Sarcoma de Ewing/PNET y tumores relacionados

MARIA TSOKOS, RITA D. ALAGGIO, LOUIS P. DEHNER, AND PAUL S. DICKMAN.Pediatric and Developmental Pathology, 15 (1) Supplement, 108–126, 2012.

Maria Monica Garcia Falcone – Residencia de Anatomía Patológica

Sarcoma de Ewing/PNET

• Anomalía cromosómica 22q12.• Se ha descripto en hueso, nervios periféricos,

TCS, pared torácica (T. de Askin), riñones.• Son una y el mismo proceso neoplásico, por

eso se la denomina EWS/pPNET (OMS).• Histogénesis desconocida, se postula origen

mesenquimal primitivo con potencial de diferenciación neural limitado.

El criterio que define a un tumor como EWS/pPNET es la presencia de traslocaciones no azarosas que

yuxtaponen una porción del gen EWS, en el cromosoma 22q, con el gen FLI-1, en el cromosoma 11q.

La más frecuente es t(11;22)(q24;q12).

Otros tumores que tienen la translocación del EWS…

Epidemiología

• Tumor infrecuente.• Más frecuente en varones.• 3era neoplasia maligna mas frecuente de

hueso y partes blandas en niños (1ero: OS, 2do: rabdomiosarcoma).

• EWS/pPNET Clásico corresponde al 60-70% de los casos.

• EWS/pPNET extra-skeletal:– 20-40% de todos los tumores EWS/pPNET.– Segunda década.– Partes blandas del tronco y MM, cabeza, cuello,

retroperitoneo.• EWS/pPNET extra-óseo:

– Son tumores grandes: de 1-40cm.– Ma. circunscriptos o infiltrantes, multinodulares, friables o

lobulados, con una superficie blanco-nacarada, mucoide, hemorrágica, quística o con áreas necróticas.

– Presentan capsula o pseudo-cápsula.– Se suele realizar NEO-Ady, por lo que la Ma. se modifica.– Es importante definir si los márgenes de resección están

libres de lesión porque define necesidad de Rx.

Presentación clínica

• Los tumores óseos y de partes blandas: dolor, calor, fiebre.

• Cuando están involucrados nervios periféricos parestesias, debilidad, pérdida de la función.

• Rx presenta cambios periósticos sin compromiso óseo.

• Osteomielitis puede ser Dx. diferencial clínico.

• De partes blandas del MMS.• Se observa una masa blanca y

amarillenta firme con un trabeculado fino.

• De la pared torácica, de la superficie interna de una costilla.

• Abundante hemorragia y necrosis.

• Del mesenterio.• Masa blanquecina con

focos rojizos de hemorragia y necrosis.

• Del riñón.• Tumor blanquecino de

consistencia, lobulado, con focos de necrosis y hemorragia.

• Impronta citológica.• Células redondo-ovaladas

uniformes que miden 20um.

• Sábanas de células uniformes.• Pueden formar lóbulos.

• Núcleos redondo-ovalado, con cromatina fina dispera y 1-3 nucléolos.

• Citoplasma claro, finamente vacuolado o amfofílico.

• Escasa estroma entre las células.• Los agregados celulares o lóbulos

están rodeados de matriz colágena.

• Pueden encontrarse células fusiformes.

• El glucógeno citoplasmática es característico pero no específico.

• Técnica de PAS.

• El tumor invade la estroma circundante o los vasos en hebras de 1-2 cé., ”patrón filigrana”.

• Se observa neuropilo.• La diferenciación neural es más

evidente en tumores con rosetas de H-W, como las del neuroblastoma, o

pseudorosetas.

• Rosetas pobremente formadas.

• Neuropilo y rosetas pobremente diferenciadas.

• Después de Neo-Ady el tumor puede remedar un rabdomiosarcoma alveolar.

• Las cé. Se disponen alrededor de espacios con formación de pseudorosetas.

• Con ME se aprecia el glucógeno intracitoplasmático.

Variantes

• Clásica.• Atípico o de células grandes:– Presenta células grandes (40um), son más pleomórficas.– Núcleos más irregulares, nucléolos evidentes.– Citoplasma más abundante, eosinofílico y rico en

glucógeno.– Posee áreas de cé. Fusiformes y epitelioides.– A veces estroma mucoide (como el RB alveolar).– Más mitosis.– Igual Px con ttr actuales.

La técnica más extendida para confirmar el Dx y excluir otros

tumores de cé. Azules pequeños es la INMUNOHISTOQUÍMICA.

Diagnósticos diferenciales…

CD99/ MIC2 marcación mp difusa.*

FLI-1 marcación nuclear 90-100%.**

Sinaptofisina marcación

dot-like cit.

Inmunohistoquímica

• Caveolina-1: π de membrana relacionada con el desarrollo del tumor y su capacidad metastásoca. Es un target de la EWS/FLI-1. No específica.

• Marcadores de diferenciación neuroectodérmica: PGP 9.5, S-100, CD56, CD57, sinaptofisina, π neurofilamentosa.

• Vimentina: marcación difusa.Dx dif: Solicitar TdT (linfoma linfoblástico),

migonenina (RB alveolar), ausencia de INI-1 (t. rabdoide).

El transcripto de fusión EWS/pPNET puede detectarse por

citogenética, RT-PCR o FISH.

Tratamiento • El manejo del EWS/pPNET óseo y extra-óseo es el mismo.• Cx definitiva, o Rx; o una combinación de ambas con

quimioterapia de inducción según el sitio, tamaño y respuesta a la quimioterapia.

• Pacientes de alto riesgo requieren altas dosis de QMT seguido de Tx de stem cells.

Factores Pronósticos• Edad: más jóvenes mejor Px.• Diferenciación neural no es marcador Px.• Localización tumoral no es marcador Px.

Tumor de células pequeñas redondas desmoplásico (DSRCT)

• Neoplasia agresiva.• Con histología, inmunofenotipo y características

genéticas moleculares que se superponen con otros tumores.

• Se encuentra en: – Cavidades revestidas de mesotelio: Abdomen como

masas intra-abdominales y Pleura;– Riñón, ovario, escroto, meninges, hueso, cuero

cabelludo, senos paranasales, páncreas, paratiroides.

Epidemiología DSRCT

• Predilección masculina (5:1).• Segunda y tercera década.

• Presentación habitual: dolor abdominal + múltiples masas abdominales.

• Las lesiones parecen implantes peritoneales, ya sea en el epiplón, en la superficie hepática o en la pelvis.

• Es infrecuente que el tumor esté en un órgano solo.

Presentación DSRCT

Ma. las masas tienen superficie lisa y son firmes, a menos que haya necrosis extensa. Al corte presentan superficie parda brillosa.

• Nidos celulares de tamaño variable y lóbulos más grandes de células tumores pequeñas que están separados por estroma

densa.• Este patrón lo imitan de otros tumores de cé. Pequeñas azules: rabdomiosarcoma, Tumor blastemal de Wilms,

tumor rabdoide maligno, EWS/pPNET, tumor de células pequeñas hipercalcémico del ovario, neuroblastoma.

• Masa abdominal de superficie hemorrágica y necrótica.

• Otros patrones tumores: trabéculas y sábanas mal definidas de células tumorales.

• En los grandes nidos, puede verse necrosis central y calcificación.

• Las células son redondas a ovaladas, con una ligera angulación.

• Los núcleos tienen cromatina fina granular y los nucléolos no son evidentes.

• Citoplasma escaso, y bordes celulares no identificables.• Apoptosis y figuras mitóticas frecuentes.

Técnica de cytospin (Anterior chamber paracentesis cytology )

El tumor DSRCT es fenotípicamente más diverso que el EWS/pPNET con

co-expresión de vimentina, citoqueratinas (AE1-AE3 y CAM 5.2), antígeno epitelial de membrana, y marcadores neurales y musculares.

Ag. Epitelial de Membrana Desmina: 80-90%

Enolasa específica de neuronas WT-1

La translocación patognomónica del tumor es la fusión del gen EWS

con WT-1: t(11;22)(p13;q12)

La misma se encuentra en más del 90% de los tumores.Es específica y sensible.

Se puede detectar con RT-PCR en tejido fresco, congelado o en parafina.

C´est fini!