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S VtmMo s C Ö T {pS MhiMh Ôùz6 S] Z S&Mb ÔùUK b{ · 2014-12-01 · ]G Ö Ô ¢ C Ö T Ô £] E...

Date post: 10-Jul-2020
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7
STEP 1 STEP 1 10 お申込み手続きについて ご提出いただくもの 加入依頼書 お手元の加入依頼書をご確認ください。 お手元の更新 加入依頼書で ご希望のお手続 きができるか、 確認いただき ます。 お手元に届いた 更新加入依頼 書および別添 の「2015年度 ソ ウェ ル 傷 害・ 入 院・がん 保 険 改定のご案内」 にて加入内容を 確認ください。 次のフローチャートに沿って、お手続きください。 ソウェル傷害保険のみ 申込む方 ソウェル入院・がん保険の ”本人型”のみ申込む方 ソウェル入院・がん保険の “夫婦型” “家族型”に 申込む方 ご提出いただくもの 加入依頼書 口座振替依頼書 ご提出いただくもの 加入依頼書 口座振替依頼書 加入依頼書を選択します 加入依頼書をご確認ください の加入依頼書は の方を使用します。 加入内容 変更 する 加入内容 変更 しない お手元の更新 加入依頼書で 手続き できる お手続きは 不要です お手元の更新 加入依頼書で 手続き できない 以下をご参照 ください。 E E 轡轡デ跳つ沈鴇療1あŮ鎬轡轡 の加入依頼書は の方を使用します。 E E 菌菌デ跳つ沈鴇濁療1あŮ鎬菌菌 パターンパターンE 轡轡デ跳つ沈鴇療1あŮ鎬轡轡 E 菌菌デ跳つ沈鴇濁療1あŮ鎬菌菌 保険会社提出用 E ご記入日 加入依頼日ご住所 連絡先 (電話番号) 漢字 加入者 証券番号 加入者 保険期間 払込方法・ 回数 カナ 生年月日 性 別 所属名 カナ 郵便 番号 漢字 カナ 漢字 昭和 平成 明治 大正 (必ずご記入ください) 平成  年  月  日 被保険者明細番号 女性 男性 所属コード 年  月  私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、 契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新 しない等)を依頼します。 お名前 ご署名 ご捺印 49 6 3 4: 6 3 25/¬¬¬¬/響響響響 324/2233 詞司姿辞司詞 糸汐私屍 爾識賜司糸 ǖ/ǘ/ǖ 詞司始使爾執斯辞執 ĄǹĄ指司斯肢 陬庁楯 幽鎚ゅ癒 炭昨不 ǖ/ǘ/ǖ 陬⑼爾執斯辞執 ĄǹĄ陵曦 児屍式 雌試思 0母 0敕 7: 6 3 詞司始使嗣執 陬⑼囮 ;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;; 1佻思実詩 昭和 平成 明治 大正 異なる場合のみ 右欄に記入 カナ 漢字 ★性別 ★生年 月日 裏面に詳細を ご記入ください。 ★他の 保険契約等 あり 女性 男性 年  月  カナ 加入者からみた続柄 (2桁コード   ご参照) D 本人 お名前 本人 ご住所 ご加入者 と同じ ご加入者 ご住所と 同じ 23 1 加入内容変更 3 本被保険者明細は 更新しない 変更のない場合は ご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しない ご希望のお手続き (1~4のいずれかに○) 更 新 傷害補償 職種級別 A B ☆職業・職務 (傷害・所補のみ) (3桁コード ご参照) D 232 轡轡デ跳つ沈鴇療1あŮ鎬轡轡 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 上記のフローチャートに沿って加入内容を変更される方は、 お手元の加入依頼書の    部分が、 パターン①またはパターン②のどちらであるかをご確認ください。 印字イメージ 印字イメージ この申込書は【本人型】のみに使える申込書のため 『ソウェル入院保険【 夫婦型 】・【 家族型 】』 『ソウェルがん保険【 夫婦型 】・【 家族型 】』 にはご使用できません。 【 夫 婦 型 】・【 家 族 型 】にご加 入を希 望される場 合には、 お手数ですが福利厚生センター保険部にお問合せくだ さい。 今回タイプを変更し、『ソウェル入院保険』または 『ソウェルがん保険』共に【本人型】で更新される場合 上記以外の場合 上記以外の場合 お手元の更新加入依頼書でお申込みください。 お手元の更新加入依頼書ではお申込みいただけません。 お手数ですが福利厚生センター保険部に加入依頼書を ご請求ください。 お手元の更新加入依頼書でお申込みください。 保険会社提出用 E 平成  年  月  日 49 6 3 4: 6 3 D 1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は 更新しない 更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しない 菌菌デ跳つ沈鴇濁療1あŮ鎬菌菌 保険会社提出用 E 平成  年  月  日 49 6 3 4: 6 3 1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は 更新しない 更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しない 轡轡デ跳つ沈鴇療1あŮ鎬轡轡 1 2 福利厚生センター 保険部へ、加入依 頼書をご請求くだ さい。 ※“夫婦型” “家族型”に申込む 場合は必ずこちらのお手続 きとなります。 団体・口座振替 月払 !
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Page 1: S VtmMo s C Ö T {pS MhiMh Ôùz6 S] Z S&Mb ÔùUK b{ · 2014-12-01 · ]G Ö Ô ¢ C Ö T Ô £] E t È W ¢ ? é jø£ ýÈ C Ö ÂJ jø C Ö -e8 ÷ M O~ s: §Æ ¹ \ åD Ô Qy

STEP

1STEP

2STEP

3

STEP

1STEP

2STEP

3

10 11

お申込み手続きについて

ご提出いただくもの

●加入依頼書

すでに加入されている方

福利厚生センター保険部

までにご提出ください

平成27年

1月9日●金

お手元の加入依頼書をご確認ください。

お手 元 の 更 新加 入 依 頼 書でご希望のお手続きができるか、確 認 い ただきます。

お手元に届いた更 新 加 入 依 頼書 お よ び 別 添の「2015年度 ソウェル 傷 害・入院・がん保険 改定のご案内」にて加入内容を確認ください。

次のフローチャートに沿って、お手続きください。

●ソウェル傷害保険のみ 申込む方

●ソウェル入院・がん保険の ”本人型”のみ申込む方

●ソウェル入院・がん保険の “夫婦型” ・ “家族型”に 申込む方

ご提出いただくもの

●加入依頼書●口座振替依頼書

記入方法はP.12をご覧ください。

記入方法はP.13をご覧ください。

記入方法はP.12をご覧ください。

今年度、新規で加入される方

記入方法はP.13をご覧ください。

ご希望のお申込内容により、ご使用いただく加入依頼書が異なりますのでご注意ください。異なる加入依頼書でお申込みいただいた場合、再度ご提出をお願いする場合があります。!

ご提出いただくもの

●加入依頼書●口座振替依頼書

加入依頼書を選択します 健康状態告知書を記入します 加入依頼書を記入します

加入依頼書をご確認ください 健康状態告知書を記入します 加入依頼書を記入します

 の加入依頼書は

の方を使用します。 ※傷害保険のみに申し込む 方は告知は不要です。

福利厚生センター提出締切日

福利厚生センター提出締切日

福利厚生センター保険部

までにご提出ください

平成27年

1月19日●月

加入内容を変更する

加入内容を変更しない

お手元の更新加入依頼書で

手続きできる

お手続きは不要です

お手元の更新加入依頼書で

手続きできない

以下をご参照ください。

E

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

 の加入依頼書は

の方を使用します。

E

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

今年度、新規に加入される方

すでに加入されている方

更新いただく加入内容は・・・

●ソウェル傷害保険のみ 申込む●ソウェル入院・がん保険の “本人型”のみ申込む

●ソウェル入院・がん保険の “夫婦型”・“家族型”を 申し込む

加入依頼書は2種類あります。お申込みの保険に合わせて❶または❷の加入依頼書をご使用ください。

●ご加入内容の印字がある加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.14をご覧ください。

●資料請求した加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.12をご覧ください。

●ご加入内容の印字がある加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.15をご覧ください。

●資料請求した加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.13をご覧ください。

以下のいずれかに当てはまる方は、健康状態告知書をご記入ください。当てはまらない方は健康状態告知書のご記入は不要です。●ソウェル入院保険の補償内容をアップする方、新たにソウェル入院保険・ソウェルがん保険に申込む方●現在ご加入の契約に補償対象外となる病気・症状が設定されており、 今回告知いただくことですべての回答が「なし」となる方

重要

パターン❶ パターン❷

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯

上記のフローチャートに沿って加入内容を変更される方は、お手元の加入依頼書の    部分が、パターン①またはパターン②のどちらであるかをご確認ください。

印字イメージ 印字イメージ

●この申込書は【本人型】のみに使える申込書のため 『ソウェル入院保険【夫婦型】・【家族型】』 『ソウェルがん保険【夫婦型】・【家族型】』 にはご使用できません。 【夫婦型】・【家族型】にご加入を希望される場合には、 お手数ですが福利厚生センター保険部にお問合せくだ さい。

●今回タイプを変更し、『ソウェル入院保険』または 『ソウェルがん保険』共に【本人型】で更新される場合

●上記以外の場合

●上記以外の場合

お手元の更新加入依頼書でお申込みください。

お手元の更新加入依頼書ではお申込みいただけません。お手数ですが福利厚生センター保険部に加入依頼書をご請求ください。

お手元の更新加入依頼書でお申込みください。

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

1

2

福利厚生センター保険部へ、加入依頼書をご請求ください。 加入依頼書は   

を使用します。パターン❷

加入依頼書は    を使用します。

パターン❶

※“夫婦型”“家族型”に申込む 場合は必ずこちらのお手続 きとなります。

団体・口座振替 月払 加入依頼書のページ構成について

F H

E

C

B

A

ソウェル傷害・入院・がん保険

のご案内

ソウェル傷害・入院・がん保険

のご案内

補償内容のご確認

告知の大切さに関するご案内

健康状態告知書

申込書

申込書(控えなど)~

現在の加入内容のまま更新する場合の“前年同等プラン”が記載されています補償内容のご確認A

健康状態の告知に関する大切な事項が記載されていますので、必ずお読みください。

告知の大切さに関するご案内B

ソウェル入院・がん保険に申し込む場合はこちらに健康状態を告知、ご署名ください。

告知とご署名は  ~  の加入申込書に複写されますので、 健康状態告知書のご提出は不要です。大切に保管してください。!

健康状態告知書/(裏面)  ご加入に際してC

必要事項をご記入、ご署名のうえ、ソウェル保険サービスまで、ご提出ください。

加入申込書(本紙)E

その他控えは とあわせてソウェル保険サービスまでご提出ください。 はお客様控えとなっておりますのでご提出は不要です。

加入申込書(控えなど)

E HC

H

E

F H~

!

(裏面)  ご加入に際してD

D

現在ご加入の方のみ

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STEP

1STEP

2STEP

3

STEP

1STEP

2STEP

3

10 11

お申込み手続きについて

ご提出いただくもの

●加入依頼書

すでに加入されている方

福利厚生センター保険部

までにご提出ください

平成27年

1月9日●金

お手元の加入依頼書をご確認ください。

お手 元 の 更 新加 入 依 頼 書でご希望のお手続きができるか、確 認 い ただきます。

お手元に届いた更 新 加 入 依 頼書 お よ び 別 添の「2015年度 ソウェル 傷 害・入院・がん保険 改定のご案内」にて加入内容を確認ください。

次のフローチャートに沿って、お手続きください。

●ソウェル傷害保険のみ 申込む方

●ソウェル入院・がん保険の ”本人型”のみ申込む方

●ソウェル入院・がん保険の “夫婦型” ・ “家族型”に 申込む方

ご提出いただくもの

●加入依頼書●口座振替依頼書

記入方法はP.12をご覧ください。

記入方法はP.13をご覧ください。

記入方法はP.12をご覧ください。

今年度、新規で加入される方

記入方法はP.13をご覧ください。

ご希望のお申込内容により、ご使用いただく加入依頼書が異なりますのでご注意ください。異なる加入依頼書でお申込みいただいた場合、再度ご提出をお願いする場合があります。!

ご提出いただくもの

●加入依頼書●口座振替依頼書

加入依頼書を選択します 健康状態告知書を記入します 加入依頼書を記入します

加入依頼書をご確認ください 健康状態告知書を記入します 加入依頼書を記入します

 の加入依頼書は

の方を使用します。 ※傷害保険のみに申し込む 方は告知は不要です。

福利厚生センター提出締切日

福利厚生センター提出締切日

福利厚生センター保険部

までにご提出ください

平成27年

1月19日●月

加入内容を変更する

加入内容を変更しない

お手元の更新加入依頼書で

手続きできる

お手続きは不要です

お手元の更新加入依頼書で

手続きできない

以下をご参照ください。

E

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

 の加入依頼書は

の方を使用します。

E

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

今年度、新規に加入される方

すでに加入されている方

更新いただく加入内容は・・・

●ソウェル傷害保険のみ 申込む●ソウェル入院・がん保険の “本人型”のみ申込む

●ソウェル入院・がん保険の “夫婦型”・“家族型”を 申し込む

加入依頼書は2種類あります。お申込みの保険に合わせて❶または❷の加入依頼書をご使用ください。

●ご加入内容の印字がある加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.14をご覧ください。

●資料請求した加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.12をご覧ください。

●ご加入内容の印字がある加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.15をご覧ください。

●資料請求した加入依頼書を使用する場合 →健康状態告知書・加入依頼書の記入方法はP.13をご覧ください。

以下のいずれかに当てはまる方は、健康状態告知書をご記入ください。当てはまらない方は健康状態告知書のご記入は不要です。●ソウェル入院保険の補償内容をアップする方、新たにソウェル入院保険・ソウェルがん保険に申込む方●現在ご加入の契約に補償対象外となる病気・症状が設定されており、 今回告知いただくことですべての回答が「なし」となる方

重要

パターン❶ パターン❷

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯

上記のフローチャートに沿って加入内容を変更される方は、お手元の加入依頼書の    部分が、パターン①またはパターン②のどちらであるかをご確認ください。

印字イメージ 印字イメージ

●この申込書は【本人型】のみに使える申込書のため 『ソウェル入院保険【夫婦型】・【家族型】』 『ソウェルがん保険【夫婦型】・【家族型】』 にはご使用できません。 【夫婦型】・【家族型】にご加入を希望される場合には、 お手数ですが福利厚生センター保険部にお問合せくだ さい。

●今回タイプを変更し、『ソウェル入院保険』または 『ソウェルがん保険』共に【本人型】で更新される場合

●上記以外の場合

●上記以外の場合

お手元の更新加入依頼書でお申込みください。

お手元の更新加入依頼書ではお申込みいただけません。お手数ですが福利厚生センター保険部に加入依頼書をご請求ください。

お手元の更新加入依頼書でお申込みください。

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

1

2

福利厚生センター保険部へ、加入依頼書をご請求ください。 加入依頼書は   

を使用します。パターン❷

加入依頼書は    を使用します。

パターン❶

※“夫婦型”“家族型”に申込む 場合は必ずこちらのお手続 きとなります。

団体・口座振替 月払 加入依頼書のページ構成について

F H

E

C

B

A

ソウェル傷害・入院・がん保険

のご案内

ソウェル傷害・入院・がん保険

のご案内

補償内容のご確認

告知の大切さに関するご案内

健康状態告知書

申込書

申込書(控えなど)~

現在の加入内容のまま更新する場合の“前年同等プラン”が記載されています補償内容のご確認A

健康状態の告知に関する大切な事項が記載されていますので、必ずお読みください。

告知の大切さに関するご案内B

ソウェル入院・がん保険に申し込む場合はこちらに健康状態を告知、ご署名ください。

告知とご署名は  ~  の加入申込書に複写されますので、 健康状態告知書のご提出は不要です。大切に保管してください。!

健康状態告知書/(裏面)  ご加入に際してC

必要事項をご記入、ご署名のうえ、ソウェル保険サービスまで、ご提出ください。

加入申込書(本紙)E

その他控えは とあわせてソウェル保険サービスまでご提出ください。 はお客様控えとなっておりますのでご提出は不要です。

加入申込書(控えなど)

E HC

H

E

F H~

!

(裏面)  ご加入に際してD

D

現在ご加入の方のみ

Page 3: S VtmMo s C Ö T {pS MhiMh Ôùz6 S] Z S&Mb ÔùUK b{ · 2014-12-01 · ]G Ö Ô ¢ C Ö T Ô £] E t È W ¢ ? é jø£ ýÈ C Ö ÂJ jø C Ö -e8 ÷ M O~ s: §Æ ¹ \ åD Ô Qy

12 13

加入依頼書記入例〈新規〉(本人型)~新しくご加入される方で、傷害保険のみお申込みされる方、および医療・がん保険の本人型タイプをお申込みされる方はこちらをご覧ください~

加入依頼書記入例〈新規〉(本人型以外)~新しくご加入される方で入院・がん保険の本人型以外のタイプにお申込みされる方はこちらをご覧ください~

福利 花子

26 12 20

福利 花子

26 12 20

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

26 12 21

26 12 21

福利 花子フ ク リ   ハ ナ コ

福利 光1

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 憲太郎

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

(親介護補償特約を付帯される場合は)親介護補償の対象となる方の告知・ご署名

C 健康状態告知書

E 加入依頼書

C 健康状態告知書

E 加入依頼書

福利 憲太郎

26 12 20

58 4 1

18 5 1

※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。 ※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。

102-0011 03-××××-△△△△トウキョウトチヨダクマルノウチ1-2-1

トウカイマンション505ゴウシツ

東京都千代田区丸の内1-2-1東海マンション505号室

フクリ ハナコ

福利 花子 福利 花子

トウカイエン

東海園

58  4  1

999999999

999999999999999

フクリ ヨシコ

福利 良子

フクリ タロウ

福利 太郎28  12   1 28  8  20

A 21AAS OK

010

団体・口座振替 月払

102-0011 03-××××-△△△△トウキョウトチヨダクサンバンチョウ6-4

メゾントウカイ102ゴウシツ

東京都千代田区三番町6-4メゾン東海102号室

フクリケンタロウ

福利 憲太郎

ニチドウエン

日動園

58  4  1

999999999

999999999999999

E 3BBS Y

010

月払

01

※“夫婦型”“家族型”に申込む場合 は必ずこちらの加入依頼書を お使いください

3,590

7,280

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

告知日をもれなくご記入ください。

被保険者ご本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

ご記入日を記載ください。

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

1 新規に加入 に○をしてください。

親介護補償の告知は親介護補償の対象となる方(親)ではなく医療補償の対象となる方が代わってご署名ください。

ご加入のお申し込みをされる方(ソウェル会員様)の情報(住所、氏名、会員番号など)をご記入ください。

親介護補償の対象となる方おひとりずつ「全てなし」もしくは「1つ以上あり」いずれかに○をおつけください。

被保険者様(保険の対象となる方)の情報をご記入ください。(氏名・性別・生年月日・ご住所・加入者から見た続柄)ご加入者と同じ場合は「ご加入者と同じ」に◯をおつけください。

5

被保険者様(保険の対象となる方)の情報をご記入ください。(氏名・性別・生年月日・ご住所・加入者から見た続柄)ご加入者と同じ場合は

「ご加入者と同じ」に◯をおつけください。

(ソウェル入院保険・本人型をお申込みで、親介護補償特約を付帯される場合のみ)親介護補償の対象となる方についてご記入ください。

2

告知日をもれなくご記入ください。5

1

1

3

4 6

A

ご希望のタイプ・口数についてご記入ください。

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

A

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

1

A

3

4

2

5

6 ご希望のタイプ・口数についてご記入ください。

6

7

8

告知日をもれなくご記入ください。2

被保険者本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

夫婦・家族タイプの“配偶者”家族タイプの“お子様”の告知、ご署名

3

(家族タイプの場合)お子様の人数をご記入ください。

4

【お子様ご署名欄】対象となるお子様が3名以上の場合は裏面にご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

5

ご記入日を記載ください。1

ご加入のお申し込みをされる方(ソウェル会員様)の情報(住所、氏名、会員番号など)をご記入ください。

2

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

3

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

7

1 新規に加入 に○をしてください。

4

3

2

3

2

A

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12 13

加入依頼書記入例〈新規〉(本人型)~新しくご加入される方で、傷害保険のみお申込みされる方、および医療・がん保険の本人型タイプをお申込みされる方はこちらをご覧ください~

加入依頼書記入例〈新規〉(本人型以外)~新しくご加入される方で入院・がん保険の本人型以外のタイプにお申込みされる方はこちらをご覧ください~

福利 花子

26 12 20

福利 花子

26 12 20

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

26 12 21

26 12 21

福利 花子フ ク リ   ハ ナ コ

福利 光1

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 憲太郎

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

保険の対象となる方 【被保険者】

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

円 円被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が

複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 新 規 に 加 入 2 加入内容変更 4 本被保険者明細は更新しない更 新 3 被保険者明細追加 5 全員更新しないご希望のお手続き

(1~5のいずれかに○)

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

(親介護補償特約を付帯される場合は)親介護補償の対象となる方の告知・ご署名

C 健康状態告知書

E 加入依頼書

C 健康状態告知書

E 加入依頼書

福利 憲太郎

26 12 20

58 4 1

18 5 1

※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。 ※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。

102-0011 03-××××-△△△△トウキョウトチヨダクマルノウチ1-2-1

トウカイマンション505ゴウシツ

東京都千代田区丸の内1-2-1東海マンション505号室

フクリ ハナコ

福利 花子 福利 花子

トウカイエン

東海園

58  4  1

999999999

999999999999999

フクリ ヨシコ

福利 良子

フクリ タロウ

福利 太郎28  12   1 28  8  20

A 21AAS OK

010

団体・口座振替 月払

102-0011 03-××××-△△△△トウキョウトチヨダクサンバンチョウ6-4

メゾントウカイ102ゴウシツ

東京都千代田区三番町6-4メゾン東海102号室

フクリケンタロウ

福利 憲太郎

ニチドウエン

日動園

58  4  1

999999999

999999999999999

E 3BBS Y

010

月払

01

※“夫婦型”“家族型”に申込む場合 は必ずこちらの加入依頼書を お使いください

3,590

7,280

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

告知日をもれなくご記入ください。

被保険者ご本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

ご記入日を記載ください。

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

1 新規に加入 に○をしてください。

親介護補償の告知は親介護補償の対象となる方(親)ではなく医療補償の対象となる方が代わってご署名ください。

ご加入のお申し込みをされる方(ソウェル会員様)の情報(住所、氏名、会員番号など)をご記入ください。

親介護補償の対象となる方おひとりずつ「全てなし」もしくは「1つ以上あり」いずれかに○をおつけください。

被保険者様(保険の対象となる方)の情報をご記入ください。(氏名・性別・生年月日・ご住所・加入者から見た続柄)ご加入者と同じ場合は「ご加入者と同じ」に◯をおつけください。

5

被保険者様(保険の対象となる方)の情報をご記入ください。(氏名・性別・生年月日・ご住所・加入者から見た続柄)ご加入者と同じ場合は

「ご加入者と同じ」に◯をおつけください。

(ソウェル入院保険・本人型をお申込みで、親介護補償特約を付帯される場合のみ)親介護補償の対象となる方についてご記入ください。

2

告知日をもれなくご記入ください。5

1

1

3

4 6

A

ご希望のタイプ・口数についてご記入ください。

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

A

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

1

A

3

4

2

5

6 ご希望のタイプ・口数についてご記入ください。

6

7

8

告知日をもれなくご記入ください。2

被保険者本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

夫婦・家族タイプの“配偶者”家族タイプの“お子様”の告知、ご署名

3

(家族タイプの場合)お子様の人数をご記入ください。

4

【お子様ご署名欄】対象となるお子様が3名以上の場合は裏面にご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

5

ご記入日を記載ください。1

ご加入のお申し込みをされる方(ソウェル会員様)の情報(住所、氏名、会員番号など)をご記入ください。

2

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

3

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

7

1 新規に加入 に○をしてください。

4

3

2

3

2

A

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C 健康状態告知書

14 15

加入依頼書記入例〈更新〉(本人型)~すでにご加入頂いており、加入者・被保険者情報・タイプの変更、特約の追加等、加入内容を変更される方はこちらをご覧ください~

加入依頼書記入例〈更新〉(本人型以外)~すでにご加入頂いており、加入者・被保険者情報・タイプの変更、特約の追加等、加入内容を変更される方はこちらをご覧ください~

C 健康状態告知書

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 憲太郎営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

3

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

(親介護補償特約を付帯される場合は)親介護補償の対象となる方の告知・ご署名

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

告知日をもれなくご記入ください。

親介護補償の告知は親介護補償の対象となる方(親)ではなく医療補償の対象となる方が代わってご署名ください。

親介護補償の対象となる方おひとりずつ「全てなし」もしくは「1つ以上あり」いずれかに○をおつけください。

2

告知日をもれなくご記入ください。5

1

4 6

A

A

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 花子

Y

ご記入日を記載ください。

28 9 15

1

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

2

お客様のご希望に沿っていずれかの項目に○をつけてください。

3

(ソウェル入院保険・本人型をお申込みで、親介護補償特約を付帯される場合のみ)親介護補償の対象となる方についてご記入ください。

4

5

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

夫婦・家族タイプの“配偶者”家族タイプの“お子様”の告知、ご署名

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

1

A

告知日をもれなくご記入ください。2

被保険者本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

3

【お子様ご署名欄】・お子様の人数が変更になる場合、保険の対象となるお子様の人数に修正ください。更新時より対象となるお子様が増える場合は、生年月日のご記入とご署名をお願いいたします。・対象となるお子様が3名以上の場合は裏面にご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者 に代わってご署名ください。

4

A

E 加入依頼書

現在ご加入の方は、ご加入内容があらかじめ印字された加入依頼書をお送りしております。

※“夫婦型”“家族型”に申込む場合 は必ずこちらの加入依頼書を お使いください

E 加入依頼書

現在ご加入の方は、ご加入内容があらかじめ印字された加入依頼書をお送りしております。

印字された情報やご加入タイプ・口数を変更する場合は右記の訂正例の通り訂正ください。(訂正印不要)

1

お客様のご希望に沿っていずれかの項目に○をつけてください。

2

印字された情報やご加入タイプ・口数を変更する場合は右記の訂正例の通り訂正ください。(訂正印不要)

D 1BBS Ⅰ 3AAS

被保険者ご本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

3

※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。 ※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。

団体・口座振替 月払 団体・口座振替 月払

OK 2

8,350

3,380フクリ  ゴロウ

福利 吾郎25 12 23

フクリ  ヨシコ

福利 良子

Page 6: S VtmMo s C Ö T {pS MhiMh Ôùz6 S] Z S&Mb ÔùUK b{ · 2014-12-01 · ]G Ö Ô ¢ C Ö T Ô £] E t È W ¢ ? é jø£ ýÈ C Ö ÂJ jø C Ö -e8 ÷ M O~ s: §Æ ¹ \ åD Ô Qy

C 健康状態告知書

14 15

加入依頼書記入例〈更新〉(本人型)~すでにご加入頂いており、加入者・被保険者情報・タイプの変更、特約の追加等、加入内容を変更される方はこちらをご覧ください~

加入依頼書記入例〈更新〉(本人型以外)~すでにご加入頂いており、加入者・被保険者情報・タイプの変更、特約の追加等、加入内容を変更される方はこちらをご覧ください~

C 健康状態告知書

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 憲太郎営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

異なる場合のみ右欄に記入

ご加入者ご住所と

同じ

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D昭和 平成

明治 大正カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

女性男性

年   月   日本人の

お名前異なる場合のみ

右欄に記入

ご加入者と同じ

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

漢字

カナ本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

告知日(ご記入日)

配偶者(自署)

生年月日(必須)

(カナ必須)

昭和

大正

平成

お子様人数

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等(自 署)

告知日(ご記入日)

お子様1(自署)

生年月日(必須)

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

告知日(ご記入日)

お子様2(自署)

生年月日(必須)

★家族タイプの配偶者

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

★家族タイプのお子様

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

全てなし

1つ以上あり

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

医療補償

がん補償

なし あり なし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

対象となるお子様が3名以上の場合は、裏面にご署名ください。

被保険者(本人または医療補償・がん補償家族タイプのお子様)が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

署名欄・回答記入欄

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

3

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

(親介護補償特約を付帯される場合は)親介護補償の対象となる方の告知・ご署名

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

告知日をもれなくご記入ください。

親介護補償の告知は親介護補償の対象となる方(親)ではなく医療補償の対象となる方が代わってご署名ください。

親介護補償の対象となる方おひとりずつ「全てなし」もしくは「1つ以上あり」いずれかに○をおつけください。

2

告知日をもれなくご記入ください。5

1

4 6

A

A

営業店

代理店/仲立人契約者(団体)

項 目 コード 項 目 コード 内 容内 容 部数旧加入者証券番号 旧明細番号

保険会社提出用Eご記入日

(加入依頼日)

ご住所

連絡先(電話番号)

漢字

加入者証券番号

加入者保険期間

払込方法・回数

カナ

生年月日 性 別

所属名

カナ

郵便番号

漢字

カナ

漢字

昭和 平成

明治 大正

個人の場合はフルネームで自署、法人の場合は捺印をお願いします。

(必ずご記入ください)

平 成     年     月     日被保険者明細番号

女性男性

所属コード

年   月   日

私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入(変更、更新しない等)を依頼します。

お名前

ご署名・

ご捺印

加入のお申込みをされるお客様 【ご加入者】

親介護補償にご加入の場合、親介護補償の対象となる方(本人の親)についてご記入ください。 ▼……………… 他の保険契約等がある場合には○をし裏面に詳細をご記入ください。 ……………▼

保険の対象となる方 【被保険者】

保険料

タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。

昭和 平成

明治 大正

異なる場合のみ右欄に記入

異なる場合のみ右欄に記入

カナ

漢字 ★性別

★生年 月日

裏面に詳細をご記入ください。

★他の保険契約等 あり女性男性

年   月   日

漢字

カナ

加入者からみた続柄(2桁コード   ご参照)D本人

のお名前

本人の

ご住所

住宅(建物)所在地

ご加入者と同じ

ご加入者ご住所と

同じ

★生年月日

★生年月日

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

お名前

カナ

漢字

★他の保険契約等

性 別昭和大正 女性男性あり

年 月 日 年 月 日

被保険者2

被保険者1

被保険者・1回分前年同等プラン保険料 円 円

被保険者・1回分保険料 加入者・1回分合計保険料 (注)被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料を記入

署名欄・回答記入欄

健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について【がん補償にご加入の場合】上記がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。*

★親介護補償

の対象となる方

親介護補償にご加入される場合は、医療補償の対象となる方(本人)が、親介護補償の対象となる方に代わってご署名ください。

全てなし

1つ以上あり

全てなし

1つ以上あり

被保険者1

被保険者2

質問 1

告知日(ご記入日)

被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等(後見人・保佐人・補助人)の代表者1名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。

告知日(ご記入日)

被保険者本人または親権者・後見人等

(自 署)

*がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り、更新前契約と同内容での更新となります。

月 日年平 成

月 日年平 成

質問 3

ア イ ウ エ★被保険者本人

がん補償

医療補償 なし ありなし あり

なし あり

なし あり

質問 1 質問 2

全てなし

1つ以上あり

医療補償の対象となる方(本人)

(自 署)

1 加入内容変更 3 本被保険者明細は更新しない

変更のない場合はご提出不要です。 2 被保険者明細追加 4 全員更新しないご希望のお手続き

(1~4のいずれかに○) 更 新

傷害補償職種級別 A B

☆職業・職務(傷害・所補のみ)

(3桁コード   ご参照)D

がん保険金受取人氏名(カナ)

被保険者本人からみた受取人

の続柄

▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入。

(  ご参照)D

タイプ タイプ タイプ タイプ

団体使用欄

福利 花子

Y

ご記入日を記載ください。

28 9 15

1

保険料をご記入ください。※実際の引落し額はパンフレット 記載の月払保険料に制度運営費 100円を加えた掛金となります。

ご加入のお申し込みをされる方ご本人がご署名ください。

2

お客様のご希望に沿っていずれかの項目に○をつけてください。

3

(ソウェル入院保険・本人型をお申込みで、親介護補償特約を付帯される場合のみ)親介護補償の対象となる方についてご記入ください。

4

5

被保険者(補償の対象となる方)ご本人の告知、ご署名

夫婦・家族タイプの“配偶者”家族タイプの“お子様”の告知、ご署名

ソウェル入院保険は質問1~3、ソウェルがん保険は質問1、2について○をつけてお答えください。入院保険の質問3で「あり」の場合「ア~エ」のうち該当するものすべてに○をつけてください。※質問内容は、上段(    部分をご確認ください。)

1

A

告知日をもれなくご記入ください。2

被保険者本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

3

【お子様ご署名欄】・お子様の人数が変更になる場合、保険の対象となるお子様の人数に修正ください。更新時より対象となるお子様が増える場合は、生年月日のご記入とご署名をお願いいたします。・対象となるお子様が3名以上の場合は裏面にご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者 に代わってご署名ください。

4

A

E 加入依頼書

現在ご加入の方は、ご加入内容があらかじめ印字された加入依頼書をお送りしております。

※“夫婦型”“家族型”に申込む場合 は必ずこちらの加入依頼書を お使いください

E 加入依頼書

現在ご加入の方は、ご加入内容があらかじめ印字された加入依頼書をお送りしております。

印字された情報やご加入タイプ・口数を変更する場合は右記の訂正例の通り訂正ください。(訂正印不要)

1

お客様のご希望に沿っていずれかの項目に○をつけてください。

2

印字された情報やご加入タイプ・口数を変更する場合は右記の訂正例の通り訂正ください。(訂正印不要)

D 1BBS Ⅰ 3AAS

被保険者ご本人がご署名ください。被保険者本人が満15歳未満の場合には親権者・後見人等の代表者1名が全員の合意をいただいた上で、被保険者に代わってご署名ください。

3

※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。 ※ご加入のタイプ・口数、がん保険金受取人氏名を訂正される場合には訂正印が必要です。

団体・口座振替 月払 団体・口座振替 月払

OK 2

8,350

3,380フクリ  ゴロウ

福利 吾郎25 12 23

フクリ  ヨシコ

福利 良子

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ご加入手続きのご案内

口座引落会社

口座登録

掛金引き落とし日

万一引き落としできなかった場合

その他留意点

明治安田システム・テクノロジー株式会社(以下MBS社)

月払 (初回 平成27年4月27日(月))以降、毎月27日(金融機関休業日の場合は翌営業日)にお引き落しいたします。

【今年度新規加入される方】●口座振替依頼書に必要事項をご記入・ご捺印(金融機関お届印)のうえ、加入依頼書と合わせて必ず福利厚生センター保険部にご返送願います。

<1ヶ月分が引き落とし不能だった場合>福利厚生センター保険部よりご加入者様へご連絡いたします。次回、2ヶ月分の請求がかかりますので、引落し前日までに、ご登録いただいた口座にご入金をお願いします。

<2ヶ月連続で引き落とし不能だった場合>福利厚生センター保険部よりご加入者様へご連絡いたします。以降、口座への請求が停止いたしますので、指定期日までに年度内3月末までの月額掛金(保険料+制度運営費)を一括でお振込みいただきます。尚、指定期日までにお振込みが確認できない場合は、原則、契約解除となりますのでご了承ください。

●この保険はソウェルクラブ会員向けの保険ですので退職される方や任意に中途脱退される方は、解約手続きが必要なため脱退予定の2か月前頃には福利厚生センター保険部へご連絡ください。ただし、中途脱退についてはお申し出以降のお手続きとなりますのでご了承ください。●口座振替依頼書には必ず会員コードを記入してください。また、ご勤務先がソウェルクラブを脱退した場合、福

利厚生センターがその事実を把握した年度以降、本保険制度に加入することはできません。福利厚生センターがその事実を把握した年度につきましては、保険は継続しておりますので中途脱退をご希望の方は福利厚生センター保険部までご連絡ください。ただし、中途脱退についてはお申し出以降のお手続きとなりますのでご了承ください。●取扱金融機関の登録された内容に変更があった場合(例えば、銀行名・支店・口座番号等)は速やかにご連絡ください。●口座変更を希望される方につきましては、2か月前までにご連絡をお願いいたします。●掛金には、ソウェル傷害・入院・がん保険にご加入の場合、ご本人様に月額100円の制度運営費が掛かります。 1つの保険にご加入の場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の100円となります。

保険期間平成27年4月1日午後4時~平成28年4月1日午後4時の1年間〈中途加入の場合〉平成27年10月1日午前0時~平成28年4月1日午後4時

平成27年1月19日(月)締切 ※中途加入の場合…平成27年7月31日(金)締切

加入依頼書預金口座振替依頼書

以上にご記入・ご署名・ご捺印のうえ、福利厚生センター保険部までご送付ください。加入方法

加入締切日

当保険の保険料はご加入者ご指定の個人の口座から引き落とすことになっております。従って、当保険に新しくご加入される方は「口座振替依頼書」の提出が必要となります。

加入者票は加入内容を確認する大事なものです。加入者票が到着しましたら、ご意向通りの加入内容になっているかどうか確認くださいますようお願いいたします。また、パンフレットには、ご契約上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読のうえ、加入者票とともに保険期間の終了まで保管してご利用ください。

東京海上日動火災保険株式会社(担当課)医療・福祉法人部 法人第二課〒102-8014東京都千代田区三番町6-4TEL:03-3515-4144

この保険は、社会福祉法人 福利厚生センターを契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則として社会福祉法人 福利厚生センターが有します。<ご注意>現在ご加入の方につきましては、表紙記載の募集期間終了までにご加入者の方からの特段のお申し出または保険会社からの連絡がない限り、当団体は、今年度の募集パンフレット等に記載の補償内容・保険料等にて、保険会社に保険契約を申し込みます。

今回更新いただく内容に一部改定があります。補償内容・保険料等の主な改定点は別冊資料のとおりとなりますので、今年度の募集パンフレット等とあわせてご確認ください。

<ご注意>現在ご加入の方につきましては、下記に記載の加入申込締切日までにご加入者の方からの特段のお申し出または保険会社からの連絡がない限り、当団体は、今年度の募集パンフレット等に記載の改定後の補償内容・保険料等にて、保険会社に保険契約を申し込みます。

別冊資料P.12~16「重要事項説明書」P.17「ご加入内容確認事項(意向確認事項)」を必ずご確認ください。 ・新規ご加入の方、変更を希望される方は、「加入依頼書」の必要事項をご記入・ご署名のうえ、福利厚生センター保険部へご提出ください。 ・今年度の加入依頼書に記載の内容にて更新される方につきましては、特段のご加入手続きは不要です。

ソウェルクラブ会員の皆様限定

お問い合わせ先

〈引受保険会社(幹事)〉〈代理店〉福利厚生センター 保険部〒101-0052 東京都千代田区神田小川町1-3-1 NBF小川町ビルディング10階

団体割引15%損害率による割引15%※

(傷害補償,個人賠償責任) (入院補償) (がん補償)団体割引20%損害率による割引15%

約32%割引約32%割引団体割引20%損害率による割引15%

ソウェル傷害・入院・がん保険のご案内

平成27年度版

約28%割引

平成27年4月1日午後4時~平成28年4月1日午後4時まで保  険  期  間

ご指定の口座より毎月27日(金融機関休業日の場合は翌営業日)に引き落とします。保険料払込方法

平成27年1月19日(月)加入申込締切日

(※天災危険補償特約には適用されません。)

初回募集

中途加入

加入依頼書締切日 保険期間(補償期間) 掛金引き落とし日

1月19日(月)締切 平成27年4月1日午後4時~平成28年4月1日午後4時

平成27年10月1日(木)午前0時~平成28年4月1日午後4時7月31日(金)締切

≪初 回≫平成27年4月27日

≪初 回≫平成27年10月27日

今年度(平成27年度)より、掛金の払込みを月払い(年12回払い)に変更いたしました。

※個別のご案内はいたしませんので、充分ご注意ください

ソウェル傷害保険は東京海上日動火災保険株式会社を幹事とした共同保険契約です。引受保険会社については、別冊資料P.12~16「重要事項説明書」をご確認ください。ただし、ソウェル入院保険、ソウェルがん保険は東京海上日動火災保険株式会社単独の引受けとなります。

(正式名称:団体総合生活保険)

加入方法:

以降、毎月27日(金融機関休業日の場合は翌営業日)にお引き落しいたします。

以降、毎月27日(金融機関休業日の場合は翌営業日)にお引き落しいたします。

がん保険ソウェル

上皮内新生物・

白血病も補償

入院保険ソウェル

ケガだけではなく

病気も1日目から

傷害保険ソウェル

ケガや賠償事故

の補償

ソウェル入院保険・がん保険に以下の特約を新設いたしました!・先進医療特約(ソウェル入院保険全タイプに自動セット)・親介護補償特約(ソウェル入院保険にオプションでセット)・がん女性特定手術特約(ソウェルがん保険にオプションでセット)

NEW

制度の詳細については、次ページ

以降をご覧ください。

平成26年10月作成 14-T-07509

▶ソウェル傷害・入院・がん保険にご加入の場合、ご本人様に月額100円の制度運営費が掛かります。1つの保険にご加入の 場合でも、複数の保険にご加入の場合でも、制度運営費は同額の100円となります。


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