Révision du volet SSR SROS-PRS · Publication du PRS mi-décembre 4 . Orientations du comité de...

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Révision du volet SSR

SROS-PRS

Le mardi 29 mai 2012 9h00-12h30

Ordre du jour

I- Orientations du comité de pilotage SSR

II- Les incidences du volet cancérologique

III- Evolution des pratiques et efficience

IV- Alternatives à l’hospitalisation

V- HAD et SSR

VI- SSR pédiatrique

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Orientation du COPIL SSR

Hélène Antonini

Calendrier de la consultation

L’ARS organisera à partir de la fin juin une présentation départementale des

principales orientations pour l’ensemble des volets.

Tous les établissements sanitaires seront invités.

Septembre : Vo du SROS-PRS

À partir de septembre, lancement de la consultation obligatoire :

Conférence de territoire

Commission spécialisée de l’offre de soins (CSOS) de la CRSA

Publication du PRS mi-décembre

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Orientations du comité de pilotage

Rappel du CONTEXTE

Proximité du SROS SSR 2010-2015 avec autorisations suite au

décret de 2008

Visites de conformité à venir (automne 2012)

Contexte financier contraint, limitation des OQOS, baisse de

l’ONDAM

Les implantations au nombre de 843 ont mis la région à

niveau en proposant une offre de soins satisfaisante

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Enjeux affichés par l’ARS

Promouvoir une juste utilisation des structures hospitalières « mieux »

Une offre pertinente et efficiente au service d’un parcours de santé et de soins

Éviter les hospitalisations inadéquates

Mieux accompagner la sortie d’hospitalisation et les phases de

transition (entre structures et classes d’âge)

Améliorer l’accès gradué aux SSR (proximité, territoire, région)

Résoudre les besoins mal et/ou non couverts

Développer les PEC alternatives

Une offre facilitant le lien/filières entre le MCO, le médico-social et

la ville (HDJ, HAD …/…) et les réseaux

Une offre innovante (appartements relais, ouverture des plateaux

techniques à la ville …/…)

Contribuer à répondre aux besoins de PEC et de suivi des maladies

chroniques, handicap lourd, vieillissement et publics spécifiques

Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire

Innover dans les pratiques et renforcer la prévention (éducation

thérapeutique, contrat de soins, chemin clinique)

Développer la fonction Observatoire des flux et filières (PMSI et

Trajectoire), repérage et aide pour résolution des cas complexes

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Orientations du comité de pilotage

Les autorisations SSR 09/2010

32%

32%

21%

15%

Répartition des lits et places installés par statut

OQN ESPIC EPS AP-HP

Sources : Données Trajectoire 2011

Total des lits et places installés

en Ile-de-France : 18 860

Eléments du Diagnostic

Répartition des séjours par familles de pathologies

Sources : Données ATIH 2010

Eléments du Diagnostic

Comparatif national - Ratio HDJ/HC+HDJ en SSR


Moyenne nationale:

19%

HDJ

(HC+

HDJ)

L’HDJ un atout dans la réponse de proximité

et une pratique alternative

Demain quelle cible

optimale ?

Durées moyennes de prise en charge en HC par spécialité ( temps d’hospitalisation hors permissions)


Journées

Taux de recours SSR en IDF / National

L’ IDF représente 18% des journées nationales Taux de recours

En 2009 6 208 j / 10 000 hab en IDF 5 283 j/ 10 000 hab pour la France L’ IDF est en 2° position derrière la région PACA)

CMC 16 : 939 journées pour 10 000 H. (allant de 1226 j. pour le territoire Mantes La Jolie à 827 j. pour Paris-Ouest)

CMC 17 : 911 journées pour 10 000 H. (allant de 1054 J. pour Paris-Est à 735 pour Versailles Rambouillet

Durée de prise en charge (en journées) par spécialité en Ile de France - Répartition


Journées 31

30

29

37

43

27

33

30

30

28

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En rouge : DMS national

Taux d’entrée directe en SSR en HC (à partir du Domicile ou des Urgences)

En 2010, 15,8 % des séjours en SSR franciliens en hospitalisation complète

correspondent à des patients provenant directement de leur Domicile ou d’un service

d’Urgences. Ce taux est de 20,8 % au niveau national.

Évolution des taux d’entrée directe en SSR HC 2009-2010 –

Comparaison nationale et par âge

Sources : Données ATIH 2009 - 2010

Développement à venir du maintien à domicile

augmentation des entrées directes en SSR

Taux d’entrée directe en SSR HC par spécialité

Retour précoce en MCO à partir du SSR en HC

Les ré hospitalisations en MCO suivent une tendance à la baisse alors que la tendance nationale est

à l’augmentation.

En 2010 en Ile de France, 1,8 % des séjours en SSR donnent lieu, à moins de cinq jours, à une ré

hospitalisation d’au moins une nuit en MCO (ou retour précoce en MCO). 1,6 % des séjours en SSR

donnent lieu à une ré hospitalisation supérieure à une nuit. Les proportions nationales sont identiques.

Les retours précoces suivent une structure analogue en Ile de France qu’au niveau national. Cela

concerne en majorité les personnes âgés, puis les adultes et dans une proportion très réduite les enfants.


Retour précoce en MCO par territoire

En 2010, les retours précoces en MCO ont principalement lieu dans les

départements des Yvelines, les Hauts de Seine et la Seine Saint-Denis.

Moy

enne

Natio

nale

et

régio

nale


% des séjours

Fuite et attractivité 2010 en Ile de France , par spécialité


7,6% des séjours produits par

les établissements d'Ile-de-

France ont été consommés

par des patients résidant dans

une autre région

7,7% des patients résidant

en Ile-de-France ont été

hospitalisés en SSR

neurologie dans une autre

région et outre-mer

Les Groupes de travail

Développement des alternatives et graduation des soins ( R COUPRY)

Evaluation des pratiques et efficience (A PROCACCI)

Gériatrie

Maladies chroniques et situation de handicaps lourds

Pédiatrie

Précarité et publics spécifiques (détenus, troubles psychiatriques

associés)

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Les orientations du Comité de Pilotage et de l’ARS

Un volet SSR du SROS hospitalier synthétique : 15 pages maximum

Des contributions ou annexes pédagogiques non opposables

Souhait de rédiger un préambule reprenant les éléments de clarification

réglementaire et financiers nécessaires pour permettre l’évolution du SSR

Reconnaissance des consultations et de l’évaluation en SSR

Quel financement pour les TCA, HDJ ?

Quel cadre réglementaire pour permettre une complémentarité

nécessaire entre HAD et HDJ ? Quel cadre réglementaire pour

l’Hôpital de semaine en SSR

Nécessité d’une vision macroéconomique des dépenses de santé

(transports sanitaires…)

CONTRIBUTION DE LA FEHAP FORTEMENT SOUHAITEE SUR CE POINT

Des alternatives créées par transformation de lits HC SSR et MCO…

Pour plus de détail : http://www.ars.iledefrance.sante.fr/GT4-

SSR.128344.0.html

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http://www.ars.iledefrance.sante.fr/GT4-SSR.128344.0.html




















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Volet Cancérologique

Marc Pulik

Orientations à fin mai 2012

M. PULIK, FEHAP Réunion SSR, 29 mai 2012

Situation dans le SROS 3 actuel › Les SSR cancérologie ne sont pas des SSR spécialisés (pas dans le décret SSR)

› Donc SSR Polyvalents avec reconnaissance inscrite au CPOM après labellisation

par commission ARHIF « ad hoc »

› 42 sites labellisés dont une 20aine avec chimiothérapie (orale / IV)

Orientations actuelles

› Que font les SSR labellisés ? Cancérologie « vraie » ?? Inter cure ??

Questionnaire et étude PMSI 2010 et 2011

Médicaments DM transfusions : dépouillement en cours

› Explorer les frontières avec les

SSR polyvalents

SSR gériatriques (patient âgé + cancer vs cancer chez un patient âgé)

SSR locomoteur neurologique

L’enjeu est tarifaire (mise en place T2A SSR) › Effet sur le compartiment molécules onéreuses

› Effet sur le compartiment tarif

› On va vers une probable diminution des services «labellisés»


Orientations à fin mai 2012


Situation dans le SROS 3 actuel › Les SSR onco-hématologie sont des SSR spécialisés (décret SSR)

› SSR spécialisés autorisés à l’issue des CROSS de 2010

› 7 sites autorisés

Adulte (5)

ESPIC FEHAP: Edouard Rist / Bligny / Jean Jaurès / Villepinte (non mise en œuvre)

EPS: Carnelle

Pédiatrie (2)

ESPIC: Margency

EPS: Bullion

Orientations actuelles

› Les capacités actuelles semblent répondre aux besoins

› Ces centres doivent se concentrer sur l’hématologie lourde

Autogreffe / Allogreffe / LA / aplasie /

› Les autres patients : orientations possibles : SSR polyvalents (intercure)

SSR cancérologie (transfusions)


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Evolution des pratiques et

Efficience

André Procacci

Projet plan rédactionnel – 24/05/2012

Schéma Régional Organisation Sanitaire

Volet SSR

• D. Annequin

• CJ Arnal

• I. Charasson Belkaid

• V. Charnay

• F. Duverger

• O. Ferrain

• P. Mulot

• A. Prévost

• A. Procacci

• A. Yelnik

• JJ Weiss

• Directrice de Projet - Générale de Santé

• Médecin Chef d’Etablissement - CMPR Bobigny

• Médecin - Délégation Territoriale 92

• Chargé Projet Trajectoire - ARS - Suivi du groupe

• Cadre de Santé - Clinique Médicale du Parc

• Chargé de Mission Pôle appui qualité et

performance – ARS

• Médecin MPR DIM - Hôpital le Vésinet

• Responsable Qualité / Gestion des Risques -

Clinique du Parc

• Directeur - CMPR Bobigny, pilote du groupe

• Professeur MPR - Hôpital F. WIDAL

• Médecin Directeur - réseau TC / BM Ile de France

Le groupe de travail est composé de :


Axe de réflexion du groupe :

Evolution des pratiques et Efficience

Optimiser le parcours de réadaptation et de santé

Développer la logique de prévention et

d’éducation thérapeutique

Créer une plateforme d’échanges et d’expérience

Intégrer le SSR dans le parcours de soin

P.2


Intégration dans notre réflexion :

D’un contexte économique contraint :

– Pas de création de nouvelle structure sanitaire

– Pas de moyens financiers complémentaires.

D’une dichotomie sanitaire / médico social :

– Mode de financement (action sociale)

– Politique hétérogène

– Décideurs multiples

P3


Evolution des pratiques et Efficience

P.4

Dans ce contexte contraint, il conviendra d’exercer un

meilleur usage des lits disponibles.

L’objectif est :

de réduire la durée de séjour aux seuls besoins du patients

Une meilleure organisation du parcours de soins

Le simple respect des durées de traitements consensuellement admises.


Propositions faites par le groupe

P.5

1. Elargir l’application de l’outil Trajectoire au secteur

médico-social

Un outil de régulation du parcours de soins :

Quel besoin ? (pour le patient)

Qui peut le faire ? (lit disponible service receveur)

Quels délais ? (pour le service adresseur)

Un objectif : adapter les moyens aux besoins exprimés :

FLUIDIFIER LA FILIERE


P.6

2. Se référer aux Sociétés Savantes pour définir

les besoins des patients :

le temps de prise en charge

-> référentiel opposable

-> conférence de consensus

Cf : parcours de soins – SOFMER -




P.7

3. Le financement des soins de suite :

L’usage d’une DMS par typologie de besoins semble

être un bon indicateur pour rendre les structures de

soins comptables de leur activité.

Le financement du SSR lié en partie au parcours de

soins ou au séjour suppose :

Un contrôle de moyens mise œuvre (plateau technique)

Un contrôle du respect des temps de traitement prédéfinis.



P.8

4. Structurer la séquence SSR du parcours de soins :

Etablir un projet thérapeutique qui peut parfois prendre la forme

d’un contrat de soins

Construire un chemin clinique :

Développer un secteur SSR purement ambulatoire via la mise

en place de consultations SSR externes et de bilans SSR

Mettre en œuvre une Démarche Précoce de Sortie du secteur

hospitalier :

Le retour et/ou le maintien à domicile

La mise en œuvre d’une Démarche Précoce d’Insertion (D.P.I.)



P.9

5. Organiser l’articulation sanitaire médico / social :

« Des indications sanitaires d’admission en SSR…

… Des solutions médico sociale de sortie »

Solutions de sortie :

Inscrire l’obligation de réadaptation dans chaque programme de soins opposables aux établissements

Harmoniser les politiques sociales régionales (MDPH / aide sociale département)

Etendre au secteur médico social l’outil Trajectoire pour disposer d’un indicateur :

besoins sollicités / moyens disponibles

Expérimenter et promouvoir de solutions innovantes

(appartements relais …) pour réduire les temps

d’hospitalisation inutiles



P.10

6. Généraliser la logique de prévention et d’éducation

thérapeutique

Intégrer l’Education Thérapeutique à chaque parcours

de soins ou programme et l’initier dans le cadre sanitaire

SSR

Assurer la continuité de l’Education Thérapeutique :

H.D.J. / consultations / médecine de ville

Evaluer son efficacité : taux de récidive ? Aggravations ?

Complications (indicateurs ?)

Evaluer le ratio coût / bénéficie (indicateurs ?)



P.11

7. Création d’une plateforme d’échanges et d’expérience…

Plateforme qui regroupe :

Les réseaux constitués : TC / BM / gériatrie …

Des représentants qualifiés des Sociétés Savantes

L’A.R.S.

Objet :

Assurer la veille technologique / sociale / économique

Échanger et analyser les données d’activité et les retours d’expérience

Émettre des propositions organisationnelles

… pour une adéquation des moyens aux besoins exprimés


1. Impact financier Appartements relais

2. Impact politique Démarche Précoce d’Insertion

et Education Thérapeutique

inscrites dans les CPOM

3. Impact organisationnel Projet Thérapeutique et Chemin

et fonctionnement institutionnel Clinique

Actions prioritaires retenues

par le groupe

P.12

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Alternatives à l’hospitalisation

Renaud Coupry

40

COPIL SROS – volet hospitalier

G1 Alternatives à l’hospitalisation et graduation des soins

24 mai 2012

Renaud Coupry – Aurélie Béosière

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G1 : Alternatives à l’hospitalisation et graduation des soins

Enjeux

Quel positionnement des alternatives face à l’Hospitalisation Complète

Nouvelles formes d’alternatives : prises en charge innovantes

Mission « ressources », expertise, plateaux techniques

Incidence de ces nouvelles modalités sur l’organisation et le modèle économique

HAD définition d’un cahier des charges

Membres du G1

Anne Avale Cadre Supérieur de Santé Saint Maurice

Bertrand Bailleul Directeur Hôpital St Jean des Grésillons

Claudie Barreau Directrice Régionale Clinéa

Hélène Berton Directrice Adjointe La Chataigneraie-Convention

Kalia Bouguerra Directrice Adjointe HAD Santé Service

Renaud Coupry Directeur La Chataigneraie

Xavier Dandoy Cadre de Santé Rééducation HAD Santé Service

Emmanuel Dupuis Cadre de Santé Réadaptation LADAPT Chatillon

Marc Sevène Médecin HAD MPR CH St Denis

Anne-Marie Suillerot Cadre Socio-éducatif CH André Mignot

Yvan Tourjansky Kinésithérapeute URPS

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Rappel des thèmes retenus par la lettre de mission n° 2

L’ HDJ en SSR

La Fonction du plateau technique dans les alternatives à

l’hospitalisation complète

Les missions ressources du SSR hors de l’établissement sur le

territoire défini

Les évolutions réglementaires souhaitables ; les modalités de

financement et conventions

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Les propositions d’Alternatives à

l’hospitalisation et de graduation des soins

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L’ HDJ en SSR, Renaud Coupry, Claudie Barreau

Enjeux :

- Coordination du parcours de soins entre l’HC et l’ambulatoire

- Développer l’HDJ spécialisé

- Reconnaître l’HDJ comme une unité à part entière

- Importance du PTS et de l’équipe pluridisciplinaire

Propositions

- Rationnaliser les PEC

- Développer les missions d’accompagnement et d’éducation thérapeutique

- Formalisation des parcours de pathologies les plus complexes

- Accéder aux équipements d’évaluation

- Inciter les recrutements par le MCO, l’HC SSR, la Ville

- Développer l’HJ par une conversion prioritaire des lits d’HC ( seuil à préconiser) ou par voie de

convention

- Développer les coopérations organisées et opérationnelles vers l’HJ (HAD par exemple)

Réflexions :

- Privilégier les HDJ spécialisés permettant une bonne transition pour le libéral.

- Privilégier les TCA pour des PEC spécifiques plus légères que l’HDJ (sur liste exhaustive)

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L’HAD, Kalia Bouguerra, Dr Marc Sevène, Anne Avale, Xavier Dandoy

Enjeux :

- Développer la PEC HAD en amont et en aval du SSR

- Favoriser le maintien à domicile

- Mutualiser les moyens et assurer un rôle de coordination

Propositions :

- Substituer le SSR et/ou renforcer le dispositif sur certaines PEC (neurologie, orthopédie, nursing

lourd)

- Disposer en interne des ressources pour assurer ces PEC , travailler en partenariat avec les

structures existantes sanitaires ou médico-sociales (sous forme de convention ou de groupe de

coopération sanitaire), ou travailler avec le secteur libéral.

- Mettre en place un projet thérapeutique personnalisé : (anticipation du volet social, évaluation

régulière du projet, réunion de synthèse pluridisciplinaire, coordination avec les structures relais)

- Lancer la refonte de la classification des modes de PEC

- Travailler en étroite collaboration avec la structure prescriptrice, s’appuyer sur un service MPR

- Faciliter l’alternance des PEC (HC/HJ/Ville)

- Respect d’un cahier des charges bien précis (à définir)

Réflexions :

- Décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social / Elargir l’HAD à d’autres spécialités SSR

- Proximité de fonctionnement des différentes structures (SSIAD…)/Organisation face aux déserts

médicaux

- Problématique de financement

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Le plateau technique , Yvan Tourjansky, Dr Marc Sévène et Olivier Cras

« pôle d’excellence interprofessionnel de soins et de formation initiale et continue »

Perspectives :

- Développement des partenariats SSR/Ville autour des PTS et équipe pluridisciplinaire

- PEC coordonnée avec la ville (importance des SI)

- Accès aux autres services offerts par établissements (éducation thérapeutique , service social)

- PEC des patients non pris en charge par la MSAP

Propositions :

- Créer une structure de soutien (ARS, URPS, Ordres) pour conseils financiers et juridiques.

- Permettre aux fonctionnaires une part de libéral

- Homogénéiser les PEC (nbre de patient/PS et temps de traitement)

- Etablir une norme de PT (nbre de m2/patient, pluri PS, …..)

- Mettre en place un forfait PTS pour les libéraux

- Développer le statut de tuteur de stage

- Cartographie des PTS pour meilleur connaissance de l’offre (SSR, pôle LIBERAL, EHPAD)

- Utilisation de Trajectoire

Points de vigilances

- Difficulté de montage administratif

- Concurrence avec les cabinets libéraux et réseaux de soins / Clientèle dans ets

- Liens de subordination / Confidentialité et accès aux données patients

- Tarification avec Assurance Maladie (transport)

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Les équipes mobiles, Renaud Coupry, Anne Avale

Enjeux :

- Adaptation du domicile et environnement habituel pour RAD et maintien à domicile

- Coordonner les différents champs sanitaire, médico-social et ambulatoire

Propositions :

- Structure de proximité avec maillage régional

- Rattachement à une structure (SSR)

- Organisation pluridisciplinaire appuyée d’une coordination

- Sous convention avec la MDPH

- Interventions : évaluation des besoins, identification des améliorations, élaboration dossier de

financement auprès de la MDPH

Réflexions :

- Considérer l’activité de l’équipe mobile comme prolongement de l’activité hospitalière (financement

et valorisation)

- Considérer l’activité de l’équipé mobile comme une MIGAC (avec le financement)

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Conclusion du groupe de travail

• La coordination des systèmes et des professionnels est la pierre angulaire de ces

thématiques.

Il s’agit d’une mise en place nécessaire voire d’une condition à tout parcours de soins.

La coordination se doit d’être indépendante et pluridisciplinaire afin d’accompagner « le bon patient au

bon endroit ». (équipe mobile?)

La coordination doit être facilitée par les Systèmes d’Information comme la Télémédecine, le DMP et

Trajectoire.

A ce jour, la coordination n’a pas de financement spécifique. Quel type de financement pourrait-être

apporté par l’ARS ?

Il est proposer de lancer une coordination pilote avant d’élargir à la région.

• Le plateau technique et les équipes pluridisciplinaires sont le pivot de la prise en charge

en SSR

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HAD et SSR

Kalia Bouguerra


Constats

En Ile de France, depuis 2007, le nombre de journées en HAD est stable à 820 000 j, avec une augmentation des séjours de 34 000 à 48 000 et une baisse de DMS.

trois HAD en Ile de France assure 90 % de l’activité de la Région et une douzaine sont rattachées à des établissements de santé et ou spécialisées en rééducation et obstétrique.

La capacité d’HAD en Ile de France représente 22,16 % en nombre de places sur la France Entière ; 25 % en nombre de Journées en 2009.

Les recours à l’HAD par le SSR restent marginaux et sont principalement l’objet de coopération très limitées entre les établissements.

Dans les parcours de soins, l’HAD se situe d’abord en aval du MCO : 63,8% des patients pris en charge en 2009 étaient hospitalisés en MCO antérieurement à leur prise en charge en HAD.

Le faible taux de provenance des Patients du SSR en HAD démontre clairement le peu de développement de l’HAD en alternative de la prise en charge en soins de suite.

Les limites de la T2A HAD, avec une déconnexion entre les tarifs et les coûts de prise en charge, notamment en gériatrie et en rééducation dont la neurologie ; d’où la difficulté de développement de l’HAD sur les cibles évoquées ( Rapport IGAS)

50


51

Menaces Opportunités Les difficultés de relais en ville ou médico-sociaux Les zones de désertification des professionnels libéraux. L’expérimentation du Prado en Orthopédie.et projets pilotes de coordination

La volonté des SSR de diminuer leur DMS. La création de nouveaux parcours de soins. L’ouverture des SSR et la création de partenariats.

Faiblesses Forces La polyvalence de l’HAD. Le manque de coopération HAD, SSR. La problématique d’efficience du fait de la charge en ressources humaines trop importantes selon les profils du patient (charge non prise en charge). La T2A limitant les prises en charge et le temps de prise en charge. Le déficit de communication sur les missions de l’HAD. Les coûts de transports entre l’HDJ et l’HAD Le manque de connaissance des missions de l’HAD.

La polyvalence de l’HAD. Le spectre important des compétences techniques de l’HAD. Des équipes spécialisées en rééducation. La connaissance des métiers du domicile. Le partenariat avec les professionnels de ville. La maîtrise de la « coordination » au domicile des différents intervenants. L’identification du parcours systémique du patient (MCO, SSR, HAD, médico – social).

L’analyse des forces et faiblesses


Enjeux :

-Développer la PEC HAD en amont et en aval du SSR

-Favoriser le maintien à domicile

-Mutualiser les moyens et assurer un rôle de coordination

Propositions :

-Substituer le SSR sur certaines PEC (neurologie, orthopédie, nursing lourd)

-Disposer en interne des ressources pour assurer ces PEC , travailler en partenariat avec les structures

existantes sanitaires ou médico-sociales (sous forme de convention ou de groupe de coopération sanitaire), ou travailler avec le secteur libéral.

-Mettre en place un projet thérapeutique personnalisé : (anticipation du volet social, évaluation régulière du projet, réunion de synthèse pluridisciplinaire, coordination avec les structures relais)

-Lancer la refonte de la classification des modes de PEC

-Travailler en étroite collaboration avec la structure prescriptrice

-Faciliter l’alternance des PEC (HC/HJ/Ville)

Réflexions :

-Décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social

-Proximité de fonctionnement des différentes structures (SSIAD…).

-Organisation face aux déserts médicaux

-Elargir l’HAD à d’autres spécialités SSR

-Problématique de financement

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SSR pédiatrique

Dr Farid Hareb

Polyhandicap, Troubles psychiques et troubles associés

Passage enfants adultes ,Scolarisation

Troubles des apprentissages

12 avril 2012

G5: Groupe enfants adolescents

Enjeux :

Polyhandicap

Troubles associés et troubles psychiques

Passage enfants adultes

Scolarisation

Modalités innovantes, équipe mobile, mission ressources

Membres du G5

Colette BOEUF Médecin conseil DT 95

Amélia BONATO Directrice des soins Hôpital de Bullion

Philippe COLIN MADAN Directeur général des études FSEF

Corine LOMBARD Réfèrent médico-social ARS ARS

Nafissa KHALDI Médecin coordonnateur UGECAM IdF

Chantal STEHNEUR Chef de service AP-HP

Thierry BILLETTE Chef de service AP-HP

Véronique QUENTIN

Chef de service St Maurice

Liste des participants

Anne TONELLI

Chef de service FSEF

Brogitte FAUROUX Unité ventilation AP-HP

Brigitte LESCOEUR Médecin coordonnateur HAD AP-HP

Françoise AUBIER Chef de service Margency

Farid HAREB Médecin coordonnateur Ellen Poidatz

Hauviette DESCAMPS Médecin chef Bullion

Nicolas GIRARDON Chef de service FSEF

Philippe LESSIEUR Chef de service FSEF

Philippe ROSSET Directeur Centre multihandicap

Robert RUBINSZTAJN Chef de srvice AP-HP Raymond PONCARE

Liste des participants

Christine CHAUSSON Directrice des écoles UGECAM

Gérard COURTOIS Directeur FPF

Jean Paul BOUVATTIER Hôpital St MAURICE

Jean pierre BARATAULT Directeur MASEH Rectorat de Paris

Marc LECHABLE Médecin MPR Villiers

Sylvie DUBROEUQ Directrice CAMPS

Vincent LUCET Médecin chef Château des côtes

Etat des lieux Le Polyhandicap dans le SSR :

Prévalence 0,7% à 1,28% soit 880 nouveaux cas par an, soit 19 600 Polyhandicapés en France (0-20ans) dont 30% de personnes Polyhandicapés hospitalisé en sanitaire soit 7280 par an en France, sexe ratio identique Deux établissements entièrement dédiés au Polyhandicap Des lits de Polyhandicap dans les autres établissements SSR en IDF Problèmes posés :

Trachéotomie et ventilation invasive et non invasive Alimentation entérale et non stabilisée Troubles psychiques sévères Patients EVC-EPR, Encéphalopathies métaboliques,

Absence d’une définition opérationnelle du Polyhandicap en milieu sanitaire : Rééducation réadaptation post chirurgie Rééducation réadaptation neuromotrice et cognitive Aggravation du Polyhandicap : neurologique, ostéoarticulaire…. Pathologies viscérale : Insuffisance respiratoire…. Séjour de répit Évaluation et expertise

Valorisation du Polyhandicap dans le SSR : modèle économique non adapté à la description des patients Polyhandicapés Présence des Polyhandicapés trachéo-ventilés uniquement dans les unités de réanimations et des SSR: gradation des soins dans le parcours de santé Identification d’une prise en charge très spécialisée dans le SSR : Ventilation ,

Enjeux Solution Points d’attention

Polyhandicap

Viabilité économique pour les établissements Problème de santé publique Identification du parcours de soins Mieux prendre en charge les patients Polyhandicapés

Création d’un thésaurus commun à tout les établissements MCO ,SSR et MS Enfants ,adolecsents et jeunes Adultes Travailler avec l’ATIH à la création d’un modèle de tarification à partir d’une définition opérationnelle Création d’un tarif repère pour le Polyhandicap Et/ou MIG Polyhandicap Reconnaissance EVC –EPR Reconnaissance des longs séjours médicalisés dans le SSR PLAN HANDICAP Reconnaissance établissements PEC des patients Polyhandicapés Aval médicalisé

Manque de place et sous médicalisation en MS pour la PEC des trachéo-ventilés, nutrition parentérale, encéphalopathies métaboliques et les non stabilisés Pluri handicaps à prendre en compte Travail avec l’ATIH engagé avec la SFNP et SOFMER

Etat des lieux

Les troubles psychiques et troubles associés :

La prise en charge est mise en défaut par:

Baisse de la démographie médicale en pédopsychiatrie

Équipes pluridisciplinaires dans le SSR non spécialisées démunies

Environnement SSR non adapté pour des prises en charge relevant de

la psychiatrie , et absence de lits identifiés dans le SSR dédiés à cette

prise en charge

Absence par carence de modèle commun de prise en charge de

patients Polyhandicapés avec troubles psychiques sévères et

problème d’articulation des différents secteurs qui interviennent

auprès de ces patients

Absence de structures psychiatriques ressources pour l’évaluation et

l’expertise du Polyhandicap avec troubles psychiques et troubles

associés

Problème de sectorisation en fonction du domicile alors que les patients

sont en général en SSR hors zone géographique du domicile

Problème de Valorisation T2a de la psychiatrie pédiatrique

Enjeux Solutions Points d’attention

Troubles psychiques et Troubles associés

Valorisation d’un secteur de santé stratégique : Santé mentale Double lourdeur psychiatrique et somatiques Créer de la cohérence entre la psychiatrie de secteur et le SSR d’accueil

Valorisation des actes , Morbidités Formation des professionnels dans les SSR à faire face aux troubles psychiques et troubles du comportement de l’enfant et l’adolescent -Nécessité de lits de pédopsychiatrie Pour enfants Polyhandicapé et Plurihandicaps avec troubles psychiques graves -Favoriser le développement d’unités pédopsy mobiles : exemple UMITED conventions, -Lieux d’expertise de diagnostic et de PEC dans le SSR

Formation au

Polyhandicap des

équipes de

pédopsychiatres ,et

psychologues

Formations des équipes

SSR aux troubles

psychiques dans le

Polyhandicap

Accompagnement des

familles de la fratrie et

des équipes

,

État des lieux

Passage enfant adolescent adulte :

Démographie des maladies chroniques en augmentation

Globalement Organisation en MCO : médecine de l’adolescent , passerelles avec services adultes organisés pour le suivi

Problème de passage Enfant- Adulte pour patients lourdement atteints en hospitalisation en SSR : Écart entre médicalisation et moyens du MS

Absence d’articulation sanitaires, : quelles actions prioritaires d’articulation SROS PRIAC ?

Offre de soins médico-social insuffisante :PRIAC

Qualitative: Quelle prise en charge pour les trachéo-ventilés : MS ou SSR adultes longue durée

Quantitative: Liste d’attente

Peu de possibilités de prise en charge des patients ventilés et trachéotomisés et en nutrition entérale et ou non stabilisés en médicosocial :

Problème de charge de travail en médicosocial pour patients trachéo-ventilés et patients avec troubles psychiques sévères

Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention

Passage Adolescents , adultes

Démographie des maladies chroniques en croissance Vieillissement de cette population

Volonté juridique

de fluidifier et

d’accompagner

l’adolescent et sa

famille dans son

parcours de soins :

( loi HPST, plan

maladies

chroniques,maladie

s rares, plan

handicaps rares …)

Conférence

consensus SOFMER

2010

SF de la santé de

l’adolescent

Un SROS sanitaire

Un SROS

psychiatrique

Un PRIAC

Cloisonnement des

différents secteurs

Peu d’AJA

Complexité

d’organisation des

transitions

adolescents/

aduLtes, SSR/MCO

Pas de projection sur

le devenir des

patients handicapés

à l’age adulte

Besoins en

préprofessionnel

adapté à la marge et

Projets individuels

adaptés par

l’établissement

Planification Désengorgement des filières Fluidifier le parcours de santé des patients

Mettre en œuvre la loi 2005 pour la mise en place d’un observatoire Un seul Schémas d’organisation sanitaire et médicosociale Adéquation entre l’offre en MS et la demande en SSR et MCO USLD médicalisés jeunes adultes Pour répondre à l’accroissement de cette population Création d’AJA dans le SSR Temps commun entre les différents secteurs adolescents et adulte et valorisation de ce temps Dossier partagé adolescents/adultes

La santé de

enfants

conditionnent la

santé de l’adulte

en devenir

Parcours de santé

Participer à

l’Expérience HCL

pour DMP

Handicap

Etats des lieux La scolarisation :

La scolarisation par l ’Éducation Nationale en Ile de France dépend de 3 rectorats différents : Paris , Créteil et Versailles en lien avec l’ ARS

Nouveaux décrets de 2009 : mise en place d’unité d’enseignement avec une coordination bien identifiée ,

Unité d’enseignement dans les SSR , École à l’hôpital , école au domicile et SAPAD

Inadéquations entre les besoins pédagogiques en SSR , à l’hôpital et au domicile et les moyens mis à disposition par l’ Éducation Nationale

Les missions des enseignants dans le SSR pédiatrique sont définies par des conventions de l’Éducation Nationale selon le décret de création des Unité d’Enseignement en 2009 avec selon l’intrication de l’offre en primaire collège ,lycée, remise en cause du poste du directeur en primaire /collège

Hétérogénéité dans les organisations : directeurs pédagogiques déchargés pour faire le lien avec les établissements scolaires extérieurs, préparer la sortie notamment ou absence de responsable des unités pédagogiques dans certain établissements

Missions spécifiques des unités pédagogiques en SSR pédiatrique :

Pédagogies adaptées aux soins /handicap

Évaluations individuelles par les professeurs à la phase initiale et lors du suivi de l’enfant handicapé s’intègrent à l’évaluation multidisciplinaire et contribuent aux projets de soins

Liaison avec les équipes pédagogiques des établissements scolaires du domicile de l’enfant et les enseignants référents

Nouvelle organisation au niveau des DT et de l’ARS pour favoriser les articulations de l’ARS et des trois rectorats

Existant Enjeux Solutions Points d’attention

Scolarisation

Conventions en cours pour création des Unités d’enseignements Une cartographie scolaire au niveau de chaque rectorat Une cartographie des écoles ou UE dans le SSR a été réalisé par le groupe de travail 3 coordonnateurs au niveau des rectorats en lien avec l’ARS IdF Un interlocuteur de l’ARS en lien avec les 3 rectorats : Le référent éducation nationale

Poursuite du parcours

scolaire sans rupture

Optimisation des

parcours des patients et

réduction des temps

d’attente de mise en

place de projets de

scolarisation

8 référents ARS au niveau des 8 DT faisant aussi bien le lien avec les établissements MS que sanitaire et les MDPH -Communication de l’existant sur les sites de l’ARS et des rectorats -Renforcer la coordination des rectorats et ARS -Reconnaissance de l’expertise médico pédagogique du SSR pédiatrique dans l’évaluation et le suivi de l’enfant à besoins particuliers -Promouvoir les évaluations individuelles

UE: Les conventions doivent préciser le temps dédié à l’organisation et la coordination : Accueil , évaluation initiale et lors du suivi , synthèse médico pédagogique , projet de sortie ,participation aux équipes éducatives et équipes de suivi de scolarisation ….. Harmonisation des pratiques des SAPAD pour améliorer la PEC à domicile Faire le lien avec les 8 référents DT


Scolarisation

Décret 2009 Avec mise en place des unités d’enseignements Cloisonnement des instances départementales, régionales, sanitaires et médicosociales : 8 DT, 1 ARS , 8 MDPH, 3 rectorat

Optimisation des

parcours des

patients et

réduction des

temps d’attente b

-Méthodes innovante: développer et améliorer le suivi et la coordination SAPAD, École à l’Hôpital, classe virtuelle, SESSAD, échange de dossiers pédagogiques…), -Améliorer l’interface entre la scolarisation à domicile et l’HAD -Création d’UE au sein des HAD et faire le lien avec les structures scolaires existantes -Uniformiser les outils (PPS), certificats , PAI,…) et les dossiers des différentes instances et structures

Communiquer sur l’organisation : cartographie Inclure le médecin de santé scolaire dans le parcours de l’enfant Les parcours scolaires des patients concernent tous les patients quelque soit la pathologie



Plan de prévention des troubles du langage Besoins en évaluation des troubles des apprentissages Dépistage tardif des troubles des apprentissages

Des centres de références des troubles des apprentissages dans le MCO Dépistage et prise en charge des troubles des apprentissages dans : MCO, pédopsychiatrie SSR, Un seul SSR neurologiques assurant le dépistage et la PEC des troubles des apprentissages Longues Listes d’attentes dans les centres de références des troubles des apprentissages existants

Perte de chance

pour l’enfant

Échec scolaire

-Renforcer les actions de dépistage et d’enseignement adapté : Médecins de ville, pédiatres, médecins et psychologues scolaires, professeurs des écoles -Reconnaître au SSR neurologie sa place dans le dispositif régional des troubles des apprentissages -Formation des professionnels au dépistage et à la prise en charge

-Ne pas négliger les troubles des apprentissages qui apparaissent tardivement



Plan de prévention des troubles du langage Dépistage tardif des troubles des apprentissages -Circulaire interminésterielle de 2002

-Difficultés de repérage des médecins scolaires par les autres acteurs : enseignants et psychologues scolaires -Circulaire interminésterielle du 02-2002: mise en œuvre pour les enfants et adolescents du plan d’action des troubles spécifiques du langage écrit et orale -CLIS et/ou ULIS Les organisations sont différentes d’un département à un autre -Des patients avec troubles des apprentissages dans le secteur psychiatrique

Comment repérer et

prendre en charge

les patients avec

intrication de

troubles

psychiatriques et

cognitifs

Prévention et repérage précoce des troubles des apprentissages -Mise en application plus précise de la loi de 2005 et la circulaire de 2002

Favoriser les liens

avec la

pédopsychiatrie

dans l’évaluation

et la PEC

Gradation de PEC qui va du simple aménagement pédagogique à une HDJ au regard de la complexité des troubles scolaires et/ou rejet scolaire

Développer des réponses individuelles dans les classes ordinaires Financement des consultations et des temps d’articulation des professionnels : PMSI, MIG?

Les alternatives , la précarité , la prévention

10 mai 2012

G5: Groupe enfants adolescents

Enjeux :

Polyhandicap

Troubles associés et troubles psychiques

Passage enfants adultes

Scolarisation

Modalités innovantes, équipe mobile, mission ressources Véronique QUENTIN

Chef de service St Maurice

Amélia BONATO Directrice des soins Hôpital de Bullion

Philippe COLIN MADAN Directeur général des études FSEF

Corine LOMBARD Réfèrent médico-social ARS ARS

Nafissa KHALDI Médecin coordonnateur UGECAM IdF

Brigitte LESCOEUR Médecin coordonnateur HAD AP-HP

Farid HAREB Médecin coordonnateur Ellen Poidatz

Hauviette DESCAMPS Médecin chef Bullion

Robert RUBINSZTAJN Chef de srvice AP-HP Raymond PONCARE

Christine CHAUSSON Directrice des écoles UGECAM

Marc LECHABLE Médecin MPR Villiers

Etat des lieux

La précarité socio-économique est responsable de :

Un taux de mortalité et morbidité augmenté en IDF

Le nomadisme médical

L’absence de couverture sociale rend impossible l’accès au SSR et en HAD

Compliance et observance médiocres aggravant les problèmes médicaux et retentissement scolaire

Mesures de protection judiciaire sur représentés dans ces populations

Conditions de logement interdisant le retour en famille : insalubrité,…

Pour le SSR : - les enfants issus de la précarité nécessitant des soins sont plus fréquemment proposés aux SSR et y restent plus longtemps

Les études menées par l’Éducation Nationale dans les ZEP et hors ZEP mettent en évidence, en cas de précarité :

Une prévalence moindre (par défaut de dépistages) et un diagnostic plus tardif, des troubles sensoriels et cognitifs,

Une augmentation du taux d’obésité, liée à des habitudes alimentaires

Le suivi des grossesses est moins facile à assurer ainsi que l’adhésion à un accompagnement post-natal, favorisant les troubles de la parentalité.

Etat des lieux

Précarité:

Le nombre d’enfants pauvre en France est de 1 million

La santé des jeunes a été pendant longtemps un secteur délaissé des politiques de santé (les taux de mortalité et de morbidité étaient bas).

Un état de santé alarmant des jeunes: cumul de conditions défavorables à la santé :

mauvaises conditions de nutrition, addictions, prises de risque( les traumatismes

violents, problèmes de santé mentale…

A l’adolescence, les problèmes de mal-être et de perte de l’estime de soi sont

renforcés par l’environnement socio-économique et les éventuels

dysfonctionnements familiaux eux-mêmes parfois aggravés par la précarité.

Le risque d’accidents de la vie courante est plus élevé. Les risques suscitant le plus

d’attentes des adolescents sont le sida, le suicide, l’anorexie, la drogue.

Un adolescent sur deux déclare avoir ou avoir déjà eu des « problèmes importants »

(addiction, problèmes familiaux, psychologiques, scolaires, sentimentaux)

Le retard scolaire se traduit par des troubles d’apprentissage de la lecture dans 21

% des cas versus 3 % dans les familles plus aisées et par des redoublements dans

59 % des cas versus (17 % chez les enfants de cadres).

Enjeux Solution Points d’attention

Précarité Maintien d’une égalité d’accessibilité aux soins malgré la précarité Problème de santé publique

Reconnaissance, valorisation et non pénalisation de la précarité Echelle d’évaluation de la précarité Centres municipaux de santé (dispensaire) pour une PEC plus rapide à la sortie

Place capitale des travailleurs sociaux Quelle sortie du SSR? Lien avec la ville (social et médical) La précarité est un problème de société qui mérite des réponses politiques

Evaluation de la précarité: score EPICES(évaluation de la

précarité et des inégalités de santé pour les centres de santé)

Les relations observées montrent que le score EPICES constitue un outil

de mesure de la situation de précarité, en lien avec les indicateurs socio-

économiques et avec les données de santé

Merci pour votre attention

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Date post:	23-May-2018
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