Salud e interculturalidad en Potosí, Bolivia:

De la Cooperación Internacional a la Política Pública.

Nombre del participante DPP: Ricardo Royder Yañez

Asesor: Eduardo Ballón Echegaray

Fecha: 18 de diciembre de 2013.

International Executive Master In

DEVELOPMENT POLICIES AND PRACTICES

(DPP)

ACADEMIC YEAR 2013 - 2014

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Resumen Ejecutivo

Potosí es uno de nueve Departamentos de Bolivia ubicado al sudoeste del país, con una extensión de 118.218 km² y 823.517 habitantes. Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la incidencia de pobreza extrema en el año 2001 en Potosí alcanzaba a 66,7%, la mortalidad materna llegaba a 354 x 100.000 NV en el 2000 y la mortalidad infantil a 101 x 1.000 NV en el 2008, condiciones que atrajeron a la cooperación internacional para contribuir en revertir estos indicadores.

Para revertir estos indicadores, Bolivia contó por varias décadas con un sistema de salud asistencialista desarrollando programas y estrategias en base a la medicina como ciencia positivista, constituyéndose, como expresa Eduardo Menéndez, en un “Modelo Hegemónico de Salud”, resultado de la formación académica basada en evidencia y respaldo jurídico y económico por parte del Estado.

A finales de la década de los años ’90, la Cooperación Italiana apoyó al Departamento de Potosí en la remodelación, reestructuración y equipamiento del Hospital Daniel Bracamonte (HDB), el que hasta hoy se constituye en el único establecimiento de salud de 3er. nivel de referencia de pacientes en el Departamento, por lo que su capacidad de acogida y resolución es fundamental para enfrentar los problemas de salud en el territorio.

Con el paso del tiempo y con el HDB en funcionamiento, se evidenció que la infraestructura y equipamiento no eran suficientes para responder a las necesidades en salud de la población, ya que otros factores influían en el acceso al servicio. En el año 1992, Potosí contaba con 645,889 habitantes, de los cuales algo más del 66% vivía en el área rural; en el año 2001 el porcentaje se mantenía, pero a diferencia de 1992 se visibilizaba con mayor precisión que, casi el 84% de la población mayor de 15 años se auto-identificaba con un pueblo indígena.

Estos datos más la observación de las representaciones culturales de los pacientes y sus familiares, permitieron a la Cooperación Italiana identificar las barreras culturales como obstáculo en el acceso al servicio de salud, además de exponer la co-existencia de otro sistema de salud con prácticas diferentes, como diría Eduardo Menéndez, “Alternativo subordinado al hegemónico”, conocido por el Ministerio de Salud pero rechazado e invisibilizado política e ideológicamente.

Con estos antecedentes, la Cooperación Italiana inaugura en el año 2000 la Oficina Intercultural Willakquna al interior del HDB, con el objetivo de “mejorar la orientación, información y comunicación entre usuarios de origen indígena y el personal de salud, de manera que se considerara la identidad cultural de las poblaciones indígenas del Departamento de Potosí”. Este momento marca el inicio de una larga y fuerte trayectoria del Programa de cooperación con acciones dirigidas al desarrollo de capacidades, infraestructura, instrumentos y procedimientos con enfoque intercultural.

En el año 2006 se crea en el aparato administrativo y de gestión del Estado el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI) al interior del Ministerio de Salud, con el objetivo de desarrollar políticas, planes y proyectos de Interculturalidad en salud y la revalorización de la Medicina Tradicional. Posteriormente, en el año 2008 el sistema de salud boliviano se revoluciona promulgándose el Modelo de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (SAFCI) con el objetivo de contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria; reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de decisiones en la gestión de la salud y brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos.

En la actualidad, es común escuchar de autoridades durante actos protocolares en los cuales la medicina tradicional y/o la interculturalidad en salud son los temas centrales, hacer mención de que el logro “nació en Potosí”

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Luca Citarella y Eduardo Missoni, ex asesores de la Cooperación Italiana, describen en diferentes artículos que el Programa desarrollado en Potosí habría sido fundamental y, en síntesis, una base sólida para la creación del VMTI y la promulgación del Modelo SAFCI. Pero estas reflexiones no involucran la mirada de otros actores participantes en la generación y creación de esas políticas públicas bolivianas.

Considerando que los artículos no precisan desde los actores ajenos a la Institución la influencia de los procedimientos, desarrollo de capacidades e instrumentos con enfoque intercultural de la Cooperación Italiana en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del VMTI, nos preguntamos: ¿Cuál es la influencia de los procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por la Cooperación Italiana en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del VMTI?

Sobre la base de esta pregunta propusimos como objetivo general, conocer la influencia del Programa Potosí de la Cooperación Italiana en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del VMTI; esto, a partir del conocimiento, de la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, los asesores del Ministerio de Salud de entonces y de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí; además de identificar las acciones desarrolladas por la Cooperación Italiana que hayan sido retomadas en la actual Política Nacional de Salud boliviana.

En primera instancia se identificaron actores del sector de la Cooperación Internacional, el sector Político - Administrativo (representado principalmente por la autoridades nacionales de salud) y el sector Socio - Comunitario. Una vez identificados, se aplicaron instrumentos de recolección de datos de la metodología cualitativa, principalmente entrevistas semi-estructuradas, grupos de discusión y posteriormente una revisión y análisis de documentos relativos al Programa de la Cooperación Italiana y otros difundidos por el Ministerio de Salud y Deportes en el marco de la Política SAFCI.

La recolección de información y la posterior confrontación de datos recabados nos permitieron ofrecer las siguientes conclusiones.

A nivel local las organizaciones consideran que las acciones de la Cooperación Italiana fueron importantes e influyentes en los procesos descritos; pero, en el nivel central y el equipo que redactó la Política SAFCI afirma que la experiencia de la Cooperación Italiana fue valiosa pero no tomada en cuenta específicamente en ese momento por diversos factores, principalmente la falta de sostenibilidad.

No se desmerece el esfuerzo y la experiencia de la Cooperación Italiana; si bien la Política SAFCI es resultado de un proceso histórico de demanda, cambio social y suma de experiencias que dieron paso a la participación social en salud, a la atención integral que toma en cuenta las representaciones socio-culturales de los pacientes, a la revalorización de la medicina tradicional y sus prácticas y la articulación con el sistema biomédico, acciones en las que el "Programa Potosí" trabajo ampliamente.

El VMTI es resultado de una serie de acciones organizadas de demanda histórica de la medicina tradicional, pero además, es la concreción y acierto político de reivindicación en torno al tema indígena, originario y campesino en un momento de coyuntura socio-política temporalmente preciso.

Algunas experiencias del "Programa Potosí" se han retomado en la aplicación práctica de la SAFCI. Los actores y documentos consultados demuestran que la oficina de atención al cliente "Willaqkuna", los Postgrados en Salud Intercultural del mismo nombre, el modelo integral de salud del proyecto realizado en el Municipio de Tinguipaya y el 1er. Congreso Departamental de Médicos Tradicionales, están siendo desarrollados por el Ministerio de Salud y Deportes.

Por último, nuestra investigación y la Política SAFCI permiten afirmar que más allá del cálculo estratégico en la planificación, la experiencia es el componente propio del arte para la gobernabilidad.

Definiciones clave: Salud, salud intercultural, política pública, modelo médico hegemónico, modelo alternativo subordinado.

Índice

Introducción. ....................................................................................................................................................... 1

1. Enunciado del problema y precisión conceptual. ......................................................................................... 2

2. Problema.......................................................................................................................................................... 7

3. Objetivo general.............................................................................................................................................. 7

4. Objetivos específicos. ..................................................................................................................................... 7

5. Justificación. ................................................................................................................................................... 8

6. Metodología. ................................................................................................................................................... 9

6.1. Entrevistas semi-estructuradas individuales y grupales. ....................................................................... 9

6.2. Grupos de discusión. ............................................................................................................................. 10

6.3. Análisis documental. ............................................................................................................................. 10

7. Hallazgos principales.................................................................................................................................... 10

7.1. La visión de la Cooperación Italiana frente a las Políticas de Salud. ................................................ 10

7.2. Acciones relevantes del "Programa Potosí"......................................................................................... 12

7.3. La historia de la actual Política Pública de Salud. .............................................................................. 15

7.3.1. El Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad. ................................................. 15

7.3.2. La política de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI). ........................................ 17

7.4. El legado del "Programa Potosí" para la Política Nacional de Salud................................................. 19

8. Conclusiones. ................................................................................................................................................ 22

9. Bibliografía. .................................................................................................................................................. 24

Anexos. .............................................................................................................................................................. 26

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Introducción.

Bolivia es un país multicultural, cuyo proceso histórico desemboca en su refundación como Estado Pluricultural. Esta condición ha representado un reto en la planificación para el desarrollo, ya que ha puesto de manifiesto la caracterización y necesidades individuales y colectivas rebatiendo la globalización, lo que representa seguramente una dificultad en el momento de gobernar.

Bolivia, por su condición de pobreza, se encuentra entre los países con indicadores de salud más desfavorables en toda la región latinoamericana, por lo que es un lugar importante para la intervención de la Cooperación Internacional.

Potosí es uno de nueve Departamentos de Bolivia, ubicado al sudoeste del país, su extensión territorial es de 118.218 km² y según el Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2012 cuenta con 823.517 habitantes, la mayoría identificados con algún pueblo originario, los mismos que residen principalmente en las áreas rurales.

Potosí se reconoce en el país como la región con mayores índices de pobreza, morbilidad y mortalidad materna e infantil. Esta característica no ha cambiado mucho desde hace varios años, pero, en 1997 esas condiciones atrajeron a la Cooperación Italiana, Institución que decidió intervenir en el área socio-sanitaria con la finalidad de contribuir a revertirlas. Las acciones han sido descritas como relevantes, principalmente por su enfoque de interculturalidad, enfoque estratégico que poco había sido explotado en ese momento.

En la actualidad y desde el año 2006 Bolivia cuenta con un Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI) y, desde el año 2008 se ha implementado la Política de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI), un logró que reconoce la participación de la sociedad en la toma de decisiones en salud y de la medicina tradicional al interior del sistema de salud público.

Nuestro trabajo busca responder a si la Cooperación Italiana ha influido con las experiencias de los procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por el “Programa Potosí”, en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del VMTI.

Para conocer esta influencia consideramos dos caminos paralelos; el primero, conocer la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, los asesores del Ministerio de Salud de cuando se hizo la Política de Salud que se encuentra vigente, así como de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí, sobre el proceso de construcción del Modelo SAFCI y creación del VMTI; el segundo, busca identificar las acciones desarrolladas por el “Programa Potosí” que hayan sido retomadas en la actual Política Nacional de Salud boliviana.

Nuestra investigación exigió, en primera instancia, realizar una identificación de actores, principalmente en la Cooperación Internacional, en el sector Político - Administrativo (representado principalmente por la autoridades nacionales de salud) y en el sector Socio - Comunitario. Una vez identificados los actores, aplicamos la metodología cualitativa, principalmente entrevistas semi-estructuradas, grupos de discusión y posteriormente una revisión y análisis de documentos relativos al "Programa Potosí" de la Cooperación Italiana y otros difundidos por el Ministerio de Salud y Deportes en el marco de la Política SAFCI.

El trabajo consta de dos secciones; en la primera presentamos la problemática, la precisión conceptual, los objetivos y la metodología, aspectos que justifican y explican la investigación. En la segunda, presentamos los hallazgos y el análisis de la información recolectada, tanto como las conclusiones de nuestro trabajo. Ésta incluye la bibliografía, los anexos, referencias y documentos que sustentan y refuerzan nuestro trabajo.

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1. Enunciado del problema y precisión conceptual.

En Bolivia, desde 1938 cuando se crea el Ministerio de Salud, el sistema salubrista se diseñó en base a políticas que responden a la medicina como ciencia positivista y con una fuerte intervención del sector privado para la provisión de los servicios, constituyendo de esta forma, como expresa Eduardo Menéndez, un “Modelo Hegemónico de Salud”.

“Por [Modelo Médico Hegemónico] MMH entiendo el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado” (Menéndez, 1990:83).

La definición expresa el reconocimiento y la legitimidad práctica y política de este modelo de servicios de salud, mismos que pueden constituirse en servicios públicos o privados, cuyos funcionarios pasan por un proceso de internalización de conocimientos académicos en instituciones también legalmente reconocidas por el Estado.

“…las principales características del modelo médico hegemónico biomédico son: biologicismo, asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa, relación médico/paciente asimétrica y subordinada, exclusión del saber del paciente, profesionalización formalizada, identificación ideológica con la racionalidad científica, salud/enfermedad como mercancía, tendencia a la medicalización de los problemas y a la escisión entre teoría y práctica” (Menéndez, 1990:87).

Este es el resultado de la formación académica en las Facultades de Ciencias de la Salud bolivianas cuya instrucción carece del enfoque comunitario y social de la salud1; más aún en el médico especialista que adquiere sus conocimientos, de manera literal, viviendo varios años en un hospital, tiempo en que incluso olvida que la enfermedad se expresa en un sujeto portador de una identidad y una cosmovisión diferente, aspectos a los que el personal de salud les resta importancia.

Por tanto, al hacer referencia al “MMH” nos adscribimos a la definición de Menéndez porque este concepto refleja al Sistema de Salud en Bolivia, representado a nivel nacional, departamental y local por los servicios de salud públicos y privados, no en teoría por los avances que en la actualidad se han logrado en políticas públicas y que han permitido un Modelo de Salud Intercultural, sino más bien en su aplicación práctica por las actitudes sistemáticas y conservadoras del personal de salud en la prestación de los servicios.

Una característica de este sistema responde a planteamientos de estructuras multilaterales que centran sus políticas, acuerdos y objetivos en respuesta a problemas de salud basados en evidencia física, tal es el caso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que ha conceptualizado la salud como “…un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS; 1946:1). Esta definición vigente desde 1948 ha regido, y con bastante énfasis en la esfera del bienestar físico-biológico, los programas y proyectos del Ministerio de Salud de Bolivia por varias décadas.

Con estos antecedentes, las acciones en Bolivia eran asistenciales y conducían a consolidar el sistema de salud, principalmente con infraestructura, logrando ampliar el sistema de salud hegemónico e imponer la visión biologista del sistema. Es el caso del Seguro Básico de Salud (SBS)2 que se estableció en 1998 que consolida mayor acceso y gratuidad a los servicios, ampliando sus prestaciones en el año 2002 con la creación del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)3.

1 Como se puede observar en el Plan de Estudios de la Universidad Mayor de San Andrés, accediendo a la página web: http://medicina.fment.umsa.bo/ (23/08/2013). 2 Bolivia: Decreto Supremo N° 25265, 31 de diciembre de 1998. 3 Bolivia: Ley N° 2426, 21 de noviembre de 2002.

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A este posicionamiento se suman los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)4, que proponen, por un lado, reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes, y otro, mejorar la salud materna reduciendo la mortalidad en tres cuartas partes; ambas acciones tomando como datos de partida los indicadores del año 1990.

Potosí es uno de nueve Departamentos de Bolivia, ubicado al sudoeste del país. Limita al sur con la República Argentina, al oeste con la República de Chile, al norte con los Departamentos de Oruro y Cochabamba y al este con los Departamentos de Chuquisaca y Tarija. Su extensión territorial es de 118.218 km² y 823.517 habitantes5

En el año 1992, Potosí contaba con 645,889 habitantes6, de los cuales algo más del 66% vivía en el área rural; en el año 2001 el porcentaje se mantenía, pero a diferencia de 1992 se visibilizaba con mayor precisión que, casi el 84% de la población mayor de 15 años se auto-identificaba con un pueblo indígena.

Esta realidad da cuenta de la co-existencia de otro sistema de salud con prácticas diferentes, como diría Eduardo Menéndez, “Alternativo subordinado al hegemónico”, conocido por el Ministerio de Salud pero rechazado e invisibilizado política e ideológicamente7.

Si pensamos al sistema público de salud boliviano de entonces, su enfoque respondía a enfrentar las causas de la enfermedad y la mortalidad, por lo que otras formas de ver los padecimientos, por su etiología, eran arbitrarias al MMH, puesto que transgredían al factor biológico de la enfermedad.

Esta otra lógica muestra que el proceso salud – enfermedad es condicionado por factores también del ámbito social, estrato en el que se manifiestan las representaciones culturales. Bajo esta premisa es imposible pensar un paciente sin carga cultural puesto que todos somos creadores, portadores y transformadores de la cultura y, bajo esta consideración, tenemos una concepción distinta del bienestar, por lo que adoptamos medidas preventivas y correctivas para lograr ese fin.

“Los grupos étnicos desarrollaron estrategias para prevenir, entender y curar las enfermedades a través de un sistema médico perfectamente imbricado en el contexto cultural, ofreciendo las acciones necesarias para procurar el bienestar del hombre y, al mismo tiempo, dando una explicación consistente al fenómeno de la enfermedad.” (Citarella; 2010:7).

Con estos antecedentes, en Bolivia, la cosmovisión principalmente indígena (y que en ese momento se asociaba a lo rural) otorga legitimidad y vigencia a estas formas de curar, permitiendo su reproducción efectiva y extendida donde el sistema de salud boliviano no llega por temas de accesibilidad o por el recorrido del enfermo en la búsqueda de la salud; bajo este argumento con razón se la puede considerar como “alternativa”.

“...se integran las prácticas reconocidas generalmente como tradicionales, así como prácticas alternativas que no sólo no proceden del pasado sino que son derivaciones o emergentes del MMH y sintetizan o transforman inclusive a las prácticas tradicionales. Se incluyen incluso prácticas de alto nivel de complejidad y organización, desarrolladas al margen del sistema médico occidental, como la medicina china y la ayurvédica” (Mendoza; 2003:9).

Incluso hasta hoy, la posición es radical, los médicos y en menor medida el personal de enfermería, estigmatizan esas prácticas, las desvirtúan por su falta de academia y respaldo jurídico, por lo que las subordinan ideológicamente y su práctica se ha vuelto casi clandestina.

Es así que comprendemos como Modelo Médico Alternativo – Subordinado (MMA) al grupo de representaciones médicas no académicas y/o cuestionadas en sus prácticas por la ausencia de sustento

4 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio se redactaron en La Cumbre del Milenio que se celebró en septiembre del año 2000 en Nueva York. 5 Bolivia, Instituto Nacional de Estadística. Censo Nacional de Población y Vivienda 2012. 6 Bolivia, Instituto Nacional de Estadística. Censo Nacional de Población y Vivienda 1992. 7 Incluso, dos años después la Ley SUMI en su Art. 1 Inc. II establece la participación y servicio de la medicina tradicional, aunque a la fecha realmente no existe la intervención de manera oficial.

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basado en la evidencia8 a partir de la ciencia positivista y sin respaldo jurídico, opuestamente al MMH, por lo tanto, ideológicamente minimizadas.

La OMS nos mostraba un esquema amplio en que la salud trascendía lo físico y tocaba la esfera social, pero con mayor precisión, la Carta de Ottawa nos proporcionó una definición importante:

“La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud”9

En la actualidad, bajo la coyuntura socio-política que vive Bolivia de reivindicación social, la política de salud ha tomado un nuevo enfoque; en el año 2006 se estructura al interior del aparato administrativo y de gestión del Estado boliviano, la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI) al interior del Ministerio de Salud.

El VMTI10 nace con el objetivo de desarrollar políticas, planes y proyectos de Interculturalidad en salud y la revalorización de la Medicina Tradicional11, el Viceministerio es parte de la reivindicación cultural propuesta por el Presidente Evo Morales.

Por otra parte, en el año 2008 el sistema de salud boliviano se revoluciona, nace el Modelo de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (SAFCI)12 con el objetivo de:

“contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria (traducido como el acceso efectivo a los servicios integrales de salud); reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de decisiones en la gestión de la salud (buscando la autogestión); y brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos, contribuyendo en la mejora de las condiciones de vida de la población”13

El Modelo se apoya en cuatro principios fundamentales: Participación comunitaria; Intersectorialidad; Interculturalidad e Integralidad.

El documento normativo para la aplicación práctica de la Política SAFCI, expresa como Interculturalidad la siguiente definición:

“La Interculturalidad en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la práctica médica con personas culturalmente distintas (personal de salud, médicos tradicionales los usuarios y otros), donde cada una ellos se predispone al diálogo horizontal basados en el respeto, el reconocimiento, la valoración y aceptación de los diferentes saberes médicos, promoviendo su articulación y complementariedad para mejorar la capacidad de actuar de manera equilibrada en la solución de los problemas de salud: calidad de la atención, conocimientos, creencias y prácticas de salud diferentes”14.

Pero retomando el proceso años atrás, según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)15, la incidencia de pobreza extrema en el año 2001 alcanzaba a 66,7% en el Departamento, condición que atrajo el interés de la cooperación internacional . La salud ha sido una temática prioritaria,

8 No se cuestiona la eficacia de estas prácticas médicas, puesto que existe bastante evidencia sobre la eficacia de las medicinas alternativas como la acupuntura o el conocimiento en el tratamiento a base de Quinina (Cinchona ledgeriana) por parte de los médicos Kallawayas en el brote de malaria durante la construcción del Canal de Panamá. 9 La Carta de Ottawa es resultado de la Primera Conferencia Mundial de Promoción de la Salud realizada el 21 de noviembre de 1986 para la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000". 10 Bolivia, Decreto Supremo Nº 28631 del 8 de Marzo 2006. 11 Ibidem. 12 Bolivia, Decreto Supremo N° 29601 del 11 de junio de 2008. 13 Bolivia, Decreto Supremo N° 29601. Art. 2. 14 El Modelo SAFCI puede ser revisado en su integridad en la Pagina web del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia www.sns.gob.bo/index.php?ID=SAFCI (10/08/2013). 15 PNUD. “Potosí, situación actual, evaluación y perspectivas” 2007.

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intervenciones de la Cooperación Italiana con el “Programa de Apoyo al Desarrollo del Sistema Socio Sanitario del Departamento de Potosí”, la Cooperación Técnica Belga (CTB) con el proyecto “Chayanta Salud”, el Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de Base (PROHISABA) de la Unión Europea y en la actualidad la Cooperación Técnica Japonesa (JICA) con el proyecto “Forsa Potosí”, no sólo buscaron reducir indicadores de mortalidad materna (354 x 100.000 NV en 2000)16 e infantil (101 x 1.000 NV en 2008)17, sino también emprender el reto de intervenir de manera sostenible en el territorio.

A fines de la década de los años ’90, la Cooperación Italiana detectó como un grave problema la calidad de la infraestructura hospitalaria de 3er nivel18 en el Departamento de Potosí, misma que había sido edificada en los años ‘30. El Hospital Daniel Bracamonte (HDB) se constituye hasta hoy en el único establecimiento de salud de 3er. nivel de referencia de pacientes en la región, por lo que su capacidad de acogimiento y resolución es fundamental para enfrentar los problemas de salud en el territorio.

La intervención se prolongó por casi tres años y, a su conclusión, según los reportes de evaluación internos de la Cooperación Italiana, la remodelación y equipamiento del HDB respondió a la demanda de autoridades de salud al fortalecer el sistema público, pero, evidenció que la infraestructura y equipamiento no eran suficientes para responder a las necesidades en salud de la población, ya que otros factores influían en el acceso al servicio, factores nunca discutidos entre las autoridades de salud.

Los datos de población indígena no eran extraños para la Cooperación Italiana en 1999, ya que la observación de las representaciones culturales que manifestaban los pacientes y sus familiares en el HDB mostraron la importancia de las barreras culturales como obstáculo en el acceso al servicio. Además, con los testimonios y prácticas de los pacientes del HDB, se dio cuenta de la existencia y vigencia de otras formas de concebir el proceso salud – enfermedad, formas articuladas principalmente a los conocimientos populares y ancestrales, no académicos.

El HDB se ubica en una zona periurbana, lo que permitió reconocer que la vigencia de estas medicinas se extiende más allá de lo indígena, de lo rural, y en esta dinámica las formas alternativas de curar evolucionan como un sincretismo con la medicina biomédica, manifestándose en las áreas urbanas e incluso, en su momento, de manera anónima al interior del mismo HDB.

La reflexión de la Cooperación Italiana se enfocó sobre la especificidad de los pacientes, por lo que la salud tomo un nuevo enfoque desde la representación socio-cultural. Muchos pacientes que ingresaban al HDB venían del área rural con referencia médica de un establecimiento de salud del sistema público de menor capacidad resolutiva. Con estos pacientes se constató que “la enfermedad es percibida como una ruptura en el orden natural y social. Una persona se enferma porque ha transgredido alguna norma establecida por la cultura” (Citarella, 2010:6), así, la salud resulta en el equilibrio del orden natural y social y, el ingreso al HDB representaba un shock cultural para el paciente.

La infraestructura y el equipamiento moderno no respondían a esas necesidades, el tema cultural representaba una barrera de acceso al HDB, se generaban conflictos entre pacientes con la lógica de poder recuperarse desde lo simbólico contra la posición del personal de salud cuya solución en la mayoría de los casos implicaba procedimiento invasivo sobre cuerpo humano ¿Cómo negociar un equilibrio para el fin común de preservar la vida?

La estrategia apuntó a la interculturalidad. Se propuso a la Dirección del HDB un cambio en el enfoque de la calidad de servicio y el desarrollo de un nuevo modelo de atención y gestión del Hospital compatible y coherente con la realidad social y cultural de la zona.

16 Bolivia, Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Post censal 2001. 17 Bolivia, Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2008. 18 Según la OMS, se entiende por Establecimiento de Salud de 3er Nivel aquel servicio a nivel del ámbito nacional que constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional, donde los especialistas trabajan para la atención de problemas patológicos complejos que necesiten equipos e instalaciones especializadas. La categoría de los cuidados tienen el propósito de ayudar a los usuarios más graves.

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Con estos antecedentes, en el año 2000 la Cooperación Italiana decide ampliar el financiamiento al Programa “Reestructuración del Hospital Daniel Bracamonte y potenciamiento de la Unidad Sanitaria de Potosí”19 (que en adelante denominaremos Programa Potosí), implementando entre sus intervenciones el componente de salud e interculturalidad como respuesta y estrategia para mejorar la accesibilidad al servicio y sensibilizar al personal de salud institucional.

Así nace la Oficina Intercultural Willakquna20 en el HDB, con el objetivo de “mejorar la orientación, información y comunicación entre usuarios de origen indígena y el personal de salud, de manera que se considerara la identidad cultural de las poblaciones indígenas del Departamento de Potosí” (Zangari; 2010:393)

Este momento marca el inicio de una serie de actividades en temas de infraestructura, capacitación al personal de salud y establecimiento de facilitadores interculturales que proyectan el HDB hacia la comunidad con enfoque intercultural.

El camino que propuso la Cooperación Italiana para la calidad en salud planteó tomar en cuenta las representaciones culturales del usuario y ofrecer un equilibrio entre el sistema de salud oficial y las identidades culturales de pacientes. La diversidad de intervenciones innovadoras de la Cooperación Italiana a lo largo del tiempo, puso sobre la palestra la posibilidad estratégica de intervención en temas de salud revalorizando además los conocimientos ancestrales de la medicina tradicional, ya que estos eran promocionados como una alternativa reconocida y aceptada al interior del HDB21.

El tema de por sí generó conflicto en las estructuras político organizativas del MMH, llegando incluso a intentos de paralización de actividades del personal médico en la inauguración de la oficina Willaqkuna, ya que la estrategia era considerada por ellos como retroceso en el sistema de salud. Pero, las intervenciones se extendieron por varios años y con énfasis hasta el año 2006, momento en se crea el VMTI.

Gráfico N° 1. Línea de tiempo de la problemática

Fuente: Elaboración propia

Como se observa en el gráfico, la Cooperación Italiana no limitó su apoyo a la lucha contra las enfermedades prevalentes, sino, impulsó actividades en salud con enfoque intercultural que parecen haber influido en el modelo intercultural de atención y construcción participativa de la salud, tomando en cuenta la coexistencia de sistemas médicos de lógicas distintas y los referentes locales de desarrollo (que no siempre corresponden con las teorías difundidas), que en la actualidad se constituyen fundamentales para establecer la Política Nacional de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI).

19 En la actualidad denominado “Programa de Apoyo al Desarrollo del Sistema Socio Sanitario del Departamento de Potosí”. 20 Palabra quechua que significa informar, comunicar, orientar. 21 La promoción de la medicina tradicional se ofrecía en un marco de reconocimiento de los límites de intervención de cada medicina y de respeto a la vida, ya que esta no puede ser puesta en riesgo.

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Luca Citarella, ex asesor en temas de interculturalidad de la Cooperación Italiana, describe en su artículo “Desarrollo de la salud intercultural en Bolivia: Desde las experiencias locales a las políticas públicas de salud”22 un recorrido de cómo llega a constituirse el VMTI, trabajo que enfoca desde su experiencia particular, pero, al constituirse en único actor entre muchos otros que pueden ofrecer sus testimonios y que no se muestran en el artículo, pone en evidencia un sesgo en el enfoque de su trabajo.

Lo mismo ocurre con Eduardo Missoni, et al. en su artículo “Formulación de políticas públicas a través de experiencias de ayuda al desarrollo: La salud pública intercultural en el contexto de la cooperación sanitaria entre Bolivia e Italia”23 que, aunque enfatiza tres actividades influyentes, el discurso sigue propuesto desde los cooperantes y no así desde otros actores involucrados en la generación y creación de las políticas públicas bolivianas.

Ambos textos son plausibles para nuestro trabajo, por lo que se constituyen en referencias valiosas que permitirán dar razón o no a algunas de sus afirmaciones, pero, además, en la actualidad, se escucha de las autoridades durante actos protocolares en los cuales la medicina tradicional y/o la interculturalidad en salud son los temas centrales, hacer mención de que el logro “nació en Potosí”24.

2. Problema.

Considerando que no se cuenta con datos que precisen desde actores ajenos a la Institución la influencia de los procedimientos, desarrollo de capacidades e instrumentos con enfoque intercultural del “Programa Potosí” de la Cooperación Italiana, en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del VMTI, nace la pregunta que guía nuestra investigación:

¿Cuál es la influencia de los procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por el “Programa Potosí”, en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad?

3. Objetivo general.

Conocer la influencia del “Programa Potosí” de la Cooperación Italiana en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

4. Objetivos específicos.

- Conocer la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, los asesores del Ministerio de Salud de entonces y de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí, acerca del proceso de construcción del Modelo SAFCI y creación del VMTI.

- Identificar las acciones desarrolladas por el “Programa Potosí” que hayan sido retomadas en la actual Política Nacional de Salud boliviana.

22 Remitirse a CITARELLA, Luca. 2010. 23 Remitirse a MISSONI, Eduardo. 2010. 24 Es común encontrar en diferentes medios de comunicación información que hace referencia a esta afirmación, tal es el caso de la noticia que puede revisarse en http://www.sedespotosi.sns.gob.bo/Prueba1.aspx?id=55 (14/08/2013) o en http://www.elpotosi.net/2012/0820/8.php (14/08/2013).

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Nuestro interés es el de conocer, desde los sectores político-administrativo, socio-comunitario y de la cooperación internacional, las visiones, apreciaciones y la construcción del proceso en respuesta a las siguientes preguntas analíticas.

- ¿Qué momentos y qué actividades sobre salud e interculturalidad del “Programa Potosí” de la Cooperación Italiana pueden ser considerados relevantes e influyentes?

- ¿Qué procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por el “Programa Potosí” han sido tomados o retomados por la Política Nacional de Salud boliviana?

- ¿Cuál es la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, de los asesores del Ministerio de Salud de entonces y de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí acerca del proceso de construcción del Modelo SAFCI y creación del VMTI?

5. Justificación.

Existe un primer aporte en la reconstrucción del proceso, textos de referencia elaborados y publicados por funcionarios de la Cooperación Italiana25, pero, nuestra investigación pretende, a partir de los testimonios de diferentes actores de diversos ámbitos, proporcionar insumos que permitan complejizar el cuadro y ofrecer una mirada integral sobre el papel institucional.

Si bien la Cooperación Italiana cuenta con diferentes modalidades y canales de financiamiento para programas de desarrollo, lo que determina de cierta forma su grado de participación, la sostenibilidad de las iniciativas es considerada fundamental para que de forma progresiva los beneficiarios dejen de depender de estos fondos de cooperación, promoviendo y ejerciendo su gestión y autodeterminación en la administración del proyecto y sus resultados.

El trabajo se desarrolla bajo la consideración de que la intervención de la Cooperación Italiana no contempló entre sus objetivos, la influencia en políticas públicas; en consecuencia, sus evaluaciones no registran esa dimensión, por lo que de cierta forma el trabajo de evaluación en la actualidad puede considerarse limitado.

Está claro que la sostenibilidad de los proyectos pueden determinarse también por su influencia en la política pública, por lo que los resultados de la investigación se constituyen en herramienta de motivación para futuros programas e intervenciones de la Cooperación Italiana, ya que demostrarán la relevancia de la innovación.

Por otra parte, no contamos con la visión ni percepción de otros actores acerca del proceso de creación del VMTI y la creación del Modelo SAFCI, y qué iniciativas del “Programa Potosí” se han tomado en cuenta y retomado en estas instancias, por lo que la investigación aportará en la comprensión de la complejidad de dicho proceso.

Por último, tanto la Cooperación Italiana como el VMTI “descubrirán” las interacciones que se produjeron en el proceso y que contribuyeron fuertemente a la creación de ese Viceministerio y a la construcción del Modelo SAFCI; por lo tanto, la investigación, como instrumento sistematizador de datos, permitirá colocar en debate el hecho de que más allá del cálculo estratégico en la planificación, la experiencia debería ser un componente propio del arte para la gobernabilidad.

25 Citarella y Missoni; 2010.

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6. Metodología.

La investigación se realizó recabando información de actores involucrados (Anexo 2 y 3) de tres sectores previamente identificados:

Sector político-administrativo: Entendido como el espacio donde convergen los asuntos de interés público y donde se manifiesta la toma de decisiones para el ejercicio ciudadano y el bienestar de la población. De este espacio se entrevistó a la Ex Ministra de Salud, al equipo técnico y de asesores de su gestión y al actual Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad; todos, planificadores y operadores de las políticas públicas.

Sector socio-comunitario: Espacio donde la población manifiesta sus representaciones socio-culturales, incluyendo el tema organizativo de base y gremial. En este sector entrevistamos a los representantes del Consejo Social Departamental de Salud Potosí y del Consejo Departamental de Médicos Tradicionales de Potosí, ambos representantes importantes de la sociedad civil y de la medicina tradicional.

Sector de la cooperación internacional: Espacio constituido por las agencias de cooperación internacional para el desarrollo y organismos multilaterales. Nuestro interés particular se enfoca en el actual experto socio sanitario de la Cooperación Italiana.

En nuestra investigación, los diversos sectores que tomamos en cuenta fueron estratégicos, ya que desde la mirada particular de cada uno de ellos, logramos identificar el rol del “Programa Potosí” en los procesos que nos conciernen.

Para el desarrollo del trabajo se emplearon diferentes técnicas de recolección de datos, todas enmarcadas en la metodología cualitativa de investigación.

Para comprender este método citamos:

“La Metodología cualitativa intenta hacer una aproximación global de las situaciones sociales para explorarlas, describirlas y comprenderlas de manera inductiva. Es decir, a partir de los conocimientos que tienen las diferentes personas involucradas en ellas y no deductivamente… Esto supone que los individuos interactúan con los otros miembros de su contexto social compartiendo el significado y el conocimiento que tienen de sí mismos y de su realidad” (Bonilla y Rodríguez, 1997:70).

Como señala Pineda, Et al. (1994:50) la investigación cualitativa busca profundizar el conocimiento, la comprensión e interpretación de los fenómenos sociales y de esta forma explicar los significados y representaciones de los actores participantes en el hecho social.

Con el uso de este método intentamos explorar, articular y comprender las diferentes miradas de los actores, de tal forma que rescatamos sus experiencias y reflexiones para dar, de forma coherente, la respuesta a nuestra pregunta de investigación.

Si bien la metodología cualitativa nos ofrece una amplia variedad de técnicas de recolección de datos, en nuestro caso aplicamos las que a continuación se detallan.

6.1. Entrevistas semi-estructuradas individuales y grupales.

La técnica se aplicó en los actores de los sector político-administrativo y de la cooperación internacional, ya que nuestro objetivo con estos actores fue el de conocer los procesos y sus percepciones acerca de un resultado determinado.

Para una mayor precisión en el uso de la técnica, a continuación ofrecemos una definición que guiará nuestra comprensión.

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“…el entrevistador dispone de un guión, que recoge los temas que debe tratar a lo largo de la entrevista. Sin embargo, el orden en el que se abordan los diversos temas y el modo de formular las preguntas se dejan a la libre decisión y valoración del entrevistador. En el ámbito de un determinado tema, éste puede plantear la conversación como desee, efectuar las preguntas que crea oportunas y hacerlo en los términos que estime convenientes, explicar su significado, pedir al entrevistado aclaraciones cuando no entienda algún punto y que profundice en algún extremo cuando le parezca necesario, establecer un estilo propio y personal de conversación” (Corbetta, 2010: 376).

La técnica permitió ofrecer suficiente libertad para ampliar, profundizar o simplemente dejar de lado los puntos tratados. Pero, tomando en cuenta la investidura de ciertos informantes, quedamos a su disposición en términos de disponibilidad espacio - temporal, lo cual representó un obstáculo para ofrecer mayor profundidad a los temas presentados.

6.2 Grupos de discusión.

Los grupos de discusión nos permitieron agrupar a los actores del sector socio-comunitario. Siendo que se constituyen en directivas representantes de colectivos diversos, los interés no son heterogéneos, por lo que la discusión fue valiosa a través de un intercambio de opiniones y una reflexión final acerca de los temas de nuestro interés

En esta línea, Roger Mucchielli nos propone que el grupo de discusión es "aquel grupo cuyo objetivo es hacer una confrontación de opiniones, de ideas o de sentimientos con el fin de llegar a unas conclusiones, un acuerdo o unas decisiones" (Mucchielli, 1969:s/p).

Para precisar un poco más el objetivo de la técnica, Richard Krueger nos explica:

“…un grupo de discusión puede ser definido como una conversación cuidadamente planeada, diseñada para obtener información de un área definida de interés, en un ambiente permisivo, no directivo. Se lleva a cabo con aproximadamente siete o diez personas, guiadas por un moderador. La discusión es relajada, confortable y a menudo satisfactoria para los participantes, ya que exponen sus ideas y comentarios en común. Los miembros del grupo se influyen mutuamente, puesto que responden a las ideas y comentarios que surgen en la discusión” (Krueger, 1991:24).

6.3 Análisis documental.

Una técnica de recolección de datos de fuentes secundarias de información fue la búsqueda y revisión de documentos que permitieron confrontar los discursos de los actores. Nuestro análisis pretendió mostrar, reconstruir y comprender el proceso de participación de estos actores, a partir de sus archivos en el objeto de investigación, además de precisar las diferentes categorías desarrolladas por el “Programa Potosí” que se hayan tomado en cuenta o retomado en la Política Nacional de Salud .

Para aplicar esta técnica de recolección de datos nos apoyamos en el análisis del contenido, que, según Félix del Valle, consiste en un “Conjunto de operaciones mediante las cuales se describe aquello de lo que trata un documento… Un mismo documento podrá ser objeto de varias descripciones, todas ellas interdependientes en su proceso aunque diferentes en sus resultados” (Del Valle, s/f).

7. Hallazgos principales.

7.1. La visión de la Cooperación Italiana frente a las Políticas de Salud.

La Cooperación Internacional cuenta con diferentes modalidades de intervención en los procesos de apoyo al desarrollo, a través de las cuales se canalizan los recursos financieros para los proyectos;

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estas acciones pueden incluir condiciones de participación por parte de la instancia financiadora, ya sea en la ejecución directa, apoyo presupuestario con porcentaje de acción ligado o financiamiento 100% desligado entre otras.

Es común encontrar dentro de los convenios y proyectos de la cooperación internacional condiciones que acuerdan involucrar la asistencia técnica por parte de los financiadores, lo cual impacta en la toma de decisiones en el transcurso del proyecto. En este sentido, el "Programa Potosí" fue de ejecución directa por parte de la Cooperación Italiana hasta su Tercera Fase; en dicho proceso, las acciones siempre han estado articuladas a las autoridades locales de salud, sin llegar a constituir en ningún momento una invasión ni intromisión en los espacios político - institucionales bolivianos.

En la época en que inició el Programa el diálogo con las autoridades era relativamente reducido, pero, la nueva coyuntura nacional con un fuerte enfoque social y participativo nos lleva a un otro posicionamiento.

"El momento en el que estamos ahora en Bolivia, principalmente con la inauguración de la Nueva Constitución Política del Estado, le da cierta relevancia al diálogo y esto llega al otro problema que toca a la cooperación académicamente, la ambigüedad. La cooperación es un instrumento de políticas públicas? De cierto modo, si!" (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

En efecto, el trabajo de la cooperación internacional y específicamente de la Cooperación Italiana busca generar experiencias positivas en co-operación con las instancias estatales, por lo tanto, bajo ese principio, el "Programa Potosí" ha respondido a una necesidad manifiesta de las autoridades locales de salud, con independencia de acción, pero, en coordinación constante, en consenso y a favor del cumplimiento de la política pública26.

Al revisar el Documento de las Primeras Fases, el "Programa Potosí" en ningún momento de su vida ha planteado la política pública como un objetivo, siendo el interés y el enfoque la atención socio-sanitaria y posteriormente el cambio de conductas como estrategia de acceso a los servicios de salud, contrariamente a la afirmación de Missoni et al (2010) que menciona la pretensión de sentar las bases para un cambio en la formulación de las políticas nacionales desde la concepción del Programa.

Desde otro punto de vista, y de manera complementaria o por sinergia, la política desde su modelo de gestión pública responde a dos factores importantes, la oferta y la demanda. El "Programa Potosí" lo que hizo en su momento fue reestructurar el HDB con un enfoque socio-cultural, lo que produjo una oferta de servicio de salud con la intención de mejorar el acceso al sistema oficial de salud, lo que contribuyo en consolidar una demanda de la población hacia el Estado sobre estos mecanismos.

El cambio concreto se da a partir del año 2006, con la ascensión de Evo Morales a la Presidencia de la República, constituyéndose, por su trayectoria y respaldo social, como dice Antonio Lapenta, en el catalizador, quien aceleró el impacto y le dio viabilidad a la demanda.

"...las políticas públicas nacen en un entorno sociopolítico y económico donde la cooperación puede participar como un observador participante, hemos sido un observador participante del proceso que Bolivia ya había empezado antes que la Cooperación Italiana llegara al Bracamonte y yo creo que era irreversible..." (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

La Cooperación Italiana durante la intervención en el Departamento de Potosí, se constituyó en parte de un proceso de cambio real, un cambio de paradigma socio-político que modificó también la Política Nacional de Salud.

26 En Bolivia no todas las experiencias de cooperación han sido positivas, un caso que ha conmocionado a la población y a la comunidad internacional fue la decisión del Presidente Evo Morales de expulsar a la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID por sus siglas en inglés) del país, acusándola de injerencia política y de manipulación de los proyectos de desarrollo con fines políticos (En: http://www.la-razon.com/economia/Evo-Usaid-Bolivia-injerencia-politica_0_1825617424.html 14/10/2013).

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En síntesis, la Cooperación Italiana, por principio, no interviene en la formulación de una política pública, pero la experiencia la convirtió en una pieza del rompecabezas denominado SAFCI, política sobre la cual aún se sigue trabajando como co-operante.

7.2. Acciones relevantes del "Programa Potosí"

En los varios años de existencia del "Programa Potosí", las experiencias desarrolladas han sido bastantes, desde proyectos complejos con proyección departamental hasta pequeñas acciones de apoyo y/o asesoramiento.

Luca Citarella (2010) identifica como acciones relevantes del "Programa Potosí" la oficina de atención al cliente "Willaqkuna", incluso, catalogándola como gatillo del proceso de la salud e intercultural en Potosí.

También afirma que el Postgrado en salud intercultural denominado de la misma forma "Willaqkuna", fue innovador por la búsqueda del encuentro entre teoría y práctica para generar propuestas de cambio consensuadas entre servicio de salud y comunidad.

Por último, identifica la iniciativa del modelo intercultural desarrollado en el municipio de Tinguipaya (desarrollado por la ONG Italiana COOPI con apoyo financiero y asistencia técnica de la Cooperación Italiana) por haber implementado la infraestructura de salud adecuada culturalmente y haber logrado articular los sistemas médicos a través del proceso de referencia y retorno de pacientes.

Missoni, et al (2010) identifican las mismas tres acciones destacándolas como principales y que contribuyeron al diseño de las políticas públicas.

El proyecto de la Oficina "Willaqkuna" fue sin duda relevante para la Cooperación Italiana, porque se convirtió en la estrategia de articulación que recurría a la mediación, negociación y sensibilización para el derribo de barreras culturales entre el sistema de salud y los ciudadanos y, que coadyuvaba a una atención de salud de calidad, pero calidad no sólo desde el Ministerio de Salud27, sino también desde el punto de vista del paciente.

Por su parte, la Ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, Dra. Nila Heredia nos proporciona su apreciación al respecto.

"...para nosotros, no fue la mejor experiencia en ese sentido, mucho esfuerzo, reconocimiento, pero no era la mejor experiencia porque aunque estaba en el Bracamonte, se cayó, a los médicos no les interesaba lo que pasaba allá, que los propios trabajadores los sacaron a los facilitadores y los pusieron de barrenderos, entonces ¿qué modelo es ese? Creo que la inversión en el Hospital fue muy grande pero el modelo no fue bueno" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

Es importante reconocer que por el descuido y la falta de gestión del ex Jefe de Programa, en la gestión 2007, el proyecto no tuvo continuidad con las características de su inicio lo que afecto definitivamente su sostenibilidad. Aún así, por muchos años Willaqkuna ofreció la experiencia práctica de la posibilidad de trabajar con enfoque intercultural al interior de un servicio de salud de 3er. nivel de atención, acción nunca antes intentada.

"...la oficina Willaqkuna ha sido importante porque no era solamente un centro de acogida, se supero una cosa que creo que era muy sencilla que era considerar la interculturalidad como un problema de idiomas y, hemos aprendido en la experiencia que hemos ido desarrollando que se necesitaba una especie de un case manager, una persona que lograba hablar con personas que se encontraban en un momento de fragilidad,

27 "La calidad en los servicios es un concepto estrechamente ligado a la prestación de servicios de salud, tanto desde el punto de vista de recursos humanos como de su estructura y procedimientos" (Ministerio de Salud y Deportes 2004:3).

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pacientes, enfermos y los acompañaban en el recorrido en una estructura ajena, y era ajena culturalmente porque esta gente no veía en el Hospital una fuente de salud y era ajena en términos de complejidad. Entonces uno por ejemplo, en un recorrido donde se tiene un momento diagnóstico, un momento terapéutico y esto estaba bien calificado en la estructura del Bracamonte en como se hizo la infraestructura para que la gente pudiera viajar dentro del Hospital, pero esto no era obvio para el ciudadano que llegaba al Hospital, por eso hemos puesto una oficina que fue un poco un lugar de acompañamiento "espiritual" casi del paciente y, de otro lado, fue un momento de promoción de la interculturalidad adentro de un lugar que es exacto lo contrario de la interculturalidad, la interculturalidad no podía radicar en un hospital y la experiencia de Willaqkuna demuestra que el hospital puede tener un rol en la interculturalidad y, esto después se ha ido desarrollando en lo que voy llamando mecanismos de gestión" (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

Por otra parte, el "Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna", reconocido como una actividad relevante, se realizó en dos oportunidades (2001/2002 y 2005/2006) con el objetivo de formar y capacitar recurso humano en las áreas de medicina, enfermería y trabajo social para convertirlos en especialistas en la formulación de proyectos de intervención en el ámbito de la salud con enfoque intercultural28.

"El personal formado determinó efectos importantes para el actual modelo de salud, ya que con su iniciativa se trabajo y puso en marcha la "Residencia SAFCI" actualmente reconocida por su enfoque y su dimensión comunitaria" (Missoni et al 2010:447).

El Postgrado fue muy importante desde varios puntos de vista; Alessia Zangari sistematiza esta experiencia haciendo mención, primero, a que se logró una transformación de la vida de los alumnos logrando cambiar sus representaciones en la relación personal de salud - paciente, constituyéndolos además en agentes de cambio; y segundo, introduce la salud intercultural en las agendas de las instituciones regionales y nacionales29.

Pero nuevamente la experiencia se remitía a la aplicación práctica de la salud e interculturalidad y lo que hizo fue agitar el tema y generar el interés en otros espacios.

"Cuando estaba en el SEDES (La Paz) decía: ¿Qué pasa con la interculturalidad? y ahí encuentro una beta interesante que era la experiencia en Potosí; Piero Ingroso (Ex jefe de Programa) estaba haciendo el curso en salud intercultural en Potosí y junto a José Luis Baxeiras, de la Cooperación española, terminábamos reteniendo momentáneamente a Potosí a todo el que pasaba a dar ese curso, se quedaba en La Paz para que nos dé una charla..." (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

La calidad de los profesores le proporcionó bastante relevancia al curso, pero la importancia del Postgrado radica también en otro esquema, uno con proyección hacia el futuro de ese momento.

"...el curso no era un curso para dictar clases o no era un curso que tenía el afán de formar capacidades técnicas específicas, nosotros hemos contribuido a formar un equipo de personas del área de extracción cultural y social que empezaron a hacer un núcleo de conocimiento de la política SAFCI" (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

Cambiando de experiencia, el Centro de Salud Nuestra Señora de Belén se constituye en la tercera iniciativa de mayor relevancia identificada hasta el momento, un centro de salud edificado en el municipio de Tinguipaya alrededor del cual se implementó todo un modelo de atención de salud que integraba al personal de salud con los médicos tradicionales y parteras, además de revalorizar sus conocimientos con la implementación de un laboratorio de medicamentos en base a plantas medicinales.

"El proyecto desde sus inicios preveía desarrollar un nuevo sistema médico intercultural que complemente las dos medicinas, donde el modelo biomédico acepte las prácticas, los rituales y costumbres de la medicina tradicional y que éste acepte las prácticas de la biomedicina en situaciones donde no pueden intervenir y donde las relaciones de subordinación sean superadas con la finalidad de encontrar la complementariedad, colaboración y el respeto a las diferencias" (Pérez; Fuertes 2007:67).

28 "Willaqkuna, II postgrado en salud intercultural". Ed. Zulver. Potosí. 2006. 29 Zangari, Alessia. "La experiencia del Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna" Ed. Gente común. La Paz. 2010.

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Tinguipaya es importante por la forma como implantó las estrategias que permitieron afrontar los indicadores de morbi mortalidad materna e infantil en la zona, pero fue más reconocido por el modelo intercultural de atención y participación que por sus logros en la reversión de dichos indicadores.

El Consejo Social Departamental de Salud ha reconocido la experiencia de Tinguipaya no sólo por el modelo de articulación, sino por el proceso de empoderamiento del sistema médico tradicional y revalorización de sus medicinas. La representante del Municipio de Betanzos al Consejo nos dice:

"Tinguipaya ha sido el piloto en ese tema. Somos ricos en Potosí en medicina tradicional y eso se ha demostrado empezando en Tinguipaya, tenemos buenos curanderos. Antes no tomaban en cuenta; en el campo sí funcionaba un poco, pero en el campo el personal de salud no abarca con su trabajo, por eso al médico tradicional se le ha capacitado más, se le ha apoyado y hoy se ven los resultados y tenemos que apoyar". (Justina Mondacorre, Representante del Municipio de Betanzos al Consejo Social Departamental de Salud de Potosí, 3/10/2013).

Aunque hacia el exterior Tinguipaya fue un éxito, han surgido varios cuestionamientos a los procedimientos y resultados. El tema de sostenibilidad siempre ha representando una debilidad, principalmente por la falta de apropiación en manos de las instituciones beneficiarias quienes no invierten recursos propios una vez retirado el apoyo externo.

El Presidente del Consejo Social Departamental de Salud, al respecto nos comenta:

"Evidentemente hay un Hospital que ha hecho la Cooperación Italiana en Tinguipaya que ha dado buenos resultados, incluso los ítems puso, pero se fueron y después se pelearon entre ellos y los celosos dijeron, hagan Ustedes. Tinguipaya es un modelo que ha existido en Potosí, entonces yo creo que hay resultados que la Cooperación Italiana ha apoyado en la medicina tradicional..." (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental de Salud de Potosí, 3/10/2013).

Tinguipaya se ha convertido hasta hoy en un núcleo que redefine la participación de la medicina tradicional en el sistema público de salud, rescatando los conocimientos de la medicina tradicional y los saberes de prácticas ancestrales vigentes hasta hoy en los lugares donde no hay doctor.

"Si te refieres a la experiencia del hospital de Tinguipaya, ésta ha sido otra cosa increíble, porque ahí se hizo una experimentación que para mí no es correcta. Primero, el centro de salud no debería haber estado donde está, la propia comunidad lo quería en otro lado; segundo, un médico tradicional no es un médico que vive en el Hospital, él es la mejor expresión de una forma de cuidado de la salud de un sistema, de una red, es como un médico de cabecera, es un médico de referencia cultural, entonces poner un médico de ese tipo en un hospital ha sido un gran error. Obviamente las cosas funcionaron, porque después lo hermoso de la humanidad es que las cosas se van ajustando, pero en términos lógicos fue un error; y peor aún, el centro si mal no recuerdo está cerca del cementerio. Estas cosas como sabes parecen tonterías, pero como dijiste, son cosas importantes cuando construyes un local, o una infraestructura que sea al servicio de la comunidad, yo creo que se cometió un error, probablemente habrán muchos errores..." (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

No todos estarán de acuerdo con este experto sanitario de la Cooperación Italiana, pero, quien escribe, otorga razón a esta expresión. Un médico tradicional tiene espacios y tiempos muy diferentes a la biomedicina para realizar sus diagnósticos y tratamientos y, si bien el centro de salud puede representar un espacio para encontrarse con el médico tradicional, este poco a poco podría ser absorbido por el sistema, manteniendo horarios y cumpliendo requisitos administrativos no propios de ese sistema médico.

Aún con todos los errores y desacuerdos que pudieran surgir, Tinguipaya causo tanto impacto que pocos años después la cooperación del PROHISABA construyó 39 establecimientos de salud en 17 municipios en los que, a partir de la demanda del Consejo Departamental de Médicos Tradicionales de Potosí, se proyectó y concretó espacios para la medicina tradicional.

"La pertinencia de la inclusión de estos espacios ya había sido analizada a nivel de Potosí . En el caso del espacio del médico tradicional se contaba con la experiencia del hospital de Tinguipaya, que en ese momento tenía perspectivas alentadoras" (Tapia et al; 2010:343).

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Aunque no ha sido descrita por Missoni o Citarella como una actividad relevante del "Programa Potosí", el I Congreso Departamental de Médicos Tradicionales de Potosí es una de las acciones identificadas y reconocidas por otros actores.

Tapia et al (2010) describe que, a partir de numerosas experiencias y procesos que siguieron para lograr la organización de los médicos tradicionales, los facilitadores de la oficina del Proyecto Willaqkuna convocaron con el apoyo de la Cooperación Italiana en el año 2006 al I Congreso de Médicos Tradicionales, evento que contó con masiva participación de representantes de la medicina tradicional y de sus organizaciones que en ese momento no se encontraban de ninguna forma articuladas.

"El Congreso ha sido muy importante, primero, para retomar la unidad y la fuerza del departamento de todos los médicos tradicionales y, decir también que ha servido como un piloto para todo el nivel nacional, donde se ha creado el CODEMETROP" (Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia, 15/11/2013).

El resultado de esta actividad fue la creación de una instancia aglutinadora de los terapeutas tradicionales del Departamento de Potosí que articula además a las diferentes organizaciones que en ese momento se encontraban dispersas; se denominó Consejo Departamental de Médicos Tradicionales y Originarios de Potosí (CODEMETROP). La intención fue la de crear una instancia de representación general, única, sin que esto afecte el funcionamiento de las otras organizaciones de medicina tradicional.

"...para mí son los españoles y los italianos con los congresos de médicos tradicionales... La italiana, los tres congresos de medicina tradicional con participación de Kallawayas y otros ha sido en Potosí con auspicio de la Cooperación Italiana" (Germán Crespo, ex Director General de Planificación del Ministerio de Salud y Deportes, 25/10/2013).

El CODEMETROP es importante porque a partir de su conformación se expande la organización a nivel municipal conformando los Consejos Municipales de Medicina Tradicional, logrando crear una estructura que permite espacios de intercambio de enfoques, identificación de fortalezas y debilidades, pero además consagra el medio legal y reconocido por la sociedad para trabajar de manera unificada en la revalorización y aceptación de la medicina tradicional a nivel local y nacional.

"En el primer congreso nace el CODEMETROP, evidentemente una fortaleza que no se difundió..., pero se ha dado un paso importante, si! Se ha entrado al SEDES, hay un ítem de médico tradicional, ha sido una fortaleza..." (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental de Salud de Potosí, 3/10/2013).

El impacto del I Congreso con la conformación del CODEMETROP ha permitido que los médicos tradicionales logren ingresar al interior del Servicio Departamental de Salud (SEDES) de Potosí, posicionándose en la dirección de la Unidad de Medicina Tradicional e Interculturalidad, función que recae en un médico tradicional elegido en congreso y que cuenta con remuneración económica por parte del Ministerio de Salud.

7.3. La historia de la actual Política Pública de Salud.

7.3.1. El Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

Como se había descrito en páginas anteriores, el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad nace con Decreto Supremo Nº 28631 del 8 de Marzo 2006 bajo la Ley de Organización del Poder Ejecutivo (LOPE) que permite adecuar la estructura de la administración del Estado y ponerla al servicio de la sociedad.

"ha sido una necesidad tener un Viceministerio de Medicina Tradicional a partir del 2006, pero si recorremos un poco, la medicina tradicional ha tenido primero su Decreto Supremo en 1984, estaba a la cabeza de SOBOMETRA, pero a partir de eso se va trabajando con Decretos el conocimiento y la revalorización de la medicina tradicional, entonces se trabajaba con Resoluciones Ministeriales inclusive para poder ejercer la medicina tradicional; pero cuando llega la necesidad el 2006, se crea el VMTI con el fin de fortalecer la medicina

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tradicional en todo el ámbito nacional" (Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia, 15/11/2013).

Luca Citarella (2010) Afirma que el VMTI es resultado de un proceso histórico que reconoce la participación de las organizaciones para el propio reconocimiento de su patrimonio ancestral, afirmación precisa y que responde a los testimonios proporcionados por nuestros informantes más arriba.

Pero un aspecto importante que destacar fue la predisposición política y la coyuntura que vivía en el momento, pero además el poder de decisión de una persona identificada con la causa indígena, originaria, campesina.

"Cuando llegamos al Ministerio de Salud, se dice no sé qué de la medicina tradicional etc. y en la primera reunión de gabinete, él (Evo Morales) dice: el Viceministerio de Medicina Tradicional. Fue así, fue muy rápido, Evo tenía una lectura clara y yo acepto que tiene una mirada muy importante y en ese momento, listo, Viceministerio; consolidó una idea que la habíamos estado peleando pero fue, digamos, el olfato político por donde iba a ir la política que estaba dirigiendo Evo" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

Pese a los varios años de lucha de las organizaciones de base de la medicina tradicional, parecía que la demanda no tenía un rumbo claro, por lo que sin un gobierno con la visión indígena, originario, campesina, este Viceministerio no se hubiera hecho realidad, por lo menos no en la gestión 2006. El VMTI no se constituyo como una estrategia política, sino como un espacio concreto por el cual se ofrece reconocimiento a la realidad de vida de la población mayoritaria en Bolivia y en el acceso a un servicio de salud, en este caso, de la medicina tradicional.

"(un acierto importante) ha sido la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, ese ha sido un gran avance porque es reconocer nuestra realidad, pregúntale a todos, si alguna vez no hemos recurrido a la medicina tradicional, puedo dar ejemplos míos y además efectivo" (Eduardo Ayllón, ex Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

La Cooperación Italiana no ha jugado un papel directo y no hemos encontrado un vestigio protagónico para que el VMTI exista, el "Programa Potosí" parece haber actuado sumergiéndose en la creciente coyuntura de demanda y reivindicación social, adaptándose a las circunstancias en pro de la población que se encontraba excluida y discriminada por el sistema de salud oficial y a favor de un reconocimiento de las representaciones de los pacientes y de un sistema médico que era invisibilizado.

Aunque no fue parte de nuestros objetivos de investigación, fue importante haber detectado una primera aproximación acerca del futuro del VMTI, por lo que decidimos dedicarle un pequeño espacio.

La urgencia del VMTI está vigente, más aún cuando Bolivia empieza a posicionarse frente a un modelo económico neoliberal y globalizado, en ese sentido, algunas veces es difícil afrontar nuestra realidad cuando las personas poco a poco se van globalizando.

"El tema de la interculturalidad no es académico, no es social, es político. Puede ser que desaparezca el Viceministerio de Medicina Tradicional, es cierto, pero lo real es que eso no depende de la buena voluntad, depende de constructos políticos. Podemos decir ahorita que no debe haber ese Viceministerio, siempre y cuando toda la estructura del Ministerio se impregne con un posicionamiento político a favor de esto" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

La actitud a futuro es positiva incluso pensando en que existe la probabilidad a largo plazo de que el VMTI desaparezca, en primer lugar por la posibilidad que implica contar con una política de salud SAFCI fortalecida desde y para la gente y, en segundo lugar porque la lucha y el objetivo es convertir a Bolivia en una sociedad intercultural libre de discriminación.

"Probablemente la interculturalidad podría ser el aporte boliviano a la atención primaria en salud. Si es que hay algo que se ha desarrollado acá que no está en el contexto internacional, es este aspecto de la interculturalidad que hace definitivamente al corazón del sistema de salud, y conversábamos hace un momento, a la larga el Viceministerio de (Medicina Tradicional e) Interculturalidad tendrá que desaparecer por ser todos

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interculturales, pero no hemos llegado a ese punto de seguridad, pero sería la culminación, no es cierto? que no haga falta tener un pedazo intercultural porque ya sería un contexto intercultural" (Herland Tejerina, ex Responsable de los Proyectos APL III del Ministerio de Salud y Deportes boliviano, 25/10/2013).

7.3.2. La política de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI).

El Modelo SAFCI se crea con Decreto Supremo N° 29601 del 11 de junio de 2008 bajo la Presidencia de Evo Morales y en gestión de la Dra. Nila Heredia como Ministra de Salud y Deportes.

"El objetivo del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria (traducido como el acceso efectivo a los servicios integrales de salud); reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de decisiones en la gestión de la salud (buscando la autogestión); y brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos, contribuyendo en la mejora de las condiciones de vida de la población"30

El modelo SAFCI se considera influyente desde el inicio de sus acciones, según varios autores y principalmente representantes de ONGs y Misiones Internacionales de Cooperación, la población va cambiando su forma de ver el proceso salud - enfermedad, se está apropiando del derecho a participar en la toma de decisiones en el tema de salud y promueve a Bolivia como líder latinoamericano en el tema de interculturalidad en salud31. Pero, para llegar a este estado de "orgullo" el camino ha sido largo.

Luca Citarella (2010) enfatiza que Potosí ocuparía una posición relevante y de bastante influencia en la orientación de las políticas y la toma de decisiones en el nivel central, tomando para este comentario las experiencias de "Willaqkuna", de la ONG Causananchispaj, la ONG COOPI y del PROHISABA.

Missoni et al (2010) es mucho más preciso en su apreciación en cuanto al rol de las iniciativas de la Cooperación Italiana en Potosí y su influencia en las políticas de salud:

"...el "Programa Potosí" contribuyó positivamente a la introducción del enfoque intercultural, tanto a nivel del sistema local de salud como a nivel de la formulación de políticas nacionales, constituyéndose en un ejemplo del enfoque estratégico, integrado, apropiado y comunitario de la Cooperación Italiana en Salud" (Missoni et al; 2010:448)

El mismo autor (2010:448) reitera en otra parte de su artículo que, las iniciativas del "Programa Potosí" adelantaron desde el momento de su planificación los principios del modelo de salud SAFCI adoptado en el año 2008.

La posición de los expertos y ex funcionarios de la Cooperación Italiana que redactaron estos artículos afirman a que el "Programa Potosí" y sus iniciativas constituyen el fundamento o las causas de raíz de las políticas públicas de salud vigentes en Bolivia; pero, desde una visión más clara respecto al posicionamiento Institucional, otro experto de la Cooperación Italiana indica lo siguiente:

"...desde el punto de vista normativo, legal o politológico, la respuesta es no! La Cooperación Italiana nunca tuvo la oportunidad, la necesidad o el objetivo explícito de construir una política pública en un país ajeno" (Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana, 1/11/2013).

Al revisar el Decreto Supremo que da vida al Modelo SAFCI (Anexo 4), si bien los principios de interculturalidad e integralidad se acomodan fácilmente a los diferentes objetivos de los proyectos realizados por la Cooperación Italiana, no precisan con exactitud alguna acción en concreto, tal es el caso de la Carpeta Familiar descrita en el Artículo N° 8 cuyo antecedente se encuentra claramente en el Proyecto de Salud Cardenal Maurer en la ciudad de Sucre y en los servicios de salud de la ciudad intermedia de Tupiza en Potosí.

30 Bolivia, Decreto Supremo N° 29601. Art. 2. 31 http://www.la-razon.com/sociedad/Bolivia-lider-participacion-ciudadana-salud_0_1372662757.html (10/09/2013).

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"...a mí me gustaría resaltar que en el país han habido dos experiencias muy buenas en SAFCI sin llamarse SAFCI en ese tiempo; el proyecto Social del Cardenal Maurer de Sucre, que ya hacía la carpeta familiar, que ya hacía todas esas cosas, la visita domiciliaria y, el otro, en Potosí que era Tupiza, que también hacía esto y que tenía un proyecto de una salud colectiva en base a la contribución de todos los ciudadanos de esos lugares" (Eduardo Ayllón, ex Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

Por otra parte, la Participación de la Estructura Social descrita en el Artículo N° 17 del Decreto Supremo de la SAFCI también es reconocida como una iniciativa de la ONG llamada Causananchispaj del Departamento de Potosí.

"Pero creo que en Potosí han tenido otra ONG que trabajaba en Caiza D (R: Causananchispaj) La Dra. Vargas que trabajó allá, ha sido Directora de Salud del Ministerio y ella ha tenido que aportar desde su experiencia desde Potosí, desde su trabajo, contribuir con lo que se ha hecho a la Política SAFCI" (Eduardo Ayllón, ex Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

No ha sido posible identificar directamente en la revisión del Documento Normativo de la Política SAFCI una influencia directa del "Programa Potosí" en la elaboración de la Política; la experiencia de la Cooperación Italiana era conocida, resulto innovadora, determinante en su momento para un nuevo enfoque entorno a la atención en salud, pero no lo bastante fuerte en su sostenibilidad para ser tomada en cuenta directamente.

"...la verdad, yo no tome en cuenta la (experiencia) italiana, porque al momento en que estuvimos en el Ministerio había terminado la Cooperación Italiana, se había derrumbado Willaqkuna" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

Pero la experiencia de la Cooperación Italiana no sólo había sido "Willaqkuna", como vimos antes, existieron, a parte de las cuatro descritas como las más importantes y representativas, muchas otras iniciativas que contribuyeron a cambiar la forma de trabajo del personal de salud, actividades que se suman a las de otras instituciones que en su conjunto fueron importantes para ampliar la corriente del reconocimiento del país, como un contexto multicultural y con una fuerte necesidad de una relación intercultural positiva.

El año 200332 es un momento de traspase político, un momento en que la sociedad empieza a reconocer que el modelo económico capitalista no es el mejor para el país y donde las organizaciones sociales empiezan a ocupar un rol importante para una nueva forma de distribución de los recursos y un mayor desarrollo de las personas en situación de exclusión y pobreza.

"Entonces, la política de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural, como que tiene muchas fuentes de construcción, para mí un tema importante es la emergencia de movimientos sociales, que tal vez no tenían claro el tema de los derechos, digamos individuales, colectivos, humanos, sociales, educativos, pero si había un concepto de que el modelo era tan agresivo contra toda la población que era imposible seguir manteniendo un nivel de exclusión, de inequidad tan importante, que además genera la guerra del agua, la guerra del gas, etc." (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

El Modelo SAFCI no puede ser entendido entonces sólo como el resultado de algunas experiencias innovadoras en el área de salud. Las expectativas de Citarella (2010) y Missoni et al (2010) parecen haber sido muy altas en cuanto a la contribución directa del "Programa Potosí" a la generación del Modelo SAFCI, y es así como lo confirman las ex autoridades de salud. La Política Pública es una respuesta por parte del Estado a una demanda sentida y manifiesta de la sociedad para una mayor equidad, en este caso un proceso histórico de exclusión y negación no sólo de los conocimientos ancestrales de la medicina tradicional, sino también de la exclusión y agresión de un sistema de salud que no reconocía ni aceptaba las representaciones socioculturales de los pacientes.

32 Octubre de 2003 es un hito importante para Bolivia por la "Guerra del Gas", momento que ha sido descrito por Mario Yapu, Coordinador de investigaciones del Programa de Investigación Estratégica en Bolivia (PIEB), como el clímax de la expresión de la crisis política y del modelo neoliberal en el país.

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"La propuesta no hubiera sido aceptada si no hubiera todo este proceso de emergencia de los movimientos sociales, de crisis política, de necesidades de incorporación de una política social que no era clara ese momento, lo único claro era que necesitábamos ejercer derechos, y por eso es que en realidad la base de la política de salud actual está en el documento original, que es la base del programa del 2005 donde postula Evo Morales, que lógicamente en la actualidad hay un mejoramiento, perfeccionamiento, aunque todavía le falta, pero creo que es este el proceso de construcción de la política SAFCI" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

En este caso, el país parece haber estado avanzando en un camino inevitable de transformación al cual contribuyeron todas las actividades e iniciativas relativas y dirigidas a ejercer ciudadanía, puesto que estas acciones no hubieran sido desarrolladas si no existiera el problema. La Política SAFCI es una suma de esfuerzos, una suma de experiencias y una respuesta para la sociedad.

Por consecuencia, me permito afirmar que los diferentes proyectos desarrollados en el área de salud con participación de la medicina tradicional y el impulso de la integralidad de la atención tomando en cuenta las representaciones socioculturales de los usuarios, mucho antes de que existiera la Política SAFCI, han empoderado a los actores sociales y han contribuido a impulsar esa demanda.

"Lo que ha hecho el gobierno actual a través de la gestión de la Dra. Nila es sintetizar esas experiencias y transformarlas, darles más cohesión y transformarlas en política nacional, creo que esto es importante. En el momento actual la SAFCI es política nacional, no expresamente pero en la Ley Marco de Autonomías se dice que es la Política Nacional, entonces esta es la evolución que ha hecho" (Eduardo Ayllón, ex Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

7.4. El legado del "Programa Potosí" para la Política Nacional de Salud.

Si bien no se ha logrado precisar una influencia directa de las actividades del "Programa Potosí" como motivo concreto para generar la Política SAFCI en su marco legal y normativo, el bagaje de información recolectada nos permite reconocer que la experiencia de la Cooperación Italiana ha sido retomada en los pilares y actuales estrategias de la operativización de la Política SAFCI, tanto en los principios como en el desarrollo de capacidades, desarrollo de instrumentos y en ciertos procedimientos.

Esta afirmación se sustenta, además, en la aseveración de las autoridades en salud de que la Política SAFCI es resultado de la suma de experiencias desarrolladas en diferentes lugares por diversos proyectos y de una evolución en la demanda de un sistema de salud acorde a las necesidades de la población boliviana.

Se han identificado experiencias que en la actualidad se están retomando. Tal es el caso de la oficina "Willaqkuna" dentro del Hospital Daniel Bracamonte, cuya acción principal fue la de instaurar "Facilitadores interculturales" al interior de un servicio de salud de tercer nivel de atención.

El "Documento técnico - estratégico de la SAFCI en su versión didáctica (2009) define la integralidad como una forma de concebir la salud como un proceso en el que contribuyen la familia, comunidad, el ámbito espiritual y ambiental entre otros, por lo que el personal de salud debe implementar procesos que permitan la promoción, prevención, atención y rehabilitación de la enfermada de manera pertinente.

La oficina "Willaqkuna" nació y se desarrolló con la idea de contribuir a mejorar la calidad y eficacia de las acciones de salud, promoviendo la adecuación de los servicios a la realidad cultural de los usuarios, optimizando la comunicación entre usuarios y personal de salud, pero principalmente a humanizar la atención en salud respetando los derechos de los pacientes a través de la implementación de los "Facilitadores"33

33 Resumen extractado del artículo elaborado por Alessia Zangari (2010) y del documento base del Proyecto "Willaqkuna".

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Por otra parte, el documento de "Lineamientos estratégicos de medicina tradicional e interculturalidad en salud" 2012 - 1016 del Ministerio de Salud y Deportes (2012:32), plantea la formación de facilitadores interculturales para los servicios de salud como un proceso prioritario para la adecuación intercultural de atención en los servicios de salud.

A la fecha no hemos identificado experiencias previas similares en el contexto nacional en los que se integren facilitadores interculturales como del Proyecto "Willaqkuna", por lo que se puede afirmar que esta iniciativa está siendo retomada por el Ministerio de Salud.

"Los facilitadores de la misma manera también han sido los inicios, han sido una figura muy importante aquellos años cuando se tenía introducido en el Hospital Bracamonte… actualmente sigo teniendo el sueño de los facilitadores y tengo un proyecto que se ha realizado a través de una consultoría, lo tengo, y estoy con el sueño de poder hacer su publicación con la Resolución ministerial para que también se vaya implementando porque es muy necesario. Los facilitadores en el segundo y en el tercer nivel de atención son muy necesarios…" (Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia, 15/11/2013).

En segundo lugar y en el tema de desarrollo de capacidades, los "Postgrados en Salud Intercultural Willaqkuna", como propuesta de solución a la falta de capacitación y formación del personal de salud que en el desarrollo de sus funciones no tomaba en cuenta las pautas éticas y morales, ni los instrumentos operativos para trabajar en contextos culturales, ideológicos y sociales diferentes34, se encuentra reflejado en el Modelo de Atención descrito en el "Documento técnico - estratégico de la SAFCI, que en su versión didáctica (2009:56) propone que el trabajo a realizarse al interior del establecimiento de salud, debe, entre otros, ofrecer servicios de salud donde se acepten, respeten lo que la persona y familia siente, conoce y practica para solucionar sus problemas de salud.

Por otra parte, desde el año 2007 el Ministerio de Salud y Deportes ha lanzado la Residencia Médica SAFCI, un curso dirigido a personal médico que plantea la siguiente finalidad:

"La Residencia Médica en Salud Familiar Comunitaria Intercultural (RM SAFCI) del Ministerio de Salud y Deportes es una especialidad médica que articula las demandas sociales en salud a través de un trabajo de intersectorialidad y corresponsabilidad con comunidades, organizaciones sociales, naciones y pueblos indígenas originarios del Estado Plurinacional Comunitario de Bolivia, conforme a la Constitución Política del Estado…, permitiendo que las diferentes expresiones culturales de nuestro territorio se visibilicen en situaciones de relaciones simétricas de poder y no solo de comprensión"35.

Otro aspecto importante que llamó nuestra atención es que el Coordinador General de dicho curso, el Dr. Marco Valencia, médico que ha sido el impulsor de esa iniciativa fue alumno del I Postgrado "Willaqkuna".

"…cuando entramos al Ministerio dijimos, haber hay que construir, entonces, pienso, la formación de recursos humanos, está bien linda la política pero hay que formar recursos humanos, entrando a la facultad vamos a tardar horrores, mejor trabajamos con los graduados y entonces cada uno con un discurso construimos lo que es la Residencia Médica SAFCI y el aporte de ellos(Marco Valencia y Franz Trujillo) fue fundamental" (Nila Heredia, ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia, 25/10/2013).

Al no haber identificado experiencia similar previa a estos cursos de Postgrado, realizamos una revisión de la malla curricular de la Residencia Médica SAFCI y, si bien los temas no son exactamente iguales, existen suficientes coincidencias que permiten afirmar que el Postgrado "Willaqkuna" es la base de dicho curso; además de la indispensabilidad de elaborar una investigación-acción sobre la temática, requisito fundamental para la aprobación en ambos cursos. Al respecto, Missoni et al (2010) no se equivocó.

"…sabemos muy bien que no existía la SAFCI, entonces mire, donde la Cooperación Italiana con el Proyecto Willaqkuna, yo digo, ha tenido que sensibilizar a nuestros profesionales médicos, entonces a partir de eso se crea el Programa de la SAFCI dentro del Ministerio de Salud, entonces ha servido de muchísimo, donde

34 "Willaqkuna" II Postgrado en Salud Intercultural. Ed. Zulver. Potosí. 2006 35 http://www.rm-safci.gob.bo/index.php?type=Page&accion=presentacion (15/11/2013).

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ahora los llaman los Residentes SAFCI llevan los mismos temas, el conocimiento de las culturas, las investigaciones que se hacían en el postgrado Willaqkuna, también ha sido una semilla muy importante". (Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia, 15/11/2013).

Por otra parte, el Modelo desarrollado en el Municipio de Tinquipaya entre los años 2002 y 2006 puede ser sistematizado en los siguientes ejes temáticos:

Articulación del sistema médico de salud con la medicina tradicional. Elaboración de material didáctico adecuado al contexto. Adecuación cultural arquitectónica. Capacitación a parteras y auxiliares de enfermería en interculturalidad con énfasis en salud

materna. Laboratorio de medicamentos en base a conocimientos de médicos tradicionales y plantas

medicinales.

Sobre estos puntos, hemos encontrado varias experiencias similares desarrolladas en diferentes puntos del país y del Departamento de Potosí, muchas financiadas por la Agencia Española de Cooperación al Desarrollo (AECID) a través de diferentes ONGs como Médicos Mundi, A.S.I., además de las iniciativas de las ONGs Causananchispaj, Ayuda en Acción y otras.

Pero Tinguipaya tiene algunas características particulares y en definitiva puede simbolizar la primera acción representativa e integral que, con el impulso de la participación comunitaria y la consideración de las representaciones culturales para la adecuación arquitectónica de la infraestructura de salud, convirtió el servicio en un pilar fundamental de un nuevo modelo de salud integral y en un paso importante hacia el cambio de mentalidades para la atención en salud, derribando las barreras culturales arquitectónicas para un mejor acceso a la atención en salud, principalmente en las salas de parto, internación y otros espacios para el albergue de familiares de los pacientes36.

La articulación de la medicina tradicional con la medicina científica representó otro hito, principalmente por haber creado un sistema de referencia y retorno de pacientes entre ambos sistemas y la creación de un espacio para el médico tradicional al interior del servicio de salud, acción que se reprodujo ampliamente en las nuevas infraestructuras de salud. Esta iniciativa impulsó la revalorización de la medicina tradicional frente a la medicina académica, científico positivista.

Nuevamente, el Documento técnico - estratégico de la SAFCI (2009:61) establece que en el ámbito comunitario se deben adecuar los espacios físicos culturalmente; por otra parte, los "Lineamientos estratégicos de medicina tradicional e interculturalidad en salud" 2012 - 2016 (2012:32-33) proponen como temas prioritarios el diseño arquitectónico y la adecuación de la sala de partos y otros espacios de forma participativa y con perspectiva cultural. Este documento también retoma la referencia y retorno de pacientes entre sistemas médicos, el apoyo a la creación de espacios para el alojamiento de familiares de los pacientes y el equipamiento de laboratorios de plantas medicinales (2012:39).

Si bien existen proyectos similares de otras ONGs y agencias de Cooperación, incluso previos, Tinguipaya no deja de ser importante por haber logrado constituirse en el primer establecimiento de salud planificado y edificado con enfoque intercultural para mejorar la accesibilidad de los pacientes, articular la medicina tradicional con la biomedicina y revalorizar los conocimientos de la medicina tradicional.

"…en Tinguipaya también ha apoyado, en medicina tradicional, porque nuestra política SAFCI no es sólo nuestra estructura social, están el personal de salud comunitario, están los médicos tradicionales, a bastantes incluye. Claro que también ha aportado a la política SAFCI la Cooperación Italiana, porque no es sólo de una experiencia que ha salido; en el Departamento varios municipios han aportado, por eso es nuestro, por eso yo siempre dije que es nuestra la experiencia, es del Departamento, si funciona o no funciona, no importa, es nuestro, aunque con todos sus problemas funciona… Evidentemente hay un Hospital que ha hecho la Cooperación

36 Velasco, Ruth. "Adecuación arquitectónica de los espacios físicos y equipamiento con enfoque intercultural en establecimientos de salud en el Municipio de Tnguipaya" Ed. Tupac Katari. Sucre. 2007

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Italiana en Tinguipaya que ha dado buenos resultados" (Ronald Basualdo, Presidente del Consejo Social Departamental de Salud de Potosí, 3/10/2013).

El resultado del I Congreso Departamental de Médicos Tradicionales de Potosí también tuvo su influencia. Los Consejos de medicina tradicional se constituyen en instancias de unidad y representatividad que como vemos hoy en día, ocuparán un sitial importante en la toma de decisiones para el ejercicio pleno de la profesión.

"…resaltar que salió del Congreso un Consejo que ahora lo tenemos en la Ley que habla de los Consejos Departamentales, del Consejo Nacional. No ha sido un trabajo en vano, ha sido el inicio, donde hemos sembrado, ahora si podemos decir que la planta ha germinado y vamos a tener los frutos respectivos" (Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia, 15/11/2013).

En la actualidad, la Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana recientemente aprobada en el poder legislativo boliviano, establece la creación de un Consejo Nacional de Medicina Tradicional Ancestral Bolivia, para lo cual se requerirá previamente conformar los Consejos Departamentales, por lo que en su Artículo 23 se establece:

"Podrán conformar el Consejo Departamental de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana-CODEMETRAB representantes de federaciones o instancias análogas de médicos tradicionales, guías espirituales de las naciones y pueblos indígena originario campesinos y afrobolivianos, parteras, parteros y naturistas"37

Como estas iniciativas podemos encontrar varias al interior de las publicaciones e instrumentos del Ministerio de Salud y Deportes boliviano, muchas que hacen alusión a las desarrolladas por el "Programa Potosí", tales como el albergue de familiares al interior del HDB y la adecuación de materiales de capacitación al contexto y la cultura.

De la misma forma, el "Manual de referencia y retorno intercultural"38 y el "Manual de evaluación y acreditación intercultural de establecimientos de salud de primer nivel"39 pueden verse reflejados en los indicadores del Plan de Desarrollo Sectorial en Salud 2011-201540 que plantea % de establecimientos que realizan referencia y retorno de pacientes con la medicina tradicional y % de establecimientos de salud certificados y acreditados con adecuación intercultural. Estos instrumentos, por lo menos en Potosí, son los que en la actualidad se utilizan para ese fin por el Servicio Departamental de Salud.

8. Conclusiones.

Como resultado del estudio realizado, podemos afirmar que las apreciaciones de los actores y protagonistas de la Cooperación Italiana, del Ministerio de Salud y Deportes y de la sociedad civil nos permiten responder de manera acertada y como se muestra a continuación a las preguntas que guiaron nuestra investigación y así lograr los objetivos trazados.

1. Si bien a nivel local las organizaciones afirman que el rol de la Cooperación Italiana ha sido importante en la creación del VMTI y generación de la política SAFCI, en el nivel central y desde el equipo que redactó la Política SAFCI, la experiencia de la Cooperación Italiana habría sido valiosa pero no se tomo en cuenta en esos procesos por diversos factores, principalmente por la falta de sostenibilidad.

37 Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana, del 14 de noviembre de 2013. 38 Cooperación Italiana. "Manual de Referencia y Retorno Intercultural" Ed. Tupac Katari. Sucre. 2010. 39 Cooperación Italiana. "Manual de Evaluación y Acreditación Intercultural de establecimientos de Salud de Primer Nivel" Ed. Tupac Katari. Sucre. 2010. 40 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. "Plan Sectorial de Desarrollo 2011 - 2015" La Paz. 2010.

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2. El VMTI es resultado de una seria de acciones y organización de la demanda histórica de la medicina tradicional no sólo para el reconocimiento, sino para la despenalización de la práctica; pero, además, es la concreción y un acierto político del gobierno central para la reivindicación de lo indígena, originario y campesino en un momento de coyuntura socio-política temporalmente preciso.

3. Además de la oficina de atención al cliente "Willaqkuna", los Postgrados en Salud Intercultural del mismo nombre y el modelo integral de salud del proyecto Tinguipaya, acciones identificadas por Luca Citarella y Eduardo Missoni como relevantes e influyentes del "Programa Potosí", nuestra investigación resaltó el I Congreso Departamental de Médicos Tradicionales como un hito importante e influyente del Programa.

4. Instrumentos desarrollados por la Cooperación Italiana como los manuales de referencia y retorno, el manual de acreditación intercultural de establecimientos de salud y otros materiales de difusión y capacitación adecuados al contexto; procedimientos como el trabajo de la oficina "Willaqkuna" en el HDB; desarrollo de capacidades como el postgrado "Willaqkuna"; el modelo Tinguipaya de planificación participativa y edificación de la infraestructura culturalmente adecuada, la integración de los representantes de la medicina tradicional al interior del establecimiento y, la articulación entre los modelos médicos distintos, son elementos retomados en los documentos estratégicos de la implementación de la Política SAFCI como acciones concretas al interior de los servicios de salud.

5. El Consejo Departamental de Médicos Tradicionales y Originarios de Potosí se ve reflejado en la Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana, Ley que exige como requisito a nivel Departamental la organización de Consejos para la representatividad del sistema médico tradicional ante el VMTI, lo cual otorga poder de decisión y articulación en las demandas gremiales y revalorización de sus representaciones médicas.

6. No se desmerece el esfuerzo y la experiencia del "Programa Potosí"; si bien la Política SAFCI es resultado de un proceso histórico de demanda y cambio social, también representa la suma de experiencias que dieron lugar a la participación social en salud, a la atención integral que toma en cuenta las representaciones socio-culturales de los pacientes, a la revalorización de la medicina tradicional y de sus prácticas y, a la articulación con el sistema biomédico, acciones en las que el "Programa Potosí" trabajo ampliamente.

7. Nuestra investigación y la Política SAFCI nos permiten afirmar que, más allá del cálculo estratégico en la planificación, la experiencia es el componente propio del arte para la gobernabilidad.

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9. Bibliografía.

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Anexos

ANEXO 1

Matriz de investigación.

Lugar de la investigación: Bolivia (La Paz y Potosí).

PREGUNTA CENTRAL

OBJETIVO GENERAL SECTORES PREGUNTAS

ANALÍTICAS OBJETIVO

ESPECÍFICO ACTORES/AS REPRESENTANTES OTRAS

FUENTES DE INFORMACIÓN

MÉTODO CUALITATIVO

TÉCNICAS

¿Cuál es la influencia de los procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por el “Programa Potosí”, en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional?

Conocer la influencia del “Programa Potosí” de la Cooperación Italiana en la construcción del Modelo SAFCI y la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

Sector de la Cooperación Internacional

¿Qué momentos y qué actividades del “Programa Potosí” de la Cooperación Italiana pueden ser considerados relevantes e influyentes en la experiencia departamental en salud e interculturalidad?

Identificar las acciones desarrolladas por el “Programa Potosí” que hayan sido retomadas en la actual Política Nacional de Salud boliviana.

Cooperación Italiana.

Dr. Felice Longobardi, Director de la Oficina Regional de la Cooperación Italiana.

Dr. Antonio Lapenta, Experto sanitario de la Cooperación Italiana.

Documento guía de Programa. Documento de evaluación de Programa.

Entrevistas semi estructuradas.

Análisis documental.

Sector Político - Administrativo

¿Qué procedimientos, instrumentos y desarrollo de capacidades ideados e implementados por el “Programa Potosí” han sido tomados o retomados por la Política Nacional de Salud boliviana?

Ministerio de Salud y Deportes.

Dra. Nila Heredia, Ex Ministra de Salud. Decreto Supremo

N° 29601.

Modelo da Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural.

Documentos de proceso y sistematización.

Entrevistas semi estructuradas.

Análisis documental.

Viceministerio de Medicina

Tradicional e Interculturalidad.

Sr. Alberto Camaqui, Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

¿Cuál es la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, de los asesores del Ministerio de Salud de entonces y de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí acerca del proceso de construcción del Modelo SAFCI y creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad?

Conocer la visión y percepción de las autoridades nacionales en salud, los asesores del Ministerio de Salud de entonces y de las organizaciones socio-comunitarias ligadas al tema de salud en el Departamento de Potosí, acerca del proceso de construcción del Modelo SAFCI y creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.

Asesores académicos y políticos del

Ministerio de Salud y Deportes.

Ex Director de Planificación, Ex Jefe de

Gabinete

Sector Socio - Comunitario

Consejo Social Departamental de

Salud Potosí. Directorio

Actas de reunión.

Archivo de correspondencia.

Grupos de discusión. Análisis documental. Consejo

Departamental de Médicos

Tradicionales de Potosí.

Directorio

ANEXO 2

Análisis de involucrados

Ámbito Actor Rol Función Posición ante la investigación

Poder de decisión

1 – 5

Prioridad para la

inv.

1 - 5

Representantes

Ámbito político

Ministerio de Salud

Órgano rector-normativo de la gestión de la salud a nivel nacional.

Velar por la salud de las personas; Normar y coordinar el sistema de salud público; Coordinar y ejecutar todas las acciones de salud

+ 5 5 Ex Ministra Nila Heredia

Viceministerio de Medicina Tradicional e

Interculturalidad

Órgano rector-normativo enfocado a la salud intercultural y la medicina tradicional.

Facilitar el acceso a los programas y proyectos de salud a los Pueblos Indígenas, Originarios, Campesinos y Afrobolivianos, a una atención de salud equitativa a través de una red de establecimientos básicos de salud con adecuación y enfoque intercultural, dentro del derecho fundamental a una vida digna.

+ 4 5 Viceministro Alberto Camaqui

Asesores académicos y políticos del

Ministerio de Salud y

Deportes

Instancia de reflexión y sugerencia para la toma de decisiones al órgano rector

Reflexionar sobre la pertinencia o no de la decisión a nivel político.

+ - 3 3 Es Director de

Planificación y Ex Jefe de Gabinete.

Ámbito socio-

comunitario

Consejo Social Departamental de Salud Potosí

Representación orgánica de la sociedad ante el sector salud

Articular, seguir, negociar, gestionar, las demandas sociales de salud a nivel departamental

+ 3 3 Directorio

Consejo Departamental

de Médicos Tradicionales

Salvaguardar la cosmovisión andina, los usos y costumbres ancestrales y preservar de esta manera la salud física y espiritual de la persona a través del uso de la medicina tradicional.

Fortalecer la medicina tradicional a través de la reglamentación y legislación que determine el respeto a la práctica en base a usos y costumbres ancestrales

+ 1 4 Directorio

Ámbito de la Cooperación Internaciona

l

Cooperación Italiana

Cooperación al Desarrollo / Financiador

Apoyar técnica y financieramente en proyectos de desarrollo

++ 2 4 Director Longobardi – Experto Sanitario

Lapenta

Fuente: Elaboración propia

ANEXO 3

Lista de entrevistados

Nombre Cargo / Institución Fecha

Alberto Camaqui Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia 15/11/2013

Nila Heredia Ex Ministra de Salud y Deportes de Bolivia 25/10/2013

Eduardo Ayllón Ex Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia 25/10/2013

Germán Crespo Ex Director General de Planificación del Ministerio de Salud y Deportes 25/10/2013

Herland Tejerina Ex Responsable de los Proyectos APL III del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia 25/10/2013

Antonio Lapenta Experto Socio Sanitario de la Cooperación Italiana UTL Región Andina 01/11/2013

Ronald Basualdo Presidente del Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Julia Pacheco Consejo Social Departamental de Salud Potosí (Presidenta Municipio Potosí) 03/10/2013

Justina Mondacorre Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Angélica Nicasio Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Eleuterio Cruz Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Elias Mamani Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Roger Valda Consejo Social Departamental de Salud Potosí (Vicepresidente Municipio Chaqui) 03/10/2013

Juan Delgado Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Zenaida Cortez Consejo Social Departamental de Salud Potosí 03/10/2013

Flora Cruz Consejo Social Departamental de Salud Potosí (Zona Pailaviri) 03/10/2013

Adelio Quispe Presidente del Consejo Departamental de Médicos Tradicionales Potosí 25/09/2013

Leonardo Menacho Consejo Departamental de Médicos Tradicionales Potosí 25/09/2013

Justino Fuertes Consejo Departamental de Médicos Tradicionales Potosí (CENANBOL) 25/09/2013

Nancy Arriaga Consejo Departamental de Médicos Tradicionales Potosí 25/09/2013

Leonarda Ckacka Consejo Departamental de Médicos Tradicionales Potosí 25/09/2013

Decreto Supremo Nº 29601

Nuevo Modelo Sanitario de Bolivia

“MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO INTERCULTURAL”

EVO MORALES AYMA PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPÚBLICA

CONSIDERANDO:

Que el inciso a) del artículo 7 de la Constitución Política del Estado, establece que toda persona tiene derechos fundamentales a la vida, la salud y la seguridad.

Que, la Ley No 3351 de 21 febrero de 2006, de Organización del Poder Ejecutivo establece las atribuciones y responsabilidades del Ministerio de Salud y Deportes, respecto a la formulación, desarrollo, supervisión y evaluación de la implementación del modelo sanitario.

Que, el Decreto Supremo No 29272 de 12 de septiembre de 2007, aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2006 – 2010 establece entre los objetivos del pilar Bolivia Digna la eliminación de la exclusión social en salud, a través de la implementación del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

Que, el Decreto Supremo No 29246 de 22 de agosto de 2007, de Protección Social y Desarrollo Integral Comunitario establece la política, objetivos y principios para la erradicación de la pobreza y extrema pobreza y toda forma de exclusión, discriminación, marginación y explotación; coadyuvando a la restitución y fortalecimiento de los derechos y capacidades (económicas, físicas, humanas, naturales y sociales) de la población, principalmente de los indígenas, originarios y campesinos; fortalecer el modelo comunitario urbano y rural que se sustenta en los valores de la comunidad, el control social directo y la transparencia, las formas organizativas propias de las poblaciones locales y la identidad cultural y territorial.

Que, la Ley 1702 de 17 de julio de 1996, modificatoria del Artículo 1º de la Ley 1551 de Participación Popular, reconoce, promueve y consolida el proceso de Participación Popular, articulando a las Comunidades Indígenas, Pueblos Indígenas, Comunidades Campesinas y Juntas Vecinales, respectivamente, en la vida jurídica, política y económica del país, procurando mejorar la calidad de vida de la mujer y el hombre bolivianos, con una más justa distribución y mejor administración de los recursos públicos.

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Que la Ley Nro 1252 de 11 de julio de 1991, reconoce el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo – OIT, sobre derechos de los pueblos indígenas, como forma de eliminar las diferencias socioeconómicas en la sociedad, y que en salud significa la oferta de servicios de salud adecuados a la realidad indígena bajo la responsabilidad y control de los mismos; además, de la valoración y utilización de las medicinas propias de dichos pueblos.

Que la Ley 3760 de 7 de noviembre de 2007, eleva a rango de Ley la Declaración de los Derechos de los Pueblos Indígenas a través de los cuales se reconoce el derecho de éstos a su autodeterminación, a partir de sus especificidades culturales, identitarias, políticas y organizativas, por lo cual se apoya la revalorización de la medicina indígena originaria campesina y su proceso de articulación y complementariedad con la medicina académica occidental.

Que, el D.S. Nº 25233 de 27 de noviembre de 1998 establece el modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud dentro de las previsiones del Decreto Supremo Nº 25060 que establece la estructura orgánica de las Prefecturas de Departamento y disposiciones vigentes en materia de salud.

Que, la Ley Nº 2426 de 21 de noviembre de 2002, del Seguro Universal Materno Infantil dispone la prestación de salud con carácter universal, integral y gratuito en los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Seguridad a Corto Plazo a mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestación hasta los 6 meses posteriores al parto, niños y niñas desde su nacimiento hasta los 5 años de edad.

Que, el D.S. Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002, Modelo de Gestión y Directorio Local de Salud amplía los alcances del D.S 25233, incorporando al conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, a nivel Nacional, Departamental, Municipal y Local; reguladas por el Ministerio de Salud y Previsión Social, involucrando al Sistema Público, Seguro Social de Corto Plazo, Iglesias Privadas con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional.

Que, ante la necesidad de establecer e implementar un Modelo Sanitario de Salud, coherente con la realidad socio económico cultural de la población boliviana, desarrolle sus acciones en el marco de la justicia, en la búsqueda de equidad, fortaleciendo las capacidades de los actores sociales en cuanto a la toma de decisiones sobre las acciones de salud, e impulsando procesos de articulación y complementariedad entre las diferentes medicinas (académica, indígena originaria campesina y otras).

EN CONSEJO DE MINISTROS, DECRETA:

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TÍTULO I MARCO GENERAL

CAPÍTULO I

OBJETIVO, PRINCIPIOS Y ESTRATEGIA ARTÍCULO 1.- (OBJETO) El presente Decreto Supremo tiene por objeto establecer el Modelo de atención y de Gestión en Salud en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI. ARTICULO 2. (OBJETIVO DEL MODELO) El objetivo del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria (traducido como el acceso efectivo a los servicios integrales de salud); reivindicar, fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de decisiones en la gestión de la salud (buscando la autogestión); y brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos, contribuyendo en la mejora de las condiciones de vida de la población. ARTÍCULO 3.- (PRINCIPIOS) a. Participación Comunitaria Es la capacidad autogestionaria de las comunidades urbanas y rurales en la identificación, priorización, ejecución y seguimiento de planes, programas y proyectos de desarrollo integral comunitario en salud, en los diferentes niveles de gestión para consolidar una visión nacional, de acuerdo con intereses colectivos y no sectoriales o corporativos. b. Intersectorialidad Es la intervención coordinada entre la población y los diferentes sectores (salud, educación, saneamiento básico, producción, vivienda, alimentación), con el fin de actuar sobre las determinantes socioeconómicas de la salud en base a las alianzas estratégicas y programáticas, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemáticas y necesidades identificadas.

c. Interculturalidad Es el desarrollo de procesos de articulación complementariedad entre diferentes medicinas (académica, indígena originaria campesina y otras), a partir del diálogo,

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aceptación, reconocimiento y valoración mutua de sentires, conocimientos y prácticas, con el fin de actuar de manera equilibrada en la solución de los problemas de salud. d. Integralidad Es la capacidad del servicio de salud para concebir el proceso salud enfermedad como una totalidad, que contempla la persona y su relación con la familia, la comunidad, la naturaleza y el mundo espiritual; con el fin de implementar procesos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación y recuperación de manera eficiente y eficaz.

ARTÍCULO 4.- (PROMOCIÓN DE LA SALUD) Es la estrategia de implementación del Modelo SAFCI como un proceso político de movilización social, continua por el cual el equipo de salud se involucra con los actores sociales facilitando su organización y movilización, para responder a la problemática de salud y sus determinantes para lograr el Vivir Bien en relación directa con el estado de bienestar general. Este proceso abarca las acciones encaminadas a fortalecer las habilidades y capacidades de las personas, dirigidas a modificar y mejorar sus condiciones sociales, económicas y ambientales.

TÍTULO II MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD

CAPÍTULO I

MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD

ARTÍCULO 5.- (DEFINICIÓN) El modelo de atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, es el conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la horizontalidad, integralidad e interculturalidad, de tal manera que las políticas de salud se presentan y articulan con las personas, familias y la comunidad o barrio.

ARTÍCULO 6.- (CARACTERÍSTICAS DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD)

a. Enfoca la atención de manera intercultural e integral (Promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad).

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b. Desarrolla sus prestaciones con equipos de salud interdisciplinarios

c. Organiza sus prestaciones en redes de servicios y redes sociales.

d. Recupera la participación de los usuarios en la organización de los servicios.

e. Desarrolla sus acciones en el ámbito del establecimiento de salud y en la comunidad.

ARTÍCULO 7.- (AFILIACION) La afiliación constituye el proceso de registro a los Seguros Públicos de salud, siendo ésta responsabilidad de los Gobiernos Municipales como componente de la planificación y del desarrollo humano sostenible para el Vivir Bien. La reglamentación, tanto del proceso de afiliación como de la aplicación de su sistema integrado de información, será establecida por el Ministerio de Salud y Deportes. ARTICULO 8.- (CARPETA FAMILIAR – HISTORIA CLINICA) La Carpeta Familiar constituye el instrumento esencial para la aplicación del Modelo de atención SAFCI para establecer las determinantes de la salud de las familias y comunidades, realizar el seguimiento de su estado de salud y garantizar el ejercicio de sus derechos a la salud. La Historia Clínica es parte de los registros médicos que contiene la Carpeta Familiar, debe ser administrativa bajo la responsabilidad del personal de salud como parte del proceso de afiliación a los Seguros Públicos de Salud. La reglamentación de la implementación de la Carpeta Familiar será establecida por el Ministerio de Salud y Deportes. ARTÍCULO 9.- (MODELO DE ATENCIÓN EN EL SEGURO DE CORTO PLAZO) La Seguridad de corto plazo que brindan las Cajas de Salud, deben adecuar su atención al Modelo Sanitario SAFCI, mediante la implementación de acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

CAPÍTULO II ESTRUCTURA DE LA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

ARTÍCULO 10.- (REDES DE SERVICIOS) I A fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de la población, se constituyen las Redes de Servicios. Cada Red deberá estar conformada por un

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conjunto de establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel que pueden pertenecer a uno o varios municipios. II Según la atención requerida el responsable de la misma podrá realizar la referencia y retorno de un nivel a otro, siendo la puerta de ingreso a la Red de Servicios el establecimiento de Primer Nivel. La atención de emergencias y urgencias serán la excepción. III La reglamentación será establecida por el Ministerio de Salud y Deportes. ARTICULO 11.- (COORDINADOR DE LA RED DE SERVICIOS) I El Coordinador es el responsable técnico de la coordinación en los tres niveles de atención de una Red de Servicios que depende orgánica y funcionalmente del Servicio Departamental de Salud. II Es responsable de la suscripción de compromisos de gestión con los establecimientos de salud de la Red bajo su coordinación de acuerdo a normativa del Ministerio de Salud y Deportes. III El Coordinador de la Red de Servicios cuenta con un Equipo Técnico conformado al menos por un Profesional en Salud Pública, un Estadístico y un Conductor. IV La remuneración y gastos operativos del Coordinador y su Equipo estarán a cargo de la Prefectura correspondiente, a través del SEDES.

ARTÍCULO 12.- (RED MUNICIPAL SAFCI) I Es la estructura operativa del Modelo SAFCI constituida por todos los recursos comunitarios e institucionales, que contribuyen a mejorar el nivel de salud de las familias de su área de influencia y fundamentada en las necesidades de la misma. II Desarrolla servicios integrales de salud (promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad de las personas, familias y comunidades en el ámbito de su jurisdicción), la participación social consciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros sectores en el marco de la salud familiar y la interculturalidad. ARTÍCULO 13.- (RESPONSABLE MUNICIPAL DE SALUD) I Es el responsable técnico administrativo del funcionamiento de la Red Municipal SAFCI. II Depende orgánica y funcionalmente del Gobierno Municipal.

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III Es responsable del cumplimiento de la planificación municipal de salud a través de compromisos de gestión de la Red Municipal SAFCI. IV El Perfil del responsable municipal de salud corresponde a un profesional de las ciencias de la salud, ciencias económicas y financiera o de ciencias sociales con experiencia en salud.

TITULO III MODELO DE GESTIÓN EN SALUD

CAPITULO I

MODELO DE GESTION EN SALUD

ARTÍCULO 14.- (AMBITO, COMPETENCIAS Y PARTICIPACION SOCIAL) I El modelo de gestión en salud vincula la participación social con los niveles de gestión estatal en salud y las instancias de concertación sobre los temas de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional. II Las decisiones abarcan a la gestión de la salud (planificación, ejecución administración, seguimiento control) de los actores sociales en constante interacción con el sector salud. ARTÍCULO 15.- (ESTRUCTURA ESTATAL).

a. Nivel local: Es la unidad básica, administrativa y operativa del Sistema de Salud, ejecutor de prestación de servicios integrales e interculturales a la persona, familia y comunidad y responsable de la gestión compartida de la salud.

b. Nivel municipal: El Directorio Local de Salud es la máxima autoridad en la

gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes.

c. Nivel departamental: Constituido por el Servicio Departamental de Salud que

es el máximo nivel de gestión técnica en salud de un departamento. Articula las políticas nacionales, departamentales y municipales; además de coordinar y supervisar la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación social y del sector privado. Es el encargado de cumplir y hacer cumplir la política nacional de salud y normas de orden público en su

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jurisdicción territorial, alcanzando a las instituciones y/o entidades que conforman tanto el sector público como privado. El Director Técnico que dirige el SEDES e nombrado por el Prefecto del Departamento y depende técnicamente del Ministerio de Salud y Deportes.

d. Nivel nacional: Esta conformado por el Ministerio de Salud y Deportes que es

el órgano rector-normativo de la gestión de salud a nivel nacional, responsable de formular la política, estrategia, planes y programas nacionales; así como de establecer las normas que rigen el Sistema de Salud en el ámbito nacional.

ARTICULO 16.- (FUNCIONAMIENTO DEL DIRECTORIO LOCAL DE SALUD- DILOS) En el marco de la conformación de DILOS establecida en el artículo 6 de la Ley No 2426 de 21 de noviembre de 2002, del Seguro Universal Materno Infantil, esta instancia cuenta para el ejercicio de sus funciones con:

a. Nivel de decisión política. Conformado por el Alcalde Municipal o su representante, quien lo preside, un representante técnico del SEDES y un representante del Comité de Vigilancia.

b. Nivel de coordinación. Conformado por el Coordinador de la Red de Servicios. c. Nivel operativo. Conformado por la Red Municipal SAFCI y la Estructura Social

en salud local y municipal, conformada por la Autoridad Local de Salud, Comité local de Salud y Consejo Social Municipal de Salud.

ARTÍCULO 17.- (PARTICIPACION DE LA ESTRUCTURA SOCIAL) El Modelo SAFCI reconoce la estructura social que se expresa en la participación y toma de decisiones de las organizaciones sociales, orientada a la relación igualitaria con la estructura estatal en los procesos de resolución de la problemática de salud.

a. Autoridad Local de Salud: Es el representante legítimo de la comunidad o barrio (con o sin establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargada de hacer planificación junto al equipo de salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administración del servicio de salud y de realizar seguimiento control de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad o barrio.

b. Comité Local de Salud: Es la representación orgánica de las Autoridades Locales de Salud, pertenecientes territorialmente a un área o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un

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directorio responsable de implementar la Gestión compartida en salud y de impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad.

c. Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal.

d. Consejo Social Departamental de Salud: Es la representación orgánica de los Concejos Sociales Municipales de salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la política departamental de desarrollo; además de realizar control social a la implementación de la misma en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el SEDES, proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental.

e. Consejo Social Nacional de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud, organizaciones sociales e instituciones del nivel nacional, que articula las necesidades y propuestas en salud de los departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; además de ser encargado de realizar control social a las acciones que esta instancia emprenda.

ARTÍCULO 18.- (ESPACIOS DE DELIBERACIÓN INTERSECTORIAL EN LA GESTIÓN EN SALUD) Los espacios de deliberación de la Gestión, son instancias de dialogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos, disensos y toma de decisiones, sobre la gestión de la salud, donde la estructura social y estatal de gestión en salud participan de manera conjunta asumiendo corresponsabilidad en el desarrollo de acciones de salud incorporadas en los planes estratégicos de cada nivel de gestión de salud

a. ASAMBLEA NACIONAL DE SALUD: Es la máxima instancia nacional de participación, diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos, para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud, con el fin de integrarlas al Plan Nacional de Salud; a su vez es el espacio de seguimiento al desarrollo del mismo.

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b. ASAMBLEA DEPARTAMENTAL DE SALUD: Es la máxima instancia departamental de participación, diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud, con el fin de integrarlas al Plan Departamental de Salud, a su vez es el espacio donde se efectúa el seguimiento a la estrategia y al POA departamental

c. MESA MUNICIPAL DE SALUD: Es una instancia de diálogo, consulta,

coordinación, concertación y consenso entre todos los actores de la Gestión Compartida del municipio, otros sectores, instituciones y organizaciones sociales con la finalidad de tomar decisiones en la planificación y seguimiento de las acciones de salud en el municipio (Estrategia Municipal de Salud).

d. ASAMBLEAS, AMPLIADOS, REUNIONES, JUNTAS, CUMBRES,

CABILDOS, OTROS Y CAIS COMUNALES O BARRIALES: Son espacios que se desarrollan en la comunidad o barrio (de acuerdo a usos y costumbres), donde se concretiza la Gestión Local en salud, en los que participan diferentes actores sociales e institucionales en corresponsabilidad, para implementar procesos de planificación, ejecución administración y seguimiento evaluación control de las acciones de salud destinadas a mejorar la situación de salud de la comunidad o barrio. En el nivel local, existen dos tipos de espacios de deliberación, que se detallan a continuación:

I Planificación: “Reunión General de Planificación” (asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos y otros) que se realizan una vez al año, en las comunidades o barrios tengan o no establecimiento de salud, para identificar las problemáticas en salud, analizar sus determinantes y plantear alternativas de solución, que tomen en cuenta el tipo de recursos, el tiempo y responsables.

II Espacios de seguimiento control: “Comité de Análisis de Información en Salud (CAI) comunal o barrial”, que se realiza tres veces al año (en la comunidad o barrio que cuente con un establecimiento de salud), para analizar y evaluar la situación de salud, el cumplimiento de las actividades que se han acordado en la reunión de planificación, el funcionamiento del establecimiento de salud (administración) y la calidad de atención brindada a los usuarios ARTÍCULO 19.- (DESARROLLO REGLAMENTARIO) El Ministerio de Salud y Deportes queda encargado de reglamentar el presente Decreto Supremo en un plazo de noventa (90) días a partir de la fecha. Asimismo, aprobará las normas de funcionamiento del Modelo de Atención y Modelo de Gestión en salud.

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CAPÍTULO II DISPOSICIONES TRANSITORIAS

DISPOSICIÓN TRANSITORIA UNICA.-

La seguridad de corto plazo debe presentar en el término de noventa (90) días al Ministerio de Salud y Deportes, un plan de adecuación al Modelo Sanitario SAFCI, para su compatibilización y aplicación a nivel nacional.

DISPOSICIONES ABROGATORIAS Y DEROGATORIAS DISPOSICIONES DEROGATORIAS.- I. Se derogan los artículos 2, 3, 4, 5, 7 parágrafo I, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 25,26, 27 y 28 del Decreto Supremo Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002. II Que derogado el parágrafo I del artículo 2 del Decreto Supremo Nº 26874 de 21 de septiembre del año 2002. El Señor Ministro de Estado, en el Despacho de Salud y Deportes, queda encargado de la ejecución y cumplimiento del presente Decreto Supremo. Es dado en el Palacio de Gobierno de la ciudad de La Paz, a los once días del mes de junio del año dos mil ocho. FDO. EVO MORALES AYMA, etc (aquí viene otros ministros).