Rungnapa Laortanakul, MD - medkorat.in.th crisis... · RI 0.1 U/kg IV bolus then 0.1 U/kg IV drip K...

HYPERGLYCEMIC CRISIS

Emergency in diabetes

Rungnapa Laortanakul, MD

Hyperglycemic crisis

� Diabetic ketoacidosis

� Hyperosmolar hyperglycemic syndrome

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009



DKA HHS

Mild Moderate Severe

Plasma glucose >250 >250 >250 >600

Arterial pH 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.0 >7.3

S. HCO3 15-18 10-15 <10 >18

Urine ketone Positive Positive Positive Small

Serum ketone Positive Positive Positive Small

Effective

osmolality

Variable Variable Variable >320

Anion gap >10 >12 >12 Variable

Mental status Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma

� Anion gap = Na – (Cl + HCO3)

� Effective osmolarity = 2Na + Glucose

18

ผปวยหญง อาย 18 ป

ปฏเสธโรคประจาตว

หอบเหน�อยมาก 1 วน

Case

�3 วน ไข ไอ ปวดเม�อยตามตว ออนเพลย กนไดนอย

�1 วน คล�นไส อาเจยน ปวดทอง หอบเหน�อย จงมารพ.

At ER

� V/S : T 38.5 0 C BP 90/50 mmHg

PR 120/min RR 24/min

� BMI = 21 kg/m2

� A Thai woman, good consciousness

� Kussmaul’s breathing

� HEENT : dry lips, no icteric sclera, not pale

� Thyroid gland : not enlarged

� LN : not palpable

� Heart : normal S1 S2, no murmur

� Lungs : coarse crepitation at RLL

� Abdomen : soft, not tender, no hepatosplenomegaly

� Skin : poor skin turgor, no acanthosis nigrican

CBG = HI

Differential diagnosis

� Simple hyperglycemia

� Diabetic ketoacidosis

� Hyperosmolar hyperglycemic syndrome

Investigation ?

Management ?

Investigation

Diagnosis

�Plasma glucose, ABG, Electrolyte, BUN, Cr, UA,

Ketone (Serum, Urine)

Precipitating factor

�CBC, Chest X-ray, EKG

At ER CBG = Hi !!!

� Bedside laboratory

At ER CBG = Hi !!!

� Bedside laboratory

� CBG : Hi (BS 987 mg/dl)

� BUN 47, Cr 2.0 mg/dl

� Electrolyte : Na 117(128), K 5.53, Cl 75,

HCO3 12.5 mEq/l

� AG 29.5 Serum osmo 288

� ABG : pH 7.28 PO2 108.4 PCO2 27.5 HCO3 16

� Serum ketone 2+ � dilute 1+

Management

� IV fluid

� Insulin

�Potassium

�Bicarbonate

�Precipitating factor


IV fluid

First hour: 0.9%NSS 1L/hr

Determine hydration status

Severe

dehydratio

n

Cardiogenic

shock

Mild

dehydration

0.9%NSS 1L/hr Corrected Na

High Normal Low

0.45%NSS

250-500 ml/hr

0.9%NSS

250-500 ml/hr

DKA: CBG < 200 or

HHS: CBG < 300 change to 5%Dextrose

Hemodynamic

monitor

IV fluid



Severe

dehydratio

n

Cardiogenic

shock

Mild

dehydration


High Normal Low

0.45%NSS

250-500 ml/hr

0.9%NSS

250-500 ml/hr

DKA: CBG < 200 or


Hemodynamic

monitor

IV fluid



Severe

dehydratio

n

Cardiogenic

shock

Mild

dehydration


High Normal Low

0.45%NSS

250-500 ml/hr

0.9%NSS

250-500 ml/hr

DKA: CBG < 200 or


Hemodynamic

monitor

Bicarbonate

pH ≥ 6.9 pH < 6.9

No HCO3HCO3100 mmol in

5%D/W 400 ml

infuse for 2 hr

Repeat every 2 hr until pH ≥ 7

time BS Electrolyte Treatment

CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV

11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM

0.9%NSS1000ml IV in 1 hr

12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr

13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr

14.00 Hi RI drip 5U/hr

0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr



11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM


12.00 Hi 0.9%NaCl 500 ml/hr



0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr

Insulin

RI 0.1 U/kg IV bolus

then 0.1 U/kg IV drip

K ≥ 3.3 mEq/L

If CBG not fall

50-75 mg%/hr,

give 0.14 U/kg IV

bolus then cont.

previous Tx

DKA: CBG < 200, HCO3 > 15 and anion gap < 12

or HHS: CBG < 300

reduce RI to 0.02-0.05 U/kg/hr

Transfer from IV to SC, cont. IV infusion 1-2 hr after Insulin SC, In insulin naїve; start insulin

0.5 -0.8 U/kg/day and adjust insulin as need

Out of

DKA



11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM





0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr



11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM





0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr

RI 100 unit + 0.9%NSS 100 ccor

RI 50 unit + 0.9%NSS 100 cc

Potassium

Urine output 50 ml/hr

K < 3.3 mEq/L

Hold insulin,

Give KCl 20-30 mEq/hr ,

Until K > 3.3

K > 5.2 mEq/L

Don’t give K,

check K q 2 hr

K 3.3 – 5.2 mEq/L

Give KCl 20-30 mEq in IV 1,000 mL,

Keep serum K 4 - 5 mEq/L

Potassium


K < 3.3 mEq/L

Hold insulin,


Until K > 3.3

K > 5.2 mEq/L

Don’t give K,

check K q 2 hr

K 3.3 – 5.2 mEq/L





11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM





0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr

Potassium


K < 3.3 mEq/L

Hold insulin,


Until K > 3.3

K > 5.2 mEq/L

Don’t give K,

check K q 2 hr

K 3.3 – 5.2 mEq/L



IV fluid



Severe

dehydratio

n

Cardiogenic

shock

Mild

dehydration


High Normal Low

0.45%NSS

250-500 ml/hr

0.9%NSS

250-500 ml/hr

DKA: CBG < 200 or


Hemodynamic

monitor



11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM





0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr

Insulin



K ≥ 3.3 mEq/L

If CBG not fall

50-75 mg%/hr,

give 0.14 U/kg IV

bolus then cont.

previous Tx


or HHS: CBG < 300




Out of

DKA

Insulin



K ≥ 3.3 mEq/L

If CBG not fall

50-75 mg%/hr,

give 0.14 U/kg IV

bolus then cont.

previous Tx


or HHS: CBG < 300




Out of

DKA



11.00 Hi 987 117

(128)

5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,

RI 10U IM





0.9%NaCl 200ml/hr

16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”

17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr

5%D/N/2+ KCL40meq

150ml/hr

Subcutaneous insulin

� Overlap of 1–2 h between discontinuation of

intravenous insulin and the administration of

subcutaneous insulin.

� Insulin-naïve patients, a multidose insulin regimen

0.5–0.8 units/kg/day

คาแนะนากอนกลบบานในผปวย DKA และ HHS

� ควรแนะนาสาเหตและความรนแรงของสองภาวะน.

� แนะนาการดแลผปวยเบาหวานเม�อมภาวะเจบปวย

(sick day care)

� แนะนาใหกนยาหรอฉดยาตามท�แพทยส�งและตดตามการรกษาสม�าเสมอ

การปฏบตตนในภาวะเจบปวย Sick day care

� เม�อเจบปวยไมสบาย ผเปนเบาหวานอาจเกดภาวะแทรกซอนไดท.งภาวะน.าตาลในเลอดต�า หรอสงได ในกรณท�น. าตาลในเลอดสงมากๆ อาจมภาวะกรดคโตนค�ง ซ�งเปนอนตรายตอชวตได

� ผเปนเบาหวานควรมการปฏบตตวดงน.

� ด�มน.าใหเพยงพอ เพ�อปองกนภาวะขาดน.า (ยกเวนผเปนโรคไตและโรคหวใจ )

� กนอาหารตามปกต ถากนไมได ใหกนอาหารออน เชน ขาวตม โจก หรอน.าผลไม เปนตน ไมควรงดการกนอาหาร

การปฏบตตนในภาวะเจบปวย Sick day care

� การตรวจระดบน.าตาลในเลอด หรอในปสสาวะควรตรวจถ�ข.นทก 4-6 ช�วโมง หรออยางนอยวนละ 4 คร. ง (3 เวลากอนอาหารและกอนนอน)

� พกผอนใหเพยงพอใหดแลรางกายอบอน หามออกกาลงกาย

ควรรบมาพบแพทยเม�อ

� เม�อมอาการอาเจยนหรอปวดทองมาก กนไมไดเลยใน 2 ช�วโมง

� มไขสงเกน 39°C

� ระดบน.าตาลในเลอดสงเกน 400 มก./ดล. นานเกน 12 ช�วโมง

� ฉดอนซลนชนดน.าใสเพ�มอกรอยละ 20 มากกวา 2 คร. งใน 24 ช�วโมง แตอาการและผลเลอดหรอผลตรวจปสสาวะไมดข.นเลย

Date post:	30-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Rungnapa Laortanakul, MD - medkorat.in.th crisis... · RI 0.1 U/kg IV bolus then 0.1 U/kg IV drip K...

Documents