Biomedicinska analytikerprogrammet Vårterminen 2007
Sensory nerve conduction studies in young adults for the expansion of a reference
material
Annika Eriksson
Handledare: Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelson (överläkare) och Erik Stålberg (Prof. Em.) Institutionen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 2(21) ABSTRACT
Neurography is the most objective and reliable measure of the peripheral nerve
function, and it is used to diagnose both local and generalized neuropathies.
Neurography can measure both motor and sensory nerve functions. The principle for
sensory neurgraphy is to stimulate over the nerve and record proximal or distal from
the stimulated electrode.
At the Department of Clinical Neurophysiology, University Hospital Uppsala, a
problem has been identified, in that young adult patients tend to show unexpected
abnormal neurography values in relation to the expected, indicated by the reference
limits, without clinical correlates. This concerns foremost the sensory amplitudes in
median and ulnar nerves. The hypothesis is that the requirement of young adults’
amplitudes is too high. A reference material better including more subjects in this
age group may solve the problem.
Sensory nerve conduction studies were performed in 33 subjects, aged 15-30. The
nerve functions were tested on median, ulnar and radial nerves. Surface electrodes
were used for both recording and stimulation.
The result shows that the presently used reference material for some nerves indeed
has too high requirement for young adults. After increasing the reference material for
younger age groups, the new reference limits has been changed and this should cause
fewer false positive findings.
KEYWORDS
Reference material, sensory nerve, conduction studies, median nerve, ulnar nerve,
radial nerve.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 3(21) INTRODUKTION
Människokroppen måste fungera som en enhet trots att den består av ett stort antal
celltyper. För att detta ska fungera krävs effektiv kommunikation mellan de olika
celltyperna i kroppen. Nervsystemet är ett sådant kommunikationssystem, som
exempelvis står för kontrollen av skelettmuskulaturen och därmed våra rörelser samt
för mottagande av inåtgående signaler från hud och leder (t.ex. smärta och beröring).
Nervsystemet består av det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera
nervsystemet (PNS).
PNS utgörs av axon ute i kroppen som förmedlar signaler till och från CNS. Inom
PNS finns det axon som skickar signaler till hjärnan eller ryggmärgen, så kallade
sensoriska nerver, och axon som skickar ut signaler till muskler, så kallade motoriska
nerver. Axon är neuronens utskott som förmedlar kontakt med andra neuron.
Neuronen är den celltyp i nervsystemet som är ansvarig för mottagandet och
överförandet av impulser, men den kan även själv bilda en impuls. Impulser är en
form av elektriska urladdningar som uppstår i neuronen. Urladdningen
(aktionspotentialen) bildas genom att natriumjoner snabbt passerar genom
cellmembranet och det uppstår en depolarisering av cellmembranet. När en
aktionspotential når den bortre änden av axonen (presynaptisk terminal) överförs
signalen på kemisk väg genom att neurotransmittorer frisläpps. Neurotransmittorerna
binder till receptorer på dendriten och ger eventuellt (kräver summation av flera
impulser) upphov till en aktionspotential i nästa neuron.
Det finns olika typer av neuron som skiljer sig till utseende och uppgift beroende
på var de befinner sig i nervsystemet. Neuronen brukar delas upp i sensoriska
neuron, neuron i hjärnan och motorneuron. Alla neuron är uppbyggda på likartat sätt,
de har en eller flera dendriter som tar emot nervsignaler, en cellkärna, samt axon som
skickar ut nervsignaler.
Kontakten mellan två neuron kallas synaps. Synapsen består av en presynaptisk
terminal, det synaptiska gapet och en postsynaptisk del i det andra neuronet.
Signalöverföringen mellan två neuron sker i synapsen genom att neurotransmittorer
frisläpps över det synaptiska gapet. När en neurotransmittor binder till den
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 4(21) postsynaptiska delen i nästa neuron förändras membranpotentialen, vilket utlöser en
aktionspotential.
Plexus brachialis, överarmens nervfläta, är ett nätverk av nervfibrer i
skuldran. Armens samtliga nerver härstammar från plexus brachialis.
Nervus medianus är en nerv som löper längs över- och underarmens
mitt ned till handen. N. medianus har sitt ursprung i plexus brachialis
och innerverar halva handflatan och finger (dig) I-IV. Det är denna nerv
som blir tillklämd vid karpaltunnelsyndrom. Nervus ulnaris är en nerv
som passerar längs armens mediala sida. N. ulnaris har också sitt
ursprung från nervknippena i plexus brachialis och innerverar denna
andra halvan av handflatan och finger (dig) IV-V (se Fig. 1). Nervus
radialis är en nerv som försörjer muskler som sträcker handen och
fingrarna.
Det förekommer olika typer av sjukdomar eller skador som kan
påverka de perifera nerverna. Detta kallas ofta perifer nervsjukdom
eller neuropati. Några orsaker till en nervskada är: kompression av
perifer nerv, skärskada, trauma och ischemisk nervskada. Om en perifer
nerv utsätts för tryck eller ischemi kommer nervens funktion att försämras, vilket
medför pares och/eller känselbortfall (en extremitet ”somnar”). Om trycket upphör
inom några minuter försvinner symtomen. Detta kan uppkomma under sömn och
uttalade parestesier gör att individen normalt vaknar för att ändra läge (så att trycket
minskar). Allvarligare tryckpareser kan uppkomma om man inte ändrar läge utan
trycket kvarstår vilket exempelvis kan ses vid koma eller långvarig narkos. Det kan
då uppstå som en strukturell skada på nerven. Vid trauma kan perifera nerver skadas
genom att nerven slits av, vilket kan leda till fullständig diskontinuitet och att
nervaxonen dör. Ett sådant exempel är slitskada av plexus brachialis, som kan uppstå
vid våldsamt fall på skuldran (omkullkörning med motorcykel är ett typexempel).
Fig. 1. Figuren illustrerar hur nerverna går i underarmen. Grön linje; N. ulnaris, blå linje; N. medianus.
Källa: Eget foto.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 5(21) Ischemisk nervskada kan leda till nervinfarkt, vilket innebär axondegeneration.
Vanligaste orsaken är ocklusion av vasa nervorum som komplikation till diabetes
mellitus, men även trauma kan orsaka nervinfarkt.
Mer vanligare typer av nervskada är s.k. entrapmentsyndrom, vilket är en form av
kronisk nervkompression. En perifer nerv blir då tillklämd i naturligt trånga passager,
som av någon anledning blivit ännu trängre. Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste
formen av kronisk nervkompression. Karpaltunneln är en trång kanal omgiven av
mellanhandsben och ett kraftigt ledband. Att kanalen blir trängre kan orsakas av
bentillväxt, synovialsvullnad, mjukdelssvullnad eller diffust ödem. Symtom som kan
uppträda är parestesier och känselnedsättning i den medianusinnerverade delen av
hand och fingrar. Denna typ av nervkompression är vanligare hos kvinnor än män.
Det finns vissa tendenser till att ärftlighet och diabetes mellitus ökar risken för
utveckling av karpaltunnelsyndrom. Vid graviditet kan karpaltunnelsyndrom uppstå
snabbt på grund av svullnad, men efter förlossningen går det oftast tillbaka.
Förutom att enskilda nerver kan påverkas så kan även funktionsstörning uppstå
samtidigt i flera perifera nerver. Ofta används då begreppet polyneuropati vilket
innebär en diffus och i regel symmetrisk nervpåverkan i armar och ben. Det finns två
typer av polyneuropatier; axonopati och myelinopati. Det kan även förekomma en
blandning av axonopati och myelinopati.
Axonopati är den vanligaste formen av polyneuropati och man tror att det beror på
störd axonal transport. Orsaker till axonopati är intoxikationer, metabola rubbningar,
bristillstånd och genetiska sjukdomar. Degenerationen av axonen påbörjas distalt och
sprider sig i proximal riktning. Det längsta och största axonen drabbas först och den
denerverade muskeln atrofierar. Då orsaken till nervskada är temporär och om
schwannceller och stödjeceller finns kvar underlättas regenerationen. Denna process
är långsam och ett eventuellt tillfrisknade tar lång tid.
Vid en primär affektion av myelin och schwannceller uppträder myelinopati. Ett
exempel på detta är akut inflammatorisk polyradikuloneuropati (AIDP, även kallat
Guillain-Barrés syndrom). Andra tillstånd som immunoneuropatier och vissa ärftliga
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 6(21) polyneuropatier ingår i myelinopatier. Immunangrepp på nerven sker fläckvis, både
proximalt och distalt längs nerven, vilket åstadkommer en segmentell
demyelinisering. Axonen lämnas oftast strukturellt intakt, men konduktionsblockerat.
Är axonen intakt kan funktionen snabbt återhämtas. Med konduktionsblockering
menas att nervimpulserna inte kan passera området, om man stimulerar proximalt om
konduktionsblocket får man en sänkt amplitud av nerv/muskelsvaret distalt. Om man
stimulerar och registrerar distalt om konduktionsblocket är amplituden bevarad.
Neurografi är den mest objektiva och pålitliga mätningen av perifera nervers
funktion (Kong X. et. al., 2006). Neurografi används för att diagnostisera både lokala
och diffusa neuropatier (Falck B., 2003). Den första mätningen av motorisk
nervledningshastighet utfördes redan under tidigt 1850-tal av Hermann Von
Hemholz (Falck B., 2003). Den första studien av sensorisk nervledningshastighet,
med ytelektroder, utfördes av Eichler år 1938 (Falck B. et. al., 1994). Än idag
används dessa metoder, men med modifikation (Falck B. et. al., 1995).
Neurografi mäter funktionen både i de motoriska och sensoriska nerverna. Med
ytelektroder registreras och stimuleras nerverna. Motorisk nervledningshastighet
mäts genom att man stimulerar längs nerven och registrerar svaret från muskeln som
hör till just den nerven. Genom att mäta avståndet mellan två stimuleringspunkter
kan man räkna ut nervens ledningshastighet. Sensorisk neurografi bestäms på ett
något enklare sätt. Stimulering sker över nerven, och registreringen görs proximalt
eller distalt längs nerven. Ledningshastigheten ska normalt ligga kring 55-65 m/s
(Falck B., 2003) men varierar med ålder, kroppslängd, temperatur, kön samt vilken
nerv som stimuleras.
De parametrar som erhålls vid en motorisk neurografi är: latens, ledningshastighet,
amplitud, duration och area (Stålberg E., 1993). Latens är tiden från stimulering till
starten av det elektriska muskelsvaret, M-svaret, den tid det tar för muskeln att
reagera på retningen. Ledningshastigheten talar om hur snabb nerven är på att leda
impulsen. Amplituden mäts på M-svaret, från baslinjen till toppen av M-svaret.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 7(21) Amplituden återspeglar antalet axon. Durationen är bredden på M-svaret och
återspeglar ledningshastigheten för enskilda axon. Arean mäts från baslinjen och upp
till toppen av M-svaret och det återspeglar liksom amplituden antalet axon. Av dessa
olika parametrar kan man identifiera olika typer av skador på nerven. En sänkt
ledningshastighet tyder på en demyeliniserande skada, medan en bevarad
ledningshastighet men sänkt amplitud tyder på en axonal skada.
Parametrar som analyseras vid sensorisk neurografi
är desamma som för motorisk neurografi, men svaren
skiljer sig i storlek och utseende. Detta illustreras i
Fig. 2. Vid sensorisk neurografi finns det två tekniker
som kan användas; ortodromt och antidromt.
Ortodroma impulsen går längs axonen i dess normala
riktning (fysiologiskt). Vid undersökning av nerver till
handen placeras den registrerande elektroden
proximalt om handleden och stimuleringen sker distalt
om den registrerande elektroden.
Antidrom impulsen går ej längs axonen i dess
normala riktning, utan åt andra hållet (ej fysiologiskt).
Registrerande elektroden placeras distalt om handleden, och stimuleringen sker
proximalt om registrerande elektroden. På avdelningen för klinisk neurofysiologi
används båda teknikerna, beroende på vilken nerv som undersöks, men den
vanligaste är ortodrom. För undersökning av handens nerver (medianus och ulnaris)
används ortodrom teknik. Referensvärdena är insamlade med exakt samma teknik
som den man använder vid patientundersökningar.
Vid en neurografisk undersökning är det viktigt att patienten inte är för kall om
händerna eller fötterna. Temperaturen är därför en av de viktigaste faktorerna
rörande neurografi och effekt på normala nerver är väl dokumenterat (Tiliki H E.,
2004). Temperaturen kontrollerades därför noggrant vid insamling av
Fig. 2. Figuren visar ett sensorisk svar och parametrarna som fås vid en neurografi. Parametrarna är: latens, duration, area och amplitud.
Källa: Egen figur.
Amp
Area
Dur Lat
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 8(21) referensmaterial. Det som händer när temperaturen sjunker är att
nervledningshastigheten sjunker medan latens, duration, amplitud och arean ökar
(Tiliki H E., 2004, Dioszeghy P. och Stålberg E., 1992, Geerlings A H C. och
Mechelse K., 1985). För diagnostik har man satt nedre gränsen för temperatur på
handen till 28°C. Temperaturen mäts på handryggen, om temperaturen är mindre än
28°C värms händerna i minst 10 minuter med värmekuddar.
På avdelningen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset Uppsala, har
man identifierat ett problem där yngre (15-30 år) individer tenderar att uppvisa
”patologiska” avvikelser i neurografin som saknar klinisk korrelation. De beräknade
referensvärdena för sensorisk amplitud ger alltför höga värden i de yngre åldrarna.
Detta gäller främst sensoriska amplituder från medianus och ulnarisnerver.
Hypotesen man har är att avdelningen har för höga krav på unga vuxnas amplituder.
Genom utökning av nuvarande referensmaterialet för den yngre åldersgruppen antar
man att normalvärdesgränserna kommer att justeras något och kraven för unga
vuxnas amplituder kommer då att bli mer representativa.
Målet med studien var att utöka avdelningens referensmaterial för sensoriska
amplituder för medianus, ulnaris och radialis genom insamling av neurografiska
värden från unga individer.
Mätsystemet Keypoint som användes på avdelningen för klinisk neurofysiologi är
utvecklat av professor Erik Stålberg och systemet används i många delar av världen.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 9(21) METOD OCH MATERIAL
Material
I studien ingick 33 friska individer i åldrarna 15-30, 150-190cm
långa, testgruppen bestod av 23 kvinnor och 10 män. På dessa
personer utfördes en neurografisk undersökning av handens nerver.
Ytelektroder (H636, Salusa Medical AB, Sverige) användes för
registrering och stimulering av nerverna, se Fig. 3. Mätutrustningen
som användes vid undersökningen var en Keypoint (Medtronic,
Köpenhamn, Danmark).
Metod
I studien utfördes sensorisk neurografi på medianus, ulnaris och
radialis-nerverna bilateralt.
Sensorisk neurografi – N. ulnaris
Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd
mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden (BS 3500,
Ambu, Köpenhamn, Danmark) placeras mitt emellan registrerande och
stimulerande elektrod.
Stimuleringen sker i handflatan, basen på dig IV och basen på dig V
på utsidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod
(se Fig. 4).
Fig. 3. Till vänster sensorisk stimulerings elektrod; med fast avstånd (23mm). Till höger sensorisk registrerande elektrod; bipolär elektrod med fast avstånd (23mm).
Källa: Eget foto
Fig. 4. Sensorisk neurografi för N.ulnaris. Stimulering sker i handflatan och dig IV och V.
Källa:Eget foto.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 10(21) Sensorisk neurografi – N. medianus
Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd
mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden placeras mitt
emellan registrerande och stimulerande elektrod.
Stimuleringen sker i handflatan och basen av dig I, II, III, IV och på
insidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod
(se Fig. 5).
Sensorisk neurografi – N. radialis
Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd
mellan anod och katod, placeras på handryggen mellan tummen och
pekfingret. Jorden placeras mitt emellan registrerande och
stimulerande elektrod.
Stimuleringen sker 140mm proximalt om registrerande elektroden
(se Fig. 6).
Fig. 5. Sensorisk neurografi för N.medianus. Stimulering sker i handflatan och dig I-IV.
Källa: Eget foto.
Fig. 6. Sensorisk neurografi för N.radialis. Stimulering sker 140mm proximalt om registrerande elektrod.
Källa: Eget foto.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 11(21)
8070605040302010
Ålder [år]
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Uln
aris
dig
V, a
mpl
itud
uV
Fit line for TotalFit line for oldoldnewSource
R Sq Linear = 0,354
R Sq Linear = 0,338
RESULTAT
För att analysera om det var någon skillnad mellan höger och vänster hand
utfördes ett parat T-test. Resultaten visade att det inte var någon skillnad mellan
höger och vänster hand. Utifrån detta kunde jag slumpmässigt välja ut 33 händer och
därefter sammanföra mätdata med det nuvarande referensmaterialet.
För jämförelse mellan nuvarande och nya referensmaterialet gjordes ett antal
analyser som gäller samtliga nerver och fingrar som undersökts. Nedan exemplifieras
resultaten endast av enstaka analyser.
Logaritmisk transformering
Fig. 7A visar amplitudvärdena för dig V (ulnaris) i nuvarande och nya materialet
för olika åldrar. Som synes är amplitudvärdena snedfördelade (mer låga än höga
värden), varför vi gjorde en s.k. logaritmisk transformering (naturliga logaritmen).
Fig. 7B visar naturliga logaritmen för ulnaris dig V i nuvarande och nya materialet
för olika åldrar.
Fig. 7A. Amplitud vs ålder gällande ulnaris dig V. Ålder på X-
axeln och amplituden på Y-axeln. Linjerna illustrerar
medelvärdet för det nuvarande referensmaterialet (grå linje) och
det nya utökade referensmaterialet (svart linje).
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 12(21)
8070605040302010
Ålder [år]
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
-1,00
Uln
aris
dig
V, l
nam
p
Fit line for oldFit line for TotaloldnewSource
R Sq Linear = 0,373
R Sq Linear = 0,341
Regressionsanalys
Regressionsanalys gjordes på det sammanslagna nya referensmaterialet och fanns
redan tillgängligt för det nuvarande materialet. Vid en multivarians-analys väger man
in effekten av ålder och längd på amplituden. Detta ger en ekvation enligt följande:
Amplituden (ln) = konstant – (faktor × ålder (år)) – (faktor × längd (cm)). Här
erhåller man också ett spridningsmått uttryckt som SD. Resultaten av dessa analyser
demonstreras genom att beräkna förväntade övre och nedre gränsvärden uttryckt som
±2SD för längden 150 och 180cm respektive. För dessa grafer har amplituden
återomvandlats till numeriska värden, ej log-värden för bättre visualisering. Som
Fig. 7B. Naturliga logaritmen av amplituden (Lnamp) vs ålder
gällande ulnaris dig V. Ålder på X-axeln och lnamp på Y-axeln.
Linjerna illustrerar medelvärdet för nuvarande referensmaterial (grå
linje) och det nya utökade referensmaterialet (svart linje). Det nya
materialet ger något lägre värden i unga åldrar och högre i höga
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 13(21) synes i Fig. 8, 9 och 10 sänktes övre normalvärdesgränsen tydligt för ulnaris dig V,
höjdes obetydligt för medianus dig III och var oförändrad för radialis. Viktigare var
ändringen i nedre normalgränsen, som bestämmer om patologi föreligger. Gränsen
sjönk från 18 till 10µV för ulnaris dig V hos unga korta, men knappast något alls för
långa personer. För medianus dig III och radialis var ändringarna mycket små.
Effekten på handflatans amplituder blev inte den samma som på fingrarna.
Som synes av dessa plottar (Fig. 8, 9 och 10), har längden en stor betydelse för
amplitudvärdet, vilket betyder att både ålder och längd måste beaktas vid
undersökningarna.
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
Fig. 8A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris
dig V om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes
tydligt och nedre normalvärdesgränsen sjönk från 18µV till 10µV
för ulnaris dig V för en person som är 17 år.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 14(21)
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
Fig. 9A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för
medianus dig III om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen
har sjunkit och en liten sänkning ses för nedre
normalvärdesgränsen.
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
Fig. 8B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris
dig V om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes
medan den nedre normalvärdesgränsen är i stort sett den samma.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 15(21)
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamlaövregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamlaövregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
Fig. 9B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för
medianus dig III om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen
har ökat medan nedre normalvärdesgränsen är oförändrad.
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 16(21)
Fig. 10B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för radialis
om längden är 180cm. Normalvärdesgränserna är oförändrade.
70605040302010
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
nya nedregräns ampuVålder
nya övregräns amp uVålder
nya mean amp uVålder
gamla nedregräns ampuVålder
gamla övregräns ampuVålder
gamla mean amp uVålder
uV
år
Test av fiktiva mätresultat
Ett annat sätt att demonstrera ändringen grafiskt är att visa hur det så kallade Z-
värdet förändrats när man utgår från det nya referensmaterialet jämfört med det
nuvarande. Z-värdet visar om ett mätvärde är patologiskt eller inte. Om det är <-2 SD
är det patologiskt i det här sammanhanget.
Här har en serie av fiktiva patienter skapats i olika ålder (15-70år) och för varje
åldersgrupp olika längd (150-180cm) eftersom både ålder och längd har betydelse för
våra parametrar. Beräkning gjordes för det fall den uppmätta amplituden vid
stimulering av handflatan (medianus, ulnaris) är 80 respektive 50µV och för
fingerstimulering 15 respektive 10µV för medianus och ulnaris och 20µV för
radialis. Jämförelse mellan det beräknade nuvarande Z-värdet och det beräknade nya
Z-värdet gav en uppfattning om vilken betydelse det nya materialet har. Som
exempel visas från ulnaris dig V hur ett resultat av 10µV skulle bedömas i olika
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 17(21) kombinationer av ålder och längd. Som synes skulle ett värde som tidigare var t.ex. –
2SD nu bli ca –1SD, detta gäller särskilt gruppen unga personer. Vi har alltså fått en
mindre strikt nedre gräns (se Fig. 11). Övriga analyser visade liknande resultat, dock
mindre uttalat.
3,002,001,000,00-1,00-2,00-3,00
Ulnaris dig V, nuvarande Z-värde
3,00
2,00
1,00
0,00
-1,00
-2,00
-3,00
Uln
aris
dig
V, n
ya Z
-vär
de
706050402826232017
Ålder
Fig. 11. Plot av Z-värden för ulnaris dig V om amplituden varit 10µV.
Det nya Z-värdet för ulnaris dig V på Y-axeln och det nuvarande Z-
värdet för ulnaris dig V på X-axeln. Patologiskt värde < ─2. Effekten
av utökat referensmaterial blev hög för ulnaris dig V. Man ser att fler
blev patologiska med det nuvarande referensmaterialet jämfört med det
nya utökade referensmaterialet (se pil).
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 18(21) DISKUSSION
Hypotesen som man hade på avdelningen för klinisk neurofysiologi var att kraven
för unga vuxnas amplituder är för höga. Detta har givit misstanke om att resultaten
ibland varit falskt positiva dvs. abnorma värden utan patologi. Då en ung patient
kommer in på undersökning utan symptom från händerna men med neurografiska
fynd som verkar tala för en lätt påverkan på dessa nerver, kan det bli svårt att
bedöma tillståndet.
Möjligen kan det nuvarande referensmaterialet ha varit något osäkert för den yngre
åldersgruppen. Min uppgift var att utöka det nuvarande referensmaterialet med
individer i åldrarna 15-30. Resultaten visade att nuvarande referensmaterial har haft
något för höga amplitudkrav för att de yngre individerna skall hamna inom
normalintervallet. Den nedre normalgränsen, som är den viktiga vid bedömning av
patologi hade inte ändrats i någon större utsträckning men det nya materialet gav
ändå en tydlig förändring i Z-värden framför allt vad gäller ring- och lillfingret hos
korta individer, se Fig. 8 och 11. Detta indikerar att det inte förelåg några allvarliga
brister i det nuvarande referensmaterialet men att det behövde justeras något.
Effekten på handflatans amplituder blev inte densamma som på fingrarna.
Sammanfattningsvis kan man säga att det aktuella projektet bidragit till en minskad
risk för överdiagnostik av framförallt ulnarispåverkan (dig IV-V) hos yngre och korta
individer.
Neurofysiologiska undersökningar är viktiga för studium av perifera nervers
funktion. Andra metoder utvecklas nu för nervundersökningar bland annat med
användning av ultraljud vid diagnostik för karpaltunnelsyndrom (Padua L. et. al.,
2006, Bayrak I K. et. al., 2007). Forskning finns även för nedre extremiteterna, med
användning av ultraljud på ankeln (Ito T. et. al., 2007). Jämförelse mellan
neurofysiologi och ultraljud pågår (Bayrak I K. et. al., 2007). För detta krävs goda
referensmaterial för neurografi för att säkerställa hög känslighet i upptäckten av
patologi, och det aktuella projektet är en led i detta arbete.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 19(21) Neurografi är för närvarande en rutinmetod för upptäckande av nervpåverkan, och
kommer att ha sin plats under lång tid framöver (Stålberg E., 2003). Dock är det
ytterst viktigt att rätt referensmaterial föreligger för en korrekt bedömning vilket
bland annat visats i en multicenterstudie (Falck B. et. al. 1992). Dessutom måste
referensvärdena omfatta alla åldersgrupper som ingår i patientmaterialet. Man kan
inte extrapolera utanför detta område, vilket min undersökning delvis visar, barn har
helt andra referensvärden än vuxna. Genom att använda exakt standardiserade
metoder, som används både vid insamlande av referensmaterial och vid
patientundersökningar, kan man överföra väl definierade referensvärden från ett
laboratorium till ett annat.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 20(21) REFERENSER
Bayrak I K. Bayrak A O. Tiliki A E. et. al. Ultrasonography in carpal tunnel
syndrome: comparison with electrophysiological stage and motor unit number
estimate. (2007) Muscle and nerve. 35, 344-348.
Dioszeghy P. och Stålberg E. Changes in motor and sensory nerve conduction
parameters with temperature in normal and diseased nerve. (1992)
Electroencephalography and clinical neurophysiologu. 85, 229-235.
Falck B. Neurography-motor and sensory nerve conduction studies. (2003)
Handbook of clinical neurophysiology. 2, 269-321.
Falck B. Andreassen S. Groth T. Lang H. et. al. The development of a multicenter
database for reference values in Clinical Neurophysiology – Principles and examples.
(1992) Computer Programs in biomedicine. 34, 145-162.
Falck B. Stålberg E. and Bischoff C. Sensory Nerve Conduction Studies with Surface
Electrodes. (1994) Methods in Clinical neurophysiology. 5, 1-20.
Falck B. and Stålberg E. Motor nerve conduction studies: measurement principles
and interpretation of findings. (1995) Journal of clinical neurophysiology. 12, 254-
279.
Geerlings A H C. and Mechelse K. Temperature and nerve conduction velocity,
some partical problems. (1985) Electromyography and clinical Neurophysiology. 25,
253-260.
Ito T. Kijima M. Watanabe T. et. al. Ultrasonography of the tibial nerve in vasculitic
neuropathy. (2007) Muscle and nerve. 35, 379-382.
UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 21(21) Kong X. Gozani S, N. Hayes M,T. et. al. NC-stat sensory nerve conduction studies in
the median and ulnar nerves of symptomatic patients. (2006)
Clinical neurophysiology. 117, 405-413.
Padua L. Pazzaglia A. Insola A. et. al. Schwannoma of the median nerve (even
outside the wrist) my mimic carpal tunnel syndrome. (2006)
Neurological sciences. 26, 430-434.
Tacconi P. Manca D. Tamburini G. et. al. Electroneurography index based on nerve
conduction study data: method and findings in control subject. (2004)
Muscle and nerve. 29, 89-96.
Tiliki H E. Stålberg E. Coskun M. et. al. Effect of heating on nerve conduction in
carpal tunnel syndrome. (2004) Journal of clinical neurophysiology. 21, 451-456.
Stålberg E. Electromyography in the early 21st century. (2003)
Japan journal physiology. 31, 286-299.
Stålberg E. and Falck B. Clinical motor nerve conduction studies. (1993)
Methods in clinical neurophysiology. 4, 61-80.
ACKNOWLEDGEMENT
Jag skulle vilja tacka Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelsson (överläkare) och
Erik Stålberg (Prof. Em.) som har hjälpt mig genomföra detta projekt. Samt tacka
avdelningen som sponsrade med bio biljetter till mina försökspersoner.