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Revisión de los signos radiológicos de atelectasiapulmonar. Hallazgos en la radiografía simple y correlacióncon la tomografía computarizada.

Poster no.: S-0599

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: E. Barcina García, C. Alvarez Sanz, C. Amengual Aldehuela, R.Cabrejas Morales, A. Perez Parra, C. Izquierdo Sancho; Madrid/ES

Palabras clave: Atelectasia, TC, Radiografía simple, Tórax, Pulmón

DOI: 10.1594/seram2012/S-0599

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Objetivo docente

• Describir los signos de atelectasia de los diferentes lóbulos pulmonares enla radiografía de tórax.

• Correlacionar los hallazgos de atelectasia en la radiografía simple con la TCtorácica.

• Revisar los distintos mecanismos y etiologías de la atelectasia pulmonar.

Revisión del tema

La atelectasia pulmonar es la pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o unsegmento. Reconocer los signos de atelectasia pulmonar en la radiografía de tóraxes de gran importancia porque el carcinoma broncogénico es una causa frecuente decolapso postobstructivo. En algunos casos el diagnóstico es sencillo en base a signosradiológicos típicos, pero otros casos muestran una apariencia más inusual.

Hemos revisado retrospectivamente los estudios radiológicos de pacientes conatelectasia pulmonar estudiados en nuestro hospital durante los últimos diez años. Eneste trabajo describimos las apariencias típicas y algunas inusuales de los diferentestipos de atelectasia en la radiografía simple y en la TC torácica.

Se muestra un amplio espectro de hallazgos radiológicos (signos directos e indirectos) deatelectasia pulmonar en la radiografía de tórax y su correlación con la TC torácica (casos1 a 30: figuras 6 a 35). Estos casos incluyen distintos tipos de atelectasias lobulares ycombinadas, colapso pulmonar completo, atelectasias segmentarias, subsegmentariasy redondas. Se explica para cada caso el mecanismo de la atelectasia y su causaespecífica. Se discuten también algunos signos radiológicos adicionales que sugieren lapatología subyacente, mediante la correlación de los hallazgos en la radiografía simplecon los de la TC torácica.

Las atelectasias pulmonares pueden clasificarse por su fisiopatología o por lalocalización y extensión del parénquima pulmonar afectado.

1- SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA

1.1- Signos directos de atelectasia

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• Desplazamiento cisural hacia el lóbulo colapsado: es el signo más segurode pérdida de volumen pulmonar, y en ausencia de consolidación del áreacolapsada puede ser el único signo de su existencia.

• Signos broncovasculares: es el signo más precoz de pérdida de volumen yconsiste en el agrupamiento de las estructuras vasculares y bronquiales quereflejan la expansión incompleta del pulmón.

1.2- Signos indirectos de atelectasia

• Aumento de densidad del lóbulo afectado: la consolidación del lóbulocolapsado no es un signo constante y debe acompañarse de otros signos,ya que si no, puede ser debida simplemente a una neumonía.

• Elevación del diafragma ipsilateral: especialmente en las atelectasias de loslóbulos inferiores. Puede también ser producida por otras lesiones torácicaso abdominales.

• Desviación ipsilateral traqueal/cardíaca/mediastínica: se aprecia confrecuencia en la atelectasia del lóbulo superior y en el colapso pulmonarcompleto.

• Elevación o descenso hiliar: es el signo indirecto más importante. Laelevación hiliar se produce con frecuencia en la atelectasia del lóbulosuperior y el descenso en la del lóbulo inferior. La atelectasia de la língula odel lóbulo medio no suelen producir desplazamiento hiliar.

• Hiperinsuflación compensadora de otro(s) lóbulo(s): es un signo deatelectasia crónica.

• Estrechamiento ipsilateral de espacios intercostales: en pérdidas devolumen muy marcadas puede producirse retracción de la pared torácicacon aproximación de las costillas en la zona de atelectasia.

• Desplazamiento de marcas parenquimatosas: p.ej. granulomas, clipsquirúrgicos.

Los signos directos e indirectos de atelectasia que afectan a uno (atelectasias lobulares)o varios (atelectasias combinadas) lóbulos se listan en la figura 1 y se muestran en lasfiguras 2, 3 y 4.

2- MECANISMOS DE ATELECTASIA

• Atelectasia obstructiva: es la causa más frecuente de atelectasia. Lapérdida de volumen pulmonar se produce por la reabsorción del airealveolar distal a una obstrucción de vías aéreas mayores o de pequeña víaaérea.

• Atelectasia cicatricial: la pérdida de volumen es secundaria a la formaciónde tejido cicatricial en el espacio intersticial. Suelen ser secundarias aprocesos inflamatorios crónicos como la tuberculosis.

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• Atelectasia pasiva: debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por elefecto compresivo de patología que ocupa el espacio pleural como derramemasivo o neumotórax.

• Atelectasia compresiva: debida a la imposibilidad de expandirse el pulmónpor procesos intrapulmonares ocupantes de espacio como masas o bullas.

• Atelectasia adhesiva: se debe a la incapacidad del pulmón para expandirsepor déficit de surfactante pulmonar.

Un resumen de los distintos mecanismos de atelectasia incluyendo causas obstructivasy no obstructivas (pasiva, compresiva, cicatricial y adhesiva) se muestra en la figura 5.

3- ATELECTASIAS LOBULARES

3.1- Atelectasia del lóbulo superior derecho (LSD):

• El LSD tiende a colapsarse medial y cranealmente, con desplazamientocraneomedial de la cisura menor y desplazamiento anteromedial de lacisura mayor.

• Cuando la atelectasia es debida a una masa central, la cisura menor seretrae cranealmente formando una concavidad superior y una convexidadinferomedial (signo de la S de Golden).

• La tráquea se desvía hacia la derecha. El hilio derecho y el hemidiafragmaipsilateral se elevan.

• En ocasiones puede verse una deformidad diafragmática en pico (signo delpico yuxtafrénico).

Ejemplos de atelectasia del LSD se presentan en las figuras 6 a 10 (casos 1 a 5).

3.2- Atelectasia del lóbulo medio (LM):

• El LM sólo supone el 10% del volumen pulmonar total.• Tiene una mayor tendencia a colapsarse que otros lóbulos.• Los hallazgos radiográficos pueden ser sutiles: a) densidad mal definida en

la base pulmonar derecha; b) obliteración del contorno cardíaco derecho; c)en la proyección lateral se presenta como una opacidad triangular oblícuacon el ápice dirigido hacia el hilio (desplazamiento anterosuperior de lacisura mayor y posteroinferior de la cisura menor).

Ejemplos de atelectasia del LM se presentan en las figuras 11 y 12 (casos 6 y 7).

3.3- Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID):

• El LID atelectásico se retrae posteromedial e inferiormente.

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• La cisura mayor es desplazada caudalmente y se hace visible.• Al colapsarse, el LID forma una opacidad triangular que oblitera a la arteria

pulmonar interlobar derecha y al hemidiafragma ipsilateral, pudiendo llegara formar una masa paraespinal derecha que se proyecta por detrás de laaurícula derecha.

• En la proyección lateral, el LID colapsado oblitera el tercio posterior delhemidiafragma derecho y puede verse como un tenue aumento de densidadtriangular con el ápice dirigido al hilio y la base sobre el hemidiafragmaderecho y el seno costofrénico posterior.

Ejemplos de atelectasia del LID se presentan en las figuras 13 a 15 (casos 8 a 10).

3.4- Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (LSI):

• La atelectasia del LSI tiene una apariencia distinta de la atelectasia del LSDdebido a la ausencia de cisura menor.

• Se presenta como un aumento de densidad tenue y mal definido en elhemitórax superior izquierdo. Se produce desviación traqueal izquierda yelevación del hilio y del hemidiafragma ipsilateral. Puede haber obliteracióndel cono de la arteria pulmonar y del contorno de la arteria pulmonarizquierda.

• En la radiografía PA, el lóbulo se colapsa medialmente, pero con frecuenciael segmento superior del LID hiperinsuflado se dispone entre el lóbulosuperior colapsado y el mediastino (signo de Luftsichel).

• En la proyección lateral, la cisura mayor se desplaza anteriormente y puedeverse delimitando una banda estrecha y alargada de aumento de densidadde disposición paralela a la pared torácica anterior.

Ejemplos de atelectasia del LSI se presentan en las figuras 16 a 22 (casos 11 a 17).

3.5- Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII):

• Es frecuente después de cirugía cardíaca.• Los hallazgos radiográficos incluyen: a) aumento de densidad retrocardíaca;

b) obliteración de los vasos del LII y del hemidiafragma izquierdo; c)desplazamiento caudal del hilio izquierdo; d) desviación mediastínicaque puede causar obliteración parcial del arco aórtico; f) la cisura mayorizquierda puede adoptar una disposición paralela al borde cardíacoizquierdo y el colapso completo del lóbulo puede simular una masaparaespinal izquierda.

Ejemplos de atelectasia del LII se presentan en las figuras 23 y 24 (casos 18 y 19).

4. ATELECTASIAS COMBINADAS

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Consiste en la pérdida simultánea de volumen de dos lóbulos pulmonares. La másfrecuente es el colapso combinado del LM y LID.

Ejemplos de atelectasias combinadas se muestran en las figuras 25 a 27 (casos 20 a 22).

5. COLAPSO PULMONAR COMPLETO

El carcinoma broncogénico es la causa más frecuente de atelectasia completa deun pulmón. La TC es de gran utilidad ya que puede demostrar la lesión bronquialestenosante o la masa tumoral intrabronquial.

Ejemplos de colapso pulmonar completo se muestran en las figuras 28 a 30 (casos 23a 25).

6. ATELECTASIAS SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS

Se presentan como bandas opacas estrechas y bien delimitadas, en número variable,de disposición horizontal y normalmente localizadas en lóbulos inferiores, lóbulo medioo língula. Se ven con frecuencia en la atelectasia obstructiva de pequeña vía aérea(fenómenos de hipoventilación e impactos mucosos) y en las atelectasias adhesivas.

Ejemplos de atelectasias segmentarias se muestran en las figuras 31 a 33 (casos 26a 28).

7. ATELECTASIAS REDONDAS

Se producen cuando el pulmón atelectásico consolidado adopta una configuraciónredondeada y aparece con más frecuencia en las regiones posteriores de los lóbulosinferiores. Se asocia con frecuencia a la exposición al asbesto, por lo que el diagnósticodiferencial de la atelectasia redonda con el mesotelioma es de gran importancia.

Ejemplos de atelectasias redondas se muestran en las figuras 34 y 35 (casos 29 y 30).

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Fig. 1: Signos radiológicos de atelectasia lobar

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Fig. 2: Signos radiológicos de atelectasia lobar

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Fig. 3: Signos radiológicos de atelectasia lobar

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Fig. 4: Signos radiológicos de atelectasia lobar

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Fig. 5: Tipos de atelectasia pulmonar

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Fig. 6: Caso 1- Atelectasia del LSD

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Fig. 7: Caso 2- Atelectasia del LSD

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Fig. 8: Caso 3- Atelectasia del LSD

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Fig. 9: Caso 4- Atelectasia del LSD

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Fig. 10: Caso 5- Atelectasia del LSD

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Fig. 11: Caso 6- Atelectasia del LM

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Fig. 12: Caso 7- Atelectasia del LM

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Fig. 13: Caso 8- Atelectasia del LID

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Fig. 14: Caso 9- Atelectasia del LID

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Fig. 15: Caso 10- Atelectasia del LID

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Fig. 16: Caso 11- Atelectasia del LSI

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Fig. 17: Caso 12- Atelectasia del LSI

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Fig. 18: Caso 13- Atelectasia del LSI

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Fig. 19: Caso 14- Atelectasia del LSI

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Fig. 20: Caso 15- Atelectasia del LSI

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Fig. 21: Caso 16- Atelectasia de la língula

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Fig. 22: Caso 17- Atelectasia de la língula

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Fig. 23: Caso 18- Atelectasia del LII

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Fig. 24: Caso 19- Atelectasia del LII

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Fig. 25: Caso 20- Atelectasia lobar combinada

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Fig. 26: Caso 21- Atelectasia lobar combinada

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Fig. 27: Caso 22- Atelectasia lobar combinada

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Fig. 28: Caso 23- Colapso pulmonar completo

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Fig. 29: Caso 24- Colapso pulmonar completo

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Fig. 30: Caso 25- Colapso pulmonar completo

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Fig. 31: Caso 26- Atelectasia segmentaria

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Fig. 32: Caso 27- Atelectasia subsegmentaria

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Fig. 33: Caso 28- Atelectasia subsegmentaria

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Fig. 34: Caso 29- Atelectasia redonda

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Fig. 35: Caso 30- Atelectasia redonda

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Conclusiones

• El reconocimiento de los patrones típicos de atelectasia pulmonar en laradiografía de tórax es esencial para realizar un diagnóstico adecuado yevitar retrasos en el tratamiento del paciente.

• Los hallazgos de la TC torácica mejoran la comprensión de las causas deatelectasia y aumentan la precisión diagnóstica.

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