Robot chirurgie in de gynaecologische oncologie anno 2019 en beyond

Dr Els Van Nieuwenhuysen31-01-2019

Indicaties• Nerve sparing radicale hysterectomie• Pelviene en para-aortale LAD ikv staging procedures• SN procedure bij endometrium en cervixcarcinoma• Hysterectomie bij de obese patiënte

Robotische radicale hysterectomie

Ernst Wertheim 1911:Open procedureSevere bladder dysfunctionBowel motilitydisordersSexual dissatisfaction

Sert-Abeler 2006: robotic assisted radicalsurgeryNerve-sparing

Endoscopy

Voordelen voor de chirurgFeatures Laparascopy RoboticsInstruments Rigid Articulated - 360°

Movement Direct Downscaled

Pressure below 8 mm Hg Difficult Easy

Hand instruments Opposite Follows hand

Haptics (No) (No)

Tremor Yes No

Image 2-3D 3-D

Surgeon Standing Sitting

Arm fatigue Yes No

Learning curve Longer & steep Faster & Easier

Control of 3 arms + camera No Yes

Voordelen voor de patiënte

Significantly different:Reduced blood lossShorter hospital stayFewer complicationsFewer conversions O’Neil M, et al. Arch Gynecol Obstet.

2013;287(5):907-918

Robotische radicale hysterectomie• Robotic radical hysterectomy is feasible and safe in early stage cervical

cancer, but also after NACT for stages IB2, IIA and IIB

• 60 patiënten (IB2, IIA, IIB) met 83% recurrence free bij FU van > 24 maanden• Resultaten EORTC 55994: fase III studie, vergelijking RT+P vs NACT en

Wertheim nog te verwachten

Para-aortic lymph node sampling

Para-aortic lymph node sampling• Imaging at diagnosis:IB2->IVA: PET-CT to exclude

positive para-aortic lymph nodesIB1 with positive pelvic nodes• PET-CT negative PAO nodes:

perform PAO ln sampling• PET-CT positive PAO nodes

(+/- 10%) -> upstaging to IVB

Para-aortic lymph node sampling

• XI system• Supine position• Camera trocar 4-5 cm

suprapubically• 2 robot trocars on the right, 1 left

and 1 Airseal trocar left at thecrista iliaca for assistence

Para-aortic lymph node sampling

Inferiormesentericartery

Aorticbifurcation

Vena Cava

Right ureter

Peritoneum

Para-aortic lymph node sampling

• Retrospectivestudy UZ Leuven:

• Between December 1994 and August 2013

• N = 336 patients with IB2 to IVA disease

• 189 PAOLN: 142 retroperitoneal and 37 transperitoneal approach, 10 robotic approaches

Para-aortic lymph node sampling• Mean operation time: 70 min, 65 min for robotics• Mean number of nodes: 5 • Complications:- 10 bleedings of retroperitoneal vessels- 2 ureteral lesions- 1 CO2 retention- 1 retroperitoneal abcess- 2 conversions to laparotomy

Para-aortic lymph node sampling• Outcome: 16/189 cases had positive PAO lymph nodes-> 8% positive nodes after negative imaging!-> therapy and prognosis changes!

Para-aortic lymph node sampling• Retrospective study of 217 PAO sampling procedures: 162 laparoscopic vs 55

robotic procedures (Dr Loverix – in submission)

• Robotics: - Higher ASA scores- More complex history of previous surgery- Less blood loss- More lymph nodes removed- Shorter hospital stay

Para-aortic lymph node sampling• This incidence of false negative PAOLN on imagingcombined with an acceptable morbidity of endoscopic staging and a significantly worse prognosis in patients with PAOLN metastases, makes us conclude that PAOLN surgical staging remains warranted.• Since 2013 this procedure is performed solely by robotic

surgery, with about 30 cases/yr in UZ Leuven.

Sentinel node in endometrium/cervixcarcinoma• = selectief verwijderen van tumor/orgaan specifieke LK • Sentinel-lymfeklier-mapping

• Reeds beschreven in de literatuur sinds 2005• Verscheidene technieken: blue, technetium, fluorescence dye• Recente meta-analyse toont superioriteit in detectie met ICG

Sentinel node procedure with Da Vinci

SI and XI Da Vinci systems: sentinel node detection possiblewith near-infrared fluorescence imaging system usingindocyanine green

Sentinel node procedure with Da Vinci

Sentinel node in endometriumcarcinomaFIRES trial: Multicentrische, prospectieve, cohort studie, stadium I

A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomyfor endometrial cancer staging (FIRES trial)A multicentre, prospective, cohort study. Rossi E., Kowalski L., Boggess J. et al, Lancet Oncol 2017; 18: 384-92

Sentinel node in endometriumcarcinoma12% van de patiënten met positieve LK op ofwel sentinel of definitief APO 97,2% sensitiviteit99,6% NPV

Sentinel node in endometriumcarcinoma• Meta-analyse Bodurtha et al, Am J Obstet Gynecol, 2017:-> 55 studies, 5000 patn, detectie van 96%

Accurate detectie!

Sentinel node in endometriumcarcinoma• Outcome:• Schiavone et al: N= 248 sereus (153 SLN en 95 LAD), PFS op 2 jr 77

vs 71%Ann Surg Oncol, 2017

• Zahl Eriksson et al: N= 1135 (642 SLN vs 493 LAD), PFS op 3 jr 94,9 % vs96,8%

Gynecol Oncol, 2016

• How et al: N= 472 (275 SLN vs 197 LAD), RFS op 4 jr identischGynecol Oncol 2017

Retrospectieve data, doch outcome lijkt identisch

Sentinel node in cervixca• Kadkhodayan: meta-analyse van 67 studies-> pooled detectieratio van 89,2% en pooled sensitiviteit van 90%

Eur J Surg Oncol, 2015

• SENTICOL studie: N= 136 IA1 tot IB1, SLN met Techn en Blue: 92% sensitiviteit en 98,2% NPV

Lecuru, JCO, 2011

• Gortzak: betere detectie van LN+: 17% bij SLN vs 7% bij LAD-> andere lokalisaties dan standaard LAD + ultrastadiëring

Gynecol Oncol, 2010

Accurate detectie!

Sentinel node in cervixca• SENTICOL 2 studie SLN vs LAD:-> 31,4 vs 51,5% morbiditeit-> 7% vs 21% zenuwschade

• Niikura et al: 33% minder lymfoedeem Int J Gynecol Cancer, 2012

Minder morbiditeit!

Sentinel node in cervixcarcinoma• Lennox et al: retrospectieve analyse patn IA/IB met LAD (1078) vs SN

only (110): zelfde recurrence free survival op 2 en 5 jaarGynecol Oncol 2017

vergelijkbare outcome!

Is less more?• JA:• Detectie 90 - 97%• Verminderde morbiditeit• Outcome lijkt vergelijkbaar• Detectie van LN+ in low risk disease• Detectie van PAO klieren• Detectie van klieren buiten standaard LAD veld

Challenges• Wat met high risk disease?-> data beperkter, doch FIRES trial 29% high risk-> lijkt veilig

• Wat met low volume metastatische nodale ziekte?-> consequentie van ultrastadiëring: meer micrometas en ITC-> klinische betekenis?-> nood aan adjuvante therapie?

Sentinel node procedure with Da Vinci• Sentinel node procedure through the Firefly system of the

Da Vinci robot offers a new treatment option for early stage cervical and endometrial cancer, reducing the morbidity of full pelvic lymphadenectomy, BUT further research, technique optimization and safety data are required

Hysterectomie in de obese patiënte

What’s the next step?

Differentiatie van de markt• Nieuwe spelers buiten Intuitive: Titan medical, TransEnterix, Medtronic, CMR

Surgical• Uitbreiding van indicaties• Daling van de kostprijs

Uitbreiding sytemen= uitbreiding indicaties• Robot systemen voor single port of natural orificeTot nu toe heel omslachtig gezien de omvang van de robotVoordeel: - Minder incisies- Gebruik van kleinere toegangen- Uitbreiding naar andere disciplines zoals NKO, thoracale, cardio,…• Armen aangedreven door single motor: vrijere plaatsing, minder ok-ruimte• Single arm voor robot guided biopsies zoals bij bronchoscopie, camera wordt

geleid door oogbeweging van de arts• Single port systemen zullen zich beter lenen tot technieken die natural orifice

gebruiken

Da Vinci SP system for single port useSingle incision2,5 cm trocar360° movementReach 24 cm

Titan SPORT systeem

Gebrek aan tactiliteit• Huidig systeem heeft 1 groot nadeel: gebrek aan tactiliteit• Systemen MET haptic feedback: vb Senhance system van TransEnterix- robotisch laparoscopisch systeem- Integratie in conventionele laparoscopische settings- Aparte armen:

vrijere plaatsing poorten, compacter- Reusable laparoscopische instrumenten- Eye movement control op camera

The role of artificial intelligence in surgery

The role of artificial intelligence in surgery• Integratie van internet/dataplatforms in robotische systemen• Verb Surgical: joint venture tussen Google en Johnson & Johnson• Betere visualisatie: incorporeren van beeldvorming, aanduiden van anatomie• Betere pre-operatieve planning• Betere decision making tijdens ingreep door incorporatie van patiënt informatie• Data-analyse van ingrepen, aanbevelingen voor de toekomst

THANKS FOR LISTENING !