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Revista Ocronos. ISSN nº 2603-8358 – Depósito legal: CA-27-2019 - Editorial Científico-Técnica Ocronos - ocronos.com

ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO

Nuria Huerta

González

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PAGINAS WEB

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http://www.orphan-europe.com

http://www.iier.isciii.es

http://www.enfermedades-raras.org

ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO

Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo. M. Ruiz. Drug Farma Ed (2ª ed). 2007

Recetas bajas en proteínas. J Dalmau. Sanidad Ed 2008

Nutricin en los EIM. A. Baldellou. En Nutrición en Pedia tría . Ed M. Bueno. Ergon 2007

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas

hereditarias. P. Sanjurjo. Ergon 2001

TEXTOS

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Enfermedades metabólicas hereditarias

Término introducido por Garrod 1904

Enfermedades causadas por anomalías en el met intermediario

Carácter hereditario

La mayoría ausómicas recesivas

Gen enzima

Expresión fenotípica alteración bioquímica

Gran variabilidad

Severidad muy diferente

En general poco frecuentes

Síntesis proteíca • transportador

• receptor

Membrana Metabolismo

intermediario Organela celular Ciclo específico

Enzima /Coenzima

Alteración

del

transporte

Aminoácidos

Grasas

Carbohidratos

Lisosomas

y

peroxisomas

Urea

Hem

Mutación genética



Metabolito

A

Enzima E1

Metabolito

F

Metabolito

G

AACCUUMMUULLOO

PPAATTOOLLOOGGIICCOO

OOTTRROOSS

MMEETTAABBOOLLIITTOOSS

DDEEFFIICCIIEENNCCIIAA

PPRROODD FFIINNAALL

Enzima E2

Enzima E3

Metabolito

B

Errores innatos del

metabolismo

Enzima E1 Enzima E2

Metabolito

C

Metabolito

A

Metabolito

B

Enzima E3

Metabolito

D



A la espera de un posible enfoque etiológico (terapia génica)

el tratamiento dietético constituye el pilar más importante en

su manejo inicial.

Existen las siguientes posibilidades:

El exceso de un sustrato o metabolito tóxico alternativo

obliga a LIMITAR O SUPRIMIR un nutriente (esencial o no)

que no se metaboliza.

Ausencia del producto final obliga a veces a ADMINISTRAR

dicho producto para mantener la función fisiológica.

Si existe déficit de un coenzima de una reacción enzimática:

ADMINISTRAR.


Tipos fisiopatológicos

I.

II.

III.

DE DEPÓSITO O TESAURISMOSIS.

La mayoría sin tratamiento dietético

Trastornos que provocan una INTOXICACIÓN

aguda y progresiva. Tratº dietético

Deficiencia en la producción o utilización de

energía. La mayoría tienen tratamiento dieté-

tico

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS ATP GRASAS

ALTERACION de:

La contracción muscular

La digestión

La transmisión nerviosa

La construcción de tejidos

II. TRANSTORNOS POR INTOXICACION:

– Aminoacidopatías: PKU, jarabe arce, homocistinuria, tirosinemia.

– Acidurias: propiónica, metilmalónica.

– Ciclo de la urea

– Intolerancia a los azúcares: galactosemia, fructosemia.

I. ALT SINTESIS MOLECULAS COMPLEJAS:

– Lisosomales y Peroxisomales: Mucopolisacaridosis,

mucolipidosis, leucdistrofia metacromática, Gaucher, defectos

glucosilación.

– Enfermedades de transporte y procesamiento intracelular: Sind.

de Fanconi, lisinuria, FQ, malbsorción congénita de HC

III. TRASTORNOS POR DEFICIT DE ENERGIA

– Defectos de la neoglucogénesis.

– Acidemias lácticas congénitas.

– Trastornos de la beta-oxidación AAGG.

– Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial

– Glucogenosis

Tratamiento general de urgencia.

Tratamiento sindrómico.

Tratamiento específico.

Tratamiento de los EIM

HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA

GRAVEDAD DE LOS ECM

Dependiente de:

Grado de afectación enzimática

Importancia metabólica de la vía afectada

Existencia de vías alternativas

Respuesta individual

Posibilidad de tratamiento sustitutivo

Posibilidad de tratamiento genético

Cultivos celulares

- bioquímicos

- cromosómicos

Análisis

- fluidos

- células

Extracción líquido amniótico


PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO


Aporte nutricional adecuado

Mantener niveles aceptables de sustratos acumulados

Suministrar cantidades adecuadas de producto no sintetizado

Favorecer vías metabólicas para eliminar sustancias

Estabilizar enzimas

Favorecer síntesis de cofactores

Administrar enzima sustitutivo

FENILCETONURIA

Descrita 1934 por Fölling: idiocia fenilpirúvica

Penrose y Quastel 1937: fenilcetonuria (PKU)

Jervis 1953: déficit enzimático (FA-hidroxilasa hepática)

Bickel 1953: inicia la terapia dietética

Guthrie 1961: cribaje neonatal

Wood 1983: localiza el gen (Cr 12q)

Prevalencia 1/4000 a 1/21000

FENILCETONURIA

Ac OHfenilacético

Ac fenilacético

Ac feniláctico

Tirosina

FENILALANINA

Catecolaminas Dopamina

Tirosina Ac fenilacético

glutámico

Melanina

Ac fenilpirúvico

fenilalaninohidroxilasa

Trastornos de succión y deglución

Vómitos

Hipotonía

Alteraciones repiratorias

Letargia, convulsiones, coma

Tendencia a opistotonos

SINTOMAS NEUROLÓGICOS

AFECTACIÓN S.N.C.

FENILCETONURIA

Por efecto tóxico de la fenilalanina

Por interferencia procesos transporte metabolitos cerebrales

Deficiencia cerebral de tirosina

Neurotoxicidad metabolitos fenilalanina

Estrés oxidativo

FENILCETONURIA

FORMA Tasa fenil-

alanina en

sangre

Tolerancia a

fenilalanina Clínica Enzima

Clasica

> 1200 mMol/l

< 350 mgr

Tez clara, olor

Comienzo 6º m

Retraso

Psicomotor

Epilepsía

Inexistente

O < 10%

Moderada

360-1200

mMol/l

350-500 mg

Déficit atención

Restraso P-M

leve

Actividad entre

el 10 y 35%

Benigna

500 mgr

Déficit atención

Restraso P-M

leve

Actividad >

35%

Transitoria

< 360 mgr

No precisan

dieta

Ninguna

Baja,

transitoriamente

GASTROENTEROLOGIA y NUTRICION PEDIATRICA. Hospital Universitario. VALLADOLID

FENILCETONURIA: Objetivos del tratamiento

1. Satisfacer las necesidades nutricionales del paciente

2. Incluir fenilalanina para la síntesis proteíca

3. Mantener niveles de fenilalanina entre 2,5 y 6 mgr/dl

4. Solo hay que ingerir 1/3 a 1/10 de las proteínas habituales

5. El tratamiento siempre será individualizado

6. Suplementar en tirosina (10% de la proteína ingerida)

7. La ingesta hídrica será idéntica a niños normales

8. Dieta fraccionada para evitar proteolisis muscular


FENILCETONURIA : GESTACION

Vigilancia extrema: riesgo para el feto

Mantener niveles entre 60-240 mMol/l = 1-4 mg/dl

La fenilanalina atraviesa la pacenta y se concentra

Riesgo importante a partir de la 4ª semana

Vigilar posibles deficiencias:

- Biotina, B12, ác fólico

- Ca, Fe, Zn, Cu, Se

- Carnitina, tirosina


FENILCETONURIA : PERIODO INFANTIL

Introducción alimentos no lácteos, igual que en sanos

Eliminar los alimentos con alto contenido en fenilalanina

Controlar toda ingesta proteíca

Preferentemente alimentos naturales

Dietas monótonas: vegetarianas

Alternativa: productos especiales similares a alimentos

Educación nutricional de la familia

Utilización de raciones de 20 mgr de fenilalanina


ALIMENTOS : CONTENIDO EN FENILALANINA

TIPO ALIMENTO FENILALANINA

FRUTAS

Plátano 47

Naranja 30

Manzana 8

FRUTOS DESECADOS Hígo 86

Dátil 50

FRUTOS SECOS Almendra 1.150

Cacahuete 315

LEGUMBRES Garbanzos 993

Habas 321

CEREALES Pan 330

Arroz cocido 110

LACTEOS Quesos curados 1300

yogures 200

PROTEINAS

ANIMALES

Leche de vaca 170

Pescados y carnes 900

Huevos 400

HORTALIZAS Patatas 170

Verduras/hortalizas 70-15

CANTIDADES EQUIVALENTES a 100 mg de FENILALANINA

GRUPO ALIMENTO CANTIDAD GRUPO ALIMENTO CANTIDAD

LACTEOS

Queso emental 7

HUEVOS Huevo entero 15

Q. porciones 11 Yema / Clara 12 / 18

Q. Burgos 26

CAREALES

Pasta, sémola 15

Petit suisse 45 Pan / biscotes 28 / 20

yogur 65 Harina trig, maiz 21

Leche entera 65 Arroz 26

CARNES

Gallina 8 PASTELERIA

Galletas saladas 18

Pollo 14 Galletas Maria 28

Jamón York 9 Repostería 38

Lomo embuch. 12 LEGUMBRES

Lentejas, habas 8

Salchichas 10 Judías 10

Ternera 11 Garbanzos 11

PESCADOS

Gamba, langost 9

FRUTOS

SECOS

Pipas girasol 7

Sardina, boqr 9 Cacahuetes 8

Bacalao,calam 11 Almendras 10

Rape,merluza 11 Palomitas maíz 32

Gallo, salmón 12 Castañas 50

CANTIDADES EQUIVALENTES A 20 mg de FENILALANINA

ALIMENTOS CANTIDAD ENERGIA ALIMENTOS CANTIDAD ENERGIA

Albaricoque 125 55 Acelgas 30 10

Cereza 65 50 Ajo 9 12

Ciruela 100 54 Berenjena 38 12

Dátil 34 95 Brócoli 19 5,5

Fresa 100 40 Cebolla 80 31

Granada 250 80 Coliflor 25 8

Limón 250 98 Espárrago 27 7

Manzana 250 130 Guisante 7,5 7

Melocotón 153 100 Lechuga 42 8

Naranja 77 34 Lombarda 24 9

Níspero 200 198 Maiz cocido 45 22

Olivas 110 220 Nabo 77 22

Pera 200 122 Pimiento 55 12

Plátano 45 43 Patata 30 26

Sandía 200 60 Tomate 65 14

Uvas 77 62 Tomate frito 28 19

Zumo naranja 125 53 Zanahoria 51 22

CONTROL EVOLUTIVO

FENILCETONURIA

Dieta y controles individuales

Comienzo precoz (antes del 1º mes)

Control clínico

Tasas de fenilalanina referidas a edad

Mantener siempre 160-350 mgr (600 en adultos)

Equivalente a 2,5-6 mgr/dl (más de 8 en adultos)


EJEMPLO DE SUSTITUCIONES DIETETICAS

Primer plato Primer plato

Arroz Arroz(*)

Pasta italiana Pasta blanca (*)

Patatas + legumbre Lentejas solas, verduras(**)

Arroz + legumbre Arroz blanco + lentejas

Verduras (con o sin patata) Verduras(**) , sin patata

Ensalada variada Ensalada(**) con huevo

Segundo plato Segundo plato

Carne Carne natural

Pescado Pescados frescos

Huevos Huevos

Guarnición:

verdura verdura(**)

ensalada de arroz o pasta ensalada de arroz o pasta

patatas

Postre Postre

Fruta fresca o Aguacate o

Producto lácteo (queso, yogur...) Yogur natural o queso

FRUCTOSEMIA O INTOL. A LA FRUCTOSA

FENILCETONURIA : TRATº LACTANTE

Con fenilalanina entre 360-540 :

fórmula sin fenilalanina 30 ml x 3 + l. materna a demanda

Con fenilanalina 540-780

fórmula sin fenilalanina 30 ml x 5 + l. materna a demanda

Con fenilalanina 780-1800

Suspender lactancia materna 3 días -> Fórmula sin FA 150-175

Continuar luego con l. materna + Fórmula sin FA 45 cc x 5

Con fenilalanina >1800

Suspender lact materna 5 días

Continuar luego con 60ccx5 de fórmula sin fa + l. materna a demanda


FENILCETONURIA : EDUCACION NUTRICIONAL

Explicación adecuada a los padres

Participación activa del niño en cuanto pueda

Fomentar la independencia del niño

Exigirle las mismas normas de comportamiento

Utilización de productos sin fenilalanina

Utilización de alimentos con menos de 2% de fenilalanina


FENILCETONURIA : GESTACION

Vigilancia extrema: riesgo para el feto

Mantener niveles entre 60-240 mMol/l = 1-4 mg/dl

La fenilanalina atraviesa la placenta y se concentra

Riesgo importante a partir de la 4ª semana

Vigilar posibles deficiencias:

- Biotina, B12, ác fólico

- Ca, Fe, Zn, Cu, Se

- Carnitina, tirosina

CARBOHIDRATOS


Galactosemia

Fructosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa

Glucogenosis

FRUCTOSA

ENZIMA

DEFICITARIO

Fructosa 1,6 difosfato

hipoglucemia

Otras enzimas

intermediarias

Fructosa 1- fosfato

Enzima

MIEL (fructosa)

FRUTAS (fructosa)

AZUCAR (sacarosa : glucosa + fructosa)

GLUCOSA 6-P

Atrapamiento del P :

hipofosforemia y déficit

de fósforo y de ATP

9 10


>FRUCTOSA

< ATP

hipoglucemia

Acidosis

Vómitos

Palidez

Coma

Lesión hepática

3

2 1

6

7

5

TIPOS DE

ALIMENT ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS

Frutas

Aguacate

Zumo de lima

Limón entero o en zumo natural

El resto de las frutas en forma

natural o procesada

Pan y

cereales

Arroz, trigo, centeno, avena, sémola

(no integrales)

Harinas de maíz, trigo y arroz

pasta italiana blanca

Pan blanco

Salvado, germen de trigo

Todos los panes y bollería azucarados

Pasta con salsa de tomate

Harina de soja

Azúcares y

edulcorantes

Glucosa y jarabe de glucosa

Lactosa Almidón, maltodextrina

Sacarina, ciclamato y aspartamo

Azúcar en todas sus formas:

fructosa, levulosa, sorbitol,

miel, mermelada, gelatinas,

cremas y postres azucarados,

caramelos, chocolates, chicles

Bebidas

Té, café, cacao Soda, agua mineral

Refrescos (solo los elaborados con edulcorantes permitidos)

Tés instantáneos

Chocolates o bebidas malteadas

Jugos de frutas o verduras

Refrescos

Bebidas para diabéticos

Otros

Hierbas y especias

Vinagre, sal

Semillas de girasol y calabaza

(máximo 10 g día)

Saborizante de vainilla

Ketchup, salsas comerciales

Sopas de sobre

Frutos secos


TIPOS DE

ALIMENT ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS

Frutas

Aguacate

Zumo de lima

Limón entero o en zumo natural

El resto de las frutas en forma

natural o procesada

Pan y

cereales

Arroz, trigo, centeno, avena, sémola

(no integrales)

Harinas de maíz, trigo y arroz

pasta italiana blanca

Pan blanco

Salvado, germen de trigo

Todos los panes y bollería azucarados

Pasta con salsa de tomate

Harina de soja

Azúcares y

edulcorant

es

Glucosa y jarabe de glucosa

Lactosa

Almidón, maltodextrina

Sacarina, ciclamato y aspartamo

Azúcar en todas sus formas:

fructosa, levulosa, sorbitol,

miel, mermelada, gelatinas,

cremas y postres azucarados,

caramelos, chocolates, chicles

Bebidas

Té, café, cacao

Soda, agua mineral

Refrescos (solo los elaborados con

edulcorantes permitidos)

Tés instantáneos

Chocolates o bebidas malteadas

Jugos de frutas o verduras

Refrescos

Bebidas para diabéticos

Otros

Hierbas y especias

Vinagre, sal

Semillas de girasol y calabaza

(máximo 10 g día)

Saborizante de vainilla

Ketchup, salsas comerciales

Sopas de sobre

Frutos secos


GALACTOSEMIA

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