SEAMLESS วยท ำงำน, DHB, NCD, ACS, STROKE,CKD, COPD, LTCเขตสขภำพท 8 ป 2562

จงหวดบงกาฬ

จงหวดสกลนคร

จงหวดนครพนม จงหวดหนองคาย จงหวดหนองบวล าภ

จงหวดอดรธาน

จงหวดเลย

อตราตายโรคเบาหวาน เขตสขภาพท 8 พ.ศ. 2559 - 2560

แหลงขอมล : กองยทธศาสตรและแผน กระทรวงสาธารณสข

อตรำตำยโรคเบำหวำนลดลง 2559 2560 เพม/ลดจงหวด

บงกำฬ 19.1 23.3 เพมรอยละ 21.99หนองบวล ำภ 35.1 29.2 ลดรอยละ 16.81อดรธำน 18.9 18.1 ลดรอยละ 4.23เลย 28.9 21.7 ลดรอยละ 24.91หนองคำย 29.6 21.1 ลดรอยละ 28.71สกลนคร 28.2 29.0 เพมรอยละ 2.83นครพนม 31.4 24.9 ลดรอยละ 20.70

รวม 26.1 23.6 ลดรอยละ 9.60

สถานการณรายใหมเบาหวาน

จงหวด 2560 2561 เพม/ลด (รอยละ)

บงกำฬ 2,190 2,406 เพมรอยละ 9.9

หนองบวล ำภ 2,211 2,654 เพมรอยละ 20.0

อดรธำน 8,765 7,213 ลดลงรอยละ 17.7

เลย 4,206 4,321 เพมรอยละ 2.7

หนองคำย 3,025 2,964 ลดลงรอยละ 2.0

สกลนคร 6,289 5,310 ลดลงรอยละ 15.6

นครพนม 3,161 3,181 เพมรอยละ 0.6

รวม 29,847 28,049 ลดลงรอยละ 6.0

รำยใหมเบำหวำนทงหมด (ลดลงรอยละ 5)

รำยใหมเบำหวำนจำกกลมเสยงปทผำนมำ(< รอยละ 2.4)

แหลงขอมล : รายงาน HDC กระทรวงสาธารณสข

จงหวด กลมเสยง รำยใหมในป รอยละเลย 21,498 473 2.2

หนองบวล ำภ 15,624 337 2.2

บงกำฬ 8,944 172 1.9

นครพนม 25,928 433 1.7

หนองคำย 19,122 318 1.7

อดรธำน 54,526 882 1.6

สกลนคร 51,957 750 1.4

รวม 197,599 3,365 1.70

กำรวเครำะห SWOT

จดแขง (Strengths)

1. นโยบำยและกำรถำยทอดกำรปองกนควบคมโรคไมตดตอ เรอรงและภยสขภำพ มควำมชดเจน

2. โครงสรำงคณะกรรมกำรระดบเขต/จงหวดชดเจน (NCD)

3. บคลำกรมควำมรควำมสำมำรถในกำรปฏบตงำนปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรงและภยสขภำพ

4. งบประมำณเพยงพอ5. มกำรนเทศตดตำมกำรด ำเนนงำนระดบเขต จงหวด อ ำเภอ อยำงตอเนอง6. มกำรประสำนงำนระหวำงเครอขำยทกระดบภำยในพนทเปนอยำงด7. มระบบฐำนขอมลทใชในกำรตดตำม ประเมนผล (HDC), โปรแกรม LTC

8. มทมน ำเขมแขง (รพศ.ใหกำรสนบสนน)

จดออน (Weaknesses)1. บคลำกรมภำระงำนมำก2. ขำดกำรท ำงำนกนอยำงบรณำกำร (งำนสงเสรม งำน NCD งำนคมครองผบรโภค งำนภำคประชำชน งำนสขศกษำ)3. ฐำนขอมลยงขำดควำมถกตอง ครบถวน ทนเวลำ4. บคลำกรขำดกำรน ำขอมลไปใชประโยชน5. กำรถำยทอดแนวทำงปฏบตจำกระดบจงหวดถงผปฏบตในพนทมชองวำงและขำดควำมเขมขน7. ขำดแนวทำงกำรจดรปแบบกำรปรบเปลยนพฤตกรรมสขภำพของกลมปวย 3อ.2ส. และระบบกำรตดตำมประเมนผลกำรปรบเปลยนพฤตกรรมสขภำพ8. กำรประเมนคดกรองสภำวะสขภำพผสงอำยไมครอบคลม ไดแก DM /HT/ สำยตำ/ชองปำก/ ADL/ขอเขำเสอม /ซมเศรำ9. ขำด CPG ในกำรดแลผปวยเฉพำะโรคในระดบปฐมภม ไดแก Stroke/ STEMI /CKD/ COPD /Palliative Care10. งำน COPD ยงไมถกผลกดนยทธศำสตรบำงจงหวด11. กำรวนจฉย COPD exacerbation เกนจรง มกำรลง code J44.1 มำกเกนจรง12. เจำหนำทขำดควำมช ำนำญในกำรใช Spirometry13. กำรใชยำปองกนอำกำรก ำเรบนอยเพรำะเขำใจวำรำคำแพง

โอกำส (Opportunities)

1.มงบประมำณสนบสนนจำก อปท. (กองทนสขภำพต ำบล)

2. อสม. แกนน ำสขภำพเปนภำคในกำรเชอมโยงขอมล งำน กำรตดตำมลงสชมชน 3. ระบบสขภำพอ ำเภอ (พชอ.) ภำคเครอขำยทเขมแขง4. มเทคโนโลย สำรสนเทศและระบบสอสำรตอองคกรภำยนอกเออตอกำรปฏบตงำน

5. มเครอขำยองคกรงดเหลำ ยำสบ

6. กฎหมำยควบคมก ำกบ (บหร สรำ)

ภยคกคำม (Threats)

1. อสม.มภำระงำนมำก2. กำรแสวงหำกำรรกษำ กำรเขำถงผลตภณฑสขภำพทไมไดมำตรฐำนงำย

3. กำรขยำยตวของชมชนเมองสงผลตอกำรเพมพฤตกรรมเสยง

4. ประชำชนกลมปกต เสยง ปวยมคำนยม ไมตระหนก และมพฤตกรรมสขภำพทเสยงตอกำรเกดโรค

5. กำรบงคบใชกฎหมำย (บหร สรำ) ทเกยวของ

6. กำรมสวนรวมของชมชน

กำรวเครำะห SWOT

Tows Matrix ยทธศำสตรเชงรก (SO)1. กำรถำยทอดนโยบำยทมควำมชดเจนสกำรปฏบตกำรเชอมโยงลงชมชน (กำรสรำงเครอขำยทงใน และนอกสำธำรณสข.)

2. กำรบรณำกำรงบประมำณ และบรหำรจดกำรใหเพยงพอและเหมำะสมตำมบรบท

3. ขบเคลอนกำรด ำเนนงำนผำนคณะกรรมกำรระดบเขต (NCD แอลกอฮอล ยำสบ) จงหวด อ ำเภอ (DHB) ต ำบลจดกำรสขภำพ

4. พฒนำระบบฐำนขอมลและกำรน ำขอมลไปใชประโยชน กระบวนกำรตดตำม ประเมนผล

ยทธศำสตรเชงพฒนำ (WO)

1. บรณำกำรงำนผำน DHB ต ำบลจดกำรสขภำพ

2. พฒนำบคลำกรในกำรใชประโยชนของขอมล

3. กำรมสวนรวมของ อปท. ในกำรด ำเนนงำน PP&P (Prevention, Promotion and Protection)

4. ประยกตเทคโนโลย สำรสนเทศใหเออตอกำรท ำงำน

5. พฒนำระบบบรกำรทมคณภำพ มำตรฐำน

ยทธศ

ำสตร

1. พฒนำระบบเฝำระวงและกำรจดกำรขอมล

2. สรำงกำรมสวนรวมของชมชน/ทองถนและภำคเครอขำยในกำรปองกนและลดกำรเขำถงปจจยเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน

3. พฒนำระบบบรหำรจดกำรและกำรจดบรกำรเพอลดเสยงและลดโรคใหสอดคลองกบสถำนกำรณโรคและบรบทพนท

แผนงาน การปองกนควบคมโรคและลดปจจยเสยงดานสขภาพโครงการเฝาระวงและปองกนควบคมโรคไมตดตอแบบบรณาการ เขตสขภาพท 8

ปงบประมาณ 2562

1. อตรำผปวยโรคเบำหวำนรำยใหมลดลง รอยละ 5 (เทยบกบป 2561) 2. รอยละผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยงโรคเบำหวำน (Pre-DM) ไมเกนรอยละ 2.05 3. อตรำตำยโรคเบำหวำนลดลง รอยละ 2.5 4. รอยละของผปวย CKD ทมอตรำกำรลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73m2/yr. 5. อตรำตำยโรคหลอดเลอดหวใจ (I20-25) <27 ตอแสน ปชก. 6. อตรำตำยผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ≤ 7 7.อตรำกำรเกดกำรก ำเรบเฉยบพลนในผปวย COPD อำย 40 ปขนไป < 110 ครงตอ 100 ผปวย COPD 8.อตรำผปวย COPD ทไดรบกำรรกษำครบวงจรและไดมำตรฐำน > 60 % 9. อตรำกำรตดเทำใน DM Foot ไมเกน 20% 10.รอยละผปวยโรคเรอรงทสบบหรไดรบค ำแนะน ำเพอเลกสบบหร > รอยละ 50

Strategy 1: พฒนำระบบเฝำระวงและกำรจดกำรขอมลStrategy 2 สรำงกำรมสวนรวมของชมชน/ทองถนและภำค

เครอขำยในกำรปองกนและลดกำรเขำถงปจจยเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน

Strategy 3 พฒนำระบบบรหำรจดกำรและกำรจดบรกำรเพอลดเสยงและลดโรคใหสอดคลองกบสถำนกำรณโรคและบรบทพนท

สถำนกำรณ/ขอมลพนฐำน

กจกรรมหลก

1. พฒนาระบบการบนทกขอมลและการลงรหส ICD10 ในทกระดบ

2. พฒนาศกยภาพการจดการขอมลและวเคราะหขอมล3. พฒนา Dashboard NCD ขอมลเฝาระวงพฤตกรรมและ

โรคเบาหวานโรคไตเรอรง/ Stroke /STEMI/ COPD/ สขภาพจต

4. Dictionary LTC และ Specific Package Care จดท าคมอการจ าแนกประเภทเตยงผปวย รายโรค และแนวทางการตดตามยยมผปวยทบาน

1. ขบเคลอนนโยบายสาธารณะ/การด าเนนงานผาน พชอ. เขตจงหวด อ าเภอ

2. คดกรองโรคเบาหวาน/ โรคปอดอดกนเรอรง (COPD)3. พฒนาหมบาน/ชมชนตนแบบลดเสยงลดโรคเบาหวาน /โรคไต

เรอรง4. การปรบเปลยนพฤตกรรม ปฏบตการ 3 อ.2 ส. 1 ฟ.

(ลดหวาน ลดมน ขยนออกก าลง นงสมาธ งดบหรและเหลาเฝาระวงฟน) และ Self Care (MI)

5. สอสารเตอนภยรณรงคลดการกนอาหารลดเคม (กนจด ยดชวต)6. สถานประกอบการ โรงเรยน วด เปนตนแบบลดเสยงลดโรค DM7. อปท./ หนวยงานทกภาคสวนเปนองคกรไรพง.

1. พฒนาศกยภาพบคลากร Case Manager ผจดการรายกรณ(ทดแทนฟนฟ)

2. พฒนาสถานบรการสาธารณสขผานเกณฑคลนก NCD Clinic Plus คลนก COPD & Asthma, CKD Clinic คณภาพ/ ฟนฟสมรรถภาพหวใจ

3. พฒนาคลนก DPAC คณภาพใน รพศ./รพท./รพช./รพ.สต.4. พฒนารปแบบการปรบเปลยนพฤตกรรมประชาชนกลมเสยง กลม

ปวย5. ประเมนและคนหาภาวะแทรกซอนตา ไต เทา ชองปาก หวใจ

หลอดเลอดสมอง ซมเศรา (2Q 9Q)6. ดแล รกษา ตดตามรวมกบ COC/ LTC/ Palliative Care7. พฒนาระบบ STEMI STROKE Fast track8. เปดใหบรการ Stroke Unit ใน รพ.ระดบ S

เขตสขภำพท 8 พบอตรำตำยตอประชำกรแสนคนดวยโรคเบำหวำน ในป พ.ศ.2550 – 2558 มแนวโนมสงขน โดยอตรำตำยดวยโรคเบำหวำน จำกอตรำ 20.88 ตอประชำกรแสนคน ในป 2550 มำเปน 30.84 ตอประชำกรแสนคน ในป 2558 และสงกวำระดบประเทศ (ประเทศอตรำ 16.78 ตอแสนประชำกร) อตรำปวยดวยโรคเบำหวำนรำยใหมตอแสนประชำกรลดลง จำกอตรำ 567.29 ตอแสนประชำกรในป 2560 ลดลงเปนอตรำ 530.21 ตอแสนประชำกรในป 2561 หรอลดลงรอยละ 6.54 และพบวำผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยงเบำหวำนในป 2561 ลดลงเมอเทยบกบป 2560 (ป 2560 รอยละ 1.96, ป 2561 รอยละ 1.69)

ยทธศำสตรมำตกำร

เปาหมาย/

ตวชวด

หนวยงำนหลก:ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดหนองคำยหนวยงำนรวม:ส ำนกงำนสำธำรณสขจงหวดทกแหงในเขตสขภำพท 8

ระดบควำมส ำเรจ

ไตรมำส 11. รอยละ 100 ของหมบาน/ชมชนมการ

ด าเนนงานหมบาน/ชมชนลดเสยงลดโรคเบาหวาน

2. ปชช.อาย 35 ปขนไปไดรบคดกรองเบาหวานรอยละ 60

3. ประชาชนอาย 60 ปขนไปคดกรอง COPD >30%

4. ประชาชนกลมเสยงเบาหวานปทผานมาไดรบคดกรองเบาหวาน รอยละ 60

5. ความชกของผทมน าหนกเกน/อวน (BMI > 25kg/m2) ไมเพมขน

6. มระบบฐานขอมลพนฐานทถกตอง7. ผปวย DM ไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนตา

เทา ชองปาก รอยละ 40 ไต, CVD Riskรอยละ 60

8. รอยละกลมสงสยปวยความดนโลหตสงในเขตรบผดชอบ ไดรบ การวดความดนโลหตทบานรอยละ 10

ไตรมำส 21. รอยละ 30 ของหมบาน/ชมชนผานเกณฑ

หมบาน/ชมชนตนแบบลดเสยงลดโรคเบาหวาน2. ปชช.อาย 35 ปขนไปไดรบคดกรองเบาหวาน

รอยละ903. กลมเสยงเบาหวานปทผานมาไดรบการคดกรอง

เบาหวานรอยละ 904. ประชาชนอาย 60 ปขนไปคดกรอง COPD

> 50%5. ความชกของผมภาวะน าหนกเกน/อวน (BMI

> 25 kg/m2) ลดลงรอยละ 56. ผปวย DM ไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนตา

เทา ชองปาก รอยละ 60 ไต, CVD Riskรอยละ 80

7. รอยละกลมสงสยปวยความดนโลหตสงในเขตรบผดชอบ ไดรบการวดความดนโลหตทบานรอยละ 20

ไตรมำส 31. รอยละ 50 ของหมบาน/ชมชนผานเกณฑหมบาน/ชมชน

ตนแบบลดเสยงลดโรคเบาหวาน2. สถานบรการรกษาระดบมาตรฐานการบรการ NCD Clinic

Plus คณภาพ คลนก DPAC คณภาพ คลนก CKD Clinic คณภาพ ตามเกณฑ รอยละ 80

3 .ผปวย DM ไดรบคดกรองภาวะแทรกซอน ตา เทา ชองปากรอยละ 60 ไต, CVD Risk รอยละ 90

4. ความชกของผมภาวะน าหนกเกน/อวน (BMI > 25 kg/m2)ลดลงรอยละ 10

5. อตราผปวยเบาหวานควบคมระดบน าตาลไดด (HbA1C <7%) >รอยละ 40

6. รอยละผปวยโรคความดนโลหตสงสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดดมากกวาหรอเทากบรอยละ 50

7. รอยละกลมสงสยปวยความดนโลหตสงในเขตรบผดชอบไดรบการวดความดนโลหตทบาน รอยละ 30

ไตรมำส 41. อตราผปวยรายใหมโรคเบาหวาน

ลดลง รอยละ 52. รอยละผปวยเบาหวานรายใหมจาก

กลมเสยงโรคเบาหวาน (Pre- DM) ไมเกนรอยละ 2.05

3. อตราตายโรคเบาหวานลดลง รอยละ 2.5

4. รอยละของผปวย CKD ทมอตราการลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.73m2/yr. รอยละ 67

5. อตราตายโรคหลอดเลอดหวใจ (I20- I25) <27 ตอแสน ปชก.

6. อตราตายผปวยโรคหลอดเลอดสมอง≤ 7 %

7. อตราการเกดการก าเรบเฉยบพลนในผปวย COPD อาย 40 ปขนไป < 110 ครงตอ 100 ผปวย COPD

8. อตราผปวย COPD ทไดรบการรกษาครบวงจรและไดมาตรฐาน > 60 %

9. อตราการตดเทาใน DM Foot ไมเกน 20%

10. รอยละผปวยโรคเรอรงทสบบหรไดรบค าแนะน าเพอเลกสบบหร > รอยละ 50

KPI SEAMLESS วยท ำงำน, DHB, NCD, ACS, STROKE,CKD, COPD, LTC

1. อตรำผปวยรำยใหมโรคเบำหวำนลดลง รอยละ 5

2. รอยละผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยงโรคเบำหวำน (Pre- DM) ลดลงรอยละ 2.40

3. อตรำตำยโรคเบำหวำนลดลง รอยละ 2.5

4. รอยละของผปวย CKD ทมอตรำกำรลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.73m2/yr. รอยละ 67

5. อตรำตำยโรคหลอดเลอดหวใจ (I20 - I25) <27 ตอแสน ปชก.

6. อตรำตำยผปวยโรคหลอดเลอดสมอง≤ 7 %

7. อตรำกำรเกดกำรก ำเรบเฉยบพลนในผปวย COPD อำย 40 ปขนไป < 110 ครงตอ 100

ผปวย COPD

8. อตรำผปวย COPD ทไดรบกำรรกษำครบวงจรและไดมำตรฐำน > 60 %9. อตรำกำรตดเทำใน DM Foot ไมเกน 20%10. รอยละผปวยโรคเรอรงทสบบหร ไดรบค ำแนะน ำเพอเลกสบบหร > รอยละ 50

กลยทธและ

แผนงาน

กลยทธท 1 พฒนาระบบขอมลและสารสนเทศงานโรคไมตดตอ1. จงหวดจดประชม/อบรมบคลากรในการบนทก วเคราะหขอมล การใชประโยชน (ใชงบ

จงหวด)2. พฒนาระบบรายงาน และ Dash Board NCD (ใชงบเขต)กลยทธท 2 สรางการมสวนรวมของชมชน/ภาคเครอขายในการปองกนและลดการเขาถงปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง1. โครงกำรสงเสรมสขภำพประชำชนกลมเสยงตอโรคเมตำบอลกซนโดรม กลมจงหวดเขตสขภำพท 8 ปงบประมำณ 2562 เปำหมำย 2,720 คน (งบ สปสช.4.7+ ลำน)กลยทธท 3 พฒนาระบบบรหารจดการและการจดบรการเพอลดเสยงและลดโรคใหสอดคลองกบสถานการณโรคและบรบทพนท1. พฒนาศกยภาพบคลากรในการด าเนนงาน CKD, CVD (หวใจ หลอดเลอดสมอง) และคลนกอดบหร จ านวน 1 รน (งบ สคร. 200,000 บาท)2. การนเทศ ตดตาม และประเมนผลงานบรณาการ NCDs 2 ครง/ป โดยทมเลขาฯSP(ใชงบเขต)

การก าหนดตวชวด, Based Line, คาเปาหมาย ปงบประมาณ 2562-2564

Goal KPIBase line คำเปำหมำย

2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564ลดผปวยเบำหวำนรำยใหม 1. อตราผปวยรายใหมโรคเบาหวาน

ลดลง รอยละ 5- - 29,847 28,049 26,647 25,315 24,049

2. อตรำผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยงเบำหวำน

3.02 1.92 1.70 2.05 1.95 1.85

3. อตราตายโรคเบาหวานลดลง รอยละ 2.5

- 26.6 23.7 NA 2.5 2.5 2.5

สวสด