Internado Mdico 2011

SepsisDaz Girn Gidi Alejandro

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HistoriaPapiro de Edwin Smith (1600 a. C): Describe ocho casos que hacen alusiones claras a la fiebre como un fenmeno secundario a una herida.

Stiefel M, Shaner A, Schaefer S. The Edwin Smith papyrus: The birth of analytical thinking in medicine and otolaryngology. Laryngoscope 2006; 116: 182-188.

HistoriaDE LA PEPSIS A LA SEPSIS Para los griegos existan procesos de transformacin a los que estaban sujetos los humores en el transcurso de la enfermedad, bien fuera para causarla o para resolverla. Estos procesos consistan en la mutacin de las sustancias del cuerpo, y la formacin de pus en una lesin no escapaba a este principio.

Siegel R. Epidemic and Infectious Diseases at the Time of Hippocrates: Their Relation to Modern Accounts. Gesnerus 1960; 17: 77-99.

HistoriaEL DOGMA QUE ALIMENT LA SEPSIS POR MS DE MIL AOS: PUS BONUM ET LAUDABILE

Teodorico de Borgognoni Henri de Mondeville Guillermo de Saliceto

HistoriaEL DOGMA QUE ALIMENT LA SEPSIS POR MS DE MIL AOS: PUS BONUM ET LAUDABILE

Haggard HW. El Mdico en la Historia, 3a ed. Buenos Aires: Editorial Sudamericana; 1947. 445 pp

Historia1864 - 1879

Louis Pasteur afirma ante la Academia Francesa que el Streptococo es el causante de la sepsis puerperal.

Haggard HW. El Mdico en la Historia, 3a ed. Buenos Aires: Editorial Sudamericana; 1947. 445 pp

Historia

Edward Strother

Philip SemmelweisHaggard HW. El Mdico en la Historia, 3a ed. Buenos Aires: Editorial Sudamericana; 1947. 445 pp

Alexander Fleming

Historia

Epidemiologa

Constituye la 13 causa de muerte a nivel mundial.Mas de 750,000 casos/ao de sepsis severa en USA. Ms de 1500 muertes diariamente. Es la principal causa de muerte en UCI. Incidencia anual de 50 95 casos por 100.000habitantes

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

Epidemiologa

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios.

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

Epidemiologa

De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico es como sigue: SRIS Sepsis Sepsis Grave Shock sptico 68-95% 26-49% 2-61% 2-20%

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

Epidemiologa

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54

Epidemiologa

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54

Epidemiologa

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54

EpidemiologaFALLA ORGNICA MLTIPLE 60% SHOCK SEPTICO 45%

SEPSIS SEVERA 20% SEPSIS 15%Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50.

Definiciones:1992: The American College of Chest Physicians (ACCP) Society of Critical Care Medicine (SCCM)

2001: Society of Critical Care Medicine (SCCM) European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) The American College of Chest Physicians (ACCP) American Thoracic Society (ATS) Surgical Infection Society (SIS)

Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50.

Definiciones:SEPSISSRIS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica) INFECCIN Respuesta inflamatoria a microorganismos. Invasin de tejidos normalmente estriles. 2 o ms de los siguientes signos:

+

. Temperatura > 38.3 o 90 . Frecuencia respiratoria >20 PaCo2 < 32mmHg . Leucocitos >12.000 < 4.000 > Bandas >10 %

Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50.

Definiciones:SEPSIS SEVERADISFUNCIN O HIPOPERFUSIN DE UN RGANO

SEPSIS

+

.Cianosis. Llenado capilar >3 Seg .lactato >2 mmol/L . D/kg/hr < 0.5 ml/Kg/h .Aumento Cr >50% . Alteraciones en el estado de alerta .Plaquetas < 100.000/ml .TPT > 60 Seg INR >1.5 .Hiperbilirrubinemia >4 mg /dl . Ileo .PaFi 50% .Alteraciones en el estado de alerta .Plaquetas < 100.000/ml .TPT > 60 Seg INR >1.5 .Hiperbilirrubinemia >4 mg /dl . Ileo .PaFi 50 mg/l

Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceo M.D C-reactive protein as an indicator of sepsis, Intensive Care Medicine, Vol 24 No 10. Oct 1998, p. 1052-1056 ,P. Pvoa1

Manifestaciones ClnicasIrritabilidad Alteracion conciencia Somnolencia Coma Taquicardia Hipotensin CVP

Taquipnea PaO2 > Riesgos Tratamiento DEBE administrarse. CLASE IIA Beneficios >> Riesgos Es RAZONABLE administrar el tratamiento. CLASE IIB Beneficios Riesgos El tratamiento PUEDE SER CONSIDERADO. CLASE III Riesgos Beneficio El tratamiento NO DEBE administrarse, es NOCIVO.

NIVEL AMltiples poblaciones evaluadas Mltiples Ensayos Clnicos Randomizados o Meta-anlisis. Recomendacin de que el tratamiento es efectivo y seguro. Evidencia Suficiente de estudios.

Recomendacin a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. Alguna evidencia conflictiva entre varios estudios randomizados

La utilidad y seguridad del tratamiento est menos establecida. Evidencia conflictiva entre varios estudios randomizados

ESTIMACIN DE LA PRECISIN DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO

Recomendacin de que el tratamiento no es efectivo y adems puede provocar dao. Evidencia suficiente de estudios.

NIVEL B Nmero limitado de poblaciones evaluadas Un solo ensayo clnico randomizado o varios no randomizados.

Recomendacin de que el tratamiento es efectivo y seguro. Evidencia de un estudio randomizado o de varios no randomizados.

Recomendacin a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. Alguna evidencia conflictiva de un estudio randomizado o de varios no randomizados.

La utilidad y seguridad del tratamiento est menos establecida. Alguna evidencia conflictiva de un estudio randomizado o de varios no randomizados.

Recomendacin de que el tratamiento no es efectivo y adems puede provocar dao. Un solo ensayo clnico randomizado o varios no randomizados.

NIVEL C Nmero muy limitado de datos evaluados. Opinin de expertos, estudios de casos o standard of care. Recomendacin de que el tratamiento es efectivo y seguro. Slo opinin de expertos.

Recomendacin a favor de que el tratamiento es efectivo y seguro. La opinin de los expertos es divergente.

La utilidad y seguridad del tratamiento est menos establecida. La opinin de los expertos es muy divergente.

Recomendacin de que el tratamiento no es efectivo y adems puede provocar dao. Slo opinin de expertos

TratamientoA) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) M) N) O) P) Q) Resucitacin inicial Diagnstico Terapia antibitica Control de Fuentes de Infeccin Terapia con lquidos Vasopresores Terapia Inotrpica Esteroides Protena C Activada Recombinante Humana (PCArh) Administracin de productos sanguneos Ventilacin mecnica Sedacin, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular Control de la glucosa Remplazo renal Terapia con bicarbonato Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda Profilaxis de Ulceras de EstrsSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Tratamiento

Resucitacin Inicial

Iniciar la resucitacin inmediatamente en pacientes con hipotensin o lactato srico >4mmol/l; no retrasarla esperando la admisin a la UCI. (1C)

Objetivos de la resucitacin: (1C)

Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg Presin arterial media 65 mm Hg Diuresis 0.5 mL.kg-1. Saturacin de Oxgeno Venosa Central 70%,

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Tratamiento

Antibiticos Iniciar antibiticos tan pronto como sea posible, 1 hora despus de el diagnstico de sepsis severa (1D) o choque sptico. (1B) Antibiticos de amplio espectro: 1 o ms agentes contra los patgenos bacterianos/hongos ms probables y con buena penetracin en la fuente sospechada. (1B) Re-evaluar diariamente el rgimen antimicrobiano para Optimizar la eficacia, Prevenir resistencia, Evitar toxicidad Minimizar costos (1C)

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Tratamiento

Control de la fuente de infeccin

Debe de establecerse tan rpido como sea posible

Sitio anatmico de infeccin especfico (1C)

Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infeccin susceptible de medidas de control (drenaje de absceso, reseccin quirrgica de tejido). (1C) Retirar los catteres potencialmente infectadosSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

TratamientoI. Resucitacin y estabilizacin inmediataTerapia con lquidos:500-1000 mL de cristaloides 300-500 mL de coloides En 30 minutos y repetido basado en la respuesta (aumento en la presin arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).

1

2

VASOPRESORES: .Dopamina 5-20 ug/Kg/m .Epinefrina 0.01-0.25ug/Kg/m

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INOTRPICOS: .Dobutamina 5- 15ug/kg/m

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TratamientoEsteroides:Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200-300 mg/da, por 7 das en tres a cuatro dosis o por infusin continua)Se recomiendan en pacientes con choque sptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con lquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presin arterial adecuada.

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Tratamiento

Protena C activada recombinante humana (rhAPC)

Considerar rhAPC en pacientes adultos con disfuncin orgnica inducida por sepsis, con alto riesgo de fallecer, (tpicamente APACHE II 25 o falla orgnica mltiple)

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Tratamiento

Uso de productos hematolgicos

Administrar clulas rojas cuando la Hb es