Revista 83

Informativo Científico da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul - Ano XIV - nº 83 - Jan/Fev/Mar de 2011

EDITORDR. FRANCISCO GOUVEIA

CONSULTORES CIENTÍFICOSDENTÍSTICA E LASERPROF. DR. JOSÉ EDUARDO PELIZON PELINO

ENDODONTIAPROF. CELSO LUIS CALDEIRA

PROF. LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO

ODONTOLOGIA ESPORTIVAPROF. ALEXANDRE BARBERINI

ODONTOLOGIA DO TRABALHOPROFA. DRA. DAGMAR DE PAULA QUELUZ

ODONTOPEDIATRIAPROFA. DRA. LOURDES A. MARTINS DOS

SANTOS PINTO

ORTODONTIAPROF. DR. ARY DOS SANTOS PINTO

PROFA. DRA. CRISTINA ORTOLANI

PATOLOGIA BUCAL E SEMIOLOGIAPROF. DR. WALTER NICCOLI FILHO

PROFA. DRA. FRANCINE CRISTINA SILVA ROSA

PROF. CAETANO BAPTISTA

PERIODONTIAPROFA. DRA. FABÍOLA LEITE

PROF. DR. PAULO MAZZINI

PROF. DR. RENATO JOIAS

RADIOLOGIA ODONTOLOGIA E IMAGINOLOGIAPROF. DR. EDUARDO KAZUO SANNOMIYA

PROF. DR. LUCIANO PEREIRA ROSA

Ao Leitor Nosso Editorial

Expediente

Corpo Editorial

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕESDENTISTAS DE SÃO CAETANO DO SUL

AV. TIETÊ, 281, BAIRRO NOVA GERTE, CEP: 09572-000 -TELS: 4232.8333 E 4238.6761

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Presidência - Dr. Antonio Francisco David - 2º Vice-Presidente - Dr. Agostinho F. S. Pedrosa - Tesoureiro -Dr. Miguel Damiani Neto - Patrimônio - Dr. AlcioneNelli Beluzzo - Diretor de Comunicações - Dr Fran-cisco Candido Gouveia - Social - Dra. Leila MarchettiBelluzzo - Ação Social - Dra. Ladisleine Quaglia Pe-drosa - Representante junto ao CORE - Dr. DiomarGonçales Castanheira e Dr. Lázaro de Paula - EAP - Dr.Cristiano Shroeder - Biblioteca - Dra Lilian Vieira Ro-cha Gouveia - Informática/Marketing: Dr AlfredoHolzer Junior.Jornalista Responsável: Humberto Domingos Pastore(Mtb 13.382) - Design Gráfico: Rubens Justo.As informações e opiniões emitidas em artigos assina-dos e em publicidade são de inteira responsabilidadedo(s) autor (es).

Distribuição Gratuita - Periodicidade Trimestral -Tiragem 8.500 exemplares.

Caros colegas, devido as constan-tes novidades na área da odontolo-gia, estamos tão preocupados em nosatualizarmos que às vezes nos esque-cemos de conceitos básicos.

É exatamente um destes conceitoso assunto de hoje: a proteção mútua,o estado apresentado em uma oclu-são equilibrada, estável e fisiológica.

Então o que vem a ser a proteçãomútua? É a situação emque, quando os dentes pos-teriores trabalham, ou seja,nos toques em cêntrica quesó ocorrem na deglutição ena fonética, ou quando vo-luntariamente cerramos osdentes durante um esforçofísico, por exemplo, os den-tes anteriores descansam. E quandoos dentes anteriores trabalham, ouseja, nos toques em excêntrica, queocorrem quando fazemos movimen-tos em que a mandíbula desliza parafrente e para trás ou para os ladosdireito e esquerdo, durante o cortedos alimentos, por exemplo, os den-tes posteriores descansam.

A proteção dos dentes anteriores édada pelo toque dos dentes posterio-res em relação cêntrica.Neste momen-to, nenhum dente anterior deve se to-car; ou, se o fizer, pelo menos deve terum toque muito sutil que não rasgueum carbono colocado e puxado entreos dentes anteriores.

Já a proteção dos posteriores é da-da por um guia anterior efetiva, quan-do fazemos lateralidade para direitaou para esquerda, guia canina, nãopodemos apresentar tropeços nos

dentes posteriores nem do lado detrabalho e nem do lado de balanceio.Função em grupo já é o início de pa-tologia. Além disso, no movimento deprotusão da mandíbula também nãopodemos apresentar toques nos den-tes posteriores.

Entre as situações clínicas que su-gerem que nosso paciente perdeu aproteção mútua, podemos citar: Co-

roas que soltam após a ci-mentação sem causa apa-rente, pacientes com doresmusculares, retrações gen-givais, abfrações, desgastedas pontas de cúspide dosdentes posteriores, desgas-tes do bordo incisal dosdentes anteriores inferio-

res, apinhamento na região anteriorinferior, desgaste na face palatina dedentes anteriores superiores, diaste-mas entre os dentes anteriores supe-riores.

O diagnóstico da perda da prote-ção mútua é tão importante que de-veria nortear a nossa conduta clínica.

Com pacientes que apresentamoclusão fisiológica, isto é, com prote-ção mútua, devemos seguir com otratamento odontológico normal-mente, por que tudo que fizermos vaidar certo. Já com os pacientes que seapresentarem sem a proteção mútua,devemos prioritariamente recomen-dar uma reabilitação oral, pois é umpaciente de risco para prótese, im-plante, periodontia, endodontia e to-das as especialidades.

Dr. Francisco Candido Gouveia

Proteção mútua: a garantia de uma odontologia de sucesso

Revista Espelho Clínico 2 Jan/Fev/Mar de 2011

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www.apcdscs.com.br 3 Revista Espelho Clínico

Prof. CAIO MARCO P. BERZAGHI

Coordenador do curso de especialização em Cirurgia e

Traumatologia Buco Maxilo Faciais da APCD São Caetano

do Sul

RESUMO

Este trabalho tem por finalidade acrescentar um pouco

de conhecimento relativo às hemorragias bucais, suas cau-

sas, prevenções, tratamento e orientações, voltado princi-

palmente aos estudantes. Hemorragias são assim chama-

das quando existe extravasamento anormal de sangue pe-

los vasos, podendo ser duradouro ou não, imediatos, tar-

dios, recorrentes e, de causas variadas. Este estudo será des-

crito objetivamente e não pretende outra coisa além de

ajudar a lembrar os procedimentos às vezes esquecidos ou

negligenciados. Nos ateremos às exodontias, sem especifi-

cação quanto ao procedimento em suas variações.

INTRODUÇÃO

Fatores diversos podem

levar às hemorragias, alguns

evitáveis uma vez detecta-

dos previamente, ou corrigi-

dos no atendimento. Im-

portantíssimos são os proce-

dimentos anteriores à cirur-

gia como a anamnese cuida-

dosa, exames pré-operató-

rios, radiografias, planeja-

mento, material adequado ao procedimento em si, técnicas

cirúrgicas corretas,pós-operatório acompanhado e orienta-

ções efetivas. A prevenção em todas as suas formas é ainda

o melhor procedimento. Obviamente, existem pacientes

com patologias hematológicas e que mesmo assim neces-

sitam de cirurgias. Se o planejamento é imprescindível e de

importância enorme, aqui se torna absoluto. As exodontias

em sua grande maioria terminam com sucesso, sem com-

plicação ou acidente e talvez por isso alguns passos sejam

negligenciados ou esquecidos. Também é rotineiro, infeliz-

mente, que os pacientes acometidos por essa complicação

procurem os hospitais para a resolução e desse modo im-

pedindo o profissional do 1º atendimento saber a real si-

tuação de seu paciente, achando que tudo vai bem. Assim,

na maioria dos casos o cirurgião buco maxilo é quem termi-

na por resolver a complicação, e quase sempre o colega

que realizou o procedimento não fica sabendo do resulta-

do de sua intervenção. Destarte, isso contribui para que

procedimentos equivocados continuem.

Unitermos: Hemostasia, prevenção, hemorragia, suturas.

CAUSAS

Locais

Os pequenos sangramentos decorrentes de exodontias,

em sua maioria absoluta cessam em pouco tempo, não re-

presentando riscos ao paciente. Por outro lado, existe uma

minoria que complica (figuras 1 e 2), sangrando ininterrup-

tamente e mesmo quando em pequeno volume,tornam-se

expoliativas pelo tempo decorrido.Mais importantes são as

decorrentes de remoção de dentes retidos, devido aos

procedimentos serem mais invasivos do aqueles em dentes

irrompidos totalmente. Claro que esta observação não é re-

gra, pois sabemos que em alguns irrompidos a cirurgia po-

de ser mais complexa que nos retidos. Algumas causas são

detectáveis no estudo, como segue:

alvéolos sem sutura

suturas inadequadas e/ou sem função

traumas excessivos em tecidos moles e duros (figuras 1 e 2)

fraturas de tábuas ósseas, deixadas sem tratamento

Prevenção e tratamentodas hemorragias alvéolo-dentárias

Figura 1 e 2- Exodontia traumática


focos apicais não removidos ou removidos parcialmente

lacerações não tratadas

pós-operatório incorreto

orientações inadequadas ou não seguidas pelo paciente

Gerais

patologias sanguíneas

patologias sistêmicas ou de base

outras

Idiopáticas

sem causas determinadas

CONSEQUÊNCIAS

hemorragias expoliativas

impossibilidade ou dificuldade de se alimentar

dor presente na maioria dos relatos

hipertermia em 40%

coágulo gigante em 50%

hipotensão em 50%

mal estar em 40%

infecção em 30%

estado geral debilitado em 40%

Protocolo de atendimento sugerido na vigência de he-

morragia

tomada da P.A. (e breve anamnese, detectando-se possí-

veis causas pelo relato do paciente)

irrigação com soro fisiológico, aspiração da boca e região

afetada, removendo o coagulo presente

hemostasia parcial com gase, por compressão

anestesia da região e busca da causa

TRATAMENTO

Local

tábuas ósseas desgarradas do periósteo:remover e suturar

tábuas ósseas sem desgarramento do periósteo: reduzir e

suturar

focos devem ser removidos totalmente e suturar

alvéolos sem sutura,após procedimentos indicado,suturar

alvéolos com sutura, removê-la para pesquisa e trata-

mento indicado

alvéolos com ou sem sutura e exposição óssea, realizar

osteoplastia e sutura oclusiva

lacerações: debridar e suturar

vasos: pinçar e ligar ou esmagamento, cera para osso, es-

ponjas de fibrina e suturar

Geral

Pacientes com doenças que interferem de alguma ma-

neira e contribuem para sangramento, devem ser avaliados

pelo profissional médico especialista posteriormente se

não for possível no momento do atendimento.

Medicamentos úteis

Para ajuda em conter a hemorragia

trombina

vitamínicos

constrictores

estrógenos

antifibrinolíticos

Para reposição

sangue total (componentes e volume)

hemacel (volume)

soluções isotônicas ou dextroses

RECUPERAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA

O volume médio de um indivíduo é de 6 litros e, quando

há a perda acima de 2 lts, poderá se tornar fatal.

A recuperação se dá por:

liquidos plásmáticos: vem dos tecidos vizinhos, hipotôni-

cos em relação ao sangue, que o diluem diminuindo sua

viscosidade

proteínas: a massa protéica de reserva é 20 a 30 vezes

maior que as plasmáticas, e no entanto com alimentação

normal a recuperação se dá ao redor de 6 dias.

hematopoiese: o baixo número de hemácias circulantes

determina baixa de oxigênio nos tecidos, estimulando a

medula a produzir novas células

EXAMES COMPLEMENTARES

TS, TC, Tempo de recalcificação do plasma, TTP, TTPA, TP,

TT, RC, Prova do laço, Plaquetometria.

CONCLUSÕES

As hemorragias odontológicas em sua maioria são de-

correntes de falhas no pré, trans ou pós-operatório, segun-

do nossa observação. Uma parte menor deve-se às patolo-

gias sistêmicas ou locais, porisso mesmo detalhamos os

procedimentos para melhor entendimento.

SUMMARY

The author make considerations about haemorrhages cau-

sed by dental extraction, its consequence, prevention and

treatment.

This article is based on author´s experience over 30 years.

Avaliação comparativa da resistência à fratura de próteses com e sem esplintagem rígida na área de cantileverpara reabilitação de mandíbulas edêntulas

CRISTIANO SCHROEDER - Mestre em Implantodontia

SLMandic; Especialista em Prótese Dentária e Implantodontia

FABIANA MANTOVANI - Doutora em Odontologia

CAROLINA CLAUSSON - Especialista em Saúde Bucal

CAIO BARRETO DOS SANTOS - Cirurgião Dentista

COMPARATIVE EVALUATION OF THE FRACTURE RESISTANCE OF

IMPLANTS WITH AND WITHOUT RIGID SPLINTING IN THE AREA OF

CANTILEVER FOR REHABILITATION EDENTULOUS MANDIBLE

RESUMO

Nesse estudo foi comparada a resistência a fratura dos

cantilevers de dois tipos de reabilitações com próteses do

tipo protocolo de Branemark alternativo com três implan-

tes para a reabilitação de mandíbulas edêntulas: com e sem

esplintagem rígida. O método utilizado foi

o ensaio mecânico realizado em máquina

universal de ensaio.Os resultados demons-

traram que o sistema com esplintagem

rígida apresentou maior resistência a fratu-

ra. Concluiu-se que a esplintagem rígida é

importante para garantir resistência à

compressão na área de cantilever aos pro-

tocolos de reabilitação protética sobre

implantes na área de cantilever.

Palavras-chave: Resistência a fratura. Sis-

tema rígido. Novum.

ABSTRACTS

In this study, we compared the fracture

resistance of two types of cantilevers with

prosthesis and rehabilitation protocol of

Branemark implants with three alternative

for the rehabilitation of edentulous mandi-

bles with and without rigid splinting. The

method used was the test conducted using a

universal mechanical testing. The results

demonstrated that the system with rigid

splinting showed greater resistance to frac-

ture was concluded that the rigid splinting is

important to ensure resistance to compres-

sion in the area of cantilever to the protocols of prosthetic

rehabilitation on implants in the area of cantilever.

Keywords: Fracture strength. Rigid system.Novum.

INTRODUÇÃO

Branemark et al. (1977) apresentaram um protocolo cirúr-

gico onde instalava-se 5 a 6 implantes na região anterior da

mandíbula edêntula conhecido como Protocolo de Brane-

mark. Em 2001, Branemark et al apresentaram uma modifi-

cação da técnica utilizando de apenas 3 implantes de largo

diâmetro instalados com uso de guias cirúrgicas padroniza-

das. Maló et al. (2003) descreveu o conceito “All-on-four”

com a inclinação dos implantes distais para a diminuição

do cantilever. Silva et al (2009) instalou três implantes con-

vencionais para sustentação de uma prótese do tipo proto-

colo de Branemark convencional.

PROPOSIÇÃO

O presente estudo teve como objetivo

comparar in vitro a resistência à fratura na

região de cantilever do protocolo de rea-

bilitação inferior utilizando três implantes

com e sem esplintagem rígida.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram utilizados dez próteses do tipo

protocolo alternativo com implantes com

esplintagem rígida e dez próteses do tipo

protocolo alternativo sem esplintagem rí-

gida. Foi utilizado uma base em aço simu-

lando mandíbula edêntula (fig 1) com os

orifícios (simulando implantes já instala-

dos) para a colocação dos componentes

protéticos de acordo com a técnica estu-

dada. Nesta base foram posicionados os

componentes protéticos e parafusadas as

próteses com e sem esplintagem rígida

com um torque de 10 Ncm2 (fig 2).

O teste de compressão foi realizado em

Maquina de Universal de Ensaios, Emic DL

2000 (fig 3) com um carregamento axial

de compressão, a uma velocidade de 0,5

Figura1 - Base de prova com

componentes em posição.

Figura 2 - Aferição torque 10Ncm2.

Figura 3 - Máquina de Ensaios

Universal



mm por minuto com compressão utilizan-

do-se célula de carga 2000 kgf (França et

al., 2005). A ponta do dispositivo utilizado

para o teste de compressão foi colocado em

contato com as vertentes das cúspides do

último dente do cantilever o mais central-

mente possível de maneira que a esfera de

aço ficasse mantida em posição durante o

teste de compressão (fig 4).

RESULTADOS

Na tabela 1 e no gráfico 1 observa-se que a esplintagem rí-

gida das próteses proporcionou maior resistência à fratura

na região de cantilever com diferença estatística do grupo

sem reforço metálico.As fraturas se deram na resina na região

do implante distal mais próximo da área de compressão.

Tabela 1 - Médias, desvios padrão e limites do intervalo de

confiança da média (95%) dos dados de resistência (Kgf) nos

diferentes níveis do fator esplintagem.

Gráfico 1 - Médias (desvios padrão), limites de confiança da

média (95%) e teste F para comparação das médias de Re-

sistência (Kgf) nos níveis do fator esplintagem rígida.

DISCUSSÃO

O protocolo inicial para instalação de implantes consistia

na instalação de 4 a 6 implantes na região intermentoniana

em dois estágios cirúrgicos, sendo que no primeiro estágio

cirúrgico os implantes são instalados no osso e após um

período de cicatrização os implantes são expostos ao meio

bucal e assim inicia-se o processo de instalação da prótese

(Branemark et al., 1977). Entretanto Branemark, Svensson et

al., 2001 desenvolveram o sistema Novum

que consiste no uso de barras pré fabrica-

das de alta precisão que possibilitam uma

adaptação passiva de componentes pro-

téticos, diminuição do tempo cirúrgico,

uso de apenas três implantes, previne o

torque unitário e multidirecional no

implante unitário durante a fase de cicatri-

zação inicial ,porem Maló et al. (2003) des-

creveram o conceito “All-on-four”que con-

sistia em uma nova técnica cirúrgica e

protética utilizando-se de 4 implantes do sistema Bra-

nemark onde inclinavam-se os implantes distais para di-

minuir o cantilever distal,já Silva et al. (2009) descreveram

uma técnica com a utilização de 3 implantes porém sem

uso de barras pré fabricadas para facilitar o trabalho e

diminuir os custos.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos foi possível observar que

a esplintagem rígida proporcionou maior resistência à fra-

tura na região de cantilever às próteses do que o sistema

sem esplintagem rígida.

REFERÊNCIAS

Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J,

Hallén O et al. Osseointegrated implants

in the treatment of the edentulous jaw.

Experience from a 10-year period. Scand J

Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.

Brånemark PI, Svensson B (editores).

Brånemark novum:protocolo para reabili-

tação bucal com carga imediata (some –

day teeth): uma perspectiva global. São

Paulo: Quintessence; 2001.

Maló P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four"

immediate-function concept with Bråne-

mark System implants for completely edentulous mandi-

bles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat

Res. 2003;5(Suppl 1):2-9.

França FM, Worchech CC, Paulillo LA, Martins LR, Lovadino

JR Fracture resistance of premolar teeth restored with diffe-

rent filling techniques J Contemp Dent Pract. 2005 Aug;

6(3):62-9

Silva RR, Mureb HC, Embacher Filho A. Protocolo do tipo

Branemark com carga precoce sobre três implantes: relato

de caso clínico [texto na internet]. 2009 [citado 2009 nov

23].Disponível em: http://www.emfils.com.br/emfils/down-

loads/carga_precoce.pdf

Limite de confiança da média Desvio (95%)

Esplintagem rígida n Média padrão superior inferiorCom 10 57,928 A 11,499 66,154 49,702Sem 10 35,064 B 6,613 39,795 30,333

Figura 4 - Corpo de prova monta-

do em dispositivo específico para

receber a carga de compressão.


Estudo comparativo dos sinais vitais depacientes ASA I e ASA II, submetidos àsedação com Midazolam associado aoFentanil para cirurgia de implantodontia1

CARLOS AUGUSTO DE ALMEIDA BARROS 2

RUI BARBOSA DE BRITO JUNIOR 3

RAPHAEL AUGUSTO SAAB DE ALMEIDA BARROS -

Graduando em Medicina.

RENATO TIOSSO - Especialista em CTBMF

COMPARATIVE STUDY OF CLINICAL RECORDS OF ASA I AND

ASA II PATIENT WHO WERE SEDATED WITH MIDAZOLAM ASSO-

CIATED TO FENTANILA INTAVENOUS FOR IMPLANTOLOGY

SURGERY

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar os dados contidos

nos prontuários clínicos, de pacientes que foram sedados

com midazolam associado ao citrato de fentanil, adminis-

trados por via endovenosa; e avaliar o benefício desta téc-

nica em relação ao conforto dado ao paciente durante ci-

rurgia de Implantodontia, em relação à estabilidade dos

sinais vitais desses pacientes evitando situação de emer-

gência médica. Os dados analisados foram: Frequência car-

díaca, pressão arterial, saturação de Oxigênio. Os sinais

vitais se mantiveram estáveis, não saindo dos padrões fisio-

lógicos e biologicamente aceitos, o que vem a confirmar

que a sedação endovenosa é uma técnica que pode ser uti-

lizada para procedimentos odontológicos mais invasivos

em paciente ASA I e ASA II.

Palavras-chave: Sedação endovenosa. Implantodontia. Mi-

dazolam.

ABSTRACT

The aim of this study was to analyze the data in clinical

records of patients who were sedated with midazolam asso-

ciated to fentanila intravenous, and evaluate the benefit of

such technique compared to the comfort given to the patient

during the dental implant surgery in relation to the stability of

the patients’ vital signs in order to avoid medical emergency.

The data used in this study were: Systolic and diastolic blood

pressure (SBP) and (DBP); heartbeat per minute (CB/M), partial

oxygen saturation (SpO2). As demonstrated by the analysis of

statistical data, vital signs were stable, not being out of the

range of physiological biologically acceptable standards,

which confirms that intravenous sedation is a technique that

should be used for more invasive dental procedures in patients

ASA I and ASA II.

Keywords: Intravenous sedation. Implantology. Midazolan.

INTRODUÇÃO

O controle da ansiedade do paciente odontológico é im-

portante para a prevenção de emergências médicas, tais

como: lipotimia, hipoglicemia, hipertensão arterial, hiper-

ventilação, entre outras(1).

Misch(2) recomenda que todos os pacientes a serem

submetidos à implantodontia e classificados ASA II, devem

ser sedados para a redução da ansiedade e do estresse. Pa-

ciente com hipertensão essencial ou idiopática têm susce-

tibilidade 3 vezes maior a doenças coronárias,4 vezes maior

a deficiência cardíaca e 7 vezes maior a acidente vascular

cerebral (AVC). Para o paciente diabético, a complicação

mais séria que pode ocorrer durante os procedimentos

odontológicos é a hipoglicemia que,geralmente,ocorre co-

mo resultado de um nível excessivo de insulina, drogas hi-

perglicêmicas ou ingestão inadequada de alimento, mas

também, pelo estresse da cirurgia que pode provocar a li-

beração de hormônios reguladores, que comprometem a

regulação da insulina e podem resultar em hiperglicemia

em estado catabólico.

Os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira esco-

lha para o controle da ansiedade na odontologia(3), pois

são eficazes e com uma boa margem de segurança clínica.

Neste trabalho, o benzodiazepínico utilizado com a fina-

lidade de sedação moderada, dos pacientes submetidos às

cirurgias de Implantodontia foi o midazolam administrado

por via endovenosa, associado ao citrato de fentanil, que é

um fármaco opiáceo. Isto, sob a responsabilidade do médi-

co anestesista, devido às circunstâncias especifica, no Brasil,

a via endovenosa deve ser executada exclusivamente por

médicos(4).

1 Artigo elaborado a partir da dissertação de Barros CAA, intitulada “Estudocomparativo dos sinais vitais de pacientes Asa I e Asa II, submetido à se-dação com Midazolam associado ao Fentanil para Cirurgia de Implan-todontia”. Centro de Pós-Graduação/Centro de Pesquisas OdontológicasSão Leopoldo Mandic, 2010.

2 Mestrando em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas OdontológicasSão Leopoldo Mandic.

3 Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação do CPO São LeopoldoMandic.


MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi realizado

com os dados do arquivo da Clínica de

Anestesia em Odontologia, médico

responsável Dr. Luís Gonzaga Mor-

ganti Leite, especialista em anestesia

CRMESP 44.830. Foram incluídos neste

estudo os prontuários dos pacientes

que sofreram cirurgia para implantodontia, no período

compreendido entre o ano de 2006 a 2009, e foram classifi-

cadas pelo médico anestesista de acordo com o seu histó-

rico médico, suas respostas ao questionário de anamnese e

avaliação do exame de sangue. Esta classificação foi realiza-

da conforme os critérios estabelecidos pela Associação

Americana de Anestesiologia em 1962, a qual classifica o

paciente de acordo com o seu relatório do histórico de

saúde. O número amostral de 95 pacientes que foram sele-

cionados dos 930 prontuários da Clínica de Anestesia e

Sedação Odontológica de forma aleatória, e incluindo

somente cirurgia de implantodontia, sendo que deste, 46

foram classificados como ASA I e 49 como ASA II. O pacien-

te classificado como ASA I é aquele que não apresenta

nenhuns transtornos orgânicos, fisiológicos, bioquímicos

ou psicológicos. Os pacientes que apresentam pequenos

ou moderados transtornos gerais, seja pela enfermidade

que indica intervenção ou outra, tais como cardiopatia leve,

diabetes leve ou moderada, anemia, hipertensão arterial

controlada, idoso, obesidade, são considerados como ASA

II. A metodologia utilizada para realização da sedação se-

guiu o protocolo: todos os pacientes foram instruídos a não

comer e beber por 8 horas antes da sedação, a levar um

acompanhante junto no dia da cirurgia, e informados sobre

os riscos e benefícios da sedação endovenosa. A análise da

anamnese do paciente e avaliação da P.A. (pressão arterial)

realizados pelo médico anestesista, foram classificados den-

tro da norma da ASA. Foi realizada a administração da me-

dicação sedativa via oral com Midazolam com o nome co-

mercial de Dormonid® (Roche), conforme a idade do pa-

ciente. Os pacientes com idade superior a 50 anos a dose

utilizada foi de 7,5 mg e os pacientes que menos de 50 anos

a dose foi de 15 mg.

Após 30 minutos da administração oral, foi realizado um

suporte por via endovenosa através de uma bomba de in-

fusão (figura 1), marca Samtronic modelo ST 670 (Sam-

tronic, São Paulo – SP – Brasil), micro computadorizada, on-

de foi instalada uma seringa com 20 ml de volume, conten-

do uma solução de um frasco ampola com 3 ml de Dormo-

nid ® (Roche) 15 mg, (Midazolan), um frasco ampola de 2 ml

de Fentanil Fentanesl® (Cristália) 0,05 mg/ml (Fentanil) e 15

ml de soro fisiológico com cloreto de sódio à 0,9 %. O volu-

me e velocidade da infusão desta bomba são calculados de

mililitro por hora (ml/hora), de acordo com o tempo previs-

to para a cirurgia. Por exemplo, uma cirurgia que tem 3 ho-

ras de duração o volume de infusão é de 0,1 ml por minuto

de solução, o que significa que a infusão por minuto é de

0,75 mg de Dormonid® e de 0,0005 mg de Fentani®. O

monitoramento da P.A. (pressão arterial), batimento cardía-

co por minuto e saturação de oxigênio, foi realizado pelo

Monitor de pressão arterial (figura 2), modelo EMAI PX 200

(EMAI TRANSAMI Equip.Médicos e Hospitalares,São Paulo –

Brasil). Este aparelho foi programado para medir a pressão

arterial com o intervalo de tempo de 10 minutos, e o bati-

mento cardíaco por minuto e a saturação de oxigênio san-

guíneo foi monitorada constantemente.

RESULTADOS

A análise estatística realizada demonstrou que não houve

diferenças estatisticamente significantes,entre a distribuição

do gênero e perfil ASA (p=0,8490), anestésicos e o perfil ASA

(p=0,1313) Tabela 1. Com relação ao anestésico e a frequên-

cia cardíaca, pressão arterial e saturação de O2. Somente a

pressão arterial sistólica (Kruskal-Wallis, p=0,0592) sofreu

variação significante abaixo da basal nos primeiros 90 minu-

tos gráfico 3 (Kruskal-Wallis,p=0,0592),os restantes se manti-

Gênero

Tipo Média Idade (anos) Feminino Masculino Total geral

ASA I 34,22 30 (50%) 16 (45,7%) 46 (48,4%)

ASA II 59,75 30 (50%) 19 (54,3%) 49 (51,6%)

Total geral 60 (100%) 35 (100%) 95 (100%)

Tabela 1 - Distribuição dos voluntários de acordo com ogênero e perfil ASA dos pacientes e suas médias de idade.

Gráfico 1 - Distribuição em função do perfil ASA e dos anestésicoslocais.


veram estáveis não demostrando diferença estatisticamente

significante conforme pode ser visto nos gráficos 4 e 5.

DISCUSSÃO

Com o aumento significante da expectativa de vida da

população, após a aposentadoria, a possibilidade de o pa-

ciente odontológico estar dentro da classificação ASA II é

cada vez maior, portanto, o dentista deve oferecer para es-

tes pacientes uma técnica de redução da ansiedade e do

estresse(2).

Neste estudo foi avaliada, a sedação endovenosa com as

drogas midazolam associado ao fentanil, que leva o pacien-

te ao estado de sedação consciente descrito por Bennet(8),

este conceito foi modificado pela ASA em 2002 para seda-

ção moderada. A utilização destes fármacos leva o paciente

a ficar cooperativo durante todos os procedimentos cirúrgi-

cos, onde o paciente não perde a consciência e responde

ao comando de voz(5). Promove a amnésia anterógrada,

que significa não registrar os acontecimentos durante o

efeito da droga. A associação com o fentanil faz com que

aumente o limiar de dor no sistema central, pois, o fentanil

é 100 vezes mais potente a morfina(9).

Este estudo de análise dos dados dos sinais vitais dos

pacientes, demonstrou que independentemente do tipo

da classificação ASA do paciente e do anestésico local utili-

zado,articaína 4% ou mepivacaína 2% ambos com epinefri-

na a 1:100.000, os sinais vitais permaneceram dentro dos

padrões biologicamente aceitos.

A pressão arterial sistólica e diastólica quando compara-

da em função dos anestésicos utilizados, não demostraram

diferenças significantes, mas houve uma queda inicial da

PAS que após 90 minutos voltou ao valor basal. A PAD se

manteve estável durante todo o período. Assim, é possível

considerar que os anestésicos não influenciaram nos valo-

res das PAs ao longo do período estudado. O mesmo resul-

tado foi observado quando se comparou as PAD com o per-

fil ASA I e II, sendo que os valores se mantiveram abaixo do

valor basal e 90 minutos depois voltaram para os valores

basais.Os pacientes ASA II apresentaram os maiores valores

de PAS. Com relação à PAD, ela se manteve estável durante

Gráfico 2 - Perfil da distribuição do tempo de procedimento odontológico em função dos anestésicos e classificação ASA.

Gráfico 3 - Médias (± erro padrão) de duração deste atendimentoem função dos anestésicos e classificação ASA.

* - Indicam diferenças estatisticamente significantes (Mann-Whitney, p>0,05).

Gráfico 4 - Médias (± erro padrão) da pressão arterial sistólica ediastólica em função dos anestésicos locais.


todo o período para os pacientes ASA I, mas para os ASA II

houve um aumento significativo na PAD após os 10 minu-

tos, o qual perdurou até o final. Estas diferenças de PA são

devidas provavelmente ao fato de que os pacientes com

perfil ASA I terem os níveis pressóricos basais mais adequa-

dos e receberam em maior percentual o anestésico Arti-

caina, que apresenta uma duração média de 75 minutos

para polpa e de até 180 minutos para o tecido mole,confor-

me os estudos de Malamed(10). Segundo a publicação do

VII Joint National Committee 2003, que forneceu uma nova

classificação para hipertensão arterial, onde os valores defi-

nidos para a pressão arterial normal são: menor que 120

mmHg para a PAS e de menor que 80 mmhg para a PAD11.

Uma das vantagens no uso dos benzodiazepínicos é que

eles mantêm a pressão arterial em níveis aceitáveis(3,4)

(Ranali et al., 2005; Andrade, 2006).

Com relação à frequência cardíaca, o grupo ASA I apre-

sentou uma diminuição na frequência cardíaca, que pode

ser relacionada com o efeito do fármaco opiáceo utilizado,

pois segundo Brunton(9), que este fármaco diminui a fre-

quência cardíaca. Com relação ao grupo ASA II apresenta-

ram a frequência cardíaca mais alta, isto provavelmente,

devido ao fato que nos pacientes ASA II apresentar algum

tipo de doença basal, ou pelo fato de estar sentido alguma

dor,pois, receberam em maior percentual o anestésico local

mepivacaína cujo tempo de duração de anestesia é em mé-

dia de 60 minutos(10) (Malamed, 2006). Também, pode

estar relacionado com uma das características farmacológi-

cas da Atropina que na dose de 0.5 mg eleva a frequência

cardíaca, e também, dos benzodiazepínicos, que em dose

pré anestésica eles diminuem a pressão arterial aumentam

a frequência cardíaca(9) (Goodmam, Gilmann, 2006), isto

como resposta fisiológica do organismo.

Com relação ao perfil ASA, o grupo ASA I apresentou

menores valores, isto deve estar relacionado provavelmen-

te ao fato de que os pacientes com perfil ASA I apresenta-

rem frequências cardíacas basais mais adequadas, Pois, nos

indivíduos normais a frequência cardíaca varia da seguinte

forma: Dormindo 70 a 75 bpm, Andando 80 a 85 bpm,

Sentado 75 bpm, Correndo 110 a 120 bpm e Descansando

70 a 75 bpm11.

Quanto SpO2 em função dos anestésicos utilizados e do

perfil ASA a analise demonstrou que eles não influenciaram

significativamente nos níveis de SpO2. Como demonstrado

na análise houve um pequeno aumento sobre os valores

basais. Isto por que todos os pacientes receberam suple-

mento de O2 via cateter nasal no volume de 2 ltr/min du-

rante todos os procedimentos cirúrgicos. Sutley & Kraut(12)

recomendaram em seu trabalho a utilização de suporte de

O2 devido a depressão respiratória causada pelo midazo-


Gráfico 5 - Médias (± erro padrão) da frequência cardíaca emfunção dos anestésicos locais.


Gráfico 6 - Médias (± erro padrão) da pressão parcial de oxigênio(SpO2) em função dos anestésicos locais.


Gráfico 7 - Médias (± erro padrão) da pressão arterial sistólica ediastólica em função da classificação ASA.


lam. Os pacientes classificados com ASA II tiveram os níveis

de SpO2 mais baixo, possivelmente por apresentar algum

tipo de problema respiratório de base,por exemplo: fuman-

te, bronquite asmática, deficiência cardíaca. Foi observado

que os pacientes que receberam anestesia com articaína

tiveram maior estabilidade em todos os sinais. Provavel-

mente devido a qualidade de anestesia que ela oferece ao

paciente, colocando-o em condições de maior conforto.

Como ficou demonstrada no estudo, a sedação endove-

nosa é uma técnica que deve ser empregada para a redu-

ção do estresse para a realização de tratamento odontoló-

gicos de maior complexidade, tanto para os pacientes ASA

I, mas principalmente para os ASA II que pode ter o seu pro-

blema de saúde agravado pelo estresse.

CONCLUSÃO

Como ficou demonstrado pela analise dos dados, os si-

nais vitais se mantiveram estáveis nos paciente ASA I e ASA

II, não saindo dos padrões fisiológicos biologicamente acei-

tos, o que vem a confirmar que a sedação endovenosa com

midazolam associado ao fentanil é uma técnica que deve

ser utilizada para procedimentos odontológicos mais inva-

sivos, para dar maior conforto e qualidade de vida para o

paciente.

REFERÊNCIAS

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logia. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2004.

2. Misch CE. Implantes Dentários Contemporâneos. 2a ed.

São Paulo: Santos; 2006.

3. Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em Odontolo-

gia. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2006.

4. Ranali J, Volpato MC, Ramacciato JC. Sedação em implan-

te dental. ImplantNews 2005 mar-abr;2(2).

5. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. 6a ed. Nova

York: Churchill Livingstone; 2007.

6. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução

1670/2003 de 14 de junho de 2003. Diário Oficial da União,

Brasília (DF); 2003 jul 14; Seção I: 78.

7. César CLG, Narvai PC, Gattás,VL Figueiredo GM.“Medo de

Dentista” e demanda aos serviços odontológicos. RGO Rev

Gauch Odontol. 1999 out-dez;47(4):191-4.

8. Bennet CR: Concious sedation in dental practice. St Louis:

Mosby Co.; 1974.

9. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman - The

pharmacological basis of therapeutics. 11a ed. Rio de

Janeiro: Mc. Graw-Hill; 2006.

10. Malamed ST. Manual de anestesia local. 5a ed. Rio de

Janeiro: Elsevier; 2006.

11. Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 2a. ed. São Paulo:

Rocca; 2009. p.431.

12. Sutley SH, Kraut RA. A Comparison of Transcutaneous

PO_ in Patients Sedated with Diazepam-Fentanyl or Mida-

zolam-Fentanyl. Anesth Prog. 1989 May-June;36(3):93-7.

13.Tornelli MJ. Alterações cardiovasculares em cirurgia para

a colocação de implante dentário sob anestesia local e pré-

medicação ansiolitica [dissertação] Faculdade de Odonto-

logia da Universidade de São Paulo; 2008.

14.Thompson JM, Neave N, Moss MC, Scholey AB,Wesnes K,

Girdler NM. Cognitive properties of sedation agents: com-

parison of the effects of nitrous oxide and midazolam on

memory and mood. Br Dent J. 1999 Nov 27;187(10):557-62.

15. Chanavaz M, Ferri J, Dowazzan M. Intravenous sedation

in implantology. Rev Stomatol Chir Maxillofac; 1997

Jan;98(1):57-61.


Gráfico 9 - Médias (± erro padrão) da pressão parcial de oxigênio(SpO2) em função da classificação ASA.


Gráfico 8 - Médias (± erro padrão) da frequência cardíaca emfunção da classificação ASA.


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