Self Expandable Esophageal Metalic Stents (SEEMS) Sebagai Terapi Paliatif Obstruksi Esophagus ec Signet Ring Cell Carcinoma

Oleh: dr.HermawanPembimbing: Sub Bagian Bedah Thorak Kardio Vaskular RS Dr Moewardi: 1. dr.Darmawan Ismail.Sp.BTKV 2. dr. Soebandrijo. Sp.B, Sp.BTKVSub Bagian Bedah Digestif RS Dr Moewardi: 1. Dr.dr.Ida Bagus Metria.Sp.B(K)BD 2. dr.Agus Raharjo.Sp.B(K)BDBagian Penyakit Dalam RS Dr Moewardi: dr.P.Kusnanto,Sp.PD.KGEH Bagian Penyakit Dalam RS Islam Surakarta: dr.H.Didit Novianto,SP.PD

(a case report)

PENDAHULUANKanker esofagus menempati urutan ke sembilan dari keganasan yang paling sering menempati urutan ketiga di antara keganasan gastrointestinal menempati urutan ke enam penyebab kematian. Kebanyakan pasien dengan keluhan disfagia, dan lebih dari setengah pasien datang dalam keadaan tumor yang inoperable.

Pemasangan self expandable esophageal metalic stent (SEEMS) telah menjadi salah satu modalitas pengobatan paliatif untuk mengatasi disfagia. SEEMS dapat mengurangi disfagia dengan cepat dan meningkatkan status gizi pasien.

Tujuan utama dari minimal invasive surgery pada pasien ini meringankan disfagia, minimal morbiditas dan mortalitas meningkatkan kualitas hidup.

Pasien dengan disfagia menjalani pemeriksaan fisik menyeluruh. Endoscopi GI atas dan biopsi dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan Radiologi (Thoraks X-ray, USG Abdomen, OMD dan CT scan thoraks dan Abdomen) menilai keadaan local dan penyebaran kanker.

Disfagia yang dinilai menurut, Atkinson,s Score:

Grade 0: kemampuan untuk makan diet normal, Grade 1: kemampuan untuk makan makanan padatGrade 2: kemampuan untuk makan makanan semi padatGrade 3: kemampuan untuk menelan cairan sajaGrade 4: Obstruksi lengkap.

Operable TreatmentTindakan operasi tujuan curatif dan palliatif Pada tumor stadium dini dilakukan operasi End block esophagectomy. Pada tumor stadium lanjut pengobatan hanya bersifat palliatif by pass end to end esophagogastrostomy atau side to end esophagocolostomy.

Inoperable TreatmentPemasangan Stent EsophagusGastroyeyunal feeding percutanKemoterapiRadiasiTerapi LaserPhotodynamic therapy (PDT)

Teknik pemasangan stent:

Pasien ditempatkan pada posisi lateral kiriProsedur dilakukan dengan anestesi local atau umum, spray anestesi atau dengan sedasi intravena bila diperlukan. Stent dimasukkan di bawah tuntunan endoskopi + Fluaroscopi + C-ArmPertama dilakukan endoskopi saluran cerna bagian atas untuk menggambarkan morfologi esophagus dan panjang striktur.

Panjang stent dipilih setidaknya 2.5cm diatas dan bawah striktur, pada bagian esophagus normal.

Stent yang digunakan jenis SEEMS Covered (cSEEMS)

Kawat panduan dimasukkan melalui striktur dengan endoskopi masukan stent kemudian diletakan di tempat striktur.

Posisi stent dikonfirmasi melalui endoskopi dan C- arm pada akhir prosedur.

Cairan peroral diberikan 4 jam setelah prosedur, secara bertahap meningkat makanan semi-padat makanan padat selama 24 jam pasca operasiDilakukan roentgen thorak komplikasi perforasi dan memeriksa posisi stentPasien dirawat di rumah sakit selama 24 jam dipulangkan jika tidak ada komplikasi.Kemudian difollow up setiap minggu selama satu bulan Pada setiap kunjungan dinilai skor disphagia dan komplikasi

A Case Report

Nama: Tn.A B Umur: 54thAlamat: Kerdu kepik, Wonogiri

Keluhan: Sulit dan nyeri menelan

RPS: 2bln SMRS pasien mengeluh sulit dan nyeri menelan, hanya dapat minum air.Mual(+), Muntah(+). 6 bln SMRS awalnya pasien hanya mengeluh sulit menelan dan disertai muntah apabila menelan makanan, pasien hanya makan makanan cair. 1bulan SMRS Pasien berobat ke penyakit dalam, kemudian di lakukan endoskopi, didapatkan massa di esophagus distal dan dilakukan biopsi, kemudian di konsulkan ke bagian bedah digestif.

Riwayat penurunan Berat Badan (+) 65kg 45kg dalam 6blnRiwayat BAB: Kuning coklat kadang kehitamanRiwayat BAB: Lancar, kuning jernih

Pre Op:Pemeriksaan OMD (15-12-2012):

Kesan: Didapatkan obstruksi di 1/3 distal esophagus

Pemeriksaan CT Scan:

Kesan: Masa intra luminal di esophagus distal sampai ke gaster

Endoscopy:

Kesan: Masa distal esophagus.

Lab: Hb: 12,9 L: 2,88 T: 81 BT: 3 CT: 5

Bedah Digestif raber dengan Bedah Thoraks Kardio VaskularBTKVThoracotomydurante operasi dinyatakan tumor bebasBedahDigestif Laparotomydurante operasi didapatkan tumor di proksimal gaster sampai esophagus distal Tumor tidak bisa di reseksi, tumor melekat dengan pancreasDilanjutkan pemasangan WSD karena didapatkan Pleura Esophagus FistelEvaluasi produk WSD 700ml/hari, warna kuning jernihBTKV rencana pemasangan stent esophagus, untuk paliatif mengurangi disfagia.

Kesan: Efusi Pelura (S), didapatkan Chest tube di hemithorak(S)

Pre Operasi: Evaluasi Kondisi Esophagus dan Gaster dengan OMD, CT Scan untuk menentukan Diameter dan panjang StentOperasi: Pemasangan SEMS, tanggal 8-1-13Laporan operasi:Posisi supine, dalam GADilakukan endoscopy, dilanjutkan procedure maping esophagus dan dilakukan biopsiMasukan guide wire sampai lambung dengan panduan endoscopy dan C-Arm.Diberikan Marker , pasang stent dengan diameter 22mm panjang 12cm (covered SEEMS/cSEEMS)Evaluasi dengan endoscopy dan C-Arm posisi baik, obstruksi (-), perdarahan minimalOperasi selesai

Endoscopy Kesan: Post pemasangan cSEMS, posisi di distal esophagus, stent membuka obstruksi distal esophagus, perdarahan minimal, migrasi(-)

Kesan: Posisi stent setinggi Th VIII-XII, SEEMS terbuka ditempat obstruksi

Intruksi Post OP: Pasien diposisikan 45 untuk mencegah aspirasiInjeksi AntibiotikInjeksi AnalgetikInj PPICek DR3 post operasi

Evaluasi Post Op:Pasien extube pada hari yang samaPasien sadar penuh bisa menelanProduk WSD kurang dari 50cc, WSD Dicabut 24 jam setelah pemasangan stent

Laboratorium hari ke 2 post operasi 10-1-13: HB:13,2 L: 3,83 T: 60 Alb: 5,4 Ur: 58 Cr: 0,72

HASIL

Pasien dengan grade 3 disfagia ( Atkinson,s Score) mengalami peningkatan score disfagia menjadi grade 1 setelah pemasangan cSEEMSEvaluasi Produk WSD(-)

Komplikasi:

Pasien merasakan adanya sensasi benda asing didaerah dada DPH VII

PEMBAHASAN

Kanker esofagus adalah penyebab utama keenam kematian akibat kanker di dunia Lebih dari 50% pasien dengan kanker esophagus yang tidak dapat dilakukan eksisi bedah pada saat diagnosis, baik karena penyakit lanjut atau karena kondisi komorbiditas.

Disfagia merupakan gejala yang paling umum dari penyakit ini dan mengarah ke perburukan nutrisi, nyeri, dan penurunan kualitas hidup. Pada pasien ini dengan grade 3 (Atkinson,s Score) disfagia mengalami peningkatan score dysfagia menjadi grade 1, fistel pleuraesophageal tertutup setelah pemasangan SEEMSTerapi Paliatif dengan SEEMS untuk mengatasi disfagia dengan cepat merupakan terapi pilihan.

KESIMPULAN

Pada kasus ini, SEEMS merupakan cara yang efektif untuk menghilangkan disfagia secara cepat pada pasien dengan obstruksi esophagus inoperable dengan komplikasi minimal.

Terimakasih