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Transcurridos 39 años como presidente de StaffMédico entidad de cobertura médica privada y 18años presidiendo ADEMP, he estado obligado amantener el trato frecuente con funcionarios de lostres poderes del Estado.
Tantos años y diferentes interlocutores me per-mitieron elaborar estas conclusiones que les trans-mito.
Puedo dar fe que para los tres poderes Ejecutivo,Legislativo y Judicial la salud no se la considera unaprioridad para el cuidado de salud y enfermedadde la población ni buscar junto a los directivos deeste tipo de entidades de todo el país la forma demejorar el acceso y protección de la población.
El Poder Ejecutivo, en especial sus Ministros deSalud de la Nación, Superintendencia de Serviciosde Salud y Secretaría de Comercio requieren múl-tiples informes cada 4 meses a nuestras entidades.
Las entrevistas que se solicitan por nuestras cá-maras para informarles sobre las crecientes dificul-tades para brindar coberturas ilimitadas, siemprehan sido otorgadas en un prolongado lapso detiempo.
La ley del IVA-impuesto al valor agregado 23349/1986 Decreto Reglamentario 280/1997 incluyendoa la cobertura médica privada, es un ejemplo la-mentable.
Si cada paciente asociado-afiliado está obligadoa pagar el IVA cabe preguntarse qué interpreta elEstado para haber gravado con el IVA (valor agre-gado) el cuidado de la salud y las enfermedades.
PARA EL ESTADO ARGENTINO LA SALUD DELA POBLACIÓN NO ES TEMA PRIORITARIO
Dr. Pablo GiordanoSecretario de Actas
de ADEMP
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ASOCIACIÓN DE ENTIDADES DE MEDICINA PRIVADA
MIEMBRO
COMISIÓN DIRECTIVA
Cerrito 774, Piso 13, C1010AAP, CA.B.A.Tel/Fax: 4372-5584/3603 4371-5580www.ademp.com.are-mail: [email protected]
ADEMP
PRESIDENTE
Cdor. Nestor Gallardo. ALTA MEDICA S.A.
VICEPRESIDENTE
Lic. Hugo Magonza. CEMIC
SECRETARIO
Dr. Luis Degrossi. APRES
TESORERO
Sr. Cristian Mazza. MEDIFE
SECRETARIO DE ACTAS
Dr. Pablo Giordano. STAFF MEDICO
VOCAL TITULAR
Dr. Gustavo Criscuolo. MEDICAL`S
COMISION FISCALIZADORA
Titulares
Sr. Carlos A. Caballero. VITA’S
Sr. Luis Albertón. SABER
Sr. Antonio Paolini. FEMEDICA
Suplentes
Cdor. Juan Pablo Tenaglia
FUND. MEDICA MAR DEL PLATA
ASESORES LEGALES
Dr. Sebastián Grasso
Dr. Julio Frigerio
ASESORA CONTABLE
Cdra. María del Pilar Gallardo
APODERADO
Sr. Jorge Otero Lacoste
STAFF: DIRECTOR DE LA REVISTA: Lic. Diego Martín Tillous / EDITOR RESPONSABLE: Sr. Jorge Otero Lacoste / EDICIÓN: EDITUM S.R.L., Av. Rivadavia 1545,
3º “G”, 5244-8332, [email protected]
Es una publicación bimestral propiedad de ADEMP, Registro de Propiedad Intelectual Expte. Nº 5212872. De circulación entre todas las entidades del sistema privado, prestadoras
de servicios de diagnóstico médico del país y obras sociales, autoridades na cionales, provinciales y municipales, orga nismos especia lizados nacionales y extranjeros, univer sidades,
entidades afines y medios de prensa. El editor no se hace responsable por el contenido de las notas firmadas ni de las declaraciones de los entrevistados.
Autorizada su reproducción mencionando la fuente. Impreso por EDITUM S.R.L., Av. Rivadavia 1545,C.A.B.A.
La Ley del marco regulatorio de medicina pre-paga 26682/2011 y el Decreto reglamentario 1993/2011 aprobadas por diputados y senadores, no in-cluyen en ningún artículo como se financiarían lasobligaciones impuestas en dicha normativa.
Cada nueva imposición de coberturas siempre hasido incorporada al Programa Médico Obligatoriosin calcular su financiamiento.
Cabe destacar que el Poder legislativo no estudiani debate los proyectos de ley referidos a la salud.Los “tratan” sus asesores que raramente conocencomo debe gestionarse y financiarse los asuntos desalud de la materia.
En entrevistas que he logrado en representaciónde ADEMP con firmantes del proyecto de Ley, mehan dicho legisladores que no conocían el articu-lado ya que solo lo firmaron a pedido de colegasdel Congreso Nacional.
Respecto al Poder Judicial de la Nación, las medi-das cautelares ordenando prestaciones fuera delPMO, a las que mayoritariamente debemos darcurso demuestran que la salud en su criterio estápor encima de los recursos financieros.
En los países desarrollados, la asistencia sanitariasupera el costo de los índices generales de preciospor lo cual se centran prioritariamente en brindarcobertura a sus poblaciones de bajos recursos. ❏
TapaTítulo: “Casa del quintero”Autor: Martin Carrique Técnica: Oleo sobre tela Dimensiones: 40 x 50 cmAño: 2003www.paisajescarrique.com.ar
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Aunque en el 2015 tuvo alguna desaceleración, la inflación sigue
siendo elevada. La obstinación por seguir negándola ha generado
el desfinanciamiento del sector privado de la salud que tiene precios
controlados. La protección del consumidor y la integridad patrimonial
de las empresas podría lograrse con regulaciones más pertinentes
de los planes de salud. En este número de los Enfoques se presentan
algunas propuestas innovadoras.
El 2015 se presentacomplicado para lamedicina privada
El 2015 se presentacomplicado para lamedicina privada
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Por Jorge Colina
Economista de IDESA
La evolución de los precios de la medicina privada en elúltimo lustro
La inflación persistente enaltos niveles provoca enormesdaños sociales. Estos daños mu-chas veces están ocultos, poreso son difíciles de percibir.Para los ciudadanos, el costo dela inflación es la pérdida delpoder adquisitivo de las remu-neraciones y los ingresos fami-liares en general. Desde elpunto de vista de las empresas,la inflación impone la nece-sidad de tener que estarajustando constantemente losprecios en orden a no quedarrezagados con los aumentos decostos teniendo especial cui-dado, a la vez, de no quedarpor encima de los precios de lacompetencia para no perderclientes. Cuando los precios soncontrolados –como es el casodel sector privado de salud–aparece un costo adicional, quees el de derrochar tiempo va-lioso de directivos y gerentespreparando papelería, transi-tando y esperando en pasillosde oficinas estatales reunionespara convencer a las autorida-des de la necesidad de reali-zar ajustes de precios a fin
de no perder con la inflación.Cuando la empresa, además deser de salud, está ubicada en laArgentina, un problema adi-cional es que hay que conven-cer a las autoridades de quehay inflación, y que es alta.
Según el INDEC, la inflaciónoficial en el año 2014 –que escuando se comienza a medircon una nueva metodología araíz del cúmulo de críticas querecibió la institución por distor-sionar la medición desde el año2006– fue de 24% anual. Amarzo del año 2015, el INDECseñala que la inflación se ha-bría desacelerado y sería del17% anual. Las mediciones al-ternativas que hacen las con-sultoras privadas señalan unpanorama similar en la desace-
leración pero no en el nivel. Lainflación Congreso –que escomo se llama a la medición delas consultoras privadas altener que ser publicadas porlos partidos de la oposición enel Congreso nacional a raíz dela persecución que sufrieran–indica que la inflación en elaño 2014 habría sido del 38% yque a marzo del 2015 sería de30% anual. Ambas medicionescoinciden en que la inflación amarzo del 2015 es menor por-que el “golpe” de inflación delaño pasado se dio entre eneroy febrero, cuando la devalua-ción llevó al dólar de $6 a $8 acomienzos del 2014.
Los ajustes autorizados porla Superintendencia de Servi-cios de Salud a las empresas demedicina privada fueron de28,6% en el 20141 y a marzodel 2015 los aumentos autori-zados serían equivalentes a26,7% interanual. O sea, porencima de la inflación oficialpero por debajo de la inflaciónCongreso. De todas formas,para tener un panorama másabarcativo de los ajustes auto-rizados por la Superintenden-cia a la medicina privada puedeser bueno mirar el Gráfico 1.
1 5,5 en marzo, 9% en junio, 7,5% en octubre y 4% en diciembre.
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A grandes rasgos es dableobservar que los ajustes deprecios autorizados por la Su-perintendencia a la medicinaprivada fueron en consonanciacon la inflación medida por lasconsultoras privadas hasta elaño 2013. Pero, a partir del2014, los precios de la medi-cina privada pierden ritmo ycomienzan a retrasarse.
El motivo es que a partir dediciembre del 2013, el INDECcomienza a medir la inflacióncon la nueva metodología que,en teoría, subsanaría las distor-siones que se aplicaban a lavieja medición desde el 2006.Pero, poco a poco, la nuevamedición empieza a divergirotra vez de la que realizan lasconsultoras privadas. Dado queen el 2014 la inflación medidapor los privados se acelera (esose puede observar claramente
en el Gráfico 1) y las autorida-des parecería que tienden atomar como criterio de otorga-miento de autorizaciones a lainflación oficial, los precios dela medicina privada comienzana retrasarse. En términos gráfi-cos, es como que los ajustesautorizados son “arrastrados”hacia abajo por la línea de lainflación oficial cuando la líneade la inflación medida por losprivados se va hacia arriba.
¿Cuál es la medición quemejor refleja la inflación?
Es difícil determinarlo. Porun lado, la medición de los pri-vados es una estimación más li-mitada de la que hace el INDECpor su alcance geográfico y lacantidad de productos. Pero,por otro lado, el INDEC per-dió reputación y entonces setiende a poner en duda su ve-
racidad cuando diverge de laque miden los privados. Sin lle-gar a resolver la controversia,se podría apelar a algunasaproximaciones alternativas ala variación de precios que seda en la economía, y que sonde fuente oficial y del propioINDEC.
Una es el costo del metrocuadrado de construcción deuna vivienda familiar que midey publica periódicamente elINDEC. Este índice refleja laevolución de los precios de vi-guetas, ladrillos, mampostería,aberturas, cortinas, pisos cerá-micos, alfombra, caños de po-lietileno, desagües de PVC ysanitarios de loza y griferíapara una casa estándar de 96m2 en la región metropolitana.Según el INDEC, la evoluciónde este conjunto de preciostuvo el comportamiento que semuestra en el Gráfico 2.
Allí puede observarse quehay una notable similitud decomportamiento entre este ín-dice oficial que refleja los au-mentos experimentados porlos elementos de construcciónde un hogar familiar en la re-gión metropolitana y los queinforman las consultoras priva-das como inflación general.Para el caso del año 2014,donde mayor es la diferenciaentre ambos índices, pudiendoesto poner en duda al índicede las consultoras, lo relevantees que el índice oficial muestratambién un pico en ese año,denotando la aceleración de lainflación a la que se alude enpárrafos anteriores. En cual-quier caso, la especificidad delíndice de construcción podría
Gráfico 1. Inflación Congreso y aumentos autorizados a lamedicina privada
Fuente: provincias, consultoras privadas publicadas por el Congreso Nacional yresoluciones SSS
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llevar a argumentar que la si-militud entre ambos índicespodría ser casual.
Otro índice, también oficialy producido por el INDEC, es elque indica la evolución delvalor de las ventas de los su-permercados, que se releva enaproximadamente 70 empresasen todo el país. Este indicadorhay que tomarlo más con pin-zas porque no refleja el preciodirecto de los bienes sino elmonto promedio de cada com-pra que se hicieron en estos su-permercados en cada año. Parafacilitar la exposición, lo mejores mirar el Gráfico 3.
Una compra es un conjuntode bienes. Allí se presenta elcrecimiento de la cantidad decompras y del monto promediode cada compra. Obsérveseque la cantidad de comprascrece bastante poco e inclusoen el 2014 y lo que va del 2015la cantidad de compras crece
muy poco. Pero más allá deesto, es bastante regular lacantidad de operaciones que
los clientes hacen en los su-permercados. Sin embargo, elmonto por compra crece demanera bastante similar a la in-flación que miden los privados.Ciertamente que los montospor compra pueden variar nosólo por inflación sino tambiénpor la combinación de bienes(la gente tiende a comprar bie-nes cada vez más caros y sofis-ticados) o bien mayor cantidadde bienes. Ninguno de los dosescenarios parece factible por-que según los propios datosoficiales del Ministerio de Eco-nomía en el año 2014 el con-sumo privado cayó. Entonces,esto no se condice con la hipó-tesis de que la gente compracada vez más bienes y máscaros. Parecería sí apoyar la te-situra de que los montos porcompras suben más empujados
Gráfico 2. Costo del m2 de construcción según el INDEC y lainflación de los privados
Variación anual
Gráfico 3. Indice de Supermercados del INDEC e inflación delos privados
Variación anual
Nota: 2015 corresponde a 1° trimestreFuente: provincias, consultoras privadas publicadas por el Congreso Nacional e INDEC
Nota: 2015 corresponde a enero-febreroFuente: provincias, consultoras privadas publicadas por el Congreso Nacional e INDEC
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por la inflación que por el cam-bio en la composición de lascompras.
Además, y de nuevo en estecaso, el año 2014 es dondemayor brecha aparece entre elíndice oficial y la inflación delos privados, sin embargo, es elaño de pico para el índice ofi-cial, y en los dos primerosmeses del 2015 el crecimientodel monto por compra se man-tiene más elevado que la infla-ción medida por los privados–cuando crece bastante menosla cantidad de compras–; todolo cual sugiere que en el 2014debe haber habido una acele-ración de la inflación. Por esohay menos crecimiento de lacantidad de compras y mayorcrecimiento del monto porcompra.
Estas comparaciones estánlejos de querer dar crédito a lasmediciones de inflación quehacen las consultoras privadasy que publica el Congreso Na-cional. Sólo apuntan a mostrarcon evidencia de fuente oficialdel propio INDEC que los pre-cios están subiendo a tasasmuy elevadas y que se acelera-ron en el último año.
La crítica situación de las instituciones privadas demenor tamaño
En este marco de alta infla-ción, los sindicatos exigen ele-vados aumentos de salarios.Así es como en el Convenio Co-lectivo de Trabajo del Sindicatode Sanidad, que es el aplicablea las instituciones de atención
médica privadas, en el 2014exigieron aumentos de salariospor 33,7% (18% en julio, 10%en octubre y 2% en febrero del2015). Para responder a esteaumento de costos laborales,las instituciones de atenciónmédica privada le exigieron alos financiadores de menor ta-maño dentro de la medicinaprivada aumentos por 32,4%(9% en junio, 4,5% en agosto,7,5% en octubre, 4% en di-ciembre y 4% en marzo del2015). Sin embargo, la Superin-tendencia de Servicios de Salud(SSS) autorizó a los financiado-res pequeños de la medicinaprivada sólo un 26,7% (9% enjunio, 7,5% en octubre, 4% di-ciembre y 4% en marzo).
El Gráfico 4 muestra con cla-ridad el retraso de precios que
Gráfico 4. Aumentos de salarios de convenio, aranceles médicosy autorizaciones de la SSS
Fuente: CCT Sanidad y resoluciones SSS
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46 sufren los financiadores máspequeños dentro de la medi-cina privada ante esta situa-ción –hay que aclarar que elpanorama no es similar paralos financiadores más grandesque, por su poder de mercado,determinan que los aumentosde aranceles serán equivalen-tes a los aumentos autorizadospor la SSS. Además de pérdidaseconómicas, esto genera condi-ciones mucho más duras parala generación de calidad yaque impide a los financiadoresmás pequeños de la medicinaprivada abonar salarios compe-titivos para atraer talento y ge-nerar climas de motivación enlos ámbitos de trabajo, y desa-parecen los márgenes para lainversión en equipamientonuevo, la incorporación de in-novaciones y la capacitacióndel personal. Por todo esto sedice que la calidad médica sedeteriora cuando los precios delos financiadores de la medi-cina privada se retrasan res-pecto a los que suben losaranceles médicos, los salariosde los trabajadores de la saludy la inflación en general.
Recomendaciones de política
La primera recomendaciónes atacar el problema de fon-do: la alta inflación. Esta rutinade estar constantemente li-
diando entre autoridades res-ponsables de definir los ajustesde precios y los directivos, ge-rentes y responsables de lasempresas de medicina privadaesta provocada por la alta in-flación. Si la inflación fueramoderada (como lo es en Uru-guay, Brasil, Chile, Perú, Ecua-dor, Colombia y Mexico, paraponer sólo algunos ejemplosde países amigos y parecidos ala Argentina), los responsablesde las empresas de medicinaprivada estarían enfocados ex-clusivamente en mejorar la efi-ciencia y la calidad de susinstituciones en lugar de des-pilfarrar parte de su tiempo enesta cuestión enfermiza.
De todas formas, desde elsector salud no se puede com-batir la inflación. Entonces hayque pensar algo que no golpeecon virulencia al bolsillo de losconsumidores pero que a la vezno provoque quebrantos en lasinstituciones de salud privadas.La regla debe ser que los ajus-tes de precios sean más consis-tentes con lo que suben latotalidad de los costos médicos,no sólo los laborales, y quesean más automáticos y suavesen lugar de abruptos y discre-cionales cada vez que aparecenlos aumentos de las paritarias.
Para cuidar el bolsillo de losconsumidores hay que habilitar
los planes parciales y los copa-gos. Hoy los precios de los pla-nes de salud son elevados y conlos ajustes se hacen más eleva-dos aún a raíz de la incompren-sible regulación que imponeun sólo tipo de plan de salud:el PMO íntegro. Con planesparciales y copagos, los consu-midores podrán elegir entre unmenú mucho más amplio yvasto de opciones con diferen-tes contenidos y precios, y com-prar aquello que mejor seajuste a sus necesidades. Yendoa un ejemplo extremo para fa-cilidad de comprensión, notiene sentido que una familiajoven con dos niños pequeñosesté pagando servicios de ge-riatría en su plan de salud y dospersonas ancianas estén pa-gando servicios de maternidady pediatría. Esto sólo es aplica-ble en sistemas públicos o so-ciales de salud, que son deaporte coercitivo, pero no enseguros privados con afiliaciónvoluntaria y aporte de bolsillo.
En suma, desde el sector nose puede doblegar la inflación,que es la causa de la enferme-dad, pero sí se puede tomarregulaciones pertinentes quemitiguen los síntomas más do-lorosos de la enfermedad. Lopeor es desatender la enferme-dad, que implica ignorar la in-flación. ❏
Desde el sector no se puede doblegar la inflación, que es la
causa de la enfermedad, pero sí se puede tomar
regulaciones pertinentes que mitiguen los síntomas más
dolorosos de la enfermedad. Lo peor es desatender la enfermedad,
que implica ignorar la inflación.
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Personal de Enfermería
Un aliadofundamental en la prevención del riesgo
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El ejercicio profesional de laenfermería en la Argentina es-tá regulado por la Ley nacional24.004 (año 1991), por la Ley298 de la Ciudad Autónoma deBuenos Aires (año 1999) y porla Ley 12.245 de la Provincia deBuenos Aires (año 2000). Estasleyes regulan las tareas de losenfermeros, determinan e im-ponen reglas, límites, alcances,derechos, obligaciones y san-ciones, encuadrando de estaforma el ejercicio de la profe-sión, y las distingue en dosniveles para el ejercicio de en-fermería: el nivel profesional yel auxiliar.
En las estadísticas de juiciospor responsabilidad profesio-nal, advertimos que si bien losjuicios a los enfermeros son in-frecuentes, en los últimos añosse han incrementado y siempreinvolucran a los establecimien-tos asistenciales en donde ellosejercen su profesión.
Al respecto existen variosfactores que aumentan el ries-go de la responsabilidad en elaccionar de los enfermeros, yentre los más frecuentes seencuentran los siguientes: lanegligencia en la supervisióncuando el paciente se cae de lacama, cuando va al baño, la im-plementación del tratamientomédico sin una orden médica,la falla para implementar co-rrectamente la orden de unmédico (error en la dosis, en ladroga, en el método de admi-nistración, etc.), el mal uso delos equipos, fallas de comunica-ción con el médico y fallas deuna apropiada supervisión delpaciente (escaras por presiónproducidas por no colocar en
diferentes decúbitos al pacien-te inmovilizado en la cama).
Una de las formas de mini-mizar el daño que pueden pro-vocar estos errores es que losenfermeros los informen (alsupervisor de enfermería y alresponsable del área de la pre-vención del riesgo), registren loocurrido en la historia clínica einmediatamente llamen al mé-dico que esté a cargo del pa-ciente.
Sabemos que para que secumplan estos pasos es claveque se fortalezca la relaciónmédico-enfermero que muchasveces no es buena. Esto se debea que habitualmente la rela-ción entre los médicos y enfer-meros es asimétrica, donde elmédico es el que da órdenes yel enfermero el que las cumple,y esto genera roces o distanciaentre ambos.
Pero al respecto debemosdecir que si bien el enfermerono puede decidir por su propiacuenta no cumplir con la indica-ción médica, sí puede plantearsus dudas con otros profesiona-les (supervisor de enfermería,otros médicos, etc.).
Por otra parte, debemostener en claro que hay actos deenfermería que son depen-
dientes del médico, pero tam-bién hay algunos que se inte-rrelacionan y muchos otros sonautónomos del médico. Losactos dependientes son aque-llos en los que el médico esquien designa las intervencio-nes que deben realizar los en-fermeros (en estos casos, losmédicos asumen una obliga-ción de supervisión, con res-ponsabilidad solidaria de loserrores cometidos por el enfer-mero); los actos autónomos sonaquellos que no requieren su-pervisión o dirección de losmédicos (en estos casos, el en-fermero asume responsabilidadpor sus actos propios), y los in-terrelacionados son aquellassituaciones en las que la pres-cripción y tratamiento se reali-zan en forma interdependienteentre enfermeros y otros profe-sionales de la salud (en estoscasos, puede existir responsabi-lidad solidaria entre el enfer-mero y el otro profesional de lasalud, dependiendo de cadacaso puntual).
Es así que los enfermeros seencuentran en una posición le-galmente vulnerable. Máximeque los enfermeros son el úl-timo eslabón en el proceso deatención del paciente porque sicometen un error siempre re-percute directamente sobre elpaciente. Por tal motivo, hayque brindar información a losenfermeros respecto al riesgode mala praxis y la forma deprevenirla o de afrontarla.
Hay que tener en cuenta quelos enfermeros establecen múl-tiples relaciones, porque ellosno sólo mantienen una rela-ción estrecha con el paciente,
Por la Lic. Albertina
Encargada de docencia y capacitación
en Enfermería de FATSA
y Directora de Enfermería del CENAS;
y el Dr. Juan Barbarelli
Cirujano Vascular. Médico Legista.
Coordinador Área Médica. La Mutual
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sino con sus familiares, con losmédicos y con los demás enfer-meros (más aun cuando entreellos existen diferentes nivelesde jerarquización). Y ademáslos enfermeros cumplen unafunción de intermediarios en-tre el médico y el paciente.
Advertimos que la mayoríade los enfermeros no conocenel rol que desempeñan dentrodel sistema de salud. Por talmotivo, consideramos que esnecesario que en un futuroinmediato todos los estableci-mientos asistenciales no sola-mente cuenten con protocolosde diagnóstico y tratamientomédicos sino también con algo-ritmos de enfermería.
Sí hay que decir que la en-fermería en la Argentina tienecondimentos muy particulares,porque por un lado no se va-lora su rol fundamental en elsistema de salud, pero tam-poco se ejerce un control de lahabilitación del ejercicio de losenfermeros, ya sean profesio-nales o auxiliares.
También es fundamental lapredisposición a la enseñanzade los enfermeros con másexperiencia y jerarquización,tanto a los de menor experien-cia como a los auxiliares. Así es
como el médico delega funcio-nes a los enfermeros, el profe-sional de enfermería tambiéndelega órdenes en el auxiliarde enfermería, lo que hace quese asuma una obligación de su-pervisión, con responsabilidadsolidaria de los errores cometi-dos por el auxiliar.
Otra cuestión importante enel riesgo legal de praxis de losenfermeros es el correcto regis-tro de todos los datos relativosa las condiciones de salud delpaciente con el propósito fun-damental de facilitar la organi-zación y calidad de la atencióna las personas.
Por otra parte, es un hechoevidente que los médicos de-ben valorizar la función de losenfermeros, porque su activi-dad en muchas ocasiones nodependiente a la del médico,sino que son diferentes. Es asíque los enfermeros no diagnos-tican ni tratan enfermedades,pero deben sí preservar lasalud del paciente, contenerlopermanentemente, y brindarrespuestas tanto a él como asus familiares. Es más, en la ac-tualidad se habla no solamentede la medicina basada en laevidencia, sino también de laenfermería basada en la evi-
dencia, que requiere hacer sis-temático y explícito un procesológico de obtención de infor-mación que aplicado a la labordiaria, la enriquece y revalo-riza.
Al respecto, una cuestiónque genera distancia con losmédicos es que los enfermerosse encuentran desprotegidos,ya que ante un reclamo, su ac-cionar no es evaluado por peri-tos en enfermería sino pormédicos. En este sentido, debodecir que tanto el hecho deque muchos de los actos de losenfermeros son autónomos delos del médico, como la impor-tante jerarquización de su pro-fesión, deberían ameritar a queen varias situaciones su accio-nar sea evaluado por peritos enenfermería y no por médicos.
En este sentido, estamosadvirtiendo que los estableci-mientos asistenciales están to-mando conciencia de que paraminimizar los riesgos de malapraxis deben contar con enfer-meros especializados, ya quehay varios trabajos que hacenmención que cuanto más espe-cializados son los enfermeros,menos morbimortalidad hayentre los pacientes hospitaliza-dos. ❏
Los establecimientos asistenciales están tomando
conciencia de que para minimizar los riesgos de mala
praxis deben contar con enfermeros especializados, ya
que hay varios trabajos que hacen mención que cuanto
más especializados son los enfermeros, menos
morbimortalidad hay entre los pacientes hospitalizados.
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Isapres de Chile lideró el exitoso encuen-tro salud privada Latinoamericana, reali-zado en el mes de abril próximo pasado.
Santiago fue sede del principal encuen-tro de aseguradores privados de salud deLatinoamérica, donde se debatió el futurodel sector en los distintos países de la re-gión.
En la reunión organizada por Isapres deChile, el presidente de Alami, ReinaldoScheibe, realizó un llamado a las autorida-des latinoamericanas para mejorar la cola-boración público- privada en salud.
En el encuentro se entregó un reconoci-miento a los médicos y ex presidentes de lainstitución, Sampaio Doria de Brasil, René
EncuentroALAMI en Chile
Merino de Chile y Alberto Mazza de Argen-tina, por el apoyo que brindaron a Alami ypor su reconocido aporte al desarrollo delos sistemas privados de salud en sus países.
La Asociación Latinoamericana de Siste-mas Privados de Salud, Alami, está com-puesta por nueve países, Argentina, Brasil,Chile, Colombia, Perú, Paraguay, RepúblicaDominicana, Uruguay y Venezuela que re-presentan a más de 2 mil empresas y más de100 millones de personas cubiertas por losservicios de aseguramiento y médicos priva-dos en Latinoamérica.
En esta primera entrega desarrollamos elinforme de Argentina presentado duranteel Congreso.
Salud privada Latinoamericana
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Informe de ArgentinaAbril 2015
Indicadores país / Indicadores de salud / Características del Sistema de Salud
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Fuente: BCRA. Indicadores Macroeconómicos.
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Fuente: Ministerio de Salud de la Nación - OPS
Indicadores de salud
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Fuente: ADEMP
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Herramientas para regular la ofertade tecnologías y servicios médicosde alta complejidad
Al momento de encarar la proble-mática del desempeño del tercernivel de atención en salud, se puedendistinguir dos condicionantes claves,la variabilidad en la práctica médicay la demanda inducida. La variabili-dad en la práctica médica es enten-dida como diferentes maneras deencarar un mismo problema de saludpor parte de diferentes profesiona-les. Por su parte, se dice que hay de-manda inducida cuando el proveedor de serviciossanitarios, en tanto agente del paciente, causa unnivel de consumo distinto del que el paciente hubieraseleccionado en caso de haber tenido la misma infor-mación que el proveedor.
Cómo reducir el gasto en medicamentos de altocosto. Alternativas para mejorar la asequibilidad delos MAC en la Argentina
Promover el acceso de la población a los MAC con-figura un desafío muy ambicioso y requiere solucio-nes complejas. La revisión de la experienciainternacional permite identificar siete medidas queun país puede asumir para promover el acceso de supoblación a los MAC sin incrementar sus gastos deforma tan acelerada.1. Promover la competencia genérica: Este caminoes limitado en el caso de productos innovadores dealto costo como los MAC que, por lo general, sonmonopólicos y están protegidos por patentes.2. Negociaciones de precios3. Promover la sustitución de importaciones4. Importaciones paralelas5. Control de precios6. Compra consolidada7. Contratos de riesgo compartido
Estructuras organizativas para darrespuesta a las enfermedades catas-tróficas
La organización de las respuestasposibles frente a las enfermedadescatastróficas depende de las formasque asume cada sistema de salud. Lossistemas únicos de salud tienden agenerar respuestas únicas. Por otrolado, los sistemas integrados de saludbuscan armonizar respuestas múlti-ples a los problemas de salud de la
población. En el caso de Uruguay, se creó un segurouniversal que brinda prestaciones a todos los ciuda-danos frente a las enfermedades catastróficas.
Por último, los sistemas de salud fragmentadostienden a reproducir la fragmentación en todas lasprotecciones que construyen frente a los problemasde salud de la población.
¿Cómo hacer un seguro de enfermedades catastrófi-cas?
Nuestra propuesta consiste en crear un Seguro Na-cional de Enfermedades Catastróficas (SENEC) que, apartir de la adhesión obligatoria de todos los subsec-tores del sistema de salud, genere una masa crítica de“contribuyentes” que diluya el impacto individual deestas enfermedades y permita alcanzar respuestasuniversales, sustentables y equitativas.
Ventajas de un Seguro Nacional de Enfermedades Ca-tastróficas
Reduce la brecha en el acceso entre ricos y pobres:un seguro nacional permitirá reducir el impacto en elgasto de bolsillo y, con ello, disminuir las inequidadesen el acceso basadas en la capacidad de pago.
Genera un pool de riesgo adecuado: Más allá dequién sea el pagador (paciente o financiador de
Respuestas a las enfermedades catastróficas
Un problema que no es solo médico
CoordinadorFederico Tobar
AutoresMaría Teresa Bürgin Drago
Gabriela HamiltonFederico Tobar
Esteban LifschitzRoberto Daniel Yjilioff
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salud, por ejemplo), estas enfermedades tienen la po-tencialidad de afectar seriamente la capacidad depago y, con ello, la accesibilidad al sistema. El seguronacional permitirá generar un pool de riesgo que di-luya el impacto individual del caso en la población ge-neral.
Reduce la variabilidad en la práctica médica y la de-manda inducida: un seguro nacional permitirá estan-darizar el manejo de estas enfermedades y reducir los“usos y costumbres”, asociados en muchas ocasionescon un impacto negativo para el paciente y el propiosistema de salud.
Permite regular el acceso a los medicamentos dealto costo y la alta complejidad: Un seguro nacionalpermitirá, por un lado, regular el acceso a estos re-querimientos a partir de la normalización de proce-sos, definir qué MAC o tecnología de alta complejidadson necesarios y en qué circunstancias, así como redu-cir el precio de estos medicamentos a partir de la po-sibilidad de negociar volúmenes mayores con laindustria farmacéutica.
¿Cómo diseñar el Seguro Nacional de EnfermedadesCatastróficas?
Si bien esta herramienta implica, fundamental-mente, un modelo de financiación diferente de estaspatologías, también conlleva cambios en los modelosde atención y de gestión, este último relacionado conlas compras de medicamentos y tecnología sanitaria.
A continuación se describen las principales caracte-rísticas distintivas del SENEC:
Alcance universal: El principal objetivo radica engarantizar el acceso a los tratamientos necesariospara toda la población. Para ello, es imprescindibleque todos los subsectores del sistema de salud adhie-ran al SENEC, lo cual redundará en el acceso de todoslos pacientes, más allá de quién sea su asegurador.
Implementación gradual: Este modelo de imple-mentación por etapas otorgará validez interna a lasacciones implementadas y funcionará como soportepara la expansión del seguro.
Discriminación positiva de patologías: Desde el en-foque del SENEC, esta alternativa involucra eximir alos seguros de salud de cubrir los riesgos vinculadoscon las enfermedades catastróficas. Es decir, estas pa-tologías serían excluidas del plan de beneficios o pa-quete de prestaciones cubiertas, puesto que pasan adepender de un seguro público en forma universal.
Basadas en el principio de solidaridad: cada finan-ciador aportará una cápita por las personas bajo sucuidado, pero solo utilizarán el SENEC las personasque sufran alguna de las enfermedades catastróficasincluidas, independientemente del sector al que per-tenezcan.
Genera un pool de riesgo: Contar con un volumenamplio de contribuyentes y un número sustancial-mente menor de usuarios permite generar una masacrítica que diluye el impacto financiero del caso indi-vidual.
Instituyen un fideicomiso: El SENEC conformará unfondo fiduciario integrado por aportes, sobre unabase capitada homogénea proveniente de diferentesfuentes: a) Tesoro nacional, para sustentar la cober-tura de los beneficiarios cautivos del subsector pú-blico, b) obras sociales nacionales, que será debitadadel Fondo de Redistribución y del actual presupuestode la APE, c) aportes de los tesoros provinciales parabrindar cobertura a los beneficiarios de las obras so-ciales provinciales y d) aportes de las empresas de me-dicina prepaga, sobre la base de su nómina debeneficiarios. Esto permitirá generar un padrón únicode beneficiarios de salud que identificará quién es elfinanciador de cada ciudadana y ciudadano argen-tino.
Pago de cápita específica: sobre la base del costeode las enfermedades cubiertas, el Ministerio de Saludaportaría por la población que no cuenta con segurode salud, el Programa Federal de Salud (PROFE) porsus asegurados (con los recursos que en la actualidadretiene el Programa de Alto Costo y Baja Incidencia(PACBI) y las Obras Sociales Nacionales, provinciales yempresas de medicina prepaga, por la población a sucargo.
Gestionado por entidad específica: El SENEC seráinstituido como un ente público no estatal, para seradministrado de forma autárquica por una estructuraprofesional estable.
El SENEC influirá sobre los 3 componentes del Sis-tema de Salud. Aun cuando el pilar principal de estapropuesta radica en un cambio en el modelo de finan-ciación, generar un seguro para enfermedadescatastróficas requiere también implementar modifi-caciones en el modelo de atención para incorporar lasventajas que se derivan de aquel
Modifica el modelo de atención: Aun cuando elpilar principal de esta propuesta radica en un cambioen el modelo de financiación, generar un seguro paraenfermedades catastróficas requiere también imple-mentar modificaciones en el modelo de atención paraincorporar las ventajas que se derivan de aquel. Estamodificación abarca principalmente dos aspectos, lanormatzación de tratamientos y la definición de ungrupo limitado de prestadores.
Modifica el modelo de gestión: Las dos variables in-volucradas en este cambio consisten en la posibilidadde centralizar la compra de medicamentos y acreditarprestadores. ❏
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Congreso ALAMIN o v i e m b r e 2 0 1 5
Alvear Palace Hotel,
Buenos Aires, Argentina
PROGRAMA DE ACTIVIDADES
25 de noviembre
20.30 Cena de bienvenida
26 de noviembre
Asamblea y Reunión de Directorio
27 de noviembre
Congreso (Jornada completa)
13.00 Almuerzo
20.00 Cena
28 de noviembre
Actividades recreativas electivas
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La Sociedad Argentina de Calidad Total y Evaluación de Tecnologías enSalud, presidida por el Prof. Dr. Alberto Mazza, realizaró su primera reu-nión científica del año. La misma tuvo lugar en la sede de la AsociaciónMédica Argentina, el 14 de abril próximo pasado.Entre las actividades que se llevaron a cabo se destacan:• Asunción de la nueva Comisión Directiva 2015-2016• Entrega de Certificados a los miembros salientes de la Comisión Directiva• Entrega del Premio Anual a la Calidad Total• Conferencia del Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus; “La estrategia de la CalidadTotal en Salud Pública”Recepción de los alumnos de la Diplomatura en Calidad Total 2015.
La Sociedad Argentina de Calidad Total y Evaluación deTecnologías en Salud: reunión científica del año
Se realizaron los días 21 y 22 de abril, las Jor-nadas Cobertura de Enfermedades Catastró-ficas como Política de Estado, en la Facultadde Medicina de la UBA, transmitida on line.Dicho evento parte de considerar a las enfer-medades catastróficas como un problemaserio, complejo y creciente para la sociedad yel Estado. En tal sentido, se entiende por enfermedadescatastróficas, a un conjunto limitado de en-fermedades, que no solo matan o incapacitana quienes las padecen, sino que además, em-pobrecen a estas personas y sus familias. Lainvestigación y el desarrollo tecnológico secentra en ellas y, hasta el momeno, los avan-ces en los tratamientos son importantes, peroen general, se limitan a cuidados paliativosque resultan alentadores.
Enfermedades Catastróficas como Política de Estado
Las Enfermedades Catastróficas generan undoble problema: si el paciente no es tratado,se priva a un ser humano del acceso a un tra-tamiento de vanguardia y se lo condena a undeterioro progresivo de su salud y su calidadde vida. Pero si él o su família deben costear este tra-tamiento, pueden caer en la pobreza. Las Jornadas Cobertura de Enfermedades Ca-tastróficas como Política de Estado, planteasu consideración como un problema no solomédico, ni siquiera sanitário, sino que confi-gura un complejo desafío económico y social.La jornada fue destinada a generar concien-cia sobre este problema que aqueja a millo-nes de enfermos que padecen en sus cuerposausencia de respuestas adecuadas frente a lasenfermedades más complejas.
Europ Assistance División Salud y su departamento deVenta Directa, pone en conocimiento a sus clientes que du-rante los meses de Mayo y Junio lanzará la promoción 2x1en asistencia al viajero, para aquellos que contraten el ser-vicio durante dichos meses.Actualmente quienes cuenten con una obra social, o pre-paga cliente obtienen un importante beneficio de des-cuento sobre las tarifas vigentes.
Europ Assistance División Salud
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Un llamado a las autoridades chilenas y latinoamericanasa mejorar la colaboración público- privada en salud realizóReinaldo Scheibe, presidente de la Asociación Latinoame-ricana de sistemas privados de salud, ALAMI. El presidentede Alami de nacionalidad brasileña y representante de laempresa Amil, del grupo United Health Group, dirigió elmás importante encuentro del aseguramiento privado dela salud de la región, organizado por Isapres de Chile, y que se realizó en nuestropaís en el hotel Sheraton en el mes de abril. Scheibe advirtió que en diversos países de Latinoamérica existe cierta incertidum-bre respecto del futuro de los aseguradores privados de salud. Hay cambios legis-lativos en Chile, Colombia, Brasil y Argentina, que plantean una incertidumbrerespecto a qué sucederá con la mejora de los servicios que se entregan a la gente.Los privados pueden mejorar los servicios cada vez más, pero la incertidumbreha impedido avanzar en alianzas público-privadas. “Pido a las autoridades de lospaíses miembros se alcance una mayor estabilidad en el marco legislativo paraque las aseguradoras de salud privadas puedan entregar una mejor colaboraciónen las políticas de salud de los países”.El presidente de Alami sostiene que la salud de las personas no distingue entrepartidos políticos y no le importa cuánto mercado o cuánto Estado está involu-crado en las soluciones a los problemas de salud de la gente. “No vale la pena dis-cutir qué es de competencia pública o privada, pero sí es importante que se tomendecisiones para avanzar en mejores soluciones de salud para las personas”. Ade-más destacó la importancia que tiene la atención de la salud como parte de losrequisitos para que una nación alcance la prosperidad y señaló que tanto el Estadocomo las instituciones privadas deben crear las condiciones necesarias para ofrecerservicios de salud de calidad, oportunos, seguros y transparentes.La Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud, Alami, es una or-ganización creada en 1980, cuyo propósito es constituir un referente regional delos sistemas de salud privados y fomentar el libre intercambio de conocimientoen todos los niveles, con la finalidad de promulgar y promover un entorno apro-piado para que la ciencia y la tecnología sirvan a la salud de la población benefi-ciaria.Actualmente está compuesta por nueve países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia,Perú, Paraguay, República Dominicana, Uruguay y Venezuela, los que representana más de 2 mil empresas y más de 100 millones de personas cubiertas por los ser-vicios de aseguramiento y médicos privados en Latinoamérica.
Encuentro de Salud Privada ALAMI en Chile
Piden terminar con la incertidumbre jurídica
para las aseguradoras privadas de salud de los
países de Latinoamérica
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Mitos y verdades sobre el Virus
del Papiloma Humano (HPV)
El 29 de abril IMAT brindó una charla gratuita sobre el Virus del Papiloma
Humano (HPV); qué es y cómo prevenirlo.
En el marco de suciclo de charlas pre-ventivas, el Centrode Diagnóstico porImágenes IMAT or-ganizó una jornada informativa abierta ala comunidad “Mitos y verdades sobreHPV” a cargo de la Dra. Verónica Maldo-nado, Jefa de la Sección de Patología Vul-vovaginal del Servicio de Ginecología delHtal de Clínicas y Docente Adscripta de laUniversidad de Buenos Aires. La jornada invitó a eliminar ciertos mitosrelacionados con el virus: su forma deprevención, el contagio, los subtipos delvirus, el tratamiento y la vacunación.
Certificación del sistemade gestión de calidad ISO 9001 para Acudir Emergencias Médicas
Desde su creación, Acudir construyó su organi-zación y procesos con el objetivo de proveer alos pacientes y clientes un servicio de alta cali-dad. Un paso natural era obtener la certifica-ción ISO 9001-2008 de dichos procesos.Se certificaron todos los procesos para lapronta y eficiente atención en emergencias yurgencias médicas, así contratación y capacita-ción de médicos y paramédicos, sistemas de co-municación e informáticos. Con el fin registrarlos procesos actuales y promover el plan demejora continua.
El Grupo SGS certificó:
• El circuito de selección, alta de nuevos médi-cos y el seguimiento de los mismos; así comola capacitación constante del personal.
• Los procesos operativos desde la toma delpedido hasta que el equipo médico se retiradel lugar con el incidente resuelto.
• Los sistemas de atención al cliente y controlde calidad. Del mismo modo,el proceso deauditoría,que permiten detectar puntos amejorar.
• Los sistemas informáticos y de comunicación,que facilitanla rápida y eficiente respuesta alpaciente, tal como el suministro de informa-ción precisa de cada incidente a las institu-ciones y empresas contratantes.
No conforme con esta certificación, el manag-ment y todo el personal de la empresa estáncomprometidos en promover la mejora conti-nua de los procesos, brindando ideas e imple-mentando innovaciones que se refleja en unaatención aún más eficiente.
Nuevo Gerente General de Swiss Medical Medicina Privada
Adrián Sasse fue nom-brado Gerente Gene-ral de Swiss MedicalMedicina Privada. Se-rá responsable de li-derar la unidad deMedicina Prepaga deSwiss Medical Group,dirigir sus operacionesy continuar con su de-sarrollo a nivel nacio-nal.Adrián Sasse posee unDiploma y Cuadro de
Honor de la Universidad de Siracusa de NuevaYork, con especialización en Ingeniería Indus-trial e Investigación de Operaciones. Encuanto a su experiencia laboral, durante los úl-timos 18 años ha ocupado puestos gerencialesy de alta dirección en diversas compañías líde-res de la industria de la Salud, Seguros y Pen-siones, entre ellas Consolidar ART; y ademáspresidió la Unión de Aseguradoras de Riesgodel Trabajo (UART).
ENTIDADES ADHERIDAS
ALTA MEDICA S.A.Alte. Brown 517/19 - B1708EFI- Morón-Pcia. Bs.As.Tel.: 5627-1440 - Fax: 4627-2801e-mail: [email protected] - www.cmm.com.ar
ALTA SALUD S.A.Av Nazca 1169 (1416) 4to Piso, Capital FederalTel.:4588-5900 / 0810-333-2582www.altasalud.com.arE-Mail: [email protected]
ALLMEDICINEPte. Roca 436 C.P. S2000CXJ - Rosario, Pcia. de Santa Fe.Tel: 0341-5304/4460/61/62/63www.allmedicinesa.com.ar
AMUR S.A.1º de mayo 2120 - 3000 - Santa FeTel.: (0342) 459-5101 Fax: (0342) 459-8447www.amur.com.ar / [email protected]
APRESAndrés Baranda 210, Quilmes - Provincia de Buenos Aires Tel.: 4257-4404www.apres.com.ar e-mail: [email protected]
ASI S.A.Lisandro Medina 2255 - Tel.: 4716-3250 B1678GUWCaseros – Pcia. de Bs.AsE-mail: [email protected] - www.asi.com.ar
BASASalud. Buenos Aires Servicios de SaludBme. Mitre 760 1º - C1036AAN - CABA Tel. 4021-8440.www.basasalud.com.ar
BOEDO SALUD S.A.Boedo 535/543 4º C. B1832HRK Lomas de Zamora – Pcia. Bs.As. [email protected] / Tel.: 5238-9006
BRISTOL MEDICINEAmenabar 1074/76 - C1426AJR – Capital FederalTel.: 3220-4900 / 0800-444-0453e-mail:[email protected] www.bristolmedicine.com.ar
CEMICAv. Las Heras 2939 (C1425ASG) Tel. 5299-0850 Fax: [email protected]
CIMA INTEGRAL S.A.Castelli 188. B2804GFD – Campana - Pcia de Bs. As. Tel.. 03489-431-300 447-880
CORPORACION ASISTENCIAL S.A.Matheu 4000 Tel/Fax.: 4754-7580 B1650CST. San Martín - Bs. As. www.corporacion.com.are-mail: [email protected]
CYNTHIOS SALUD S.A.Betharram 1434, Martín Coronado CP 1682 Tel 4840-1771E-Mail: comercializació[email protected]: 4501-4550/4504-1624
EUROP ASSISTANCE ARGENTINA S.A.Carlos Pellegrini 1163 9º Tel.: 4814-9055. C1009ABW - C.AB.A.www.europ-assistance.com.ardpiscicelli@europ-assistance.com.ar
FAMYL S.A.Lebensohn 89 (B6000BHA) – Junín- Pcia. Bs.As.Tel: 0236-4431585www.famyl.com.ar E-mail: [email protected]
FEMEDICAH. Yrigoyen 1124/26 C1086AAT - Cap. Fed.Tel.: 4370-1700 Fax: 4370-1754www.femedica.com.ar E-mail: [email protected]
FUNDACION MEDICA DE MAR DEL PLATACórdoba 4545 B7602CBM - Mar del Plata - Pcia. de Bs. As.Tel.: (0223) 499-0140 Fax: (0223) 499-0151 E-Mail: [email protected]
GAP - GRUPO DE ASISTENCIA PSICOLOGICALarrea 1267 P.B. ´´C´´. C1117ABI - Capital FederalTel: 4824-9224 4827-0704 e-mail: [email protected]
GERMED S.A. S.A.Belgrano 242 B6000GZB - Junín - Pcia. de Bs. As. Tel.: (0236) 443-440www.grupolpf.com.ar
GRUPO DDM S.A. PREMEDICwww.grupopremedic.com.arE-Mail: [email protected]éxico 625 2º A C1097AAM Capital Federal Tel.: 0810-222-5522
HOMINIS S.A.Fco. Acuña de Figueroa 1239. C1180AAX C.A.B.A. Tel.: 4860-1900www.Mphominis.com.ar
MEDICAL'S S.A.Talcahuano 750 11º C1013AAP - Capital FederalTel./Fax: 4373-9999 - Int. 1103e-mail: [email protected]
MEDICINA PRIVADA S.A.Flores de Estrada 5290 B1826EJF -R. de Escalada - Pcia. de Bs. As.Tel.: 4239-7600 Fax: Mismo númeroe-mail: [email protected]
MEDIFEJuan Bautista Alberdi 3541 [C1407GZC] CABATel.: 0800 333 2700 www.medife.com.ar
PRIVAMED S.A.Uruguay 469 3º Tel.: 4371-4449 C1015ABI - C.A.B.A.www.privamedsa.comE-mail: [email protected]
SABER CENTRO MEDICO S.A.Av. San Martín 554 B1876AAS - Bernal - Pcia. de Bs. As.Tel.: 4252-5551 Fax: 4252-5551e-mail: [email protected]
STAFF MEDICO S.A.Arenales 2016 Tel.: 4821-1551 C1124AAF - Capital Federal.www.staffmedico.com.are-mail: [email protected]
VIDA PYME ASOC. CIVILL. N. Alem 1074 8º C1001AAS Capital Federal Tel.: 5288-5600. Fax: 5288-5710 - Fax: 5288-5672E-mail: [email protected]
VITA'S S.A.25 de Mayo 369 B1708JAGMorón - Pcia. de Bs. As. [email protected]./Fax: 4627-8745 4628-8657
WITCEL S.A.Bme. Mitre 1371 5º PTel.: 4372-2096/0538 C1036AAY - Capital FederalE-Mail:administració[email protected]
ADEMP
![Piketty El capital en el siglo XXI PDF imprenta · 2020. 11. 30. · Cuarta Parte REGULAR EL CAPITAL EN EL SIGLO XXI [517] ... cretas, conocían sus implacables consecuencias en la](https://static.documents.pub/doc/80x56/6147b00cafbe1968d37a3646/piketty-el-capital-en-el-siglo-xxi-pdf-imprenta-2020-11-30-cuarta-parte-regular.jpg)
