SCHEDA DI DONAZIONE/GIFT FORM

Al Sindaco della Città di Lecco / To the City of Lecco’s Mayore.p.c al Direttore di Villa Manzoni/ To Villa Manzoni Director

Io sottoscritto/ I subscribeCognome / family name ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nome / first name …………………………………………………………………………………………..………………………………………………

Luogo e data di nascita / place and date of birth …………………………………………………………………………........................................................

Nazionalità / nationality ………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

Indirizzo / address: Strada / street …………………………………………..………………………………………………………………………………………………

Codice postale e città / zip code and city …………………………………………….…………………….............................................................

Paese / country …………………………………………….……………………………………………………………….........................

Telefono / phone ………………….………………………………….. Fax …………………………………………….

e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dono al Si.M.U.L (Sistema Museale Urbano Lecchese) la seguente opera/I give the following artwork to Si.M.U.L (Sistema Museale Urbano Lecchese):

Titolo:/Title: ……………………………………..…………………………………………………………………………Data /Date: …………………………………………..………………………………………………………………………..Tecnica/ Tecnique: ………………………………………………….……………………………………………………………………………………….Misure (cm)/ size (cm): ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………Altezza / height :…………………….…Larghezza / width ……………………………………………..…Profondità / depth ….……………………………………………………………………………………………….…..

Esposta alla mostra dal titolo / exposed during the exhibition …………………………….………………………………………………………………………………………………………………Sede espositiva: ………..……………………………………………………………………………………………………Periodo: …………………………..……………………………………………………………………………………………...

In fede/ Upon my word

Data / date…………………………………… firma / signature …………………………………………...........

Il sottoscritto dichiara di concedere i propri dati personali ai fini dalla pubblicazione del materiale utile alle iniziative del Comune di Lecco. / I hereby authorize the use of my personal data for the publication of the usefull material for the City of Lecco’s enterprises.

Data / date…………………………………… firma / signature …………………………………………...........

Il sottoscritto autorizza il trattamento e la comunicazione dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/03./ I hereby authorize the treatment and the transmission of my personal data according to the Law 196/03.

Data / date…………………………………… firma / signature …………………………………………...........

La scheda dev’essere debitamente compilata in tutte le sue parti.\ The gift application form must be duly filled by completing each one of its parts.

Si allega foto dell’opera \ I enclose work’s of art photograph

E’ importante indicare se le opere richiedono particolari condizioni ambientali e di conservazione.\Please indicate any specific environment and preservation requirements for your works.