REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA … · 75 Disponible en ISSN 0718 - 3127 REVISTA DE...

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Disponible en www.revistaobgin.cl

ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSERev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe

FuNDaDa eN el año 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos

Comité Editorial Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi Dra. Alejandra Catalán Barahona Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Axel Paredes Vargas Dr. Guillermo Rodríguez Aris

©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución: Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios Abbott-GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-lén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-cos, Cartas al Editor.Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 11 Nº 2 DICIEMBRE 2016

Índice

ediTORiAL Dr. José Lattus O. 79

ARTÍcuLO ORiGinALAnálisis de la mortalidad materna. Servicio y Dr. Axel Paredes V. 81Departamento de Ginecología y Obstetricia. Dr. José Lattus O. Hospital Santiago Oriente (HSO). Dr. Luis Tisné Brousse.Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO).Universidad de Chile. Facultad de MedicinaOriente-Peñalolén. 2009-2016

cASOS cLÍnicOSEmbarazo y parto en paciente con déficit severo de Dra. Camila Alarcón F. 91factor X de coagulación Dra. Sofía Bahamondes S. Dra. Mirta Medina F. Dr. William Sarmiento Q. Dra. Ana Luisa Pérez M.

Hepatitis B aguda y embarazo en primegesta Dra. Ana Jara Z. 94 Dr. Rodrigo Maldonado V. Dr. José Allende C. Dra. Angélica Díaz R. Dr. Felipe Osorio

ARTÍcuLOS de ReViSiónCirugía bariátrica y embarazo: Constanza Briceño L. 97Una revisión de la evidencia Carla Catalán V. Macarena Villablanca H. Dra. Miguelina Hernández

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Dismenorrea: La acupuntura como alternativa terapéutica Francisco Díaz V. 105 Gonzalo Fuenzalida R. Dra. Miguelina Hernández A.

Radiaciones ionizantes durante el embarazo, Dr. José Lattus O. 113los riesgos

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 123GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 125DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 126

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EDITORIAL

En el contexto de la globalización, todas las instituciones de servicios de nuestro país, entre ellas el Ministerio de Salud y sus dependencias, digamos hospitales y más aún los servicios de ginecología y obstetricia, y concretamen-te las maternidades, deben estar preparadas para innovar y adaptar sus estructuras a los cambios. Sus integrantes, profesionales directivos y clínicos asistenciales así como su personal en todos los estamentos, son los responsables de ejecutar estos cambios frente a estas oportunidades, y deben los primeros por lo tanto, implementar nuevas estrategias, sin olvidar que necesitan de colaboradores sobre los cuales muchas veces no tienen una autoridad formal y que muchas veces ni siquiera forman parte de su círculo de administración.

La dificultad para lograr una implementación exito-sa, es frecuente, por la diversidad en la dimensión y en el contenido de estos cambios estratégicos, que además constituyen procesos complejos, y los desafíos a los que son sometidos los protagonistas parecen dignos de una misión imposible.

Para lo anterior es preciso que las personas que harán que ello sea ejecutado, sean influyentes y entiendan cuá-les son los principios fundamentales para que las cosas sucedan. Las acciones, los comportamientos y los proce-sos que permiten que el poder sea ejercido y utilizado, forman parte de la tendencia humana que la mayoría de los individuos ha desarrollado para obedecer, solo si cuando lo pedido sea correcto y beneficioso.

Importante es entonces que quienes son responsables del buen ejercicio del poder que se les ha otorgado cir-cunstancial y temporalmente, sepan influir en el círculo de personas que componen la estructura que obedece para llevar a cabo los protocolos que irán en beneficio del universo de pacientes que a diario recurren a los servicios como el de ginecología y obstetricia.

El marco de trabajo de un sistema de salud, como el que constituimos, requiere que las autoridades respeten los principios que avalen el noble trato y la convivencia fraterna, ellos son la RECIPROCIDAD principio por el cual el comportamiento humano de cada persona retribuye en función de lo que recibe, la SIMPATÍA demostrada por el efecto entre mandatarios y traba-jadores como son los elogios genuinos, la solicitud de consejos, las ideas y conocimiento de sus necesidades, la AUTORIDAD que en este caso son los expertos, como su posición jerárquica lo indica y son quienes tienen más información, experiencia y conocimiento, ahora para que ello se active, es fundamental entonces que demues-tren su pericia y que refuercen su trabajo con la ayuda de expertos, tanto internos como externos, la CON-SISTENCIA en las acciones y el compromiso explícito adquiridos, la ESCASEZ que nos indica que deseamos tener más o hacer más y no lo tenemos, lo que limita y amenaza la elección, que se presenta muchas veces como escasez de información y la INFLUENCIA al aprovechar la oportunidad en las situaciones que muchas veces son complicadas, de forma sutil y sofisticada para que las cosas sucedan.

En tales circunstancias, los intereses individuales y colectivos, deberemos enmarcarlos en la idea de que las decisiones bilaterales, se tomarán pensando en que ambos escogerán lo mejor para todos. Es decir, optare-mos por las decisiones menos malas, con beneficio tanto para administradores como para trabajadores, pensando que la cooperación es de sumo importante, aunque ello pueda significar que no se conseguirá lo máximo en cada aspecto del trabajo clínico y asistencial.

Según expertos el poder se debe ejercer con inteligen-cia y liderazgo, como en todo ámbito. El actual sistema de salud de forma transversal ha experimentado cambios


Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2016; vol 11 (2): 79-80

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que requieren de una estructura organizacional que dé garantías de que para tener éxito, la administración que ejerce, organiza y concreta las relevantes decisiones, debe desarrollar su capacidad para construir y ejercer ese poder mandatado. Ese poder podemos enmarcarlo en un sistema dinámico que proviene de fuentes que permitirán actuar ante dichas oportunidades, y lo más importante lo constituyen los atributos personales y las capacidades para crear cooperación y soporte de quienes le rodean, saber cuándo debe recurrir a los incentivos y volver a recordar los objetivos de tal organización. Sus relaciones y vínculos directos con los demás es fuente de soporte emocional, consejos, información y recursos tangibles.

Lo anterior apunta directamente a la integración humana, preocupación mayor del espíritu humano por

conocer, comprender y erigir las bases fundamentales de una cultura integrada, solidaria y responsable, que impregnada de humanidad, permita a cada integrante de nuestro Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, un crecimiento digno dentro de la realidad circundante, que le garantice un progreso singular, en ar-monía con un desarrollo social sustentado en relaciones de confianza que agreguen valor a los nobles impulsos de quienes trabajan por cristalizar una vida más justa e inclusiva, que erradique toda forma de trato discrimi-natorio y perjudicial generado por motivos de religión, política, raza o sexo, por constituirse en actos arbitrarios que afectan las condiciones de calidad de un colectivo mundial que está enfermo, carente de valores morales suficientes, como consecuencia de un proceso en que predomina la deshumanización.

Dr. José Lattus OlmosEditor Jefe


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1 Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico. Docente Universidad de Chile. Servicio y Departamento de Ginecología y Ob-stetricia. Hospital Santiago oriente. Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado y Director del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Orien te, Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a: [email protected]


Análisis de la mortalidad materna. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente (HSO). Dr. Luis Tisné Brousse. Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO). Universidad de Chile. Facultad de Medicina Oriente-Peñalolén. 2009-2016

Axel Paredes V1, José Lattus O2.

ReSumeN

Chile, según el informe Global de la Carga de Enfermedad, publicado por The Lancet, figura entre los países con una maternidad más segura para sus mujeres. El documento elaborado destaca que uno de los factores que más contribuye a muertes y discapacidad, es la dieta, por su impacto en la salud cardiovascular, enfermedades metabólicas y problemas músculo-esqueléticos. La mortalidad materna (MM) impacta fuertemente en la familia y la sociedad, y obliga a los gobiernos a revisar sus políticas y gastos en salud, por lo que, todo lo que se realice para disminuir el número de madres que mueren en su afán por ser madres, será insuficiente. De allí que todos los países a través de sus políticas de salud realizan grandes esfuerzos para mejorar el control maternal a nivel primario, pesquisar opor-tunamente las patologías que pueden aumentar el riesgo de muerte de la gestante e invierten gran parte de los presupuestos en mejorar la atención del parto y sus complicaciones. Con nuestras cifras nacionales comparadas con el resto del continente, utilizando las estadísticas de ocho países (Argenti-na, Colombia, Canadá, EE.UU., Costa Rica, Cuba, México y Chile) y cotejándolos con los datos del más reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha elaborado un ranking demostrando que Chile es el segundo país con mejores cifras. En otras palabras, es más seguro dar a luz en nuestro país que en EE.UU. o Brasil.Palabras clave: Mortalidad materna, factores contribuyentes, políticas en salud materna.


ARTÍCULO ORIGINAL

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INtRoDuccIóN

La maternidad se ha vuelto más segura para las muje-res en Chile en los últimos 25 años. Esto gracias a que la tasa de MM disminuyó de 52 por cada 100.000 Nacidos Vivos (NV) en 1990, a 20,5 en 2015, una reducción de caso 60%. Todo un hito si se observa que en el mundo esta tasa decreció 30% en el mis-

mo periodo, de 282 a 196. Así lo destaca el informe Global de la Carga de Enfermedad que publicó la prestigiosa revista The Lancet. El documento elabora-do por el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud (IHME), de la Universidad de Washington en Seattle, cuenta con el apoyo del Banco Mundial y reúne el trabajo más de 1.800 investigadores de 127 países (Tabla 1).

SummaRy

Chile, according to the report Global of the Load of Disease, published by The Lancet, figure among the countries with a maternity more safe for their women. The elaborated document emphasizes that you one of the factors that contributes to deaths and disability, is the diet, by its impact on cardio vascular, metabolic diseases and skeletal muscle problems health. Maternal mortality (MM) strongly impact on the family and society, and obliges Governments to review their policies and health ex-penditures, so, everything that is carried out to reduce the number of mothers who die in their desire to be mothers, will be insufficient. From there that all countries through their health policies are making great efforts to improve maternal control at primary level, timely research pathologies that go against the life of the pregnant woman and invest much of the budget on improving care delivery and its complications. With our figures national compared with the rest of the continent, using the statistics of eight countries (Argentina, Colombia, Canada, USA, Costa Rica, Cuba, Mexico and Chile) and comparing them with them data of the more recent report of the Organization World of it health (WHO), is has made a ranking showing that Chile is the second country with best figures. In other words, it is safer to give birth in our country than in USA or Brazil.Key words: Maternal mortality, contributing factors and policies on maternal health.

Tabla 1. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: A systematic analysis for the Global Burden of disease Study (GBd) 2015

The Lancet 2016; 388: 1775-81.


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aNálISIS De la moRtalIDaD mateRNa

Increíble, para muchos, que apenas saben dónde queda Chile, debemos darles a conocer que cincuenta años de historia y datos, dan cuenta del impresionante descenso que ha tenido la MM en nuestro país. Un índice que ubica a Chile como el segundo mejor del continente, tras Canadá, y sobre EE.UU. Eso significa que nuestro país es uno de los más seguros de la región para que una mujer tenga un hijo.

Otra investigación, publicada en PLoS ONE, y rea-lizada por un grupo de epidemiólogos de la U. de Chile, de la U. Católica de La Santísima Concepción y de la U. de Carolina del Norte-Chapel Hill (EE.UU.), revisó durante dos años, los datos oficiales del INE recopilados durante cincuenta años (1957-2007). Allí se fijaron por primera vez en los factores que podrían estar relaciona-dos con la MM, tales como, años de educación, ingreso per cápita, tasa de fertilidad global, orden de nacimiento (primero o segundo hijo), suministro de agua potable, al-cantarillado y atención del parto por personal entrenado. Además, analizaron el efecto de políticas públicas sobre la MM, como intervenciones históricas educacionales y de salud materna, así como la legislación que prohibió el aborto en Chile desde 1989. Así, si en Canadá mueren al año 9 mujeres por causas atribuibles al embarazo o parto por cada cien mil NV, en Chile esa cifra se eleva a 16, y

a 18 en EE.UU. En Argentina 39 por cada cien mil NV; en Bolivia 180 y en Haití, a 300.1 (Figura 1).

De acuerdo a este análisis, el factor más impor-tante en la disminución de la MM hasta una tasa de 16/100.000 NV es el nivel educacional de la mujer, “un mayor nivel educativo de las mujeres las capacita para una mejor utilización de los recursos de salud materna existentes, incluyendo personal entrenado para el parto, lo que directamente conduce a una reducción en su riesgo de muerte durante el embarazo y el parto”. Otro dato: las cifras mostraron que la ley de aborto no aumentó la tasa de MM en el país, como se predijo, ya que ésta siguió disminuyendo año tras año2.

Tal como se observa en la Figura 2.Por otra parte, nuestras cifras nacionales comparadas

con el resto del continente, utilizando las estadísticas de ocho países (Argentina, Colombia, Canadá, EE.UU., Costa Rica, Cuba, México y Chile) y cotejándolos con los datos del más reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha elaborado un ranking demostrando que Chile es el segundo país con mejores cifras. En otras palabras, es más seguro dar a luz en nues-tro país que en EE.UU. o Brasil por ejemplo.

Otro aspecto que reveló esta comparación, son las cifras diferentes que maneja la OMS respecto de la real

Figura 1


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cantidad de muertes atribuibles al embarazo y el parto, subestimando los logros alcanzados por varios países latinoamericanos. En el informe global de la OMS, se indica que en Chile la MM es 26 por cada cien mil NV, 12 en Canadá; 24 en EE.UU., 85 en México y 70 en Argentina, en circunstancias que de acuerdo al análisis realizado por Koch y su grupo, esas cifras son menores ya en el año 2008.

En cifras totales, según la OMS, EE.UU. registra 28,3% más MM que la real; Canadá 33,3% más; México 48,6%, Chile 57,6%, y Argentina 76,3%. “Esto sucede, en parte, porque la OMS utiliza una ecuación de estimación en la que incorpora el ingreso per cápita como un elemento principal y no la educación que fue establecida en nuestro estudio como el mejor predictor de MM”. Además, la OMS no utiliza las estadísticas oficiales de cada país, sino una estimación a través de otras variables”, se indicó.

la eDucacIóN eS clave

Estas cifras lo dicen todo: en 1957, una mujer en edad reproductiva (15-49 años) en Chile tenía 3,5 años de es-tudio promedio. Cincuenta años más tarde, el promedio es de 12 años de escolaridad. En este mismo período, la MM pasó de 270 muertes relacionadas con el embarazo y el parto a 18,2 por cada 100 mil nacidos vivos en 2007.

Un descenso de 93,8%, cifra que ubica a Chile como un modelo a seguir por otros países en lo que a salud materna se refiere.

La investigación indica que este índice se rebajó aún más durante 2008. Para entonces, Chile ya tenía una tasa de 16,5 MM por cada 100 mil NV, coincidiendo con las tasas del Departamento de Estadísticas e Infor-mación de Salud, Ministerio de Salud (DEIS-MINSAL). “El nivel de educación incrementa los conocimientos y habilidades para usar mejor los servicios de salud. Permite a las mujeres ejercer una mayor autonomía en sus deci-siones, en el control de la natalidad, en la consulta más oportuna. Además, retrasa el matrimonio, ingresa a la fuerza laboral, tiene una mayor conciencia y autocuidado de su salud”.

Según estos datos (Figura 3) en Chile, la Razón de Mortalidad Materna (RMM), ha presentado una dismi-nución de 22,3 a 15,6 por 100.000 NV, entre los años 1997 y 2013. Sin embargo, se presentan cifras estables entre los años 2001 a 2012 con una RMM de 17,4 y 17,2 observándose un descenso a 15,6 por 100.000 NV el año 2013.

Ese logro hizo muy promisorio el cumplimiento del 5º objetivo del milenio, de ahí que el Gobierno de Chile estableció dentro de los objetivos sanitarios para la década (2000-2010) una MM de 12/100.000 NV a 2010 y de 9,9/100.000 NV a 2015.

Figura 2.

Ranking americano


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eStuDIo moRtalIDaD mateRNa

Las variadas determinantes que han influido en la reduc-ción de la MM en nuestro país, tasa que en la actualidad se sitúa comparando diferentes estudios, entre 16 y 20 fallecimientos maternos por 100 mil NV al año las dio a conocer el Dr. Elard Koch y fueron expuestas durante la III Reunión Bienal de la Asociación Americana de Gine-cología y Obstetricia (ACOG) y la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG) realizada en Con-cepción en noviembre de 2012. Señalando: “Si bien en Chile todos queremos reducir más la MM, el principal desa-fío actual es que no aumente porque la presión demográfica y epidemiológica que estamos enfrentando es muy grande. La paradoja de la fertilidad o “fertility paradox” está cada vez aumentando más: las mujeres primíparas de 30 años o más se incrementaron desde 5% a casi 8% del total de partos sólo en la última década. Vamos envejeciendo y retrasando la maternidad muy rápido. Por lo tanto, mi temor es que aumente la MM porque este perfil de maternidad a edades más avanzadas es muy complejo de manejar”.

¿poR qué cHIle?

Chile fue escogido para participar de este estudio por-que hoy es difícil encontrar países en vías de desarrollo

con datos suficientes y confiables de morbilidad y MM por más de 50 años. Nuestro país cuenta con una serie de mortalidad completa de 100 años, que comienza en 1909 ininterrumpidamente. Es clasificado por la ONU y por la OMS en la lista A, con series de tiempo virtual-mente completas de causas de MM.

Por lo demás, “Chile ofrece un laboratorio natural para investigar en profundidad los determinantes que influen-cian la salud materna. Cuenta con estadísticas sociales, eco-nómicas y de salud paralelas, año por año, con metodología estandarizada que están disponibles por al menos 50 años. Además ha implementado importantes políticas públicas globales respecto a programas de salud materna e infantil en el periodo”.

teNDeNcIa:

Este estudio sostuvo que la MM en Chile ha seguido una tendencia exponencial de reducción a partir del año 1957, donde se observan grandes quiebres de pendiente: Desde 1957 al 1965 el ritmo de la reducción era de 5,25 por 100 mil NV por año; después de 1965 la reducción es de 13,2 por 100 mil NV por año; en 1981 se produce un enlentecimiento hasta el año 2003 para luego produ-cirse un estancamiento que se observa desde 2003 a la fecha. Figura 2.

Figura 3.


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NoRmatIva

De acuerdo con los requerimientos de estadísticas fi-dedignas por parte de los organismos internacionales, a partir del año 2002 el MINSAL a través del DEIS-MINSAL realiza una búsqueda permanente de casos MM en mujeres de 10 a 54 años, la cual se ha formali-zado a contar del año 2000 en base a la metodología de Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas (BIMM); desde el año 2007 se cuenta con una Norma del Proce-dimiento para el Registro de las Auditorías de Muertes Maternas, Fetales, Neonatales e Infantiles, actualizada el año 2012, que establece la comunicación dentro de 24 horas de la muerte materna.

El año 2011 se constituye la Comisión Nacional de Auditoría de MM y Perinatal que realiza un análisis clínico de los casos coordinadamente con los comités regionales y locales y define:- “muerte materna tardía”, aquella muerte de una mujer

por causas obstétricas directas o indirectas más allá de los 42 días, pero antes de un año de terminado el embarazo.

- “muerte relacionada con el embarazo” que se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días del término del embarazo, independiente de la causa de muerte, definición que se relaciona mejor con nuestro quehacer obstétrico.

En este contexto, es relevante en el análisis de las cifras, tener en cuenta estas definiciones para un correcto análisis comparativo. Estas estrategias implementadas por el programa de salud de la mujer incorpora auditorias de MM, análisis de casos con antecedentes clínicos; la ela-boración de informes de MM, análisis epidemiológico y recomendaciones. Además, ha elaborado documentos re-gulatorios, (actualización Guía Perinatal; elaboración de Norma para la Atención Integral en el Puerperio y RN, Guía Clínica de Diabetes y Embarazo, Implementación de un protocolo de cesárea para disminuir la variabilidad de indicación en el sistema público y privado de salud.)

De acuerdo a cifras del DEIS-MINSAL y según la codificación CIE (Clasificación Internacional de En-fermedades) de la OMS, adoptada según las causas de MM, las cifras muestran que la etiología con más de 15 casos fueron: 115 muertes (26,7%) por enfermedades maternas concurrentes (código O99); 105 muertes (24,4%) por hipertensión arterial (códigos O10-O16); 38 muertes (8,8%) por aborto (códigos O03-O06); 21 muertes (4,9%) por embolia obstétrica (código O88), 20 muertes (4,6%) por hemorragia posparto (código O72), 20 muertes (4,6%) por embarazo ectópico (código O00) y 16 muertes (3,7%) por sepsis puerperal (código O85) (Tablas 2, 3 y 4). Las primeras dos causas fueron respon-sables de 51,1% del total de muertes maternas5.

Tabla 2. Muertes maternas según causas (cie 10), chile 2000-2009


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En la Tabla 4 la MM para las primeras 7 causas de muerte materna fueron: enfermedades concurrentes 4,8/100.000 NV, hipertensión arterial 4,3/100.000 NV, aborto 1,6/100.000 NV, embolia obstétrica 0,9/100.000 NV, hemorragia posparto 0,8/100.000 NV, embarazo ec-tópico 0,8/100.000 NV y sepsis puerperal 0,7/100.000

NV. RMM para las primeras 7 causas de muerte materna fueron: enfermedades concurrentes 4,8/100.000 NV, hi-pertensión arterial 4,3/100.000 NV, aborto 1,6/100.000 NV, embolia obstétrica 0,9/100.000 NV, hemorra-gia posparto 0,8/100.000 NV y embarazo ectópico 4.6/100.000 NV6,7.

Tabla 3.

Tabla 4.



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Según la Tabla 5, en el período 2000-2013, la RMM que incorpora las muertes maternas tardías (códigos 096 al 098), se observa: • UnaumentodelaRMMdelasmuertesobstétricas

indirectas de 3,1 a 6,6 por 100.000 NV. • Sehamantenido estable con algunas variaciones la

RMM por trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, presentando 4,6 - 4,9 por 100.000 NV, respectivamente.

• Un aumento de la RMM de las muertes maternaspor cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días pero antes de un año del parto de 0,0 a 5,8 por 100.000 NV, respectivamente.

NueStRoS ReSultaDoS

La Tabla 6, muestra la MM observada en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, el total de muertes maternas fue 8, desde el año 2009 a 2016, destacando que en los años 2014 a 2016 no hubo muertes maternas. Del total de falleci-das, 6 pertenecen al Servicio de Salud Oriente, una de Melipilla y otra de Coyhaique. Como causa de muerte, cinco corresponden a enfermedades intercurrentes (tres cardiópatas, una hepatitis viral, un AVE); una muerte asociada a SHE, una por hemorragia incoercible del puerperio inmediato, una por RPM inadvertida y una por shock séptico. Como ha ocurrido en el país, más de

Tabla 5.


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505 de las muertes estuvieron asociadas a enfermedades intercurrentes con el embarazo.

coNcluSIoNeS

El estudio presentado por el Dr. Koch concluyó que la reducción de la MM durante los últimos 50 años se debe al efecto sinérgico de varios factores, entre los cuales figuran el incremento de la escolaridad de las madres, los cambios en la conducta reproductiva, los programas de nutrición complementaria para las madres y sus hijos, el acceso universal al cuidado prenatal y posnatal en la red de atención primaria, la atención profesional del parto, el desarrollo de unidades de emergencia obstétrica y cuidados especializados para embarazos de alto riesgo, las mejoras sanitarias como acceso al agua potable y alcantarillado, el perfil actual es dominado por causas externas, eclampsia e hipertensión gestacional, mujeres del sector urbano, dueñas de casa, mayores de 30 años y que recibieron atención médica (>80%).

Las tres regiones que superan el promedio acumula-do de 18 por 100 mil nacidos vivos por año para los úl-timos 10 años son Coquimbo, Tarapacá y La Araucanía y el dramático incremento de la educación de la mujer casi duplicó el efecto de casi todos los otros factores evaluados. Estas cifras demuestran lo que los médicos clínicos, que hemos trabajado durante tantos años en la Salud Pública, han observado durante su quehacer obstétrico: el enorme cambio tecnológico aplicado a la medicina, la mejoría en la calidad de la atención pres-tada, la mejoría global en todos los campos cínicos y los recursos que nos han facilitado para una mejor calidad en la atención.

FactoReS a teNeR eN cueNta

Pese a lo anterior, durante la última década se consolidó un perfil residual de MM que no parece responder a los programas y políticas de salud actual. Los probables factores que explican este fenómeno son:

Tabla 6. Mortalidad materna SSMO-HSO-dr. Luis Tisné Brousse. 2009-2016



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• Paradojade la fertilidad:maternidad excesivamenteretardada.

• Envejecimiento acelerado de la población e incre-mento de enfermedades crónicas no transmisibles.

• Excesivamedicalización(casi50%departosporcesárea).

“El dramático incremento de la educación de la mujer favoreció el impacto de otros factores pero también parece traer efectos paradójicos con el retraso excesivo de la mater-nidad asociada a la reducción de la fertilidad. El fenómeno no parece ser exclusivo al caso de Chile sino que se está obser-vando en otros países del continente americano”, precisó el especialista, quien añadió que las dos fases (rápida y lenta) de la reducción de la MM sugiere un efecto de “switch” o umbral en el cual emerge el cambio transicional.

NeceSIDaD De uNa eStRategIa

Todo indica que la avanzada transición demográfica y epidemiológica presiona hacia un incremento de la MM, el que no se ha observado gracias a una expansión continua del actual programa de salud materna. Más allá de considerar una “falla” de abordaje, el patrón epidemiológico actual es extremadamente complejo y es importante notar que una meta prioritaria debe ser impedir que la MM se incremente como ha ocurrido en Estados Unidos, por ejemplo. El perfil actual sugiere que es necesario diseñar una estrategia de alto riesgo adicional de acuerdo al perfil demográfico de las MM actuales.

bIblIogRaFía

1. Medición y Evaluación de la Salud (IHME), de la Uni-versidad de Washington en Seattle, informe Global de la Carga de Enfermedad. The Lancet, 2016.

2. Profesor Asistente, Epidemiólogo, Director de Investigación del Instituto de Epidemiología Molecular MELISA de la Fa-cultad de Medicina UCSC. Fellow Researcher in Molecular Epidemiology - Main research lines: Maternal Health, Expe-rimental Embryonic Medicine and Trisomy 21 at the MELI-SA institute. Universidad de Chile Facultad de Medicina.

3. DoNoSo e. EDITORIAL. ¿Está aumentando la mortalidad perinatal en Chile? Rev Chil Obstet Ginecol 2011; 76(6): 377-9.

4. MINSAL. Estrategia nacional de salud para el cumpli-miento de los objetivos sanitarios de la década 2011-2020. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/docs/1/5648346.pdf.

5. eNRIque DoNoSo S., JoRge a. caRvaJal c. El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio. ISSN 0034-9887 Rev Med Chile 2012; 140: 1253-62.

6. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología. Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. Primera Edición. Octubre, 2002.

7. Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Anuarios de Esta-dísticas Vitales de Chile, 2000-2009.


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CASO CLÍNICO


Embarazo y parto en paciente con déficit severo de factor X de coagulaciónCamila Alarcón F1, Sofía Bahamondes S1, Mirta Medina F2, William Sarmiento Q3, Ana Luisa Pérez M3.

ReSumeN

Los trastornos de la coagulación en mujeres en edad fértil constituyen una condición de especial cui-dado durante el embarazo y parto, ello debido a los cambios hemostáticos que ocurren en este perio-do1.El embarazo es considerado un estado procoagulante, en el que aumenta el fibrinógeno, y los factores FVII, FVIII, FX, y factor de VW o factor de Von Willebrand (en inglés, vWF) es una glucoproteína de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su función, junto con la fibro-nectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto, sobre todo en el tercer trimestre. Estos cambios compensarían el defecto hemostático en pacientes con tras-tornos de la coagulación leve, no así cuando el déficit del factor es severo1,2.El diagnóstico antenatal es de fundamental importancia cuando nos enfrentamos a pacientes con an-tecedentes de coagulopatías para prevenir episodios hemorrágicos antes, durante y después del parto. El manejo óptimo requiere de un equipo multidisciplinario compuesto por hematólogos, obstetras y anestesiólogos, sobre todo cuando nos enfrentamos a un caso de trastorno infrecuente. Se presenta el caso de una paciente con déficit severo del factor X, su manejo y seguimiento durante el embarazo, parto y puerperio.Palabras clave: Embarazo, parto, déficit severo de factor X.

SummaRy

Bleeding disorders in women of childbearing age are a condition of special care during pregnancy and childbirth because hemostatic changes that occurs in this period.Pregnancy is considered a procoagulant state, were fibrinogen, FVII, FVIII, FX, and vWF factor increase, especially in the third quarter. These changes compensate the hemostatic defect in patients with mild bleeding disorders, but not when the deficit of the factor is severe.

1 Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Víctor Ríos Ruiz, Campus Medicina Universidad San Sebastián, Hospital de Los Ángeles, Servicio de Salud del Bío Bío.

2 Médico Hematólogo Hospital Víctor Ríos Ruiz.3 Médico Gíneco-Obstetra Hospital Víctor Ríos Ruiz.


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INtRoDuccIóN

Los trastornos de la coagulación se pueden clasificar en trastornos de la hemostasia primaria (plaquetas y factor de VW) que se caracterizan por un sangrado de inicio espontáneo inmediatamente luego de un traumatismo; y trastornos de la hemostasia secundaria (factores de la coagulación), donde el sangrado se presenta de inicio más tardío y en sitios profundos como en músculos y articulaciones.

Se considera frecuente la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia A e infrecuente el déficit del factor I, II, VII, X, XI y XIII. Al ser coagulopatías hereditarias se presentan en gente joven, por lo que en mujeres en edad fértil hay que tener especial cui-dado durante el embarazo.

El déficit del factor X, vitamina K dependiente, es una coagulopatía infrecuente, autosómica recesiva que afecta a 1/1.000.000 de los habitantes3. En Chile encon-tramos 12 casos descritos (4 de los cuales son severos).

Se considera uno de los trastornos más complicados de la coagulación. En las deficiencias severas, cuando existe menos de 1% de factor X, se ha descrito un inicio temprano de síntomas presentándose como hemartro-sis, hematomas profundos e incluso como hemorragia intracerebral en el periodo neonatal4,5. Este grupo se pesquisa con alteraciones en las pruebas de coagulación (TTPA y tiempo de protrombina prolongado).

En embarazadas encontramos una alta incidencia de abortos, hemorragias del II trimestre y prematurez1-3, por lo que su manejo profiláctico con plasma fresco congelado (PFC), complejo protrombínico de factor X o liofilizado de factor X antes y durante el parto, es imprescindible cuando nos enfrentamos a este tipo de coagulopatía. En cuanto a la vía de resolución del parto, es importante que se decida por el equipo multidiscipli-nario de acuerdo a los antecedentes y a la situación actual de cada paciente, pero en algunos artículos de la liter-atura se recomienda el parto por vía vaginal, ya que los trastornos de coagulación por si solos, ya sea de la madre o del feto, no son una indicación absoluta de cesárea6.

caSo clíNIco

Paciente de 17 años, primigesta, con antecedente de déficit de factor X severo (<1%), diagnosticado tras presentar hemorragia y hematoma del cordón umbili-cal a los 7 días de vida. Durante los primeros años se trata con PFC y vitamina K por vía endovenosa, pero debido a que presenta múltiples episodios hemorrágicos (epistaxis, hemartrosis y hematomas del psoas con shock hipovolémico), se inicia tratamiento profiláctico a los 10 años con complejo protrombínico con factor X (Uman complex) 400 UI endovenoso (1 frasco 2 veces por se-mana), autoinfundido, con buena respuesta y reducción de episodios hemorrágicos. Se mantuvo este tratamiento hasta los 14 años y luego es reemplazado (por discon-tinuidad del Uman complex) por Protromplex®, com-plejo protrombínico factores II, VII, IX y X sometido a tratamiento por vapor para la inactivación de virus y controlado por la técnica de PCR, 600 UI por 2 veces a la semana endovenoso.

A los 17 años cursa con embarazo, a pesar de haber estado en tratamiento con anticonceptivos orales. A las 30+6 semanas asiste a control con hematólogo, momento en el que presenta cuadro respiratorio agudo de aparente origen viral, asociado a epistaxis que cedió espontánea-mente. Presenta exámenes de control; hemograma y perfil bioquímico normales.

Se cita a nuevo control a las 35 semanas, embara-zo sin incidentes. Se decide programar resolución del parto a partir de las 37 semanas. De forma paralela en control en policlínico de feto alto riesgo (FAR), se decide hospitalizar a las 36+6 semanas de gestación para determinar momento y vía de resolución del parto.

Durante hospitalización en sala de alto riesgo obs-tétrico (ARO) es evaluada por equipo multidisciplinario compuesto por hematólogos, obstetras y anestesiólogos donde se acuerda la interrupción del embarazo vía vaginal debido al menor volumen estimado de sangrado durante y posterior al parto. Además, debido a la baja probabilidad de transmisión madre-hijo de esta enferme-

The antenatal diagnosis is necessary when we deal with patients with history of coagulopathy, to prevent bleeding episodes before, during and after childbirth. Optimal management requires a mul-tidisciplinary team of hematologist, obstetricians and anesthetists, especially when we faced a rare bleeding disorder.The following review presents a case of a patient with severe deficiency of factor X, management and monitoring during pregnancy, childbirth and postpartum.Key words: Pregnancies, birth, severe deficit of factor X.


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dad, el riesgo de hemorragia intracraneana del recién nacido es despreciable.

Para momento de interrupción se indica Pro-tromplex® un frasco al día por 3 días endovenoso, iniciando el día previo al parto. Además Espercil® (ácido tranexámico) 1 gramo cada 8 horas endovenoso, en caso de epistaxis u otro sangrado, control diario con exámenes (hemograma y coagulación) y reserva de 10 U PFC y 4 U glóbulos rojos. Se plantea uso de plasma fresco congelado (PFC) sólo en caso de emergencia y premedicada con clorfenamina e hidrocortisona, debido a que en algún momento presentó reacción alérgica tras su administración.

Cumplida la semana 38+5 de embarazo se traslada a sala de preparto. Una vez instalado el monitor fetal y debido a condiciones cervicales desfavorables, se inicia inducción con 25 µg de Misoprostol® en fondo de saco vaginal con buena respuesta. Se logra exitosamente la resolución del parto por vía vaginal, recién nacido de 39 semanas, (3.015 g) sexo masculino, sano. Alumbrami-ento espontáneo completo, útero retraído con sangrado normal.

En cuanto al uso de anestesia intraparto, la con-dición de la madre contraindica el uso de anestesia peridural, por lo que se utiliza anestesia local. Final-mente solo se maneja con Protromplex®, no requiere

Espercil®, ni transfusiones de hemoderivados (PFC, glóbulos rojos).

Durante el puerperio paciente sin complicaciones, retracción uterina normal, loquios normal, sin metrorra-gia. Es dada de alta con control posterior en hematología para continuar manejo.

coNcluSIóN

El déficit de factor X, pese a tener una baja prevalencia, en su condición de severo, implica un riesgo importante en el embarazo y la resolución de éste. Por lo que al en-frentarnos a un caso como el descrito se debe contar con un equipo multidisciplinario compuesto por hematólo-go, obstetras y anestesiólogos, asociado al uso fármacos específicos pero de alto costo, los cuales se encuentran disponibles en Chile.

El tratamiento profiláctico con el complejo protrom-bínico (Protromplex®) en pacientes portadoras de esta coagulopatía, resultó efectivo en la prevención de even-tos hemorrágicos durante el embarazo y el trabajo de parto. A pesar de no estar exento de riesgos, la resolución exitosa del parto presentado en este caso, otorgaría cierta confianza a pacientes con esta patología que tengan de-seos de planificar un embarazo.

bIblIogRaFía

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4. Fy Huq aND Ra KaDIR. Management of pregnancy, labour and delivery in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia 2011; 17(Suppl. 1): 20-30.

5. meDINa FIgueRoa mIRta, Soto aRellaNo veRóNIca, moRaleS gaNa maRía meRceDeS. Déficit congénito de factor X experiencia de profilaxis con uman complex en 2 hermanas. Revista Pediatría Electronica Universidad de Chile 2010; Vol 7, N°3. ISSN 0718-0918.

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embaRazo y paRto eN pacIeNte coN DeFIcIt SeveRo De FactoR X De coagulacIóN


94

CASO CLÍNICO


Hepatitis B aguda y embarazo en primigesta

Ana Jara Z1, Rodrigo Maldonado V2, José Allende C2, Angélica Díaz R3, Felipe Osorio1.

ReSumeN

A pesar de un descenso significativo en su incidencia en las últimas décadas, la hepatitis viral aguda es aún un cuadro clínico frecuente en nuestro medio, tanto en la población general como en pacientes embarazadas. El virus de la hepatitis B (VHB) puede manifestarse como una enfermedad aguda o crónica, siendo habitualmente asintomática en su inicio. A continuación, se presenta un caso de una paciente embarazada de 17 años, que consulta inicialmente por un cuadro de prurito generalizado al que posteriormente se agrega sintomatología clásica de hiperbilirrubinemia directa. Tras correlacionar los antecedentes clínicos con los hallazgos de laboratorio y los marcadores serológicos correspondientes se alcanzó el diagnóstico de hepatitis viral aguda por VHB. Posteriormente se encuentra una revisión actualizada sobre la epidemiología, el diagnóstico y manejo de esta patología en la embarazada, la cual contempla medidas de prevención para la transmisión vertical del virus.Palabras clave: Hepatitis B, embarazo, transmisión viral vertical.

SummaRy

Despite a significate reduction in incidence in the last few decades, acute viral hepatitis is still a frequent finding in our medium, in both the general population and among pregnant women. The hepatitis B virus can manifest itself as either acute or chronic illness, usually without presenting any symptoms at the time of infection. In the following article, we will present the case of a 17-year-old pregnant woman who initially seeks medical attention for generalized itching, which was soon fo-llowed by additional common symptoms of conjugated hyperbilirubinemia. After correlating clinical findings with laboratory test results and the corresponding serological markers, the diagnosis of acute viral hepatitis caused by HBV was reached. An updated review of the epidemiology, diagnosis and management of this illness on the pregnant woman can be found in this article, which includes mea-sures to prevent vertical transmission.Key words: Hepatitis B, pregnancy, vertical viral transmission.

1 Médico en Programa de Formación Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile.2 Interno de Medicina, Universidad de Chile.3 Médico Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.


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INtRoDuccIóN

El término hepatitis, se refiere a cualquier proceso in-flamatorio del hígado, de causas diversas. Se entiende por hepatitis virales, aquellas infecciones provocadas por virus hepatotropos, que tienen en común una afinidad selectiva por las células hepáticas. Dentro de los agentes virales causantes de hepatitis en el hombre, el virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de ADN circular de doble cadena que pertenece a la familia de los hepadna-virus1. El virus está formado por una envoltura lipídica externa, un núcleo proteico que encapsula el genoma viral, el cual codifica diferentes proteínas. En personas infectadas el virus se encuentra en mayor concentración en sangre, y tiene concentraciones más bajas en semen, secreciones vaginales, saliva y exudado de herida. El virus puede permanecer viable durante >7 días en superficies ambientales a temperatura ambiente2. La principal vía de transmisión es la sexual, la transmisión vertical es predominante en aquellas zonas del mundo con una alta prevalencia de VHB como Asia y el Pacífico Sur3.

caSo clíNIco

Paciente primigesta de 17 años, cursando embarazo de 22+3 semanas, con antecedente de condilomatosis trata-da. Refiere historia de 2 semanas de evolución, caracte-rizada por prurito generalizado de carácter progresivo, agregándose los días posteriores coluria, acolia, ictericia y dolor epigástrico, por lo que consulta en servicio de urgencias. Al momento del ingreso se encontraba he-modinámicamente estable, al examen físico destacaba escleras ictéricas e hígado palpable 2 cm bajo el reborde costal. En los exámenes de ingreso presentó elevación de transaminasas GOT/GPT: 1.782/1.967 U/l, bilirrubina total 4,64 mg/dl y bilirrubina directa 3,81 mg/dl. Dado cuadro clínico y resultado de exámenes se diagnostica hepatitis aguda y se ingresa a Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

Se solicitan marcadores virales para virus hepatitis A, B y C, se indica control seriado de glicemia capilar, pruebas de coagulación, vigilancia estricta de aparición de encefalopatía y ecografía abdominal, que descarta estigmas de daño hepático crónico. En el seguimiento presenta descenso en la curva de las transaminasas y pruebas de coagulación normal. En relación al estudio etiológico destaca antígeno de superficie de VHB (+), anticuerpo anticore IgM (+), antígeno E VHB (+), estu-dio virus hepatitis A y C negativo. Se solicita carga viral VHB 178.474 Ul/ml.

Durante la hospitalización requiere tratamiento de soporte, debido al resultado de la carga no requiere tra-tamiento antiviral actualmente.

Datos del recién nacido, el 30/07/2016 se resuelve por operación cesárea de urgencia, trabajo de parto dete-nido, dilatación estacionaria, RN de sexo femenino, peso 3.155 g, talla 50 cm, perímetro craneano 35 cm, Apgar 9-9. Adecuado para la edad de gestación, buen estado general, examen físico normal para 39 semanas.

Se le administra vacuna anti-VHB y gamaglobulina hiperinmune anti-VHB (Engerix®) 0,25 ml IM, antes de las 12 hrs.

Se realiza toma de muestra para Ag de superficie VHB del cordón, BCG, PKU y TSH según protocolo.

La paciente evoluciona de manera favorable, se da de alta con control en Policlínico de Infectología Hospital del Salvador, donde se controla la carga viral a finales del tercer trimestre de embarazo y al momento del parto se indica inmunoprofilaxis al recién nacido con inmunog-lobulina y esquema completo de vacunación.

DIScuSIóN

La hepatitis viral es la causa más frecuente de ictericia en el embarazo, otras causas incluyen el hígado graso agudo del embarazo, síndrome de HELLP, colestasia intrahepá-tica del embarazo4. La infección por el VHB durante el embarazo suele ser leve y no se asocia a aumento en la mortalidad o teratogénesis5. Sin embargo, ha aumentado la incidencia de bajo peso al nacer y parto prematuro6. El tratamiento es principalmente de soporte, debiéndose monitorizar pruebas hepáticas y tiempo de protrombi-na1. La transmisión vertical, corresponde a una de las principales vías de contagio en países con alta incidencia, el riesgo es del 10% en el primer trimestre y aumenta de forma considerable entre 80%-90% cuando se produce en el tercer trimestre. Cuando en la madre existe seropo-sitividad para HBsAg y HBeAg la transmisión vertical es de aproximadamente 90%7. Las tasas de transmisión aumentan significativamente si la infección aguda se produce cerca del momento del parto. Por lo tanto se debe realizar un seguimiento durante el embarazo con antígeno de superficie y carga viral, la terapia antiviral para reducir la carga viral materna también se debe con-siderar si la madre tiene niveles séricos elevados de ADN del VHB cerca del momento del parto8. En el RN se debe administrar inmunoglobulina más la primera dosis de vacunación.

Para aquellos casos de infección por HBV aguda que requieren terapia antiviral, la elección de qué agente utilizar debe basarse en la duración del tratamiento, la accesibilidad y el costo para el paciente. El fumarato de tenofovir (Disoproxil®) (300 mg al día) o lamivudina (100 mg diarios) son opciones adecuadas, ambos me-dicamentos se han utilizado con seguridad durante el embarazo y el riesgo de desarrollar resistencia es baja,

HepatItIS b aguDa y embaRazo eN pRImIgeSta


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ya que, se prevé que la duración del tratamiento es por períodos cortos9.

El curso clínico de la hepatitis B aguda es indis-tinguible de la de otros tipos de hepatitis viral aguda. El período de incubación varía de 45 a 160 días. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los adultos que tienen infecciones agudas son asintomáticas. El curso clínico de la enfermedad inicia con una fase preictérica, representada por síntomas inespecíficos, de inicio insi-dioso, caracterizado por malestar general, anorexia, náu-seas, vómitos, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, erupciones en la piel, artralgias, coluria; esta fase dura hasta el inicio de la ictericia que por lo general dura de 3 a 10 días. La fase ictérica, es variable pero suele durar de 1 a 3 semanas y se caracteriza por ictericia, acolia, sensibilidad hepática y hepatomegalia. Finalmente el período de convalescencia se caracteriza por malestar y fatiga que puede persistir durante semanas o meses, mientras que la ictericia, ano-rexia y otros síntomas desaparecen1,10.

Dentro de los exámenes de laboratorio que se pueden utilizar destaca, la elevación de transaminasas y de los niveles de bilirrubina. Además, se pueden solicitar mar-cadores virales como: 1) antígeno de superficie (HBsAg): determinante antigénico que se encuentra en la superficie del virus; detectable durante las primeras semanas des-pués de la infección, su presencia indica infección aguda en pacientes recién infectados. 2) IgG anti HBsAg: signo de infección antigua y en pacientes con vacunación pre-via. 3) IgM anti HBcAg: anticuerpos anti-antígeno del núcleo, proteína de la nucleocapside viral, indicador de infección aguda o reciente, puede estar positiva durante 6 meses. 3) antígeno E (HBeAg): proteína soluble que

se encuentra en el núcleo viral, indicador de alta tasa de replicación viral. También, es posible solicitar niveles de carga viral en sangre (ADN VHB) mediante reacción de polimerasa en cadena.

coNcluSIóN

La infección por VHB es un problema de salud públi-ca. Se estima que hay 250 millones de portadores en el mundo, de los cuales 600.000 mueren cada año. En Chile existe una tendencia sostenida al alza, en las tasas de notificación, esto se debería principalmente al refuer-zo de la vigilancia y notificación activa de los casos. La incidencia el año 2012 6/100.000 habitantes. Según la distribución etaria el 76% corresponde al grupo 20-24 años, los hombres concentran el 86% de los casos11. El riesgo de infección crónica es inversamente proporcio-nal a la edad en el momento de exposición, el riesgo es hasta 90% en los expuestos al momento del nacimiento, mientras que el riesgo disminuye aproximadamente 20%-30% en los expuestos durante la infancia, entre los 1-5 años, y <5% en los adultos7.

Se presenta esta revisión de caso clínico debido a la poca frecuencia de infección aguda por virus hepatitis B durante el embarazo, y el alto riesgo de transmisión vertical. Es importante destacar que la terapia antiviral se ha demostrado efectiva en pacientes con reagudiza-ción de hepatitis B crónica durante el embarazo, para disminuir la transmisión vertical. Se reportó un caso clí-nico en Medzinische Hochschule, en donde se describe además cierta utilidad en el manejo de la hepatitis aguda fulminante9.

bIblIogRaFía

1. Libro: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades di-gestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología, 2008. Capítulo: Hepatitis Aguda, Manejo Clínico.

2. Viral hepatitis in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 86. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007; 110: 941-55.

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sitio web http://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-and pregnancy?source=search_result&search=hepatitis+b+embarazo&selectedTitle=1~150#H50248265. Ultimo ac-ceso 20.04.16.

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10. CDC. A comprehensive immunization strategy to elimi-nate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Commit-tee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: Immuniza-tion of infants, children, and adolescents. MMWR 2005; 54 (No. RR-16).

11. Ministerio de Salud. Guía clínica de manejo y tratamiento de la infección por virus Hepatitis B. Santiago, Minsal, 2013.



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1 Gíneco-Obstetra. Centro de Referencia de Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente. Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

2 Internas de Medicina VII año, Universidad de Chile, Área Oriente.

ARTÍCULO DE REVISIÓN


Cirugía bariátrica y embarazo: Una revisión de la evidenciaConstanza Briceño L2, Carla Catalán V2, Macarena Villablanca H2, Miguelina Hernández A1.

ReSumeN

Introducción: Se sabe que la obesidad, es cada día más frecuente en el mundo y en nuestro país, además de conllevar muchos riesgos en la mujer gestante. La cirugía bariátrica aparece hoy como la mejor alternativa para una significativa y sostenida pérdida de peso.Material y métodos: Se revisó la literatura nacional e internacional, mostrando beneficios y riesgos de la cirugía y aportando recomendaciones para el control prenatal de pacientes gestantes.Desarrollo: Los resultados encontrados fueron muy heterogéneos pero los estudios parecen coincidir en que la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo y macrosomía, concluyendo que las pacientes sometidas a este procedimiento tienen emba-razos más seguros. Por otro lado, estas mujeres pueden presentar déficits nutricionales, los cuales son mayores en procedimientos malabsortivos. Faltan más estudios para afirmar si la cirugía bariátrica aumentaría la tasa de cesáreas, de parto prematuro y de RCIU, aunque no parece ser el caso. Con-siderando todas las indagaciones, se han establecido recomendaciones en quienes han sido sometidas a esos procedimientos, empezando por evitar embarazarse el primer año poscirugía, y durante la gestación: un buen control nutricional, una vigilancia del crecimiento fetal, y la no-realización de la prueba de tolerancia a la glucosa.Conclusión: A pesar de la heterogeneidad de los estudios y considerando los riesgos versus beneficios, la cirugía bariátrica es recomendable en mujeres obesas que quieren embarazarse, asegurándose de un estricto control prenatal en gestaciones posteriores. Palabras clave: Cirugía bariátrica, embarazo, recomendaciones.

SummaRy

Introduction: It is known that obesity is becoming day by day more prevalent in the world and in our country as well, and it carries many risks for pregnant women. The studies indicates that bariatric surgery appears today as the best alternative to a significant and sustained weight loss. Material and methods: We reviewed national and international literature in order to show the bene-fits and risks of surgery and provide recommendations for management of pregnant patients.


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Development: The results were heterogeneous but studies seem to agree that bariatric surgery reduces the risk of gestational diabetes, hypertensive disorders and macrosomia, concluding that patients un-dergoing this surgery have safer pregnancies. Furthermore, these patients may have nutritional defi-cits, which are higher in malabsorptive procedures. More studies are needed to tell whether bariatric surgery would increase the rate of caesarean sections, premature birth and intrauterine growth restric-tion, although it doesn’t seems to be the case. Considering all the studies, recommendations have been established in women who have undergone these procedures, like avoiding becoming pregnant the first year after surgery, and during gestation: a good nutritional control, monitoring of fetal growth and non- performing the test of glucose tolerance.Conclusion: Despite the heterogeneity of the studies and considering the risks versus benefits, bariatric surgery is recommended for obese women who want to become pregnant, ensuring strict prenatal care in subsequent pregnancies.Key words: Bariatric surgery, pregnancy, recommendations.

INtRoDuccIóN

En Chile la Encuesta Nacional de Salud de 2010 reportó que el porcentaje de obesidad en mujeres fue de 30,7% y el de obesidad mórbida de 3,3%1.

La obesidad en mujeres que se embarazan conlleva múltiples riesgos materno-fetales destacando: diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, muerte in útero, traumatismos durante el parto, eventos trom-boembólicos, complicaciones anestésicas, hemorragias e infecciones posparto, defectos congénitos, hipoglicemia e ictericia neonatal2,3.

La pérdida de peso previo al embarazo es una re-comendación clave en el control preconcepcional. La evidencia muestra que los cambios en el estilo de vida y la terapia farmacológica tienen un éxito limitado, por lo que la cirugía bariátrica se considera hoy la mejor alter-nativa para lograr una significativa baja de peso4.

Según la literatura internacional aproximadamente 40% de los procedimientos bariátricos se ejecutan en mujeres en edad reproductiva5, por lo que es cada vez más frecuente que pacientes en estas condiciones solici-ten control preconcepcional y prenatal.

Este documento pretende realizar una revisión de la literatura actual con el fin de mostrar los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica para la gestación y plantear recomendaciones en el control prenatal de estas pacientes.

mateRIal y métoDo

Se revisó la literatura nacional e internacional en PubMed, usando como palabras clave embarazo y cirugía bariátrica seleccionando los artículos que re-lacionan estos dos conceptos, particularmente acerca de los beneficios y de las complicaciones después de la cirugía, y las recomendaciones que derivan de estos resultados.

DeSaRRollo

Tipos de cirugía bariátrica

Dentro de las técnicas de cirugía bariátrica, podemos encontrar distintos procedimientos que pueden ser res-trictivos y/o malabsortivos6,7.

Procedimientos restrictivos puros: 1. Banda gástrica ajustable (BGA): Creación de un

compartimento de aproximadamente 15 cc a expen-sas del fondo gástrico mediante una banda circular que restringe el ingreso de alimentos.

2. Gastrectomía en manga (GM): Resección de ¾ del estómago dejando una porción tubulizada a lo largo de la curvatura menor.

3. Gastroplastía vertical con banda (GVB): Reducción del estómago mediante un anillo y broches, cada día menos utilizado.

Procedimiento malabsortivo puro:1. Derivación biliopancreática con cruce duodenal

(DBPCD): Gastrectomía vertical y derivación bilio-pancreática, se considera un procedimiento preferen-temente malabsortivo al derivar una gran porción de intestino.

Procedimiento mixto: 1. Derivación gástrica en Y de Roux (DGYR): Anasto-

mosis de una porción proximal del estómago a un asa de intestino delgado, que conecta con el resto del intestino en forma de Y, evitando el tránsito alimen-tario por gran parte del estómago y duodeno.

Los procedimientos tanto malabsortivos puros como mixtos son más efectivos que los restrictivos puros con respecto a la baja de peso, pero están más relacionados a complicaciones posoperatorias como dehiscencia, úlcera, infecciones de herida operatoria, eventos cardiacos, em-


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cIRugía baRIátRIca y embaRazo: uNa RevISIóN De la evIDeNcIa

bolia pulmonar y filtraciones gástricas, cada vez menos frecuentes gracias a la creciente experiencia quirúrgica. Sin embargo dichos procedimientos suelen asociarse aún más con deficiencias nutricionales, específicamente en las derivaciones biliopancreáticas7.

Resultados en embarazo según tipo de cirugía

Existen controversias acerca de los beneficios de una técnica sobre otra.

Ciertos estudios afirman que tanto el embarazo como el resultado neonatal en mujeres obesas mórbidas dependen del tipo de cirugía ocupada.

En esta línea, estudios evidencian que la DBPCD y la DGYR se asocian con mayor tasa de complicaciones maternas, cesáreas, partos prematuros, muerte neonatal, deficiencias nutricionales y obstrucción intestinal com-parado con la BGA8-11,13,14.

La frecuencia de diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia no estarían influenciadas por el tipo de cirugía8-11,13,14.

Se ha descrito que la banda gástrica ajustable (BGA) sería un procedimiento más fisiológico ya que se puede aumentar el compartimiento gástrico durante el emba-razo y así aumentar la ingesta15 y prevenir los riesgos de déficits nutricionales. Por otro lado, expertos no sugieren ese procedimiento rutinariamente al momento del em-barazo, pero sí recomiendan el monitoreo nutricional y volver a expandir el estómago solo en caso de malnutri-ción o vómitos incoercibles16,17.

Por otro lado, un estudio retrospectivo, realizado en Israel analizó 449 partos, ocurridos entre 1988 y 2008, en mujeres que habían sido sometidas a distintos tipos de cirugía bariátrica. Las cirugías comparadas fueron: DGYR, BGA y GVB. Se analizaron los resultados pe-rinatales siguientes: Apgar bajo, estado ácido base del recién nacido, mortalidad perinatal y malformaciones, no observando diferencias entre los distintos tipos de cirugía15.

Beneficios del procedimiento para la gestación

La cirugía bariátrica al disminuir el índice de masa corporal reduce los estados de hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo, los ciclos anovulatorios, y la oligo-ovulación, elementos frecuentemente encontrados en el síndrome de ovario poliquístico, lo que se refleja finalmente en una mejoría de la función ovárica, de la fertilidad y fecundidad18,19. Por lo mismo, se recomienda el uso de anticoncepción segura en mujeres que no de-sean embarazo. Dentro de este contexto, considerando la absorción alterada, se recomienda usar alternativas a los anticonceptivos orales, como los métodos transdérmicos o vaginales20.

Estudios muestran que, de forma general, pacientes que han sido sometidas a cirugía bariátrica tienen emba-razos con mejores desenlaces y más seguros en compara-ción con pacientes obesas.

Está establecido que la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de diabetes gestacional, de síndrome hiper-tensivo del embarazo, incluyendo preeclampsia21 así como el riesgo de macrosomía22,23. La disminución en la frecuencia de diabetes gestacional y desórdenes hiper-tensivos se mantendría incluso en el segundo embarazo poscirugía24.

En cuanto a resultados perinatales relacionados con muerte neonatal y malformaciones congénitas, varios es-tudios muestran que no existen diferencias significativas al comparar embarazadas sometidas a cirugía bariátrica con aquellas no sometidas al procedimiento25-28.

Complicaciones del procedimiento para la gestación

Déficit de nutrientes y mineralesSon varios los trastornos metabólicos y nutricionales que pueden ocurrir después de una cirugía bariátrica, basados principalmente en la mala absorción de nutrientes y mi-nerales, sumado a la reducción de la ingesta oral. Bebber y cols, reportó que estas mujeres tenían frecuentemente bajos niveles de vitamina B12, ácido fólico, ferritina, calcio y albúmina29. Además se ha comprobado que las deficiencias en hierro, vitaminas liposolubles y minerales son más frecuentes en DGYR, a causa de la derivación de gran parte del estómago y duodeno, aunque también pueden ocurrir en procedimientos restrictivos como BGA30. Por otro lado Dell Agnolo y cols reportaron una alta tasa de anemia, requiriendo 17% de estas mujeres transfusiones sanguíneas31, sin embargo estudios siste-máticos no han podido confirmar esta asociación.

Si no se proveen adecuados suplementos a la madre, serios problemas pueden ocurrir en el feto. Según los distintos déficits destacan: • Déficitdecalcio:Serelacionaconpérdidadehuesoma-

terno e inadecuada mineralización del esqueleto fetal20.• Déficit de hierro: Por baja absorción y aclorhidria.

Tiene como consecuencia anemia. Esta alteración es menos frecuente en procedimientos restrictivos20.

• Déficit de vitamina B12: La cirugía por bypass setraduce en una inadecuada secreción de factor in-trínseco generando por lo tanto malabsorción de vi-tamina B12. En el feto, este déficit conlleva a futuro, alteraciones neuroconductuales con síntomas como: disminución de la concentración, depresión, daño de la memoria y confusión20.

• Déficitdeácidofólico:Serelacionacondefectosdeltubo neural, siendo los más comunes anencefalia y espina bífida, lo que se traduce en grados variables de discapacidad física20.


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• DéficitdevitaminaA:Aumentaelriesgodeinfeccio-nes respiratorias y diarrea20. También se mencionan como consecuencias microcefalia, hipotonía, microf-talmia y daños retinianos permanentes32-34.

• DéficitdevitaminaK:Porvómitosexcesivosymalaabsorción de grasas después de la cirugía bariátrica, lo que conlleva a trastornos de la coagulación en el recién nacido20. Este déficit se ha asociado con hemo-rragia intracerebral y malformaciones del esqueleto35.

• Déficit de zinc: Principalmente en procedimientosmalabsortivos. Esta deficiencia se ha relacionado con prematuridad, bajo peso de nacimiento, desarrollo anormal del feto y espina bífida. También se reportan casos de retraso del desarrollo e irritabilidad35.

• Déficitdemagnesio:Lasuplementaciónconmagne-sio durante el embarazo puede reducir restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y aumentar el peso de nacimiento20. Se estima que los requerimien-tos de este elemento se elevan dos veces durante el embarazo36.

• Déficit de yodo: El requisito de este elemento seeleva dos veces en el embarazo36.

Feto pequeño para edad gestacional (PEG)/Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)Respecto al peso fetal, existen divergencias. La cirugía bariátrica parece aumentar el riesgo de RCIU y de PEG37-39. Sin embargo los estudios pierden su significan-cia estadística al realizar un análisis multivariado, ya que, al revisar las series, no existen diferencias en las tasas de recién nacidos PEG de madres obesas operadas versus mujeres con IMC normal25.

PrematurezGalazis y cols realizaron un extenso metaanálisis de trabajos publicados entre 1966 y 2014. Concluyeron un aumento de 28% de riesgo de parto prematuro40. Otros estudios muestran que no existen diferencias significativas al comparar embarazadas sometidas o no a cirugía bariátrica41-43. Un estudio se destaca por mostrar una disminución de la tasa de prematurez, después de la cirugía bariátrica37. En suma, aunque la mayoría de los estudios tienden a indicar que la tasa de prematurez es mayor poscirugía, se necesita mayor investigación en este aspecto.

Tasa de cesáreaLos estudios son contradictorios. Sheiner y cols mostra-ron que la cirugía bariátrica conlleva un mayor riesgo de cesárea en mujeres embarazadas25. Ducarme y cols mos-traron que, al contrario, la cirugía bariátrica, al disminuir las complicaciones de la obesidad, también disminuye la tasa de cesárea26. Galazis y cols no concluyeron diferen-cias en la incidencia de cesáreas en mujeres después de la

cirugía bariátrica y mujeres no operadas40.

Complicaciones quirúrgicasAunque estos procedimientos se consideran como segu-ros, existen en la literatura algunos casos de complicacio-nes quirúrgicas durante el embarazo: hernia, colelitiasis, hemorragia gastrointestinal21, y herniación interna a tra-vés de los defectos mesentéricos creados al momento de la cirugía3. Es particularmente dramático el caso de una pa-ciente embarazada con infarto intestinal después de una DGYR en 2003 y que falleció de las complicaciones44.

Recomendaciones para el control preconcepcional

Aunque ya vimos que los estudios son heterogéneos en cuanto a resultados, muchos expertos recomiendan un em-barazo por lo menos 12 a 18 meses después de la cirugía es decir después del periodo de máxima pérdida de peso18,42.

Además está demostrado que estas mujeres al igual que la población normal deben subir de peso durante el embarazo para prevenir RCIU y PEG. Y se ha visto que las mujeres que se embarazan antes de cumplir 1 año desde la cirugía aumentan menos de peso que las que se embarazan después. Apoyando esa idea, mencionamos un estudio multicéntrico español que analizó 168 emba-razos después de una cirugía bariátrica y reportó alta ta-sas de muerte fetal en la población con cirugía bariátrica que se embarazaron antes de un año45.

Recomendaciones para el control prenatal

Administración de suplementos de micronutrientesLas deficiencias de micronutrientes después de una ciru-gía bariátrica surgen de varios mecanismos: deficiencia preoperatoria, ingesta alimentaria reducida, malabsor-ción y suplementación inadecuada. Posterior a un bypass en Y de Roux o manga gástrica la suplementación reco-mendada es la siguiente46-48:

Suplemento Dosis diaria

Vitamina A 1.600 unidadesVitamina B1 1.2 mgVitamina E 10 mg Vitamina K 90 µgHierro elemental 40-65 mgÁcido fólico 400 µgBiotina 30 µgSelenio 55 µgZinc 8 mgCobre 2 mgCalcio 1.200-1.500 mg Vitamina D 800 unidadesVitamina B 12 500-1.000 µg


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En el caso de las pacientes que se embarazan se reco-mienda un manejo nutricional multidisciplinario y una suplementación prenatal con evaluación de los déficits de micronutrientes al inicio del embarazo.

Hay estudios que demuestran deficiencias de micro-nutrientes en embarazadas a pesar de la suplementación profiláctica49 por lo que se recomiendan los siguientes exámenes en la primera visita prenatal: Hemograma, ferritina, hierro, vitamina B12, tiamina, ácido fólico, calcio y vitamina D50. Lo ideal es realizar un control mensual con estos exámenes, en deficiencias persistentes se debe aumentar la dosis o utilizar suplementos endo-venosos.

La recomendación actual es adecuar el aporte de manera individualizada y considerando el tipo de cirugía bariátrica realizada39,51.

Considerando la cirugía bariátrica en general se men-cionan los siguientes suplementos nutricionales para la embarazada20:

Suplemento Dosis diaria

Vitamina D 50-150 µgZinc 15 mg Hierro 40-65 mgÁcido fólico 4 mgCitrato de calcio 1.000-2.000 mg Vitamina B 12 350-500 µg sublingual

Estudios indican que el citrato de calcio tiene una absorción menos dependiente de la acidez gástrica que el carbonato de calcio52.

Con respecto a la suplementación con ácido fólico en estudios no se asegura que la dosis de 4 mg sea capaz de reducir completamente el riesgo de defectos del tubo neural53,54.

Para la vitamina A se recomienda medir los niveles plasmáticos periódicamente y suplementar no más de 5.000 unidades diarias53, esto debido al alto riesgo de teratogenia en el feto55.

Con respecto a la vitamina K se recomienda un seguimiento periódico de sus niveles plasmáticos, por especialistas, pero no existe recomendación para la su-plementación35.

En relación a la suplementación con magnesio se re-comienda una dosis de 200 a 1.000 mg al día en los casos en que se produce deficiencia o cuando ésta se expresa clínicamente36.

Con respecto a la suplementación de yodo, la OMS recomienda una ingesta diaria de 250 µg, sin embargo sólo deben suplementarse 150 µg, ya que el resto de los requerimientos se cubren con la dieta. Durante el perio-do preconcepcional se recomienda una suplementación de 50 µg36. No existen recomendaciones para embaraza-

das después de una cirugía bariátrica.

Evaluación del crecimiento fetalEl control ecográfico debe estar dirigidamente destinado a la detección de RICU y malformaciones, incluyendo defectos del tubo neural39.

Pesquisa de diabetes gestacionalNo se recomienda utilizar prueba de tolerancia a la gluco-sa oral (PTGO) para la pesquisa de esta patología ya que produciría el síndrome de Dumping (o de vaciamiento rápido) y al provocar vómitos afectaría el resultado del test. Por ende es recomendable reemplazar este método de screening de diabetes gestacional por glicemias de ayunas, glicemias a las 2 horas posprandial o monitoreo continuo de glicemias durante varios días29,39.

Aumento de peso gestacionalEs importante un adecuado aumento de peso materno durante la gestación. Las recomendaciones de alza de peso son según el peso preconcepcional, las mismas que para la población general. Es recomendable un monito-reo estricto del peso materno, especialmente en pacientes con BDA39.

Vigilancia de las complicaciones de la cirugía bariátricaComo se ha visto, la obstrucción gastrointestinal puede ser fatal tanto para la madre como al hijo, por lo que es fundamental el diagnóstico temprano. Este puede ser difícil debido a la imposibilidad de someter la paciente a imágenes radiológicas, además de la confusión entre síntomas abdominales y obstétricos. Se debe tener en mente que existen 3 momentos en que la obstrucción intestinal es más factible: cuando el útero crece y pasa a ser un órgano abdominal, durante el parto y durante la involución uterina18.

Además de un seguimiento cercano de la gestación, se debe educar a la madre acerca de los signos de alarma de obstrucción del tracto digestivo.

Recomendaciones para la vía de partoLa ACOG dentro de sus recomendaciones para mujeres embarazadas que han sido sometidas a cirugía bariá-trica declara que ese antecedente no es una indicación de cesárea, pero si la paciente tuvo una cirugía larga y complicada, se debería pedir la opinión de un cirujano bariátrico53.

Recomendaciones para el posparto

Se debe promover la lactancia en mujeres con anteceden-te de cirugía bariátrica, al igual que en la población ge-neral, por lo menos 6 meses. Hay que considerar que los recién nacidos pueden desarrollar malnutrición incluso



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durante este periodo, sobre todo en madres sometidas a procedimientos malabsortivos, por lo que se debe man-tener la suplementación de micronutrientes20.

coNcluSIóN

La revisión realizada nos permite afirmar que existe un aumento en las tasas de fertilidad y una reducción en las complicaciones del embarazo relacionadas con la obesidad luego de la cirugía bariátrica. Esto se traduce en una baja de peso preembarazo importante que lleva a una disminución de la incidencia de diabetes gestacional y síndrome hipertensivo del embarazo.

Dentro de los riesgos que esta cirugía aporta a una gestante, están principalmente los problemas de la esfera nutricional con déficit de vitaminas y micronutrientes que se traducen en riesgos para la salud del feto que se encuentra en crecimiento. Entre ellos destacan: anemia, alteraciones en la mineralización ósea, defectos del tubo neural, alteraciones en la maduración pulmonar, hemorragia intracraneana. Todos elementos que se pre-sentarían con mayor frecuencia y severidad en pacientes sometidas a procedimientos con técnicas malabsortivas o mixtas y que pueden ser suprimidos con la adecuada suplementación nutricional de la paciente.

También se ha visto en algunos estudios que la in-cidencia de RCIU y prematuridad podría estar aumen-tada en estas mujeres, creencia que no es confirmada al someter las investigaciones a un análisis multivariado, perdiendo su relevancia estadística, por lo que vale la

pena destacar la falta de uniformidad en los estudios realizados, estableciendo la necesidad de preparar pro-tocolos basados en la evidencia para el cuidado de estas mujeres y para definir una conducta en relación a estos marcadores de salud perinatal.

Con respecto a si el tipo de cirugía influye en los beneficios y complicaciones que se producen en estos embarazos, al parecer no habría diferencias significativas, por lo que se requieren mayores estudios para definir una conducta y protocolo cuando se presente una paciente obesa mórbida para cirugía bariátrica y tenga deseo de embarazo a futuro.

Un tema relevante de mencionar, y que probablemente no es considerado por médicos al realizar el control prena-tal de estas pacientes, es en relación a las complicaciones quirúrgicas que pueden aparecer. Por lo tanto creemos que es necesario un intenso seguimiento no subestimando el manejo de cualquier clínica gastrointestinal.

Con todo lo investigado podemos decir que consi-derando riesgos versus beneficios, la cirugía bariátrica es recomendable en mujeres obesas que quieren em-barazarse, asegurándose de un estricto control prenatal en gestaciones posteriores. Considerando medición de niveles plasmáticos de nutrientes, suplementación nutri-cional adaptada de manera individual para cada paciente gestante, todo esto asociado a vigilancia de crecimiento fetal, pesquisa de diabetes gestacional sin PTGO, sólo con mediciones de glicemias (ayunas y posprandiales) y sin una recomendación en particular para la vía de parto, manteniendo la lactancia materna al igual que en la población general.

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1 Gíneco-Obstetra. Centro de Referencia de Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente. Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

2 Internos de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Dismenorrea: La acupuntura como alternativa terapéuticaFrancisco Díaz V2, Gonzalo Fuenzalida R2, Miguelina Hernández A1.

ReSumeN

La dismenorrea primaria, que se define como la presencia de dolor abdominal recurrente asociado a la menstruación, en ausencia de una enfermedad de base, es una patología frecuente en la pobla-ción femenina en edad fértil. En su fisiopatología intervienen diversos factores donde el rol de las prostaglandinas parece ser central. Se han propuesto múltiples enfoques terapéuticos, donde los más usados son los anticonceptivos orales y los antiinflamatorios no esteroidales, aunque no hay evidencia que favorezca uno sobre el otro. La acupuntura, un componente fundamental en la medicina china, plantea la teoría clásica de que existe una red de canales (los meridianos) en el cuerpo humano con puntos de acupuntura, situados sobre la piel y los tejidos más profundos. La punción en los puntos de acupuntura modula la fisiología del cuerpo a través de esa red de canales o meridianos. Las estructu-ras anatómicas y las funciones fisiológicas de los puntos de acupuntura no han demostrado equivalen-tes en la ciencia biomédica moderna, pero la neurociencia moderna y los ensayos clínicos muestran un alto potencial terapéutico en el tratamiento del dolor crónico. Existen varios estudios publicados que proponen la acupuntura y variantes basadas en el mismo principio, como una alternativa efectiva y prometedora para el alivio sintomático de la dismenorrea primaria. En esta revisión, se seleccionaron cinco estudios primarios, controlados con asignación aleatoria, que compararan la acupuntura con control de placebo, atención habitual y tratamiento farmacológico. En todos ellos, se concluye que existe una mejoría significativa de los síntomas con diversas técnicas de acupuntura y acupresión, en comparación con los grupos controles. Concluimos que el manejo de la dismenorrea primaria con terapias alternativas como la acupuntura y la acupresión es una opción prometedora. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados con asignación aleatoria bien diseñados para que se avance hacia la implementación de recomendaciones basadas en la evidencia.Palabras clave: Dismenorrea primaria, acupuntura, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroidales, medicinas complementarias.

AbstrAct

Primary dysmenorrhea, which is defined as the presence of recurrent abdominal pain associated with menstruation, in the absence of an underlying disease, is a common condition among women of chil-



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dbearing age. In its pathophysiology various factors involved where the role of prostaglandins appears central. They have proposed multiple therapeutic approaches, which are the most widely used oral contraceptives and nonsteroidal anti-inflammatory drugs, although there is no evidence favoring one over the other. Acupuncture, a fundamental component in Chinese medicine, classical theory proposes that there is a network of channels (meridians) in the human body with acupuncture points located on the skin and deeper tissues. Needling acupuncture points modulates the physiology of the body through the network of channels or meridians. Anatomical structures and physiological functions of acupuncture points have not proven equivalent in modern biomedical science, but modern neuros-cience and clinical trials show a high therapeutic potential in the treatment of chronic pain. There are several published studies that suggest acupuncture and variants based on the same principle as an effective and promising alternative for the symptomatic relief of primary dysmenorrhea. In this review, five primary studies, randomized controlled trials that compared acupuncture with placebo control, routine care and drug treatment were selected. In all, it is concluded that there is significant improvement in symptoms with various techniques of acupuncture and acupressure, compared with the control groups. We conclude that the management of primary dysmenorrhea with alternative therapies such as acupuncture and acupressure is a promising option. No clutch, more well-designed controlled trials to progress towards the implementation of recommendations based on randomized evidence is needed.Key words: Primary dysmenorrhea, acupuncture, oral contraceptives, nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs, complementary medicines.

Fisiopatología

Las prostaglandinas liberadas en el comienzo de la menstruación debido al desprendimiento endometrial, desempeñan un rol fundamental en la inducción de con-tracciones15. Estas contracciones son arrítmicas o incoor-dinadas, se producen a alta frecuencia (más de 4 ó 5 por 10 minutos), a menudo comienzan a partir de un tono basal elevado (más de 10 mmHg), y da lugar a presiones elevadas intrauterinas 00 (frecuentemente más de 150 a 180 mmHg , a veces superior a 400 mmHg)16. Cuando la presión del útero supera la presión arterial, se produce isquemia uterina y se acumulan metabolitos anaeróbicos, que estimulan las neuronas del dolor de tipo C, con lo que se genera la dismenorrea.

Dicha hipótesis se sustenta en múltiples líneas de evidencia:– Concentraciones endometriales de prostaglandina

E2 y F2 alfa son elevadas en la dismenorrea primaria y se correlacionan con la severidad del dolor17.

– La administración exógena de prostaglandinas re-producen los síntomas (ej: contracciones uterinas, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, dolor de espalda) asociados con la dismenorrea primaria.

– Estudios doppler muestran que las mujeres con disme-norrea primaria tienen elevados los índices doppler de arteria uterina (es decir, mayor resistencia al flujo san-guíneo en las arterias uterinas) durante la menstruación, en comparación con las mujeres sin dismenorrea18-19.

DISmeNoRRea pRImaRIa

Definición

Se refiere a la presencia recurrente, de calambres o dolor abdominal bajo, que se produce durante la menstrua-ción, en ausencia de enfermedad demostrable que podría ser responsable de estos síntomas1.

Epidemiología

Cincuenta a 90% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo describen experimentar períodos mens-truales dolorosos2-11. La mayoría son mujeres jóvenes y tienen dismenorrea primaria. La prevalencia de la disme-norrea primaria disminuye con la edad avanzada12.

Etiología

La mayoría de las mujeres no tienen factores de riesgo para desarrollar

Dismenorrea primaria. En una revisión sistemática se encontró algunos factores que parecen estar asociados con esta enfermedad, a saber: edad <30 años, IMC <20 kg/m2, tabaquismo, menarquia <12 años, ciclo/duración del sangrado menstrual prolongado, flujo menstrual irregular o abundante, e historia de asalto sexual. Edades menores frente al primer parto y paridad alta se asocia-ron con riesgo mínimo y no parece haber predisposición familiar para la dismenorrea primaria13-14.


107

– Mujeres con dismenorrea primaria tratadas con fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINE) presentan mejoría en los síntomas en el tiempo, en paralelo con la disminución de la presión intrauteri-na/contractilidad y en los niveles de prostaglandinas en fluido menstrual17-20.

Diagnóstico

Se realiza en base a características clínicas y en ausencia de enfermedad demostrable que dé cuenta del dolor.

Clínica

Suele comenzar en la adolescencia, después de haberse establecido primero los ciclos ovulatorios. El dolor se inicia uno a dos días antes o junto al comienzo de cada menstruación y luego disminuye gradualmente a lo largo de 12 a 72 horas. Es recurrente y se presenta de forma in-termitente, como calambres intensos, pero puede ser un dolor sordo continuo. Por lo general se limita a la zona del abdomen y suprapúbica inferior. Náuseas, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y sensación de malestar a menudo acompañan el dolor21-22.

Examen físico

No hay hallazgos físicos asociados.

Laboratorio

Sin anormalidades de laboratorio o en los estudios de imagen.

Evaluación diagnóstica

– Excluir otros trastornos, como enfermedad infla-matoria pélvica, que podría ser responsable de los síntomas y cambiaría el diagnóstico para dismenorrea secundaria.

– Evaluar la severidad de la enfermedad.– Obtener información sobre uso de medicamentos y

su eficacia en el alivio de los síntomas.

tRatamIeNto

El objetivo es proporcionar alivio adecuado del dolor. Agentes antiinflamatorios no esteroidales y los anticon-ceptivos hormonales son los pilares de la terapia. No hay evidencia que favorezca uno sobre el otro23.– Mujeres que optan por analgésicos: Se sugiere an-

tiinflamatorios no esteroidales (AINEs) en lugar de acetaminofeno para la terapia de primera línea (grado

2B). Se comienza con un derivado del ácido fenilpro-priónico, tal como ibuprofeno (400 a 800 mg por vía oral cada seis horas). Si no da como resultado un alivio adecuado del dolor, cambiar a un fenamato, como el ácido mefenámico (dosis de carga de 500 mg, 250 mg cada seis horas durante tres días)23.

– Mujeres que optan por anticonceptivos hormonales: Ambos métodos (estrógeno-progestina y sólo de progestina) son eficaces. La elección del método debe depender de las preferencias de la paciente23.

– Si el tratamiento con AINEs o anticoncepción hor-monal después de tres meses falla, se realiza un curso de tratamiento con la otra modalidad. El tratamiento con ambos (anticonceptivos hormonales más AI-NEs) puede ser eficaz en las mujeres que permanecen sintomáticas a cada fármaco por separado23.

– Aplicación de calor en zona abdominal inferior es eficaz en la reducción de la dismenorrea23.

acupuNtuRa

Se trata de un procedimiento de raíces milenarias, que deriva de la medicina tradicional china. Sus principios teóricos están expuestos en un texto clásico, el Neijing-Suwen-Lingshu (también conocido como Canon del Emperador Amarillo), considerado el libro de medicina más antiguo de la humanidad (s IV a III antes de Cristo). A partir del desarrollo de los metales aparecen las prime-ras agujas, . Por lo tanto, la acupuntura tradicional china recibe el nombre en chino de Zhenjiu (que significa aguja de metal y fuego), y engloba no solo la técnica de inserción de agujas metálicas, sino que hace referencia a la llamada moxibustión, o calentamiento de los puntos acupunturales, la cual generalmente se lleva a efecto con la planta denominada artemisia sinensis (una planta similar al ajenjo), que, tras ser desecada y triturada, se emplea a modo de cigarros, a los que se le prende fuego. Los fundamentos de la acupuntura tradi-cional están basados en una paleomedicina, que se ha mantenido a lo largo de siglos, por la constancia de sus efectos. Las teorías de la medicina china son anteriores a la existencia del método científico y, por lo tanto, sus métodos proceden de la observación y son empíricos. Según estas teorías, el elemento principal de nuestra actividad física es el llamado Qi (energía), un elemento no visible, próximo a nuestro sentido occidental e hipo-crático de “fuerza vital”24.

Según la medicina tradicional china, la actividad vital está soportada por un “soplo” o energía llamado en chino Qi. El Qi recorre todo el organismo a través de unos “canales” que, como no son visibles, se denominan también “meridianos”. Las agujas metálicas se insertan en puntos especiales de la piel, que corresponden a los

DISmeNoRRea: la acupuNtuRa como alteRNatIva teRapéutIca


108


llamados canales o meridianos, por donde circula sangre y energía (ver Tabla 1). Las teorías antiguas hacen refe-rencia a los vasos y a los nervios25. Las teorías clásicas van dando paso a nuevos hallazgos a la luz de la moderna neurociencia.

Son muchos los trabajos que demuestra que la analgesia por acupuntura se produce y reproduce como modelo experimental en animales. Por lo tanto, la anal-gesia acupuntural tiene una fundamentación fisiológica. Diferentes autores desde 1970 hasta hoy han aclarado los mecanismos de la analgesia por acupuntura. Las prime-ras consideraciones respecto a los efectos analgésicos de la acupuntura hacen suponer que ésta actúa por múlti-ples mecanismos y a diferentes niveles25. Tablas 1 y 2.

RevISIóN De eStuDIoS DISpoNIbleS

Para iniciar la búsqueda nos basamos en revisiones sis-temáticas sobre el tema y búsqueda en bases de datos

disponibles (PubMed). Incluimos en esta revisión en-sayos controlados con asignación aleatoria, publicados, que compararan acupuntura con control de placebo, atención habitual y tratamiento farmacológico. Dentro de las terapias específicas éstas incluyeron acupuntura y acupresión. Las participantes eran mujeres en edad fértil con dismenorrea primaria durante la mayoría de los ciclos menstruales o por tres ciclos menstruales consecu-tivos y síntomas moderados a severos.

En los siguientes párrafos mostramos un resumen de cinco estudios primarios que seleccionamos y que consi-deramos más significativos.

Un estudio primario titulado “La acupuntura en pacientes con dismenorrea: Un estudio aleatorio sobre la eficacia clínica y costo-efectividad en la atención habitual”26, publicado en la American Journal of Obste-trics and Gynecology, el año 2008, tuvo como objetivo investigar la efectividad clínica y costo-efectividad de la acupuntura en pacientes con dismenorrea. En cuanto al diseño del estudio, éste consistió en un ensayo contro-

Tabla 1. Mecanismos de acción de la acupuntura

Nivel Mediadores Mecanismo de acción

Local Adenosina Bloqueo de la senal nociceptiva local Mecanotransducción Factores angiogénicos y neurotróficos Regeneración tisularSegmentario Encefalinas Bloqueo del asta posterior medular Opiodes endógenos, dinorfinas Modulación del dolor en corteza, Heterosegmentario Receptores opiáceos áreas somatosensoriales y límbico (SGP)Sistémico Cortisol-ACTH Antiinflamatorio

Tabla 2. Resumen del modelo de efectos fisiológicos en acupuntura y tejido conjuntivo

Conceptos de la medicina china clásica Propuesta de equivalencias anatómico-fisiológicas

Canales de acupuntura Planos de tejido conjuntivoPuntos acupunturales Convergencia de planos de tejido conjuntivoQi canalar Señalización bioeléctrica/bioquímica en el tejido conjuntivoBloqueo de Qi Alteración de la matriz del tejido conjuntivo que conduce a una alteración de la transducción de señalesAtrapamiento de la aguja Enrollamiento del tejido y/o contracción de los fibroblastos alrededor de la agujaSensación de Qi Estimulación de los mecanorreceptores sensoriales del tejido conjuntivoPropagación de Qi Onda de contracción del tejido conjuntivo y estimulación de los receptores sensoriales a lo largo del plano de tejido conjuntivoRestauración del flujo de Qi Activación celular/expresión génica que conduce a restaurar la composición de la matriz del tejido conjuntivo y transducción de señales


109

lado aleatorizado donde las pacientes con dismenorrea fueron asignadas al azar a sesiones de acupuntura (15 sesiones por más de tres meses) o a un grupo control (sin acupuntura). Los resultados informaron: de 649 mujeres (edad media 36,1 ± 7,1 años), 201 fueron asignados al azar. Después de tres meses, el promedio de la intensidad del dolor (EVA 0-10) fue más baja en el grupo de acu-puntura en comparación con el grupo control: 3.1 (IC 95%: 2,7; 3,6) vs 5,4 (4,9; 5,9), y la diferencia de -2,3 (-2,9; -1.6), p <.001. El grupo de acupuntura tuvo una mejor calidad de vida. Por lo que los autores concluye-ron que la acupuntura en pacientes con dismenorrea se asoció con mejoría en el dolor y la calidad de vida en comparación con el tratamiento habitual.

Otro titulado “Estudio aleatorizado y controlado sobre acupuntura para el tratamiento superficial de la dismenorrea primaria”27, publicado el año 2007 en la Revista Zhongguo zhen jiu = Chinese acupuncture & mo-xibustion, tuvo como objetivo observar el efecto clínico

terapéutico de la punción superficial en los puntos de acupuntura distal y proximal de la dismenorrea primaria (DP). Ciento veinte casos de DP se dividieron aleatoria-mente en un grupo de tratamiento (n =60) y un grupo control (n =60). Las personas del grupo de tratamiento fueron manejados con acupuntura superficial en el pun-to de Sanyinjiao (SP 6) (Anexo I) y el grupo de control con la administración oral de indometacina. De los 120 casos, 116 casos pudieron llegar al final de la investiga-ción. La tasa efectividad total fue de 93,3% en el grupo de tratamiento y 75,0% en el grupo control. El efecto terapéutico global y la tasa de alivio sintomático fue sig-nificativamente mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo de control (P <0,001), con un efecto más rápido y que dura más tiempo en el primer grupo respecto al segundo. Por lo tanto, los autores concluyeron, que el efecto clínico terapéutico de punción superficial en San-yinjiao (SP 6) en la dismenorrea primaria es mejor que la de la administración oral de indometacina.

Anexo i

Algunos puntos de acupuntura/acupresión nombrados en este artículo.


Puntos de Singuán: Hegu (L14) y Taichong (LR3).


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Por otra parte, el estudio “La acupuntura para el tratamiento de la dismenorrea primaria”28 publicado en la revista Obstetrics and Gynecology el año 1987, estudió la eficacia de la acupuntura en el manejo del dolor de la dismenorrea primaria mediante un estudio clínico aleatorizado y controlado de tipo prospectivo. Cuarenta y tres mujeres fueron seguidas durante un año y fueron divididas en cuatro grupos: uno donde se efectuó la acupuntura adecuada en puntos específicos, otro que fue el grupo placebo el cual recibió acupuntura en puntos al azar una vez por semana durante tres ciclos menstruales, el tercer grupo fue de control estándar que fue seguido sin intervención médica ni de acupuntura; el cuarto grupo de control tuvo visitas mensuales sin acupunctura con el médico del proyecto durante tres ciclos. En el grupo de acupuntura específica 10 de 11 (90,9%) de las mujeres mostraron una mejoría; en el grupo placebo de acupuntura, 4 de 11 (36,4%); en el grupo de control estándar, 2 de 11 (18,2%); y en el grupo de control de visitas, 1 de 10 (10%). Hubo una reducción del 41% de medicamentos analgésicos utilizados por las mujeres en el grupo de acupuntura específica después de su tra-tamiento.

Un estudio denominado “Efectos de la acupuntura auricular en los síntomas menstruales y en el óxido nítri-co en las mujeres con dismenorrea primaria”29 publicado en la revista Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.) el año 2009, tuvo como objetivo evaluar los efectos de la acupuntura auricular en el alivio de los síntomas menstruales y la disminución de óxido nítrico (NO) para las mujeres con dismenorrea primaria. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado que comparó los efectos de digitopresión auricular por el método de presión con una semilla, comparado con el placebo que consistió solamente en un parche adhesivo en la oreja. Se utilizó como prueba de cribado los niveles plasmáticos de CA-125 para la dismenorrea primaria (<35 mg/dL). El estudio incluyó a 36 mujeres universi-tarias al azar en el grupo de acupresión y 36 en el grupo control. El grupo acupresión auricular por el método de la semilla recibió digitopresión sobre los puntos de acu-puntura del hígado (CO12), riñón (CO10) y endocrino (CO18). El grupo de control tenía un parche adhesivo normal colocado en los mismos puntos de acupuntura sin semillas adjunta. El protocolo incluía masaje de acu-presión 15 veces en cada punto de acupuntura, 3 veces al día, para un total de 20 días. En el grupo de acupuntura, los síntomas menstruales disminuyeron significativa-mente después del método de digitopresión auricular con semilla. Los niveles de NO fueron mayores en el grupo de acupresión, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p >0,05). Este estudio apoya los efectos de la acupuntura auricular, por el método de pre-sión con semilla para mejorar los síntomas menstruales,

y ofrece una terapia complementaria no invasiva para las mujeres con dismenorrea primaria.

Por último, un estudio primario titulado, “Acupun-tura en los puntos de Siguán para el tratamiento de la dismenorrea primaria”30 publicado en la revista Zhongguo zhen jiu = Chinese acupuncture & moxibustion en el año 2008 tuvo como objetivo observar el efecto terapéutico de la acupuntura en los puntos de Siguán (Anexo I) con el método de Qinglong Baizei de la dismenorrea primaria (DP) y estudiar el mecanismo. Para esto ciento ochenta casos de DP se dividieron al azar en el grupo A, grupo B y grupo C, 60 casos en cada grupo. Las pacientes del gru-po A fueron tratadas con acupuntura en Hegu (LI 4) y Taichong (LR 3) con el método de Qinglong Baiwei, las del grupo B fueron tratadas mediante la acupuntura de rutina con Sanyinjiao (SP 6) y Ciliao (BL 32) (Anexo I) que fueron seleccionados como puntos principales, y el grupo C fueron tratados mediante la administración oral de Decocción Yueyueshu. Después de un tratamiento de 3 meses, fueron analizados los efectos terapéuticos, y se observaron los cambios en los índices y niveles de prosta-glandina sanguínea. La tasa de curación y la tasa efectiva total fueron 75,0% y 100,0% en el grupo A, 60,0% y 95,0% en el grupo B, y 25,0% y 90,0% en el grupo C, respectivamente; y en el grupo B fue significativamente mayor en el que grupo C (P <0,01). Los efectos analgé-sicos en 30 minutos de tratamiento, tanto en el grupo A y grupo B fueron significativamente mejores que en el grupo C (P <0,01), y en el grupo A fue significativamen-te mejor que en el grupo B (p <0,01). Por lo tanto, los autores concluyeron que la acupuntura en los puntos de Siguán con el método Qinglong Baiwei tiene un efecto terapéutico significativo en la dismenorrea primaria. El posible mecanismo es el alivio del dolor mediante la mejoría de la circulación sanguínea y la inhibición de la producción de la prostaglandinas.

coNcluSIoNeS

La dismenorrea primaria se caracteriza por calambres y/o dolor abdominal bajo, en la línea media, recurrentes, que se produce durante la menstruación en ausencia de enfermedad demostrable que podría explicar el dolor. Es causada por contracciones uterinas intensas que resultan en la isquemia uterina. Las prostaglandinas del endome-trio que son liberadas en el comienzo de la menstruación, son una causa importante de estas contracciones. El cua-dro aparece al inicio de la menstruación y disminuye a lo largo de 12 a 72 horas. Síntomas adicionales, incluyen náuseas, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y sensación de malestar. El diagnóstico se realiza en base a características clínicas y en ausencia de enfermedad demostrable que dé cuenta del dolor.


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En el tratamiento de la dismenorrea primaria, el ob-jetivo es proporcionar alivio adecuado del dolor. Agentes antiinflamatorios no esteroidales y los anticonceptivos hormonales son los pilares de la terapia. No hay eviden-cia que favorezca uno sobre el otro.

La acupuntura, un componente fundamental en la medicina china, tiene una historia de más de dos mil años, siendo desde entonces útil para mantener una bue-na salud y para el tratamiento de diversas enfermedades, especialmente el dolor. Según la teoría de la acupuntura clásica, existe una red de canales (los meridianos) en el cuerpo humano con puntos de acupuntura, situados so-bre la piel y los tejidos más profundos. La punción en los puntos de acupuntura modula la fisiología del cuerpo a través de esa red de canales o meridianos. Las estructuras anatómicas y las funciones fisiológicas de los puntos de acupuntura, según la medicina china y la acupuntura tradicional, a través de la teoría de los meridianos o canales no han demostrado equivalentes en la ciencia

biomédica moderna, pero la neurociencia moderna y los ensayos clínicos muestran un alto potencial terapéutico en el tratamiento del dolor crónico.

Revisamos cinco estudios primarios controlados con asignación aleatoria publicados que comparaban acu-puntura con control de placebo, atención habitual y tratamiento farmacológico. En todos ellos, se concluye que existe una mejoría significativa de los síntomas con diversas técnicas de acupuntura y acupresión, en compa-ración con los grupos controles.

Con estos elementos, concluimos que el manejo de la dismenorrea primaria con terapias alternativas como la acupuntura y la acupresión es una opción prometedora y que actualmente hay un cierto nivel de evidencia que permite considerarlo como una terapia complementaria en el manejo habitual de esta patología. Sin embrago, se necesitan más ensayos controlados con asignación alea-toria bien diseñados para que se avance hacia la imple-mentación de recomendaciones basadas en la evidencia.

bIblIogRaFía

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ARTÍCULO DE REVISIÓN


Radiaciones ionizantes durante el embarazo, los riesgosJosé Lattus Olmos*.

ReSumeN

La radiación ionizante (RI) es la energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéti-cas o partículas. Estas RI que provienen de fuentes naturales, como el suelo, el agua o la vegetación, y a fuentes artificiales, tales como los rayos X y algunos dispositivos médicos, exponen a todos los seres humanos. Las RI tienen muchas aplicaciones beneficiosas en la medicina, la industria, la agricultura y la investigación. El uso de las RI, cada vez más frecuente, constituye los posibles peligros para la salud si no se utilizan o contienen adecuadamente. Las dosis de radiación que superan determinados niveles pueden tener efectos agudos en la salud, tales como quemaduras cutáneas o síndrome de irra-diación aguda. En cambio las dosis bajas de RI pueden aumentar el riesgo de efectos a largo plazo, tales como el cáncer.Palabras claves: Radiaciones ionizantes, embarazo, riesgos.

SummaRy

Ionizing radiation (IR) is the energy released by the atoms in the form of electromagnetic waves or particles. This RI They comes from natural sources such as soil, water or vegetation, and artificial sources, tales of how X-rays and some Medical Devices, exposed to all human beings. The RI has many beneficial applications in medicine, industry, agriculture and research. The use of RI, increa-singly common, is Potential health hazards if not used properly or contain. Radiation doses exceeding certain levels can have acute health effects Health tales as skin burns or acute radiation syndrome. Change in RI Low doses can increase the Risk of Long-Term Effects one, stories like cancer.Key words: Ionizing radiation, pregnancy, risks.

* Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Área Oriente-Peñalolén de Santiago. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia E mail: [email protected]


114


INtRoDuccIóN

Las RI fueron descubiertas por Wilhelm Conrad von Röntgen (Lennep; 27 de marzo de 1845-10 de febrero de 1923) físico alemán, de la Universidad de Wurzburgo, quien el 8 de noviembre de 1895 produjo radiación elec-tromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados rayos X, fue Premio Nobel de Física en 19011. El Röntgen o roentgen es una antigua unidad utilizada para medir el efecto de las RI, que toma el nombre de su descubridor en el año 1928, y no se utiliza en la actualidad.

Luego del descubrimiento hecho por Roentgen en 1895, los rayos X fueron introducidos con tanta rapidez para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que casi enseguida comenzaron a encontrarse lesiones debidas a exposición excesiva a la radiación entre los primeros radiólogos, que todavía no eran conscientes de sus riesgos (Brown 1933). Las primeras lesiones fueron sobre todo reacciones cutáneas en las manos de quienes trabajaban con los primeros equipos de radiología, pero ya en el primer decenio se habían comunicado otros tipos de lesiones, incluidos los primeros cánceres atribui-dos a la radiación informado por Stone en 19592.

En el curso del siglo transcurrido desde estos prime-ros hallazgos, el estudio de los efectos biológicos de la RI ha recibido un impulso permanente como consecuencia del uso cada vez mayor de la radiación en medicina, ciencia e industria, así como de las aplicaciones pacíficas y militares de la energía atómica. El resultado es que los efectos biológicos de la radiación se han investigado más a fondo que los de prácticamente cualquier otro agente ambiental. El desarrollo de los conocimientos sobre los efectos de la radiación ha determinado el perfecciona-miento de medidas para proteger la salud humana contra muchos otros peligros medioambientales, además de la radiación3.

Las RI están en todas partes. Llega desde el espacio exterior en forma de rayos cósmicos. Está en el aire en forma de emisiones del radón radiactivo y su progenie. Los isótopos radiactivos que se originan de forma natural entran y permanecen en todos los seres vivos. Es inevi-table. De hecho, todas las especies de este planeta han evolucionado en presencia de las RI. Aunque los seres humanos expuestos a dosis pequeñas de radiación pueden no presentar de inmediato ningún efecto biológico apar-ente, no hay duda de que la RI, cuando se administra en cantidades suficientes, puede causar daños. El tipo y el grado de estos efectos son bien conocidos2,3.

Si bien la RI puede ser perjudicial, también tiene muchas aplicaciones beneficiosas. El uranio radiactivo genera electricidad en centrales nucleares instaladas en muchos países. En medicina, los rayos X permiten obtener radiografías para el diagnóstico de lesiones y

enfermedades internas. Los médicos especializados en medicina nuclear utilizan material radiactivo como trazadores para formar imágenes detalladas de estructu-ras internas y estudiar el metabolismo. En la actualidad se dispone de radiofármacos terapéuticos para tratar tras-tornos como el hipertiroidismo y el cáncer. Los médicos utilizan en radioterapia rayos gamma, haces de piones, haces de electrones, neutrones y otros tipos de radiación para tratar el cáncer. Los ingenieros emplean mate-rial radiactivo en las operaciones de registro de pozos petrolíferos y para medir la densidad de la humedad en los suelos. Los radiólogos industriales se valen de rayos X en el control de calidad para observar las estructuras internas de aparatos fabricados. Las señales de las salidas de edificios y aviones contienen tritio radiactivo para que brillen en la oscuridad en caso de fallo de la energía eléctrica. Muchos detectores de humos en viviendas y edificios comerciales contienen americio radiactivo4.

¿qué eS la RI?

La RI es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones). La desintegración espontánea de los átomos se denomina radiactividad, y la energía excedente emitida es una for-ma de radiación ionizante. Los elementos inestables que se desintegran y emiten radiación ionizante se denomi-nan radionúclidos.

Los radionúclidos se caracterizan por el tipo de radiación que emiten, la energía de la radiación y su semivida.

La actividad, utilizada como medida de la cantidad de un radionúclido, se expresa en una unidad llamada becquerel (Bq), que corresponde a una desintegración por segundo. La semivida es el tiempo necesario para que la actividad de un radionúclido disminuya por la desintegración a la mitad de su valor inicial. La semi-vida de un elemento radiactivo es el tiempo que tarda la mitad de sus átomos en desintegrarse, y puede variar desde una fracción de segundo a millones de años (por ejemplo, el yodo 131 tiene una semivida de 8 días mientras que el carbono 14 tiene una semivida de 5.730 años). Antoine Henri Becquerel (París, 15 de diciembre de 1852-Le Croisic, 25 de agosto de 1908) fue un físico francés descubridor de la radiactividad y galardonado con el Premio Nobel de Física del año 19035.

FueNteS De RaDIacIóN

Las personas están expuestas a la radiación natural a diario. La radiación natural proviene de muchas fuentes,


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como los más de 60 materiales radiactivos naturales presentes en el suelo, el agua y el aire. El radón es un gas natural que emana de las rocas y la tierra y es la principal fuente de radiación natural. Diariamente inhalamos e ingerimos radionúclidos presentes en el aire, los alimen-tos y el agua6.

Asimismo, estamos expuestos a la radiación natural de los rayos cósmicos, especialmente a gran altura. Por término medio, el 80% de la dosis anual de radiación de fondo que recibe una persona procede de fuentes de radiaciones naturales, terrestres y cósmicas. Los niveles de la radiación de fondo varían debido a diferencias geo-lógicas. En determinadas zonas la exposición puede ser más de 200 veces mayor que la media mundial.

La radiación a que están expuestos los seres huma-nos proviene de fuentes artificiales que van desde la generación de energía nuclear hasta el uso médico de la radiación para fines diagnósticos o terapéuticos. Hoy día, las fuentes artificiales más comunes de radiación ionizante son los aparatos de rayos X y otros dispositivos médicos.

tIpoS De eXpoSIcIóN

La exposición a la radiación puede ser interna o externa, y puede tener lugar por diferentes vías. La exposición interna a la RI se produce cuando un radionúclido es inhalado, ingerido o entra de algún otro modo en el torrente sanguíneo (por ejemplo, inyecciones o heridas). La exposición interna cesa cuando el radionúclido se eli-mina del cuerpo, ya sea espontáneamente (por ejemplo, en los excrementos) o gracias a un tratamiento.

La contaminación externa se puede producir cuando el material radiactivo presente en el aire (polvo, líquidos, aerosoles) se deposita sobre la piel o la ropa. General-mente, este tipo de material radiactivo puede eliminarse del organismo por simple lavado.

La exposición a la radiación ionizante también puede resultar de la irradiación externa (por ejemplo, la exposición médica a los rayos X). La irradiación externa es detenida cuando la fuente de radiación está blindada por delantales de plomo por ejemplo, o la persona sale del campo de irradiación.

eFectoS De laS RaDIacIoNeS IoNIzaNteS eN la SaluD

El daño causado por la radiación en los órganos y tejidos depende de la dosis recibida, o dosis absorbida, que se expresa en una unidad llamada gray (Gy): dosis absor-bida de RI por un determinado material. Este daño que se puede producir por una dosis absorbida, depende del tipo de radiación y de la sensibilidad de los diferentes

órganos y tejidos. Esta unidad se estableció en 1975. Fue nombrada así en honor al físico inglés Louis Harold Gray.

El sievert (Sv) es una unidad de dosis de radiación ponderada, también se la denomina dosis efectiva. Es una forma de medir la RI en términos de su potencial para causar daño. El sievert tiene en cuenta el tipo de radiación y la sensibilidad de los tejidos y órganos. El sievert es una unidad muy grande, por lo que resulta más práctico utilizar unidades menores, como el mili sievert (mSv) o el micro sievert (µSv). Hay 1000 µSv en 1 mSv, y 1000 mSv en 1 Sv. Además de utilizarse para medir la cantidad de radiación (dosis), también es útil para expresar la velocidad a la que se entrega esta dosis (tasa de dosis), por ejemplo en µSv/hora o mSv/año. Se utilizó este nombre en honor al físico sueco Rolf Maximilian Sievert (6 de mayo de 1896 - 3 de octubre de 1966) fue un físico médico cuya mayor contribución a la ciencia fue el estudio de los efectos biológicos de la radiación ionizante.

Más allá de ciertos umbrales, la radiación puede afectar el funcionamiento de órganos y tejidos, y produ-cir efectos agudos tales como enrojecimiento de la piel, caída del cabello, quemaduras por radiación o síndrome de irradiación aguda. Estos efectos son más intensos con dosis más altas y mayores tasas de dosis. Por ejemplo, la dosis liminar, umbral o entrada para el síndrome de irra-diación aguda es de aproximadamente 1 Sv (1000 mSv).

Si la dosis es baja o se recibe a lo largo de un periodo amplio (tasa de dosis baja) hay más probabilidades de que las células dañadas se reparen con éxito. Aun así, pueden producirse efectos a largo plazo si el daño celular es reparado, pero incorpora errores, transformando una célula irradiada que todavía conserva su capacidad de división. Esa transformación puede producir cáncer pa-sados años o incluso decenios. No siempre se producen efectos de este tipo, pero la probabilidad de que ocurran es proporcional a la dosis de radiación. El riesgo es ma-yor para los niños y adolescentes, ya que son mucho más sensibles que los adultos a la exposición a la radiación.

Los estudios epidemiológicos de poblaciones expuestas a la radiación (sobrevivientes de la bomba atómica o pacientes sometidos a radioterapia) muestran un aumento significati-vo del riesgo de cáncer con dosis superiores a 100 mSv7.

La RI puede producir daños cerebrales en el feto tras la exposición prenatal aguda a dosis superiores a 100 mSv entre las 8 y las 15 semanas de gestación y a 200 mSv entre las semanas 16 y 25. Los estudios en humanos no han demostrado riesgo para el desarrollo del cerebro fetal con la exposición a la radiación antes de la semana 8 o después de la semana 25. Los estudios epidemiológicos indican que el riesgo de cáncer tras la exposición fetal a la radiación es similar al riesgo tras la exposición en la primera infancia8.

RaDIacIoNeS IoNIzaNteS DuRaNte el embaRazo, loS RIeSgoS


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eXpoSIcIóN a la RaDIacIóN eN emeRgeNcIaS NucleaReS

En los accidentes ocurridos en plantas de energía nuclear puede liberarse material radiactivo al medio ambiente. Los radionúclidos más preocupantes para la salud hu-mana son el yodo y el cesio. En el manejo y control de esas emergencias es probable que se produzca exposición ocupacional, interna o externa, de los rescatadores, del personal de primeros auxilios y trabajadores de las centrales nucleares. Estas dosis de radiación pueden ser suficientemente altas como para causar efectos agudos, tales como quemaduras en la piel o síndrome de irradia-ción aguda7.

Aquellos que viven muy cerca de centrales nucleares pueden sufrir exposición externa a los radionúclidos pre-sentes en una nube radiactiva o depositada en el suelo. También se pueden contaminar externamente por partí-culas radiactivas depositadas en la piel o la ropa. Además puede haber exposición interna si los radionúclidos se inhalan, ingieren o introducen en heridas abiertas.

En general no es probable que la población se vea expuesta a dosis suficientemente altas para causar efectos agudos, pero sí a dosis bajas las que podrían aumentar el riesgo de efectos a largo plazo, como el cáncer. El con-sumo de agua o alimentos contaminados contribuye a la exposición global a la radiación2-4,6.

Si se libera yodo radiactivo en el medio ambiente y penetra en el organismo por inhalación o ingestión, se concentrará en el tiroides aumentando el riesgo de cáncer de tiroides. El riesgo de cáncer de tiroides es mayor en los niños que en los adultos, en particular en los menores de 5 años y en aquellos cuyas dietas son generalmente carentes en yodo.

meDIDaS De pRoteccIóN De la SaluD eN laS emeRgeNcIaS NucleaReS

En las grandes emergencias nucleares pueden aplicarse medidas de protección de la salud pública para limitar la exposición a la radiación y sus riesgos para la salud.

En su fase inicial, ocurridas estas emergencias (pri-meras horas o días) deben aplicarse medidas protectoras urgentes para prevenir la exposición a la radiación, teniendo en cuenta las dosis previsibles que se pueden haber recibido en el corto plazo (por ejemplo, dosis efectiva en 2-7 días, dosis tiroidea en una semana). Las decisiones se basan en las condiciones de las centrales nucleares, la cantidad de radiactividad real o potencial-mente liberada a la atmósfera, las condiciones meteoro-lógicas (por ejemplo, velocidad y dirección del viento, precipitación) y otros factores. Las autoridades locales pueden anunciar medidas urgentes como la evacuación,

el refugio bajo techo o la administración de yodo no radiactivo7.

La evacuación de la población debe ser de rigor cuando se utiliza como medida de precaución antes de una emisión a la atmósfera. El refugio bajo techo (por ejemplo, en casas, escuelas o edificios de oficinas) tam-bién puede reducir significativamente la exposición al material radiactivo liberado y dispersado.

La administración de yodo no radiactivo puede impedir la captación del yodo radiactivo por el tiroides. La toma de pastillas de yoduro de potasio antes o poco después de la exposición satura el tiroides de yodo y reduce la dosis de yodo radiactivo y el riesgo de cáncer de tiroides. Los comprimidos de yoduro de potasio no protegen de la radiación externa ni de otras sustancias radiactivas distintas del yodo.

Las pastillas de yoduro de potasio deben tomarse solo cuando así lo indiquen las autoridades competentes. Es importante seguir las recomendaciones de dosis, espe-cialmente en los niños. Las embarazadas deben tomar pastillas de yoduro de potasio cuando así lo indiquen las autoridades competentes para proteger tanto su tiroides como el del feto. Cuando esté indicado, las mujeres lactantes también deben tomar pastillas de yoduro de potasio para protegerse a sí mismas y proporcionar al lactante yoduro de potasio con leche materna.

Se pueden tomar medidas con respecto a los alimen-tos, el agua y la agricultura a fin de reducir la exposición a la radiación durante la fase inicial de una emergencia (por ejemplo, restricción del consumo de agua y de ali-mentos y lácteos de producción local).

El apoyo psicológico para paliar el estrés agudo tras un accidente nuclear puede acelerar la recuperación y evitar consecuencias a largo plazo, como el trastorno de estrés postraumático u otros trastornos mentales persis-tentes. Las reacciones pueden ser intensas y prolongadas, y tener un impacto emocional profundo, sobre todo en los niños.

A medida que se vayan acumulando datos sobre la situación medioambiental y humana se pueden adoptar medidas de protección, como la reubicación de la pobla-ción en viviendas temporales o, a veces, en reasentamien-tos permanentes. Estas medidas de protección se aplican teniendo en cuenta las dosis que puede recibir la pobla-ción a largo plazo (por ejemplo, dosis efectiva a lo largo de un año). Deben establecerse programas de control de los alimentos y el agua para fundamentar decisiones a más largo plazo sobre la restricción de alimentos, el consumo de agua y el control del comercio internacional de productos alimentarios.

La fase de recuperación puede durar bastante tiempo. El cese de las medidas de protección debe vincularse a los datos del control medioambiental, de los alimentos y de la salud humana, y basarse en análisis de los riesgos y


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beneficios. Deben establecerse programas apropiados de seguimiento a largo plazo para evaluar las consecuencias para la salud pública y la necesidad de medidas poste-riores6.

RepueSta De la omS

De conformidad con su Constitución y con el Regla-mento Sanitario Internacional (2005), la OMS tiene el mandato de evaluar los riesgos para la salud pública y ofrecer asesoramiento y asistencia técnica en eventos de salud pública, incluidos los relacionados con la ra-diación. Para llevar a cabo esa labor, la OMS colabora con expertos independientes y otros organismos de las Naciones Unidas.

La labor de la OMS cuenta con el apoyo de una red mundial compuesta por más de 40 instituciones especia-lizadas en medicina de emergencias nucleares. La Red de Preparación y Asistencia Médica para las Situaciones de Emergencia relacionadas con la radiación proporciona asistencia técnica para la preparación y respuesta ante emergencias nucleares6,7.

La exposición de un bebé en gestación a la radiación se denomina exposición prenatal a la radiación. Esto puede suceder cuando el abdomen de la madre está expuesto a la radiación originada en una fuente externa a su cuerpo. Asimismo, una mujer embarazada que ac-cidentalmente ingiere o respira materiales radioactivos puede absorber la sustancia en la sangre. Los materiales radioactivos pueden pasar de la sangre de la madre al bebé a través del cordón umbilical o concentrarse en áreas del cuerpo de la madre que están cercanas a la ma-triz (como la vejiga) y exponer el bebé a la radiación10.

La posibilidad de que se presenten efectos graves en la salud depende de la edad de gestación del bebé al mo-mento de la exposición y de la cantidad de radiación a la que estuvo expuesto. Los bebés que están en el vientre de la madre son menos sensibles durante algunas fases del embarazo que durante otras. Sin embargo, son parti-cularmente sensibles a la radiación durante su desarrollo temprano, entre las semanas 2 y 15 del embarazo. Las consecuencias para la salud pueden ser graves, aun con dosis de radiación tan bajas que no llegan a enfermar a la madre. Estas consecuencias pueden ser, entre otras, retrasos en el crecimiento, deformidades, funciones ce-rebrales anormales o cáncer que puede presentarse más adelante en la vida. Sin embargo, debido a que el bebé está resguardado por el abdomen de la madre, la matriz lo protege de fuentes radioactivas externas al cuerpo de la madre. En consecuencia, la dosis de radiación que recibe el bebé en gestación es menor que la dosis que recibe la madre en la mayoría de los incidentes de exposición por radiación11-13.

Las mujeres embarazadas deben consultar con el médico si tienen alguna inquietud sobre la exposición de sus fetos a la radiación10.

mayoR RIeSgo De cáNceR

La exposición a la radiación intrauterina puede aumen-tar el riesgo de que la persona desarrolle cáncer más adelante en la vida10-13.

Los fetos en desarrollo son especialmente sensibles a los efectos de la radiación que causan cáncer. Sin embar-go, el aumento de ese riesgo depende de la cantidad de radiación a la cual estuvo expuesto el feto y a la duración de esa exposición. Por ejemplo, si la dosis de radiación que recibió fue más o menos equivalente a 500 rayos X de pecho tomados al mismo tiempo, el incremento del riesgo de que desarrolle cáncer más adelante en la vida será menor del 2% (por encima del riesgo promedio de desarrollar cáncer durante el transcurso de la vida que es del 40% a 50%).

otRoS RIeSgoS DebIDo a la eXpoSIcIóN a la RaDIacIóN

Los efectos en la salud por la exposición a la radiación, diferentes al cáncer, no son factibles cuando la dosis que recibió el feto en gestación es muy baja. La mayoría de los investigadores coinciden en que los fetos que han recibido dosis pequeñas de radiación (equivalentes a 500 rayos X de pecho o menos) en cualquier momento del embarazo no tienen un riesgo mayor de sufrir defectos de nacimiento. El único riesgo que aumenta para esos casos es una posibilidad levemente mayor de desarrollar cáncer más adelante en la vida.

Durante las primeras 2 semanas del embarazo, la pre-ocupación más grande por los efectos de la radiación es la muerte del embrión, ya que el embrión está formado solamente por unas pocas células. El daño a una célula puede causar la muerte del embrión aun antes de que la madre sepa que está embarazada. Sin embargo, entre los que sobreviven, pocos tendrán defectos de nacimiento relacionados con la exposición, sin importar la cantidad de radiación a la que estuvieron expuestos10.

Las dosis grandes de radiación recibidas por el bebé durante las fases más sensibles del desarrollo (entre la semanas 2 y 15 del embarazo) pueden causar defectos de nacimiento, que afectan especialmente al cerebro.

Si el feto en gestación ha estado expuesto a grandes dosis de radiación (por encima de la dosis de 500 rayos X de pecho) durante las fases más sensibles del embarazo (especialmente entre las semanas 8 a 15 del embarazo), las consecuencias a la salud pueden ser graves y el cerebro



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puede verse especialmente afectado. En los fetos que es-tuvieron expuestos a las bombas atómicas arrojadas con-tra Hiroshima y Nagasaki durante las semanas 8 a la 15 del embarazo se encontró una tasa más alta de daño ce-rebral, que resultó en un coeficiente intelectual más bajo y hasta retraso mental severo. También sufrieron retrasos en el crecimiento (su estatura era hasta 4% menor que la estatura de la persona promedio) y se les incrementó el riesgo de sufrir otros defectos de nacimiento.

Entre la semana 16 hasta el nacimiento, los efectos en la salud provocados por la radiación (además del cán-cer) son poco factibles, a menos que el bebé reciba una dosis extremadamente grande de radiación.

Entre la semana 16 a la 25 del embarazo pueden pre-sentarse consecuencias a la salud similares a las descritas para la semana 8 a la 15, pero solamente cuando las dosis son extremadamente grandes (más de unos 5.000 rayos X de pecho recibidos al mismo tiempo). Si recibe esta dosis, la madre puede mostrar los signos de síndrome agudo por radiaciones, conocido a veces como enferme-dad por radiación.

Después de la semana 26 del embarazo, la sensibili-dad del feto en gestación a la radiación es parecida a la de un recién nacido.

En la semana 26 del embarazo, el feto está completa-mente desarrollado aunque todavía no ha terminado del todo su crecimiento. Los fetos en gestación expuestos a la radiación intrauterina durante esta fase del embarazo no son más sensibles a los efectos de la radiación que los recién nacidos. Esto quiere decir que no es probable que se presenten defectos de nacimiento y solamente hay un leve incremento en el riesgo de desarrollar cáncer más adelante en la vida14.

Hay que enfatizar otra vez, que es importante que las mujeres que están preocupadas por la exposición de sus embarazos a la radiación deban consultar con el médico.

Pregunta¿Qué riesgos suponen para el feto las exploraciones ra-diológicas realizadas a la madre durante el embarazo?

RespuestaLas exploraciones radiológicas que se realizan durante el embarazo, la mayoría de las veces de manera inadvertida sin que la mujer sepa aún que está embarazada, originan un alto grado de ansiedad debido a la asociación genera-lizada entre el término «radiación» y peligro, en este caso para el feto. Según los datos de algunos estudios, tanto la embarazada como el profesional sanitario tienden a sobrestimar este riesgo, lo que en ocasiones lleva a la interrupción del embarazo10.

Es indudable que las radiaciones ionizantes, entre las que se encuentran los rayos X utilizados en las explora-

ciones radiológicas convencionales, son potencialmente peligrosas. La energía depositada por la radiación en los tejidos humanos produce ionización de sus átomos y moléculas, así como cambios estructurales en las células que pueden tener efectos perjudiciales. Estos efectos pueden ser somáticos, si sólo afectan a la salud del individuo irradiado, o hereditarios, si afectan a su descendencia. Actualmente la unidad de medida de la dosis absorbida (medida de la energía depositada por unidad de masa que sirve para calibrar el posible efecto biológico) es el gray (Gy) y el mili gray (mGy); 1 Gy equivale a 1.000 mGy o 100 rads. El efecto biológico depende también del tipo de radiación, y para valorarlo se utiliza la dosis equivalente, cuya unidad de medida es el sievert (Sv) y el mili sievert (mSv). En el caso de los rayos X, 1 Gy de dosis absorbida por órgano es 1 Sv de dosis equivalentes4-6.

La información disponible sobre los daños produ-cidos por la radiación en la descendencia procede sobre todo de estudios en animales y del seguimiento de personas expuestas a las bombas atómicas en Japón o al accidente en la planta nuclear de Chernobil. La exposi-ción intrauterina por encima del umbral de riesgo puede tener diversos efectos: pérdida del embarazo (aborto o muerte fetal intrauterina), malformaciones congénitas, anomalías del desarrollo (retraso del crecimiento y retra-so mental) y cáncer. Todos menos el último son fenóme-nos que están relacionados con la dosis recibida (existe una dosis umbral por debajo de la cual estas anomalías no se producen y la gravedad del efecto depende de la dosis recibida) y el período gestacional en que ocurre la exposición.

En los primeros 14 días posconcepción el efecto más probable es el fallo en la implantación del embrión o un aborto prematuro, o que la exposición no tenga ninguna consecuencia. Esto no quiere decir que las malforma-ciones no puedan producirse, sino que, si las anomalías citogenéticas y las malformaciones se producen, tienen una alta incidencia de mortalidad. Esta asunción se basa en estudios en animales, ya que no hay estudios realizados en humanos que lo corroboren. No obstante, la duración del proceso biológico (proliferación celular y diferenciación) del período de preimplantación es similar, aunque no estrictamente extrapolable, en los mamíferos (5 días en el ratón, 7 en la rata y 8 en huma-nos). Las malformaciones observadas en estos estudios en animales se han limitado a un pequeño número de anomalías (exencefalia, polidactilia o gastrosquisis) que también se producen espontáneamente en las especies estudiadas y se han atribuido más a un efecto epigené-tico (predisposición genética) que a un clásico efecto teratógeno3,4. A partir de estos estudios en animales se ha estimado que la dosis mínima letal para embriones humanos es de 10 rad (0,1 Gy)3. No obstante, según la


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revisión de Lowe5 no se observó un incremento de la tasa de muertes fetales tras la explosión nuclear en Japón o tras el accidente de Chernobil7,13,14.

Durante la fase de organogenia (de la segunda a la octava semanas posconcepción) el embrión es más sensible a los efectos teratógenos. La dosis estimada en humanos a partir de la cual podrían producirse malfor-maciones en los órganos fetales es de 0,1 Gy (100 mGy), pudiendo ocurrir malformaciones francas a partir de 0,2 Gy (200 mGy)3. Se han descrito anomalías esqueléticas, hipoplasia de genitales y anomalías oculares (cataratas, degeneración retiniana, atrofia óptica) con exposiciones superiores a 1 Gy. No obstante, la anomalía más carac-terística es la microcefalia, con o sin retraso mental. El sistema nervioso central (SNC) es especialmente radio-sensible entre las 8 y 15 semanas, cuando presenta una importante actividad mitótica y proliferativa, y la dosis umbral en este período para producir microcefalia se es-tima en 20 Gy o más, y en 0,06-0,31 Gy para el retraso mental6. Los datos procedentes de los supervivientes de la bomba atómica indican que durante este período el riesgo de retraso mental grave por encima de la exposi-ción a 0,1 Gy es del 40% por cada gray. No se notifica-ron casos de retraso mental en exposiciones inferiores a 1 Gy ocurridas antes de las 8 semanas o después de las 25. Otros autores tampoco observaron casos de retraso mental con exposiciones intrauterinas de 0,5 Gy7.

A partir del período fetal disminuye la sensibilidad al efecto teratógeno, pero el SNC continúa siendo sensible y el retraso del crecimiento que se puede producir en este período es más difícil de recuperar en el posparto3. Los efectos de la radiación observados entre las semanas 16 y 25 son similares a los detectados entre las semanas 8 y 15, pero se necesitan exposiciones más altas para que se produzcan. Con las mismas dosis el porcentaje de retraso mental baja al 9%. Después de las 25 semanas el SNC es relativamente más radiorresistente y las malformaciones y anomalías funcionales son improbables.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la exposi-ción a la radiación procedente de los accidentes nucleares se produce a dosis altas y de manera incontrolada a di-versos isótopos radiactivos. En cambio, la mayoría de las técnicas de radiodiagnóstico exponen al feto a dosis bajas, generalmente inferiores a 0,05 Gy. Por ejemplo, una ra-diografía de tórax, de columna cervical o torácica, o de extremidades, expone al feto a menos de 0,01 mGy. Sólo si el feto está situado dentro del campo de la exploración radiológica, como serían las exploraciones del abdomen, de la pelvis o de la columna lumbar, se expone directa-mente al haz de la radiación y las dosis recibidas son más altas. Aun así generalmente están por debajo de los lími-tes considerados de riesgo. La dosis fetal media absorbida en una radiografía materna de abdomen se sitúa en unos 2,9 mGy, y en una de columna lumbar, en 4,2 mGy7.

Se han publicado pocos estudios que evalúen el ries-go de las exploraciones radiológicas y la mayoría indica que no hay un incremento del mismo. En el seguimiento de una cohorte de 62 mujeres expuestas a técnicas de radiodiagnóstico, la tasa de abortos, muerte fetal intra-uterina, nacidos vivos, peso al nacer, defectos congénitos mayores y muertes neonatales fue similar a la del grupo control de mujeres no expuestas a teratógenos. La dosis de radiación fetal fue de 0,01 a 47,92 mGy. El término medio de la exposición fue a las 7,2 semanas. En el grupo expuesto, 6 mujeres interrumpieron de manera volun-taria el embarazo, 5 por miedo a los posibles efectos de la radiación (p =0,036)9. Tampoco se observó un incre-mento del riesgo fetal en 3 pequeños estudios realizados en mujeres que se encontraban en su segundo y tercer trimestre de embarazo y a quienes se había efectuado una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). La dosis fetal de radiación procedente de la fluoroscopia se situó entre 1 y 3,1 mGy18,19,20.

Por último, en cuanto al posible incremento del riesgo de cáncer en los niños expuestos intraútero a las radiaciones, se considera que es un fenómeno estocás-tico (al azar) y que no hay una dosis umbral, aunque a medida que aumenta la dosis equivalente se incrementa la probabilidad de que aparezca este efecto2. Estudios epidemiológicos realizados tras el accidente de la central nuclear de Chernobil indican un incremento pequeño, pero significativo, del riesgo de leucemia en los niños de algunos países de Europa. El incremento del riesgo en la cohorte con exposición intrauterina fue de un exceso de 11 casos en Grecia y de 11,4 en Alemania. No obstante, ha de tenerse en cuenta la incidencia de la leucemia en la cohorte no expuesta, que fue de 2,79/105 en Grecia y de 2,54/105 en Alemania, por lo que este exceso de riesgo en términos absolutos es muy pequeño.

Estudios de casos y controles publicados en las déca-das de 1950 y 1970 notificaron un posible incremento del 40% del riesgo de leucemia en los niños de mujeres a las que se hicieron exploraciones radiológicas durante el embarazo. Estos resultados se han criticado por la baja calidad y los defectos metodológicos de los estudios. Estudios más recientes y mejor diseñados no han corro-borado esta asociación. Así lo manifiestan los autores de una revisión narrativa de 9 estudios de casos y controles de calidad aceptable. En los estudios que evaluaron el riesgo de leucemia, la Odds ratio (OR) fue de 0,8 a 1,8 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,5-3,6) para la exposición a exploraciones radiológicas en general y de 0,7 a 3,4 (IC del 95%, 0,4-12,9) para las pélvicas. El riesgo de tumores del SNC para cualquier exploración y para las abdominales (OR =0,78; IC del 95%, 0,44-1,36, y OR =1,5; IC del 95%, 0,5-4,2, respectivamente), y el de cualquier tipo de cáncer (OR =0,92-1,2; IC del 95%, 0,47-2,4, y OR =1,4; IC del 95%, 0,8-2,5, res-



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pectivamente) tampoco fueron significativamente más elevados.

Según la Comisión Internacional de Protección Ra-diológica, una estimación conservadora del riesgo total de inducción de cáncer o leucemia infantiles a una dosis de 100 mGy es de aproximadamente uno en 170. Sin que medie exposición a las radiaciones (aparte del fondo natural de radiación), el riesgo durante toda la vida de presentar cáncer es aproximadamente de 1 en 3, y para cánceres mortales ese riesgo se cifra en torno a 1 en 5. Como se ha señalado más arriba, las malformaciones de-bidas a las radiaciones probablemente no ocurren a dosis menores de 100-200 mGy15.

coNcluSIóN

Las RI, entre las que se encuentran los rayos X, por su propio mecanismo de acción son potencialmente peli-grosas para el feto. Por ello se ha de hacer una estricta valoración del beneficio y el riesgo antes de realizar una exploración radiológica a una mujer embarazada, y tener en cuenta que las lesiones producidas por la radiación

dependen de la dosis y de la edad de gestación en que se produce la exposición. Si bien puede haber variaciones según el período gestacional, se considera que el riesgo absoluto para el feto (incluida la inducción de cáncer) con dosis que no superan los 100 mGy (0,1 Gy) es muy pequeño, e insignificante con dosis inferiores a 50 mGy. La mayoría de las exploraciones radiológicas con fines diagnósticos exponen al feto a una dosis de radiación inferior a 50 mGy (0,05 Gy), en particular las que se efectúan en áreas diferentes del abdomen o la pelvis, pero incluso éstas suelen exponer al feto a dosis inferiores a las consideradas de riesgo19.

Por tanto, hay que transmitir un mensaje tranquili-zador a la embarazada a la que de manera inadvertida se ha realizado una exploración radiológica. Sólo cuando se le han efectuado varias exploraciones radiológicas en las que el feto ha estado expuesto directamente al haz de la radiación, o en situaciones concretas de fluoroscopia o radioterapia en que pueden superarse estas dosis, es necesario calcularlas para evaluar los posibles riesgos y la actitud a tomar. En cualquier caso, las dosis fetales inferiores a 100 mGy (mSv) no deberían considerarse una razón para la interrupción el embarazo20.

bIblIogRaFía

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2. OMS. Radiaciones ionizantes: efectos en la salud y medi-das de protección. Nota descriptiva. Abril de 2016.

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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

InstruccIones a los autores

Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Gine-cología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brous-se, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, de-jando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregar-se dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una copia idéntica para computador en CD, con espacia-do a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman, justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes deben entregarse en copias fotográficas de exce-lente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agra-decimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobre-pasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Es-peciales” pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregár-seles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec-ciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”, ”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros formatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informa-tivo sobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada nombre debe identificarse con número en “superín-dice”.

3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Ser-vicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer co-rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número de fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de sub-sidio de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos. Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, es-pecificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la re-

colección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los au-tores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento compu-tacional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-ciarse en nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en espa-

ñol e inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del estudio o investigación, el material y método empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key words).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y

de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de expe-

rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el número de casos u observaciones, los métodos estadísticos utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el texto destaque las observaciones importantes, sin re-petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los resultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no

una revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen en “Resultados”. Explicite las concordancias o dis-cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-ponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento sólo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res-ponsables por la mención de personas e instituciones a quie-nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más re-

levantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto, identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de


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cada referencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre

del o los autores en mayúsculas. Mencione todos los au-tores cuando sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom-bre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy:a review and meta–analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri-

ñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-de se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).

Los autores son responsables de la exactitud de sus refe-rencias. 3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es-

pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne-les un título que explique su contenido sin necesidad de bus-carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men-ción en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electro-cardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese claramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni-mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio Médico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico deci-

mal. Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos traba-jos que no cumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetri-cia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfo-no 4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital San-tiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propieda-des (bienes), que pudieran derivar del uso de productos, mé-todos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en particular, realizar siempre una verifica-ción independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospi-tal Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publi-cación.

TERMINOLOGÍA Abreviatura o símbolo correcto

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979.


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Guía de exIGencIas para los manuscrItos(Extractadas dE las “InstruccIonEs a los autorEs”)

dEbE sEr rEvIsada por El autor rEsponsablE, marcando su aprobacIón En cada casIllEro quE corrEsponda. to-dos los autorEs dEbEn IdEntIfIcarsE y fIrmar la págIna dEl rEvErso. ambos documEntos dEbEn sEr EntrEgados

junto con El manuscrIto

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revis-ta y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Mé-todos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protoco-lo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotogra-fías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización es-crita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.

Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: Fax: E-mail:

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declaracIón de la responsabIlIdad de autoría

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

título del manuscrIto

declaracIón: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/iden-tifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:

tabla: códigos de participación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudiob Recolección/obtención de resultados h Obtención de financiamientoc Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadísticad Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativae Revisión crítica del manuscrito k Otras contribuciones (definir)f Aprobación de su versión final

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CODIGOS DE PARTICIPACION

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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA … · 75 Disponible en ISSN 0718 - 3127 REVISTA DE...

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