tlnstrumente Structurale

201.4-2020

Proiect cofinanfat din Programul Operafional Capital Uman 2014-2020Axa prioritard: lncluziunea sociald qi combaterea s[r6cieiOpera{iunea: Imbun6tdfirea nivelului de competenfe al profesioniqtilor din sectorul medicalTitlu: ,,Optimizarea prevenfiei qi tratamentului Hepatitelor cronice B qi C prin creqtereacompetenfelor personalului medical din Romdnia"Contract: POCU 9l I 4l8l 1067 8l

LIVRABIL ACTIVITATEA 1. SUBACTIVITATEA 1.3.. ACTIUNEA 1.3.1

CIROZA HEPATICA _ ETIOLOGIE, DIAGNOSTIC $I TRATAMENT

PARTEA a II-a

ELABORARE, ACTUALIZARE MODULE ON-LINEIlie-$erban Carmen

August 2020

C) Tratamentul specific in raport cu etiologia (aceste recomanddri vor fi dezvoltate inghidurile specifice acestor afectiuni)

* flebotomia pentru hemocromatozd

- administrarea de d-penicilamin[ pentru boala Wilson- interzicerea consumului de alcool in ciroza alcoolicd

- tratamentul antiviral in cirozele secundare infec{iilor virale B qi CD) Profilaxia qi tratamentul adecvat al complica{iilor specifice: hemoragia variceali,encefalopatia hepatici, ascita qi peritonita bacterianl spontan[, sindromul hepato-renalAntioiparea, prevenirea qi managementul adecvat al complicafiilor reprezintd cea mai

important[ intervenfie terapeutic[ la pacienlii cu cirozd hepaticd.1. Profilaxia primari a hemoragiei variceale

Consensurile actuale (Baveno IV qi AASLD) recomandd screeningul varicelor esofagiene incazul tuturor pacien{ilor cu cirozd, hepatic[, la momentul ini{ial al diagnosticului. Variceleesof'agiene sunt prezente la 30-40o/o drn pacien(ii cu cirozd hepatic[ compensat[ qi 60% dinpaoienfii cu cirozd hepaticd decompensatd in momentul diagnostioului. Scopul screeninguluivaricelor esofagiene este definirea pacien[ilor in cazul cdrora se recomandd tratamentulprofilaotic pentru prevenirea primului episod de hemoragie varioeald.

I.a pacientii lbr[ varice esofagiene la endoscopia inifial[, riscul apariliei acestoraeste de 5oh anual, iar endosoopia de control este indicatd la 2-3 ani de la examinareaprecedentd. La pacien(ii cu varice esofagiene mioi, riscul de progresieal acestora este de l0-l5o/ope an,iar repetarea endoscopiei este indicatdla l-2 ani interval. In cazul pacienfilor cuvarice esofagiene mari, endoscopia este indicatd numai in cazul hemoragiei variceale.

UNIUNEA EURoPEANA

*t*

***

***

***

'rr )

/l JlnstrumontoStructurale

M[rimea varicelor, evaluatd endoscopic, reprezintd cel mai irnportant factor de riscasociat cu hemoragia variceald. Pacienfii cu risc crescut de hemoragie varicealS sunt:

.l ) pacien(ii cu varice esofagiene mari,2) pacienfii cu varice esofagiene mici gi semne roqii variceale qi

3) pacienlii cu varice esofagiene mici gi insuficienfd hepaticd severi (clasa Child C).Aceste categorii de pacienli necesitd tratament pentru profilaxia primard a hemoragieivariceale. Prevenirea hemoragiei variceale se rcalizeazd prin tratament farmacologic,endoscopic sau combinafia acestora.

Tratamentul farmacologic se reahzeazd cu beta-blocante neselective (BBNS)(propranolol, nadoloD. BBNS reduc riscul de s6ngerare de la 24o/ola l5o/o dupd2 ani. BBNSacfioneazd prin 2 mecanisme:

1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor B1 qi

2) determind vasoconstric{ie splahnicd gi reduc fluxul in colateralele porte prinblocada receptorilor B2.

Rdspunsul la tratament se apreciazd prin modificarea gradientului de presiunehepaticd (HVPG): scdderea acestuia f.12 mm Hg sau ou > 20 mm Hg fa{a de valoarea inilialdsau, mult mai uqor qi rapid, prin scdderea alurii ventriculare cu>25Yo fa{d de valoarea bazald.Doza BBNS este crescuti progresiv pAni la doza maximd toleratd. Tratamentul cu BBNStrebuie men{inut pe termen nedefinit; in cazul intreruperii tratamentului cu BBNS, risculhemoragic revine rapid la nivelul initrial. Controlul endoscopic al pacientilor afla(i intratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator(isosorbid-5-mononitrat) pentru cregterea eficienfei s-a asociat cu rezultate contradictorii qi nueste recomandatd de rutina in practic[. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecdanti-o1 adenergicd) s-a dovedit superior propranololului gi ligaturii endoscopice profilacticein prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus incS in recomanddrile terapeuticestandard.

Aproximatl 30oh dintre pacien{ii cu varice esofagiene mari au contraindica}ii sau nutolereazd, tratamentul cu BBNS, iar alli 30Yo au un rdspuns terapeutic nesatisfro[tor apreciatprin sc[derea HVPG.

Ligatura endoscopicl profilacticl a varicelor esofagiene reprezintd o alternativdacceptat[ pentru paoienfii care nu tolereazd, terapia farmacologicd profilacticd. Ligatura se

realizeazd, in 1-4 sesiuni succesive. pdn[ la obliterarea completd a varicelor.Compararea BBNS cu ligatura endoscopicl profilactici a condus la rezultate

contradictorii in ceea ce privegte eficienfa superioard a ligaturii in profilaxia sdngeririi;num[rul gi severitatea reao(iilor adverse au fbst mai mari in grupul ou ligatur[.

Combinafia BBNS plus ligaturl endoscopicl nu s-a dovedit superioard ligaturii inprevenirea primului episod de sdngerare varicealf,.

Consensul Baveno IV (2005) recomandd utilizarea BIINS ca terapie de prima liniepentru profilaxia primard a hemoragiei variceale, ligatura endoscopici fiind rezervatdpacien{ilor cu contraindicalii/ineficienfd/intoleranfd la BBNS.

Ghidul AASLD 2007 recomandd, in cazul pacienfilor cu varice medii/mari qi risc de

sdngerare (semne ro;;ii sau clasa Child Cl), BBNS sau ligatura endoscopicd ca terapie deprimd linie pentru profilaxia hemoragiei variceale.

UNIUNEA EUROPEANA

***

t**

***

t**

)

tlnstru mente-€tructurale

2. Tratamentul hemoragiei acute varicealeHemoragia varioeal[ este o complicafie majord a hipertensiunii portale gi aauza

principalS de deces la pacienlii cu cirozd hepaticd. Hemoragia variceal[ repre'zintd 60-70%din toate hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotio. Hemoragia variceald se opreqtespontan in 40-50Yo din cazuri. Mortalitatea qi riscul de res6ngerare cresc dramatic in primele6 s[pt[m0ni dup[ primul episod de hemoragie variceald. in ciuda progreselor qi standardiz[riiterapiei farmacologice qi endoscopice in ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragievariceald r[m6ne de aproximatl 20o/o la 6 sdptimflni, aproximativ 40o/o dintre aceste decesedator0ndu-se hemoragiei necontrolate.

Hemoragia acutd variceal[ reprezintd cea mai rapid[ qi sever[ form[ de hemoragiedigestivd superioard. Ea necesitd internare, in funcfie de gravitate, in serviciile de terapieintensivd/gastroenterologie, in gnja unei echipe complexe, formatd dingastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologieinterven(ional[, chirurg gi personal mediu c-u experien(d in ingrijirea acestor cazuri.

'I'ratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A) mlsuri generale qi B) tratamentulspecific.

A) MIsuri generaleM[surile generale au ca obiective l) resuscitarea qi echilibrarea hemodinamicl qi 2)prevenirea qi tratamentul complica{iilor asociate cu hemoragia digestiv[ la pacientulcirotic (aspirafia, encefalopatia hepaticd, decompensarea afecfiunii hepatice, insuficien]arenalS, infecfiile bacteriene).

1) Resuscitarea pacientului cu hemoragie variceald are 2 obiective majore: a)combaterea hipovolemiei prin administrare de substan(e cristaloide, macromoleculare qi

sdnge pentru a asigura o perfuzie sistemicd adecvatE $i b) corec(ia hematologicd printransfuzii de sdnge qi preparate de sdnge pentru a asigura oxigenarea tisulard adecvatd gi acorecta tulburdrile de coagulare. Scopul acestor m[suri este men{inerea hematocritului lavalori de 22-25% qi a hemoglobinei la7-8 g/dl, menfinerea presiunii sistolice la valori de 100

mm Hg qi a alurii ventriculare sub 110 bdtdi/minut, men(inerea presiunii venoase centralepeste 2 cm H2O qi a debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de oimportanld particulari pentru prevenirea infecfiilor qi insuficientei renale, asociate cu riscolde res6ngerare qi deces.Corecfia hipovolemiei trebuie instituita imediat dupd spitalizareapacientului prin administrare de solufii cristaloide qi plasma expanders. Se administeaz[.solufie salin6, glucozatd" sau Ringer lactat cu un debit aiustat ?n raport ou statusul cardio-respirator, cu scopul stabilizdrii semnelor vitale. Pot fi utilizate dou[ linii venoase perifericemari; cateteizarea venoasd centrald nu oferd avantaje gi poate intdrzia resuscitarea. Perfuziacontinud pdna in momentul in care sunt disponibile sdngele gi preparatele de sflnge necesarecorectiei masei sanguine.

l-ransfuziile sanguine trebuie iniliate imediat ce este evident cd s6ngerarea continud,pacientul se afl6 in stare de qoc sau prezintd un hematocrit sub 20o/o.'I'ransfuziile de sdngeintegral sau mas[ eritrooitard trebuie continuate p0n[ cdnd pacientul este hemodinamic stabil,iar hemoglobina atinge 7-8 gldl (hematocrit23-25%). Pentru pacien{ii cu hemoragie varicealdactivd gi debit crescut, vdrstnici gi pacienlii cu afecfiuni ischemice sau respiratorii, se

recomand[ ca transfuziile s[ continue pdnd [a un hematocrit de peste 30o/o, pentru a preveniisqhemia. Se recomandd evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portald gi risculde resAgerare. O unitate de masd eritrocitar[ cregte hemoglobina cu aproximativ 1 gldl, iarhematocritul cu3o/o.

UNIt,INEA EUROPEANA

-oV lD t g-

,iI

dd+

***

***

tt*

***

JIlnstrumente Struclurale

Coagulopatia trebuie corectatl prin administrare de plasmd prospati congelatd (PPC)(1 unitate PPC masoard200-250 ml qi creqte aotivitatea fieclrui fbctor al coaguldrli cu2-3o/o).'l'rornbooitopenia este corectatd prin administrare de sAnge integral (trombocitele existenteintr-o unitate de s0nge cresc valoarea sanguin[ cu 5 000/mmc) sau, la valori sub 50 000/mmc,prin administrare de masd trombocitard. Administrarea de oxigen pe sondd nazald, poate fiutild la pacien{ii cu semne de oxigenare inadecvatd. Aspira{ia naso-gastric[ nu este

obligatorie dar ea permite monitorizarea activit[fii hemoragiei, eliminarea sdngelui din tubuldigestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienfii comatoqi, prevenirea qi

tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloz[ pe sondd.l Prevenirea pi tratamentul complica{iilor asociate cu hemoragia

variceali (pneumonia de aspira(ie, infecfiile bacteriene, encefalopatia hepatic[, insuficienfarenal[) se rcalizeazS printr-o suitd de interven]ii specifice.

Aspirafia sdngelui/confinutului gastric reprezintd, o complica(ie redutabild apdrutd incursul episodului hemoragic, indeosebi in asociere cu hematemeza, examinarea endoscopicdin urgen{[ gi plasarea sondei cu balon. Ea este favorrzatd, de severitatea hemoragiei qi

alterarea statusului mental al pacienfilor (encefalopatie hepaticd, stare de qoc). Aspirafia poatefi prevenit[ prin plasarea pacientului in decubit lateral st6ng, intuba(ie oro-traheald gi

aspira(ie naso-gastricd. Pneumonia de aspiratie se trateazd, prin administrare de antibiotice,oxigen. Infecfiile bacteriene (peritonita bacteriand spontand, tromboflebita de cateter,infec{iile urinare) sunt int6lnite la 35-660/o dintre pacien{ii cu hemoragie variceald.

Profilaxia cu antibiotice cu spectru larg, care sd cuprindd bacilii Gram negativi qi cociiGram pozitivi (vezi peritonita bacteriani spontani), reduce riscul res0nger[rii gi

mortalitatea la pacienfii cu hemoragie varicealS.. Chinolonele sunt preferate datoritd eficienfei,costului redus gi ugurin{ei in administrare. La pacien}ii din clasa cu risc crescut (qoc

hipovolemic, ascit[ refractard, icter, malnutritie), administrarea de cefriaxon[ i.v. s-a doveditsuperioard chinolonelor. Administrarea profilacticd de antibiotice reprezintd o parteintegrant[ a tratamentului hemoragiei digestive superioare in ciroza hepatic[. Hemoragiavariceald poate precipita encefalopatia hepatic[.

Profilaxia prin administrare de lactulo'zd oral sau pe sond[ naso-gastrio[ estecontroversatd, tar tratamentul este prezentat in capitolul Encefalopatia hepatici.Insuficien(a renali poate fi precipitatd de hemoragia variceal[ printr-o oombina]ie de factori:nearoza acutS tubulard gi sindromul hepato-renal, deplelia de volum, sepsisul gi o serie demedicamente (indeosebi aminoglicozide qi antiinflarnatoriile non-steroidiene).

Tratamentul constd in coreclie volemicd prin administrare de solulii macromoleculare,administrarea de agenfi vasoconstrictori (terlipresind), evitarea medioamentelor nefrotoxice.Monitorizarea diurezei, ionogramei qi oreatininei este utilizatd ca indicator al perfuzieirenale (vezi sindromul hepato-renal).

Ascita voluminoasd, in tetrsiune, beneficiaza de paraoentezd evacuatorie acompaniat[de administrarea de albr.rmin[ 8-10 g pentru fiecare litru de ascitd evacuat. Aceastd manevrireduce hipertensiunea portal5 qi presiunea in colateralele porto-sistemice, inclusiv in variceleesofagiene.

UNIUNEA EURoPEANA

at

tt*

***

***

***

43u,'o'd/v' .,,\l

lffi

/l J2014-2020

B) Tratamentul specific (hemostaza)T'ratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei qi este

bazat pe combina{ia dintre tratamentul cu agenfi farmacologici vasoactivi qi tratamentulendoscopic. Tamponada cu balon, quntul porto-sistemic intrahepatictransjugular gi interven(ia chirurgicall au indicafii qi aplicabilitate limitatd.

l. Tratamentul farmacologicAgenfii farmacologici eficien{i pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a)

vasopresina qi analogul ei terlipresina gi b) somatostatina qi analogii ei octreotide qi

vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate, resursele gi experien(a local[. Terlipresinareprezintd prima alegere datorit[ eficienfei in controlul hemoragiei, reacfiilor adverse redusegi faptului c6 este singura terapie asociatd cu cregterea supravietuirii in studiile clinicerandomizate qi metaanalize. Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezint[ cea de adoua alegere. Atunci c0nd aceqti agenli nu sunt disponibili, se recomand[ administrarea devasopresin[ asociatd cu nitroglicerind transdermic.

Vasopresina determind o marcatd vasoconstric{ie splahnicd, scdderea fluxului qi

presiunii in port[ gi colateralele portale pi, prin urmare, sc[derea presiunii in varioeleesofagiene. Ea determind insd qi o marcatd vasoconstricfie sistemicd responsabild de reac{iiadverse severe (aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezentericd,insuficienfd respiratorie gi hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce impun intrerupereaterapiei in aproximativ 25o/o din cazuri. Combinalia vasopresinei plus nitroglicerinl reduceinoiden{a qi severitatea reactiilor adverse Si reahzeazd un control superior al hemoragieivariceale. Vasopresina se administreazd i.v. in dozd. de 0.4 U/min. Nitroglicerina se

administreazd simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic in dozd de 20 mglzi, curnen(inerea TA sistolice peste 100 mm Hg.

Terlipresina este analogul vasopresinei cu actiune prelungitd qi reacfii adversereduse. Terlipresina rcalizeazd. controlul eficient al hemoragiei gi creqte semnificativsupraviefuirea pacien{ilor cu hemoragie variceal[, prevenind un deces la fiecare 6 pacienlitratafi. Un avantaj al utiliz[rii terlipresinei consti in amelirarea semnificativda funcfiei renaleqi prevenirea sindromului hepato-renal la pacienfii cu cirozd hepaticd qi hernoragie variceald.

Terlipresina se adminrstreazd in bolus i.v. ini[ial 2 mgla 4-6 ore timp de 48 de ore. I-?a

24 de ore de la ob{inerea hemostazei, doza poate fi redusd la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zllepentru prevenirea resdngerlrii precoce. Eficien(a terlipresinei in controlul hemoragiei acutevariceale este de 7 5-80% la 48 de ore qi de 670/o la 5 'zile. Nu existd diferen[e semnificative inceea oe priveqte controlul hemoragiei variceale intre terlipresind, vasopresin[ sau vasopresindplus nitroglicerinS, dar reacfiile adverse sunt semnificativ mai reduse qi mai pufin severe ingrupul pacienlilor tratali cu terlipresin[.

De asemenea, nu existd diferen[e semnificative in ceea ce priveqte eficien[a intreterlipresind, somatostatini sau terapia endoscopica. Reactiile adverse sunt bl0nde qi constauin orampe abdominale, diaree, bradioar<lie, hipertensiune. tn 2-4o/o din oa'zuri terlipresinadetermin[ reacfii adverse severe (aritmii, anginfl, ischemie mezentericd, accidente <;erebro-vasculare, ischemie perifericd) ce impun intreruperea tratamentului.

UNIUNEA EURoPEANA

***

***

***

tt*

[,

*lnBtru mante-€lructurale

Somatostatina se administreazd in perfuzie continud in dozd de 250 mg/h dupd un

bolus ini{ial de 250 mg. Administrarea in bolus poate fi repetat[, iar doza crescut[ la 500mg/h la pacienlii cu risc crescut (s6ngerare activd, severd, in momentul endoscopieidigestive). Tratamentul trebuie continuat timp de 5 'zile pentru prevenirea res0ngerdriipreooce. Reacfiile adverse la adrninistrarea de somatostatind sunt uqoare qi constau inbradicardie, diaree, hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determin[ o ratd

similard a hemostazei gi mortalit[tii, dar reacfii adverse mai rare qi mai uqoare comparativ cu

vasopresina. Nu exist[ diferen{e semniflcative statistic in ceea ce priveqte controlulhemoragiei, rata moftalitdtii qi resAngerarii qi reactiile adverse (comune qi majore) intresandostatind qi terlipresin[.

Octreotidul este un analog sintetio al somatostatinei cu duratd de acJiune prelungitd.Se administreazdin doza empiric[ de 25-50 mg/h dupd un bolus ini{ial de 50 mg administrats.c. sau i.v. Pentru prevenirea resdngerdrii, tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile.Reac{iile adverse sunt asemdn[toare cu cele ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizateempiric pentru controlul hemoragiei variceale nu determin[ o reducere marcat[ qi sus(inutd apresiunii in vena portd qi colateralele porto-sistemice. tn plus, administrarea i.v. a

octreotidului se asociazd cu o diminuare progresiv6 a efectului hemodinamic al acestuia.De aceea, efectul hemodinamic al octreotidului asupra circulafiei portale, doza qi

ruta de administrare, precum qi eficienta in controlul hemoragiei variceale r[mdncontroversate. in studiile clinice randomizate placebo-controlate, octreotidul s-a doveditsuperior vasopresinei qi echivalent terlipresinei in controlul hemoragiei variceale, cu reacfiiadverse mai pu{in frecvente gi mai ugoare, demonstr6nd astfel o eficien([ clinicd remarcabild.

2. T ratamentul endoscopicHemostaza endoscopic[ a hemoragiei variceale sp realizeazd, prin scleroterapie sau

Iigaturd endoscopicd variceald. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentrucontrolul hemoragiei variceale in 80-90% din cazuri.

Deqi o metaanaliz[ recentd aratd, cd,ligatura endoscopicd este superioard scleroterapieigi se asociazd cu o ratd mai mic6 de reaclii adverse, numeroase studii clinice randomizateplacebo-controlate nu au dovedit diferenfe semnificative intre cele dou6 proceduri in ceea ce

privegte controlul hemoragiei qi mortalitatea post-hemoragicd. Scleroterapia trebuie efectuatdde cdtre un endoscopist cu experien([ qi se asociazdauo ratd de complicafii de 10-20% qi omortalitate legatd de prooedurd, de 2Yo.

Ligatura endoscopicd este mai dificil de realizat in hemoragia activd deoarece s6ngeleqi prezenfa ligatorului reduc vizibilitatea qi plasarea eficientd a benzilor elastice variceale.Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute varicealedepinde de disponibilitatrile ;;i experienla locald. In momentul actual, ligatura reprezintdrnetoda endoscopiod recomandat[ pentru hemostaza varicealS, s<;leroterapia fiind rezervatdsitua{iilor in care ligatura nu este disponibila sau este dificil de realizat din punct de vederetehnic.

UNIUNEA EURoPEANA

,,6--ovrDDi\/tv ,lr. \

/^t' .,l',.. ' \b{@a

***

***

t**

t**

/)

*lnstrumonto_Slructurale

]. $untut porto-sistemic intrahepatic tranjugularIn aazul in care terapia endoscopicS. nu reuqeqte s[ asigure hemostaza (aproximativ

l0% 4in cazurr), hemoragia variceald polte fi controlatd prin efectuarea unui quntportosiitemic transjugular (TIPS) in urgenfd. in ciuda hemostazei eficiente, mortalitateala 6

sdptdm0ni post-TIPS vafiazdintre2Toh gi 55%, ca urmare aagravdrii insuficien{ei hepatice qi

complica(iilor post-hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infec[ii). TIPS poatereprezenta terapia de elec[ie aplicatd in primele 24 de ore de la internare in cazul pacien{ilorcu HPVG > 20 mrn Hg.

4. Tamponada cu balonTamponada cu balon reahzeazd hemostaza variceal[ prin compresia direct[ a locului

efracfiei variceale. Controlul hemoragiei se ob{ine in 80-90% din cazuri, dar 50Yo dintrepacienti res6gereazd la dezumflarea balonului. Complicaliile manevrei sunt frecvente (6-20Yodin cazuri) qi uneori letale. Ele includ pneumonia de aspira{ie, ulcere esofagiene, rupturaesofagului, obstrucfia cdilor respiratorii superioare. Datorit[ frecven(ei qi severitdliicomplica{iilor asociate qi ratei crescute de res6ngerare, se recomandd ca tamponada cu balonsd fie utilizatd numai in unitdlile de terapie intensiv[, pentru controlul temporar al hemoragieivariceale pdnd la aplicarea terapiei definitive.

5. ChirurgiaDe la introducerea in practicd a TIPS, interven{iile chirugicale decompresive (de qunt)

sau de devasculartzalie au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, in mod excepfional,pacien{ilor din clasa Child A cu hemoragie variceal[ necontrolatd, in situa{ia in care TIPS nueste disponibil, iar in centrul respectiv exist[ un chirurg bine antrenat pentru acest tip deinterven(ii.

ln ciuda acestor mdsuri, in l0-20o/o din cazuri hemoragia nu poate fi controlatd saupacienfii resAngereazd precoce. Mortalitatea in aceste cazuri yariazd intre 30 qi 50% indiferite studii. Numai aproximativ 20%o din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragiaactivd necontrolatd ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datordndu-sedecompensdrii afecliunii hepatice (insuficien{5 hepaticd, encefalopatie), sindromului hepato-renal qi^infecfiilor precipitate sau agravate de hemoragie, in ciuda hemostazei eficiente.

In concluzie, recomandarea actuald pentru tratamentul hemoragiei acute varicealecuprinde

1) mdsuri de stabilizare hemodinamicd,2) profilaxia cu antibiotice,3) tratamentul fbrmacologic qi

4) endoscopio.'l'ratamentul f'armacologic vasoactiv trebuie ini{iat precoce, ?n momentul suspioiondrii

hemoragiei variceale, ideal in timpul transportului pacientului o[tre spital.Ligatura/scleroterapia endoscopicd se vor efectua dupd admiterea pacientului in spital,inilierea tn[surilor de resuscitare gi stabilizarea hemodinamicd, a pacienfilor. 'I'IPS reprezintdterapia de salvare rez.,ewatd oazurilor de hemoragie variceald necontrolate prin tratamentfarmacologic qi endoscopic.

.l'amponada cu balon este r,rtila atunci cand tratamentulfarmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sAu esueaza, pentru a castiga timp inasteptarea unei terapii definitive. lntervenfia ohirurgioald are indicafie limitatd.

UNIUNEA EURoPEANA

/At

***

***

***

t**

Fn

J]Jlnsirumsnto Structurale

201.4'?020

Tratamentul varicelor gastriceNu exist[ mdsuri specifioe pentru prevenirea sdngerdrii iniliale din varicele gastrice.

Prin extrapolarea datelor din profilaxia primar[ a hemoragiei din varicele esofagiene, BBNsunt indicate la pacienfii cu varice gastrice martlcu risc de s0ngerare.

'fratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datoritdinoiden(ei reduse a acestei condilii, ce face ca rezultatele variatelor terapii s[ fie dificil deinterpretat. Tratamentul inifial cuprinde agenlii farmacologici vasoactivi qi tamponada cubalon Linton-Nachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectarede agenli tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sauscleroterapiei cu etanolamind, asigur6nd hemostazain90Yo din cazuri. TIPS in urgenf[ estedestinat cazurilor in care hemostaza endoscopicd este ineficient[.

Deaoarece rata de resdngerare din varicele gastrice dup[ tratamentul endoscopic estemare, se recomandd considerarea precoce a TIPS sau interven[iei chirurgicale la pacienliicare resdngereazd.

Tratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal-hipertensivlProfilaxia primar[ a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensivd (GPoH) nu este

indicatd.Hemoragia acut[ din GPoH beneficiazd de tratament farmacologic cu agenfiifarmacologici vasoactivi indica(i pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresinaculfdrd nitroglicerin[, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacien{ii hemodinamic stabilise ini[iazd tratament cu BBN (propranolol40 mglzi, in doud doze); doza este ulterior crescutlprogresiv pdnd,la doza maximd toleratd.

Resdngerarea este prevenitd prin administrarea de BBNS in doze similare celorutrhzate pentru profilaxia secundard a hemoragiei variceale.

Pacienlii cu GPoH severd necesitd administrarqa de suplimente de fier pentruprevenirea/corec(ia anemiei cronice feriprive prin sdngerdri cronice oculte.

TIPS este rezervat pacien{ilor cu hemoragii severe necontrolate prin terapiefarmacologicd sau recidivante din leziuni de GPoH.

3. Profilaxia secundari a hemoragiei varicealePacienfii care supravie{uiesc episodului ini{ial de hemoragie variceal[ au un risc de

resAngerare de aproximativ 60oh in primul an. .

Profilaxia resflngeririi sau profilaxia secundarl este indicat[ ?n cazul tuturorpacien{ilor cu un episod de hemoragie variceald in antecedente. Ea trebuie iniliatl precoce (la5-7 zlle) dupi episodul hemoragic inifial. 'l'ratamentul include: terapia farmacologicd, terapiaendoscopic[, combina{ia aoestora. quntul porto-sistemic transjugular ('I'lPS) qi gunturileohirurgicale. Reducerea HVPG < l2 mm Hg sau cu ] 20 mm Hg fa{[ de valoarea inifial[ se

asoaiazd, cu reducerea semnificativd a riscului de res0ngerare gi a mortalitilii.

BIBLIOGRAFIEo "(}AS'fROENTFIROLOGIII $l HEPA]'OI-OGIE". Sub redactia Eugen Dumitru. EdituraMuntenia, 201 7, 393 pagini (I SBN : 97 8-97 3 -692-41 6-3), Capitolul "Ciroza hepatica" ;

o Finnish Medical Society Duodecim. Viral hepatitis. EBM Guidelines. Evidence-BasedMedicine [InternetJ. Helsinki, Finland: Wiley Interscience; 2008;o M. Grigorescu -"Tratat de Gastroenterologie", vol. 1+2. Editura Nafional, 2001;[. .Sporea, A. Goldiq, R. $irli, A. Popescu - "Curs de Gastroenterologie qi Hepatologie",Editura "Victor Babeq'1, Timiqoara, 2018.

UNIUNEA EURoPEANA

***

***

***

t**

,///N oVlD/lD1Y' .,,itid& 7r /)