RESONANCIA MAGNETICA EN RODILLA Estudio en Meniscos y Ligamentos cruzados

Marta Mabel Ojeda

IMAT DI RIENZO Dr: NICODEMO ODESSER

Ao 2003

INDICE Pgina Material y mtodo.........................................................................................3 Introduccin..................................................................................................4 Magnetismo, Ferromagnetismo, Paramagnetismo, Superparamagnetismo, Diamagnetismo.............................................................................................5 Imanes, Bobina de gradientes, Bobinas utilizadas en Rodilla, Electronica y procesamiento de datos, Caractersticas de las imgenes en RM...........................................................................................6 Relacin seal ruido (SNR), Resolucin Espacial.........................................7 Tiempo, Efectos de la relajacin, Caractersticas tcnicas destacables de las secuencias, IR, Eco de gradientes, Fast Spin eco, Fast Eco de Gradiente, Anatoma de la rodilla..................................................................8 Conceptos bsicos Biomecnicos.................................................................9 Funcionalidad y compartimientos de los ligamentos....................................10 Clasificacin de las lesiones en los ligamentos............................................11 Lesiones meniscales, Menisco discoide.......................................................12 Anatoma del menisco I.................................................................................14 Imgenes sagitales ponderadas en T1(II).....................................................15 Imgenes coronales ponderadas enT1(III)....................................................16 Imagen de RM en menisco, Posicionamiento del paciente en el resonador.17 Planos de imagen, Protocolo para la exploracin de la rodilla.....................18 Protocolo de imagen en menisco, Descripcin tcnica de cmo se ven los meniscos en RM...............................................................................19 Protocolo de imagen en ligamentos cruzados, Descripcin tcnica de los ligamentos cruzados en RM..............................................................20 Ejemplo de un estudio completo en rodilla, 1IR .........................................21 2 Densidad protnica y T2 (sagital) Fat Sat................................................22 3 densidad protnica en (Coronal) Fat sat, Uso de contraste en rodilla, Artefactos en RM..........................................................................................24 Artefacto de corderoy, Enrrollamiento, Desplazamiento qumico, Artefacto de Aliasing, de Gibbs, Artificio de cremallera...............................................25 Artefacto de Overlapping, de Susceptibilidad, Interferencia de franja, Limite negro, ngulo mgico.......................................................................26 Riesgos en RM, Efectos biolgicos ms importantes, Efectos de los campos magnticos estticos y variables, Efectos de los campos de RF...27 Casos en pacientes INFORMES.................................................................29 Conclusiones................................................................................................34 Bibliografa....................................................................................................35

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Material y mtodo El trabajo resalta los aspectos tcnicos, ligados a la adquisicin de estudios de RM de rodilla, especificamente meniscos y ligamentos cruzados. De los informes que se realizan en rodilla; el 90 % corresponde a una confirmacin de lesin meniscal o ligamentaria. Este porcentaje se halla relacionado con la clnica que el traumatlogo o deportlogo, ha determinado previamente al estudio y confirmar posteriormente.

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INTRODUCCIN La resonancia magntica (RM) es un mtodo no invasivo que permite obtener imgenes de las estructuras anatmicas del organismo sin utilizar radiaciones ionizantes. El sistema emplea seales de radiofrecuencia (RF) en presencia de un campo magntico controlado. Se define como resonancia magntica a la capacidad de cientos de tomos de absorber y emitir energa de radiofrecuencia cuando son ubicados dentro de un campo magntico controlado. En 1946 Flix Bloch en la Universidad de Stanford y Edward Purcell en Harvard, comunicaron sus primeras experiencias en el estudio de RM aplicados a lquidos y slidos. En 1967 Jasper Jackson obtuvo las primeras seales de RM en animales vivos. Durante 1972 P. Lautebur realiz la primera imagen de RM en una muestra de agua. Recin en 1976 en la Universidad de Notingham se produjeron las primeras imgenes de anatoma humana con RM. Desde 1984 se comenz a evaluar el menisco en RM. La RM como modalidad de imagen no invasiva ha reemplazado la artrografa convencional en la evaluacin de meniscos y ligamentos cruzados como as tambin a la artroscopa no terapetica. La rodilla es el segmento ms beneficiado de esta ltima dcada gracias a la tecnologa avanzada, en especial en lo que atae a diagnosticar minuciosamente sus lesiones en RM.

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Magnetismo El magnetismo es una propiedad de la materia como resultado del movimiento orbital de los electrones en los tomos. El movimiento orbital de los electrones determina que los tomos tengan un momento angular intrnseco llamado espin. La unidad de medida de un campo magntico es el Gauss (G). A fin de medir el campo magntico de los equipos de RM se utiliza otra unidad, el Tesla (T). Un Tesla es equivalente a 10.000 G. Es posible clasificar a los distintos materiales de acuerdo a sus propiedades magnticas y as prever su comportamiento dentro de un campo magntico, y a su vez establecer normas de seguridad imprescindibles. Estas propiedades son: ferromagnetismo, paramagnetismo,superparamagnetismo y diamagnetismo. Ferromagnetismo Habitualmente los materiales ferromagnticos contienen hierro, cobalto y niquel. Estos materiales pueden encontrarse en los imanes y varios materiales que puede tener un paciente como: clips de aneurismas, marcapasos, etc. Estos materiales tienen una gran suceptibilidad magntica positiva. Cuando son ubicados dentro de un campo magntico la fuerza del campo es mucho mayor dentro del material que fuera del mismo. Los materiales ferromagnticos provocan una distorsin del campo magntico. La propiedad de permanecer magnetizados an cuando el campo magntico externo es removido es una caracterstica nica de los materiales ferromagnticos. En la RM estos materiales causan artificios de susceptibilidad caracterizados por distorsin espacial y prdida de la seal. Paramagnetismo Los materiales paramagnticos son el oxgeno e iones de varios metales tales como hierro, magnesio y tambin Gadolinio (Gd). stos iones poseen un nmero electrnico impar, lo que da lugar a una susceptibilidad magntica positiva. La magnitud de esta susceptibilidad es menor que 1/1000 que la de los materiales ferromagnticos. El efecto que nosotros vemos en RM con estas sustancias es un acortamiento de los tiempos T1 y T2. El Gadolinio (Gd) es un elemento qumico del grupo de las tierras raras. Luego de un proceso de quelacin que anula la toxicidad se utiliza como material de contraste habitual en RM. En concentraciones adecuadas, el Gd se fija en tejidos con alteracin de membrana provocando un aumento de seal en T1. Superparamagnetismo Los materiales superparamagnticos consisten en dominios individuales de elementos que poseen propiedades ferromagnticas de volumen. Su susceptibilidad magntica est entre la de los materiales ferromagnticos y los paramagnticos. Ejemplos de materiales superparamagnticos son los agentes de contraste con hierro para tubo digestivo, hgado etc. Diamagnetismo Los materiales diamagnticos no tienen un momento magntico atmico intrnseco. Cuando son colocados dentro de un campo magntico repelen

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dbilmente el campo. El agua, el cobre, el nitrgeno, el sulfato de bario y la mayora de los tejidos son diamagnticos. Imanes Podemos clasificar los imanes utilizados en RM de dos formas: de acuerdo a la intensidad de su campo magntico o a la forma que tienen de producir el mismo. De acuerdo a la intensidad del campo se clasifican en: Campo bajo: menor a 0,5 T Campo medio: 0,5 T y 1T Campo alto: mayor a un T En cuanto a la forma de producir el campo existen actualmente cuatro tipos: Permanentes: Construidos con materiales ferromagnticos permanentemente magnetizados. Como ventaja presentan un bajo costo operativo. Pero poseen varias desventajas su peso es muy elevado (100 tn) El campo que producen es bajo y poco homogneo. Resistivos: Producen un campo mediante del pasaje de corriente elctrica a travs una bobina. Si bien pueden producir fuerzas de campo de hasta 0,5 T el inconveniente se basa en un alto costo operativo por la corriente elctrica constante que utilizan y el alto calor que debe ser disipado del sistema. Hbridos: combinan las propiedades de los permanentes y los resistivos. Superconductivos: Se basan en propiedades de un circuito elctrico superconductivo. Pueden producir un campo alto y de alta homogeneidad (4T para cuerpo entero). Requieren de crigeno para su funcionamiento (helio, nitrgeno) por lo que su construccin y costo operativo es elevado. El consumo de energa elctrica es mucho menor que en los imanes resistivos. Bobinas de gradiente Las bobinas de un sistema de resonancia son los elementos que permiten enviar al paciente la seal de radiofrecuencia y recibir la seal que emiten los tejidos una vez que cesa el pulso emitido. Bobinas utilizadas en rodilla Bobina en silla de montar: Estas bobinas generan una mayor homogeneidad de RF en el rea de inters. Tambin son utilizadas como bobinas de gradiente x e y. Haciendo circular una corriente en direcciones opuestas en las dos mitades de la bobina, el campo magntico se eleva cerca de una de las mitades y disminuye cerca de la otra. Bobina de jaula: La bobina de jaula provee la mejor homogeneidad de RF de todas las bobinas. Electronica y procesamiento de datos La computadora dirige todas las acciones en el procedimiento y adquiere y procesa la informacin obtenida, digitalizando las seales de RF recibidas para formar la imagen final. Caractersticas de las imgenes de RM La imagen de R M depende de muchas variables, incluyendo la densidad protnica, efectos de relajacin T1 y T2, de flujo, de difusin y de susceptibilidad.6

Habitualmente se describe la calidad de la imagen en trminos de Relacin Seal-Ruido (SRN), Resolucin espacial y Contraste. Relacin Seal-Ruido (SRN) La relacin seal ruido determina en RM que en una imagen aparezcan los pixeles que la constituyen, con mejor o peor calidad. Cuanto menor sea la relacin SNR la imagen tendr mayor aspecto granuloso. El ruido puede considerarse como un elemento aleatorio sumado o restado a la intensidad del pixel. El aumento del ruido equivale a un incremento en la amplitud de las fluctuaciones aleatorias. El ruido procede de dos fuentes: ruido electrnico del circuito receptor(especialmente con campos magnticos elevados), y ruido procedente del propio tejido exitado. La SNR se mide calculando la diferencia de intensidad de seal entre el rea de inters y el fondo (elegido del aire que rodea el objeto de estudio). En el aire cualquier seal presente debera ser ruido. La diferencia entre seal y fondo es dividida por la desviacin standard de la seal de fondo. La SNR es proporcional al volumen del voxel y a la raz cuadrada del nmero o promedio de codificados de fase (considerando un tamao de voxel constante). Dado que el incremento de nmeros de codificado de fase lleva tiempo, la SNR est relativamente cercana al tiempo de adquisicin. La disminucin del FOV, el incremento de codificaciones de fase frecuencia, y la disminucin del espesor del corte disminuir la SNR. Por el contrario, el aumento del FOV, la disminucin del tamao de la matriz y el aumento de espesor del corte mejorar la SNR. Resolucin Espacial La resolucin espacial determina la definicin que tendr una imagen. Una baja resolucin espacial generar una imagen con bordes borrosos o que los pixels que la constituyen tengan aspecto granuloso. La resolucin espacial est definida por la cantidad de voxels que la forman. Dado que los voxels son slidos, rectangulares tridimencionales, la definicin es diferente en las tres direcciones. La magnitud del voxel depende del tamao de la matriz, del FOV y del espesor del corte. El tamao de la matriz es el nmero de codificaciones de frecuencia en columnas y el nmero de codificaciones de fase en las filas. De esto podemos establecer que si aumentamos el nmero de codificacines de fase o frecuencia mejoraremos la resolucin espacial de una imagen. El codificado de frecuencia depende de que rpido la seal FID (Free Induction Decay) es extraida por la computadora, por lo tanto al aumentar el nmero de stas no se altera el tiempo de adquisicin. En cambio al aumentar el nmero de codificaciones de fase aumenta el tiempo de adquisicin proporcionalmente. Es debido a esto que es habitual que veamos imgenes que tienen menos codificado de fase que de frecuencia. Por ejemplo 128x256. 192x256.El FOV es el rea total de inters codificada en fase frecuencia. Si dividimos el FOV por el tamao de la matriz obtendremos el tamao del voxel; por lo tanto, si aumentamos el tamao del FOV en ambas direcciones, aumenta el tamao del voxel y disminuye la resolucin. Al disminuir el FOV mejora la resolucin. A su vez la profundidad del voxel est determinada por el ancho de corte.

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Tiempo El tiempo de adquisicin para una secuencia convencional de SPIN ECO es el producto de TR (Tiempo de Repeticin), el nmero de codificaciones de fase (el n de pixels en la direccin codificadora de fase), y el n de exitaciones (nmero de veces que se repite la adquisicin de cada lnea). Ts= TR x N(f)x N(ex) Efectos de la relajacin El T1 y el T2 tienen efecto sobre la SNR de una imagen. Si aumentamos el TR tres a cinco T1 se produce una mejor SNR. En medida que aumenta el TR varias veces el T1, la magnetizacin longitudinal tiene tiempo de recuperarse mejorando el SNR. En cambio el SNR disminuye en forma secundaria a efectos T2 cuando se aumenta el TE en secuencias Spin Eco y en forma secundaria a efecto de T2* en secuencias de Gradiente de Eco y Fast Spin Eco. Dado que es necesario aumentar el TE para ponderar imgenes en T2 es necesario un TR largo para minimizar los efectos T2 en la imagen. Caractersticas tcnicas destacables de las secuencias Inversin de la recuperacin Esta secuencia es utilizada a fin de ponderar imgenes en T1. La secuencia STIR (short time inversion recovery) se utiliza cuando es necesario saturar tejido graso. La parte bsica de una secuencia IR es un pulso de RF de 180 el cual invierte al vector de magnetizacin, seguido de un pulso de 90 el cual lleva a la magnetizacin al plano transverso x-y . El tiempo transcurrido entre el pulso de 180 y el pulso de 90 recibe el nombre de tiempo de inversin(TI). Un TI de aproximadamente 800 milisegundos produce imgenes ponderadas en T1, mientras que con un TI de 150 milisegundos aproximadamente se obtiene una secuencia tipo STIR con saturacin grasa. Esto ocurre porque el T1 de la grasa es significativamente mas bajo que el T1 del agua. Secuencias de Eco de Gradiente La secuencia bsica puede variar no slo agregando gradientes de refasaje o defasaje al final de la secuencia sin tambin angulando los pulsos (flip angle). Este ngulo vara entre 10 y 80 en las secuencia de Eco de Gradiente. Secuencias Fast Espin Eco y Fast Eco de Gradiente En una secuencia Spin Eco mltiples, cada Eco es utilizado para reconstruir una imagen separada con diferentes grados de potenciacin en T2. Con las secuencias Fast Spin Eco y Fast eco de gradiente la codificacin de fase de cada eco es realizada slo una vez por periodo TR. La secuencia produce una considerable disminucin en los tiempos cuando se obtienen imgenes ponderadas en T2. Normalmente se utiliza un tren de 8 a 16 ecos durante cada TR pudiendo reconstruirse imgenes en T2 y DP.

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ANATOMA de la Rodilla: La articulacin de la rodilla es la ms grande y compleja del cuerpo. En realidad consta de tres articulaciones: fmoro rotuliana, fmoro tibial interna y fmoro tibial externa. Los compartimientos articulares interno y externo se encuentran parcialmente separados por los ligamentos cruzados y el repliegue sinovial infrarotuliano. Est conformada por la confluencia de los cndilos femorales, platillos tibiales y la patela o rtula. Su funcin es la de una articulacin "BISAGRA MODIFICADA", ms complicada que la simple flexoextensin, con rotacin y adduccin de pierna a la flexin de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla est dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cpsula articular, meniscos y estructuras msculo-tendinosas. Estos complejos ligamentarios son tres: a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el ligamento oblicuo posterior y la cpsula posterior. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peron a la cara externa del cndilo femoral, el tendn del popliteo y para muchos el principal sera la banda iliotibial. Adems la porcin externa del bceps crural. c) El central integrado por el aparato extensor (tendn rotuliano) y los ligamentos cruzados. La biomecnica de la rodilla es muy compleja y an no est bien entendida, pues existen ms de seis movimientos independientes, tres de traslacin y tres de rotacin. En todos ellos intervienen en forma sinrgica todos los elementos estabilizadores. Conceptos bsicos biomecnicos La rodilla es una articulacin que trabaja a compresin la mayor parte del tiempo. Desde el punto de vista biomecnico debe mantener un equilibrio entre poseer una gran estabilidad en extensin completa, para soportar presiones importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ngulo de flexin, necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha. La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio: anteroposterior, rotatorio y lateral. La flexin de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de rodamiento y deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fmur. Como la longitud del cndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento de rodadura, el cndilo caera por detrs de la tibia. En el primer momento, la flexin se realiza por rodamiento y a partir de 20 el componente de deslizamiento va hacindose ms importante hasta completar la flexin completa. Es difcil discernir la exacta proporcin de cada uno de estos componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de que se superponen con una rotacin automtica inicial y final, as como voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensin en el plano sagital.

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Cuando se pasa de extensin a flexin, la tibia hace una rotacin interna automtica progresiva respecto al fmur y al pasar de flexin a extensin, la tibia hace una rotacin externa automtica, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensin. Este movimiento rotacional se hace por la asimetra de los cndilos femorales y su divergencia en el plano posterior. La movilidad en el plano frontal es mnima, mximo de 12, no voluntaria y siempre en flexin, para facilitar la adaptacin del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha. Los meniscos, adems de aumentar el acoplamiento geomtrico a la superficie articular, aumentan la estabilidad de la rodilla. Los meniscos acompaan a los cndilos femorales en sus deslizamientos anteroposteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la extensin son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazndose anteriormente y en la flexin se desplazan hacia atrs atrados por el semimenbranoso para el menisco interno y el tendn poplteo para el menisco externo . Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha evitando la transmisin directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de 10-15 cm cuadrados, por lo que la presin oscila entre 15-25 Kg por cm cuadrado. Desde el punto de vista mecnico, los ligamentos cruzados son elementos que contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la articulacin. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de flexoextensin y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede resultar tensado. El que la tensin sea mayor o menor depende de varios factores: grado de flexin de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos y sentido, plano del espacio y cuanta en que se efecte el desplazamiento causal. Para cada ligamento existen movimientos, en ciertos planos del espacio y en grados de flexin de la rodilla, que le provocan una tensin mxima, convirtindose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese movimiento; es decir, controlar ese movimiento es funcin principal de ese ligamento. Adems, un ligamento tiene una funcin estabilizadora secundaria frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los ligamentos que ejercen la primera resistencia. La funcin principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano anteroposterior, limitando y tensndose, frente a los desplazamientos tibiales anterior y posterior. Tambin desempean una funcin de control importante en las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o valgo; de tal manera que, en relacin a la funcin de los ligamentos mediales y laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, suplindose mutuamente en los casos de insuficiencia mecnica. Funcionalidad y compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional debemos considerar tres diferentes compartimentos anatmicos, los cuales vamos a desglosar de forma esquemtica .

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Compartimiento interno a.- Msculo vasto interno y la expansin que emite reforzando el ligamento capsular anterior. b.- Msculos de la pata de ganso : sartorio , semitendinoso y recto interno . c.- Ligamento capsular anterior constituido por un espesor de la cpsula, situado por delante del ligamento lateral interno . d.- Tubrculo condleo interno , donde convergen elementos pasivos como el ligamento lateral interno y elementos activos como el tendn del tercer adductor y la insercin superior del gemelo interno . e.- Ligamento lateral interno formado por un fascculo superficial y un fascculo profundo que en realidad es un engrosamiento de la cpsula . f.- PAPI o punto del ngulo posterointerno o ligamento capsular posterior de Slocum , formado por el ligamento oblicuo posterior de Hughston en ntimo contacto con el cuerno posterior del menisco interno y los fascculos terminales del semimembranoso . g.- Msculo semimembranoso y sus cinco fascculos terminales . Compartimiento externo a.- Formaciones anteroexternas : - Bandeleta de Maissiat o cintilla iliotibial que se inserta en el tubrculo de Gerdy . - Cpsula externa . - Alern rotuliano externo . - Expansin del vasto externo . - Ligamento meniscorotuliano . b.- Msculo bceps crural . c.- Segmento capsular medio : - Ligamento lateral externo con origen en el tubrculo condleo externo y en la insercin femoral del tendn poplteo y se dirige a la cabeza del peron . - Fascculos capsulares de refuerzo . d.- Msculo poplteo . Formado por dos fascculos : - Fascculo principal que es el ms externo de los dos y mediante el tendn del poplteo se dirige oblicuamente de dentro a fuera hacia el cndilo femoral externo , justo por delante del origen del l.l.e. , del ligamento fabeloperoneo y del arco externo del ligamento poplteo arqueado o ligamento arcuato . - Fascculo meniscal o capsular , que se inserta en la parte posterior del menisco externo . * El msculo poplteo es el elemento estabilizador ms importante de esta zona . e.- PAPE o punto del ngulo posteroexterno , formado por el entrecruzamiento del poplteo , del ligamento arcuato flanqueado por el ligamento fabelo-peroneo de Valois . f.- Refuerzo capsular posteroexterno . g.- Gemelo externo . Compartimiento central a.- Ligamento cruzado anterior que se dirige desde la espina tibial anterior al cndilo femoral externo. b.- Ligamento cruzado posterior que va desde la cara lateral del cndilo

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medial a la cara posterior de la epfisis tibial, acompaado del ligamento femoromeniscal de Wrisberg . Clasificacin de las lesiones en los ligamentos En 1.968, con el propsito de estandarizar la evaluacin y el registro, el Comit sobre aspectos mdicos del deporte de la American Medical Association public un manual titulado Standard Nomenclature of Athletic injuries. Este libro define ESGUINCE como una lesin limitada a los ligamentos y a la DISTENSION como la lesin provocada por la elongacin de un msculo o su insercin tendinosa al hueso . - ESGUINCE GRADO l . Rotura de un nmero mnimo de fibras del ligamento con dolor localizado pero sin inestabilidad . - ESGUINCE GRADO 2 . Rotura de un nmero mayor de fibras con mayor dolor e inflamacin pero sin inestabilidad . - ESGUINCE GRADO 3 . Rotura completa con inestabilidad . + . Separacin articular de 5 mm o menos . ++ . Separacin articular de 5 a 10mm . +++. Separacin articular de 10 mm o ms . Funcin principal de los ligamentos CRUZADOS: Ligamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibia Ligamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia

LESIONES MENISCALES En cada rodilla hay dos lminas fibrocartilaginosas curvilneas, situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C ms amplio, y el externo o lateral en forma de O ms pequeo, triangulares al corte, constituyendo el lado perifrico o capsular la parte gruesa y el ngulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. Los meniscos tienen por funcin: a) AMORTIGUAR el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodacin de las superficies articulares. C) DISTRIBUIR fuerzas y lquido sinovial. Su funcin protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomas y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones y son: a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.

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c) Anomalas congnitas: menisco discoide, atrfico, en aro, etc.

Menisco Discoide Embriologa Las estructuras intraarticulares (meniscos y ligamentos cruzados) aparecen alrededor de la sptima semana del desarrollo embriolgico. Estas estructuras son formadas directamente del blastema, no como el resto de la articulacin que se forma por la invasin del tejido sinovial a la articulacin. En el embrin de 2.0 a 2.5 cm aparecen los meniscos y los ligamentos cruzados e incluso en estas etapas primarias hay una transicin o diferenciacin entre el tejido que va a formar los meniscos y aqul que dar como resultado la aparicin de los ligamientos cruzado. Este tejido transicional es el que ir a formar las extensiones anteriores al ligamento cruzado anterior de ambos meniscos, la estructura resultante ser el ligamento transverso, que une los cuernos anteriores de los mismos. En algunas personas este ligamento puede estar ausente. Mltiples alteraciones congnitas del desarrollo de los meniscos han sido descriptas, principalmente aquellas del menisco externo. La ms comnmente citada en la literatura es la prdida de la caracterstica forma semilunar del menisco, el menisco discoide. En el menisco lateral es comnmente explicada la presencia de este hallazgo debido a que en ocasiones, slo tiene una insercin posterior, el menisco es hipermvil, lo que producira en un engrosamiento secundario del mismo. Hay pocas descripciones en la literatura de anomalas congnitas del menisco interno: se describe la hipoplasia de uno o de los dos cuernos y del menisco completo, la ausencia congnita del menisco interno y del ligamento cruzado anterior, inserciones anmalas del cuerno posterior, variantes discoides con formacin de quistes, menisco discoide interno asociado a menisco discoide lateral y el menisco discoide bilateral. La evidencia de menisco discoide interno se limita en general a reportes de casos aislados dada la baja prevalencia de la variante. El primer reporte de menisco discoide interno lo hizo Watson Jones en 1930, aunque la veracidad fue discutida por sus colegas de la poca. Posteriormente aparecen reportes ocasionales. Las anomalas congnitas en la morfologa de los meniscos podran alterar la biomecnica de los mismos. En teora, este hecho explicara una aparente propensin a la ruptura de los mismos. El diagnstico de menisco discoide se realiza cuando se observa un menisco significativamente mayor que el menisco normal. Los diferentes planos muestran todo el menisco incluido el cuerpo ms grande, extendindose desde el margen perifrico hasta la regin intercondilea. La formacin de quistes degenerativos intrameniscales y las rupturas son frecuentes en el menisco discoide y tienen una apariencia similar a la que ocurre en el menisco no discoide.

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Anatoma del menisco. I

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Imgenes Sagitales Ponderadas en T1 III

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Imgenes Coronales ponderadas en T1.III

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Imagen de resonancia magntica en meniscos Las imgenes de IRM, son consecuencia de un parmetro extrnseco (operador) e intrnseco (tejidos). El operador es quien maniobra el tiempo de repeticin pulsando la radiofrecuencia (RF). Las imgenes pueden ser obtenidas en planos sagitales, parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imgenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visin estereoscpica (tridimensional) del sector explorado. El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere configuracin triangular, con su base que representa su porcin perifrica en contacto con la cpsula; los otros dos lados son sus caras articulares. La imagen multiplanar de la RM es invalorable para el estudio de los meniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende a ser la ms usada en la exploracin del cuerno anterior y posterior del menisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. La imagen transaxial que ayuda en la evaluacin de otras porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la informacin de cambios patolgicos pertinentes al menisco. Los trastornos degenerativos y patolgicos del menisco, son demostrados con RM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartlago, o en la distorsin de su configuracin triangular o separacin perifrica de su cpsula. Se ha especificado un sistema de graduacin de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios histolgicos. I Degeneracin zonal pequea.(Si la imagen blanquecina esta en el medio del cuerpo meniscal) II Degeneracin difusa, mayor junto a la cpsula. III Ruptura, alteracin de los lados del tringulo. Las zonas de ruptura se ven ms claras cuando estn separadas y les entra lquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan ms al menisco interno, las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan ms al menisco externo. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como una "rueda" delante del cuerno anterior. Posicionamiento del paciente en el resonador Despus de realizar al paciente las preguntas de rutina, sobre bioseguridad como: elementos ferromagnticos, marcapasos, operaciones con implantes metlicos o sin ellos, y el porqu del estudio, ingresamos a la sala donde se halla el resonador.

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Ubicamos al paciente en posicin supina, colocando en la bobina simetricamente la rodilla a estudiar; llevando el isocentro del lser al lmite inferior de la rtula. Los pies sern lo primero en ingresar al tnel del resonador, quedando partes del paciente dentro del mismo. A medida que vamos posicionando al paciente en el equipo le advertimos de los ruidos que escuchar durante el estudio, el tiempo aproximado de realizacin; consultamos su comodidad para facilitar la mxima inmovilidad del paciente durante las secuencias y sugerimos que ante cualquier inquietud, nos avise por el micrfono ya instalado para ganarnos su tranquilidad. La claustrofobia se presenta en muchos pacientes al tener que estar dentro de un cilindro de 2 metros de largo. En algunos casos es imposible realizar la exploracin. Es fundamental en este punto la relacin del paciente con el personal profesional. Planos de Imagen: Para el estudio de meniscos y ligamentos cruzados los planos de imagen utilizados son los de una rodilla standard. El software contiene 3 imgenes axiales preestablecidas como localizadores para programar los cortes. Los localizadores son la gua para establecer si est bin posicionado el paciente. Dar un ejemplo de un estudio completo para explicar los planos utilizados y las secuencias utilizadas . Los cortes coronales y sagitales se realizarn sobre un plano axial y sobre un coronal o sagital el paquete de cortes axiales. Protocolo para la exploracin de la rodilla Se realizan cortes en los tres planos coronal, axial, sagital. No existe una tcnica nica para el estudio de rodilla, se mencionarn las secuencias mas usadas. La secuencia de Fast Spin Eco (FSE) con supresin de la grasa es sensibles a las lesiones de cartlago articular de la rodilla, adems mejora la visualizacin del lquido del edema y las contusiones. Para evitar la borrosidad que ocurre en la secuencia(FSE) respecto a la deteccin de lesiones meniscales como lo son las degeneraciones y roturas; el tren de ecos no debe superar el nmero de cuatro durante el TR(tiempo de repeticin). Las secuencias de Eco de Gradiente (EG) en T1 o T2 sagital en 2D o en 3D mejora la precisin de la deteccin de lesiones meniscales, compensando la borrosidad que ocurre en la mayora de las secuencias (FSE). Es aconsejable el uso de alguna ponderacin en T2 en alguno de los tres planos de adquisicin. Las imgenes en T2 generalmente se complementan con adquisiciones sagitales de Recuperacin de Inversin en Tiempo Corto (STIR) con tiempo corto de inversin TI. Con estas secuencias podr mejorar la visualizacin de contusiones seas y traumatismos musculares.

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Las imagenes radiales muestran mejor la anatoma de la unin meniscocapsular incluyendo las inserciones meniscofemorales y meniscotibiales de la porcin profunda de la cpsula aricular. Las secuencias potenciadas en T2* complementan o pueden reemplazar a las secuencias sagitales en T1 en el examen meniscal. Protocolos de imagen en meniscos Las imgenes potenciadas en T1 o Densidad Protnica fueron consideradas en un tiempo como ptimas para detectar lesiones meniscales, las cuales son sensibles al acortamiento en T1 del lquido sinovial embebido en los desgarros y degeneraciones minuciosas. Las secuencias TE corto (potenciados en T1, Densidad Protnica o eco de gradiente T2*) son ms sensibles que las imgenes de TE largo (potenciado en T2) en la deteccin de la degeneracin y desgarros meniscales. Las secuencias potenciadas en T1, la secuencia STIR y FSE ponderadas en T2 con supresin de la grasa son ms sensibles que las altamente potenciadas en T2* en el caso del edema medular subcondral de las contusiones seas. Las secuencias de T2 Spin Eco son ms sensibles que las secuencias FSE que se adquieren mas rpido, en patologa meniscal. Las imgenes obtenidas por FSE son tiles para evaluar la morfologa del menisco, en roturas complejas, meniscectomias parciales y reparaciones primarias aunque no se recomiendan para el diagnstico inicial de roturas o degeneraciones de menisco. Las secuencias en sagital T2 (pulso convencional), el primer eco se utiliza para producir imgenes de contraste intermedias que permitan identificar las lesiones de menisco; el segundo eco sirve para identificar los tejidos blandos y la patologa sea. En los casos de roturas de meniscos y degeneraciones es aconsejable la utilizacin de un protocolo ponderado en T1 dado que se vern reas de seal entre intermedia y alta. Descripcin tcnica de cmo se ven los meniscos en RM En todas las secuencias descriptas el menisco normal se presenta con baja intensidad de la seal. Esta baja intensidad de seal es atribuible a la falta de protones mviles. Las molculas de agua dentro del menisco estn ntimamente relacionadas o absorbidas dentro de macromolculas mayores de colgeno. El desfase subsiguiente de los ncleos de hidrgeno conlleva a un acortamiento de los tiempos T2, contribuyendo a una baja intensidad de seal del tejido meniscal en todas las secuencias de pulsos. Las roturas y degeneraciones muestran una seal alta, atribuidas al lquido sinovial embebido. A medida que va difundindose el lquido sinovial dentro del menisco las reas de degeneracin y rotura entre las capas superficiales y limtrofes, aumentando la densidad local de espines. Esta interaccin del lquido sinovial con grandes macromolculas en el menisco hace que los protones tengan una tasa de rotacin diferente y acorta los valores de T1 y T2. Esta es la explicacin a la sensibilidad que presentan en las ponderaciones en T1 y en densidad protnica para revelar las degeneraciones y roturas meniscales. Las roturas degenerativas tambin conducen a aumentos locales de los grados de libertad de las molculas de agua atrapadas, aumentando los

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tiempos T2 y permitiendo la deteccin de intensidades altas en las secuencias tiempo de Eco corto. Por lo tanto el aumento de intensidad de seal observado en degeneraciones y roturas se aprecia mejor en secuencias T1 con tiempo de eco corto, densidad de protones o eco de gradiente. Con secuencias de eco de gradiente T2* en derrame articular, roturas meniscales y degeneraciones la intensidad de la seal est incrementada por ser muy sensible caso contrario con las imgenes pesadas en T2 pueden disminuir en intensidad de seal. Protocolos de imagen en ligamentos cruzados Las imgenes potenciadas en T1 y T2 eco del espn o las de densidad protnica y eco del espn potenciadas en T2 se usan frecuentemente para evaluar los cambios de intensidad de seal en lesiones agudas y subagudas de los ligamentos cruzados. Se pueden utilizar secuencias de eco de gradiente ponderadas en T2* como las FSE con supresin de la grasa para ver la morfologa y los cambios de seal dentro de los ligamentos. Las imgenes FSE, T2 con supresin de la grasa son excelentes para mostrar los contornos de los ligamentos, especialmente en las roturas ligamentarias. Sin embargo estas imgenes no pueden mostrar el grado de alta intensidad de seal que muestra dentro de los ligamentos la secuencia de Eco de Gradiente (EG). En el exmen post-operatorio de las reconstrucciones en ligamentos las secuencias FSE potenciadas en T2 con supresin de la grasa tienen menos artefactos de susceptibilidad magntica que en las potenciadas en T2*. Todos los protocolos de rutina para la rodilla incluyen alguna forma de potenciacin en T2(convencional o FSE) en los tres planos con el fin de maximizar la sensibilidad y especificidad en la deteccin de patologa de los ligamentos cruzados. Las imgenes potenciadas en T1 por s solas, son inadecuadas para apreciar las reas de edema y hemorragia en un ligamento roto. Descripcin tcnica de los ligamentos en imgenes de RM. Los ligamentos y tendones presentan una baja intensidad de seal en todas las secuencias, que resulta modificada en caso de traumatismo y degeneracin . Los ligamentos cruzados se visualizan en los cortes sagitales mediales de las secuencias spin-eco , con la angulacin apropiada para la visualizacin total de su trayecto , que proporciona el posicionamiento del paciente con la extremidad en rotacin externa . La intensidad del ligamento cruzado posterior es siempre algo menor e histolgicamente se ha demostrado que sus fibras son paralelas a diferencia de las fibras ms divergentes y trenzadas del anterior. En los cortes coronales se identifican bajo la escotadura intercondlea delimitados por grasa. El ligamento cruzado anterior presenta, en algunos individuos, dos fascculos independientes. Aparecen separados por finas bandas hiperintensas de tejido graso aunque no deben considerarse como alteraciones de su seal. El ligamento l.l.i. forma una banda de baja seal desde su insercin femoral hasta la insercin tibial en los cortes coronales.

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El l.l.e. de idntica intensidad de seal, aparece en cortes coronales ms posteriores contorneando medialmente el tendn poplteo en su trayecto intracapsular y rodeado externamente en su insercin peronea por el tendn del bceps. Las ROTURAS LIGAMENTOSAS producen una prdida de la hiposeal fisiolgica que es sustituida por alteraciones de seal debidas a edema y equimosis de intensidad media en ponderacin t1 e hiperintensas en densidad protnica y ponderacin t2 . En los casos de rotura completa hay prdida del trayecto ligamentoso cuyos extremos se visualizan separados por lquido sinovial. Las roturas parciales muestran una falta de nitidez en sus contornos, con borramiento de sus lmites fasciculares debido al edema y a la hemorragia intraligamentosa. En el ligamento cruzado anterior la lesin se produce de forma aislada solo en el 30% de los casos, presentando lesiones meniscales, seas y ligamentosas asociadas en el resto. Como signos secundarios se podrn apreciar una subluxacin anterior ribial, un bucle en el l.c.p. de seal intacta. La verdadera diferenciacin de una lesin completa e incompleta radica en la visualizacin de la interrupcin total de sus fibras y no puede hacerse nicamente en funcin de sus alteraciones de silueta. Las tres situaciones problema aparecen representadas por las roturas parciales con gran foco edematoso hemorrgico, las roturas completas intrasinoviales y la falsa imagen de laxitud ligamentosa que puede aparecer si la rodilla se coloca en una posicin excesivamente flexionada. Las roturas del ligamento cruzado posterior en la mayora de los casos son incompletas, presentando irregularidades de intensidad de seal aumentada especialmente en ponderacin T2, acompaadas de un ensanchamiento de sus contornos. Las roturas de los ligamentos laterales presentan la misma semiologa en los diversos tipos de lesin. El ligamento lateral interno, afectado con mayor frecuencia, presenta como signo asociado un borramiento de la banda grasa hiperintensa que lo contornea, debido al ensanchamiento y aumento de seal edematosa intraligamentaria, o bien a la presencia de lquido sinovial hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 a ambos lados del ligamento. Ejemplo de un estudio completo de rodilla Secuencias 1 IR (Inversin de la recuperacin) plano axial. Los cortes se realizan en direccin cefalo podlica. Se programa sobre un corte sagital un paquete de 16 cortes aproximadamente axiales de 5 mm cada uno. Debe centrarse el paquete de cortes, intentando ubicar aproximadamente 3 cortes por encima de la rtula y tres o cuatro cortes por debajo de ella abarcando la epfisis superior del peron. Esta secuencia se realiza para valorar la presencia de lquido en partes blandas como la visualizacin de edema seo y traumatismos musculares.

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Corte axial Rodilla derecha Lateral Externo Lateral Interno

2 Densidad Protnica y T2 (sagital)(fat sat: saturacin de la grasa). Sobre el corte axial se programa el paquete de cortes sagitales. Se tomar como referencia el borde interno del cndilo externo del fmur, que dar la referencia para angular dicho paquete de cortes. Los cortes se efectan de derecha a izquierda. Esta es una secuencia que tiene dos tipos de imgenes juntas, con cortes de 5 mm en un total de 36 de a pares. Son imgenes que se logran por eco dual o doble eco para conseguir en una sola adquisicin ambas ponderaciones. El Fat Sat es un agregado a la secuencia de base que utiliza la diferencia de frecuencia de precesin entre el hidrgeno del tejido graso y el hidrgeno del agua para obtener imgenes con supresin de la grasa. Imagen potenciada en densidad de protones La escala de intensidades en la imagen es proporcional a la densidad de ncleos de Hidrgenos. A mayor densidad mayor intensidad. Hay que recalcar que no es una densidad absoluta del tejido, sino de densidad de ncleos de hidrgeno. Los ncleos de hidrgeno que van a generar una seal suficiente para participar en la formacin de la imagen provienen bsicamente de los tejidos grasos y del agua, tanto libre como ligada a macromolculas. El resto de ncleos de hidrgenos del organismo crean por lo general una seal que no puede diferenciarse del ruido. En los vxels, donde no existen ncleos de hidrgeno o no han entrado en resonancia, no existir seal y aparecern siempre en negro en cualquier potenciacin de la imagen: por ejemplo, los espacios areos y el hueso cortical (no el hueso esponjoso en que detectamos la seal de hidrgeno de la mdula sea). Tambin aparecern hipointensas en imgenes en densidad de protones los ligamentos, los tendones y el fibrocartlago.

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Imagen potenciada en T2 Puede tenerse informacin de una estructura bioqumica proveniente del vxel lo obtenemos estudiando el sincronismo de la relajacin de los ncleos. Durante la relajacin, cada ncleo libera su exceso energtico a una frecuencia que depende del campo magntico que percibe. Si los ncleos de hidrgeno estuviesen totalmente aislados, emitiran su energa a la misma frecuencia: sera una relajacin sincrnica o coherente. Si por el contrario existen alrededor de estos ncleos cargas elctricas que, como los electrones, influyen localmente sobre el valor del campo magntico, haciendo que cada ncleo perciba un campo magntico distinto, tendramos una relajacin a frecuencias distintas, es decir una relajacin asincrnica o incoherente. Es evidente que el mayor o menor sincronismo en la relajacin nos informa sobre la estructuracin histoqumica en el vxel. Esta informacin se ve reflejada en el parmetro T2. Un T2 elevado implica una gran coherencia en la relajacin y en las imgenes ponderadas en T2 le corresponde una alta seal. Cuanto mayor es la seal mayor es el valor de T2. En el agua libre, los ncleos de hidrgeno, perciben prcticamente el mismo campo magntico, lo que implica que el agua libre aparezca siempre hiperintensa en T2. Por lo general, toda patologa presenta un aumento de agua libre por lo tanto se detecta en imgenes T2 por un aumento de intensidad. En una imagen potenciada en T2, el agua libre en reposo aparece en alta intensidad. A modo orientativo podemos establecer la siguiente escala de grises en una imagen standard potenciada en T2. Blanco: T2 agua LCR grasa hueso medular sustancia gris sustancia blanca msculo ligamentos, tendones hueso cortical aire Negro: T2Corte 10 Sagital DP Rodilla Izquierda Corte 9 Sagital T2 Rodilla IZQ.

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3Densidad Protnica en Coronal (Fat Sat). Los cortes coronales se efectan en direccin postero anterior son de 5 mm En un paquete de 18 cortes aproximadamente. Los cortes coronales deben ser paralelos a la lnea que une los dos cndilos femorales posteriores. La patologa de los meniscos es evaluada principalmente en el plano sagital, sin embargo la morfologa y la intensidad de la seal del cartlago meniscal deberan comprobarse en las imgenes coronales. Los ligamentos cruzados se observan mejor en los planos sagitales en la regin medial de la rodilla reservando los planos coronales y axiales para la observacin y confirmacin patolgica.

Rodilla Izquierda Corte 3 Coronal

Rodilla Izquierda Corte 4 Coronal

Uso del contraste en rodilla Se lo utiliza especialmente cuando viene indicado por el mdico en los casos por refuerzos de tumores. A veces en el hueco popliteo aparecen masas, o el paciente puede tener un aneurisma de la arteria poplitea, generalmente aparecen en forme abursada; en neurinomas, o un tumor de cualquier otro tipo. Artefactos en Resonancia Magntica Existen durante el procedimiento de RM mltiples artificios que pueden degradar la imagen standard obtenida es necesario un conocimiento de los mismos a fin de evitarlos y corregirlos. Artefacto de movimiento en codificado de fase (Phase-encoded Motion Artifacts) Los artificios generados por movimientos del paciente en codificado de fase se identifican como un ruido brillante o densidades repetidas orientadas en la direccin del codificado de fase como resultado de movimientos durante la adquisicin de una secuencia. Pueden originarse en pulso arterial, movimientos deglutorios, respiracin, peristaltismo y movimientos fsicos del paciente. Se24

diferencia de los artificios de Gibbs porque se extiende en todo el FOV mientras que los de Gibbs decaen con la distancia. Los movimientos involuntarios debidos al flujo en la rodilla involucran a la arteria poplitea, para corregirlo se utilizan bandas de presaturacin a 90 sagital durante la programacin de los cortes axiales. Artefacto de Corderoy: Se produce por un chispazo que afectar en la decodificacin de Fourier en el espacio K, dando el efecto de un lienzo de corderoy en la imagen. Puede darse por el corto de una lamparita, hasta por un cable en corto son difciles de detectar. Artefacto por Enrrollamiento (Aliasing wrap- around): Es un artificio comn que aparece cuando el FOV es ms pequeo que la regin que se est estudiando. La parte que queda fuera del FOV se proyecta del otro lado de la imagen. La solucin es un aumento del ancho de banda del pulso de RF. Artefacto por Desplazamiento qumico (Chemical Shift Artifact): Los artefactos de desplazamiento qumico son observados en toda zona donde la grasa forma borde con otros tejidos (frecuentemente observados en columna vertebral, en el abdomen, en las rbitas). Los equipos de RM utilizan el codificado de frecuencia de la seal para indicar la posicin espacial. Dado que en los msculos y en los rganos el agua resuena a una frecuencia diferente que la grasa, el equipo de RM equivoca la diferencia de frecuencia como una diferente posicin espacial. Como resultado de esto las estructuras que contienen grasa aparecen cambiadas en la direccin de las frecuencias de su posicin verdadera. En la imagen se observa un borde negro sobre una interfaces agua-grasa. Lo corregimos utilizando supresin de la grasa. El desplazamiento qumico aumenta cuando aumenta el campo magntico ya que la frecuencia de Larmor depende directamente de ste; ello tiene como consecuencia que la diferencia de frecuencia entre la grasa y el agua varen mucho (220Hz). Artefacto por Aliasing: Sucede cuando aumentamos la frecuencia de muestreo (frecuencia de Nyquist). El resultado en la imagen ser la invasin de la seal de otro tejido en la imagen. Al disminuir el ancho de banda se corrige el fenmeno. Artificio de Gibbs: El artificio de Gibbs est constituido por lneas brillantes u oscuras paralelas y adyacentes a los bordes de una estructura anatmica que cambia de seal abruptamente. En la imagen se presenta como ecos de borde. Este artificio est originado en el nmero finito de codificados usado por el proceso de transformacin de Fourier para reconstruir una imagen. Cuando mayor es el nmero de codificados menor es el artificio de Gibbs. Artificios de cremallera (Zipper Artifact) Existen muchas causas para este artificio y muchas veces estn originados en problemas de hardware o software.

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Tambin pueden originarse por la entrada de una seal de RF durante el estudio, una prdida de la jaula de Faraday. La puerta de la sala de scan debe siempre estar cerrada durante el estudio. Artefacto por Overlapping (Slice-overlap artifacts) Estos artificios se originan en la prdida de la seal ocasionada por una adquisicin en ngulos mltiples durante una misma secuencia. Esto causa una disminucin de la seal que cruza horizontalmente la imagen. Basta con pre-saturar la imagen para evitarlos. Artefactos por susceptibilidad (Suceptibility Artifacts) Ocurren como resultado de gradientes microscpicos o variaciones del campo magntico que tienen lugar cerca de las interfaces de sustancia con distinta susceptibilidad magntica. Cuando la regin a estudiar tiene elementos ferromagnticos se produce este artificio visualizndose reas brillantes y otras oscuras con distorsin espacial. Estos artificios aumentan con tiempos de ecos largos y sobretodo en las secuencias de eco de gradiente. Artefacto por interferencias en franja (Moire Fringes) Se observa en estudios con secuencias de eco de gradientes realizadas con bobinas de cuerpo. Debido a la prdida de homogeneidad del campo magntico principal de un lado del cuerpo del otro se origina una sobreimpresin de seales de diferentes fases que alternativamente se suman y se cancelan. Artefacto de lmite negro (Black Boundary Artifact) El artefacto de lmite negro es una lnea negra artificial localizada en las interfases como msculo-grasa. Da como resultado una delimitacin cortada entre la interfase que no constituye una estructura anatmica. La causa ms frecuente de aparicin de este artificio se debe a la eleccin de un TE en el cual los espines de la grasa y el agua (localizados en el mismo pixel) estn fuera de fase cancelndose uno con otro. Artefacto por efecto de Angulo Mgico (Magic Angle Effects) El efecto de ngulo mgico se ve principalmente en tendones y ligamentos orientados en un ngulo de 55 con relacin al campo magntico principal. Los espines inmviles de las molculas de agua que limitan con fibras colgenas poseen seal hipointensa en las secuencias de T2 como resultado de interacciones dipolares. A un ngulo de 54,74 con relacin al campo magntico principal; la interaccin entre las molculas de agua y colgeno desaparece apareciendo un aumento en el tiempo T2 que origina una seal hiperintensa. Riesgos en RM Existen en RM tres fenmenos fsicos que comportan riesgo: A)El campo magntico esttico principal B0. B)Los campos magnticos variables de los gradientes magnticos. C)La emisin de RF.

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En la consideracin del riesgo deben cuidarse dos aspectos. Por un lado, los efectos biolgicos directos producidos por la exposicin a estos tres fenmenos. Por el otro, los efectos indirectos que pueden producirse sobre el organismo como consecuencia del efecto del campo magntico sobre las sustancias paramagnticas. Esto ltimo implica una serie de precauciones a tener en cuenta en las exploraciones de RM. Respecto a los efectos biolgicos directos, existe an una fuerte controversia y son objeto de numerosos estudios por parte de diversas comisiones internacionales. Si bien es orientativo, existen una serie de limitaciones en los valores de los tres fenmenos fsicos utilizados en las exploraciones de RM, dentro de las cuales no se ha evidenciado por el momento efectos nocivos ni para los pacientes ni para el personal profesional. Por este motivo se considera a la RM, dentro de estas especificaciones, como carente de iatrogenia. Efectos biolgicos ms importantes Efectos de los campos magnticos estticos El efecto biolgico ms importante debido al campo magntico principal B0 es la aparicin del potencial de flujo, debido a que el campo magntico desva las cargas elctricas en movimiento hacia direcciones opuestas segn su signo. Esto origina que los iones de la sangre puedan ser desplazados crendose una diferencia de potencial entre las paredes del vaso. Este efecto es mas importante, cuanto mayor es la velocidad de los iones y por lo tanto es de esperar que sea mayor en la aorta ascendente. Calculando el valor de este potencial de flujo en la aorta, en posicin perpendicular a la direccin del campo magntico, para que el efecto sea mximo y para campos de hasta 2T, no se llega al valor de 40 mV que corresponde al valor del umbral de la despolarizacin de la fibra miocrdica. No obstante esta diferencia de potencial inducida es suficiente para producir modificaciones en el electrocardiograma apareciendo una seal que empieza inmediatamente despus de la onda R y sobrepasa la onda T sin que se aprecien trastornos hemodinmicos. La perturbacin por el campo magntico de la trayectoria de los iones cargados podran influir tambin sobre la conduccin nerviosa, no obstante se ha visto que para que la velocidad de conduccin se reduzca en 10% seran necesarios ms de 20T. Los tejidos humanos son diamagnticos y en general las molculas no van a presentar ningn tipo de modificaciones al estar sometidas a campos magnticos. Unicamente las molculas muy largas(de estructura fuertemente polar) pueden sufrir algn tipo de orientacin pero la agitacin trmica es suficiente para que los efectos de orientacin no se manifiesten. Se ha establecido en RM como valor mximo aconsejable para el campo magntico principal hasta 2.5 T, aunque este valor est en constante revisin. Efectos de los campos magnticos variables El efecto producido por los campos magnticos variables en la utilizacin de los gradientes puede originarse por la variacin de B en el espacio y por la variacin de B en el tiempo. La primera dara lugar a un desplazamiento molecular pero carece de inters en los cuerpos biolgicos diamagnticos. No

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obstante la variacin del campo magntico en el tiempo puede inducir corrientes elctricas en los circuitos biolgicos y si esta fuera importante podra causar fibrilaciones. No obstante, los valores mximos en RM estn muy por debajo de los valores umbrales de la fibrilacin cardaca. Por otro lado, la densidad de la corriente inducida es tanto mayor cuanto mayor es el radio del circuito, con lo que a los efectos prcticos, antes de la fibrilacin ventricular aparecera una fibrilacin en los msculos perifricos. Otro de los efectos producidos por los campos variables es la induccin de MAGNETOFOSFENOS (sensaciones luminosas); sin embargo no se ha descrito ningn fenmeno de este tipo en las exploraciones de RM. Se han establecido como valor mximo aconsejable, variaciones de campo magntico en el tiempo del orden de los 20 T /s para pulsos de 10 ms. Efectos de los campos de Radiofrecuencia El efecto biolgico ms importante producido por la emisin de radiofrecuencia es el depsito calrico que puede conducir a una lesin hstica. Este efecto debe valorarse en forma global como depsito energtico en el organismo y como efecto local en una determinada estructura. El parmetro fundamental para cuantificar el fenmeno es la POTENCIA ESPECIFICA ABSORBIDA, que depende entre otros factores de la frecuencia utilizada, del tiempo y de la secuencia de pulsos. Hay que tener presente que la energa absorbida en un determinado tejido, por unidad de volumen y de tiempo aumenta al aumentar la frecuencia. Por lo tanto, cuanto mayor es el valor del campo magntico, mayor es el depsito calrico. Como norma general se considera que no debe sobrepasarse en una exploracin de RM un depsito calrico equivalente al metabolismo basal en reposo(1.5 W/KG). Aparte de este depsito calrico general, hay que tener presentes posibles puntos calientes donde la elevacin de la temperatura local puede ser importante, generalmente ligados a rganos con poca capacidad de disipacin de calrica y pobre irrigacin. Los rganos ms sensibles son los ojos y los testculos. Tambin pueden originarse puntos calientes por una mala colocacin de la antena de superficie.

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Casos en pacientes INFORMES EN RODILLA Paciente A(rodilla derecha) En el Presente examen se aprecian signos degenerativos de grado avanzado en la unin del cuerpo meniscal interno con el asta posterior homolateral. Se encuentra afectado el borde fijo meniscal. La lesin es visible tanto en cortes coronales como sagitales, se extiende al sector proximal del asta posterior. Asta posterior interna normal, menisco externo sin desgarro. No se identifica con sus caractersticas habituales la estructura del LCA, presumindose su desgarro. El LCP as como ambos colaterales Externo e Interno como el tendn rotuliano mantienen la continuidad anatmica. La relacin entre la estructura cfalo caudal del tendn rotuliano y la rtula es la adecuada. No se aprecian lesiones seas o cartilaginosas. Leve desplazamiento lateral externo de la rtula en relacin a la cara anterior del fmur . Mnima efusin sinovial. Ligero edema de partes blandas para rotulianas.Paciente A Corte 8 Axial Paciente A Corte 10 Axial

Corte 6 Sagital Paciente A

Paciente A Imagen sagital N6

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Corte 7 Paciente A Sagital

Corte 7 paciente A Sagital

Corte 9 Paciente A Sagital

Corte 9 Paciente A Sagital

Corte 11 Sagital Paciente A

Corte 11 Sagital Paciente A

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Paciente A Corte 3 Coronal

Paciente A Corte 4 Coronal

Paciente A Corte 5 Coronal

Paciente A Corte 6 Coronal

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Paciente B (Rodilla derecha) En el presente examen se observan signos degenerativos y desgarros en la unin del cuerpo meniscal interno con el asta posterior homolateral. Se encuentra fraccionado el borde fijo meniscal. La lesin se extiende en sentido frontal hasta alcanzar el tercio anterior corporal. El asta anterior es normal. En el menisco externo no se encuentran desgarros. No se identifican rupturas ligamentarias o tendinosas. Ligero edema de la extremidad distal del fmur y de la proximal de la tibia. El cartlago de revestimiento de la cara posterior de la rtula se encuentra conservado. Leve desplazamiento lateral externo de la rtula. Se observa leve efusin sinovial de partes blandas superficiales en la regin prerotuliana. La relacin entre la longitud del tendn rotuliano y la rtula son los adecuados.Paciente B Corte 10 Axial

Paciente B Corte 6 Axial

Paciente B Corte 15 Sagital

Paciente B Corte 15 Sagital

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Paciente B Corte 7 Coronal

Paciente B Corte 3 Coronal

Paciente B Corte 4 Coronal

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Conclusiones La RM ofrece un excelente contraste entre los tejidos blandos que componen la rodilla evaluando tanto los ligamentos, meniscos, cpsula y msculos que forman parte de esta articulacin como las estructuras seas en mltiples planos. Esto implica una importante ventaja sobre otras tcnicas convencionales de diagnstico por imgenes no invasivas. La mayora de los pacientes referidos a la prctica de una RM de Rodilla lo son para confirmar o excluir rupturas meniscales o ligamentosas. Dada su alta calidad diagnstica los estudios de RM de rodilla representan un documento legal, para el mdico traumatlogo, cirujano y en trminos laborales para el propio paciente. Es necesario que el tcnico maneje adecuadamente el tiempo de adquisicin de las imgenes, para encontrar el balance, entre la calidad y la agilidad de los estudios.

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Bibliografa David W. Stoller, W. Dilworth Carmon Jr., Lesley J. Anderson. Principios de la Resonancia Magntica Nuclear. Captulo VII. Pg.(203-360). Dr. Jaime Gili Planas, Dr. Antoni Capdevila Cirera. Resonancia Magntica. 1992.Pg.(9-85, 156-164). Dr: Ricardo Romn. Escrito sobre resonancia magntica. Pg.(1-7, 9-11). David D. Stark, William G. Bradley, Jr. Magnetic Resonance Imaging. Pg.(2355-2419)Volume Two Second Edition. Internet:Dr. Mario Figueroa, Ortopedista y Traumatlogo. Unidad de Ciruga Artroscpica. Dr. Mario Figueroa*, Dr. Adolfo Len de los Ros**, Dr. Carlos Narvez*** *Ortopedista y Traumatlogo. Unidad de Ciruga Artroscpica. Centro mdico Imbanaco. **Unidad de Ciruga Artroscpica. Centro Mdico Imbanaco. ***Ortopedista y traumatlogo. Profesor Asociado de la Universidad del Valle. Unidad de Ciruga Artroscpica. Centro Mdico Imbanaco.(Colombia) (Abril de 2003). Aranha A., Nor M.: Congenital rudimnetary medial meniscus-report of a case of development arrest of medial meniscus. Singapore Med. J., 31: 189-190, 1990.(Mayo de 2003) Berson B.L., Hermann G.: Torn discoid menisci of the knee in adults. Four cases report. J. Bone and Joint Surg, 61: 303-304. March1979.(junio 2003). Campbells operative Orthopaedics. Ed. 7. Edited by Crenshaw, A.H. Washington. Mosby company, 1987.(Abril 2003). Otros orgenes de la informacin: Centro IMAT Di Rienzo, informes sobre rodilla a cargo del doctor: Nicodemo Odesser. Consultas a tcnicos en resonancia del Centro IMAT. Imgenes realizadas durante abril-junio, de 2003.

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