ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การบรหารจดการความเสยงRisk Management

นายสรเดช ศรองกร

เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ขอบเขตการแลกเปลยนเรยนรขอบเขตการแลกเปลยนเรยนร

• ทาความรจกกบ “ความเสยง ” • เราจะบรหารจดการความเสยงอยางไร

* การคนหาความเสยง

* การประเมนความเสยง

* การจดการความเสยง

* การประเมนระบบ

• เสนทางสวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

Hospital Accreditation (HA)Hospital Accreditation (HA)แนวคดพนฐานของ แนวคดพนฐานของ Hospital Accreditation (HA)Hospital Accreditation (HA)

กระบวนการกระบวนการ

เรยนร เรยนร การประเมนตนเอง

การพฒนาตนเองการประเมนจากภายนอก

(เยยมสารวจ)การรบรองคณภาพ

คณภาพและ ความความปลอดภยปลอดภย

คานยมและแนวคดหลก-HA เปนกระบวนการเรยนร -มงเนนผปวยและสขภาพ-พฒนาตอเนอง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

มาตรฐานระบบการบรหารจดการความเสยงมาตรฐานระบบการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ทาไมตองสนใจเรองการบรหารจดการความเสยงทาไมตองสนใจเรองการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

(( ))ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ตางประเทศตางประเทศ))

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ประเทศไทยประเทศไทย))ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ขอมลเหตความเสยงทเกดขน ((ประเทศไทยประเทศไทย))

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยาขอมลความเสยงดานยา

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ขอมลความเสยงดานการตดเชอขอมลความเสยงดานการตดเชอ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงคออะไรความเสยงคออะไร

ความเสยงคอ ความเสยงคอ

“ โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค ”

อนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจอนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจ, , เหตรายเหตราย, , ภาวะภาวะ

คกคามคกคาม, , ความไมแนนอนความไมแนนอน, , การเปดเผยรางกาย และอนๆ ตอการเปดเผยรางกาย และอนๆ ตอ

ผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชนผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

แนวคดการบรหารจดการความเสยงแนวคดการบรหารจดการความเสยง

• แนวคดเนนการปรบปรง เปลยนแปลงทการทางาน มากกวาจะ

ลงโทษทตวบคคล เมอเกดความเสยงขน

• แนวคดวาเมอเกดความเสยงแลว ตองมองใหเหนภาพรวม และ

เกดการเชอมโยงกน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การจดการความเสยงเปนหนาทของใครการจดการความเสยงเปนหนาทของใคร

“เปนหนาทของเราทกคน”หนวยงานหนวยงานหนวยงานหนวยงาน

RMRMRMRM

ทมนาเฉพาะทมนาเฉพาะดานตางๆดานตางๆ

ทมนาเฉพาะทมนาเฉพาะดานตางๆดานตางๆ

องคกรองคกรองคกรองคกร

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

บทบาทหนาทของเราและหนวยงานบทบาทหนาทของเราและหนวยงาน

• การบรหารจดการความเสยงในหนวยงาน

• การจดการแกไขความเสยงทเกดขนเฉพาะหนา

• รายงานความเสยงทเกดขนให RM ทราบ• ทบทวนและกาหนดความเสยงทสาคญของหนวยงาน• ชวยกนแกไขและกาหนดมาตรการในการปองกนในหนวยงาน

• จดทาบญชความเสยงในหนวยงานเพอใชในการเฝาระวง

• ทบทวนและเฝาระวงมาตรการปองกนความเสยงทหนวยงานวางไวตามบญชความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

คณะกรรมการบรหารจดการความเสยงคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง

• ประสานเชอมโยงขอมล กจกรรมตางๆ ของแตละโปรแกรมเพอให

เกดความเชอมโยงความเสยงทงโรงพยาบาล

• กาหนดนโยบาย ทศทาง และประเมนผลระบบการบรหารจดการ

ความเสยงวาทใชอยนนมประสทธภาพหรอไม

• วเคราะหขอมลความเสยงเพอดแนวโนม/คนหา เพอใหขอเสนอแนะ

• ประเมนมาตรการในการแกไข ปองกนสามารถจดการความเสยงและ

ลดความสญเสยไดดพยงใด

• ใหความชวยเหลอ ความรแกบคลากร หนวยงาน ทมนาตางในเรอง

การบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ทมนาเฉพาะดานตางทมนาเฉพาะดานตาง

• การบรหารจดการความเสยงในทมทดแลรบผดชอบอย

• ชวยเหลอหนวยงานในกรณทความเสยงนนไมสามารถ

แกไขหรอวางมาตรการปองกน ไดดวยหนวยงานเดยว

ตามบทบาทหนาทของทมนนๆ

• ทบทวน เฝาระวง และประเมนผลมาตรการปองกนความเสยงท

สาคญททมรบผดชอบอย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

องคกรองคกร

• จดใหมระบบการบรหารจดการความเสยงและกาหนด

ผรบผดชอบ

• ชนา และสนบสนนใหนาการบรหารจดการความเสยงลงสการ

ปฏบตอยางเปนรปธรรม

• สนบสนนแนวคด “แกไขทระบบ มใชตวบคคล ” • สนบสนนการแกไขความเสยงทเกดขนใหเปนรปธรรม

และแจงใหกบบคคลากรทราบ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

3 3 บนได บนได 3 3 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภย

บนไดขนท บนไดขนท 1 1 : เนนการดบไฟในจดทเปนปญหา และปองกนไมให

เกดไฟซา

บนไดขนท บนไดขนท 22 : เนนการประกนคณภาพ โดยยดหลก “ตงเปาหมาย

ปฏบตตามขนตอนทวางไว ประเมนผล ”บนไดขนท บนไดขนท 3 3 : เนนการสรางวฒนธรรมคณภาพ ความปลอดภย

และความปลอดภยการเรยนร, เนนผลลพธทดขน,

เนนการปฏบตตามมาตรฐานความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การบรหารจดการความเสยงการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ทาไมตองทาไมตอง……บรหารจดการความเสยงบรหารจดการความเสยงทาไมตองทาไมตอง……บรหารจดการความเสยงบรหารจดการความเสยง

การคนหาความเสยงและการคนหาความเสยงและมแนวทางการปองกนมแนวทางการปองกนหรอลดโอกาสทจะเกดหรอลดโอกาสทจะเกด

ความเสยหายความเสยหาย

เพอลดอนตราย / เหตรายทอาจเกดกบ

ผปวย / ผใชบรการ / ผใหบรการ

เพอลดโอกาสทจะสญเสยดานการเงน

ของโรงพยาบาล

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

แนวทางการบรหารความเสยงแนวทางการบรหารความเสยง

คนหาความเสยง-ศกษาจากอดต

-สารวจในปจจบน

-เฝาระวงไป

ขางหนา

ประเมนความ

เสยง

การควบคมความ

เสยง

-หลกเลยง

-ปองกน

-ถายโอน

-แบงแยก

-ลดความสญเสย

จายเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

เสยงอะไรเสยงอะไรเรองไหนเรองไหน

สาคญสาคญ

ระบบเราดระบบเราด

เพยงใดเพยงใด

แกไขอยางไรแกไขอยางไร

ปองกนอยางไรปองกนอยางไร

ชดใชเทาไรชดใชเทาไร

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การคนหาความเสยงการคนหาความเสยงการคนหาความเสยงการคนหาความเสยง

การคนหาความเสยง ม การคนหาความเสยง ม 22 ลกษณะคอลกษณะคอ

1.1. แบบเชงรกแบบเชงรก

การเยยมสารวจจาก IC,RM,ENV เหตการณรนแรงจากโรงพยาบาลอน

การเยยมสารวจจากภายนอก และอนๆ

2. แบบเชงรบแบบเชงรบ

การรายงานอบตการณ

ขอรองเรยน

12 กจกรรมทบทวน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การรายงานความเสยงการรายงานความเสยง

การรายงานความเสยงคอการรายงานความเสยงคอ

หวใจของการบรหารจดการความเสยงสามารถแบงออกเปน

1. การรายงานแบบกระดาษ

2. การายงานผาน Intranet

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ประเภทความเสยงทรายงานประเภทความเสยงทรายงาน

การจาแนกประเภทของความเสยงนนขนอยกบบรบทของ

องคกรนน สวนใหญสามารถแบงออกเปน 2 ประเภทคอ

1. ความเสยงทางคลนก

1.1 ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical Risk)1.2 ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค ( Specific Clinical Risk)

2. ความเสยงทางกายภาพ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไปความเสยงทางคลนกทวไป

• เปนความเสยงทางคลนกทระบกวางๆ ในกระบวนการรกษา

• ไมจาเพาะตอโรคใดโรคหนง

• อาจพบรวมในหลายหนวยงาน

• อาจใชมาตรการเดยวกนในการปองกนในภาพรวมของโรงพยาบาล

• พบในระยะแรกของการพฒนา ในระยะถดมาจะมความนงและ

สามารถแกไขไดเปนสวนใหญ

• นาไปสการคนหาความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคได

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ตวอยางความเสยงทางคลนกทวไปตวอยางความเสยงทางคลนกทวไป

• ผลตรวจทางหองปฏบตการ/เอกซเรยผดพลาด

• การใหยาผดพลาด

• การใหสารนาผดพลาด

• การตดเชอในโรงพยาบาล

• ตกเตยง

• การประสานในการดแลผปวย

• ฆาตวตาย/ถกฆาตกรรม

• อนๆ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

โรค Clinical RiskDengue HF Hemorrhage /ShockDiarrhea Electrolyte imbalance

Tuberculosis Relapse / ReinfectionMyocardial infection Shock /CHF

High Fever ConvulsionMultiple fracture , Multiple trauma Shock

Acute appendicitis RupturedPostpartum Hemorrhage Hypovolemic shock

Labor Severe birth asphyxiaDiabetic Hypoglycemia , HyperglycemiaAsthma Respiratory Failure

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงทเรารายงานความเสยงทเรารายงาน

ความเสยงทแฝงอยความเสยงทแฝงอย

Trigger toolTrigger toolTrigger toolTrigger tool

เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

Trigger tool………Trigger tool………ทาไมตอง ทาไมตอง Trigger tool………Trigger tool………

AEAEเหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข3131

ตวสงสญญาณ ตวสงสญญาณ Trigger Trigger ToolToolSelect

High Risk Charts

TriggerReviewed

Portion of Chart Reviewed

AEIdentified

EndReview

Total Hospital Days

AE / 1000 DaysN

Y

Anes complication BloodCritical CareDrug (ADE)ER revisitGrievant/complaintInfection (NI & ?NI)LabMed Rec (death, readmit, complication)Nurse supervisionObstetricsReport (incident)Surgical careTransfer

ใช trigger เปนเกณฑเลอกเวชระเบยนวเคราะหใหไดวาม adverse event หรอไมไมจาเปนตองใหผเกยวของกบ case มารวมเชอมโยง adverse event กบระบบทเกยวของอตรา AE ทคานวณไดจะตากวาความจรง

Harm CategoryAssigned

จานวนวนนอน รพ.รวมของผปวยทกรายในชวงเวลาทศกษา

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรงการประเมนความรนแรง

การประเมนความรนแรงของของความเสยงทเกดขน มวตถประสงคดงน

1. เพอจดลาดบความสาคญของความเสยงทเกดขน ในการแกไขและกาหนดมาตรการในการปองกน

2. เพอใหจดการกบความเสยงทเกดขนอยางเหมาะสม เชน การหาสาเหตของปญหาทแทจรง (RCA) ในความเสยงทมความรนแรงสงๆ

3. เพอกาหนดแผนในการพฒนาองคกรตอไป

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

สงทไดรบจากการประเมนระดบความรนแรงสงทไดรบจากการประเมนระดบความรนแรง

1. เพอการตดสนใจในการหาสาเหตของปญหา/ความเสยง (Root cause Analysis )

2. เพอการกาหนดมาตรการลวงหนาเพอปองกนปญหา/ความเสยง ( Failure Mode Effect Analysis )

3. เพอจดทาบญชความเสยงในหนวยงาน

4. เพอการมากาหนด Patient safety Goals5. การจดลาดบความสาคญในการแกปญหา

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

A: เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความเสยง

B:เกดความเสยงขนแตยงไมถงผ รบบรการ/บคลากร

C: เกดความเสยง แตไมเกดอนตราย

D:เกดความเสยงขน สงผลใหมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย

E: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบาบด

F: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองนอนโรงพยาบาลนานขน

G: เกดความเสยงสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย

H: เกดความเสยง สงผลใหตองทาการชวยชวต

I: เกดความเสยงขนกบผปวย อาจเปนสาเหตของการเสยชวต

(Clinical Risk)(Clinical Risk)ความเสยงทางคลนก ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)(Clinical Risk)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงทางกายภาพความเสยงทางกายภาพ

ระดบ ระดบ 11: : มโอกาสเกดความเสยงมโอกาสเกดความเสยงระดบ ระดบ 2 2 :: เกดความเสยงแตไมมความเกดความเสยงแตไมมความ

เสยหาย ไมสญเสยรายไดเสยหาย ไมสญเสยรายได

ระดบ ระดบ 3 3 : : เกดความเสยง มการเสยหายเกดความเสยง มการเสยหาย

แตสามารถปฏบตงานหรอมสงทดแทนแตสามารถปฏบตงานหรอมสงทดแทน

หรอสามารถรอไดตามระบบของ รพหรอสามารถรอไดตามระบบของ รพ..

ระดบ ระดบ 4 4 : : เกดความเสยงรนแรงอาจทาเกดความเสยงรนแรงอาจทา

ใหเกดการฟองรองใหเกดการฟองรอง//สญเสยภาพลกษณสญเสยภาพลกษณ

ความเสยงทางกายภาพ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix

ตารางในการนาตวแปร 2 ตว ของเหตการณไมพงประสงค หรอ

โอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค มาวเคราะหและ

จดลาดบความสาคญของเหตการณทเกดขนเพอใชประกอบใน

การดาเนนการแกไข โดยตวแปรทนามาวเคราะหคอ

1. ความรนแรงของเหตการณโดยพจารณาจากผลกระทบทมตอ

ผปวย เจาหนาท องคกร

2. ความถทเกดขนหรอโอกาสในการเกด

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความรนแรง

มาก นอย

บอย รนแรงมาก เกดบอยรนแรงมาก เกดบอย รนแรงนอย เกดบอยรนแรงนอย เกดบอย

ไมบอย รนแรงมาก เกดไมบอยรนแรงมาก เกดไมบอย รนแรงนอย เกดไมบอยรนแรงนอย เกดไมบอย

Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

หลกคดสาคญหลกคดสาคญหลกคดสาคญหลกคดสาคญ

ใหความสาคญกบเหตการณทรนแรงมากใหความสาคญกบเหตการณทรนแรงมาก

มโอกาสเกดขนบอยมากทสดมโอกาสเกดขนบอยมากทสด

โดยลดหลนกนลงมาโดยลดหลนกนลงมา

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ลาดบการจดการลาดบการจดการ ความรนแรงความรนแรง ความถความถ

A 1นอย มากB

C 2ปานกลางD

E 3 ปานกลาง

F

G 4มาก นอยH

I

ลาดบ

1

ลาดบ

2

ลาดบ

3

ลาดบ

4

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การจดการความเสยงการจดการความเสยงการจดการความเสยงการจดการความเสยง

ความเสยงระดบรายแรง ความเสยงระดบรายแรง (Extreme) G,H,I,(Extreme) G,H,I,44ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง

ตองมการจดทาแผนบรหารความเสยงเพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได

ความเสยงระดบรนแรงมาก ความเสยงระดบรนแรงมาก (High) E,F,(High) E,F,33ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง

ตองมการจดทาแผนบรหารความเสยงเพอใหความเสยงนนลดลงใหอยในระดบทยอมรบได

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงระดบรนแรงนอย ความเสยงระดบรนแรงนอย (Medium) C,D,(Medium) C,D,22ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตองม

การจดการเพมเตม เชน มการควบคมเพมเตม หรอโอนยายหรอแบงความเสยงไปใหผอนชวยรบผดชอบและตองมการเฝาระวง

และวเคราะหจานวนทเกดขน

ความเสยงระดบไมรนแรง ความเสยงระดบไมรนแรง (Low) A,B,(Low) A,B,11ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตองม

การจดการเพมเตม เชน มการควบคมเพมเตม หรอโอนยายหรอแบงความเสยงไปใหผอนชวยรบผดชอบและตองมการเฝาระวง

และวเคราะหจานวนทเกดขน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

(RCA)(RCA)การวเคราะหหาสาเหตของปญหา การวเคราะหหาสาเหตของปญหา (RCA)(RCA)

การรวมดวยชวยกนในการการรวมดวยชวยกนในการ

คนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนทคนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนท

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

RCAอะไรคอ RCA

• การคนหาสาเหตของปญหา

• การคนหาสาเหตพนฐานความคลาดเคลอนในการปฏบตงาน

• การคนหาสาเหตการเกดอบตการณ

• การคนหาสาเหตเหตการณไมพงประสงคทรนแรง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

RCA RCA เราทา เราทา RCA RCA เพออะไรเพออะไร

• หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบ

• ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ชนดของ ชนดของ RCARCAชนดของ ชนดของ RCARCA1. RCA เชงรบ : การวเคราะหเมอเกดเหตการณไมพงประสงค

หรอเหตเกอบพลาดสการกาหนดมาตรการปองกน เพอลดการ

เกดความเสยงซา

2. RCA เชงรก : การวเคราะหหาโอกาสทจะเกดปญหาหรอขอบกพรองในกระบวนการทางาน เพอใหเกดความปลอดภย

เรยกวา การวเคราะหจดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

มองทกมมอยางไมมอคตมองทกมมอยางไมมอคต

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรงเมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

แนวทางการวเคราะห RCA• Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ

• Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณโดยผทมสวนเกยวของ

• Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา

“ทาไม”• Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาล ไดแก ผปวย/

ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/สง

แวดลอม,องคกร

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

รปแบบในการวเคราะห

• การวเคราะห RCA ความรนแรงระดบ G,H,I,4,Sentinel event

• การวเคราะห RCA ระดบวามรนแรง E,F,3

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

แนวคดการแกไขแนวคดการแกไข//มาตรการปองกนมาตรการปองกนแนวคดการแกไขแนวคดการแกไข//มาตรการปองกนมาตรการปองกน

(Human Factor Engineering)(Human Factor Engineering)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

HFEHFEหลกคดสาคญ หลกคดสาคญ HFEHFE

• การเกดความผดพลาดของมนษย เปนสงทหลกเลยงไมไดของ

ชวต

• วธการทมนษย รบร เรยนร และปฏบต เปนสงทกอใหเกดความ

ผดพลาดได

• เปาหมายของ HFE คอการการวธททาใหการทางานเออตอคนทางาน และระบบทปองกนความผดพลาด มากกวาการททา

ใหมนษยคนหนงเปน Superman• คอแนวคดทมงปรบเปลยนระบบ มใชการลงโทษ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ขอจากดสการวางระบบขอจากดสการวางระบบ

• เมอมนษยมขอจากด ตองลดขอจากดของมนษย

• โดยการออกแบบเครองมอ เครองจกร ระบบงาน สงแวดลอม

เพอลดขอจากด

• การออกแบบระบบ จะไมพจารณานสยทไมดของมนษย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ตวอยางการแกไขทยงยนตวอยางการแกไขทยงยน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

Human Factor EngineeringHuman Factor Engineering

เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค

ตาหน,กลาวโทษ

การลงโทษ

การคนหาคนผดการคนหาคนผด

การแกไขระบบการแกไขระบบ

สการแกปญหาทยงยนสการแกปญหาทยงยน

แนวคด แนวคด HFEHFE

วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภย

การสรางความตระหนกการสรางความตระหนก

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ตวอยางการออกแบบ ตวอยางการออกแบบ HFEHFEตวอยางการออกแบบ ตวอยางการออกแบบ HFEHFEการคนหา : 12 กจกรรมทบทวน (ทบทวนผชานาญกวา)• การวเคราะหฟลมเสย

สาเหต : การตงคาเทคนค

การกาหนด ตาราง Exposure chart,จดทาวธปฏบตงาน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การคนหา : การรายงานอบตการณ (ENV Round)ความปลอดภยในการปฏบตงาน

อปกรณปองกนและกาหนดเขตพนทรงส

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การคนหา : การรายงานอบตการณ

มาตรการการปองกนการตดเชอในหนวยงาน

การจดเตรยมถงขยะทเหมาะสมและอปกรณปองกน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

(Patient safety Goals)(Patient safety Goals)ปราการความปลอดภย ปราการความปลอดภย (Patient safety Goals)(Patient safety Goals)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

E,F,G,H,I,E,F,G,H,I,33,,44มาตรการในการปองกนระดบ มาตรการในการปองกนระดบ E,F,G,H,I,E,F,G,H,I,33,,44

• การเตรยมคน

• การเตรยมอปกรณ / เครองมอ / สถานท

• การเตรยมขอมล ขาวสาร คมอปฏบตงาน

• วธการปฏบตงานทรดกม

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

A,B,C,D,A,B,C,D,11,,22มาตรการในการปองกนระดบ มาตรการในการปองกนระดบ A,B,C,D,A,B,C,D,11,,22

กาหนดวธการปองกนหรอแนวทางเพอใหยากตอการกระทาท

ผดพลาดซา หรอจดทาวธการปฏบตงานเพอเปนแนวทางให

บคลากรปฏบต

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

สงทเกดขนจากการจดการความเสยงสงทเกดขนจากการจดการความเสยง

การจดการความเสยงสามารถแบงออกเปน 2 ประเภท

1. การจดการเงนชดเชยให

2. การควบคมความเสยง

2.1 การหลกเลยงความเสยง

2.2 การผองถายความเสยง

2.3 การปองกนความเสยง

2.4 การลดความสญเสย

2.5 การแบงแยกความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ระดบความ

รนแรง

การรายงาน ระยะเวลาการ

นาสงใบรายงาน

แนวทางการ

จดการ

ระยะเวลาการ

วางมาตรการ

ปองกน

ระยะเวลาการ

ตดตามผล

A – Dระดบ 1 - 2

รายงานตาม

ระบบสามารถ

นาสงได

ทกวน

รวบรวมและด

แนวโนมวาม

ความถทสงขน

หรอไม

ดแนวโนม

ความถ 2 เดอน

E,Fระดบ 3เสยงตอ

Sentinel event

รายงาน

ตามระบบ ภายใน

72 ชวโมง

ดาเนนการหา

สาเหตและวาง

มาตรการ

ปองกน/แกไข1 สปดาห 1 เดอน

G,H,Iระดบ 4Sentinel event

รายงาน

ผอานวยการ

โรงพยาบาลหรอ

ผแทนทราบทนท

ภายใน

24 ชวโมง

ดาเนนการหา

RCA1 สปดาห 2 สปดาห

ตวอยางการบรหารจดการความเสยงตวอยางการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขนการลงทะเบยนความเสยงทเกดขน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงการทบทวนและตดตามขอมลความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ตวอยางการทบทวนและตดตามขอมลความเสยงตวอยางการทบทวนและตดตามขอมลความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผลการตดตามและประเมนผล

เปนการตดตามความสาเรจและสถานการณเปนการตดตามความสาเรจและสถานการณ

รบรและคนหาความเสยงใหมๆ

ประเมนการปฏบตตามแผนการบรหารความเสยง

ประเมนประสทธผลในการลดความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ภาพรวมกจกรรมการบรหารความเสยงภาพรวมกจกรรมการบรหารความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ภาพรวมการบรหารจดการความเสยงในองคกรภาพรวมการบรหารจดการความเสยงในองคกร

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

เสนทางสวฒนธรรมความปลอดภยเสนทางสวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

Patient SafetyPatient SafetyPatient SafetyPatient Safety

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงคอการคด

บวก

ความเสยงคอตารวจทจบผดระบบมใชตว

บคคล

ความเสยงคอการรวมดวย

ชวยกนในการพฒนามใชเรา

เพยงผเดยว

ความเสยงคอการให

อภย

ตวเรา

ชมชนครอบครว

……เมอคดบวกเรองความเสยงเมอคดบวกเรองความเสยง……ความสขยอมเกดขนเกดขนความสขยอมเกดขนเกดขน

ผลลพธคอความสขผลลพธคอความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ความเสยงความเสยง……เราจะพฒนาอยางไรเราจะพฒนาอยางไรความเสยงความเสยง……เราจะพฒนาอยางไรเราจะพฒนาอยางไร

ความความปลอดภยปลอดภย

ความความปลอดภยปลอดภย

เปดใจเปดใจเปดใจเปดใจ

ยอมรบยอมรบยอมรบยอมรบ

แกไขแกไขแกไขแกไข

ปรบปรงปรบปรง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

วฒนธรรมการเรยนรและรบรวฒนธรรมการเรยนรและรบร

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

มตของวฒนธรรมความปลอดภยมตของวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

สรางวฒนธรรมการดกจบสรางวฒนธรรมการดกจบ

การรายงานความเสยงใหเพมมากขนการรายงานความเสยงใหเพมมากขน

สโอกาสในการพฒนาสโอกาสในการพฒนา

และการปรบปรงและการปรบปรง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข

เมอเกดวฒนธรรมความปลอดภยเมอเกดวฒนธรรมความปลอดภย

ผปฏบตมความสข

หนวยงานพฒนา

องคกรยงยน

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉางศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอความเสยงคอ……ความสขความสข