Date post: | 01-May-2015 |
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Scompenso Cardiaco: Corso teorico-
pratico di formazione generale
Scompenso Cardiaco da
chemioterapici
Dott. Marzia Lotrionte
Unità per lo Scompenso Cardiaco e la Riabilitazione [email protected]
16 Ottobre 2010 - Roma
DEFINIZIONE
The cardiac review and evaluation committee supervising trastuzumab clinical trials defined drug-associated cardiotoxicity as one or more of the following:
– 1) cardiomyopathy in terms of a reduction in left ventricular ejection fraction (LVEF), either global or more severe in the septum;
– 2) symptoms associated with heart failure (HF);
– 3) signs associated with HF, such as S3 gallop, tachycardia, or both;
– 4) reduction in LVEF from baseline that is in the range of less than or equal to 5% to less than 55% with accompanying signs or symptoms of HF, or a reduction in LVEF in the range of equal to or greater than 10% to less than 55%, without accompanying signs or symptoms.
This definition does not include subclinical cardiovascular damage that may occur early in response to some chemotherapeutic agents.
Thus, to date, an ideal definition is lacking.
And the estimated risk of anthracycline-induced clinical heart failure increased with time to 5.5% at 20 years after the start of anthracycline therapy.
In patients treated with a cumulative anthracycline dose of 300mg/m² or more the risk was even higher, almost 10%.
The incidence of anthracycline-induced asymptomatic cardiac dysfunction has been reported to be more than 57% at a median of 6.4 years after treatment.
INCIDENZA
ACUTA: subito dopo la prima somministrazione
- età più avanzata
- singola grossa dose
- spesso reversibile
-palpitazioni, dolore toracico, anomalie ECG, aritmie SV e V, ipotensione, mio-
pericardite
SUBACUTA: da giorni a settimane dopo il trattamento
- rara e spesso asintomatica
- percicardite tossica e/o miocardite
CRONICA: mesi o anni dopo l’ultima somministrazione
a) ad esordio precoce: - durante o entro 1 aa dal termine tp
- incidenza 1.6-2.1%
- più maligna
- sintomi e segni clinici di SCC
b) ad esordio tardivo: - decenni per svilupparsi
- incidenza a 6 aa: 65%
- mortalità 30-60%
- 4 volte più frequente sesso F
- sintomi e segni clinici di SCC
Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:561-Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:561-578578
CLASSIFICAZIONE
- fattori legati al farmaco: combinazione con altri chemioterapici
sequenza di somministrazione
modalità di somministrazione
dose cumulativa somministrata
- fattori legati al paziente: età > 60 anni
sesso F
RT mediastinica
pregressa chemiotp con Ant
valvulopatie e/o cardiomiopatie pregresse
ipertensione arteriosa
disordini elettrolitici
predisposizione genetica
Kremer LC, et al. Ann Oncol 2002Kremer LC, et al. Ann Oncol 2002
FATTORI DI RISCHIO
J Clin Oncol 2005;23:7811-19J Clin Oncol 2005;23:7811-19
Fattori di rischio clinico-dipendenti
J Clin Oncol 2005;23:7811-19J Clin Oncol 2005;23:7811-19
Fattori di rischio clinico-dipendenti
Maggioni, aprile 1998Maggioni, aprile 1998
SOPRAVVIVENZA
Cleland JGF Heart August 2008 Vol 94;8Cleland JGF Heart August 2008 Vol 94;8
Mortalità a 2 aa nei pazienti con Scompenso Cardiaco nei recenti trials clinici
Strategie convenzionali:- ELETTROCARDIOGRAMMA
alterazioni ST-T, aritmie SV e V, anomalie QRS, dispersione
QTc bassa sensibilità e specificità
- ECOCARDIOGRAMMA
EF, funz diastolica, dimensioni V
influenzata da pre e post-carico
buona sensibilità, bassa specificità
associata a radionuclidi o dobutamina
- PET/RMN CON GADOLINIO gold standard per LVEF
alto rapporto costo/benefici
- BIOPSIA ENDOMIOCARDICA VENTRICOLARE
alta sensibilità e specificità
invasiva
errori di campionamento
mancanza di expertise universali
Morandi P et al, Ital Heart J 2003;4:655-667Morandi P et al, Ital Heart J 2003;4:655-667
MONITORAGGIO CARDIACO (1)
Strategie future
- HEART RATE VARIABILITY
- analisi spettrale e domini di tempo da ECG Holter
- indice indipendente di mortalità e morbilità in CM post-ischemica
- ulteriori studi per la specificità
Van de Graaf WT et al, Heat 1999;81:419-23
-MARKERS BIOUMORALI
- Troponine
- NT-proBNP
Morandi P et al, Ital Heart J 2003;4:655-667
MONITORAGGIO CARDIACO (2)
Cardinale et al. Circ. 2004;109:2749-2754
Troponin I is valuable in detecting Cardiotoxicity
Cipolla CM et al, Clinical Chemistry2005;51:1405-1410Cipolla CM et al, Clinical Chemistry2005;51:1405-1410
NT-proBNP E DISFUNZIONE CARDIACA
POSSIBILI FUTURI MARKERS
The diagnostic and prognostic value of other biomarkers used to monitor cardiovascular damage, such as myeloperoxidase should also be validated for clinical use in cardio-oncology.
Genomics, proteomics, and/or recently identifi ed oligoclonal B-cell repertoires may provide us with genomic profiLes and serological biomarkers for assessment of cardiotoxicity in the foreseeablE future.
TDI E DISFUNZIONE SISTOLICA
TDI E DISFUNZIONE DIASTOLICA
Dose cumulativa limitazioni limitazioni
Schedule modificate settimanali
infusioni
Rilascio selettivo liposomi
Agenti cardioprotettivi carvedilolo
ace-inibitori
suppl nutrizionali
bone marrow cells
Wexler, Semin Oncol 1998:25: 86Wexler, Semin Oncol 1998:25: 86
POTENZIALI STRATEGIE PREVENTIVE
Ruolo protettivo degli ace-inibitori
Carvedilol appears protective during adriamycin based chemotherapy
Kalay et al. JACC. Dec 2006. 48:2258-62Data expressed as mean values.
POSSIBILI FUTURI FARMACI CARDIOPROTETTIVI (1)
Li L, Takemura G, Li Y, Miyata S, Esaki M, Okada H, Kanamori H, KhaiNC, Maruyama R, Ogino A, Minatoguchi S, Fujiwara T, Fujiwara H. Preventive effect of erythropoietin on cardiac dysfunction in doxorubicin induced cardiomyopathy. Circulation. 2006;113:535–543.
Li K, Sung RY, Huang WZ, Yang M, Pong NH, Lee SM, Chan WY, Zhao H, To MY, Fok TF, Li CK, Wong YO, Ng PC. Thrombopoietin protects against in vitro and in vivo cardiotoxicity induced by doxorubicin. Circulation. 2006;113:2211–2220.
Neilan TG, Jassal DS, Scully MF, Chen G, Deflandre C, McAllister H, Kay E, Austin SC, Halpern EF, Harmey JH, Fitzgerald DJ. Iloprost attenuates doxorubicin-induced cardiac injury in a murine model without ompromising tumour suppression. Eur Heart J. 2006;27:1251–1256.
POSSIBILI FUTURI FARMACI CARDIOPROTETTIVI (2)
Lipid-lowering agents have been indicated as protective agents against anthracycline-mediated cardiotoxicity ( 92 ), and, in particular, statins seem to have a chemopreventive and direct antitumor effect ( 93 , 94 ).
Whether statins may have protective or harmful effects on cancer risk is still a matter of debate, but the most recent reviews of the literature suggest that these drugs do not have short-term negative consequences on cancer risk ( 95 ).
Moreover, they can have an antithrombotic effect ( 96 ) that could lower the risk of thrombosis induced by anticancer treatment.
• Donna, 34 anni, pre-menopausa
• Obesità
• Giugno 2009: quadrantectomia destra +
linfoadenectomia
Carcinoma duttale infiltrante, 2.4 cm, G3
ER=0% PR=0% HER2-PT2 PN0 M0
CASO CLINICO
TRATTAMENTO ADIUVANTE
Valutazione cardiaca basale:
Ecocardiogramma: LVEF 65%
Luglio 2009 – Ottobre 2009: AC lypo 40 q21
4 cicli
Elettrocardiogramma: RS, FC 65 bpm, deviazione assiale sin.
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 97 pg/ml
TRATTAMENTO ADIUVANTE
Valutazione cardiaca basale:
Ecocardiogramma: LVEF 65%
Luglio 2009 – Ottobre 2009: AC lypo 40 q21
4 cicli
Elettrocardiogramma: RS, FC 65 bpm, deviazione assiale sin.
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 97 pg/ml
COME STRATIFICARE IL RISCHIO DELLA PAZIENTE?
MODELLO DI RISK-SCORE
APPROCCIO PREVENTIVO E TERAPEUTICO
Valutazione cardiaca:
Ecocardiogramma standard: LVEF 38%, marcata ipocinesia SIV e parete inferiore medio-basale e apice
Elettrocardiogramma: RS, FC 85 bpm, deviazione assiale sin.
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 715 pg/ml
Ottobre 2009: lieve dispnea da sforzi moderati lievi edemi declivi bilaterali regrediti dopo
furosemide per os
Ecocardiogramma PW-TDI: onda S SIV: 5,3 cm/sec; onda S parete inferiore basale 5,5
cm/sec
Valutazione cardiaca:
Ecocardiogramma standard: LVEF 38%, marcata ipocinesia SIV e parete inferiore medio-basale e apice
Elettrocardiogramma: RS, FC 85 bpm, deviazione assiale sin.
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 715 pg/ml
Ottobre 2009: lieve dispnea da sforzi moderati lievi edemi declivi bilaterali regrediti dopo
furosemide per os
Ecocardiogramma PW-TDI: onda S SIV: 5,3 cm/sec; onda S parete inferiore basale 5,5
cm/sec
COME TRATTARE LA PAZIENTE?
Carvedilol appears protective during adriamycin based chemotherapy
Kalay et al. JACC. Dec 2006. 48:2258-62Data expressed as mean values.
Valutazione cardiaca ad 1 mese:
Ecocardiogramma: LVEF 45%, ipocinesia SIV e parete inferiore medio-basale e apice
Elettrocardiogramma: RS, FC 70 bpm, deviazione assiale sin.
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 590 pg/ml
CARVEDILOLO (Dilatrend) 6,25 mg ½ cp x 2/die per circa 10 giorni progressivo incremento fino a 25 mg ½ cp x2/die; Scomparsa dispnea da sforzi
TERAPIA CARDIOLOGICA
Valutazione cardiaca a 2 mesi:
Elettrocardiogramma: RS, FC 60 bpm, deviazione assiale sinEcocardiogramma standard: LVEF 65%,
Markers bioumorali: Tnt: < 0,01 ng/ml; NT-proBNP: 190 pg/ml
CONCLUSIONI
To date, no guidelines have been developed specifically for the definition, detection, or therapy of cardiotoxicity from antineoplastic therapy, so it is imperative that these guidelines be defined.
Meanwhile, cancer patients with cardiovascular diseases should be treated based on the guidelines published by the American College of Cardiology and American Heart Association ( www . acc . org / quality and science / clinical / statements . htm ).
We suggest the need to develop a clinical risk-score of an integrated multidisciplinary approach to treat with lyposomal anthracycline’s derivates and standard therapy of heart failure all patients in medium-high risk class.
Queste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web metcardio.org:
http://www.metcardio.org/slides.html