9/17/2018

1

The Quality Payment Program Update

Holly Arends, Program Manager

SDAHO

Sept 20, 208

Our Time Together

• 2017 Follow Up

• QPP Year 2, 2018‐Mainly Cost Category Focus

• QPP Year 3, 2019 Planning

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY‐SA

2017 Follow Ups

What we learned in 2017

• Expectations did not meet reality

• 91% Participation Rate

• Projected incentives at 2.3% came out at 2.2% for maximum points 100

• Feedback Performance Statement

• Physician Compare results will be posted later 2018

• Targeted Review by Oct 15, 2018– Data issues

– Not understand/agree the feedback

3

9/17/2018

2

2017 Targeted Review

• What?– A request to have CMS review MIPS EC’s 2017 adjustment factor

• Who?– MIPS EC‐ individual or group

• Recommend at level of 2017 submission

• Why?– Data issues– Eligibility issues– Reweighting– Erroneous exclusion from APM Participant list

4

Physician Compare Website

5

February 2014 2012 PQRS group and ACO data publicly reported 

December 2014 2013 PQRS group and ACO data publicly reported

December 2015 2014 PQRS group & clinician and ACO data publicly reported

December 2016 2015 PQRS group & clinician, QCDR, and ACO data publicly reported

December 2017 2016 PQRS group & clinician, QCDR, and ACO data publicly reported

Late 2018 2017 Quality Payment Program data targeted for public reporting

Physician Compare

• First year of star rating

• Achievable Benchmark of Care (ABC™) 

6

Rank Groups

Select the subset of top groups

Calculate the no. of pts.

Divide the no. of pts.  

9/17/2018

3

Equal Ranges Method

One Star Two Stars Three Stars Four Stars Five Stars

> Three quarters of the distance between ABC™ and lowest performance score

Three quarters of the distance between ABC™ and lowest performance score

Two quarters of the distance between ABC™ and lowest performance score

One quarter of the distance between ABC™ and lowest performance score

≥ ABC™ Benchmark

7

QPP Year 2  

Working to reduce burdenWorking to 

reduce burden

Continue to be flexible to 

prepare for full implementation 

in Year 3

Continue to be flexible to 

prepare for full implementation 

in Year 3

• Patients Over Paperwork

• Meaningful Measures

QPP Year 2: Eligibility

IMPACTTargeted for Medium and Large Practices

•SD ‐ decreased MIPS eligible providers by nearly 50%

•National‐ 80% of MIPS EC will be in practices with 25+ providers

Raised the low volume threshold

Excluded

• Individual or group has ≤$90,000 in Part B allowed charges and/or ≤200 Part B beneficiaries

9/17/2018

4

QPP Year 2: Virtual Groups

Solo practitioners and groups of 10 or fewer eligible clinicians who come together “virtually” (no matter what specialty or location) 

Solo practitioners and small groups may only participate in a Virtual Group if you exceed the low‐volume threshold. 

Many different scenarios Election process for 2018 ran from October 11 –December 31, 2017

Year 3 Oct –Dec 31 2018

QPP Year 2: Performance

• Threshold– Raised to 15 points‐ To avoid a negative payment adjustment, the 2018 MIPS final score must be ≥ 15

• Reporting Period– PI, IA‐min continuous 90 day period– Quality, Cost – 12 month period

• ‐5% to 0% 

• Fail to report    ‐5%

0 Points

• 0% up to 5%

• No Penalty

15 Points

Exceptional Performance 

Bonus

70 Points

Maximum Score

100 Points

QPP Year 2: Small Practice Strategy

Quality Category‐ 50% Cost Category‐ 10% Promoting Interoperability Category‐25%

Improvement Activities Category‐ 15%

• Not able to meet the 60% data completeness requirement – 3 points are given for the measure

• No bonus or exceptions

• Apply for hardship exception

• Open from Aug 6‐ Dec 31, 2018

• https://cmsqualitysupport.service‐now.com/exception_application.do

• 2 med or 1 high weighted activities

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY‐NC‐ND

Bonus Points added to MIPS Final Score

If PI is reweighted, Quality = 75%; Cost = 10%; IA = 15%

9/17/2018

5

QPP Year 2: Cost Category

• Two Measures

– Total Per Capita Costs (TPCC) measure

– Medicare Spending Per Beneficiary (MSPB) measure

• Claims submission – no need to submit additional data

• Medicare Part A and B final action claims

– Inpatient hospital, outpatient hospital, SNF, HHA, Hospice, DMEPOS, Medicare Part B Carrier. Medicare Part D NOT included. 

ECs in MIPS APMs subject to APM scoring NOT assessed on Cost Category

Year 2: TPCC and MSPB

Benchmarks‐ TBD, 2018 claims data

Attribution‐ At the TIN‐NPI Level

Payment Standardized

health care delivery choices

exclude geographic differences

exclude payment adjustments from special Medicare 

programs. 

Year 2: TPCC and MSPB

Scored on decile scale, TBD Case Minimums

TPCC‐ 20 cases

MSPB ‐ 35 cases

• If not met for either, the category weight (10%) will be reweighted to the Quality category

Scoring

1‐ 10 points for each measure, based on comparison with other MIPS ECs and groups during the performance period

Final Score

• Total points scored on each measure/Total Possible Points Available

9/17/2018

6

QPP Year 2: TPCC Measure

Evaluates overall cost of care of attributed 

beneficiaries

Evaluates overall cost of care of attributed 

beneficiaries

Reported at TIN or TIN‐NPI levelReported at TIN or TIN‐NPI level

Provides meaningful information about the costs associated with delivering care 

to attributed beneficiaries

Provides meaningful information about the costs associated with delivering care 

to attributed beneficiaries

Was used in the 2015 Value 

Modifier program, 

QRUR data in 2017

Was used in the 2015 Value 

Modifier program, 

QRUR data in 2017

TPCC Measure Structure

• Sum of the annualized, risk‐adjusted, specialty‐adjusted Medicare Part A and Part B costs across all beneficiaries attributed to a TIN‐NPI, within a TIN or TIN‐NPI (depending on the level of reporting). 

• Sum of the annualized, risk‐adjusted, specialty‐adjusted Medicare Part A and Part B costs across all beneficiaries attributed to a TIN‐NPI, within a TIN or TIN‐NPI (depending on the level of reporting). 

Measure Numerator 

• The number of all Medicare beneficiaries who received Medicare‐covered services and are attributed to a TIN‐NPI, within a TIN or TIN‐NPI (depending on the level of reporting), during the performance period. 

• The number of all Medicare beneficiaries who received Medicare‐covered services and are attributed to a TIN‐NPI, within a TIN or TIN‐NPI (depending on the level of reporting), during the performance period. 

Measure Denominator 

QPP Year 2: TPCC Measure : TPCC

• Methodology

– Calculation of the TPCC measure is divided into seven steps: 

1. Attribute beneficiaries to TIN‐NPI, 2. Calculate payment‐standardized per capita costs, 3. Annualize costs, 4. Risk‐adjust costs, 5. Specialty‐adjust costs, 6. Calculate the TPCC measure for the TIN‐NPI or TIN, 

and 7. Report the TPCC measure for the TIN‐NPI or TIN. 

9/17/2018

7

Step 1: Attribution

• Primary Care Services(PCS) during the performance period are assigned to the TIN‐NPI.  2 Step process

1. Received more PCS– PCPs, PAs, NPs, CNSs  at TIN‐NPI – PCPs, PAs, NPs, CNSs at CCNs

2. Received more PCS‐Non Primary Care

• PCS– E/M services– Office, other non‐inpatient, non‐emergency room settings

– Initial Medicare visits and annual wellness visits MSPB

Step 2: Calculate Payment Standardized Per Capita Costs

• Takes into accounts factors that have no bearing on costs

– Geography

–Medicare initiatives

20

Step 3: Annualize Costs 

$2700  

Annualized costs =   = $ 3600.00

21

9 months__________

12 months

9/17/2018

8

Step 4: Risk Adjust Costs

• Winsorization applied• Accounts for beneficiary‐level risk factors that can affect medical costs, regardless of the care provided 

• Risk Model ‐measure the influence of health status (measured by dx) on the treatment provided (costs incurred)– CMS Hierarchal Condition Category (CMS‐HCC) risk score• Summarizes each beneficiary’s expected cost of care relative to other beneficiaries 

• Models for new and continuing enrollees

CMS HCC

– HCC1  HIV/AIDS – HCC2  Septicemia, Sepsis, Systemic Inflammatory Response 

Syndrome/Shock – HCC6  Opportunistic Infections – HCC8  Metastatic Cancer and Acute Leukemia – HCC9  Lung and Other Severe Cancers – HCC10  Lymphoma and Other Cancers – HCC11  Colorectal, Bladder, and Other Cancers – HCC12  Breast, Prostate, and Other Cancers and Tumors – HCC17  Diabetes with Acute Complications – HCC18  Diabetes with Chronic Complications – HCC19  Diabetes without Complication 

23

Step 4: Risk Adjust Costs

• Compute the ratio

– TIN‐NPI observed – to – expected ratio

• Multiply the ratio by the avg non‐risk‐adjusted cost across all TIN attributed benes.

24

9/17/2018

9

Step 5: Specialty Adjust Costs

• Costs vary across specialty and specialty mixes

25

Sample of Medical Specialists

Other PhysiciansAddiction Medicine (79)Anesthesiology (05)Allergy/Immunology (03)Chiropractic (35)Cardiac Electrophysiology (21)Diagnostic Radiology (30)Cardiology (06)Emergency Medicine (93)Critical Care (Intensivists) (81)Interventional Radiology (94)Dermatology (07)

MANY MORE ON THE CMS LIST

Step 6 & 7: Calculate and Report the Measure

• Step 6

– Calculate the numerator / denominator

• Step 7

– Attributed at TIN‐NPI, can be reported at TIN or TIN‐NPI level. 

– CASE MINIMUM is 20 episodes 

26

QPP Year 2: MSPB Measure

• Assesses the cost to Medicare of services performed by an individual clinician during an MSPB episode, which comprises the period immediately prior to, during, and following a patient’s hospital stay.1 

27

9/17/2018

10

QPP Year 2: MSPB Measure

28

Assesses the cost to Medicare of 

services performed by an 

individual clinician during an MSPB episode

Assesses the cost to Medicare of 

services performed by an 

individual clinician during an MSPB episode

Reported at TIN or TIN‐NPI level

Reported at TIN or TIN‐NPI level

Measure attributed 

to individual clinician

Measure attributed 

to individual clinician

Uses Medicare Part A and B claims data 

Uses Medicare Part A and B claims data 

MSPB Measure Structure 

29

• Sum of the ratio of payment‐standardized observed to expected MSPB episode costs for all MSPB episodes for the TIN‐NPI or TIN. The sum of the ratios is then multiplied by the national average payment‐standardized observed episode cost, to convert the ratio to a dollar amount. 

• Sum of the ratio of payment‐standardized observed to expected MSPB episode costs for all MSPB episodes for the TIN‐NPI or TIN. The sum of the ratios is then multiplied by the national average payment‐standardized observed episode cost, to convert the ratio to a dollar amount. 

Measure Numerator 

• Total number of MSPB episodes for the TIN‐NPI or TIN

• Total number of MSPB episodes for the TIN‐NPI or TIN

Measure Denominator 

QPP Year 2: MSPB Measure

• Methodology

– Calculation of the MSPB measure is divided into seven steps:  

• 1) Define the population of index admissions, 

• 2) Calculate payment‐standardized episode costs 

• 3) Calculate expected episode costs 

• 4) Exclude outliers 

• 5) Attribute episodes to a TIN‐NPI 

• 6) Calculate the MSPB measure for the TIN‐NPI or TIN

• 7) Report the MSPB measure for the TIN‐NPI or TIN  The 

30

9/17/2018

11

Step 1: Define the Population 

3 days priorHospital Admission

30 Days Post Discharge

31

Care Coordination

Step 2: Calculate Payment Standardized Per Capita Costs

• Takes into accounts factors that have no bearing on costs

– Geography

–Medicare initiatives

32

Step 3: Calculate Expected Episode Costs 

• CMS Hierarchal Condition Category

33

9/17/2018

12

Step 4: Exclude Outliers 

• Winsorization at the 0.5th percentile

• Renormalize the costs

• Exclude

– residuals that fall above the 99th percentile or below the 1st percentile

• Renormalize again

34

Step 5: Attribute Episodes to TIN‐NPI

• Each MSPB episode is attributed to the TIN‐NPI responsible for the plurality of Part B Physician/Supplier services during the index admission

35

Step 6 & 7: Calculate and Report the Measure

• Calculated for each TIN‐NPI or TIN by 

– (i) calculating the ratio of standardized observed episode costs to winsorized expected episode costs and 

– (ii) multiplying the average cost ratio across episodes for each TIN‐NPI or TIN by the national average episode cost.

36

9/17/2018

13

37

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY‐SA

2018 Alternative Payment Models (APM)

• Second path to Value Based healthcare

• Qualified Participants (QP) annual 5% incentive (2019‐2024)

• Exempt from MIPS

• 2026‐ accrue a higher annual Part B PFS increase of 0.75%

– 0.25% other clinicians

38

List of APMs

• 39 APMs 

39

Advanced APMs

Bundled Payments for Care Improvement Advanced Model (BPCI Advanced)

Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) Model

Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) Payment Model (Track 1 ‐ CEHRT) 

Medicare Accountable Care Organization (ACO) Track 1+ Model 

Comprehensive ESRD Care (CEC) Model (LDO arrangement) 

Medicare Shared Savings Program Accountable Care Organizations —Track 2

Comprehensive ESRD Care (CEC) Model (non‐LDO two‐sided risk arrangement) 

Medicare Shared Savings Program Accountable Care Organizations —Track 

Next Generation ACO Model  Oncology Care Model (OCM) (two‐sided Risk Arrangement) 

Vermont Medicare ACO Initiative (as part of the Vermont All‐Payer ACO Model)

9/17/2018

14

40

QPP YEAR 3:PROPOSED RULECOMMENTS CLOSED 10 SEPT 2018EXPECT FINAL RULE IN NOV‐DEC 2018

41

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY

QPP Year 3 Proposed 

• Eligibility– New eligible clinicians types

• physical therapists, occupational therapists, clinical social workers, and clinical psychologists

• 3rd element to low volume threshold– Dollar Amount ($90,000) 

– Number of Beneficiaries (200) 

– Number of Covered Professional Services (200) 

– If ECs exceed one or two elements

• Opt‐in to MIPS if they meet or exceed one or two, but not all, of the low‐volume threshold criteria

42

9/17/2018

15

QPP Year 3 Proposed

• CMS Projections:

– 650,000 MIPS ECs  ↑ 50K from 2018

– 200,000 AAPM Qualified Participants

• Current projections

– Max 2.0% to 5.7% incentive

– Max  ‐5% penalty

43

QPP Year 3 Proposed

• CEHRT 2015 version • Payment adjustments

– ONLY covered Prof Services paid under or based on PFS 

• Low Volume Threshold– based on allowed charges for covered professional services and the number of covered professional services furnished to patients. 

• Cost Category 15%• Performance Threshold 30 points• Exceptional Performance 80 points• Quality Reporting Period remains at 365 days

44

QPP Year 3 Proposed

• Promoting Interoperability– Eliminated the base score + performance

• One scoring scale, simplified• Impact‐ score on 10 point scale, base score had lower thresholds and gave you 50 points

GET READY FOR HIE MEASURES!!!!– All measures are required to be reported to score higher than 0

– Yes/No measures – must report YES– SRA is still required‐ not on formal scorecard– CEHRT 2015 required

45

9/17/2018

16

QPP Year 3 Proposed

• What could impact your 2019 score?

– Opt‐in: ↑ in your MIPS ECs

– New eligible professions: ↑ MIPS ECs

– Promoting Interoperability: HIE Measures 

– 2015 CEHRT required

46

QPP Year 3: Planning

Identify additional eligible clinicians, hospital based

Identify those eligible clinicians that could Opt‐In

Calculate cost benefit analysis of additional eligible clinicians

QPP Year 3: Planning 

• CEHRT Vendor Contact‐ schedule upgrade to 2015

• Low volume threshold group and individuals 

• Review Quality Measures (10 new 34 removed)performance and focus in on areas for improvement

• Review performance on PI measures

• Review costs going back a couple years‐ plot those costs, analyze

9/17/2018

17

QPP Year 3: APMs

• 75% of ECs using CEHRT

• All‐Payer Combination Option and Other Payer Advanced APMs for non‐Medicare payers‐ flexibility and expansion

• Medicare Advantage MIPS‐exclusion Demonstration (MAQI) – contract with MA payer meets AAPM and total $ at risk is large enough (25%)

49

50

Technical Support

51

9/17/2018

18

Questions and Discussion

52

THANK YOU

Holly Arends

605.660.5436

Holly.arends@area‐a.hcqis.org