SERAN BI OJ URNAL OF ANESTHEA SI AND INTENSIVE...

SER BIAN JOUR NAL OF ANEST HE SIA AND INTEN SI VE THE RAPYOffi cial Jour nal of Ser bian Asso ci a tion of Anest he si o lo gists and Inten si vists

Volu me 38; January – March 2016; Issue 1–2

SRP SKI ČASO PIS ANE STE ZI JA I INTEN ZIV NA TERA PI JAČaso pis Udru že nja ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Godiš te 38; Januar – Mart 2016; Broj 1–2

Glav ni i odgo vor ni ured nikEdi tor in Chi ef

Neboj ša Lađe vić

Zame nik ured ni ka / Assi stant Chi ef Edi torDuši ca Sta men ko vić

Sekre tar / Sec re taryAna Mimić

Ure đi vač ki odbor / Edi to rial Board

Nada Popo vić, SRBMilić Veljo vić, SRBMaja Šur ba to vić, SRBRad mi lo Jan ko vić, SRBVoji sla va Neš ko vić, SRBMiodrag Milenović, SRBIva na Budić, SRBMir ko Gra jić, SRBBilja na Sto šić, SRBSve tla na Apo sto lo vić, SRB

Lek tor za srp ski jezikSer bian lan gu a ge edi tor

Mari ja Bog da no vić

Zoka Milan, UKOli ve ra Pot pa rić, UKŽika Petro vić, UKNeboj ša Nick Kne že vić, USAKara ni ko las Mene la os, USAIvan Kan gr ga, USAAndre as Kopf, GER MANYCar sten Ban tel, GER MANYSanja Marić, BIHMihail Y. Kirov, RUS SIA

Xavi ar Gar cia Fer nan dez, SPAINZolt Mol nar, HUN GARYSte fan de Hert, BEL GI UMArash Asfa ri, DEN MARKSha ron Einav, ISRAELDani e la Fili pe scu, ROMA NIAMas si mi li a no Sor bel lo, ITALYDan Lan gri os, FRAN CE

Lek tor za engle ski jezikEnglish lan gu a ge edi tor

Milan Miljko vić

Teh nič ki ured nik / Tech ni cal Edi torMilan Bog da no vić

Izvrš ni izda vač / Exe cu ti ve Publis herUdru že nje ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Dizajn korica / Cover Design Marko Beoković

Štam paStu dio znak, Ivan ko vač ka 10/2

Tiraž 300

Adre sa ured niš tva / Edi to rial Offi ceČaso pis SJA IT

Kli ni ka za ane ste zi o lo gi ju i inten ziv nu tera pi juVoj no me di cin ska aka de mi ja, 11000 Beo grad, Crno trav ska 17,

E-mail: jour nal.sja [email protected]

2 SJAIT 2016/1-2

Godište: 38 I-III 2016 Broj: 1-2 Volume: 38 I-III 2016 Issue: 1-2

SADR ŽAJ CONTENTS

Neinvazivna mehanička ventilacija u postoperativnom periodu (Neinvazivna mehanička ventilacija)Gordana Jovanović, Sanja Maričić Prijić 5

Prevencija postoperativne mučnine i povraćanja kombinacijom ondansetrona i deksametazona u urologiji (Prevencija postoperativne mučnine i povraćanja)Branka Gvozdić, Jelena Jovičić, Nebojša Lađević 9

Neuropatska komponenta bola kod pacijenata sa malignim bolom pregledanih u kabinetu za terapiju bola Kliničkog centra Srbije (Neuropatska komponenta malignog bola)Jelena Jovičić, Ana Mimić, Tatjana Brkić, Aleksandra Garić 19

Uticaj unilateralne i bilateralne spinalne anestezije na hemodinamske parametre pacijenata operisanih od ingvinalnih hernija (Hemodinamski parametri i spinalna anestezija)Snežana Milosavljević, Aleksandar Pavlović, Slađana Trpković, Maja Vujović, Cveta Špadijer Mirković 25

Perioperativni plućni embolizamDragana Unić-Stojanović 33

Primena infuzionih rastvora kod kritično obolelih pacijenata – pregled literature Ana Cvetković, Nada Popović, Marina Stojanović 39

Konzervativno zbrinjavanje jatrogene povrede trahejeRade Vuković, Biljana Petrović 49

Akutna disekcija aorte kod bolesnika sa suspektnim feohromocitomomJelena Lešanović, Miomir Jović, Nikola Joksić, Petar Vuković, Željko Bojović, Dragana Unić-Stojanović 55

Vodič za auto re 61

Non-invasive ventilation in postoperative period (Non-invasive ventilation)Gordana Jovanović, Sanja Maričić Prijić 5

Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting with combination of ondansetron and dexametasone in urology (Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting)Branka Gvozdić, Jelena Jovičić, Nebojsa Lađević 9

Cancer-related neuropathic pain at the outpatient pain clinic of the Clinical centre of Serbia (Cancer-related neuropathic pain)Jelena Jovičić, Ana Mimić, Tatjana Brkić, Aleksandra Garić 19

The effects of unilateral and bilateral spinal anaesthesia on hemodynamic parameters in patients surgically treated for inguinal hernia (Hemodynamic parameters and spinal anesthesia)Snežana Milosavljević, Aleksandar Pavlović, Slađana Trpković, Maja Vujović, Cveta Špadijer Mirković 25

Perioperative pulmonary embolismDragana Unić-Stojanović 33

Use of infusion solutions in critically ill – literature reviewAna Cvetković, Nada Popović, Marina Stojanović 39

Conservative management of iatrogenic tracheal injuryRade Vuković, Biljana Petrović 49

Acute aortic dissection in a patient with suspected pheochromocytomaJelena Lešanović, Miomir Jović, Nikola Joksić, Petar Vuković, Željko Bojović, Dragana Unić-Stojanović 55

Guide for Authors 61

4 SJAIT 2016/1-2

Revijalni članak Review article

NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U POSTOPERATIVNOM PERIODU (NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA)

Gordana Jovanović1,2, Sanja Maričić Prijić2

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu 2 Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Kliničkog centra Vojvo-dine, Novi Sad

NON-INVASIVE VENTILATION IN POSTOPERATIVE PERIOD (NON-INVASIVE VENTILATION)

Gordana Jovanović1,2, Sanja Maričić Prijić2

1 School of Medicine, University of Novi Sad, Serbia 2 Clinic for anesthesia and intensive care, Clinical centre of Vojvo-dina, Novi Sad, Serbia

Autor za korespondenciju: dr Gordana Jovanović, Klinika za aneste-ziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 7–9, 21000 Novi Sad, Serbia, E-mail: [email protected], Telefon: +381642919537

Corresponding author: dr Gordana Jovanović, Clinic for anesthesia and intensive care, Clinical centre of Vojvodina, Hajduk Veljkova 7–9 street, 21000 Novi Sad, Serbia, E-mail: [email protected], Telephone: +381642919537

SažetakAnestezija, postoperativni bol i hirurgija prouzrokuju

promene u respiratornom sistemu: hipoksiju, smanjenje plućnih volumena i atelektaze, zbog restriktivnog sin-droma i disfunkcije dijafragme. Održavanje adekvatne oksigenacije u postoperativnom periodu je posebno zna-čajno kod pojave respiratornih komplikacija, kao što je akutna respiratorna insuficijencija (ARI). Neinvazivna ventilacija (NIV) predstavlja mod mehaničke ventilacije koji ne zahteva veštački disajni put, endotrahealni tubus ili traheostomu. Dva tipa NIV se najčešće koriste, a to su kontinuirani pozitivni pritisak u disajnom putu (CPAP) i neinvazivna intermitentna ventilacija pozitivnim pri-tiskom (NPPV). NIV može da se koristi u profilaktičke svrhe (preventivna) ili u lečenju ARI (terapijska). Do-kazano je da je, bilo u preventivne ili terapijske svrhe, NIV efektivna strategija u smanjenju broja reintubacija, nozokomijalnih infekcija, dužine bolničkog lečenja, mor-biditeta i mortaliteta hirurških bolesnika.

Ključne reči: neinvazivna ventilacija; hirurški bolesnici; respiratorna insuficijencija

SummaryAnaesthesia, postoperative pain and surgery will in-

duce changes in respiratory system: hypoxaemia, pul-monary volume decrease and atelectasis associated with a restrictive syndrome and a diaphragm dysfunction. Maintenance of adequate oxygenation in the postop-erative period is of major importance, especially when pulmonary complications such as acute respiratory fail-ure (ARF) occur. Non-invasive ventilation (NIV) refers to techniques allowing respiratory support without the need of endotracheal intubation. Two types of NIV are commonly used: noninvasive continuous positive airway pressure (CPAP) and noninvasive positive pressure ven-tilation (NPPV). NIV may be an important tool to pre-vent (prophylactic) or to treat ARF avoiding intubation (treatment). Evidence suggest that NIV is proven to be an effective strategy to reduce intubation rates, nosocomial infections, intensive care unit and hospital lengths of stay, morbidity and mortality in the postoperative patients.

Keywords: intensive care; surgical patients; respiratory failure

615.816.2COBISS.SR-ID 222299404

Uvod

Brojni faktori od strane samog bolesnika (opšte stanje bolesnika, respiratorni status, nutritivni

status, neurološki status, imuni status), hirurgije i anestezije utiču na pojavu postoperativnih plućnih komplikacija (PPK).6 Postoperativne plućne kompli-kacije predstavljaju najveći uzrok morbiditeta, mor-taliteta, produženog bolničkog lečenja i povećanja troškova lečenja.1 Studije su pokazale da 5–10% svih hirurških bolesnika i 9–40% onih koji se podvrgava-ju abdominalnim operacijama razviju najmanje jed-nu postoperativnu plućnu komplikaciju.2–5 Najčešće PPK od strane respiratornog sistema su: nastanak atelektaza, akutna respiratorna insuficijencija, pneu-

monija, plućni edem i hipoksemija. Među faktorima koji zavise od vrste hirurgije najveći značaj ima me-sto operacije. Pojava PPK obrnuto je proporcional-na udaljenosti hirurške incizije od dijafragme, tako da operacije gornjeg abdomena i grudnog koša nose najveći rizik.

Opšta anestezija i respiratorni sistem

Opšta anestezija dovodi do smanjenja funkcional-nog rezidualnog kapaciteta (FRC) do 50% u odnosu na bazalnu preoperativnu vrednost, čiji oporavak traje 1 do 2 nedelje. Za vreme anestezije, ekspirator-ni volumen na kome se mali disajni putevi zatvaraju (closing capacity) približava se vrednostima FRC-a,

6 SJAIT 2016/1-2

što prouzrokuje kolaps malih disajnih puteva i ate-lektazu oko 10% totalnog parenhima, sa trajanjem od 2 dana nakon hirurgije.7 Gasna razmena je naru-šena, dolazi do hipoksemije zbog smanjenja ventila-ciono-perfuzionog odnosa (šanta). Trajanje anestezi-je više od 3,5 h predstavlja faktor rizika za nastanak PPK.8 Nakon operacije, zbog bola i zbog produže-nog dejstva anestetika i opioidnih analgetika, dola-zi do disfunkcije respiratornih mišića, prevashodno dijafragme, što posledično dovodi do hipoventilacije i hiperkapnije. Disfunkcija dijafragme traje 1–2 ne-delje.9 U postoperativnom periodu povećanje FRC-a i dobra oksigenacija su od izuzetnog značaja. To se postiže dobrom postoperativnom analgezijom, ok-sigenoterapijom, neinvazivnom mehaničkom venti-lacijom sa pozitivnim endekspiratornim pritiskom, mobilizacijom i ranom rehabilitacijom bolesnika.10,11

Poslednjih godina, neinvazivna mehanička venti-lacija (NIV) sve više pronalazi svoje mesto u posto-perativnom periodu. Pored dosadašnjih indikacija u akutnoj egzacerbaciji HOBP-a, plućnom edemu i hi-poksemičnoj respiratornoj insuficijenciji, primenjuje se u prevenciji i terapiji akutne postoperativne respi-ratorne insuficijencije i prevenciji reintubacije.12

Neinvazivna ventilacija

Neinvazivna ventilacija (NIV) predstavlja mod mehaničke ventilacije koji ne zahteva veštački disaj-ni put, endotrahealni tubus ili traheostomu. Sprovo-di se kao kontinuirani pozitivni pritisak u disajnom putu (CPAP) i kao neinvazivna intermitentna venti-lacija pozitivnim pritiskom (NPPV), preko oronazal-ne maske, nazalne maske, nazalnih jastučića, maske za celo lice ili kacige. Ima brojne pozitivne učinke: poboljšava alveolarnu ventilaciju, a samim tim i ga-snu razmenu, smanjuje učestalost atelektaza, sma-njuje disajni rad, povećava minutni volumen srca jer smanjuje naknadno opterećenje leve komore. Ima brojne prednosti u odnosu na invazivnu mehaničku ventilaciju: smanjen broj nozokomijalnih infekcija, a time i bolničkih dana i troškova lečenja, zahteva blažu sedaciju i povećava komfor bolesnika.

Preoperativna NIV

Studije su pokazale da kod bolesnika predviđenih za resekciju pluća, preoperativna i rana postoperativ-na, pritiskom potpomognuta, neinvazivna ventilaci-ja (NIPSV) dovodi do manjih poremećaja u plućnoj funkciji, bitnog poboljšanja oksigenacije, smanjenja učestalosti atelektaza (14% prema 39%), kraćeg bol-ničkog lečenja kod bolesnika sa resekcijom pluća.1

Primena NIV pre intubacije, kod hipoksemičnih bo-lesnika i patološki gojaznih, dovodi do poboljšanja oksigenacije, rasterećenja respiratorne muskulature,

povećavanja plućnih volumena i otvaranja alveola (recruitment).15,16

Postoperativna NIV

Postoperativna NIV najčešće se koristi kod ek-stenzivnih abdominalnih, vaskularnih operacija, u grudnoj i kardiohirurgiji i kod bolesnika sa poviše-nim rizikom za razvoj PPK. Posebna indikacija za primenu NIV je patološka gojaznost, koja je sama po sebi veliki faktor rizika. Velika količina masnog tki-va u predelu grudnog koša i abdomena dovodi do re-striktivnog sindroma, smanjenja plućnih volumena, ekspiratornog rezervnog volumena i FRC-a. Patolo-ški gojazni bolesnici često imaju i drugu udruženu respiratornu patologiju: opstruktivnu apneu tokom spavanja, hipoventilaciju, HOBP.17 Pušači, bolesni-ci starije životne dobi, bolesnici ASA (American Society of Anaesthesiology) III i IV statusa, takođe, spadaju u grupu bolesnika sa povišenim rizikom od razvoja PPK.

Primena NIV kod akutne respiratorne insuficijencije

U odluci o primeni NIV kod akutne respiratorne insuficijencije (ARI) uzimamo u obzir sledeće pa-rametre – stepen težine respiratorne insuficijencije, vreme od pocetka njenog nastanka i samu brzinu nastanka ARI.18 NIV možemo primenjivati u ranim fazama razvoja ARI, kao prevenciju daljeg pogor-šanja stanja bolesnika, možemo je primenjivati i kod težih slučajeva ARI, kada se bolesnik nalazi u jedinici intenzivnog lečenja u kontrolisanoj sredini. Tada se može sprovesti kratkotrajna probna NIV i ukoliko se stanje ne popravi, prelazimo na invazivnu mehaničku ventilaciju. Gasne analize krvi, koje nam daju informacije da li je ARI prvenstveno hipoksič-ka (PaO2/FiO2 < 300) ili hiperkapnička (pCO2 > 50 mmHg), sa ili bez respiratorne acidize (pH < 7,35), nam daju najvažnije informacije za dalje odluke o nastavku NIV kod bolesnika.18

Najčešći modovi NIV

CPAP je mod ventilacije pri kome se isporučuje konstantan pozitivan pritisak u disajnom putu za vre-me čitavog respiratornog ciklusa (tokom inspirijuma i tokom ekspirijuma). Bolesnikov udah započinje na zadatom pritisku, a na kraju izdaha pritisak se pono-vo vraća na taj nivo. To je mod spontanog disanja u kome se pritisak generiše isključivo pomoću re-spiratorne muskulature bolesnika. Zapravo, CPAP je spontano disanje na povišenom osnovnom pritisku.

NPPV je mod ventilacije pri kome se inspirator-ni pritisak isporučuje intermitentno i njega generiše

7NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U POSTOPERATIVNOM PERIODU

samo ventilator (kontrolisani modovi) ili ventilator uz angažovanje respiratorne muskulature (asistirani modovi).

NPPV može biti pritiskom potpomognuta ventila-cija (pressure suport ventilation – PSV), sa ili bez pri-mene pozitivnog endekspiratornog pritiska (PEEP) ili bilevel ventilacija. PEEP je konstantan pozitivan pritisak koji se isporučuje za vreme ekspirijuma.

Praktični aspekti NIV

Za izvođenje NIV potrebno je da bolesnik bude svestan, kooperativan i hemodinamski stabilan, sa očuvanim disajnim putem i zaštitnim refleksima. Pre započinjanja, potrebno je bolesniku objasniti proce-duru, obezboliti ga, postaviti ga u položaj sa grudnim košem podignutim za 30 stepeni. Dobra adaptacija maske na lice, bez prejakog stezanja (zbog komfora bolesnika), obezbeđuje minimalni gubitak vazduha (leak). Inicijalno podešavanje ventilatora zavisi od bolesnika, ventilatora i moda ventilacije. Uvek je po-trebno koristiti sigurnosni mod za kontrolisanu ven-tilaciju (backup mode), ukoliko ta opcija postoji na mehaničkom ventilatoru.

Uobičajeni početni parametri su: inspiratorni pri-tisak 8–10 cm H2O, ekspiratorni pritisak 4–6 cm H2O i FiO2 0,5–0,6. Ako bolesnik dobro toleriše početne parametre, oni mogu da se dalje podižu po 1–2 cm H2O, ukoliko je potrebno, sa ciljem da se ostvari ekspiratorni disajni volumen od 6–10 ml/kg, smanji frekvenca disanja i poveća komfor bolesni-ka. FiO2 se smanjuje prema saturaciji kiseonikom (SaO2) koja treba da bude > 95%.19 Podizanje inspi-ratornog ili ekspiratornog pritiska zavisi od toga da li je primarni problem oksigenacija ili ventilacija. Na osnovu kliničkog iskustva, inspiratorni vršni pritisak se povećava do maksimalnih 25 cm H2O, a ekspira-torni pritisak do 10 cm H2O.20

Važno je istaći da se pritisak kod PSV isporuču-je iznad nivoa PEEP-a, dok kod bilevel ventilacije vršni inspiratorni pritisak (inspiratory peak airwa-ys pressure – IPAP) podrazumeva ukupnu vrednost isporučenog inspiratornog pritiska, uključujući nivo PEEP-a.

Optimalna dužina trajanja NIV, kao i setovanje ventilatora nisu definisani.21,22 Kada se koristi kao prevencija, primenjuje se svakih 2–4 h u trajanju od 30–45 minuta. Kao terapija, koristi se svakih 2–3 h u trajanju od 60–90 minuta (ukupno 8–12 h na dan). 23

NIV se prekida iz dva razloga:1. kada je postignut očekivani pozitivni rezultat

i respiratorni status poboljšan 2. kada dolazi do neuspeha nakon prva dva sata

NIV i nema poboljšanja respiratornog statusa

Anesteziolog mora prepoznati bolesnike koji imaju korist od NIV, ali i da pravovremeno uoči ne-uspeh terapije i preduzme druge mere respiratorne potpore.20

Komplikacije NIV

Komplikacije su uglavnom zanemarljive, uklju-čujući neprijatni osećaj prisustva maske na licu, bla-gu nesinhronizaciju bolesnika sa ventilatorom, ose-ćaj suvoće u gornjem disajnom putu zbog nedovolj-ne humidifikacije, blago naduvavanje želuca. Ozbilj-nije komplikacije su retke, a obuhvataju ulceraciju kože lica, distenziju želuca, regurgitaciju i aspira-ciju, hemodinamsku nestabilnost zbog pozitivnog intratorakalnog pritiska i retko pneumotoraks. One se preveniraju ponavljanim pregledima bolesnika i standardnim kontinuiranim monitoringom u jedinici intenzivnog lečenja.23

Kontraindikacije za NIV

Kontraindikacije za NIV su: poremećaj stanja svesti (GCS < 11), agitiranost, srčani i respirator-ni zastoj, nemogućnost kontrole disajnog puta, šok, nekontrolisane aritmije, hemodinamska nestabil-nost, infarkt miokarda, nekontrolisano krvarenje u gastrointestinalnom traktu, hemoptizije, nekontro-lisano povraćanje, obilna sekrecija sa nemogućno-šću iskašljavanja, trauma lica. Skorašnja hirurgija gornjeg disajnog puta ili gornjeg dela digestivnog trakta je relativna kontraindikacija, NIV se može sprovoditi sa pritiscima manjim od 25 cm H2O.20

Zaključak

Poslednjih godina pokazano je da je NIV efek-tivna strategija za smanjenje učestalosti reintubacija, nozokomijalnih infekcija, dužine bolničkog lečenja, morbiditeta i mortaliteta kod visokorizičnih bolesni-ka.24 U zemljama sa ograničenim resursima, razum-no je uvesti ovaj vid terapije u svakodnevnu praksu, kako u terapijske, tako i u preventivne svrhe. Po-trebno je preoperativno uraditi pažljivu selekciju bo-lesnika koji su pod povišenim rizikom, te isplanirati i sprovesti postoperativno preventivnu neinvazivnu ventilaciju, u cilju prevencije respiratornih kompli-kacija i optimizacije stanja bolesnika.

U terapijske svrhe postoperativna NIV najčešće se koristi kod ekstenzivnih abdominalnih, vaskular-nih operacija, u grudnoj i kardiohirurgiji i kod bole-snika sa povišenim rizikom za razvoj PPK. Posebna indikacija za primenu NIV je patološka gojaznost. NIV se može uspešno primenjivati i u odabranim slučajevima akutne respiratorne insuficijencije.

8 SJAIT 2016/1-2

Literatura:

1. Lee J, Larson R, Buckley J et al. Airway maintenance in morbidly obese. Anesth Rev. 1980; 7:33.

2. Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, Opri-an CA, Henderson WG, Khuri SF. Prognostic models of thir-ty-day mortality and morbidity after major pulmonary resec-tion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:969–979.

3. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmo-nary complications in patients with severe chronic obstructi-ve pulmonary disease. Anesth Analg. 1995; 80:276–284.

4. Esteban A, et al. Noninvasive positive-pressure venti-lation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004; 350:2452–2460.

5. Antonelli M, et al. A comparison of noninvasive positi-ve-pressure ventilation and conventional mechanical ventila-tion in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 1998; 339:429–435.

6. Rudra A, Sudipta D. Postoperative pulmonary compli-cation. Indian J Anaesth. 2006; 50(2):89–98.

7. Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2003; 91:61–72.

8. Silva DR, Gazzana MB, Knorst MM. Merit of preope-rative clinical findings and functional pulmonary evaluation as predictors of postoperative pulmonary complications. Rev Assoc Med Bras. 2010; 56:551–7.

9. Simonneau G, Vivien A, Sartene R. et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis. 1983; 128:899–903.

10. Ingwersen UM, Larsen KR, Bertelsen MT, Kiil-Ni-elsen K, Laub M, Sandermann J, Bach K, Hansen H. Three different mask physiotherapy regimens for prevention of post-operative pulmonary complications after heart and pul-monary surgery. Intensive Care Med. 1993; 19:294–298.

11. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complication with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest. 1985; 87:151–157.

12. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Non-inva-sive ventilation in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care Med. 2011; 37(6):918–929.

13. Evans T. International Consensus Conferences in In-tensive Care Medicine: non-invasive positive pressure ven-tilation in acute respiratory failure. Organised jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Socie-ty, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Societe de Reanimation de Langue Francaise, and approved by the ATS Board of Directors, December 2000. Intensive Care Med. 27:166–178.

14. Perrin C, Jullien V, Venissac N. et al. Prophylactic use of nonivasive ventilation in patients undergoing lung resecti-onal surgery. Respiratory Med. 2007; 101:1572–78.

15. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M. et al. Noninvasive ven-tilation improves preoxygenation before intubation of hypo-xic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174:171–77.

16. Delay JM, Sebbane M, Jung B. et al. The efectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance pre-oxygenation in morbidly obese patients: a randomized con-trolled study. Anesth Analg. 2008; 107:1707–13.

17. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whit-ten CW. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002; 95:1793–1805.

18. Nava S, Fanfulla F. Whent to Start (or Not) Ventila-tor Treatment. In: Non Invasive Artificial Ventilation. How, When and Why. Springer-Verlag Italia, 2010.

19. Mas A, Masip J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. International Journal of COPD. 2014; 9:837–852.

20. Mathai AS. Non-invasive ventilation in the postope-rative period: Is there a role? Indian Journal of Anaesthesia. 2011; 55(4):325–333.

21. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Re-spir Crit Care Med. 2001; 163:540–577.

22. Schönhofer B, Kuhlen R, Neumann P, Westhoff M, Berndt C, Sitter H. Non-Invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Pneumologie. 2008; 62 449–479.

23. Jaber S, Chanques G, Jung B. Postoperative noninvasi-ve ventilation. Anesthesiology. 2010; 112:453–61.

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

PREVENCIJA POSTOPERATIVNE MUČNINE I POVRAĆANJA KOMBINACIJOM ONDANSETRONA I DEKSAMETAZONA U UROLOGIJI (PREVENCIJA POSTOPERATIVNE MUČNINE I POVRAĆANJA)

Branka Gvozdić1, Jelena Jovičić1, Nebojša Lađević1,2

1Klinika za urologiju KCS, Odeljenje anestezije i reanimacije 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

PROPHYLAXIS OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING WITH COMBINATION OF ONDANSETRON AND DEXAMETASONE IN UROLOGY (PROPHYLAXIS OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING)

Branka Gvozdić1, Jelena Jovičić1, Nebojsa Lađević1,2

1Department of anesthesia and resuscitation, Urology Clinic, Clinical Centre of Serbia 2School of Medicine, Belgrade University

Autor za korespondenciju: Branka Gvozdić, Klinika za urologiju KCS, Resavska 51, 11000 Beograd, Telefon: 060 5077700, E-mail: [email protected]

Corresponding author: Branka Gvozdić, Urology clinic, Clinical Centre of Serbia, Resavska 51 St, 11000 Belgrade, Telephone: 060 507 77 00, E-mail: [email protected]

616-089.5-06:616.33-008.3615.243.6COBISS.SR-ID 222301196

SažetakUvod: Postoperativna mučnina i povraćanje (POMP)

predstavlja jednu od najčešćih komplikacija koja se javlja nakon operacija u opštoj ili regionalnoj anesteziji. Mno-gi bolesnici smatraju POMP neprijatnijom pojavom od bola. U kliničkoj praksi ne postoji usaglašen stav po pi-tanju prevencije i lečenja ove komplikacije. Antiemetička profilaksa ondansetronom (antagonist serotonin 5HT3 receptora), koji se primarno koristi u lečenju mučnine i povraćanja u onkologiji, intraoperativno snižava inci-dencu POMP-a i do 30%. Kliničke studije ukazuju da kortikosteroid deksametazon, primenjen u jednokratnoj dozi, značajno redukuje pojavu postoperativne mučnine i povraćanja. Cilj: Cilj ove kliničke studije je da evaluira efikasnost primene kombinacije ondansetrona i deksame-tazona u prevenciji POMP-a kod pacijenata u operativ-noj urologiji. Metode: Istraživanje je obuhvatilo 60 paci-jenata koji su podvrgnuti nefrektomiji u opštoj anesteziji. Prva grupa (n = 30) pacijenata je dobila deksametazon u dozi od 5 mg i.v. nakon uvoda u anesteziju i ondansetron 4 mg i.v. 15 minuta pre završetka operacije. Druga gru-pa pacijenata bila je kontrolna grupa, koja je u slučaju pojave POMP-a dobila metiklopramid po standardnom protokolu naše ustanove. Po završetku operacije, tokom 24 sata postoperativno, beleženi su podaci o incidenci i intenzitetu POMP-a, broju emetičkih epizoda, potrebom za dodatnim antiemeticima, VAS bola i zamora, kao i dužini hospitalizacije pacijenata. Rezultati: Dokazana je statistički značajna razlika u pojavi emetičkih epizoda u prvih 8 sati postoperativno, bez uticaja demografskih karakteristika na rezultate rada. Zaključak: Antiemetič-ka strategija, bazirana na primeni profilakse kombinaci-jom ondansetrona i deksametazona, statistički značajno smanjuje učestalost POMP-a nakon urološke hirurgije.

Ključne reči: postoperativno; prevencija; antiemetici; nefrektomije

SummaryIntroduction: Postoperative nausea and vomiting is

an unpleasant, distressing and exhausting experience for patients. There are inconsistent findings concerning ap-proach to the management of PONV and disagreement as to whether prophylaxis of PONV should be the stan-dard of care. Antiemetic prophylaxis using the ondanse-tron (serotonin subtype 3 antagonist), that is primarily used in the therapy of chemotherapy-induced nausea and vomiting, alone results in a relative reduction rate of PONV of about 30%. It is also well known that dexa-methasone, a corticosteroid, is an effective antiemetic agent with minimal side effect after single dose adminis-tration in prevention of PONV. Aim of this study was to evaluate the prophylactic effect of ondansetron combined with dexamethasone to prevent PONV in patients under-going urological surgery. Methods: 60 patients scheduled for an elective surgery (nephrectomy) were involved in this study. Group one (n = 30) received dexamethasone at dose of 5 mg iv. after induction in general anesthesia and 4 mg iv. ondansetron 15 min before end of surgery. Group two (n = 30) was control group and they recieved only our standard antiemetic drug (metoclopramide) in case of PONV. The patients were observed for PONV symp-toms during 24 hours after surgery. PONV in groups were evaluated by following parameters: incidence and inten-sity of PONV, frequency of emetic episodes, VAS pain and fatigue, rescue emetics, and stay in hospital. Results: There is statistical difference in occuring emetic episodes during first 8 hours postoperatively with no demographic influence on study results. Conclusion: Prophylactic dose ondansetron 4mg i.v. + dexamethason 5mg i.v. is effec-tive combination that significantly reduces incidence of PONV in patients undergoing urological surgery.

Key words: postoperative; prophylaxis; antiemetics; nephrectomia

10 SJAIT 2016/1-2

Uvod

Postoperativna mučnina i povraćanje (POMP) je jedna od najčešćih komplikacija koja se javlja u

ranom postoperativnom periodu.1 Učestalost posto-perativne mučnine i povraćanja je teško predvideti sa sigurnošću, zbog čega ona predstavlja veliki problem kod postoperativnog zbrinjavanja bolesnika.2,3

Više od četvrtine bolesnika ima negativno isku-stvo sa postoperativnom mučninom i povraćanjem u toku prvih 24 sata nakon hirurške intervencije, a kod visoko rizičnih grupa bolesnika, incidenca nastanka postoperativne mučnine i povraćanja iznosi i do 80%.4

Postoperativnu mučninu i povraćanje bolesnici, posle bola, rangiraju kao jedno od najčešćih nega-tivnih iskustava u ranom postoperativnom periodu. Preoperativno POMP predstavlja razlog zabrinu-tosti i anksioznosti velikog broja bolesnika, što po-tvrđuju i istraživanja prema kojima bolesnici preo-perativno više strahuju od nastanka POMP-a nego od pojave postoperativnog bola.5,6 Postoperativna mučnina i povraćanje (POMP) vrlo često može biti uzrok produženog boravka pacijenata u jedinicama za postoperativnu negu i produženja ukupnog vre-mena boravka u bolnici. Neretko može participirati i u nastanku postoperativnih komplikacija, koje mogu uticati na ishod i uspešnost hirurške intervencije, pa time značajno uticati i na ukupni morbiditet i morta-litet ovih pacijenata.

Intraabdominalna hirurgija, u koju spadaju i hi-rurški zahvati u urologiji kod odrasle populacije, svrstava se u hirurgiju sa veoma visokim procentom postoperativne mučnine i povraćanja (70%).7

Mnogobrojne studije su izvedene sa ciljem da se identifikuju faktori rizika za nastanak POMP i pre-operativno prepoznaju bolesnici sa visokim rizikom za ovu komplikaciju.8,9,10,11

Danas se zna da je etiologija POMP-a multifak-torijalna i veoma kompleksna.12 Svi faktori koji se mogu povezati sa razvojem POMP-a dele se u neko-liko kategorija:

1. preoperativni faktori: anksioznost, prisustvo hrane u želucu i odloženo pražnjenje želuca

2. faktori koji zavise od bolesnika: pol, anamneza o pušenju, kinetoza u anamnezi, starost bole-snika, BMI, pozitivna anamneza POMP-a

3. faktori povezani sa anestezijom: anestezijski agensi, tehnika anestezije, ostali anesteziološki faktori

4. faktori povezani sa operacijom („hirurški ve-zani faktori“): vrsta operacije, dužina opera-

cije, hirurške manipulacije, NG sonda, vreme unosa tečnosti i hrane

5. faktori od uticaja u postoperativnoj fazi (post-operativna primena opioida)

U kliničkoj anesteziologiji danas postoji opšta tendencija da se incidenca i intenzitet postoperativne mučnine i povraćanja smanje primenom novih me-toda i lekova, što će smanjiti dužinu hospitalizacije i troškove lečenja, te sprečiti nastanak komplikacija kod bolesnika kod kojih postoje faktori rizika za na-stanak POMP-a.

Cilj rada:

Cilj ovog istraživanja bio je:• Utvrditi i proceniti incidencu POMP-a u uro-

loškoj hirurgiji (kod operacija bubrega) u peri-odu od 24 sata nakon operacije i ispitati njihov odnos sa demografskim i kliničkim karakteri-stikama bolesnika.

• Identifikovati faktore rizika za pojavu POMP-a u urološkoj hirurgiji.

• Utvrditi da li antiemetička strategija bazirana na profilaktičkoj primeni kombinacije ondan-setrona i deksametazona ima uticaj na inciden-cu POMP-a.

Metodologija

Prospektivnom randomiziranom studijom obu-hvaćeno je 60 bolesnika podvrgnutih nefrektomiji na Urološkoj klinici Kliničkog centra Srbije, u periodu od jedne godine, i to 28 bolesnika muškog i 32 bole-snika ženskog pola.

Kriterijum za uključivanje u studiju bio je da su bolesnici stariji od 18 godina i da pripadaju grupi ASA I–III.

U studiju nisu uključeni bolesnici koji su imali oboljenja jetre, povrede CNS-a, oboljenja vestibular-nog sistema, trudnice, dojilje, bolesnici sa poznatim alergijama na lekove koji će biti ispitivani ovom studi-jom, ekstremno gojazni bolesnici, bolesnici na terapi-ji citostaticima, bolesnici sa telesnom temperaturom > 38 °C, bolesnici sa prisutnom hipotenzijom i prisut-nim bolom čiji je VAS skor pre op. > 3. Bolesnici koji su pre intervencije primali opioidne analgetike, kao i pacijenti sa prisutnim znacima mučnine i povraćanja u poslednjih 24 sata, te anamnezom preoperativnog uzimanja ondansetrona i deksametazona ili nekog drugog antiemetika, takođe su isključeni iz studije. Svi bolesnici su popunili upitnik koji uključuje po-

11PREVENCIJA POSTOPERATIVNE MUČNINE I POVRAĆANJA KOMBINACIJOM ONDANSETRONA I DEKSAMETAZONA U UROLOGIJI

datke o životnom dobu, telesnoj težini, telesnoj visini, postojanju nekih drugih oboljenja, prethodnim ope-racijama i anestezijama (eventualno prethodno isku-stvo sa POMP), postojanju kinetoza, zloupotrebi du-vana i alkohola, aktuelnoj medikamentoznoj terapiji, alergijama i postojanju gastrointestinalnih oboljenja.

Na osnovu prisustva pratećih oboljenja, bolesnici su podeljeni u 3 grupe po standardima ASA klasifi-kacije. Pored popunjenog upitnika, svi bolesnici su preoperativno imali urađen EKG, RTG pregled plu-ća, laboratorijsku dijagnostiku i klinički pregled i mi-šljenje urologa, nefrologa i anesteziologa.

Po stavljanju na operativni program i ispunjava-nju uslova za ulazak u istraživanje, pacijenti su me-todom slučajnog izbora svrstani u dve grupe. Prva grupa pacijenata je dobila deksametazon u dozi 5 mg i.v., odmah nakon uvoda u anesteziju i ondansetron 4 mg i.v., 15 minuta pre završetka operacije. Druga grupa bolesnika bila je kontrolna grupa koja intrao-perativno nije dobila antiemetičku profilaksu.

Mučnina i povraćanje opservirani su u prvih 24 sata postoperativno, počevši od prijema u jedinicu intenzivnog lečenja.

Prisustvo POMP-a i broj emetičkih epizoda bele-ženi su po prijemu u JIL, 1, 2, 6, 8, 12 i 24 sata post-operativno.

Rezultati

U istraživanju su analizirane demografske i kli-ničke karakteristike 60 pacijenata raspoređenih u dve grupe: ispitivana grupa, tj. pacijenti koji su intraope-rativno dobili antiemetičku profilaksu i kontrolna grupa (bez profilakse).

Demografske karakteristike pacijenata, dužina operativnog zahvata, trajanje anestezije i vreme ho-spitalizacije pacijenata po grupama prikazane su u tabeli 1. Rezultati prikazani u tabeli pokazuju da ne postoji značajna razlika prosečnih vrednosti posma-tranih obeležja, osim vremena hospitalizacije koje je bilo signifikantno kraće u ispitivanoj grupi.

Među bolesnicima je bilo 28 muškaraca (46,6%) i 32 (53,3%) žene. Ženski pol je u najvećem broju stu-dija okarakterisan kao najznačajniji faktor rizika za POMP. Nasuprot tome, mi nismo dokazali da žene imaju veću učestalost POMP-a od muškaraca, te pol nije bio nezavisni prediktor rizika POMP-a u ovoj studiji (Grafikon 1).

Nije nađena statistički značajna razlika između grupa u odnosu na prateća oboljenja. Distribucija pacijenata u odnosu na dijagnozu, po grupama, pri-kazana je u tabeli 2. Distribucija pacijenata u odnosu na vrstu operacije prikazana je u tabeli 3. Distribucija pacijenata u odnosu na prisustvo faktora rizika pri-kazana je u tabeli 4.

U odnosu na postojanje emetičkih epizoda, prvih 24 sata postoperativno, postojala je statistički značaj-na razlika između grupa. Kod ispitivane grupe koja je dobila kombinovanu antiemetičku profilaksu, stati-stički je dokazana značajno manja učestalost postoja-nja emetičkih epizoda. Kao i kod mučnine, i kod ove varijable, daljnjom statističkom obradom (Cochran test), dokazano je da u kontrolnoj grupi postoji stati-stički signifikantan pad u emetičkim epizodama u pr-vih 8 sati (vremenom se smanjuje incidenca emetičkih epizoda), tako da posle 8 sata postoperativno više nije postojala statistički značajna razlika između grupa u zabeleženim emetičkim epizodama (Tabela 5).

Tabela 1: Demografske karakteristike pacijenata po grupama

varijablaGRUPE

ISPITIVANA (n = 30) KONTROLNA (n = 30) ZNAČAJNOST

Starost 52,8 ± 14,3 60,1 ± 13,3 NS

Težina (kg) 74,7 ± 16,6 77,5 ± 12,9 NS

Visina (m) 170,9 ± 10,1 172,1 ± 9,1 NS

BMI (kg/m2) 25,5 ± 4,4 26,1 ± 2,8 NS

Vreme hospitalizacije (dani) 10,8 ± 1,8 12,7 ± 2,6 P < 005

Dužina operacije (min) 111,5 ± 24,9 119,3 ± 26,6 NS

Dužina anestezije (min) 129,8 ± 27,1 131,6 ± 27,2 NS

Tečnosti (ml) 2033 ± 706,9 1900 ± 531,7 NS

12 SJAIT 2016/1-2

Grafi kon 1: Prikaz distribucije pacijenata u odnosu na pol

Tabela 2: Distribucija pacijenata u odnosu na dijagnozu po grupama

VARIJABLA

DIJAGNOZA

GRUPEISPITIVANA (n = 30) KONTROLNA (n = 30)

ZNAČAJNOSTUKUPNA (n = 60)

broj % broj % broj %TUMOR BUBREGA 18 60 16 53,3 NS 34 56,7

KALKULOZA BUBREGA 4 13,3 4 13,3 NS 8 13,3

AFUNKCIJA BUBREGA 3 10 7 23,3 NS 10 16,7

DONOR 1 3,3 2 6,7 NS 3 5HIDRONEFROZA 1 3,3 1 3,3 NS 2 3,3

PIONEFROZA 3 10 0 0 NS 3 5

Tabela 3: Distribucija pacijenata u odnosu na vrstu operacije

VARIJABLA

VRSTA OPERACIJE

GRUPEISPITIVANA (n = 30) KONTROLNA (n = 30)


broj % broj % broj %RADIKALNA

NEFREKTOMIJA 18 60 17 56,7 NS 35 58,3

OBIČNA NEFREKTOMIJA 12 40 13 43,3 NS 25 41,7

Tabela 4: Distribucija pacijenata u odnosu na faktore rizika

VARIJABLA GRUPEISPITIVANA (n = 30) KONTROLNA (n = 30)


broj % broj % broj %PUŠENJE

DA 9 15 16 53,3 NS 25 41,7NE 21 35 14 46,7 NS 35 58,3

KINETOZEDA 8 26,6 11 36,7 NS 19 31,7NE 22 73,3 19 63,3 NS 41 68,3

PRIMENA OPIOIDA

DA 24 80 24 80 NS 48 80NE 6 20 6 20 NS 12 20

13

U odnosu na broj emetičkih epizoda postojala je statistički značajna razlika između grupa, pri čemu je kontrolna grupa imala signifi kantno veći broj eme-tičkih epizoda u prvih 8 sati postoperativno (Grafi -kon 2).

Grafi konima 3 i 4 prikazana je postoperativna mučnina i postoperativno povraćanje u prvih 6 sati od operacije, a u grafi konima 5 i 6 mučnina i posto-perativno povraćanje u periodu od 6 do 24 sata posle operacije.

Tabela 5: Prikaz postoperativne mučnine u prvih 24 sata, postoperativno

VARIJABLA

MUČNINA

GRUPE

ISPITIVANA (n = 30) KONTROLNA (n = 30) ZNAČAJNOST UKUPNA (n = 60)broj % broj % broj %

1h post op.DA 2 6,7 25 83,3 p < 0,05 27 45NE 28 92,3 5 16,7 p < 0,05 33 55

2h post op.DA 1 3,3 23 76,7 p < 0,05 24 40NE 29 96,7 7 23,3 p < 0,05 36 60

6h post op.DA 0 0 15 50 p < 0,05 15 25NE 30 100 15 50 p < 0,05 45 75

8h post op.DA 0 0 5 17,2 p < 0,05 5 8,3NE 30 100 25 82,8 p < 0,05 55 91,6

12h post op.DA 0 0 4 13,6 NS 4 6,7NE 30 100 26 86,4 NS 56 93,3

24h post op.DA 0 0 4 13,6 NS 4 6,7NE 30 100 26 86,4 NS 56 93,3

Grafi kon 2: Distribucija pacijenata po grupama u odnosu na emetičke epizode

PREVENCIJA POSTOPERATIVNE MUČNINE I POVRAĆANJA KOMBINACIJOM ONDANSETRONA I DEKSAMETAZONA U UROLOGIJI

14 SJAIT 2016/1-2

Grafi kon 3: Distribucija pacijenata u odnosu na subjektivni doživljaj mučnine, 0–6 sati postoperativno

Grafi kon 4: Distribucija pacijenata u odnosu na intenzitet subjektivnog doživljaja emetičkih epizoda, 0–6 sati postoperativno

Grafi kon 5: Distribucija pacijenata u odnosu na subjektivni doživljaj mučnine, 6–24 sata postoperativno

15

Diskusija

Odluku o profi laksi POMP-a kombinacijom dva antiemetika doneli smo imajući u vidu multifaktori-jalno poreklo POMP-a i veliki broj receptora preko kojih se ostvaruje dejstvo određenog antiemetika, te činjenicu da dosadašnja istraživanja ukazuju da do danas ne postoji antiemetik koji je 100% efi kasan.13 Kombinovanje dva antiemetika, koji deluju razli-čitim mehanizmima ili preko različitih receptora, može predstavljati efi kasnu kombinaciju i imati do-bre rezultate u profi laksi POMP-a kod pacijenta u urologiji, budući da se radi o intraabdominalnoj hi-rurgiji sa visokom incidencom POMP-a.14

Kombinacija deksametazona i ondansetrona proučavana je u osam kliničkih istraživanja, koja su dokazala efi kasnost primene ove terapije značajnim smanjenjem incidence POMP-a.15,16 Svoju superior-nost ova kombinacija (u odnosu na druge kombina-cije) dokazala je prvenstveno u ranoj postoperativnoj fazi. Od nedavno, kombinacija ova dva antiemetika, zbog pozitivnih rezultata, našla je svoju primenu i u prevenciji mučnine i povraćanja u onkološkoj praksi.

Prvo kliničko istraživanje koje je sugerisalo da deksametazon može prevenirati POMP publikovano je 1993.17 Ono pokazuje najmanje tri razloga zbog kojih deksametazon pokazuje antiemetički efekat kod ove kombinacije antiemetika. Deksametazon može redukovati nivo 5-hidroksitriptofana, smanju-jući nivo njegovog prekursora triptofana.18 Antiin-fl amatorni efekat kortikosteroida može prevenirati oslobađanje serotonina u crevu.19 Deksametazon može potencirati efekat drugog antiemetika, pojača-vajući senzitivnost receptora za taj antiemetik.20

Uobičajena doza deksametazona koja se koristi u prevenciji POMP-a je od 8–10 mg, ali i doza od 5 mg pokazala se kao jednako efektivna.21,22 Pro-učavana je vremenska uslovljenost antiemetičkog efekta leka, te se došlo do zaključka da je daleko efi kasniji ako je dat pre početka intervencije (po-četak dejstva leka nastupa 1–2 sata nakon njegove administracije).

Mehanizam dejstva 5HT3 antagonista je dobro poznat, kao i njihova efi kasnost u prevenciji POMP--a. Međusobnom komparacijom 5HT3 antagonista, zaključeno je da nema bitnih razlika u efi kasnosti ovih antiemetika u profi laksi POMP-a (ondansetron, dolasetron, granisetron itd.). Prema dostupnim po-dacima ondansetron je pokazao bolji efekat na pre-venciju povraćanja (naročito prvih 8 sati postope-rativno), nego što je njegovo dejstvo na sprečavanje nastanka postoperativne mučnine.21

Efi kasnost ondansetrona nije vremenski zavisna, te je jednako efi kasan ako je dat na početku ili na kraju operacije. Ipak, po nekim preporukama, koje su rezultat najnovijih istraživanja (Tang i sar.), tvrdi se da je ondansetron efi kasniji ako je dat na kraju in-tervencije u profi laktičkoj dozi od 4 mg i.v., nego pre uvoda u anesteziju.23

Prihvatajući ove preporuke, naši ispitanici su do-bili profi laktičku dozu ondansetrona neposredno pre završetka intervencije.

Demografske karakteristike, koje se odnose na starost, pol i BMI, nisu se signifi kantno razlikovale po grupama.

Distribucija bolesnika prema životnoj dobi, sa ve-likim procentom bolesnika starije životne dobi u obe grupe i odsustvom, tj. malim procentom bolesnika

Grafi kon 6: Distribucija pacijenata u odnosu na subjektivni doživljaj emetičkih epizoda, 6–24 sata postoperativno


16 SJAIT 2016/1-2

mlađe životne dobi, verovatno je imala uticaj na ukup-nu incidencu POMP-a. Potvrđena je teza da se stare-njem rizik za POMP smanjuje, a da je opadanje rizika jednako kod muškaraca i žena posle pedesete godine.24

BMI nije pokazao značajnost kao faktor rizika za pojavu POMP-a u našoj seriji bolesnika, što je u skla-du sa podacima iz literature, iako u literaturi postoje kontroverze po pitanju uticaja ovog faktora na razvoj POMP-a. Pol je u najvećem broju studija okarakteri-san kao najznačajniji faktor rizika za nastanak POMP--a. Ženski pol, u većini studija, smatra se nezavisnim prediktorom POMP-a. Nasuprot tome, u našoj studiji pol nije bio nezavisni prediktor POMP-a, jer su bole-snici oba pola imali sličnu učestalost POMP-a.

Status nepušača, koji je u literaturi prepoznat kao nezavisni prediktor nastanka POMP-a, u našem is-traživanju nije bio posebno značajan.

Pozitivna anamneza bolesti vožnje (kinetoza) je jedan od najčešće navedenih faktora rizika POMP-a.

Iako je učestalost pozitivne anamneze POMP-a zbog kinetoza u našoj seriji iznosila 31,7%, što je više od učestalosti koju referišu drugi autori (16–26%), mi nismo uspeli da dokažemo povezanost pozitivne anamneze POMP-a zbog kinetoza sa većom inciden-com pojave POMP-a.

Efikasnost antiemetičke profilakse, kombinacije ondansetrona i deksametazona, u urološkoj hirurgi-ji, testirali smo posmatranjem učestalosti postopera-tivne mučnine i povraćanja, njenog intenziteta, broja emetičkih epizoda i subjektivnog osećaja bolesnika u odnosu na prisustvo/odsustvo mučnine i emetičkih epizoda u prvih 24 sata postoperativno.

Rezultati efikasnosti profilaktički primenjene kom binacije deksametazona i ondansetrona pokaza-li su da postoji statistički značajna razlika u redukciji incidence postoperativne mučnine i povraćanja kod bolesnika koji su primili antiemetičku profilaksu. Osim u redukciji učestalosti POMP-a, antiemetička profilaksa pokazala je efikasnost i u smanjenju broja emetičkih epizoda, intenziteta mučnine i povraćanja, a bolesnici su se subjektivno mnogo bolje osećali, tj. imali su bolju satisfakciju prethodnom anestezijom i operacijom.

Kompletan odgovor na antiemetičku profilaksu imalo je 93% bolesnika u ispitivanoj grupi, tj. grupi sa antiemetičkom profilaksom. Samo dva bolesni-ka u grupi sa profilaksom su postoperativno imala mučninu, a jedan od njih i emetičke epizode, koje su bile blagog intenziteta. Od ukupno 30 bolesnika u kontrolnoj grupi ili grupi bez profilakse njih 25 ili 83,3% imali su simptome mučnine, a 15 bolesnika ili 50% i emetičke epizode umerenog i jakog intenziteta.

Razlika između grupa u učestalosti mučnine i povra-ćanja bila je statistički značajna u svim opserviranim vremenskim intervalima, a naročito u prvih 12 sati postoperativno.

Nije bilo neželjenih dejstava intraoperativno pro-filaktički primenjene kombinacije deksametazona i ondansetrona.

Zaključak

Ukupna učestalost POMP-a u toku 24 sata post-operativno, nakon operacije bubrega (nefrektomije), bila je 45%.

Učestalost POMP-a bila je statistički značajno niža u grupi bolesnika sa profilaktički primenjenom kombinacijom ondansetrona i deksametazona u od-nosu na grupu bez profilakse.

Studija nije dokazala da su pol, nepušački status, prisustvo kinetoza i prethodno iskustvo POMP-a ne-zavisni prediktori postoperativne mučnine i povra-ćanja, jer se ova komplikacija bez značajnije razlike pojavljivala među bolesnicima u obe grupe. Antie-metička profilaksa, bazirana na primeni kombinacije deksametazona i ondansetrona, bila je faktor koji je direktno značajno smanjio učestalost POMP-a kod bolesnika u ovom istraživanju.

Nije bilo neželjenih dejstava intraoperativno pro-filaktički primenjenih antiemetika.

Literatura:

1. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH et al. Unanticipated ad-mission to the hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989; 262:3008–3010.

2. Lerman J. Surgical and patient factors involved in post-operative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992; 69:24–32.

3. Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, Tweed WA. The postoperative interview: assesing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg 1994; 78:7–16.

4. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Ansethesiology 1999; 91:693–700.

5. Watcha MF, White PF. Post-operative nausea and vo-miting: do they matter? Eur J Anesthesiology 1995; 12:18–23.

6. Van Wijk MGF, Smalhout B.A. A postoperative ana-lysis of the patients view of anesthesia in a Netherlands teac-hing hospital. Anesthesia 1990; 45:679–82.

7. Di Angelo R, Philip B, Gan T J. A randomized dou-ble–blind, pilot study of intravenous granisetron in the pre-vention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing abdominal surgery. European Journal of Anest-hesiology 2005; 22:775–779.

8. Piere S, Benais H, Pouymayou J. Apfel simplified score may predict the rise of postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth 2002; 49:237–242.

179. Trope A, Reder J C. Can postoperative nausea and vo-

miting be predicted? International Anesthesiology Clinics 2003; 41:1–12.

10. Gan T.J, Meyer T. A consensus panel identification of risk factors for PONV. Anesthesiology 2002; 96:A19.

11. Gan T J. Risk factors for postoperative nausea and vo-miting. Anest Analg 2006; 102:1884–1889.

12. Polati E, Verlato G, Finco G, et al. Ondansetron Ver-sus Metoclopramide in the Treatment of postoperative Nau-sea and Vomiting. Anesth Analg 1997; 85:395–399.

13. Golembiewski J, Chernna E, Chopra T. Prevention and Treatment of postoperative Nausea and Vomiting. Am J Syst Pharm 2005; 62:1247–1260

14. Apfel CC, Katz MH, Kranke P, et al. Volatile anesthe-tics may be main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized comtrolled trial of factorial design. Br J Anesth 2002; 88:659–68.

15. Flenzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a qu-antitative systemic review. Anesth Analg 2000; 90:186–94.

16. Habib AS, Gan TJ. Combination therapy for posto-perative nausea and vomiting: a more effective prophylaxis? Ambul Surg 2001; 9:59–71.

17. Young S. Mechanism of decline in rat brain 5 hydro-xytryptamine after induction of liver tryptophan kynurenin synthesis. Br. J Pharmac 1981; 74:695.

18. Boxendale BR, VaterM, Lavery KM. Dexamethasone reduces pain and swelling following exstraction third molat teeth. Anaesthesia 1993; 48:961–4.

19. Frederikson M, Hursti T, et al. Nausea in cancer che-motherapy is inversely related to urinary cortisol excretion. Br J Cancer 1992; 65:779–780.

20. Sagar S. The curent role of anti-emetic drugs in onco-logy: a recent revolution in patiemt symptom control. Cancer Treat Rev 1991; 18:95–135.

21. Wang JJ, et al. Dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anesth 1999; 43:772–75.

22. Wang JJ, LeeSC, et al. The use of dexamethasone for preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing thyreidectomy. A dose ranging study. Anesth Analg 2000; 91:1404–7.

23. Tramer MR, Reynolds DJM, Moore RA, et al. Effica-cy dose-response, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a qualitative systemic review of randomized placebo trials. Anesthesiology 1997; 87:1277–89.

24. Sinclair DR, Chung F, Mazei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:109–118.


18 SJAIT 2016/1-2

616.8-009.7-056.24COBISS.SR-ID 222301964

Autor za korespondenciju: dr Jelena Jovičić, Klinika za urolo-giju KCS, Resavska 51, 11000 Beograd, Telefon: 064 554 94 56, E-mail: [email protected]

Corresponding author: dr Jelena Jovičić, Urology Clinic, Clinical Centre of Serbia Resavska 51 St, 11000 Belgrade, Telephone: 064 554 94 56, E-mail: [email protected]

Originalni članak Ori gi nal artic le

NEUROPATSKA KOMPONENTA BOLA KOD PACIJENATA SA MALIGNIM BOLOM PREGLEDANIH U KABINETU ZA TERAPIJU BOLA KLINIČKOG CENTRA SRBIJE (NEUROPATSKA KOMPONENTA MALIGNOG BOLA)

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Tatjana Brkić1, Aleksandra Garić1

1Klinika za urologiju, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

CANCER-RELATED NEUROPATHIC PAIN AT THE OUTPATIENT PAIN CLINIC OF THE CLINICAL CENTRE OF SERBIA (CANCER- RELATED NEUROPATHIC PAIN)

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Tatjana Brkić1, Aleksandra Garić1

1Urology Clinic, Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

SažetakUvod: Neuropatski bol je hroničan bol koji je posledi-

ca bolesti ili lezije somatosenzornog sistema. Manifestuje se kroz pozitivne i negativne simptome i znake. Postoja-nje neuropatske komponente malignog bola je negativni prognostički faktor terapije opioidima. Cilj: Određivanje rizične grupe pacijenata za razvoj neuropatije i kvalite-ta protokola propisivanja koanalgetika u kontroli bola. Metode: Sprovedena je retrospektivna kohortna studija koja je obuhvatila sve pacijente sa hroničnim malignim bolom pregledane u Kabinetu za terapiju bola KCS, to-kom 2015. godine. Svi pacijenti su podeljeni u četiri gru-pe prema starosti. Dijagnostikovanje neuropatskog bola je sprovedeno primenom Pain detect upitnika, poštuju-ći kriterijume za isključenje. Rezultati: Od pregledanih 928 pacijenata, 353 je imalo hroničan maligni bol, i to 262 muškarca i 91 žena. Primenom upitnika, neuropat-ska komponenta bola je zabeležena kod 55 pacijenata (15,96%), 22 muškarca i 33 žene. Primenom analitičkog metoda, utvrđeno je da je pol značajan nezavisni pre-diktivni faktor razvoja neuropatskog bola, dok starost pacijenta nije. Takođe, primenom statističkog analitič-kog metoda, nađena je značajna razlika u distribuci-ji neuropatskog bola po vrstama tumora i primenjenoj tumor-specifičnoj terapiji, dok distribucija neuropatije među polovima za određene vrste tumora nije značaj-na. Zaključak: Najveći broj pacijenata sa neuropatskom komponentom malignog bola je bio u starosnoj grupi od 60–79 godina. Primenjeni protokol propisivanja koanal-getika u terapiji neuropatske komponente malignog bola i struktura populacije pacijenata kod kojih je propisivan koanalgetik su slični kao i u drugim centrima.

Ključne reči: hroničan maligni bol; neuropatija; pol; vrsta tumora

SummaryIntroduction: Neuropathic pain is defined as chronic

pain caused by disease or lesion of somatosensory nerve system. Positive and negative signs and symptoms are manifestation of neuropathic pain. Cancer-related neu-ropathic pain represents negative predictive factor of opi-oid therapy success. Aim: To define the group of patients under the risk for neuropathic pain and to determine quality of protocol for adjuvant analgesics prescription. Methods: The retrospective cohort study included chron-ic cancer pain patients examined at the outpatient pain clinic of the Clinical Centre of Serbia in 2015. All of the patients were divided in four groups by age. The Pain de-tect questionnaire was applied for making diagnosis of neuropathy, concerning exclusion criteria. Results: The total 928 chronic pain patients were examined in 2015. Among them, 353 were of cronic cancer pain patients, 262 men and 91 women. Cancer-related neuropathic pain was diagnosed in 55 patients (15.96%). We found that the gender, the type of tumor, cancer specific therapy are significant indepedent predictive factors of cancer-related neuropathic pain. However, distribution of neuropathic pain among gender and the specific type of tumor by age was not significant. Conclusion: The largest number of patients with malignant neuropathic pain component was in group of 60–79 years. Applied adjuvant analgesics prescribing protocol for the treatment of neuropathic pain component of malignant pain and groups of patients for which it is prescribed are similar in other centers.

Key words: chronic cancer pain; neuropathy; gen-der; type of tumor

20 SJAIT 2016/1-2

Uvod

Neuropatski bol nije posledica stimulacije noci-oceptora, već predstavlja hroničan bol koji je

posledica lezije ili bolesti somatosenzornog sistema (perifernog ili centralnog), čije trajanje prevazilazi vreme potrebno za reparaciju oštećenog tkiva. Ma-nifestuje se kroz negativne i pozitivne simptome. Može biti spontan (pečenje, bockanje, mravinjanje, žarenje, trnjenje, senzorni gubitak, motorni deficit) ili provociran (alodinija i hiperalgezija). Prisustvo ovih simptoma se verifikuje kroz razne upitnike (na primer DN4 ili Pain detect) i provokacionim klinič-kim testovima u zoni bola. U literaturi, zastupljenost neuropatskog bola, kao komponente mešovitog bola ili individualnog bola, prevazilazi 87%1. Kao takav, neuropatski bol se može uočiti i kod nemalignog i kod malignog bola. Mnogi revijalni članci ukazuju na činjenicu da je kod oko 43% pacijenata sa mali-gnim bolom neadekvatna kontrola bola2,3. Upravo je postojanje neuropatske komponente malignog bola negativni prediktivni faktor terapije opioidima. Pre-poruka Svetske zdravstvene organizacije (SZO) iz 1996. godine je da se na svakoj analgetskoj lestvici te-rapije malignog bola nađu koanalgetici (prvenstveno antikonvulzivi i antidepresivi), kako bi se potpomo-gao efekat konvencionalne analgetske terapije4.

Cilj

Određivanje rizične grupe pacijenata za razvoj neuropatije i kvaliteta protokola propisivanja koa-nalgetika u kontroli bola kod pacijenata sa malignom bolešću, pregledanih u Kabinetu za terapiju bola KCS, tokom 2015. godine.

Metodologija

Sprovedena je retrospektivna kohortna studija koja je obuhvatila sve pacijente sa malignim bolom, koji su pregledani u Kabinetu za terapiju bola KCS tokom 2015. godine. Podaci o izvršenim pregledi-ma dobijeni su iz ambulantnog protokola i kartoteke Kabineta, a popunjavani su u toku svakog pregleda od strane lekara. Uključene su sledeće varijable: pol pacijenta, starost, hronični maligni bol, rasprostra-njenost maligne bolesti i dosadašnji specifični tera-pijski režimi, pozitivan ili nejasan rezultat Pain de-tect upitnika, terapija malignog bola i kontrola bola, druge hronične bolesti od značaja. Rasprostranjenost maligne bolesti je beležena iz prateće medicinske dokumentacije, na osnovu aktuelnog ultrasonograf-skog, CT, NMR i/ili scintigrafskog nalaza. Primenje-

ni kancer-specifični terapijski postupci, u vidu ope-rativnog lečenja, hormonske, zračne i hemioterapije, kao i terapija malignog bola i pratećih komorbiditeta, beleženi su iz poslednjeg izveštaja ordinirajućeg spe-cijaliste. Ispitivanje prisustva neuropatske kompo-nente malignog bola sprovedeno je kroz Pain detect upitnik. Na skali upitnika prikazana su tri rezultata procene prisustva neuropatske komponente bola: ne-gativan (0–12, verovatnoća < 15%), nejasan (13–18) i pozitivan (19–38, verovatnoća > 90%). U studiju su uključeni pacijenti koji prema upitniku imaju skor 13–38 (neodređeno ili jasno prisustvo neuropatije). Isključujući kriterijumi za istraživanje su bili paci-jenti sa: diabetes mellitusom, okluzivnim bolestima krvnih sudova, vaskulitisom, oštećenom bubrežnom funkcijom, poremećajima srčanog ritma, muskulo--skeletnim bolom, sumnjom na postherpetičnu ne-uralgiju, epilepsijom, depresijom i anksioznim pore-mećajem, multipla sklerozom, cerebrovaskularnim insultom, kompleksnim regionalnim bolnim sindro-mom (CRPS), aktuelnom zračnom ili hemioterapi-jom.

U Kabinetu su propisivane terapije u vidu kon-vencionalnog medikamentoznog tretmana ili inter-ventnih procedura. U medikamentoznom tretmanu terapije bola primenjeni su:

1. opioidni analgetici (jaki i slabi, u svojim for-mulacijama: transdermalni fentanil, oralno hi-dromorfon, tramadol i morfin)

2. neopioidni analgetici (nesteroidni antiinflama-torni lekovi – NSAIL, Caffetin, acetaminofen),

3. koanalgetici: antidepresivi (triciklični, SSRI, SNRI), antiepileptici (blokatori natrijumovih kanala – karbapin i blokatori kalcijumovih kanala – pregabalin i gabapentin), vitaminski preparati

Sve doze primenjenih opioida su preračunavane u miligrame morfina (mg MED), prema tabeli o ekvi-analgetskim dozama, za svakog pacijenta. Poređenja podataka su izvršena primenom deskriptivnih stati-stičkih testova (procentualna zastupljenost, proseč-ne vrednosti, medijana, vrednosti standardne devi-jacije). Statistička razlika je iskazana kroz analitičke neparametarske testove: X2-test, Fišerov test i T-test, kao značajna (p < 0,05) ili visoko značajna (p < 0,01).

Rezultati

Tokom 2015. godine, pregledano je 928 pacijena-ta, od kojih je 353 sa malignim bolom (38%), i to 262 muškarca i 91 žena. Primenom X2-testa, nađena je vi-soko statistički značajna razlika u distribuciji malig-nog bola među polovima (p < 0,01). Prosečna starost pregledanih pacijenata je 72,02 godine. Primenom Pain detect upitnika, utvrđivana je zastupljenost ne-uropatske komponente bola. Upitnik je pokazao po-

21NEUROPATSKA KOMPONENTA BOLA KOD PACIJENATA SA MALIGNIM BOLOM

zitivan ili nejasan nalaz kod 55 pacijenta (15,96%). Neuropatski bol je uočen kod 13% pregledanih mu-škaraca i 25% žena. Primenom X2-testa, nađena je vi-soko statistički značajna razlika u zastupljenosti neu-ropatske komponente malignog bola među polovima (p < 0,01). Pol pacijenta je značajan nezavisni pre-diktor pojave neuropatskog bola kod pacijenata sa malignim tumorima. Zastupljenost malignog bola, sa i bez neuropatske komponente, među polovima prikazana je na grafi konu 1.

Sve pacijente smo po starosti svrstali u četiri gru-pe. Oko 70% pacijenata je pridruženo trećoj grupi (60–79 godina), a najmanje 1% četvrtoj grupi (≥ 80). Zastupljenost malignog bola, sa i bez neuropatske komponente, po starosnim grupama i polu prikaza-na je u tabeli 1. Primenom X2-testa i Fišerovog testa, nađena je visoko statistički značajna razlika u distri-buciji malignog bola među starosnim grupama i po-lovima (p < 0,01). Takođe, primenom istog statistič-kog analitičkog metoda, utvrđena je visoko statistički značajna razlika u distribuciji pregledanih pacijena-ta treće grupe (60–79 godina) po polu (p < 0,01) i statistički značajna razlika u distribuciji pacijenata četvrte grupe (≥ 80) po polu (p < 0,05). Primenom Fišerovog testa, nije nađena statistički značajna razli-ka u distribuciji neuropatskog bola među starosnim grupama (p > 0,05). Starosna struktura nije značajan nezavisni prediktor postojanja neuropatskog bola kod pacijenata obolelih od maligne bolesti. Distri-bucija pacijenata po starosnim grupama prikazana je na grafi konu 2. Koanalgetici su prosečno najčešće propisivani pacijentima prve grupe (50%), bez ra-zlike među polovima, dok su najmanje propisivani

pacijentima treće grupe (17%), bez razlike među polovima, takođe. U prvoj starosnoj grupi pacijena-ta, koanalgetici su propisivani kod leukoza i tumo-ra bubrega koji su tretirani specifi čnom antitumor-skom terapijom, bez znakova recidiva, bez razlike među polovima. U preostale tri grupe: koanalgetici su najčešće propisivani kod tumora reproduktivnog sistema i dojke u drugoj grupi (dominantan ženski pol), tumora pluća, dojke, urinarnog sistema u tre-ćoj grupi (dominantan ženski pol, osim kod tumo-

ra pluća), tumora reproduktivnog sistema i leukoza u četvrtoj grupi (značajno dominantan ženski pol). Kod većine pacijenata druge, treće i četvrte grupe primenjena je specifi čna antitumorska terapija, ali i kod njih, kao i kod još netretiranih tumora, postoji

Grafi kon 1: Distribucija malignog bola sa i bez neuropatske komponente po polu

Tabela 1: Distribucija malignog bola sa i bez neuro-patske komponente po polu i starosti

Starost(godine)

Sa neuropatskim

bolom

Bez neuropatskog

bola∑

20–39 M 1F 1

M 1F 1

M 2F 2

40–59 M 7F 8

M 43F 15

M 50F 23

60–79 M 24F 12

M 162F 48

M 186F 60

≥ 80 M 1F 2

M 23F 6

M 24F 8

∑ M 33F 22

M 229F 70

M 262F 91

M – muški pol, F – ženski pol

22 SJAIT 2016/1-2

progresija maligne bolesti sa diseminacijom. Među-tim, primenom statističkog analitičkog metoda, nije nađena statistički značajna razlika u distribuciji neu-ropatskog bola među polovima, za svaku vrstu tumo-ra (p > 0,05), osim kod urinarnog sistema, gde po-stoji visoko statistički značajna razlika u distribuciji bola po polovima na račun ženskog pola (p < 0,01). Ova razlika je uslovljena značajnom zastupljenošću

tumora bubrega među osobama ženskog pola, kod kojih je izvršena operacija.

Primenom X2-testa, nađena je statistički značajna razlika u zastupljenosti vrste maligniteta među pre-gledanim pacijentima (p < 0,05), na račun tumora porekla gastrointestinalnog i urinarnog sistema or-gana. Ova vrsta maligniteta je značajno više zastu-pljena od preostalih vrsta maligniteta u drugoj, trećoj

Grafi kon 2: Zastupljenost malignog bola, sa i bez neuropatske komponente bola, prema starosti pacijenata

Grupa 1 (20–39 godina), Grupa 2 (40–59 godina), Grupa 3 (60–79 godina), Grupa 4 (80–99 godina)

Tabela 2: Distribucija neuropatske komponente bola po polu, vrstama maligniteta i primenjenoj terapiji

Organ 10 tumor operacija HT/RT

progresijabolesti

(N)NPP ⃰

∑ non-NPP ∑ Verovatnoća

glava i vrat 2 2 1 2 M 2F 5

M 7F 1 15 p > 0,05

pluća 1 3 4 2 M 9F 1

M 13F 3 26 p > 0,05

prostata 9 M 9 M 148 157 p > 0,05

bubreg 4 1 4 M 1F 8

M 26F 4 39 p < 0,01

mokraćna bešika 1M 0

F 1M 12F 3 16 p > 0,05

želudac 0 M 11F 3 14 /

pankreas 2 1 M 1F 2

M 8F 2 13 p > 0,05

kolon 1 1 1 M 1F 2

M 28F 11 42 p > 0,05

genitalni sistem 4 1 M 1F 4

M 4F 8 17 p > 0,05

dojka 3 1 1 F 5 F 8 13 p > 0,05

leukoze 2 1 1 M 1F 4

M 5F 3 12 p > 0,05

∑ 7 15 12 21 55 298 353Organ – organski sistem zahvaćen tumorom; 10 tumor – tumorom indukovana neuropatija; HT/RT – hemioterapijom/radioterapijom indukovana neuropatija; progresija bolesti – nakon primenjene specifi čne terapije zabeležena progresija maligne bolesti; NPP – neuropatski bol; non NPP – bol koji nije neuropatski; M – muški pol; F – ženski pol

23

i četvrtoj starosnoj grupi (74%, 95% i 82%). U odno-su na sve ostale analizirane grupe maligniteta, neu-ropatska komponenta je značajno manje zastupljena kod tumora urinarnog i gastrointestinalnog sistema. Analizom distribucije neuropatskog bola među po-jedinim grupama maligniteta, utvrđeno je da posto-ji visoko statistički značajna razlika u zastupljenosti ove vrste bola (p < 0,01). Distribucija vrste malignite-ta i zastupljenosti neuropatske komponente bola po polu prikazana je u tabeli 2.

Dominantno propisivana koanalgetička terapija je terapija antikonvulzivima: pregabalin (150–225 mg/dan) i gabapentin (300–900 mg/dan), značajno manje karbamazepin (200–400 mg/dan), potom an-tidepresivi (amitriptilin, 25 mg/dan). Terapija neuro-patskog bola je uglavnom podrazumevala upotrebu jednog od koanalgetika, dok je kod 27% pacijenata primenjena kombinacija antidepresiva i antikon-vulziva. T-testom je procenjena razlika u propisanoj dozi opioidnih analgetika između grupe koja je pri-mila koanalgetike (antikovulzive i antidepresive) i grupe koja ih nije dobijala (mg MED). U poređenju sa grupom pacijenata kod kojih nisu propisivani ko-analgetici, u grupi pacijenata kod kojih su propisani koanalgetici, propisana doza opioida u proseku nije značajno manja (p > 0,05), osim kod četvrte grupe pacijenata gde statistička značajnost među propisa-nim dozama opioida postoji (120 mg MED/50 mg MED, p < 0,05).

Diskusija

Mehanizam nastanka neuropatskog bola, kod pacijenata obolelih od malignih bolesti, identičan je kao i kod pacijenata kod kojih neuropatski bol nije prouzrokovan prisustvom tumora – posledica je le-zije perifernog dela somatosenzornog sistema. Me-đutim, precizan mehanizam nastanka, sa aspekta neurobiohemije, je drugačiji. Po navodima Urcha i Dickensona, tumor oslobađa specifične citokine i hemokine koji stvaraju specifičnu mikrosredinu za nastanak neuropatije. Autori navode da se, sa obzi-rom na postojanje i neneuropatske komponente u malignom bolu, kliničko ispoljavanje neuropatske komponente razlikuje od nemalignog bola, te tako neuropatska komponenta ostaje često prikrivena dominantnim bolom nocioceptivnog porekla5. U različitim radovima se navodi različita prevalenca neuropatskog bola kod pacijenata sa malignim bo-lom, 15–39%6–9. U revijalnom članku Kurito GB i saradnika, objašnjena je povezanost između vrste maligne bolesti i primenjene terapije sa ispoljenim simptomima i znakovima neuropatije6. Po navodi-ma Knudsena i saradnika, prevalenca neuropatskog bola dobijena na osnovu kliničkog nalaza je 6–8%, dok je primenom specifičnih upitnika ta prevalenca

12–28%7. Proporcionalno napredovanju bolesti, po-većava se procenat zastupljene neuropatije. Tako Van den Beuken-van Everdneger navodi da je prevalenca neuropatije u uznapredovaloj fazi bolesti čak 64%8. U našoj studiji, prevalenca neuropatske komponente malignog bola je 15,96%. Neuropatska komponenta malignog bola je posledica direktnog invazivnog i kompresivnog efekta tumora na periferni nerv ili je posledica primenjenog terapijskog režima: radiotera-pije, hemoterapije ili operacije5–10. Analizom podata-ka o pregledanim pacijentima u Kabinetu za terapiju bola, tokom 2015. godine, zaključili smo da je 70% pregledanih pacijenata sa razvijenom neuropatijom primilo neki oblik tumor-specifične terapije. Neuro-patija je uočena najčešće kod pacijenata koji su imali progresiju bolesti i koji su zbog toga primali zrač-nu ili hemioterapiju (33%) i kod pacijenata koji su operisani zbog tumora, a kod kojih nije zabeležena progresija bolesti (20%). Pojedini autori navode da je neuropatska komponenta malignog bola češće pri-sutna kod određenih vrsta maligniteta. Tako JR Ross i saradnici navode da se tumorom indukovana neu-ropatija najčešće javlja kod karcinoma pluća i karci-noma ginekološke regije, a da je terapijom induko-vani neuropatski bol najčešće posledica lečenja sar-koma11. Prema našim rezultatima, 12% primarnih tu-mora ima neuropatsku komponentu u bolu, najčešće tumori glave, pankreasa i prostate. Oni predstavljaju 11% zastupljenog neuropatskog bola. Preostalih 89% su terapijom indukovane neuropatije ili tumori u uz-napredovaloj fazi, čiji najveći procenat čine tumori pluća, bubrega, grlića materice i dojke. Dominantno, u našoj studiji, neuropatski bol se javlja kod osoba ženskog pola koje su primile tumor-specifičnu tera-piju, osim kod karcinoma pluća koji je dominantno zastupljen kod osoba muškog pola, koji su i češće bo-lovali od ove vrste karcinoma. Prosečno, najčešće su od postproceduralnog neuropatskog bola patile žene obolele od karcinoma bubrega koji je operisan. Kako navode RB Fillingim i saradnici, u revijalnom članku posvećenom istraživanju o uticaju pola na pojavu ne-uropatije, kod malignog bola nije nađen uticaj pola na razvoj neuropatije12. Kako ovi autori navode, ono što je zabeleženo kao značajna razlika među pacijentima različitog pola sa malignim bolom je češća pojava de-presije među osobama ženskog pola. Kako navode V. Piano i saradnici, u komparativnoj analizi preporuka o tretmanu neuropatske komponente malignog bola, amitriptilin je lek prvog izbora, potom gabapentin13. Amitriptilin se češće propisuje ženama sa malignim bolom. Preporučena terapijska dnevna doza je 50 mg, od strane većine autora, međutim Mercadante i saradnici navode da se primenom leka u toj dozi ispoljavaju neželjeni efekti koji prevazilaze terapijsku korist14. U američkim vodičima za neuropatski bol povezan sa antitumorskom terapijom, duloxetin je

NEUROPATSKA KOMPONENTA BOLA KOD PACIJENATA SA MALIGNIM BOLOM

24 SJAIT 2016/1-2

lek izbora, dok Bennett u revijalnom radu ističe upo-trebu pregabalina15,16. Naša iskustva su slična. Prega-balin je lek koji je dominantno propisivani koanalge-tik u terapiji malignog bola (78%), potom gabapentin i karbamazepin (po 9%). Amitriptilin je jedini anti-depresiv koji smo propisali u terapiji malignog bola (31%), i to samo u dva slučaja kao jedini koanalgetik, u dozi koja nije doprinela razvoju neželjenih efekata. Češće je propisan kod žena. Uprkos preporukama, propisivanje koanalgetika nije smanjilo propisanu dozu opioida, s obzirom da su koanalgetici propisa-ni kod pacijenata kod kojih nije bila dobra kontrola bola konvencionalnom terapijom17. Bennett i sarad-nici insistiraju na upotrebi gabapentina, koji za oko 8 dana dovodi do smanjenja jačine bola, manje nego kod neuropatskog bola nemaligne etiologije i sma-traju da su ipak opioidi lekovi prvog izbora18. Ali ono oko čega se slažu svi autori je da su neželjena dejstva terapije manje izražena.

Zaključak

Najveći broj pacijenata sa neuropatskom kom-ponentom malignog bola je bio u starosnoj grupi od 60–79 godina. Primenjeni protokol propisivanja koanalgetika u terapiji neuropatske komponente ma-lignog bola i struktura populacije pacijenata kod ko-jih je propisivan koanalgetik je slična kao i u drugim centrima.

Literatura:

1. Benzon H, Raja S, Fishman S: Essentials in pain medi-cine (3rd ed). Elsevier Saunders, 2011:17.

2. Oldenmenger WH, Smith S, van Dooren S et al: A systematic review on barriers hindering adecvate cancer pain management and interventions to redice them: a critical ap-praisal. Eur J Cancer 2009; 45:1370–80.

3. Deandera S, Montanari M, Moja L et al: Prevalance of undretreatment of cancer pain; review of published literatu-re. Ann Oncol 2008; 19:1985–91.

4. WHO: Cancer pain relief (2nd ed). World Health Orga-nisation, Geneva, Switzerland, 1996.

5. Urch CE, Dickenson AH: Neuropathic pain in cancer; Eur J Canc 2008; 44:1091–1096.

6. Kurrito GP, Ulrich A, Jensen TS et al: How is neuropat-hic cancer pain assessed in randomised controlled studies; PAIN 2012; 13–17.

7. Knudsen AK, Fainsinger R, Caraceni A et al: Classifi-cation of pain in cancer patients – a systematic review. Pal Med 2009:1–14.

8. Van den Beuken-van Everdingen MHJ, De Rijke JM, Kessels AG et al: Prevalence of pain in patients with cancer – a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18:1437–1449.

9. Vahomaki V. Medication adcherence and drug inter-raction in cancer pain management – systematic review. Pharmac report 2015.

10. Rayment C, Hjermstad M, Aass N et al: Neuropat-hic cancer pain: prevalence, severity, anagesics and impact from the European Palliative Care research Collaborative--Computerised symptom assessment study. Paliat Med 2012; 27(8):714–721.

11. Ross J, Goller K, Hardy J et al: Gabapentin is effective in the treatment of cancer related neuropathic pain – a pro-spective oppen label study. J Palliat Med 2005; 6:1118–1128.

12. Fillingim RB, King CD, Margarete C et al. Sex, Gen-der and Pain: a review of recent clinical and experimental findings. Journ of Pain 2012; 5:447–485.

13. Piano V, Verhagen S, Schalkwijk A. Treatment for ne-uropathic pain in patients with cancer: comparative analysis of recommendations. Pain Practice 2014; 14:1–7.

14. Mercadante S, Arcuri E, Tireli W et al. Amitriptilin in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a recomended placebo-controlled double blind crossover stu-dy. Tumori 2002; 8(3):239–242.

15. Hershman D, Lacachetti C, Dworkin Ret al. Preven-tion and management of chemotherapy induced peripheral neuropathy in surrvivors in adult patients: practice guideli-nes. J Clin Oncol 2014.

16. Bennett M, Laird B, Litsenburg C et al. Pregabalin for management of neuropathic pain in adults with cancer – a systematic review. Pain Med 2013; 14:1681–88.

17. Mercadante S, Russel K. Opioid poorly-responsive cancer pain. J Pain and Symp Manag 2001; 21:144–150.

18. Bennett M. Effectivness of antiepileptics and antide-presive drugs when added to opioids for cancer pain – syste-matic review. Pal Med 2010; 5:553–559.

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH OD INGVINALNIH HERNIJA (HEMODINAMSKI PARAMETRI I SPINALNA ANESTEZIJA)

Snežana Milosavljević¹, Aleksandar Pavlović², Slađana Trpković², Maja Vujović³, Cveta Špadijer Mirković¹

¹ Zdravstveni centar Kosovska Mitrovica, Kosovska Mitrovica, Srbija ² Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini (privremeno sedište u Kosovskoj Mitrovici), Srbija ³ GAK „Narodni front“, Beograd, Srbija

THE EFFECTS OF UNILATERAL AND BILATERAL SPINAL ANAESTHESIA ON HEMODYNAMIC PARAMETERS IN PATIENTS SURGICALLY TREATED FOR INGUINAL HERNIA (HEMODYNAMIC PARAMETERS AND SPINAL ANESTHESIA)

Snežana Milosavljević¹, Aleksandar Pavlović², Slađana Trpković², Maja Vujović³, Cveta Špadijer Mirković¹

¹ Health Centre Kosovska Mitrovica, Kosovska Mitrovica, Serbia ² School of Medicine, University of Pristina (temporarily settled in Kosovska Mitrovica), Serbia ³ Gynecology Obstetric Clinic „Narodni front“, Belgrade, Serbia.

Autor za korespondenciju: Milosavljević Snežana, Kralja Petra I L4/29, Kosovska Mitrovica, Srbija, Telefon: 0658444172, E-mail: [email protected]

Corresponding author: Milosavljević Snežana, Kralja Petra I L4/29, Kosovska Mitrovica, Srbija, Telephone: 0658444172, E-mail: [email protected]

SažetakUvod: Konvencionalna bilateralna spinalna anestezi-

ja se često primenjuje za operativno lečenje ingvinalnih hernija, jer omogućava brzo nastajanje bloka uz relativ-no male doze lokalnog anestetika, jednostavno se izvodi, redukuje stepen metaboličkog odgovora na stres, sman-juje incidencu duboke venske tromboze. Sa druge strane, postoji opasnost od pojave neželjenih efekata, pre svega hipotenzije. Cilj: Cilj našeg istraživanja bio je da utvrdi-mo koji od dva primenjena metoda spinalne anestezije, konvencionalna bilateralna, izvedena uobičajenim doza-ma dugodelujućeg bupivakaina ili hipobarna unilateral-na, izvedena kombinovanim aplikovanjem bupivakaina i opioida fentanila, obezbeđuje veću hemodinamsku sta-bilnost tokom netenzione hernioplastike, kod bolesnika koji pripadaju grupama 1 i 2 prema klasifikaciji ASA. Metode: Istraživanje je obavljeno kao prospektivna, kontrolisana klinička studija na ukupno 50 ispitanika, oba pola, starosne dobi od 17 do 77 godina, kod kojih je postavljena indikacija za hirurško lečenje ingvinalne jednostrane hernije u spinalnoj anesteziji. Merenja he-modinamskih parametara (frekvenca srčanog rada, sis-tolni, dijastolni i srednji arterijski pritisak) izvršena su u sledećim vremenskim intervalima: T1 – u preanestetičkoj viziti, T2 – nakon premedikacije i popunjavanja va-skularnog korita sa Ringer-laktatom, T3 – 15 minuta nakon sprovedene spinalne anestezije, T4 – nakon hiru-rške incizije, T5 – intraoperativno, T6 – u toku plasiranja poslednjeg hirurškog šava na koži, T7 – 1 h postopera-tivno. Rezultati: Rezultati istraživanja su pokazali da je učestalost hipotenzije statistički značajno veća kod paci-jenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom (24%), u

SummaryIntroduction: Conventional bilateral spinal an-

aesthesia is commonly used for surgical treatment of inguinal hernia because it causes fast development of block with relatively small dosage of local anaesthetic; furthermore, it is easily administered, reduces the level of metabolic response to stress, reduces the incidence of deep venous thrombosis and respiratory depression. On the other hand, the main side effect is hypotension Ob-jective: The goal of the research was to determine which of the two methods of spinal anaesthesia (conventional bilateral, achieved with regular dosage of long-lasting bupivacaine or hypobaric unilateral, achieved with com-bined application of bupivacaine and fentanyl) ensures higher hemodynamic stability during tension-free her-nioplasty in patients from group I and II of ASA clas-sification system. Methods: The research was conducted as a prospective, controlled clinical study with the total amount of 50 patients, males and females, and within the age span ranging from 17 to 77, who all had indications for surgical treatment of one-sided inguinal hernia under spinal anaesthesia. The hemodynamic parameters (heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressure) were measured during following intervals: T1 – during prean-aesthetic visit, T2 – after premedication and the iv ad-ministration of Ringer’s lactate solution, T3 – 15 minutes after the administration of spinal anaesthesia, T4 – after the surgical incision, T5 – intraoperatively, T6 – during the placement of the last surgical stitch on the skin, T7 – one hour postoperatively. Results: The results showed that the frequency of clinically relevant hypotension was statistically much higher in patients with bilateral spinal

616-007.43-089616-089.5-074COBISS.SR-ID 222302220

26 SJAIT 2016/1-2

Uvod

Kile ingvinalne regije predstavljaju najčešće pato-loško stanje tretirano na opštim hirurškim ode-

ljenjima bolnica širom sveta. Procenjuje se da svaki četvrti muškarac i svaka osma žena, tokom životnog veka, razvije neki oblik ovog oboljenja. Njihova uče-stalost, mogućnost pojave recidiva i negativan uticaj na radno sposobno stanovništvo nametnulo je potre-bu za efikasnim metodama lečenja, uz što niži proce-nat recidiva i komplikacija. Hirurgu na raspolaganju stoje brojne operativne tehnike. Prednju otvorenu tension-free tehniku promovisao je 1984. god. Li-chtenstein. Značajne prednosti za Lichtenstein teh-niku uključuju kraće vreme operacije i manji stepen recidiva1.

Preperacija ingvinalne hernije se može izvesti i u spinalnoj anesteziji, kao vrsti centralnog neuroblo-ka, koji nastaje subarahnoidalnim ubrizgavanjem rastvora lokalnog anestetika i koji se najčešće koristi pri izvođenju operativnih zahvata u maloj karlici i na donjim ekstremitetima. Prednosti spinalne anestezi-je su: brzo nastajanje bloka, jednostavnost izvođenja, male doze lokalnog anestetika (2–4 ml), smanjenje intenziteta metaboličkog odgovora na hirurški stres, smanjenje incidence duboke venske tromboze2. Sa druge strane, postoji mogućnost razvoja propratnih neželjenih efekata, pre svega arterijske hipotenzije. Stepen hipotenzije, kod pojedinih pacijenata, može biti značajan (i do 50% u odnosu na bazalne vred-nosti), što može kritično pogoršati već postojeću, osnovnu kardiološku bolest3. Jednostrana spinalna

anestezija rezultuje smanjenjem učestalosti klinički relevantne hipotenzije i omogućava veći stepen he-modinamske stabilnosti, u poređenju sa konvencio-nalnom bilateralnom spinalnom anestezijom. Unila-teralnom spinalnom anestezijom blokiraju se prednji i zadnji nervni korenovi samo na strani operacije. Spinalni nervi na suprotnoj strani nisu blokirani, a od posebnog značaja jeste manja blokada simpatikusa i manji rizik od arterijske hipotenzije4. Hemodinam-ska nestabilnost (arterijska hipotenzija) zapažena je samo kod 5% pacijenata. Postupak sprovođenja uni-lateralne anestezije zahteva duže vreme i strpljenje5. Intratekalni opioidi, samostalno ili u kombinaciji sa lokalnim anestetikom, pojačavaju senzornu blokadu, bez uticaja na stepen simpatičke blokade6,7. Takođe, intratekalno administrirani opioidi daju odličnu in-tra- i postoperativnu analgeziju. Zbog opasnosti od pojave kasne depresije disanja, prednost se daje viso-ko liposolubilnim opioidima, npr. fentanilu. Dejstvo fentanila nastupa brzo i zbog lipofilnosti nema ten-denciju migracije u IV moždanu komoru u dovoljnoj količini da izazove odloženu respiratornu depresiju8,9.

Položaj pacijenta i dejstvo zemljine teže, kao i specifična težina rastvora lokalnog anestetika utiču na visinu spinalnog bloka. U odnosu na specifičnu težinu prema cerebrospinalnom likvoru, rastvori lo-kalnog anestetika mogu biti: hipobarni, izobarni i hiperbarni.

Cilj rada

Cilj našeg istraživanja bio je da utvrdimo koja od dve primenjena vrste spinalne anestezije: konvencio-

odnosu na pacijente kod kojih je primenjena unilateral-na spinalna anestezija (4%). Srednji arterijski pritisak, deset minuta nakon aplikacije spinalne anestezije, bio je niži za 20% u odnosu na bazalne vrednosti u grupi bi-lateralnog bloka, a za 14% u grupi unilateralnog bloka. Sistolni arterijski pritisak, u posmatranom vremenu, bio je niži za 19% u odnosu na početne vrednosti u posma-tranoj grupi sa bilateralnim blokom (BB), u odnosu na 10% u grupi sa unilateralnim blokom (UB). Dijastolni arterijski pritisak, u istom vremenu, bio je niži za 21% u BB grupi i 18% u UB grupi, u odnosu na bazalne vred-nosti. Efektivna analgezija je bila značajno duža u grupi UB (5,0 ± 0,7 časova), u odnosu na 3,6 ± 1,0 časova u grupi BB. Zaključak: Unilateralna spinalna anestezija, sprovedena hipobarnim rastvorom bupivakaina uz do-datak opioida fentanila, daje bolju hemodinamsku sta-bilnost i duže vreme efektivne analgezije, u odnosu na bilateralnu spinalnu anesteziju, sprovedenu uobičajenim dozama izobarnog rastvora bupivakaina.

Ključne reči: unilateralna; bilateralna; spinalna anestezija; hemodinamska stabilnost

anaesthesia (24 %) when compared to patients adminis-tered with unilateral spinal anaesthesia (4%). Ten min-utes after the application of spinal anaesthesia the mean arterial pressure has decreased by 20% when compared to basic values in group BB, and by 14% in group UB. During the same interval, systolic arterial pressure has decreased by 19% when compared to the primary values in group BB, and only by 10% in group UB. Diastolic arterial pressure, when compared to basic values has de-creased by 21% during the same time interval in group BB, and by 18% in group UB. Effective analgesia was significantly longer in group UB (5.0 ± 0.7 hours) when compared to 3.6 ± 1.0 hours in group BB. Conclusion: Unilateral spinal anaesthesia achieved with hypobaric solution of bupivacaine with the addition of opioid fen-tanyl ensures better hemodynamic stability and longer effective analgesia when compared to bilateral spinal an-aesthesia achieved with regular dosage of isobaric solu-tion of bupivacaine.

Key words: bilateral; unilateral; spinal anaesthesia; hemodynamic stability

27UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH

nalna bilateralna (izvedena uobičajenim dozama du-godelujućeg bupivakaina) ili hipobarna unilateralna (izvedena kombinovanim aplikovanjem bupivakaina i opioida fentanila) obezbeđuje veću hemodinamsku stabilnost tokom netenzione hernioplastike, kod bo-lesnika koji pripadaju grupama ASA 1 i ASA 2.

Metod

Ispitivanje je obavljeno u Zdravstvenom centru Kosovska Mitrovica, u periodu od oktobra 2013. do marta 2014. godine, kao prospektivna, kontrolisana klinička studija na ukupno 50 ispitanika oba pola, starosne dobi od 17 do 77 godina, kod kojih je po-stavljena indikacija za hirurško lečenje ingvinalne jednostrane hernije u spinalnoj anesteziji.

Kriterijumi za izbor ispitanika bili su: dijagnosti-kovana jednostrana ingvinalna hernija i postavljena indikacija za njeno operativno lečenje netenzionom Lichtenstein operativnom tehnikom u spinalnoj ane-steziji; pripadnost grupi 1 ili 2 prema ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikaciji na osnovu prethodno izvršene procene zdravstvenog stanja. U istraživanje nisu bili uključeni bolesnici koji boluju od teških poremećaja kardiovaskularne funkcije, ko-agulopatije, teških neuroloških poremećaja, kao ni bolesnici sa teškim deformitetom kičmenog stuba ili alergijom na lokalni anestetik.

Ispitanici su metodom slučajnog izbora podeljeni u dve grupe, po 25 bolesnika: I grupa je dobila 15 mg 0,5% bupivakaina (grupa I – bilateralni blok, BB), a druga grupa 7,5 mg hipobarnog 0,5% bupivakaina i 50 µg fentanila (grupa II – unilateralni blok, UB).

Nakon preanestetičke vizite, 30 min pre hirurške intervencije, svi bolesnici su premedicirani intramu-skularnom injekcijom midazolama (5 mg). Preko periferne venske linije i intravenske infuzije, svakom pacijentu je ordinirano 500 ml Ringer-laktata, u pe-riodu od 20 minuta. Posle adekvatne pripreme paci-jenata u operacionoj sali (merenje krvnog pritiska i pulsa, EKG monitoring i pulsna oksimetrija), pristu-pilo se izvođenju spinalne anestezije.

Spinalnu anesteziju smo izvodili u bočnom polo-žaju pacijenata, medijalnim pristupom u nivou L₃–L₄, spinalnom iglom 25 G, uz laganu aplikaciju leka tokom 15 sekundi. Ispitanike iz grupe BB, neposred-no nakon aplikacije lokalnog anestetika, iz bočnog položaja postavljali smo u leđni položaj. Pacijente iz grupe UB postavljali smo u desni bočni položaj kod levostrane ingvinalne hernije i obrnuto – u levi bočni položaj kod desnostrane ingvinalne hernije. Nakon aplikacije lokalnog anestetika, pacijente smo ostavljali u desnom, tj. levom bočnom položaju 20 minuta, a potom smo ih postavljali u leđni položaj. Ispitanike iz obe grupe smo oksigenirali preko ma-ske, uz protok kiseonika od 4 l/min.

Ispitanici su praćeni standardnim neinvanzivnim monitoringom, koji je podrazumevao kontinuirano praćenje EKG-a, neinvanzivno merenje sistolnog, di-jastolnog i srednjeg arterijskog pritiska u petominut-nim intervalima, kao i srčane frekvencije.

Merenja hemodinamskih parametara (frekvenca srčanog rada, sistolni, dijastolni i srednji arterijski pritisak) izvršena su u sledećim vremenskim inter-valima: T1 – u preanestetičkoj viziti, T2 – neposred-no nakon premedikacije i popunjavanja vaskularnog korita sa Ringer-laktatom, T3 – 15 minuta nakon sprovedene spinalne anestezije, T4 – nakon hirurške incizije, T5 – posle 30 min intraoperativno, T6 – u toku plasiranja poslednjeg hirurškog šava na koži, T7 – 1 h postoperativno.

Hipotenzijom smo smatrali pad sistolnog pritiska na < 90 mmHg ili pad > 20% od početnog srednjeg arterijskog pritiska.

Za analizu primarnih podataka korišćene su de-skriptivne statističke metode i metode za testiranje statističkih hipoteza. Od deskriptivnih statističkih metoda korišćene su mere centralne tendencije (arit-metička sredina), mere varijabiliteta (standardna devijacija) i relativni brojevi. Za testiranje hipoteze o značajnosti razlike srednjih vrednosti numeričkih obeležja za nezavisne uzorke korišćen je Studentov t-test, a za testiranje razlike između grupa i zavisnih uzoraka, jednofaktorska analiza varijanse – ANOVA za ponovljena merenja . Za testiranje hipoteze o raz-lici učestalosti korišćen je hi-kvadrat test. Kriterijum za statističku značajnost je bio p < 0,05 i 0,01. Za sta-tističku obradu rezultata korišćen je softverski pro-gram SPSS Statistics 21.

Rezultati

U studiju je bilo uključeno 50 ispitanika, po 25 u obe ispitivane grupe. Demografske karakteristike is-pitanika: starost, pol, telesna težina, trajanje operaci-je, ASA klasifikacija prikazani su u tabeli 1.

Prosečna starosna dob ispitanika u grupi sa spi-nalnom BB anestezijom je 58,7 ± 13,6 godina, a u spinalnoj UB anesteziji 47,0 ± 15,1 godina. Pacijenti u grupi sa spinalnom BB anestezijom su statisitički značajno starije životne dobi u odnosu na pacijente u grupi sa spinalnom UB anestezijom (t = 2,875, DF = 48, p < 0,01).

Aritmetička sredina telesne mase pacijenata u grupi spinalne BB anestezije iznosi 83,0 ± 8,8 kg, a u spinal-noj unilateralnoj anesteziji 76,4 ± 5,8 kg. Srednja vred-nost telesne mase pacijenata u grupi spinalne BB ane-stezije statistički značajno je veća u odnosu na pacijente u spinalnoj UB anesteziji (t = 3,133, DF = 48, p < 0,01).

Pacijenti u grupi BB i UB anestezije ne razliku-ju se statistički značajno prema učestalosti polova

28 SJAIT 2016/1-2

(hi-kvadrat = 0,368, DF = 1, p = 0,544), kao ni prema distribuciji ASA skora (hi-kvadrat = 3,00, DF = 1, p = 0,083).

Učestalost bradikardije (SF < 50 otk/min) koja je kupirana atropinom (0,5 mg i.v.) kod pacijenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom iznosi 20%, a kod unilateralne spinalne anestezije 12%. Učestalost bradikardija kupiranih atropinom ne razlikuje se sta-tistički značajno prema vrsti spinalne anestezije (hi--kvadrat = 0,595, DF = 1, p = 0,440).

Učestalost hipotenzije koja je kupirana efedrinom (bolis od 10 mg i.v.) kod pacijenata sa bilateralnom spinalnom anestezijom iznosi 24%, a kod unilate-ralne spinalne anestezije 4%. Učestalost hipotenzije kupirane efedrinom je statistički značajno veća kod pacijenata koji su bili u bilateralnoj spinalnoj aneste-ziji (hi-kvadrat = 4,153, DF = 1, p < 0,05, tabela 1).

Prosečne vrednosti hemodinamskih parametara u posmatranom periodu prema vrsti spinalne ane-stezije prikazane su u tabeli 2.

Tabela 2: Vrednosti hemodinamskih parametara u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

Vreme merenjaSpinalna anestezija

(vrsta)

Broj n

Sistolni pritisak SDx ±

mmHg

Dijastolni pritisak SDx ±

mmHg

Srednji arterijski

pritisak SDx ± mmHg

Puls SDx ± Otk/min

I merenjeBilateralna 25 131,0 ± 9,0 76,8 ± 9,3 94,5 ± 8,5 71,8 ± 11,7

71,5 ± 7,7Unilateralna 25 126,4 ± 6,9 78,6 ± 6,7 94,0 ± 6,1

II merenjeBilateralna 25 123,0 ± 5,2 72,0 ± 7,9 88,6 ± 6,1 70,0 ± 11,5

71,6 ± 7,6Unilateralna 25 124,0 ± 5,4 73,6 ± 6,9 89,9 ± 5,7

III merenje Bilateralna 25 111,8 ± 8,2 65,6 ± 7,1 80,6 ± 7,0 68,2 ± 11,6Unilateralna 25 115,0 ± 5,0 66,4 ± 8,4 82,2 ± 7,0 71,2 ± 7,6

IV merenje Bilateralna 25 106,5 ± 13,7 61,0 ± 10,0 75,8 ± 10,7 67,2 ± 10,6Unilateralna 25 113,2 ± 6,9 64,8 ± 9,4 80,6 ± 8,2 70,4 ± 9,9

V merenje Bilateralna 25 109,6 ± 9,8 62,2 ± 5,6 77,4 ± 6,0 67,9 ± 6,2Unilateralna 25 113,7 ± 10,5 66,6 ± 10,2 81,5 ± 10,3 72,6 ± 7,2

VI merenje Bilateralna 25 114,3 ± 8,0 64,2 ± 6,1 80,5 ± 6,4 70,2 ± 6,7Unilateralna 25 119,0 ± 7,1 71,0 ± 7,5 86,7 ± 6,9 72,2 ± 6,7

VII merenjeBilateralna 25 118,3 ± 6,9 68,6 ± 5,5 84,7 ± 5,1 70,8 ± 7,6

Unilateralna 25 121,0 ± 5,2 74,0 ± 7,1 89,3 ± 5,9 71,9 ± 5,8

Tabela 1: Karakteristike ispitanika prema vrsti spinalne anestezije

Parametri Spinalna anestezijapBilateralna Unilateralna

Broj ispitanika n (%) 25 (50,0%) 25 (50,0%)

Starost (godine) – SDx ± 58,7 ± 13,6 47,0 ± 15,1 p < 0,01*

Telesna masa (kg) – SDx ± 83,0 ± 8,8 76,4 ± 5,8 p < 0,01*

Trajanje operacije (minuti) – SDx ± 71,2 ± 13,6 71,2 ± 12,6 p = 1,00

Vreme nakon operacije potrebno za i.v. analgezijom (h) – SDx ± 3,6 ± 1,0 5,0 ± 0,7 p < 0,01*

Pol – n (%) Muškarci 18 (72,0%) 16 (64,0%) p = 0,544Žene 7 (28,0%) 9 (36,0%)

ASA grupa – n (%) ASA 1 7 (28,0%) 13 (52,0%) p = 0,083ASA 2 18 (72,0%) 12 (48,0%)

Bradikardija Ne 20 (80,0%) 22 (88,0%) p = 0,44Da 5 (20,0%) 3 (12,0%)

Hipotenzija Ne 19 (76,0%) 24 (96,0%) p < 0,05*Da 6 (24,0%) 1 (4,0%)

29

Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti si-stolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 6,930, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 19%.

Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti si-stolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značajno veće u odnosu na vreme T4 (t = 11,130, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti sistolnog pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 10%.

Promene vrednosti dijastolnog krvnog pritiska u vremenu, za obe grupe, prikazane su u grafi konu 2.

Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti di-jastolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značaj-no veće u odnosu na vreme T4 (t = 6,292, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti dijastolnog priti-

ska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 21%. Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti di-

jastolnog pritiska u vremenu T1 su statistički značaj-no veće u odnosu na vreme T4 (t = 8,687, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti dijastolnog priti-ska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 18%.

Vrednosti srednjeg arterijskog pritiska u posma-tranom periodu prema vrsti anestezije prikazane su u grafi konu 3.

Kod bilateralne spinalne anestezije, vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T1 su statistički značaj-no veće u odnosu na vreme T4 (t = 7,071, p < 0,01), a procentualno smanjenje vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 20%.

Kod unilateralne spinalne anestezije, vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T1 su statistički značaj-no veće u odnosu na vreme T4 (t = 10,390, p < 0,01),

Grafi kon 1: Vrednosti sistolnog krvnog pritiska u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

Grafi kon 2: Vrednosti dijastolnog krvnog pritiska u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH

30 SJAIT 2016/1-2

a procentualno smanjenje vrednosti srednjeg pritiska u vremenu T4 u odnosu na vreme T1 iznosi 14%.

Vrednosti pulsa se ne razlikuju značajno prema vrsti anestezije (F = 1,038, p = 0,313), a takođe ne postoji ni statistički značajna razlika vrednosti pulsa u posmatranom vremenu (F = 2,311, p = 0,063, grafi -kon 4). Promene vrednosti pulsa se ne razlikuju sta-tistički značajno u vremenu za obe grupe (F = 1,466, p = 0,217).

Prosečno vreme nakon operacije do potrebe za in-travenskom aplikacijom analgezije pacijenata u grupi BB spinalne anestezije iznosi 3,6 ± 1,0 sati, a u spi-nalnoj unilateralnoj anesteziji 5,0 ± 0,7 sati. Prosečno vreme nakon operacije do potrebe za intravenskom analgezijom, kod pacijenata u spinalnoj bilateralnoj anesteziji, statistički je značajno kraće u odnosu na pacijente u spinalnoj UB anesteziji (t = 5,966, DF = 48, p < 0,01).

Diskusija

Unilateralna spinalna anestezija hipobarnim rastvorom bupivakaina u kombinaciji sa opioidom fentanilom daje bolju hemodinamsku stabilnost, u odnosu na konvencionalnu bilateralnu spinalnu anesteziju, za operativno lečenje ingvinalne herni-je. Hemodinamska stabilnost minimizira potrebu za korigovanjem hipotenzije vazopresorima, kolo-idnim i kristaloidnim rastvorima. Klasična bilate-ralna spinalna anestezija je udružena sa rizikom od hipotenzije, zavisno od stepena simpatičkog bloka. Hemodinamske posledice su od posebnog značaja kod pacijenata kod kojih osnovna bolest dodatno suprimira fi ziološke kompenzatorne mehanizme. Hipobarna unilateralna anestezija sa dodatkom in-tratekalnog fentanila redukuje incidencu hipotenzije posle spinalnog bloka10.

Grafi kon br: 3. Vrednosti srednjeg krvnog pritiska u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

Grafi kon br: 4. Vrednosti pulsa u posmatranom periodu prema vrsti spinalne anestezije

31

Brojne studije su dokumentovale prednost unila-teralne nad konvencionalnom spinalnom anestezijom u pogledu hemodinamske stabilnosti pacijenata11–15.

U našem istraživanju, samo jedan bolesnik iz ispi-tivane grupe UB je ispoljio klinički relevantnu hipo-tenziju, dok ih je u kontrolnoj grupi bilo čak šest, što se slaže sa podacima iz sličnih studija. Srednji arterij-ski pritisak, deset minuta nakon aplikacije spinalne anestezije, bio je niži za 20% u odnosu na bazalne vrednosti u grupi BB, a za 14% u grupi UB. Sistolni arterijski pritisak, u posmatranom vremenu, niži je za 19% u odnosu na početne vrednosti u posmatra-noj grupi BB, a samo za 10% u grupi UB. Dijastolni arterijski pritisak, u istom vremenu, niži je za 21% u BB grupi, prema 18% u UB grupi u odnosu na bazal-ne vrednosti.

Pojava bradikardije tretirana je atropinom kod 5 od 25 pacijenata u grupi kod koje je primenjena bila-teralna, a kod 3 od 25 ispitanika u grupi kod koje je sprovedena unilateralna anestezija.

Akhtar i saradnici, 2012. godine, sproveli su stu-diju u kojoj su upoređivali hemodinamsku stabil-nost ispitanika sa povećanim operativnim rizikom u bilateralnoj u odnosu na unilateralnu spinalnu anesteziju. Istraživanje je pokazalo da je unilateralna spinalna anestezija obezbedila bolju hemodinamsku stabilnost u odnosu na bilateralnu, kod pacijenata sa povećanim operativnim rizikom14.

Ijaz i saradnici, 2013. godine, sproveli su studiju u kojoj su upoređivali hemodinamsku stabilnost kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnom lečenju ingvinalne hernije u spinalnoj anesteziji. Takođe, formirali su i grupu sa bilateralnim blokom i grupu sa unilateralnim blokom. Hemodinamske parame-tre su beležili preoperativno i na svakih pet minuta unutar prvih 30 minuta, nakon sprovedene spinal-ne anestezije. Učestalost hipotenzije signifikantno je bila manja u grupi sa unilateralnom spinalnom ane-stezijom16

Zaključak

Unilateralna spinalna anestezija, sprovede-na hipobarnim rastvorom bupivakaina uz dodatak opioida fentanila, obezbeđuje efikasniju hemodi-namsku stabilnost u odnosu na konvencionalnu bi-lateralnu spinalnu anesteziju, sprovedenu izobarnim rastvorom bupivakaina.

Literatura

1. Bokun Z, Duraki R, Donfrid B. Netenzione metode u lečenju hernija prednjeg trbušnog zida – zlatni standard. Tehnika 2012; 67(3):498–504.

2. Lalevic P. Anesteziologija. Zavod za udzbenike i na-stavna sredstva, Beograd 1999.

3. Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient. Anaesthesia 1996; 51(12):1139–43.

4. Janković D. Regionalna blokada i infiltraciona terapija bola, IP Obeležja, Beograd, 2004.

5. Borghi B, Wulf H. Advantages of unilateral spinal ana-esthesia, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45(3):182–7.

6. Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal opioid receptors in the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg 1992; 74:726–34.

7. Ben David B, Frankel R.Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G. Mini dose bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000; 92:6–10.

8. Verring BT, Stienstra R. Duration of block:drug, dose, an additives. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:352–6.

9. Hamber EA, Visconi CM. Intrathecal lipophilic opi-oids as adjuncts to surgical spinal anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:255−63.

10. Stamenić S, Mitković M, Mitković M, Golubović I, Milenković S, Petrović A, Golubović M, Cvetanović V, Janko-vić R. Sinergizam intratekalnog fentanila i levobupivakaina u spinalnoj anesteziji u gerijatrijskih bolesnika – intratekalni fentanil u gerijatriji. Serbian Journal of Anesthesia and Inten-sive Therapy 2011; 33(3–4):273–278.

11. Casati A, Fanelli G, Beccaria P, Aldegheri G, Berti M, Senatore R, Torri G. Block distribution and cardiovascular effects of unilateral spinal anaesthesia by 0.5% hyperba-ric bupivacaine. A clinical comparison with bilateral spinal block. Minerva Anestesiol. 1998; 64(7-8):307–12.

12. Casati A, Moizo E, Marchetti C, Vinciguerra F. A pro-spective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy. Anesth An-alg 2004; 99(5):1387–92

13. Kuchyn I, Glumcher F. Unilateral spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine for high risk trauma patients with femur fractures: 8AP2–8. EJA 2010; 27(47):131–132.

14. Akhtar MN, Tariq S, Abbas N, Murtaza G, Nadeem Naqvi SM. Comparison of haemodynamic changes in pati-ents undergoing unilateral and bilateral spinal anaesthesia. J Coll Physicians Surg Pak 2012; 22(12):747–50.

15. Chohan U, Afshan G, Hoda MQ, Mahmud S. Haemo-dynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. J Pak Med Assoc 2002; 52(2):66–9.

16. Nazia I, Khawar A, Farrukh A, Sagheera H. Compa-rison of haemodynamic effects of unilateral versus bilateral spinal anaesthesia in adult patients undergoing inguinal her-nia repair. Biomedica 2013; 29:55–58

UTICAJ UNILATERALNE I BILATERALNE SPINALNE ANESTEZIJE NA HEMODINAMSKE PARAMETRE PACIJENATA OPERISANIH

32 SJAIT 2016/1-2


PERIOPERATIVNI PLUĆNI EMBOLIZAM

Dragana Unić-Stojanović1,2

1Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovasku-larne bolesti „Dedinje“, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

PERIOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM

Dragana Unić-Stojanović1,2

1Clinic for anesthesia and intensive care, Institute for cardiovascular disease „Dedinje“, Belgrade, Serbia 2School of Medicine, University of Belgrade

Autor za korespondenciju: Asis. prof. dr Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd, Milana Te-pića 1, E-mail: [email protected], Telefon: 064/843 11 03, Faks: 011/3601 713.

Corresponding author: Asis. Prof. dr Dragana Unić-Stojanović, In-stitute for cardiovascular disease „Dedinje“, Milana Tepića 1, Belgra-de, Serbia, E-mail: [email protected], Telefon: 064/843 11 03, Faks: 011/3601 713.

SažetakPlućna embolija (PE) se može javiti perioperativno.

Najčešći znaci PE kod pacijenata u opštoj anesteziji su hipotenzija, tahikardija, hipoksemija i smanjena kon-centracija CO2 u izdahnutom gasu. Spiralna kompjute-rizovana tomografija je najpouzdaniji dijagnostički test, ali transezofagealna ehokardiografija je pouzdan metod za postavljanje dijagnoze u operacionoj sali. Rana dija-gnoza pruža mogućnost primene potporne i adekvatne antikoagulantne terapije.

Ključne reči: anestezija; komplikacije; plućna tromboembolija

SummaryAll perioperative patients are at increased risk of pul-

monary thromboembolism (PTE). The most common findings of PTE in patients undergoing general anesthesia are hypotension, tachycardia, hypoxemia, and decreased end-tidal CO2 air. Computed tomographic scanning is the preferred definitive diagnostic study, but transesophageal echocardiography may be valuable in making a presump-tive diagnosis in the operating room. Early diagnosis allows supportive therapy and anticoagulation.

Key words: anesthesia; complications; pulmonary thromboembolism

Uvod

Hirurški pacijenti imaju povišeni rizik od na-stanka plućne embolije (PE). Anesteziolozi su

odgovorni za postavljanje dijagnoze i terapiju ovog ponekad fatalnog stanja. Dijagnoza se često postavlja metodom isključivanja, a intraoperativno postavlja-nje dijagnoze je veliki problem zbog sličnosti klinič-ke slike sa drugim poremećajima koji se češće javljaju intraoperativno, uključujući krvarenje i infekciju. Ta-kođe, sama operacija ograničava terapijske moguć-nosti PE.

Perioperativno nastala PE zahteva brzo postavlja-nje dijagnoze i hitnu primenu terapijskih mera, jer kliničkom slikom dominira hemodinamska nesta-bilnost sa brzim tokom i nastankom smrtnog ishoda unutar nekoliko sati.

Incidenca plućne embolije kod hirurških pacijenata

U populaciji hirurških pacijenata, incidenca PE je oko pet puta viša nego kod drugih pacijenata1,2 i kre-će se od 0,3% do 1,6% u opštoj hirurškoj populaciji1–4

i oko 5,8% kod pacijenata nakon operacije prostate5. Posle ortopedskih hirurških procedura, procenjuje se da je incidencija PE od 0,7% do 30% i od 4,3% do 24% nakon operacije frakture kuka6. Kod hirurških pacijenata faktori rizika za venski tromboembolizam potiču od komorbiditeta pacijenata, specifičnosti ve-zanih za perioperativni tok, uključujući i akutnu in-flamatornu reakciju uzrokovanu tkivnom traumom, aktivacijom koagulacione kaskade i imobilizacijom/venskom stazom. Procenjuje se da oko 50% hirur-ških pacijenata koji razviju PE perioperativno imaju tromboembolijsku profilaksu7.

Patofiziologija PE

Poremećaji respiratorne funkcije i razmene gaso-va su prve promene koje nastaju u embolizaciji pluć-nih krvnih sudova. Fizička opstrukcija krvnog suda dovodi do porasta alveolarnog mrtvog prostora. Krv se preusmerava iz opstruiranih krvnih sudova, uzro-kujući hiperperfuziju preostalog plućnog tkiva, što dalje dovodi do nastanka edema, gubitka surfaktanta i alveolarnog krvarenja. Na taj način akutno nastaju atelektaze, koje mogu perzistirati dugo pošto nastane rezolucija samih embolusa i reperfuzija pluća8.

616-089:616.24-005COBISS.SR-ID 222302732

34 SJAIT 2016/1-2

Prethodno prisutno plućno oboljenje, aktivaci-ja neurogenih refleksa i oslobađanje plućnih vazo-konstriktora u cirkulaciju mogu dodatno povećati impedancu desne komore. Plućni vazokonstriktori, kao što su serotonin i trombocitni aktivirajući fak-tor, oslobađaju se iz trombocita zarobljenih u sa-mom embolusu. U patofiziološkom procesu, takođe, učestvuju vazoaktivni peptidi, kao što su aktivirani faktori 3 i 5 komplementa koji potiču iz plazme i hi-stamin koji potiče iz tkivnih mast ćelija8. Zbog svoje geometrije, DK je osetljivija na opterećenje pritiskom nego volumenom. Akutno povećanje plućne vasku-larne rezistence i naknadnog opterećenja DK započi-nju ciklus štetnih cirkulatornih promena, sa smanje-njem udarnog volumena DK i tahikardijom, u cilju održanja minutnog volumena srca, uz istovremeno

povećanje pritiska desne pretkomore i prethodnog opterećenja DK (preload). Međutim, povećanje pre-load-a uzrokuje dilataciju DK i pomeranje interven-trikularnog septuma prema levoj komori (leftward shift in the interventricular septum), limitirajući na taj način punjenje leve komore (LK). Sa daljim pora-stom naknadnog opterećenja DK (afterload) i priti-ska i u prisustvu ishemije DK, nastaje insuficijencija DK i pad minutnog volumena DK srca. Sa smanje-

njem priliva krvi u LK, smanjuje se minutni volumen (MV) LK u sistemsku cirkulaciju. Inicijalno kateho-laminima indukovana vazokonstrikcija povećava sistemsku vaskularnu rezistenciju i održava krvni pritisak. Međutim, dalje smanjenje MV dovodi do sistemske hipotenzije.

Faktori rizika

Pre više od 100 godina, Virchow je opisao i danas priznatu trijadu faktora rizika za nastanak venskog tromboembolizma (VTE): venska staza, oštećenje endotela i hiperkoagulabilno stanje. U tabeli 1 su pri-kazani faktori rizika, a pojedini faktori rizika se sreću i kod hirurških bolesnika9–11. (Tabela 1)

Izbor tehnike anestezije može imati značajan uti-caj na rizik za nastanak VTE. Primena epiduralne anestezije, kao samostalne anesteziološke tehnike ili kombinovano sa opštom anestezijom, kod pacijenata podvrgnutih operaciji kuka i kolena, prostatektomiji ili vaskularnim hirurškum procedurama na donjim ekstremitetima, značajno snižava rizik nastanka tromboembolijskih događaja12.

Tabela 1: Faktori rizika za venski tromboembolizam i plućnu emboliju koji potiču od samog pacijenta

Nasledni

Deficit antitrombina III Protein C deficit Protein S deficit Factor V Leiden Deficit gena za protrombin

Lekovi Heparini Nadoknada hormona Oralni kontraceptivi Hemoterapija Antipsihotici

Stečeni Starost Malignitet Redukovana pokretljivost Akutno medicinsko oboljenje (HSI, respiratorna insuficijencija) Inflamatorno crevno oboljenje Nefrotski sindrom Trudnoća/postpartalni period Centralna venska kateterizacija Trauma Povreda kičmene moždine Gojaznost Prethodni venski tromboembolizam Pušenje

Hirurgija „Velika hirurgija“ – (većina abdominalnih i torakalnih operacija)

Frakture (kuk, donji ekstremiteti) Operacija kuka ili kolena

Opšta anestezija (u poređenju sa epiduralnom i spinalnom anestezijom za operacije u donjem abdomenu i donjim ekstremitetima)

HSI – hronična srčana insuficijencija

35PERIOPERATIVNI PLUĆNI EMBOLIZAM

Dijagnoza

Simptomi, koji postoje kod budnih pacijenata i pomažu pri postavljanju sumnje na PE, uobičajeno su maskirani kod anesteziranih, mehanički ventilira-nih pacijenata. Tahikardija i hipotenzija su uobičaje-ni, ali nespecifični, intraoperativni znaci kod pacije-nata sa PE13. Najčešće su u fizikalnom nalazu prisut-ni: slabo punjen puls, tahikardija (SF veća od 100/min), povišen centralni venski pritisak, ritam galopa i naglašen drugi srčani ton14, kao i vizing. Prisustvo stanja šoka je rani i pouzdani prediktor mortaliteta kod pacijenata sa PE8.

Intraoperativno dijagnoza PE se postavlja meto-dom isključivanja. Uobičajeni intraoperativni moni-toring, blago modifikovani dijagnostički testovi, kao i visok stepen sumnje mogu ukazati na verovatno postojanje PE.

Elektrokardiografija (EKG)Kod većine pacijenata sa PE mogu postojati pro-

mene u EKG-u: sinusna tahikardija, atrijalni flater (kod 83% pacijenata sa potvrđenom dijagnozom), ST segment i T talas abnormalnosti. Kod pacijena-ta sa prisutnim atrijalnim aritmijama u momentu postavljanja dijagnoze, mortalitet je značajno viši nego kod pacijenata bez poremećaja ritma14. Ne-specifične promene ST segmenta, elevacija ili de-presija, inverzija T talasa se nalaze kod oko 50% pacijenata8. Kompletan blok desne grane i inverzija

T talasa u prekordijalnim odvodima predstavljaju nalaz koji je u najboljoj korelaciji sa težinom PE14. EKG nalaz akutnog plućnog srca, devijacija osovi-ne udesno, inkompletni blok desne grane, S1Q3T3 (Slika 1), P pulmonale i inverzija T talasa u anteri-ornim odvodima su udruženi sa disfunkcijom DK i koreliraju sa kratkoročnim i 30-dnevnim morta-litetom14. Teži poremećaji srčanog ritma se retko javljaju. Atrijalna fibrilacija/flater, blokovi prvog, drugog i trećeg stepena, kao i ventrikularni po-remećaji srčanog ritma su prisutni kod manje od 5–10% pacijenata15. (Slika 1).

Arterijske gasne analize i ventilacija mrtvog prostora

Uobičajeni, ali ne i specifični, nalazi u arterijskim gasnim analizama, kod pacijenata spontanog disanja sa PE su hipoksemija, respiratorna alkaloza i hipo-kapnija.

Povećanje fiziološkog mrtvog prostora je skoro uvek povezano sa plućnim tromboembolizmom.

Laboratorijske analizeD-dimer je senzitivan, ali ne i specifičan test za

PE: pozitivan je i u stanjima koja nisu povezana sa PE, kao što su infekcija, maligniteti, trauma, sama operacija i druga inflamatorna stanja. Prema tome, negativan rezultat je koristan za isključivanje dija-gnoze PE kod pacijenata sa niskom verovatnoćom prisustva PE na osnovu kliničke slike. Međutim,

Slika 1: Prisustvo S1Q3T3 u EKG-u

36 SJAIT 2016/1-2

povišen D-dimer ima malu korist u postavljanju di-jagnoze PE i proceni njene težine9.

Serumski troponin I i troponin T su povišeni kod manje od 50% pacijenata sa akutnom, umereno teškom do teškom PE, tako da nisu korisni za po-stavljanje dijagnoze. Međutim, porast tih markera je povezan sa neželjenim ishodom PE, uključujući nastanak srčanog zastoja, primenu kateholamina i smrtni ishod 9.

Moždani natriuretski peptid (BNP) može biti po-višen kod pacijenata sa PE, što je verovatno uzroko-vano dilatacijom DK. BNP je, takođe, povišen i kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom16. Kod hemo-dinamski stabilnih pacijenata, senzitivnost i specifič-nost BNP je niska (oko 60%), što ograničava prime-nu ovog markera u postavljanju dijagnoze PE17.

Radiografija grudnog košaNajčešći nalaz kod pacijenata sa PE je kardiome-

galija. Radiografija grudnog koša nema veliki dija-gnostički značaj, mada može pomoći da se potvrde ili isključe drugi uzroci hipoksemije i hipotenzije, kao što su pneumotoraks, pleuralne efuzije, atelek-taza, aspiracija ili srčana insuficijencija, koji se mogu videti kod oko 50% pacijenata koji imaju sliku koja ukazuje na PE15.

Dijagnostički testovi koji potvrđuju dijagnozu

Ukoliko pacijent nije već podvrgnut hirurškoj in-tervenciji i hemodinamski je stabilan, dijagnoza PE se može potvrditi ili isključiti na nekoliko načina. Tradicionalno V/Q skener se smatra testom prvog izbora. Međutim, velika većina dobijenih skenova su nedijagnostički, sa samo oko 15% skenova koji se opisuju kao normalni i oko 13% koji se opisu-ju kao skenovi visoke verovatnoće za prisustvo PE (PIOPED studija)18, dok se oko 72% njih opisuju kao intermedijarni. Angiografija se smatra zlatnim standardom za dijagnozu PE. Međutim, ta metoda je skupa, invazivna i nije uvek dostupna. Takođe, nosi izvesni rizik (oko 4% komplikacija: smrtni ishod i renalna insuficijencija)19. Spiralna kompjuterizova-na tomografija (CT) je neinvazivna metoda, ne tako skupa i brzo dostupna. Senzitivnost za dijagnostiku PE sa spiralnim CT-om je oko 85%20, a senzitivnost je veća za dijagnozu PE u velikim arterijama (94%)8. Kod pacijenata sa hemodinamskom nestabilnošću i znacima opterećenja DK, senzitivnost i specifičnost spiralnog CT-a je skoro 100%10. Takođe, normalan nalaz na spiralnom CT-u ima 99% negativnu predik-

tivnu vrednost10. CT značajno povećava verovatnoću postavljanja dijagnoze segmentne i subsegmentalne PE kod postoperativnih pacijenata sa malignitetima, ali oko 10% tih pacijenata su asimptomatski10.

Ehokardiografija nije metod izbora za postavljanje dijagnoze PE. Embolus je vidljiv na transtorakalnoj ehokardiografiji kod oko 26% pacijenata sa teškom PE21. Međutim, transezofagealna ehokardiografija (TEE) je posebno značajna, jer može biti izvedena i u operacionoj sali, bez prekida hirurške procedure. Senzitivnost TEE je 80% i specifičnost 97% kod paci-jenata sa kliničkom sumnjom na PE i znacima opte-rećenja DK10. TEE je komparabilna sa spiralnim CT--om u postavljanju dijagnoze akutne, centralne PE10. TEE-om se mogu dijagnostikovati: disfunkcija DK, regurgitacija trikuspidne valvule i izbočenje atrijal-nog septuma ulevo, ukoliko je PE dovoljno teška da je neophodno hirurško lečenje. Najčešći ehokardio-grafski nalaz kod PE je dilatacija DK. Međutim, dila-tacija DK može biti uzrokovana i plućnom hiperten-zijom, infarktom DK i hroničnom/rekurentnom PE11.

Profilaksa tromboze dubokih vena (VTE) / plućnog embolizma (PE)

Farmakološka profilaksaKod pacijenata podvrgnutih velikim hirurškim

procedurama indikovana je primena bilo heparina niske molekulske težine (low-molecular-weight hepa-rin, LMWH), niskih doza nefrakcioniranog heparina (low-dose unfractionated heparin LDUH) ili fonda-parina. Pacijenti podvrgnuti velikim ginekološkim ili urološkim hirurškim procedurama trebalo bi da primaju bilo LMWH, LDUH, fondaparin ili intermi-tentno pneumatsku kompresiju. Svi traumatski paci-jenti ili pacijenti sa povredom kičmene moždine, kao i pacijenti nakon hirurških zahvata na kičmenom stu-bu ili neurohirurgije su u visokom riziku za nastanak tromboembolijskih komplikacija i trebalo bi da imaju mehaničku profilaksu sa sekvencijalnom kompre-sijom tokom operacije i dalje farmakološkom profi-laksom koja je započeta postoperativno7. Ortopedski hirurški pacijenti su u značajnom riziku za nastanak perioperativnog VTE i kod tih pacijenata profilaksa je od posebnog značaja. Preporučeno je da pacijenti podvrgnuti elektivnoj operaciji kuka ili kolena prima-ju bilo LMWH, fondaparin ili varfarin (u dozi dovolj-noj da se postigne i održava vrednost INR 2–3), dok pacijenti koji imaju operaciju preloma zgloba kuka trebalo bi da primaju bilo LMWH, fondaparin, var-farin ili LDUH7. Profilaksu sa varfarinom trebalo bi započeti noć pre operacije. Profilaksu sa LMWH ili

37

LDUH trebalo bi započeti 12 sati pre operacije ili 4 ili 24 h postoperativno. Kod pacijenata kod kojih se pri-menjuje fondaparin, profilaksa bi trebalo da započ-ne 6 do 8 h postoperativno. Profilaksa kod svih ovih grupa pacijenata treba da se obavlja tokom minimal-no 10 dana postoperativno, dok pacijenti podvrgnuti artroplastici kuka ili operaciji frakture kuka treba da nastave sa tom terapijom tokom 35 dana7.

Primena LMWH je veoma popularna u profilaksi VTE, obzirom da nije neophodan laboratorijski mo-nitoring nivoa2,9, jer je zbog manje molekulske težine i poboljšane subkutane bioraspoloživosti terapijski odgovor mnogo predvidljiviji nego sa primenom ne-frakcioniranog heparina. Međutim, UFH je preporu-čen kod pacijenata sa klirensom kreatinina ispod 30 ml/min, obzirom da se LMWH izlučuje bubrežnim putem; a ako se koristi LMWH kod tih pacijenata ne-ophodno je korigovati dozu i dozni interval i/ili pra-titi nivo anti-Xa. Manje predvidljiva bioraspoloživost se takođe sreće i kod morbidno gojaznih osoba, veo-ma mršavih ili trudnica, kod kojih bi takođe trebalo pratiti anti-Xa nivo i dozirati LMWH10.

Fondaparin je relativno nova antikoagulantna te-rapija, vezuje se za antitrombin III, povećava njego-vu aktivnost i inhibira faktor Xa, ali nema direktan efekat na trombin. Poluživot mu je oko 15 h, može se primenjivati jedanput na dan i eliminiše se putem bubrega, zbog čega je potrebna oprezna primena u slučaju bubrežne insuficijencije. Fondaparin retko uzrokuje heparinom indukovanu trombocitopeniju10.

Mehanička tromboprofilaksaIako je manje efikasna od farmakološke profilak-

se, mehanička profilaksa, kao što je intermitentna pneumatska kompresija, smanjuje incidencu VTE za više od 60% u poređenju sa potpunim odsustvom bilo koje profilakse2. Mehanička profilaksa je me-tod izbora kod pacijenata sa značajnim posledicama eventualno nastalog krvarenja, kao što su neurohi-rurški pacijenti2.

Vena kava filteriVena kava filteri nisu preporučeni za rutinsku pri-

menu, ali su indikovani kod pacijenata kod kojih je kontraindikovana primena antikoagulantne terapije ili imaju rekurentne epizode PE uprkos adekvatnoj antikoagulaciji9.

Antikoagulantna i trombolitička terapija

Perioperativna terapija dokazane ili suspektne PE je komplikovana povećanim rizikom nastanka krva-renja, koji isključuje neposrednu primenu farmako-loške antikoagulacije kod tih pacijenata. Iz tih razlo-ga, većina pacijenata zahteva pojedinačni pristup uz diskusiju sa hirurškim timom.

Antikoagulantna terapija je dobro ustanovljena terapijska mera kod pacijenata sa VTE i PE. Iako nema trombolitička svojstva, sa primenom antiko-agulantne terapije aktivnost unutrašnjeg fibrinoli-tičkog sistema je neoponirana, što takođe smanjuje tromboembolijske komplikacije9. U inicijalnoj tera-piji akutne, nemasivne PE mogu se primeniti IV ne-frakcionirani heparin (UFH), s.c. niskomolekularni heparin (LMWH) i s.c. fondaparin. IV UFH je pod-jednako efikasan kao i s.c. LMWH, ali je bolji izbor u slučaju akutne masivne PE, kada postoji mogućnost smanjene s.c. apsorpcije, kao i kod pacijenata kod kojih je planirana tromboliza. Takođe, nefrakcioni-rani heparin je bolji izbor kod morbidno gojaznih pacijenata, pacijenata sa hroničnom renalnom in-suficijencijom, kao i tokom trudnoće. Preporučene doze i način primene su prikazani u tabeli 2.

Trombolitička terapija značajno smanjuje mor-talitet pacijenata sa masovnom PE, uz istovremeno povećanje rizika nastanka značajnog krvarenja. Me-đutim, trombolitička terapija je indikovana kod paci-jenata sa hemodinamskom nestabilnošću i PE22.

Vena kava filteriSlično njihovoj ulozi u prevenciji PE, vena kava

filteri imaju svoje mesto i u terapiji dokazane ili

Tabela 2: Antikoagulantna terapija akutne plućne embolije10

IV Nefrakcionirani heparin (UFH) Bolus: 80 U/kg ili 5000 U * Infuzija: 18 U/kg/h ili 1300 U/h * (prema APTT 1,5–2,5 duži od kontrole)

SC LMWH Enoxaparin 100 IU/kg 2 x dan ili 150 IU/kg 1 x dan Dalteparin 100 IU/kg 2 x dan ili 200 IU/kg 1 x dan

SC Fondaparin < 50 kg: 5 mg 1 x dan 50–100 kg: 7,5 mg 1 x dan > 100 kg: 10 mg 1 x dan

PERIOPERATIVNI PLUĆNI EMBOLIZAM

38 SJAIT 2016/1-2

suspektne PE, prvenstveno kod pacijenata koji su u visokom riziku za nastanak krvarenja u slučaju da se započne antikoagulantna terapija. Svakako, započi-njanje standardne antikoagulantne terapije je prepo-ručeno kada se rizik krvarenja smanji22.

Pulmonalna embolektomijaHirurško uklanjanje embolusa je indikovano u

slučaju neadekvatnog odgovora na trombolitičku te-rapiju ili ako je tromboliza kontraindikovana22.

Kateterizacione tehnike, bilo aspiracija embolusa, fragmentacija ili kateterom usmerena tromboliza, su relativno nove tehnike, koje su efikasne u lečenju he-modinamski značajne PE posle neuspešne sistemske trombolize ili kao prvi terapijski izbor kod pacijenata kod kojih je sistemska tromboliza kontraindikovana8.

Uprkos terapijskim merama, primene heparina, oralne antikoagulantne terapije, trombolitika i vena kava filtera, akutna PE je praćena sa 15,3 do 25,3% tromesečnim mortalitetom7. Povišen mortalitet je prisutan kod pacijenata starijih od 70 godina, sa kon-gestivnom srčanom insuficijencijom, hroničnom op-struktivnom plućnom bolešću i višim skorom prema ASA klasifikaciji fizičkog statusa.

Zaključak

Perioperativno postoji rizik nastanka plućne embo-lije, na koju treba misliti kod pacijenata sa periopera-tivno nastalom hipoksemijom, tahikardijom i akutnim padom koncentracije CO2 u izdahnutom vazduhu.

Literatura:

1. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of ve-nous thromboembolism Chest, 2001; 119 (1 Suppl):132S–175S.

2. Geerts W.H, Bergqvist D, Pineo GF, et al. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thrombo-embolism: American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133 (6 Suppl):381S–453S.

3. Qadan M, Tyson M, McCafferty MH, Hohmann SF, Polk HC Jr. Venous thromboembolism in elective operations: balancing the choices. Surgery 2008; 144:654–60.

4. Kerkez MD, Culafic DM, Mijac DD, Rankovic VI, Le-kic NS, Stefanovic DZ. A study of pulmonary embolism af-ter abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis. World J Gastroenterol 2009; 15:344–8.

5. Beyer J, Wessela S, Hakenberg OW, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of venous thrombo-embolism after prostate cancer surgery. J Thromb Haemost 2009; 7:597–604.

6. Arcelus JI, Kudrna JC, Caprini JA. Venous thrombo-embolism following major orthopedic surgery: what is the risk after discharge? Orthopedics 2006; 29:506–16.

7. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Coopera-tive Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353(9162):1386–9.

8. Wood KE. Pulmonary embolism: review of a pathop-hysiologic approach to the golden hour of a hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877–905.

9. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008; 358:1037–52.

10. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1):I9–I16.

11. Desciak MC, Martin DE. Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23(2):153–165.

12. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spi-nal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321(7275):1493–7.

13. Capan LM, Miller SM. Monitoring for suspected pul-monary embolism. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:673–703.

14. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Kli-ma C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on ad-mission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 25:843–848.

15. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, labora-tory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100:598–603.

16. Ray P, Delerme S, Jourdain P, Chenevier-Gobeaux C. Differential diagnosis of acute dyspnea: the value of B na-turetic peptides in the emergency department. QJM 2008; 101:831–843.

17. Söhne M, Ten Wolde M, Boomsma F, Reitsma JB, Douketis JD, Büller HR. Brain naturetic peptide in hemo-dynamically stable acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006; 4:552–556.

18. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results from the prospective investigation of pulmonary embolism dia-gnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753–2759.

19. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complicati-ons and validity of pulmonary angiography in acute pulmo-nary embolism. Circulation 1992; 85:462–468.

20. Indik JH, Alpert JS. Detection of pulmonary embo-lism by D-dimer assay , spiral computed tomography , and magnetic resonance imaging. Prog Cardiovasc Dis 2000; 42:261–272.

21. Rosenberger P, Shernan SK, Body SC, Eltzschig HK. Utility of intraoperative transesophageal echocardiography for diagnosis of pulmonary embolism. Anesth Analg 2004; 99:12–16.

22. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. American Col-lege of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physi-cians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines (8th Edi-tion). Chest 2008; 133(6 Suppl):454S–545S.

SažetakLečenje kritično obolelih pacijenata podrazumeva

poznavanje niza patofizioloških poremećaja koji su na-stali u nekom kritičnom stanju. Gubitak cirkulatornog volumena je jedan u nizu narušenih mehanizama koji zahteva pravilnu korekciju. Uzroci gubitka cirkulatornog volumena, nastanka hemodinamske nestabilnosti i loše tkivne perfuzije su različiti: kod sepse i opekotina zbog veće propustljivosti kapilara, u traumi zbog masivnog kr-varenja, itd. Infuzioni rastvori, kristaloidi i koloidi imaju svoje dobre i loše osobine i zato se moraju posmatrati kao lekovi sa svojim specifičnim indikacijama, kontraindika-cijama i preporučenim dozama. Procena stadijuma bole-sti, količine i vrste rastvora koji treba da se primeni ima uticaja na dalji tok bolesti. Pregledom randomizovanih studija i metaanaliza, koje porede kristaloide i koloide, uočava se umerena razlika u njihovoj efikasnost, ali zna-čajna razlika u sigurnosti primene. Visoka koncentra-cija hloridnog jona u rastvorima je od velikog kliničkog značaja. Mogućnost nastanka jatrogene bubrežne insu-ficijencije, metaboličke acidoze i koagulopatije zahteva oprez kod primene sintetičkih koloida i izotonih slanih rastvora. Fiziološki „balansirani“ kristaloidni rastvori bi mogli biti standard u lečenju kritično obolelih, dok je uloga koloida, pogotovu hidroksietilskroba, još uvek ne-pouzdana.

Ključne reči: infuzioni rastvori; kristaloidi; koloidi; kritično oboleli

SummaryThe treatment of critically ill patients relies upon a se-

ries of pathophysiological disorders arising in the present critical condition. Loss of circulatory volume is one in a series of disturbed mechanisms that require proper cor-rection. Causes of circulatory volume loss, hemodynamic instability and inadequate tissue perfusion are different: in sepsis and burns due to the higher capillary permea-bility, in trauma because of massive bleeding, etc. Infu-sion solutions, crystalloids and colloids have their good and bad qualities, and therefore must be seen as agents with specific indications, contraindications and the rec-ommended doses. Assessment of stage of the disease, the amount and type of solutions to be applied has an influ-ence on the further course of the disease. After review of randomized studies and meta-analysis, comparing crys-talloids and colloids, moderate difference in their efficacy but significant difference in their safety is observed. The high concentration of chloride ion in solutions is of great clinical importance. The possibility of iatrogenic renal failure, metabolic acidosis and coagulopathy requires caution when using synthetic colloids and isotonic saline solutions. Physiologically „balanced“ crystalloid solutions may be standard in the treatment of critically ill patients, while the role of colloids, especially Hydroxyethylstarch, is still unreliable.

Key words: infusion solutions; crystalloids; colloids; critically ill

615.451.1COBISS.SR-ID 222305292

Uvod

Narušena homeostaza telesnih tečnosti jedan je od poremećaja u nizu patofizioloških pore-

mećaja koji postoje kod kritično obolelih. Korekcija fluidnog statusa pacijenta nakon traume, opekotina, velikih hirurških zahvata, sepse ili nekog drugog kri-tičnog stanja predstavlja osnovu dobrog i uspešnog zbrinjavanja obolelog. Procena stadijuma bolesti,

količine i vrste rastvora koji treba da se primeni ima uticaja na dalji tok bolesti, uspostavljanje dobrog cir-kulatornog volumena i optimalnu perfuziju organa. Infuzioni rastvori, iz tog razloga, moraju se posma-trati kao lekovi sa svojim specifičnim indikacijama, kontraindikacijama i preporučenim dozama1,2. Širo-ki spektar infuzionih rastvora može se podeliti u dve značajne grupe: kristaloidne i koloidne rastvore. Obe vrste rastvora se daju radi povećanja intravaskularnog


PRIMENA INFUZIONIH RASTVORA KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA – PREGLED LITERATURE

Ana Cvetković1, Nada Popović2,3, Marina Stojanović2,3

1Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3Klinički centar Srbije

USE OF INFUSION SOLUTIONS IN CRITICALLY ILL – LITERATURE REVIEW

Ana Cvetković1, Nada Popović2,3, Marina Stojanović2,3

1Institute for Oncology and Radiology of Serbia, Belgrade, Serbia2School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia3Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Autor za korespondenciju: dr Ana Cvetković, Institut za onkologi-ju i radiologiju Srbije, Pasterova 14, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: +38163222248, E-mail: [email protected]

Corresponding author: dr Ana Cvetković, Institute for Oncology and Radiology of Serbia, Pasterova 14 Str., 11000 Belgrade, Serbia, Telep-hone: +38163222248, E-mail: [email protected]

40 SJAIT 2016/1-2

volumena, iako deo rastvora u manjoj ili većoj meri odlazi u intersticijalni prostor. Kristaloidi se svojim osmotskim pritiskom, koga čine elektroliti, suprot-stavljaju prelasku tečnosti u intersticijum, a koloidi gradijentom onkotskog pritiska koji stvaraju. Uslov-no rečeno, ekspanzija volumena krvi može biti pro-porcionalna toničnosti kristaloidnih rastvora ili on-kotskoj snazi koloidnih rastvora3.

Kristaloidni i koloidni rastvori

Idealni rastvor za nadoknadu volumena bi treba-lo da izaziva predvidiv i dovoljan porast cirkulišućeg volumena, da je po sastavu sličan ekstracelularnoj tečnosti, da se potpuno metaboliše i izlučuje bez aku-mulacije u tkivima, da ne izaziva štetne efekte i da ima ekonomsku opravdanost primene. Trenutno ne postoji takav rastvor dostupan za kliničku upotrebu.

Kristaloidni rastvori se kratko zadržavaju, oko 30 do 60 minuta, u intravaskularnom prostoru i prelaze u intersticijum, i zato primena većih količina može do-vesti do stvaranja edema u tkivima. Koloidni rastvori ostaju duže, oko dva sata, u intravaskularnom prosto-ru i održavaju stabilnim onkotski pritisak plazme.

Sve je veći broj dokaza da izbor tečnosti može uti-cati na ishod bolesti4.

Kristaloidi su rastvori jona male molekulske teži-ne, koji mogu slobodno da prolaze kroz membrane, a koncentracija natrijuma i hlora određuje njihovu to-ničnost. Kristaloid može sadržati i glukozu ili može biti samo čist rastvor glukoze. Grupu kristaloidnih rastvora čine izotonični, hipotonični i hipertonični rastvori.

Dugo vremena najviše je korišćen 0,9% NaCl koji po svojim karakteristikama predstavlja hipertoni rastvor, jer ima veću koncentraciju natrijuma i hlora u odnosu na plazmu. Taj rastvor neopravdano nosi naziv fiziološki rastvor. Njegova prekomerna prime-na uzrokuje nastanak hiperhloremične metaboličke acidoze5, imunološka6 i bubrežna oštećenja7. Optere-ćenje natrijumom i vodom, kao još jedan od mogu-ćih poremećaja primene tog rastvora, dalo je ideju za novi koncept nadoknade malim volumenom.

Nadoknada malim volumenom podrazumeva primenu (3%, 5%, 7,5%) hipertonih rastvora u ma-lim količinama, prilikom nadoknade volumena teč-nosti. Taj koncept reanimacije nije dao kratkoročne niti dugoročne dobre ishode, pa je ubrzo napušten8.

Rastvor 3% NaCl se uglavnom koristi u korekciji te-ške hiponatrijemije, dok se 5% i 7,5% NaCl koriste kao jednokratna infuzija u reanimaciji hipovolemijskog šoka i u cilju kontrole intrakranijalne hipertenzije.

Po svom elektrolitnom sastavu, najsličniji plazmi je Ringerov laktat ili Hartmanov rastvor. Dodati lak-tati (zbog održavanja puferske snage rastvora) se me-tabolišu u jetri. Deo laktata se ne metaboliše (D-izo-

mer), pa može izazvati acidozu. Kod pacijenata sa visokim nivoom laktata, ne savetuje se primena tog rastvora. Međutim, Ringerov laktat nalazi se u pre-porukama kao tečnost izbora u inicijalnom tretmanu masivnih krvarenja.

Primena rastvora glukoze u rutinskom tretmanu nije preporučljiva, a 5% glukoza, kao hipotoni ras-tvor, se savetuje kod većeg gubitka vode iz tela.

Posebna grupa rastvora su tzv. balansirani rastvo-ri u kojima je bikarbonatni jon (zbog nestabilnosti u plastičnim flašama) zamenjen laktatima, maleatima ili glukonatima. Oni su obično derivati originalnih Hartman i Ringer rastvora (npr. Plazma-Lyte A).

Balansirani rastvori spadaju u grupu relativno hipotoničnih rastvora, jer imaju nižu koncentraciju natrijuma nego ekstracelularna tečnost. Prevelika primena može izazvati hiperlaktemiju, metaboličku alkalozu, hipotoničnost i kardiotoksičnost. Ti rastvo-ri se preporučuju kao prva terapijska mera pri reani-maciji i nadoknadi cirkulišućeg volumena9.

Koloidi su rastvori makromolekula, polipeptida ili polisaharida, biljnog ili životinjskog porekla, koji zbog svoje veličine ne mogu slobodno da prođu se-mipermeabilnu membranu i ostaju u plazmi duže od kristaloida. Makromolekuli su rastvoreni u 0,9% NaCl-u ili balansiranom rastvoru sličnom Hartma-nu, da bi se sprečila hemoliza. Ovoj grupi rastvora pripadaju prirodni koloidi i sintetski koloidi. Pri-rodni su albumin (5%, 20% i 25%) i plazma, a sin-tetski koloidi su želatini, dekstrani i hidroksietil starč (HES) rastvori. Povećani rizik od anafilaktičke reak-cije, koagulopatije i deponovanja u tkivima značajno ih razlikuje od kristaloida i stvara brojne sumnje u opravdanost njihove kliničke primene.

Humani albumin je prirodni protein koji čini 60% proteina plazme i skoro 80% koloidno osmotskog pritiska plazme. Zbog svoje veće molekulske mase, mogu bolje zadržavati tečnost u intravaskularnom prostoru u odnosu na kristaloide. Albumini imaju brojne uloge: transport ostalih aktivnih molekula, antioksidantno dejstvo, antiinflamatorno dejstvo, in-hibiciju agregacije trombocita, održavanje integriteta endotelnih ćelija, održavanje acido-bazne ravnoteže.

Humani albumini (4% i 5%) smatraju se referent-nim koloidnim rastvorima, dok se 20% i 25% albu-mini najviše koriste u supstitucionoj terapiji hipo-albuminemije. Izuzetno skup proces proizvodnje i distribucije značajno je ograničio njihovu upotrebu u srednje razvijenim i nerazvijenim zemljama.

Hidroksietil starč (HES) je razgranati polimer glukoze koji ima malu solubilnost i brzo podleže me-tabolizmu alfa-amilaze. Da bi imao bolju solubilnost i duže se održavao u cirkulaciji, pojedine hidroksilne grupe zamenjene su hidroksietilnim reziduama. Ste-pen supstitucije predstavlja odnos između hidroksi-metilisanih i nezamenjenih delova molekula10. Što je

41PRIMENA INFUZIONIH RASTVORA KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA – PREGLED LITERATURE

veći stepen supstitucije, molekul HES-a manje pod-leže dejstvu alfa-amilaze i duže ostaje u cirkulaciji. Zbog toga, broj i veličina metabolisanih molekula HES-a, koji su se zadržali u cirkulaciji, imaju značaj-nu ulogu u volumenu i neželjenim efektima rastvora HES11,12. Danas u kliničkoj upotrebi najveću vrednost imaju rastvori sa stepenom supstitucije 0,4 ili 0,42 (HES 130/0,4 i HES 130/0,42), koji se još nazivaju i tetrastarč rastvorima. Nekoliko studija je prikazalo da ti rastvori imaju anti-inflamatorna svojstva i ulo-gu u protekciji endotelnog glikokaliksa. Starija grupa koloida, poput 10% HES 200/0,5, sve manje nalazi svoje mesto u terapiji kritično obolelih, zbog štetnog dejstva na bubrege. VISEP studija, koja je poredila pentastarč (10% HES 200/0,5) sa Ringer-laktatom u akutnoj nadoknadi tečnosti kod kritično obolelih, naglo je prekinuta zbog visoke učestalosti akutne bu-brežne insuficijencije i trenda porasta smrtnosti13.

Rastvori želatina i dekstrana su sve manje u upo-trebi, zbog alergija koje izazivaju znatno više od dru-gih rastvora. Želatini se dobijaju hidrolizom goveđeg kolagena, plazma ekspanzija traje oko 90 minuta i zbog histaminoliberacije mogu izazvati čitav niz ne-željenih reakcija do teške anafilakse.

Dekstrani su polimeri glukoze, a mogu se meša-ti sa hipertonim rastvorima. Imaju svojstva plazma ekspandera i to dejstvo može trajati i do šest sati. U kliničkom radu se koriste dekstran 40 i 70. Nisu ste-kli veliku popularnost zbog mogućnosti akumulacije u tubulima bubrega i nastanka akutne bubrežne in-suficijencije. Snažne hipersenzitivne reakcije mogu nastati kao posledica stvaranja dekstranskih antitela.

Neželjena dejstva kristaloida

Brojni podaci iz studija sve viže sugerišu štetnost rastvora koji sadrže hlor. Visoka koncentracija hlora i niska jonska razlika rastvora, u poređenju sa pla-zmom, direktno doprinose jatrogenoj hiperhlore-mičnoj metaboličkoj acidozi, koja može da maskira, simulira i/ili izazove štetne posledice14,15. Kod zdra-vih volontera, davanje 2 L 0,9% rastvora izazvalo je značajno smanjenje renalnog protoka krvi i renalne kortikalne perfuzije u poređenju sa plazma lajtom. Upotreba slanih rastvora dovodi do povećane inci-dence akutne bubrežne insuficijencije15.

Ringerov laktat menja leukocitnu funkciju i re-meti imunološki odgovor organizma, potencira mi-graciju neutrofila, deluje proinflamatorno i povećava stvaranje kiseoničnih supstanci.

Neželjena dejstva koloida

Poznato je da stariji preparati HES-a (10% HES 200/0,5) imaju loš uticaj na bubrežnu funkciju. No-viji rastvori tetrastarča (HES 130/0,4 i HES 130/0,42)

podležu bržem metabolizmu, ali i oni mogu da po-većaju rizik nastanka bubrežnog oštećenja. Pretpo-stavlja se da kod pacijenata u sepsi postoji narušena funkcija alfa amilaze, ključne u metabolisanju HES--a, što doprinosi štetnom nakupljanju molekula u tkivima10. Dodatno treba da se razmotre i oni prepa-rati HES-a rastvoreni u 0,9% NaCL-u, zbog štetnog dejstva koje pravi jon hlora.

Ti rastvori mogu biti uzrok niza poremećaja ko-agulacije, poput dilucije koagulacionh faktora, ve-zivanja i inaktivacije faktora VIII i von Willebrand faktora, inhibicije glikoproteinskih receptora IIb/IIIa na površini trombocita, inhibicije vezivanja GP IIb/IIIa i von Willebrand faktora ili fibrinogena, ubrza-vanja degradacije fibrina. Stalno prisustvo molekula HES-a u cirkulaciji može biti odgovorno za nastanak koagulopatija.

Pošto je prisustvo dovoljne količine jonizovanog kalcijuma važno za koagulacioni sistem, prisustvo kalcijuma u rastvorima nosačima HES-a može sma-njiti negativan uticaj na koagulaciju16.

U CHEST (Crystalloid Hydroxy-ethyl Starch Tri-al) studiji29, pruritus i anafilaksa, usled veličine mole-kula u rastvoru, češće nastaju kod primene starih ras-tvora HES-a nego kod primene tetrastarč rastvora.

Doze i volumeni rastvora

Potrebna količina rastvora u terapiji kritično obo-lelih je individualna i zahteva praćenje brojnih para-metara u cilju bolje procene. Na žalost, ne postoje ja-sna fiziološka ili biohemijska merenja koja bi dala ta-čan uvid gubitka telesnih tečnosti ili procenila dobar odgovor organizma na izvršenu nadoknadu. U klinič-koj praksi, uglavnom, prisustvo hipotenzije i oligurije predstavlja pokazatelje ozbiljnog gubitka cirkulišućeg volumena. Hipovolemija se može utvrditi pomoću flu-id testa (fluid challenge), pacijentu se daje 200–1000 ml rastvora i procenjuje se porast arterijskog pritiska i diureze. Primena ezofagealnog dopler monitoringa postaje sve učestalija. Veliki broj studija potvrdio je da ciljana i individualizovana nadoknada tečnosti (goal directed therapy) daje najbolje ishode kod pacijenata u perioperativnom periodu, kao i u terapiji kritično obolelih17,18,19. Individualizovana nadoknada se zasni-va na postizanju optimalnog udarnog volumena. Na dodavanje iste količine, najčešće 100 do 200 ml teč-nosti, tj. istog povećanja end-dijastolnog volumena, udarni volumen (UV) „praznog“ pacijenta će porasti preko 10%, dok će UV volumenski optimizovanog pa-cijenta porasti za manje od 10%. U fazi kada je paci-jent „pun“, UV se neće dalje povećavati.

Fiziološke potrebe, tokom različitih faza kritične bolesti ili cirkulatornog šoka, mogu da se svrstaju u četiri faze, koje se mogu primeniti u kliničkoj praksi i koje se odnose na doziranje volumena tečnosti:

42 SJAIT 2016/1-2

Inicijalna (spasavajuća) faza – početni stadijum kada se terapija tečnostima koristi kao reanimaciona mera, sprovodi se prema trenutno dostupnom moni-toringu krvnog pritiska i srčane frekvence.

Optimizaciona faza – oslanja se na prošireni mo-nitoring, sa ciljem postizanja optimalnog doprema-nja kiseonika u tkiva, a uspeh se potvrđuje vrednosti-ma laktata u arterijskoj krvi i saturacijom kiseonika venske krvi.

Stabilizaciona faza – ima za cilj da smanji jatroge-na oštećenja nastala prekomernim davanjem tečno-sti i da održi dobro snabdevanje tkiva kiseonikom, opreznije davanje tečnosti.

Deeskalaciona faza – na početku rezolucije kritič-ne bolesti, ima za cilj smanjenje upotrebe vazoaktiv-nih supstanci i postizanje negativnog bilansa fluida20.

Odnos kristaloida i koloida

Tradicionalni koncept odnosa kristaloida i ko-loida, prema kome je neophodno dati tri puta veću količinu kristaloida u odnosu na koloid, u cilju po-stizanja istog hemodinamskog efekta, zasnivao se na pretpostavci da se kristaloidni rastvori, ubrzo nakon davanja, distribuiraju u ekstracelularni prostor, dok koloidi ostaju u intravaskularnom prostoru, zbog velike molekulske mase. Studije novijeg datuma po-kazuju da se taj odnos kristaloida i koloida gotovo iz-jednačio i iznosi 1:1,4 ili 1:1,821,24. Potrebne su mnogo manje količine kristaloida, tj. 1,4 ili 1,8 puta veće u odnosu na koloid, da bi se postigla ista optimalna he-modinamika kod kritično obolelih.

Značaj kapilarnog tkiva i endotelnog glikokaliksa u dinamici fluida

Vaskularni endotel predstavlja ključnu barije-ru za prolazak telesnih tečnosti i rastvora, pa zbog toga patofiziološke promene (usled delovanja ishe-mije, hipoksije, inflamatornih citokina, atrijalnog natriuretskog peptida) na njemu utiču na promene u distribuciji infuzionih rastvora. Bolje poznavanje mikrovaskularne fiziologije daje objašnjenja o po-stojanju diskrepance između kliničkog nalaza na-kon terapije tečnostima i originalnog Starlingovog zakona25.

Nova saznanja o strukturi endotela i njegovom uticaju na prolazak vode i ostalih materija uticala su na formiranje modifikovanog Starlingovog zakona. Vaskularni endotel čini jedan sloj endotelnih ćelija na bazalnoj membrani, između kojih se nalaze pu-kotine povezane čvrstim vezama. Na vaskularnoj strani tih ćelija nalazi se sloj endotelnog glikokalik-sa, koga čine glikoaminoglikani, proteoglikani i gli-koproteini. Voda i elektroliti slobodno prolaze, dok protein i ostali veliki molekuli ne mogu proći kroz

intaktni endotelni glikokaliks. Zbog toga se stvara veliki koncentracioni gradijent proteina, odnosno veliki onkotski gradijent između plazme i subgliko-kaliksnog prostora. Taj visoki gradijent onkotskog pritiska se suprotstavlja gradijentu hidrostatskog pritiska na arterijskom kraju kapilara i time sma-njuje količinu vode i elektrolita koji se filtriraju iz kapilara2.

Filtracija tečnosti je određena i veličinom trans-endotelne razlike pritiska, koloidno-osmotskom raz-likom plazma subglikokaliksnog pritiska i koloidno--osmotskim pritiskom intersticijuma. Pri subnormal-nim vrednostima kapilarnog pritiska, transkapilarni protok je gotovo jednak nuli. Pri supranormalnim vrednostima pritiska, koloidno osmotski pritisak je veliki, a filtracija tečnosti je zavisna od transendote-lijalne razlike pritiska. Davanjem koloida, u toj situ-aciji, povećava se hidrostatski pritisak i održava on-kotski pritisak, što dovodi do veće filtracije tečnosti. Davanjem kristaloida, dolazi do smanjenja onkot-skog pritiska i porasta hidrostatskog pritiska, zbog čega je filtracija još veća. Taj model podržava stav da je primena koloida opravdana kod euvolemičnih i hipervolemičnih pacijenata. Kada je kapilarni priti-sak mali, oba tipa tečnosti se zadržavaju u vaskular-nom prostoru, dok ne dođe do porasta pritiska koji je dovoljan za uspostavljanje filtracije. U tom slučaju, opravdanija je upotreba kristaloida26.

Distribucija kristaloidnih rastvora

Telesna distribucija rastvora zavisi u velikoj meri i od sastava samih rastvora. Nakon davanja 5% glu-koze, sva glukoza se metaboliše u jetri, a ostaje voda koja se raspoređuje po ekstra i intracelularnim odelj-cima, shodno datom volumenu tečnosti. Nakon da-vanja izotonog slanog rastvora, distribucija rastvora se odigrava u ekstracelularnom prostoru, pošto na-trijum ne prolazi membranu i ne ulazi u intracelular-ni prostor. Pošto vaskularni prostor zauzima 20% ek-stracelularnog prostora (ECP), toliko će se i rastvora od ukupno datog zadržati u plazmi.

Distribucija koloidnih rastvora

Prisustvo makromolekula u tim rastvorima omo-gućava da se oni zadržavaju u vaskularnom prostoru duže i da se zato koriste kao plazma ekspanderi.

Molekuli hidroksietilskroba, kao i koloidni ras-tvori uopšte, reaguju sa endotelnim glikokaliksom na poseban način. Za razliku od molekula fiziološkog rastvora i Ringer-laktata, molekuli HES-a se vezu-ju za endotelnu glikokaliksnu površinu, formirajući mehaničku barijeru preko površine endotelnih ćeli-ja, tako da je transkapilarni protok tečnosti nezavisan od njihovog dejstva na koloidno-osmotski pritisak27.

43

Nadoknada tečnosti kod kritično obolelih

Nadoknada tečnosti je osnovna i najvažnija tera-pijska mera u lečenju cirkulatornog šoka, koji postoji u osnovi kritičnih stanja poput sepse, traume, opeko-tinskih bolesti i svih ostalih kritičnih stanja sa kom-promitovanom cirkulacijom.

Cirkulatorni šok je životno ugrožavajuće sta-nje koje zahteva brzo i odgovarajuće zbrinjavanje28. Nezavisno od etiologije bolesti, u njenoj osnovi je nedovoljan udarni volumen, izmenjen periferni va-skularni tonus i/ili gubitak cirkulatornog volumena i posledično nedovoljno dopremanje i potrošnja ki-seonika u tkivima. Nastala hipotenzija, hipoperfuzija i ćelijska hipoksija dalje vode do popuštanje organa, organskih sistema i smrti.

Studija koja je obuhvatila 391 jedinicu intenziv-nog lečenja u 25 zemalja pokazuje da se u 48% sluča-jeva koristila inicijalna terapija koloidima u akutnoj fazi nadoknade tečnosti, dok su kristaloidi i krvni derivati korišćeni kao inicijalna terapijska mera kod 33%, odnosno kod 28% pacijenata29. Vrsta tečnosti koja se daje pacijentima značajno se razlikuje među zemljama, što ukazuje da lokalni protokoli i marke-ting imaju značajnu ulogu u izboru tečnosti.

Metaanaliza, koja je poredila upotrebu kristaloida u odnosu na koloide kod kritično obolelih pacijenata (posledica traume, opekotina, hitnog hirurškog leče-nja, komplikacije sepse), pokazala je da postoji pred-nost kristaloida u odnosu na HES u svim važnim ishodima, uključujući i mortalitet30. Štetnost HES-a podržale su i druge metaanalize, naročito ukazujući na mogućnost oštećenja bubrežne funkcije i potrebe za dodatnom terapijom31. Povećanu upotrebu terapi-je u cilju popravljanja bubrežne funkcije, kao i poja-vu drugih neželjenih događaja, pogotovu pruritusa, nakon upotrebe HES-a, pokazala je i velika rando-mizovana studija41, koja je obuhvatala 7000 kritično obolelih pacijenata, poredivši upotrebu 0,9% NaCl sa 6% HES-om 130/0,4. Nasuprot tim rezultatima, CRISTAL studija33 koja ima visok rizik greške, nije pokazala značajne razlike u mortalitetu unutar 28 dana, ali je postojao niži mortalitet u koloidnoj grupi unutar 90 dana. Pacijenti u koloidnoj grupi brže su postizali hemodinamsku stabilnost, bez potrebe za mehaničkom ventilacijom, upotrebom potporne te-rapije i bez narušavanja bubrežne funkcije33.

Primena albumina, takođe, nije dobila veliku podršku u metaanalizi30, koju je svojim rezultatima podržala i velika, randomizovana, visoko kvalitetna SAFE studija32. SAFE studija je poredila 4% albumin sa 0,9% NaCl-om na 7000 kritično obolelih pacijena-ta i nije pokazala značajne razlike u mortalitetu, upo-trebi terapije koja podržava bubrežnu funkciju, kao ni dužini ostanka pacijenata u bolnici34. Obzirom na cenu tog krvnog produkta i njegove ograničene ko-

ličine, upotreba albumina ne smatra se racionalnom kod kritično obolelih.

Primena želatina, kao i kod albumina, nije dala razlike u mortalitetu u poređenju sa kristaloidima30. U nekoliko studija pokazalo se da njihova primena može biti udružena sa povećanim rizikom od akut-nog oštećenja bubrega i krvarenja, stoga su neophod-ne jače preporuke koje bi te tvrdnje podržale.

Nadoknada tečnosti kod pacijenata u sepsi

Sepsa je čest životno ugrožavajući zdravstveni problem. Na godišnjem nivou, širom sveta, 19 mili-ona ljudi oboli od teške forme sepse sa mortalitetom od 20% do 30%, koji raste i do 50% kada se razvije septični šok35,36. Smatra se da je sepsa jedan od vode-ćih uzroka smrti kod hospitalizovanih pacijenata u nekoronarnim jedinicama intenzivnog lečenja.

Rana terapija tečnostima, kao ključna mera u le-čenju obolelih od sepse, je širom prihvaćena u kli-ničkoj praksi. Zakasnela hemodinamska stabilizacija i loš inicijalni tretman kod obolelih od teške sepse je udružen sa visokim rizikom od smrtnog ishoda37.

Poznata je činjenica da koloidi značajno smanju-ju količinu potrebne tečnosti do postizanja hemodi-namske stabilnosti. Štetno dejstvo hiperonkotskih koloida, naročito na bubrežnu funkciju kod pacije-nata u septičnom šoku13,38, bacila je senku na njiho-vu dalju upotrebu. CRISTAL studija je nastala kao potreba da se pokaže da treća generacija HES-a, tzv. tetrastarč rastvor, zbog male molekulske mase, ima veću sigurnost i bezbednost primene. To je bila prva multicentrična studija koja se bavila primenom te vrste rastvora kod teške sepse. Rezultati su ukazivali da nema razlike u ishodima među grupama HES i 0,9% NaCl. Primena HES-a 130/0,4 nije dovela do oštećenja bubrežne funkcije, kao ni do poremećaja koagulacije. Nasuprot tome, pojava brojnih studija koje su ispitivale koja vrsta rastvora ima prednost kod septičnih pacijenata, pokazala je da HES naru-šava bubrežnu funkciju39,40, funkciju jetre41, izaziva svrab kože41. Jedno od objašnjenja tih pojava je da se HES dugotrajno akumulira u tkivima42. Sistematski pregled kliničkih studija na 635 pacijenata pokazu-je zapanjujuće rezultate. Akumulacija HES-a je pri-sutna u svim tkivima, a naročito u bubrežnom i to i do deset godina. Pored toga, HES izaziva poremećaj koagulacije i verovatno povećan stepen krvarenja i potrebu za transfuzijom krvi41. Zbog gore navedenih poremećaja, koji nastaju u prvih 90 dana, nastale su preporuke koje su se odnosile na izbegavanje upo-trebe HES-a i primenu kristaloida u inicijalnoj na-doknadi tečnosti kod septičnih pacijenata28. Studija koja je prva pratila dugotrajni ishod primene HES-a kod septičnih pacijenata, koji su bili randomizova-ni u grupu HES 130/0,42 ili grupu Ringer-acetat,


44 SJAIT 2016/1-2

pokazala je da postoji statistički visoko značajan mortalitet u HES grupi u prvih 90 dana, ali ne i po-sle 6 meseci i godinu dana nakon randomizacije. Zaključak je bio da HES deluje štetno u ranom pe-riodu nakon davanja i da nema koristi od primene u dugotrajnom periodu praćenja. Ograničenje upo-trebe dobija na snazi sa pojavom ESCIM (Europe-an Society of Intensive Care Medicine) preporuka43 da produkte koji sadrže HES ne treba koristiti kod septičnih pacijenata (1B), drugih kritično obolelih pacijenata sa rizikom od akutnog bubrežnog ošte-ćenja (1C) ili kod pacijenata sa povredama glave i intrakranijalnim krvarenjem (1C). Ako se uzmu u obzir i rezultati jednogodišnje post hoc analize, 6S studije44 u kojoj su pacijenti iz HES grupe imali lošiji kvalitet života u poređenju sa pacijentima iz Ringer--acetat grupe, može se smatrati da HES nije doneo poboljšanje pacijentima sa teškom sepsom.

Prednost primene albumina u sepsi je potvrđena analizom podgrupe u SAFE studiji34, ali nalazi ALBI-OS studije45 su bili kontradiktorni. ALBIOS studija nije pokazala postojanje koristi od albumina u preži-vljavanju u periodu od 28 i 90 dana, uprkos poboljša-nju hemodinamike. Za razliku od SAFE studije, tu je davana manja količina 20% albumina u cilju korekci-je hipoalbuminemije, a ne korekcije intravaskularnog volumena. Nije pronađena ni prednost niti štetnost primene albumina u poređenju sa kristaloidima.

Korist ili štetnost primene želatina je nepoznata u adultnoj populaciji pacijenata sa sepsom. Primena želatina još uvek ne može pouzdano da se preporuči, jer ne postoje randomizovane studije koje su poredi-le želatine i kristaloide46.

Nadoknada tečnosti kod neseptičnih pacijenata

Ipak, postojanje drugih kritično obolelih, nesep-tičnih pacijenata, koji zahtevaju nadoknadu tečnosti (hipovolemije usled traume, krvarenja ili operacija), kao i činjenica da HES nije izazvao porast smrtnosti i upotrebu terapije u cilju potpore bubrežne funkci-je, za razliku od septičnih pacijenata, probudile su ideju da bi njegova upotreba kod neseptičnih, kri-tično obolelih pacijenata dala koristi. Patofiziološke promene u sepsi su drugačije i sama sepsa stvara značajan rizik od nastanka akutne bubrežne insufici-jencije. Promene na endotelnom glikokaliksu u sepsi su teže nego kod pacijenata nakon velike abdominal-ne hirurgije47. U cilju procene uticaja 6% HES-a na smrtnost, upotrebu terapije u cilju potpore bubrežne funkcije, krvarenja, potrebe za transfuzijom krvi i nadoknadom tečnosti kod neseptičnih pacijenata, nastala je meta analiza koja je obuhvatila 22 klinič-ke randomizovane studije. Glavni rezultati te studije pokazuju da ukupna smrtnost i upotreba terapije u

cilju potpore bubrežne funkcije nisu bile pogoršane primenom HES-a48.

Nadoknada tečnosti kod pacijenata sa opekotinama

U osnovi nastanka opekotinske bolesti je masiv-ni sistemski inflamatorni odgovor, usled oslobađa-nja brojnih medijatora, i veliko oštećenje kapilarne membrane sa gubitkom tečnosti u intersticijumu.

Patofiziološke mikrovaskularne promene, kako lokalne, tako i sistemske, veoma su kompleksne. Edem koji se razvija posle opekotinske povrede pred-stavlja ekspanziju intersticijalnog volumena. Njegov razvoj je odgovoran za veliki gubitak intravaskular-nog volumena. Oko 50% ekstracelularnih edema, koji nastaju nakon velikih opekotina, predstavljaju edeme neopečenih regija49. Masivni tkivni edem na-staje usled curenja proteina plazme u ekstravasku-larni prostor i obično se dešava nekoliko sati nakon trauma. Smatra se da kapilarni gubitak tečnosti (ca-pillary leak) prestaje unutar 8 do 24 sata, jer se pro-pustljivost kapilara smanjuje u tom periodu.

Adekvatna primena rastvora je veoma bitna. Ne-dovoljno ili prekomerno davanje rastvora pogoršava opšte stanje i smrtnost pacijenata. Terminom „fluid creep“ (pacijent izobličenog lica) se najbolje opisuje prekomerna nadoknada cirkulatornog volumena49.

U proceni količine tečnosti najčešće se koristi Par-klandova formula: 4 ml/kg / %OP (opečene površi-ne) i modifikovana Brukova formula: 2 ml/kg / %OP, kod davanja Ringer-laktata. Kada se uključe koloidi u upotrebu, može se koristiti Evansova formula: 0,9% NaCl 1 ml/kg / %OP, koloidni rastvor 1 ml/kg / %OP i 2000 ml 5% glukoze za 24 sata ili Brukova formula: Ringer-laktat 1,5 ml/kg / %OP, koloidni rastvor 0,5 ml/kg / %OP i 2000 ml 5% glukoza za 24 sata.

Preporuke o vrsti tečnosti koja bi se ordinira-la kod opekotina još uvek nisu jasno definisane. U inicijalnoj fazi mogu se ordinirati hipertoni rastvo-ri, naročito kod pacijenata sa velikim opekotinama, inhalacionim povredama ili cirkumferentnim ope-kotinama49. Iako postoje studije koje su ukazivale da primena hipertonih rastvora kod opečenih može biti udružena sa fatalnim ishodom50, skorija randomi-zovana studija dala je drugačije rezultate. Pacijenti koji su pored Hartmanovog rastvora dobijali i HES 200/0,6 (6%), zahtevali su mnogo manje tečnosti u inicijalnoj reanimaciji i imali su manje intersticijal-nog edema u odnosu na pacijente koji su dobijali samo Hartmanov rastvor51. Naravno, uvek postoji sumnja da primena hipertonih rastvora HES-a može biti udružena sa većom učestalošću bubrežne insufi-cijencije i ukupne smrtnosti kod teško opečenih pa-cijenata50. Za novije generacije HES-a 130/0,4 vezuje se stav da su manje štetne za bubrege i koagulaciju, pa je urađena studija52 koja je pokušala da utvrdi da li

45

ta vrsta HES-a, data unutar 24 sata od nastanka ope-kotina, može smanjiti potrebu za davanjem velike količine tečnosti. Nije postojala razlika između HES grupe i Ringer-laktat grupe u smislu manjeg davanja tečnosti, kao što nije postojala razlika ni u nastanku bubrežne insuficijencije, ARDS-a (akutnog respira-tornog distres sindroma), dužine ostanka u jedinici intenzivnog lečenja i smrtnosti unutar 28 dana.

Preporuke su da formulom izračunate količine tečnosti za nadoknadu treba da budu samo vodič u inicijalnoj fazi reanimacije, a da je najbitnija oprezna titracija infuzija u cilju postizanja zadovoljavajuće di-ureze. Ako su potrebe za kristaloidima veće za 50% od izračunatih vrednosti, mogu se dati koloidi. Iako će deo datih koloida izaći iz intravaskularnog prosto-ra u oštećena tkiva, oni su efikasniji u održavanju in-travaskularnog volumena i prouzrokuju manji plućni i periferni edem u neopečenim delovima tela49.

Nadoknada tečnosti kod pacijenata sa teškom traumom

Traumatske povrede su vodeći uzrok smrti u po-pulaciji između 1. i 40. godine života53. Procenjeno je da se od 10% do 20% smrtnih ishoda može sprečiti54 prevencijom krvarenja unutar 6 sati od povrede53. Pacijenti sa teškom traumom imaju visoku smrtnost u prvim satima od povrede, jer nastaje nekontrolisa-no koagulopatsko krvarenje i razvoj teškog hemora-gijskog šoka55.

Nadoknada volumena, kod pacijenata sa teškom traumom, usmerena je na najraniju moguću hemo-dinamsku stabilizaciju. Studije na animalnom mode-lu nekontrolisanog krvarenja su pokazale da agresiv-na nadoknada gubitaka vodi u produženo krvarenje, zbog dilucione koagulopatije, smanjenja viskoziteta krvi i porasta krvnog pritiska. Da bi se izbegli još veći gubici krvi, preporuka je da se sprovodi hipotenziv-na reanimacija56,57. Cilj te mere je da se uspostavi puls nad arterijom radijalis, da se uspostavi sistolni priti-sak do 80 mmHg i hirurška kontrola krvarenja.

Prema preporukama46 koje daju skandinavski istraživači, primena kristaloida ima prednost nad koloidima. Na osnovu njihove metaanalize, koloidi daju veću smrtnost kod pacijenata sa traumom.

U CRISTAL studiji, koja ipak nije bila usmerena samo na davanje HES rastvora, 70% pacijenata sa hi-povolemijskim šokom dobilo je HES 130/0,4 i poka-zalo se da nije postojala razlika u smrtnosti između koloidne i kristaloidne grupe, a i drugi praćeni ishodi bili su bolji u koloidnoj grupi.

Još uvek nije moguće dati definitivnu preporuku o prednostima jedne vrste rastvora, koji se koriste za zbrinjavanje pacijenata sa traumom, u odnosu na drugu. Preporučuje se primena kristaloidnih rastvo-ra u inicijalnoj reanimaciji hemoragijskog šoka. Kri-

staloidi su ipak slabi plazma ekspanderi, jer 20% in-fundovanog volumena ostane u vaskularnom koritu. Brzo i masivno infundovanje kristaloidnih rastvora, u cilju korekcije akutnog intravaskularnog deficita, dovodi do stvaranja tkivnog edema. Pored toga, neki od sintetskih koloida, osim efikasne korekcije plazma volumena, imaju i povoljne efekte na regionalni pro-tok i mikrocirkulaciju27.

Zaključak

Uprkos širokoj primeni različitih vrsta rastvora u terapiji kritično obolelih, nema potpuno jasnih stavova u vezi sa sigurnošću primene kristaloida i koloida. Rastvori se moraju posmatrati kao lekovi koji se moraju ordinirati i dozirati prema nastalim i postojećim poremećajima kod svakog pojedinačnog pacijenta.

Razlike u trenutnoj efikasnosti rastvora su male, ali postaju značajne u dužem period praćenja paci-jenata.

Štetnost koloida (čak i onih sa malom molekul-skom masom) i izotonih slanih rastvora zahteva opreznost pri davanju. Značajnu razliku među ras-tvorima kristaloida u koncentraciji hlora i jonskoj razlici je važno poznavati u kliničkoj praksi.

Primena fiziološki balansiranih kristaloida bi mo-gla da bude najpodesnija za akutno lečenje kritično obolelih pacijenata, dok je uloga koloida još uvek ne-dovoljno ispitana.

Literatura:

1.Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369:1243–51.

2.Mark RE, Mythen MG. Fluid therapy in critical illness. Extreme Physiology & Medicine 2014; 3:16.

3.American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Sta-tement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(11):1247–1259.

4. Johan AM, Michael GM. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369:1243–1251.

5. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during acute normovolaemic haemodilution. Intensive Care Med 2004; 30:1432–1437.

6. Kellum JA, Song M, Li J. Science review: extracellular acidosis and the immuneresponse: clinical and physiologic implications. Crit Care 2004; 8:331–336.

7. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of differentcrystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantati-on. Anesth Analg 2008; 107:264–269.

8. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1350–1357.


46 SJAIT 2016/1-2

9. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327. [Erratum, Crit Care Med 2008; 36:1394–1396.]

10. Toyoda D, Shinoda S, Kotaki S. Pros and cons of tetra-starch solution for critically ill patients. Journal of Intensive Care 2014; 2:23.

11. Jungheinrich C, Scharpf R, Wargenau M, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500ml) in mild--to-severe renalimpairment. Anesth Analg 2002; 95:544–551.

12. Yamakage M, Bepperling F. Pharmacokinetics and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in healthy male vo-lunteers of Japanese ethnicity after single infusion of 500 ml solution. J Anesth 2012; 26:851–857.

13. Brunkhorst F, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insu-lin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125–39.

14. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictiveintravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308:1566–1572 .

15. Yunos NM, Kim IB, Bellomo R, et al. The biochemi-cal effects of restricting chloride-rich fluids in intensive care. Crit Care Med 2011; 39: 2419–2424.

16. Deusch E, Thaler U, Kozek-Langerecker SA. The ef-fects of high molecular weight hydroxyethyl starch solutions on platelets. Anesth Analg 2004; 99:665–668.

17. Challand CS, Struthers R, Sneyd JR, et al. Randomi-zed controlled trial of intraoperative goal-directed fluid the-rapy in aerobically fit and unfit patients having major colo-rectal surgery. Br J Anaesth 2012; 108:53–62.

18. Srinivasa S, Taylor MH, Sammour T, et al. Rando-mized clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy. Br J Surg 2013; 100:66–74.

19. Zakhaleva J, Tam J, Denoya PI, Bishawi M, Berga-maschi R. The impact of intravenous fluid administration on complication rates in bowel surgery within an enhanced recovery protocol: a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2013; 15:892–899.

20. Malbrain M, Marik PE, Witters I, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured pa-tients: a systematic review with suggestions for clinical prac-tice. Anaesthesiology Intensive Therapy 2014; 46:361–380.

21. Guidet B, Martinet O, Boulain Tet al: Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with se-vere sepsis: The CRYSTMAS study. Crit Care 2012; 16:94.

22. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, et al: Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in pa-tients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Crit Care Med 2012; 40:2543–2551.

23. Bark BP, Persson J, Grande PO: Importance of the in-fusion rate for the plasma expanding effect of 5% albumin, 6% HES 130/0.4, 4% gelatin, and 0.9% NaCl in the septic rat. Crit Care Med 2013; 41:857–866.

24. Bayer O, Schwarzkopf D, Doenst T, et al. Perioperati-ve fluid therapy with tetrastarch and gelatin in cardiac surge-

ry – a prospective sequential analysis*. Crit Care Med 2013; 41:2532–2542.

25. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equ-ation and glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid the-rapy. Br J Anaesth 2012; 108:384–394.

26. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how much is too much? Br J Anaesth 2012; 109:69–79.

27. Stefanović B. Infuzioni rastvori u traumi. U: Po-pović N. (ed). Anestezija u traumi. Wind press, Beograd, 2010:241–257.

28. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2012; 39: 165–228.

29. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010; 14: R185.

30. Perel P, Roberts I, Ker K, et al.Colloids vs crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2013; (2):CD000567.

31. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) in actu-ely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med 2013; 39:558–568.

32. Boyce N. The Saline vs. Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study Rationale and Development of a Multicenter, Blinded Randomized Controlled Trial of Intravenous Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients. Transfusion Alternati-ves in Transfusion Medicine. 2003; 5:18–19.

33. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid re-suscitation with colloids vs crystalloids on mortality in cri-tically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA 2013; 310:1809–1817.

34. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247–2256.

35. Angus DC, Van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013; 369:2063.

36. Karakala N, Raghunathan K, Shaw AD. Intravenous fluids in sepsis: what to use and what to avoid. Curr Opin Crit Care 2013; 19:537–543.

37. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Sur-viving Sepsis Campaign: results of international guideline--based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med 2010; 36:222–231.

38. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, CRYCO Study Group. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34:2157–2168.

39. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Hydro-xyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD007594.

40. Citerio G, Bakker J,Bassetti M, et al. Year in review in Intensive Care Medicine 2013: I. acute kidney injury, ultraso-und, hemodynamics, cardiac arrest, transfusion, neurocriti-cal care, and nutrition. Intensive Care Med 2014; 40:147–159.

41. Myburgh JA, et al. Hydroxyethylstarch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367:1901–1911.

4742. Wiedermann CJ, Joannidis M. Accumulation of

hydroxyethylstarch in human and animal tissues: a systema-tic review. Intensive Care Med 2014; 40:160–170.

43. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al. Consensus sta-tement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012; 38:368–383.

44. Wittbrodt P, Haase N, Butowska D, et al. Quality of life and pruritus in patients with severe sepsisresuscitated with hydroxyethyl starch long-term follow up of randomized trial. Crit Care 2013; 17:R58.

45. Caironi P, Tagnoni G, Masson S, et al. Albumin repla-cement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1412–21.

46. Perner A, Junttila E, Haney M, et al. Scandinavian cli-nical practice guideline on choice of fluid in resuscitation of critically ill patients with acute circulatory failure. Acta Ana-esthesiol Scand 2015; 59:274–85.

47. Steppan J, Hoffer S, Funke B, et al. Sepsis and major abdominal surgery lead to flaking of the endothelial glycoca-lix. J Surg Res 2011; 65:136–141.

48. He B, Xu B, Xu X, et al. Hydroxyethyl starch versus other fluids for non-septic patients in the intensive care unit: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care 2015; 19:92–103.

49. Popović N, Novaković M. Opekotine. U: Popović N. (ed). Anestezija u traumi. Wind press, Beograd, 2010:769–801.

50. Bechir M, Puhan MA, Neff SB, et al. Early fluid re-suscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/05 (10%) in severe burn injury. Crit Care 2010; 14:R123.

51. Vlachou E, Gosling P, Moiemen NS, et al. Hydroxyet-hylstarch supplementation in burn resuscitation – a prospec-tive randomized controlled trial. Burns 2010; 36:984–991.

52. Bechir M, Puhan MA, Fasshauer M, Schuepbach RA, Stocker R, Neff TA. Early fluid resuscitation with hydroxyet-hyl starch 130/0.4 (6%) in severe burn injury: a randomi-zed, controlled, double blind clinical trial. Crit Care 2013; 17:R299.

53. Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, et al. Causes of death in U.S. Special Operations Forcesc in the global war on terrorism: 2001–2004. Ann Surg 2007; 245:986–991.

54. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, et al. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg 2006; 244:371–80.

55. Popović N, Vučelić D. Transfuziona terapija u traumi. U: Popović N. (ed). Anestezija u traumi. Wind press, Beo-grad, 2010:257–287.

56. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospi-tal mortality. J Trauma 2002; 52:1141–1146.

57. Dutton RP. Fluid management in the trauma patient. Crit Care Pain 2006; 6:144–47.


48 SJAIT 2016/1-2

SažetakUvod: Povreda traheje predstavlja životno ugrožava-

juću povredu. U velikom broju slučajeva povreda traheje nastaje jatrogeno, i to kod pacijenata kod kojih je zabe-leženo otežano uspostavljanje disajnog puta. Postoje dva različita načina zbrinjavanja povrede traheje, konzerva-tivni i hirurški. U radu je prikazan slučaj pacijentkinje kod koje je povreda traheje konzervativno tretirana sa uspešnim ishodom lečenja. Prikaz slučaja: U regional-nom zdravstvenom centru, prilikom intubacije uslovljene kompomitovanim disajnim putem, usled anafilaktičkog šoka došlo je do povrede traheje kod pacijentkinje stare 55 godina. Tri dana posle povrede, pacijentkinja je trans-portovana u našu ustanovu, sedirana, intubirana i me-hanički ventilirana. Uočeno je da bolesnica ima potkožni emfizem u predelu glave, vrata, grudnog koša i gornjih ekstremiteta. Multislajsna kompjuterizovana tomografi-ja vrata i bronhoskopska eksploracija disajnog puta su ukazale na postojanje uzdužnog rascepa zadnjeg zida traheje, dužine oko 5 cm, koji se prostire do 1,5 cm iznad karine traheje i otvara se tokom inspirijuma. Klinički pa-rametri, kao i visok procenat zastupljenosti komplikacija prilikom operativnog rešavanja rascepa traheje uticali su na konzilijarnu odluku da se pokuša konzervativno zbri-njavanje povrede. Pacijentkinja je potpuno oporavljena konzervativnim tretmanom. Traheobronhoskopski je po-t vrđeno zarastanje zida traheje i pacijentkinja je posle 13 dana napustila jedinicu intenzivnog lečenja. Posle 22 dana od povređivanja, pacijentkinja je otpuštena iz bolnice na kućno lečenje. Zaključak: Ovaj prikaz slučaja ukazuje da konzervativni tretman jatrogene povrede tra-heje može biti uspešan i kod dužih rascepa, čija veličina uslovljava hirurški zahvat.

Ključne reči: povreda traheje; konzervativni tret-man; jatrogena povreda

SummaryIntroduction: The difficulties during airway manage-ment can lead to iatrogenic tracheal injury. Conservative and surgical treatments are possible treatments. We pre-sent the case of a patient with iatrogenic tracheal injury treated conservatively. Case report: 55 years old female patient was transferred to our intensive care unit from a regional health center. Edema compromised airway as a consequence of anaphylactic shock was difficult to establish. Three days after tracheal injury the patient was transported to our institution. At admission, patient was under sedation with trachea intubated with tracheal tube and mechanically ventilated. Physical examination revealed subcutaneous emphysema in the region of head, neck, chest and upper extremities. Multi slice computeri-zed tomography and tracheo-bronchoscopic exploration revealed longitudinal gap localized at posterior wall of the trachea, approximately 5 cm long, with distal end 1.5 cm above the tracheal carina. Tracheal split was com-pletely closed after 13 days. The patient was discharged from the hospital after 22 days. Conclusion: Iatrogenic tracheal injury can be treated successfuly using conser-vative measures after appropriate patient assessment and treatment planning.

Key words: tracheal injury; conservative treatment; ia-trogenic injury

Autor za korespondenciju: Rade Vuković, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, E-mail: [email protected], Telefon: +381 62 666653

Corresponding author: Rade Vuković, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, E-mail: [email protected], Telephone: +381 62 666653

616-213-001.3COBISS.SR-ID 222305804

Prikaz slučaja Case report

KONZERVATIVNO ZBRINJAVANJE JATROGENE POVREDE TRAHEJE

Rade Vuković1, Biljana Petrović2

1Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija 2Opšta bolnica Valjevo, Valjevo, Srbija

CONSERVATIVE MANAGEMENT OF IA-TROGENIC TRACHEAL INJURY

Rade Vuković1, Biljana Petrović2

1Clinic for Anesthesiology and Critical Care, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia 2General hospital Valjevo, Valjevo, Serbia

50 SJAIT 2016/1-2

Uvod

Jatrogena povreda traheje je direktna komplika-cija endotrahealne intubacije ili drugih instru-

mentalnih endobronhijalnih procedura. Incidenca povreda traheje kod intubacije tubusom jednog lumena je 0,005%, a kod intubacije sa tubusom dvostrukog lumena kreće se od 0,005 do 0,19%1,2,3. Jatrogena povreda traheje se karakteriše visokim mortalitetom.

Zbrinjavanje ovih povreda može biti konzervativ-no i operativno. Tip terapije zavisi od veličine samog rascepa i opšteg stanja pacijenta. Literaturni poda-ci pokazuju da rascepi do 3 cm imaju bolji uspeh u lečenju, ako se tretiraju konzervativnim putem, dok rascepi preko 3 cm moraju biti operativno zbrinu-ti4,5,6. Konzervativno lečenje podrazumeva primenu mehaničke ventilacije, traheobronhoskopiju, antibi-otsku terapiju, prevenciju tromboze, adekvatnu is-hranu i intenzivnu negu. Traheja se intubira, prepo-ručljivo je primenom fleksibilnog bronhoskopa, da bi se ostvarilo adekvatno pozicioniranje trahealnog tubusa. Pozicija trahealnog tubusa podrazumeva da se kaf lokalizuje ispod lezije, u cilju sprečavanja kompromitacije krvotoka, što može usporiti ili one-mogućiti zarastanje2,7. Uzevši u obzir visoku učesta-lost intraoperativnih i postoperativnih komplikaci-ja i dodatno povećavanu učestalost mortaliteta, po nekim studijama do 71%, konzervativni tretman se izvodi kod rascepa većih od 3 cm kada opšte stanje pacijenta dozvoljava. Preporuka je da hemodinam-ski i respiratorni parametri budu u fiziološkim gra-nicama, bez prisustva infekcije da bi se jatrogena povreda traheje tretirala konzervativno. Ovaj prikaz slučaja ukazuje na pozitivne efekte konzervativnog lečenja.

Prikaz slučaja

Iz regionalnog zdravstvenog centra primljena je pacijentkinja stara 55 godina, pod sumnjom na po-vredu traheje, staru tri dana. Pacijentkinja je hospi-talizovana pod dijagnozom hronične opstruktivne bolesti pluća sa pogoršanjem respiratorne funkcije. Na radiografiji pluća je primećena senka u levom donjem plućnom režnju i indikovana je multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT) pluća sa an-giografijom. Prilikom snimanja, nakon intravenske aplikacije jodnog kontrasta, dolazi do anafilaktičke reakcije i zbog pogoršavanja respiratorne funkcije, pacijentkinja je intubirana uz intravensku primenu propofola (2,5 mg/kg). Intubacija je bila otežana i uspešna nakon trećeg pokušaja. Prilikom intubacije traheje korišćen je metalni vodič. Neposredno posle intubacije, pacijentkinja je, mehanički ventilirana i

tada nije bilo nikakvih simptoma i znakova koji bi ukazivali na povredu traheje. Nakon 36 sati od in-tubacije, pacijentkinja je ekstubirana uz stabilnost hemodinamskih i respiratornih parametara i ade-kvatno stanje svesti. Dva sata nakon ekstubacije su primećeni znaci potkožnog emfizema u predelu vra-ta, koji su se širili prema glavi i grudnom košu. Kod pacijentkinje su se javili simptomi gušenja, uz pad saturacije kiseonika do 90%. Pacijentkinja je pono-vo intubirana, sedirana remifentanilom i upućena na dalje lečenje u našu ustanovu.

Na prijemu pacijentkinja je bila sedirana, na poziv je otvarala oči i bila je hemodinamski stabilna, intu-birana, uz prisutne sopstvene disajne pokrete i asi-stirano disanje, saturacija je bila 93%. Od simptoma i znakova dominirala je slika potkožnog emfizema u gornjem delu tela, koji je zahvatao lice, vrat, abdo-men i gornje ekstremitete. Auskultatorno se mogao uočiti Hamanov znak i izražene potkožne krepitaci-je. Rendgenska slika pluća je ukazivala na umereno proširenu medijastinalnu senku, uz difuzne promene koje su odgovarale masovnom potkožnom emfizemu (Slika 1).

Slika 1: Rendgen pluća i srca – potkožni emfizem

Multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT) vrata i grudnog koša je pokazala prekid kontinuite-ta zadnjeg, membranoznog dela zida traheje (Slika 2). Definitivna potvrda dijagnoze je učinjena trahe-obronhoskopijom, gde je primećen uzdužni rascep zadnjeg zida traheje, dužine oko 4–5 cm, koji se pro-stire do 1,5 cm iznad karine traheje i koji se otvara tokom inspirijuma (Slika 3).

Nakon dijagnostičkih procedura, pripremljen je plan konzervativnog lečenja. Odlučeno je da se paci-jentkinja konzervativno tretira, iako je veličina lezije indikovala hirurško zbrinjavanje. Pacijentkinja je u jedinici intenzivnog lečenja provela 13 dana, posle čega je u dobrom opštem stanju prebačena na Klini-

51KONZERVATIVNO ZBRINJAVANJE JATROGENE POVREDE TRAHEJE

ku za grudnu hirurgiju na dalje lečenje. Prvih devet dana lečenja je provela intubirana na mehaničkoj ventilaciji na asistiranoj mehaničkoj ventilaciji, a zadnja četiri dana boravka u jedinici intenzivnog le-čenja pacijentkinja je spontano disala uz kiseoničku masku. Saturacija hemoglobina arterijske krvi kise-onikom se kretala od 96% do 100% . Četvrtog dana lečenja u jedinici intenzivnog lečenja pokušana je ekstubacija i prevođenje pacijentkinje na spontano disanje. Neposredno posle toga dolazi do pogor-šanja opšteg stanja, širenja, pre svega, potkožnog emfizema i respiratorne insuficijencije. Pacijentki-nja je ponovo intubirana, sedirana i postavljena na kontrolisanu mehaničku ventilaciju. Bronhoskopski je potvrđeno da je rascep traheje sa početnim zna-

kovima zarastanja. Devetog dana boravka u jedinici intenzivnog lečenja, bronhoskopski je primećeno da je lezija u potpunosti ispunjena granulacionim tkivom i da postoji vidljiv kontinuitet zadnjeg zida traheje, gde je rascep i nastao. Tada je pacijentki-nja i definitivno ekstubirana i četiri dana kasnije, u dobrom opštem stanju, prebačena na odeljensko lečenje.

Suportivna terapija je podrazumevala analgose-daciju, nadoknadu tečnosti i elektrolita, antibiotsku terapiju, profilaksu duboke venske tromboze, bron-hodilatatornu terapiju, enteralnu ishranu preko na-zogastrične sonde. Tokom lečenja konstantno je odr žavana hemodinamska stabilnost. Vrednosti pa-rametara u krvnoj slici i biohemijskoj kontroli krvi i urina bile su u fiziološkim granicama, a sve hemo-kulture i urinokulture su ostale sterilne.

Traheobronhoskopija se u ovom slučaju pokazala kao važna dijagnostička i terapijska metoda. Traheo-bronhoskopski je dobijena definitivna potvrda dija-gnoze i u toku lečenja je na ovaj način vršena kontro-la zarastanja rascepa, a uz to je više puta pacijentkinja bronhoskopski aspirirana.

Diskusija

Jatrogene povrede traheje nastaju najčešće tokom endotrahealnih intervencija, pre svega intubacije i dilatacije već postojeće stenoze. Povrede traheje su životno ugrožavajuće i zahtevaju odgovarajući tret-man, hirurški ili konzervativni.

Medina i saradnici su prikazali da se povreda traheje javlja sa učestalošću od 14% nakon oteža-ne intubacije, a u slučajevima hitne intubacije i do 27%8,9,10. Takođe, višestruki grubi pokušaji intubaci-je, neadekvatna upotreba raznih pomoćnih sredstava za intubaciju, prenaduvanost balona endotrahealnog tubusa, kao i postojeća stenoza traheje povećavaju rizik od nastanka povrede traheje4. Povreda traheje je češća kod žena, a razlog za to je kraća traheja, ma-njeg prečnika u odnosu na traheju kod muškaraca10. Podaci ukazuju da je 86% pacijenata sa povredom traheje ženskog pola8,9. Mala uzdužna elastičnost tra-heje čini je dodatno vulnerabilnom. Na poprečnom preseku traheje vide se polukružni hrskavičavi prste-novi napred, zadnji zid je membranozan i predsta-vlja, naročito u distalnoj trećini, slabu tačku traheal-nog zida. Membranozni deo se sastoji od fibroznog tkiva, glatke muskulature, epitela i trahealnih žlezda.

Povrede traheje su češće izazvane tupim silama, najčešće nastale u saobraćajnim nesrećama, izne-nadnim delovanjem tupe sile na prednji zid grudnog koša. Mehanizam nastanka rascepa ima dva moguća scenarija10. Trauma izaziva anteroposteriornu kom-presiju toraksa i rast intraluminalnog pritiska, zbog čega nastaje „eksplozija“ disajnog puta. Iznenadnim

Slika 2: MSCT nalaz – rascep zadnjeg zida traheje

Slika 3. Bronhoskopski prikaz rascepa membranoznog dela traheje posle endotrahealne intubacije

52 SJAIT 2016/1-2

širenjem toraksa, pluća se snažnom silom pomera-ju u stranu, dok se disajni putevi preterano rastežu i zbog toga rupturiraju11. Povrede traheje mogu nasta-ti i penetrantnim silama, kao što su ranjavanja oštrim predmetom ili vatrenim oružjem.

Povreda traheje u vidu rascepa može biti horizon-talna, između trahealnih prstenova i vertikalna, duž membranoznog zida. Vertikalni rascepi uglavnom nastaju kao posledica delovanja tupe traume u nivou larinkasa, uglavnom udružene sa povredama drugih struktura, a posebno sa lezijama krvnih sudova6. Ras-cepi koji nastaju prilikom endotrahealnih manipula-cija, ustvari, predstavljaju raslojavanja mišićnih, kola-genih i elastičnih vlakana, koja su longitudinalno po-stavljena u odnosu na uzdužnu osu traheje i upravo iz tog razloga rascepi membranoznog dela se vrlo teško kontrolišu, lako napreduju, odnosno lako se šire.

Oko jedne trećine pacijenata sa povredom traheo-bronhijalnog stabla nema simptome i znakove istog7. Karakterišu je simptomi i znaci koji se u odnosu na vreme nastanka mogu podeliti na rane – koji nasta-ju neposredno nakon povrede i kasne – koji nastaju čak i do nekoliko dana ili meseci nakon nastanka po-vrede. Rani simptomi i znaci su pojava subkutanog emfizema u predelu vrata, grudnog koša, aksila i lica, pneumomedijastinum, pneumotoraks, kašalj, he-moptizije, dispneja, promuklost i promena boje glasa. Auskultatorno se može čuti tzv. „Hamanov znak“ koji je potvrda prisustva subkutanog emfizema, a predsta-vlja auskultatorni nalaz „škripanja“ koji je sinhron sa srčanim udarima i disanjem. Kasni simptomi i znaci nastaju kao posledica ožiljne stenoze, koja je rezultat fibroziranja granulacionog tkiva koje nastaje na me-stu rupture disajnog puta. Ti znaci su dispneja ili stri-dor i infekcija distalno od mesta stenoze12.

Dijagnoza povrede traheje se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, nalaza radiografije pluća, nalaza MSCT-a grudnog koša i traheobron-hoskopije, koja je korisna dijagnostički i terapijski2,3. U najčešće komplikacije povrede traheje se ubrajaju medijastinitis, pneumotoraks, krvarenje, subkutani emfizem i stenoza traheje11.

Simptomi i znaci rupture traheje se javljaju ne-posredno posle same povrede ili nekoliko sati posle intervencije. Vrlo brzo dolazi do nastanka i širenja potkožnog emfizema i to naročito u predelu vrata, prednjeg zida grudnog koša i aksilarnoj regiji. Pored toga, dispneja i hemoptizije su najčešći pratilac rup-ture traheje.

Na osnovu anamneze, postavljamo kliničku sum-nju da se rascep dogodio, razmišljajući o lokalizaciji, vrsti i mehanizmu povređivanja. Fizikalnim pregle-dom dobijamo karakteristične simptome i znakove. Karakteristični radiološki znaci su vazdušni kaf oko disajnog puta, koji govori u prilog pneumomedijasti-numa, zatim subkutani emfizem, pneumotoraks uni/

bilateralni, sa ili bez izliva. MSCT grudnog koša i tra-heobronhoskopija su suverene metode za definitiv-nu potvrdu dijagnoze i identifikaciju vrste i veličine oštećenja4.

Zbrinjavanje rupture traheje može biti hirurško i konzervativno. Na to kako će pacijent biti tretiran presudno utiču veličina lezije i opšte stanje pacijen-ta. Na osnovu rezultata više studija, postoji stav da se pacijenti koji imaju rascep do 3 cm leče konzervativ-no, a sa druge strane oni čiji je rascep veći od 3 cm biće tretirani hirurški13–17.

Razlozi za konzervativni tretman naše pacijent-kinje bili su zadovoljavajuće stanje pacijenta posle stabilizacije respiratorne i kardiovaskularne funkci-je i pokušaj da se izbegnu moguće intraoperativne i postoperativne hirurške komplikacije. Intra- i posto-perativne komplikacije povećavaju mortalitet, po ne-kim studijama čak do 71%, pa kad god je to moguće pacijenti treba da se tretiraju konzervativno, ako nji-hovo stanje to dozvoljava9,11.

Zaključak

Povreda traheje je retka, ali životno ugrožavaju-ća komplikacija endotrahealnih manipulacija i kao takva zahteva urgentno zbrinjavanje. Izbor načina zbrinjavanja je individualan i zavisi od veličine lezije i opšteg stanja bolesnika. Hemodinamski i respirator-no stabilni pacijenti, bez oštećenja jednjaka, postoja-nja medijastinitisa i pneumomedijastinuma, mogu se tretirati konzervativno. Povrede traheje, praćene ne-stabilnim hemodinamskim i respiratornim parame-trima, kod pacijenata zavisnih od mehaničke ventila-cije, sa velikim defektom zida traheje i postojanjem pneumotoraksa, moraju biti hirurški zbrinute.

Literatura

1. Massard G, Rouge C, Dabbagh A, et al. Tracheobronc-hial lacerations after intubation and tracheostomy. Ann Tho-rac Surg 1996; 61:1483–7

2. Chen EH, Logman ZM, Glass PS, et al. A Case oftrache-al injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literature and causalities. Anesth Analg 2001; 93:1270–1

3. Gomez-Caro Andres A, Moradiellos Diez FJ, Ausin Herrero P, et al. Successful conservative management in ia-trogenic tracheobronchial injury. Ann Thorac Surg 2005; 79:1872–8

4. Sippel M, Putensen C, Hirner A, et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation: experience with management in 13 cases. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54:51–6

5. Kim JH, Shin JH, Shim TS, et al. Deep tracheal lacerati-on after balloon dilation for benign tracheobronchial steno-sis: case report of two patients. Br J Radiol 2006; 79:529–35

6. Stannard K, Wells J, Cokis C. Tracheal rupture follo-wing endotracheal intubations. Anaesth Intensive Care 2003; 31:588–91

537. Meyer M. Iatrogenic tracheobronchial lesions: a report

on 13 cases. Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49:115–1198. Jougon J, Ballester M, Chouckroun E, et al. Conserva-

tive treatment for postintubation tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 2000; 69:216–20

9. Fan CM, Ko PC, Tsai KC, et al. Tracheal rupture com-plicating emergent endotracheal intubation. Am J Emerg Med 2004; 22:289–93

10. Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al. Using CT to Diagnose Tracheal Rupture. AJR 2001; 176:1273–1280

11. Yopp AC, Eckstein JG, Savel RH, et al. Tracheal Sten-ting of Iatrogenic Tracheal Injury: A Novel Management Ap-proach. Ann Thorac Surg 2007; 83:1897–9

12. Besmer G, Schupfer G, Stulz P, et al. Tracheal rupture: delayed diagnosis with endobronchial intubation. Anaesthe-sist 2001; 50:167–70

13. Massimo Conti M, Pougeois M, Wurtz A, et al.Mana-gement of Postintubation Tracheobronchial Ruptures. Chest, 2006; 130:412–418

14. Carbognani P, Bobbio A, Cattelani L, et al. Manage-ment of postintubation membranous tracheal rupture. Ann Thorac Surg 2004; 77:406–9

15. Hofmann HS, Rettig G, Radke J, et al. Iatrogenic rup-tures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:649–652

16. Leinung S, Christian Mobius C, Hofmann H, et al. Iatro-genic tracheobronchial ruptures –treatment and outcomes. In-teractive CardioVascular and Thoracic Surgery 2006; 5:303–306

17. Schneider T, Storz K, Dienemann H, et al. Manage-ment of Iatrogenic Tracheobronchial Injuries: A Retrospective Analysis of 29 Cases. Ann Thorac Surg, 2007; 83:1960–1964

KONZERVATIVNO ZBRINJAVANJE JATROGENE POVREDE TRAHEJE

54 SJAIT 2016/1-2

Sažetak Uvod: Disekcija aorte je jedno od najhitnijih stanja u

kardiovaskularnoj hirurgiji. Preko 40% pacijenata ne stig-ne do ustanove tercijarnog tipa, a više od četvrtine umire u prvih 24 časa po nastanku disekcije. Prikaz slučaja: Muškarac star 37 godina primljen je na Institut sa jakim retrosternalnim bolovima, koji su bili refraktorni na va-zodilatatornu terapiju nitroglicerinom. Suspektna disek-cija aorte dijagnostikovana je multidetektorskom kom-pjuterizovanom tomografijom (MDCT) grudnog koša i transtorakalnim ehokardiografskim pregledom (TTE). Na MDCT grudnog koša i abdomena registrovana je ve-lika, heterogena, feohromocitomu slična masa nadbubre-žne žlezde. Zbog hemodinamske nestabilnosti bolesnika i hitnosti operacije, indikovano endokrinološko ispitivanje i kompletna dijagnostika potencijalnog feohromocitoma su odloženi za period nakon operativnog lečenja. Disku-sija i zaključak: U lečenju bolesnika sa suspektnim feo-hromocitomom i akutnom disekcijom aorte, od krucijal-nog značaja je obezbediti hemodinamsku stabilnost pre same hirurške intervencije. Hronična vazokonstrikcija, uzrokovana visokim vrednostima cirkulišućih katehola-mina, može izazvati tešku, malignu hipertenziju. Da bi se prevazišli najvulnerabilniji periodi, uvod u anesteziju i perioperativne hemodinamske oscilacije, u upotrebi je kratkodelujući alfa-1 adrenergički blokator – fentolamin. Najveći izazov za anesteziologa u lečenju feohromocito-ma i posledične disekcije aorte predstavlja brzo prepozna-vanje simptoma bolesti i blagovremeno postavljanje prave dijagnoze, kako bi se smanjio mortalitet.

Ključne reči: disekcija aorte; operacija; feohromoci-tom; kokain; hipertenzivna kriza

SummaryIntroduction: Aortic dissection is one of the most

fatal vascular emergencies. Almost 40% of the patients do not reach hospital in time while more than quarter die in the first 24 hours after the dissection begins. Case Report: A 37-year old man was admitted to our hospi-tal with severe anterior chest pain which had lasted for over a week. Suspected aortic dissection was rapidly con-firmed using imaging modalities – MDCT chest scan and TTE, followed by an urgent surgical management – Ben-tall procedure. MDCT chest scan also discovered adrenal incidentaloma defined as malignant, pheochromocytoma like mass. Due to the critical state of the patient, there was not enough time for further endocrinologic testing. Discussion and conclusion: When treating patients with pheochromocytoma and acute aortic disection, it is crucial to obtain a stable hemodynamic state before the surgery, since they can trigger a severe hypertensive cri-sis due to high levels of cathecholamines induced chron-ic vasoconctriction. The most vulnerable periods are the induction of anesthesia and perioperative hemodynamic oscillations, so treating patients with short acting alpha- 1 adrenergic blocking agents preoperatively has proven to be helpful - Phentolamine. Both dissection of aorta and pheochromocytoma present challenges for anesthesiolo-gists and early recognition of symptoms is essential in es-tablishing the diagnosis and reducing the mortality rate.

Key words: aortic dissection; surgery; pheochromocy-toma; cocaine; hypertensive crisis

Autora za korespondenciju: Jelena Lešanović, Dragice Končar 20/21, 11000 Beograd, Srbija, E-mail: [email protected], Telefon: 0631666654

Corresponding author: Jelena Lešanović, Dragice Končar 20/21, 11000 Belgrad, Serbia, E-mail: [email protected], Telephone: 0631666654

616.132-001.3COBISS.SR-ID 222306316

Prikaz slučaja Case report

AKUTNA DISEKCIJA AORTE KOD BOLESNIKA SA SUSPEKTNIM FEOHROMOCITOMOM

Jelena Lešanović1, Miomir Jović1,2, Nikola Joksić1, Petar Vuković1,2, Željko Bojović1, Dragana Unić-Stojanović1,2

1Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd, Srbija 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

ACUTE AORTIC DISSECTION IN PATIENT WITH SUSPECTED PHEOCHROMOCYTOMA

Jelena Lešanović1, Miomir Jović1,2, Nikola Joksić1, Petar Vuković1,2, Željko Bojović1, Dragana Unić-Stojanović1,2

1Institute for cardiovascular disease „Dedinje“, Belgrade, Serbia2School of Medicine, University of Belgrade

Uvod

Disekcija aorte predstavlja najčešću netraumatsku komplikaciju bolesti aorte i jedno od najhitnijih

hirurških stanja. Učestalost disekcije aorte je oko 10–

20% slučajeva na milion stanovnika godišnje, od čega preko 50% bolesnika ne stigne do bolničkog lečenja1. Više od 30% bolesnika ima i pridružene ishemijske komplikacije, koje se mogu manifestovati kao cere-brovaskularni insult, paraplegija, gubitak perifernih

56 SJAIT 2016/1-2

pulzacija, kompromitovana renalna ili mezenterična perfuzija, što mortalitet uvećava za 50%. Postoji više načina klasifikovanja disekcije aorte, a najčešće je u upotrebi klasifikacija po Stanfordu: tip A – disekcija koja obuhvata ascendentnu aortu i tip B – disekcija ograničena na descendentnu aortu1. Jedan od glav-nih predisponirajućih faktora za disekciju aorte je sistemska hipertenzija, a manje učestali faktori su: cistična nekroza medije, bolesnici sa Marfanovim sindromom, zdrave trudnice u trećem trimestru trudnoće i feohromocitom.

Feohromocitom pripada grupi retkih endokrinih tumora koji često ostaju nedijagnostikovani. Karak-teriše se ekscesivnim lučenjem kateholamina. Klasi-čan trijas simptoma obuhvata palpitacije, glavobolju i pojačano znojenje, a ređe su prisutni bolovi u gru-dima koji mogu imitirati srčani udar2. Zbog raznovr-snosti simptoma, feohromocitom je, baš kao i sama disekcija aorte, jedan od najvećih „imitatora“ u me-dicini2,3.

Prikaz slučaja

Muškarac star 37 godina hitno je premešten na naš Institut iz lokalne bolnice, zbog sumnje na disekciju aorte. Bolesnik je na prijemu bio svestan, spontanog disanja, eupnoičan, hemodinamski i ritmički stabi-lan, hipertenzivan (BP 170/84 mmHg, HR 75/min). Glavni simptom je bol u sredogruđu, koji nije prola-zio na sublingvalnu primenu nitroglicerina. Anam-nestički su dobijeni podaci o višegodišnjem lečenju hipertenzije i zloupotrebi alkoholnih i psihoaktivnih supstanci, prevashodno kokaina. Po prijemu u jedini-cu intenzivnog lečenja, plasiran je arterijski kateter u levu radijalnu arteriju (BP 192/110 mmHg), central-ni venski trolumenski kateter kroz desnu unutrašnju jugularnu venu (CVP = 8 mmHg), kao i urinarni ka-teter (inicijalno dobijeno 50 ml bistrog urina). Potom je učinjen transtorakalni ehokardiografski pregled, koji je pokazao umereno sniženu ejekcionu frakciju leve komore (EF = 50%), bez segmentnih ispada u kinetici, uvećane dimenzije leve komore (LV EDD / LV ESD = 62/43 mm), umerenu aortnu regurgitaciju, tešku dilataciju ascendentne aorte (51 mm) i vizueli-zovana je ehogena trakasta struktura koja je odgova-rala intimalnoj membrani. Postavljena je sumnja na spiralnu disekciju ascedentne aorte. Nadalje, učinjen je MDCT pregled grudnog koša i abdomena, kojim je potvrđena disekcija aorte tip A po Stanfordu (Slike 1, 2, 3). Na MDCT grudnog koša i abdomena regi-strovana je velika, heterogena, feohromocitomu slič-na masa nadbubrežne žlezde (Slika 4). Predloženo je dalje endokrinološko ispitivanje incidentaloma, koje zbog životne ugroženosti bolesnika nije bilo moguće sprovesti preoperativno.

Preoperativna stabilizacija krvnog pritiska sprove-dena je alfa-1 adrenergičkim blokatorom, fentolami-nom (intravenska primena, frakcionisano po 5 mg). Fentolamin se koristi i u terapiji koronarne vazokon-strikcije, prouzrokovane alfa adrenergičkim efektom kokaina, pa je u ovom slučaju predstavljao lek izbora. Neposredno pred uvod u anesteziju, na primenjenu terapiju krvni pritisak je doveden na približno nor-malne vrednosti (140/78 mmHg). Bolesnik je nakon preoksigenacije u trajanju od 3 minuta, korišćenjem rapidno sekventne indukcije remifentanilom, propo-folom i rokuronijumom, uveden u opštu endotrahe-alnu anesteziju. Prevencija intraoperativnih skokova pritiska vršena je kontinuiranom infuzijom nitrogli-cerina (1 μg/kg/min), natrijum nitroprusida (3 μg/kg/min) i bolus dozama urapidila (10mg). Intraope-rativno nije bilo kritičnih skokova krvnog pritiska. Korišćenjem ekstrakorporalnog krvotoka (171 min) i dubokog hipotermnog cirkulatornog aresta (28 mi-nuta), učinjena je rekonstrukcija ascedentne aorte i zamena aortne valvule kompozitnim graftom – ope-racija po Bentalu. Cerebralna protekcija obezbeđena je retrogradnom cerebralnom perfuzijom i lokalnim hlađenjem. Dubina anestezije je praćena entropijom, a monitoring regionalne cerebralne saturacije kiseo-nikom (rSO2) pomoću INVOS-a. Nakon 330 minuta trajanja operacije, bolesnik je premešten u jedinicu intenzivnog lečenja, hemodinamski i ritmički stabi-lan, na niskim dozama inotropne (adrenalin 1,6 mcg/min) potpore. Neposredni postoperativni tok je pro-tekao uredno, bolesnik je ekstubiran 12 sati nakon operacije. Zbog perioda hipotenzije refraktornih na nadoknadu volumena, prvog postoperativnog dana je uključena vazopresorna terapija (kontinuirana IV infuzija noradrenalin 3,6 mcg/min) tokom 7 sati. U daljem postoperativnom toku bolesnik je bio hemo-dinamski i ritmički stabilan, urednih laboratorijskih parametara. Bolesnik je nakon 9 dana otpušten kući u dobrom opštem stanju. Endokrinološko ispitivanje je sprovedeno nakon završenog kardiohirurškog le-čenja.

Diskusija

Tip A akutne disekcije ascedentne aorte predsta-vlja visoko rizično i po život opasno stanje koje se mora hitno hirurški zbrinjavati. Nasuprot tome, tip B disekcije se uobičajeno medikamentozno leči. Mor-talitet usled tip A disekcije, koja hirurški nije lečena, je 1% na sat tokom prvih 24 h od početka simptoma i 75% posle 2 nedelje, ako je ostala nezbrinuta. Uz-roci smrtnog ishoda su ruptura aorte koja uzrokuje iznenadni smrtni ishod, tamponada perikarda, akut-na insuficijencija aortnog zaliska i avulzija koronar-ne ili karotidne arterije, ili opstrukcija koja uzrokuje infarkt miokarda, ili moždani udar1.

57AKUTNA DISEKCIJA AORTE KOD BOLESNIKA SA SUSPEKTNIM FEOHROMOCITOMOM

S druge strane, svakoj slučajno otkrivenoj adre-nalnoj masi, treba pristupiti i evaluirati je kao da se radi o feohromocitomu, pre slanja bolesnika na ope-raciju bilo kakvog tipa2,4. Čak i potentna antihiper-tenzivna terapija, poput natrijum nitroprusida, može biti neefikasna u terapiji feohromocitomom izazvane hipertenzivne krize4.

Kod našeg bolesnika predloženo je dalje endokri-nološko ispitivanje. Međutim, u tom trenutku je pro-cenjeno da postoji veća životna ugroženost bolesnika zbog dijagnostikovane akutne disekcije aorte tip A, nego od istovremenog prisustva feohromocitoma, te

je odlučeno da se bolesnik hitno operiše, uz sprovo-đenje svih mera opreza i stabilizacije krvnog pritiska, kao da je dijagnoza feohromocitoma postavljena. Ini-cijalni terapijski pristup bolesniku sa disekcijom tip A podrazumeva agresivnu kontrolu krvnog pritiska na osnovu invazivnog i kontinuiranog monitoringa i kontrolu bola. Intravenski lekovi – alfa-blokatori, blokatori CA kanala i vazodilatatori su antihiperten-zivni lekovi izbora zbog brzog dejstva5.

S druge strane, u okviru preoperativne pripreme, kod svih bolesnika sa tumorima koji sekretuju ka-teholamine, indikovano je dati lekove koji blokiraju

Slika 1, 2, 3: – MDCT grudnog koša i abdomena – Uvećanje ascedentne aorte

58 SJAIT 2016/1-2

efekte cirkulišućih kateholamina. Fentolamin je lek izbora u ovakvim slučajevima4. Preoperativna upo-treba beta-blokatora može dovesti do nekontrolisane stimulacije alfa adrenergičkih receptora i sledstveno paradoksalnog porasta krvnog pritiska. Kako su bo-lesnici sa feohromocitomom u hroničnoj vazokon-strikciji, zbog abnormalnih vrednosti kateholamina, preoperativna priprema uključuje i intravensko da-vanje izotoničnih rastvora natrijum hlorida. Savetuje se upotreba beta-blokatora, tek nakon saturacije re-ceptora alfa-blokatorima. Za uvod u anesteziju može se bezbedno koristiti tiopental, niske doze benzodi-jazepina i propofol, zbog smanjenja kateholamina u plazmi. Efedrin, ketamin, morfin i meperidin ne predstavljaju lekove izbora, zbog indirektnog osloba-đanja kateholaminskih depoa4. Iz grupe relaksanata treba izbegavati sukcinilholin, zbog fascikulacija i porasta naknadnog opterećenja miokarda. Aneste-zija se može održavati inhalacionim anesteticima6,7.

Izazovi neposrednog postoperativnog toka, u obe grupe bolesti, su kontrola hemodinamske nestabil-

nosti i varijacija krvnog pritiska. Efekat alfa-blokade može perzistirati i duže od 36 sati nakon operacije, pa se nastala hipovolemijska hipotenzija koriguje velikom količinom kristaloidnih rastvora – i do 6,7 litara. Često hipotenzija moze biti refraktorna na ad-renalinsku i noradrenalinsku stimulaciju, pa se kao lek izbora koristi vazopresin.

Zaključak

Oba stanja, disekcija ascedentne aorte i feohro-mocitom, predstavljaju izazov za anesteziologe i rano prepoznavanje simptoma je od izrazite važnosti kako bi se postavila pravovremena dijagnoza i smanjio mortalitet.

Literatura:

1. Augoustides J, Pantin E, Cheung A. Thoracic Aorta. In: Kaplan J, Reich D, Savino J. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. Saunders, Elsevier Inc, Missouri, 2011.

2. Därr R, Lenders J, Hofbauer L, Naumann B, Bornstein S, Eisenhofer G. Pheochromocytoma – update on disease management. Ther Adv Endocri-nol Metab 2012; 3(1):11–26.

3. Myklejord D. Undiagnosed Pheochromocyto-ma: The Anesthesiologist Nightmare. Clinical Medi-cine & Research 2004; 2(1):59–62.

4. Domi R, Laho H. Management of pheochro-mocytoma: Old ideas andnew drugs. Nigerian Jour-nal of Clinical Practice 2012; 15(3):253–57.

5. Zheng SH, Sun YQ, Meng X, Zhang H, Hou XT et al. Surgical management for Stanford A aortic dissec-tion. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2005; 43(18):1177–80.

6. Matadial C, Giquel J,Martinez-Ruiz R. Conco-mitant elective resection of pheochromocytoma and repair of aortic abdominal aneurysm. JRSM Cardio-vascular Disease 2013; 0:1–4.

7. Kota S, Meher L, Jammula S, Panda S, Modi K. Coexistence of pheochromocytoma with uncommon vascular lesions. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2012; 16(6):962–71.

Slika 4: – MDCT grudnog koša i abdomena – Uvećana leva nadbubrežna žlezda

59VODIČ ZA AUTO RE

VODIČ ZA AUTO RE

Ser bian Jour nal of Ana est he sia and Inten si ve The-rapy (Srp ski časo pis ane ste zi ja i inten ziv na tera pi ja ili skra će no SJA IT) je časo pis koji obja vlju je nauč ne i struč ne član ke o teo rij skim i kli nič kim aspek ti ma ane ste zi o lo gi je, inten ziv ne tera pi je, rea ni ma to lo gi je i tera pi je bola. Časo pis obja vlju je i član ke iz dome na srod nih nauč nih disci pli na: kli nič ke far ma ko lo gi je, kli nič ke fizi o lo gi je i pato fi zi o lo gi je, hirur gi je, inter-ne medi ci ne, sud ske medi ci ne, urgent ne medi ci ne i dru gih obla sti medi ci ne koji se bave pro ble mi ma veza nim za pre o pe ra tiv nu pri pre mu, ane ste zi ju, rea-ni ma ci ju, inten ziv no leče nje i tera pi ju bola. Časo pis se izda je na srp skom i engle skom jezi ku. Svi član ci se recen zi ra ju i nakon pri hva ta nja za obja vlji va nje, svr-sta va ju se u jed nu od sle de ćih kate go ri ja:

1. Ori gi nal no istra ži va nje (Ori gi nal artic le) 2. Meta a na li za (Meta-analysis) – stu di ja o

stu di ja ma, pred sta vlja ana li tič ko-sin te tič ku stu di ju većeg bro ja stu di ja o nekoj zna čaj noj temi, uz ana-li zu suprot sta vlje nih sta vo va i pro ce nu prak tič ne pri me nji vo sti; dopuš ta pre po ru ke i zaklju či va nja na osno vu tuđih poda ta ka i mora ima ti jasno for mu li-san zaklju čak.

3. Revi jal ni čla nak (Revi ew artic le) – raz ma tra neko savre me no, nere še no ili kon tra dik tor no pita nje od teo rij skog i prak tič nog zna ča ja, uz pred sta vlja nje sop stve nih rezul ta ta istra ži va nja ili naj no vi jih važnih poda ta ka iz lite ra tu re. Kon struk ci ja član ka je slo bod-na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom. Obu hva ta i miš lje nje expe ra ta (Expert opi nion).

4. Pri kaz slu ča ja (Case report)5. Pismo ured niš tvu (Let ter to the Edi tor)

– može se odno si ti na tek sto ve obja vlje ne u SJA IT časo pi su, na teme od zna ča ja za medi cin sku prak su uopšte, kao i na knji ge (mono gra fi je) od poseb nog medi cin skog zna ča ja. Piše se slo bod no, uz even tu-al no navo đe nje poda ta ka iz lite ra tu re. Obja vlju je se pre ma odlu ci glav nog i odgo vor nog ured ni ka.

6. Izveš ta ji sa nauč nih i struč nih sku po va – pred sta vlja ju kra tak pri kaz rada sku pa, uz isti ca nje naj va žni jih refe ra ta ili zaklju ča ka, odno sno pre po ru-ka od zna ča ja za širi krug čita la ca SJA IT-a.

7. Rado vi iz isto ri je medi ci ne – kon struk ci-ja član ka je slo bod na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom.

Časo pis tako đe, u for mi oba veš te nja, obja vlju je novo sti na polju ane ste zi o lo gi je, inten ziv nog leče nja i tera pi je bola i revi jal no pri ka zu je novo i zaš lu struč nu lite ra tu ru, izveš ta va o aktiv no sti ma doma ćih i stra-nih udru že nja ane ste zi o lo ga, kao i srod nih aso ci ja ci-ja, obja vlju je pisma ured niš tva.

Moli mo Vas, uko li ko želi te da Vaš ruko pis bude obja vljen, da ga pri pre mi te pre ma uput stvi ma i u elek tron skom obli ku poša lje te na sle de ću e-mail adre su: jour nal.sja [email protected].

Svo je pismo potreb no je da naslo vi te na Ured niš-tvo časo pi sa SJA IT. Sva komu ni ka ci ja o sta tu su vašeg posla tog ruko pi sa oba vlja će se putem gore nave de ne e-mail adre se.

Auto ri se oba ve zu ju da svo je tek sto ve, koji su pri-mlje ni za obja vlji va nje u našem časo pi su (SJA IT), neće obja vi ti u nekoj dru goj publi ka ci ji. Pri hva ta-njem obja vlji va nja u našem časo pi su, auto ri pre da ju pra vo na odo bre nje preš tam pa va nja nji ho vog mate-ri ja la vla sni ku časo pi sa SJA IT.

Oba ve za Ured niš tva je da sve auto re oba ve sti o pri je mu nji ho vog mate ri ja la.

Član ci koji opi su ju kli nič ka istra ži va nja mora ju da poš tu ju etič ke stan dar de posta vlje ne u Hel sin škoj dekla ra ci ji. Nije dozvo lje na iden ti fi ka ci ja bole sni ka ni u pisa nom niti u ilu stra tiv nom mate ri ja lu. Neo-p hod na je pisme na sagla snost bole sni ka za obja vlji-va nje foto graf skog mate ri ja la u kojem je anga žo van. Uko li ko rad opi su je rezul ta te eks pe ri men ta na živo-ti nja ma, mora posto ja ti jasna potvr da da su uslo vi postu pa nja sa živo ti nja ma bili mak si mal no huma ni.

Član ci iz kate go ri je 1 mora ju ima ti odo bre nje etič-kog odbo ra (insti tu ci je u kojoj je zapo slen glav ni au-tor ili lokal nog regu la tor nog tela koje se bavi etič kim pita nji ma u dome nu istra ži va nja). Član ci iz kate go ri-je 4 mora ju ima ti pot pi san infor mi sa ni pri sta nak od stra ne paci jen ta, o odo bra va nju pri ka za slu ča ja kroz obja vlji va nje u časo pi su SJA IT.

Pri spe le, elek tron skim putem posla te, ruko pi se naj pre pre gle da teh nič ki ured nik i uko li ko su pri-sut ni teh nič ki pro pu sti (nepri dr ža va nja „Vodi ča za auto re“), ruko pis se odmah vra ća auto ru za kore-spon den ci ju radi korek ci ja pro pu sta. Ruko pi se, koji ispu nja va ju teh nič ke kri te ri ju me, pre gle da glav ni ured nik, kako bi oce nio da li se tema ti kom ukla-pa ju u ure đi vač ku poli ti ku i da li su stil ski i jezič ki razu mlji vi. Uko li ko ruko pis ne ispu nja va te osnov ne

60 SJAIT 2016/1-2

kri te ri ju me, ured nik može odbi ti štam pa nje i pre (bez) recen zi ra nja.

Ruko pis se pri hva ta za obja vlji va nje tek nakon odlu ke dva ano nim na recen zen ta, koji će pro ce nji-va ti sva ki od pri spe lih rado va. Recen zen tu se ne pre-da je prva stra na ruko pi sa (koja sadr ži ime na auto ra i insti tu ci ja), tako da je recen zi ra nje duplo ano nim-no (auto ri ma su nepo zna ti recen zen ti i recen zen ti ma su nepo zna ti auto ri). U odno su na vrstu pri sti glog član ka i medi cin ske obla sti kojoj pri pa da, recen zen te odre đu ju ured nik i zame nik ured ni ka. O pri o ri te tu obja vlji va nja mate ri ja la pri hva će nog za štam pa nje odlu ču je ured nik.

Auto ri su dužni da jasno ozna če gra fič ki mate ri jal koji je pozajm ljen iz dru gih izvo ra. Pre u ze ti mate ri jal neće biti obja vljen, uko li ko autor nije pret hod no pri-ba vio dozvo lu za preš tam pa va nje od izvor nog ured-ni ka i izda va ča i pri lo žio je uz ruko pis.

Opšta uput stva o izgle du tek sta

Ruko pi si tre ba da budu pisa ni u Mic ro soft Offi ce Word-u, for ma ta A4. Potreb no je ured niš tvu posla-ti tekst ruko pi sa, uklju ču ju ći i dodat ni ilu stra tiv ni/gra fič ki mate ri jal. Ruko pi si se pri re đu ju u skla du sa „Jedin stve nim zah te vi ma za pri pre mu ruko pi-sa koji se pod no se bio me di cin skim časo pi si ma“ [„Uni form Requ i re ments for Manu scripts (URM) Sub mit ted to Bio me di cal Jour nals“ (Bri tish Medi cal Jour nal 1991; 302: 338–341)]. URM se može naći i na web adre si Među na rod nog komi te ta ured ni-ka medi cin skih časo pi sa: [The Inter na ti o nal Com-mit tee of Medi cal Jour nal Edi tors (ICMJE): http://www.icmje.org].

Leva mar gi na tre ba da bude 3,5 cm (1,5 inča), dok sve osta le (desna, gor nja i donja) tre ba da budu 2,5 cm (1 inč). Ne bi tre ba lo da se kori sti funk ci ja za porav na va nje desne ivi ce tek sta! Tre ba lo bi da se kuca isklju či vo sa funk ci jom left-alig ned, kao i da se kori sti font Times New Roman 12. Potreb no je osta-vi ti jedan pra zan red izme đu pasu sa. Nije potreb no povla či ti prvi red pasu sa u desno! Ori gi nal no istra-ži va nje, revi jal ni član ci i meta a na li ze ne bi tre ba lo da pre đu 5000 reči, za pri kaz bole sni ka i za rad iz isto ri je medi ci ne do 3000 reči, a rado vi za osta le rubri ke do 1000 reči, uklju ču ju ći i stra ne sa pri lo-zi ma. Nazi vi leko va se mora ju ozna ča va ti nji ho vim gene rič kim ime ni ma.

Listo ve tre ba obe le ži ti redom, arap skim bro je vi-ma, počev ši od naslov ne stra ne, zaključ no sa zad njim listom lite ra tu re. Broj stra ni ce se ozna ča va u donjem, desnom uglu stra ni ce.

Broj auto ra, koa u to ra i sarad ni ka u član ku je ogra ni čen na šest. Uko li ko je u pita nju veli ka istra-ži vač ka ili mul ti cen trič na stu di ja, dozvo ljen je i veći broj sarad ni ka, uz sagla snost ured niš tva.

Skra će ni ce se ne mogu kori sti ti u naslo vu i u pod na slo vi ma, a tre ba lo bi da se izbeg ne i koriš-će nje skra će ni ca u tek stu, kad god je mogu će. Uko-li ko je skra će ni ca neiz be žna, potreb no je da se da nje no tuma če nje, u onom delu tek sta gde se prvi put kori sti.

Pri lo zi – uku pan broj pri lo ga (sli ke, tabe le, gra fi-ko ni) ne bi tre ba lo da bude veći od 5, osim u izu zet-nim slu ča je vi ma (ako je u pita nju neka nova teh ni ka koju je neo p hod no ilu stro va ti sli ka ma i sl.). Sva ki pri-log tre ba da sadr ži nume ra ci ju i jasan naslov na vrhu, a legen du (objaš nje nje skra će ni ca) ili objaš nje nje pri-lo ga na dnu. Potreb no je pri lo ge nume ri sa ti redom, arap skim cifra ma (1, 2, 3…) i ozna či ti nji ho vo mesto u tek stu. Sve sli ke poša lji te u for mi sli ke (JPEG), u for matu 1024 x 768 pixe la. Sva ki pri log potreb no je posla ti na poseb noj stra ni ci.

IZGLED RUKO PI SA KOJI SE ŠALJE:

Pra te će pismo (Cover let ter)

Pra te će pismo (Cover let ter) sadr ži pismo pot pi-sa no od stra ne svih auto ra, u kome se potvr đu je da su svi auto ri mate ri ja la uče stvo va li u nje go voj izra di i da su upo zna ti/sagla sni sa sadr ža jem posla te final ne ver zi je. U pismu bi tre ba lo poseb no da se nagla si da ne posto ji kon flikt inte re sa nekog od auto ra član-ka. Uko li ko se utvr di da kon flikt inte re sa neo spor no posto ji, časo pis zadr ža va pra vo da o tome zatra ži i obja vi odgo va ra ju ću izja vu auto ra ili da ruko pis ne pri hva ti za obja vlji va nje. Cover let ter sadr ži i izja vu o name ri štam pa nja u časo pi su SJA IT.

Izgled pra te ćeg pisma koji tre ba posla ti: Poš to va no Ured niš tvo časo pi sa SJA IT, mi dole

pot pi sa ni auto ri, ovim putem izja vlju je mo da je rad pod nazi vom: ___________(nave sti pun naziv rada), pre dat na recen zi ju Ured niš tvu SJA IT s name-rom da se štam pa. Svo jim pot pi si ma garan tu je mo da smo dali dopri nos u izra di rada, da smo ga u celo sti pro či ta li, da smo sagla sni sa svim činje ni ca ma nave-de nim u radu, da ne posto ji kon flikt inte re sa, da smo upo zna ti sa uslo vi ma obja vlji va nja i da ih pri hva ta-mo. Pra vo na preš tam pa va nje član ka pri pa da isklju-či vo vla sni ku časo pi sa SJA IT. Rad nije isto vre me no pod net za obja vlji va nje u nekom dru gom časo pi su.

Datum: _______

61VODIČ ZA AUTO RE

Odštam pa ti puno ime i pre zi me auto ra po redo-sle du dopri no sa u radu (odno sno onim redo sle dom kojim će biti nave de ni u radu) i iza sva kog odštam-pa nog ime na osta vi ti dovo ljan pro red za svo je ruč ni pot pis auto ra.

Prateće pismo sa potpisima skenirati i poslati elektronskom poštom zajedno sa radom.

Naslov na stra na – stra na broj 1

Ozna či te naslov nu stra nu kao stra nu 1 vašeg ruko pi sa.

Odštam paj te naslov VELI KIM SLO VI MA, font 14 bold (capi tals) pre ko sre di ne stra ne. Ispod naslo-va (u zagra di) potreb no je dati skra će ni naslov, tzv. run ning title, sa mak si mal no 50 karak te ra uklju ču ju-ći i raz ma ke (spa ce).

Dalje ispod, potreb no je odštam pa ti puno ime i pre zi me svih auto ra. Nije potreb no navo di ti titu le niti pro fe si o nal ni sta tus. Ispod ime na auto ra nave sti pun naziv usta no va iz koje poti ču. Usta no ve nume ri-sa ti red nim bro je vi ma, koje je potreb no pove za ti sa ime ni ma auto ra (u super skrip tu).

Zatim, tre ba nave sti puno ime i pre zi me, adre su, e-mail, broj tele fo na i/ili fak sa auto ra-kore spon den-ta. Sva dalja pre pi ska oko korek tu ra, lek to ri sa nja, pre prav ki ruko pi sa, itd. oba vlja će se pre ko tog auto-ra. Sve gore nave de ne podat ke pono vi ti na novom listu, ali na engle skom jezi ku.

Saže tak – je saže tak na srp skom jezi ku (stra na 2)

Ne sme da bude duži od 250 reči. Potreb no ga je zapo če ti na prvoj sle de ćoj stra ni (stra na 2). Za rado-ve iz kate go ri je 1 i 2 mora biti struk tu ri san na sle de ći način: Uvod, Meto de, Rezul ta ti i Zaklju čak. Za kate-go ri ju 4 mora ima ti: Uvod, Pri kaz slu ča ja, Zaklju čak. Za kate go ri ju 3 ne mora biti struk tu ri san, a u osta lim kate go ri ja ma saže tak nije oba ve zan. U sažet ku ne bi tre ba lo da se kori ste skra će ni ce, niti je potreb no da se citi ra lite ra tu ra.

Na kra ju stra ne 2 potreb no je nave sti 3 – 5 ključ nih reči na srp skom jezi ku. Izme đu ključ nih reči kori sti-te ozna ku tač ka-zape ta (;). Uko li ko niste sigur ni u korekt nost vaše ter mi no lo gi je ključ nih reči, potra ži-te web-adre su MedLi ne baze poda ta ka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pub Med/. Ame rič ka naci o nal na me di cin ska bibli o te ka (Nati o nal Library of Medi ci-ne) for mi ra la je MeSH, kon tro li sa ni reč nik medi cin-skih ter mi na, koji se kori sti za indek si ra nje čla na ka svr sta nih u MedLi ne.

Sum mary – je saže tak na engle skom jezi ku (stra na 3)

Ne sme da bude duži od 250 reči. Potreb no ga je zapo če ti na prvoj sle de ćoj stra ni (stra na 3). Za rado ve iz kate go ri je 1 i 2 mora biti struk tu ri san na sle de ći način: Intro duc tion, Met hods, Results, Con-clu sion. Za kate go ri ju 4 mora ima ti: Intro duc tion, Case Report, Con clu sion. Za kate go ri ju 3 ne mora biti struk tu ri san, a u osta lim kate go ri ja ma Sum-mary nije oba ve zan. U sažet ku ne bi tre ba lo da se kori ste skra će ni ce, niti je potreb no da se citi ra lite-ra tu ra.

Na kra ju stra ne 3 potreb no je nave sti 3–5 ključ nih reči (Key words) na engle skom jezi ku.

Ruko pis – stra na 4

Za kate go ri je 1 i 2 ruko pis tre ba da sadr ži sle de će delo ve: uvod, cilj, meto do lo gi ja, rezul ta ti, disku si ja, zaklju čak, lite ra tu ra. Ruko pis za kate go ri ju 4 tre ba da sadr ži: uvod, pri kaz slu ča ja, disku si ja, zaklju-čak. Kod osta lih kate go ri ja kon struk ci ja član ka je slo bod na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom.

Poželj no je ruko pis pisa ti u tre ćem licu, u proš-lom vre me nu i izbe ga va ti pasiv ne obli ke gla go la. Izbe ga va ti reči stra nog pore kla (npr. ume sto reči engle skog pore kla „paci jent“ pri klad ni je je upo tre-bi ti srp sku reč „bole snik“), kao i zasta re le nazi ve (npr. ume sto „inten ziv na nega“ savre me ni ja ter mi-no lo gi ja je „jedi ni ca inten ziv nog leče nja“). Poželj-no je kon sul to va ti lek to ra (za srp ski i za engle ski jezik).

U okvi ru ruko pi sa pod na slo ve je potreb no for mi-ra ti na sle de ći način:

Pod na slo vi: Bold ita li kom uz levu mar gi nu, nepo sred no iznad pasu sa kojem pret ho de;

Uvod: tre ba lo bi da bude jasan, da uka zu je na suš-ti nu pro ble ma. Potreb no je citi ra ti refe rent nu lite ra-tu ru u kojoj je pro blem obra đi van.

Cilj: tre ba da sadr ži jasno defi ni san pro blem istra-ži va nja.

Meto de: opšte pozna ti meto do loš ki postup ci ne bi tre ba lo da se opi su ju u deta lje, već je potreb no da se poten ci jal ni čita lac usme ri na refe rent ne izvo re. Uko li ko daje te nov metod ili modi fi ka ci ju posto je ćeg meto da istra ži va nja, metod je potreb no detalj no opi-sa ti. Neo p hod no je nave sti meto de koriš će ne u sta ti-stič koj ana li zi poda ta ka.

Rezul ta ti: bi tre ba lo da su pre ci zni i jasni, sta ti-stič ki obra đe ni. Rezul ta ti mere nja tre ba da su dati u SI jedi ni ca ma. Izu ze tak se može napra vi ti kod

62 SJAIT 2016/1-2

rezul ta ta mere nja krv nog pri ti ska koji se mogu izra-zi ti u mmHg i mere nja koli či ne hemo glo bi na u krvi (g/dL). Nije poželj no kori sti ti tač ke unu tar skra će ni-ca. Engle ske skra će ni ce tre ba da odgo va ra ju: Units, Symbols, and Abbre vi a ti ons. A Gui de for Bio lo gi cal and Medi cal Edi tors and Aut hors, 5th edi tion (1994), Royal Soci ety of Medi ci ne Press, 1 Wim po le Stre et, Lon don W1M 8AE, England, U.K.

Disku si ja: Potreb no je disku to va ti rezul ta te i upo-re di ti ih sa rezul ta ti ma iz refe rent nih izvo ra. Na osno-vu uči nje nih pore đe nja, potreb no je izve sti neko li ko naj va žni jih zaklju ča ka.

Zaklju čak: tre ba lo bi da bude jasan i da pro is tek-ne iz cilje va i rezul ta ta istra ži va nja.

Izja ve zahval no sti (prva sle de ća stra na)

Potreb no je zapo če ti na sle de ćoj nume ri sa noj stra ni, uko li ko ima izja va zahval no sti.

Lite ra tu ra (prva sle de ća stra na)

Spi sak refe rent ne lite ra tu re potreb no je zapo če-ti na sle de ćoj nume ri sa noj stra ni. Refe ren ce tre ba da se nume ri šu redom kako se poja vlju ju u tek stu. Potreb no je iden ti fi ko va ti refe ren ce u: tek stu rada, pri lo zi ma i legen da ma, pomo ću arap skih bro je va, kori sti ti „super script“. Refe ren ce, koje se poja vlju ju samo u tabe la ma ili legen da ma veza nim za ilu stra-ci je, potreb no je nume ri sa ti shod no mestu poja vlji-va nja tabe le/ilu stra ci je. Uko li ko se jed na refe ren ca više puta spo mi nje u tek stu rada, ozna ča va se istim bro jem. Saže ci (sum mary), pre pi ske i neo bja vlje ne stu di je ne mogu se kori sti ti kao refe rent ni izvo ri za navo đe nje refe ren ci.

Refe ren ce se štam pa ju u obli ku pri hva će nom od stra ne Ame rič ke naci o nal ne medi cin ske bibli o te ke (U. S. Nati o nal Library of Medi ci ne), a koji se kori-sti u Index Medi cus-u. Van ku ver ska pra vi la pre ci zno utvr đu ju redo sled poda ta ka i zna ke inter punk ci je. U sva koj poje di nač noj refe ren ci tre ba da se nave-du ini ci ja li i pre zi me na svih auto ra (uko li ko ih ima šest ili manje). Ako ima više od šest auto ra, nave di te samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle ime-na auto ra nave di te naslov član ka, naslov časo pi sa, skra ćen pre ma pra vi li ma Index Medi cus-a, godi nu štam pa nja, red ni broj godiš ta (the volu me num ber), broj prve i posled nje stra ni ce refe ri sa nog član ka. Iza naslo va knji ge nave di te mesto gde je štam pa na, izda va ča i godi nu štam pa nja.

Pri me ri:

1. Čla nak u časo pi su:Unic-Sto ja no vic D, Babic S, Nesko vic V. Gene-

ral ver sus regi o nal anest he sia for caro tid endar te-rec tomy. J Car di ot ho rac Vasc Anesth 2013; 27(6): 1379–83.

2. Pogla vlje u knji zi:Popo vić N, Lađe vić N. Hro nič ni bol posle tra u me.

U: Popo vić N. (ed). Ane ste zi ja u tra u mi. Wind press, Beo grad, 2010: 885–911.

3. Knji ga:Lađe vić N. Ane ste zi ja u uro lo gi ji. Medi cin ski

fakul tet Uni ver ti te ta u Beo gra du, Beo grad, 2013.

Pri lo zi (tabe le, gra fi ko ni)( prva sle de ća stra ni ca)

Sva ki pri log je potreb no odštam pa ti na poseb noj stra ni ci sa zagla vljem iznad. Naslov pri lo ga tre ba da je posta vljen iznad pri lo ga (Align text left), sa nume ra ci-jom pri lo ga (Tabe la ___) koja se nala zi ispred naslo va pri lo ga. Ispod pri lo ga može se odštam pa ti objaš nje-nje koje bli že odre đu je pore klo pred sta vlje nih poda-ta ka. Uko li ko pri log sadr ži skra će ni ce, potreb no je is-pod pri lo ga obja sni ti skra će ni ce kroz for mu legen de. U tabe la ma, tre ba lo bi da se kori sti dvo stru ki pro red (dou ble-spa ced). Ne bi tre ba lo da se šalju foto gra fi je sni mlje nih pri lo ga (tabe la i gra fi ko na).

Sli ke (prva sle de ća stra ni ca)

Sve sli ke posa lji te u obli ku JPEG, u rezo lu ci ji 1024 x 768 pixe la.

Kom pju ter ska pri pre ma tek sta

• Svi tek stu al ni delo vi rada mora ju biti unu tar jedin stve nog faj la.

• Poku šaj te da izbeg ne te bilo kakvo for ma ti ra-nje tek sta. Dru gim reči ma, ne bi tre ba lo da se kori sti funk ci ja „style“ vašeg tekst-pro ce so ra.

• Ne bi tre ba lo da se kori sti taster „car ri a ge return“ (enter) za pre la zak u novi red tek sta, unu tar jed nog pasu sa. Tekst-pro ce sor bi tre bao da odra di to sam.

• Potreb no je da se isklju či opci ja/funk ci ja „hyphe-na tion“.

• Potru di te se da ne kori sti te l (malo L) ume sto 1 (jedan), O (veli ko o) ume sto 0 (nula) ili s (nemač ko esszett) ume sto β(beta).

• Kako bi raz dvo ji li podat ke u tabe la ma, kori sti te taster „tab“, a ne „spa ce“.

• Uko li ko kori sti te edi tor tabe la, pro ve ri te da li se sva ki poda tak nala zi unu tar svo je jedin stve ne ćeli-

63

je. Ne bi tre ba lo da se kori sti taster „car ri a ge return“ unu tar ćeli ja.

Recen zi ja i Korek tu re

Nakon dobi ja nja miš lje nja recen ze na ta, moli mo Vas da u zada tom roku odgo vo ri te na pri med be i/ili suge sti je recen ze na ta. Vaš odgo vor se pro sle đu je recen zen ti ma i čeka se nji ho va odlu ka.

Nakon pri hva ta nja da se čla nak obja vi, ruko pis se mora pri pre mi ti za štam pu. Autor-kore spon dent će pri mi ti prvi oti sak („pre lom“) član ka radi isprav-ki. Tru di te se da iden ti fi ku je te sve posto je će greš ke i ispra vi te ih i što pre poša lji te fajl nazad ured niš tvu.

Srda čan pozdrav,Ured niš tvo časo pi sa SJA IT

VODIČ ZA AUTO RE

CIP – Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 616(497.11)

SERBIAN Journal of Anesthesia and Intensive Therapy : official journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists = Srpski časopis Anestezija i intenzivna terapija : časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije/glavni i odgovorni urednik Nebojša Lađević. – God. 33, br. 3/4 (2011)–. – Beograd: Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije, 2011– (Beograd: Studio znak). – 29 cm

Tromesečno. – Je nastavak: Anestezija i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253 ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy

COBISS.SR-ID 187988748

Date post:	04-Feb-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

SERAN BI OJ URNAL OF ANESTHEA SI AND INTENSIVE...

Documents