Revista Argentina de Cardiología Argentine Journal of …...Diciembre 2020 Vol. 88 SUPL. 11 ISSN...

Diciembre 2020 Vol. 88 SUPL. 11 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar

Revista Argentina de Cardiología

Argentine Journal of Cardiology

Recomendaciones Conjuntasde la Federación Argentina

de Cardiologíay la Sociedad Argentina

de Cardiología para el manejode la Insuficiencia Cardíaca.

Integrando los inhibidores deneprilisina y receptores deangiotensina a los distintos

escenarios de lainsuficiencia cardíaca

Revista Argentina de CardiologíaLa Revista Argentina de Cardiología es propiedad de la Sociedad Argentina de Cardiología.ISSN 0034-7000 ISSN 1850-3748 versión electrónica - Registro de la Propiedad Intelectual en trámiteFull English text available. Indexada en SciELO, Scopus, Embase, LILACS, Latindex, Redalyc, Dialnet y DOAJ. Incluída en el Núcleo Básico de Revistas Científicas Argentinas del CONICET.

VOL 88 SUPLEMENTO 11 DICIEMBRE 2020

Dirección Científica y AdministraciónAzcuénaga 980 - (1115) Buenos Aires / Tel.: 4961-6027/8/9 / Fax: 4961-6020 / e-mail: [email protected] / web site: www.sac.org.arAtención al público de lunes a viernes de 13 a 20 horas

AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA)University of Perugia School of Medicine, PerugiaANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU)Masonic Medical Research Laboratory BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU)Cardiovascular Institute, The Mount Sinai School of Medicine BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ)Queen's University, KingstonBAZÁN, MANUEL (CUBA)INCOR, La HabanaBLANKSTEIN, RONHarvard Medical School (EEUU)BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA)Cardiology Department, The Thorax Institute, Hospital Clinic, University of Barcelona, BarcelonaCABO SALVADOR, JAVIER Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Madrid UDIMA (ESPAÑA)CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA)British Heart Foundation, St. George's University of LondonCARRERAS COSTA, FRANCESC (ESPAÑA)Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de BarcelonaCHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA)Pompidou Hospital, University of Paris Descartes,ParisDEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU)UCSD Medical Center, San Diego, CaliforniaDI CARLI, MARCELO (EE.UU)Harvard Medical School, Boston, MA EVANGELISTA MASIP, ARTURO (ESPAÑA)Instituto Cardiológico. Quirónsalud-Teknon, BarcelonaEZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU)Lankenau Medical Center, Medical Science Building, Wynnewood, PAFEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU)Indiana University School of Medicine, IndianapolisFERRARI, ROBERTO (CANADÁ)University of Alberta, Edmonton, AlbertaFERRARIO, CARLOS (EE.UU)Wake Forest University School of Medicine, Winston-SalemFLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA)Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust and Imperial College LondonFUSTER, VALENTIN (EE.UU.)The Mount Sinai Medical Center, New YorkGARCÍA FERNÁNDEZ, MIGUEL ÁNGEL (ESPAÑA)Universidad Complutense de Madrid. Facultad de MedicinaJUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA)Department of Cardiology, A Coruña University Hospital, La Coruña

COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL

ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA)St George's University of London, Cardiovascular Sciences Research Centre, Cranmer Terrace, London KHANDERIA, BIJOY (EE.UU)Aurora Cardiovascular ServicesKRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU)Duke University Medical Center, Durham LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA)Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación La Paz, MadridLUSCHER, THOMAS (SUIZA)European Heart Journal, Zurich Heart House, Zürich, SwitzerlandMARZILLI, MARIO (ITALIA)Cardiothoracic Department, Division of Cardiology, University Hospital of PisaMAURER, GERALD (AUSTRIA)Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I, Christian-Doppler-Klinik, SalzburgMOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA)Herzzentrum Universität Leipzig, LeipzigNANDA, NAVIN (EE.UU)University of Alabama at Birmingham, BirminghamNEUBAUER, STEFANUniversity of Oxford and John Radcliffe Hospital (GRAN BRETAÑANILSEN, DENNIS (NORUEGA)Department of Cardiology, Stavanger University Hospital, StavangerPALACIOS, IGOR (EE.UU)Massachusetts General HospitalPANZA, JULIO (EE.UU)MedStar Washington Hospital Center, Washington, DCPICANO, EUGENIO (ITALIA)Institute of Clinical Physiology, CNR, PisaPINSKI, SERGIO (EE.UU)Cleveland Clinic FloridaRASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA)Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad KrozingenSERRUYS, PATRICK W.Imperial College (GRAN BRETAÑA)SICOURI, SERGE (EE.UU)Masonic Medical Research Laboratory, UticaTHEROUX, PIERRE (CANADÁ)University of Toronto, OntarioTOGNONI, GIANNI (ITALIA)Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, ChietiVENTURA, HÉCTOR (EE.UU)Ochsner Clinical School-The University of Queensland School of Medicine, New OrleansWIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ)University of Calgary, Calgary, AlbertaZIPES, DOUGLAS (EE.UU)Indiana University School of Medicine, Indianapolis

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

COMISIÓN DIRECTIVA

Presidente

JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA

Presidente Electo

ALEJANDRO R. HERSHSON

Vicepresidente 1°

HÉCTOR R. DESCHLE

Vicepresidente 2°

ALEJANDRO R. PEIRONE

Secretario

MIRTA DIEZ

Tesorero

JUAN J. FUSELLI

Prosecretario

RICARDO A. VILLARREAL

Protesorero

ENRIQUE FAIRMAN

Vocales Titulares

SILVIA S. MAKHOUL

JORGE L. BOCIÁN

JULIO O. IBAÑEZ

CLAUDIA M. CORTÉS

Vocal Suplentes

CRISTIAN C. CANIGGIA

SUSANA B. LAPRESA

MARIO O. CORTE

RODRIGO A. DE LA FABA

Presidente Anterior

ANA M. SALVATI

COMITÉ HONORARIO

MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA)

GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA)

JOSÉ NAVIA (ARGENTINA)

COMITÉ EDITOR

DirectorRAÚL A. BORRACCIUniversidad Austral, Buenos Aires

Director AdjuntoJORGE THIERERInstituto Universitario CEMIC, CABA

Directores AsociadosJOSÉ LUIS BARISANIHospital Presidente Perón, Buenos AiresDARÍO C. DI TOROHospital Argerich, CABAMARÍA AMALIA ELIZARIInstituto Cardiovascular Buenos Aires, CABACLAUDIO C. HIGAHospital Alemán, CABALUCIANO LUCASInstituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires, CABAWALTER M. MASSONInstituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA

Editor ConsultorHERNÁN C. DOVALHospital Italiano de Buenos Aires, CABA

Delegado por la SACSUSANA LAPRESAHospital Marie Curie, CABA

Editor de Ciencias básicasBRUNO BUCHHOLZUniversidad de Buenos Aires

VocalesBIBIANA DE LA VEGAHospital Zenón Santillán, TucumánJAVIER GUETTAInstituto Universitario CEMIC, CABAGUILLERMO E. LINIADOHospital Argerich, CABAJORGE LOWENSTEINCardiodiagnóstico Investigaciones Médi-cas de Buenos Aires, CABAGASTÓN RODRÍGUEZ GRANILLOInstituto Médico ENERI, CABAClínica La Sagrada Familia, CABAPABLO ROURAInstituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, CABAJORGE C. TRAININIUniversidad de Avellaneda, Buenos AiresMARIANO TREVISÁNSanatorio San Carlos, Bariloche

Consultor en Estadística, Buenos AiresJAVIER MARIANIHospital El Cruce, Buenos Aires

Coordinación EditorialPATRICIA LÓPEZ DOWLINGMARIELA ROMANO

1

RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Y LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Integrando los inhibidores de neprilisina y receptores de

angiotensina a los distintos escenarios de la insuficiencia cardíaca

Sociedad Argentina de Cardiología

Comité ejecutivoEduardo R Perna (FAC)1; Enrique Fairman (SAC)2; Daniela García Brasca (FAC)3;

Mirta Diez (SAC)4; Lilia Lobo Marquez (FAC)5; Alberto Fernandez (SAC)6; Fabian Diez (FAC)7;José Luis Barisani (SAC)8; Felipe Martinez (FAC)9; Jorge Thierer (SAC)10

Comité de redacciónRoberto Colque (FAC)11; Rodolfo Pizarro (SAC)12; Maria L Coronel (FAC)1; Lucrecia Burgos (SAC)4; Cecilia Moris (FAC)13;

Guillermo Liniado (SAC)14; Juan Pablo Escalante (FAC)15; Stella Maris Pereiro (SAC)16; Mariano Maydana (FAC)17;Oscar Salomone (SAC)18; Cristian Nuñez (FAC)19; María Florencia Renedo (SAC)20

Comité de revisiónJuan P Címbaro Canella (FAC)21; Alfredo Hirchson Prado (SAC)22

1 División Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Instituto de Cardiología J F Cabral, Corrientes. MTFAC2 Insuficiencia Cardíaca, Clínicas Bazterrica y Santa Isabel, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC3 Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. MTFAC4 Sección de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC5 Instituto de Cardiología, Tucumán. MTFAC6 Cardiología, Sanatorio Modelo Quilmes, Buenos Aires. MTSAC 7 Unidad Coronaria, Sanatorio Plaza y Servicio de Cardiología, Sanatorio Parque, Rosario. MTFAC8 Área Insuficiencia Cardíaca, Hospital Presidente Perón, Avellaneda. Jefe de Unidad Coronaria, Clínica Adventista Belgrano, Buenos Aires. MTSAC9 Universidad Nacional de Córdoba, Instituto DAMIC – Fundación Rusculleda. Córdoba. Argentina. MTFAC10 Unidad Insuficiencia Cardíaca, CEMIC. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC 11 Unidad de Cuidados Coronarios, Sanatorio Allende Cerro, Córdoba. MTFAC12 Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC13 Servicio Cardiológico Sarmiento, Sanatorio Sarmiento, Tucuman. MTFAC14 Área de Insuficiencia Cardíaca, Hospital General de Agudos Dr Cosme Argerich, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC15 Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario. MTFAC16 Sección Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Complejo Médico “Churruca-Visca”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC17 Sección Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Departamento de Cardiología, Hospital San Juan de Dios, La Plata. MTFAC18 Hospital Privado Universitario, Instituto Universitario para las Ciencias Biomédicas. Córdoba. MTSAC19 Servicio de Cardiología, Clínica El Castaño y Servicio de Cardiología, CIMAC, San Juan. MTFAC20 Servicio de Insuficiencia Cardíaca, Asistencia Circulatoria Mecánica y Trasplante Cardíaco, Hospital Universitario Funda-ción Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC21 División de Trasplante Cardíaco, Instituto de Cardiología J F Cabral, Corrientes. MTFAC22 Departamento de Medicina, Hospital “Bernardino Rivadavia”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC

GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

Índice

VOL 88 SUPLEMENTO 11DICIEMBRE 2020

1. Introducción ................................................................................................................ 12. Escenarios en insuficiencia cardíaca ............................................................................... 2 2.1. Estadios y clase funcional ................................................................................. 2 2.2. Función del ventrículo izquierdo ........................................................................... 2 2.3. Puntos de contacto: el ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca .......................... 4 2.3.1. Ambulatorio ............................................................................................. 4 2.3.2. Hospitalización ......................................................................................... 4 2.4. Situación clínica .................................................................................................. 4 2.4.1. Progresión clínica en insuficiencia cardíaca ................................................ 4 2.4.2. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica .................................. 6 2.4.3. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición .................................................. 7 2.5. Hospitalización por IC y recorrido transicional ........................................................ 7 2.5.1. Admisión ................................................................................................. 7 2.5.2. Estabilización ............................................................................................ 8 2.5.3. Prealta .................................................................................................. 8 2.5.4. Seguimiento temprano ............................................................................. 9 2.5.5. Seguimiento alejado ................................................................................. 9 2.6. Condiciones con impacto en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ................. 9 2.6.1. Etiología .................................................................................................. 9 2.6.2. Diabetes .................................................................................................. 9 2.6.3. Presión arterial .......................................................................................... 10 2.6.4. Fallo renal ................................................................................................. 10 2.6.5. Edad y Fragilidad ...................................................................................... 10 2.6.6. Sexo ......................................................................................................... 10 2.6.7. Aspectos logísticos y de farmacia .............................................................. 103. Estrategias de manejo en insuficiencia cardíaca ............................................................ 11 3.1. Recomendaciones generales ................................................................................. 11 3.2. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección reducida (≤40%) ........ 11 3.2.1. Tratamiento farmacológico ....................................................................... 11 3.2.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina ...... 12 3.2.2.1. Disfunción ventricular asintomática ............................................ 12 3.2.2.2. Insuficiencia cardíaca crónica ...................................................... 12 3.2.2.2.1. Efectos principales ..................................................... 12 3.2.2.2.2. Población tratada con dosis óptimas y subóptimas de inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina 12 3.2.2.2.3. Población sin tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina ..................................... 13 3.2.2.2.4. Interacción con otros tratamientos ............................ 14 3.2.2.3. Insuficiencia cardíaca de diagnóstico reciente ............................. 14 3.2.2.4. Efecto sobre el remodelado reverso y la insuficiencia mitral ........ 14 3.2.2.5. Uso en condiciones con impacto en el tratamiento ..................... 15 3.2.3. Tratamiento no farmacológico .................................................................. 16 3.3. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección >40% ........................ 17 3.3.1. Fracción de eyección de 41-49% .............................................................. 17 3.3.2. Tratamiento farmacológico ....................................................................... 17 3.3.3. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina ...... 17

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 SUPLEMENTO 3 / 2017

3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíaca .............................................................. 18 3.4.1. Uso de medicación por vía oral en el paciente hospitalizado por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida descompensado ....... 18 3.4.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina ...... 18 3.4.3. Tratamiento en insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección >40% ........................................................................................ 19 3.5. Insuficiencia cardíaca avanzada ............................................................................. 194. Incorporación de los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina a la estrategia terapéutica ................................................................................................... 19 4.1. Uso de inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina en los escenarios clínicos ................................................................................................................ 19 4.2. Aspectos prácticos del inicio y titulación ................................................................ 205. Aspectos no resueltos. Perspectivas ............................................................................... 21Bibliografía ......................................................................................................................... 23

Consenso de síndrome coronario agudo con elevación ST actualizada focalizada. 2019 1

Abreviaturas

ARM Antagonistas del receptor mineralocorticoideo

ARNI Inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina

BB Bloqueadores betaadrenérgicos

BNP Péptido natriurético tipo B

BRA Bloqueantes del receptor de la angiotensina

CDI Cardio-desfibrilador implantable

CF Clase funcional

CV Cardiovascular

DICC Descompensación de la IC crónica

DM Diabetes mellitus

DM2 Diabetes mellitus tipo 2

DVIA Disfunción del VI asintomática

FC Frecuencia cardíaca

FE Fracción de eyección

HIC Hospitalización por IC

HR Hazard ratio

IC Insuficiencia cardíaca

IC95% Intervalo de confianza del 95%

ICFEp Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

ICFEr Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

ICFEri Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango intermedio

ICNA IC de nueva aparición

IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

iSGLT2 Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2

MBE Medicina basada en la evidencia

NNT Número necesario a tratar

NT-proBNP Porción amino terminal de BNP

OR Odds ratio

PN Péptidos natriuréticos

RRR Reducción de riesgo relativo

S/V Sacubitrilo/valsartán

SICA Síndrome de IC aguda

TFGe Tasa de filtrado glomerular estimado

TRC Terapia de resincronización cardíaca

VI Ventrículo izquierdo

Acrónimos

ARGEN-IC: Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Aguda

CHAMP-HF: Change the Management of Patients With Heart Failure

CHARM: Candesartan in Heart Failure

CHECK-HF: Chronisch Hartfalen ESC-richtlijn Cardiologische praktijk Kwaliteitsproject HartFalen

ESC: Sociedad Europea de Cardiología

EVALUATE HF: Effects of Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Mild to Moderate HF With Reduced Ejection Fraction

LIFE: LCZ696 in Hospitalized Advanced Heart Failure

OFFICE-IC-AR: Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Crónica

OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure

PARADIGM-HF: Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

PARAGON-HF: The Prospective Comparison of ARNI [angiotensin recep-tor–neprilysin inhibitor] with ARB [angiotensin-receptor blockers] Global Outcomes in HF with Preserved Ejection Fraction

PARALLAX: A Randomized, Double-blind Controlled Study Comparing LCZ696 to Medical Therapy for Comorbidities in HFpEF Patients

PARAMOUNT: Prospective comparison of ARNI with ARB on. Manage-ment Of heart failUre with preserved ejectioN fraction.

PEP-CHF: Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure

PIONEER-HF: Comparison of Sacubitril/Valsartan Versus Enalapril on Effect on NT-proBNP in Patients Stabilized From an Acute Heart Failure Episode

PRIME: Pharmacological Reduction of Functional, Ischemic Mitral Re-gurgitation

PROVE-HF: Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement, and Ventricular Remodeling During Sacubitril/Valsartan Therapy for Heart Failure

SHIFT: Systolic Heart failure treatment with If inhibitor ivabradine Trial

TITRATION: A Multicenter, Randomized, Double-blind, Parallel Group Study to Assess the Safety and Tolerability of Initiating LCZ696 in Heart Failure Patients Comparing Two Titration Regimens

TOPCAT: Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist

TRANSITION: A Multicenter, Randomized, Open Label, Parallel Group Study Comparing Pre-discharge and posT-discharge tReatment Initiation With LCZ696 in heArt Failure patieNtS With Reduced ejectIon-fracTion hospItalized for an Acute decOmpensation eveNt

Recomendaciones uso de ARNI FAC SAC 1

RECOMENDACIONES CONJUNTAS DE LA FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA Y LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACAIntegrando los inhibidores de neprilisina y receptores de

angiotensina a los distintos escenarios de la insuficiencia cardíaca

1. INTRODUCCIÓN

Los progresos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) son continuos, pese a lo cual la enfermedad permanece como uno de los principales desafíos de la cardiología debido tanto a su prevalencia como a su decep-cionante pronóstico. Se trata de un síndrome con formas clínicas heterogéneas y mecanismos fisiopatológicos diferentes que condicionan una estrategia de abordaje compleja.

La Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de Cardiología han considerado necesario establecer en conjunto, lineamientos de cómo abordar el uso de ARNI en los diferentes escenarios del continuo de la IC. Estas recomendaciones no pretenden reemplazar a las actuales guías disponibles del tema, sino a partir de la evidencia disponible aportar una toma de posición basada en el juicio crítico para colaborar en las decisiones frente al paciente.

Tras varios años de estancamiento en los progresos terapéuticos, a partir del estudio PARADIGM-HF en el año 2014 con sacubitrilo/valsartán (S/V), nuevas alternativas superadoras generaron gran expectativa pero también la necesidad de definir cómo implementarlas ante las múltiples situaciones clínicas que la enfermedad plantea.1

El presente documento está básicamente dividido en dos secciones. En la primera se plantean los diferentes escenarios clínicos que propone la IC, con el objeto de definir cuál es la mejor estrategia terapéutica en cada uno de ellos. (Figura 1) Se toman en cuenta la presentación clínica de acuerdo con el estadio y la clase funcional, la fracción de eyección y la consecuente estratificación de la IC, y la comprensión dinámica de fases recurrentes: ambulatorio-hospitalizado, que implican diferencias en los tratamientos, pero siempre orientados a la etapa pos-terior (prevenir la descompensación y la re-hospitalización). Una parte de esta sección está dedicada a analizar diferentes aspectos que condicionan el tratamiento y no deben soslayarse en el paciente individual: comorbi-lidades, estado de fragilidad, vinculación con otras enfermedades coexistentes, circunstancias que demandan plasticidad para adaptar los recursos terapéuticos a las posibilidades concretas a fin de individualizar el mejor tratamiento posible.

Fig. 1. Escenarios en insuficiencia cardíaca

ICFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEri: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en el rango intermedio; ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, DM: diabetes mellitus

2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 11 / 2020

La segunda sección está dirigida a ordenar el tratamiento de acuerdo con los diferentes escenarios planteados. Si bien mencionamos todos los tratamientos, el objetivo es analizar en particular los criterios para integrar la indicación de S/V. En cada situación se analiza la evidencia disponible, el peso de ésta y los aspectos no resueltos. Finalmente, se proponen recomendaciones terapéuticas que esperamos sirvan como sustento para la práctica cotidiana.

2. ESCENARIOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

2.1. Estadios y clase funcional Existen diferentes formas de clasificar a la IC. Dentro de las más utilizadas se encuentran la clase funcional de la New York Heart Association (CF), los estadios de la enfermedad (Figura 2), la situación clínica y la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI). La CF se emplea para describir la gravedad de los síntomas e intolerancia al ejercicio, y constituye un predictor sencillo y robusto de mortalidad.2,3 La clasificación de la IC en estadios propone el concepto de una enfermedad evolutiva pero que a su vez se puede prevenir, demorar su aparición o enlentecer su progresión mediante intervenciones sobre los factores de riesgo en el estadio A; con la implementación de estrategias diagnósticas y terapéuticas en la etapa de la disfunción del VI asintomática (DVIA) en el estadio B; facilitar su abordaje con estrategias terapéuticas específicas en pacientes con daño establecido y síntomas asociados en el estadio C; así como seleccionar terapias avanzadas ante síntomas persistentes y/o progresivos y severa disfunción VI a pesar de la terapia médica en el estadio D.4–6

Fig. 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca según estadios y clase funcional

En la toma de decisiones terapéuticas es importante considerar que se puede avanzar a un estadio superior, pero no se regresa al previo, excepto en presencia de miocardiopatías transitorias. De tal manera, más allá de la relación inobjetable entre la gravedad de la sintomatología y la supervivencia, los estadios también marcan pronóstico. Un paciente en estadio C, aun cuando se encuentre en CF I tiene riesgo elevado de hospitalización y muerte.7 Por ello, la aplicación simultánea de ambas clasificaciones mejorará la precisión sobre la estratificación de riesgo.8,9

2.2. Función del ventrículo izquierdo Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: Beneficios y limitacionesLa IC es un síndrome clínico en el que puede encontrarse un amplio espectro de anormalidades de la función cardíaca. Los síntomas y signos característicos de esta entidad pueden evidenciarse tanto en pacientes con ven-trículos dilatados y contractilidad disminuida como con ventrículos pequeños y contractilidad conservada. En ambos extremos de esta diversidad fenotípica se han observado alteraciones tanto de la función sistólica como diastólica en una amplia gama de estudios de imágenes, hemodinámicos y fisiología celular, lo que desalienta la nomenclatura de falla “diastólica” o “sistólica” en la definición de la entidad.10-13

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; IC; insuficiencia cardíaca; HTA: Hipertensión arterial; DM Diabetes Mellitus; VI: Ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo


Entendiendo estas limitaciones en la caracterización de la función ventricular, la comunidad cardiológica ha adoptado desde hace varias décadas la clasificación fenotípica de acuerdo con la medición de la FE del VI en: preservada y reducida.2,14,15 Esta dicotomización ha sido validada por una enorme evidencia, en estudios que encuentran diferencias en la demografía, etiología, comorbilidades, pronóstico y lo que es más importante, la respuesta al tratamiento farmacológico.16-19 Interpuesta entre ambas entidades se ha propuesto la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango intermedio (ICFEri), quedando delineadas 3 categorías de acuerdo con la fracción de eyección: reducida (≤40%), intermedia (>40%-49%) y preservada (≥50%).14 La prevalencia de estos fenotipos ha cambiado a lo largo del tiempo, con un incremento en la IC con FE preservada (ICFEp) a expensas de una reducción de la IC con FE reducida (ICFEr).4,20-22

Si bien la medición de la FE es ampliamente utilizada y necesaria para orientar la terapéutica, son conocidas sus limitaciones de acuerdo a la variabilidad inter-observador y el método de imagen utilizado en la medición y la propia dinámica de la función ventricular.23 Existen variaciones en el punto de corte de los valores de FE utilizados en diferentes estudios y recomendaciones de sociedades científicas; lo que motiva actualmente una controversia sobre la nomenclatura de los fenotipos de la insuficiencia cardíaca basada en la FE. (Figura 3) Sumado a esto, nueva evidencia focaliza sobre un grupo de pacientes con mayor mortalidad y FE “supranormal” lo que podría configurar un nuevo fenotipo de IC.24

En este espectro amplio, los dos extremos parecen estar bien diferenciados. Desde el punto de vista fisiopa-tológico los problemas del llenado ventricular prevalecen en la ICFEp y la dificultad de la eyección ventricular es más importante en la ICFEr. Estos cambios funcionales obedecen a cambios estructurales y mecanismos fisiopatológicos también diferentes, encontrándose biomarcadores mayormente relacionados a inflamación en la primera y a estrés/injuria del miocardiocito en la segunda.25,26 Estas diferencias fisiopatológicas podrían explicar la clara evidencia científica que soporta la inhibición neurohormonal en el grupo con ICFEr y la necesidad de buscar otros mecanismos terapéuticos para los pacientes con ICFEp.

Si bien los fenotipos en los extremos de esta variable continua son diferentes, los valores de FE intermedios se encuentran en personas que tienen características fisiopatológicas relacionadas con ambos grupos y la evidencia sugiere que es un rango donde se superponen ambos estadios, pero en algunos casos se trata de una transición hacia mayor deterioro de la función ventricular,27-29 lo que explicaría la respuesta poco clara a los tratamientos validados. Sumado a las dificultades metodológicas para medir la FE, los puntos de corte para identificar a este grupo con FE en rango intermedio representan un desafío a la luz de los efectos de los iinhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina (ARNI) en esta población.30

Con el objetivo de facilitar su aplicación en la práctica diaria, estas recomendaciones se basarán en tres feno-tipos adoptados previamente: ICFEr (FEVI ≤40%), ICFEri (FEVI 41-49%) e ICFEp (FEVI ≥50%).31 El análisis de la evidencia respecto al uso terapéutico de los ARNI será discutido en estos grupos.

Fig. 3. Esquema con las diferentes definiciones de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y su impacto en la caracterización de la insuficiencia cardíaca. (Modificado de Hudson S et al.210)

SAC: Sociedad Argentina de Cardiología; FAC: Federación Argentina de Cardiología; BSE: British Society of Echocardiography; ICC: Insuficiencia cardíaca crónica; ESC: European Society of Cardiology; ASE/EACVI: American Society of Echocardiography/ European Association of Cardiovascular Imagine; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ICFE; Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección; FEVI: Fracción de eyección del VI


2.3. Puntos de contacto: El ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca2.3.1. AmbulatorioLa evolución de un paciente con IC representa un ciclo continuo que involucra períodos sin progresión clínica, progresión lenta, episodios de empeoramiento agudo y progresión rápida.32 La distinción de puntos de contacto con la atención médica permitirá considerar distintas perspectivas en su manejo. (Figura 4)

En el escenario ambulatorio resulta desafiante el diagnóstico de IC y su etiología.33,34 Es importante realizar la estratificación del riesgo para entender el pronóstico alejado del paciente y anticipar quienes tendrán una evolución rápida hacia formas avanzadas de la enfermedad o estadio D. También es importante el estudio de comorbilidades asociadas y valorar el requerimiento de terapéuticas avanzadas.6,35

2.3.2. HospitalizaciónLos episodios de empeoramiento agudo llevan al síndrome de IC aguda (SICA), que requieren admisión hospi-talaria y, muchas veces, el manejo en áreas de cuidados intensivos.36-38 Esto lleva a una atención médica rápida dirigida a la estabilización de su cuadro clínico. La hospitalización por IC (HIC) impacta directamente en el pronóstico tanto por el alto riesgo durante la internación, como por la mayor incidencia de eventos en la etapa temprana post alta –denominada de transición– durante la cual es clave el contacto precoz.8,35,39 La implementa-ción de estrategias de atención durante el período de transición o fase vulnerable ha logrado reducir el número de re-hospitalizaciones y muerte por IC, mejorando también la calidad de vida.40-42

Las unidades de IC permiten un abordaje integral y multidisciplinario y posibilitan el seguimiento continuo y organizado del paciente desde su internación, durante el período de transición y en forma ambulatoria.40,43–47 Más recientemente, la telemedicina ha expandido la posibilidad de seguimiento a partir del monitoreo de sín-tomas y signos en forma diaria y la factibilidad de intervenciones del equipo de salud.48-51 La educación sobre la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico y sobre los signos de alarma, y la consulta médica precoz demostraron reducir las hospitalizaciones.52-54

Fig. 4. El ciclo continuo de la insuficiencia cardíaca: puntos de contacto y el recorrido transicional durante la hospitalización, junto a los estudios que han evaluado el rol de los ARNI en ICFEr (negro), ICFEri e ICFEp (rojo)

2.4. Situación clínica 2.4.1. Progresión clínica en insuficiencia cardíacaLa Sociedad Europea de Cardiología (ESC) define la IC crónica “estable” como aquella cuyos síntomas y signos no han cambiado en el último mes. Conceptualmente existen algunos cuestionamientos a esta definición dado que el término estable tiende a invisibilizar el carácter progresivo de la enfermedad. Esta característica es fun-


damentalmente derivada de la activación neurohormonal. Por otro lado, es frecuente una subestimación de la sintomatología –existe menos del 50% de concordancia entre la valoración del médico y la clase funcional real–. Asimismo es frecuente mantener similar estado clínico a expensas del incremento en la dosis de diurético, que conlleva un impacto negativo sobre el pronóstico en términos de hospitalización y mortalidad.55,56. Con un cri-terio basado en la terapéutica más que en el estado clínico, se ha sugerido reemplazar el término “estable” por “optimizada”, para enfatizar que la adecuación del tratamiento médico recomendado por las guías es la única manera de interferir sobre la progresión de la enfermedad.55,56

Muchas veces la progresión clínica de la IC es un proceso evolutivo lento que puede pasar inadvertido si no se lo busca activamente. Basado en la práctica habitual, es recomendable analizar modificaciones en la capacidad funcional, alteraciones en el examen físico, y variables paraclínicas, como ecocardiograma, biomarcadores, test funcionales y sistemas de puntajes validados para la estratificación del riesgo tanto en forma ambulatoria como hospitalaria.57-59 (Tabla 1 y Tabla 2)

Tabla 1. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca crónica

Seattle Heart Failure Model (SHFM)211 Considera 20 variables que representan parámetros clínicos, terapéutica, dispositivos y

laboratorio.

Predice supervivencia a 1,2 y 3 años en ICFEr e ICFEp. Validación prospectiva en 6 cohortes.

Heart Failure Survival Score (HFSS)212 Cohorte de derivación y de validación. Modelo de estratificación de riesgo invasivo y no

invasivo, incluyendo MCP isquémica, FEVI, FC reposo, PAM, MVo2, natremia, CDI y PCP.

Predice supervivencia libre de eventos al año (trasplante cardíaco y/o muerte) en IC avanzada.

HF-ACTION Predictive Risk Score Model213 Punto final combinado primario (PFP): mortalidad o internación por cualquier causa.

Punto final secundario (PFS): mortalidad por cualquier causa.

La duración del ejercicio en el TECP fue el principal predictor de PFP y PFS.

Predictores del PFP: KKCQ, urea, género masculino.

Predictores del PFS: urea, sexo masculino, bajo IMC.

Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Derivado de un conjunto de registros internacionales. Incluye 13 variables: edad, sexo,

DM, EPOC, TBQ, IC


El extremo final de la progresión es la IC avanzada, etapa donde los tratamientos convencionales resultan insuficientes para controlar los síntomas, siendo necesario considerar otras terapéuticas como el tratamiento sintomático especializado, la asistencia circulatoria mecánica, el trasplante cardíaco o los cuidados paliativos. Se estima que la prevalencia oscila entre 1 al 10% de los pacientes con IC.6,55,56,60

En este ciclo continuo de la IC es necesario reconocer los marcadores de deterioro progresivo, la presencia de comorbilidades39,55,60 y estratificar adecuadamente el riesgo para detectar a la población que requiera la deriva-ción a centros de mayor complejidad para terapias avanzadas o cuidados paliativos.39,60 El abordaje integral del paciente con IC durante todo el espectro clínico de su evolución y la implementación de estrategias organizadas dentro de los programas de IC han demostrado un impacto no sólo en la reducción del número de internaciones y mortalidad por IC sino un aumento en la calidad de vida y capacidad funcional.6,39,55

2.4.2. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica La descompensación de la IC crónica (DICC) es una de las formas más graves y requiere admisión hospitalaria y frecuentemente, en áreas críticas. Representa un quiebre en la evolución de la enfermedad con marcado agra-vamiento de su pronóstico. Económicamente el 60% del costo de la insuficiencia cardíaca se genera durante la fase hospitalaria de la enfermedad.61-63 La mediana de edad de estos pacientes es mayor que la de los pacientes ambulatorios y se distribuye en proporciones equivalentes entre aquellos con función ventricular deteriorada y preservada, con una estancia media de 5-10 días34,64-66

Tabla 2. Principales scores validados en insuficiencia cardíaca aguda

3C-HF Score219 Evalúa sobrevida en IC aguda basal y luego de tratamiento. IC con FEVI preservada y

deteriorada.

Predice mortalidad al año por cualquier causa o trasplante en urgencia.

Predictores independientes: CF NYHA III-IV, FEVI 43 mg/dl, PAS 2.7 mg/dl

Acute Heart Failure Index (AHFI)223 Análisis de 21 variables en pacientes con IC aguda en el DE. Punto final primario muerte

o evento no fatal (IAM, TV, shock, PCRe, ARMec o reperfusión miocárdica). Punto final

secundario: muerte por cualquier causa o reinternación por IC a 30 días.

FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo; CF: Clase funcional; DM: diabetes; BB: beta bloqueantes; IECA: inhibidores enzima convertidora de angio-tensina; BRA: bloqueantes receptor angiotensina; ARM: antagonistas receptores mineralocorticoides; CDI: cardiodesfibrilador implantable; TRC: terapia de resincronización cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B;ST2: Supresión de la tumorigenicidad-2; TnTas: Troponina de alta sensibilidad; IC: insuficiencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; HTA: hipertensión arterial; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; IY: ingurgitación yugular; Cr: creatinina; PCR: proteína C reactiva; CV: cardiovascular; U: urea; DE: departamento de emergencia; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; TV: taquicardia ventricular; PCRe: paro cardíaco reanimado; ARMec: asistencia respiratoria mecánica.

(EHMRG Risk Score)220

(GWTG-HF) Risk Score214


2.4.3. Insuficiencia cardíaca de nueva apariciónOtra forma clínica de presentación que ocurre en 12 a 63% de las HIC es la IC de nueva aparición (ICNA) o de novo, donde se incluyen pacientes que presentan síntomas de IC por primera vez.55,67-69 Se estima que el 30 a 58% de ellos presenta ICFEr.55

Los factores de riesgo para la aparición de ICNA son múltiples y se requiere de un abordaje diagnóstico y etiológico exhaustivo para identificar y corregir las causas y factores precipitantes. Comparado con la DICC, tiene una evolución más benigna. Su mortalidad es aproximada al 6% a los 3 meses y al 18% al año, con una tasa de reingreso a los 3 meses de 13% y de 30% al año.6,55

Se ha demostrado que esta población es la que más se beneficiaría con el inicio precoz de tratamiento con eficacia demostrada, debido a que se produce una reducción del potencial de recuperación miocárdica a medida que la enfermedad avanza. Al egreso de una internación por ICNA debe intentarse que el paciente reciba todos los fármacos con beneficio pronóstico demostrado al menos en dosis iniciales.58,59

La ICNA puede presentarse también en el contacto ambulatorio, y aquellos que no precisan internación presentan una expectativa de vida 2,4 años mayor que los que requieren admisión al momento del diagnóstico.70

2.5. Hospitalización por insuficiencia cardíaca y recorrido transicional La HIC representa un concepto amplio que incluye diversos SICA, que se presentan como DICC o ICNA, que requieren el tratamiento urgente, habitualmente endovenoso en un ámbito hospitalario. La HIC es un punto de inflexión en la historia del paciente con alta morbimortalidad.37,71,72

Clínicamente se presenta con disnea o fatiga frecuentemente acompañado de signos de congestión, como rales pulmonares, edemas periféricos e ingurgitación yugular, o bajo gasto cardíaco.73-75 En un 80% de casos, el paciente con IC que consulta a una institución de salud, suele hacerlo por el servicio de emergencia, y allí los esfuerzos deben dirigirse al correcto diagnóstico y estratificación de riesgo.64,76 En un estudio de 50.816 pacientes, con edad media de 76,4 años, que consultaron a urgencias por IC, el 31,7% fue dado de alta sin ingreso hospitalario.77 Estos pacientes, registraron un riesgo precoz de mortalidad que resultó comparable o superior a los hospitalizados, evidenciando la necesidad de una estratificación de riesgo adecuada.

Los desencadenantes de un episodio de descompensación aguda pueden ser de origen cardiovascular: síndromes coronarios agudos, hipertensión arterial, enfermedad valvular, arritmias, tromboembolismo pulmonar agudo. Existen también causas de origen no cardiovascular como las infecciones, diabetes, anemia, insuficiencia renal. La falta de adherencia al tratamiento médico y el incumplimiento de las recomendaciones higiénico- dietéticas deben ser también consideradas. En el estudio OPTIMIZE-HF, dos tercios de los pacientes presentaban uno o más factores precipitantes de su internación.78 Los más frecuentes fueron: arritmias, cardiopatía isquémica, procesos respiratorios y mala adherencia al tratamiento.78 Independientemente de la causa subyacente o preci-pitante, la congestión sistémica y/o pulmonar, secundaria al aumento de las presiones de llenado del VI con o sin disminución del gasto cardíaco, es un hallazgo casi universal.73,79,80

Independiente de la presentación de la HIC, el curso clínico podría dividirse en diversas fases: admisión, estabilización, prealta y seguimiento post-alta temprano y tardío.

2.5.1. Admisión La evaluación del paciente debe ser integral, con adecuado examen físico, interrogatorio, monitoreo multipara-métrico y métodos complementarios (biomarcadores cardíacos, electrocardiograma y métodos de imágenes) para evitar errores diagnósticos.2,37,38,74,81 Se han identificado variables asociadas con mal pronóstico, siendo la edad avanzada, las internaciones previas por IC, el deterioro de la función renal, los péptidos natriuréticos elevados y la presión arterial baja las más relevantes.57,82 El retraso en el diagnóstico de SICA y la demora inicial en el tiempo al tratamiento conllevan una peor evolución.83 Actuando precozmente se intentará limitar el daño car-díaco, renal y hepático, y prevenir la tromboembolia pulmonar aguda. Tras el diagnóstico, el tratamiento será endovenoso con diuréticos únicamente o en combinación con vasodilatadores y/o inotrópicos dependiendo del perfil clínico de ingreso. (Figura 5)

Se pueden presentar entonces, diferentes escenarios que requieran estrategias de manejo y abordajes te-rapéuticos personalizados. La mayoría de los SICA se presentan con perfil clínico tipo B (húmedos/tibios) por lo que el objetivo principal de las intervenciones terapéuticas se orienta a conseguir la descongestión clínica y hemodinámica.62,73,80,84 Obtener ambas impacta en los resultados, pero es importante remarcar que los síntomas de congestión suelen desaparecer antes que los signos, y ambos antes que la congestión hemodinámica, de modo que una guía terapéutica exclusiva por indicadores clínicos hará detener el proceso de descongestión antes de lo indicado.85 La disminución del peso corporal, como dato aislado, no se ha asociado a mejor evolución.86 La disminución de los niveles de péptidos natriuréticos (PN) (péptido natriurético tipo B [BNP] y porción amino terminal de BNP [NT-proBNP]) se asocia a una diuresis efectiva y una reducción en sus niveles mayor al 30% al alta con respecto al valor de ingreso, se ha relacionado con mejor pronóstico.87


2.5.2. EstabilizaciónLos principales objetivos durante una internación son definir la etiología, la detección de factores desencadenan-tes, evaluación de comorbilidades, la descongestión y compensación clínica, y la optimización del tratamiento médico según las guías y tolerancia.6,39,55,58,59

El paciente hospitalizado puede después seguir diferentes trayectorias: recuperarse de las alteraciones es-tructurales y funcionales; mejorar y estabilizar el cuadro clínico; o progresar a IC avanzada. Los determinantes hacia una u otra evolución son múltiples y aún no han sido del todo dilucidados.88

2.5.3. PrealtaObtener la estabilidad hemodinámica y alcanzar el estado de euvolemia darán paso a lo que se conoce como proceso de transición. Este proceso, comienza en la misma hospitalización, una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica y cuando ya no se precisa la medicación endovenosa, y continúa por un mínimo de 30 días posteriores al alta.86,89

La transición es un proceso asistencial organizado y coordinado, basado en una atención individualizada y en la optimización terapéutica personalizada, y sus objetivos son evitar nuevas hospitalizaciones y mejorar el pronóstico de la IC.35,41,43,55 El alta institucional debe ser planificada, brindando el tiempo necesario para la educación del paciente y su familia, la comprensión de la toma correcta de la medicación, la entrega de material informativo con pautas de alarma para prevenir una posible descompensación y la programación de visitas. Es importante la participación del personal de enfermería en todo el proceso.40,41,90–92 Una comunicación telefónica a las 48-72 horas del egreso y una visita programada a los 7-10 días han demostrado reducir en forma significativa el número de re-internaciones por IC.39,55,93 Los principales objetivos médicos y consejos para preparar el alta hospitalaria son:14,38,94

• Resolución(omejoría)delossignosysíntomasdeIC• Recibirmedicaciónoral• Tenerunafunciónrenalestablealmenoslas24horaspreviasalalta• DosajedePNalalta(deencontrarsedisponible)• Registrarelpesoalalta• Revisarelrestodelamedicaciónycomorbilidades

Fig. 5. Perfiles clínicos en insuficiencia cardíaca aguda y algoritmo terapéutico


• Brindarinformaciónpersonalizada• Planearunseguimientoprecoz(alos7-10días)porcardiología• EvaluarlainclusiónenunprogramadeseguimientoespecializadoenIC

Considerando el elevado riesgo posterior al alta, se recomienda dentro de las primeras 48-72 horas un primer contacto telefónico para confirmar que tanto el paciente como el acompañante o cuidador, han comprendido las indicaciones brindadas.39,95,96

2.5.4. Seguimiento tempranoEl siguiente componente del proceso de transición, es una cita precoz para la primera visita presencial pro-gramada a fin de evaluar la presencia de congestión, estabilidad hemodinámica, función renal y electrolitos, régimen terapéutico, comprensión del mismo y adherencia.35 La transición culmina cuando el paciente, tras un seguimiento de al menos 30 días presenta:35,55

• Ausenciadeprogresióndesíntomascongestivos• Estabilidadhemodinámica(presiónarterialsistólica≥100mmHgyfrecuenciacardíaca


2.6.3. Presión arterialLa presión arterial probablemente es la variable con mayor impacto en el pronóstico y el tratamiento farmaco-lógico de la IC. Mientras que la hipertensión es reconocida como un factor de riesgo para evolucionar a la IC, la hipotensión arterial es un marcador pronóstico importante en la mayoría de los sistemas de puntaje.103,104 La mayoría de las drogas beneficiosas en los pacientes con ICFEr son también antihipertensivas y muchos de estos pacientes tienden a la hipotensión. Por otro lado, las dosis objetivo demostradas por la evidencia son elevadas por lo que alcanzar las dosis plenas de todas las drogas se transforma en un desafío terapéutico y hace necesario un manejo artesanal en la etapa de titulación. En el registro CHECK-HF, los pacientes con ICFEr con menor presión arterial recibieron más drogas para IC pero a menor dosis que la evidencia publicada.105 Es recomen-dable persistir en alcanzar el objetivo terapéutico, pero manteniendo la flexibilidad para prevenir o superar las potenciales complicaciones.

Por otro lado, la presión arterial al ingreso está asociada de manera inversa con el riesgo de morbi-mortalidad en pacientes admitidos por SICA, y esto ocurre por igual en aquellos con función sistólica del VI preservada o reducida.106-108

2.6.4. Fallo renalNo es posible pensar en IC sin considerar la función renal. El deterioro de la función renal está asociado con un incremento del riesgo de evolución adversa en IC, y su rol pronóstico es comparable a la FE del VI.109 A largo plazo, alguna de las drogas que modulan los mecanismos neurohormonales, como es el caso del S/V, enlentece la progresión de la disfunción renal.110 Sin embargo, es frecuente que al iniciar el tratamiento el filtrado glomerular se reduzca tanto en la fase ambulatoria como durante la internación. La interpretación fisiopatológica de esta reducción es fundamental para determinar la continuidad del tratamiento. Descartar hipovolemia, nefrotoxicidad y también evaluar complicaciones como la hiperkalemia es necesario para poder adoptar una actitud permisiva y con un criterio dinámico y un seguimiento muy cercano para no discontinuar el tratamiento.

2.6.5. Edad y FragilidadLa IC es una enfermedad que progresa en severidad con la edad; tanto la mortalidad como la HIC se incrementan con el envejecimiento. La fragilidad es común en pacientes de edad avanzada con IC con una prevalencia entre 15 a 51%, lo que se relaciona con aumento de hospitalización y mortalidad.111–113 Tanto la fragilidad física como la IC comparten características y tienen relación con las comorbilidades. Los pacientes frágiles tienen peores resultados clínicos y peor calidad de vida en IC.

La coexistencia de deterioro cognitivo y fragilidad física mostró peores resultados en re-hospitalización y mortalidad.114 Debe considerarse la fragilidad para la valoración de los pacientes con IC, siendo recomendable la utilización de estrategias multidisciplinarias.115

2.6.6. SexoEl riesgo de desarrollar IC es similar en hombres y mujeres a lo largo de la vida. Mientras que la ICFEr afecta a hombres y mujeres, con un predominio en el sexo masculino, la ICFEp es el fenotipo predominante en el sexo femenino, representando más del 50% de las personas afectadas en este grupo. Diferencias intrínsecas al sexo y factores epidemiológicos contribuyen a la ocurrencia de estos hallazgos.116

En los ensayos farmacológicos en IC existe en general una proporción de 3 hombres por cada mujer inclui-da.117 Aunque los resultados muestran la misma tendencia en ambos sexos, los intervalos de confianza son más estrechos en los hombres. Sin embargo, las intervenciones terapéuticas no deberían ser diferentes entre ambos.

El registro CHECK-HF reportó que las mujeres reciben menos frecuentemente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y más bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) que los hombres, pero con pequeña diferencias en las dosis recomendadas.118

2.6.7. Aspectos logísticos y de farmaciaPolifarmacia La polifarmacia es frecuente en pacientes mayores de 65 años. Un estudio reciente informa que el 84% de los adultos mayores con IC consumen al menos 5 medicamentos y casi la mitad, más de 10 fármacos, situación que va en aumento sobre todo a expensas de medicación no cardiovascular y no relacionada con la IC sino con comor-bilidades.119 Entre los factores que conducen a la polifarmacia se debe considerar que hasta 60% de los pacientes tiene cinco o más comorbilidades y el hecho que existen diferentes médicos involucrados en la atención. Un en-foque para ayudar a reducir la polifarmacia es “desprescribir” los medicamentos innecesarios o inapropiados.120

Inercia y uso óptimo de drogas para ICLa inercia clínica es definida por la falta de intensificación del tratamiento en un paciente que no ha logrado los objetivos basados en las recomendaciones de guías, y es uno de los principales factores en el control inadecuado


de diversas enfermedades crónicas, incluyendo la IC. Los factores que contribuyen a la inercia clínica incluyen al médico en el 50% de los casos, al paciente en el 30% y el sistema de salud en el 20%.121 La inercia médica juega un rol importante en el limitado impacto del tratamiento respecto a la sobrevida observada en los registros. El 37% de los médicos no prescriben el tratamiento recomendado por las guías, pero también existe la ausencia de adherencia de los pacientes, expresada por el hecho que solo el 63% fueron adecuadamente adherentes.66,122

Datos de registros internacionales muestran que el uso adecuado de drogas con evidencia demostrada en IC, así como lograr dosis óptimas de las mismas, están asociados a menor riesgo de HIC y mortalidad.54,123 Sin embargo, esta evidencia no se ha trasladado eficientemente a la práctica clínica.124,125

AccesibilidadSi bien no existe una definición universal de acceso a la medicación, se han descripto cinco dominios involucra-dos: disponibilidad (relación entre el tipo y calidad de medicina requerida y brindada), asequibilidad del usuario para pagar la medicación, accesibilidad al tratamiento cuando lo necesita, aceptabilidad en el mundo real y de manera apropiada y calidad de estándares aprobados por las entidades regulatorias.126 Esto implica desde el rol de las agencias nacionales en facilitar la aprobación y control de medicamentes de alta calidad y costo accesible, hasta las limitaciones socioeconómicas para adquirir y mantener un tratamiento adecuado. De tal manera, exis-ten múltiples barreras para el uso adecuado de drogas en diversas enfermedades cardiovasculares, incluyendo la IC, y la situación se agrava en países de bajos y medianos ingresos.44,127 Sin dudas, mejorar el acceso a estas medicaciones constituye una estrategia clave que debe ser tenida en cuenta para reducir la morbi-mortalidad.

3. ESTRATEGIAS DE MANEJO EN INSUFICIENCIA CARDIACA

3.1. Recomendaciones generalesLa etapa ambulatoria de la IC es un período de progresión lenta, que puede transcurrir aún sin traducción clínica y relativamente baja tasa de eventos. Sin embargo, pese a esta relativa estabilidad no debe detenerse la optimización de la medicina basada en la evidencia (MBE), particularmente en ICFEr. Es en este período donde también se busca reforzar las medidas higiénico-dietéticas, el manejo de las comorbilidades, la educación del paciente y su familia, estimular la adherencia al tratamiento y fomentar la rehabilitación cardiopulmonar controlada y supervisada.2

En esta etapa resulta de gran importancia el monitoreo en búsqueda de congestión, utilizando medios clínicos, imágenes y biomarcadores. Intervenciones oportunas frente a hallazgos positivos permiten prevenir descom-pensaciones. Se debe analizar el riesgo de muerte súbita y tratar de prevenirla. Esto implica no sólo un óptimo tratamiento farmacológico y eléctrico, sino también descartar factores que predispongan o gatillen este evento.

En definitiva, los puntos clave en este periodo son: • Medidashigiénico-dietéticas• Monitoreofrecuente(presencial-telemonitoreo).• Optimizacióndelaterapiabasadaenevidenciayajustedinámicodelrégimendiurético• Estimularycontrolarlaadherenciaaltratamientofarmacológicoynofarmacológico.• Educaciónsobrelaenfermedad,medidasdeautomonitoreoyautocuidado• Identificaciónymanejodelascomorbilidades.• Plandevacunaciónanual.• Estratificarelriesgodemuertesúbita• Diseñarunplandeseguimientopersonalizado.

3.2. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección reducida (≤40%)3.2.1. Tratamiento farmacológicoDiuréticosLos diuréticos están indicados (dosis mínima eficaz) para la prevención y tratamiento de los síntomas de con-gestión, independientemente de la FE del VI.6 No existen ensayos clínicos que demuestren reducción de la mor-talidad. Puede ser necesario reducir su dosis al incorporar al tratamiento S/V e iSGLT2 por riesgo de diuresis excesiva e hipotensión, pero en la mayor parte de los casos en los estudios aleatorizados se ha mantenido la dosis previamente instituida.31 (Tabla 3)

Inhibidores del sistema renina angiotensina Los beneficios en términos de morbimortalidad de la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) con IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) en ICFEr han sido ampliamente demostrados en los ensayos clínicos y están recomendados por las guías.15,128,129 No obstante, en el estudio PARADIGM-HF, el enalapril resultó inferior al S/V en reducir la mortalidad cardiovascular (CV) y las HIC.1


En base a estos resultados, en los pacientes con ICFEr ya tratados con IECA o BRA se recomienda reempla-zarlos por S/V con el objetivo de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad.99 (Tabla 3)

Antagonistas de receptores de mineralocorticoidesEn la ICFEr los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (ARM) reducen la mortalidad total, mortalidad CV y hospitalización por IC.6,15

El riesgo de hiperkalemia y deterioro de la función renal es dosis dependiente y puede incrementarse en pa-cientes con DM y enfermedad renal tratados con inhibidores del SRA. La asociación de ARM y S/V tiene menor riesgo de hiperkalemia que la asociación ARM-inhibidores del SRA.15,130 (Tabla 3)

BetabloqueantesLos BB son efectivos en reducir mortalidad total, con impacto en la mortalidad cardiovascular y muerte súbita. También reducen la hospitalización y mejoran la capacidad de ejercicio y la función ventricular.6,15 (Tabla 3)

GliflozinasDos grandes estudios y un metaanálisis demostraron el beneficio de los iSGLT2 en pacientes con ICFEr en términos de reducción de la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.131-133 Este beneficio es independiente del resto del tratamiento que los pacientes se encuentren recibiendo y de la presencia de DM2. (Tabla 3)

IvabradinaLa ivabradina es un inhibidor de los canales If del nódulo sinusal que disminuye la frecuencia cardíaca (FC) sin ocasionar efectos hemodinámicos. En el estudio SHIFT, la ivabradina redujo el punto final primario combinado de muerte CV y HIC en pacientes con ICFEr, ritmo sinusal y FC ≥70 latidos/minuto que habían sido hospita-lizados por IC en los 12 meses previos y que recibían tratamiento con la dosis máxima tolerada de BB, IECA o BRA y ARM.134 (Tabla 3)

DigoxinaLa digoxina disminuyó la HIC sin impacto en la sobrevida en ICFEr y ritmo sinusal tratados con IECA.135 Ac-tualmente, se recomienda su uso en pacientes con ICFEr con fibrilación auricular y FC elevada a pesar del tra-tamiento con BB o cuando estos no son tolerados, y en pacientes con ritmo sinusal que persisten con síntomas, a pesar de tratamiento óptimo, con el objetivo de reducir las internaciones por IC.15 (Tabla 3)

3.2.2. Evidencias con inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina3.2.2.1. Disfunción ventricular asintomáticaNo existen estudios que hayan evaluado puntos finales clínicos en pacientes en estadio A y B de IC. El estudio EVALUATEHFincluyóunapoblaciónconFE


3.2.2.2.2. Población tratada con dosis óptimas y subóptimas de inhibidores de neprilisina yreceptores de angiotensinaEn un análisis ulterior de PARADIGM-HF, se evidenció que, a equivalencia de las dosis entre ambos regímenes, el beneficio del S/V se mantuvo en la misma proporción, aunque se utilizaran dosis inferiores a las recomendadas.138

En el ensayo PROVE-HF, un análisis del subgrupo de pacientes que no lograron la dosis objetivo (35% del total), también obtuvo una mejoría de la FE del VI, y disminución del índice de volumen telediastólico y telesis-tólico del VI, índice de volumen auricular izquierdo, sin cambios significativos en la relación E/e'.141

Igualmente, en un subestudio del ensayo PIONEER-HF, no se encontró heterogeneidad entre la dosis alcanzada de S/V y el efecto sobre la reducción de NT-proBNP (p = 0,69), la reducción de muerte CV o re-hospitalización por IC (p = 0,42) o los eventos adversos preespecificados a las 8 semanas.142

3.2.2.2.3. Población sin tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o blo-queantes del receptor de angiotensinaEl estudio PARADIGM-HF excluyó tanto a los pacientes sin tratamiento previo con IECA o BRA como a aque-llos con tratamiento previo insuficiente (menor a 10 mg/día de enalapril o equivalente con otras drogas).1 En el estudio PIONEER-HF no existió interacción entre el tratamiento previo con estas drogas y el efecto del S/V, con una incidencia de eventos adversos comparable.143

En el análisis preespecificado del subgrupo de pacientes sin tratamiento previo con IECA/BRA y/o ICNA del estudio PROVE-HF, los resultados demostraron un mayor efecto del S/V, con mejoría de la FE del VI y reducción de volúmenes del VI y aurícula izquierda.141

En el estudio TITRATION, el 7% de los pacientes incluidos no recibía previamente IECA/BRA. En estos pacientes la tasa de eventos adversos fue baja y similar al resto de los pacientes.140

3.2.2.2.4. Interacción con otros tratamientos Una de las interacciones más importantes para tener en cuenta es con los IECA, por lo que debe existir un intervalo de al menos 36 horas entre su suspensión y el inicio del tratamiento con S/V, para minimizar el riesgo de angioedema.

El beneficio del S/V sobre el enalapril fue independiente del tratamiento farmacológico de base.144 No se han encontrado diferencias según el uso concomitante de digoxina, ARM, y diuréticos, ni tampoco por la dosis utilizada de betabloqueantes.

Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento farmacológico (excepto ARNI) de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Se recomienda la prescripción de diuréticos (dosis mínima eficaz) en pacientes con ICFEr, ICFEri e ICFEp con signos y/o síntomas de

congestión, para mejorar los síntomas.

Los IECA/BRA están indicados en pacientes con ICFEr sintomática, para reducir el riesgo de muerte y de hospitalización por IC, cuando

no pueden recibir ARNI

Los IECA están indicados en pacientes asintomáticos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

En los pacientes con ICFEri (40-49%) podrían considerarse los BRA o IECA con la finalidad de reducir las hospitalizaciones.

En los pacientes con hipertensión arterial con ICFEp, la presión arterial sistólica y diastólica debe ser controlada, para lo cual se recomien-

da la prescripción de IECA o BRA.

En los pacientes normotensos con ICFEp podrían considerarse los BRA con la finalidad de reducir las hospitalizaciones.

Los ARM están indicados en pacientes con ICFEr sintomática, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC.

Los ARM podrían considerarse para pacientes con ICFEri sintomática, sin contraindicaciones, para reducir el riesgo del punto final combi-

nado de muerte CV y hospitalización por IC.

Los betabloqueantes están indicados en pacientes con ICFEr, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

Los betabloqueantes podrían considerarse en pacientes con ICFEri sintomática, con ritmo sinusal, para reducir el riesgo de muerte CV y

hospitalización por IC.

Los inhibidores SGLT2 están indicados en pacientes con ICFEr para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte, independiente

de la presencia de DM

Se recomienda el uso de ivabradina en pacientes con ICFEr sintomática, en ritmo sinusal, con una FC en reposo >70 lpm, a pesar del

tratamiento con betabloqueantes, para reducir el riesgo combinado de hospitalización y muerte por IC.

En pacientes con IC y FA con FC no controlada, a pesar del tratamiento con betabloqueantes, puede considerarse la asociación de digoxina.

ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ARNI: inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina; IECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores de receptores de angiotensina; IC: insuficiencia cardíaca; ARM: antagonistas de los receptores mineralo-corticoides; CV: cardiovascular; FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto


En relación con los iSGLT2, tanto la dapagliflozina como la empagliflozina mostraron que su efecto es inde-pendiente de la administración de ARNI.132,133,145

3.2.2.3. Insuficiencia cardíaca de nueva apariciónLa magnitud del impacto del S/V comparado con enalapril fue similar en ICNA y en DICC, de acuerdo con un subanálisis preespecificado del PIONEER-HF. El 34% de los pacientes tenían ICNA y no incidió en el efecto del S/V, comparado con enalapril sobre la muerte CV o re-hospitalización por IC.143

Un análisis post-hoc del estudio TRANSITION evaluó 286 pacientes (28,8% del total) que presentaban ICNA. En este grupo, el porcentaje que alcanzó la dosis objetivo de S/V fue 56% comparado con 44,8% en los pacientes con DICC (RR 1,30; IC95% 1,12-1,52). Más aún, 90% de aquellos con ICNA lograron mantener la dosis (cual-quiera que fuera) de S/V. La tasa de eventos adversos serios fue menor entre los pacientes sin historia de IC (13% vs 21%; reducción de riesgo relativo [RRR] 0,61, IC95% 0,43-0,85), al igual que la tasa de discontinuación permanente del tratamiento.146

3.2.2.4. Efecto sobre el remodelado reverso y la insuficiencia mitral Como efecto adicional, S/V ha demostrado inducir una “remodelación reversa” en el VI, con una reducción en los volúmenes ventriculares, un aumento en la FE y una mejoría en la función diastólica como fue demostrado en el estudio PROVE-HF, que comparó las variables obtenidas basalmente y luego de 12 meses de tratamiento con S/V.147 Comparado con enalapril, el S/V en el estudio EVALUATE-HF redujo los volúmenes de cavidades iz-quierdas y la relación E/e, sin mejoría significativa en la FE ni en la rigidez aórtica.136 También se han reportados resultados favorables sobre el grado de regurgitación mitral en pacientes con insuficiencia mitral secundaria en el estudio PRIME, en comparación con valsartán.136,148

Tabla 4. Resumen de los ensayos aleatorizados de sacubitrilo-valsartán en pacientes con ICFEr

Tema Estudio Año Características Número Interven- Comparador Punto final primario Seguimiento de ción pacientes

ICFEr PARADIGM-HF1 2014 CF II-IV, FEVI 8399 S/V Enalapril Muerte CV o 1° HIC 27 meses

crónica ≤40%, PN

elevados

TITRATION140 2016 CF II-IV, FEVI 498 Régimen Régimen Eventos adversos 12 semanas

≤35% condensado conservador preespecificados (hipotensión,

disfunción renal,

hiperpotasemia, angioedema)

EVALUATE-HF136 2019 CF II-IV, FEVI 464 S/V Enalapril Impedancia aórtica 12 semanas

≤40%,

Hipertensión

arterial

ICFEr con PRIME148 2019 CF II-IV, FEVI 118 S/V Valsartán Cambios en el AORE 12 meses

IM 25%-50%,

funcional IM funcional

crónica (AORE

>0,1 cm2 a pesar

de 6 meses de

bloqueador de

SRA y BB)

IC aguda PIONEER-HF137 2019 HIC; FEVI 881 S/V Enalapril Cambio promediado en el 8 semanas

≤40%, tiempo de NT-proBNP

PN elevados

TRANSITION200 2019 CF II-IV, FEVI 1002 Inicio S/V Inicio S/V Dosis objetivo de S/V 10 semanas

≤40%, HIC prealta post alta de 97/103 mg dos veces al día

hospitalaria hospitalaria

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CF: Clase funcional; S/V: Sacubitrilo/Valsartán; CV: Cardiovascular; HIC: Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; PN: Péptidos natriuréticos. IM: Insuficiencia mitral. AORE: Área del orificio regurgitante efectivo. ICAD: Insuficiencia cardíaca aguda descompensada


3.2.2.5. Uso en condiciones con impacto en el tratamientoEtiologíaEn el estudio PARADIGM-HF, la etiología isquémica representó el 60% de la población, mientras que el resto se dividió en miocardiopatía dilatada idiopática (19%), hipertensiva (11,5%), y el 9,5% restante entre alcohólica, viral, valvular, diabetes, relacionada a drogas o periparto.149 El impacto del tratamiento con S/V fue superior al del enalapril en todos los grupos.

Dentro de la etiología isquémica, se analizó un punto final llamado “coronario”, que incluía muerte cardio-vascular, infarto agudo de miocardio, hospitalización por angina inestable, hospitalización por angina y revas-cularización, el cual se redujo con S/V, a expensas de disminución de la mortalidad CV.150

Un subanálisis del PARADIGM-HF sugiere un menor riesgo de muerte CV u HIC, en los pacientes con miocardiopatía chagásica cuando fueron tratados con SV.151 Al momento de redactar estas Recomendaciones se encuentra en desarrollo un estudio específico de ARNI en este grupo.152

Más recientemente, un estudio que incluyó 1576 enfermos tratados con S/V demostró que, comparado con la miocardiopatía isquémica, aquellos con etiología no isquémica tenían una FE del VI basal más baja, pero con una recuperación significativamente mayor.153 Este incremento se correlacionó con mejores resultados clínicos al cabo de 8 meses.

Diabetes MellitusEn el estudio PARADIGM-HF los pacientes con ICFEr y DM tipo 2 (DM2) se beneficiaron con S/V en reducción de riesgo de muerte CV y HIC.1,154 Asimismo, se observó un mejor efecto de protección renal en los pacientes con DM2, independiente de la presencia de insuficiencia renal.110Los pacientes con DM2 que recibieron S/V tuvieron una mayor reducción de HbA1c a pesar de efectos mínimos sobre la glucosa plasmática en ayunas. Estos datos muestran una ventaja para el control glucémico del S/V por encima del enalapril.155

El efecto del S/V en pacientes con ICFEr sobre el remodelado cardíaco reverso, reducción en la concentración de NT-proBNP y mejoría del estado de salud, evaluado por el cuestionario de calidad de vida, se extiende también a aquellos con DM, con resultados comparables al grupo sin DM.156

Presión arterial Las drogas que en la IC interactúan con los mecanismos neurohormonales tienden a disminuir la presión arterial, lo cual puede significar una limitación a la aplicación del tratamiento en un número significativo de pacientes. El S/V reduce la presión arterial y es necesario un seguimiento cercano, especialmente en aquellos pacientes con presión arterial en el límite inferior para ajustar en forma apropiada las dosis terapéuticas y el tratamiento concomitante. Pese a generar más hipotensión, en el estudio PARADIGM HF la tasa de suspensión del trata-miento no fue mayor.157

Fallo renalEl incremento de la creatinina sérica ≥2,5 mg/dl ocurrió menos frecuentemente con S/V que con enalapril.1 In-cluso el deterioro de la tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) fue más lento con S/V, sin que esta diferencia tuviera injerencia en los eventos.110 Dicho efecto, fue aún más significativo en pacientes con DM2.158

Por otro lado, el SV fue evaluado en enfermedad renal crónica (TFGe 20-60 ml/min/1,73m2) sin IC, donde no demostró diferencias respecto a irbesartán.159

Si bien las guías recomendaban utilizarlo en pacientes con TFGe ≥30 ml/min/1,73m2, en aquellos con mayor deterioro de la función renal podría utilizarse con cautela, particularmente en programas de manejo específico de IC, comenzando con dosis bajas, y evaluando estrechamente la función renal y el potásico sérico.

Sexo En el estudio PARADIGM-HF, las mujeres representaron 22% de la población incluida, y el beneficio clínico de S/V no fue afectado por sexo.1 Un subanálisis preestablecido del PARAGON-HF en pacientes con IC con FE ≥45% sugiere mayor beneficio en las mujeres, lo que sirve para generar hipótesis pero aún sin impacto clínico.160

Edad y FragilidadEn el estudio PARADIGM-HF la edad promedio fue de 63,8 años y el beneficio clínico de S/V fue consistente a travésdegruposprespecificados,incluyendopacientes75añosdeedad,comparadoconenalapril.161 El inicio de S/V en personas más jóvenes tiene implicancias ya que son los que obtienen mayor beneficio clínico y en años de vida ganados. Sin embargo, el número necesario a tratar (NNT) para reducir un evento de muerte CV u HIC a 5 años fue similar en el rango de edad del estudio PARADIGM-HF, 15 para ≤65 años y 14 en todos los otros grupos, con resultados semejantes en los otros puntos finales.162 El S/V fue eficaz y seguro también en individuos >70 y >80 años con ICFEr en la práctica clínica de la vida real y, aunque la dosis obtenida fue menor en añosos, el retiro de la droga se relacionó a peor pronóstico.163


Como sucede con la mayoría de las intervenciones farmacológicas, el resultado de su utilización en pacientes con fragilidad no se ha explorado suficientemente. Sin embargo, el cambio a S/V resultó en mejoría significativa en el estado nutricional y funcional en la ICFEr, así como en la depresión, particularmente en individuos con IC avanzada.164-166 Además, el S/V mostró mejoría en todas las actividades físicas y sociales evaluadas a través del cuestionario de Kansas City comparado con enalapril, con la mayor respuesta en tareas del hogar y actividad sexual, mejorando las limitaciones comunes en ICFEr.167

Aspectos logísticos y de farmacia PolifarmaciaEl empleo combinado de BB, ARNI y ARM en ICFEr muestra una reducción estimada de la mortalidad del 63% comparado con placebo basado en un reciente meta-análisis en red de 57 estudios randomizados.168 Con la adición de iSGLT2 se estimó que la reducción de la mortalidad a 2 años alcanza 73%, y la actualización del tra-tamiento con el esquema de estas cuatro drogas se asoció con un incremento significativo de años de vida libre de HIC, y ha sido sugerido que el uso de bajas dosis de todas es preferible a lograr alta dosis de una a expensas de otra, similar al uso de polifarmacia en el cáncer.169-171 La posibilidad de implementar esta combinación se ve limitada en países de menores recursos, donde la mortalidad por ICFEr es mayor.172 Entre las estrategias para mejorar la aplicación de la MBE se incluye el apoyo a médicos, la relación entre diferentes subespecialidades y el contacto con los pacientes por vía telefónica. Una manera adicional de medir y comunicar los beneficios de estas terapias es a través de la determinación del tiempo medio de supervivencia restringido a un período de tiempo establecido, en el cual se evalúa el efecto combinando riesgo y edad. En el caso del S/V, si bien la tasa de eventos es más baja en pacientes de menor riesgo, menos sintomáticos y más jóvenes, la extensión potencial de la supervivencia es mayor.173

Recientemente, se ha planteado desde un enfoque pragmático el posible rol de desarrollar y evaluar una polipíldora con dosis fijas de un BB, ARNI, iSGLT2 y ARM, lo cual ha sido eficaz en el uso de múltiples drogas para el tratamiento de HIV, hipertensión arterial y enfermedad aterosclerótica.174

Inercia y uso óptimo de drogas para ICEl registro CHAMP-HF mostró que sólo el 12,8% de los pacientes estaba recibiendo ARNI y que en pacientes con ICFEr, sin contraindicaciones, no recibían IECA/BRA/ARNI el 26,2%, BB el 32,9% y ARM el 65,9%.124 El tratamiento simultáneo con las 3 drogas para IC se utilizó en menos del 25% y sólo el 1% las recibía en dosis máximas. Similares resultados se observaron en el registro CHECK-HF.175

En pacientes hospitalizados por ICFEr, elegibles para S/V, el 90% son dados de alta sin haberlo iniciado. De este grupo, sólo en el 2% se inicia el tratamiento a los 90 días de la externación.176 En Argentina el problema no es menor, el registro ARGEN-IC informó que entre los pacientes con ICFEr dados de alta luego de una HIC el 21,3% no recibe BB, 43,7% no recibe ARM y sólo al 8,8% se le indicó SV.79 En cambio, en el registro OFFICE-IC-AR, en individuos ambulatorios con ICFEr, tratados por cardiólogos vinculados a sociedades científicas líderes, la utilización de S/V fue 38%.177

AccesibilidadEn Estados Unidos, S/V fue costo-efectivo por sobre enalapril, tanto en el ámbito ambulatorio como durante la internación.155,178 Dicho aspecto varía según los países, encontrándose incluso diferencias dentro de Latinoamé-rica. Hay informes en que el S/V fue costo-efectivo en Colombia179 y Brasil180. En Chile, se sugiere individualizar muy bien los casos dado el elevado costo.181 En nuestro país, el informe de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud reconoce los beneficios del S/V pero también indica que el impacto presupuestario de la incorporación es muy elevado y recomienda que la prescripción de la medicación se realice de acuerdo con los criterios de las guías.182

3.2.3. Tratamiento no farmacológicoDe los pacientes aleatorizados en el ensayo PARADIGM-HF, 1243 (15%) tenían un dispositivo, cardiodesfibrilador implantable (CDI) o terapia de resincronización cardíaca (TRC) y 2640 (31%) tenían un procedimiento de revas-cularización coronaria previo. Las tasas en el punto final primario y muerte CV fueron similares independien-temente del uso de dispositivo y antecedente de revascularización coronaria. Sin embargo, hubo relativamente pocos eventos en aquellos con tales dispositivos y potencia limitada para mostrar una diferencia entre pacientes con y sin dispositivo.1,183

En un subanálisis recientemente publicado, se reportó que a pesar que el CDI fue subutilizado en la mayoría de las regiones del mundo, su uso se asoció con tasas más bajas de muerte súbita cardíaca, independientemente de la etiología de IC.183 Es interesante señalar que el beneficio del S/V sobre la muerte súbita se observó incluso en aquellos con CDI (HR 0,49; IC95%: 0,25-0,99).


3.3. Insuficiencia cardíaca ambulatoria con fracción de eyección >40% Hasta el presente, no existe evidencia de que los antagonistas neurohormonales hayan demostrado impacto en puntos finales duros (muerte/HIC) en esta población de pacientes. Existe acuerdo en la prescripción de diuréticos, ejercicio físico y tratamiento de las comorbilidades 4,22

3.3.1. Fracción de eyección de 41-49%En ICFEri, los análisis de subgrupos sugieren que las drogas consideradas en tratamiento habitual de IC generan un efecto similar que en la población con ICFEr, con una tendencia a una disminución de los eventos clínicos. 4,22

3.3.2. Tratamiento farmacológico En esta sección se abordará la evidencia de la terapia farmacológica en ICFEri e ICFEp, con especial interés en el grupo ARNI.

BetabloqueantesUn metaanálisis con los datos individuales de pacientes incluidos en 11 estudios randomizados con BB y estra-tificado por FE y ritmo cardíaco, mostró que entre aquellos con FE 40-49% y ritmo sinusal, los BB se asociaron con una reducción no significativa de la HIC (HR 0,83; IC95% 0,60-1,13) y la mortalidad global (HR 0,59; IC95% 0,34-1,03) y disminución de la muerte cardiovascular (HR 0,48; IC95% 0,24-0,97). Este beneficio no se verificó en presencia de fibrilación auricular. En el reducido número de pacientes evaluados con FE > 49% no se evi-denciaron beneficios.184

Antagonistas del receptor mineralocorticoideoLa evidencia del uso de espironolactona proviene del estudio TOPCAT, que no demostró mejorar el punto final combinado de muerte CV, paro cardíaco resucitado u HIC. Sin embargo, esta última fue significativamente menor con espironolactona, principalmente en el subgrupo incluido por valores elevados de BNP.185

En un subestudio que evaluó la eficacia de la espironolactona en función de la FE, se observó que su beneficio esmayorcuantomenoreslaFE,tantoenelpuntofinalprimario(FE


y fueron menores los niveles de PN.30 Se observó una tendencia a reducción de HIC con S/V en casos con FE levemente reducida, y también confirmó que el límite superior de FE hasta donde se extiende este beneficio es mayor en mujeres que en hombres.30

El estudio PARALLAX comparó S/V con el tratamiento individualizado con enalapril, valsartán o placebo en 2575 pacientes con FE del VI >40%.192 A las 12 semanas la disminución del NT-proBNP fue 16% mayor con S/V (razón geométrica de media ajustada: 0,84; IC95% 0,80-0,88). Sin embargo, la mejoría en la distancia caminada a 6 minutos fue similar entre los grupos.

En resumen, en IC con FE >de 40%, los ARNI han sido testeados contra IECA o BRA mostrando reducción de los valores del NT-proBNP sin que se refleje en reducción significativa de eventos combinados, mientras que hay una tendencia a reducción en las HIC en el grupo S/V, pero este hallazgo necesita ser validado en forma prospectiva.190,192

3.4. Hospitalización por insuficiencia cardíacaEl manejo inicial, particularmente en el momento de la admisión se realiza a través de drogas administradas por vía endovenosa, incluyendo diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos. El tratamiento detallado durante esta fase está fuera de los objetivos de estas recomendaciones y puede ser revisado en las guías específicas.2,6,15,35,38,84

3.4.1. Uso de medicación por vía oral en el paciente hospitalizado por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida descompensado En el paciente ambulatorio con ICFEr, los beneficios de las drogas que interfieren con los mecanismos neurohor-monales son incontrastables. Sin embargo, la evidencia entre los pacientes descompensados es muy limitada.193,194

En el contexto de la hospitalización se intentará continuar con estos tratamientos cuando sea clínicamente posible y es altamente recomendable que al momento del alta el paciente ya tenga su tratamiento con drogas con impacto beneficioso en el pronóstico lo más completo posible.195

Algunas condiciones clínicas pueden restringir el uso de drogas recomendadas por las guías. La hipotensión limi-ta el uso de IECA, BRA, ARNI, BB y en menor medida ARM; la bradicardia condiciona la indicación de BB; en tanto el deterioro de la función renal y la hiperkalemia limitan a los IECA, BRA, ARNI y ARM. En la etapa hospitalaria, un seguimiento estricto de la función renal permite una actitud más permisiva en relación con el uso de antagonistas del SRA y ARNI y la elevación de la creatinina. Siempre es conveniente en esta etapa de titulación evaluar la tolerancia de a una droga por vez y se recomienda agregar nuevas drogas en dosis bajas, antes que alcanzar la dosis plena de una para recién agregar otra. La elección de la droga de inicio estará supeditada al fenotipo y situación clínica del paciente. En pacientes con ICFEp, la evidencia más allá de la descongestión es limitada; sin embargo, es razonable el uso de bloqueantes neurohormonales hasta lograr la presión arterial y frecuencia cardiaca adecuadas.

3.4.2. Evidencias con los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensinaLa hospitalización brinda una oportunidad para optimizar el tratamiento con un control cercano que permita disminuir el riesgo y mejorar la adherencia.72,196

El estudio PARADIGM-HF excluyó a pacientes con IC hospitalizados. Sin embargo, entre aquellos incluidos y que requirieron hospitalización, la tasa de re-hospitalización fue menor entre los asignados a S/V.1,197

El ensayo PIONEER-HF evaluó a los pacientes internados por IC descompensada, tanto DICC como ICNA, con FE ≤40%, con y sin tratamiento previo.198 Luego de la estabilización hemodinámica, los pacientes recibieron aleatoriamente S/V o enalapril. El objetivo principal del estudio fue la reducción proporcional en el tiempo de la concentración de NT-proBNP en las semanas 4 y 8. Los objetivos de seguridad fueron empeoramiento de la función renal, hiperkalemia, hipotensión sintomática y angioedema y como punto final exploratorio se evaluó la evolución clínica a 8 semanas. La reducción del NT-proBNP tras el inicio del tratamiento fue significativamente mayorenelgrupotratadoconS/Vvsenalapril(HR0,71;IC95%:0,63-0,85;p


observándose una reducción de la concentración del NT-proBNP del 33%, similar a la ocurrida en el estudio PIONEER. Por lo tanto, el estudio TRANSITON demostró la factibilidad y seguridad de iniciar el tratamiento en pacientes con una HIC tras su estabilización clínica, tanto en ICNA como aquellos que no estaban medicados previamente con IECA, y esto, sumado a los resultados del estudio PIONEER permite concluir que el inicio durante la hos-pitalización, luego de la estabilidad clínica es más efectivo e igualmente seguro.

En el 2019 se presentó la extensión del estudio PIONEER HF, estudio abierto de 8 a 12 semanas, donde todos los pacientes recibían S/V.201 Se observó una reducción de los niveles de NT-proBNP de un 35,8% en el grupo que cambió de enalapril a SV y una reducción adicional del 18,5% en el grupo tratado con SV, precozmente. En un análisis exploratorio, los pacientes tratados con SV desde la hospitalización presentaron un 33% menos de eventos (muerte, hospitalización por IC o necesidad de asistencia ventri-cular o trasplante) que los que cruzaron posteriormente al fármaco. Estos datos reafirman que el S/V reduce los niveles de NT-proBNP y que esta reducción es mayor si se inicia el fármaco en forma precoz. El efecto favorable del S/V en la r

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Revista Argentina de Cardiología Argentine Journal of …...Diciembre 2020 Vol. 88 SUPL. 11 ISSN...

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