PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE URBANISMO E LICENCIAMENTOCOORDENADORIA DE ATIVIDADE ESPECIAL E SEGURANÇA DO USO

FICHA DE INSCRIÇÃO DO CADASTRO DE MANUTENÇÃO DE SISTEMA DE SEGURANÇA --- ASSINATURA / CARIMBO

NÚMERO

N OME OU RAZÃO SOCIAL

FICAM =

DATA DE ENTREGA

CODLOG TIPO LOGR. NOME DO L OGRADOURO

COMPLEMENTO BAIRRO C EP.

.A. A.

Nº IMÓVEL

TEL. Nº DO CONTRIBUINTE (SQL)

USO EXCLUSIVO USO PREDOMINANTE USO MAIS RESTRITIVO CATEGORIA DE USO

ATIVIDADE INICIO ATIV.

ZON A DE USO ÁREA (M2) Nº PAV. ALTURA (M) QTDE BLOCOS DA EDIF.

(AUTO DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA (AVS) AU TO DE CONCLUSÃO AUTO DE REGULARIZAÇÃO, ALVARÁ DE CONSERVAÇÃO, CERTIFICADO D E CONCLUSÃO, CERTIFICADO DE MANUTENÇÃO, AUT O DE VISTORIA).

DOCUMENTO:---------------·

EMISSÃO __ / __ / ___ VALIDADE __ / __ / ___ ÁREA ___________________ M2

EMITIDO PARA PROC. N• __________________ _

DOCUMENTO: _________________ Nº ______________________ _

EMISSÃO __ / __ / ___ VALIDADE __ l __ ! ___ ÁREA ___________________ M2

EMITIDO PARA PROC. N• __________________ _

RECEITA MÍNIMA (ON-10) - DATA___/ __ / __ PROC. N2 ____________________ _

PROJ. DE SIST. DE SEGUA. - DATA ___ / ___ / ___ PROC. N• ____________________ _

DE CLARO Q UE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VER D ADEIRAS E QUE OS EQUIPAMENT OS ENC ONTRAM-SE

EM PE RFEITO E S T ADO D E FUNCIONAMENTO, RESP ONSABILIZANDO-ME P ELA MANUT ENÇÃO DOS MESMOS.

NOME

t---- Q UALI FI CAÇÃO ----------------------------------------1

O SÍNDICO D PROPRIETÁ RIO

DO C. DE IDENTIDAD E - RG

O LO CATÁ RIO D OU T R OS (CONF O RM E DO CU M. ANEXO)

ASSINATURA

OBSERVAÇÕES

1 - VERIFI CADA POR ENGENHEIROS E/OU TECNÓLOGOS DA MUNICIPALIDADE - CONTRU - A INVERDADE DAS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS, BEM COMO AQUELAS DO F ORMULÁRIO COMPACTO DESCRITO DO SIST EMA DE SEGURANÇA EXISTENTE QUE FAZ PAR TE INT EGRANTE DO PR ESENTE, O SIGNATÁRIO FICARÁ SUJEITO AS PENALIDADES PRE VISTAS NO ART. 298 DO CÓDIGO PENAL, E DEMAIS COMBINA­ÇÕES PREVISTAS PO R LEI, INCLUSIVE A INTERDIÇÃO DO LOCAL.

_________________O Portador deste Protocolo assinou a FICAM n2 na

Divisão Tec. de Adapt. a Acess e Seg. do Uso - SEGUR-2.

São Paulo, --�'---- '----

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE URBANISMO E LICENCIAMENTO

COORDENADORIA DE ATIVIDADE ESPECIAL E SEGURANÇA DO USO

COMPACTO DESCRITIVO DO SISTEMA DE SEGURANÇA EXISTENTE

DADOS DA EDIFICAÇÃO NOME OU RAZÃO SOCIAL

1 - EXTINTORES

N2 FICAM

DATA

--�'

BLOCO

OSIM 0NÃO ODE CARRETA

D co2

DOUTROS

D ESPUMA D H20 PRES. D PÓ QUÍMICO SECO

'---

OBS.: ______________________________________________ _

2 - ILUMINAÇÃO DE EMERGÊNCIA:

TIPO:

ALIMENTAÇÃO:

ACIONAMENTO:

BLOCOS AUTÔNOMO S:

0 BALIZAMENTO

C]BATERIA

C]MANUAL

C]SIM

C]SIM ONÃO

D ACLARAMENTO

0 GERADOR

C] AUTOMÁTICO

C]NÃO

OBS.: ______________________________________________ _

3 - ALARME E DETECTORES:

ALARME: OSIM

TIPO: D INTERFONE

C]NÃO

C]VISUAL

0 SETORIZADO

C]SONORO

O GERAL

DOUTROS

OBS.:. ______________________________________________ _

DETECTORES:

TIPO:

OSIM

O CHAMA

ONÃO

C]FUMAÇA

D SETORIZADO

0 TEMPERATURA

O GERAL

OBS.: ______________________________________________ _

4 - HIDRANTES C]SIM ONÃO MANGOTINHO

O IM ÓVEL SE BENEFICIA D A REDE PÚBLIC A DE HI D R A NTES

C]SIM

OSIM

ONÃO

0NÃO

OBS.: ______________________________________________ _

5 - INSTALAÇÕES FIXAS AUTOMÁTICAS DE SEGURANÇA

ACIONAMENTO:

TIPO:

0 AU TOMÁTICO

D CHUVEIRO AUTOMÁTICO

O PÓ QUÍMICO

OSIM ONÃO

C]MANUAL

D CORTINA D'ÁGUA

0 RESFRIAMENTO

oco2

DOUTROS

OBS.: ______________________________________________ _

6 - SINALIZAÇÃO C]SIM C]NÃO

C] EQUIPAMENTOS C] PLACAS DE PROIBIDO FUMAR 0 QUADRO DE LUZ/FORÇA D ROTAS DE FUGA O SAÍDAS

7 - ADAPTADO A DEFICIENTE: C]SIM C]NÃO

8 - EQUIPE DE COMBATE AO FOGO (BRIGADA): C]SIM ONÃO

N2 DE ELEMENTOS: _____________ _

9 - PARA RÁIOS: C]SIM

C] FARADAY 0 FRANKLIN

10 - PORTAS CORTA FOGO:

TIPOS:

C]NÃO

C]IÔNICO

ONÃO

0PCF60

DATA DO ÚLTIMO TREINAMENTO: ________ . ___ _

N2 DE DESCIDAS: ___________ _

OPCF90 C)PCF 120

SISTEMA DE FECHAMENTO:

C]SIM

C]CHAPEADO

C]MOLA 0 ACOPLADO AO ALARME 0 TERMO FUSÍVEL

OBS.: ______________________________________________ _

r -.,. 11 - M E IOS D E ESC A P E:

ESCADA INTERNA c:]SIM D NÃO

TIPOS : D ENCLAUS URADA C/ ANTECÃMERA D ENC LAUSURADA P ROTEGI DA D COMUM

ESCADA EXTERNA: C] SIM C]NÃO

TIPOS: D EN C LAUSURADA C/ ANTECÃMERA D ENCLAUSURADA PROTEG IDA c:JCOMUM

CORRIMÃO: C]SIM ONÃO

PASSARELA PARA PRÉDIO VIZINHO: O SIM C]NÃO

ÁREA DE EMERGÊNCIA NO TOPO DO EDIFÍCIO (COBERTURA) C]SIM O NÃO

PASSAGEM ENTRE PRÉDIOS GEMINADOS: C]SIM C]NÃ O

ÁREA DE REFÚGIO NO EDIFÍCIO: C]SIM ONÃ O

OBS.:

12 - APARELHOS DE TRANSPORTE VERTICAL E HORIZONTAL C]SIM C]NÃO

0 ELE.VADOR DE CARGA N º CHAPA:

0 ELEVADOR PASSAGEIRO N2 CHAPA:

0 ELEVADOR EMERGÊNCIA N" CHAPA:

D MONTADORA Nº CHAPA:

0 ESCADA ROLANTE N2 CHAPA:

OBS.:

" r "' 13 - ISOLAMENTO DE RISCO: C] S IM C] NÃO

SETORES DE INCÊNDIO: OSIM C]NÃO

ISOLAMENTO TÉRREO COM SUBSOLO: c:]SIM C]NÃO

OBS.:

" ~ -.,. 14 - ATESTADO DE VISTORIA DO CORPO DE BOMBEIROS (AVCB) c:]SIM c:]NÃ O

N º ÁREA --- : M2

EMISSÃO / / VALIDADE / /

" ,J

15 - INSTALAÇÃO DE EQUIPAMENTOS COMPLEMENTARES: "I

CALDEIRA: QUANTIDADE:

Nº REGISTRO DE SEGURANÇA NO ÓRGÃO COMPETENTE:

ÓRGÃO EMISSOR: EMITIDO : ____ __ ! -- ! ______

G.L.P.: c:]SIM c:]NÃO

r EQUIPAMENTOS QUANTIDADE Nº ALVARÁ DE INSTALAÇÃO "I

TANQUE DE COMBUSTÍVEUINFLAMÁVEL

"' BOMBA COM BUSTÍV EUINFLAMÁVEL

OBS.: ~

r16 - INSTALAÇÃO ELÉTRICA

CABINE PRIMÁRIA: C]SIM C]NÃO

OBS.: ,J

r 17 - ATESTADOS APRES ENTADOS: DATA DA EM ISSÃO

D ATESTADO DE FORMAÇÃO DE BRIGADA / /

D ATESTADO DAS INSTALAÇÕES ELÉTRICA S I _ _J

D ATESTADO DE CONCLUSÃO DE OBRAS I I

D ATESTADO DE ABRA NGÊNCIA OHMICA DO SIS- I I

TEMA DE PÁRA RA IOS

D ATESTADO DE INSTALAÇÃO DE GLP DE ACOR- I I

DO COM O DECRETO N 2 24714/87

D ATESTADO SOBRE O FUNCIONAMENTO DOS I I

EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA

D ATESTADO DE CONFORMIDADE DAS INSTALA- I I

ÇÕES DE GÁS COM PNB 107

,J