SC-���
Page � of �
APPLICATION FOR FINANCIAL ASSISTANCE
INSTRUCTIONS PAGE
INSTRUCTIONS: Please read the instructions and the application form carefully. Your failure to comply may result in
rejection of your application.
.) Please print out the form and use a black/blue ballpoint pen to hand-write answers neatly. Complete the form
clearly in English. CAPITAL letters are preferred.
%.) Incomplete applications as well as applications received after the closing date will not be considered.
�.) Please use RM (Ringgit Malaysia) or USD (United States Dollar) currency figures when completing the form.
,.) You are required to attach the following documents to the application form:
a. A certified true copy of relevant pay slips or income statements.
b. A certified copy of your passport/NRIC.
c. Your latest passport-si1ed photo ( photo needed).
d. Any other document(s) that can support your application.
2.) Verification can be done by a Notary, Government Officials at Managerial Level, the Chief of Village/Chieftain,
Imam of the Mosque, or Government Recogni1ed Islamic Organi1ations.
7.) For application submission, please scan the application and the supporting documents and email them to
Or you may choose to return the form and supporting documents to the nearest Learning Center or post them
to the following address:
Student Services Department,
Scholarship Unit
Al-Madinah International University
��th Floor, Pla/a Masalam,
0, 1alan Teng2u Ampuan 3abedah E45E
67�77 Shah Alam, Selangor,
Malaysia.
Note: When scanning the supporting documents, please save each scanned document in separate files and give
them descriptive names according to each document type. Then, attach them to the email. PDF, JPG, or GIF
formats will be accepted.
<.) If you have additional questions about completing this application, please email them to
SEPTEMBER 2008
34031620018500990 INDONESIA
JULY, 21 1982 26
FRANCE
JAVANESE
ISLAM HAMBALI
POGUNG DALANGAN SIA XVII NO.27 SINDUADI, MLATI, SLEMAN
54165 YOGYAKARTA
D.I. YOGYAKARTA INDONESIA
081393437040 0274 55568
NGATIPAN
<DIKOSONGKAN>
<NO. KTP>
<NAMA SESUAI DI KTP>
<TANGGAL LAHIR>
<NEGARA ASAL>
<ETNIS>
<STATUS PERNIKAHAN>
<PROPINSI>
<DIKOSONGKAN>
<CENTANG PILIHAN INI>
<CENTANG PILIHAN INI>
DIPLOMA UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
BACHELOR GADJAH MADA UNIVERSITY
2003
2007
3.31/4
3.4/4
GADJAH MADA UNIVERSITY
29
FIRST PRIZE INDONESIAN HACKING COMPETITION
SECOND PRIZE INTERNATIONAL JAVANESE SPEAK COMPETITION
FIRST PRIZE ARABIC WRITING COMPETITION HELD BY MUHAMMADIYAH UNIVERSITY OF YOGYAKARTA
<JENJANGPENDIDIKAN> <NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN>
HIGH SCHOOL SMA N 1 YOGYAKARTA 2000 7.9/10
<TAHUN LULUS> <NILAI RATA2/SKALA >
<PRESTASI/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH >
<Apakah anda berencana sambil belajar di institusi lain ketika belajar di MEDIU>
<Jika “ya” sebutkan nama institusi tersebut>
<Anda belajar di institusi tersebut secara > <Penuh> <Sambilan>
<Apakah anda hafal Al-Qur’an lengkap 30 juz >
<Jika “tidak” berapa juz yang anda hafal >
WORKER
TEACHER
PT. SARI HUSADA 20002005 P/T
NURUL FIKRI COLLEGE NOW 2005 F/T
$155
AISYAH
TEACHER
SD IT SALMAN AL-FARISI
$255
<PEKERJAAN> <TEMPAT KERJA > <SAMPAITAHUN>
<DARITAHUN>
<NAMA ISTRI>
<TEMPAT KERJA >
<PEKERJAAN>
<PENGHASILAN PER BULAN>
<CENTANG BILA ISTRI TIDAK BEKERJA>
<CENTANG BILA ISTRI WIRASWASTA >
<PENGHASILAN PER BULAN>
<ISI F/T JU
KA BEKERJA PENU
H W
AKTU><
ISI P/T JUKA BEKERJA PARU
H W
AKTU>
MARTO DIHARJO 84 FATHER1
AISYAH 18 WIFE2
MUHAMMAD 8 SON3
HASNAH 2 DAUGTHER4
UNCLEAHMAD SANUSI
2
<NAMA ORANG YANG DITANGGUNG > <UMUR> <HUBUNGAN>
<NAMA WALI> <HUBUNGAN><PEKERJAAN>
<PENDAPATANPER BULAN>
<JUMLAH ORANG YANG DITANGGUNG WALI >
<RINCIAN ORANG-ORANG YANG DI TANGGUNG PENDAFTAR, JIKA ADA>
FARMER $120
<RINCIAN ORANG TUA/WALI JIKA MASIH DITANGGUNG OLEHNYA, JIKA SUDAH BEKERJA TAK PERLU DIISI>
SUPERSEMAR SCHOLARSHIP 2003 $120/MONTH PARTIAL
<APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG MENERIMA BEASISWA ?>
<NAMA BEASISWA> <TAHUNDIBERIKAN> <SEJUMLAH>
<NAMA BEASISWA> <TAHUNDIBERIKAN> <SEJUMLAH>
<APAKAH SAAT INI ANDA PERNAH MENERIMA BEASISWA ?>
<TULISKAN KEGIATAN EXTRAKURIKULER YANG PERNAH ANDA IKUTI !>
YOUTH ISLAMIC COMMUNITYMECHANICAL ENGINEERING COMPUTER CLUB
HOUSE RENOVATION AFTER EARTHQUAKE DISASTER
<SEBUTKAN KEJADIAN YANG MEMBUTUHKAN PENDANAAN BESARYANG DIALAMI KELUARGA ANDA, SEPERTI : PENGOBATAN, KORBAN BENCANA ALAM >
<SEBUTKAN HAL-HAL YANG MEMBUAT ANDA LAYAK MENDAPATKAN BEASISWA, MISAL : YATIM, MUALLAF,...>
<JELASKAN (DENGAN BAHASA INGGRIS ATAU ARAB) RENCANA ANDA KEDEPAN YANG DAPA MEMBERIKAN MANFAAT BAGI UMMAT ISLAM DENGAN BEKAL PEINDIDIKAN ANDA DI MEDIU>
<CENTANG JIKA TELAH SELESAI MENGISI FORMULIR><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN>
<CENTANG JIKA ANDA TELAH TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ISTRI, JIKA BEKERJA >
<CENTANG JIKA ANDA TELAH TELAH MELAMPIRKAN SLIP GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI, JIKA MASIH DITANGGUNG WALI ><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN FOTOKOPI KTP YANG TELAH DILEGALISIR RT/RW><CENTANG JIKA TELAH MELAMPIRKAN FOTO BERWARAN 4X3>
<TANDA TANGAN PENDAFTAR>
<TANGGAL DITANDATANGANI>JULY/20/2008
<BAGIAN INI DIISI OLEH PETUGAS>