Richtlijnen en Documenten - V&VN · 2 Richtlijnen en Documenten Dialyse Document Diabetes Februari...

Rich

tlijn

en e

n D

ocum

ente

n

2Dialyse Document Diabetes

Februari 2011

V&VN Dialyse en Nefrologie, werkgroep diabetes

Geaccordeerd door de EADV Commissie Richtlijnen

2

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

esR i c h t l i j n e n

Colofon

Dialyse Document Diabetes©februari 2011V&VN Dialyse en NefrologieWerkgroep Diabetes en DialyseDialyse en Nefrologie Magazine

SamenstellingP. Herrewijnen, voorzitter werkgroepW. van El, regiefunctie, auteur Dialyse Document DiabetesI. Dempsey, regiefunctie, evidence based tabellenK. Dekker, werkgroeplid

RedactieP.J. GundlachM.E.G. van den MunckhofH.C. André

CorrespondentieV&VN Dialyse & NefrologiePostbus 8212 3503 RE Utrecht e-mail: [email protected] of [email protected]

V&VN Dialyse & Nefrologie is de vereniging voor paramedische professionals die werkzaam zijn binnen het primaire zorgproces in de nefrologie. V&VN Dialyse & Nefrologie participeert actief in de diverse overlegorganen en instellingen die zich in de breedste zin van het woord bezighouden met de zorg rondom de nefrologische patiënt.

Lay-out, design en drukLay-out en design:Roelink GrafiMediaVondersestraat 285961 JR Horste-mail: [email protected]

Druk:De Groot Drukkerij bvZuidzijde 1312977 XE Goudriaane-mail: [email protected]

Alle rechten voorbehoudenDe tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopie of enige andere manier, met toestemming van de copyrighthouder,te weten: V&VN, Dialyse & Nefrologie. Toestemming is uitsluitend schriftelijk aan te vragen bij de copyrighthouder.

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1 Inleiding en verantwoording Dialyse Document Diabetes 3

1.1 1.2 1.3

InleidingVerantwoording documentOntwikkeling document

3 3 4

Samenvattingskaart 6

Hoofdstuk 2 Diabeteseducatie op de dialyseafdeling 9 2.1 2.2

Inleiding en definitieEducatie in setting van dialyse

9 9

Hoofdstuk 3 Glucoseregulatie en hemodialyse 11 3.1

3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2

3.5 3.6 3.6.1 3.6.2 3.7 3.7.1 3.7.2 3.8

Betrouwbaarheid van het HbA1c als maat voor de regulatieStreefwaarde HbA1cHypoglykemieInleiding Hypoglykemie in setting hemodialyseHyperglykemieInleiding Hyperglykemie in setting van hemodialyseVoedingMedicatieOrale bloedglucoseverlagende medicatieInsulineZelfcontrole van de bloedglucoseZelfcontrole algemeenZelfcontrole in de setting van dialyseDiabeteseducatie: risicofactoren en complicaties

11121414141616

1718181819212122

23

Hoofdstuk 4 Glucoseregulatie en peritoneale dialyse 24 4.1 4.2

4.3

InleidingGlucoseregulatie in de setting van peritoneale dialyseZelfcontrole in de setting van peritoneale dialyse

24

24

26

Hoofdstuk 5 De diabetische voet 27 5.1 5.2

Inleiding diabetische voetDe diabetische voet in de setting van dialyse

27

28

Nawoord 32Referenties 33Bijlage 1 Geraadpleegde experts 37Bijlage 2 Voorbeeld protocol ‘de periodieke

controle op de dialyseafdeling’ 38Bijlage 3 Onderzoeksformulier diabetische voet 40Bijlage 4 Actielijst diabetische voetproblemen 42Bijlage 5 Overzichtstabel literatuur 43

3

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e n

Diabetes mellitus, verder kortweg diabetes genoemd, is een chronische stofwisselingsziekte die vooral gekenmerkt wordt door een te hoog glucosegehalte in het bloed (NDF, 2007). Wereldwijd is er een toename van het aantal mensen met diabetes. Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) hadden in 2003 ongeveer 600.000 mensen in Nederland diabetes. In 2007 waren dit er 740.000 met een incidentie (aantal nieuwe gevallen) van 71.000 per jaar. Hiervan heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. Vooral door de vergrijzing en het toenemende aantal mensen met overgewicht en bewegingsarmoede is de verwachting dat deze vorm van diabetes in de toekomst nog vaker zal voorkomen. Bij ongewijzigd beleid stijgt het aantal gediagnosticeerde mensen met diabetes tot ruim 1,3 miljoen in 2025. Niet alleen het aantal mensen met diabetes neemt toe, maar met name type 2 diabetes mellitus openbaart zich ook op

steeds jongere leeftijd. Deze groep heeft, door uiteindelijk een langere duur van de diabetes, meer kans om late complicaties zoals diabetische nefropathie te ontwikkelen (Baan, 2009). Met de toename van het aantal mensen met diabetes is er ook een toename van het aantal dialysepatiënten met diabetische nefropathie als de oorzaak van nierfalen. De Stichting Renine laat de volgende stijging zien voor Nederland: in 2006, totaal 845 patiënten en in 2008, totaal 1026 patiënten. In het jaar 2008 was het aantal nieuwe diabetespatiënten in dialyse 330, met een uitstroom van 213 is dit een toename van ongeveer 80 patiënten dat jaar1. De toename van het aantal mensen met diabetes geeft een extra zorgvraag op de dialyseafdelingen en daarmee een toenemende behoefte aan kennis om deze zorg adequaat en verantwoord te kunnen geven.

1.2 Verantwoording documentIn aansluiting op de gesignaleerde kennisbehoefte riep de toenmalige LVDT2, nu de afdeling Dialyse & Nefrologie van de V&VN3, verpleegkundigen op zich te melden voor de nieuw op te richten werkgroep Dialyse en Diabetes. Eén van de voorstellen vanuit de nieuwe werkgroep was het schrijven van een leidraad voor diabeteszorg op de dialyseafdeling. In wisselende samenstelling maar met vertegenwoordiging uit de twee betrokken verpleegkundige beroepsgroepen, namelijk dialyse- en diabetesverpleegkundigen, is de werkgroep van start gegaan met een nadere oriëntatie op het doel en het gewenste eindresultaat. Hierin werden de volgende stappen doorlopen.

§ Beoordeling van het karakter van de aan de beroepsvereniging gestelde kennisvragen; vragen zijn

praktisch van aard, vragen om achtergrondinformatie en zijn gericht op het toepassen van de diabetesbehandeling en het geven van educatie in de specifieke setting van dialyse.

§ Oriëntatie op beschikbare richtlijnen; voor de medische achtergrondinformatie is de in 2007, gepubliceerde KDOQI-richtlijn (National Kidney Foundation Disease

Outcomes Quality Initiative) bruikbaar. Deze richtlijn is een bundeling van beschikbare literatuur, bewijs en meningen van experts met aanbevelingen voor diabetesmanagement in de verschillende fasen van chronische nierinsufficiëntie, waaronder de fase van dialyse als nierfunctievervangende therapie.

§ Oriëntatie in de vakliteratuur; er zijn geen protocollaire kaders of handleidingen voor de praktische uitvoering van diabeteszorg op de dialyseafdeling.

§ Vaststellen van het gewenste eindresultaat; hiaat in informatie opvullen door het ontwikkelen van het Dialyse Document Diabetes (DDD), een bundeling van zoveel mogelijk beschikbare evidence en practice based informatie voor verpleegkundige diabeteszorg. Centraal hierin staat de uitvoering van de behandeling en het geven van educatie aan de specifieke doelgroep: patiënten met diabetes mellitus die dialyseren.

§ Het voorstel werd ter accordering aan de beroepsvereniging voorgelegd; het ontbreken van informatie voor de verpleegkundige diabeteszorg werd gezien en geaccepteerd als de rechtvaardiging van de ontwikkeling van het document.

Hoofdstuk 1. Inleiding en verantwoording Dialyse Document Diabetes

1.1 Inleiding

4

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


1.3 Ontwikkeling document§ Verpleegkundige context en doelstellingDit Dialyse Document Diabetes is monodisciplinair ontwikkeld door de twee betrokken beroepsgroepen; dialyse- en diabetesverpleegkundigen. Het beoogt een overzicht te geven van wetenschappelijk onderbouwde en ‘practice based’ aandachtspunten voor verpleegkundige diabeteszorg in de setting van de dialyseafdeling. De keuze voor de onderwerpen en hoofdstukken is enerzijds gebaseerd op de aard van de, aan de V&VN, gestelde kennisvragen en anderzijds op de verkregen informatie uit het literatuuronderzoek. Het document beoogt daarmee niet volledig maar een eerste basis te zijn als leidraad voor verpleegkundige diabeteszorg op de dialyseafdeling. Het document heeft niet de status van een richtlijn. De werkgroep is van mening dat, door de vele raakvlakken met de medische behandeling, een eventuele richtlijn in multidisciplinaire samenwerking tot stand zou moeten komen (zie vervolg van document).

§Medische achtergrondinformatieDiabeteseducatie vormt een integraal aspect van de diabetesbehandeling en is daarmee niet zelfstandig te bespreken zonder ook op de medische achtergrond in te gaan. De werkgroepleden zijn zich er terdege van bewust dat de behandeling een aspect van medische zorg is en voorbehouden is aan de arts. Dit document beoogt dan ook zeker geen medische adviezen te geven. Wel zal er soms medische achtergrondinformatie gegeven worden om een meer compleet inzicht te kunnen geven in de specifieke situatie van deze patiëntengroep: het leren omgaan met diabetes mellitus, de behandeling en de gevolgen ervan in de nieuwe situatie van terminaal nierfalen en dialyse als nierfunctievervangende therapie. Het algemene advies van de werkgroep is de medische informatie met de verantwoordelijke arts van de afdeling te bespreken en daar waar nodig in afspraken vast te leggen voor de eigen werksituatie.

§ DoelgroepHet Dialyse Document Diabetes is geschreven voor verpleegkundige zorgverleners die betrokken zijn bij diabeteszorg op de dialyseafdeling. In de praktijk zijn dit dialyseverpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen en verpleegkundigen met beide specialisaties; dialyse- en diabetesverpleegkundigen. § Expertise van de werkgroepDe V&VN werkgroep ‘dialyse en diabetes’ vertegenwoordigt verpleegkundigen uit beide werkvelden. De werkgroepleden zijn allen inhoudsdeskundigen met kennis en expertise binnen de diabeteszorg voor

deze specifieke patiëntengroep. Alle leden van de werkgroep zijn geschoold in het lezen en beoordelen van wetenschappelijke literatuur. Een aantal leden heeft de scholing Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling van het Centraal BegeleidingsOrgaan/Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) gevolgd.

§ Methode Systematisch literatuuronderzoekDit document is ontwikkeld op basis van de AGREE-criteria volgens de CBO-methodiek van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)4.In 2006 werd gestart met een systematische literatuurstudie. Met behulp van WINSPIRS 5.00 is gezocht in de database van SILVER PLATTER MEDLINE/PUBMED, CINAHL, EMBASE, PSYCHINFO, INVERT en CHOCRANE CONTROLLED TRIALS.

De centrale onderzoeksvraag luidde:

Welke vormen van verpleegkundige diabeteszorg dienen te worden aangeboden aan patiënten met diabetes mellitus en dialyse als nierfunctievervangende therapie:- ten aanzien van bevorderen van zelfmanagement?- ten aanzien van bevorderen van kwaliteit van leven?

Het gekozen tijdsbestek ligt tussen 1995 en 2009. Aanvullend werd gezocht met de sneeuwbal-methode (Dassen 2002).Het toepassen van de zoektermen (diabet*, dialysis, hemodialysis, ESRD, nursing, self, care, education) leverde 183 abstracts op. Hieruit werden 65 artikelen geselecteerd die voldeden aan de inclusiecriteria, namelijk:- artikel moet specifieke informatie over diabetes én

dialyse bevatten;- gericht zijn op patiënten ouder dan 18 jaar;- gepubliceerd in Nederlands of Engels.De laatste update van de literatuur is in 2009 voltooid. Aanvullend is een artikel uit 2010 opgenomen, aanbevolen door een van de lezers uit de commentaarrondes. Mogelijke relevante artikelen zijn op basis van titel en samenvatting geselecteerd en vervolgens, op basis van de volledige tekst uit het artikel, beoordeeld op relevantie en bewijskracht, steeds door de vier personen uit de werkgroep.

Verkenning richtlijnen en vakliteratuurAanvullend heeft een inventarisatie en beoordeling van bestaande nationale en internationale richtlijnen en vakliteratuur plaatsgevonden. Het overzicht hiervan staat vermeld in de ‘referenties’.

5

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


§Commentaar/ beoordelingDoor de werkgroep zijn verschillende verpleegkundige en medische beroepsgenoten en experts in diabetes - en dialysezorg gevraagd om het document, in verschillende stadia van ontwikkeling, te controleren op onjuistheden en/of afwijkende standpunten (zie overzicht bijlage 1). De verkregen feedback vanuit de verschillende disciplines is in de verschillende conceptversies verwerkt en heeft zeker een kwalitatieve bijdrage geleverd aan het uiteindelijke document. Van begin af aan is in het gehele proces van ontwikkeling ook een persoon met diabetes, als ervaringsdeskundige en als vertegenwoordiging van de Diabetes Vereniging Nederland, betrokken. Ook is het document door de Kwaliteitscommissie van de V&VN Dialyse en Nefrologie en door Commissie Richtlijn Ontwikkeling van de EADV beoordeeld.

§Vervolg van het Dialyse Document DiabetesDe werkgroep stelt zich voor dat er over drie jaar een update van het document wordt gepubliceerd. De update zal echter een duidelijke meerwaarde hebben indien het multidisciplinair ontwikkeld wordt met de status van een richtlijn voor ‘diabetes en dialyse’. Het document zou dan het product moeten zijn van een nieuw samenwerkingsverband van medici (nefrologen en diabetesspecialisten), diabetes- en dialyseverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeuten en andere betrokkenen.

Belanghebbenden die dit idee ondersteunen wordt gevraagd een reactie te sturen naar Winnie van El (zie onderstaand e-mailadres).

Met dank aan- de notuliste: Anneke Karte- Monique Harskamp (in 2003 dialyseverpleegkundige

Dianet), voorzitter werkgroep periode 2003-2008- de verschillende disciplines van de lezersronde voor hun

commentaar en adviezen.

§LeeswijzerHet Dialyse Document Diabetes is geschreven voor twee doelgroepen; dialyse- en diabetesverpleegkundigen, ieder met verschillende achtergrond en kennis. De hoofdstukken worden daarom eerst ingeleid met algemene informatie die dient als basis. Vervolgens worden de onderwerpen verder uitgewerkt voor de specifieke setting van dialyse.

Na de inleiding en verantwoording in dit eerste hoofdstuk volgt een samenvattingskaart met de conclusies en aandachtspunten/tips. Hoofdstuk twee beschrijft vervolgens het onderwerp ‘diabeteseducatie in de context van dialyse’. Hoofdstuk drie geeft inhoudelijke zorgaspecten in relatie tot diabetes en dialyse met het accent op hemodialyse. Hoofdstuk vier behandelt glucoseregulatie en peritoneale dialyse. In hoofdstuk vijf staat de zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling centraal.

§Samenstelling van en taakverdeling binnen de werkgroepPauline Herrewijnen: Dialyseverpleegkundige Maasstad Ziekenhuis Rotterdam. Sinds 2009 voorzitter van de werkgroep Dialyse en Diabetes.

Karin Dekker: Dialyseverpleegkundige/ diabetesverpleegkundige, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam.

Inge Dempsey: Diabetesverpleegkundige, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Goes. Regiefunctie: artikelen/ evidence based tabellen.

Winnie van El: Nurse practitioner diabeteszorg, Universitair Medisch Centrum Groningen. Regiefunctie; schrijven Dialyse Document Diabetes. Contactadres voor reacties: [email protected]

6

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Samenvattingskaart Dialyse Document Diabetes

Conclusies Geïnventariseerde aandachtspunten/tips Pag.

Diabeteseducatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg voor dialysepatiënten met diabetes.

Diabeteseducatie gericht op zelfzorg is effectief voor de uitkomsten van zorg en de kwaliteit van leven van de dialysepatiënt met diabetes.

§ Integreer diabeteseducatie in de zorg op de dialyseafdeling om patiënten te ondersteunen in zelfmanagement in de nieuwe situatie na start van dialyse.

§Geef diabeteseducatie vanuit specifieke kennis van diabetes en dialyse en hun wederzijdse beïnvloeding.

§Wijs een regiefunctionaris aan voor diabeteszorg op de dialyseafdeling.

§Benut de setting van dialyse voor korte herhaalcontacten in het educatieproces.

10

Het HbA1c is, als afspiegeling van de gemiddelde glucosewaarden van de voorafgaande twee tot drie maanden, bij dialysepatiënten met diabetes minder betrouwbaar.

§Houd bij de interpretatie van de HbA1c-uitkomst bij dialysepatiënten met diabetes rekening met een mogelijke onderschatting van de glykemische regulatie, zeker in situaties met een laag hematocriet en hoge dosering erythropoëtine.

§Houd rekening met de verschillende specifieke beïnvloedende factoren waardoor zowel een verhoging als een verlaging van de uitkomst kan voorkomen (zie tabel 2).

§Houd ook rekening met de analysemethode van het HbA1c, die van invloed op de uitkomst kan zijn.

12

De streefwaarde van het HbA1c voor dialysepatiënten met diabetes is van individuele en dialysegerelateerde factoren afhankelijk.

§Streef een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en of ernstige comorbiditeit.

§Bespreek de individuele streefdoelen van dialysepatiënten met diabetes met de behandelend arts en leg dit vast in het patiëntendossier.

13

Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie.

Een hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor maar kan ook ernstiger verlopen.

Het risico op asymptomatische hypo-glykemie lijkt het grootst te zijn in de eerste 24 uur na dialyse.

§Anticipeer op het verhoogde risico op (ernstige) hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes door het onderwerp hypoglykemie als een essentieel en altijd terugkerend onderwerp te integreren in de diabeteseducatie op de dialyseafdeling.

§ Informeer patiënten over dialysegerelateerde risicofactoren voor hypoglykemie.

§Houd rekening met een mogelijke afname van insulinebehoefte in het eerste jaar na start van hemodialyse, vooral als de restdiurese afneemt.

§ Informeer patiënten over het adequaat innemen van snelle koolhydraten bij hypoglykemie in combinatie met dieet- en vochtbeperkingen.

§ Informeer patiënten over symptomen van hypoglykemie en hoe onderscheid te kunnen maken tussen klachten van lage bloedglucose of lage bloeddruk.

§Gebruik glucosehoudende dialysevloeistoffen om het risico op hypoglykemie tijdens dialyse te verkleinen (echter: dialysebeleid nefroloog)

§ Implementeer een protocol op de dialyseafdeling met afspraken over hoe te handelen in situatie van (ernstige) hypoglykemie tijdens dialyse.

15

7

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es




Hyperglykemie(geen evidence based conclusies)

§ Informeer dialysepatiënten met diabetes over het herkennen van klachten van hyperglykemie en over het onderscheid tussen overeenkomstige klachten die dialysegerelateerd kunnen zijn.

§Houd rekening met hyperglykemie als belemmering voor therapietrouw aan vochtbeperking.

§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op dialyse en niet-dialysedagen om het effect van dialyse op de bloedglucose te evalueren.

17

Bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) kan mede oorzaak zijn van hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes, onder andere door een verminderde klaring van het geneesmiddel en door het effect van de dialyse.

§Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, een preventieve dosisreductie van bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) bij de start van hemodialyse en verdere afname van de nierfunctie (vooral bij afname van de restdiurese).

§Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen.§Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, het gebruik

van ultrakortwerkende insulineanalogen om het risico op hypoglykemie te verkleinen.

20

Zelfcontrole van de bloedglucose is en blijft ook na start van dialyse belangrijk voor het inzicht in het glucoseverloop bij patiënten die insuline gebruiken.

Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie.

§Ondersteun dialysepatiënten met diabetes die insuline gebruiken om te komen tot een adequate zelfcontrole van de bloedglucose.

§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op zowel dialyse als op niet-dialysedagen, vooral na veranderingen in dialysevorm of dialyse-intensiteit.

§Adviseer patiënten bij subjectieve klachten de bloedglucose te meten om het onderscheid te (kunnen) maken tussen klachten van lage bloedglucose en klachten van lage bloeddruk.

§Bij verhoogd risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het wenselijk om tijdens en 24 uur na dialyse de bloedglucose-waarden extra te controleren.

22

De start van en wisselingen binnen peritoneale dialyse kunnen verandering in de insulinebehoefte geven.

§Houd rekening met mogelijke veranderingen in insulinebehoefte in situaties zoals:§ start van peritoneale dialyse§ wisseling in glucoseconcentratie in dialysaat§ wisseling in dialysevormen (bijv. CAPD naar CCPD of ACCP) § peritonitis.

§ Intensiveer de zelfcontrole in situaties rondom de boven-staande situaties om het effect op de glucosewaarden te controleren.

25

Bij peritoneale dialyse bestaat het risico op het meten van foutief verhoogde glucosewaarden bij gebruik van bepaalde ambulante glucosemeters in combinatie met icodextrine.

§Controleer bij de start of overgang naar peritoneale dialyse met icodextrine of de patiënt een geschikte glucosemeter gebruikt. In de bijsluiter van de teststrips van de betreffende glucosemeter staat vermeld of de meter bij deze therapievorm gebruikt kan worden.

§Controleer ook de zogenaamde point of care (POC) glucosemeters op hun geschiktheid. Dit zijn meters die voor glucosebepalingen gebruikt worden in de huisartsenpraktijk of op verpleegafdelingen van een ziekenhuis of verpleeghuis.

26

8

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet




Dialysepatiënten met diabetes hebben een sterk verhoogd risico op diabetische voetproblemen, vooral in het eerste jaar na de start van dialyse.

§Volgens de werkgroep is het bij een verhoogde Simms-classificatie (score ≥ 1) wenselijk, de frequentie van één maal per maand aan te houden voor vervolgcontroles van de voeten van dialysepatiënten met diabetes.

§ Integreer permanente educatie in de zorg op de dialyseafdeling ter bevordering van adequate (zelf)zorg voor de voeten .

§Stel een regiefunctionaris aan binnen de multidisciplinaire zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling.

§Zorg voor laagdrempelige samenwerkingsverbanden met pedicure en podotherapeut.

§ Implementeer een protocol of zorgpad voor adequate verwijzing bij gesignaleerde problemen.

31

Naast algemene risicofactoren voor een diabetische voet zijn er specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie.

Adequate zelfzorg van patiënten en een regelmatige screening en behandeling van de voeten door zorgverleners zijn hoekstenen in de preventie en vroege behandeling van diabetische voetproblemen op de dialyseafdeling.

Voetnoten hoofdstuk 1:

1. www.renine.nl/stastistiek2. LVDT: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie 3. V&VN: Verzorgenden en Verpleegkundigen Nederland, afdeling Dialyse en Nefrologie4. htpp://www.cbo.nl/thema/richtlijnen

9

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


2.1 Inleiding en definitieDiabetes mellitus is een aandoening waarin zelfmanagement centraal staat in de behandeling en geldt als voorwaarde om te komen tot een adequate regulatie van de bloedglucose en cardiovasculaire risicofactoren. Het gaat hierbij om het kunnen omgaan met dagelijks voorkomende situaties, maar zo nodig ook met bijzondere en crisissituaties, met een zo gering mogelijke invloed op de gewenste leefstijl. Diabeteseducatie is de aangewezen manier om patiënten de kennis en vaardigheden bij te

brengen en de support of ondersteuning te geven die nodig is voor adequaat zelfmanagement (NDF Zorgstandaard, 2007). Centraal hierin staat het begeleiden van de mens met diabetes in het zelf leren omgaan met de ziekte, zodat zoveel mogelijk levensdoelen gerealiseerd worden. Diabeteseducatie draagt hiermee bij aan het bereiken van een optimale gezondheidstoestand, een betere kwaliteit van leven en een verminderde noodzaak tot gebruik van kostbare zorg (Mensing, 2004).

Hoofdstuk 2. Diabeteseducatie op de dialyseafdeling

Educatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg op de dialyseafdeling. Diabetes mellitus is een chronische ziekte en diabeteseducatie dient in alle fasen van het ziekteverloop te worden gecontinueerd (NDF, 2007), dus ook in de fase na het ontwikkelen van complicaties. Het opnieuw leren leven met de gevolgen van complicaties zoals terminaal nierfalen en met de gevolgen van nierfunctievervangende therapie zoals dialyse, vereist nieuwe kennis en de nodige aanpassing in coping en zelfmanagement. Het is daarom erg belangrijk dat diabeteseducatie in, en afgestemd op, deze fase van het ziekteproces wordt voortgezet (McMurray, 2002). In de situatie van de dialysepatiënt is zelfmanagement geen eenvoudige zaak. Het starten van de dialysebehandeling wordt door patiënten vaak als ingrijpend ervaren. Hierdoor dreigt de aandacht voor diabetes(zelf)management naar de achtergrond te verschuiven. Tegelijkertijd is er meer aandacht nodig. Zelfzorgaspecten, in de fase van dialyse, zijn behoorlijk complex en vereisen specifieke kennis van de combinatie en wederzijdse beïnvloeding van diabetes en nierfalen. De patiënt moet, bijvoorbeeld tussen de dialysebehandelingen, veel beslissingen zelfstandig kunnen nemen om een goede regulatie maar ook een goede voedingstoestand en een optimale vochtbalans te bereiken of te behouden (Taillefer, 2008). Het aanleren van deze vaardigheden vereist aandacht, tijd en begeleiding. Het is daarom erg belangrijk dat diabeteseducatie in deze fase van het ziekteproces wordt voortgezet met specifieke kennis van diabetes in de setting van dialyse (Polaschek, 2003, Brommage, 2003).

McMurray (2002) toont in een onderzoek met 83 patiënten aan dat een zorgprogramma met individuele begeleiding en diabeteseducatie gericht op zelfzorg effectief is en een significante verbetering geeft voor de uitkomsten van zorg (verbetering van HbA1c, afname van complicaties en afname ziekenhuisopname) en voor de kwaliteit van leven van de patiënt in dialyse. Het bevorderen en bestendigen van zelfzorggedrag- en zelfzorgkennis blijkt daarmee ook haalbaar bij deze patiëntengroep met ernstige comorbiditeit en lange diabetes- en dialyseduur. Ook het educatie-project van Brommage (2003) liet een daling van het HbA1c zien na het introduceren van een diabeteseducatieprogramma op de dialyseafdeling. Voor beide projecten geldt vooral het aanstellen van een regiefunctionaris voor de diabeteszorg voor deze patiëntengroep als belangrijke succesfactor voor de bereikte kwaliteitsverbetering. Aanvullend blijkt de setting van dialyse een positieve factor te zijn voor het aanbieden van korte herhaalmomenten in het educatieproces; door het intermitterende karakter van dialyse zijn patiënten veelal frequent aanwezig en zijn de herhaalmomenten goed in te passen in de zorg (McMurray, 2002).

Diabeteseducatie dient te worden opgezet rond de bestaande standaarden en richtlijnen voor goede diabeteszorg (NDF, 2007). Voor diabeteszorg op de dialyseafdeling is hiervoor de KDOQI-richtlijn beschikbaar. Deze richtlijn schetst een kader voor zelfmanagementeducatie aan patiënten met diabetes mellitus en chronisch nierfalen (tabel 1):

2.2 Educatie in setting van dialyse

10

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Tabel 1. KDOQI-richtlijn zelfmanagementeducatie§Zelfmanagementstrategieën zijn de hoekstenen van een multifactoriële behandeling met aandacht voor meervoudig

zelfzorggedrag zoals het monitoren en behandelen van de glucoseregulatie (en bloeddruk en het lipidenprofiel), voeding, niet roken, beweging en therapietrouw t.a.v. medicijninname.

§Houd rekening met de bekende mate van therapieontrouw en overweeg alternatieve benaderingen binnen de educatie.

§Het educatieplan moet een duidelijke regiefunctionaris voor diabetes en nierfalen omvatten.§Ondersteuning bij gedragsverandering moet beschikbaar zijn voor alle patiënten, zeker voor degenen die niet

effectief reageren op de behandeling.§Zelfmanagementbenaderingen gebaseerd op gedragsverandering kunnen effectief zijn in het bevorderen van

therapietrouw in de behandeling voor diabetes en chronisch nierfalen.§Educatieprogramma’s moeten rekening houden met barrières voor zelfmanagement, cultuurverschillen en de unieke

leermogelijkheden en behoeften van patiënten.§Gedragsverandering vereist herhaalde contactmomenten en bevestiging en bekrachtiging van continue steun van het

hele zorgteam.

Conclusie

Niveau 3

Diabeteseducatie is een noodzakelijk onderdeel van goede diabeteszorg voor dialysepatiënten met diabetes mellitus.

Diabeteseducatie gericht op zelfzorg is effectief voor de uitkomsten van zorg en de kwaliteit van leven van de dialysepatiënt met diabetes.

B McMurray, 2002

D Brommage, 2003, Mensing, 2004, Polaschek, 2003, Taillefer, 2008

Aandachtspunten/ tips

§ Integreer diabeteseducatie in de zorg op de dialyseafdeling om patiënten te ondersteunen in zelfmanagement in de nieuwe situatie na de start van dialyse.

§Geef diabeteseducatie vanuit de specifieke kennis van diabetes en dialyse en hun wederzijdse beïnvloeding.

§Wijs een regiefunctionaris aan voor diabeteszorg op de dialyseafdeling.

§Benut de setting van dialyse voor korte herhaalcontacten in het educatieproces.

Voor het succes van diabeteseducatie is het van belang dat de interventies op de juiste manier afgestemd zijn op de behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt (NDF diabeteseducatie, 2005). In de volgende hoofdstukken worden inhoudelijke aandachtspunten

beschreven die vanuit de literatuur zijn verzameld en van belang zijn voor diabeteseducatie in de setting van hemodialyse en peritoneale dialyse. Centrale thema’s hierin zijn de glucoseregulatie en de diabetische voet.

11

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


DefinitieIn het bloed hecht glucose zich aan een deel van het hemoglobine, het HbA, waardoor het HbA1c ontstaat. De mate waarin dit gebeurt, is afhankelijk van de hoogte van de bloedglucose. Bij frequente hyperglykemie zal het percentage geglyceerd hemoglobine hoger zijn. De bepaling van het HbA1c is zowel bij type 1 als bij type 2 diabetespatiënten de meest gebruikte meetmethode om de mate van diabetesinstelling over een termijn van twee tot drie maanden te beoordelen. De bepaling is van belang als onafhankelijke parameter voor de bereikte metabole controle en voor de risico-inschatting op het ontwikkelen van diabetesgerelateerde complicaties.

Beïnvloedende factorenBij diabetespatiënten met terminale nierinsufficiëntie en/of dialyse als nierfunctievervangende therapie zijn er verschillende factoren van invloed op de uitslag van de HbA1c-meting, waardoor de interpretatie van de uitkomst verandert (Joy, 2002, Little, 2002, Ansari, 2003, Peacock, 2008, Uzu, 2009). Tabel 2 schetst voorbeelden van zowel verhogende als verlagende factoren.

In de tabel is te zien dat ook de methode ter bepaling van het HbA1c mede van invloed is op de uitkomst. Zo blijkt het meten van HbA1c met behulp van zogeheten ‘High Performance Liquid Chromatography’ (HPLC) een toename van de nauwkeurigheid en een vermindering van de gevoeligheid voor verstorende stoffen te geven (Little, 2002).

Volgens Ansari (2003) kan het HbA1c, ondanks al deze storende invloeden, toch een indruk geven van de glykemische instelling mits bij de interpretatie van het HbA1c rekening gehouden wordt met de genoemde beïnvloedende factoren (tabel 2). In het algemeen zien we in de praktijk dat de HbA1c-waarde bij dialysepatiënten lager uitvalt en dat de uitkomst daardoor een onderschatting is van de werkelijke regulatie (Peacock, 2008, Uzu, 2009). Dit geldt zeker voor situaties waarin sprake is van een laag hematocriet of behandeling met hoge doseringen erythropoëtine.

Uzu (2009) draagt een correctiefactor aan voor het berekenen van het HbA1c in relatie tot deze twee factoren. Deze berekening (voor belangstellenden zie tabel 3) is echter nog niet in een medische richtlijn opgenomen en wordt in dit kader alleen als achtergrondinformatie gegeven.

OverwegingGezien de complexiteit van dit onderwerp is het volgens de werkgroep wenselijk om bij de interpretatie van de uitkomst ook de betrouwbaarheid en individuele situatie van de patiënt met de behandelend arts te evalueren. Wat betreft de invloed van de analysemethode is het wenselijk hierover advies te vragen aan de klinisch chemicus van het laboratorium.

Hoofdstuk 3. Glucoseregulatie en hemodialyse

Tabel 2. Invloeden op het HbA1c

Verhoging van het HbA1c door: Verlaging van het HbA1c door:

Uremie (afhankelijk van analysetechniek van HbA1c) Anemie, laag hematocriet

Hemoglobinopathieën Hemoglobinopathieën met een vermindering van de HbA-concentratie

IJzerdeficiëntie Starten met erythropoëtine Hypertriglyceridemie Recente bloedtransfusie

Hyperbilirubinemie (afhankelijk van analysetechniek) Hoge dosering vitamine C/E (afhankelijk van analysetechniek van HbA1c)

Tabel 3. Correctie HbA1c (Uzu, 2009)

§ HbA1c x 1.14 if the hematocrit is ≥ 30%§ HbA1c x 1.19 if the hematocrit is < 30% and treated with low dosages of erythropoietin; and§ HbA1c x 1.38 if the hematocrit is < 30% and treated with high dosing of erythropoietin

3.1 Betrouwbaarheid van het HbA1c als maat voor de regulatie

12

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


3.2 Streefwaarde HbA1c Streefwaarde algemeenHet streven naar een zo goed mogelijke glucoseregulatie is de primaire doelstelling in de behandeling van diabetes mellitus. Uit de onderzoeksresultaten van bekende grote studies, bij de algemene populatie mensen met diabetes mellitus, zoals de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) is naar voren gekomen dat het nastreven van een goede diabetesinstelling micro- en macrovasculaire complicaties kan voorkómen dan wel het ontstaan ervan kan vertragen (DCCT, 1993, UKPDS, 1998). Belangrijk aspect hierin is dat in deze onderzoeken geen patiënten met terminaal nierfalen hebben deelgenomen.Bestaande richtlijnen van de Nederlandse Diabetes Federatie en de KDOQI-richtlijnen van The National Kidney Foundation onderschrijven het belang van een goede glucoseregulatie, zowel voor DM type 1 als DM type 2, als bijdrage aan de preventie en vertraging van het ontstaan van diabetische nefropathie (NDF Diabetische Nefropathie 20065, KDOQI-richtlijn, 20076).

Streefwaarde voor dialysepatiënten met diabetesHet gegeven dat het HbA1c minder betrouwbaar is als maat voor de diabetesregulatie bij dialysepatiënten met diabetes, stelt ook het vastleggen van een streefwaarde als doel van de behandeling voor deze patiëntengroep ter discussie. Echter, er is geen richtlijn, medisch advies of

artikel gevonden waarin concreet ontraden wordt het HbA1c als maat voor de regulatie te gebruiken. Aanbeveling is de streefwaarde voor de eigen werksituatie te bespreken en in de individuele behandelplannen vast te leggen.

Vanuit de literatuur is nog het volgende te benoemen rondom de streefwaarde bij deze patiëntengroep.

§ Effect glykemische regulatie- Stein (2004) beschrijft het belang van een zo strikt

mogelijke regulatie in de fase van dialyse om het verhoogde risico van voorkomende comorbiditeit als retinopathie, neuropathie, infectie maar bovenal cardiovasculaire aandoeningen, te verkleinen.

- Morokia (2001) toonde aan dat een HbA1c van < 7,5% voor aanvang van het dialyseren gepaard gaat met een betere overleving. Volgens Oomichi (2006) is de overlevingsduur van dialysepatiënten met diabetes met een hoog HbA1c ( >8%) korter dan van patiënten met een HbA1c van 6-8%.

- Bij een HbA1c van >10% is door Kalatar-Zadeh (2007) een hogere sterftekans gevonden (na correctie van verschillende beïnvloedende factoren).

Opgemerkt moet worden dat het vooral gaat om observationele studies. Hieruit kan niet geconcludeerd worden dat het nastreven van een lagere HbA1c de vooruitzichten verbetert!

Conclusie

Niveau 3

Het HbA1c is, als afspiegeling van de gemiddelde glucosewaarden van de voorafgaande twee tot drie maanden, bij dialysepatiënten met diabetes minder betrouwbaar.

B Joy, 2002, Little, 2002, Uzu, 2009C Peacock, 2008D Ansari, 2003

Aandachtspunten/tips

§Houd bij de interpretatie van de HbA1c-uitkomst bij dialysepatiënten met diabetes rekening met een mogelijke onderschatting van de glykemische regulatie, zeker in situaties met een laag hematocriet en hoge dosering erythropoëtine.

§Houd rekening met de verschillende specifieke beïnvloedende factoren waardoor zowel een verhoging als een verlaging van de uitkomst kan voorkomen (zie tabel 2).

§Houd ook rekening met de analysemethode van het HbA1c die van invloed is op de uitkomst.

13

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


§ Minder strikte regulatie Aanbeveling van de American Diabetes Association

is een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na te streven voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en/of ernstige comorbiditeit (tabel4) (ADA, 2004). De cardiovasculaire richtlijn van de National Kidney Foundation geeft aan dat een te strikte

diabetesinstelling ook voor diabetespatiënten met dialysebehandeling problematisch kan zijn (KDOQI, 2007). Ook in de Clinical Practice Recommendations van de American Diabetes Association wordt aanbevolen rekening te houden met individuele factoren en dat soms een minder strikte diabetesinstelling wenselijk is (ADA, 2009).

Tabel 4. Individuele factoren van invloed op de streefwaarde van het HbA1c (ADA, 2004)

Minder strikte glykemische regulatie (HbA1c > 53-58mmol/mol of > 7-7,5%)

Strikte regulatie (HbA1c < 53mmol/mol of < 7%)

Ernstige hypoglykemie en hypo-unawareness (voorgeschiedenis)

Transplantatie in de toekomst

Levensverwachting is verlaagd (geen optie om te transplanteren)

Nog een goede levensverwachting

Hoge leeftijd Bij adequate zelfregulatie

Meerdere complicaties, ernstige comorbiditeit

Conclusie

Niveau 2De streefwaarde van het HbA1c voor dialysepatiënten met diabetes, is van individuele en dialysegerelateerde factoren afhankelijk.

B Moriokia, 2000, Oomichi, 2006D ADA, 2004, Stein, 2004, KDOQI, 2007, Iglesias, 2008


§ Streef een minder strikte regulatie of HbA1c-uitkomst na voor patiënten met ernstige hypo-unawareness en/of ernstige comorbiditeit.

§ Bespreek de individuele streefdoelen van dialysepatiënten met diabetes met de behandelend arts en leg dit vast in het patiëntendossier.

14

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


3.3 Hypoglykemie3.3.1 Inleiding hypoglykemie

Hypoglykemie is een zodanig laag bloedglucosegehalte (lager dan 4 mmol/l.), dat klachten en problemen kunnen ontstaan. Algemene oorzaken voor een te laag bloedglucosegehalte zijn onder andere (Heine, 2004):§ Te weinig (koolhydraten) of te laat gegeten (zonder

insuline aan te passen)§ Te veel, te hoge dosering bloedglucoseverlagende

tabletten of insuline§ Meer energie verbruikt zonder voeding of insuline aan

te passen§ Meer beweging dan normaal (meer energie verbruikt)§ Overmatig alcoholgebruik (alcohol geeft vaak eerst

een stijging van de bloedglucose door de suiker in de consumptie, op een later moment geeft het een daling van de bloedglucose door remming van de glucosenieuwvorming in de lever)

§ Verkeerde injectietechniek; lipodystrofie of bindweefselvorming in de spuitplaatsen geeft een minder voorspelbare opname van insuline uit het subcutane vetweefsel. Bij onverwachts vrijkomen van insuline kan het ook een oorzaak van hypoglykemie zijn.

§ Medicamenteuze oorzaken (onder andere bètablokkers, ACE-remmers kunnen een relatie hebben)

§ Stoornissen in de glucosetegenregulatie.

Symptomen hypoglykemieDe ernst van de symptomen van hypoglykemie kunnen per persoon en per situatie erg variëren van “een licht gevoel van onbehagen” tot ernstige klachten als gedragsstoornissen en zelfs bewusteloosheid. Onder een ernstige hypoglykemie verstaan we een te lage bloedglucose waarbij hulp van anderen nodig is om het op te merken en/of te verhelpen. We onderscheiden twee hoofdgroepen symptomen. Ten eerste de autonome waarschuwingssymptomen zoals zweten, trillen en een hongergevoel. Ten tweede de neuroglycopene symptomen, die het gevolg zijn van een tekort aan glucose in de hersenen. Deze symptomen zijn onder andere hoofdpijn, wazig zien, concentratie- en gedragsstoornissen. Soms komt het voor dat mensen, zowel met diabetes type 1 als 2, de waarschuwingssymptomen niet meer voelen of in sterk verminderde mate. Dat noemen we hypoglycaemie unawareness (zie ook paragraaf 3.3.2, autonome neuropathie).

3.3.2 Hypoglykemie in de setting van hemodialyse

Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie. Hiervoor zijn verschillende factoren te benoemen die specifiek gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan de dialyse als nierfunctievervangende therapie:§ Leefstijlveranderingen na start hemodialyse

Het streven naar een goede glucoseregulatie is een dagelijks balanceren met koolhydraten, etenstijden en geplande en niet-geplande activiteiten. Na de start van hemodialyse wordt dit balanceren moeilijker door de vele factoren die ingrijpen op de leefstijl zoals (Taillefer, 2008).

- Meervoudige dieetregels vanuit diabetes- en dialysebehandeling.

- Slechte voedingstoestand met soms gewichtsverlies door verminderde eetlust.

- Verstoring van het dagritme door dialysebehandelingen, reistijden of taxivervoer.

- De dialysebehandeling zelf kan het voedingspatroon verstoren doordat patiënten bijvoorbeeld niet kunnen eten tijdens dialyse (vooral bij lage bloeddruk) of door een verminderde eetlust bij vermoeidheid na de dialysebehandeling.

§ Afname insulinebehoefte- Voor start dialyse: het stadium van (pre)terminale

nierinsufficiëntie (KDOQI-stadia 4-5) wordt veelal gekenmerkt door een afname in de insulinebehoefte. Deze afname is even sterk bij DM type 1 en DM type 2 (Biesenbach, 2003, Snyder, 2004, Iglesias, 2008). Het voorkomen van hypoglykemie is in deze ziektefase een belangrijk punt van aandacht, zeker omdat in de voorgaande stadia van nierinsufficiëntie (KDOQI-stadia 1-3) insulineresistentie voorkomt en daardoor vaak hoge doseringen van orale medicatie of insuline worden gebruikt. Zie ook paragraaf 3.5.

- Na start van dialyse: na de start van dialyse (KDOQI-stadium 5) treedt vaak een verbetering van de perifere insulinegevoeligheid op, onder andere door verwijdering van afvalstoffen zoals ureum uit perifere weefsels en door behandeling van anemie (Snyder, 2004). Vooral bij een (verdere) afname van de restdiurese (eigen urineproductie) in het eerste jaar na de start van dialyse wordt een significante afname in de insulinebehoefte gezien (Biesenbach, 2003, Snyder, 2004).

15

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


§ Invloed dialyse- Ondanks glucose in het dialysaat: tijdens hemodialyse

wordt glucose uit de bloedbaan verwijderd. Het glucose in het dialysaat (meestal 1mg/l of 5,6 mmol/l.) vermindert wel het aantal hypoglykemieën tijdens dialyse, maar voorkomt het niet in alle gevallen (Mak, 2000, Burmeister, 2007).

- Na hemodialyse: een observationeel onderzoek door middel van 48-uurs continue glucose-metingen, liet zien dat glucosewaarden significant lager zijn op dialysedagen dan op niet- dialysedagen. Ook wanneer de koolhydraatintake op de verschillende dagen gelijk blijft. Het risico op asymptomatische hypoglykemie blijkt het grootst te zijn tijdens en de eerste 24 uur na dialyse (Kazempour, 2009).

- Veranderingen dialysevorm: veranderingen van dialysevorm kan een verandering in de insulinebehoefte geven. Het risico op hypoglykemie neemt bijvoorbeeld toe na de overgang van peritoneale dialyse naar hemodialyse omdat het glucoseaanbod in de spoelvloeistof bij peritoneale dialyse dan vervalt (Mak, 2000).

Ernstige hypoglykemieEen hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor, maar kan zich ook ernstiger manifesteren. Beïnvloedende factoren voor een ernstige hypoglykemie (dit wil zeggen een situatie waarbij hulp van anderen nodig is) zijn de volgende.§ Afname glucosenieuwvorming vanuit de nier: een

verminderde nierfunctie gaat gepaard met een afname in de renale gluconeogenese met als gevolg een verminderde respons bij hypoglykemie waardoor de glucosewaarde verder kan dalen of de daling langer kan aanhouden (Gerich, 2001, KDOQI, 2007). Er wordt in de literatuur echter niet aangegeven hoe groot deze invloed is.

§ Cumulatie van bloedglucoseverlagende medicatie: zie paragraaf 3.5.

§ Autonome neuropathie: patiënten met diabetes

mellitus en terminale nierinsufficiëntie hebben vaak ernstige comorbiditeit zoals complicaties ten gevolge van autonome neuropathie (Stein, 2004). Autonome neuropathie kan (mede) leiden tot ernstige hypoglykemie onder andere door:- vertraagde maagontlediging of gastroparese; een

vertraagde of onvoorspelbare maagontlediging geeft een onvoorspelbare opname van koolhydraten en verstoort daarmee de koolhydraten–insulinebalans waardoor onvoorspelbare hypoglykemieën kunnen optreden.

- hypo-unawareness; hypo-unawareness is de Engelse term voor het onvermogen om de waarschuwingssignalen voor een lage bloedglucosewaarde op te merken of aan te voelen komen. Hierdoor kan een te lage bloedglucose minder goed of te laat worden opgemerkt. Bekende risicofactoren voor hypo-unawareness zijn langere diabetesduur, strikte regulatie met meer frequente hypoglykemieën en autonome neuropathie (Mak, 2000, Biesenbach, 2003).

§ Persoonsfactoren, niet (tijdig) herkennen: het vroegtijdig herkennen en handelen bij een (te) lage bloedglucose is belangrijk. Voor patiënten die dialyseren is het niet altijd eenvoudig het onderscheid te maken tussen klachten van een lage bloeddruk (hypotensie) of lage bloedglucosewaarde (hypoglykemie). Dit verhoogt het risico dat de patiënt bij een hypoglykemie niet adequaat handelt met inname van snelle suikers maar bijvoorbeeld even gaat liggen in de veronderstelling dat het klachten van de bloeddruk zijn.

§ Persoonsfactoren, onvoldoende glucose-intake: voor de dialysepatiënt kan de vochtbeperking een barrière zijn om voldoende vloeibare dranken (te durven) drinken. Glucose-gel (klein volume van 18ml) kan hier een praktisch hulpmiddel zijn om bij een vochtbeperking toch de benodigde 20 gr snelle koolhydraten in min of meer vloeibare vorm in te kunnen nemen.

Conclusie

Niveau 2Dialysepatiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hypoglykemie.

B Biesenbach, 2003, Burmeister, 2007, Kazempour, 2009D Iglesias, 2000, KDOQI, 2007, Mak, 2000, Snyder, 2004, Taillefer 2008

Niveau 2Een hypoglykemie komt bij dialysepatiënten met diabetes niet alleen vaker voor, maar kan ook ernstiger verlopen.

Het risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het grootst te zijn in de eerste 24 uur na dialyse.

B Biesenbach, 2003, Kazempour, 2009D Gerich, 2001, KDOQI, 2007, Mak 2000, Stein, 2004

16

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Overwegingen§ Voor patiënten met diabetes is de start van dialyse een

nieuwe situatie met veelal onbekende beïnvloedende factoren op de glucoseregulatie. Preventie van hypoglykemie is, zeker in deze fase, een belangrijk behandeldoel in het streven naar een optimale glucoseregulatie en een optimaal welbevinden van de patiënt.

§ De meeste hypoglykemieën kunnen effectief worden verholpen door het innemen van glucose of koolhydraathoudende dranken. In principe is 20 gram glucose voldoende om de glucosespiegel zover te doen stijgen dat het gevaar is geweken. Inname van glucose kan in de vorm van druivensuiker (6-7 tabletten), suikerklontjes, of een glas (ongeveer 30ml) suikerhoudende limonadesiroop (NDF voedingsrichtlijn, 2006). Als het tijdstip van de hypoglykemie niet voor de maaltijd is dan is het advies ook langzame koolhydraten te eten anders is de kans op terugval aanwezig.

§ Na de start van dialyse is het belangrijk dat diabeteseducatie wordt voortgezet, gericht op het ondersteunen van de patiënt in deze veranderde ziektefase waarin hij of zij opnieuw moet leren en ervaren welke invloed dialyse heeft op de glucoseregulatie.

§ Periodieke controle van de spuitplaatsen en zo nodig herinstructie van de spuittechniek zijn belangrijke preventieve interventies om lipodystrofie als medeoorzaak van hypoglykemie te voorkomen (EADV de uitvoering van zelfcontrole 20047).

§ Hypoglykemie veroorzaakt vaak onzekerheid en angst bij personen met diabetes mellitus, hun familieleden en vrienden. Deze angst vormt vervolgens een veel voorkomende barrière voor het bereiken van een zo goed mogelijke regulatie.

§ Na het doormaken van een ernstige hypoglykemie moet de situatie altijd met de patiënt worden nabesproken, enerzijds om de mogelijke oorzaak te achterhalen en herhaling te voorkomen. De kans op een hernieuwde hypoglykemie is groter in de eerste 24 uur na een doorgemaakte hypoglykemie. Anderzijds is het belangrijk de mogelijke gevolgen van de hypoglykemie, zoals angst, te bespreken.

§ Daarnaast is het aan te bevelen de afspraken hoe te handelen bij een hypoglykemie tijdens hemodialyse vast te leggen in een afdelingsprotocol. Denk hierbij vooral aan afspraken voor de situatie waarin een patiënt niet (meer) aanspreekbaar is; afspraken ten aanzien van het toedienen van glucose intraveneus en wie te raadplegen.

3.4 Hyperglykemie3.4.1 Inleiding hyperglykemie

Men spreekt van hyperglykemie bij te hoge bloedglucosewaarden. Over het algemeen worden hierbij glucosewaarden boven de 10 mmol/l. aangehouden. Oorzaken voor een te hoog bloedglucosegehalte zijn onder anderen (Heine, 2004) de volgende.

§ Te veel (koolhydraten) gegeten (zonder insuline aan te passen).

§ Onvoldoende dosering van de medicatie ( tabletten of insuline).

§ Onvoldoende werking van insuline (insulineresistentie).§ Te weinig lichaamsbeweging (minder energie verbruikt,

bijvoorbeeld op dialysedagen).


§Anticipeer op het verhoogde risico op (ernstige) hypoglykemie bij dialysepatiënten met diabetes door het onderwerp hypoglykemie als een essentieel en altijd terugkerend onderwerp te integreren in de diabeteseducatie op de dialyseafdeling.

§ Informeer patiënten over dialysegerelateerde risicofactoren voor hypoglykemie.§Houd rekening met een mogelijke afname van insulinebehoefte in het eerste jaar na start van

hemodialyse, vooral als de restdiurese afneemt.§ Informeer patiënten over het adequaat innemen van koolhydraten bij hypoglykemie in

combinatie met dieet- en vochtbeperkingen.§ Informeer patiënten over symptomen van hypoglykemie en hoe onderscheid te kunnen maken

tussen klachten van lage bloedglucose of lage bloeddruk.§Gebruik glucosehoudende dialysevloeistoffen om het risico op hypoglykemie tijdens dialyse te

verkleinen (echter; dialysebeleid nefroloog)§ Implementeer een protocol op de dialyseafdeling met afspraken over hoe te handelen in

situatie van (ernstige) hypoglykemie tijdens dialyse.

17

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es



§ Informeer dialysepatiënten met diabetes over het herkennen van klachten van hyperglykemie en over het onderscheid tussen overeenkomstige klachten die dialysegerelateerd kunnen zijn.

§ Houd rekening met hyperglykemie als belemmering voor therapietrouw aan vochtbeperking.

§ Adviseer patiënten om dagcurves te maken op dialyse en niet-dialysedagen om het effect van dialyse op de bloedglucose te evalueren.

§ Infecties of andere ziektes: diabetes mellitus gaat, vooral bij slechte regulatie, gepaard met een verhoogde infectieneiging (veelal infecties van huid, blaas, urinewegen en longen). Omgekeerd kan een infectie de glucoseregulatie fors ontregelen en zijn onverklaarbare hoge glucosewaarden wellicht een eerste teken van infectie).

§ Stress: bij stress komen ‘stresshormonen’ zoals adrenaline vrij die de diabetesregulatie kunnen verstoren. Daarnaast is er bij stress soms sprake van een gewijzigde levensstijl zoals een minder gezond voedingspatroon (stress afreageren door meer te eten, drinken of roken), minder fysieke activiteit en een meer nonchalante zelfzorg. Stress kan ook een negatieve impact hebben op de stemming en gedragingen die belangrijk zijn voor het managen van de diabetes.

§ Bepaalde medicijnen zoals corticosteroïden of afweerremmende medicatie: deze medicijnen kunnen hyperglykemie veroorzaken door bijwerkingen als remming van de glucoseopname in perifere weefsels, blokkade van de insulineafgifte door de Bètacellen, vermindering van de perifere insulinegevoeligheid. Dit kan aanleiding zijn tot ontregelingen van de bloedglucosespiegel bij mensen die al bekend zijn

met diabetes. De medicijnen kunnen ook de aanleiding zijn tot het (soms tijdelijk) ontwikkelen van hoge glucosewaarden bij mensen die niet bekend zijn met diabetes.

§ Verkeerde spuittechniek en/of lipodystrofie op de spuitplaatsen: lipodystrofie kan een vertraagde of onvolledige opname van insuline geven uit het subcutane vetweefsel.

SymptomenHet is het belangrijk om hyperglykemie tijdig te herkennen en te behandelen. Een langdurig verhoogde bloedglucosespiegel zal de kans op complicaties op de langere termijn vergroten. Algemene symptomen van hyperglykemie zijn onder andere: § Meer plassen (polyurie)§ Veel dorst en veel drinken (polydipsie)

§ Droge tong en mond§ Vermoeidheid, slaperigheid§ Gewichtsverlies§ Wazig zien§ Misselijkheid en soms braken§ Infecties of langzame genezing ervan§ Keto-acidotische ontregeling met verzuring/daling

lichaam pH (ernstige ontregeling)

3.4.2 Hyperglykemie in de setting van hemodialyse

Overwegingen§ Herkennen symptomen hyperglykemie: het

herkennen van een periode van hyperglykemie is voor patiënten niet altijd even gemakkelijk. Symptomen hoeven namelijk niet altijd op te treden. Voor diabetespatiënten die dialyseren is het daarnaast nog extra lastig om in deze situatie onderscheid te maken tussen bovenstaande klachten van hyperglykemie en de min of meer overeenkomstige klachten die patiënten aangeven en die dialysegerelateerd (kunnen) zijn, zoals dorst, droge mond, moeheid. Zelfcontrole van de bloedglucose is in dit kader een belangrijk hulpmiddel voor het signaleren hyperglykemie.

§ Hyperglykemie kan therapietrouw aan vochtbeperking bemoeilijken: hyperglykemie kan, ook indien er geen restdiurese is, een toename van het dorstgevoel geven. Therapietrouw ten aanzien van de vochtbeperking kan hierdoor extra bemoeilijkt worden en leiden tot (te) grote gewichtstoename tussen de dialyses (Versluijs, 2003).

§ Reactieve hyperglykemie: na dialyse kan een reactieve van hyperglykemie optreden. Tijdens dialyse treedt er soms een snelle daling van de bloedglucosespiegel op (Kazempour, 2009). De hormonale respons die als reactie optreedt, kan hyperglykemie na dialyse veroorzaken (Abe, 2007). Verder onderzoek naar de effecten van hemodialyse op de glucoseregulatie is gewenst.

ConclusieGeen evidence based conclusies

18

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


3.6 Medicatie3.6.1 Orale bloedglucoseverlagende medicatie

Een verminderde nierfunctie (KDOQI-stadia 3-5) kan gepaard gaan met een afname in de klaring van geneesmiddelen en hun actieve metabolieten, als althans het geneesmiddel renaal geklaard wordt. Dit kan leiden tot cumulatie van het geneesmiddel en tot een langere werkingsduur (halfwaardetijd) of zelfs tot toxische waarden (Charpentier, 2000, Rave, 2001, Snyder, 2004). Bijwerkingen die bij het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie kunnen voorkomen zijn:§ Hypoglykemie: dit komt vooral voor bij gebruik van

sulfonylureum-derivaten (Snyder, 2004, KDOQI, 2006). § Lactaatacidose of melkzuuracidose: dit is een zeldzame

maar ernstige bijwerking die kan voorkomen bij het gebruik van metformine (Rave, 2001, Snyder, 2004). Vanaf een klaring van minder dan 60 ml/min dient een doseringsaanpassing overwogen te worden.

Een vergevorderd stadium van nierfalen (klaring lager

dan 30ml/min of dialyse) geldt als één van de contra-indicaties (KDOQI, 2006).

Er zijn verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen op de markt. Tabel 5 omvat de KDOQI-aanbevelingen voor het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie bij nierfalen (KDOQI, 2006).

Overweging§ Gliclazide: Gliclazide is een sulfonylureumderivaat.

Ondanks dat metabolisering (omzetting) in de lever plaatsvindt kan Gliclazide bij een verminderde renale klaring toch bijdragen aan het vergrote risico op hypoglykemie. Eliminatie of verwijdering van het geneesmiddel vindt namelijk plaats door de nieren.

De KDOQI-richtlijn vermeldt dat Gliclazide zonder dosisaanpassing gebruikt kan worden. Hierbij wil de werkgroep de volgende opmerkingen en kanttekeningen plaatsen.- Ondanks de vermelding in de KDOQI-richtlijn is

er weinig bewijs(kracht) voor veilig gebruik van

3.5 Voeding Goede voeding is een belangrijke basis voor normoglykemie. Inhoudelijke voedingsadviezen en zelfmanagementstrategieën zijn te vinden in ‘NDF-voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus (2006)8. Het opvolgen van deze voedingsrichtlijn wordt als belangrijke bijdrage gezien bij het verwezenlijken van de algemene doelstellingen van de diabetesbehandeling.

Voedingsrichtlijnen bij hemodialyse zijn belangrijk voor behandeldoelen gericht op de elektrolyten-balans, de eiwitintake, een optimale vochtbalans en het voorkomen van gewichtstoename tussen de dialyses (Richtlijn voeding bij dialyse, 2008)9. Het combineren van alle adviezen uit de verschillende richtlijnen vormt een complexe uitdaging voor het zelfzorgvermogen van patiënten en de begeleiding door de diëtist van de dialyseafdeling is hierin onmisbaar. De diëtist geeft praktische adviezen en ondersteuning om de richtlijnen voor diabetes en dialyse in het dagelijks leven toe te passen. De verpleegkundige heeft een belangrijke signalerende rol om problemen vroegtijdig te onderkennen (Taillefer, 2008).

OverwegingenBij aanvang van dialyse kunnen de voedingsadviezen vanuit de verschillende richtlijnen door patiënten als tegenstrijdig ervaren worden.

§ Gezonde voeding versus dieet; het voedingadvies bij diabetes heeft een gezonde voeding als uitgangspunt.

Bij hemodialyse is er sprake van een dieet met vele aandachtspunten en beperkingen zoals voor natrium, kalium, fosfaat en eiwit.

§ Voorkomen van overgewicht versus voorkomen van ondervoeding; bij diabetes is de aandacht gericht op een gezond gewicht en bij overgewicht is het advies te streven naar gewichtsreductie. Bij hemodialyse is de aandacht vooral gericht op het behouden van een goede voedingstoestand en het voorkomen van ondervoeding. Patiënten worden hierin vaak gestimuleerd extra te eten.

§ Ruim gebruik versus beperking van groente en fruit; voldoende ruim gebruik van groente en fruit geldt als onderdeel van gezonde voeding. Bij hemodialyse geldt vaak een beperking van deze voedingsmiddelen in verband met het kaliumgehalte en de vochtbeperking.

§ Een ruime vochtintake versus vochtbeperking; gezonde voeding omvat een ruime vochtintake (1500-2000ml per dag). Bij hyperglykemie krijgen patiënten het advies extra te drinken om uitdroging te voorkomen. Bij hemodialyse geldt vaak, afhankelijk van de restdiurese, een vochtbeperking met een inname van 500-1000ml vocht per dag.

19

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Tabel 5. KDOQI 2006 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease

SU 1e generatie Tolbutamide Vermijden (risico op hypoglykemie)

SU 2e generatie GliclazideGlibenclamideGlimepiride

Geen dosisaanpassing (* zie overweging)Vermijden (risico op hypoglykemie)Vermijden (risico op hypoglykemie)

a-glucosidase-remmer Acarbose Vermijden

Biguanides Metformine Vermijden (risico op lactaatacidose)

Meglitinides Repaglinide Geen dosisaanpassing

Thiazolidinediones PioglitazonRosiglitazon

Geen dosisaanpassing volgens KDOQI-richtlijn Voor Nederland zie overweging.

Incretine mimeticum ExenatideLiraglutide

Geen dosisaanpassing

DPP-4 remmer SitagliptineVildagliptineSaxagliptine

Dosisreductie met 75% (25 mg/dag)

Gliclazide bij ernstig nierfalen. - De KDOQI-richtlijn is een Amerikaanse richtlijn en

geldt daarmee niet als richtlijn voor de Europese of Nederlandse situatie.

- Er is geen Europese uitspraak over Gliclazide bij nierfalen door The European Medicine Agency (EMA)10.

- In het farmacotherapeutisch kompas geldt ernstige nierinsufficiëntie als contra-indicatie voor gebruik

van glicazide11.- Concluderend is het aan de behandelend arts om in

individuele situatie te kiezen voor Gliclazide, al dan niet in gereduceerde dosering, of voor de start van insulinetherapie.

§ Rosiglitazon: de CHMP, het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelen-agentschap EMA waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is vertegenwoordigd, heeft in verband met een groter risico van hartaandoeningen, de Europese Commissie geadviseerd de handelsvergunningen voor Avandia®, Avandamet® en Avaglim® te schorsen in heel Europa. Dit betekent dat geneesmiddelen die rosiglitazon bevatten niet meer beschikbaar zullen zijn.

§ Pioglitazon: Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken waardoor verergering of uitlokking van hartfalen kan optreden, met name bij combinatie met insuline of hartfalen in de anamnese. Om deze reden wordt, ondanks het advies in de KDOQI-richtlijn, pioglitazon in de praktijk niet voorgeschreven aan diabetespatiënten die dialyseren.

3.6.2 Insuline en insulinetherapie

In tegenstelling tot endogene insuline wordt exogene insuline (insuline toegediend door middel van injectie) grotendeels door de nieren uitgescheiden. Een verminderde renale klaring geeft dus ook een verminderde klaring van exogene insuline en daarmee een langdurige beschikbaarheid van de insuline (Quellhorst, 2002, Snyder, 2004, KDOQI, 2006, Iglesias, 2008).

In de diabetespraktijk zijn er verschillende handleidingen beschikbaar voor het toepassen van insulinetherapie voor diabetespatiënten in het algemeen (Houweling, 2009/2010; protocollaire diabeteszorg12, Hoogenberg et al; 2009). Er zijn echter geen praktische handleidingen voor insulinetherapie voor de setting van dialyse. Wel zijn, vanuit de literatuur, de volgende aandachtspunten verzameld.

§ Verlengde halfwaardetijd van insulines geeft verhoogd risico op hypoglykemie

Een langere halfwaardetijd door een verminderde renale klaring van geneesmiddelen zoals insuline verhoogt het risico op cumulatie en daarmee het risico op hypoglykemie. De combinatietherapie van orale bloedglucoseverlagende medicatie en insuline geeft een extra risico (Snyder, 2004). In de praktijk betekent dit dat er eerder dan bij diabetespatiënten zonder nierinsufficiëntie gestart wordt met insulinetherapie.

20

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


§ Dosisreductie om het risico op hypoglykemie te verkleinen- In de fase van predialyse en de voorbereiding op

de start van nierfunctievervangende therapie is het voorkomen van hypoglykemie een belangrijk behandeldoel. Bij een verder dalende klaring (eGFR lager dan 20ml/min) wordt een (preventieve) dosisreductie van 25-50% van de oorspronkelijke dagdosis geadviseerd (Aronoff, 1999, Charpentier, 2000, Snyder, 2004, Iglesias, 2008).

- Er zijn beperkte onderzoeksgegevens voor de fase na de start van dialyse. Volgens Loipl (2005) en Biesenbach (2003) treedt, bij DM type 2, een verdere afname van de insulinebehoefte op, onder andere door afname van de insulineresistentie door verwijdering van afvalstoffen uit de perifere circulatie. Een andere beïnvloedende factor voor een dalende insulinebehoefte is afname van de restklaring of diurese. Hierbij adviseren zij de volgende dosisreductie van insuline:

o Diurese >500 ml/dag: reductie van insulinedosis 0-7%

o Diurese <500 ml/dag: reductie van insulinedosis 29-41%

- Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen: op basis van het gegeven dat glucosewaarden op dialysedagen mogelijk lager zijn dan op niet-dialysedagen lijkt een aangepast insulineadvies met een reductie van de insuline op dialysedagen gewenst (Kazempour, 2009). Door de patiënt zelf gemeten bloedglucosedagcurves kunnen een leidraad zijn voor de insulinedosering. Er zijn in de literatuur hiervoor echter geen concrete aanbevelingen gevonden. Aanvullend onderzoek in de praktijk is hier gewenst.

§ Insulineregimes- Voor de algemene diabetespopulatie is aangetoond

dat intensieve insulinetherapie (vier maal daags insuline-injecties of insulinepomptherapie (CSII; Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) meer effectief is dan conventionele insulinetherapie (tweemaal daags insuline) ter voorkoming van diabetesgerelateerde complicaties zoals diabetische nefropathie. Dit geldt zowel voor diabetes type 1 (DCCT, 1993) als voor diabetes type 2 (Shichiri, 2000).

Er zijn geen studies over de effecten van intensieve insulinetherapie bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Toepasbaarheid binnen deze patiëntengroep vindt plaats op grond van de

positieve effecten op de glucoseregulatie bij algemene populatie.

- Voor het gebruik van een meer conventioneel insulineregime is aangetoond dat een adequate glykemische regulatie voor diabetespatiënten die dialyseren ook haalbaar is met een tweemaal daags regime met een mix van middellangwerkende en kortwerkende insuline (bijvoorbeeld Novomix®, Humamix®) (Mak, 2000, Iglesias 2008).

§ InsulinesoortenNaast de normale humane insulinesoorten zijn er nieuwere insulineanalogen op de markt. Beide insulinesoorten worden in de praktijk van dialyse toegepast volgens de gangbare diabetesrichtlijnen. Voor de laatste ontwikkeling, de insulineanalogen, is in de literatuur de volgende informatie gevonden.

- Ultrakortwerkende insulineanaloog: vanwege de korte werkingsduur kan deze insuline effectief zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen (Apidra®, NovoRapid®, Humalog®). Dit advies geldt niet indien patiënt bekend is met klachten van gastroparese omdat de ultrakortwerkende insuline bij een vertraagde maagontlediging juist tot hypoglykemie direct na de maaltijd kan leiden. Ultrakortwerkende insulineanalogen behouden dezelfde farmacodynamische eigenschappen bij ernstige nierinsufficiëntie. De werkingsduur blijft hiermee voorspelbaar (Rave, 2001, Snyder, 2004).

- Langwerkende insulineanalogen: over het gebruik van langwerkende analogen (insuline glargine (Lantus®) en insuline determir (Levemir®) bij patiënten die dialyseren geeft de literatuur tegenstrijdige adviezen. Vanwege het risico op verlengde werkingstijd is enerzijds, ter preventie van hypoglykemieën, het advies deze langwerkende insulines te vermijden. Anderzijds blijken deze insulines, door de stabiele werking, in de praktijk toegepast te kunnen worden (Snyder, 2004).

- Ersoy (2006) beschrijft in een case report dat insuline glargine veilig en effectief toegepast kan worden bij patiënten met ernstig nierfalen en patiënten die dialyseren, waarbij een positief effect op het HbA1c, zonder verhoogd risico op hypoglykemie, werd gerapporteerd.

- Voor insuline determir zijn geen studies bekend bij patiënten met diabetes mellitus en ernstige nierinsufficiëntie. In de dagelijkse praktijk zijn geen nadelen bekend bij gebruik van deze insuline.

21

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Overweging§ Bewijskracht: de werkgroep wijst erop dat, door het

ontbreken van goede klinische studies bij nierfalen de evidence rondom het gebruik van insuline door deze patiëntengroep veelal gebaseerd is op theoretische beschouwingen of expert opinions. Het is daarom wenselijk om in alle individuele situaties en keuzemomenten te overleggen met de behandelend arts.

§ Burnt-out diabetes: na start van hemodialyse kan de insulinebehoefte van patiënten met DM type 2 zo ver afnemen dat lage doseringen van orale medicatie of insuline geheel gestaakt kunnen worden. Dit gegeven wordt in de literatuur beschreven als Burnt-Out Diabetes. Dit fenomeen blijkt voor te komen bij ongeveer 30% van de dialysepatiënten met diabetes type 2 en diabetische nefropathie als oorzaak van nierfalen. De achterliggende pathofysiologie is multifactorieel (Kalantar-Zadeh, 2009).

Conclusie

Niveau 2

Bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) kan hypoglykemie veroorzaken bij dialysepatiënten met diabetes onder andere door een verminderde klaring van geneesmiddelen en het effect van de dialyse.

B Biesenbach, 2003, Kazempour, 2009, Shichiri, 2000D Charpentier, 2000, Kalantar-Zadeh, 2009, KDOQI, 2006, Iglesias, 2008, Mak, 2000, Quellhorst, 2002, Rave, 2001, Snyder, 2004, Stein, 2004, Ersoy, 2006


§ Overweeg, in overleg met de medische behandelaar, een preventieve dosisreductie van bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en insuline) bij de start van hemodialyse en verdere afname van de nierfunctie (vooral bij afname van de restdiurese).

§ Evalueer de insulinedosering op dialyse en niet-dialysedagen.§ Overweeg, in overleg met medische behandelaar, het gebruik van kortwerkende

insulineanalogen om het risico op hypoglykemie te verkleinen.

3.7 Monitoring (zelfcontrole van de bloedglucose)

3.7.1 Zelfcontrole algemeen

Zelfcontrole, het zelf meten en registreren van bloedglucosewaarden, is een onmisbaar hulpmiddel om normoglykemie te bereiken. Het verschaft inzicht in factoren die de bloedglucosewaarden beïnvloeden en op basis van gevonden waarden kunnen insulinedoseringen worden aangepast. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) beschouwt de zelfcontrole als een hoeksteen van de zelfzorg en begeleiding van mensen met diabetes mellitus (NDF-richtlijn zelfcontrole, 2003)13.Algemene aanbevelingen voor de uitvoering van zelfcontrole zijn terug te vinden in de ‘richtlijn uitvoering van zelfcontrole’ van EADV (2004)14.

Algemene indicaties voor zelfcontrole: de indicatie wordt bepaald door de mogelijkheden van behandeling en begeleiding. Zelfcontrole is in principe aangewezen voor alle mensen met diabetes mellitus die insuline gebruiken.

Doelstellingen zijn:§ inzicht vergroten in de aard en het verloop van het

ziektebeeld;§ vaststellen van het effect van (potentieel) onregelende

factoren, zoals:- afwijkingen in maaltijd (hoeveelheid, tijdstip)- inspanningen waaronder sport- lichamelijke en/of psychische stress- andere ziekten zoals infecties;

§ bepalen of aanpassen van de insulinedosis, de aard van de te gebruiken insuline en de toedieningen verdeeld over de dag;

§ opsporing van acute ontregelingen waaronder hypo- of hyperglykemie, met of zonder symptomen (NDF, 2003).

22

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Conclusie

Niveau 3

Zelfcontrole van de bloedglucose is en blijft ook na start van dialyse belangrijk voor het inzicht in het glucoseverloop bij patiënten die insuline gebruiken.

Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie.

B Kazempour, 2009D Ansari, 2003, Charpentier, 2000, Mak, 2000, Mehmet, 2000, Snyder, 2004


§Ondersteun dialysepatiënten met diabetes die insuline gebruiken om te komen tot een adequate zelfcontrole van de bloedglucose.

§Adviseer patiënten om dagcurves te maken op zowel dialyse als op niet-dialysedagen, vooral na veranderingen in dialysevorm of dialyse-intensiteit.

§Adviseer patiënten bij subjectieve klachten de bloedglucose te meten om het onderscheid te (kunnen) maken tussen klachten van lage bloedglucose en klachten van lage bloeddruk.

§Bij verhoogd risico op asymptomatische hypoglykemie lijkt het wenselijk om tijdens en 24 uur na dialyse de bloedglucosewaarden extra te controleren.

3.7.2 Zelfcontrole in de setting van dialyse

Na de start van dialyse is het belangrijk dat zelfcontrole niet naar de achtergrond verschuift maar wordt voorgezet. Specifieke argumenten in relatie tot dialyse hiervoor zijn:§ Zelfcontrole is een belangrijk instrument om inzicht te

verkrijgen in de glykemische regulatie aangezien het HbA1c bij dialyserende patiënten niet altijd een even betrouwbare maat is voor de glucoseregulatie (zie p.3.1.2) (Ansari, 2003, Charpentier, 2000, Mak, 2000, Snyder, 2004).

§ Een andere beperking van de HbA1c-bepaling is dat het geen informatie geeft over het verschil in

glucoseverloop op dialyse- en niet-dialyse dagen. Zelfcontrole op dialyse en niet-dialyse dagen geeft inzicht in het effect van dialyse op de glucoseregulatie, de relatie met de voeding en de wisselingen in het dagelijkse activiteitenpatroon. Gezien het verhoogde risico op (asymptomatische) hypoglykemie binnen 24 uur na dialyse is het belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van dit fenomeen en dat op deze momenten de glucosewaarden extra gecontroleerd worden (Kazempour, 2009).

§ De start van hemodialyse is een nieuwe situatie waarin het glucoseverloop en de veranderingen in insulinebehoefte niet goed te voorspellen zijn. Zelfcontrole geeft het inzicht in het glucoseverloop en de veranderingen in de insulinebehoefte bij individuele patiënten. Zelfcontrole kan een belangrijk hulpmiddel zijn voor het herstel van de insuline-glucosebalans (Mehmet, 2001).

§ Het is voor dialysepatiënten met diabetes niet altijd eenvoudig het onderscheid te kunnen maken tussen

symptomen van lage bloeddruk en symptomen van lage bloedglucose. Het meten van de bloedglucose (en uiteraard ook bloeddruk) helpt de patiënt het onderscheid hierin te maken en daardoor adequaat te kunnen handelen.

§ Door zelfcontrole signaleert de patiënt lage glucosewaarden en dit is bij hypo-unawareness een belangrijk hulpmiddel om (ernstige) hypoglykemieën te voorkomen.

Overweging§ Continue glucosemeting: onderzoek heeft aangetoond

dat het continue glucose meten gedurende 48 uur een betrouwbare meetmethode is voor de glykemische regulatie van patiënten met diabetes mellitus en hemodialyse (Kazempour, 2009, Riveline, 2009). Kanttekening hierbij is dat de korte duur van onderzoek een beperking kan zijn voor het verkrijgen van een goed inzicht in het glucoseverloop.

§ Capillaire bloedafname: voor zelfcontrole in de thuissituatie is een capillair bloedmonster nodig.

De richtlijn ‘verpleegkundige zorg voor de inwendige

vaattoegang voor hemodialysepatiënten’ heeft als aanbeveling geen veneuze bloedmonsters af te nemen aan de shuntarm15. Er wordt geen uitspraak gedaan over het afnemen van een capillair bloedmonster, ook niet in de context van verhoogd risico op ischemie ulcera van de hand (stealsyndroom). Ischemie komt bij 3,7-5% van de hemodialysepatiënten voor en het hebben van diabetes mellitus geldt als een van de risicofactoren. Aanvullend onderzoek is hier gewenst.

23

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Overwegingen

§ Cardiovasculaire risicofactoren: patiënten met diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie hebben een sterk verhoogde kans op overlijden door hart- en vaatziekten. De traditionele risicofactoren zoals hyperglykemie, hypertensie, dyslipidemie, roken en bewegingsarmoede spelen hierin een rol. Daarnaast zijn er ook specifieke nierinsufficiëntiegerelateerde risicofactoren zoals de (verminderde) nierfunctie, proteïnurie, anemie, volumeoverbelasting, uremie, verstoord calciumfosfaatmetabolisme en inflammatie.Deze combinatie van factoren vereist bij deze doelgroep, net als bij de algemene diabetes-populatie, een doelgerichte en brede multifactoriële benadering (Gaede, 2003). Centraal hierin staat het bevorderen van een gezonde leefstijl omdat met factoren als een gezonde voeding, voldoende bewegen, niet roken, en een goed gewicht, meerdere risicofactoren tegelijkertijd positief beïnvloed worden. Leefstijlinterventies, de interventies ter bevordering van bovengenoemd gezond gedrag, zijn geen vrijblijvende adviezen maar zijn essentieel onderdeel van een intensieve begeleiding om mensen bewust te maken van de gevolgen van hun leefwijze en ondersteuning te bieden in verandering naar gezond gedrag.

§ Diabetescomplicaties: patiënten met diabetische nefropathie als oorzaak van nierfalen hebben meestal ook andere complicaties van diabetes zoals diabetische retinopathie, diabetische perifere en autonome neuropathie, diabetische voetproblemen, vervroegde arteriosclerose en hart- en vaatziekten.

Regelmatige controle van de diabetescomplicaties is, ook na aanvang van dialyse, noodzakelijk om het verloop hiervan te monitoren en problemen vroegtijdig te signaleren.

De complexiteit van de combinatie van factoren benadrukt het belang van multidisciplinaire samenwerking met betrokken disciplines zoals arts, diëtetiek, medisch maatschappelijk werk en diabetes- en dialyseverpleegkundigen (Game, 2006, McMurray, 2002, Mensing, 2004, Morbach, 2001).

§ Dialysecomplicaties: naast de bovengenoemde diabetescomplicaties bestaan er verscheidene, zogenaamde dialysecomplicaties die vaker voorkomen of die zich ernstiger manifesteren bij patiënten met diabetes. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

§ shuntproblemen (ten gevolge van vaatproblemen)

§ infecties§ stealsyndroom met als complicatie

ischemische ulcera handen (shuntarm)§ calcificaties met als complicatie ischemische

ulcera (onder andere aan handen, voeten)§ hemodynamische instabiliteit: bijvoorbeeld

hypotensie tijdens en na dialyse.Voor deze eerste versie van Dialyse Document Diabetes is gekozen voor afbakening van onderwerpen vanuit het perspectief van de diabetesbehandeling en worden bovengenoemde complicaties niet verder uitgewerkt. Advies is het onderwerp ‘dialysecomplicaties’ mee te nemen als één van de mogelijke thema’s voor een volgende uitgave.

3.8 Diabeteseducatie: risicofactoren en complicaties

Voetnoten hoofdstuk 3:

5 www.diabetesfederatie.nl 6 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_diabetes/ 7 www.eadv.nl/ 8 http://www.diabetesfederatie.nl/ndf/downloaden-documenten.html 9 http://www.nefro.nl/home/richtlijnen/richtlijnen/richtlijn-voeding-10 http://www.ema.europa.eu11 http://www.fk.cvz.nl12 www.diabetes2.nl13 www.diabetesfederatie.nl/zorg/richtlijnen.html14 www.EADV.nl15 www.LVDT.nl

24

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Peritoneale dialyse (PD) maakt gebruik van het buikvlies (peritoneum), een natuurlijk membraan dat de buikholte bekleedt. Er zitten kleine poriën in het membraan zodat het werkt als een filter. Afvalstoffen en vocht uit het bloed kunnen hierdoor passeren. Door middel van een katheter laat de patiënt een aantal malen per dag dialysaat (spoelvloeistof) inlopen. Het onttrekken van vocht uit het lichaam wordt geregeld door toevoeging van glucose aan de spoelvloeistof. Een deel van deze glucose wordt vanuit de buikholte in het bloed opgenomen (Versluijs, 2003).

Er wordt voor peritoneale dialyse gebruikgemaakt van vloeistoffen met verschillende glucoseconcentraties. Hoe meer glucose er in de spoelvloeistof zit, hoe groter de wateraanzuigende kracht. Dit heeft als voordeel dat er meer water uit het bloed verwijderd wordt. Het nadeel is dat het hyperglykemie kan veroorzaken en gewichtstoename door de extra calorie-intake in de vorm van glucose, gemiddeld is dit ongeveer 300 kcal/dag (Dasgupta, 2005).

Hoofdstuk 4. Glucoseregulatie en peritoneale dialyse

4.1 Inleiding peritoneaal dialyse

4.2 Glucoseregulatie in de setting van peritoneale dialyseNet als hemodialyse kan de start van peritoneale dialyse leiden tot verbetering van de perifere insulinegevoeligheid en dit kan, ondanks de glucose in de dialysevloeistof, een daling in de insulinebehoefte geven. In de praktijk wordt echter bij de meeste mensen een stijging van de insulinebehoefte gezien met de noodzaak voor verhogen van de insulinedosering (Szeto, 2007).

Beïnvloedende factoren voor hyperglykemie/toename van de insulinebehoefte zijn de volgende.§Gebruik van glucosehoudend dialysaat of de overstap

op hogere concentratie glucose dialysaat (Kobayashi, 2000, Dasgupta, 2005).

§Gewichtstoename door extra glucosecalorieën in dialysevloeistof (Dasgupta, 2005).

§Therapieveranderingen binnen de peritoneale dialyse zoals van APD (Automatische Peritoneale Dialyse) naar CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) of omgekeerd; wanneer peritoneale vloeistof lang(er) in de buikholte blijft, gaat het lichaam de glucose in aanzienlijke mate resorberen waardoor er veel glucose in het lichaam komt (Mak, 2000).

§Peritonitis: dit is een infectie van het buikvlies, meestal veroorzaakt door bacteriën die via de katheter binnenkomen. Bij een peritonitis verandert de doorlaatbaarheid van het peritoneum, onder andere door toegenomen flow en door capillaire lekkage door toegenomen capillaire permeabiliteit.

Dit leidt tot een toename van de opname van glucose in het lichaam (Versluijs, 2003). Ook geeft een peritonitis koorts en pijn, factoren die indirect ook van invloed zijn op de bloedglucosewaarden.

Beïnvloedende factoren voor hypoglykemie/afname van de insulinebehoefte zijn de volgende.§Therapieveranderingen binnen de peritoneale dialyse

zoals van CAPD naar nachtelijke CCPD; het verminderde aanbod van glucose vergroot het risico op hypoglykemie overdag.

§Verandering van hoge concentratie glucose naar lagere concentratie glucose in dialysaat.

§Verandering van glucosehoudend naar glucosearm dialysaat zoals icodextrine* of aminozuurhoudende vloeistoffen; deze overgang kan een daling van de bloedglucose en daarmee een daling van de insulinebehoefte geven (Mehmet, 2001, Iglesias, 2008).

§Verandering van dialysevorm zoals van peritoneale dialyse naar hemodialyse; het risico op afname in insulinebehoefte en daarmee het risico op hypoglykemie neemt toe omdat het glucoseaanbod in de spoelvloeistof bij peritoneale dialyse dan vervalt (Mak, 2000).

*Toelichting Icodextrine/codextrine (polyglucoseoplossing): Deze oplossing bevat het osmotisch agens icodextrine (een lange ketting van glucosemoleculen aan elkaar) in plaats van gewone glucose. Deze oplossing verwijdert op efficiënte wijze vocht uit het lichaam en wordt aanbevolen voor PD-patiënten met diabetes of met overgewicht. De reden hiervoor is dat het glucosepolymeer in de icodextrineoplossing minder geabsorbeerd wordt door het lichaam dan gewone glucose, zodat ook minder problemen ontstaan met de glucosehuishouding of gewichtstoename. Van icodextrine is vooral aangetoond dat het voordelen heeft voor patiënten die al lange tijd PD ondergaan en bij wie het buikvlies niet zo goed (meer) werkt voor effectieve dialyse.

25

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Een positief effect van het gebruik van icodextrine op de metabole regulatie wordt vooral gezien bij diabetespatienten met een slechte glykemische regulatie (verhoogd HbA1c) en hyperlipidemie. In deze groep patiënten wordt een significante daling gezien van het

HbA1c (zonder aanpassing van bloedglucoseverlagende medicatie) en van totaal/LDL-cholesterol en triglyceriden. Het effect van deze metabole verbeteringen op de cardiovasculaire uitkomsten is niet bekend (Babazono, 2007).

Conclusie

Niveau 2

De start van en wisselingen binnen peritoneale dialyse kunnen verandering in de insulinebehoefte geven.

B Babazono, 2007, Kobayashi, 2000, Szeto, 2007D Dasgupta, 2005, Iglesias, 2008, Mak, 2000, Quellhorst, 2002, Snyder, 2004


§Houd rekening met mogelijke veranderingen in insulinebehoefte in situaties zoals;- start van peritoneale dialyse- wisseling in glucoseconcentratie in dialysaat- wisseling in dialysevormen (bijv. van CAPD naar CCPD of ACCP)- peritonitis.

§ Intensiveer de zelfcontrole in bovenstaande situaties om het effect op de glucosewaarden te controleren.

Overweging§Intraperitoneale insuline: toedienen van insuline

in de intraperitoneale ruimte wordt in de literatuur beschreven als een meer fysiologisch alternatief dan insulinetoediening door middel van subcutane insuline-injecties. De snellere en meer gelijkmatige opname van de insuline kan leiden tot voordelen als een verbeterde glykemische regulatie, lagere perifere insuline-concentratie (Nevalainen, 1997, Quelhorst, 2002). Het effect van intraperitoneale insuline-toediening op de insulinebehoefte is voor het individu moeilijk te voorspellen doordat verschillende beïnvloedende factoren een rol spelen.- De mate van glucoseabsorptie door het peritoneum.

- De insulineopname vanuit het volume van dialysevloeistof.

- Insulineabsorptie aan kunststof dialysekatheter.- Insuline-eliminatie in de niet-geabsorbeerde

spoelvloeistof .Er worden verschillende negatieve effecten gesuggereerd als gevolg van hoge exogene, intraperitoneale insulinedoseringen bij peritoneaal dialyse, zoals hogere therapiekosten, negatieve beïnvloeding van lipidenprofiel, verhoogd risico op peritonitis (Nevalainen, 1997). Om deze redenen wordt intraperitoneale insulinetoediening in de praktijk niet veel (meer) toegepast.

26

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Risico op foutief verhoogde uitkomsten van zelfcontrole bij gebruik van icodextrineZelfcontrole is het hulpmiddel om het effect van de start en veranderingen binnen de peritoneale dialyse te meten en te vervolgen. Een belangrijk aandachtspunt is het risico op foutieve verhoogde uitkomsten van zelfcontrole bij het gebruik van icodextrine. De icodextrine die via de lymfeafvoer uit de peritoneale holte naar de bloedbaan lekt wordt gemetaboliseerd tot onder andere maltose, maltotriose en maltotetraose (Nienhuis, 2006). Deze metabolieten kunnen door sommige ambulante bloedglucosemeters als glucose gemeten worden en dit

geeft vervolgens een overschatting van de werkelijke waarde. Het risico op deze foutief verhoogde waarden bestaat bij sommige glucosemeters die voor de glucosebepaling gebruik maken van het enzym glucosedehydrogenase. Wanneer vervolgens op basis van de (foutieve) metingen de medicatie wordt opgehoogd bestaat het risico op ernstige hypoglykemieën (Mehmet, 2001, Nienhuis, 2006). Een ander risico is dat patiënten, door de foutieve waarde, werkelijke hypoglykemieën niet herkennen. Dit kan leiden tot ernstige of zeer diepe hypoglykemie door het niet (tijdig) nemen van maatregelen.

Conclusie

Niveau 3

Bij peritoneale dialyse bestaat het risico op het meten van foutief verhoogde glucosewaarden bij gebruik van bepaalde ambulante glucosemeters in combinatie met icodextrine.

B Apperloo, 2004D Mehmet, 2001, Nienhuis, 2006


§ Controleer bij de start of overgang naar peritoneale dialyse met icodextrine of de patiënt een geschikte glucosemeter gebruikt. In de bijsluiter van de teststrips van de betreffende glucosemeter staat vermeld of de meter voor deze therapievorm geschikt is.

§ Controleer ook de zogenaamde point of care (POC) glucosemeters op geschiktheid. Dit zijn meters die voor glucosebepalingen gebruikt worden in de huisartsenpraktijk of op verpleegafdelingen van een ziekenhuis of verpleeghuis.

OverwegingMarshall (2003) heeft in een klein observationeel onderzoek met acht patiënten aangetoond dat een continue glucosemonitoringsysteem (CGMS) een betrouwbare

en voor de praktijk bruikbare methode is om inzicht te verkrijgen in de glykemische regulatie van patiënten met diabetes mellitus en CAPD.

4.3 Zelfcontrole in setting van peritoneale dialyse

27

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


5.1 Inleiding diabetische voetDefinitie; onder een diabetische voet wordt verstaan een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatafwijkingen, limited joint mobility, en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes (NDF/CBO, 2006).

Prevalentie; de diabetische voet is de meest voorkomende complicatie van diabetes (Boulton, 2004). Eén op de vier diabetespatiënten krijgt een voetprobleem, van hen krijgt 10-25% een ulcus. Hiervan eindigt 40% in een amputatie (IDF/ IWGDF, 2007 ).De complicatie ‘diabetische voet’ is naast terminaal nierfalen één van de meest kostbare en invaliderende complicaties van diabetes. Dit is een wereldwijd probleem maar zeker ook een probleem in Nederland, waar ongeveer 3000 amputaties per jaar worden verricht (Putten v, 2008).

Pathofysiologie; volgens de NDF-/CBO-richtlijn diabetische voet wordt het ontstaan van voetafwijkingen zoals voetulcera veroorzaakt door een combinatie van onderliggende pathologie zoals het verlies van de pijn- en tastzin, het ontstaan van lokale druk- en schuifkrachten met of zonder callusvorming en de gevolgen van autonome neuropathie en (macro)angiopathie. Volgens deze richtlijn is 50-60% van de voetulcera neuropathisch.

Bekende risicofactoren voor diabetische voet zijn (NDF diabetische voet, 2006)§ Geslacht (man)§ Ras, etnische afkomst (Afro-Amerikaans, Hindoestaans)§ Lange duur van de diabetes§ Hoge leeftijd§ Alleen wonen en/of laag sociaal-economisch milieu§ Slechte glykemische instelling§ (Voorgeschiedenis van) roken§ Slecht gezichtsvermogen (beperking voor inspectie van

de voet)§ Perifeer vaatlijden (slechte wondgenezing)§ Diabetische polyneuropathie: een bilaterale, distale,

symmetrisch optredende vorm van perifere en autonome neuropathie met problemen zoals verlies van beschermend gevoel (sensibele neuropathie), standsafwijkingen en krachtsvermindering (motorische neuropathie)

§ Aanwezigheid van nefropathie (progressie van nierinsufficiëntie gaat vaak gepaard met versnelde atherosclerose en macrovasculaire complicaties)

§ Ulcus of amputatie in het verleden§ Onvoldoende goede zelfzorg (verhoogd risico op

trauma door foutief schoeisel, niet opmerken van huiddefecten)

§ Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid (Limited Joint Mobility); waarschijnlijk secundair aan metabole stoornissen

§ Achillespeesverkorting.

Hoofdstuk 5. De diabetische voet

28

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Prevalentie

Er is een toegenomen prevalentie van diabetische voetproblemen in alle stadia van nierinsufficiëntie. In de fase van predialyse heeft ongeveer 10% van de diabetespatiënten al een voorgeschiedenis van voet- of onderbeenamputatie (Margolis, 2008, Schomig, 2000).

De hoogste prevalentie van diabetische voetproblemen wordt gezien bij diabetespatiënten die dialyseren (Game, 2006). Na de start van dialyse is de prevalentie van diabetische voetproblemen ongeveer 25% tegenover 10% bij diabetespatiënten die geen nierfunctievervangende therapie ondergaan (Hill, 1999, Eggers, 1999).

De studie van Morbach (2001) toont ook een hoge prevalentie van amputaties aan: 57% binnen de patiëntengroep met dialyse als nierfunctievervangende therapie tegenover 25% binnen de patiëntengroep met chronische nierinsufficiëntie versus 16% binnen de algemene populatie zonder nierinsufficiëntie. Deze gegevens worden bevestigd in onderzoek door Combe, 2009.

Mc Grath (2000) toonde aan dat het risico op ulcus en amputatie vooral het hoogst is in het eerste jaar na start van dialyse .

Specifieke dialysegerelateerde risicofactoren voor diabetische voet

Perifeer arterieel vaatlijden en perifere neuropathie zijn de voornaamste risicofactoren voor het ontstaan van diabetische voetproblemen en komen vaker voor bij dialysepatiënten (71%) dan bij de algemene diabetespopulatie zonder nierinsufficiëntie (36%) (Morbach, 2001). Het is vooral dit gecombineerd aanwezig zijn van vaatproblemen en neuropathie dat ten grondslag ligt aan het frequent voorkomen van voetproblemen bij deze patiëntengroep (Eggers, 1999).

Naast algemene risicofactoren voor een diabetische voet zijn er meer specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie (McGrath, 2000, Morbach, 2001, O’Hare, 2004, Locking, 2005, Hinchliffe, 2006, Game, 2006, Papanas, 2007, Crawford, 2007). Dit zijn o.a. de volgende factoren.§ Hogere frequentie perifeer arterieel vaatlijden.§ Gecombineerd voorkomen van diabetische en

uremische neuropathie.

§Meer kans op infectie vanwege slechte voedingstoestand.

§Hogere calcium- en fosfaatspiegels, bijdragend aan de ernst van de vasculaire calcificaties.

§Hoger risico op trauma door orthostatische hypotensie (hoger risico op vallen en letstel zoals wondjes door vallen).

§Afname van de weefseloxygenatie door anemie en oedeem.

§Hypotensie, tijdens of na de dialyse optredend; verminderde perifere doorbloeding door vasoconstrictie en ischemie.

§De houding van Trendelenburg tijdens dialyse; deze houding heeft weliswaar een positief effect op de bloeddruk maar een negatief effect op de doorbloeding van de voeten.

§Verminderde zelfzorg door intensief karakter van dialyse (minder aandacht voetzorg) of door vermoeidheid (denk aan anemie).

§Verminderde zelfzorg door verminderde visus; bij DM type 1 gaat diabetische nefropathie altijd samen met diabetische retinopathie (de diagnose diabetische nefropathie bij DM type 1 dient zelfs verworven te worden als er geen retinopathie is). Bij DM type 2 is dit minder vaak het geval.

§Niet nakomen van diabetescontroles (en daardoor dus minder frequente voetcontroles); vaak doordat voetzorg minder prioriteit heeft in de dialysezorg op de afdeling.

§Langdurige druk op de hielen door passieve houding tijdens 3-4 uur durende dialysebehandeling (risico op decubitus).

§Toename druk door knellende schoenen bij oedeemvorming voeten.

Educatie

Het bevorderen van zelfzorggedrag, gecombineerd met een regelmatige screening van de voeten zijn essentiële hoekstenen in de preventie van diabetische voetproblemen (NDF/CBO/IWGDF, 2007). Screening is een belangrijk middel om de risicofactoren in kaart te brengen en indien nodig, vroegtijdige interventie te starten. Daarnaast is de screening een belangrijk moment voor patiënteneducatie hetgeen een preventief effect kan hebben door verbetering van de zelfzorg ten aanzien van de voeten (Appelqvist, 1999, Mc Intosch, 2003, Dorrestein, 2010).

Vergelijkend onderzoek door McMurray (2002) heeft het belang van screening en educatie aangetoond voor diabetespatiënten die dialyseren. In dit onderzoek werden

5.2 Diabetische voet in setting van dialyse

29

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


uitkomsten als een verbeterde zelfzorg en een (significante) vermindering van het aantal amputaties vermeld. De volgende interventies droegen hieraan bij.§Voetinspectie en het in kaart brengen van de

risicofactoren voor diabetische voetproblemen.§Classificeren van het risico.§Regelmatige voetcontroles op basis van het risicoprofiel

(1 x per kwartaal bij intacte sensibiliteit, 1 x per maand bij gestoorde sensibiliteit, wekelijks bij gesignaleerd huiddefect).

§Educatie zelfzorg zoals dagelijkse voetinspectie, insmeren (balsem/vette zalf) en het dragen van adequaat schoeisel en sokken.

§Aanstellen van regiefunctionaris.§Adequate en snelle verwijzing bij problemen.

Neuropathie kan pijnklachten en een abnormaal gevoel in de voeten of onderbenen veroorzaken. Ook is het mogelijk dat er totaal geen klachten zijn (vermindering van gevoel) met mogelijk ontkenning van het probleem, “ik voel niets dus er is geen probleem’’. Patiënteneducatie is hier belangrijk om bewustwording, kennis en zelfzorggedrag te verbeteren. Volgens Vileikyte (2004) is

vooral ook het begrijpen van de aandoening ‘diabetische neuropathie’ een essentieel aspect in het bevorderen van zelfzorggedrag. Vanuit patiëntenperspectief gaat het om het begrijpen van de symptomen en het ziekteproces, vanuit zorgverlenerperspectief het begrijpen hoe patiënten neuropathie beleven (depressie, angst voor amputatie, boosheid) om effectieve interventies hierop af te stemmen. In het proces van educatie is het belangrijk dat educatiemomenten herhaald worden en een integraal onderdeel uitmaken van dialysecontacten. Volgens McMurray (2002) biedt de dialysesetting met de terugkerende behandelingen de optimale voorwaarden om deze korte herhaalmomenten aan te bieden.

Screening

Het screenen van de voeten houdt in: anamnese, inventarisatie van risicofactoren, inspectie van de voeten en de schoenen (NDF/CBO 2006, van Putten, 2008). Zie bijlage 4 en 5 voor een voorbeeld van het onderzoeksformulier en de actielijst.

Anamnese: in voorgeschiedenis ulcus/amputatie of gedeformeerde voet met voetchirurgie, claudicatio intermittens, klachten van pijn, tintelingen of veranderd gevoel.Inspectie: roodheid, eeltvorming, drukplekken, aanwezigheid van wondjes, nagelafwijkingen,

kleur, oedeem en verzorging.Stand: wat is de stand van de voet? Een kromgetrokken voet met klauwstand van de tenen

wijst op een motorische neuropathie. Dit gaat vaak gepaard met drukplekken: risicoplekken voor een wondje en abnormale eeltvorming.

Zelfzorg: is de patiënt in staat de voeten zelf te verzorgen (gezichtsvermogen, mobiliteit )?Gevoel: zijn er stoornissen in het gevoel? Door middel van een test met een 10 grams

monofilament kan vastgesteld worden of het oppervlakkige gevoel afwezig. Bij afwezigheid is er een verhoogd risico op een ulcus. Het gebruik van een 128Hz stemvork kan een storing in de vibratiezin, het diepe gevoel aantonen.

Vaatlijden: is er perifeer vaatlijden? De bloedvoorziening van de voet kan mede getest worden door het palperen van de Arteria Dorsalis Pedis (ADP) = voetrug en de Arteria Tibialis

Posterior (ATP) = binnenzijde achter de enkel. Dit kan bemoeilijkt worden door oedeem. Hierbij moet opgemerkt worden dat ook bij aanwezige pulsaties er een ernstig vasculair probleem kan zijn zoals Mönckebergse sclerose, capillair-verlammingen.

Temperatuur: een verschil in temperatuur tussen beide voeten en een paarse voet bij afhangen zijn symptomen die zowel bij neuropathie als bij perifeer vaatlijden kunnen voorkomen.

Huid: een droge schilferige huid en overmatige eeltvorming met kloven kan duiden op autonome neuropathie.

Schoenen: bespreken van het nut van goed schoeisel. Extra inspectie is aanbevolen bij oedeem aan de voeten omdat de schoenen kunnen gaan knellen met risico op een ulcus door druk.

30

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Samenvattend zijn onderstaande punten de hoekstenen van preventieve maatregelen.

1. Voetonderzoek en het herkennen van de risicovoet (voor frequentie zie tabel 6a en 6b).

2. Gericht onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico.

3. Goed schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet.

4. Follow-up en patiënteneducatie afhankelijk van risicoprofiel.

Overweging Regiefunctie: de patiënt die te maken krijgt met diabetische voetproblemen zal in aanraking komen met veel verschillende hulpverleners (nefroloog, internist, diabetesverpleegkundige, dialyseverpleegkundige, podotherapeut, pedicure, vaatchirurg, orthopeed,

dermatoloog, revalidatiearts, gipsverbandmeester en anderen). Zoals eerder benoemd is het opnemen van de regie voor diabeteszorg en daarmee voor de diabetische voet door één van de zorgverleners, een essentieel aspect om optimale afstemming binnen de multidisciplinaire zorg voor de dialysepatiënt met diabetes en een diabetische voet te bereiken.

Multidisciplinaire samenwerking: voor de patiëntengroep op de dialyseafdeling, vaak al met verhoogd risico of Simmsclassificatie, zijn laagdrempelige samenwerkingsverbanden met de pedicure en podotherapeut erg belangrijk om problemen te voorkomen of in een vroeg stadium te behandelen. Bij gesignaleerde afwijkingen kan verwijzing naar vaatchirurg of gespecialiseerd voetenteam geïndiceerd zijn. Wenselijk is de procedure hiervoor in een protocol of zorgpad voor de dialyseafdeling vast te leggen.

Tabel 6a. Frequentie screening van de voeten bij diabetespatiënten (v. Putten, 2008) (gemodificeerde Simmsclassificatie)

Klasse Risicoprofiel Controlefrequentie bij diabetespatiënten0 Geen sensibele neuropathie 1 x per 12 maanden1 Sensibele neuropathie 1 x per 6 maanden2 Sensibele neuropathie met en/of angiopathie en/of

voetvormveranderingen of afwijkingen anderszins.1 x per 3 maanden

3 Doorgemaakt ulcus 1 x per 1-3 maanden

Tabel 6b. Aanbeveling frequentie van screening bij diabetespatiënten die dialyseren (Mc Murray, 2002)

Klasse Risicoprofiel Controlefrequentie bij diabetespatiënten die dialyseren 0 Geen sensibele neuropathie 1 x 3 maanden1 Sensibele neuropathie

1 x maand2 Sensibele neuropathie met en/of angiopathie

en/of voetvormveranderingen of afwijkingen anderszins.

3 Doorgemaakt ulcus4 Ulcus of ander actueel voetprobleem 1 x week

31

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Conclusie

Niveau 2

Dialysepatiënten met diabetes hebben een sterk verhoogd risico op diabetische voetproblemen, vooral in het eerste jaar na de start van dialyse.

B Combe, 2009, Game, 2006, Margolis, 2008C Eggers, 1999, Hill, 1999, McGrath, 2000D Morbach, 2001, Schomig, 2000

Conclusie

Niveau 1

Naast algemene risicofactoren voor de diabetische voet zijn er specifieke risicofactoren die gerelateerd zijn aan het hebben van terminale nierinsufficiëntie en aan dialyse als nierfunctievervangende therapie.

A1 Crawford, 2007B Game, 2006, O’Hare, 2004C Eggers, 1999, Hincliffe, 2006, Locking, 2005 , McGrath, 2000D Morbach, 2001, Papanas, 2007

Conclusie

Niveau 2

Adequate zelfzorg van patiënten en een regelmatige screening, verzorging en behandeling van de voeten door zorgverleners zijn hoekstenen in de preventie van diabetische voetproblemen op de dialyseafdeling.

B McMurray, 2002D Vileikyte, 2004

Aandachtspunten/ tips

§Volgens de werkgroep is het bij een verhoogde Simmsclassificatie (score ≥ 1) wenselijk, de frequentie van éénmaal per maand aan te houden voor vervolgcontroles van de voeten van dialysepatiënten met diabetes.

§ Integreer permanente educatie in de zorg op de dialyseafdeling ter bevordering van adequate (zelf)zorg voor de voeten .

§Stel een regiefunctionaris aan binnen de multidisciplinaire zorg voor de diabetische voet op de dialyseafdeling.

§Zorg voor laagdrempelige samenwerkingsverbanden met pedicure en podotherapeut.§ Implementeer een protocol of zorgpad voor adequate verwijzing bij gesignaleerde problemen.

32

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Geïnspireerd door het belang dat diabeteszorg en diabeteszelfzorg niet naar de achtergrond verschuift wanneer een patiënt met diabetes met dialyse begint, zijn wij gestart met het schrijven van dit Dialyse Document Diabetes. Hoe meer wij ons verdiepten in de stof, hoe meer wij overtuigd raakten van de noodzaak deze twee werelden dichter bij elkaar te brengen.

Tijdens het schrijven van dit document werd ons in toenemende mate ook duidelijk dat schrijven voor twee disciplines ook twee keer zoveel werk is. Echter, de overtuiging dat een bijdrage aan het verbeteren van zorg mogelijk ook kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze patiënten, heeft ons gedurende het schrijfproces voortdurend gemotiveerd.

Multidisciplinaire zorg zal ook in de toekomst het uitgangspunt zijn om de diabeteszorg op de dialyseafdeling te waarborgen. De focus moet gericht blijven op het op peil houden van eenieders deskundigheid.

Met dit Dialyse Document Diabetes hopen wij een bijdrage te leveren aan de deskundigheidsbevordering van de verpleegkundige professie en tegemoet te komen aan de toenemende behoefte aan kennis van de complexe zorg voor deze groeiende groep patiënten. Voor eventuele vragen over of opmerkingen op deze versie van het Dialyse Document Diabetes kunt u contact opnemen met het eerder vermelde contactadres, namelijk [email protected] of met de V&VN, afdeling Dialyse en Nefrologie. Feedback, ter verbetering van een volgende versie, is van harte welkom.

Nawoord

33

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


ABE M, Kaizu K, Matsumoto K: Evaluation of the haemodialysis-induced changes in plasma glucose and insulin concentrations in diabetic patients: Comparison between the haemodialysis and non-hemodialysis days. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 2007, 11(4): 288-295

Ansari A,Thomas S and Goldsmith D: Assessing glycemic control in patients with diabetes and end-stage renal disease. American Journal of Kidney Diseases, march 2003, vol 41, No 3

Apperloo J.J: Interferentie door icodextrine bij POC glucosemetingen. Medisch journaal, 2004, jaargang 33, No 3

Baan CA, Schoemaker CG, Jacobs-van der Bruggen MAM, Hamberg-van Reenen HH, Verkleij H, Heus S, Melse JM: Diabetes tot 2025. Preventie en zorg in samenhang. Htpp://www.rivm.nl.bibliotheek/rapporten/260322004

Babazono T, Nakamoto H, Kasai K, et al: Effects of Icodextrin on Glycemic and Lipid Profiles in Diabetic Patients Undergoing Peritoneal Dialysis. Am J. of Nephrology, 2007; 27:4

Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G. Decreased Insulin Requirement in Relation to GFR in nephropatic type 1 and insulin-treated type 2 Diabetic Patients. Diabet. Med., 2003, 20: 642-645

Brommage D, Hopper L, Cole M: Diabetes update: The Prevention and Management of Diabetes. Nephrol Nursing Journal, 2003, 30: 4: 468-469

Burmeister JE. Scapini A. Miltersteiner D, et al: Glucose-added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglykemia in regular haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22: 1184-1189

Charpentier G et al. Management of Drugs Affecting Blood Glucose in Diabetic Patients with Renal Failure. Diabetic Metab., 2000, 26 (suppl. 4): 73-85

Combe C, Albert JM, Bragg-Cresham JL, Ancreucci VE et al, The burden of amputation among hemodialysis patients in the Dialysis Out comes and Practice Patterns Study . Am J Kidney Dis., 2009 Oct, 54(4) 680-94

Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T: Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q.J.Med, 2007, 100. 65-86

Dasgupta MK. Strategies for managing Diabetic Patients on Peritoenal Dialysis. Advances on Peritoneal Dalysis, 2004, 20: 200-203i

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 1993, 329: 977-986

Dorresteijn JAN, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot4 ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5 Art.No: CD001488. DOI: 10.1002/14651858. CD 001488.pub3

Eggers P W, Gohdes D, Pugh J: Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare end-stage renal disease population, Kidney International, 1999, vol 56: 1524-1533

Ersoy A, Ersoy C, Altinay T. Insulin analogue usage in a haemodialysis patient with type 2 diabetes mellitus.Nephrol Dialysis Transplant, 2006, 21(2): 553-554

Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003, 348:383-93

Game F L, Chipchase S.Y, Hubbard R, Burden R P, Jeffcoate W J: Temporal association between the incidence of foot ulceration and the start of dialysis in diabetes mellitis. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: 3207-3210

Gerich JE, Woerle HJ, Meyer C, Stumvoll E. Renal Gluconeogenesis.Its importance in human glucose homostasis. Diabetes Care, 2001, 24: 382-391

Hill M, Feldman H, Hilton S et al: Risk of Foot Complications in Long Term Diabetic Patients With and Without ESRD: A Preliminary Study. ANNA Journal, 1996, 23:4:381-387

Hinchliffe R J, Kirk B, Bhattacharjee D, Roe S, Jeffcoate W, Game F: The effect of haemodialysis on transcutaneous oxygen tension in patients with diabetes. Nephrology Dial Transplant, 2006, 21: 1981-1983

Iglesias P. Diez JJ: Insulin Therapy in Renal disease. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008,10: 811-823

Referenties

34

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Joy S, Cefalu WT, Hogan S, Nachman P: Longterm Glycemic Control Measurements in Diabetic Patients Receiving hemodialysis. American Journal of Kidney Disease, 2002, vol 39, No 2: 297-307

Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Regidor DL et al: HbA1c and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients. Diabetes Care, 2007, 30:5:1049-1056

Kalantar-Zadeh K, Derose SF, Nicholas S et al: Burnt-Out Diabetes: Impactof Chronic Kidney Disease Progression on the Natural Course of Diabetes Mellitus. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19:1:33-37

Kazempour-Ardabili S, Lecamwasam VL, Dassanyaka T et al: 2009. Assessing Glycemic Control in Maintenance Hemodialysis Patients with Type 2 diabetes.http//:care.diabetesjournals.org/proxy-ub-rug.nl/content/32/7/1137full

Kobayashi S, Maejima S, Ikeda T et al: Impact of dialysis therapy on insulin resistance in end-stage renal disease: comparison of haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15:65-70

Little R, Tennill A, Rohlfing C, Wiedmeyer H, Khanna R, Goel S,et al: Can Glycohemoglobin be used to assess glycemic control in patients with chronic renal failure? Clinical Chemistry, 2002, 48:(5): 784-758

Locking-Cusolito H, Harwood L, Wilson B et al: Prevalence o f Risk Factors Predisposing to Foot Problems in Patients on Hemodialysis, 2005, 32:4:373-384

Loipl J, Schmekal B, Biesenbach G: Long-Term Impact of Hemodialysis on Glycemic Control and Serum-Lipids in Insulin Treated Type 2 Diabetic Patients. Renal Failure, 2005, 27:305-308

Mak RH: Insulin Resistance in uremia: effects of dialysis modality. Semin Dial., 2000, 13:4-8

Margolis D, Hofstad O, Feldman H I: Association between Renal Failure and foot ulcer and Lower extremity Amputation in Patients with Diabetes. Diabetes Care, 2008, 31:1331-1336

Marshall J, Jennings P, Scott A et et: Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS). Kidney Interantional, 2003, 64:1480-1486

McGrath NM, Curran BA: Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower extremity amputation in a high-risk diabetic population. Diabetes Care, 2000, 23: 432-433

McMurray S.D, Johnson G, Davis S, McDougall K: Diabetes Education and Care Management Significantly Improve Patients Outcomes in the Dialysis Unit. American Journal of Kidney Diseases, 2002, vol 40, No 3: 566-575

Mehmet S.,Quan G: Ímportant causes of hypoglycemia in patients with diabetes on peritoneal dialyse. Diabetic Medicine, 2001, 18:679-682

Mensing C, Boucher J, Cypress M, et al: National Standard for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care, 2004, 27 (suppl.1), S143-S150

Morbach S, Quante C, Ochs H R, Gaschler F, Pallast J, Knevels U: Increased risk of Lower extremity Amputation among Caucasian Diabetic Patients on Dialysis. Diabetes Care, 2001, 24: 1689-1690

Morioka T, Emoto M, Tabata T, Shoji T, Tahara H, Kishimoto H, Ishimura E, and Nishizawa Y: Glycemic control is a predictor of survival for diabetic patients on hemodialysis. Diabetes Care, 2001, 24, number 5

Nevalainen P, Lahtela JT, Mustonen J, Pasternack A:The influence of peritoneal dialysis and the use of subcutaneous and intraperitoneal insuline on glucose metabolism and serum lipids in type 1 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant, 1997, 12:145-150

Nienhuis W.A., Bruijns R.H.J: Hypoglykemisch coma als gevolg van foutief verhoogde glucosewaarden bij een patiënt met diabetes mellitus en peritoneaal dialyse, Ned. Tijdschr. Geneesk., 2006, 1574-1576

O’Hare A M, Glidden D V, Fox C S, Hsu Chi-Yuan: High Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Persons With Renal Insufficiency: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000; American Heart Association Circulation, 2004, 109; 320-323.

Oomichi T, Emoto M,Tabata T, Morioka T, Tsujimoto Y, Tahara H, et al: Impact of Glycemic Control on Survival of Diabetic Patients on Chronic Regular Hemodialysis. Diabetes Care, 2006, 1496-1500

Papanas N. Liakopoulos V, Maltezos E, Stefanidis I: The Diabetic Foot in end stage renal disease. Ren Fail., 2007, 29(5):519

35

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Peacock TP, Shihabi ZK, Bleyer AJ et al. Comparison of glycated albumin of haemoglobin A1c levels in diabetic subject on hemodialysis. Kindney International, 2008, 73:1062-1068

Polaschek N:. The Experience of Living on Dialysis: A Literature Review. Nephrology Nursing Journal, 2003, 30:3;303-313

Quellhorst E. Insulin therapy during peritoneal dialysis: pros and cons of various forms of administration. J Am Soc Nephrol, 2002, 13:S92-S96

Rave K et al: Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients. Diabetes Care, 2001, 24:886-890

Schömig M, Ritz E, Standl E, Allenberg J: The Diabetic Foot in the Dialyzed Patient. J Am Soc Nephrol, 2000, 11: 1153-1159

Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: Long term results of the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetic Care, 2000, 23: (suppl.2):B21-9

Snyder W et al: Use of Insulin and Oral hypoglycemic Medications in Patients with Diabetes Mellitus and Advanced Kidney Disease. Seminars in Dialysis, 2004, 17(5);365-370

Stein G. Funfstuck R. Schiel R: Diabetes Mellitus and Dialysis. MINERVA UROL NEFROL., 2004, 56:289-303

Szeto C-C et al: Increased subcutaneous insuline requirements in diabetic patients recently commenced on peritoneale dialysis. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22: 1697-1702

Taillefer Tl. Nurses and dieticians Collaborating to Impact Nutrition and Diabetes Mellitus.Management Issues for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus i n Haemodialysis. Nephrology Nursing Journal, 2008, 35:5:503-505

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive Blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes, UKPDS 33. Lancet 352, 1998, 837-835

Uzu T, Hattta T, Deij N et al. Target for glycemic control in type 2 diabetic patients on hemodialysis: effects of anemia and erythropoietin injection on hemoglobin A(1c). Therapeutic Apheresis and Dialysis, 2009, 13(2):89-94

Vileiikyte L, Rubin R, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications; an overwiew. Diabetes Metabolism Res Rev. 2004, 20(1):S13-S18

36

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Richtlijnen- Nederlandse Diabetes Federatie

○ Zorgstandaard. Transparantie en kwaliteit voor mensen met diabetes mellitus type 2, 2007○ Addendum diabetes type 1. Deel 1 volwassenen, 2007○ Richtlijn zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus, 2003○ Diabetische neuropathie, 2003○ Diabeteseducatie, 2005○ Voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus, 2006○ Diabetische Nefropathie, 2006○ Diabetische voet, 2006

- EADV○ De uitvoering van de zelfcontrole, 2004○ Het toedienen van insuline met de insulinepen, 2008

- Overige○ CBO Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, 2006○ De National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for

Diabetes and Chronic Kidney Disease, 2007○ International Diabetes Federation/International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus

and Practical Guidelines, 2007○ Diabetes Vereniging Nederland. Zorgwijzer; een overzicht van zorg voor volwassenen met diabetes type 2○ DVN-/NFN-richtlijn voeding bij hemodialyse, voeding bij peritoneale dialyse, voeding bij predialyse. http://www.nefro.nl/home/richtlijnen/richtlijnen/richtlijn-voeding-2008○ McIntosh A, Peters J, Young R et al: Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes: clinical

guidelines and evidence. Sheffield University, Sheffield, 2003 (NICE guideline).

Achterberg van TH, Bours GJJW, Strijbol NCM: Effectief verplegen. Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Hoofdstuk 6; verpleegproblemen bij patiënten met diabetes mellitus door Kreugel G. Uitgeverij KAVANAH, Dwingeloo, 2006

Appelqvist J, Bakker K, Van Houtem WH et al: The International Consensus on the diabetic foot. In: international consensus of the diabetic foot, Amsterdam, International Diabetes Federatie, 1999

Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Morrison G, Singer I, Swan SK, Bennett WM: Drug Prescribing in Renal Failure. Dosing guideline for adults. 4th edition. Philadelphia: American College of Psychiscians, 1999

Dassen TWN, Keuning FM: Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties: HB Uitgevers, Baarn, 2002

Everdingen van JJE (red), Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de: Evidence Based Richtlijnontwikkeling. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten, 2004

Heine, RJ, Tak CJJ: Handboek Diabetes Mellitus. Uitgeverij De Tijdstroom, Houten, 2004

Houweling et al: Protocollaire diabeteszorg; Mogelijkheden voor taakdelegatie. Langerhans Stichting, 2009/2010

Offringa M, Assendelft W.J.J, Scholten R.J.M: Inleiding in evidence-based medicine. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen, 2003

Putten van M.A: Voeten en Diabetes. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008

Versluijs CFH, Tiggeler RGWL: Leerboek Dialyseverpleegkunde. Reed Business, 2003

Vakliteratuur

37

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


§ Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes - Dr. P.B. Leurs, internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde/Nefrologie

- P. Uitterhoeve, podotherapeut

§ EADV- Drs. J.F. Hensbergen, Commissie Richtlijnen

§ Erasmus MC Rotterdam- A. van Egmond, diëtist- S. Groen, diabetesverpleegkundige (en bestuurslid FEND)

§ Isala Klinieken Zwolle- Prof. Dr. H.J.G. Bilo, internist

§ Maasstad Ziekenhuis Rotterdam- Dr. J. van der Linden, internist-endocrinoloog

§ Patiënt en DVN-vertegenwoordiging- Dhr. J. Vonk

§ Universitair Medisch Centrum Groningen- Dr. C.F.M. Franssen, internist-nefroloog- C. Janson, diabetesverpleegkundige met aandachtsveld dialyse- Dr. J.C. Keers, gezondheidspsycholoog, onderzoeker- Dr. M.N. Kerstens, internist-endocrinoloog- Prof. Dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog- Prof. Dr. B.H.R. Wolffenbuttel, internist-endcrinoloog

V&VN - Afdeling Dialyse en Nefrologie- V&VN kwaliteitscommissie

Bijlage 1. Geraadpleegde experts

38

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Bijlage 2. Voorbeeld protocol ‘de periodieke diabetescontrole op de dialyseafdeling door de dialyse-/diabetesverpleegkundige’ (UMCG, 2007)

Anamnese

Anamnese: welbevinden Evalueer klachten, vragen.Wat ging goed/minder goed?

Anamnese: regulatie§ Hypoglykemie?

- Gemeten glucosewaarden < 4mmol/l.- Symptomen? Hulp nodig gehad van

derden?- (Preventieve) acties door patiënt?- Angst voor (nachtelijke) hypo’s?

Zie ook EADV-checklist hypoglykemie (voor 1e lijn)

○ Evalueer uitkomsten zelfcontrole○ Evalueer oorzaken en verbetermogelijkheden

- Educatie; hypo- en hyperglykemie- Voor voedingsadviezen; verwijzen naar diëtist- Voor medicatie aanpassing; overleg met arts of

diabetesconsulent Anamnese: regulatie

§ Hyperglykemie?- Uitkomsten zelfcontrole; glucosewaarden

nuchter > 7mmol/l. of postprandiaal > 10mmol/l. (of > individuele streefwaarden)

Inventarisatie en ondersteuning compliance t.a.v. leefstijl en behandeling

Voedingsadviezen Educatiedoelen:○ Bewustwording van het belang en de bijdrage van gezonde

leefstijl○ Inventariseer (on)mogelijkheden, barrières en of

verbetermogelijkheden○ Stel een gezamenlijk doel vast○ Maak een actieplan○ Indien gewenst, schakel andere hulpverleners in (diëtist,

fysiotherapeut)

Bewegingsadviezen

Goed gewicht

Niet roken

Beperking alcohol

Medicatie

Diabetesmedicatie: orale bloedglucoseverlagende medicatie§ Tussentijdse veranderingen in (diabetes)

medicatie?§ Inname volgens advies? Problemen?

○ Educatie ondersteuning compliance○ Zie EADV-richtlijn/checklist ‘het toedienen van insuline met de

insulinepen’○ Zo nodig materiaal aanpassen/vervangen○ Zo nodig (her)instructie injectietechniek○ Voor medicatieverandering: overleg arts of diabetesconsulent

Diabetesmedicatie: insuline§ Tussentijdse veranderingen insuline soort/

dosering?§ Kwaliteit en toepassing materialen

(insulinepen/naald)?§ Problemen met insulinespuiten?§ Spuitplaatsen

39

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Controles

Controleer spuitplaatsen○ Min. 1x jaar○ Bij lipodystrofie; à 3 maanden

○ Educatiedoel: bewustwording van het belang van goede spuitplaatsen en preventieve maatregelen zoals ruime rotatie van prikplaatsen, adequate spuittechniek en eenmalig gebruik van naald

○ Noteero 0: geen lipodystrofieo 1: mild diffuus verdikt (ruimer roteren )o 2: ernstig verdikt (min. 3 maanden ontzien)

Zelfcontrole:§ Frequentie van meten

- Bij 2dd insulineregime: 1x 2 weken 4-punts curve (nuchter, 1-1,5 uur na ontbijt, na lunch en na diner)

- 1x op dialysedag en 1x op niet-dialysedag- Bij 4dd insulineregime of CSII; dagelijks

(min 3-4x) voor bepalen van insulinedosis§ Kwaliteitsbewaking; min. 1 x jaar

○ Educatiedoel: adequate zelfcontrole○ Evalueer uitkomsten van zelfcontrole en consulteer arts of

diabetesconsulent, indien uitkomsten buiten streefwaarden (algemeen; nuchter > 7mmol en postprandiaal > 10mmol)

○ 1x jaar; zie EADV-richtlijn ‘de uitvoering van zelfcontrole’; checklist voor toetsing en herinstructie van zelfcontrole

Laboratoriumbepalingen:§ Glucosebepaling: individuele afspraak§ HbA1c 4x jaar§ Volledig lipidenprofiel; 1x jaar§ TSH; DM type 1: 1xjaar/DM type 2: 2x jaar

○ Integreer diabetescontroles in vaste maandmonsters○ Evalueer uitkomsten

Bloeddruk/gewicht ○ Volgens afspraken dialysebehandeling

Voetonderzoek:§ Frequentie: bij elke periodieke

diabetescontrole en bij hoog risico aanvullend 1x per maand

§ Bij ulcus of andere problemen: individueel zorgtraject

○ Educatiedoel: adequate preventieve zelfzorg- Inspecteer dagelijks de voeten in thuissituatie- Smeer voeten dagelijks in- Nagel-/eeltverzorging door pedicure of podotherapeut- Gebruik geen kruik/warmtebron- Loop niet op blote voeten- Draag adequate schoenen- Ken het belang van tijdig melden van wondjes

Bewaking jaarcontrole:§ Oogheelkunde: 1x jaar of volgens individueel

vervolgtraject oogheelkunde.

○ Educatiedoel: bewustwording belang oogheelkundige controle○ Educatiedoel: kennis alarmsymptomen

40

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


VERPLEEGKUNDIGE SCREENING VAN DE DIABETISCHE VOET, UMCG, 2007, gebaseerd op Houweling et al

NAAM: DD:

Anamnese:

1. Slechte visusBeperking mobiliteit (zelfzorg)Socio-econ. omstandigh. (financiën)Alleen wonen

2. Voorgeschiedenis: ulcus/amputatie

3. Claudicatio intermittens

4. Perifeer vaatlijden

5. Neuropathische klachten- Voelt u zich onzeker bij lopen? - Brandende, zeurende pijn/

gevoeligheid- Prikkelende sensaties benen/

voeten- Dove plekken in benen /voeten

DNS score

J N

J N

J N

J N

0 1 2 3 4

Inspectie: - : geen afwijkingen / +: afwijkend R L

6. Huiddefecten/tekenen van ontsteking

7. Tekenen van autonome neuropathie: uitgezette venen/warme voeten/droge huid met fissuren

8. Lokale eeltvorming/likdoorn

9. Nagels: kalknagels, ingroeiende nagels

Vormafwijkingen: A: holvoeten

B: klauw-/hamertenen

C: platvoet(en)

D: hallux valgus/rigidus

10. Uitstekende botdelen/ drukplekken

11. Paarsrode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been

Palpatie: -: geen afwijkingen / +: afwijkend R L

12. Temperatuursverschil rechts versus links w/k w/k

13. Slechte pulsaties: -: niet afwijkend/ +: afwijkend

ATP

ADP

Bijlage 3. Voorbeeld onderzoeksformulier diabetische voet

41

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Testen: -: geen afwijkingen / +: afwijkend

14. Stoornissen sensibele neuropathie:Monofilament 10 gr: 2x : 2e phalanx

MTP 1 distaal MTP V distaal

Beschermend gevoel aanwezig indien patiënt van de 3 vragen er 2 goed heeft

RE LI ong/gest ong/gest

Vibratiezin d.m.v. stemvork 128Hz: MTP1: indien afwezig (-): Enkel

MTP 1: aan/afwEnkel:

MTP 1: aan/afwEnkel:

Prayers Sign (Limited Joint Mobility)

Controle frequentie

0 Geen verhoogd risico (geen sensibele neuropathie) Eenmaal 3 maanden

1 Sensibele neuropathie: DNS en/of gevoelstesten afwijkendEenmaal per maand(samenwerking diabetes- dialyseverpleegkundige)

2 Sensibele neuropathie en/of PAV en/of voetdeformiteiten

3 Doorgemaakt ulcus of amputatie/dialyse (eerste jaar) en bij verhoogd risico

Verpleegkundige zorgresultaten zelfzorg DIABETISCHE VOET

Evaluatie ZELFZORG Opmerking:

□ Verzorgt zelf voeten/nagels Hulp van: partner-kinderen-pedicure-podotherapeut- thuiszorg-anders;

□ Inspecteert u dagelijks de voeten op wondjes/drukplekken? JA - NEE

□ Knipt u de nagels recht af? JA - NEE

□ Smeert u de huid dagelijks in? JA - NEE

□ Loopt u op blote voeten (binnen- of buitenshuis?) NEE - JA

□ Gebruikt u een kruik bij koude voeten? NEE- JA

□ Inspecteert u de binnenzijde van uw schoenen oponeffenheden als scheurtjes, steentjes?

JA - NEE

□ Weet u dat professionele hulp bij wondjes of problemen noodzakelijk is?

JA-NEE

□ Draagt patiënt adequate schoenen? JA - NEE Aangepaste schoenen: dagelijks Naam schoenmaker:

Zelfzorg: 1 2 3 4 5 6 7 8

42

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Evaluatie Details Actie

Huid Kijk naar: callus (overmatig eeltvorming), bloeding in eelt, blaren, weke huid (maceratie) tussen de tenen, rhagaden (kloven), oedeem (bijv. t.g.v. veneuze insufficiëntie of decompensatio cordis), roodheid en warmte (vergelijk met andere voet)

Overmatig eelt dient zoveel en zo vaak als nodig verwijderd te worden, adviseer aangepast schoeisel bij tekenen van abnormale biomechanische belasting, behandel weke huid en oedeem dat tot drukplekken kan leiden

Nagels Zijn er schimmelinfecties, ingegroeide teennagels?

Overweeg behandeling kalknagels, suggereer professionele voetverzorging

Afwezige pulsaties of claudicatio

Is er rustpijn? Is er roodheid van de voet(en) bij afhangen

Meet de enkel-arm index, indien één of beide voetpulsaties afwezig zijn of bij andere tekenen van perifeer vaatlijden: overweeg consult vaatchirurg en behandel verhoogd cardiovasculair risico

Voetvorm- en standsafwijkingen

Kijk naar vooruitstekende metatarsaalkopje(s), hamer- of klauwtenen, Charcot-voet, hallux valgus (naar buiten uitsteken van de eerste teen), bunion (geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen), vroegere amputatie

Voetvorm- en standsafwijkingen, m.n. bij verlies beschermende sensibiliteit en lokaal verhoogde druk (eelt) kunnen risico op ulcus verhogen. Overweeg aanpassingen aan en/of in schoen

Limited joint mobility* Bepaal de beweeglijkheid van onderste/bovenste teengewrichten

Wanneer dit een risicofactor voor een (recidief) ulcus lijkt te zijn, adviseer dan geschikt schoeisel

Schoenen Kijk naar uitgelopen of versleten binnenzolen, naar uitgelopen bovenleer, naar slechte pasvorm (te krap, te ruim, te wijd, te kort) en naar gangpatroon

Adviseer zo nodig geschikt schoeisel. Laat de patiënt aan het einde van het onderzoek zelf sokken en schoenen aantrekken om te laten zien of voetonderzoek mogelijk is

Zelfzorg en sociaal isolement

Is patiënt in staat zelf afwijkingen vast te stellen? Sociaal isolement is een risicofactor

Schakel, zo nodig, bij patiënt met sterk verhoogd risico anderen in (b.v. familie) voor regelmatige voetinspectie

Is er educatie nodig? Stel de volgende vragen: 1. waarom denkt u dat ik bezorgd ben over uw voeten? 2. draagt u binnenshuis schoenen? 3. wie knipt uw nagels?

Indien patiënt niet weet waarom er extra zorg nodig is voor de voet en/of binnenshuis geen schoenen draagt en/of verhoogd risico loopt bij nagelknippen adviseer dan extra educatie via praktijk- of diabetesverpleegkundige

Bijlage 4. Actielijst diabetische voetproblemen (NDF-richtlijn diabetische voet, 2006)

43

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es


Bijlage 5. Overzichtstabel literatuurIn

delin

g va

n kw

alit

eit v

an in

divi

duel

e st

udie

s m

et b

ewijs

krac

ht v

olge

ns K

wal

iteits

inst

ituut

voo

r de

Gez

ondh

eids

zorg

CBO

Bew

ijskr

acht

Inte

rven

tie

Dia

gnos

tisc

h ac

cura

tess

eond

erzo

ekSc

hade

of b

ijwer

king

en, e

tiol

ogie

, pro

gnos

e

A1

Syst

emat

isch

e re

view

van

ten

min

ste

twee

ona

fhan

kelij

k va

n el

kaar

uit

gevo

erde

ond

erzo

eken

van

A2

nive

au

A2

Ger

ando

mis

eerd

dub

belb

lind

verg

elijk

end

klin

isch

ond

erzo

ek v

an

goed

e kw

alit

eit v

an v

oldo

ende

om

vang

.

Ond

erzo

ek te

n op

zich

te v

an e

en re

fere

ntie

test

(e

en g

oude

n st

anda

ard)

met

tevo

ren

gede

fini

eerd

e af

kapw

aard

en e

n on

afha

nkel

ijke

beoo

rdel

ing

van

de re

sult

aten

van

de

test

en

goud

en s

tand

aard

, be

tref

fend

e ee

n vo

ldoe

nde

grot

e se

rie

van

opee

nvol

gend

e pa

tiën

ten

die

alle

n de

inde

x- e

n re

fere

ntie

test

heb

ben

geha

d.

Pros

pect

ief c

ohor

t ond

erzo

ek v

an v

oldo

ende

om

vang

en

follo

w-u

p, w

aarb

ij ad

equa

at g

econ

trol

eerd

is v

oor

‘con

foun

ding

’ en

sele

ctie

ve fo

llow

-up

vold

oend

e is

ui

tges

lote

n.

BV

erge

lijke

nd o

nder

zoek

, maa

r nie

t met

al

le k

enm

erke

n al

s ge

noem

d on

der A

2 (h

iero

nder

val

t ook

pat

iënt

cont

role

-on

derz

oek,

coh

orto

nder

zoek

).

Ond

erzo

ek te

n op

zich

te v

an e

en re

fere

ntie

test

, maa

r ni

et m

et a

lle k

enm

erke

n di

e on

der A

2 zi

jn g

enoe

md.

Pros

pect

ief c

ohor

tond

erzo

ek m

aar n

iet m

et a

lle

kenm

erke

n al

s ge

noem

d on

der A

2 of

retr

ospe

ctie

f co

hort

onde

rzoe

k of

pat

iënt

cont

role

onde

rzoe

k.

CN

iet-

verg

elijk

end

onde

rzoe

k

DM

enin

g va

n de

skun

dige

n

Niv

eau

van

conc

lusi

esC

oncl

usie

geb

asee

rd o

p

1O

nder

zoek

van

niv

eau

A1 o

f ten

min

ste

2 on

afha

nkel

ijk v

an e

lkaa

r uit

gevo

erde

ond

erzo

eken

van

niv

eau

A2

21 o

nder

zoek

van

niv

eau

A2

of te

n m

inst

e 2

onaf

hank

elijk

van

elk

aar u

itge

voer

de o

nder

zoek

en v

an n

ivea

u B

31 o

nder

zoek

van

niv

eau

B o

f C

4M

enin

g va

n de

skun

dige

n

44

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Ove

rzic

htst

abel

geb

ruik

te a

rtik

elen

Dia

lyse

Doc

umen

t Dia

bete

s

Soor

t art

ikel

m

etho

dolo

gie

Bew

ijs-

krac

htBe

vind

inge

n/aa

nbev

elin

gen

Abe

, 200

7V

erge

lijke

nd

onde

rzoe

k16

DM

-pat

iënt

en b

ehan

deld

met

die

et e

n he

mod

ialy

se

wer

den

in tw

ee g

elijk

e gr

oepe

n ve

rdee

ld a

fhan

kelij

k va

n he

t HbA

1c: g

roep

1 H

bA1c

>7%

, gro

ep 2

: HbA

1c <

7%.

Glu

cose

waa

rde

en im

mun

orea

ctie

ve in

sulin

e w

erde

n ge

met

en v

óór e

n 2

en 4

uur

na

het d

ialy

sere

n.

BB

evin

ding

en: h

et d

ialy

sere

n ve

rlaa

gt d

e bl

oedg

luco

sew

aard

e en

de

hoev

eelh

eid

imm

unor

eact

ieve

insu

line

(de

eige

n in

sulin

e). I

n de

gro

ep m

et e

en H

bA1c

>7%

ble

ek

teve

ns d

at e

r na

het d

ialy

sere

n ee

n st

ijgin

g va

n de

blo

edgl

ucos

e op

trad

. Doo

r het

di

alys

eren

ont

ston

d ee

n re

lati

ef in

sulin

etek

ort i

n de

ure

n er

na.

Nad

eel s

tudi

e: k

lein

e gr

oep

pati

ënte

n.

Ans

ari,

2003

Pers

oonl

ijk v

ersl

ag

in d

e vo

rm v

an e

en

revi

ew

Bes

prek

ing

van

vers

chill

ende

blo

edon

derz

oeke

n ge

brui

kt te

r beo

orde

ling

van

de g

lyke

mis

che

inst

ellin

g bi

j dia

bete

spat

iënt

en m

et h

emod

ialy

se e

n pe

rito

neal

e di

alys

e m

et e

en o

verz

icht

van

5 s

tudi

es w

aarb

ij de

be

trou

wba

arhe

id v

an h

et H

bA1c

ond

erzo

cht w

erd.

DA

lgem

ene

conc

lusi

e: h

et H

bA1c

is v

oor d

iabe

tesp

atië

nten

met

he

mod

ialy

sebe

hand

elin

g ee

n ac

cept

abel

e be

oord

elin

g va

n de

gly

kem

isch

e in

stel

ling.

M

aar h

et H

bA1c

wor

dt w

el b

eïnv

loed

. Ond

er a

nder

e do

or: m

etab

ole

fact

oren

zo

als

urem

ie, k

orte

leve

nsdu

ur e

ryth

rocy

ten,

ane

mie

, blo

edtr

ansf

usie

, sta

rten

met

er

ythr

opoë

tine

. Gez

ien

deze

ver

schi

llend

e in

vloe

den

op h

et H

bA1c

zijn

de

door

de

pati

ënt z

elf g

emet

en b

loed

gluc

osew

aard

en e

en n

oodz

akel

ijke

aanv

ullin

g hi

erop

om

de

gly

kem

isch

e in

stel

ling

te b

eoor

dele

n.

App

erlo

o, 2

004

Ver

gelij

kend

on

derz

oek

in

Ned

erla

nd

Een

verg

elijk

ende

test

van

PO

C-b

loed

gluc

osem

eter

s bi

j PD

-pat

iënt

en, m

et e

n zo

nder

icod

extr

ine

in h

et d

ialy

saat

. O

m v

ast t

e st

elle

n w

elke

met

ers

er g

evoe

lig z

ijn v

oor

inte

rfer

enti

e va

n de

met

abol

iete

n va

n ic

odex

trin

e.

BD

e m

etab

olie

ten

van

icod

extr

ine

kunn

en d

oor s

omm

ige

POC

-blo

edgl

ucos

emet

ers

als

gluc

ose

wor

den

gem

eten

; hie

rdoo

r ont

staa

t een

ove

rsch

atti

ng v

an d

e w

erke

lijke

bl

oedg

luco

sew

aard

en. C

ontr

olee

r ind

ien

een

pati

ënt s

tart

of o

verg

aat o

p pe

rito

neal

e di

alys

e de

blo

edgl

ucos

emet

er. I

n de

bijs

luit

er v

an d

e gl

ucos

etes

tstr

ips

staa

t ver

mel

d of

de

met

er g

esch

ikt i

s vo

or d

eze

pati

ënte

ncat

egor

ie.

Bab

azon

o, 2

007

Pros

pect

ief

open

-lab

eled

co

hort

onde

rzoe

k in

mee

rder

e ce

ntra

in

Japa

n

51 P

D-p

atië

nten

wer

den

beha

ndel

d m

et ic

odex

trin

e en

na

3, 6

, 9 e

n 12

maa

nden

wer

den

HbA

1c e

n ve

tsta

tus

bepa

ald.

BD

oor o

ver t

e ga

an v

an g

luco

seho

uden

d di

alys

aat n

aar d

ialy

saat

met

icod

extr

ine

trad

ge

en v

eran

deri

ng o

p va

n he

t gem

idde

lde

HbA

1c m

aar w

el tr

ad e

en d

alin

g op

van

het

H

bA1c

bij

pati

ënte

n m

et e

en b

asel

ine

HbA

1c >

6,5

%. O

ok h

et to

tale

cho

lest

erol

, het

LD

L-ch

oles

tero

l en

het T

rigl

ycer

iden

geha

lte

daal

de s

igni

fica

nt. C

oncl

usie

: ico

dext

rine

ge

eft e

en v

erbe

teri

ng in

HbA

1c e

n he

t lip

iden

prof

iel.

D

eze

conc

lusi

e m

oet e

chte

r nog

in k

linis

che

stud

ies

aang

etoo

nd w

orde

n.

Bie

senb

ach,

2003

Retr

ospe

ctie

f co

hort

onde

rzoe

kIn

sulin

ebeh

oeft

en v

an 2

0 ty

pe 1

en 2

0 ty

pe 2

DM

-pa

tiën

ten

+ in

sulin

ebeh

ande

ling

en n

efro

path

ie w

erde

n na

3 e

n 6

maa

nden

en

bij e

en k

lari

ng v

an 8

0-60

-40-

20-1

0 m

l/m

in (o

f sta

rt d

ialy

se) i

n ka

art g

ebra

cht.

BEr

is e

en s

igni

fica

nte

verm

inde

ring

van

insu

lineb

ehoe

fte

bij e

en a

chte

ruit

gang

van

de

GFR

(kla

ring

). H

ierb

ij is

er g

een

vers

chil

voor

type

1 en

type

2 d

iabe

tes

vast

gest

eld.

In

pati

ënte

n m

et ty

pe 2

DM

hee

ft d

e re

ster

ende

eig

en in

sulin

epro

duct

ie g

een

invl

oed

op

de v

erm

inde

rde

insu

lineb

ehoe

fte

afha

nkel

ijk v

an d

e G

FR.

Bro

mm

age,

200

3Pe

rsoo

nlijk

ver

slag

Ee

n ve

rbet

erpr

ojec

t in

diab

etes

zorg

voo

r 100

di

abet

espa

tiën

ten

met

dia

lyse

beha

ndel

ing

in d

rie

Am

erik

aans

e di

alys

ecen

tra.

DH

et g

even

van

ver

plee

gkun

dige

dia

bete

szor

g en

dia

bete

sedu

cati

e vo

lgen

s ee

n ve

rbet

erpr

ogra

mm

a (c

ontr

ole

bloe

dglu

cose

met

er, g

ebru

ik e

rvan

, dia

bete

sedu

cati

e en

voe

tens

cree

ning

met

follo

w-u

p co

ntro

le) h

ad to

t gev

olg

dat d

e ze

lfco

ntro

le s

teeg

va

n 42

-94%

met

een

ver

bete

ring

van

HbA

1c (p

erce

ntag

e pa

tiën

ten

met

een

HbA

1c >

8%

daa

lde

van

42%

naa

r 6%

). O

ok m

inde

r pat

iënt

en m

et h

yper

glyk

emis

che

klac

hten

, zo

als

dors

t, w

aard

oor m

inde

r pro

blem

en m

et v

ocht

rete

ntie

.

45

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nB

oult

on, 2

004

Pers

oonl

ijk v

ersl

ag

in d

e vo

rm v

an e

en

revi

ew

Sam

enva

ttin

g va

n de

risi

cofa

ctor

en v

oor e

en d

iabe

tisc

he

voet

: neu

ropa

thie

, per

ifee

r vaa

tlijd

en, v

orm

afw

ijkin

gen

van

de v

oet e

n

Lim

ited

Join

t Mob

ility

. Inv

loed

en n

aar h

et ra

s va

n de

per

soon

. De

beha

ndel

ing

van

Cha

rcot

voe

t en

het

neur

opat

hisc

h ul

cus.

DN

og s

teed

s zi

jn v

oetp

robl

emen

(5%

van

alle

dia

bete

n) e

en k

ostb

are

com

plic

atie

van

D

M w

aard

oor 1

5% v

an d

ie g

roep

een

ulc

us v

an d

e vo

eten

ont

wik

keld

. Een

com

bina

tie

van

fact

oren

kan

leid

en to

t een

dia

beti

sche

voe

t hoe

wel

neu

ropa

thie

vaa

k de

be

lang

rijk

ste

oorz

akel

ijke

fact

or is

. 85%

Van

alle

am

puta

ties

wor

dt v

oora

fgeg

aan

door

een

ulc

us. B

ij he

t beh

ande

len

van

een

Cha

rcot

voe

t en

van

een

neur

opat

hisc

h ul

cus

heef

t een

dru

kont

last

ende

sch

oen

of b

ehan

delin

g de

voo

rkeu

r. In

het

gev

al

van

neur

opat

hie

zijn

bel

angr

ijke

oorz

akel

ijke

fact

oren

de

abno

rmal

e dr

uk e

n sc

huif

krac

hten

op

een

gevo

ello

ze v

oet.

Bur

mei

ster

, 200

7G

eran

dom

isee

rd

klin

isch

ond

erzo

ek

in tw

ee fa

sen

in

Bra

zilië

Tota

al 4

2 he

mod

ialy

sepa

tiën

ten

waa

rvan

21 D

M-

pati

ënte

n en

21 z

onde

r DM

kre

gen

in fa

se 1

een

dial

yses

essi

e zo

nder

glu

cose

toeg

evoe

gd a

an h

et

dial

ysaa

t en

in fa

se 2

een

dia

lyse

sess

ie m

et 5

,6 m

mol

/l

gluc

ose

toeg

evoe

gd a

an h

et d

ialy

saat

. Blo

edgl

ucos

e w

erd

4x g

emet

en ti

jden

s he

t dia

lyse

ren.

Ook

wer

d de

ho

evee

lhei

d gl

ucos

e in

het

dia

lysa

at n

a af

loop

van

de

dial

yses

essi

e bi

j 8 p

atië

nten

gem

eten

.

BB

ij he

t geb

ruik

van

dia

lysa

at z

onde

r glu

cose

(fas

e 1)

kw

am a

sym

ptom

atis

che

hypo

glyk

emie

(blo

edgl

ucos

e <7

0mgr

/dl =

4 m

mol

/l) v

oor b

ij 10

pat

iënt

en (D

M +

ni

et D

M).

Indi

en g

luco

se w

as to

egev

oegd

aan

het

dia

lysa

at (f

ase

2) k

wam

1x e

en

hypo

glyk

emie

voo

r bij

een

DM

-pat

iënt

. Mee

r glu

cose

wer

d ui

tged

ialy

seer

d in

dien

er

geen

glu

cose

was

toeg

evoe

gd a

an h

et d

ialy

saat

. C

oncl

usie

: het

toev

oege

n va

n gl

ucos

e aa

n he

t dia

lysa

at k

an h

ypo’

s vo

or e

en g

root

dee

l vo

orko

men

. B

eper

king

van

de

stud

ie: v

ersc

hil i

n di

alys

etijd

en in

rela

tie

tot i

nsul

ine

spui

ten.

Ook

w

erd

de b

loed

gluc

ose

slec

hts

4x g

emet

en. N

B: P

atië

nten

had

den

geen

hyp

okla

chte

n.

Laag

st g

emet

en w

aard

e in

DM

pat

iënt

was

21 m

gr/d

l (=1

,3 m

mol

/l)

Cha

rpen

tier

, 20

00Pe

rsoo

nlijk

ver

slag

B

espr

ekin

g do

or m

idde

l van

een

revi

ew v

an s

tudi

es:

het n

ut v

an e

en s

trik

te d

iabe

tesi

nste

lling

, de

diab

etes

med

icat

ie: t

able

tten

(OA

D) e

n in

sulin

e bi

j typ

e 2

DM

-pat

iënt

en m

et d

ialy

sebe

hand

elin

g.

DC

oncl

usie

: een

goe

de d

iabe

tesi

nste

lling

is in

de

mee

ste

geva

llen

nutt

ig o

m n

a te

st

reve

n ho

ewel

er n

iet e

endu

idig

is a

ange

toon

d da

t in

het g

eval

van

nef

ropa

thie

het

de

ach

teru

itga

ng v

an d

e ni

eren

kan

ver

trag

en. B

ij te

rmin

aal n

ierf

alen

moe

t rek

enin

g ge

houd

en w

orde

n m

et d

e fa

rmac

okin

etie

k va

n de

ver

schi

llend

e ta

blet

ten

(OA

D) e

n de

insu

line.

In v

erba

nd m

et h

et ri

sico

op

hypo

’s is

zel

fcon

trol

e bi

j ins

ulin

ebeh

ande

ling

nood

zake

lijk

en n

iet a

lle O

AD

zijn

ges

chik

t voo

r dez

e ca

tego

rie

pati

ënte

n. M

etfo

rmin

is

in a

lle g

eval

len

geco

ntra

ïndi

ceer

d.

Com

be, 2

009

Pros

pect

ief

obse

rvat

ione

le

stud

ie v

an a

anta

l am

puta

ties

van

di

alys

epat

iënt

en,

met

en

zond

er D

M

Uit

een

dat

aban

k m

et 2

9.83

8 di

alys

epat

iënt

en v

an d

e D

OPP

S-st

udie

(mee

rder

e la

nden

) ber

eken

de m

en d

e pr

eval

enti

e va

n am

puta

ties

van

men

sen

met

en

zond

er

DM

, waa

rbij

ook

de b

elan

grijk

ste

risi

cofa

ctor

en in

kaa

rt

wer

den

gebr

acht

.

BEr

was

een

hog

ere

prev

alen

tie

en in

cide

ntie

van

am

puta

ties

ond

er d

ialy

sere

nde

pati

ënte

n. D

M-p

atië

nten

had

den

een

9x z

o gr

oot r

isic

o op

een

nie

uwe

ampu

tati

e.

Gro

te v

ersc

hille

n tu

ssen

ver

schi

llend

e la

nden

. De

klas

siek

e ri

sico

fact

oren

war

en

voor

spel

lend

voo

r een

am

puta

tie,

ech

ter o

ok ri

sico

fact

oren

sam

enha

ngen

d m

et

dial

yser

en: z

oals

lang

e du

ur d

ialy

se e

n de

ver

ande

ring

en v

an m

etab

ole

fact

oren

die

sa

men

hang

en m

et c

hron

isch

nie

rfal

en. B

ij D

M-p

atië

nten

wer

den

extr

a ri

sico

fact

oren

va

stge

stel

d zo

als:

man

nelij

ke g

esla

cht,

roke

n, a

anw

ezig

heid

van

mee

rder

e co

mpl

icat

ies,

ane

mie

en

slec

hte

voed

ings

toes

tand

. Bep

erki

ngen

van

de

stud

ie: g

een

onde

rsch

eid

tuss

en s

oort

en a

mpu

tati

es m

et o

orza

kelij

ke fa

ctor

en d

aarb

ij.

Cra

wfo

rd, 2

007

Syst

emat

isch

e re

view

Doe

l van

de

revi

ew w

as h

et in

kaa

rt b

reng

en v

an d

e vo

orsp

elle

nde

waa

rde

van

diag

nost

isch

e te

sten

en

pati

ëntg

ebon

den

klac

hten

en

sym

ptom

en in

rela

tie

tot

diab

etis

che

voet

ulcu

s.

A1

Dia

gnos

tisc

he te

sten

die

per

ifer

e ne

urop

athi

e va

stst

elle

n (m

onof

ilam

ent,

bi

othe

siom

eter

, afw

ezig

e en

kelr

efle

x) z

ijn s

igni

fica

nt g

erel

atee

rd a

an e

en to

ekom

stig

vo

etul

cus.

Zo

ook

vera

nder

inge

n in

de

voet

zool

druk

en

stan

dsaf

wijk

inge

n va

n de

vo

et. E

r is

een

gebr

ek a

an b

ewijs

met

bet

rekk

ing

tot h

et v

oors

pelle

nde

verm

ogen

van

pa

tiën

tgeb

onde

n kl

acht

en e

n he

t lic

ham

elijk

ond

erzo

ek. D

it w

as e

chte

r moe

ilijk

vas

t te

ste

llen

omda

t in

de s

tudi

es d

eze

rela

tie

niet

spe

cifi

ek w

as o

nder

zoch

t.

46

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Das

gupt

a, 2

005

Pers

onal

pap

erTo

elic

htin

g va

n de

keu

zes

in d

iabe

tesm

edic

atie

bij

CA

PD-

pati

ënte

n.D

DM

type

2 e

n C

APD

en

de v

ersc

hille

nde

stad

ia v

an in

sulin

eres

iste

ntie

wor

den

besc

hrev

en. D

e na

delig

e in

vloe

d va

n gl

ucos

ehou

dend

dia

lysa

at m

et a

ls g

evol

g ge

wic

htst

oena

me

en h

yper

glyk

emie

, waa

rdoo

r het

risi

co o

p ha

rt- e

n va

atzi

ekte

n en

com

plic

atie

s to

e ka

n ne

men

. Aan

beve

ling:

een

tijd

ige

aanp

assi

ng v

an d

e m

edic

atie

en

stre

ven

naar

nor

mog

lyke

mie

met

een

indi

vidu

ele

bege

leid

ing

voor

dez

e pa

tiën

tenc

ateg

orie

.

DC

CT,

1993

(D

iabe

tes

Con

trol

and

C

ompl

icat

ions

Tr

ial)

Een

pros

pect

ief

gera

ndom

isee

rd

verg

elijk

end

klin

isch

ond

erzo

ek

in 2

9 ce

ntra

,

(Lan

dmar

k st

udie

in

Am

erik

a en

C

anad

a)

10-J

arig

e st

udie

van

1441

type

1 D

M-p

atië

nten

die

ve

rdee

ld w

erde

n in

twee

gro

epen

, gro

ep 1:

inte

nsie

f be

hand

eld

en b

egel

eid,

gro

ep 2

sta

ndaa

rd b

ehan

delin

g.

Eind

punt

en: o

ptre

den

van

diab

etes

com

plic

atie

s.

A2

Inte

nsie

ve b

ehan

delin

g be

ston

d ui

t 4x

daag

s in

sulin

e of

insu

linep

omp

met

een

in

tens

ieve

beg

elei

ding

en

het s

trev

en n

aar n

orm

ogly

kem

ie. S

tand

aard

beh

ande

ling

was

1 of

2x

daag

s in

sulin

e en

kw

arta

alco

ntro

les.

Con

clus

ies

na 6

-10

jaar

: er w

as e

en

dalin

g in

het

opt

rede

n va

n m

et n

ame

mic

rova

scul

aire

com

plic

atie

s: o

ntst

aan

DRP

: 46%

da

ling,

ver

erge

ring

DRP

: 54%

dal

ing,

ont

staa

n al

bum

inur

ie: >

50%

dal

ing.

Ont

staa

n va

n ne

urop

athi

e: 13

% in

sta

ndaa

rd g

roep

en

3% in

inte

nsie

ve g

roep

. Nad

eel v

an d

e in

tens

ieve

re b

ehan

delin

g w

as h

et 3

x zo

vaa

k vo

orko

men

van

hyp

ogly

kem

ieën

(HbA

1c

gem

idde

ld 7

% in

tens

ieve

gro

ep v

erge

leke

n m

et H

bA1c

gem

idde

ld 8

,9%

sta

ndaa

rd

groe

p).

Con

clus

ie: h

et n

astr

even

en

bere

iken

van

zo

norm

aal m

ogel

ijke

bloe

dglu

cose

waa

rden

ve

rmin

dert

het

opt

rede

n va

n m

icro

vasc

ulai

re c

ompl

icat

ies.

Dor

rest

eyn,

201

0Sy

stem

atis

che

Revi

ew (C

ochr

ane

Libr

ary)

Een

anal

yse

van

11 p

rosp

ecti

eve

gera

ndom

isee

rde

klin

isch

e on

derz

oeke

n na

ar h

et p

reve

ntie

ve e

ffec

t van

pa

tiën

tene

duca

tie

op h

et v

oork

omen

van

een

voe

tulc

us

bij D

M-p

atië

nten

.

A1

Een

expl

icie

te fo

cus

op v

oetz

org

was

ess

enti

eel o

m s

tudi

es te

incl

uder

en. D

e kw

alit

eit

van

bew

ijs v

an e

ffec

tivi

teit

van

pat

iënt

ened

ucat

ie w

as v

aak

moe

ilijk

vas

t te

stel

len

door

onv

oldo

ende

rapp

orta

ge, o

nvol

doen

de fo

llow

-up,

wei

nig

over

eenk

omst

en in

de

stud

ies

en e

en h

oge

kans

op

bias

.

Sam

enva

tten

d: e

r kan

aan

geto

ond

wor

den

dat e

duca

tie

over

voe

tzor

g aa

n pa

tiën

ten

met

DM

op

de k

orte

term

ijn v

erbe

teri

ng la

at z

ien

in k

enni

s en

zor

g vo

or d

e vo

eten

. Ec

hter

, er i

s on

vold

oend

e be

wijs

dat

edu

cati

e al

leen

zon

der a

nder

e pr

even

tiev

e m

aatr

egel

en h

et v

oork

omen

van

een

voe

tulc

us o

f am

puta

tie

kan

verm

inde

ren.

Egge

rs, 1

999

Retr

ospe

ctie

ve

anal

yse

van

data

va

n ee

n zi

eken

huis

in

Am

erik

a

Van

uit d

e ad

min

istr

atie

van

het

zie

kenh

uis

wer

den

data

ver

zam

eld

(van

3 ja

ar) o

ver t

een-

, voe

t- e

n be

enam

puta

ties

van

pat

iënt

en m

et c

hron

isch

nie

rfal

en.

CO

nder

de

term

inaa

l nie

rfal

en g

roep

pat

iënt

en w

as h

et ri

sico

voo

r een

am

puta

tie

extr

eem

hoo

g. O

nder

de

diab

etes

pati

ënte

n m

et te

rmin

aal n

ierf

alen

was

het

risi

co

10x

hoge

r in

verg

elijk

met

het

risi

co v

an d

e di

abet

espa

tiën

t zon

der n

ierf

alen

. Pa

tiën

teng

roep

ond

erzo

cht w

as e

en d

eel v

an d

e to

tale

gro

ep (n

atio

nale

ver

zeke

ring

al

leen

) dat

a va

n 19

91-1

994.

Erso

y, 2

006

Pers

oonl

ijk v

ersl

agC

asus

van

DM

type

2 p

atië

nt m

et m

icro

- en

mac

rova

scul

aire

com

plic

atie

s en

hem

odia

lyse

.D

Doo

r ove

r te

gaan

van

kor

twer

kend

e +

NPH

insu

line

op a

nalo

ge in

sulin

e (L

ispr

o) e

n la

ngw

erke

nde

insu

line

(Gla

rgin

e) tr

ad e

en v

erbe

teri

ng o

p in

de

glyk

emis

che

inst

ellin

g m

et e

en v

erm

inde

ring

van

hyp

o’s.

Vol

gens

de

aute

ur w

as d

e ve

rbet

erin

g to

e te

sc

hrijv

en a

an d

e ve

rand

erin

g in

het

insu

liner

egie

m.

47

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nG

aede

, 200

3G

eran

dom

isee

rd

open

par

alle

l kl

inis

ch o

nder

zoek

in

Den

emar

ken

(Ste

no 2

stu

dy)

160

Type

2 D

M-p

atië

nten

, bek

end

met

mic

roal

bum

inur

ie

wer

den

gera

ndom

isee

rd o

m o

f een

sta

ndaa

rd z

org

van

de h

uisa

rts

of e

en in

tens

ieve

zor

g va

n he

t Ste

no D

iabe

tes

cent

rum

te o

ntva

ngen

. Stu

died

uur 8

jaar

. Ein

dpun

ten:

m

icro

- en

mac

rova

scul

aire

com

plic

atie

s.

A2

De

gehe

le s

tudi

epop

ulat

ie h

ad m

icro

albu

min

urie

, dit

is a

lgem

een

erke

nd a

ls e

en

risi

cofa

ctor

voo

r har

t- e

n va

atzi

ekte

n. D

e st

anda

ard

zorg

voo

r 80

pati

ënte

n be

ston

d ui

t beh

ande

ling

van

risi

cofa

ctor

en v

olge

ns d

e D

eens

e hu

isar

tsen

sta

ndaa

rd. E

n 80

pat

iënt

en w

erde

n in

tens

ief b

egel

eid

door

een

dia

bete

stea

m v

an h

et S

teno

D

iabe

tes

cent

rum

: art

s, v

erpl

eegk

undi

ge e

n di

ëtis

t. D

eze

beha

ndel

ing

best

ond

uit

gedr

agst

hera

pie,

str

ikte

beh

ande

ldoe

len

en h

et v

oors

chri

jven

van

med

icat

ie v

olge

ns

een

stap

penp

lan

(med

icat

ie v

oor h

yper

tens

ie, h

yper

glyk

emie

en

dysl

ipid

emie

).

Resu

ltat

en v

an d

e st

udie

: een

sig

nifi

cant

e ri

sico

redu

ctie

van

mic

rova

scul

aire

co

mpl

icat

ies:

nef

ropa

thie

, ret

inop

athi

e en

neu

ropa

thie

bij

de in

tens

ief b

ehan

deld

e gr

oep.

Bij

type

2 D

M-p

atië

nten

met

mic

roal

bum

inur

ie w

as e

r een

50%

risi

core

duct

ie

voor

car

diov

ascu

lair

e en

mic

rova

scul

aire

inci

dent

en. O

m 1

mac

rova

scul

aire

ge

beur

teni

s te

voo

rkom

en m

oest

en 5

men

sen

gedu

rend

e 8

jaar

inte

nsie

f beh

ande

ld

wor

den.

Gam

e, 2

006

Retr

ospe

ctie

f ve

rgel

ijken

d co

hort

onde

rzoe

k in

Eng

els

ziek

enhu

is

Een

verg

elijk

ende

ana

lyse

van

dat

a va

n al

le d

iabe

tes-

+

dial

ysep

atië

nten

met

dat

a va

n vo

eten

klin

iek

van

een

ziek

enhu

is.

Hie

rbij

wer

d he

t mom

ent v

an d

e ee

rst g

ereg

istr

eerd

e vo

et u

lcus

ver

gele

ken

met

het

mom

ent v

an s

tart

en m

et

dial

yser

en.

BEr

is e

en re

lati

e tu

ssen

het

sta

rten

met

dia

lyse

ren

en h

et v

oork

omen

van

een

vo

etul

cus.

Ris

icof

acto

ren

die

met

nam

e ge

asso

ciee

rd w

erde

n m

et e

en v

oetu

lcus

: va

atlij

den

en c

alci

fica

ties

, oed

eem

, sle

chte

voe

ding

stoe

stan

d, la

ge O

2-sp

anni

ng m

et

isch

emie

. Daa

rbij

is e

r een

tren

d to

t ver

waa

rloz

ing

van

goed

e ‘d

iabe

tisc

he’ v

oetz

org

wan

neer

een

pat

iënt

sta

rt m

et d

ialy

sere

n. A

anbe

vole

n w

ordt

een

geï

nteg

reer

d pr

ogra

mm

a va

n di

abet

eszo

rg e

n ne

frol

ogis

che

zorg

bij

het s

tart

en m

et d

ialy

sere

n.

Ger

ich,

200

1Re

view

art

ikel

Uit

eenz

etti

ng v

an h

uman

e gl

ucon

eoge

nese

(g

luco

seni

euw

vorm

ing)

in d

e le

ver e

n in

de

nier

.D

Ver

schi

llend

e st

udie

s la

ten

zien

dat

de

nier

een

bel

angr

ijke

rol h

eeft

in d

e ni

euw

vorm

ing

van

gluc

ose.

Dit

is h

orm

oong

estu

urd:

insu

line,

gro

eiho

rmoo

n, c

orti

sol

en c

atec

hola

min

es b

eïnv

loed

en d

eze

rena

le g

luco

neog

enes

e. O

ok d

e op

nam

e va

n gl

ucos

e do

or d

e ni

er is

van

bel

ang.

De

nier

spe

elt t

even

s ee

n ro

l in

de c

ontr

areg

ulat

ie

bij h

ypog

lyke

mie

. Er i

s no

g ge

en c

onse

nsus

ove

r de

mat

e va

n de

ze g

luco

neog

enes

e en

de

pre

ciez

e im

pact

van

nie

rfal

en o

p de

glu

cose

huis

houd

ing.

Hill

, 199

6V

erge

lijke

nd

coho

rt o

nder

zoek

in

Am

erik

a

Een

cros

s-ov

er p

reva

lent

iest

udie

van

voe

tcom

plic

atie

s bi

j 132

dia

bete

spat

iënt

en (d

iabe

tesd

uur >

15jr

) waa

rvan

72

zon

der n

ierf

alen

en

60 m

et n

ierf

alen

(uit

5 v

ersc

hille

nde

dial

ysec

entr

a).

CV

oetc

ompl

icat

ies

wer

den

bij 2

5% v

an d

e di

abet

espa

tiën

ten

met

nie

rfal

en g

ezie

n en

bi

j 10%

van

de

groe

p di

abet

espa

tiën

ten

zond

er n

ierf

alen

. Er w

as g

een

onde

rsch

eid

gem

aakt

tuss

en ty

pe d

iabe

tes

en d

e m

ate

van

glyc

emis

che

inst

ellin

g. O

ok w

as e

r een

m

ogel

ijke

bias

in d

e se

lect

iepr

oced

ure.

D

oel v

an d

e st

udie

was

dan

ook

om

voo

r toe

kom

stig

ond

erzo

ek e

en h

ypot

hese

te

form

uler

en n

aar d

e re

lati

e tu

ssen

term

inaa

l nie

rfal

en e

n vo

etco

mpl

icat

ies

bij

diab

etes

pati

ënte

n.

Hin

chlif

fe, 2

006

Pati

ëntc

ontr

ole-

on

derz

oek

Bij

10 p

atië

nten

met

HD

wer

d ee

nmal

ig d

e zu

urst

ofsp

anni

ng in

de

voet

zool

gem

eten

voo

r, n

a en

1, 2

en

4 u

ur n

a de

dia

lyse

.

CSt

udie

toon

t aan

dat

er h

ypox

ie in

de

wee

fsel

s on

tsta

at b

ij he

t dia

lyse

ren

en d

it h

oudt

no

g en

kele

ure

n aa

n. D

eze

wee

fsel

hypo

xie

draa

gt b

ij aa

n de

isch

emie

van

de

voet

en.

Daa

rdoo

r is

het e

en ri

sico

verh

ogen

de fa

ctor

voo

r het

ont

staa

n va

n ee

n pr

oble

em a

an

de v

oete

n.

48

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Igle

sias

, 200

8Re

view

(Per

sona

l Pa

per)

Een

besc

hrijv

ing

vanu

it d

e lit

erat

uur v

an d

e ve

rsch

illen

de

aspe

cten

van

insu

linet

hera

pie

bij c

hron

isch

nie

rfal

en e

n di

alys

ebeh

ande

ling

bij d

iabe

tesp

atië

nten

.

DU

itle

g ov

er d

e ef

fect

en v

an te

rmin

aal n

ierf

alen

op

de g

luco

sest

ofw

isse

ling:

o.a

. ee

n gr

oter

e ka

ns o

p hy

po’s

(ver

min

derd

e kl

arin

g in

sulin

e). H

et e

ffec

t van

term

inaa

l ni

erfa

len

op d

e in

sulin

eres

iste

ntie

met

daa

rbij

na v

erlo

op v

an ti

jd d

e af

nam

e in

in

sulin

ebeh

oeft

e: a

anbe

velin

gen

voor

insu

lined

osis

aanp

assi

ngen

bij

afna

me

GFR

. De

voor

- en

nade

len

van

een

stri

kte

gluc

oser

egul

atie

, de

invl

oed

van

het d

ialy

saat

(HD

en

PD

). D

e in

sulin

ethe

rapi

e bi

j typ

e 1 e

n 2

DM

(HD

en

PD) e

n de

ver

schi

llend

e so

orte

n in

sulin

e: A

anbe

velin

g: e

r is

een

voor

keur

voo

r ana

loge

insu

line,

alh

oew

el d

aar n

og

geen

lang

eter

mijn

stud

ies

over

bek

end

zijn

.

Joy,

200

2Pr

ospe

ctie

f ve

rgel

ijken

d on

derz

oek

in

Am

erik

a

Een

verg

elijk

ing

van

gem

idde

lde

bloe

dglu

cose

-waa

rden

en

HbA

1c, f

ruct

osam

ine

en g

egly

ceer

de p

lasm

a-ei

wit

ten

van

23 p

atië

nten

met

DM

en

8 zo

nder

DM

(alle

n m

et

hem

odia

lyse

).

BO

ndan

ks a

nem

ie e

n ee

n ko

rter

e le

vens

duur

van

de

eryt

rocy

ten

blee

k he

t HbA

1c v

an

dial

yser

ende

pat

iënt

en m

et e

n zo

nder

DM

goe

d ov

eree

n te

kom

en (H

bA1c

van

6-7

%).

Echt

er, b

ij ho

gere

waa

rden

(HbA

1c >

7,5%

) lee

k er

een

ove

rsch

atti

ng te

zijn

van

de

gem

idde

lde

bloe

dglu

cose

waa

rden

. V

oor f

ruct

osam

ine

en p

lasm

a-ei

wit

ten

wer

d ge

en b

etro

uwba

re o

vere

enko

mst

gez

ien.

Kal

anta

r-Za

deh,

20

07Pa

tiën

tcon

trol

e-on

derz

oek

Uit

de

data

bank

van

een

dia

lyse

cent

rum

in A

mer

ika

wer

d he

t HbA

1c g

eana

lyse

erd

en v

erge

leke

n m

et d

e ov

erle

ving

va

n di

e pa

tiën

ten.

CD

e st

udie

bas

eerd

e zi

ch o

p m

inim

aal 1

HbA

1c-w

aard

e pe

r pat

iënt

. Van

23.

618

diab

etes

pati

ënte

n m

et d

ialy

sebe

hand

elin

g (n

ierf

alen

sta

dium

5) w

erd

een

hoge

r ste

rfte

risi

co g

evon

den

indi

en h

et H

bA1c

>10

% w

as. D

it w

as n

a co

rrec

tie

voor

duu

r dia

lyse

, dem

ogra

fisc

he g

egev

ens,

com

orbi

dite

it, a

nem

ie e

n sl

echt

e vo

edin

gsto

esta

nd. L

age

HbA

1c-w

aard

en in

dien

nie

t ger

elat

eerd

aan

ane

mie

of s

lech

te

voed

ings

toes

tand

blij

ken

geas

soci

eerd

te w

orde

n m

et e

en b

eter

e ov

erle

ving

.

Kal

anta

r-Za

deh,

20

09Pe

rson

al O

pini

onB

espr

ekin

g va

n he

t fen

omee

n ‘B

urnt

-Out

Dia

bete

s’, e

en

verm

inde

ring

in in

sulin

ebeh

oeft

e di

e ka

n le

iden

tot h

et

stak

en v

an a

lle d

iabe

tesm

edic

atie

bij

diab

etes

pati

ënte

n m

et h

emod

ialy

sebe

hand

elin

g.

DU

itge

brei

de u

itle

g va

n de

pot

enti

ële

fact

oren

die

bijd

rage

n aa

n ‘B

urnt

-Out

Dia

bete

s’

in d

iabe

tesp

atië

nten

met

term

inaa

l nie

rfal

en s

tadi

um 5

. Ond

er a

nder

e: e

en

verm

inde

rde

klar

ing

van

insu

line

in d

e ni

er e

n in

de

leve

r, v

erst

orin

g va

n de

afb

raak

va

n in

sulin

e in

de

nier

, een

lang

ere

half

waa

rdet

ijd v

an d

e in

sulin

e, v

erm

inde

ring

va

n gl

ucos

enie

uwvo

rmin

g in

de

nier

, ver

stoo

rde

cate

chol

amin

e-af

gift

e, in

vloe

d va

n de

ure

mie

op

de g

luco

sest

ofw

isse

ling,

ano

rexi

e m

et s

lech

te v

oedi

ngst

oest

and,

ve

rsto

orde

eiw

itba

lans

, ver

lies

van

eiw

it, g

ewic

htsv

erlie

s, c

omor

bidi

teit

en

hypo

glyk

emie

ged

uren

de d

e di

alys

e.

Kaz

empo

ur, 2

009

Ver

gelij

kend

pa

tiën

tcon

trol

e-

onde

rzoe

k in

En

gela

nd

Bij

19 ty

pe 2

dia

bete

spat

iënt

en m

et

hem

odia

lyse

beha

ndel

ing

wer

den

gedu

rend

e 48

uu

r doo

r mid

del v

an e

en c

onti

nue

gluc

osem

eter

de

gluc

osew

aard

en v

astg

eleg

d (1

dag

mét

en

1 dag

zon

der

dial

yseb

ehan

delin

g).

B17

Pat

iënt

en v

olto

oide

n de

48-

uurs

-met

ing.

De

gluc

osew

aard

en b

leke

n la

ger t

e zi

jn

op d

e di

alys

edag

en. H

et ri

sico

op

een

hypo

was

ook

bed

uide

nd h

oger

bij

10 v

an d

e 17

pa

tiën

ten

12-2

4 uu

r na

de d

ialy

se. 4

van

de

14 p

atië

nten

had

den

een

hypo

< 2

,5 m

mol

/l

gedu

rend

e >3

0 m

in (z

onde

r kla

chte

n). D

it w

as n

iet g

erel

atee

rd a

an d

e vo

edin

g. E

r w

as g

een

vers

chil

in v

oedi

ngsi

nnam

e op

de

dage

n m

et o

f zon

der d

e di

alys

e. P

atië

nten

w

erde

n be

hand

eld

met

insu

line

of ta

blet

ten.

Er w

aren

gee

n w

ijzig

inge

n in

med

icat

ie.

Nad

eel s

tudi

e: a

lleen

type

2 D

M-p

atië

nten

, en

de v

oedi

ngsd

agbo

ekje

s w

aren

doo

r pa

tiën

ten

zelf

inge

vuld

.

49

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nK

obay

ashi

, 200

0V

erge

lijke

nd

pati

ëntc

ontr

ole-

on

derz

oek

Een

onde

rzoe

k na

ar h

et e

ffec

t van

HD

en

CA

PD

op in

sulin

eres

iste

ntie

in 19

DM

-pat

iënt

en m

et

dial

yseb

ehan

delin

g en

10 g

ezon

de m

ense

n do

or m

idde

l va

n de

hyp

erin

sulin

e eu

glyk

emis

ch g

luco

se c

lam

p te

chni

ek.

BD

e in

sulin

egev

oelig

heid

was

in p

atië

nten

met

nie

rfal

en v

erm

inde

rd in

ver

gelij

k m

et

gezo

nde

men

sen.

Zow

el h

emod

ialy

se- a

ls p

erit

onea

le d

ialy

sebe

hand

elin

g ve

rmin

dert

de

insu

liner

esis

tent

ie: d

us v

erbe

tert

de

insu

lineg

evoe

lighe

id v

an D

M-p

atië

nten

+

dial

yseb

ehan

delin

g.

Sam

enha

ngen

de fa

ctor

en d

ie d

e ve

rand

erin

g va

n in

sulin

eres

iste

ntie

beï

nvlo

edde

n w

aren

ure

um, h

emat

ocri

et e

n bi

carb

onaa

t. D

oor h

et d

ialy

sere

n ve

rbet

eren

met

abol

e fa

ctor

en e

n da

ardo

or v

erm

inde

rt d

e in

sulin

eres

iste

ntie

.

Litt

le, 2

002

Bes

chri

jvin

g va

n ve

rsch

illen

de

lab-

met

hode

n te

r be

palin

g va

n he

t H

bA1c

Een

verg

elijk

ing

van

uitk

omst

en v

an v

ersc

hille

nde

met

hode

n om

het

HbA

1c te

bep

alen

van

55

pati

ënte

n, w

aarv

an 2

9 m

et n

efro

path

ie e

n 26

met

di

alys

ebeh

ande

ling

(met

en

zond

er D

M).

BEr

moe

t rek

enin

g ge

houd

en w

orde

n m

et h

et g

ecar

bam

ylee

rd h

emog

lobi

ne o

mda

t dit

m

et d

e H

bA1c

-met

ing

inte

rfer

eert

. In

deze

stu

die

was

er g

een

spra

ke v

an e

en v

erko

rte

leve

nsdu

ur v

an e

ryth

rocy

ten.

Gec

oncl

udee

rd k

an w

orde

n da

t mit

s ee

n ju

iste

man

ier

van

met

en w

ordt

geb

ruik

t het

HbA

1c v

alid

e re

sult

aten

kan

gev

en b

ij pa

tiën

ten

met

ni

erfa

len.

Lock

ing-

Cus

olit

o,

2005

Can

ades

e pa

tiën

tcon

trol

e-st

udie

naa

r ri

sico

fact

oren

vo

or e

en v

oetu

lcus

on

der H

D-

pati

ënte

n m

et D

M

Doo

r mid

del v

an e

en u

itge

brei

d be

oord

elin

gs-i

nstr

umen

t (a

nam

nese

+ o

nder

zoek

) wer

den

eenm

alig

van

232

H

D-p

atië

nten

met

dia

bete

s de

risi

cofa

ctor

en v

oor e

en

diab

etis

ch v

oetu

lcus

in k

aart

geb

rach

t.

CB

eper

king

en v

an d

e st

udie

: stu

diep

opul

atie

nie

t geh

eel r

epre

sent

atie

f voo

r de

alge

hele

bev

olki

ng (e

en a

cade

mis

ch c

entr

um e

n ve

el ‘n

ativ

e’ C

anad

ezen

). Re

sult

aten

: be

lang

rijk

ste

risi

cofa

ctor

en w

aren

sle

chte

voe

tzor

g m

et d

roge

hui

d m

et k

love

n,

klau

wte

nen

en in

gegr

oeid

e na

gels

. Dez

e fa

ctor

en z

ijn d

oor v

erbe

teri

ng v

an d

e vo

etzo

rg te

beï

nvlo

eden

en

te v

erbe

tere

n. E

en h

oge

prev

alen

tie

van

mee

rder

e ri

sico

fact

oren

bij

HD

-pat

iënt

en m

et d

iabe

tes

leid

de to

t aan

beve

linge

n vo

or e

en

verb

eter

de v

oetz

org

voor

dez

e ca

tego

rie

pati

ënte

n, n

amel

ijk: e

en v

olle

dige

scr

eeni

ng

bij h

et s

tart

en m

et H

D e

n ve

rvol

g pa

tiën

tene

duca

tie

met

rege

lmat

ige

(maa

ndel

ijkse

) vo

etco

ntro

le b

ij ho

ogri

sico

pati

ënte

n en

een

tijd

ige

verw

ijzin

g na

ar v

aata

rts

of

voet

ensp

ecia

list.

Loip

l, 20

05Re

tros

pect

ieve

co

hort

stud

ie in

O

oste

nrijk

Van

20

type

2 D

M-p

atië

nten

met

hem

odia

lyse

-be

hand

elin

g w

erde

n o.

a.: h

et H

bA1c

, de

dose

ring

in

sulin

e, d

e nu

chte

re b

loed

gluc

ose,

het

aan

tal h

ypo’

s en

de

blo

eddr

uk g

enot

eerd

. Op

vers

chill

ende

mom

ente

n:

12-6

maa

nden

voo

r, ti

jden

s st

art e

n 6

- 12

maa

nden

na

star

t dia

lyse

.

BPa

tiën

ten

wer

den

in tw

ee g

roep

en v

erde

eld:

1 gr

oep

die

gedu

rend

e he

t eer

ste

jaar

ee

n re

stdi

ures

e be

hiel

d va

n >0

,5L/

dag

en 1

groe

p m

et e

en s

igni

fica

nte

afna

me

van

de

rest

diur

ese,

<0,

5L/d

ag. D

eze

laat

ste

groe

p ha

d ee

n 29

% la

gere

insu

lineb

ehoe

fte

na

een

jaar

dia

lyse

beha

ndel

ing.

Con

clus

ie: d

e he

mod

ialy

se h

ad g

een

sign

ific

ant e

ffec

t op

de g

lyce

mis

che

inst

ellin

g, w

el k

wam

en h

ypo’

s va

ker v

oor n

a de

sta

rt m

et d

ialy

sere

n en

in

dien

de

rest

diur

ese

afne

emt d

aalt

de

insu

lineb

ehoe

fte.

Mak

, 200

0Se

min

ar

Uit

eenz

etti

ng v

an d

e in

vloe

d va

n te

rmin

aal n

ierf

alen

en

dial

yseb

ehan

delin

g op

de

glyk

emis

che

inst

ellin

g.D

Ond

anks

de

insu

liner

esis

tent

ie b

ij te

rmin

aal n

ierf

alen

is e

r een

afn

emen

de b

ehoe

fte

aan

insu

line.

Fac

tore

n zo

als

verm

inde

rde

klar

ing

en a

fbra

ak v

an in

sulin

e, s

toor

niss

en

door

hyp

erpa

rath

yreo

ïdis

me

en v

eran

deri

ngen

in d

e ca

lciu

mst

ofw

isse

ling

drag

en

hier

aan

bij.

Na

star

t dia

lyse

beha

ndel

ing

verb

eter

t de

insu

lineg

evoe

lighe

id.

Bij

PD is

de

gluc

ose

in h

et d

ialy

saat

van

invl

oed

op d

e bl

oedg

luco

sew

aard

en.

Ver

der e

en b

espr

ekin

g va

n he

t HbA

1c, d

e gl

ykem

isch

e in

stel

ling

en v

ersc

hille

nde

insu

linet

hera

pieë

n bi

j HD

en

PD. D

e vo

or- e

n na

dele

n va

n sc

of i

p to

edie

ning

van

in

sulin

e bi

j CA

PD. N

adel

en v

an ip

insu

line:

mee

r ins

ulin

e no

dig,

iets

gro

tere

kan

s op

pe

rito

niti

s en

(wei

nig

voor

kom

end)

: lev

er-s

teat

onec

rose

. Tot

slo

t beh

ande

ling

van

hype

rgly

kem

ie e

n hy

pogl

ykem

ie in

de

sett

ing

van

dial

yse:

pro

blee

m v

an a

uton

ome

neur

opat

hie

waa

rdoo

r ver

ande

ring

hyp

ogev

oel.

Een

slec

hte

glyk

emis

che

inst

ellin

g co

rrel

eert

met

een

sle

chte

re o

verl

evin

g. D

aaro

m is

het

nas

trev

en v

an e

en z

o go

ed

mog

elijk

e in

stel

ling

zinv

ol e

n om

dat h

et H

bA1c

doo

r vel

e fa

ctor

en w

ordt

beï

nvlo

ed is

ze

lfco

ntro

le v

an d

e bl

oedg

luco

se d

oor d

e pa

tiën

t zel

f waa

rdev

ol.

50

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Mar

golis

, 200

8Re

tros

pect

ief

obse

rvat

ione

le

coho

rtst

udie

in

Enge

land

Van

uit e

en d

atab

ank

van

90.6

17 p

atië

nten

van

med

isch

e pr

akti

jken

in d

e 1e

lijn

ger

egis

tree

rd in

het

‘Hea

lth

Info

rmat

ion

Net

wor

k’ w

erd

geke

ken

naar

een

rela

tie

tuss

en e

en d

iabe

tisc

h vo

etul

cus,

een

am

puta

tie

en d

e m

ate

van

nier

fale

n: g

roep

1: G

FR >

60 m

l =

refe

rent

iegr

oep,

gro

ep 2

: GFR

30-

60 m

l en

groe

p 3:

GFR

<3

0ml.

BG

FR w

as g

ereg

istr

eerd

bij

76%

van

de

90.6

17 p

atië

nten

, daa

rvan

had

26%

een

GFR

va

n <6

0ml.

Een

voet

prob

leem

ble

ek e

en s

terk

e as

soci

atie

te h

ebbe

n m

et n

ierf

alen

. H

et ri

sico

was

gro

ter b

ij ee

n la

gere

GFR

(<30

ml):

dus

hoe

sle

chte

r de

nier

func

tie

hoe

grot

er h

et ri

sico

voo

r het

ont

wik

kele

n va

n ee

n di

abet

isch

e vo

etul

cus

of h

et o

nder

gaan

va

n ee

n am

puta

tie.

D

e as

soci

atie

met

hyp

ergl

ykem

ie, p

erif

ere

neur

opat

hie,

hyp

erte

nsie

, car

diov

ascu

lair

va

atlij

den,

leef

tijd

en

een

eerd

er d

oorg

emaa

kte

ulcu

s of

am

puta

tie

was

eve

neen

s si

gnif

ican

t aan

wez

ig.

Mar

shal

l, 20

03Pa

tiën

tcon

trol

e-on

derz

oek

Con

tinu

e gl

ucos

emet

ing

van

8 di

abet

espa

tiën

ten

met

in

sulin

ebeh

ande

ling

en C

APD

. Stu

die

in d

rie

fase

n, e

en

verg

elijk

van

de

invl

oed

van

vers

chill

ende

hoe

veel

hede

n gl

ucos

e in

het

dia

lysa

at e

n to

egev

oegd

e ic

odex

trin

e.

BPa

tiën

ten

kreg

en e

en c

onti

nue

gluc

oses

enso

r ged

uren

de 7

2 uu

r tijd

ens

de

vers

chill

ende

stu

dief

asen

. Doo

r het

geb

ruik

van

icod

extr

ine

in h

et d

ialy

saat

ble

ek

de b

loed

gluc

ose

min

der v

erho

ogd

met

vla

kker

e da

gcur

ves

zond

er e

en to

enam

e in

hyp

ogly

kem

ie. G

econ

clud

eerd

wer

d da

t een

con

tinu

e gl

ucos

emet

ing

met

een

su

bcut

ane

gluc

oses

enso

r een

bru

ikba

re m

etho

de is

om

mee

r inz

icht

te v

erkr

ijgen

in d

e da

gcur

ves

van

de p

atië

nt.

McG

rath

, 200

0Re

tros

pect

ief

pati

ëntc

ontr

ole-

on

derz

oek

in

Nie

uw-Z

eela

nd

Regi

onaa

l wer

d ee

n gr

oep

van

47 D

M-p

atië

nten

ge

ïden

tifi

ceer

d m

et e

en d

oorg

emaa

kte

ampu

tati

e.

Tijd

sbes

tek:

2 ja

ar. 7

9% H

ad e

en s

lech

te n

ierf

unct

ie,

30%

dia

lyse

beha

ndel

ing.

CA

lle p

atië

nten

had

den

peri

feer

vaa

tlijd

en e

n bi

jna

alle

maa

l vas

tges

teld

e pe

rife

re

neur

opat

hie.

Tev

ens

war

en z

e be

kend

met

hyp

erte

nsie

, dia

beti

sche

reti

nopa

thie

en

mee

r dan

de

helf

t van

de

pati

ënte

n ha

d ha

rt- e

n va

atzi

ekte

n.

De

mee

ste

pati

ënte

n on

derg

inge

n ee

n am

puta

tie

rela

tief

sne

l na

het s

tart

en m

et

dial

yser

en e

n de

1-ja

arso

verl

evin

g w

as 5

0%. V

an d

e pa

tiën

ten

die

niet

dia

lyse

ren

hadd

en d

e m

eest

en e

en s

lech

te n

ierf

unct

ie: m

acro

albu

min

urie

en

verh

oogd

ser

um-

krea

tini

ne. D

e co

nclu

sie

die

getr

okke

n w

erd,

was

dat

chr

onis

ch n

ierf

alen

en

rece

nte

star

t met

dia

lyse

ren

risi

cofa

ctor

en z

ijn v

oor e

en a

mpu

tati

e va

n de

voe

ten

en/o

f ben

en.

Bep

erki

ng v

an d

e st

udie

: kle

ine

groe

p m

et re

lati

ef e

en g

root

per

cent

age

Mao

ri’s

en

wei

nig

men

sen

van

‘Eur

opes

e’ a

fkom

st.

McM

urra

y, 2

002

Am

erik

aans

ge

rand

omis

eerd

kl

inis

ch o

nder

zoek

on

der H

D-

pati

ënte

n m

et D

M

83 P

atië

nten

ver

deel

d in

twee

gro

epen

: 1 g

roep

inte

nsie

f be

gele

id m

et in

divi

duel

e ed

ucat

ie, 1

gro

ep s

tand

aard

zo

rg. G

een

cont

acte

n tu

ssen

de

groe

pen

pati

ënte

n of

de

beha

ndel

team

s.

BSt

anda

ard

zorg

op

de d

ialy

seaf

delin

g vo

or D

M-p

atië

nten

bes

tond

uit

: reg

ulie

re z

org

van

de n

efro

loog

met

af e

n to

e bl

oedg

luco

sem

etin

gen

en e

lk k

war

taal

een

HbA

1c-

bepa

ling.

In

tens

ieve

edu

cati

e en

beg

elei

ding

bes

tond

en u

it: b

evor

deri

ng z

elfm

anag

emen

t,

zelf

cont

role

, zel

freg

ulat

ie, a

anda

cht v

oor h

et to

epas

sen

van

de v

oedi

ngsa

dvie

zen,

ti

jdig

oog

arts

cont

role

s en

voe

tens

cree

ning

. Na

1 jaa

r was

er i

n de

stu

dieg

roep

een

af

nam

e va

n co

mpl

icat

ies

en z

ieke

nhui

sopn

ames

, wer

d ee

n la

ger H

bA1c

gec

onst

atee

rd

en b

leek

er e

en b

eter

e kw

alit

eit v

an le

ven

te z

ijn m

et e

en v

erbe

teri

ng in

zel

fzor

g.

Aan

beve

ling

is o

m d

e di

abet

esco

ntro

les

te in

tegr

eren

in d

e ne

frol

ogis

che

zorg

. Ee

n re

gief

unct

ie v

oor e

en v

an d

e hu

lpve

rlen

ers

is w

ense

lijk

in v

erba

nd m

et d

e ve

le

disc

iplin

es w

aar d

e pa

tiën

ten

mee

te m

aken

heb

ben.

McM

urra

y, 2

003

Pers

onal

Re

port

ove

r ge

rand

omis

eerd

kl

inis

ch o

nder

zoek

on

der H

D-

pati

ënte

n m

et D

M

83 P

atië

nten

ver

deel

d in

twee

gro

epen

: 1 g

roep

in

tens

ief b

egel

eid

met

indi

vidu

ele

educ

atie

, 1 g

roep

st

anda

ard

zorg

. Gee

n co

ntac

ten

tuss

en d

e gr

oepe

n of

het

be

hand

elte

am.

DIn

tens

ieve

beg

elei

ding

bet

eken

de s

peci

ale

aand

acht

voo

r de

voet

en m

et e

en z

elfz

org

educ

atie

plan

, vas

tste

llen

van

het r

isic

opro

fiel

met

rege

lmat

ige

cont

role

met

follo

w-u

p en

tijd

ige

beha

ndel

ing

van

vaat

lijde

n en

voe

tafw

ijkin

gen.

Bel

angr

ijkst

e do

elst

ellin

g w

as p

reve

ntie

. Na

1 jaa

r int

ensi

eve

zorg

war

en e

r gee

n am

puta

ties

gew

eest

in d

e st

udie

groe

p te

geno

ver 5

am

puta

ties

in d

e st

anda

ard

beha

ndel

de g

roep

.

51

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nM

ehm

et, 2

001

Pers

onal

Opi

nion

Aan

de

hand

van

3x

een

casu

s w

orde

n de

ver

ande

ring

en

in d

e in

sulin

ebeh

oeft

e be

schr

even

bij

vera

nder

inge

n va

n di

alys

emod

alit

eit e

n ev

entu

ele

prob

lem

en d

ie d

aaru

it

kunn

en o

ntst

aan.

DB

ij ve

rand

erin

g va

n di

alys

emod

alit

eit i

s ze

lfco

ntro

le n

oodz

akel

ijk v

oor h

et z

onod

ig

aanp

asse

n va

n de

insu

line.

Bij

de in

zet v

an ic

odex

trin

e is

het

noo

dzak

elijk

dat

de

pati

ënt d

e ju

iste

blo

edgl

ucos

emet

er g

ebru

ikt.

G

ezie

n de

com

plex

itei

t van

de

beha

ndel

ing

is e

en m

ulti

disc

iplin

aire

aan

pak

aan

te

beve

len.

Men

sing

, 200

4A

mer

ikaa

nse

rich

tlijn

‘Dia

bete

s Ed

ucat

ie’,

focu

s ge

rich

t op

zelf

-m

anag

emen

t van

de

pat

iënt

Rich

tlijn

voo

r ‘di

abet

esed

ucat

ie’ g

esch

reve

n vo

lgen

s st

anda

arde

n va

n de

Am

eric

an D

iabe

tes

Ass

ocia

tion

, m

et v

erte

genw

oord

igin

g va

n al

le b

etro

kken

par

tije

n/di

scip

lines

.

DEe

n ti

enta

l aan

beve

linge

n o.

a. m

et b

etre

kkin

g to

t de

doel

stel

linge

n, d

e or

gani

sati

e en

de

cont

inuï

teit

van

de

pati

ënte

nzor

g, o

.a.:

edu

cati

e. D

e m

ulti

disc

iplin

aire

aan

pak

met

daa

rbij

een

erke

nnin

g da

t ver

plee

gkun

dige

n en

dië

tist

en e

en in

tegr

aal o

nder

deel

zi

jn v

an h

et d

iabe

test

eam

. Er i

s ec

hter

een

noo

dzaa

k om

dez

e be

roep

sgro

epen

op

te

leid

en in

dia

bete

sedu

cati

e. D

it is

een

con

tinu

pro

ces

met

als

doe

l dat

de

kwal

itei

t van

de

geg

even

zor

g up

-to-

date

kan

blij

ven

naar

de

nieu

wst

e in

zich

ten.

Mor

bach

, 200

1Pe

rson

al O

pini

onEe

n an

alys

e va

n de

pre

vale

ntie

van

een

dia

beti

sche

voe

t on

der d

iabe

tesp

atië

nten

met

en

zond

er n

ierf

alen

in e

en

Dui

tse

‘voe

tenk

linie

k’.

DH

et v

óórk

omen

van

per

ifee

r vaa

tlijd

en e

n ne

urop

athi

e w

as s

igni

fica

nt h

oger

ond

er

diab

etes

pati

ënte

n m

et d

ialy

sebe

hand

elin

g (7

1%),

in v

erge

lijk

met

per

sone

n zo

nder

ni

erfa

len

(36%

). H

et a

anta

l am

puta

ties

ond

er d

iabe

tesp

atië

nten

met

dia

lyse

(57%

), pa

tiën

ten

met

nie

rfal

en (2

5%) e

n pa

tiën

ten

met

nor

mal

e ni

erfu

ncti

e (1

6%) v

ersc

hild

e oo

k en

orm

. De

1-ja

arso

verl

evin

g w

as e

vene

ens

slec

hter

ond

er d

iabe

tesp

atië

nten

met

di

alys

e. N

a va

atop

erat

ie w

as e

r gee

n ve

rsch

il m

eer i

n he

t ris

ico

op e

en a

mpu

tati

e in

alle

dri

e de

gro

epen

pat

iënt

en. A

anbe

velin

g is

om

een

inte

nsie

ve n

azor

g in

ge

spec

ialis

eerd

e vo

eten

klin

ieke

n te

waa

rbor

gen

met

een

mul

tidi

scip

linai

re a

anpa

k en

sa

men

wer

king

tuss

en h

et d

ialy

sete

am e

n he

t voe

tent

eam

.

Mor

ioka

, 200

1Pr

ospe

ctie

f ob

serv

atio

nele

st

udie

in Ja

pan

150

DM

-pat

iënt

en w

erde

n af

hank

elijk

van

de

hoog

te v

an

HbA

1c b

ij he

t mom

ent v

an s

tart

en m

et d

ialy

se in

twee

gr

oepe

n ve

rdee

ld. F

ollo

w-u

p 10

jaar

.

BD

e pa

tiën

ten

met

een

HbA

1c <

7,5

% b

ij st

art d

ialy

se h

adde

n ee

n si

gnif

ican

t lan

gere

ov

erle

ving

dan

de

pati

ënte

n m

et e

en H

bA1c

van

>7,

5% b

ij st

art d

ialy

se. N

a co

rrec

tie

voor

leef

tijd

en

gesl

acht

ble

ek h

et H

bA1c

een

voo

rspe

ller v

an o

verl

evin

g (h

azar

d ra

tio

1,13

3 pe

r 1%

sti

jgin

g H

bA1c

).

Nev

alai

nen,

1997

Cro

ss-o

ver

verg

elijk

ende

co

hort

stud

ie.

Stud

iegr

oep

best

ond

uit 1

1 typ

e 1 D

M-p

atië

nten

met

te

rmin

aal n

ierf

alen

waa

rvoo

r CA

PD-b

ehan

delin

g. S

tudi

e be

ston

d ui

t tw

ee fa

sen

die

+/- 3

maa

nden

duu

rden

. Eer

st

wer

den

pati

ënte

n be

hand

eld

met

sub

cuta

ne e

n da

arna

m

et in

trap

erit

onea

le to

edie

ning

van

insu

line.

Bep

aald

w

erd

het H

bA1c

, ser

umlip

iden

en

hoev

eelh

eid

insu

line

(doo

r mid

del v

an e

en e

ugly

kem

isch

e hy

peri

nsul

ine

clam

p).

CG

edur

ende

de

peri

ode

van

intr

aper

iton

eale

toed

ieni

ng w

as d

e be

nodi

gde

insu

line

dosi

s 2,

3 x

hoge

r dan

ged

uren

de d

e pe

riod

e va

n su

bcut

ane

toed

ieni

ng v

an in

sulin

e.

Het

HbA

1c d

aald

e si

gnif

ican

t van

9,4

9 %

naa

r 8,1

3%. E

chte

r, h

et H

DL-

chol

este

rol

daal

de 3

3% e

n LD

L-ch

oles

tero

l ste

eg 16

%, z

o oo

k he

t tri

glyc

erid

enge

halt

e (1

9%).

Dit

la

atst

e zo

u ne

gati

ef k

unne

n zi

jn v

oor h

et c

ardi

ovas

cula

ire

risi

copr

ofie

l.

Sam

enva

tten

d: in

trap

erit

onea

le in

sulin

etoe

dien

ing

heef

t een

pos

itie

f eff

ect o

p de

gl

ykem

isch

e in

stel

ling.

Er i

s ec

hter

mee

r dan

twee

maa

l zov

eel i

nsul

ine

nodi

g. D

aarb

ij lij

kt h

et e

en n

adel

ig e

ffec

t te

hebb

en o

p he

t lip

iden

prof

iel.

Nad

eel v

an d

e st

udie

: kle

in c

ohor

t pat

iënt

en.

Nie

nhui

s, 2

006

Cas

usB

esch

rijv

ing

van

de c

onse

quen

ties

van

een

fout

ieve

bl

oedg

luco

se-u

itsl

ag w

aarb

ij ee

n hy

po n

iet h

erke

nd

wer

d.

DD

oord

at s

omm

ige

bloe

dglu

cose

met

ers

de m

etab

olie

ten

van

icod

extr

ine

als

gluc

ose

met

en, w

aard

oor f

outi

eve

met

inge

n m

et e

en o

vers

chat

ting

van

de

bloe

dglu

cose

on

tsta

an, i

s de

aan

beve

ling:

hou

d re

keni

ng m

et h

et g

ebru

ik v

an d

e ju

iste

bl

oedg

luco

sem

eter

bij

PD-p

atië

nten

die

icod

extr

ine

gebr

uike

n al

s os

mot

isch

age

ns.

In d

e bi

jslu

iter

s va

n de

glu

cose

test

stri

ps w

ordt

ver

mel

d of

dez

e ge

schi

kt z

ijn v

oor

gebr

uik

bij d

ie c

ateg

orie

pat

iënt

en.

52

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


O’H

are,

200

4Re

tros

pect

ieve

da

ta-a

naly

se in

A

mer

ika

Dat

a va

n de

Nat

iona

l Hea

lth

and

Nut

riti

on E

xam

inat

ion

Surv

ey w

erde

n ge

brui

kt o

m e

en v

erge

lijki

ng te

m

aken

tuss

en h

et v

oork

omen

van

per

ifee

r vaa

tlijd

en

(enk

el-a

rm in

dex

<0,9

) en

het t

even

s vo

orko

men

van

ni

erin

suff

icië

ntie

(GFR

<60

ml).

CD

e ge

geve

ns u

it d

e su

rvey

zijn

van

een

repr

esen

tati

ef d

eel v

an d

e be

volk

ing.

24

% V

an p

erso

nen

met

nie

rins

uffi

ciën

tie

had

ook

peri

feer

vaa

tlijd

en, i

n co

ntra

st:

slec

hts

3,7%

van

per

sone

n zo

nder

nie

rins

uffi

ciën

tie

had

peri

feer

vaa

tlijd

en. C

ijfer

s w

aren

gec

orri

geer

d vo

or le

efti

jd, d

iabe

tes,

hyp

erte

nsie

, har

t- e

n va

atzi

ekte

n, e

n hy

perc

hole

ster

olem

ie.

Aan

beve

ling

naar

aan

leid

ing

van

het o

nder

zoek

was

om

de

enke

l-ar

m in

dex

uit t

e vo

eren

bij

pers

onen

met

nie

rins

uffi

ciën

tie.

N

B: d

it be

trof

dus

nie

t een

ond

erzo

ek o

nder

dia

bete

spat

iënt

en, m

aar d

e re

latie

tuss

en

nier

fale

n en

vaa

tlijd

en w

erd

aang

etoo

nd.

Oom

ichi

, 200

6Lo

ngit

udin

aal

pros

pect

ief

obse

rvat

ione

el

onde

rzoe

k in

Ja

pan

114

DM

+ d

ialy

sepa

tiën

ten

wer

den

afha

nkel

ijk v

an H

bA1c

in

gro

epen

ver

deel

d en

gev

olgd

ged

uren

de 7

jaar

.B

Reke

ning

houd

end

met

leef

tijd

, sta

rt d

ialy

se, d

uur d

ialy

se, R

R, c

ardi

otho

raci

c ra

tio,

pl

asm

akre

atin

ine

en h

emog

lobi

ne b

leek

een

HbA

1c v

an >

8%

gep

aard

te g

aan

met

een

si

gnif

ican

t kor

tere

ove

rlev

ing.

Het

HbA

1c k

an g

ezie

n w

orde

n al

s ee

n on

afha

nkel

ijke

voor

spel

ler v

an d

e ov

erle

ving

sduu

r bij

dial

yser

ende

dia

bete

spat

iënt

en.

Papa

nas,

200

7Re

view

Van

uit d

e lit

erat

uur e

en o

psom

min

g en

bes

chri

jvin

g va

n ri

sico

fact

oren

voo

r een

dia

beti

sche

voe

tulc

us. M

et

spec

ifie

ke b

esch

rijv

ing

van

de e

xtra

risi

cofa

ctor

en b

ij pa

tiën

ten

met

term

inaa

l nie

rfal

en e

n D

M.

DD

iabe

tisc

he v

oetp

robl

emen

zijn

een

bel

angr

ijke

dood

soor

zaak

bij

DM

+

dial

ysep

atië

nten

en

kom

en tw

ee m

aal z

o va

ak v

oor i

n di

e pa

tiën

tenc

ateg

orie

in

verg

elijk

met

DM

-pat

iënt

en z

onde

r nie

rfal

en. A

mpu

tati

es k

omen

6,5

-10

maa

l vak

er

voor

. Aan

beve

ling

is o

m d

e dr

ie b

elan

grijk

ste

oorz

aken

te b

ehan

dele

n, n

amel

ijk:

isch

emie

(mog

elijk

vaa

t-O

K),

neur

opat

hie

(pod

othe

rapi

e) e

n in

fect

ie (a

gres

siev

e be

hand

elin

g va

n in

fect

ie).

Daa

rbij

is p

atië

nten

educ

atie

met

een

str

even

naa

r een

go

ede

zelf

zorg

onm

isba

ar.

Peac

ock,

200

8Pa

tiën

tcon

trol

e-st

udie

Stud

ie (b

loed

onde

rzoe

k) o

nder

307

pat

iënt

en w

aarv

an

258

met

hem

odia

lyse

en

49 z

onde

r nie

rfal

en: e

en

eenm

alig

e be

palin

g va

n he

t HbA

1c e

n he

t geg

lyce

erde

al

bum

en (a

nder

e la

bwaa

rden

zoa

ls H

b w

aren

bek

end)

.

CD

e di

alys

epat

iënt

en w

aren

alle

n be

hand

eld

met

ery

thro

poët

ine

en h

adde

n al

len

een

lage

r hem

oglo

bine

geha

lte,

een

lage

r HbA

1c e

n ee

n ho

ger g

luco

se in

ver

gelij

king

tot

de d

iabe

tesp

atië

nten

zon

der n

ierf

alen

. Inv

loed

en o

p he

t HbA

1c z

oals

b.v

. een

ane

mie

bl

eken

het

geg

lyce

erde

alb

umen

nie

t te

beïn

vloe

den.

Con

clus

ie v

an h

et o

nder

zoek

: ge

glyc

eerd

alb

umen

is e

en m

eer b

etro

uwba

re m

aat o

m d

e gl

ykem

isch

e in

stel

ling

te

beoo

rdel

en.

Pola

shek

, 200

3Re

view

Na

een

liter

atuu

rsea

rch

zijn

8 k

wal

itat

ieve

ond

erzo

eken

na

ar d

e er

vari

ng e

n be

levi

ng v

an h

et le

ven

met

di

alys

ebeh

ande

ling

besc

hrev

en e

n kr

itis

ch b

eoor

deel

d.

D.

Kw

alit

eit v

an le

ven

is e

en s

ubje

ctie

ve e

rvar

ing

en is

moe

ilijk

doo

r and

eren

(z

orgp

rofe

ssio

nals

) wee

r te

geve

n. K

wal

itat

ieve

ond

erzo

eken

kun

nen

inzi

cht g

even

in

de

man

ier w

aaro

p m

ense

n m

et c

ompl

exe

en te

gens

trijd

ige

prob

lem

en in

hun

le

ven

omga

an. Z

oals

de

erva

ring

en v

an h

et le

ven

met

dia

lyse

ren.

Doo

r mid

del v

an

kwal

itat

ieve

inte

rvie

ws

wor

dt d

uide

lijk

dat v

eel a

spec

ten

een

rol s

pele

n, z

oals

het

ve

rlie

s va

n ee

n “n

orm

aal”

leve

n, a

fhan

kelij

khei

d va

n de

tech

niek

, het

bel

ang

van

onde

rste

unin

g do

or fa

mili

e en

par

tner

s, d

e be

slis

sing

tot t

rans

plan

tati

e en

dat

da

arbi

j de

rela

tie

tot d

e hu

lpve

rlen

ers

ook

een

rol s

peel

t in

hoe

men

sen

wel

of n

iet

succ

esvo

l om

kun

nen

gaan

met

een

leve

n m

et d

ialy

se. S

amen

vatt

end:

voo

r een

be

tere

ond

erst

euni

ng v

an m

ense

n di

e di

alys

eren

is h

et v

an b

elan

g om

ook

van

uit h

et

pers

pect

ief v

an d

e pa

tiën

t te

denk

en e

n pr

oble

men

te b

enad

eren

.

53

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nQ

uellh

orst

, 200

2‘P

erso

nal

Pape

r’ v

an e

en

pros

pect

ief

verg

elijk

end

onde

rzoe

k in

D

uits

land

Een

verg

elijk

ing

van

insu

lineb

ehoe

fte

bij s

tart

DM

, sta

rt

dial

yse

en n

a 18

maa

nden

van

dia

bete

spat

iënt

en m

et P

D:

26 C

APD

(waa

rvan

12 s

c en

14 ip

insu

linet

oedi

enin

g en

14

IPD

(waa

rvan

6 s

c in

sulin

e en

8 ip

insu

linet

oedi

enin

g).

DD

e ge

mid

deld

e in

sulin

ebeh

oeft

e da

alt m

et >

50%

van

af h

et b

egin

van

DM

, na

het

star

ten

met

HD

en

na 18

maa

nden

hem

odia

lyse

. Dez

e da

ling

wor

dt o

ok g

ezie

n bi

j C

APD

pat

iënt

en. E

chte

r, b

ij in

trap

erit

onea

le to

edie

ning

van

insu

line

bij C

APD

en

IPD

is e

r een

sti

jgin

g va

n de

insu

lineb

ehoe

fte

na 18

maa

nden

. Dit

eff

ect i

s to

e te

sc

hrijv

en a

an d

e in

trap

erit

onea

le to

edie

ning

svor

m, w

aarb

ij ve

el in

sulin

e ve

rlor

en g

aat.

O

ok is

er e

en ie

ts g

rote

r ris

ico

op p

erit

onit

is b

ij de

ze v

orm

van

insu

linet

oedi

enin

g.

Daa

rteg

enov

er s

taat

een

min

der w

isse

lend

e bl

oedg

luco

se b

ij ip

toed

ieni

ng v

an

insu

line.

Rave

, 200

1D

ubbe

lblin

d cr

oss-

over

coh

orts

tudi

e in

Dui

tsla

nd

Doo

r mid

del v

an g

luco

se c

lam

p w

erde

n 12

type

1 D

M-

pati

ënte

n m

et e

n zo

nder

dia

beti

sche

nef

ropa

thie

be

hand

eld

met

regu

lar i

nsul

ine

en in

sulin

e lis

pro

in e

en

dubb

elbl

ind

cros

s-ov

er s

tudi

e.

DD

oel v

an d

e st

udie

was

te o

nder

zoek

en o

f de

wer

kzaa

mhe

id e

n w

erki

ngsd

uur v

an

regu

lar i

nsul

ine

(Act

rapi

d) e

n an

alog

e in

sulin

e (L

ispr

o) v

ersc

hild

en in

pat

iënt

en m

et o

f zo

nder

nef

ropa

thie

(nef

ropa

thie

= m

acro

albu

min

urie

+ s

erum

krea

tini

ne 1,

5mgr

/dl).

Pl

asm

a-in

sulin

e ho

evee

lhed

en w

aren

hog

er in

pat

iënt

en m

et n

efro

path

ie. T

even

s w

as

er e

en v

erm

inde

rde

reac

tie

op d

e re

gula

r ins

ulin

e m

aar n

iet o

p de

ana

loge

insu

line.

Sa

men

vatt

end:

ana

loge

insu

line

is te

pre

fere

ren

bij m

ense

n m

et D

M e

n ne

frop

athi

e.

De

wer

kzaa

mhe

id e

n w

erki

ngsd

uur v

an in

sulin

e Li

spro

zijn

nie

t and

ers

dan

in m

ense

n zo

nder

nef

ropa

thie

. Nad

eel v

an d

e st

udie

: kle

in c

ohor

t pat

iënt

en (o

ok g

een

volle

dige

be

schr

ijvin

g va

n st

udie

deta

ils).

Rive

line

2009

Ver

gelij

kend

co

hort

onde

rzoe

k19

DM

type

2 p

atië

nten

met

hem

odia

lyse

en

39 D

M ty

pe

2 pa

tiën

ten

zond

er d

ialy

sebe

hand

elin

g kr

egen

alle

n ge

dure

nde

4 da

gen

een

Con

tinu

e G

luco

se S

enso

r.

BU

itko

mst

en v

an h

et o

nder

zoek

: de

gluc

oses

enso

rmet

ing

(CG

MS)

ble

ek e

en

betr

ouw

bare

maa

t te

zijn

voo

r de

gem

idde

lde

gluc

osew

aard

en v

an d

e pa

tiën

ten.

In

ver

gelij

k: b

ij ty

pe 2

DM

-pat

iënt

en m

et H

D w

as h

et H

bA1c

nie

t een

bet

rouw

bare

gr

aadm

eter

van

de

glyk

emis

che

inst

ellin

g en

het

fruc

tosa

min

e w

as g

ehee

l nie

t be

trou

wba

ar. O

ok w

erd

geco

nsta

teer

d da

t de

gem

idde

lde

gluc

osew

aard

en ti

jden

s de

di

alys

edag

en la

ger w

aren

.

Nad

eel v

an d

e st

udie

: sle

chts

1x e

en k

orte

per

iode

van

geb

ruik

CG

MS.

Schö

mig

, 200

0Pe

rson

al O

pini

on

(lect

ure)

Een

besp

reki

ng v

an d

e ep

idem

iolo

gie

van

de d

iabe

tisc

he

voet

. Ris

icof

acto

ren,

ont

staa

nsw

ijze,

en

prog

ress

ie v

an

fact

oren

die

leid

en to

t een

dia

beti

sche

voe

t.

DV

oor h

et s

tart

en m

et d

ialy

sere

n is

er a

l een

ver

hoog

d ri

sico

op

een

voet

prob

leem

bij

men

sen

met

DM

+ n

efro

path

ie (1

0% is

al b

eken

d m

et e

en u

lcus

of a

mpu

tati

e, K

DO

QI

stad

ium

4).

Van

uit d

eze

stat

isti

ek v

olgt

een

uit

gebr

eide

bes

prek

ing

van

oorz

aken

en

beh

ande

ling

van

afw

ijkin

gen

die

kunn

en le

iden

tot e

en d

iabe

tisc

h vo

etul

cus.

V

aato

pera

ties

, bes

trijd

ing

van

infe

ctie

s en

tot s

lot e

en a

anbe

velin

g om

te k

omen

tot

prev

enti

eve

maa

treg

elen

. Hie

rbij

is e

en a

dequ

ate

pati

ënte

nedu

cati

e no

odza

kelij

k om

da

ardo

or to

t een

ver

bete

rde

zelf

zorg

te k

omen

.

54

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet


Shic

hiri

, 200

0G

eran

dom

isee

rd

verg

elijk

end

klin

isch

ond

erzo

ek

in Ja

pan:

‘The

K

umam

oto

Stud

y’

8-Ja

rig

onde

rzoe

k m

et 11

0 ty

pe 2

DM

-pat

iënt

en

gese

lect

eerd

op

basi

s va

n he

t wel

of n

iet h

ebbe

n va

n re

tino

path

ie: 5

5 pa

tiën

ten

mét

en

55 p

atië

nten

zon

der

reti

nopa

thie

wer

den

verv

olge

ns g

eran

dom

isee

rd to

t:

Inte

nsie

ve In

sulin

e Th

erap

ie (4

x da

ags)

of c

onve

ntio

nele

th

erap

ie (1

-2x

daag

s).

Uit

kom

sten

: het

opt

rede

n (=

pri

mai

re p

reve

ntie

) of

vere

rger

en (=

sec

unda

ire

prev

enti

e) v

an m

icro

vasc

ulai

re

com

plic

atie

s.

BD

it o

nder

zoek

was

ond

er ty

pe 2

DM

-pat

iënt

en z

onde

r ove

rgew

icht

, die

ged

uren

de

een

peri

ode

al b

ehan

deld

wer

den

met

1-2

x da

ags

insu

line.

99

Pati

ënte

n vo

ltoo

iden

he

t ond

erzo

ek. I

n de

gro

ep m

et In

tens

ieve

Insu

line

Ther

apie

was

het

HbA

1c la

ger:

+/

- 7,2

% e

n in

de

conv

enti

onee

l beh

ande

lde

groe

p: +

/- 9

,4%

. Ook

wer

den

er in

de

inte

nsie

f beh

ande

lde

groe

p si

gnif

ican

t min

der m

icro

vasc

ulai

re c

ompl

icat

ies

waa

rgen

omen

(ret

inop

athi

e, n

euro

path

ie e

n ne

frop

athi

e). D

it g

old

zow

el v

oor d

e pr

imai

re p

reve

ntie

als

voo

r de

secu

ndai

re p

reve

ntie

. Hyp

o’s

kwam

en ie

ts v

aker

voo

r (1

,6x

keer

) in

de in

tens

ief b

ehan

deld

e gr

oep.

Ech

ter g

een

erns

tige

hyp

o’s.

C

oncl

usie

s: in

tens

ieve

insu

lineb

ehan

delin

g ge

paar

d ga

ande

met

een

str

ikte

di

abet

esin

stel

ling

kan

het o

ntst

aan

en v

erer

gere

n va

n m

icro

vasc

ulai

re c

ompl

icat

ies

voor

kom

en.

Snyd

er, 2

004

Revi

ewB

espr

ekin

g aa

n de

han

d va

n lit

erat

uur v

an d

e ei

gens

chap

pen

en w

erki

ngsm

echa

nism

en v

an

de v

ersc

hille

nde

insu

lines

oort

en, d

e or

ale

diab

etes

med

icat

ie, m

et d

e fo

cus

op d

e no

dige

do

sisa

anpa

ssin

gen

bij e

en v

erm

inde

rde

nier

func

tie

of

term

inaa

l nie

rfal

en.

DB

ij pa

tiën

ten

met

DM

en

chro

nisc

h ni

erfa

len

is h

et b

elan

grijk

om

doo

r mid

del v

an

dagc

urve

s de

blo

edgl

ucos

ewaa

rden

te m

onit

oren

en

indi

en n

odig

tijd

ig d

e do

sis

insu

line

of ta

blet

ten

te re

duce

ren/

aan

te p

asse

n. D

it in

ver

band

met

ver

ande

ring

en

van

het g

luco

sem

etab

olis

me

door

de

fale

nde

nier

func

tie

met

daa

rbij

vaak

ee

n af

nam

e in

insu

lineb

ehoe

fte.

Het

mak

en v

an d

oor d

e pa

tiën

t zel

f gem

eten

bl

oedg

luco

seda

gcur

ves

is h

ierb

ij du

s on

mis

baar

. In

het g

eval

van

OA

D z

ijn d

e ni

euw

ere

mid

dele

n te

pre

fere

ren:

zie

ook

lijs

t OA

D’s

in K

DO

QI-

rich

tlijn

.

Stei

n, 2

004

Pers

onal

Pap

erEe

n op

som

min

g va

nuit

de

liter

atuu

r van

voo

r- e

n na

dele

n va

n H

D e

n PD

bij

diab

etes

pati

ënte

n m

et te

rmin

aal

nier

fale

n. W

anne

er te

sta

rten

met

dia

lyse

ren

en w

elke

sp

ecif

ieke

pro

blem

en z

ich

kunn

en v

oord

oen.

DN

euro

path

ie a

ls e

en v

an d

e la

te c

ompl

icat

ies

van

diab

etes

kom

t zee

r fre

quen

t vo

or b

ij D

M-p

atië

nten

die

dia

lyse

ren.

Het

ste

rfte

risi

co is

hog

er d

oor m

et n

ame

hart

- en

vaat

ziek

ten:

een

geï

nteg

reer

de d

iabe

tesz

org

wor

dt a

anbe

vole

n vo

or

diab

etes

pati

ënte

n di

e di

alys

eren

. Aan

dach

t voo

r de

gluc

oser

egul

atie

te a

llen

tijd

e en

sp

ecif

iek

ook

bij e

en v

eran

deri

ng v

an d

ialy

sem

odal

itei

t. E

en v

roeg

e st

art m

et C

APD

ve

rbet

ert d

e ov

erle

ving

skan

sen.

Alh

oew

el P

D v

oord

elen

lijk

t te

hebb

en b

oven

HD

zijn

er

gee

n ve

rvol

gstu

dies

bek

end

waa

rbij

de la

nget

erm

ijnov

erle

ving

van

HD

en

PD w

ordt

ve

rgel

eken

.

Szet

o, 2

007

Retr

ospe

ctie

f co

hort

onde

rzoe

k

in 1

ziek

enhu

is in

H

ongk

ong

2-Ja

rig

onde

rzoe

k va

n 60

DM

-pat

iënt

en d

ie m

et C

APD

gi

ngen

sta

rten

. De

insu

lined

oser

ing

wer

d va

stge

stel

d, 6

m

aand

en v

oor,

tijd

ens

het s

tart

en e

n 6

maa

nden

na

het

star

ten

met

CA

PD.

BRe

sult

aten

van

het

ond

erzo

ek la

ten

zien

dat

de

insu

lineb

ehoe

fte

van

DM

-pat

iënt

en

die

star

ten

met

per

iton

eale

dia

lyse

sti

jgt.

De

vera

nder

ing

in in

sulin

ebeh

oeft

e co

rrel

eerd

e ni

et m

et g

ewic

ht, B

MI,

para

thor

moo

n of

gew

icht

stoe

nam

e, m

aar w

el m

et

de g

ebru

ikte

glu

cose

conc

entr

atie

van

het

dia

lysa

at. E

lke

2 lit

er d

ialy

saat

van

2,5

%

gluc

ose

bete

kend

e ge

mid

deld

7,5

een

hede

n in

sulin

e ex

tra.

Er w

aren

hie

rin

wel

gro

te

indi

vidu

ele

vers

chill

en. O

ok d

e ge

wic

htst

oena

me

was

ver

schi

llend

.

Taill

efer

, 200

8C

asus

Bes

chri

jvin

g va

n ee

n pr

oble

em v

an o

njui

ste

voed

ings

gew

oont

en b

ij pa

tiën

t met

DM

+ in

sulin

e en

HD

, w

aard

oor h

ypog

lyke

mie

.

DPa

tiën

ten

met

DM

en

dial

yseb

ehan

delin

g he

bben

te m

aken

met

vee

l aan

pass

inge

n va

n vo

edin

g en

leve

nsst

ijl. D

e be

gele

idin

g va

n de

ze p

atië

nten

op

de d

ialy

seaf

delin

gen

is d

an o

ok c

ompl

ex e

n m

ulti

disc

iplin

air.

Doo

r een

goe

de s

amen

wer

king

tu

ssen

de

vers

chill

ende

dis

cipl

ines

(dia

bete

sver

plee

gkun

dige

, dië

tist

e en

di

alys

ever

plee

gkun

dige

) kun

nen

voor

kom

ende

pro

blem

en b

eter

wor

den

aang

epak

t.

Dia

bete

sedu

cati

e he

eft e

en p

laat

s op

de

dial

ysea

fdel

inge

n en

moe

t wor

den

gege

ven

door

een

daa

rvoo

r opg

elei

d pe

rsoo

n.

55

Dia

lyse

Do

cum

ent

Dia

bet

es

R i c h t l i j n e nU

KPD

S, 19

98

(Uni

ted

Kin

gdom

Pr

ospe

ctiv

e D

iabe

tes

Stud

y)

Een

gera

ndom

isee

rd

verg

elijk

end

klin

isch

ond

erzo

ek

in m

eerd

ere

cent

ra

in E

ngel

and

20-J

arig

ond

erzo

ek o

nder

5.1

02 ty

pe 2

DM

-pat

iënt

en

met

ver

schi

llend

e th

erap

ieën

. Tab

lett

en, t

able

tten

met

in

sulin

e en

insu

lineb

ehan

delin

g. O

nder

zoch

t wer

d of

een

ve

rbet

erin

g in

gly

kem

isch

e in

stel

ling

mic

rova

scul

aire

en

mac

rova

scul

aire

com

plic

atie

s ka

n vo

orko

men

.

A2

Een

dalin

g va

n 0,

9% H

bA1c

gin

g ge

paar

d m

et e

en 2

5% ri

sico

redu

ctie

in

mic

rova

scul

aire

com

plic

atie

s. 16

% R

educ

tie

voor

het

opt

rede

n va

n M

I, 21

% re

duct

ie

van

optr

eden

van

DRP

, 24%

voo

r cat

arac

t en

33%

voo

r het

ont

staa

n va

n al

bum

inur

ie

(na

12 ja

ar).

Indi

en e

xtra

beh

ande

ld m

et m

etfo

rmin

ble

ek e

r een

39%

risi

core

duct

ie te

zi

jn v

oor M

I.

Con

clus

ies

van

het o

nder

zoek

: een

inte

nsie

ve b

ehan

delin

g en

een

bet

ere

glyk

emis

che

inst

ellin

g re

duce

ert h

et o

ptre

den

van

com

plic

atie

s. H

et m

aakt

gee

n ve

rsch

il of

dez

e ve

rbet

erin

g in

gly

kem

isch

e in

stel

ling

is b

erei

kt m

et o

rale

mid

dele

n of

met

insu

line,

al

hoew

el m

etfo

rmin

een

gro

tere

risi

core

duct

ie g

eeft

in h

et o

ptre

den

van

MI.

Een

go

ede

bloe

ddru

kbeh

ande

ling

redu

ceer

t com

plic

atie

s ev

enee

ns. B

ehan

delin

g m

et

AC

E-re

mm

ers

of b

ètab

lokk

ers

war

en b

eide

eff

ecti

ef.

Uzu

, 200

9Ee

n cr

oss-

sect

iona

l stu

die

in

Japa

n

Stud

ie v

an 1

jaar

ond

er 8

7 ty

pe 2

DM

-pat

iënt

en m

et

min

imaa

l 1 ja

ar h

emod

ialy

se. G

ezoc

ht w

erd

naar

een

ve

rban

d tu

ssen

het

% g

egly

ceer

de a

lbum

en (v

an to

taal

) en

het

HbA

1c e

n de

gem

idde

lde

gluc

osew

aard

en.

BH

et H

bA1c

wor

dt o

.a. b

eïnv

loed

doo

r ure

mie

, de

hem

oglo

bine

, de

leve

nsdu

ur v

an

de e

ryth

rocy

ten

en e

en e

vent

uele

ery

thro

poët

ineb

ehan

delin

g. T

even

s w

as h

et

hem

atoc

riet

van

bel

ang.

Ver

gele

ken

met

het

HbA

1c b

leek

het

geg

lyce

erde

alb

umen

ee

n be

tere

wee

rgav

e va

n de

gem

idde

lde

gluc

osew

aard

en te

zijn

. Ond

erzo

eker

s he

bben

gec

oncl

udee

rd d

at h

et H

bA1c

een

ond

ersc

hatt

ing

van

de g

lyke

mis

che

inst

ellin

g ge

eft,

spe

cifi

ek b

ij ee

n la

ag h

emat

ocri

et e

n bi

j pat

iënt

en d

ie m

et e

en

hoge

dos

is E

PO w

orde

n be

hand

eld.

Ver

dere

con

clus

ie: e

en c

orre

ctie

form

ule

voor

be

oord

elin

g va

n he

t HbA

1c: H

bA1c

x 1,

14 (i

ndie

n H

t >30

%) H

bA1c

x 1,

19 (i

ndie

n H

t <3

0% +

lage

dos

is E

PO) e

n H

bA1c

x 1,

38 (I

ndie

n H

t < 3

0% +

hog

e do

sis

EPO

).

Vile

iikyt

e, 2

004

Pers

onal

Pap

erD

e ps

ycho

soci

ale

invl

oede

n va

n co

mpl

icat

ies

van

DM

zo

als

neur

opat

hie

en v

oetu

lcus

wor

den

toeg

elic

ht m

et

als

uitg

angs

punt

: eff

ecte

n op

kw

alit

eit v

an le

ven,

het

ge

drag

en

de th

erap

ietr

ouw

.

DB

ij he

t beh

ande

len

en v

oork

omen

van

een

voe

tulc

us e

n ne

urop

athi

e is

de

aanb

evel

ing

om re

keni

ng te

hou

den

met

de

opva

ttin

gen

van

de p

atië

nt d

oor e

en e

duca

tiem

odel

to

e te

pas

sen

waa

rbij

de p

atië

nt c

entr

aal s

taat

. Ged

rag

dat d

e th

erap

ietr

ouw

be

vord

ert,

moe

t geb

asee

rd w

orde

n op

een

‘beg

rijp

en’ v

an d

e aa

ndoe

ning

en

klac

hten

do

or d

e pa

tiën

t. E

en e

rken

ning

van

de

last

van

het

heb

ben

van

com

plic

atie

s zo

als

neur

opat

hie

en v

oetp

robl

emen

is v

an e

ssen

tiee

l bel

ang.

Hou

dt re

keni

ng m

et d

e pe

rcep

tie

van

de p

atië

nt in

zake

de

kwal

itei

t van

leve

n m

et e

en c

ompl

icat

ie. D

it z

ou d

e pa

tiën

t sti

mul

eren

en

steu

nen

om b

eter

om

te g

aan

met

de

neur

opat

hisc

he k

lach

ten

en p

robl

emen

die

daa

ruit

voo

rtvl

oeie

n.

V&VN Dialyse & NefrologiePostbus 82123503 RE Utrecht

Date post:	27-Feb-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	14 times
Download:	0 times

Richtlijnen en Documenten - V&VN · 2 Richtlijnen en Documenten Dialyse Document Diabetes Februari...

Documents