Schmerzerkennung,  -­‐  diagnose  und  -­‐  quan5fizierung  

Peter  W  Kronen  DVM,  Dr.med.vet,  Dip  ECVAA  

Isabelle  Iff  Dr.med.vet.,  DipECVAA  

 CertVetAc(IVAS),  LicAc  (BAWMA),  MRCVS    

Überweisungen an eine Schmerzklinik

©  Diagnos5c    Imaging  SATH  

ORTHOPAEDICS

BEHAVIOUR

EXTERNAL

ONCOLOGY

MEDICINE

STS

Schmerzdiagnose  beim  Mensch  

Definition von Schmerz

"ein  unangenehmes  Sinnes-­‐  und  Gefühlserlebnis,  das  mit  aktueller  oder  poten5eller  Gewebeschädigung  verknüpV  ist  oder  mit  Begriffen  einer  solchen  Schädigung  beschrieben  wird  »    

(IASP)

Schmerzdiagnose  beim  Tier  

Grimace  scale  

posthoc testing for repeated measures with Bonferronicorrection for multiple comparisons.In the CFA assay (analyzed up to 24 h), ANOVA

revealed a highly significant effect of repeated measures(F4,36 = 9.2, p< 0.001). Significant increases from base-line were observed at 4 h, 6 h and 24 h post-injection.Because the 24-h time point still showed significant gri-macing, a separate cohort of rats was tested at 48 h and

7 days post-injection. Although the 48-h time point wassignificantly increased from its own baseline (F2,14 = 9.1,p< 0.005; posthoc test for repeated measures, p< 0.05),increased variability was observed such that grimacingwas observed in some rats but not others. In any case,by day 7 all rats had returned to baseline levels.In the kaolin/carrageenan assay, ANOVA revealed a

highly significant effect of repeated measures (F3,15 =

Figure 2 The four action units of the Rat Grimace Scale (RGS). See text for details.

Sotocinal et al. Molecular Pain 2011, 7:55http://www.molecularpain.com/content/7/1/55

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From  Sotocinal  et  al.  2011  

Andere  Parameter  

Palpation

Schmerzscores duch einen Beobachter

Simple Descriptive Score 1.  Kein Schmerz

2.  Milde Schmerzen

3.  Mittelgradige Schmerzen

4.  Starke Schmerzen

5.  Nicht aushaltbarer Schmerz

Numeric Rating Scale

h\p://backandneck.about.com/od/paincharts/ig/Visual-­‐Assessment-­‐Tools/Numeric-­‐Ra5ng-­‐Scale-­‐.htm  

 

Visuelle Analog Skala kein Schmerz schlimmster Schmerz

10  cm  

Schmerzdiagnose  mit  Schmerzmi\eln  

Schmerztherapie-­‐Analge5ka  

Peter  W.  Kronen  DVM,  DR.med.vet,  DipECVAA  

Isabelle  Iff  Dr.med.vet.,  DipECVAA  

 CertVetAc(IVAS),  LicAc  (BAWMA),  MRCVS    

präemptive Analgesie

„Multi-drug“ Schmerztherapie

•  Kombination verschiedener Stoffgruppen •  Potenzierung der Wirkung, bei geringeren

Nebenwirkungen •  peripher – zentral •  NSAID – Opioide •  z. B. Carprofen – Buprenorphin

NSAID

Opioide

Lokalanästhetika

α2 - Agonisten

Ketamin

Sedativa, Lido

Phospholipide der Zellmembran

Zellmembran Phospholipase A

Arachidonsäure

Prostaglandin Zwischenstufen

Cyclooxygenase

Leukotrien A4

Lipooxygenase

Thromboxan A2

Thromboxan synthetase

Vasokonstriktion, Thromboaggretation

Prostaglandine

vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge!

Leukotrien B4

chemotaktisch für Neuros, und Eos

Leukotrien E4

Kontraktion glatte Muskulatur

Depolarisa5on  

+  

+  

Na+

Ca2+

ATP

ATP

ASIC P2x-rec

VR1

Periphere Sensitisation

Protonen

Protonen

Capsicum

Schädliche Stimulation

Hitze

K+

Na+

Depolarisa5on  

+  

-­‐  

+  

Opioide

Prostaglandine Bradykinin

+  

Na+

Ca2+

ATP

ATP

Protonen

ASIC P2x-rec

VR1

Protonen

Capsicum

Schädliche Stimulation

Hitze

PG für GIT- +

Nieren-Funktion

PG – Entzündungs-

mediatoren

COX 1 vs. COX 2

•  COX 2 wichtig für Ulcus-Heilung •  COX 2 wichtig für

Entzündungshemmung •  COX 1 + COX 2 im Hirn produziert

Nebenwirkungen

Autoregulation funktioniert

nicht!

Durchblutung Mucosa +

Glycoproteine

Steroide

•  Sehr gut antiinflammatorisch

•  Hemmen Phospholipase A

•  Hormonelle Nebenwirkungen

– Iatrogener Cushing

– Niemals abrupt stoppen

Phospholipide der Zellmembran

Zellmembran Phospholipase A

Arachidonsäure

Prostaglandin Zwischenstufen

Cyclooxygenase

Leukotrien A4

Lipooxygenase

Thromboxan A2

Thromboxan synthetase

Vasokonstriktion, Thromboaggretation

Prostaglandine

vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge!

Leukotrien B4

chemotaktisch für Neuros, und Eos

Leukotrien E4

Kontraktion glatte Muskulatur

Wirkungsprinzip Opioide

Opioidrezeptoren

•  µ-Rez: Analgesie, Sedierung, Euphorie, Atemdepression, Sucht, Bradykardie, Nausea, Peristaltik ↓, (Harnretention)

•  κ -Rez: Analgesie (spinal), Dysphorie, Diurese

•  δ –Rez: Analgesie (Endorphine)

Opioide

µ κ

Wichtigste Opioid-Rezeptoren

δ

µ κ

Wichtigste Opioid-Rezeptoren

reine μ-Agonisten

µ κ

Methadon, Morphine, Tramadol, - „anil“, ....

Partieller μ- Agonist

buprenorphine

Hohe Affinität, verdrängt reinen μ agonisten

Glockenförmige Dosis-Antwort Kurve

Glockenförmige Dosis-Antwort Kurve

DOSIS HÖHER ALS KLINISCH GEBRAUCHT

К-Agonist , μ-Antagonist

butorphanol

Hohe Affinität, verdrängt reinen μ agonisten

Pethidin, Meperidine

•  Purer µ agonist •  NUR I.M. verabreichen: Histamin

freisetzung •  Wirkdauer ca 2 h •  Atropinähnliche Wirkung •  Spasmolytisch •  Dosierung 2-5 mg/kg

Dextromoramid (Palfium®)

•  Kleintiere •  Synthetisches Opioid •  Dosierung 0.05-0.15 mg/kg I.V. •  Wirkungsdauer 1-5 h •  Stark abhängig machend

Piritramide (Dipidolor®)

•  0.65 bis 0.75 Potenz von Morphin •  3-12 h beim Mensch •  Oft bei Labortieren •  Wirkt schwächer beim Schaf •  Dosierung Schaf 0.57 mg/kg •  Wirkdauer 6-8 Stunden •  Hund, Schwein, Schaf

Pentazocin

•  κ agonist? •  3 mg/kg ? •  Bradykardie bei jungen Ziegen •  Atemdepression mit einem Ceiling Effekt bei

Hasen •  Ein drittel Ptenz von Morphin beim menschen •  Sedation •  Rektale oder perorale Applikation

Andere Medikamente

•  tramadol

•  gabapentin

•  ketamine- amantadine

•  amitriptylline

Tramadol

•  Wirkung an OP –2 (µ) opioid receptor

•  Hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenaline und Serotonin

Tramadol (Tramal®)

•  Wirkunseintritt: 1 - 2 h

•  Wirkdauer: 4 – 8 h

•  kaum Nebenwirkungen

Tramadol

•  Kein Suchtgift

•  Metabolit is aktiv (M1)

•  Kann intrakraniellen Druck erhöhen?

•  Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen

Tramadol

•  PK Daten hund: 5 mg/kg alle 6 h (Papich 2006)

klinisch: 3-5 mg/kg TID

•  Katze: activ für < 6 h, M1 für >12h !! 1 mg/kg SID ????? 2 mg/kg BID-TID 5 mg/kg Dysphorie in 2/4 Katzen

Gabapentin •  GABA analog → Antiepilepticum

•  Unklarer Wirkungsmechanismus: – NICHT GABA Rec., NMDA ?

– Alpha 2 delta Untereinheit der Ca Kannäle

–  reduzieren die Freisetzung von Glutamat

– Wirkt nicht allein, hilft andere Medis zu verstärken

Gabapentin

•  Neuropathischer Schmerz

•  1,25 – 4 mg/kg SID po → bis 50 mg/kg

•  Maximaler Effekt nach 1 Woche ?

•  Nach langer Therapie ausschleichen

•  Pregabalin ?

Ketamine - Amantadine

NMDA Rezeptor Agonisten

Amantadin

•  ursprünglich antiviral – antiparkinson •  NMDA receptor antagonist •  Neuropathischer Schmerz

– Allodynie – Opioid-toleranz

•  Hunde mit OA (Lascelles 2007)

•  3 – 5 mg/kg SID po

Amitriptyllin

•  Tricyclisches Antidepressivum

•  2.5-12.5 mg/kg SID

•  CAVE: Herzpatienten

•  Viele Nebenwirkungen beim Menschen

•  Bei der Katze für interstitielle Zystitis eingesetzt

Alpha 2 Agonisten

•  Siehe Prämedikation (Modul 1)

•  Sedation unerwünschter Nebeneffekt

•  Analgesie kürzer als Sedation?

Lokalanästhetika

•  Epiduralanästhesie

–  CAVE MOTORISCHE BLOCKADE

•  Lidokaininfusion

•  MLK

MLK

•  Morphin •  Lidocain •  Ketamin

•  Infusion-lösung

Metoclopramid

•  In Ratten gleich analgetisch wie tramadol •  Teil eines multimodalen Approaches?

•  NK1-Rezeptor Antagonist •  Im Hund Analgetische Effekte vorhanden

nach Kastration

Maropitant (Cerenia®)