SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godište 34; Jul-Decembar 2012; Broj 3-4 SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists Volume 34; July-December 2012; Issue 3-4 Glavni i odgovorni urednik Editor in Chief Nevena Kalezić Zamenik urednika Accessory Chief Editor Radmilo Janković Sekretar Secretary Miodrag Milenović Adresa uredništva/Editorial Office Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2, Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17, Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]Uređivački odbor/Editorial Board Dragan Vučović Predrag Romić Ljiljana Gvozdenović Aleksandar Pavlović Maja Šurbatović Branko Milaković Dušica Simić Nebojša Lađević Jasna Jevđić Vesna Malenković Vojislava Nešković Ivana Budić Gabriel Gurman, Izrael Neil Soni, Engleska Ehrenfried Schindler, Nemačka Massimiliano Sorbelo, Italija Peter Biro, Švajcarska Dorel Sandesc, Rumunija Lektor za srpski jezik Serbian language editor Ivana Živić Lektor za engleski jezik English language editor Nikola Slijepčević Tehnički urednik Tehnical Editor Vesna Antonijević Izvršni izdavač/Executive Publisher Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac tel. 034 331889 e-mail: [email protected]Tiraž 1000
Transcript
SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista SrbijeGodište 34; Jul-Decembar 2012; Broj 3-4
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJAOfficial Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 34; July-December 2012; Issue 3-4
Glavni i odgovorni urednikEditor in ChiefNevena Kalezić
14. Role of muscle relaxants in pedriatic anesthesia todayIrina Milojević, Marija Stević, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . 267
Pismo gosta urednika
Poštovane koleginice i kolege,
Pre svega bih želela da se zahvalim glavnom uredniku časopisa SJAIT, prof. dr Neveni Kalezić, na izuzetnoj časti i poverenju koje mi je ukazala po-verivši mi da budem gost urednik tematskog broja koji je ceo posvećen pedijatrijskoj anesteziji.
Dečja anesteziologija od samog početka ima osobine supspecijalnosti koja zahteva veliku struč-nost od onoga ko želi da se njome uspešno bavi. Po mom mišljenju, to je najlepši deo anesteziologije. Međutim, gotovo da nema anesteziologa van spe-cijalizovanih dečjih ustanova koji ne oseti zebnju kada za pacijenta ima dete. Radi omogućavanja što viših standarda anesteziološkog zbrinjavanja de-teta, kao i što veće bezbednosti malih pacijenata, neophodno je kontinuirano usavršavanje, praćenje medicinske literature, kao i obnavljanje i sticanje novih saznanja iz oblasti dečje anesteziologije i in-tenzivne terapije.
Da bi se širenjem teorijskog znanja i uvežbava-njem praktičnih veština smanjio nespokoj opštih anesteziologa, u našoj zemlji se više puta godišnje održavaju sastanci posvećeni pedijatrijskoj ane-steziji. Jedan od ovih sastanaka je već tradicional-na Internacionalna letnja škola dečje anestezije na Univerzitetskoj dečjoj klinici koja se već četvrti put održala u maju 2012.god. Ova škola je, pored eminentnih domaćih predavača, okupila i sedam vrhunskih internacionalnih imena iz Velike Brita-nije, Nemačke i Švajcarske koji su nam tokom pre-davanja, radionica, interaktivnih prikaza slučajeva i debata prenosuili svoje teorijsko i praktično znanje. Svake jeseni se, već dugi niz godina, na Institutu za majku i dete u Beogradu, održava jednodnev-ni seminar posvećen uvek najaktuelnijim temema dečje anestezije. Tokom takođe već tradicionalnog aprilskog mini kongresa u Nišu, uvek je jedna sesi-ja posvećena dečjoj anesteziji. Prethodnog meseca, tokom prestižnih Anglo-Srpskih dana, održana je i sesija posvećena pedijatrijskom bolu, a krajem no-vembra će deo ESPA-inog simpozijuma u Novom Sadu o upotrebi ultrazvuka u regionalnoj anesteziji biti posvećen i pedijatrijskim pacijentima.
U ovom broju časopisa će, najvećim delom, biti prikazana odabrana predavanja sa navedenih sku-pova, kao i drugi autorski članci kolega koji se bave ovom problematikom. Nadamo se da će vam tek-stov biti od koristi i pomoći da u svakom momen-tu možete proveriti da li su vaša znanja u skladu sa novim stavovima, kao i da unapredite svakodnevnu praksu.
Srdačan pozdravDoc. dr Dušica Simić
Predsednik Aktiva dečje anestezije Sekcije za anestezio-logiju, intenzivno lečenje I terapiju bola Srpskog lekarskog društva
Predsednik Komiteta za dečju anesteziju Svetske fede-racije anestezioloških asocijacija (WFSA)
Član Saveta Evropskog udruženja anesteziologa (ESA)Zamenik šefa Katedre za specijalističku nastavu iz ane-
steziologije, reanimatologije i intenzivne terapije na medi-cinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu
PISMO GOSTA UREDNIKA
KOMPARATIVNA ANALIZA PRIMENE 21% I 100% KISEONIKA U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
1 Institut za neonatologiju, Beograd2Univerzitetska dečja klinika, Beograd3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
COMPARATIVE ANALYSIS OF USING 21% AND 100% OXYGEN IN NEONATAL RESUSCITATION
1Institute for neonatal, Belgrade2University Children’s Clinic, Belgrade3School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Uvod: Ne postoji globalni konsenzus o primeni 21% kiseonika u reanimaciji novorođenčadi.
Cilj: Ova analiza je uključila sve semirandomizo-vane i randomizovane kliničke studije u periodu od 1995 - 2008. godine koje su poredile efikasnost pri-mene 21% u odnosu na 100% kiseonik u reanimaciji novorođenčadi.
Metod: Studije su prikupljene pretraživanjem stručne literature. Podaci su softverski statistički obrađeni (SPSS for Windows, Comprehensive Meta-Analysis). Efekti primene 21% ili 100% kiseonika u reanimaciji novorođenčadi su praćeni kao kratkoroč-ni na osnovu mortaliteta, i kao sekundarni - na osno-vu incidence hipoksično-ishemične encefalopatije 2. i 3. stepena po Sarnatu.
Rezultati: U analizu je uključeno šest studija, od čega dve randomizovane. Efekat primene 21% kise-onika na mortalitet ima OR 0.661, 95% CI (0.489, 0.892) i RD -0.031, 95% CI (-0.050, -0.012), što zna-či da će za svaka 33 novorođenčeta reanimirana sob-nim vazduhom preživeti jedno dete više u odnosu na decu reanimiranu 100% kiseonikom. Efekat primene 21% kiseonika na hipoksično-ishemičnu encefalopa-tiju 2. i 3. stepena po Sarnatu, analizom podataka ima OR 0.836, 95% CI (0.646, 1.081) i RD -0.017, 95% CI (-0.045, 0.012), tj. u odnosu na grupu dece reanimirane 100% kiseonikom, u grupi reanimiranoj 21% kiseonikom na svakih 58 novorođenčadi će biti jedno manje sa kliničkom slikom težeg oblika hipok-sično-ishemične encefalopatije.
Summary. Introduction: No global consensus exists on using room air in neonatal resuscitation.
Aim: This analysis includes all semirandomized and randomized clinical studies from 1995. up to 2008. that compared efficacy of use of room air to 100% oxygen in neonatal resuscitation.
Method: Studies were obtained researching the medical literature. Data was statistically processed with following softwares: SPSS for Windows, Com-prehensive Meta-Analysis. Effects of room air and 100% oxygen in neonatal resuscitation were assessed as short-term, based on mortality rate, and secon-dary, based on incidence of hypoxic ischemic en-cephalopathy grade 2 and grade 3 by Sarnat.
Results: Six studies were involved in this analysis, two of them randomized. Effect of use of room air on mortality has OR 0.661, 95% CI (0.489, 0.892) i RD -0.031, 95% CI (-0.050, -0.012), which me-ans that for every 33 newborns resuscitated with room air, one newborn more will survive compared to newborns resuscitated with 100% oxygen. Effect of use of room air on hypoxic ischemic encephalo-pathy grade 2 and 3 by Sarnat has OR 0.836, 95% CI (0.646, 1.081) i RD -0.017, 95% CI (-0.045, 0.012), ie. Compared to newborns resuscitated with 100% oxygen, in group resuscitated with room air on every 58 newborns, there will be one newborn less with cli-nical presentation of severe form of hypoxic ischemic encephalopathy.
Conclusion: Resuscitation with room air in term
Adresa autora: Vesna Hajdarpašić, Institut za neonatologiju, Kralja Milutina 50, Beograd, tel: 064/ 1456 375, e-mail: [email protected]
Vesna Hajdarpašić,1 Niveska Božinović Prekajski,1
Josipa Hajdarpašić,2 Dušica Simić2,3
Originalna klinička studija Original Article
UDK 615.815/.816-053.31ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
Vesna Hajdarpašić,1 Niveska Božinović Prekajski,1
Josipa Hajdarpašić,2 Dušica Simić2,3
U više navrata su rađene sistematske analize sprovedenih studija, uz zaključak da je primena sobnog vazduha u reanimaciji bar podjednako efikasna kao i primena 100% kiseonika. Najčešća zamerka sprovedenim studijama je ta što nisu bile strogo metodološki sprovedene.
166 SJAIT 2012/3-4
Kod novorođenčeta se po rođenju deša-vaju brze i kompleksne fiziološke pro-
mene u organizmu. U najvećem broju sluča-jeva, ove promene se dešavaju spontano.1, 2 Međutim, kod 5-10% novorođene dece potrebno je sprovođenje neke od mera reanimacije u pr-vim minutima po rođenju. Cilj reanimacije je prevencija letalnog ishoda i neuroloških sekvela.
U praksi se već godinama rutinski koristio 100% kiseonik u reanimaciji novorođenčeta. Međuna-rodni konsenzus o reanimaciji (ILCOR) potvrđuje da je adekvatna ventilacija ključ uspešne reanima-cije, ali sve do 2010. godine preporučuje ventilaciju pozitivnim pritiskom uz primenu 100% kiseonika3. Od navedenog perioda se koristi koncentracija ki-seonika kojom se postiže adekvatna preduktalna saturacija kiseonika u krvi. Tako je očekivana satu-racija kiseonika u prvom minute života 60-65%, u drugom 65-70%, u trećem 70-75%, u četvrtom 75-80%, u petom 80-85%, a u desetom 85-95%.
Za ovu izmenu protokola je zaslužno ispitivanje primene 100% kiseonika, koje je ukazalo na štetne efekte slobodnih kiseoničnih radikala pri primeni ovako visokih koncentracija kiseonika. Sprovedene su brojne eksperimentalne studije na animalnim modelima koje ukazuju na mogući način ishemij-ske povrede mozga tokom hiperoksične reanima-cije.4, 5, 6, 7 Osim toga, veliki broj eksperimentalnih studija ukazuje da hiperoksična reanimacija tek rođenih životinja vodi do zapaljenja i nekroze/apoptoze kako u mozgu tako i u drugim organima4. Kliničke studije su takođe pokazale da hiperoksična u poređenju sa normo-oksičnom reoksigenacijom novorođenčadi vodi do tkivne ozlede miokarda i bubrega8. Ima dokaza da je čak i kratka ekspozicija hiperoksiji nakon rođenja okidač dugotrajnog (i do nekoliko nedelja) oksidativnog stresa9. Još nije sa-svim utvrđen značaj ovog stresa za dalji rast i razvoj novorođenčeta.10
Zaključak: Reanimacija uz upotrebu 21% kiseo-nika kod terminske i novorođenčadi rođene blizu ter-mina je bar podjednako bezbedna kao i reanimacija sa 100% kiseonikom, dok optimalna koncentracija kiseonika za reanimaciju preterminske dece još uvek nije određena.
and near-to-term newborns is at least as safe as re-suscitation with 100% oxygen, while optimal con-centration of oxygen for resuscitation of preterm newborns is still undefined.
Važeće preporuke za reanimaciju novorođenčadi
Pod reanimacijom novorođenčeta podrazume-vamo skup mera i postupaka za uspostavljanje adekvatne kardiorespiratorne funkcije kod životno ugroženog bolesnika. Neka od mera reanimacije se primeni kod 10% novorođenčadi, a 1% zahteva mere reanimacije koje uključuju intubaciju, srčanu masažu i/ili medikamentoznu reanimaciju. U sve-tu se godišnje registruje oko 5 miliona smrtnih slučajeva u neonatalnom uzrastu, pri čemu jedan od vodećih uzroka mortaliteta predstavlja perina-talna asfiksija (19%). Specifičnost u merama reani-macije novorođenčadi u odnosu na stariju decu i odrasle je u stavljanju akcenta na mere ventilacije. Potreba za reanimacijom u neonatologiji se može predvideti ukoliko postoje podaci o antepartalnim i intrapartalnim faktorima rizika koji mogu uticati na stanje novorođenčeta na rođenju.
Savremeni stavovi za reanimaciju novorođenčeta su bazirani na preporukama Američke akademije za pedijatriju (AAP) i na American Heart Association (AHA) preporukama za kardiopulmonalnu reani-maciju i negu novorođenčeta iz 2010. godine. Ove preporuke se zasnivaju na ILCOR (International Liaison Commitee on Rescucitation) konsenzusu3.
Na svakom porođaju treba imati spreman set za reanimaciju kao i osoblje obučeno za reanimaciju novorođenčeta, jer ne retko, potreba za reanimaci-jom može biti potpuno neočekivana. Bar jedna oso-ba obučena za reanimaciju bi tokom porođaja tre-bala da bude zadužena za brigu o novorođenčetu.
Reanimacija se sastoji iz četiri osnovna koraka, poznata kao ABCD.
A – airway (disajni put)Nakon što je dete rođeno, primarno je proceniti
kondicije novorođenčeta. Potrebno je proceniti gestacionu starost, kvalitet
plodove vode, da li novorođenče diše i da li plače, i kakav je mišićni tonus deteta. Ova procena ne bi trebalo da traje duže od 30 sekundi. Potrebno je is-tovremeno proceniti respiracije, puls i prebojenost kože. U slučaju da se registruje sekundarna apnea, srčana frekvenca niža od 100/minuti ili cijanoza, prelazi se na korak B.
B – breathing (disanje)Ukoliko beba ima puls manji od 100/minuti ili
je u apnei, treba primeniti ventilaciju pozitivnim pritiskom. U slučaju cijanoze treba uključiti kon-trolisane koncentracije dodatnog kiseonika. Kon-centraciju kiseonika podešavati u odnosu na registrovanu preduktalnu saturaciju kiseonika u perifernoj krvi. Nakon 30 sekundi primene dodat-nog kiseonika i ventilacije, stanje novorođenčeta se ponovo procenjuje. Ako je srčana frekvenca ispod 60/minuti, prelazi se na korak C.
C – circulation (cirkulacija)Prva mera u ovom koraku je masaža srca uz
istovremenu ventilaciju pozitivnim pritiskom. Ukoliko nakon 30 sekundi nismo postigli zadovoljavajući odgovor, tj. ukoliko je puls manji od 60/minuti, prelazi se na korak D.
D – drugs (lekovi)Započinje se davanje adrenalina uz istovremenu
srčanu masažu i ventilaciju novorođenčeta. Uko-liko je srčana frekvenca i dalje ispod 60/minuti, ko-raci C i D se ponavljaju.
Prioritet treba da bude zadovoljavajuća ven-tilacija pluća. Asistirana ventilacija se može pri-meniti preko facijalne maske, endotrahealnog tu-busa ili laringealne maske. Asistiranu ventilaciju treba započeti ukoliko i nakon taktilne stimulacije novorođenče ostane apnoično, ima iregularne re-piracije ili srčanu frekvencu manju od 100 otku-caja u minuti. Masažu srca treba započeti ili kada je srčana radnja odsutna ili ukoliko je srčana frekven-ca niža od 60 otkucaja u minuti uprkos adekvatnoj ventilaciji tokom 30 sekundi. U kliničkoj praksi je uobičajeno da se sa srčanom masažom započne kada je puls između 60 i 100 otkucaja u minuti. Međutim po preporukama ILCOR-a, u takvim situacijama ipak akcenat treba staviti na venti-laciju.11,12,13 Poslednjih godina u kliničkoj praksi,
a pod uticajem brojnih studija, sve je zastupljenija reanimacija koja podrazumeva ventilaciju sa kon-trolisanim pozitivnim pritiskom putem reanimaci-onog aparata sa T-konektorom (najčešće korišćen u našoj sredini je Neopuff). Za razliku od ventilacije balon-maskom, ventilacija gde je kontrolisan po-zitivni inspiratorni pritisak (PIP) i pozitivni end-ekspiratorni pritisak (PEEP) smanjuje mogućnost ozlede pluća visokim pritiscima pri inflaciji. Osim toga ovakvi aparati omogućavaju primenu kontro-lisanih koncentracija kiseonika, u rasponu od 21-100%. Takođe vazduh ili smeša vazduha i kiseoni-ka je ovlažena i ugrejana na temperaturu tela, što smanjuje gubitak toplote i tečnosti, naročito tokom produžene reanimacije, kao i incidencu inflamator-nog odgovora plućnog epitela na hladan, suv vaz-duh. Postojanje sigurnosnog PIP-ventila na ovom aparatu je mehanizam koji onemogućava primenu visokih pritisaka pri inflaciji koji bi mogli prouzro-kovati ozledu već fragilnih pluća novorođenčeta.
Primena lekova je retko indikovana u reani-maciji novorođenčeta. Adrenalin se daje ukoliko je puls niži od 60 otkucaja u minuti i nakon mi-nimum 30 sekundi adekvatne ventilacije i masaže srca. Volum-ekspanderi se primenjuju ako postoji sumnja da je došlo do akutnog gubitka krvi i ako novorođenče ima kliničku sliku šoka. Za lečenje akutne hipovolemije preporučuje se fiziološki ra-stvor, Ringer-laktat, humani albumini ili „O“ Rh negativni eritrociti. Upotreba bikarbonata, mada u širokoj kliničkoj praksi, ima mesto tek ukoliko se i pored duže adekvatne ventilacije održava acidoza u gasnim analizama. S obzirom da je ova acidoza respiratorna, a da je pokazana veza između admini-stracije bikarbonata i veće incidence intrakranijal-nih hemoragija, primenu bikarbonata u reanimaciji bi trebalo ograničiti.
167ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
Cilj rada
Analiza svih semirandomizovanih i rand-omizovanih kliničkih studija, sprovedenih u pe-riodu od 1995 - 2008. godine koje su za svoj cilj imale poređenje efikasnosti primene 21% ki-seonika u odnosu na 100% kiseonik u reanimaciji novorođenčadi.
Metod
Parametri praćenja i statistička obrada
Primarni ishod ove sistematske analize je mor-talitet, tj. smrtni ishod. Sekundarni ishod je prisu-stvo HIE 2. i 3. stepena (po Sarnatu).14
Podaci su obrađeni uz primenu Comprehensive Meta Analysis Version 2.0 i SPSS for Windows sta-tističkih softverskih programa.
168 SJAIT 2012/3-4
krvi, koncentracije redukovanog i okigenovanog glutationa, kao i nivo oksidativnih enzima. Rand-omizacija ovih studija je izvršena tako što su ispi-tanici reanimirani gasom određenim izvučenom kovertom.
Četvrtu studiju je objavio Ramji18. To je bila multicentrična studija iz četiri centra u Indiji. U ovu studiju su takođe uključena novorođenčad čija je porođajna TM ≥ 1000g, sa srčanom frekven-com < 100/min i /ili apneom, koja ne reaguju na nazogastričnu sukciju i taktilnu stimulaciju i koja nemaju anomalije inkompatibilne sa životom. Ovo je bila polurandomizovana studija gde su ispitanici razvrstavani po datumu rođenja. Kao mera prima-rnog ishoda korišćen je Apgar skor u 5. minuti a kao sekundarni ishod praćeni su mortalitet i pos-tojanje/stepen hipoksično-ishemijske encefalo-patije (HIE) tokom prvih sedam dana života. U grupi reanimiranoj sobnim vazduhom bilo je 210 novorođenčadi a u grupi reanimiranoj 100% ki-seonikom 221 novorođenče. Kao zaključak ove studije navodi se da je sobni vazduh jednako efi-kasan u reanimaciji asfiktičnog novorođenčeta kao i 100% kiseonik.
Nova studija iz 2005.god koju je sproveo Ven-to8 je bila prospektivna, randomizovana klinička studija. Teška asfiksija je definisana kao prisustvo bradikardije, tj. puls < 80/min, bledilo, nepostojanje odgovora na spoljnu stimulaciju, pH umbilikalne krvi ≤ 7.0 i Apgar skor < 5 u petom minutu. Sob-nim vazduhom je reanimirano 17 novorođenčadi a 100% O2 22 novorođenčadi. U ovoj prospektivnoj randomizovanoj kliničkoj studiji praćeni su nivoi redukovanog i oksigenovanog glutationa, kao i superoksid-dismutaze da bi se odredio oksidativni stres. Kardijalni troponin-T iz plazme i N-acetil-glokozinamid iz urina su korišćeni kao markeri kardijalnog i renalnog oštećenja. Zaključak ove studije je bio da reanimacija sobnim vazduhom do-vodi do nižeg oksidativnog stresa i manjeg oštećenja srca i bubrega u odnosu na čisti kiseonik.
Šestu studiju je sproveo Bajaj19 u jednom centru u Indiji. Novorođenčad uključena u studiju su im-ala porođajnu TM ≥ 1000g, apneju ili dispneju i/ili bradikardiju (SF < 100/min) kao i potrebu za ven-tilacijom pozitivnim pritiskom nakon primarnih mera reanimacije. Ovo je takođe bila polurand-omizovana studija, gde su ispitanici razvrstavani po datumu rođenja. Primarni ishod je bila hipoksično-ishemijska encefalopatija i/ili smrtni ishod pre ot-pusta iz bolnice. U studiju su bila uključena 204
Opis identifikovanih studija
U periodu od 1995-2008. godine, pretraživanjem literature (Pediatrics, Neonatology, Journal of Pedi-atrics, Indian Pediatrics, Journal of Tropical Pediat-rics, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine) registrovane su dve randomizovane i četiri polurandomizovane studije.
Prva studija koju je sproveo Saugstad i autori (Resair 2, 1998.g.)15 je bila prospektivna, inter-nacionalna, kontrolisana multicentrična studija u koju je bilo uključeno 11 centara iz 6 zemalja. Ispi-tivana su asfiktična novorođenčad porođajne tel-esne mase > 999g. To je bila polurandomizovana studija u kojoj su ispitanici razvrstavani po datumu rođenja. Novorođenčad rođena na parni datum su reanimirana sobnim vazduhom a novorođenčad rođena na neparni datum su reanimirana 100% kiseonikom. Kriterijum za uključivanje u studiju je bila apnea ili dispneja udružena sa SF<80/min koja zahteva primenu mera reanimacije. Kriteri-jumi za isključivanje iz studije su bili: porođajna telesna masa < 1000g; prisustvo letalnih anomali-ja na rođenju; hidrops ploda; urođene cijanogene srčane mane i mrtvorođenost. Primarni ishod je bila smrt u prvoj postnatalnoj nedelji i/ili prisus-tvo hipoksično-ishemične encefalopatije II i III stepena (Sarnat i Sarnat). Sekundarni ishod je bio: vrednost Apgar skora u 5.minutu; SF u 90. sekun-di; vreme prvog udaha; vreme prvog plača; tra-janje reanimacije; gasne analize iz arterijske krvi; acidobazni status u 10. i 30. minutu i abnormalni neurološki nalaz u 30. danu života. U studiju je bilo uključeno 288 novorođenčadi reanimirane 21% kiseonikom i 321 novorođenče reanimirano 100% kiseonikom. Drugu i treću po redu navedenu stud-iju je sproveo Vento16,17, u obe studije su uključeni pacijenti iz jednog centra u Španiji. U studiji ob-javljenoj 2001. godine učestvovalo je 830 termin-ske novorođenčadi asfiktične na rođenju. Od tog broja, 304 novorođenčeta su reanimirana sobnim vazduhom a 526 novorođenčadi 100% kiseon-ikom. Praćeno je vreme uspostavljanja regularnih respiracija, morbiditet i mortalitet, gasne analize
U obrađenih šest studija bilo je uključeno uku-pno 1895 novorođenčadi, od čega je 963 novo-rođenčeta reanimirano 21% kiseonikom a 932 novorođenčeta 100% kiseonikom. U tabeli 1. su prikazane osnovne karakteristike ispitanika (tele-sna masa na rođenju i gestaciona starost - srednja vrednost i standardna devijacija) po grupama.
Rezultatinovorođenčeta, od čega je 107 reanimirano sob-nim vazduhom a 97 je bilo reanimirano 100% ki-seonikom. U slučaju da je novorođenče iz grupe reanimirane sobnim vazduhom nakon 90 sekundi i dalje imalo bradikardiju i/ili centralnu cijanozu, reanimacija se nastavljala sa primenom 100% ki-seonika, a ovakav sled događaja se označavao kao reanimacioni neuspeh. I ova studija je pokazala da je upotreba sobnog vazduha u reanimaciji jednako efikasna kao i primena 100% kiseonika.
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA 169
Tabela 1. Osnovne karakteristike i broj ispitanika po studijama
n21% = broj ispitanika u grupi reanimiranoj sobnim vazduhomn100% = broj ispitanika u grupi reanimiranoj čistim kiseonikomPTM21% = srednja vrednost (SD) telesne mase na rođenju u gramima u grupi reanimiranoj 21% O2PTM100% = srednja vrednost (SD) telesne mase na rođenju u gramima u grupi reanimiranoj 100% O2GN21% = srednja vrednost (SD) gestacione starosti u nedeljama u grupi reanimiranoj 21% O2GN100% = srednja vrednost (SD) gestacione starosti u nedeljama u grupi reanimiranoj 100% O2
Poređenjem i analiziranjem t-testom ne pos-toji statistički značajna razlika između grupe novorođenčadi reanimirane sobnim vazduhom i one koja su reanimirana čistim kiseonikom u odnosu na telesnu masu na rođenju i gestacionu starost.
Sve obrađene studije su pratile vrednost Apgar skora u prvom i petom, a pojedine i u desetom minutu života. Resair 2, studije koje je sproveo Vento 2003. i 2005., i studija sprovedena 2003. od strane Ramji i autora su definisale vrednost Apgar skora u ove dve grupe izražene u Med. U tabeli 2. su prikazane vrednosti Apgar skora. Analizom je pokazano da nema statistički značajnih razlika u vrednosti Apgar skora u 1., 5. i 10. minutu.
Tri studije su kao jedan od parametara praćenja kliničkog stanja novorođenčeta tokom reanimaci-je registrovale i srčane frekvence ispitivane dece. Saugstad i saradnici su u Resair 2 studiji beležili srčanu frekvencu u 60s i 90s kao neposredne odred-nice kardiorespiratorne funkcije deteta tokom
samog reanimacionog postupka. Ramji i Bajaj su u studijama sprovedenim u Indiji registrovali srčane frekvence u prvom, petom i desetom minutu, upor-edo sa određivanjem Apgar skora.
T-testom je pokazano da nema statistički značajnih razika u vrednosti Apgar skora u pr-vom, petom i desetom minutu. U ovu procenu su uključene samo Resair 2 studija, studije koje je 2003. i 2005. sproveo Vento, i studija iz 2003. koju je sproveo Ramji, rezultati druge dve studije su saopšteni na način nekompatibilan za zajedničku statističku obradu.
Statističkom obradom dobijenih podataka t - testom nije nađena statistički značajna razlika u srčanoj frekvenci u prvom minutu između dece re-animirane sobnim vazduhom i čistim kiseonikom, kao ni statistički značajna razlika u srčanoj frekven-ci u petom i desetom minutu između ove dve grupe. Ovaj rezultat dovodi do zaključka da su obe metode reanimacije podjednako efikasne, tj. da se srčana
SJAIT 2012/3-4170
popravlja ujednačeno i pri primeni 21% i pri pri-meni 100% kiseonika.
Osim Apgar skora i srčane frekvence, neki autori su koristili i vreme prvog udaha i vreme prvog plača kao kliničke parametre uspeha reanimacije. Vreme prvog udaha i prvog plača je mereno u minutama. Ni u vrednosti ovih parametara statističkom ana-lizom primenom t-testa nije nađena statistički značajna razlika između dve grupe ispitivane dece. Ipak, grafikon ukazuje na ranije udah i ranije čujan prvi plač kod dece reanimirane 21% kiseonikom (grafikon 1.).
Međutim ono što je najviše zanimalo i autore obrađenih studija, a što je i cilj ove sistematske ana-lize, jeste efekat vrste primenjenog gasa na ishod reanimacije, odnosno na mortalitet i postojanje hipoksično-ishemične encefalopatije težeg stepena (gradus 2 i 3 po Sarnatu). U tabeli 3. je prikazan efekat na mortalitet, u zavisnosti od toga da li je tokom reanimacije primenjen 21% ili 100% ki-seonik. U sklopu tabele je prikazan i grafikon me-ta-analize sa fiksnim modelom efekta (efekat je u ovom slučaju vrsta primenjenog gasa). OR manji od 1 favorizuje reanimaciju sa primenom 21% kiseonika. Od ukupno 963 novorođenčeta rean-imirana 21% kiseonikom, 85 je imalo smrtni ishod.
U grupi reanimiranoj 100% kiseonikom, od
Studija ra AS1 ra AS 5 ra AS10 ox AS1 ox AS5 ox AS10Saugstad, 1998.
Tabela 2. Vrednosti Apgar skora u dece reanimirane 21% i 100% kiseonikom
* vrednosti očitane sa grafikona prikazanog u originalno objavljenoj studiji** vrednosti izražene kao srednja vrednost ± standardna devijacijaraAS1 - vrednost Apgar skora u 1. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikomraAS5 - vrednost Apgar skora u 5. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikomraAS10 - vrednost Apgar skora u 10. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikomoxAS1 - vrednost Apgar skora u 1. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikomoxAS5 - vrednost Apgar skora u 5. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikomoxAS10 - vrednost Apgar skora u 10. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikom
ukupno 932 novorođenčeta 129 je imalo smrtni ishod. Odnos verovatnoće (OR, odds ratio) je 0.66 , 95% CI (0.49, 0.89). Razlika u riziku (RD, risk dif-ference) je -0.031, 95% CI (-0.50, -0.012).Ovo znači da će za svaka 33 novorođenčeta reanimirana sob-nim vazduhom preživeti jedno dete više u odnosu na decu reanimiranu čistim kiseonikom.
Tabela 4. prikazuje rezultate sistematske ana-lize uticaja vrste primenjenog gasa na hipoksično-ishemičnu encefalopatiju. Uz tabelu je prikazan i dijagram odnosa verovatnoće. Uz dijagram prika-zana je i relativna težina svake studije, kao mera pouzdanosti rezultata iz sprovedenih studija. Od ukupno 963 novorođenčeta reanimirana 21% ki-seonikom, 133 je imalo kliničke znake hipoksično-ishemične encefalopatije 2. i 3. stepena po Sarnatu. U grupi dece reanimirane 100% kiseonikom, od ukupno 932 novorođenčeta , 156 je imalo dijagnos-tikovanu hipoksično-ishemičnu encefalopatiju 2. i 3. stepena. Odnos verovatnoće (OR) je 0.836, 95% CI ( 0.646,1.081), a RD (risk difference) -0.017, 95% CI (-0.045, 0.012). Ovi rezultati ukazuju na to da će u odnosu na grupu dece reanimirane 100% ki-seonikom, u grupi reanimiranoj sobnim vazduhom na svakih 58 novorođenčadi biti jedno manje sa kliničkom slikom težeg oblika hipoksično-ishemične encefalopatije.
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA 171
Grafikon 1. Vreme prvog udaha i prvog plača
RAudah RAplac OXudah OXplac
3.0-
2.5-
2.0-
1.5-
1.0-
0.5-
0.0-
RAudah - vreme prvog udaha u grupi reanimiranoj 21%kiseonikomRAplac - vreme prvog plača u grupi reanimiranoj 21%kiseonikomOXudah - vreme prvog udaha u grupi reanimiranoj 100%kiseonikomOXplac - vreme prvog plača u grupi reanimiranoj 100%kiseonikom
Tabela 3. Efekat primene kiseonika na mortalitet. Prikazan je OR, CI 95%
Meta analiza
Ime studije statistika za svaku studiju OR and 95% CI OR donja gornja z p granica granica
Tabela 4. Efekat primene kiseonika na HIE 2. i 3. stepena. Prikazan je OR, CI 95%
Poslednje dve decenije dosta pažnje je usmereno na 21% kiseonik kao gas izbora tokom reanima-cionog postupka. U periodu od 1995-2008. godine u skladu sa postavljenim ciljevima ove sistematske analize, registrovano je samo šest studija koje su mogle biti uključene u statističku obradu, a barem još toliko meta analiza20,21, 22, 23, 24. Ovo sve ukazuje na potrebu za izvođenjem još prospektivnih kliničkih studija koje bi obuhvatile veći broj novorođenčadi, i koje bi pratile veći broj kako kliničkih tako i labo-ratorijskih parametara, kao i na potrebu za follow-up studijama, koje bi registrovale kasni ishod rean-imirane dece. Jedino je Saugstad i autori sproveo follow-up studiju dece uključene u Resair 2 studiju, u uzrastu od 18-24 meseca starosti25. Nije postojala statistički značajna razlika u antropometrijskim parametrima između dece koja su na rođenju rean-imirana 21% i 100% kiseonikom. Takođe nije bilo razlike ni u incidenci cerebralne paralize ili mental-nog oštećenja između ove dve grupe dece, što navodi na zaključak da je reanimacija sobnim vazduhom, po protokolu koji podrazumeva i korišćenje 100% kiseonika ukoliko nakon 90 sekundi reanimacija ne da pozitivan klinički odgovor, bezbedna.
Rezultati dobijeni ovom sistematskom analizom se slažu sa rezultatima već rađenih sistematskih analiza, odnosno da primena 21% kiseonika tokom reanimacije kao rezultat ima manji broj dece sa
Diskusija smrtnim ishodom i manji broj dece sa kliničkom slikom hipoksično-ishemične encefalopatije 2. i 3. stepena.
Osim kliničkih parametara, obrađene studije su pratile i laboratorijske parametre uspeha reani-macije, tj. vrednosti acidobaznog statusa i gasnih analiza tokom i nakon reanimacije. Osim toga neke studije su pratile i biohemijske pokazatelje oksida-tivnog stresa (nivoe glutation peroksidaze, gluta-tion reduktaze, redukovanog i oksidovanog gluta-tiona, i superoksid dizmutaze).
Bajaj19 je u svojoj studiji pratio pO2, pCO2, pH i BE u gasnim analizama u podjednakim vremen-skim intervalima (po rođenju, u 10 i u 30 minutu života) kao i Saugstad u studiji Resair 215. Oba autora su statističkom analizom dobijenih rezultata došla do zaključka da se pO2 nije razlikovao između ove dve grupe odmah po rođenju i u 10. minutu života. Međutim, nivo pO2 je statistički značajno viši u 30. minutu kod dece reanimirane 100% kiseonikom. Vento je u studijama iz 2001. i 2003.16,17 godine pra-tio gore navedene parametre, ali u različitim vre-menskim intervalima. Gasne analize i acidobazni status je određivan po rođenju, u 5. i u 15. minutu života. Vento je takođe došao do zaključka da se u gasnim analizama dece reanimirane 100% kiseon-ikom tokom vremena razvija hiperoksija.
Da bi se odredio značaj povišenog pO2 u krvi ove dece, Vento je u obe grupe ispitanika određivao oksidativni status (nivoe glutation peroksidaze, glutation reduktaze, redukovanog i oksidovanog
Meta analiza Ime studije statistika za svaku studiju OR and 95% CI
glutationa, i superoksid dizmutaze) u sve tri rađene studije8,16,17. Vreme uzimanja ovih analiza je u sve tri studije različito, te samim tim nije podložno adekvatnoj zajedničkoj statističkoj obradi ovih re-zultata. Međutim, u sve tri studije pojedinačno, au-tori su na osnovu dobijenih rezultata zaključili da se u grupi dece reanimirane 100% kiseonikom reg-istruje povišena aktivnost superoksid-dizmutaze i smanjen odnos GSH/GSSG, što ukazuje na povišen nivo oksidativnog stresa. Osim navedenih labo-ratorijskih parametara, Vento je u studiji iz 2005. godine8 pratio i kardijalni troponin T (cTnT) i N-acetil-glukozaminidazu (NAG), kao markere oštećenja srčanog mišića i bubrega. Poređena su deca reanimirana sobnim vazduhom i deca rean-imirana čistim kiseonikom, a kao kontrolna gru-pa praćena su novorođenčad koja nisu zahtevala reanimaciju. I NAG i cTnT su bili povišeni u obe ispitivane grupe u odnosu na kontrolnu grupu dece. Za razliku od dece reanimirane 100% ki-seonikom, nivo NAG se vratio u granice normal-nih vrednosti tokom prve nedelje života, dok je kod dece reanimirane 100% kiseonikom održavao povišen nivo dve nedelje nakon rođenja, što uka-zuje na produžen oksidativni stres kod ove grupe dece. Takođe je zabeležena linearna korelacija između cTnT i GSSG, kao i između NAG i GSSG.
Iako je ova analiza obuhvatila šest studija i uku-pno 1895 novorođenčadi, i dalje nije moguće dati jasnu smernicu o koristi/štetnosti primene 21% kiseonika u reanimaciji novorođenčadi. Najčešće zamerke obrađenim studijama se odnose na nji-hovu semirandomizaciju. Osim toga, većina novo-rođenčadi uključenih u studije su bila ili terminska ili blizu termina. U svakom slučaju potrebne su dalje randomizovane, slepo-kontrolisane studije koje bi obuhvatile što veći broj novorođenčadi da bi rezultati bili što verodostoniji.
Poslednjih godina dosta studija, većinom na animalnim modelima, pokazalo je štetna dejstva jako visokih koncentracija kiseonika. Lundstrom i autori su sproveli studiju u kojoj su našli redukciju cerebralnog protoka krvi od 20% 2 sata nakon krat-kotrajne primene 80% kiseonika kod preterminske novorođenčadi na rođenju, redukcija cerebralnog protoka krvi nije registrovana kod novorođenčadi izložene 21% kiseoniku26. Još uvek nije pokazano da li ova redukcija protoka ima uticaj na moždani metabolizam.
S druge strane, Solaas i saradnici5 su kod novorođenih prasića pokazali da se kod hipoksem-
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
ije udružene sa unilateralnom ligaturom karotide, moždani metabolizam i cerebralna kortikalna mik-rocirkulacija mnogo brže oporavljaju ako se tokom reanimacije primenjuje 100% kiseonik u poređenju sa 21% kiseonikom.
Takođe sve su učestalije studije koje razmatraju oksidativni stres uzrokovan primenom čistog ki-seonika kod novorođenčadi. Kako oksidativni stres može uticati na rast i razvoj mozga novorođenčeta, neki autori smatraju da izlaganje 100% kiseon-iku na rođenju, čak i kratkotrajno, može imati i dugoročne efekte . Cnattingius i autori27 su u jednoj studiji sprovedenoj u Švedskoj analizirali faktore rizika za razvoj akutne limfoidne leukemije u det-injstvu, i došli do zaključka da čak i kratkotrajna (par minuta) ekspozicija 100% kiseoniku značajno povećava rizik. Skorašnja studija na prasićima koju je uradio Temesvari i autori6 , da kod asfiksije izaz-vane pneumotoraksom, životinje reanimirane sob-nim vazduhom imaju mnogo bolji neurološki ishod u poređenju sa onima reanimiranim 100% kiseon-ikom. Verovatno je da primena čistog kiseonika na rođenju može imati dugoročne efekte na rast i raz-voj deteta pojačavajući i održavajući povišen nivo oksidativnog stresa nedeljama.
U ovde analiziranim studijama većina novo-rođenčadi je bila >34 gestacione nedelje. Najveći procenat dece kod koje je došlo do neuspešne re-animacije sobnim vazduhom je bio među preter-minskom novorođenčadi, te je u njihovom slučaju reanimacija nastavljana sa 100% kiseonikom. Objavljena je prospektivna, randomizovana kon-trolisana studija iz 2008. godine sprovedena u dva klinička centra u San Dijegu, SAD28. U ovu studiju su bila uključena preterminska novorođenčad sta-rosti od 23 do 32 gestacione nedelje koja su zahteva-la reanimaciju po rođenju. U grupi reanimiranoj 100% kiseonikom bila su 23, a u grupi reanimiranoj 21% kiseonikom 18 novorođenčadi. U grupi rean-imiranoj čistim kiseonikom, koncentracija kiseoni-ka je postepeno smanjivana nakon 5 minuta života ukoliko je puls-oksimetrija pokazivala saturaciju >95%. U grupi reanimiranoj 21% kiseonikom, prelazilo se na primenu 100% kiseonika ukoliko je bilo potrebe za srčanom masažom, ili ako je srčana frekvenca bila <100/minuti nakon drugog minuta života. Koncentracija primenjenog kiseonika je povećavana za 25% ako je puls-oksimetrija poka-zivala saturaciju <70% u trećem minutu, tj. <80% u petom minutu života. Zaključak ove studije je bio da reanimacija sobnim vazduhom nije uspela
173
SJAIT 2012/3-4da dostigne ciljnu saturaciju do trećeg minuta života, te autori preporučuju da se 21% kiseon-ik ne primenjuje kao inicijalni gas u reanimaciji novorođenčadi mlađe od 32 gestacione nedelje, a da je potrebno sprovesti još studija da bi se odredila optimalna koncentracija kiseonika za reanimaciju ove dece.
U Švedskoj je 1997. godine protokol za reani-maciju novorođenčadi korigovan, te je preporuka za korišćenje 100% kiseonika u reanimaciji pod uti-cajem eksperimentalnih podataka i rezultata spro-vedenih kliničkih studija zamenjena, i preporučena je primena 40% kiseonika. Uprkos ovim preporu-kama, neki od perinatalnih centara su nastavili da primenjuju internacionalni protokol za reanimac-iju, tj. da koriste 100% kiseonik. Obrađeni su po-daci od 1998-2003. godine, u analizu su uključena živorođena terminka novorođenčad sa Apgar skorom u 1. minutu <4, sa telesnom masom na rođenju odgovarajućoj gestacionoj starosti, bez ma-jor anomalija (ukupno 1223 novorođenčeta). Ova analiza29 je pokazala da su novorođenčad rođena sa teškom asfiksijom reanimirana 40% kiseonikom imala bolji Apgar skor u 5. minutu u odnosu na novorođenčad reanimiranu 100% kiseonikom. Nije bilo statistički značajnih razlika u vrednosti Ap-gar skora u 10. minutu, neonatalnom mortalitetu, hipoksično - ishemijskoj encefalopatiji i incidenci konvulzija. Iako je razlika u Apgar skoru u 5. minu-tu između ove dve grupe mala (0.4), rezultati uka-zuju da je 50% novorođenčadi reanimirane čistim kiseonikom u riziku da ima AS<7 u petom minu-tu. Već su rađene studije koje pokazuju da deca sa AS < 7 imaju značajno povećan rizik od smrtnog ishoda (RR 45-53) i cerebralne paralize (RR 31) u poređenju sa decom čiji je AS u 5. minutu < 7.
Postoje dokazi da je retinopatija prematuriteta (ROP) velikim delom uzrokovana ekscesivnim ok-sidativnim stresom koji deluje na retinu u razvoju, nanoseći oštećenje ili povišenom produkcijom slo-bodnih radikala uz faktor snižene sposobnosti re-tine da ove radikale neutrališe. Cervantes-Munguia i autori su 2006. objavili rezultate prospektivne studije sprovedene u Meksiku30. Cilj ove studije je bio da se odredi veza između povišenog oksida-tivnog stresa i retinopatije prematuriteta. U studiju je bilo uključeno 50 novorođenčadi mlađe od 33 gestacione nedelje. Kao mera oksidativnog stresa meren je nivo serumskog lipoperoksida. Uzorci su uzimani jednom nedeljno, tokom prvih mesec dana života. Zatim su poređeni rezultati sva četiri
uzorka između grupe dece koja su razvila bilo koji stepen ROP i dece bez dijagnostikovanog ROP. Oftalmološki pregled je obavljen nakon četvrte ne-delje života. Rezultati do kojih su autori došli uka-zuju na to da je povišen nivo lipidnog peroksida (kao pokazatelja povišenog oksidativnog stresa) povezan sa incidencom retinopatije prematuriteta.
Takođe sve je više pokazatelja da je oksida-tivni stres jedan od faktora rizik za razvoj bron-hopulmonalne displazije (BPD), hronične plućne bolesti novorođenčadi koju karakteriše zastoj u alveolarnom i vaskularnom razvoju pluća. Više važnih faktora utiče na pojačan nivo oksidativnog stresa kod novorođenčadi, naročito prevremeno rođene: 1) Zbog nezrelosti, pluća novorođenčeta su često izložena oksigenoterapiji i hiperoksiji. 2)Antioksidansi i njihova sposobnost delovanja u stanju povišenog oksidativnog stresa i hiperok-sije je snižena. 3) Preterminska novorođenčad su podložnija inflamaciji što opet vodi povećanom nivou oksidativnog stresa. 4) Slobodno gvožđe, koje katalizuje produkciju toksičnih kiseoničnih radi-kala, se kod preterminske novorođenčadi nalazi u većoj količini u odnosu na terminsku. Rađene su studije31 na animalnom modelu (pacovi), ispitivana je genska ekspresija u plućima prevremeno rođenih pacova izloženih prolongiranoj hiperoksiji tokom sakularne faze plućnog razvoja, što dosta precizno oslikava razvoj pluća preterminskog novorođenčeta u jedinici neonatalne intenzivne nege. Rezultati ove studije ukazuju da oksidativni stres utiče na kom-pleksne grupe gena koji učestvuju u procesu za-paljenja, koagulacije, fibrinolize, izmene ekstrace-lularnog matriksa, u ćelijskom ciklusu, prenosu signala i rastu alveola. Ovo objašnjava, bar jednim delom, patološke procese koji se odvijaju u plućima u kojima se razvija BPD.
Zaključak
Optimalna koncentracija kiseonika za reani-maciju preterminske dece takođe još uvek nije određena, te i ovaj problem zahteva dalja ispitivanja i adekvatne prospektivne kliničke studije. Reani-macija uz upotrebu 21% kiseonika kod terminske i novorođenčadi rođene blizu termina je bar podjed-nako bezbedna kao i reanimacija sa 100% kiseon-ikom, uz dosta pokazatelja da je verovatno i bez-bednija. Sve su učestalije studije koje ukazuju na to da primena 21% kiseonika za rezultat ima manji mortalitet i manju incidencu hipoksično-ishemične
174
encefalopatije. Iz ovoga se može zaključiti da bi manja incidenca hipoksično-ishemične en-cefalopatije trebala da vodi boljem konačnom neurološkom ishodu ovakve dece, ali je ipak za potvrdu ove hipoteze potrebno sprovesti adekvatne follow-up studije. Što se tiče reanimacije prevre-meno rođene dece, tu je situacija nešto složenija. Većina autora smatra da zbog učestalijeg neuspeha reanimacije (potrebe za uvođenjem 100% kiseonika u reanimaciju) ova deca zahtevaju više koncentraci-je kiseonika, ali ipak ne 100% kiseonik.
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
1. Merenstein GB, Kaplan DW, Adam A: Handbook of Pediatrics. Blacklick, OH, USA: McGraw-Hill Professional Publishing, 1996;p 125-130.
2. Fanaroff AA, Richard JM. Neonatal-perinatal me-dicine: diseases of fetus and infant. 7th edition. St. Louis, USA: Mosby Inc, 2002; p1104-1105.
3. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-gency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S909 –S919.
4. Mendoza-Paredes A, Liu H, Schears G, Yu Z, Mar-kowitz SD, Schultz S, Pastuszko P, Greeley WJ, Nadkarni V, Kubin J, Wilson DF, Pastuszko A. Resuscitation with 100%, compared with 21%, oxygen following brief, repeated peri-ods of apnea can protect vulnerable neonatal brain regions from apoptotic injury. Resuscitation. 2008 Feb;76(2):261-70
5. Solaas A-B, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD. Cere-bral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular levels of excitatory amino acids and microcirculation. Pe-diatr Crit Care Med.2001; 2 :340 –345
6. Temesvari P, Karg E, Bodi I. Impaired early neurolo-gic outcome in newborn piglets reoxygenated with 100% oxygen compared with room air after pneumothorax-indu-ced asphyxia. Pediatr Res.2001; 49 :812 –819
7. Li YX, Luo XP, Liao LJ, Liu WJ, Ning Q. Apoptosis in neonatal rat lung exposed to hyperoxia. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2005 Aug;43(8):585-90.
8. Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room air resus-citation causes less damage to heart and kidney than 100% oxygen. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1393-1398.
9. Buonocore G, Perrone S. Biomarkers of oxidative stress in the fetus and newborn. Haematologica reports 2006; 2(10):103-107.
10. Dennery PA. Role of redox in fetal development and neonatal diseases. Antioxid Redox Signal 2004; 6:147-153.
Literatura
11. O’ Donell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004341. DOI: 10.1002/14651858.CD004341.pub2.
13. Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth. Cochra-ne Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004864. DOI: 10.1002/14651858.CD004864.pub2.
14. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and encephalographic study. Arch Neurol 1976; 33:696-705
15. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial. The Resair 2 study. Pediatrics 1998;102:e1.
16. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Vina J: Six years of experience with the use of room air for the re-suscitation of asphyxiated newly born term infants. Biol
Neonate 2001;79:261-267.17. Vento M, Asensi M, Sastre J, Loret A, Garcia-Sala F,
Vina J: Oxidative stres in asphyxiated term infants resusci-tated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;142:240-246.
S, Kapoor AN, Kambo I, Mathur A, Saxena BN: Resus-citation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003;40:510-517.
19. Bajaj N, Udani RH, Nanavati RN: Room air vs. 100 per cent oxygen for neonatal resuscitation: a controlled cli-nical trial. J Trop Pediatr 2005;51:206-211.
20. Neefjes VM, Evelo CT, Baars LG, Blanco CE. Eryt-hrocyte gluthatione S transferase as a marker of oxidative stress at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:130-133.
21. Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG: Air ver-sus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002273.
22. Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of de-pressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005;87:27-34.
23. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A: Resusci-tation of newborn infants with 100% oxygen or air: a syste-matic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1329-1333.
24. Rabi Y, Rabi D, Yee W: Room air resuscitation of depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2007;72:353-363.
25. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Her-nandez EA, Vento M, Talvik T, Solberg R, Rootwlt T, Aa-len OO: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics
175
2003;112:296-300.26. Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth
and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm in-fants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;73:F81-86.
27. Cnattingius S, Zack M, Ekbom A, Gunnarskog J, Li-net M, Adami HO. Prenatal and neonatal risk factors for childhood myeloid leukemia. Cancer Epidemiol Biomar-kers Prev.1995; 4 :441 –445
28. Finer N, Saugstad OD, Vento M, Barrington K, Da-vis P, Duara S, Leone T, Lui K, Martin R, Morley C, Rabi Y, Rich W: Use of oxygen for resuscitation of the extremely low birth weight infant. Pediatrics 2010;125:389-391.
29. Hellstrom-Westas L, Forsblad K, Sjors K, Saugstad OD, Bjorklund L, Marsal K, Kallen K: Earlier Apgar sco-re increase in severely depressed term infants cared for in Swedish level III units with 40% versus 100% oxygen resus-citation strategies: population based register study. Pedia-trics 2006;118:e1798-e1804.
30. Cervantes-Munguía R, Espinosa-López L, Gómez-Contreras P, Hernández-Flores G, Domínguez-Rodríguez J, Bravo-Cuéllar A. Retinopathy of prematurity and oxida-tive stress. An Pediatr (Barc). 2006 Feb;64(2):126-31.
31. GTM Wagenaar, SAJ ter Horst, MA van Gastelen, LM Leijser, T Mauad, PA van der Velden, E de Heer, PS Hiemstra, BJHM Poorthuis, FJ Walther. Gene expression profile and histopathology of experimental bronchopulmo-nary dysplasia induced by prolonged oxidative stress. Free Radical Biology and Medicine. Volume 36, Issue 6, 15 Mar-ch 2004, Pages 782-801
SJAIT 2012/3-4176
SIMULATION EDUCATION – A REVIEW OF THE CURRENT STATUS
1University Children’s Hospital, Belgrade2School of medicine, Belgrade University 3Royal Manchester Children’s Hospital
PRIMENA SIMULACIJE U EDUKACIJI – PREGLED DANAŠNJEG STATUSA
1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3Kraljevska dečja bolnica Mančester
Summary. Simulation education refers to the re-creation of a real life task, event or experience with the aim of providing a safe learning environment for the acquisition of knowledge, skills, attitudes and be-haviors of individuals or teams of personnel.
This kind of education connects life experiences and prior learning to new information. Learners are active participants and they are able to share experi-ences and practice a skill or apply knowledge.
Today simulation technologies include computer based gaming and virtual reality software, actors (portraying patients, family members or medical staff members) part task trainers (training devices designed for learning particular tasks and skills: en-doscopy, laparoscopy, central line placement etc.); full body mannequins; standardized patients (an individuals who are trained to act as a real pati-ents in order to simulate a set of symptoms or pro-blems); fully immersive virtual reality systems and high-fidelity full-body human patient simulators.
High fidelity simulation (HFS) as a teaching mo-dality consists of both hands-on experience with a lifelike manikin and a debriefing session. Debriefing is a planned session after the simulation, led by the instructor, during which learners assess their decisi-ons, actions and communication.
Future research in this field is targeted to improve patient safety, clinical outcomes, non-technical skills as well as human factors, debriefing and cost effecti-veness.
Sažetak. Korišćenje simulacije u edukaciji omo-gućava rekonstrukciju realnih događaja, iskustava ili zadataka sa ciljem stvaranja bezbedne sredine za sticanje znanja, veština i modela ponašanja kako po-jedinaca tako i medicinskog tima.
Ovaj način edukacije povezuje prethodno stečena iskustva i znanja sa novim informacijama. Učenici su aktivni učesnici i u mogućnosti su da razmenjuju iskustva, usavršavaju određenu veštinu ili primene znanje.
Današnja simulaciona tehnologija uključuje glumce koji glume pacijente, članove porodice ili čla-nove medicinskog tima; sprave odnosno delove tela za vežbanje određenih procedura npr. endoskopije, laparoskopije ili plasiranja centralnog venskog kate-tera; manekene koji predstavljaju čitavo ljudsko telo; standardizovane pacijente koje predstavljaju osobe obučene da simuliraju određene simptome; sisteme za virtuelnu realnost i visoko sofisticirane simulatore ljudskog tela. Rad na ovim visoko sofisticiranim si-mulatorima obuhvata kako praktičan rad tako i jed-nako važan razgovor koji sledi nakon njega. Tokom ovog razgovora koji vodi posebno obučen instruktor, polaznici analiziraju svoje postupke, razmišljanja, odluke, način komunikacije.
Istraživanja u ovoj oblasti usmerena su na stvara-nje što veće bezbednosti za pacijenta tokom edukaci-je, usavršavanje veština kao i smanjivanje troškova koji predstavljaju ograničavajuću okolnost u primeni ove visoke tehnologije.
Adresa autora: Ivana Petrov – Bojičić, Antifašisitičke borbe 37/15, Beograd, tel: 064 1525959, e-mail: [email protected]
Ivana Petrov Bojičić,1 Dušica Simić,1,2
Ralph James MacKinnon3
Revijalni članak Critical Rewiev
UDK 616-051:377SIMULATION EDUCATION
Ivana Petrov Bojičić,1 Dušica Simić,1,2
Ralph James MacKinnon3
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd, 2012.
fidelity (physical, physiological and psychologi-cal). Highly realistic training environments can be achieved by using HPS in-situ,that is in the place where individuals normally work, for example in theatre or in an intensive care unit or by the use of specially designed simulation training centres.
178 SJAIT 2012/3-4
Definition of simulation education “I hear and I forget. I see and I remember. I do
and I understand.” Confucius
Simulation education refers to the recreation of a real life task, event or experience with
the aim of providing a safe learning environment for the acquisition of knowledge, skills, attitudes and behaviors of individuals or teams of personnel.
The term Technology Enhanced Learning (TEL) is often used to describe the same training techniques.
This technology has a long history of applica-tion outside the field of medicine, including fli-ght simulators for pilots and astronauts, war ga-mes and training exercises for the military and management games for business executives.1
Over the last two decades a growing body of evidence has indicated that simulation technology provides a safe and effective mechanism to edu-cate and evaluate medical professionals (Tekian et al.,1999; Issenberg et al., 1999; Gaba, 2000; Fincher & Lewis, 2002). Satava developed one of the first surgical simulators in 1993, which included a com-puter model of abdominal anatomy that was viewed in three dimensions and in 1995 Stredney deve-loped an early epidural anaesthesia simulator.2,3
Today simulation technologies include compu-ter based gaming and virtual reality software, actors (portraying patients, family members or medical staff members) part task trainers (training devices designed for learning particular tasks and skills: en-doscopy, laparoscopy, central line placement etc.); full body mannequins; standardized patients (an individuals who are trained to act as a real pati-ents in order to simulate a set of symptoms or pro-blems); fully immersive virtual reality systems and high-fidelity full-body human patient simulators (HPS). “High tech” HPS’s can recreate a multitude of disease states and respond physiologically (based on computer algorithms) in real time to drug admi-nistration, procedural interventions and manage-ment strategies. The degree of realism is termed
Introduction
Ključne reči: simulacija, bezbednost pacijenta, učenje kroz rad
There are a number of advantages of simulation compared to traditional teaching. During simula-tion the simulator is a patient, negating any risk to actual patients and for the learner also. With appro-priate guidance or facilitation from an experienced colleague or instructor a learner can explore, dis-cover and develop the appropriate clinical strate-gies in a highly realistic environment for common and rare clinical situations. The aim is to create a learning environment where individuals or teams feel safe to perform as they would normally with actual patients, without the fear of embarrassment or negative outcomes. One can practice highly re-alistic procedural interventions with flexibility and reproducibility, with the ability to freeze situation, gain expert advice and give immediate feedback. Learners can develop the ability to reflect on their actions, improve self-confidence and ultimately translate this to improved patient care. Simulation also provides an ideal environment to learn and re-flect upon non-technical skills (also termed human factors) including leadership, followership, decision making, communication, situational awareness and error recognition.
Non-technical skills are described as anaes-thetists’ attitudes and behaviours in the operating theatre environment not directly related to the use of medical expertise, drugs or equipment and they encompass those social and cognitive skills that underpin good and effective clinical and technical practice and have been shown to be important for patient safety.4
These skills have a vital role in anaesthetic prac-tice but have not traditionally been addressed in anaesthetic training.5
Realization of the need to train and assess these skills is growing, but these activities must
be based on validated measurement tools. The Anaesthetist Non-Technical Skills (ANTS) system comprises four key categories (which consist of a number of more specific skill elements) and a set of associated behavioural markers showing examples of good and poor practice for each element. The four skill categories are: task management, team working, situation awareness and decision making.6
information pertaining to the clinical situation they are about to find themselves in.
179SIMULATION EDUCATION
Components of simulation education
Seven common components have been identi-fied and adapted below7:
1. Pre-briefed learners2. Facilitator with appropriate debriefing
knowledge and skills 3. The simulated experience 4. Debrief techniques relevant to adult learn-
ers and emotionally engaging 5. Recollection - clear and factual 6. Reporting - normally verbal, but can be
written (other media) 7. TimingIn terms of human patient simulators anaesthet-
ic or intensive care educational sessions, it is nor-mal to commence with a pre-brief. The objective is twofold: to create the bubble of safety in order to promote reflective learning and to highlight the expectations in terms of the performance of learn-ers relating to the key learning outcomes for the session. The key learning outcomes are normally mapped to an educational curricula, one example of this is the international Managing Emergencies in Paediatric Anaesthesia (MEPA), a collaborative course based upon the Royal College of Anaes-thetist of UK curriculum.8 MEPA aims to give all anaesthetic trainees in the UK the opportunity to develop management strategies for emergencies in paediatric anaesthesia using high fidelity simula-tion.
The pre-brief allows familiarization with the human patient simulators (Image 1), monitoring, equipment, interventions (for example intubation) and limitations. Currently wireless human patient simulators have advanced such that they talk, have pupils responsive to light, become cyanosed or have seizures in addition to previous cardio-respiratory responses, but as yet capillary refill time, skin color and touch temperature is not available. Immedi-ately prior to commencing the simulation educa-tion session the learners are given the appropriate
Image 1: Human patient simulator (HPS).
Prof Ralph James MacKinnon teaching at the University Children’s Hospital, Belgrade. May 2012.
Currently there is considerable focus upon facil-itator faculty development, to increase capacity of simulator education provision in many countries, particularly with respect to appropriate debriefing knowledge and skills. There is a strong world-wide drive towards collaborative, evidence based, peer reviewed simulation scenarios targeted to key pa-tient care outcomes.
After-action review or debriefing is a crucial component of the learning experience during sim-ulation9. Debriefing is defined a “facilitator-led par-ticipant discussion of events, reflection and assimi-lation of activities into their cognitions producing long lasting learning”.10 This is a structured session after completion of simulated scenario, guided by the facilitator, who provides the learners with the time to assess their decisions, actions, communica-tion and ability to deal with the unexpected (Deck-er, 2007). Most debriefing processes and methods used in health care have been adapted from a host of high risk industries, including aviation, military, nuclear power and high performance sports.11
Although there are several models of debriefing techniques, debriefing is generally considered to be a time for the participants to reflect on the event, discuss it with others, learn and modify behavior
as a result (Decker, 2007; Fanning and Gaba, 2007). Debriefing encourages reflective learning which al-lows the participants to link theory to practice and research, think critically and discuss how to inter-vene professionally in complex situations (Jeffrees 2010). This kind of post experience analysis is a way of bridging the gap between experiencing an event and making sense of it.
Not everyone can analyse and evaluate learning experiences on their own; it is particularly difficult to do so if you are involved in highly dynamic team based activities. The debriefing or feedback stage is considered by many as the key element in simula-tion leading to translation of learning from the si-mulated environment to clinical practice. Debriefs generally last the same or longer time periods than the actual simulated scenario and should be viewed as a social practice where participants can freely en-gage and interact with each other and their surro-undings and even enjoy the process.12
Effective debriefing gives an opportunity to con-centrate on key learning objectives, have an open discussion and employ strategies and ideas for im-provement on individual or team performance.10 Emotion is a key element of the debriefing process, participants must be fully at ease and trusting of their environment before they are able to express their thoughts freely.10 It usually occurs immedia-tely after the simulated scenario so participants thoughts and emotions are present. The debrief setting ideally is confidential, private, non-threate-ning, comfortable area with circle arrangement of seating with all participants and facilitator at same eye level, not time limited or disturbed.13 The res-ponsibility of the facilitator is to maintain this bub-ble of safety, as discussed above, in which learners feel confident to express any of their deep-rooted thoughts or be able to ask any questions. This bub-ble of safety is not always easy to achieve, debriefing is as much an art as it is a science. The key is to ask the right questions to promote reflective learning. Effective debriefers are neither harshly judgmental nor falsely “non judgmental”.13 To assist in the crea-tion of a bubble of safety and optimise debriefing it is important to highlight briefly some key points of adult learning theory.
As adults we learn optimally when actively en-gaged and when we experience concrete real events in a cognitive fashion, termed experiential learning. The experiential learning model has four stages, acti-ve experimentation, subsequent analysis, reflection
180 SJAIT 2012/3-4
on the experience and incorporation into practice.14 As adults about to enter a simulation, we arrive with different previous life experiences or “frames”.13 A frame is the perception, knowledge, assumptions, feelings, training, clinical experience and ingrained personality traits that a participant arrives to a si-mulation with. Many of us can be naturally untru-sting, have a dislike of this form of learning and can be hostile to it. The debrief leads to new frames and changes later action, the role of the debrief facilita-tor is as a ‘cognitive detective’; they try to figure out frames through a stance of curiosity and their skills are paramount.13
Debriefing strategies
A number of different strategies and debrief tools are available. One generic structure describes three phases of debriefing.15
The description phase, in which participants are guided to reconstruct what happened during the scenario from respective perspectives.
The analysis phase is a phase where the thought processing underpinning the learner’s actions dur-ing the simulation is explored, understood and linked to the key learning objectives of the session. This can lead to emotional aspects of the event.16
An interesting question is how much learning and change of mental models can address issues beyond cognition, like emotions or bodily sensa-tions when considering learning.9 The participants explore why they were successful or not during the scenario and learn to avoid weaknesses and mis-takes next time.
The synthesis phase explores different views held by all participants and how they apply on a larger scale.17 Participants are encouraged to reflect on this experience relative to real-life experiences.7 Discussion is facilitated as to how the information gained from the simulation can be employed to po-tential future situations or applications.18
The Gibbs reflective cycle (Figure1) provides a framework to potentially achieve these goals.19
In terms of using the debrief as a formative as-sessment tool to provide individually tailored feed-back to learners on their performance and to master complex clinical, social and logistical challenges in clinical practice, the Closing the Performance Gap model has been proposed.20 This intuitive model has four steps:
1. note salient performance gaps related to
A notable evolution of simulation education has been observed over the last two decades.
After the establishment of simulation with the recognition of the above advantages to complement traditional clinical teaching, there has been much debate as to the paucity of an evidence base for di-rect impact of simulation on patient care, particu-larly with reference to the high cost of purchasing simulators. This has continued throughout a phase, where assessment metrics have been developed and simulation education programs/courses have been qualitatively evaluated and widely published.24
At present there is considerable research in si-mulation education aiming to address the evidence base question. Current research themes in terms of the exploration of translation of simulation educa-tion to the clinical domain have extended beyond crisis management and resuscitation, to focus upon non-technical skills, targeting key patient safety and clinical outcomes or cost effectiveness.
To achieve this there has been much focus on outco-me measures including the Kirkpatrick system.25
A recent modification of the Kirkpatrick Model (Table 1) has been developed to assess the impact of structured resuscitation training (SRT) programs on healthcare practitioners, patients and services as a Best Evidence in Medical Education systematic review.26 This is the first systematic review of the literature that has described and analyzed the evi-dence available for the efficacy of SRT on acquisiti-on of knowledge and skills, their retention and the effect of SRT on patient care and outcome.
The systematic review yielded “overwhelming evidence from the reported studies that the intro-duction of SRT within an institution has a direct positive impact on mortality and also on clinical management”.26 It was reported that the majority of SRTs included both lectures and simulations. Inte-restingly however no studies were found relating to the transfer of behavioural changes in the simulated setting to the ‘real-life‘ clinical domain.26
Research and the evidence base for simulation education
predetermined objectives, 2. provide feedback describing the gap, 3. investigate the basis for the gap by explor-
ing the frames and emotions, 4. help close the performance gap through
discussion or targeted instruction about principles and skills relevant to performance.
It is proposed that the model can also be applied to bedside teaching in the emergency department and other clinical settings.
There are also assessment tools available aimed at improving the performance of debrief facilitators, including the Debriefing Assessment for Simula-tion in Healthcare (DASH) and The Observational Structured Assessment of debriefing tool (OSAD). DASH is a behaviourally anchored rating scale and it describes and reflects the behaviours needed to execute an effective debriefing.21 OSAD is based on a systematic review of the literature as well as ex-pert opinion of clinical debriefers across three con-tinents and includes eight core elements of a high quality performance debrief: approach, learning, environment, learner engagement, reaction, reflec-tion, analysis, diagnosis, application.22,23
SIMULATION EDUCATION 181
Graham Gibbs 1984
Description(What
happened?)
Evaluation(What was good
& bad ?)
Feelings(What were you
thinking?)
Action Plan(If it arose again..)
Conclusion(What else could you have done?)
Description(What sense can
you make of this?)
Figure 1: Gibbs reflective Cycle19
Conclusion and future directions
Many changes have occurred in the medical educational environment in recent years. There are growing demands for safe care, quality care and
SJAIT 2012/3-4182
learning epidural anesthesia. Medicine meets virtual reality IV: Health care in the information age. 1996:164-75.Washi-ngton, DC:IOS Press.
4. Fletcher G, Flin R, McGeorge R, Glavin R, Maran N, Patey R. Final report: the identification and measurement of anaesthetist non-technical skills. University of Aberdeen Grant Report for SCPMDE, Aberdeen,2001.
5. Fletcher G, Mc George P, Glavin R, Maran N. The identification and measurement of anaesthetists non-tech-nical skills: a review of current literature. Br J Anaesth. 2002;88:418-29.
6. Fletcher G, Flin R, McGeorge R, Glavin R, Maran N, Patey R. Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioral marker system.Br J Anaesth. 2003;90:580-8.
7. Lederman LC. Debriefing: Toward a Systematic Assessment of Theory and Practice. Simulation & Gaming 1992;23:145-60.
8. Molyneux M, lauder G. A national collaborative si-mulation project: paediatric anaesthetic emergencies. Pe-diatric Anesthesia 2006;16(12):1302.
9. Dieckmann P. Simulation Settings for Learning in Acute Medical Care. In: Dieckmann P, (Ed.) Using Simulations for Education, Training and Research. Lengerich:Pabst,2009,40-138.
10. Fanning RM, Gaba DM. The role of debriefing in simulation-based learning. Simulation Healthca-re.2007;2:115-25.
11. MacKinnon RJ. Can we learn from debriefing met-hodologies in other high risk/performance industries?- a survey of practice. Poster presentation at International Pa-ediatric Simulation Society& Workshops, Madrid, Spain, 2010.
1. Bradley P. The history of simulation in medical education and possible future directions. Med Educ. 2006;40:254-62.
2. Satava RM. Virtual reality surgical simulator: The first steps. Journal of Surgical Endoscopy, 1993;7:203-5.
demonstration of competency by the individuals and facilities that provide care. Patients are increas-ingly reluctant to participate in clinical education so that physicians in training can learn their craft, particularly junior learners.27
The health care community can gain signifi-cantly from using simulation-based training to re-duce errors and improve patient safety when it is designed and delivered appropriately.
Simulation education connects life experiences and prior learning to new information, learners are active participants and they are able to share expe-riences and practice a skill or apply knowledge.28
Organisation of Simulation Networks and col-laborations open the door to interdisciplinary ac-tivity and afford not only the possibility of meet-ing capacity needs for anaesthesiologists but also provide a venue for training, setting standards and bringing academic and non-academic practices to-gether.29
Kirkpatrick Level 1 Reaction to learning experience Evidence of learners’ views on the overall learning experience and its inter-professional nature includ-ing the training programme, rather than any specific learning outcomes. Kirkpatrick Level 2a Modification of attitudes and perceptions Evidence of documented changes in reciprocal attitudes or perceptions between participant groups and possible changes in perception or attitude towards the value and/or use of team approaches to car-ing for a specific client group. Kirkpatrick Level 2b Acquisition of knowledge and skills Evidence of knowledge and skills acquisition immediately following completion of a SRT. Kirkpatrick Level 2c Evidence of the retention of knowledge and/or skills over a period of time after the SRT. Kirkpatrick Level 3 Behavioural change Evidence of transfer of learning to clinical practice. Kirkpatrick Level 4a Change in organisational practice Evidence of changes within the organisational practice and delivery of care after the SRT. Kirkpatrick Level 4b Benefits to patients/clients, families and communities Evidence of documented impacts in the health or well being of patients/clients, families and communi-ties after the SRT.
Table 1: Modification of the Kirkpatrick Model of outcomes26
SIMULATION EDUCATION 18312. Dreifuerst KT. The essentials of debriefing in simu-
lation learning: a concept analysis. Nurs Educ Perspect. 2009:30(2):109-14.
13. Rudolph JW, Simon R, Rivard P, Dufresne RL, Rae-mer DB. Debriefing with good judgment: combining ri-gorous feedback with genuine inquiry. Anaesthesiol Clin 2007;25:361-76.
14. Kolb DA. Experiential learning experience as a source of learning and development. 1994. Englewood Cliffs. Prentice Halls
15. Steinwachs B. How to Facilitate Debriefing. Simula-tion & Gaming 1992;23(2):186-95.
16. Petranek C. A Maturation in Experiential Learning. Principles of Simulation and Gaming. Simulation and Ga-ming. 1994;25(4):513-523.
17. Thatcher DC, Robinson MJ. A Simulation on the De-sign of Simulations. Simulation & Gaming. 1990;21:256-61.
18. Petranek CF. Written Debriefing: The Next Step in Learning with Simulations. Simulation & Gaming. 2000;31:108-118.
19. Gibbs G. Learning by Doing: A Guide to Teaching and Learning Methods. Oxford: Oxford Brookes Univer-sity, 1998.
20. Rudolph JW, Simon R, Raemer DB, Eppich WJ. De-briefing as Formative Assessment: Closing Performance Gaps in Medical Education. Academic Emergency Medici-ne. 2008; 15:1010–16.
21. The Center for Medical Simulation. DASH Handbo-ok 2010. http://www.harvardmedsim.org/cms/dash.html
22. Arora S, Ahmed M, Paige J, Nestel D, Runnacles J, Hull L, Darzi A, Sevdalis N. Objective Structured Asse-ssment of Debriefing (OSAD): Bringing science to the art of debriefing in surgery. Annals of Surgery 2011 (in press).
23. Ahmed M, Sevdalis N, Paige J, Paragi-Gururaja R, Nestel D, Arora S. Identifying best practice guidelines for debriefing in surgery: A tri-continental study. American Journal of Surgery 2011 (in press).
24. Issenberg BS, McGaughie WC, Petrusa ER, Gor-don DL, Scalese RS. Features and uses of high fidelity me-dical simulator simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. MedTeach 2005;27:10-28.
25. Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The four levels. San Francisco,1994. CA:Berrett-Koehler Pu-blishers.
26. Mosley C, Dewhurst C, Molloy S, Shawn BN. What is the impact of structured resuscitation training on he-althcare practitioners, their clients and the wider service? A BEME systematic review: BEME Guide No.20. Med Teach. 2012;34(6):e349-85.
27. Torsher LC.Future Implications of Simulation in Anesthesia. Anesthesia Informatics, Health Informatics. Springer New York. 2008;C:481-489.
28. Collins J. Education techniques for lifelong learning-Principles of adult learning. Radiographics. 2004;24:1483-89.
29. Seropian M, Dillman D, Farris D. Statewide Simula-tion Systems; The next step for anesthesiology? Anesthesi-ology Clinics. 2007;25(2):271-282.
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY IN COMPLEX PEDIATRIC SURGERY
Asklepios Klinik Sankt Augustin, Germany
ANTIFIBRINOLITIČKA TERAPIJA U KOMPLIKOVANOJ DEČIJOJ HIRURGIJI
Klinika Asklepios, Sankt Augustin, Nemačka
Sažetak. Decenijama je u velikoj hirurgiji odra-slih i dece standardni antifibrinolitički lek bio apro-tinin. Brojne studije su pokazale da se primenom aprotinina smanjuje perioperativni gubitak krvi, kao i nadoknada homologe krvi. Ostale antififrinolitič-ke supstance, kao na pr.έ-aminokapronska kiselina (EACA) ili traneksamična kiselina (TXA) su bile po-tisnute iz kliničke prakse.
Tokom 2006.god. objavljena je Managnova retros-pektivna studija kojom se značaj aprotinina dovodi u pitanje. Dve godine kasnije, rezultati BART-ove studije (Konzervacija krvi upotrebom antifibrino-litika-randomizirana studija) potvrđuju da postoji veći mortalitet kada se koristi aprotinin nego TXA ili EACA.
U nekoliko studija na odraslima, potvrđeno je da je transeksamična kiselina podjednako efikasna kao aprotinin. Mada je na tržištu prisutna već oko 50 go-dina, nema dovoljno studija o indikacijama, dozira-nju i bezbednosti TXA, posebno kod dece i odojčadi. Ovaj rad rasvetljava indikacije, doziranje i sporedne efekte TXA kod dece.
Summary. For decades aprotinin was the stan-dard antifibrinolytic drug in adult and pediatric major surgery. Numerous studies showed that the perioperative loss of blood, and thus the use of ho-mologous
blood could be limited by administering apro-tinin. Other antifibrinolytics acting substances like έ-aminocapronic acid (EACA) or tranexamic acid (TXA) tended to be misfits in routine clinical prac-tice.
In 2006, the publication of a retrospective study carried out by Managno et al, in which considerable safety concerns were expressed with regard to apro-tinin led to a significant rethinking of its clinical use. Two years later the results of the BART (Blood Con-servation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial) study confirmed that there was an increased postoperative mortality associated with the use of aprotinin compared to TXA and EACA.
In a few adult studies so far tranexamic acid was found to be comparably as effective as aprotinin. Alt-hough TXA is a long known drug available on the market for more than 50 years, the studies connecting factors of indication, dosage regimen and safety are limited especially in children and infants. This article highlights the indication, dosage regimens and possi-ble side effects of TXA in children.
Adresa autora: Ehrenfried Schindler, Department forPediatric Anesthesiology, German Pediatric Heart Center, Arnold-Janssenstr. 2953737 Sankt Augustin, Germany, tel.: +492241-249 641, e-mail: [email protected]
The coagulation system is a fine balance between coagulation and fibrinolysis to prevent uncontrolled coagulation in vivo. The principle of developmental hemostasis is conferrable to the fibrinolytic part of the coagulation swing. The Fibrinolytic system is age-dependent different compared to adults.
Fibrinolysis is defined as degradation of intra-vascular fibrin clots by action of plasmin that re-sults from plasminogen hydrolysis. This action is mediated throughout a series of serine proteases that interact to cleave insoluble fibrin into soluble fibrin degradation products9. During clot formati-on plasminogen is incorporated into the thrombus by binding on fibrin and cell surfaces. Tissue –type plasminogen activator (t-PA) is binding is also attracted by fibrin and is also incorporated into the clot formation. There it activates the degradation of plasminogen to plasmin. To prevent excessive fibrinolysis there are several modulating substan-ces present. Plasminogen activator inhibitor-1 and -2 (PAI-1 and PAI-2) are regulating fibrin bound t-PA. There are several other molecules fine tuning the fibrinolytic system like α2-antiplasmin(α2-AP), α2-macroglobulin (α2-M) and thrombin activated fibrinolysis inhibitor (TAFI) to name the most im-portant (figure 1).
Studies showed that major components of the coagulation system could be detected in the fetus approximately from 10 week of gestation. Imme-diately after birth the coagulation system is develo-ped with all parts but the blood concentrations are different. Reference values are given by Andrews and where documented in a more recent study by
186 SJAIT 2012/3-4
For decades aprotinin was the standard antifi-brinolytic drug in adult and pediatric major
surgery1. Numerous studies showed that the periope-rative loss of blood, and thus the use of homologous
blood could be limited by administering apro-tinin. Other antifibrinolytics acting substances like ε-aminocapronic acid (EACA) or tranexamic acid (TXA) tended to be misfits in routine clinical practice.
In 2006, the publication of a retrospective study carried out by Managno et al, in which considerable safety concerns were expressed with regard to apro-tinin led to a significant rethinking of its clinical use2. Two years later the results of the BART (Blo-od Conservation using Antifibrinolytics in a Ran-domized Trial) study confirmed that there was an increased postoperative mortality associated with the use of aprotinin compared to TXA and EACA3.
In a few adult studies so far tranexamic acid was found to be comparably as effective as aprotinin. Although TXA is a long known drug available on the market for more than 50 years, the studies connec-ting factors of indication, dosage regimen and sa-fety are limited especially in children and infants.
In a few adult studies so far tranexamic acid was found to be comparably as effective as aprotinin. Although TXA is a long known drug available on the market for more than 50 years, the studies connec-ting factors of indication, dosage regimen and sa-fety are limited especially in children and infants.
Preface compared to adults. Thromboembolic complicati-ons in children following major surgery or prolon-ged immobilization are rare and usually more likely associated to secondary underlying disorders. The reason for that could be found in a significant re-duction of endogenous thrombin potential (ETP) compared to adult. One can say that children are protected from thrombosis but the underlying mo-lecular basis is not yet fully understood5-8. Another important fact is that absolute values of reference ranges for coagulation assays in neonates, infants and children vary with different analyzer and rea-gent systems. That means that each laboratory sho-uld define specific ranges for children tested there.
Developmental Hemostasis
In the 80´the pioneering work of Andrew and co-workers showed that the coagulation system of children is different than from adult. They have in-troduced the term of “developmental hemostasis” to describe this phenomenon. The study of Andrew and co-worker showed that the concentration of coagulation factors are age-dependent and there-fore reference limits from adult practice cannot be transferred to children one to one. One can assume that infants up to 6 month have significantly lower plasma levels of certain procoagulants like factor II, V,VII, IX, X, XI and XII. Andrews could show that the inhibitors eM and C1-Inh were increased twice compared to adult in early childhood. In contrast mean plasma concentration of protein C and HCII were significantly lower than for adults until early teenage years4. The bleeding time in children up to approximately 10 years of age is significantly longer
Fibrinolytic system in pediatric patients
Monagle6;10. One major difference is the concentra-tion of plasminogen which is reduced more than half of the amount compared to adult.After 6 month of age the adult concentration are nearly equaled and will remain constant during childhood. t-PA in contrary is significantly increased immediately af-ter birth. There is a rapid increase in t-PA after the first period of live and t-PA levels will reach about 50% of adult value during childhood compared to adult. Like t-PA the plasminogen activator inhi-bitors are increased after birth compared to adult values. This may be an explanation why despite of a remarkable decrease in plasminogen the activity of the fibrinolytic system in infants and very young children is increased compared to adult. The most important differences in plasma concentration of coagulation molecules compared to adult are pre-sented in table 1.
AprotininAprotinin is a so called “serine protease” mo-
lecule inhibitor when administered in large doses. Serine molecules can be found in the coagulati-on pathway and are needed for initiating fibrino-lysis(11). Aprotinin augments and prolongs coagu-lation initiated by activation of both intrinsic and extrinsic pathways. The main influence on the fibri-nolytic system is mediated by blocking Kallikrein and the plasmin activating molecules i-PA, u-PA and t-PA. Additionally aprotinin will like other antifibrinolytics drugs interfere with the lysine bin-ding site of plasminogen or plasmin. The effect of t-PA is enhanced more than 400 fold in the presen-ce of fibrin. Several studies showed that aprotinin is decreasing the thrombin formation during surgery
187ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
Plasminogen Plasmin
Fibrin Clot
FDP
FDP
FDP
Kallikrein FX!a, XIIa
α2-AP
α2-M
t-PA, u-PA PAI-1, PAI-2
Aprotinin
TXA EACA
Figure 1
Legend: Mechanism of action for tranexamic acid (TXA), e-aminocaproic acid (EACA) and aprotinin during fibrinolysis (t-PA tissue-type-plasminogen activator, u-PA urokinase type-plasminogen activator, PAI plasminogen activator inhibi-tor, FDP fibrin degradation products)
Antifibrinolytic agents for children
with cardiopulmonary bypass. Therefore it is re-commended to start with the aprotinin therapy be-fore fibrin formation is initiated that means before the skin incision of major surgery12. There are numerous study according dosage regi-mes of aprotinin especially for cardiac or pediatric cardiac surgery. In the last years “high-dose” sche-mes were mostly recommended13.
ε-aminocaproic acid (EACA)EACA is not available in all European countries.
Comparable to tranexamic acid EACA is reversibly inhibiting the transformation of plasminogen to the active protease plasmin. Saturation of the lysine binding site of plasminogen with EACA displaces plasminogen from the surface of fibrin. Even if pla-sminogen is transformed into the active component plasmin, it cannot bind to fibrin and its fibrinolytic
188 SJAIT 2012/3-4
action is inhibited 14. More than 20 years ago there were reports that high dose EACA therapy will in-hibit platelet aggregation induced by collagen and ADP15. Short after introduction of EACA there were serious concerns about thromboembolic and renal complications. After a warning message published in New England Journal of Medicine in 1969 there was a drop in use of EACA routinely specially in children16;17. A very recent large multicenter study including a total of 22,258 patients (25 centers) lo-oking at adverse events associated with aprotinin, TXA and EACA had found no difference in renal failure requiring dialysis in any group. Interestingly the study favored the TXA group and comparati-ve analyses suggested similar efficacy of EACA and improved outcomes associated with TXA.
Table 1
Parameter Day 1 3 month of age 6 month of age
Antithrombin (AT) -Protein C -Protein S -Plasminogen
t-PA - -PAI-1 - -PAI-2 - -α2-AP - - -α2-M - - -
Legend:Changes of reference values over the first month after birth for the coagulation system in healthy children com-pared to adult. All data are presented more detailed in 6;9 and 10.
Tranexamic acid (TXA)Tranexamic acid is a long time available sub-
stance. In Europe it was introduced for clinical use starting from 1970.
Tranexamic acid is a synthetic derivate of the amino acid lysine that exerts its antifibrinolytic effect through the reversible blockade of lysine binding sites on plasminogen and thus preventing fibrin degradation. Its main action in the coagula-tion system is promoting clot stability. Tranexamic acid also preserves platelet function by reducing the effect of plasmin on glycoprotein 1b receptors.
The optimal dosage for TXA to prevent fibrino-lysis is not yet defined in pediatric patients. Accor-ding to in vitro studies, a concentration of 10 μg/mL can decrease 80% of t-PA activity and a concen-tration of 16 μg/mL can inhibit platelet activation induced by plasmin(18-20). The Concentration of TXA necessary to prevent fibrinolysis in vivo is un-known. A recent study aiming to optimize dosing schedule in adult patients in cardiac surgery had the objective of achieving a stable plasma concen-tration >20 μg/mL.
non-cyanotic patients. Second, if analyzing efficacy studies the main clinical endpoints could be blood loss volume, transfusions requirements and coa-gulation parameters or a combination. Some other endpoints are also found in studies, such as time for chest closure, rethoracotomies, platelet activation analysis and biochemical parameters. Of note, the endpoint blood products transfusion volume may be biased in low weight children since blood pro-ducts may also be used for hemodynamic reasons and not always consequently to perioperative blood loss. Additionally in low body weight children blo-od must be administered if platelets or fresh fro-zen plasma have to be given to prevent dilution and therefore low hematocrit.
Chauhan and coworker could show the efficacy of TXA on blood loss and blood product require-ments in three out of four groups with different dosage schemes except one single bolus application of 50 mg/kg KG27. In four of the study groups they have used in group 1: 50 mg/kg TXA at induction of anesthesia, group 2: 10 mg/kg at induction followed by an infusion of 1 mg/kg/h, group 3: 10 mg/kg at induction, 10 mg/kg on bypass, and 10 mg/kg after protamine (end of surgery) and group 4: 20 mg/kg at induction and 20 mg/kg after protamine (end of surgery).These results could explain the absence of any significant reduction in use of blood products of two Canadian studies of Levin and Zonis becau-se they used also a single bolus injection of 50 mg/kg BW17;28. Van der Staak and coworker used TXA continuously in major pediatric surgery. They have found a significant reduction of postoperative blo-od loss and transfusion requirements with a dosage scheme of 4 mg/kg 10 minutes prior to skin incisi-on followed by an infusion of 1 mg/kg/h during 24 h after surgery29. Bulutcu could show a significant decrease of blood loss and blood product require-ments with TXA compared to placebo, especially in cyanotic patients30. The have reported a high dos scheme of one single bolus of 100 mg/kg followed by 100 mg/kg in the pump prime and 100 mg/kg after CPB. If comparing this high dose scheme with the one of Chauhan no significant difference could be seen regarding the primarily endpoints so that one can conclude that the efficacy does not incre-ase dose dependent. Because even in the presence of heparin during cardiopulmonary bypass fibrin formation and therefore activation of coagulation could be assumed a continuous dosage regimen
There are a high number of publications from adult cardiac surgery to support the use of antifibri-nolytic substances for high-risk patients, in terms of a reduction in the amount of blood products transfused. Less information is available for pedia-tric open-heart surgery. Moreover estimation of the effectiveness of the prophylactic use of antifibrino-lytics varies a great deal. For example, the study by Davies et al.21 showed, under aprotinin therapy, a reduction neither in blood loss nor in blood pro-ducts used. Williams et al.22 also found no effects of aprotinin in newborns with congenital heart de-fects. But for Carrel et al.23and more recently Muru-gesan et al.24, aprotinin had a blood-saving effect in surgery for transposition of the great arteries. Other authors demonstrated blood-saving effect for all antifibrinolytic agents during repair of cyanotic defects25. In conclusion, complex neonatal cardiac surgery, cyanotic defects and rethoracotomies, con-stitute the three reported indications for use of anti-fibrinolytics drugs for pediatric open-heart surgery. An up-to-date large multicenter study including a total of 22,258 patients (25 centers) looking at blood saving aspects and adverse events associated with aprotinin, TXA and EACA had found no difference in renal failure requiring dialysis in any group. All of the used substances were comparable in regar-ds of blood saving aspects. Interestingly the study favored the TXA group and comparative analyses suggested similar efficacy of EACA and improved outcomes associated with TXA26.
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY 189
Indication for antifibrinolytic agents in car-diac and major surgery
Dosage and infusion schemes of tranexamic acid
Up to now there is no consensus about the ideal dosage of TXA for pediatric patients undergo con-genital heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). If analyzing the existing studies regarding dosage and efficacy of TXA one has to notice that in most of the studies, the age range was large, inclu-ding neonates, infants, children, adolescents, which makes the results analysis difficult, especially as re-sults are mostly not stratified by age. Additionally it is of importance weather the patients are suffering from a cyanotic or non-cyanotic diseases because cyanotic heart defects are known to have platelets dysfunction and are tending to more bleeding than
SJAIT 2012/3-4190
seems favorable over single bolus injection. The most recent regimen in our institution is based on own experience31and was modified later after phar-macokinetic calculation according to in-vivo studi-es of Anderson and Soslau18;32. We now use a single bolus of 10 mg/kg BW followed by a continuous in-fusion of 3 mg/kg/h and adding 0,1 mg/kg TXA per ml of pump prime volume to the cardiopulmonary bypass circuit.
Timing of antifibrinolytic therapy in pediatric surgery
Most of the study protocols according antifibri-nolytic therapy are focusing about different dosage schemes. But thinking about the mechanism of fi-brinolysis and especially antifibrinolytic therapy the drugs are acting through binding to the lysine bin-ding site of plasminogen by interfering with tissue plasminogen activator. Remember that the poten-tial of t-PA is enhanced more than 400-fold in the presence of fibrin. That means that the activation of the fibrinolytic system must be suppressed before a significant amount of fibrin or fibrin clots are being generated. In the setting of congenital heart surgery it is thereforethought to be effective to start any antifibrinolytic therapy before skin incision. Data from the available literature are not supporting the mandatory initiation of antifibrinolytic therapy af-ter skin incision or sternotomy but strongly suggest starting before beginning of CPB. Additionally the initiation of a cardiopulmonary bypass as well as the reversal of Heparin to start coagulation with administration of protamine is associated with a significant activation of the coagulation cascade. If not α2-antiplasmin will immediately begin degra-ding of plasmin and a reduction of α2-antiplasmin is associated with the risk of excessive bleeding33-36.
Risks and side effectsThe aforementioned observational study by
Mangano et al. published in 2006, observed an increase in the number of cases of renal failure, myocardial infarction and stroke under aprotinin therapy2. In 2007, Mangano, using the same set of data, found an increase in the 5-year mortality rate, which was not the case in the tranexamic acid or in the ε-aminocaproic acid groups37. The criticism was that the aprotinin group was at a disadvantage in these observational studies due to the high-risk constellation of the patients was countered in 2008 by the data of the prospective, randomized study by
Fergusson et al.3. This study had to be premature-ly abandoned as a distinct trend towards mortality was established. In his publication Fergusson stated that for aprotinin, the “number needed to harm” is 50. However, in two other more recent studies with a large number of pediatric cardiac surgical pati-ents, neither Szekely et al., with nearly 700 children, was able to show that aprotinin is responsible for renal dysfunction38, nor could Backer et al., with over 2500 children, establish a connection between aprotinin and renal insufficiency, neurological com-plications, or an increase in mortality39. The questi-on is to what extent the data compiled by Mangano and Fergusson in adult surgery can be transferred to the field of pediatric surgery. It is to be noted that in some more recent studies, while aprotinin redu-ced the tendency to bleeding, it was not shown to influence the rate of mortality or to impair organ function. But the meta-analysis of Brown40 states that the risks of using aprotinin outweigh the risks of using tranexamic acid and the authors of a new issue of the Cochrane collaboration overview came to a similar conclusion .
Breuer et al found an increase (albeit not sta-tistically significant) in the number of seizures in patients treated with the tranexamic acid41. Data are available from adult cardiac surgery patients as well as from the field of neurosurgery, that indeed shows a connection between the use of tranexamic acid and epileptic seizures. This can be explained by the antagonistic effect of tranexamic acid on GABA receptors42;43. To what extent this aspect affects endpoints such as cerebral ischemia or mortality has yet to be examined. However, this demonstra-tes the importance, in the “post-aprotinin era”, of arousing interest in the safety aspects of other anti-fibrinolytic alternatives.
The use of antifibrinolytics always naturally in-terferes with the balance of pro- and anticoagula-tory forces. There are justifiable fears that inhibition of fibrinolysis may lead to a thrombotic event. In children with cyanotic defects, activation of fibrino-lysis may already be found in the preoperative peri-od. It is difficult to say how often thromboses occur under antifibrinolytic therapy in pediatric cardiac surgery. Both for aprotinin as well as for tranexa-mic acid, the reports are predominantly episodic. Whether in this respect tranexamic acid offers an advantage over aprotinin (which is also said to have anticoagulatory characteristics), has not yet been
sufficiently examined. In a study by Jaquiss et al , no thrombotic events were observed in 865 children that underwent cardiac surgery with aprotinin the-rapy44. When one considers that the incidence of thrombosis in the area of the central venous cathe-ter is said to be 20% in pediatric cardiac surgery, one would assume that thrombotic events are pro-bably under-diagnosed. In our study, two patients from the aprotinin group had to undergo rethora-cotomy due to thrombosis. However, in compari-son with the tranexamic acid group, no significant difference could be derived from this. But there was no control group for comparison31.
At this point, it is of course interesting to discu-ss what dose of tranexamic acid should be given to achieve the desired effect and still avoid undesirable side effects.
Convulsive effects following TXA a have first been shown in animal studies. The mechanism by which TXA can evoke epileptic seizures are inclu-ding binding to the GABA (γ-aminobutyric acid) binding sites of GABA; dose dependent inhibiting binding of the GABA receptor agonist, muscimol, and consequently antagonistic effects on GABA receptors43;45. These convulsive effects are dose dependent. The convulsive effect of TXA, after application directly in situ in the cortex area or the lumbar spinal cord, is induced by blocking GABA-mediated inhibition in the central nervous system (CSN). Two factors may increase the epileptic effect of TXA : the dose administered and the size of the exposed area. Consequently, the administration of TXA in the CSN or close to CSN can immediate evokes epileptic seizures.
In the “Aprotinin-Era” the group of cardiac sur-gical patients was the largest investigated group of patients receiving antifibrinolytic drugs in adult as well as in the pediatric population. Whereas Apro-tinin was associated with renal failure TXA can cause seizures or convulsions in children as well as in adults. In a case series after pediatric neurosur-gery we have observed convulsions in four patients postoperativly associated with TXA therapy. The first appearance of convulsions in our case series was in the early postoperative period after neuro-surgery between the first 40 minutes after extubati-on and last after 5h post extubation. In our institu-tion as well as in others children below 6 month of age were kept intubated, sedated and ventilated for at least 6 hours after cardiac surgery. It is possible
that there was a pathological electroencephalogram (EEG) or silent seizures without recognition due to ventilation and sedation so that the real number of pathological neurologic events after TXA admini-stration in pediatric cardiac surgery is higher than suspected.
One important message of earlier animal studies was that the convulsive effects of tranexamic acid are dose – dependent. In our patients we used a si-gnificant higher dose than in some other publicati-ons (100 mg/kg as bolus followed by 10mg/kg/h). Neurotoxic signs occurred in rats at doses starting from 0.5 mg/mL. At 5 mg/ml, 2 out of 6 rats showed signs of major toxicity and died. Lastly, at TXA con-centration of 47.5 mg/ml, all the tested rats died. Considering the calculated ratio between concen-trations leading to neurotoxic effects estimated in rats and concentrations in the cerebrospinal fluid (CSF) after IV administration of 66 mg/kg TXA in adults or 20 mg/kg in children aged of more than 1 year, it can be concluded that convulsive effects are not expected to be common after this maximum dose43.
Regarding its use in cardiac surgery, the present data are insufficient to conclude on a potential risk of TXA to induce convulsive effect when admini-stered intravenously. Unless there are clinical safety data available TXA should be indicated carefully in neonates and infants aged less than 12 months of age.
To evaluate the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood tran-sfusion in trauma patients the CRASH-2 study was initiated as a randomized, placebo-controlled multicenter investigation46. The results of this stu-dy are based on the data of 274 hospitals including 20.211 trauma patients. Although there were outco-me measures on subgroup analysis done no special “children” group could be created so data are from adult patient. In the group of patient <25 years the-re were only five patients younger than 16 years of age. As an overall result the conclusion was that the all cause mortality was significantly reduced with tranexamic acid compared to placebo. No increa-sed risk of non-fatal vascular occlusive events with TXA could be noted. The final conclusion was to recommend TXA for inclusion on the WHO list of Essential Medicines and TXA could be considered for safe use in bleeding trauma patients.
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY 191
1. Levy JH, Ramsay JG, Guyton RA. Aprotinin in car-diac surgery. N Engl J Med 2006 May 4;354(18):1953-7.
2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associa-ted with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006 Jan 26;354(4):353-65.
3. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, Fremes S, Ma-cAdams C, Murkin JM, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med 2008 May 29;358(22):2319-31.
4. Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu F, Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992 Oct 15;80(8):1998-2005.
5. Monagle P. Thrombosis in pediatric cardiac patients. Semin Thromb Hemost 2003 Dec;29(6):547-55.
6. Monagle P, Barnes C, Ignjatovic V, Furmedge J, Newall F, Chan A, et al. Developmental haemostasis. Im-pact for clinical haemostasis laboratories. Thromb Hae-most 2006 Feb;95(2):362-72.
7. Monagle P, Ignjatovic V, Savoia H. Hemostasis in ne-onates and children: pitfalls and dilemmas. Blood Rev 2010 Mar;24(2):63-8.
8. Monagle P, Massicotte P. Developmental haemo-stasis: secondary haemostasis. Semin Fetal Neonatal Med 2011 Dec;16(6):294-300.
9. Albisetti M. The fibrinolytic system in children. Se-min Thromb Hemost 2003 Aug;29(4):339-48.
10. Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu F, Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992 Oct 15;80(8):1998-2005.
11. van Oeveren W, Jansen NJ, Bidstrup BP, Royston D, Westaby S, Neuhof H, et al. Effects of aprotinin on hemo-static mechanisms during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1987 Dec;44(6):640-5.
12. Royston D. Aprotinin therapy. Br J Anaesth 1994 Dec;73(6):734-7.
13. Royston D. High-dose aprotinin therapy: a review of the first five years’ experience. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992 Feb;6(1):76-100.
14. Verstraete M. Clinical application of inhibitors of fibrinolysis. Drugs 1985 Mar;29(3):236-61.
15. Green D, Ts’ao CH, Cerullo L, Cohen I, Ruo TI, At-kinson AJ, Jr. Clinical and laboratory investigation of the effects of epsilon-aminocaproic acid on hemostasis. J Lab Clin Med 1985 Mar;105(3):321-7.
16. Ratnoff OD. Epsilon aminocaproic acid--a dange-rous weapon. N Engl J Med 1969 May 15;280(20):1124-5.
17. Zonis Z, Seear M, Reichert C, Sett S, Allen C. The effect of preoperative tranexamic acid on blood loss after cardiac operations in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 May;111(5):982-7.
18. Andersson L, Nilsson IM, Liedberg G, Nilsson L, Rybo G, Eriksson O, et al. Antifibrinolytic drugs. Compara-tive studies on trans-4-(aminomethyl)-cyclohexane carbo-nic acid, aminocapronic acid and p-aminomethylbenzoic acid. Arzneimittelforschung 1971 Mar;21(3):424-9.
Reference List 19. Andersson L, Nilsson IM, OLOW B. Fibrinolytic activity in man during surgery. Thromb Diath Haemorrh 1962 Jul 15;7:391-403.
20. Soslau G, Horrow J, Brodsky I. Effect of tranexamic acid on platelet ADP during extracorporeal circulation. Am J Hematol 1991 Oct;38(2):113-9.
21. Davies MJ, Allen A, Kort H, Weerasena NA, Rocco D, Paul CL, et al. Prospective, randomized, double-blind study of high-dose aprotinin in pediatric cardiac operati-ons. Ann Thorac Surg 1997 Feb;63(2):497-503.
22. Williams GD, Ramamoorthy C, Pentcheva K, Boltz MG, Kamra K, Reddy VM. A randomized, controlled trial of aprotinin in neonates undergoing open-heart surgery. Paediatr Anaesth 2008 Sep;18(9):812-9.
23. Carrel TP, Schwanda M, Vogt PR, Turina MI. Apro-tinin in pediatric cardiac operations: a benefit in complex malformations and with high-dose regimen only. Ann Tho-rac Surg 1998 Jul;66(1):153-8.
24. Murugesan C, Banakal SK, Garg R, Keshavamurthy S, Muralidhar K. The efficacy of aprotinin in arterial switch operations in infants. Anesth Analg 2008 Sep;107(3):783-7.
25. Schouten ES, van de Pol AC, Schouten AN, Turner NM, Jansen NJ, Bollen CW. The effect of aprotinin, tranexa-mic acid, and aminocaproic acid on blood loss and use of blood products in major pediatric surgery: a meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2009 Mar;10(2):182-90.
26. Pasquali SK, Li JS, He X, Jacobs ML, O’Brien SM, Hall M, et al. Comparative analysis of antifibrinolytic medi-cations in pediatric heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Jan 18.
27. Chauhan S, Bisoi A, Kumar N, Mittal D, Kale S, Ki-ran U, et al. Dose comparison of tranexamic acid in pe-diatric cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004 Jun;12(2):121-4.
28. Levin E, Wu J, Devine DV, Alexander J, Reichart C, Sett S, et al. Hemostatic parameters and platelet activation marker expression in cyanotic and acyanotic pediatric pati-ents undergoing cardiac surgery in the presence of tranexa-mic acid. Thromb Haemost 2000 Jan;83(1):54-9.
29. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Surgical repair of congenital diaphragmatic hernia during extracorporeal membrane oxygenation: hemorrhagic com-plications and the effect of tranexamic acid. J Pediatr Surg 1997 Apr;32(4):594-9.
30. Bulutcu FS, Ozbek U, Polat B, Yalcin Y, Karaci AR, Bayindir O. Which may be effective to reduce blood loss after cardiac operations in cyanotic children: tranexamic acid, aprotinin or a combination? Paediatr Anaesth 2005 Jan;15(1):41-6.
31. Schindler E, Photiadis J, Sinzobahamvya N, Dores A, Asfour B, Hraska V. Tranexamic acid: an alternative to aprotinin as antifibrinolytic therapy in pediatric congenital heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2011 Apr;39(4):495-9.
32. Soslau G, Horrow J, Brodsky I. Effect of tranexamic acid on platelet ADP during extracorporeal circulation. Am J Hematol 1991 Oct;38(2):113-9.
33. Edmunds LH, Jr. Blood-surface interactions during
36. Chan AK, Leaker M, Burrows FA, Williams WG, Gruenwald CE, Whyte L, et al. Coagulation and fibrinolytic profile of paediatric patients undergoing cardiopulmonary bypass. Thromb Haemost 1997 Feb;77(2):270-7.
37. Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, Tudor IC, June-ja R, Filipescu D, et al. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft sur-gery. JAMA 2007 Feb 7;297(5):471-9.
38. Szekely A, Sapi E, Breuer T, Kertai MD, Bodor G, Vargha P, et al. Aprotinin and renal dysfunction after pedia-tric cardiac surgery. Paediatr Anaesth 2008 Feb;18(2):151-9.
39. Backer CL, Kelle AM, Stewart RD, Suresh SC, Ali FN, Cohn RA, et al. Aprotinin is safe in pediatric patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 Dec;134(6):1421-6.
40. Brown JR, Birkmeyer NJ, O’Connor GT. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation 2007 Jun 5;115(22):2801-13.
41. Breuer T, Martin K, Wilhelm M, Wiesner G, Schrei-ber C, Hess J, et al. The blood sparing effect and the safety of aprotinin compared to tranexamic acid in paediatric car-diac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jan;35(1):167-71.
42. Fodstad H. Convulsive seizures following subdural application of fibrin sealant containing tranexamic acid in a rat model. Neurosurgery 2001 Aug;49(2):479-80.
43. Schlag MG, Hopf R, Zifko U, Redl H. Epileptic se-izures following cortical application of fibrin sealants con-taining tranexamic acid in rats. Acta Neurochir (Wien ) 2002 Jan;144(1):63-9.
44. Jaquiss RD, Ghanayem NS, Zacharisen MC, Mus-satto KA, Tweddell JS, Litwin SB. Safety of aprotinin use and re-use in pediatric cardiothoracic surgery. Circulation 2002 Sep 24;106(12 Suppl 1):I90-I94.
45. Furtmuller R, Schlag MG, Berger M, Hopf R, Huck S, Sieghart W, et al. Tranexamic acid, a widely used anti-fibrinolytic agent, causes convulsions by a gamma-amino-butyric acid(A) receptor antagonistic effect. J Pharmacol Exp Ther 2002 Apr;301(1):168-73.
46. Williams-Johnson JA, McDonald AH, Strachan GG, Williams EW. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2) A ran-domised, placebo-controlled trial. West Indian Med J 2010 Dec;59(6):612-24.
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY 193
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
Odeljenje anestezije, Kraljevska dečja bolnica Mančester, Ujedinjeno Kraljevstvo
PAIN MANAGEMENT IN CHILDHOOD
Anaesthetic Department, Royal Manchester Children’s Hospital, United Kingdom
Sažetak. U poslednjih dvadesetak godina došlo je do velikog porasta interesovanja i istraživanja u oblasti terapije bola kod dece. Ranija shvatanja da mala deca ne osećaju bol i ne pamte bolno iskustvo pokazala su se potpuno pogrešnim. Mnogi nervni pu-tevi neophodni za transmisiju bolnog signala i per-cepciju bola prisutni su i funkcionišu oko 23. nedelje trudnoće. Plastičnost dečijeg nociceptivnog sistema omogućava im da reaguju različito od odraslih na oštećenje tkiva. Odredjivanje bola kod dece je multi-dimenzionalno, analgezija je multimodalna. U tera-piji bola kod dece koriste se konvencionalni i nekon-vencionalni analgetici i nefarmakološke intervencije.
Summary. The past 20 years have seen an explo-sion in research and interest in paediatric pain ma-nagement. The conventional ‘wisdom’ that young children neither respond nor remember painful experiences is simply untrue. The relief of pain is now viewed as a human right that exists regradle-ss of age. Many of the nerve pathways essential for transmission and perception of pain are present and functioning by 23rd week of gestation. Plasticity of children’s nociceptive system means that they can res-pond differently from adults to tissue damage. The basic principle of pain assessment is multidimensi-onal, the basic principle of analgesia is multimodal. Conventional and nonconventional pain killers and non-pharmacological interventions are used to ma-nage pain in children.
Adresa autora: Vesna Čolović, Anaesthetic Department, Royal Manchester Children’s Hospital, Oxford Road, Manchester. tel: (44)161 7011263, e-mail: [email protected]
Vesna Čolović
Revijalni članak Critical Rewiev
UDK 616.8-009.7-085-053.2TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
U poslednjih 20 godina došlo je do novih, revolucionarnih saznanja o mehanizmu,
odredjivanju jačine i tretmanu bola kod dece. Sve je veći broj studija koje pokazuju da se bol može os-etiti u uzrastu ranijem nego što se prethodno sma-tralo. Na primer, do pre tridesetak godina vladalo je mišljenje da bebe ne osećaju bol, a ako ga i os-ete, neće ga zapamtiti kao negativno iskustvo. Da-nas je poznato da sistem za percepciju bola počinje da funkcioniše još u fetalnom uzrastu, oko 23.
nedelje trudnoće1. To znači da i prevremeno rođene bebe osećaju bol2.
Značaj nelečenog bola kod dece
Savremeno shvatanje nalaže da se iz moralnih, humanitarnih i medicinskih razloga, bol kod dece mora sprečiti i aktivno lečiti. Posledice nelečenog bola kod deteta mogu biti: 1. fiziološke (povećana smrtnost posle teških operacija i veća učestalost postoperativnih komplikacija; endokrine: pojačani metabolički ‘stress’ odgovor, hiperglikemija, pore-
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd, 2011.
Kod ove dece možemo upotrebiti Wong-Baker Fa-ces skalu, sa izrazima lica koje označavaju različiti nivo bola. Dete bira sa slike izraz lica koji pokazuje koliko ga boli. Starija deca i adolescenti mogu se te-stirati Numeričkom Analognom Skalom, gde biraju broj od 0 do 10 (gde je 10 najintenzivniji bol koji su ikada osetili) da izraze jačinu svog bola. FLACC skala i FACES skala prikazane su na slici 1 i 2.5
196 SJAIT 2012/3-4
mećaj elektrolitnog balansa; respiratorne: plućne atelektaze, hipoksija, infekcije; kardiovaskularne: simpatetička stimulacija, povećana potrošnja kise-onika, venska tromboza; neurološke: povećani in-trakranijalni pritisak, krvarenje u mozgu, sporije zarastanje rane) 2. psihološke (strah, noćne more, promena ličnosti, izostanak iz škole,) i 3. razvoj akutnog bola u hronični3.
Slično odraslima, deca mogu tokom razvoja da dožive različite vrste bola: akutni bol zbog po-vrede ili bolesti, akutni bol potenciran emotivnim stresom zbog ponovljenih medicinskih intervenci-ja (lumbalna punkcija, biopsija kostne srži), česte glavobolje i bol u stomaku, hronični bol koji je po-sledica povrede, oboljenja ili je pak nepoznate eti-ologije. Postoji, međutim, razlika izmedju bolnog iskustva kod dece i odraslih. Dečiji nervni sistem je u razvoju, njegova struktura i funkcija menjaju se u zavisnosti od spoljnih i unutrašnjih uticaja. On je po karakteristikama dinamičan i plastičan (pod-ložan promenama i adaptabilan); njegova ‘plastič-nost’ je veća nego kod odraslih. Zbog toga su neka bolna stanja češća kod odraslih nego kod dece (na primer bol u ledjima)4.
Određivanje jačine bola kod dece
Terapija bola počinje odredjivanjem njegove jačine. Od rodjenja, bebe reaguju na oštećenje tki-va promenama u ponašanju i fiziološkim parame-trima. Kod pacijenata u ovom uzrastu koriste se opservacione skale za merenje bola - posmatra se ponašanje bebe i relevantni fiziološki parametri. CRIES (C-crying, R-requires oxygen, I-increased parameters, E-expression, S-sleepless) skala meri postoperativni bol kod novorođenčeta. Parametri koji se uzimaju u obzir su plač (C), saturacija he-moglobina kiseonikom (R), puls, krvni pritisak (I), izraz lica (E) i nivo budnosti (S). NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) skala koristi se za odredjivanje bola izazvanog intervencijama kao što je sukcija tubusa ili uzimanje krvi u neonatalnoj intenzivnoj nezi. Posmatraju se plač, izraz lica, kako beba diše, položaj nogu i ruku i nivo budnosti. FLACC (F-fa-ce, L-legs, A-activity, C-cry, C-consolability) skala koristi se za postoperativni bol kod dece prever-balnog uzrasta i kod mentalno zaostale dece. Pa-rametri koji se uzimaju u obzir su izraz lica (F), po-ložaj nogu (L), brzina i aktivnost pokreta (A), plač (C). Kod uzrasta preko 3 godine dete može samo da opiše svoj bol, njegov intenzitet i odakle potiče.
Osnovni principi terapije bola u dečjem uzrastu
Poznato je da bol najčešće počinje sa fizičkim oštećenjem – povredom, opekotinom, zapaljenjem, hirurškim zahvatom. Bolni signal prenosi se sa pe-riferije tela senzornim nervnim putevima do za-dnjih rogova kičmene moždine, a zatim uzlaznim traktovima do viših centara u centralnom nervnom sistemu (retikularna formacija i talamus). Silazni traktovi u kičmenoj moždini mogu da utiču na bolni signal – da ga pojačaju ili ublaže (proces mo-dulacije bolnog signala). Analgetici blokiraju ovaj proces u različitim fazama. Na primer, nesteroidni antiinflamatorni lekovi i lokalni anestetici deluju na periferiji, opioidi na nivou kičmene moždine i centralnog nervnog sistema. Bol će se najefikasnije lečiti ako, imajući ovo na umu, primenimo kom-binaciju preparata koji imaju različite mehanizme dejstva6.
Kod farmakološke terapije bola, treba uzeti u obzir principe razvojne farmakologije i prepisiva-nja analgetika u dečijem uzrastu. Dakle, kod novo-rođenčadi i male dece bitne karakteristike su: ne-zrelost organa (na primer, bubrega), telesni sastav (količina vode u telu kod beba – zbog lekova koji se rastvaraju u vodi), nivo proteina u plazmi (zbog lekova koji se za njih vezuju) i putevi eliminacije lekova (zrelost enzimskih sistema u jetri uključe-nih u metabolizam lekova)7. Analgetike treba pre-pisati u redovnim intervalima (a ne po potrebi, jer mala deca neće znati da ih traže kad osete bol), za oralnu upotrebu (deca se boje injekcija i radije će trpeti bol nego iglu), prema analgetičkoj lestvici (Svetska Zdravstvena Organizacija) i prema potre-bama pacijenta (jer je osetljivost na bol individu-alna i zavisi od niza faktora, uključujući kliničke, psihološke,socijalne i kulturološke).
Lečenje akutnog bola
Nociceptivni ili akutni bol tretira se antipireti-
cima, nesteroidnim-antiinflamatornim lekovima (NSAIL), opioidima i regionalnom anestezijom (lokalnim anesteticima). Regionalna anestezija nije tema ovoga članka, pa će fokus biti na farmakolo-šim intervencijama. NSAIL su naročito efikasni kod bola izazvanog upalom tkiva. Paracetamol, me-djutim, ima slabo anti-zapaljensko dejstvo i deluje kao slab analgetik i jak antipiretik (Tabele 1, 2, i 3). Ovi analgetici često se kombinuju kod bola slabog
ili umerenog intenziteta, a mogu se davati i uz opioide kod jakog bola. Dokazano je, na primer, da kombinacija NSAIL i morfijumskih preparata dovodi do smanjenja ukupne doze morfijuma po-trebne za kupiranje postoperativnog bola. Opioidni analgetici se najčešće primenjuju za kupiranje jakog bola (Tabele 4 i 5). Oni često izazivaju nus-pojave, pa uz njih treba prepisati i antiemetike i antihista-minike za tretman mučnine i svraba (Tabela 6).
197TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
Tabela 1. Terapija akutnog bola – Paracetamol
› 3 meseca oralno 20 15 4 h 90mg/kg 48 h
rektalno 40 20 6 h
Slika 1. Skala za merenje bola na osnovu izraza lica (FACES)
Slika 2. Skala za merenje bola na osnovu ponašanja i izgleda (FLACC)
NSAIL, Paracetamol i opioidni analgetici mogu se davati oralno ili parenteralno u zavisnosti od po-treba pacijenta.
Opioidi se daju intravenski u kontinuiranoj in-fuziji mladjoj deci, ili kao PCA (patient controlled analgesia), deci preko 6 godina. PCA je metod kojim bolesnik sam kontroliše svoju analgeziju: pritiskom na dugme inicira se intravenski bolus analgetika iz infuzione pumpe. Ketamin je još je-dan potentan analgetik koji se koristi za tretman intenzivnog bola. Njegova kombinacija sa morfi-jumom pokazala se kao efikasna u nizu studija na deci i odraslima. Ketamin se prvo da u bolusu od 0.3mg/kg a zatim se nastavlja kao infuzija od 1-3µg/
> 1 meseca 15 mg/kg 4-6 h 60 mg/kgtežina› 50 kg 1 g 4-6 h 4 g
Tabela 2. Terapija akutnog bola – intravenski Paracetamol
SJAIT 2012/3-4
kg/min. Priprema se po formuli: TT (telesna teži-na) pacijenta x 3 = broj mg Ketamina u 50ml 0.9% NaCl. Brzina infuzije je 1-3ml/h8. U proteklih de-setak godina antiepileptik Gabapentin koristi se u perioperativnom toku za lečenje akutnog bola, u kombinaciji sa opioidima. Uprkos velikom broju studija optimalna doza ovog nekonvencionalnog analgetika još nije ustanovljena. U nekolicini pedi-jatrijskih studija, autori su koristili 15mg/kg preo-perativno i 5mg/kg tri puta na dan u postoperativ-nom toku u trajanju od 5 dana. Pokazano je da je ukupna doza opioida ovom metodom smanjena9.
Vredno je još pomenuti nefarmakološke me-tode analgezije, pre svega u neonatalnom uzrastu.
198
morfijum novorođenčad deca
oralno 80 µg/kg na 4-6 h 200-400 µg/kg na 4 hintravenski bolus
Tramadol Oralno ili IV 1-2 mg/kg na 4-6 hIV infuzija 100-400 µg/kg/h
Tabela 6. Profilaksa i terapija neželjenih dejstava opioida
Neželjena dejstva opioida: mučnina, svrab, retencija urina i usporenje crevne peristaltikeStandardna profilaksa POMPa: IV Ondansentron 0.15mg/kg/na 8 hKod operacija gde postoji velika verovatnoća za POMP: IV Ondansentron 0.05mg/kg + IV Dexamethason 0.15mg/kg
Terapija pruritusa izazvanog opioidima: IV Chlorpheniramin 2.5-10mg ili IV Ondansentron 0.05 – 0.1mg/kg ili IV Naloxon 1-2µg/kg kod upornog svraba
Skraćenice u tabeli: POMP-postoperativna mučnina i povraćanje
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
200
Tabela 7. Farmakološka terapija hroničnog bola
Antidepresivi KetaminAmitriptilin 0.25-1mg/kg na dan Oralnim putem 0.5mg/kg tri puta dnevnoNortriptilin 0.25-2mg/kg na dan Mišićni relaksantiAntiepileptici Baclofen 5mg tri puta dnevnoGabapentin 5-50mg/kg na dan Dantrolen 0.5mg/kg tri puta dnevnoCarbamazepin 10-30mg/kg na dan Lidokain 5% flaster 1-3, 12h dnevnoLamotrigin 5-25mg na dan Capsaicin 0.075% flasterTopiramat 1-10mg/kg na dan
Deca najčešće pate od glavobolje, bola u abdome-nu, muskuloskeletnog bola u leđima i zglobovima, sindroma kompleksnog regionalnog bola (rani-je poznatog kao refleksna simpatetička distrofija), fantomskog bola posle amputacije ekstremiteta, hroničnog bola posle hirurških zahvata i bola kao posledice maligniteta.
Tabela 8. Doziranje 24% sukroze u terapiji akutnog bola kod novorođenčeta
Gestacijska starost Doza 24-26 nedelja gestacije 0.1 ml27-31 nedelja gestacije 0.25 ml32-36 nedelja gestacije 0.5 ml>37 nedelja gestacije 1.0 ml
Neuropatski bol u dečjem uzrastu
Neuropatski bol, izazvan oštećenjem ili pore-mećajem funkcije nerva, predstavlja poseban te-rapijski problem. On se leči ‘nekonvencionalnim analgeticima’ – antiepilepticima, antidepresivima i nefarmakološkim metodama, pre svega fizikalnom terapijom i psihološkim intervencijama. Multidisci-plinarni pristup terapiji ovde je od izuzetne važno-sti. Zanimljivo je da se vrste neuropatskog bola često prisutne kod odraslih - dijabetična polineuropatija ili herpes zoster, retko javljaju u dečjem uzrastu. Le-kovi koji se koriste za tretman neuropatskog bola kod dece su triciklični antidepresivi (Amitriptilin, Nortriptilin); novije generacije antidepresiva- SSRI – selektivni inhibitori reabsorpcije serotonina (Flu-oxetin, Citalopram) i SNRI – selektivni inhibitori reabsorpcije noradrenalina (Duloxetin); antiepi-leptici (Gabapentin, Pregabalin); Tramadol; lokalni
Niz studija na novorođenim bebama podvrgnu-tim bolnim procedurama (na primer uzimanju krvi) pokazuje da šećerni rastvori primenjeni oralnim pu-tem pre intervencije imaju analgetski efekat (Tabela 8). Šećerni rastvor (24% sukroza ili 30% glukoza) daje se 2 minuta pre bolnog stimulusa, a analgetski efekat traje 5-7 minuta. U kombinaciji sa masažom, direktnim dodirom sa kožom majke i taktilnom stimulacijom bol tokom invazivnih procedura kod novorođenčadi može se ovako uspešno kupirati10.
Ponekad se, uprkos svim merama za prevenciju i lečenje bola, on ne može potpuno kontrolisati. Po-novljena povreda tkiva aktiviraće periferna nervna C-vlakna i ona će postati preosetljiva (senzitizira-na) na dejstvo lokalnih inflamatornih hemijskih jedinjenja. Ponavljanje stimulacije izazvaće ‘wind up’ – pojačanje bolnog odgovora na svaku sledeću stimulaciju. Ove promene u nervnom sistemu vode ka hiperalgeziji (gde bolni nadražaj izaziva bol jači od očekivanog) i alodiniji (bol je izazvan nadraža-jem koji ne bi trebalo da bude bolan), što je podloga za razvoj hroničnog bola11. Danas se smatra da oko 15% dece i adolescenata pati od hroničnog bola. Sta-nja hroničnog bola kod dece i odraslih su različita.
Lečenje hroničnog bola
SJAIT 2012/3-4
201
Proces odrastanja uključuje prva bolna iskustva. Postoje različite metode i intervencije koje poma-žu bolesnicima u većini slučajeva, ali je nemoguće uvek eliminisati bol, stres i patnju. Čak i u takvim okolnostima, kada pilule i injekcije ne pomažu, možemo pomoći najmlađim bolesnicima objašnje-njem, podrškom i utehom.
anestetici u obliku flastera za topikalnu primenu (Versatis – flaster impregniran 5% lidokainom). U nekim slučajevima koriste se i opioidi sa produže-nim dejstvom, ukoliko obezbedjuju poboljšanje funkcije i svakodnevnih aktivnosti. Ketamin tako-đe ima svoje mesto u lečenju neuropatskog bola. Njegova primena je ovde najčešće oralnim putem.Terapija se obično započinje tricikličnim antidepre-sivom ili antiepileptikom, a onda se, u zavisnosti od efekta, dodaju drugi medikamenti. Doziranje ovih medikamenata prikazano je u tabeli 7. Ovi lekovi nemaju trenutno dejstvo i potrebno je da prođe bar nekoliko nedelja da bi postigli terapijski efekat i na osnovu toga se procenilo da li pomažu. U proseku, uzimaju se prvo oko tri meseca, a onda se terapija revidira. Flasteri sa lokalnim anestetikom prepisuju se ako bolesnik ispoljava alodiniju. Fizikalna terapi-ja (vežbe istezanja, povećanje telesne fleksibilnosti, povećanje snage mišića, masaža), psihološke inter-vencije (tehnike relaksacije, kognitivna bihevioral-na terapija, porodična terapija) i alternativne me-tode (akupunktura, hipnoza, joga) imaju ulogu u terapiji hroničnog bola. U slučajevima kada navede-ne tehnike ne dovedu do poboljšanja, primenjuju se intervencije u vidu centralnih ili perifernih nervnih blokova12. Na kraju, važno je naglasiti da deca uče od roditelja kako da tolerišu i reaguju na bol. Zato roditelje uvek treba uključiti u proces lečenja13,14.
Literatura
1. Lee SJ, Ralston HJP, Drey EA. Fetal Pain. A systema-tic multidisciplinary review of the evidence. JAMA 2005; 294: 947-54.
2. Fitzgerald M, Howard RF. The neurobiologic basis of pediatric pain. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, editors. Pain in Infants, Children and Adolescents, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2002: 19-42.
3. Fisher S, Morton NS. Pain prevention and manage-ment in children. In: Morton NS editor. Acute Paediatric Pain Management- A practical guide. WB Saunders 1998; 1-11.
Zaključak
4. McGrath PA, Brown SC. Pain in Children. In: Kanner R editor. Pain Management Secrets 2nd Edition. Hanley&Belfus, INC. / Philadelphia; 180-94.
5. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am 2000; 47: 487-512.
6. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 2002; 347: 1094-103.
7. Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, et al. De-velopmental pharmacokinetics of morphine and its meta-bolites in neonates, infants and young children. Br J Anae-sth 2004; 92: 208-12.
8. Guidelines for patient’s pain management. Royal Manchester Children’s Hospital.
9. LM Rusy .Gabapentin use in pediatric spinal fusi-on patients: A randomized, double blind, controlled trial. Anesth Analg 2010; 110: 1393-8.
10. International Association for the Study of Pain. Acute pain management in newborn infants. Pain Clinical Updates December 2011; vol.XIX, issue 6.
11. Basbaum A. Basic mechanisms. In: Kanner R editor. Pain Management Secrets 2nd Edition. Hanley&Belfus, INC. / Philadelphia; 10-16.
12. Weisman S. Multidisciplinary approaches to chro-nic pain. In: Walco GA, Goldschneider KR editors. Pain in Children- A Practical Guide for Primary care. Humana Press; 133-42.
13. Palermo TM, Chambers CT. Parent and family fac-tors in pediatric chronic pain and disabilty: an integrative approach. Pain 2005; 119:1-4.
14. Goldschneider KR. What to do when there is not-hing to do. In: Walco GA, Goldschneider KR editors. Pain in Children- A Practical Guide for Primary care. Humana Press; 265-70.
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
INICIJALNA PROCENA, REANIMACIJA I PREOPERATIVNA PRIPREMA POLITRAUMATIZOVANOG DETETAReanimacioni postupci kod politraumatizovanog deteta
1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu2 Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar, Niš3 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu4 Univerzitetska dečja klinika, Beograd5 Centar za anesteziju, Urgentni centar, Klinički centar Srbije, Beograd
INITIAL ASSESSMENT, RESUSCITATION AND PREOPERATIVE PREPARATION OF THE PEDIATRIC TRAUMA PATIENT
1 School of Medicine, University of Nis2 Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical Centre, Nis3 School of Medicine, University of Belgrade4 University Children’s Hospital, Belgrade5 Center for Anesthesia, Emergency Centre, Clinical Centre of Serbia
Sažetak. Trauma je vodeći uzrok smrti i trajnog invaliditeta u dečjem uzrastu. Lečenje politrauma-tizovanog deteta zahteva poznavanje anatomskih i patofizioloških specifičnosti dečje populacije. Tre-tman povređenog deteta podeljen je u nekoliko faza: primarno zbrinjavanje sa istovremenom primenom reanimacionih mera, sekundarno zbrinjavanje i defi-nitivno rešavanje. Zbrinjavanje politraumatizovane dece karakteriše se nizom medicinskih problema koji predstavljaju težak izazov za anesteziologe.
Summary. Trauma is the number one cause of de-ath and permanent disability in children. Caring for pediatric trauma patients requires an understanding of the distinct anatomy and pathophysiology of the pediatric population. The care of a trauma patient is divided into several phases: primary survey with concurrent resuscitation, secondary survey, and de-finitive care. Children with multiple injuries present with an unusual combination of medical problems that present a challenge to the anesthesiologist.
Adresa autora: Ivana Budić, Kralja Stevana Prvovenčanog 42, Niš, tel.: 063 477 380, e-mail: [email protected]
Trauma je vodeći uzrok smrti i invalid-iteta u dečjem uzrastu1. Uzroci pedijatri-
jske traume mogu biti podeljeni u dve velike grupe: 1. tupe i penetrantne povrede, 2. opeko-tine. Većina pedijatrijskih trauma je rezultat tupe povrede, dok 10-20% svih pedijatrijskih trauma čine penetrantne povrede. Smrtni ishod usled traume dešava se u tri vremenska intervala:
1. neposredno nakon povređivanja (unutar neko-liko sekundi) usled intenziteta povrede, 2. unutar nekoliko minuta odnosno sati nakon povređivanja („zlatni sat“) kada se brzim i svrsishodnim reani-macionim merama može uticati na verovatnoću preživljavanja i 3. u danima i nedeljama nakon inicijalne traume usled komplikacija kao što su popuštanje organa, sepsa ili moždana smrt2.Osnovni ciljevi lečenja politraumatizovanog deteta podrazumevaju:
Rad je saopšten na naučnom simpozijumu “Trauma anestezija”, Niš, 2010.
Primarno zbrinjavanje se odnosi na brzu proce-nu stanja povređenog i primenu osnovnih i proši-renih mera reanimacije u skladu sa ABCDE proto-kolom2:
A - Prolaznost disajnog puta i stabilizacija vrat-ne kičme
B - Adekvatna ventilacija i oksigenacijaC - Obezbeđivanje vaskularnog pristupa, nado-
knada tečnosti i krvnih derivata, kontrola krvarenjaD - Procena neurološkog statusa E - Pregled do tada pokrivenih delova tela u cilju
dijagnostikovanja povreda i sprečavanje hipotermi-je.
tritivna podrška)• TerapijubolaTretman povređenog deteta podeljen je u neko-
liko faza: 1. Primarno (inicijalno) zbrinjavanje sa istovremenom primenom osnovnih reanimacionih mera, 2. sekundarno zbrinjavanje, 3. definitivno re-šavanje.2,3 Napred navedeni postupci predstavljaju dinamički proces koji uključuje kontinuiranu pro-cenu stanja povređenog uz istovremenu primenu dijagnostičkih i terapijskih procedura u cilju održa-vanja života i sprečavanja daljih oštećenja.
Zbrinjavanje politraumatizovanog pacijenta, na-ročito deteta, u vezi je sa visokim rizikom od pojave medicinskih grešaka zbog kombinacije više faktora – nepredvidive akutne teške bolesti tj. povrede, vre-menskog ograničenja, nedostataka podataka o pa-cijentu i neadekvatne organizacije medicinske služ-be.4 Primećeno je da strah i nepoznavanje osnovnih pravila kardiopulmonalne reanimacije deteta od strane očevidaca, dovode do toga da deca na terenu najčešće nisu reanimirana5 kao i da se najveći broj smrtnih ishoda koji su mogli biti izbegnuti dešava kao posledica propusta u najranijim fazama zbri-njavanja.6 Zato je od izuzetnog značaja poznavanje osnovnih mera zbrinjavanja povređenog, ne samo među medicinskim osobljem već i u celoj zajednici, kao i organizovanje pedijatrijskih trauma centara gde bi adekvatna pomoć bila pružena u najkraćem vremenskom roku.7,8 Mortalitet i dužina lečenja pe-dijatrijskih pacijenata su značajno veći u bolnicama koje se prvenstveno bave lečenjem odraslih pacije-nata.9 Za sada ne postoji idealan prototip pedijatrij-skog trauma centra, kao ni jedinstveni protokol za zbrinjavanje ovih pacijenata, ali se primenjivanjem smernica i relevantnih protokola zasnovanih na iskustvu može poboljšati ishod lečenja. Revidirani vodiči za primenu osnovnih i proširenih mera odr-žavanja života u dečijem uzrastu izdati su od strane evropskog saveta za reanimaciju (ERC) 2010. godi-ne.10
Primarno zbrinjavanje i reanimacija
Inicijalna procena
Inicijalna procena vrši se na osnovu trijasa: opšte stanje – prvi utisak (položaj, tonus, mentalni status), disanje (pokreti, snaga, frekvenca) i cirku-lacija (prebojenost kože i vidljivih sluznica, temper-atura, frekvenca i jačina pulsa, kapilarno punjenje i vrednost pritiska). Pedijatrijski trauma skor (PTS) predstavlja anatomski i fiziološki sistem bodovanja koji je koristan pri trijaži politraumatizovanih paci-jenata kao i za predviđanje ishoda11(Tabela 1).
Za adekvatnu procenu i zbrinjavanje povređenog deteta korisno je znati osnovne anatomske i fiziološke karakteristike deteta određenog uzrasta, ali se apsolutno preporučuje započinjanje reani-macije, čak i od strane nestručnog osoblja jer može značajno doprineti boljem krajnjem ishodu.12,13 Na Tabeli 2. prikazane su uobičajene vrednos-ti fizioloških parametara (puls, sistolni pritisak, frekvenca disanja) u različitim uzrastnim grupama.
Osnovne i proširene mere reanimacije u dečjem uzrastu
Održavanje prohodnosti disajnog puta (A)Prvi korak u zbrinjavanju povređnog deteta
na mestu povrede je obezbeđivanje disajnog puta. Tokom postupaka vezanih za disajni put treba ima-ti na umu anatomske karakteristike deteta: jezik i tonzile su relativno veći, larinks je postavljen krani-jalnije (C3-4) i više napred, disajni put je uži (do osme godine najuži deo disajnog puta je na nivou krikoidne hrskavice) i kraći, pa treba izbeći intu-baciju glavnog bronha (obično desnog) ili slučajnu ekstubaciju prilikom promene položaja. Moguće su
i jatrogene povrede u smislu edema, krvarenja i aerofagije koja dalje dovodi do distenzije želuca, smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, ezofagealnog refluksa sa posledičnom aspiracijom želudačnog sadržaja. Često se u prehospitalnom zbrinjavanju zaboravlja na značaj dekompresije želuca. U cilju postizanja adekvatne oksigenaci-je (saturacija hemoglobina kiseonikom > 90%)
inicijalan postupak kod deteta koje ne diše ili ima patološki obrazac disanja bio bi da se proveri pro-hodnost disajnih puteva, glava deteta postavi u „sniffing“ položaj, podigne brada i povuče donja vilica put napred i na gore, i ventilira preko maske samoširećim balonom uz primenu visokog proto-ka kiseonika. Vađenje stranog tela iz usta na slepo je zabranjeno zbog velike mogućnosti da sadržaj
205REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
Varijabla Opis varijable Bodovi1.Telesna težina (TT) >20 kg
10-20 kg<10 kg
+2+1-1
2. Disajni put NormalanUspostavljen
Neuspostavljen
+2+1-1
3. Sistolni pritisak (SBP) >90 mmHg50-90 mmHg<50 mmHg
+2+1-1
4. Centralni nervni sistem BudanSomnolentan
Koma
+2+1-1
5. Otvorene povrede NemaManjeVelike
+2+1-1
6. Povrede koštanog sistema NemaZatvoreni prelomiOtvoreni prelomi
Novorođenče 95-145 60-90 30-60Odojče 125-170 75-100 30-601-3 god. 100-160 80-110 24-404-6 god. 70-110 80-110 22-347-12 god. 70-110 85-120 18-30Adolescenti 55-100 95-120 12-16
Tabela 2. Uobičajene vrednosti fizioloških parametara u različitim uzrastnim grupama
potisnemo dalje u disajne puteve. Orofaringealni tubus odgovarajuće veličine može se plasirati samo kod deteta koje je bez svesti i kod koga ne postoji mogućnost refleksnog laringospazma („gag re-flex“). Nazofaringealni tubus bolje se toleriše kod svesnog ili polu-svesnog deteta ali se ne sme ko-ristiti ako postoji sumnja na frakturu baze loban-je ili koagulopatiju. Laringealna maska može poslužiti za privremeno obezbeđivanje disajnog puta, ali treba imati na umu da ona ne štiti od as-piracije želudačnog sadržaja. Poslednjih godina su u upotrebi i supraglotična sredstva (i-gel, Su-preme LMA, Proseal LMA) koja poseduju inkor-poriran gastrični kanal koji omogućava prolazak nazogastrične sonde za pražnjenje stomaka. Dru-ga supraglotična sredstva (npr. laringealna tuba) takođe mogu biti korišćena ali je malo podataka iz literature o njihovoj primeni tokom urgentnih sit-uacija u dečjem uzrastu. Upotreba bilo koje vrste LMA kod dece povezana je sa većom incidencom nastanka komplikacija u odnosu na odrasle10.
Endotrahealna intubacija predstavlja najsig-urniji način obezbeđivanja disajnog puta. Oralna intubacija je jednostavnija i lakša, i udružena je sa manjom verovatnoćom nastanka komplikacija u odnosu na nazalnu. Kod odojčadi i dece endotra-healni tubus sa balončićem („cuff “-om) podjed-nako je bezbedan kao i tubus bez balončića. U određenim slučajevim čak pokazuje i prednosti (mala komplijansa pluća, veliki otpor u disajnim putevima, težina određivanja prave veličine tubusa u hitnim stanjima) pri čemu mora da se vodi računa o pritisku u balončiću koji ne sme da prelazi 25 cm H2O. U ovom trenuku ne postoje „evidence-based“ preporuke kojima bi se definisali kriterijumi (mesto događaja, opšte stanje pacijenta, iskustvo lekara) za prehospitalnu trahealnu intubaciju u dečijem uz-rastu10. Indukcija i intubacija treba da budu brze („rapid sequence”), nakon prethodne adekvatne oksigenacije, zato što se smatra da povređeno dete uvek ima pun stomak. Intubacija “u budnom stanju“ preduzima se kod dece koja imaju ozbiljnu opstrukciju disajnog puta (krv, edem, povraćani sadržaj) ili kod dece čiji je nivo svesti snižen tako da nije neophodna primena nekog od izabranih seda-tiva, analgetika, intravenskih anestetika i mišićnih relaksanata.
Protokoli za primenu lekova u okviru „rapid sequence” intubacije uključuju11: 1. administraciju analgetika i sedativa (pr. fentanil i midazolam); 2. administraciju vagolitika (kako bi se izbegla
206 SJAIT 2012/3-4
sukcinilholinom ili refleksno-izazvana bradik-ardija); 3. lidokain (1-2 mg/kg) u cilju redukovanja hemodinamskog odgovora na intubaciju, kao i primenu jednog od intravenskih anestetika pr. propofol (2-3 mg/kg), tiopenton (4-6 mg/kg), keta-min (2-3 mg/kg) ili etomidat (0,2-0,3 mg/kg) uz 4. mišićni relaksant - sukcinilholin (2 mg/kg) ili roku-ronijum u visokoj dozi (1,2 mg/kg). Pre primene lekova u okviru „rapid sequence” intubacije treba uraditi brzu neurološku procenu. Upotreba krikoid-nog pritiska pri intubaciji može da prevenira ili ograniči aspiraciju želudačnog sadržaja ali menja anatomske odnose i otežava laringoskopiranje i in-tubaciju. Postupci vezani za obezbeđenje disajnog puta ne bi smeli da pogoršaju hemodinamski odgo-vor, naročito kod dece kod koje postoji povreda glave ili povećani intrakranijalni pritisak. Zavisno od prirode povrede, bilo da je u pitanju politrauma ili izolovana povreda lica, obezbeđivanje disajnog puta može biti izuzetno teško.
Pri svim manipulacijama glava i vrat moraju biti zaštićeni od prekomernih pokreta zbog moguće povrede vratne kičme. Kod sve dece sa suspektnom povredom vrata treba postaviti kragnu za imobili-zaciju vratnog dela kičme, a tokom svih postupaka treba težiti da glava deteta ostane u neutralnom položaju. Samo na osnovu standardne radiografije teško je proceniti verovatnoću postojanja povrede kičmene moždine zato što se u skoro 50% slučajeva ovaj vid povrede može utvrditi samo snimanjem magnetnom rezonancom (SCIWORA – spinal cord injury without radiolgic abnormality).
Ventilacija (B)Kod politraumatizovanog deteta do poremećaja
disanja najčešće dovode otvoreni i tenzioni pneu-motoraks, masivni hemotoraks, torakalni kapak i kontuzija pluća.
Disanje se najbolje procenjuje auskultaci-jom i opservacijom pokreta grudnog koša. Deca mlađeg uzrasta respiratorni distres mogu ispoljiti lepršanjem nozdrva, subkostalnim i interkostalnim uvlačenjem. Procena položaja traheje kao i dis-tenzije jugularnih vena ( usled pneumotoraksa ili srčane tamponade ) može biti otežana zbog kratkog vrata deteta. Bledilo, cijanoza i izmenjen nivo svesti kasni su znaci respiratorne insuficijencije. Pulsna oksimetrija je jednostavan metod za praćenje adek-vatnosti disanja i ventilacije, ali kasno ukazuje na akcidentalnu ekstubaciju, pa se i pri primarnom zbrinjavanju, nakon endotrahealne intubacije,
bitka od 25 - 35% cirkulišućeg volumena. Hipov-olemija uzrokuje tahikardiju (ukazuje na gubitak 10% cirkulatornog volumena) i perifernu vazokon-strikciju, a hipotenzija je kasni znak hipovolemije! Rani znaci hipovolemije su loša periferna per-fuzija (odloženo kapilarno punjenje (>2 s), hladni, bledi, prošarani ekstremiteti, slabo punjen puls) i poremećaj svesti. Osim toga treba imati na umu da je volumen krvi kod deteta oko 80 mL/kg i da su vrednosti krvnog pritiska i srčane frekvence zavisni od godišta (Tabela 2). U dečijem uzrastu do hipo-tenzije dolazi nakon gubitka približno 25% krvnog volumena. Bradikardija se smatra zabrinjavajućim znakom i ukazuje na hipoksemiju, preteći srčani zastoj ili povećanje intrakranijalnog pritiska (ICP).
Nadoknada tečnosti vrši se bolusima izotoničnih kristaloida (Hartmanov ili fiziološki rastvor) u dozi od 20 mL/kg, i može se primeniti tri puta, a nakon svakog davanja vrši se procena stanja (puls, priti-sak, kapilarno punjenje). Ukoliko je pacijent i dalje hemodinamski nestabilan daju se koncentrovani eritrociti u dozi 10 mL/kg i potrebno je ispitati da li postoji unutrašnje krvarenje. Ako šok i dalje traje treba potražiti i druge moguće uzroke – frakture dugih kostiju i karlice, perikardnu efuziju i tam-ponadu, pneumotoraks.
Vaskularni pristup treba obezbediti što pre. Ako nije moguće kanulirati perifernu venu, plasira se kanila u femoralnu venu, dok se ne preporučuje plasiranje centralnih venskih katetera u venu jugu-laris internu i subklaviju zbog rizika od nastanka pneumo - ili hemotoraksa, otežanog pristupa i imobilizacije vratne kičme. Ukoliko nije moguć intravenski koristi se intraosealni pristup. Endotra-healni put se više ne preporučuje zato što dovodi do nepredvidivih koncentracija leka u plazmi14.
Neurološka procena (D)Brza neurološka procena čini sastavni deo pri-
marnog zbrinjavanja. Uključuje procenu mental-nog statusa (nivoa svesti) deteta kao i pregled ze-nica. Kod mlađe dece (<4 godine), procena može biti otežana i primenjuje se AVPU score (Alert, responding to Voice, responding to Pain, Uncon-scious). Istraživanja pokazuju da je motorni odgo-vor u najvećoj korelaciji sa prognozom ishoda4. Kod dece starijeg uzrasta i naročito tokom druge faze zbrinjavanja primenjuje se mnogo detaljniji pedijatrijski Glazgow Coma Score (GCS). Veoma je važno je da se neurološka procena ponavlja u periodičnim vremenskim intervalima kako bi se
savetuje monitoring izdahnutog CO2 kolorimetri-jskim detektorom ili kapnometrom/kapnografom. Odsustvo izdahnutog CO2 tokom kardiopulmo-nalnog aresta kod politraumatizovanog deteta ne ukazuje uvek na dislokaciju endotrahealnog tu-busa. Nizak ili odsutan “end-tidal“ CO2 (ETCO2) može ukazivati na nizak ili odsutan protok krvi u plućima.
Uspešno obezbeđivanje disajnog puta često predstavlja uvod u hiperventilaciju koja brzo do-vodi do neželjene hipokapnije. Takođe, nesagleda-no oštećenje plućnog parenhima koje se pri spon-tanom disanju nije klinički ispoljilo može nakon intubacije i kontrolisane ventilacije velikim disa-jnim volumenom prerasti u po život opasan ten-zioni pneumotoraks. Ova komplikacija se može sprečiti procenom gasnih analiza krvi na svakih 20 minuta nakon početka mehaničke ventilacije.
Cirkulacija (C)Deca kod koje u sklopu politraumatizma dolazi
do masivnog krvarenja obično stradaju na mestu povrede. Kompleksne povrede koje se najčešće viđaju kod teško povređene dece, i koje uključuju rupturu visceralnih organa i povredu skeletnih struktura, dovode do krvarenja koje vodi smanjenju kapaciteta krvi za prenos kiseonika, ali ne dovode do naglog razvoja hemoragičnog šoka. Ukoliko je na-doknada tečnosti kod ove dece suviše nagla, velikim volumenom kristaloidnih rastvora, dolazi do inten-ziviranja krvarenja usled sprečavanja koagulacije u povređenim krvnim sudovima. Kod ovih pacijena-ta treba izbalansirati primenjen volumen tečnosti u cilju postizanja adekvatne perfuzije tkiva uz izbe-gavanje hiperhidracije koja bi pogoršala moždani i plućni edem. Procena cirkulacije vrši se na osnovu kliničkog statusa, poznavanja mehanizma povrede, predviđanja daljih patofizioloških dešavanja i koor-dinacije sa planiranim dijagnostičkim i hirurškim intervencijama.
Postupci se mogu podeliti u tri velike grupe11: 1. Otkrivanje i zbrinjavanje svih izvora krvarenja, utvrđivanje količine izgubljene krvi i procena ak-tuelnost statusa hemostaze; 2. Procena aktuelnih komponenti cirkulacije koje bi mogle da utiču na koagulaciju i reologiju mikrocirkulacije (pr. masiv-na transfuzija, prevelika nadoknada kristaloidima); 3. Sagledavanje efikasnosti srčane kontraktilnosti usled nastale tranzitorne ishemije.
Za razliku od odraslih deca održavaju krvni pritisak u granicama vrednosti za uzrast sve do gu-
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA 207
2. Reynolds PI, Soldes O, Malviya S, Davis PJ. Peri-operative management of the pediatric trauma patient. In: Motoyama EK, Davis PJ, editors. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p.991-1012.
3. Schvartsman C, Carrera R, Abramovici S. Initial
Literatura
uočilo potencijalno pogoršanje kao posledica trau-matske moždane povrede, hipoksije ili hipovolem-ije.
Izloženost (E)Potrebno je ukoniti odeću sa povređenog deteta
(npr. iseći makazama) kako bi se uradio detaljan fizikalni pregled i uočile povrede. Tokom okretanja pacijenta neophodno je voditi računa o stabilizaciji vratnog dela kičme. Ovo treba obaviti brzo nakon čega povređeno dete treba utopliti. Treba primen-iti i sisteme za zagrevanje intravenskih tečnosti. Sprečavanje hipotremije posebno je bitno kod male dece i odojčadi koja se odlikuju većim odnosom površine tela prema zapremini2.
2. Uvod u anesteziju: zavisi od tipa povrede, obezbeđenosti disajnog puta pre ulaska u opera-cionu salu, očekivanog teškog disajnog puta, hemo-dinamskog statusa pacijenta, intenziteta krvarenja, postojanja povrede glave
3. Održavanje anestezije: kod pacijenata sa traumom više organa i organskih sistema ne treba primenjivati azot oksidul; tehnika tokom koje se primenjuje opioid, hipnotik, mišićni relaksant i kiseonik isključuje hipotenzivni i negativan ino-tropni efekat inhalacionih anestetika kod teško povređenog deteta u šoku
4. Nadoknada tečnosti, primena krvi i krvnih derivata: cilj je održati normovolemiju, osmolarni i onkotski pritisak intravaskularnog prostora, obez-bediti isporuku kiseonika tkivima i homeostazu
5. Monitoring: uz rutinski primeniti i invazivni monitoring ako stanje pacijenta to zahteva, postav-iti urinarni kateter i pratiti satnu diurezu; treba sprečiti hipotermiju.
Sekundarno i definitivno zbrinjavanje
Sekundarni pristup u zbrinjavanju sastoji se od kompletnog fizikalnog pregleda „od glave do pete” , detaljnog uzimanja anamnestičkih podataka, labo-ratorijskih testova i radiološke dijagnostike. Tokom ove faze sagledvanja povreda koje ugrožavaju život deteta nastavlja se sa reanimacionim merama. Ova faza može biti odložena ili završena u operacionoj sali kod pacijenata koji zahtevaju hitnu hiruršku in-tervenciju.
Nakon hemodinamske procene i korekcije metabiločkih poremećaja najčešće se pristupa hirurškoj kontroli oštećenja („damage control sur-gery”) koja se zasniva na principu da brza kontrola krvarenja i primarno zbrinjavanje povreda intes-tinalnih organa (npr. perihepatično pakovanje) doprinosi reanimaciji i omogućava brže postizanje metaboličke stabilnosti, što će ubrzati i mogućnost konačnog hirurškog rešavanja11. Tokom ove faze suštinski je važno izbeći letalnu trijadu koju čine hipovolemija, koagulopatija i hipotermija.
Definitivno zbrinjavanje (tercijalno ispitivanje) vrše specijalisti i subspecijalisti u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog lečenja i/ili operacionoj sali.
Perioperativni postupci
Anesteziološke procedure i problemi često se poklapaju sa postupcima i problemima same reani-macije. Treba voditi računa o sledećem2:
1. Preoperativno gladovanje: politraumatizova-no dete uvek ima “pun stomak” - povećan je rizik aspiracije, rezidualni žaludačni volumen je u kore-laciji sa vremenom koje je proteklo od poslednjeg unosa hrane do trenutka povređivanja
Zaključak
Zbrinjavanje politraumatizovanog deteta predstavlja dinamički proces koji uključuje kon-tinuiranu procenu stanja povređenog uz istovre-menu primenu dijagnostičkih i terapijskih proce-dura u cilju održavanja života i sprečavanja daljih oštećenja. Revidirani vodiči za primenu osnovnih i proširenih mera održavanja života izdati su od strane evropskog saveta za renimaciju (ERC) 2010. godine. Urgentan tretman povređenog deteta pred-stavlja težak izazov za anesteziologa. Hitna stanja pružaju kratko vreme za pripremu i karakterišu se povećanim anesteziološkim rizikom kako kod odraslih, tako i kod dece, pa je striktan protokol neophodan za obezbeđivanje optimalnih uslova za izvođenje anestezije. Anesteziološke procedure i problemi često se poklapaju sa postupcima i prob-lemima same reanimacije.
assessment and transportation of an injured child. J Pediatr 2005;S223-S229.
4. Lutman D, Peters M. Trauma and transport. In: Bingham R, Lloyd-Thomas A, Sury M, editors. Hatch&Sumner’s Textbook of Pediatric Anaesthesia. Lon-don: Hodder Arnold; 2008.p.635-45.
5. Simić D. Kardiopulmonalna reanimacija dece. U: Si-mić D, urednik. Novine u dečijoj anesteziologiji. Beograd, Obeležja, 2011.p. 299-307.
6. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality: le-ssons learned from 2594 deaths. Ann Surg 2006;244:371-80.
7. Baker TW, King W, Soto W, Asher C, Stolfi A, Rowin ME. The efficacy pf pediatric advanced life support training in emergency medical service providers. Pediatr Emerg Care 2009;25(8):508-12.
8. Carcillo JA, Kuch BA, Han YY, Day S, Greenwald BM, McCloskey KA et al. Mortality and functional mor-bidity after use of PALS/APLS by community physicians. Pediatrics 2009;124(2):500-8.
9. Densmore JC, Lim HJ, Oldham KT, Guice KS. Outco-mes and delivery of care in pediatric injury. J Pediatr Surg 2006;41(1):92-8.
10. Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Ma-conochie I, Rodriguez-Nunez A et al. European Resusci-tation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
11. Tepas J, DeSoto H. Trauma. In:Cote CJ, Lerman J, Todres ID, editors. A Practice of Anesthesia for Infants and Children.Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.p.815-832.
12. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests:epidemiology and outcome. Re-suscitation 1995;30:141-50.
13. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effects of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics 1994;94:137-42.
14. Sandroni C, Nolan J. ERC 2010 guidelines for adult and pediatric resuscitation: summary of major changes. Minerva Anestesiol 2011;77(2):220-6.
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA 209
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
ANESTETHIC MANAGEMENT OF THE PEDIATRIC PATIENT WITH HEAD INJURY AND BURNS
1University Children’s Hospital, Belgrade 2School of Medicine, University of Belgrade
Sažetak. Trauma je vodeći uzrok smrti kod dece od 1 do 14 godina. Povrede glave su važan razlog mortaliteta i morbiditeta koji se može značajno smanjiti pravovremenom adekvatnom terapijom. Pri povredi glave najvažnija terpijska mera je rana kontrola interkranijalnog pritiska. Anesteziolog je od početka uključen u tim za zbrinjavanje povređenog deteta. Cilj početnog zbrinjavanja je prevencija se-kundranog oštećenja mozga uspostavljanjem oksige-nacije, ventilacije i perfuzije. Dijagnostika i terapija se moraju sprovoditi brzo i simultano. Glazgov koma skala je koristan skor za procenu stanja svesti i pra-ćenje oporavka, sa izuzetkom odojčeta i malog deteta gde je ovaj skor manje senzitivan.
Opekotine su, posle saobraćajnih udesa, najčešći uzrok smrti izazvane traumom u dečjem uzrastu. Nadoknada tečnosti kod hosptalizovane opečene dece predstavlja najvažniju terapijsku meru spreča-vanja hipovolemijskog šoka. Glavni cilj reanimacije je održavanje tkivne perfuzije u zoni staze, čime se ujedno prevenira produbljivanje opekotine. To nije nimalo lako jer premalo tečnosti vodi tkivnoj hipo-perfuziji, a previše edemu tkiva. Ne postoji ni jedna idealna formula ili vodič za nadokandu tečnosti, ali se u praksi najčešće koristi Parklandova formula. Klinička procena je ključna.
Summary. Trauma is the most usual cause of death of children in age from 1 to 14. Head injury is an important cause of mortality and morbidity which can be significantly reduced by well-timed and adequate therapy. During head injury most impor-tant therapy measurement is early control of intra-cranial pressure. Anesthesiologist is involved in the emergency team from the beginning. The goal of ini-tial care is prevention of secondary brain damage by restoration of oxygenation, ventilation and perfusion. Diagnostics and therapy have to be managed quickly and simultaneously. Glasgow coma scale is a useful score for monitoring the recovery with an exception of infants and little children where the score is less sensitive. Children burns are the first or second (after car accidents) cause of trauma caused death. Fluid compensation with hospitalized children with burns is the most important therapeutic measurement in preventing hypovolemic shock. There is no ideal for-mula or guide for fluid compensation but, in practi-ce Parkland’s formula is used most often, so clinical assessment is essential. Main goal of reanimation is preserving tissue perfusion in the stasis zone to pre-vent burn deepening. This is not at all easy because not much liquid leads to tissue hypo perfusion, and too much to tissue edema.
Key words: child, trauma, preparation, head injury, burn
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije “Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Tanje i elastičnije kosti glave, relativno velika glava u odnosu na telo deteta i nekompletna mije-linizacija CNS-a doprinose da u okviru politrau-me vise od 50% dece ima i povredu glave.2 Uredan početan neuroloski nalaz ne isključuje povredu mozga. Na povredu ukazuje višekratno povraćanje i poremećaj ili gubitak svesti nakon povređivanja. Neurološka procena se vrši brzo, na osnovu AVPU skora, koji uključuje sledeće varijabile:
A-(awareness-prisustvo svesti)V-(verbal-odgovor na verbalnu draž)P-(pain-odgovor na bolnu draž)U-(unresponsive-bez odgovora na draži).Takođe se koristi i Glazgov koma skala (GCS) za
procenu stanja svesti, ali je modifikovana za prime-nu u dečjem uzrastu. (Tabela 2). Najčešće indikaci-je za hirurško lečenje neurotraumatizovanog deteta su: ekspandirajuća masa (hematom, kontuziono žarište), depresivna fraktura i penetrantna povreda.
212 SJAIT 2012/3-4
Trauma je vodeći uzrok smrti i invaliditeta kod dece. Procentualno su najviše zastuplje-
ne povrede glave i centralnog nervnog sistema u okviru saobraćajnog traumatizma, zatim opekotine i povrede grudnog koša. Više od 50% smrtnih is-hoda na mestu povređivanja posledice su povrede mozga, kičmene moždine ili hemoragije.1 U prvih nekoliko sati posle povređivanja smrt nastupa usled aspiracije, unutrašnjeg krvarenja ili pogoršanja po-vrede CNS-a.2 Dijagnostika i lečenje treba da se izvedu multidisciplinarno i brzo. Anesteziolog je važan član ovog tima u prvom redu kao reanimato-log, zatim tokom primene anestezije i na kraju kao intenzivista. U cilju što efikasnijeg i bezbednijeg zbrinjavanja i lečenja traumatizovanog deteta, ne-ophodno je i poznavanje anatomskih, fizioloških i psiholoških karakteristika svakog uzrasta. (Tabela 1)
Uvod Povrede glave
Tabela 1. Anatomske karakteristike deteta i trauma
Osobina Uticaj na povređivanje
Veliki volumen krvi u glavi Cerebralni edem nastaje brzo
Slabi mišići vrata Fleksija/ekstenzija povrede
Mala alveolarna površinaUbrzan metabolizam
Povreda brzo ugrožava životLako nastaje dekompenzacija
Uski disajni putevi Povećan otpor
Srce više položeno, mali perikardijum Izloženost povredi i tamponadi
Tanak zid, mali abdomen Organi slabo zaštićeni
Mekše i savitljive kosti Frakture ređe
Bubrežna funkcija nerazvijena Sklonost ABI
Velika površina tela Sklonost hipotermiji
*ABI-Akutna bubrežna insuficijencija
Dijagnostika i terapija deteta sa traumom glave
Prva preoperativna procedura je CT glave kod svih povređenih, sem kod kratkotrajnog gubitka svesti i mogućih serijskih ispitivanja. Rtg snimci su korisni samo za dijagnostikovanje frakture ko-stiju lobanje dok kod sumnje na povrede moždanih struktura predstavljaju gubitak vremena.3 Norma-lan CT nalaz na početku ne isključuje mogućnost
povišenog intrakranijalnog Pritiska (IKP). Merenje IKP je najvažnija terapijska mera preoperativno. Indikacije za merenje IKP su4:
-teška povreda glave, GCS<9-patološki nalaz CT-a-normalan nalaz CT-a i uni ili bilateralni fleksio-
ni ili ekstenzioni položaj ekstremiteta ili hipotenzija-kada je nemoguće serijsko neurološko praćenje
(tokom operacije).
Najvažnije terapijske mere koje anesteziolog mora da uradi su:
1.uspostavljanje disajnog puta, oksigenacija i ventilacija
2.adekvatna nadoknada tečnosti i krvi3.održavanje telesne temperature4. Kontrola IKP.
videti radiološki (SCWIORA-spinal cord injury without radiological abnormalities)5, pa je oba ve-zna imobilizacija vratne kičme. Ukoliko postoji opstrukcija disajnog puta uz poremećaj svesti, radi se brza intubacija uz preoksigenaciju, brzi uvod u anesteziju uz relaksaciju i analgeziju. Indikacije za intubaciju kod povreda glave su: GCS<8, udružene povrede. Ukoliko indukujemo laringoskopiju i in-tubaciju u budnom stanju moramo biti svesni da se tako značajno povećava IKP što se kod dece moze završiti fatalno. Pri sedaciji dece sa povredom glave treba voditi računa da sedativi mogu smanjiti arte-rijski pritisak (AP) koji povratno izaziva cerbralnu vazodilataciju uz porast moždanog krvnog pritiska (MKP) i IKP-a.3
213ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
Uspostavljanje disajnog puta, oksigenacija i ventilacija
Kod povrede glave i lica česta je opstrukcija di-sajnog puta koja moze biti fatalna. Hipoksija mora biti sprečena jer ugrožava život i izaziva lošiji ne-urološki oporavak. Kod traumatizovanog deteta, naročito kod povreda glave mora se imati na umu postojanje povrede vratne kičme koja se ne mora
Tabela 2. Glazgov koma skala (GCS), modifikovaa za dečji uzrast
2.Najbolji verbalni odgovor Orijentisan (Odojče guče)Konfuzan (Odojče iritabilno plače)Neodgovarajuće reči ( Odojče bolno plače)Nerazumljivi zvuci (Odojče bolno ječi)Bez odgovor
54321
3.Najbolji motorni odgovor Izvršava naredbe (Odojče -spontani ili ciljani pokreti) Lokalizuje (Odojče- povlačenje na dodir)Povlačenje na bolni stimulusAbnormalna fleksija na bolni nadražaj (Dekortikacija)Ekstenziona reakcija na bol (Decerebracija)Bez odgovora
654321
Kontrola intrakranijalog pritiska (IKP)IKP je autoregulisan i ostaje konstantan dok
je srednji arterijski pritisak(MAP) kod dece niži u odnosu na odrasle. Normalan srednji arterijski pritisak (MAP) kod dece <1 meseca je 60mmHg, od 1 meseca do 10 godina-70 mmHg+(2x uzrast u god) a preko 10 godina-90mmHg.3 Moždani krvni protok (MKP) je pasivno zavisan od cerebralnog perfuzionog pritiska (CPP) koji predstavlja razliku MAP-IKP. Suviše nizak MKP uzrokuje ishemiju,
dok suviše visok edem mozga i moguću intrakra-nijalnu hemoragiju. Zadatak anesteziologa je da kontroliše MKP i Cerebralni krvni volumen (MKV) a samim tim i IKP. MKP je najniži u prva 24h a zatim narasta do hiperemičnog nivoa kod više od 50%dece. Optimalni CPP kod dece je 50-65mmHg, on se kontrolise podizanjem MAP ili smanjenjem IKP. CPP treba održavati >40mmHg jer manji je povezan sa povećanim mortalitetom nezavisno od uzrasta.3
Osnovni postupci u regulaciji IKP1
-optimalni položaj –podizanje glave 30-45 ste-peni
-obezbediti adekvatnu sedaciju-Hiperventilaciju treba sprečiti u prvih 24h od
povrede, kada je MKP (manji za polovinu od nor-malne vrednosti) pa se cerbralna perfuzija dodatno kompromituje. Blaga kontrolisana hiperventilacija se preporučuje samo kod neurološkog pogoršanja ili znakova visokog IKP.
-Primena diuretika manitola i/ili furosemida ne preporučuje se profilkatički, već kod akutnog ne-urološkog pogoršanja, ili preteće cerebralne herni-jacije. Kušingov (Cushing) trijas (hiperventilacija, bradikardija, hipertenzija) ukazuje na preteću her-nijaciju.3
-Upotreba barbiturata u kontroli IKP efikasnija je kod dece nego kod odraslih. Preporučeo je dava-ti ih samo kod hemodinamski stabilnih bolesnika, zbog štetnog dejstva-depresije miokrada i poveća-nog rizika od hipotenzije. Potrebno je još ispitiva-nja da bi se dokazao benefit barbituratne kome kod povređenih. Zna se da je dugotrajna inhibicija si-naptičkih aktivnosti usled dejstva barabiturata štet-na za mozak u razvoju.
-Sprečiti hipertermiju jer hipotermija (32-33 C˚) poboljšava oporavak dece sa povredom moz-ga, ali se mora voditi računa o mogućim kompli-kacijama (trombocitopenija, usporen metabolizam lekova…).
-Rešavanje hemodinamskih poremećaja (hiper-tenzije i hipotenzije).
214 SJAIT 2012/3-4
Nadoknada tečnostiKod akutne teške povrede, nadoknada tečnosti
treba da ispuni dva cilja:-da spreči hipovolemiju (održavanje CPP)-da spreči višak slobodne vode tj. hipo-osmola-
ranost (smanjenje cerbralnog edema)Pokazano je da i rigorozna restrikcija vode samo
umereno smanjuje sadržaj vode u mozgu. S druge strane restrikcija iv nadoknade dovodi do ozbiljnih sporednih efekata kao što su hipovolemija i hipo-tenzija, čiji se negativni efekti potenciraju prime-nom anestetika.6
Za nadokanadu fizioloških potreba treba koristi-ti izotonične kristaloide i ponekad koloidne rastvo-re uz kontrolu i odrzavanje vrednosti hemoglobina (Hb). Ponekad treba dodati vazopresore. Hipotone rastvore ne treba davati.
Kod dece ispod dve godine starosti povećan je rizik od hipoglikemije, pa treba davati 1% glu-kozu u 0,9% NaCl (10 ml 50% glucosae u 500ml 0,9%NaCl).7 Obavezno je praćenje serumske ureje i natrijuma, kao i urinarni Na i osmolarnost urina. Potrebno je održavati serumski Na u granicama od 145-150 mmol/L, serumski osmolalitet od 310-320 mosm. Uz traumu često idu i DI (diabetes insi-pidus), koji najčešće označava preteću ili postoje-ću moždanu smrt, SIADH (sindrom neadekvatnog lučenja ADH), CSWS (sindrom cerebralnog gubit-ka soli). Sličnih su simptoma, a u brzoj orijentaciji nam može pomoći (tabela 3).
Potrebno je održavati glikemiju od 4-8mmol/L. Hiperglikemija ima lošiju prognozu kod trauma7.
Ukoliko i pored primenjenih odgovarajućih mera dođe do nepredviđenih događaja (tahikardi-je, oligurije, hipotenzije, pada Hb ) treba misliti na unutrašnje krvarenje i udružene povrede.
Opekotine
Opekotina je oštećenje kože i drugih tkiva uzro-kovano patogenom količinom (suve i vlažne) to-plote, elektricitetom, hemikalijama ili zračenjem (ultravioletna ili radioaktivna).8 Predstavljaju treći najčešći uzrok smrti kod dece od traume (posle saobraćajne nesreće ili utapanja). Prema nekim statistikama oparotine se javljaju u 83% slučajeva, opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, a hemijske i opekotine strujom u 2% slučajeva .U našem podneblju najčešće su oparotine u uzrastu od 1 do 5 godina. Oko 40% hospitalizovane dece su uzrasta ispod 15 godina, dok gotovo polovina uku-pno opčenih koji umiru su deca.9
Patofiziologija opekotinskog šoka
Hipovolemijski šok kod dece može da se razvije kod opekotina drugog i trećeg stepena kad je za-hvaćeno više od 10% površine tela, a nije primenje-no odgovarajuće lečenje.10 Nastajanjem opekotine produkuje se inflamatorni medijatori kako lokal-ni tako i cirkulišući,koji su odgovorni za lokalnu i sistemsku hiperpermeabilnost mikrocirkulacije. Usled gubitka zaštitnog sloja kože dolazi do pove-ćanih gubitaka tečnosti evaporacijom što još dodat-no doprinosi nastanku hipovolemije tj.šoka. Pored lokalnog dejstva opekotine ostvaruju i efekat na ra-zličte organske sisteme u prvih 48h.
lidan parametar. Potrebno je uraditi gasne analize jer one pokazuju metaboličku acidozu i povećan nivo COHb. (Tabela 4).
Terapija 100% kiseonikom potiskuje CO šest puta brže iz veze sa proteinima nego atmosfeski vazduh. Poluvreme elimiacije CO iznosi:13
-240-360 min na sobnom vazduhu-30-60 minuta na 100% kiseonikuOvlaženi 100% kiseonik ne treba smanjivati dok
vrednost COHb ne padne ispod 15% (pri tome se ne upravljati pulsnom oksimetrijom vec gasnim analizama).
Od drugih dijagnostičkih procedura, potrebno je uraditi radiografiju grudnog koša, mada se pro-mene obično ne vide u prvih 48-72h, dok se pone-kad vide znaci atelektaze, plućnog edema ili akut-nog respiratornog distress sindroma (ARDS).
Nadoknada tečnosti kod opekotinaHipovolemični šok kod deteta može nastati jako
brzo (u okviru 30 minuta), brži je gubitak tecnosti kao i veći odnos površine tela u odnosu na telesnu težinu, tako da nadoknada tečnosti kod deteta mora biti prioritet. Potrebno je plasirati dve intravenske kanile velikog lumena u neopečeni ekstremitet ili čak u opečeni, ako je to neophodno. Evaporativni gubici kod deteta su dosta veći nego kod odraslih pri istoj površini zahvaćenom opekotinom, tako da deci treba više tešnosti. Količina tečnosti koja se mora nadoknaditi procenjuje se prema procen-tu opečene površine, telesnoj masi ili telesnoj po-vršini. Procenat opečene površine procenjuje se na osnovu različitih tablica (Walsovo pravilo devetke, Land-Broderova karta). Postoje i različite formule za nadoknadu tečnosti od kojih nijedna nije idealna tako da je ključna klinička procena. Najveći gubitak tečnosti dešava se u prvih 24 h, računanje počinje od momenta povređivanja. Najviše je u upotrebi Parklandova formula-koja se odnosi na primenu kristaloida, koja glasi: 4ml x % opečene površine x telesna masa. Prvih 50% tečnosti potrebno je pri-meniti u prvih 8h, a sledećih 50% u narednih 16h.
Kod dece je na ovu količinu nepohodno dodati i satne fiziološke potebe proračunate na osnovu Ho-lidej-Segarove (Holiday, Segar) formule: 4ml/kg za prvih 10kg + 2ml/kg za narednih 10kg+ 1ml/kg za svaki kg iznad 20kg telesne mase.
Upotreba vitamina C se preporučuje u dozi od 10g/L tokom prva 24h jer se pokazalo da smanjuje potrebu u tečnostima i skarćuje MVP 6.
Ukoliko je potrebno, primenjuju se transfuzije
U proceni težine opekotine i prilikom zbrinja-vanja opekotina, od značaja sun eke razlike izme-đu dece i odraslih. Dete se razlikuje od odraslog po veličini, površini tela, brzini metabolizma, regu-laciji temperature i debljini kože (koja je tanja, pa je češća opekotina cele debljine kože). Koža deteta gori 4 puta brže i dublje nego koža odraslog pri istoj temperature.11
Pri prijemu opečenog deteta, svaku veliku ope-kotinu tretirati kao trauma, a udružena trauma uvek ima prednost nad opekotinom. Imajući u vidu da je kod dece moguća brza i iznenadna dekompe-zacija, potrebno je na početku (odmah) uraditi pro-cenu i reanimaciju tj. ABC procedure:12
A-airway-proceniti disajni put, neophodno je kod sumnje na inhalacionu povredu ali i ako je ope-čeno lice ili velika površina tela.
B-Breathing-disanje, potrebno je proceniti ope-kotine grudnog koša koje kompromituju disanje.
C-Circulation-cirkulacija-uspostaviti iv.liniju i otpočeti nadoknadu.
Obavezno održavati normotermiju. Nepohod-no je dobiti anamnestičke podatke o tačnom me-hanizmu povrede, gde se desila nesreća (zatvoreni prostor povećava sumnju na inhalacionu povredu), kojim agensom, kad se tačno desila povreda i da li ima udruženih povreda.
Neposredna reanimacijaEndotrahealna intubacija (ETI) je indikovana
kod-opekotine lica i vrata, inhalacione opekotine, signifikantnog respiratornog distresa, kompromi-tovanog gornjeg disajnog puta edemom, velike opečene površine i velikog potrebnog volumena tečnosti. Pored ETI, potrebno je nastaviti sa daljom procenom disajnog puta. Bronhoskopija potvrđu-je nalaz na disajnim putevima. Kod opekotina vrh stvaranja trećeg prostora je za 6-12h 8.
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA 215
Procena i zbrinjavanje deteta sa opekotinom
Inhalacione opekotine udružene sa trovanjem ugljen monoksidom
Trovanje ugljen monoksidom (CO)13 moguće je uvek kod prisustva dima. Ugljenmonoksid (CO) se vezuje za hemoglobin 40 puta jače nego kiseonik, a takođe pokazuje i veliki afinitet za proteine sistema citohroma u sklopu respiratornog lanca. Tako na dva načina kompromituje respraciju (intacelularna i ekstracelularna hipoksija). Pulsna oksimetrija ne pravi razliku između karboksi i oksi Hb, pa nije va
SJAIT 2012/3-4216
eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita (ako za to postoje indikacije). Vrednost Hb od 7g/dL se dobro toleriše kada je intervaskularni volumen na-doknađen. Svaka formula predstavlja samo vodič, a nadoknada se mora prilagoditi kliničkom stanju (praćenjem diureze, mentalnog statusa, kapilarnog punjenja, periferne temperature itd.). Titriranje Ringer laktata se vrši na osnovu diureze čije su nor-manle vrednosti različite zavisno od uzrasta:
-odrastao ili adolescent: 0,5ml/kg/h-dete<30kg:1ml/kg/h-kod opekotina električnom strujom:1-2ml/
kg/h.Ukoliko nastupi oligurija, ne primenjuju se diu-
retici tokom inicijlne reanimacije, već se povećava brzina infuzija tečnosti. Povećane potrebe za teč-nostima kod inhalacionih opekotina mogu da se jave usled zakasnele nadoknade, jer usled udisanja dima pogoršava se kapilarni gubitak u plućima, što povećava potrebe za tečnošću i do 50%. Poveća-ne potrebe za tečnošću imaju i bolesnici sa opeko-tinama izazvanih električnom strujom, kao i kada je potrebno izvršiti esharotomiju ili fasciotomiju. Veliku pažnju kod opekotina posvetiti i mioglobi-nuriji zbog oštećenja mišića u okviru kraš sindroma ili opekotina električnom strujom. Nalaz tamnog ili koncetrovanog urina, pigmenata, mioglobina ili hemoglobina može ukazati na mioglobinuriju. Ukoliko se takav urin ne izbistrava ni posle par lita-ra tečnosti dodati 12,5 do 25 g manitola +1 ampulu NaHCO4 svakom litru Ringer laktata.
Obavezno je pratiti kliničko stanje bolesnika i češće procenjivati nivo svesti. Prisustvo anksi-oznosti i uznemirenosti predstavljaju rane znake hipovolemije. Potrebno je češće pratiti parametre perfuzije (ph, laktate). Ukoliko se javi hipotenzi-ja, to može predstavljati kasni znak hipovolemije i označava izraženu dekompenzaciju. Svako odlaga-nje ili podcenjivanje potreba za tečnošću povećava mortalitet.
Pored smanjene nadoknade tečnosti, treba izbe-ći i preveliku nadoknadu tečnosti, što može dovesti do edema pluća, pa sve vreme treba pratiti disajne šumove. Pre smanjenja nadoknade bolesnici mo-raju imati adekvatnu diurezu, svaka restrikcija teč-nosti pogoršava plućno oštećenje dok ne smanjuje edem.
Ostala terapija opekotinaUpotreba kortikosteroida je kontrainikovana.
Sve opekotine su jako bolne tako da je od velikog značaja postići adekvatnu analgeziju. Upotreba analgetika zavisi od uzrasta, ozbiljnosti i lokacije opekotine. Morfin se preporučuje ako je arterij-ski pritisak normalan. Analgetike ne treba davati intramuskularno. Deca sa opekotinama su dosta uznemirena, pa ih je potrebno sedirati, a najčešće se koristi Midazolam. Jako je bitna i profilaksa stres ulkusa koji može nastati kao posledica opekotina. Profilaksa lekovima se primenjuje obavezno ukoli-ko je procenat opečene povrsine >15%, ukoliko su postojali prethodni ulkusi, sepsa ili hipotenzija.
Tabela 4. Znaci karboksihemoglobinemije
COHb nivo Simptomi
0-10% Minimalni(čak normalan nivo kod teških pušača)
10-20% Mučnina, glavobolja
20-30% Pospanost, letargija
30-40% Konfuzija, agitacija
40-50% Koma, respisratorna depresija
>50% smrt
Kod dece sa traumom glave pored obaveznih mera reanimacije, najvazžnija terapijska procedura jeste rana kontrola IKP. Uvek u okviru traume glave treba imati na umu i mogućnost postojanja udru-žene povrede. Nadoknada tečnosti je od ključnog značaja za sve hospitalizovane opekotine uz narav-no praćenje kliničke slike deteta. Poželjno je uvek pratiti trendove parametara i regovati brzo i ener-gično. Dete treba pripremiti za eventualnu ranu hi-ruršku intervenciju, posle procene rizika ili koristi od iste. U okviru politraume dece zadatak anestezi-ologa je u prvom redu reanimacija, zatim primena anestezije, pa na kraju intenzivna terapija. Defini-tivno lečenje kako trauma glave, tako i opekotinske bolesti podrazumeva timski rad više specijalnosti, odnosno multidisciplinarni pristup.
Zaključak
Literatura
1. Milojević I, Simić D, Budić I. Inicijalna procena i re-animacija poitraumatizovanog deteta. Trauma i anestezija; Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10 april, 2010, 100-103.
2. Milenović M, Simić D, Budić I, Milojević I, Marković M, Mojsić B. Dečja trauma. U: Simic D, Novine u decijoj anesteziologiji, Obelezja, 2011;22:269-86.
3. Simić D, Popović N. Povrede kod dece. U: Popović N. Anestezija u traumi.Wind Press, 2010, 701-722
4. Bruce D, Swift DM. Head injury. In Levin DL. Morris FC, Essentials of pediatric intensive care.Churc Liv 2nd ed,1997:991-8.
5. Budić I, Simić D, Slavković A, Đorđrvić V, Milojević I, Marković M. Transport i anestezija za dijagnostiče proce-dure kod pedijatrijske traume. Trauma i anestezija; Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10 april, 2010, 104-109.
6. Dubick MA,Shock 2005; 24:139-44.7. Cochran, A.Hyperglycemia and outcomes from pe-
diatric traumatic brain injury. Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care, 2003; 55(6):1035-1038.
8. Greenhalgh DG, J Burn Care RES 2007; 28:555-65.9.Mojsić B, Mojsić I, Milenović M. Reanimacija ope-
10.Latenser B, Critical care of the burn patient: The first 48 hours.Critical Care Med 2009 Vol.37,No.10.
11. Milenović M, Simić D, Popović N, Vučović D. Ane-steziološki pristup kod opekotina. Trauma i anestezija; Na-učni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10 april, 2010, 75-78
13. Simić D, Milojević I, Budić I, Mitić M. Reanimacija i anestezija opečenog deteta. Prikaz slučaja.Trauma i ane-
stezija; Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10 april, 2010, 141-142.
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA 217
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
1Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3Kliničko bolnički centar „Dr Dragiša Mišović“, Beograd4Centar za endokrinu hirurgiju Kiničkog cetra Srbije, Beograd
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PEDIATRIC SURGICAL PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
1Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade3 Clinical Center “Dr Dragiša Mišović“, Belgrade4 Center of Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia
Sažetak. Porast incidencije i prevalencije dijabe-tes mellitusa (DM) beleži se čak i u dečijem uzrastu. Približno 2000 dece dijabetičara registrovano je u Sr-biji. U dece se dijabetes manifestuje karakterističnim simptomoma kao što su poliurija, polidipsija, pri-sutne su smetnje sa vidom, glikozurija i ketonurija. U dece i adolescenata u 90% slučajeva reč je o DM tipa 1. Mikrovaskularne i makrovaskularne kompli-kacije ove bolesti retko se viđaju u dečijem uzrastu.Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodinamskih svojstava različitih insulinskih preparata i antihiper-glikemijskih lekova od ključnog su značaja za kreira-nje preoperativnog plana za dete sa DM. Kada se u deteta sa DM javi potreba za hirurškom intervenci-jom u sedaciji ili anesteziji imperativ perioperativne brige je adekvatna hidracija i održavanje blizu nor-moglikemije. Benefit od održavanja normoglikemije mora biti u protivteži sa rizikom od peroperativne hi-poglikemije koja može biti neprepoznata u uslovima anestezije. Bezbedna intenzivna kontrola glikemije intravenskim insulinom zahteva pisane protokole i utrenirano medicinsko osoblje. Hirurške intervencije u dece sa DM moraju se sprovoditi u specijalizova-nim centrima koji pružaju mogućnosti da se zbrinu ovakvi bolesnici.
Summary. There is a rising incidence and pre-valence of diabetes mellitus (DM) even in childho-od. Almost 2000 children with DM are registrated in Serbia. DM in children usually present with charac-teristic symtoms as polyuria,polydipsia,blurring of vision and weith loss in assosiation with glycosuria and ketonuria.Type 1 diabetes accounts for over 90% childhood and adolescent diabetes. Microvascular and macrovasular complications associated with DM in children are very rare. Understanding phar-macokinetic and pharmacodynamic properties of different insulin preparations and antihyperglycemic medication is critical to developing an appropriate perioperativne plan for diabetic child.When children with DM require surgery with sedation or anaesthe-sia optimal management should maintain adequate hydration and near to normal glycemia.The benefits of thigt glycemic control must be weighed against the risk of perioperative hypoglycemia, which may be not be recognised during anaesthesia.The safe implemen-tation of intensive glycemic control with continous IV insulin requires a written protocol and staff training .Surgery on children and adolescent with DM should be performed in centres with appropriate personnel and facilities to care for children with DM.
Adresa autora: Vesna Stevanović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Radoja Dakića 6-8,Beograd, tel: 064 24 54 779, e-mail: [email protected]
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije “Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
porodična anamneza, određene etičke zajednice, intolerancija glukoze, policistični ovarijalni sin-drom, izloženost dijabetesu u fetalnom dobu, akan-tosis nigricans, hipertenzija i dislipidemija. U dece postoje i ređi drugi specifični tipovi ove bolesti, a saznanje da je DM posledica neke druge bolesti ili sindroma ima velikog značaja za pravljenje preane-steziološkog plana.³
220 SJAIT 2012/3-4
Savremeno vreme, ubrzan tempo života, nezdrava ishrana, povećan natalitet i drugi
faktori doprineli su da se čovečanstvo susreće sa po-rastom učestalosti oboljevanja od dijabetesa melitu-sa (diabetes mellitus, DM). Smatra se da je više od 360 miliona ljudi širom planete obolelo od ove pod-mukle bolesti.¹ Incidenca ove bolesti dramatično se povećava i u dečjem uzrastu. U Srbiji je registrova-no oko 2000 dece obolele od DM. Ovu hroničnu bolest u odraslom dobu karakterišu mnogobrojne komplikacije koje se retko viđaju u dečjem uzrastu. Zbog kompleksnosti lečenja DM u pedijatrijskih bolesnika, u situacijama kada se javi potreba za hi-rurškim lečenjem, veliki izazov za anesteziologa je da proceni, pripremi ovakve bolesnike i sprovede adekvatnu anesteziju sa jedinim ciljem – periopera-tivno i postoperativno održavanje normoglikemije.
Uvod
Definicija, epidemiologija i klasifikacija šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti koje odlikuje hronična hiperglikemija što može biti posledica insuficijencije insulinske sekrecije, insu-linske aktivnosti ili oba faktora zajedno.
U dečjem uzrastu DM se najčešće manifestuje tipičnim simptomima: poliurija, polidipsija, pore-mećaj vida, gubitak u telesnoj masi sa propratnom hiperglikemijom i ponekad ketonurijom. Stanja akutnih infekcija, traume, cirkulatornog ili nekog drugog stresa u do tada zdrave dece, mogu biti pra-ćena tranzitornom hiperglikemijom, kada treba isključiti DM. To se viđa u 5% pedijatrijskih bole-snika u slučaju hitnih prijema u bolnicu. Laborato-rijski kritierijumi za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti u dečjem uzrastu su glikemija >11,1mmol∕l (ne uzimajući u obzir vreme obroka), glikemija >7,0 mmol ∕l u slučaju osmočasovnog gladovanja i glikemija >11,1 mmol ∕l nakon dva sata od započi-njanja OGTT testa.²
Najčešća forma DM u dečjem uzrastu je DM tipa 1 (90%). DM tip 1 posledica je imune destruk-cije beta ćelija pankreasa. Do simptoma bolesti do-lazi kada je već 90% Langerhansovih ostrvaca uni-šteno. Za razliku od tipa 1 tip 2 DM (10%) nastaje kao posledica kombinacije rezistencije target ćelija na insulin i relativne deficijencije insulina. Riziko-faktori za ovaj tip dijabetesa su gojaznost, pozitivna
Terapija šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Za terapiju DM tipa 1 u dečjem uzrastu u da-našnje vreme najčešće se koriste preparati humanih insulina. Postoji više tipova ovih preparata koji se razlikuju po početku, platou i ukupnoj dužini de-lovanja. U dece se najčešće koriste kratkodeluju-ći–regularni insulin (Actrapid R) i insulini sa inter-medijarnim delovanjem (izofan-Humulin NPH R i insulin Lente R). U novije vrste insulina spadaju analozi brzog delovanja (insulin aspart - NovoRa-pid R i insulin lispro - Humalog R)–koji se koriste umesto regularnog, kao i analozi dugog delovanja (insulin detemir–LevemirR i glargin–LantusR).4 Ovi insulini doziraju se tako što se prave mešavine insu-lina u insulinskim brizgalicama. I na našem tržištu postoje fabričke fiksne mešavine regularnog insuli-na i insulina izofana u različitim razmerama, mada je preduslov za njihovu upotrebu stabilna glikemij-ska kontrola bolesti.
Što se tiče DM tipa 2, najveći broj bolesnika dobru kontrolu glikemije postiže odgovarajućom ishranom, higijensko dijetetskim režimom i bigu-anidima (MetforminR tabletama) koje smanjuju produkciju glukoze u jetri i povećavaju senzitivnost perifernih tkiva na insulin. U adolescenata se mogu koristiti i preparati sulfonilureje (podstiče sekreciju insulina) i tiazolidinedioni (povećavaju senzitiv-nost miocita i adipocita na insulin). Insulin je po-treban ukoliko u trenutku postavljanja dijagnoze postoji težak metabolički disbalans.
Deca obolela od DM insulin primaju svakod-nevno na nekoliko načina:
1. insulinskim brizgalicama sa insulinskim igla-ma (režim sa dve ili tri subkutane (sc) injekcije)
2. pen brizgalicama (režim sa 4 ili 5 sc injekcija)3. insulinskom pumpom (devetoro dece u Srbiji
je na terapiji insulinskim pumpom).5
Komlikacije šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Komplikacije šećerne bolesti u dečjem uzrastu dele se, kao i kod odraslih, na hronične i akutne.
Hronične komplikacije DM u dečjem uzrastu su mikro i makro vaskularne, celijakija, poremeća-ji funkcije drugih endokrinih žlezda, poremećaji u rastu i razvoju deteta idr.
Mikrovaskularne (retinopatije, nefropatije, ne-uropatije) i makrovaskularne komplikacije DM u detinjstvu u obimu koji se viđaju u adultnih bole-snika i dugogodišnjih dijabetičara praktično nema. U izvesnom stepenu mogu se očekivati ako se dija-betes pojavio u ranom detinjstvu i bolest traje duže od 5 godina, u vreme puberteta (značaj za pojavu retinopatije), a tome mogu doprineti i navika puše-nja (pojava mikroalbuminemije), hipertenzija (kar-diovaskularne bolesti), dislipoproteinemija, pozi-tivna porodična anamneza, gojaznost (visok indeks telesne mase, BMI, body mass index), način života itd. U slučaju loše kontrolisanog dijabetesa, u dece mogu se javiti zastoj u rastu i razvoju, hepatome-galija (zbog nealkoholnog steatoznog hepatitisa) i kasni nastanak puberteta. S druge strane ekstremna gojaznost može nastati u slučaju povećanog egzoge-nog unosa insulina i potrebe za još većim unosom hrane (viđa se u pubertetu, posebno kod devojčica kada postoji povečan rizik od hiperandrogenizma i policističnih jajnika).6
Kada bolesnici imaju verifikovana antitela za beta ćelije pankreasa takođe mogu pokazati prisu-stvo i ostalih organ specifičnih antitela. Tako pri-marni hipotireoidizam viđamo u 3-8% dijabeteične dece i to češće u devojčica. Ređe viđamo hipertire-ozu. Primarna adrenalna insuficijencija razvija se u 2% bolesnika sa tipom 1 DM zbog stvaranja i antia-drenalnih antitela. Na ove složene endokrinopatije treba posumnjati kada postoje učestale hipoglike-mije, neobjašnjivo smanajnje potreba za insulinom, pojačanje kožne pigmentacije, gubitak u telesnoj masi, hiponatrijemija i hiperkalijemija. Specifična terapija je suplementacija glukokortikoidima.
Celijakija se viđa u 1-10% dece i adolescenata sa DM. Na ovu bolest može se posumnjati ako je uče-stala pojava hipoglikemičnih epizoda i progresivna redukcija zahteva za insulinom tokom proteklih 12 meseci. Simptomi celijakije su proliv, povraćanje, abdominalni bolovi, dispepsija, afte, anemija itd. Češće ih viđamo u dece mlađe od 4 godine. Oko 6% dece sa dijabetesom ima vitiligo. Lipoatrofija i lipo-hipertrofija se javljaju kod upotrebe humanog insu-lina. Dijabetična lipoidna nekrobioza (necrobiosis lipoidica diabetoricum) je pretibijalno lokalizovano
kožno oboljenje u dece sa DM i se javlja u 0,06-10% slučajeva. Oblik je mikrovaskularne komplikacije.
Ograničena pokretljivost zglobova, posebno atlantookcipitalnog zgloba, kod DM tipa 1 viđa se u manjoj ili većoj meri u 30% slučajeva kod dece starije od 10 godina.7 Generalizovani edemi se vi-đaju kod loše kontrolisanog dijabetesa. Oko 19% dece ima prisustvo plućne restriktivne bolesti kao posledicu abnormalne elastičnosti pluća i istanjenja alveolarne bazalne lamine.8 Rutinska preoperativna provera plućnih funkcija nije neophodna u asimp-tomatske dece. U izvesnog broja bolesnika javlja se dislipidemija. Deca sa lošom metaboličkom kon-trolom imaju snižene koncentracije Ig G i C4 kom-ponente komplementa. Hiperglikemija utiče na usporeno zarastanje operativnih rana, na funkciju neutrofila, procese fagocitoze.9
Akutne komplikacije DM u dešjem uzrastu su, sličo adultnoj populaciji, hipoglikemija, dijabetič-na ketoacidoza i hiperosmolalna neketogena koma.
Hipoglikemija, po definiciji, za pedijatrijsku po-pulaciju je glikemija manja od 3,6 mmol/L. Najma-nja prihvatljiva vrednost glikemije koju dete dijabe-tičar na insulinskoj terapiji može imati je 3,9 mmol ∕L. Ovo je najčešća komplikacija lečenja DM tipa 1 u dečjem uzrastu. Može dati trajne sekvele i izazvati smrt. Nepromenljivi prediktori teške hipoglikemi-je su: uzrast deteta (odojče i adolescent) i trajanje bolesti, celijakija, Adisonova bolest, a promenljivi prediktori su niske vrednosti HbA1C i niske doze insulina. Hipoglikemijske krize najčešće nastaju tokom noći, u piku insulinskog delovanja, tokom i posle fizičke aktivnosti, kada se menjaju doze in-sulina, tokom stresnih situacija, tokom bolesti, kod učestalih nižih vrednosti glikemije, posle ingestije alkohola. Ponekad se javlja relativna hipoglikemija, kada postoje simptomi hipoglikemije, a vrednosti glikemije su veće od 3,9 mmol ∕L i prolaze na tera-piju dekstrozom (obično se javlja kada šećer u krvi naglo pada ili je loše kontrolisan).10
Dijabetična ketoacidoza (DKA) je životno ugro-žavajuće stanje koje nastaje zbog apsolutnog ili re-lativnog deficita efektivne koncentracije cirkulišu-ćeg insulina, a u isto vreme praćeno insulinskom rezistencijom i produkcijom kontraregulatornih hormona (glukagona, kateholamina, kortizola i hormona rasta). Sve to zajedno uzrokuje:
- povećanje hepatične produkcije glukoze pro-cesom glikoneogeneze iz masti i proteina i glikoge-nolize uz smanjenu utilizaciju glukoze na periferiji (posledica je hiperglikemija i hiperosmolarnost)
221PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
- povećanu lipolizu i produkciju ketokiselina, što daje ketonemiju i metaboličku acidozu (kojoj doprinose i laktati i višak masnih kiselina zbog loše perfuzije tkiva)
- osmotsku diurezu, dehidraciju, povraćanje i gubitak elektrolita sa još većim produbljivanjem metaboličke acidoze
Laboratorijski, DKA je praćena hiperglikemijom većom od 11mmol∕L, pH<7,3 i HCO3<15mmol Ll.
Riziko faktori za nastanak DKA su, kod DM tipa 1 sledeći: uzrast (deca mlađa od 5 godina imaju veći rizik), uzimanje visokih doza nekih medikamenata (kortikosteroida, antipsihotika, diazoksida, imu-nosupresiva), prethodna epizoda ketoacidoze, loša kontrola dijabeta, pubertet itd. Viđa se u 25% sluča-jeva novodijagnostikovanog DM tipa 1 u dece. Pre-cipitirajući faktori su infekcija, neadekvatna insu-linska terapija tokom akutne bolesti, naglo ukidanje insulinske terapije, neadekvatna upotreba insulin-ske pumpe. Najteža komplikacija DKA je razvoj ce-rebralnog edema koji nastaje u 0,3-1% slučajeva i glavni je krivac za smrtni ishod (u 21-24%). Ostale komplikacije DKA su: razvoj ARDS, rabdomioliza sa akutnom bubrežnom insuficijencijom itd.
Hiperosmolarna neketogena koma je takođe životno ugrožavajuće stanje. Smrtni ishod se viđa u čak 14,3% slučajeva. Odlika ovog stanja su hi-perglikemija, hiperosomlarnost, dehidracija, nema značajnije ketonurije i ketoacidoze. Češće se viđa u adolescenata sa tipom 2 DM koji imaju još neku prateću bolest koja ne dozvoljava peroralni unos. Lekovi koji povećavaju glikemiju, inhibiraju insulin ili daju dehidraciju precipitiraju nastanak ovog sta-nja (diuretici, betablokatori, antipsihotici, alkohol, kokain, totalna parenteralna ishrana i tečnosti sa dekstrozom).11
222 SJAIT 2012/3-4
Hirurška trauma izaziva komplesan neuroendo-krini stres koji rezultira supresijom sekrecije insu-lina i produkcijom stres hormona – kortizola, ka-teholamina, glukagona i hormona rasta. Glukagon suprimira sekreciju insulina, a podstiče glikogeno-lizu, glikoneogenezu i ketogenezu u jetri. Adrenalin stimuliše produkciju glukagona, povećava glikoge-nezu i glikoneogenezu, stimuliše lipolizu, smanjuje sekreciju insulina i smanjuje utilizaciju glukoze na periferiji. Kortizol stimuliše glikogenezu, glukone-ogenezu, proteolizu i smanjuje utilizaciju glukoze
na periferiji. Hormon rasta povećava produkciju glukoze, smanjuje njenu utilizaciju na periferiji i povećava lipolizu. Posledica ovih zbivanja između ostalog je i hiperglikemija.
Bolesnike sa DM ubrzan katabolizam uzroko-van hirurškom traumom i preoperativnim gladova-njem vodi u hiperglikemiju i čak ketoacidozu. Sto-ga je preoperativna procena i priprema dijabetičara od velikog značaja, a najvažniji ciljevi su umanjiti stres odgovor na hiruršku traumu i postići normo-glikemiju tokom perioperativnog i postoperativnog perioda sve do prelaska na uobičajeni režim leče-nja insulinom.12,13 Pre pravljenja preoperativnog anesteziološkog plana moramo imati odgovore na sledeća pitanja:
- Da li je operacija „mala ili velika“, elektivna ili hitna?
-Da li je onemogućen per oralni unos postope-rativno, za neko vreme?
-Kakav je režim antidijabetične terapije? -Da li postoje komplikacije bolesti i koomorbi-
ditet?Kod deteta sa DM poželjna je planirana elek-
tivna hirurgija u uslovima metaboličke stabilnosti (nema ketonurije, elektrolitno normalan nalaz i vrednosti HbA1c blizu normalnog za uzrast deteta -deca mlađa od 6 godina 7,5-8,5%, deca od 6-12 go-dina <8% i deca starija od 13 godina < 7,5%). Ove provere uraditi 10 dana pre planirane hirurške in-tervencije. Operacija se odlaže u slučaju loše meta-boličke kontrole.
Ovo su bolesnici koji bi trebalo da budu prvi na operativnom programu. U slučaju traume ili hitne operacije lečenje ovih bolesnika je u nadležnosti pedijatrijskog endokrinologa, anesteziologa i hirur-ga. U sklopu preoperativne pripreme treba uraditi sledeće analize: glikemiju, hematokrit, elektrolite, dok HbA1c nije neophodan preoperativni test.
Ciljana glikemija tokom insulinske terapije u dece 5-10 mmol ∕L. Preoperativno gladovanje po-drazumeva neunošenje čvrste hrane šest časova, mlečnih formula 4 sata i bistrih tečnosti do 2 sata pre operacije.
Prijem u bolnicu je obavezan ako se procedura sprovodi u opštoj anesteziji, najbolje dan pre opera-cije. Potrebo je imati u vidu da je insulin potreban dijabetičarima iako gladuju, a ako gladuju više od dva sata, treba im uključiti infuziju glukoze. U pre-operativnom periodu neophodno je češće merenje glikemije radi bolje procene.14
Preoperativna priprema dece sa šećernom bolešću
rastvor 500ml 0,45% NaCl i 2,5% glukoze. U ovaj rastvor se dodaje još 25 ml 50% glukoze. Krajnji rastvor sadrži 5% glukozu sa 0,45% NaCl. Količina tečnosti je 1500 ml ∕m2 telesne površine za 24h .14,15
Režim sa četiri (ili pet) injekcija insulina (bazal-no-bolusni režim) zahteva sledeći pristup u preope-rativnoj pripremi: (tabela 2)
A.Bazalno-bolusni režim s kratko-delujućim (regularnim) insulinom sastoji od tri injekcije re-gularnog insulina koje se daju pola sata pre svakog od tri glavna obroka. Bazalne potrebe za insulinom noću i između obroka treba „pokriti“ sa:
a. jednom injekcijom izofan insulina koja se daje uveče pred spavanje ili
b. sa dve injekcije izofan insulina koje se daju ujutro i uveče ili,
c. jednom injekcijom insulinskog analoga s du-gim delovanjem koji se obično daje uveče pred spa-vanje.
B.Bazalno-bolusni režim s insulinskim analo-gom sa brzim delovanjem koji se daje neposredno pre obroka (doručka, ručka i večere, a po potrebi i pre večernjeg obroka) i kojim se efikasnije sprečava porast glikemije posle obroka. Zbog relativno krat-kog trajanja delovanja često kasnije posle obroka (3 - 4 sata) nastaje neželjeni porast koncentracije glu-koze. Zbog toga je uvek potrebno da se uz analoge s
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1 za manje, elektivne hirurške intervencije i invazivne dijagnostičke procedure
„Mala“ hirurška/djagnostička procedura izvodi se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili sedaciji, traje od 30 do 60 minuta, bez rizika je za povraćanjem i daje mogućnost per oralnog unosa ubrzo nakon operacije (npr. vađenje zuba, endoskopija, biopsija tankog creva, previjanje opekotina isl.). Bolesnici se mogu otpustiti istog dana.
Pristup u perioperativnom periodu je u zavisno-sti od terapijskog režima (tabela 1):
Režim sa dve injekcije insulina u toku dana: prva injekcija insulina (oko 2/3 od ukupne dnevne doze) se daje ujutro pre doručka, a druga injekcija (oko 1/3 ukupne dnevne doze) uveče pre večere. U obe injekcije se obično daje kombinacija kratkodeluju-ćeg i srednje-delujućeg (izofan) insulina.5
Režim sa tri injekcije insulina u toku dana – kratkodelujući i srednje-delujući insulin daju se pre doručka, kratko-delujući insulin pre ručka i sred-nje-delujući insulin pre spavanja. 5
Rastvor za IV primenu mora da sadrži 5% glu-kozu. Rastvor se pravi se tako što se pomeša 250 ml 0,9% NaCl i 250ml 5% glukoze, čime se dobija
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM 223
Tabela 1. Preoperativna priprema dece na sc režimu insulinom sa 2-3 injekcije dnevno za „male“ elektivne hirurške procedure
Veče pre operacije Na dan operacije-češće merenje glikemije (pre jela i spavanja -meriti ketonska tela u urinu ako je glikemija > 15mmol∕L- dati večernju dozu insulina i obrok- gladovanje po protokolu
Prijem u bolnicu oko 7 sati ujutru Ujutru dati 50% jutarnje doze intermedijernog insulina, a izostaviti regularni insulin osim u slučaju hiperglikemije Proveriti glirekemiju 1 sat pre operacijePotrebno je da bolesnik bude prvi na programuUključiti IV infuziju 5-10% glukozeProvera glikemije intraoperativno na 30 minutaNakon operacije uspostaviti oralni unos ili iv unos glu-koze i naredna 4 sata kontrolisati glikemiju na sat vre-menaDati malu dozu regularnog insulina sc, po potrebi (10-25% od ukupne doze na osnovu korekcione doze*) i doručak.Večernja doza je ista.Ako se desi postop. povraćanje ili obrok nije moguć posle 10 sati ujutru, uključiti IV infuziju insulina i nastaviti 0,45% NaCl i 5% glukozu
*izračunavanje korekcione doze koja se oduzima u slučaju hipoglikemije, odnosno dodaje kratkodelujućem insulinu ili brzo delujućem analogu u slučaju hiperglikemije1.korak Pravilo 83 tzv. faktor osetljivosti=83:ukupna dnevna doza insulina u jedinicama2.korak Korekciona doza: (izmerena glikemija-željena glikemija (u mmol∕L)):faktorom osetljivost
SJAIT 2012/3-4224
brzim delovanjem daju dve injekcije izofan in-sulina (ujutro i uveče), ili jedna injekcija analoga insulina sa dugim delovanjem.5
Bolesnici sa insulinskim pumpamaRežim preoperativnog gladovanja važi i kod
ovih bolesnika. Ako se intraoperativno koristi pumpa, potrebno je da se mesto sc davanja pažljivo obezbedi. Ako je procedura kraća od jednog sata, pumpa se isprogramira da isporučuje bazalne vred-nosti insulina uz dodatnu IV infuziju 5% glukoze. Potrebno je preskočiti jutarnju bolus dozu insulina, osim u slučaju hiperglikemije. Obavezno je mere-nje glikemije na pola sata. Korekciona doza se može dati putem pumpe ili intravenski, u zavisnosti od vrednosti glikemije. Obrok dete dobija kada može da uzima per os, ali nakon dodatne bolus doze in-sulina. Ako se desi postoperativno povraćanje ili obrok ne bude moguć posle 10 sati, tada se ujutru uključuje IV infuzija insulina i 0,4% NaCl i 5% glu-koze. Druga mogućnost je isključivanje pumpe i prevođenje na IV insulin i IV infuziju 5% gluko-ze.13,14,15
Tabela 2. Preoperativna priprema bolesnika na bazalno bolusnom režimu za „male elektivne“ hirurške proce-dure
Veče pre operacije Na dan operacije-smanjiti večernju dozu intermedijarnog insulina ili analoga za 20-30% -češće merenje glikemije - naročito pre jela i spa-vanja -meriti ketonska tela, ako je glikemija > 15mmol∕L-gladovanje po protokolu
1 sat pre operacije proveriti glikemijuako je anestezija kraća od 1h, dati 50% od jutar-nje doze intermedijarnog insulina ili 70-100% dugodelujućeg insulina u 7 sati ujutru i IV infuziju 5% glukoze. Regularni insulin NE davati, osim u slučaju hiperglikemije ili preskočiti jutarnji sc insulin i dati IV insulin. Druga opcija: uvesti infuziju insu-lina u vreme doručka i preskočiti jutarnji sc insulin.IO provera glikemije na 30 minutaIO povećati unos glukoze u slučaju hipoglikemije (promena rastvora sa 5% na 10% glukozu); u slučaju hiperglikemije povećati infuziju glukoze i IV insulina nakon operacije uspostaviti oralni ili IV unos glu-koze i naredna 4 sata meriti glikemiju na 1 hnakon intervencije dati 10-12% ukupne dnevne doze regularnog insulina sc, ako je potrebno i lak doručakposle ručka nastaviti uobičajen sc režim insulinske terapijeako se desi postoperativno povraćanje ili obrok ne bude moguć posle 10 sati ujutru, uključiti IV infuziju insulina i 0,45% NaCl i 5% glukoze
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1 za velike elektivne hirurške intervencije
„Velike“ operacije traju duže od 60 minuta u op-štoj anesteziji i obično su praćane povraćanjem ili se očekuje neadekvatan per oralni unos narednih dana. Preopreativna priprema podrazumeva bli-sku saradnju dečjeg anesteziologa i endokrinologa. Dete je neophodno hospitalizovati dan pre hrurške interencije, uz obavezni metabolički skrining. Gli-kemiju treba proveriti pre svakog obroka i uveče, pre spavanja. Ako je bolesnik na režimu sa dve sc injekcije dnevno, pred spavanje treba da dobije uo-bičajene doze insulina i večeru. Ako je na bazalno bolusnom režimu daje mu se 50% doze glargina. Preoperativno gladovanje se sprovodi po protoko-lu.13,14,15
Insulinski režim na dan operacije:-izostaviti jutarnju dozu sc insulina-izršiti uvid u jutarnje rezultate glikemije
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM 225-2 sata pre operacije uvesti IV insulin (50 U re-
gularnog solubilnog insulina rastvori se u 50 ml 0,9% NaCl (1 U∕1 ml) uz IV infuziju 5% glukoze i 0,45% NaCl, uz dodatak 10 ml KCl 7,4% na 500 ml ove mešavine. Neki pedijatrijski centri kalijum dodaju nakon hirurške intervencije, uz monitoring elektrolita i samo u situacijama kada se predpostav-lja da će infuzija trajati duže od 12 sati. Ako je gli-kemija veća od 14mmol ∕L primenjuje se NaCl 0,9% bez glukoze i povećava brzina insulinske infuzije, ali uz dodatak 5% glukoze kada glikemija padne is-pod 14 mmol∕L.
Izračunavanje potrebne količine tečnosti:-za svaki kg za dete od 3-9 kg po 100ml∕ kg za 24h-od 10-20kg - 1000ml + 50 ml za svaki kg preko 10kg-preko 20kg - 1500ml + 20 ml za svaki kg preko
20kg za 24h-preko 30kg - 1600ml po m2 ( max dečaci do 2,5
L, a devojčice 2 L)Za intraoperativnu nadoknadu tečnosti prepo-
ručuje se Hartmanov rastvor ili krv, ako je potrebnaIntraoperativno se primenjuje insulinska infuzi-
ja, a njena brzina zavisi od vrednosti glikemije. Cilj je da intraoperativna glikemija bude u granicama 5-10 mmol ∕L (tabela 3).
Kontrola glikemije vrši se na 1 sat do operacije, a intraoperativno na 30 minuta. Posle operacije na 1 sat proveravati glikemiju u naredna 4 sata, a urin i elektrolite na 6 sati. Ako nema promena u brzini insulinske terapije onda na 2 sata proveravati glike-miju. Dok ne krene oralni unos davati IV insulin i 5% glukozu sa 0,45% NaCl.
Postoperativno vraćanje na preoperativni režim mora biti potepeno i u zavisnosti od prelaska na per-os unos hrane i tečnosti. Po započinjanju pe-roralng unosa, ukoliko je dete na režimu sa 2 injek-cije, regularni insulin se daje pre ručka ili večere i
Tabela 3. Brzina insulinske terapije u zavisnosti od vrednosti glikemije
Vrednosti glikemije Brzina insulinske infuzije (U∕kg∕h)>15 mmol ∕L 0,1 (U∕kg∕h)12-15 mmol∕L 0,075 (U∕kg∕h)8-12 mmol∕L 0,05 (U∕kg∕h)<6-7 mmol∕L 0,025 (U∕kg∕h)< 5-6 mmol∕L 0,01 (U∕kg∕h) + 2ml∕kg 10% glukoze<4 mmol∕L obazrivo stopirati na 10-15 min
uz 2 ml∕kg 10% glukoze
stopira insulinska infuzija. Ako je na bazalno bo-lusnom režimu, isključiti infuziju insulina i odmah mu dati normalni insulin ultrakratkog delovanja i obrok, pa nastaviti sa uobičajenom sc terapijom. Ako je dete na režimu sa insulinskom pumpom, startovati je na bazalnom režimu i nakon 15 minuta isključiti infuziju insulina.13,14,15
Priprema i terapijski režimi kod dece sa DM tip 1 za hitne operacije (velike i male)
Potrebno je najpre isključiti ketoacidozu kod bolesnika sa DM i kliničkom slikom akutnog ab-domena. Takođe, poznato je da svaka akutna bolest može u dijabetičara precipitirati razvoj ketoacido-ze. Stres i trauma mogu da zamaskiraju neotkriveni dijabetes melitus, zbog čega je neophodno kod svih hitnih stanja proveriti glikemiju i ketone u urinu. Obavezna je konsultacija dečjeg endokrinologa.
Od momenta postavljanja indikacije za operaci-ju, obustavlja se per os unos ili se plasira nazoga-strična sonda u slučaju punog stomaka. Sledi brza orijentacija o metaboličkom statusu bolesnika. Ako postoji ketoacidoza, odložiti operaciju do hemodi-namske i elektrolitne stabilizacije. U suprotnom, započeti IV infuziju insulina i 5% glukoze sa 0,45% NaCl kao za elektivnu operaciju.13,14,15
Preoperativna priprema dece sa DM tip 2
Ako je dete sa DM tip 2 na insulinskoj terapiji, postupak je isti kao i za DM tip1 u zavisnosti od režima terapije. Ako je na kombinovanom režimu ili oralnim hipoglikemicima (OH), preoperativna priprema zavisi od vrste OH, budući da OH ima-ju različite mehanizme dejstva, različite neželjene efekte, a različita je i dužina trajanja dejstva poje-dinih preparata.
SJAIT 2012/3-4
1. Shaw JE ,Sicree RA, Zimmet PZ.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract.2010;87(1):4-14.
2. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. Definition,epidemiology and classification of diabetes in children and andolescents. Pediatric Diabetes. 2009:10 (Suppl 12): S3-12.
3. American Diabetes Association.Diagnosis and Cla-ssification of Diabetes Mellitus – 2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S62-67.
4. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC et al. Insulin tre-atment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12);82-99.
5. Zdravković D, Milenković T, Plavšić Lj. I sar. Osnov-ni principi terapije insulinom kod dece i mladih sa dijabe-tes melitusom tipa 1 – Vodič za decu i roditelje. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta, Beograd,2006.
6. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D et al. Microvas-cular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl 12);195-203.
7. Kordonouri O, Maguire AM, Knip M et al. Other complications and conditions associated with diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl 12);204-210.
Literatura
Metformin je potrebno isključiti 24 sata pre operacije zbog dugog poluvremena eliminacije i sklonosti ka razvoju laktatne acidoze u situacijama dehidracije, loše perfuzije i hipoksemije (ako je hit-na operacija održavati dobru hidraciju pacijenta). Derivati sulfonilureje i medikamenti iz grupe tia-zolidina se isključuju na dan operacije. Ako je gli-kemija > 10 mmol∕L potrebno je primeniti insulin, i to IV kod velikih operacija, a sc kod malih inter-vencija.13,14,15,16
Zaključak
Preporuka vodećih svetskih protokola za preo-perativnu pripremu dece dijabetičara je da se ovi bolesnici operišu u specijalizovanim dečjim usta-novama i da uvek postoje pisani protokoli i uputsva za postoperativni tretman ovakve dece na odelje-njima. Imperativ je da se elektivne hirurške inter-vencije vrše u stanju dobre metaboličke kontrole bolesti. Akutna hirurška bolest može teško narušiti metabolički ravnotežu u dijabetičnih bolesnika i precipitirati razvoj ketoacidoze. Cilj preoperativne pripreme i intraoperativne i postoperativne glikore-gulacije je održavanje glikemije između 5-10mmol∕L.
8. Maxwell LG, Goodwin SR, Moncuso TJ et al. Chap-ter 36 – Systemic disoreder Diabetes mellitus, u knjizi: Smiths anestehsia for Infants and children, urednika PJ Davis, FP Cladis ,EK Motoyama,Elsevier Inc,Philadelphia,2011;1099-1101.
9. Lawson ML, Pacaud D, Lawrence D et al. 2003 Ca-nadian clinical practice guidelines for the management of diabetes in children and adolescents. Paediatr Child Health 2005;10(Suppl A):5A-16A.
10. Clarce W, Rewers A, Dunger D et al. Assessment and management of hypoglycemia in children and ado-lescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009;10(Suppl 12):134-45.
11. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al.Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes.Pe-diatric Diabetes 2009;10 (Suppl 12): 118–133.
12. Kalezić N, Veličković J, Janković R, Sabljak V, Ži-valjević V, Vučetić Č. Preoperative preparation of patients with diabetes mellitus, ACI, 2011; 18(2):97-102
13. Krane EJ, Rhodes ET, Neely EK et al.Essentials of endocrinology (Diabetes mellitus) Chapter 24, in: A Practice of Anesthesia for Infants and Children,urednika Cote CJ,Lerman J, Todres D,Sounders Elsevier, Phila-delphia,2009.
14. Australiasian Paediatric Endocrine Group for the department of Health and Ageing.Clinical Practice Guide-lines :Type 1 diabetes in children and adolescents.electronic publication 2005:www.nhmrc.gov.au ∕ publications:1-303.
15. Betts P, Brink S, Silink M et al. Management of chil-dren and adolescents with diabetes requiring surgery.Pae-diatric Diabetes 2009;10(Suppl 12):169-174.
16. Veličković J, Kalezić N, Sabljak V i sar. Diabetes mellitus i perioperativni period. Anestezija i intenzivna te-rapija, 2011;33(1-2):76-9.
226
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE - KOMPROMIS KOMFORA I SIGURNOSTI
Institut za majku i dete ,,Dr Vukan Čupić,” Beograd
PREOPERATIVE FASTING IN CHILDREN - COMPROMISE BETWEEN COMFORT AND SAFETY
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”, Belgrade
Sažetak. Svrha vodiča za preoperativno glado-vanje za zdravu decu, koja su planirana za hiruršku intervenciju je maksimalno smanjenje volumena ga-stričnog sadržaja uz istovremeno izbegavanje posle-dica gladi. Novi vodiči su relaksiraniji,ali su zasno-vani na kliničkim studijama i fiziologiji digestije i gastričnog pražnjenja. Najveći dobitak ovakvog pri-stupa je dobar osećaj i roditelja i deteta, manje iri-tabilno dete, normovolemično, bolji perioperativni metabolički efekti, redukcija postoperativne insulin-ske rezistencije i brži postoperativni oporavak. Rodi-telji se ohrabruju da daju deci bistre tečnosti do 2h pred hiruršku intervenciju, podoj 4 h, a čvrsti obrok 6h. Dugotrajno gladovanje se ne dopušta. Novina je uvođenje ugljenih hidrata u preoperativni režim gla-dovanja sa ciljem imitacije obroka te kontrole kata-bolizma.
Summary. The purpose of guidelines for preope-rative fasting in healthy children, who were scheduled for surgical intervention is maximal volume reducti-on of gastric contents while avoiding the consequen-ces of hunger. The new guidelines are more relaxed, based on clinical studies and physiology of digestion and gastric emptying. The most important goal of this approach is a good feeling, parents and child, less irritable child, normovolemic, better periopera-tive metabolic effects, reduction of postoperative in-sulin resistance and a faster postoperativere covery. Parents are encouraged to give their children clear liquids until 2 hours before surgery, breast feeding 4 h, a solid meal 6h. Prolonged fastingis not allowed. The novelty is the introduction of carbohydrates in the preoperative fasting regime with the idea to imi-tate meals and control of catabolism.
Opšta anestezija je najčešći izbor za hirurške intervencije kod dece. Davanje lokalnog
anestetika je bolno i zastrašujuće za dete i uvek pos-toji rizik da bi i mali pokret deteta napravio trajno oštećenje1. Lokalnu anesteziju, zato, koriste samo iskusni dečiji anesteziolozi, još uvek u eksluzivnim prilikama.
U toku opšte anestezije i sedacije, normalni pro-tektivni refleksi mogu biti oslabljeni ili potpuno
odsutni2. Ako je obrok bio vremenski blizu uvodu u anesteziju, hrana i tečnost mogu regurgitirati iz stomaka i ući u pluća (aspiracija) te u zavisnosti od sadržaja izazvati jedan od tri pneumonična sindro-ma: hemijski, bakterijski ili mehanički (aspiracija stranog tela).
Klinički značajna pulmonalna aspiracija tokom anestezije je izuzetno retka kod zdravog deteta u elektivnoj hirurgiji. Najveće studije prijavljuju in-cidence 1:10.000 bez smrtnog ishoda u više od 200.000 slučajeva3. Najozbiljnije komplikacije se
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije “Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Posle uzimanja obroka želudac vari i prazni čvr-stu hranu i tečnost odvojeno. Proksimalni deo želu-ca ima ulogu rezervoara za ingestiranu hranu i re-guliše intragastrični pritisak (adaptivna relaksacija) i brzinu gastričnog pražnjenja5 . Distalni deo želuca se aktivno kontrahuje i meša velike partikule hrane sa gastričnim sekretom5,6. Samo partikule manje od 1mm mogu proći kroz pilorus u duodenum5-7.
Gastrično pražnjenje zavisi od sledećih faktora:•gradijenta pritiska između želuca i duodenau-
ma•zapremine, gustine, i osmolariteta gastričnog
sadržaja•pH sadržaja.
228 SJAIT 2012/3-4
dešavaju u hitnim hirurškim intervencijama, trau-mi, akušerstvu i abdominalnoj hirurgiji2.
Iz straha od ovih komplikacija dugo se insis-tiralo na rigidnim protokolima preoperativnog gladovanja. Dugotrajno gladovanje je samo dodatni stres na onaj koji nosi hirurška intervencija -oso-bito za decu i znači dublje guranje u zatvoreni krug destruktivne opreznosti iz straha i neobaveštenosti.
Stanja kao što su krvavljenje ili endotoksemija ( prikazano na životinjskim modelima), koji imaju neke karakteristike velikih hirurških zahvata, in-dukuju stresni odgovor koji je značajno slabiji posle kratkog perioda gladovanja6. Posle 24-časovnog gladovanja, već je značajna razlika u preživljavanju. Glikogenski depoi se troše i u kratkotrajnom gladovanju,a kod dece su ovi depoi značajno man-ji6,7. Kod donešenog zdravog novorođenčeta, u us-lovima bez stresa, obezbeđuju preživljavanje do 48 sati, a kod prematurne novorođenčadi i manje2. Posledice gladovanja kod dece su sledeće: 3,4,5:
•iritantan osećaj žeđi i gladi•dehidracija •uznemirenost•hipoglikemija •stres•insulinska rezistencija•poremećaj mišićne funkcije•poremećaj integriteta creva•povećana incidenca postoperativne mučnine i
povraćanja.Cilj svih istraživanja iz ovoga domena
istraživanja je da se ustanovi najkraći sigurni pe-riod gladovanja. i to u smislu trajanja gladovanja, vrste i dozvoljene količine unosa.
Fiziologija gastričnog pražnjenja
Eliminacija vode i bistirih tečnosti iz želuca -kinetika prvog reda
Gastrična eliminaciju vode i bistrih tečnosti prati izuzetno brzu eksponencijalnu krivu i dešava se tkz. kinetikom prvog reda. Konstantna frakcija sadržaja se eliminiše iz želuca u jedinici vremena, te brzina eliminacije zavisi od količine supstance2,7. Bistre tečnosti se iz želuca prazne eksponencijal-no 90% za 1h, tako da su praktično zanemarljive količine prisutne posle 90 min6.
Većina lekova se eliminiše na ovaj način.
Eliminacija čvrstih supstanci iz želuca-kinetika nultog reda
Gastrična eliminacija čvrstih supstanci je lin-earna, počinje oko 1h posle ingestije i unutar 2 sata 50% hrane prođe u duodenum6,7. To je kinetika nul-tog reda –gastrično pražnjenje ne zavisi od količine, ali zavisi od gustine želudačnog sadržaja.
Kod novorođenčadi i odojčadi gastrično pražnjenje ima istu fiziologiju kao kod odraslih. Pražnjenje želuca po obroku humanim mlekom traje više od 2 a manje od 5 sati, a kod prevremeno rođenih beba i duže3,4. Kravlje mleko se eliminiše duže od humanog8,9. Pri tome se brže vare formule na bazi surutke nego one na bazi kazeina4-9.
Gastrična fiziologija očigledno sugeriše da pravilo-ništa u usta posle ponoći-koje većina lekara preporučuje već godinama, može biti logična za čvrstu hranu,ali da se tečnost bezbedno može uzi-mati na dan operacije.
U bistre tečnosti spadaju: voda, sok od jabuke, gazirani napici, čist čaj i kafa sa do 10 ml mleka (više od 10 ml mleka u kafi i čaju pravi sa osnovnom supstancom čvrste flokule za čiju eliminaciju treba i 5h, te se pretpostavlja da se za eliminaciju ovog napitka koristi kinetika 0 reda2).
Ukoliko je bolesnik jeo čvrstu hranu, tada vreme početka operacije treba odrediti prema vrsti po-jedene hrane. Za totalno pražnjenje želuca je nor-malno potrebno 3-5 sati4. Velike partikule hrane koja se teško vari, naročito povrće koje sadrži celulozu-napuštaju želudac posle tečnosti i nor-malno digestibilne hrane i to može trajati 6-8 sati7. Najsporije je gastrično pražnjenje hrane bogate lipi-dima, a najbrže one bogate proteinima5 - 9.
Sledeći faktori utiču na ponašanje gastričnog sadržaja tokom uvoda u anesteziju:4,7,8
•vrsta hrane•gastrično pražnjenje•pljuvačka 1 ml/ kg /h•gastrična sekrecija 0,6 ml / kg /h.
Savremeni vodiči za preoperativno gladovanje su značajno relaksiraniji, lakše podnošljivi i za decu i za roditelje, a ne prave kompormis sa sigurnošću. Najveći dobitak novih normi je normovolemično, metabolički skladno dete, manje iritabilno i bolji postoperativni oporavak. Preporuke ESA za 2011 godinu prikazane su u tabeli 1.
Svi, sada usklađeni, stavovi preporučuju da se dete ohrabruje da pije bistre tečnosti do 2 h pred intervenciju, a to se odnosi i na infante. Za novoro-đenčad, likvidna faza gastričnog pražnjenja je kao i kod odraslih, te su norme jednake kao i za odra-sle4,8,9.
Za elektivne intervencije unos čvrste hrane se preporučuje do 6h pred intervenciju. Mlečne for-mule spadaju u kategoriju čvrste hrane i preporu-čuju se uz taj režim gladovanja. Humano mleko, iako spade u kategoriju čvrste hrane, preporučeno je od strane mnogih protokola, i to do 4h pred in-tervenciju, zbog značajno brže eliminacije 4,5,8. Hra-njenje novorođenčeta i odojčeta pred intervenciju se takođe ohrabruje, ali uz poštovanje intervala gladovanja. Ove preporuke važe i za gojaznu decu, decu sa GER-om i dijabetesom melitusom.
229PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE
Specifičnosti fiziologije sistema za varenje kod dece
Do aspiracije želudačnog sadržaja može doći u bilo kojoj fazi anestezije. Najveći broj dece kod koje je došlo do regurgitacije ili povraćanja je imalo neku vrstu crevne opstrukcije i manje od 3 godine4,9. Faktori koji decu čine rizičnijom za pulmonalnu as-piraciju u toku anestezije su sledeći6-9:
• donji ezofagealni sfinkter je manje efikasan kod male dece nego odraslih (slabija inhibicija gastrične regurgitacije )
• motorna funkcija jednjaka i sklad sa donjim ezofagealnim sfinkterom su nedovoljno razvijeni kod odojčeta i ne mogu sprečiti gastroezofagealni refluks ili povraćanje tokom plakanja ili abdomi-nalnog napinjanja
• deca gutaju velike količine vazduha tokom pla-kanja i korišćenja cucli, stomak je češće distendiran
• intragastrični pritisak kod dece raste tokom napinjanja i kašlja
• deca se češće intubiraju nerelaksirana i napinju se
• efikasnost pritiska na krikoidnu hrskavicu kod dece je značajno manja (10% kod neonatusa)
• kod dece gastrično pražnjenje zavisi od položaja - srazmerno je gravitaciji.
Učestalost periperativne pulmonalne aspiracije kod dece od 1-9 godina iznosi oko 0,09% (Olson et al.).
Gastrično pražnjenje je srazmerno intra-gastričnom pritisku, a obrnuto srazmerno duo-denalnom pritisku (odnosno otporu u pilorusu). Odloženo gastrično pražnjenje je prisutno kod sledećih oboljenja:1,6
•poremećaja gastričnog motiliteta•pilorične opstrukcije•GER-a•dijabetične gastroparezeGastrično pražnjenje tečnosti se dešava i u
odsustvu gastrične motorne aktivnosti, a kada je u pitanju čvrst obrok, ono zavisi od gastričnog moti-liteta.
Specifičnosti fiziologije sistema za varenje kod dece
Tabela 1. Preporuke za preoperativno gladovanje za sve uzraste1-9
VRSTA UNOSA VREME GLADOVANJA
-Bistre tečnosti 2h
-Humano mleko-Mlečne formule sa domi-nantnim proteinima surutke
3-4 h
-Mlečne formule sa kazeinom-Kravlje mleko
6h
-Čvrsta hrana 6h
-Gazirana pića 2h
Sadržaj želuca u gladovanju
Deca sa Kronovom (Chron) bolešću imaju normalnu likvidnu fazu gastričnog pražnjenja, ali velike rezidualne volumene u crevima (koji mogu regurgitirati), te se za njih preporučuje apsolutno gladovanje 6-8 sati7.
Ne treba odlagati zakazanu operaciju pacijenti-ma koji žvaću žvaku jer njena konzumacija ne po-većava značajno volume gastričnog sadržaja niti aci-didtet. Pacijentima koji sisaju bombone ili su pušili cigaretu neposredno pred uvod u anesteziju, takođe ne treba odlagati operaciju.6,8
230 SJAIT 2012/3-4
U cilju stvaranja maksimalno komfornih i bez-bednih perioperativnih uslova, davna ideja o kon-zumaciji ugljenih hidrata pred intervenciju je ušla u gotovo sve protokole. Oralna konzumacija uglje-nih hidrata u vidu gaziranih pića je bezbedna do 2h pred intervenciju6,8. Na taj način smanjuje se osećaj gladi i žeđi i stvara osećaj komfora, a nema značajnijeg porasta intragastričnog volumena niti značajne promene aciditeta.Vrednosti glukoze i insulina značajno rastu 40 minuta po ingestiji ovih napitaka4. Smatra se da ovo smanjuje endokri-ni stres i normalizuje postoperativnu senzitivnost na insulin te poboljšava utilizaciju glukoze1,2,4,6.
Najnovije preporuke za preoperativno gladova-nje kod dece insistiraju na činjenici da ono može (i mora) biti svedeno na najmanju moguću meru, u uslovima elektivne hirurgije, jer je nepotrebno i štetno. Protokoli se oslanjaju na fiziologiju gastro-intestinalnog trakta, pre svega fiziologiju gastrič-nog pražnjenja želuca i činjenicu da se tečna i čvr-sta hrana odvojeno eliminišu iz želuca. Mehanizam eliminacije tečnosti je brz, 90% sadržaja se isprazni u prvom satu po uzimanju, čvsta hrana se eliminiše za 4-6 sati. Za decu važi pravilo ” 2-4-6 sati” gla-dovanja koje se odosi na tečnost, humano mleko i čvrstu hranu. Deca koja manje gladuju su zadovolj-nija, anestezija je mirnija, postperativni skorovi bo-lji. Smanjuje se perioperativni stres, postoperativna insulinska rezistencija, incidenca mučnine i povra-ćanja, brže se uspostavlja crevna peristaltika. Deca koja se operišu posle dugog gladovaje imaju mnogo lošije postperativne skorove, naročito u uslovima velikih, dugotrajnih i mutilantnih hirurških inter-vencija. Poslednje preporuke dozvoljavaju nepo-sredno preoperativno korišćenje ugljeno-hidratnih napitaka.
Novine u protokolima za preoperativno gladovanje
Preoperativma priprema deteta sa punim stomakom
Uvek je problem kako pripremiti dete sa punim stomakom. Rizik od pulmonalne aspiracije i njenih posledica stoji u takvim situacijama, pred otvore-nim vratima. Ipak, odlaganje intervencije nije uvek najbezbednije rešenje za bolesnike. Ako se radi o urgentnoj proceduri koja se bez ugrožavanja dete-ta može odložiti 1-2 sata, to treba iskoristiti: detetu odmah dati prokinetik (npr. metoklopramid u dozi 15 mg/kg) i H2-blokator radi redukcije rezidualnog gastričnog volumena i pH gastričnog sadržaja6. I pored primenjene terapije, dete i dalje treba tretirati kao pacijenta sa punim stomakom , ali je rizik ipak višestruko smanjen.
Ako prostora za odlaganje nema sledi rapidna indukcija (kao kod odraslih) :
1. L. Sun. Early Childhood General Anaesthesia Expo-sure And Neurocognitive Development. British Journal of Anaesthesia 2010;105 (S1): i61–i68
2. C. J. Cote. Preparation, Premediacation And Induc-tion Of Anesthesia. A Practice Of Anesthesia For Infants And Children, 4 Th Edition, 2009; 273; 1-7.
3. R. Langford. Atotw 132. Preparation Of Children For Surgery, 4.5.2009.
4. Maltby R., Pre-operative Fasting Guidelines. Can J Surg. 2006 April; 49(2): 138–139.
5. E. Søreide, L. I. Eriksson, G. Hirlekar, H. Eriksson,S. W. Henneberg, R. Sandin, J. Raeder. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
6. Smith I,Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, Bas in’t Veld. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology 2011, Vol 28 No 8
7. Brady MC, Kinn S, Ness V, O’Rourke K, Randhawa N, Stuart P.Preoperative fasting for preventing perioperati
•sukcinil-holin 2mg/kg ili rokuronijum 1,2 mg/kg
•pritisak na krikoidnu hrskavicu pri intubaciji•gastrična aspiracija.
ve complications in children (Review). The Cochrane Co-llaboration. Published in The Cochrane Library 2010, Issue 5
8. Campbell. Pre-Operative Fasting Guideunes For Children Having Day Surgery. Nursing Children And Yo-ung People: May 2011;Volume 23; Number 4
9. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology 2011; 114:495–511 496 Practice Guidelines
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE 231
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
1Služba anestezije i intenzivne terapije Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić” Beograd2Služba za anesteziologiju i reanimaciju, Zdravstveni centar Vranje
SEDATIVE PREMEDICATION IN PEDIATRIC ANESTHESIA
1Department for anesthesiology and intensive care, Institute for mother and child healthcare of Serbia “ Dr Vukan Čupić” Belgrade2Department for anesthesia and resuscitation, Healthy CenterVranje
Sažetak. Kontrola stresnog odgovora na hiruršku intervenciju, druge invazivne procedure i okolnosti koje ih prate, su osnovni cilj svih aktivnosti u pedi-jatrijskoj anesteziji. Sedativna premedikacija ima ulogu u budnoj separaciji deteta i roditelja i cilj joj je minimalna separaciona anksioznost. Princip koji se poštuje je da se maksimalno sačuva detetov kom-for, ali bez kompromisa sa sigurnošću. Kako je stres najveći na uvodu u anesteziju, premedikacija mora kroz sve faze preanesteziološkog procesa da održava dete komplijantnim. Nivo sedacije zavisi od uzrasta deteta i njegovih psiholoških i telesnih kondicija, kao i zahteva procedure - poželjna premedikacija varira od duboke sedacije do saradljivosti, u zavisnoti od okolonosti. Midazolam, do danas najčešće korišten lek za premedikaciju, zbog mogućnosti primene u svim uzrasnim grupama, se polako zamenjuje leko-vima drugih grupa koji imaju bolje karakteristike i obezbeđuju kvalitetniji i brži postoperativni opora-vak. Na prvom mestu su to α2 agonisti - klonidin i deksmetomidin.
Summary. Control of stress response to surgery and other invasive procedures is the main goal of all activities in pediatric anesthesia. Sedative preme-dication has a role in wake separation of child and parents, and it’s goal is the minimum separation anxiety. The principle is to preserve the child’s maxi-mum comfort without compromising safety. Since the greatest stress is the induction of anesthesia, pre-medication must through all stages of preaparing for induction maintaining child cooperative. The level of sedation depends on the age and patient psychologi-cal and physical conditions - preferred premedication varies from deep sedation to agreeableness. Midazo-lam, the most frequently used drug for premedication because of it’s applicability in all age groups and all routes, slowly being replaced by other groups of drugs with better performances and better and faster po-stoperative recovery. In the first place, there are α2 agonists - clonidine and deksmetomin.
Uvodđenje interventnih procedura, imidžinga i dugih di-jagnostičkih procedura.1 Ove prednosti su zaslužne za eksponencijalni porast u broju datih anestezija sve mlađoj deci za razlicite potrebe.1,2 Široka pri-mena anestezije među sve mlađom decom, čini je široko izloženom društvu i sigurnost u anesteziji postaje domen javnog zdravlja.3
Hirurška anestezija obezbeđuje amneziju, analgeziju, mir i kontrolu autonomnog od-
govora tokom hirurške pocedure, dok u nehirur-škim okolnostima pruža optimalne uslove za izvo-
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije “Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Programi za preoperativnu pripremu odavno okupiraju pažnju anesteziologa. Postoje od 60 - tih godina prošlog veka i više od 100 članaka se bavilo ovom temom4. U poslednjih 10 godina samo časo-pis Pedijatrijska Anestezija je objavilo 16 članaka o principima preoperativne pripreme.4
Anamneza, heteroanamneza i fizikalni pregled su obavezni pre oduke o premedikaciji, kako bi anesteziolog bio upoznat sa funkcijom svih organ-skih sistema. Adekvatan pristup detetu omogućuje interakciju sa detetom, koja je korisna radi procene načina premedikacije, identifikacije potencijalno problematičnog venskog i disajnog puta, procene kako će dete reagovati na separaciju od roditelja i da li je prisustvo roditelja neophodno na uvodu u anesteziju.3,9 Ovo zahteva značajnu fleksibilnost. Ukoliko je anesteziolog nejasan, nesiguran, neza-interesovan, ako ne umiri i roditelje i decu jasnim objašnjenjima, lako će se pojačati njihov strah.
Deca nisu homogena populacija, niti se dečje bolnice bave samo jednom granom hirurgije, tako da anesteziološki protokoli ne mogu biti sasvim standardizovani.10 Postoje neka pravila koja pedija-trijski anesteziolog mora da zna i koje pristup deci čine posebnim sa ciljem poboljšanja perioperativ-nog iskustva, ali i oblikovanja dugotrajnog odnosa prema zdravlju, zdravstvenim ustanovama i oso-blju.10
Priprema se mora obezbediti za decu stariju od 6 godina najmanje 5 dana pre procedure, i ne manje od nedelju dana za decu mlađu od 6 godina4.
Anesteziolološki zahtevi su podeljeni u osnovne četiri tačke11 :
- Komplijansa pri davanju premedikacije- Sedacija- Komplijansa tokom uboda igle i plasiranja ma-
ske - Ponašanje pri uspavljivanjuKomplijanasa podrazumeva pozitivan odgovor
na preduzetu terapijsku meru4. Premedikacija bi trebalo da da obezbedi prihvatanje i kooperativno ponašanje deteta u sve ove četiri faze.
234 SJAIT 2012/3-4
Činjenica je da je da dete u operacionom blo-ku posle odvajanja od roditelja prvo sreće osoblje iz anesteziološkog tima. Oni su prvi koji mu nano-se potencijalni bol (bol, anksioznost i strah od igle mogu biti izuzetno teški za decu), koji ga uvode u operacionu salu, priključuju na monitoring, us-pavljuju i prvi su koje dete vidi i oseti kad se budi. Priprema za operaciju počinje pre nego što dete upozna anesteziologa. Upoznavanje pedijatrijskih bolesnika i njihovih roditelja sa hirurškom proce-durom počinje posetom hirurgu i tu se postavljaju prva pitanja o anesteziji. Poznato je da se većina roditelja upravo –“plaši” anestezije, pa je potrebno detaljno upoznavanje roditelja sa svim aspektima anestezioloških procedura koje su planirane.3 Ne-ophodno je, zato, da se anesteziolog od samog po-četka aktivno uključi u proces pripreme deteta jer je to jedini način da adekvatno odgovori individu-alnim zahtevima situacije.
Procenjeno je u velikim studijama da oko 70% dece1 ( po drugima svakako više od 50% 1,2,3,4) po-kazuje znake značajnog ponašajnog stresa i ank-sioznosti pre hirurške intervencije. Iako ove ma-nifestacije uzrokuju teškoće roditeljima i osoblju, njihov značaj je još veći zbog uticaja na uvod u anesteziju i postoperativni oporavak.4,5 U sferi po-našanja preoperativna anksioznost rezultira deliri-jumom po buđenju (12-18%,po drugim autorima 20-30%), maladaptivnim ponašanjem (noćni plač, noćno mokrenje, separacioni strahovi, poremećaj ishrane, apatija, napadi besa) i povećanim ose-ćajem bola.6,7 Preoperativna anksioznost aktivira stresni odgovor i rezultira značajno povišenim ni-voom steroida. Uvod u anesteziju je najstresniji deo anesteziološke procedure. Nerešena preoperativna anksioznost tako uvećava očekivani perioperativni i postperativni stres.3
Delirijum po buđenju je postoperativno nega-tivno ponašanje, koje nije karakteristično samo za decu, iako je kod dece češće. Opisuje se simptomi-ma kao što su ratoborni udarci, padanje, agitiranost i neutešno plakanje.5,7 Tokom delirujuma deca se mogu povrediti kidajući intravenske linije, skidaju-ći kožne graftove, pojačati kvarenje iz operativne rane, povrediti nekog iz okoline8. U jedinici inten-zivnog lečenja (JIL) ovakva deca angažuju samo za sebe barem jednu medicinsku sestru. Sve ovo vodi produženom postoperativnom oporavku i pojavi postoperativnih komplikacija.
Perioperativni stres i njegove posledice u dečjem uzrastu
Principi i programi preoperativne pripreme dece
Psihološke karakteristike uzrasta i pripremni programi
Različite uzrasne grupe imaju različite psihološ-ke konstitucije i zahtevaju drugačiji pristup. Da bi
mogli napraviti individualan anesteziološki plan, moramo poznavati i poštovati neke opšte karakteri-stike uzrasnih grupa (tabela 1). U dečjoj anesteziji, cilj je budno odvajanje deteta od roditelja pre plani-rane indukcije i njena se uspešnost ocenjuje mirom tokom ove separacije.3,4,12
Tri su preoperativna modaliteta za redukciju anksioznosti kod dece:
va detaljnu procenu deteta i praktično pravljenje individualnog plana premedikacije za svako dete. Uopšteno, deci ispod 6 meseci vrlo retko treba far-makološka premedikacija, a deci uzrasta od 2-5 go-dina je najčešće potrebna.2,3,7 Od školskog uzrasta naviše, najčešće je dovoljno multimodalno preope-rativno informisanje.13
Bihejvioralni programi mogu biti veoma mašto-viti, neguju prijateljsko okruženje i pristup i uglav-nom koriste igru da detetu sve situacije sa kojima će se sresti učine poznatim i bliskim.13 Zavise od
235SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
1.Sposobni daprihvate surogateumesto roditelja2.Ne stvaraju separacionu anksioznost3.Odlično reagujufizički kontakt, priču i ljuljanje
1.Najrizičniji za anksiozno ponašanje2. Ne razumeju šta im se dešava3.Izrazita separaciona anksioznost-jako vezani za roditelje4.Burna indukkcija5.Najčešći postoperativni delirijum
1.Traže objašnjenje događaja2.Opisi procedura značajno smanjuju anksioznost3.Ne shvataju eufemizme i metafore
1.Razmišljaju logično2.Shvataju realna objašnjenja ne i hipotezu3.Treba ih pustiti da učestvuju u procesu-sami drže masku i sl.
1.Vole da budu odrasli2.Imaju stid od javnog pokazivanja straha-to ne znači da nisu anksiozni3.Jasna objašnjenja im prijaju4.Najbolje se osećaju ako im se da pravo izbora
Tabela 1. Psihološke karakteristike uzrasnih grupa dece
Modaliteti za redukciju anksioznosti
uzrasta i procenjenih potreba i karakteristika dete-ta. Brojni su dokazi da dobro organizovan bihejvi-oralni program zamenjuje u velikom procentu far-makološku premedikaciju.1,5,7,10
Prisustvo roditelja
Prisustvo roditelja na uvodu u anesteziju je ta-kođe tema brojnih istraživanja. Stav je da su “rodi-telji najbolja premedikacija11”, ali koji sarađuju i u pravo vreme13. Smernice su jasne:
- Prisustvo roditelja nije pravo ni deteta ni rodi-telja, ali se može medicinski preporučiti kao i svaka procedura i lek
- Roditelj deteta mlađeg od 6 meseci se ne ohra-bruje da bude u operacionoj sali na uvodu u ane-steziju - ovde separaciona anksioznost kod deteta ne postoji, surogati mogu obaviti dobro posao, a mogućnost komplikacija na uvodu u anesteziju je značajno veća nego u drugim uzrasnim grupama
- Prisustvo roditelja je od neprocenjive vredno-sti u okviru lečenja, ali se na osnovu velikog broja studija ne smatra efektnijim od premedikacije, a i značajno košta.
U prošlosti premedikacija je bila neophodna da obezbedi sigurnu anesteziju. Tada je njen osnovni cilj uz anksiolizu i sedaciju, bila redukcija stresa, puna kontrola autonomnih refleksa (primarno pre-vencija vagalnih) kao i kontrola nekih neželjenih efekata samih anestetika4.
Tehnike anestezije i anestetici su se toliko usa-vršili vremenom, da je potreba za rutinskom pre-medikacijom dovedena u pitanje i kod odraslih i kod dece. Sve je češća dilema da li je premedikacija često način da se prikriju nedostaci u pripremi de-teta za anesteziju.1,4 Moderni anestetici kao što su sevofluran i TIVA, nisu senzitivni na kateholamine, ne izazivaju ekcesivnu salivaciju niti promovišu va-galnu aktivnost (vagalna predominacija postoji kod dece ispod godinu dana, ali je poželjno da se indi-vidualno procenjuje i tretira)1. Znanje o lekovima dozvoljava ozbiljno pitanje odnosa benefita i rizika premedikacije i kada je kupiranje preoperativnog stresa lekovima vredno rizika od respiratorne de-presije, odloženog buđenja, postoperativnog deliri-juma i neurotoksičnosti.7,10
Idealna premedikacija ne postoji14. Ne posto-ji kombinacija lekova za sedaciju i anksiolizu bez izvesnog rizika od respiratorne depresije, gubitka protektivnih refleksa, paradoksalne reakcije, odlo-ženog buđenja. Kod zdrave dece rizik je minima-lan11. Što je dete zahtevnije mogućnost komplika-cije je veća. Najvažnije je znati kako lekovi deluju, neželjene efekte i protokol reakcija u slučaju proble-ma. Premedikacija deteta zahteva stalno prisustvo treniranog osoblja. Uspešnost svakog protokola za premedikaciju je po literaturi veća od 80%. 4
236 SJAIT 2012/3-4
Premedikacija se preporučuje (jer obezbeđuje kooperaciju i olakšanu indukciju) kod dece koja su:
• više puta operisana • uzrasta 1-3 godine• limitirano komunikativna (gluvoća, autizam,
pervazivni poremećaji )• gde je indikovan “lagan” uvod u anesteziju i iz-
begavanje plača (cijanogene srčane mane)• adolescenti. Premedikacija se može dati, ali uz posebne mere
opreza, kod dece kod kojih su i pored predostož-nosti komplikacije moguće, u sledećim situacijama,
oboljenjima i stanjima 2: • opstrukcija gornjih disajnih puteva • loša kontrola refleksa• hipertrofija adenoida• funkcionalna makroglosija (Down Sy, Beckwith Wiedeman Sy)• relativni hipomandibularizam (Sy Pierre Ro-
va)• prethodne aspiracije• poremećaj gutanja • kašalj.Ove pacijente je neopodno uvek pogledati pre
davanja premedikacije i proceniti da li im ordinirati manje doze lekova.
Jedina apsolutna kontraindikacija za premedika-ciju je sleep apnea, bilo da je centralna ili opstruk-tivna1.
Posebna kategorija su odojčad mlađa od 8 me-seci i teška do 10 kg. Njima se premedikacija ne daje gotovo nikad. Kod njih ne postoji separaciona anksioznost, surogat će lako da ih umiri nežnošću i dodirom.8 Zbog enzimskih sistema koji nisu zreli i sistem još uvek nije skladan - nastanak, trajanje, efikasnost premedikacije se ne mogu se predvide-ti14. Ako se premediciraju, obavezan je obučeni ob-server.
Farmakološka sedativna premedikacija
Indikacije, oprez i kontraindikacije za premedikaciju dece
Putevi davanja lekova u premedikaciji
Kod dece premedikacija se može davati oralno, nazalno, rektalno i parenteralno. Anksioliza ili čak sedacija, treba da počne dok je dete sa roditeljem, radi mirne separacije i najbolje je kad je u obliku koji roditelj bezbedno može dati detetu.7,8 Uslov je naravno, blizina obučenog osoblja.
Oralna premedikacija je najpoželjnija, najpri-rodnija, na ukus leka se može uticati aditivima i najmanje je invazivna te je može je dati roditelj. Nazalno davanje leka je efikasno, ali izuzetno nepri-jatno i često lokalno neurotoksično (midazolam).15
Intravensko davanje leka je najefikasnije ali podra-zumeva bol i strah od insercije igle.
Rektalna aplikacija lekova je kod dece izuzetno popularna i smatra se efikasnom, što je samo deli-mično tačno i teško da bi se ijedno dete izjasnilo da je prijatno.
- Brzina apsorpcije i trajanje dejstva leka je kraće nego oralno zbog relativno male apsorptivne pov-šine16
ljava potpuno mirnu indukciju maskom čak i kada je dete budno.16 Efikasan je u širokom opsegu doza 0,25-1 mg/kg, i ima široke granice sigurnosti.15 Se-dacija i anksioliza nastaju 10-30 minuta po davanju (brzina nastanka se povećava na 4 minuta uz an-tacid), a najviša serumska koncentracija je nakon 50-60 minuta.5
Veoma dugo korišćenje midazolama je vreme-nom iznedrilo i njegove nedostatke:
Sedativni anksiolitički i amnestički efekti mida-zolama su relativno kratki i počinju da opadaju na-kon 45 -60 minuta15. Ukoliko dete ne bude uvedeno u anesteziju u tom periodu, ponašanje deteta će se promeniti. Potencijalno ponavljanje leka i poveća-nje ukupne doze rezultira neželjenim efektima pri buđenju.7,17 McGraw i autori su opservirali da 54 % dece premedicirane midazolamom ima izmenjeno ponašanje po buđenju, a miran uvod.18
Premedikacija midazolamom ne uspeva u oko 38% slučajeva i to velikim delom zbog odbijanja deteta da proguta lek, jer je gorkog ukusa koji je teško maskirati, a delom zbog neostvarenog se-dativnog efekta18. Samo 10% dece premedicirano midazolamom spava pred indukciju18. Resorpcija je nepredvidiva kod oralno i rektalno datog leka - rektalno dat midazolam u dozi 0,5 mg/kg ne ostva-ruje sedaciju u skoro 50% slučajeva.2,13 Midazolam ima aktivni metabolit (1-OH midazolam) koji se smatra razlogom dugodelujućeg efekta midazola-ma na odojčad i adolescente. Amnestičkko dejstvo podrazumeva gubitak eksplicitne, a očuvanja im-plicitne memorije čime se delimično objašnjavaju postoperativne promene ponašanja, naročito na-kon intravenskog davanja.2 Povećava rizik od štu-canja, pogoršava respiratornu depresiju naročito u kombinaciji sa opioidima datim u toku anestezije. Značajno povećava rizik od sevofluran-asocirane postoperativne konfuzije/agitacije/delirijuma2.
Kliničke studije su potvrdile smanjenje fine motorne kontrole, reakcionog vremena i pažnje u postanestetičkom periodu.12 Ako je hirurgija dnev-na i dete odlazi kući u toku dana, postoji briga za njegovu sigurnost. Dilema je da li midazolam uti-če na kognitivne funkcije deteta, s’ obzirom da na njih utiče sama anestezija. Ipak, ovo je dovoljno jak argument da se razmisli o drugim lekovima kao o alternativi.
α2 –agonistiJedna od vrlo interesantnih alternitiva midazo-
lamu su α2 –agonisti klonidin i dexmetomidin. Ovi lekovi imaju anksiolitičko i sedativno dejstvo, koje
- Alkoholne i vodene solucije se rapidno resor-buju (važi za diazepam, ketamin), resorpcija zavise od prirode baze supozitorije18
- Velika varijabilnost efekta rektalno datih le-kova zavisi od mesta njihove aplikacije, jer venski sistem gornjih partija rektuma pripada portalnom sistemu, a donji je direktno vezan za sistemsku cir-kulaciju.16,18,21
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI 237
Izbor lekova za premedikaciju
Dečja hirurgija je u sve većem domenu dnevna i rešenja za siguran rani otpust iz bolnice obezbo-ljenog, budnog i orijentisanog deteta, navodi na traženje raznih rešenja. I kada dete duže ostaje u bolnici, užurbani ritam dečijih hirurških centara, ima iste ove zahteve, koji su jednim delom profesi-onalni izazov, a drugim delom zahtev roditelja. Iako praksa navodi da psihološka priprema i roditeljsko prisustvo jesu vrlo važan faktor u preoperativnoj pripremi deteta i često ostavljaju prostor da se me-dikamentozna premedikacija i ne primeni, trka sa vremenom ne pravi kompromis i zahteva efikasnost i brzo delovanje lekova
Osobine idealne premedikacije2,16:• laka aplikacija• predvidivo vreme nastanka i trajanja• minimalne komplikacijePremedikacija može dati neželjene efekte i zato
zahteva istraživanje najboljeg kompromisa između prednosti i mana16:
• duboka sedacija• respiratorna depresija• paradoksalna agitacija• povraćanje• delirijum po buđenju• alergijske reakcijeKod zdravog deteta rizici su minimalni, moguć-
nosti velike. Komplikacije i specifične konstitucije nose rizik predoziranja i drugih neželjenih efeka-ta.4,6 (tabela 2)
MidazolamBenzodiazepini su najviše korišćeni kao preme-
dikacija u pedijarijskoj anesteziji, a među njima se midazolam izdvaja kao najupotrebljavaniji. Više od 50% dece koja su operisana je dobijalo mida-zolam.1-24 Oralna premedikacija midazolamom je praktično standard i redukuje stres i anksioznost udruženu sa plasiranjem kanile u gotovo svom slučajevima –od hitnih stanja do gastroinestinalni-hendoskopija 13 i u najvećem broju slučajeva dozvo-
SJAIT 2012/3-4238
LEK PUT DAVANJA DOZA (mg/kg) NASTAN-AK DEJSTVA (min)
TRA-JANJE DE-JSTVA (sati)
NEŽELJENI EFEKTI
Midazolam oralnorektalnoimivnazalno
0,25-0,750,5-0,10,1-0,150,05-0,150,5ne preporučuje se
5-30
1-35-10
1-0,2
0,3-0,7
respiratorna depresija
postoperativna ekscitacija
Diazepam oralnorektalno
0,1-0,30,2-0,3
30-60 < 3 ekscitacija
Ketamin oralnorektalnoim
iv
nazalno
4-10 4-101-2 (5-10 za kar-diohirur.)0,25-2 ( sedacija indukcija)4-6(ne preporučuje se)
deksmetomidin nazalno nije registrovan za upotrebu kod dece
Tabela 2. Lekovi za premedikaciju i najčešće preporučene doze i oblici davanja
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI 239je po kvalitetu slično normalnom umoru odnosno pospanosti (za razliku od midazolama koji pro-dukuje sedaciju sličnu alkoholnoj intoksikaciji) i ne utiču na memoriju1. Nemaju uticaja na disanje i ne uvećavaju respiratornu depresiju opioida. Sma-njuju zahtev za anesteticima do 50 % ( i volatilnih i intravenskih), obezbeđuju hemodinamsku stabil-nost, redukuju postoperativni bol. Prevencija po-stoperativne agitacije i konfuzije se postiže reduko-vanjem noradrergičnog output-a iz locus coerulusa i tako omogućavaju povećano pražnjenje inhibitor-nih sistema (GABA)18
Klonidin je već dugo u pedijatrijskoj praksi lek izbora za postoperativni tretman bola, sedaciju i apsitencijalne probleme zbog opioida u dečijim je-dinicama intenzivnog lečenja. Dobro poznavanje njegovih perfomansi ga još od 1993. čini poželjnim u premedikaciji1. Može se davati, oralno, nazalno i parenteralno. Njegova osnovna mana je dugo vre-me nastajanja efekta (45-105 minuta) što midazo-lam čini boljim za rešavanje postojeće anksioznosti jer je vreme nastanka brže.
Oralno dat klonidin ima prihvatljiviji ukus od midazolama te ga deca lakše prihvataju, preope-rativna sedacija je izraženija nego midazolamom, profil oporavka je bolji i čini se da su roditelji ova-kvom pripremom zadovoljniji2. Neki kliničari be-leže produženu postoperativnu sedaciju vezanu za klonidinsku premedikaciju, ali činjenica da deca uvek imaju pratnju roditelja ili staraoca, pa ovu osobinu, da je dete pospano relativno dugo posto-perativno, smatraju čak poželjnom i vrlo prihvaće-nom17.
Deksmetomidin je superselektivni α2 agonist i verovatno je još bolja alternativa za premedikaciju nego klonidin, jer uz sve pogodne osobine koje klo-nidin ima, karakteriše ga i značajno kraće vreme nastanka dejstva i kraće poluvreme eliminacije (1-2h)19. Na žalost njegova bioraspoloživost pri oral-nom davanju je do 16% ali se može dati nazalno ili intravenski20. Trenutno, nije prihvaćen od US Food and Drug Administration za decu i nema ga u oral-noj i bukalnoj formi20.
Negativni efekti α2 agonisti su hipotenzija i bra-dikardija, ali ne u dozama za premedikaciju.
KetaminOvaj anestetik u širokoj je upotrebi u dečijoj
anesteziji tokom 30-tak godina, jedinstven među njima po mehanizmu delovanja i tome što je izu-zetan analgetik. Dat u dozama za premedikaciju ne daje respiratornu depresiju, tahikardiju niti de-
delirijum po buđenju13. Kod odraslih ovaj lek može izazvati senzorne i perceptualne iluzije, ali ovi feno-meni su jako retki kod manje dece i minimalizuju se prethodnim davanjem midazolama15.
Kliničke studije na odraslima pokazuju da ke-tamin ne povećava cerebralni protok ni intrakrani-jalni pritisak kod pacijenata sa redukovanom intra-kranijalnom komplijansom ako se daje zajedno sa midazolamom ili u okviru anestezije.6,11
Deluje prvenstveno preko NMDA receptora, iako intereaguje i sa drugim receptorskim sistemi-ma: jonski kanali, opioidni recepotori i sprečava ek-traneuralno preuzimanje kateholamina2. Potentan je bronhodilatator i jedan je od lekova izbora u teš-kim oblicima astme2. FRC i inspiratorni volumen se ne menjaju njegovim davanjem iako je odgovor na CO2 nešto slabiji6. Faringealni i laringealni refleksi su značajno očuvaniji.
Hipersijaloreja zahteva istovremeno davanje an-tisijalogoga15. Preporučuje se davanje antiemetika, ako se ne koriste anestetici sa antiemetičkim delo-vanjem.
Za premedikaciju se obično koristi u oralnoj for-mi sa midazolamom. Postoje takozvani ketaminski lilihipi sa kojima je iskustvo veoma dobro. Idealan je za premedikaciju uznemirenog deteta.13
OpioidiFentanilske Oralete su prvi lek za koji je naprav-
ljena prava, validna pedijatrijska studija i prvi za koji je dobio odbrenje za korišćenje za premedika-ciju dece7. Radi se o pastilama koje sadrže fentanil citrat koji se bogato resorbuje preko oralne mukoze.
Neinvazivna transmukozalna resorpcija ima prednost nad drugim putevima primene za fenta-nil jer je prijatan za pacijenta i nije zastrašujući za decu13. Resorbuje se polako, počinje se 30-tak minu-ta pre očekivanog efekta i traje dugo te obezbeđuje postoperativnu analgeziju8. Ova lagana resorpcija, teoretski je zaslužna za izostajanje komplikacija kao što su rigiditet grudnog koša i glotisa, kao i zna-čajno ređu incidencu mučnine i povraćanja.Ovo je pravi ekskluzivitet za decu koja su često u anestezi-ji, zbog tretiranja opekotina i trauma, ali ova forma još nije registrovana u našoj zemlji2.
Literatura
1. Thomas J.: Brute Force Or Gentle Persuasion? Pedia-tric Anesthesia 2005; 15: 355–357
2. Sun L. Early Childhood General Anaesthesia Expo-sure And Neurocognitive Development. British Journal of Anaesthesia 2010;105 (S1): i61–i68
SJAIT 2012/3-42403. Wolf A.R. Et Al.: Pro-Con Debate: The Place Of
Premedication In Pediatric Practice; Pediatric Anesthesia 2009; 19: 817–828.
4. Maclaren And Z.N. Kain; Pediatric Preoperative Pre-paration: A Call For Evidence-Based Practice. Pediatric Anesthesia 2007 17: 1019–1020
5. Y Arai -C. P., Fukunaga K. And Hirota S.. Compari-son Of A Combination Of Midazolam And Diazepam And Midazolam Alone As Oral Premedication On Preanesthe-tic And Emergence Condition In Children. Acta Anaesthe-siol Scand 2005; 49: 698—701
6. Cote.C. J. Preparation, Premediacation And Induc-tion Of Anesthesia. A Practice Of Anesthesia For Infants And Children, 4 Th Edition, 2009; 273; 1-7.
7. Langford R.. Atotw 132. Preparation Of Children For Surgery, 4.5.2009.
8. Marie Proczkowska-Bjo J, Klund R., . Go C, . Svedin R: Child Related Background Factors Affecting Complian-ce With Induction Of Anaesthesia. Pediatric Anesthesia 2004; 14: 225–234
9. Millar k. et al. Effects Of Midazolam On Children’s Postoperative Cognition. Anaesthesia, 2007, 62, p. 923-30.
10. Kain Et Al. Preoperative Anxiety, Postoperative Pain And Behavioral Recovery In Young Children Undergoing Surgery; Pediatrics 2006; 118; 2;
12. Vas. Preanestetic L. Evaluation And Premedicaton In Pediatrics. Indian J. Anesth. 2004; 48 (5): 347-54
13. Vagnoli L. Et Al. Parental Presence, Clowns Or Sedative Premedication To Treat Preoperative Anxiety In Children: What Could Be The Most Promising Option? Pe-diatric Anesthesia 2010 20: 937–943
14. Jain K. Et Al. Oral Midazolam And Midazolam–Ke-tamine For Intra Venous Cannulation In Children. Pedia-tric Anesthesia 2010 20: 330–337
16. Zanette G. , Micaglio M., Zanette L. , Manani,G Facco.. E. Comparison Between Ketamine And Fentanyl–Droperidol For Rectal Premedication In Children: A Ran-domized Placebo Controlled Trial J Anesth (2010) 24:197–203
17. Almenrader N. et Al. Premedication In Children: A Comparison Of Oral Midazolam And Oral Clonidine. Pediatric Anesthesia 2007 17: 1143–1149
18. Bergendahl H et al. Clonidine in paediatric anae-sthesia: review of the literature and comparison with ben-zodiazepines for premedication. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 135—143
19. Yuen V. M. Et Al. Optimal Timing For The Admini-stration Of Intranasal Dexmedetomidine For Premedicati-on In Children. Anaesthesia, 2010, 65, Pages 922–929
20. Brian W. Mountain, Linda Smithson, Mark Cramo-lini, Tami H. Wyatt, Mike Newman. Dexmedetomidine As a Pediatric Anesthetic Premedication To Reduce Anxiety And To Deter Emergence Delirium; AANA Journal June 2011; Vol. 79, No. 3
21. Malmgren W. And J. A.Keson Similar Excitation After Sevoflurane Anaesthesia In Young Children Given Rectal Morphine or Midazolam as Premedicationacta Ana-esthesiol Scand 2004; 48: 1277—1282.
22. Isik B Et Al. Premedication With Melatonin vs Mi-dazolam In Anxious Children. Pediatric Anesthesia 2008 18: 635–641
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
Služba za anesteziologiju i reanimaciju Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta ,,Dr Vukan Čupić“, Beograd
PREOPERATIVE PREPARATION OF CHILDREN WITH RESPIRATORY DISEASES
Department for anesthesiology and resuscitation, Institute for Mother’s and Children’s Health Care ,,Dr Vukan Čupić“, Belgrade
Sažetak. Deca imaju brojne anatomske i funkci-onalne specifičnosti respiratornog sistema u odnosu na odrasle. Perioperativne respiratorne komplikacije su češće u dečijem uzrastu. Ukoliko je prisutna akut-na infekcija gornjih respiratornih puteva (rinofarin-gitis, sinuzitis, tonzilitis, otitis i laringitis) učestalost bronhospazma, laringospazma,hipoksemije,kašlja, apneje ili opstrukcije disajnog puta je od dva do deset puta veća. Učestalost astme se u poslednjih nekoliko decenija povećava u Srbiji i u svetu. Dobra klinička procena pre operacije je važna zbog prevencije mogu-ćih perioperativnih respiratornih komplikacija,dobre preoperativne pripreme, planiranja anesteziološkog postupka i postoperativnog lečenja. Osim procene trenutnog kliničkog stanja, važno je utvrditi da li je bolest terapijski dobro kontrolisana ili ne. Deca koja boluju od cistične fibroze imaju hronične infekcije traheobronhijalnog stabla. Zato su postoperativne komplikacije (atelektaze, pneumotoraks, hiperreak-tivnost disajnih puteva) prisutne u 10%-22% sluča-jeva , a perioperativni mortalitet je 1%-5%. Bron-hopulmonalna displazija po rođenju uslovljava veći rizik od hipoksemije, respiratorne i srčane insufici-jencije, a hiperreaktivnost disajnih puteva može per-zistirati sve do školskog uzrasta deteta.
Summary. Children have a number of anatomi-cal and functional characteristics of the respiratory sistem as adults do. Perioperative respiratory compli-cations are more common in children’s age. In the presence of acute upper respiratory tract infections such as rinopharyngitis, sinusitis, tonsillitis, laryngi-tis and otitis the frequency of bronchospasm, laryn-gospasm, hypoxemia, cough, apnea or upper airway obstruction is from two to ten times higher. The pre-valence of asthma has risen over the past few deca-des in both developed and developing countries such as Serbia. Good clinical evaluation before surgery is very important for preventing possible periope-rative respiratory complications, good preoperative preparation, planning anesthesiological treatment and postoperative procedure. In addition to clini-cal assessment of current condition, it is important to determine if disease is well controlled by therapy or not. Children with cystic fibrosis have the chronic infection of tracheobronchial tree. That is why posto-perative complications such as atelectasis, pneumot-horax or airway hyperresponsiveness are present in 10- 22% of cases and perioperative mortality is up to 5 %. Bronchopulmonary dysplasia at birth causes higher risk of hypoxemia, respiratory and cardiac failure, airway hyperresponsiveness and may persist until the school age of child.
Adresa autora: Dragana Lekić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Novi Beo-grad, e-mail:[email protected]
Dragana Lekić
Revijalni članak Critical Rewiev
UDK 616.24-089.163-053.2PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije “Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
osetljiva grupacija, su deca sa urođenim srčanim manama kod kojih je osim perioperativnih kom-plikacija, veća učestalost i postoperativnih bakterij-skih infekcija u odeljenju intenzivne terapije.3
Većinu respiratornih infekcija čine virusne in-fekcije, ali isti simptomi mogu biti prisutni i zbog alergijskog, vazomotornog rinitisa ili adenoidne hi-pertrofije. Laboratorijska i radiografska ispitivanja mogu potvrditi prisustvo respiratorne infekcije, ali fiziološke vrednosti leukocita ili uredna radiogra-fija ne isključuju postojanje iste. Infekcije gornjih disajnih puteva mogu uticati i na promenu plućne funkcije u smislu smanjenog FEV/1sec, smanjenja FVC, vršnog ekspiratornog protoka i difuznog ka-paciteta. ASA klasifikacija ne uzima u obzir starost dece pa je ograničene upotrebe u preoperativnoj proceni.
Faktori koji se odnose na dete, a povećavaju rizik od komplikacija kod dece sa respiratornim infekcijama gornjih disajnih puteva su starost do godine dana (po nekim autorima do 5 godina sta-rosti), anamnestički podaci o prematuritetu, bolest srpastih ćelija, uvećan adenoid, hiperreaktivnost disajnih puteva i roditelji koji su pušači.4
Faktori koji se odnose na anesteziju i hiruršku intervenciju, a povećavaju učestalost komplikaci-ja su prisustvo endotrahealnog tubusa, operacije na nivou disajnih puteva, dugotrajne intervenci-je, iskustvo anesteziologa i izbor indukcionionog agensa.
Najveći rizik od perioperativnih respiratornih komplikacija je u toku prva 3 dana nakon početka infekcije, tj u prve dve nedelje, mada se hiperreak-tivnost disajnih puteva održava još 6 nedelja. Još nema konsenzusa o optimalnom vremenu koje tre-ba da prođe do operacije.
Raniji stavovi su bili da operaciju treba odloži-ti dok dete bude bez kliničkih simptoma. Danas se najviše autoriteta slaže da operaciju treba odložiti najmanje 4 nedelje. Ako je saturacija manja od 96% u odsustvu hronične plućne bolesti, intervenciju ta-kođe treba odložiti.4
Pristup svakom detetu je individualan i traži detaljnu anamnezu, klinički pregled uz racional-nu procenu odnosa rizik-korist za planirani zahvat uzimajući u obzir: simptome, starost, prematuritet, hitnost operacije, vrstu operacije, potrebu za endo-trahealnom intubacijom, prisustvo astme ili kar-diovaskularnih oboljenja, učestalost respiratornih oboljenja i prisustvo roditelja kao pušača (tabela br. 1)3.
242 SJAIT 2012/3-4
Temeljna preoperativna evaluacija je osno-va sigurne anesteziološke prakse. Periope-
rativni neželjeni događaji respiratornog porekla (laringospazam, bronhospazam, hipoksemija, ka-šalj, apneja, opstrukcija disajnog puta) su česti u dečijem uzrastu ,a naročito do prve godine živo-ta. Respiratorni problemi su i značajan uzročnik perioperativnog srčanog zastoja u pedijatrijskoj anesteziji. U poređenju sa odraslima deca, a po-sebno odojčad, imaju smanjene fiziološke rezerve kiseonika zbog veće sklonosti ka kolapsu malih perifernih disajnih puteva. Nizak odnos forsira-nog rezidualnog kapaciteta i totalnog plućnog ka-paciteta ima za posledicu nisku kiseoničku rezer-vu i povećanu osetljivost na hipoksemiju.1 Razvoj pluća i grudnog koša se ne završava rođenjem. Alveolarna površina se povećava deset puta, od ro-đenja do osme godine života. Interbronhiolarna i bronhioalveolarna kolateralna ventilacija sprečava kolaps alveola, a u potpunosti se razvija oko šeste godine života. Otpor u perifernim disajnim putevi-ma je do pete godine starosti četiri puta veći nego kod odraslih. Lumen traheje i bronha je relativno uzak, a sluznica dobro vaskularizovana i sklona edemu. Povišen vagalni tonus može brzo da dove-de do apneje i laringospazma, naročito posle sti-mulacije disajnih puteva intubacijom, aspiracijom i sekretom. Dijafragma ima važnu ulogu u disanju do druge godine života.2 Dobro uzeta anamneza, uvid u trenutnu terapiju, detaljan fizikalni pregled i konsultacija relevantnih kliničkih specijalista su osnova sigurne preoperativne pripreme pedijatrij-skih bolesnika i prevencija mogućih komplikacija.
Uvod
Preoperativna procena dece sa respiratornom infekcijom gornjih disajnih puteva
Akutne infekcije gornjih disajnih puteva, ri-nofaringitis, sinusitis, tonzilitis, otitis i laringi-tis, uslovno rečeno ,,zdravo dete” može imati i do osam puta godišnje.Učestalost može biti veća kod dece do pete godine života koja borave u kolekti-vu. Ukoliko je prisutna infekcija gornjih disajnih puteva, učestalost perioperativnih respiratornih komplikacija je dva do deset puta veća, a ako je to-kom hirurške intervencije potrebna endotrahealna intubacija taj rizik je jedanaest puta veći. Posebno
Kada je dete dobrog opšteg stanja i sa minimal-nim respiratornim tegobama, a sledi mu minorna hirurška intervencija ili je vidno bolesno, odluka o sprovođenju ili odlaganju hirurške intervencije je relativno laka. Teškoće nastupaju kada je stanje deteta između ova dva ekstremna slučaja, a u isto-riji bolesti imamo kao faktor rizika astmu, prema-turitet, starost do godinu dana, hitnu intervenciju, naročito na nivou disajnog puta, kada je prisustvo endotrahealnog tubusa neophodno (tabela br. 2)4.
Iako su moguće značajne respiratorne kompli-kacije ukupan morbiditet, imajući u vidu pneumo-nije, bronhitise i atelektaze je mali.
Astma je vodeća hronična bolest kod dece čija se učestalost u poslednjih nekoliko decenija povećava i u Srbiji i u svetu. Od astme boluje svako sedmo školsko dete i tri puta je češća kod dečaka do pu-berteta. Ovo oboljenje pluća karakteriše opstrukci-ja disajnih puteva, inflamacija i hiperreaktivnost.5 Rezultat je interreakcije između genetske predispo-zicije i faktora sredine, a napade mogu prvocirati alergeni, fizički napor, stres, virusne i bakterijske infekcije.
243PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
Tabela 1: Algoritam za preoperativnu procenu dece sa infekcijom gornjih respiratornih puteva3
Hitno hirurško lečenje ?
DA NE
Infektivna etiologija ?Nastaviti
DA NE
NastavitiOzbiljni simptomi
DA NE ili skorašnja infekcija
Odložiti za 4 nedelje Opšta anestezija?
NE
Nastaviti
Faktori rizika ?- astma
- intubacija- obilna sekrecija
- nazalna kongestija- roditelji pušači
Ostali faktori ?
- hitna operacija- udaljenost od bolnice- operacija ranije odložena- komfor detet
Preoperativna priprema dece sa bronhijalnom astmom
Dobra klinička procena pre operacije je važna zbog prevencije mogućih perioperativnih respira-tornih komplikacija, dobre preoperativne pripreme, planiranja anesteziološkog postupka i postoperativ-nog lečenja. Neophodna je procena težine bolesti i trenutnog statusa na osnovu učestalosti simptoma i terapije.
Neophodni anamnestiči podaci se odnose na atopijsku konstituciju, toleranciju fizičke aktivnosti, uzroke bronhospazma, prethodne operacije i ane-stezije, skorije infekcije gornjih respiratornih pute-va, hospitalizacije i njihovu urgentnost, saturaciju pre operacije i toleranciju NSAIL.
Fizičkim pregledom treba ustanoviti da li posto-ji kašalj, tahipneja, otežano disanje, pozitivan au-skultatorni nalaz, lepršanje nozdrva i angažovanje pomoćne respiratorne muskulature.
Posebni laboratorijski testovi nisu neophodni, osim ako je prisutna akutna infekcija. EKG i radi-ografija pluća mogu biti korisni kod teških formi
astme sa plućnom hipertenzijom i hipertrofijom desnog srca. 6
Ispitivanje plućne funkcije je korisno za dija-gnozu, procenu težine bolesti i praćenje efekta terapije. Uglavnom se radi kod školske dece. Va-rijabilnost ovih testova je velika u kratkom vreme-nu, pa je potrebno često praćenje plućne funkcije. Uglavnom se radi kod školske dece. Neke studije navode da se vršni ekspiratorni protok tj. max. br-zina protoka tokom forsiranog izdisanja vazduha određuje već od 3 god. Ukazuje na težinu opstruk-cije u velikim disajnim putevima i njegova varija-bilnost ima veći značaj od apsolutnih vrednosti.
Kod dece starije od šest godina radi se spirome-trijsko određivanje FEV1,FVC i značajni su kod bronhoopstrukcije težeg stepena. Donja granica je 80%. od referentnih vrednosti za pol,uzrast i visi-nu deteta. Bronhodilatatorni test je pozitivan ako je FEV1 veći za 12%-15% 15-20 minuta nakon dava-nja bronhodilatatora (tabela br 3).
Tabela 2: Protokol bolnice ,,Great Ormond Street” u Londonu
Deca sa težom infekcijom gornjih disajnih puteva
t>38oC-mukopurulentna nazalna sekrecija-Leukocitoza-prisutne respiratorne tegobe ili pozi-tivan auskultatorni nalaz
< 1 godine- odložiti operaciju za 2-4 nedelje1-5 godina - individualna procena prema odnosu rizik-korist> 5 godina – mali rizik
Tabela 3. Stepen opstrukcije disajnih puteva
Izražena je veza astme i atopijskog dermatiti-sa, rinitisa. Inače deca sa atopijskom konstitucijom imaju povećan rizik od ozbiljnih alergijskih reak-cija. Osim pravih atopijskih astmatičara postoje i predškolska deca koja će imati ,,wizing” kao odgo-vor na respiratornu infekciju i ove epizode obično prolaze pre polaska u školu. Ako nisu u fazi akut-ne egzacerbacije oni sigurno mogu biti operisani u okviru dnevne bolnice. Mogu imati i posle ranog detinjstva opstrukcije u vezi sa respiratornim infek-cijama, ali manje je verovatno da će ovi simptomi perzistirati kao u atopijskih asmatičara .
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA 245
Tabela 4. Procena težine bolesti *(World federation of societies of anesthesiologists Childhood asthma and anesthesia.Anasthesia tutorial of the week, 12th July 2010)
Preoperativni tretman blage intermitentne i bla-ge perzistentne astme podrazumeva administra-ciju inhalacionog β2-adrenergičkog agoniste, kao što je salbutamol, 1-2 h pre operacije. Umerena perzistentna astma zahteva redovnu upotrebu β2-adrenergičkog agoniste, i upotrebu inhalacionog steroida nedelju dana pre operacije.
Preoperativni tretman teške perzistentne astme zahteva konsultaciju pulmologa. Korisna je kratko-ročna oralna kortikosteroidna terapija kao pred-nizon 3-5 dana ili oralni dexametason 2 dana pre hirurgije.
Tabela 5. Preoperativna priprema dece sa astmom prema američkoj pedijatrijskoj akademiji5
Deca koja uzimaju th samo po potrebi Inhalacija β agonista 3-5 dana pre operacijeDeca na dugotrajnoj terapiji (inhalaciona ili per oralna)
+Steroidi u dozama koje se koriste za akutne egzacerbacije
Bronhodilatatori i steroidi u terapiji Učestalije inhalacije+bronhodilat.+steroidi
Roditeljima treba reći da je potrebno terapiju uzimati redovno uključujući i samo jutro na dan operacije. Čak i u asimptomatskih pacijenata ili kod onih sa dobro kontrolisanom astmom pre operacije se sprovodi terapija da bi se ublažila ili sprečila po-java bronhospazma.
Ako ne postoje urađeni testovi plućne funkcije blaga astma postoji kada pacijent ima povremene inhalacije kratkodelujućim β2 agonistima. Teška astma zahteva visoke doze inhalacionih ili oralnih steroida, dugodelujuće β2 agoniste i antagoniste le-ukotrijenskih receptora.
Osim procene težine oboljenja, kao glavni prin-cip klasifikacije i lečenja astme uvodi se stepen kon-
trole bolesti, pa se sada koristi podela na: dobro, delimično kontrolisanu i nekontrolisanu astmu. Blaga astma, ako je loše kontrolisana može izgle-dati ozbiljno u pogledu frekvence i perzistiranja simptoma. Obratno, teži astmatičari mogu biti od-lično kontrolisani, ali zahtevaju inhalacije, ili čak oralne steroide da bi sačuvali ovaj nivo stabilnosti. Obe forme su u visokom riziku od perioperativ-nih komplikacija. Osetljiva grupa su deca sa teš-kim oblikom astme koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju,pogotovu ako zahtevaju endotrahealnu intubaciju ili čak postoperativnu mehaničku venti-laciju. Deca sa astmom nastavljaju sa svojom tera-pijom do same intervencije. Korisna je inhalacija β2
SJAIT 2012/3-4246agonista 1-2 h pre operacije. Oralni kortikosteroidi kao prednizolon mogu se dati kod umerene ili teške astme 5 dana pre u dozi 1mg/kg/dan.4
Elektivnu hiruršku intervenciju treba odložiti u sledećim situacijama:
-ako je u poslednja 3 meseca dete hospitalizo-vano na odeljenju pulmologije zbog akutnog po-goršanja
-ako je u predhodnih 6 nedelja imalo egzacerba-ciju bolesti ili respiratornu infekciju
-ako je saturacija na sobnom vazduhu ≤96%-ako je čujan wizing, bez subjektivnih tegoba 2,4
Teofilin se ređe daje pre operacije jer se prepo-ručuje određivanje njegovog nivoa u krvi radi op-timalnog doziranja i izbegavanja toksičnosti zbog čega su moguće aritmije u opštoj anesteziji. Krat-kodelujući β2 agonisti (salbutamol, fenoterol, ter-butalin) mogu u većim dozama dati hipokalemiju i hiperglikemiju. Isto važi i za salmeterol i formote-rol, dugodelujuće β2 agoniste. Rizik od sistemskih neželjenih efekata inhalacionih kortikosteroida je mali i vezan za dugotrajnu (preko 3 nedelje) prime-nu visokih doza (preko 400 µg/dan/m2 za beklo-metazon i budezonid, ili preko 250 µg/dan/m2 za flutikazon. NSAIL osetljivost se javlja ređe kod dece nego u odraslih i neke studije potvrđuju sigurno korišćenje kod asmatičara. Treba izbeći sve NSAIL u asmatičara sa istorijom neželjene reakcije na bilo koji NSAIL naročito ako postoje uz to i nazalni po-lipi. Takođe treba biti obazriv ako dete ranije nije dobijalo lekove iz ove klase i prvu dozu primeniti obazrivo.9,10
Preoperativna priprema dece sa cističnom fibrozom
Cistična fibroza je autozomno recesivna bolest nastala zbog mutacije na 7. hromozomu, koja ima za posledicu defekt proteina koji reguliše transport jona Cl kroz ćelijsku membranu.Posledice se odra-žavaju na disfunkciju egzokrinih žlezda disajnog puta,pankreasa,creva,žučnih kanala i kože. To je progresivna plućna bolest,sa disfunkcijom pankre-asa, zaostajanjem u rastu, gastroezofagealnim re-fluksom, koagulopatijom i elektrolitnim poremeća-jem. Ovi pacijenti su često loše uhranjeni,sa niskim albuminima, loše hidrirani zbog hronične dijareje, lošeg oralnog unosa i diuretske terapije. Hronič-ne plućne infekcije i strukturne promene pluća, sa hroničnom profilaksom ili antibiotskom terapi-jom povećavaju rizik od nozokomijalnih infekcija.Akutna respiratorna infekcija može da se super-
ponira sa hroničnom kolonizacijom respiratornih puteva. Često je otežan i venski pristup. Respirator-ne komplikacije su najčešće i ispoljavaju se kao hi-perreaktivnost disajnih puteva, bronhiektazije, ate-lektaze i pneumotoraks. Plućna funkcija može biti u fiziološkim granicama, ali je moguća i bronhoop-strukcija, hipoksemija i hiperkapnija. Testovi pućne funkcije pokazuju smanjenje vršnog ekspiratornog protoka,vitalnog kapaciteta, FEV1 i povećanje RV i FRC, što može produžiti inhalacioni uvod u ane-steziju. Hronično hipoksemični bolesnici su u rizi-ku od plućne hipertenzije i hroničnog plućnog srca (EKG i EHO ). Hiperreaktivnost disajnih puteva je obično odgovor na upalu disajnih puteva, pri čemu je odgovor na bronhodilatatornu terapiju nepred-vidiv (od dobrog do lošeg, kada relaksacija glatke muskulature vodi kolapsu disajnih puteva). Osim toga moguće su i restriktivne promene. Obično su rani patogeni stafilokok i hemofilus, a kasnije pse-udomonas i aspergilus. Učestalost postoperativnih komplikacija kod ove dece je 10-22%, a periopera-tivni mortalitet 1-5%.7,8
U proceni trenutnog stanja treba obratiti pažnju na: toleranciju fizičkog napora, prisustvo nedavne infekcije, broj hospitalizacija, arterijske gasne ana-lize (hipoksemija), Rtg pluća, saturaciju, testove plućne funkcije i odgovor na bronhodilatatornu terapiju. U zavisnosti od kliničkog pregleda neka-da je potrebno uraditi EKG i EHO srca. Korisni su testovi jetrine funkcije, glikemija, elektrolitni i koagulacioni status. Neophodna je preoperativna nutritivna podrška i optimalna nadoknada enzima pankreasa da ublaži hipoalbuminemiju koja utiče na farmakodinamiku anestetika. Redovna terapija ovih bolesnika je nadoknada pankreasnih enzima, nekada β2 agonisti, inhalacioni antibiotici, muko-litici, ili inhalacija hipertonog 7% NaCl. Inhalacije mukolitika, slanih rastvora i fizikalna terapija su ko-risni pre i posle operacije. Zbog GER-a u premedi-kaciji su poželjni antacidi i oralni benzodiazepini, a opijate treba izbegavati zbog respiratorne depresije i hipoksemije. Intervencijom u okviru ambulantne hirurgije se sprečavaju moguće intrahospitalne in-fekcije. Regionalna anestezija je idealna ako koagu-lacioni status to dozvoljava. Suvi anestetički gasovi mogu usporiti zagrevanje i vlaženje disajnih pute-va, jer se i tubusom i LM zaobilaze nos i orofarinks, a tim i prirodno vlaženje disajnih puteva. Supresija refleksa kašlja i hipoventilacija daju sklonost posto-perativnim komplikacijama.Kao hirurški pacijenti do treće godine starosti dolaze obično zbog ileusa.
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA 247
Tabela br 6. Zahvaćenost sistema organa u cističnoj fibrozi 2,8
Oboljenje Incidenca (%)Pneumotoraks 5 to 8Opstruktivna plućna bolest >90Pansinuzitis 90-100Nazalni polipi 20Deficit pankreasnih enzima 85 – 90Dijabetes-drugi stepen oboljenja pankreasa 15Mekonijalni ileus (novorođenče) 7 - 20Sindrom donjih intestinalnih opstrukcija 10 - 30Prolaps rektuma 20Gastroezofagealni refluks 50Hepatična bolest 5 - 20Koagulopatija zbog vitamin K deficijencije 100 ako se ne leči
Tabela br 7. Patofiziološke promene tokom anestezije kod bolesnika sa cističnom fibrozom2
Opstrukcija disajnog puta Produžena indukcija maskomVentilaciono/perfuzioni disbalans Produžena indukcija maskomObilna sekrecija Laringospazam, bronhospazamHiperreaktivnost disajnog puta Laringospazam, bronhospazamNazalni polipi Opstrukcija gornjih disajnih putevaSmanjen nivo serumskih albumina Veća potentnost lekaKoagulopatije Veće krvarenje
Bronhopulmonalna displazija je oblik hronične plućne bolesti koji se viđa kod prematurusa leče-nih pozitivnim pritiskom ventilacije i kiseonikom. Patogeneza je kompleksna i rezultat je različitih toxičnih faktora koji mogu uticati na razvoj malih disajnih puteva i alveola.Smanjena je ukupna po-vršina za razmenu gasova,a i razvoj plućne mikro-vaskulature može biti oštećen. Najčešća je kod pre-maturusa od 22-32gn i tm ispod 1000g na rođenju. Oko 25% dece sa telesnom težinom do 1500g imaju BPD. Uporni znaci RDS po rođenju idu sa poviše-nim rizikom od BPD.11
Postignuto je bolje preživljavanje sa prenatalnim davanjem glikokortikoida, surfaktanta i modusima mehaničke ventilacije koji nisu preterano invazivni. Klinički postoji tahipneja, dispneja, tahikardija, re trakcije grudnog koša, česti padovi saturacije, gubi-tak tt tokom prvih 10 dana života, hiperreaktivnost
disajnih puteva, radiografska potvrda, astmatičari u familiji. Ove bebe mogu imati još: intraventriku-larnu hemoragiju, hipoksični insult, sistemsku hi-pertenziju, kardiomiopatiju zbog kortiko-terapije, subglotičnu stenozu, česte respiratorne infekcije, uz smanjenu respiratornu rezervu i povećanu bronhi-jalnu sekreciju. Njihova terapija je O2 potpora,β2 adrenergički agonisti, diuretici i kortikosteroidi. Kao hirurški bolesnici dolaze zbog kile, traheoto-mije, bronhoskopije, laringoskopije, ekscizije gra-nuloma larinksa.
Diferencijalno dijagnostički u slučaju BPD-a dolaze u obzir: atelektaza, plućna hipertenzija, pneumonija, subglotična stenoza, traheomalacija, bronhomalacija. Laboratorijski je prisutna respira-torna acidoza, hronična hiperkarbija i hipoksija.
U ranim fazama BPD povećan je otpor u disaj-nim putevima i hiperreaktivnost. Sa pogoršanjem smanjuje se ekspiratorni protok i FRC. Hiperin-flacija postoji u teškim formama. Plućna kompli-jansa je smanjena. Strukturne promene u plućnoj
Preoperativna priprema dece sa bronhopulmonalnom displazijom (BPD)
SJAIT 2012/3-4248vaskulaturi doprinose povećanju plućne vaskularne rezistence, a osim angiogeneze i vazoreaktivnost je promenjena. Može dovesti do plućne hipertenzije i plućnog srca (cor pulmonale). Mogu razviti i sistem-sku hipertenziju. Hiperreaktivnost se dugo održava kod ove dece u detinjstvu i adolescenciji. Ako po-stoji podatak da je dete prematurus i da je bilo na MV više od 1 nedelje, čak i ako roditelji ne znaju za BPD, postoji hiperreaktivnost disajnih puteva, čak do školskog uzrasta. Ako je saturacija u granicama normalnih vradnosti, to ne isključuje plućnu dis-funkciju zbog hipoksične plućne vazokonstrikcije. Ona se gubi u anesteziji, pa su moguće nagle, dubo-ke krize saturacije na uvodu sevofluranom, halota-nom ili buđenju zbog poremećenog V/P odnosa.7
Pre operacije je neophodan uvid u raniju radi-ografiju pluća, treba postići optimalnu oksigenaci-ju, obezbediti adekvatnu nutritivnu potporu. Pri-mena bronhodilatatora smanjuje hiperreaktivnost i vazoreaktivnost disajnih puteva na minimum. Antibiotska terapija je neophodna u slučaju akut-ne infekcije. Ako postoji diuretska terapija treba proveriti elektrolitni status i pažljivo vršiti nado-knadu tečnosti. Poželjne su optimalne (normalne) vrednosti hemoglobina intraoperativno. Periopera-tivno davanje kortikosteroida je kod ove dece deo standardne pripreme. Prisustvo stridora ukazuje na moguću subglotičnu stenozu. Zbog moguće dis-funkcije desne komore i srčane insuficijencije EKG i EHO srca su poželjni. Prematuruse <60 postkon-ceptualne nedelje, bez obzira na vrstu anestezije, potrebno je pratiti minimalno do dvanaestočasov-nog perioda bez apneje (po nekim autorima i više, do 48h). Moguće komplikacije su: perioperativni bronhospazam, atelektaze, pneumonije, respira-torna i srčana insuficijencija. U preoperativnom toku korisna je povećana koncentracija inspirator-nog kiseonika koja smanjuje plućnu vazoreaktiv-nost i poboljšava kardiovaskularnu funkciju.7,11,12
lednje egzacerbacije bolesti ili respiratorne infekcije do planirane hirurške intervencije treba da prođe šest nedelja. Postoje različiti protokoli za njihovu pripremu ,ali je suština u nastavku redovne terapije do same intervencije, a u slučaju umerene ili teške astme treba primeniti i oralne kortikosteroide. Deca sa cističnom fibrozom i bronhopulmonal-nom displazijom su hronični plućni bolesnici koji su takođe izloženi češće perioperativnim respira-tornim komplikacijama. U slučaju hitne hirurške intervencije, ako je moguće, treba izbeći endotra-healnu intubaciju. Detaljan klinički pregled, dobra procena odnosa rizik-korist, adekvatna medika-mentozna terapija i iskustvo anesteziologa su na-jbolja prevencija neželjenih događaja.
Zaključak
Deca sa akutnom ili nedavnom infekcijom gornjih respiratornih puteva su u većem riziku od perioperativnih respiratornih komplikacija ,zbog čega elektivnu hiruršku intervenciju treba odložiti najmanje dve do četiri nedelje, u zavisnosti od kliničke slike, starosti deteta i planirane hirurške intervencije.Posebno osetljiva grupacija su deca do godinu dana starosti , deca sa kardiovaskularnim oboljenjem i astmatičari. Kod astmatičara od pos-
Literatura1. Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric
anesthesia-potential risks and their assessment:part I 2007;17:206-15.
2. Krane EJ, Davis PJ, Kain ZN. Preoperative prepa-ration. In: Motoyama EK,Davis PJ, Cladis FP. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 8th ed.Elsevier Mosby;2011.p.281-84.
3. Tait AR, Malviya S.Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma?Anesth Analg 2005;100:59-65.
4. Brennan L. Preoperative assessment. In:Bimnghman R, Lloyd-Thomas AR,Sury MR.Hatch and sumner’s textbo-ok of paediatric anaesthesia,3th ed.London: Hodder Arnold;2008:p.257-62.
5. Fernandez E, Challands J. Associated medical condi-tions in children.In: Anaesthesia and intensive care medi-cine.Elsevier;2009:495-98.
6. Doherty GM, Chisakuta A, Crean P, Shields MD. Anesthesia and the child with asthma. Pediatric Anesthesia 2005;15:446-54.
7. Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Preoperative evaluation,premedication,and induction of anesthesia. In: Cote CJ,Lerman J,Todres DJ.Practice of anesthesia in infants and children,4th ed. Philadelphia:Elsevier; 2009.p.60-5.
8. Mamie C, Habre W, Delhumeau C .Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth 2004;14(3):218-24.
9. Lesko SM. The safety of ibuprofen suspension in chil-dren. Int J Clin Pract Suppl 2003;50-3
10. Todd GRG, Acerini CL, Ross-Russell R et al. Survey of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in the United Kingdom. Arch Dis Child 2002; 87: 457–61
11. Bhandari A,Bhandari V. Pitfalls,problems and pro-gress in bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2009; 123:6 1562-73
12. Milenković A. Anestezija u pedijatriji. U: Lalević P. Anesteziologija, 4.izdanje, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 1999.str.252-98
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI - PRINCIPI RACIONALNE PRIMENE
1Služba za anesteziologiju i reanimaciju, Zdravstveni centar Vranje2 Apotekarska ustanova Vranje3 Služba za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Institut za zdrav-stvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Beograd4Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd5Univerzitetska dečja klinika, Beograd
ANTIBIOTICS IN PEDIATRIC PRACTISE
1Department for anesthesia and resuscitation, Healthy CenterVranje2Pharmacy InstitutionVranje3Department for anestesiology Institute for mothers and chil-drens care “Dr Vukan Čupić”, Belgrade4Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade5Univesty children’s hospital, Belgrade
Sažetak. Farmakokinetika i farmakodinamika antibiotika su često sasvim različiti kod dece razli-čitog uzrasta (nedoneseno novorođenče, doneseno novorođenče, odojče, predškolska deca, period ado-lescencije). Svaka od razvojih faza deteta stekla je svoju individualnost u specifičnostima optimalne primene antibiotika. Da bi antibiotska terapija u pe-dijatrijskoj populaciji bila što efikasnija i da bi ovi lekovi zadržali svoju aktivnost uz dobro podnošenje i minimum neželjenih efekata, neophodno je pridr-žavati se određenih principa. Izbor antibiotika zavisi od bolesnika (uzrast deteta, prethodne alergijske re-akcije, funkcije bubrega i jetre) i uzročnika infekcije. Područje primene antibiotika u pedijatrijskoj praksi, koja zahtevaju i zaslužuju posebna razmatranja su: koncept rezervnog antibiotika, profilaktička primena antibiotika, kombinovanje antibiotika i nus pojave i interakcije antibiotika.
Summary. Pharmacokinetics and pharma-codynamics of antibiotics are often quite different in children of different ages (the prematurely born in-fant, newborn, infant, preschool children, adolescent age). Each child’s developmental stage has its indivi-duality in the specificity of the optimal antibiotic use. Adherence to certain principles is necessary, in order for antibiotic therapy in the pediatric population to be as efficient as possible and that these drugs retain their activity and have a good tolerability and mi-nimum side effects. The choice of antibiotic depends on the patient (child’s age, previous allergic reactions, renal and liver function) and cause of infection. Fiel-ds of antibiotic use in pediatric practice which requi-re and deserve special consideration are: the concept of reserve antibiotics, prophylactic administration of antibiotics, a combination of antibiotics and side effects and interactions of antibiotics.
Key words: antibiotics, children, prophylaxis, administration of antibiotics, side effects, antibiotic therapy protocols
Nepravilnu upotrebu antibiotika u dečjoj popu-laciji predstavlja: nepotrebna upotreba antibiotika kod virusnih infekcija i povišene telesne tempera-ture nepoznatog porekla, neadekvatna terapijska doza i dužina primene, lokalna primena i nepotreb-no prolongirana i nekritična upotreba u profilaktič-ke svrhe.9
Područja primene antibiotika u pedijatrijskoj praksi, koja zahtevaju i zaslužuju posebna razma-tranja su: koncept rezervnog antibiotika, profilak-tička primena antibiotika, kombinovanje antibioti-ka, nuspojave i interakcije antibiotika.
250 SJAIT 2012/3-4
Antibiotici su najobimnije propisivani lekovi u pedijatrijskoj praksi. Oko 20% svih anti-
biotika u humanoj medicini primenjuje se u bolnič-kim uslovima, dok se 80% primenjuje ambulantno.1 Antibiotici čine 15-30% svih potrošenih lekova. Učestvuju sa oko 25% u troškovima primarne zdrav-stvne zaštite, a u stacionarnim ustanovama troškovi su i veći.2,3 U humanoj medicini se oko 20-50% an-tibiotika neracionalno koristi.4,5,6 Velika efikasnost, dostupnost i zadovoljavajuća podnošljivost antibi-otika omogućili su njihovu preširoku i nekritičnu primenu. Analize potrošnje antibiotika ukazuju da preko 30% hospitalizovanih bolesnika prima 1 ili više antibiotika. Idealan antibiotik trebalo bi da ima širok spektar dejstva, veliku efikasnost (nizak MIC), veliku terapijsku širinu i malu cenu lečenja.
Počevši od uzrasta nedonoščeta, preko novo-rođenčeta, odojčeta, sve do adolescenata, svaka od ranih razvojnih faza čoveka ima svoju indivi-dualnost i specifičnost u antibiotskoj terapiji7,8.Nedonošče i novorođenče se po farmakokinetici (kretanje molekula leka u organizmu-apsorpcija, distribucija, metabolizam i ekskrecija) i farmakodi-namici (reagovanje na lekove) lekova razlikuju od odraslih kao da su u pitanju posebne biološke vrste.
Pravilnom upotrebnom antibiotika u pedijatrij-skoj praksi postiže se njihovo optimalno terapijsko dejstvo, produžava njihova upotrebna vrednost i farmakoekonomičnost. Osnovni principi antibiot-ske terapije u dečjoj populaciji su: klinički nalaz, bakteriološki nalaz, uzročnik infekcije, izbor antibi-otika, kombinacija antibiotika, režim doziranja, na-čin aplikacije, trajanje terapije, promena započete terapije i stanje bolesnika.9-13 Ovi principi su osno-va za pravljenje raznih šema („algoritama“) lečenja pojedinih infekcija.14,15 Na osnovu objedinjenih i standardizovanih iskustava i znanja o primeni an-tibiotika sačinjene su farmakoterapijske preporuke za lečenje infekcija u zavisnosti od vrste, lokalizaci-je i težine infekcije kao i karakteristike bolesnika.16
Pre početka terapije uzimaju se uzorci za bakteri-ološko ispitivanje (sputum, krv, likvor, mokraća, kao i bris kože, sluzokože i rana). Izbor antibiotika zavi-si od bolesnika (uzrast deteta, prethodne alergijske reakcije, funkcije jetre i bubrega) i uzročnika infek-cije. Antibiotsku terapiju treba sprovoditi tri dana, a tek onda, u slučaju neuspeha, izvršiti promenu.17
Uvod
Nedoneseno (neterminsko) novorođenče ima manju mišićnu masu i količinu masnog tkiva, dok totalna telesna voda iznosi oko 85% TM (70% TM kod donesenog novorođenčeta a 55% TM kod odraslih). Ovo je veoma značajno kod primene le-kova rastvorljivih u vodi kao što su: penicilini, ce-falosporini i aminoglikozidni antibiotici. Ukoliko želimo da postignemo nivo ovih lekova u serumu kao kod odraslih, potrebno je dati veću dozu leka prema telesnoj masi.
Eritrociti nedonesenog novorođenčeta su većeg prečnika od eritrocita odrasle osobe i skloni su he-molizi.
Koncentracija albumina u serumu je niska, a mesta vezivanja anjona na njima su zaposednuta endogenim ligandima tako da je kapacitet vezivanja albumina time još više smanjen.
Smanjena metabolička funkcija jetre (biotran-sformacija lekova) i ekskretorna funkcija bubrega (izlučivanje lekova), značajni su za posebno dozira-nje antibiotika.18,19
Doneseno (terminsko) novorođenče ima rela-tivnu hipoalbuminemiju i niži kapacitet vezivanja albumina nego u kasnijem periodu.
Procesi oksidacije i glukuronidacije u jetri su smanjeni, a demetilacija i sulfatacija su slabo razvi-jeni.18,19 Lekovi za koje je potreban proces glukuro-nidacije (hloramfenikol) imaju produženo poluvre-me u plazmi i tendenciju ka akumulaciji.
Digestivni trakt ima malu toleranciju (ograniče-na oralna primena lekova). Perkutana apsorpcija je u ovom periodu mnogo jača i brža. Mišićna masa je mala, a prokain-penicilin ubrizgan u malu mišićnu masu može izazvati rabdomiolizu sa sledstvenom
Specifičnosti optimalne primene antibiotika u zavisnosti od razvojnih faza deteta
kontrakturom. Odojče (dete od jednog meseca do navršene go-
dine) ima smanjenu sekretornu funkciju bubrega (dostiže vrednost odraslih u uzrastu od 6-12 mese-ci).18,19 Ovo je važno za lekove koji se izlučuju preko bubrega (aminoglikozide, cefalosporine, peniciline i sulfonamide). Mokraća je obično kisela i dovodi do pojačanog izlučivanja slabih baza, a usporava izlučivanje slabih kiselina.
Predškolska deca u farmakokinetici lekova po-kazuju znatno manje razlike u odnosu na odrasle osobe. Sposobnost za metabolizam nekih lekova može se povećati (fenobarbiton, fenitoin, karba-mazepim i teofilin) zahvaljujući bržim procesima jetrine mikrozomalne oksidacije u ovom periodu i na taj način znatno skraćuju poluvreme eliminacije ovih lekova.
Sve prethodno navedene činjenice ukazuju na potrebu pojedinačne primene svakog novog antibi-otika u dece različitog životnog doba.
Izbor antibiotika zavisi od bolesnika (uzrast de-teta, funkcije jetre i bubrega i prethodne alergijske reakcije) i uzročnika infekcije.
Uzrast deteta je bitan za izbor antimikrobnog leka. Sulfonamidi se ne primenjuju kod odojčadi jer pri vezivanju za serumske albumine istiskuju bilirubin i mogu dovesti do kernikterusa. Nedo-nošče i novorođenče nedovoljno sintetišu glukuro-nil-transferazu, neophodan enzim za inaktivaciju hloramfenikola, čija primena može da dovede do „gray baby sindroma“.20 Tetraciklini se ne daju deci i trudnicama jer se vezuju za kosti u razvoju i zube, i dovode do diskoloracije i hipoplazije gleđi.20
Funkcija bubrega je bitna jer se najveći broj anti-biotika izlučuju preko bubrega. Funkcija glomerula i tubula nije u potpunosti razvijena kod nedone-senog novorođenčeta, donesenog novorođenčeta i odojčeta do dva meseca i treba primenjivati manje doze antibiotika.
Funkcija jetre je takođe od značaja za izbor an-tibiotika. Neki antibiotici (makrolidi, rifampicin, imidazol, hloramfenikol i linkomicin) metabolišu se u jetri, i ukoliko je smanjena njena funkcija pro-dužava im se poluvreme eliminacije.18,19
vijih antibiotika.21 Novi antibiotici se stvaraju spo-rije nego što se razvijaju rezistentni sojevi među pa-togenim mikroorganizmima. Rezervni antibiotici se primenjuju kod bolesnika sa teškim infekcijama koje ugrožavaju život bolesnika, a kod kojih su dru-gi antibiotici bili ne efikasni (ne koriste se kao leko-vi prvog izbora).
Kandidati za listu rezervnih antibiotika su: ce-falosporini III i IV generacije, ureidopenicilini, karbapenemi, monobaktami, aminoglikozidi (ami-kacin i netilmicin), makrolidi, linkozamini (klinda-micin), fluorisani hinoloni, glikopeptidi (vankomi-cin i teikoplanin) idr.
Osnovna prednost novih „rezervnih antibioti-ka“ je onemogućavanje razvoja bakterijske rezisten-ce (produžavanje veka novom antibiotiku), pojava manjeg broja neželjenih dejstava i niža cena lečenja.
251ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI
Koncept rezervnih antibiotika
Poštujući principe racionalne antibiotske tera-pije, Svetska zdravstvena organizacija, je pokrenula akciju za sprovođenje liste „rezervnih antibiotika“, u cilju očuvanja efikasnosti i upotrebne vrednosti no-
Profilaktička primena antibiotika
Hemoprofilaksa u pedijatriji može biti opravda-na ako je tačno određena infekcija koja preti i tačno određena populacija osoba izložena riziku od in-fekcija.
Novorođenčad i odojčad koja su izložena riziku često primaju dva ili više antibiotika, mada je više puta dokazano da se time ne sprečava infekcija.
Stanja u pedijatriji gde se hemiprofilaksa po-kazala delotvornom ili se veruje da je delotvorna, jesu22-27:
-splenektomisani bolesnici (penicilini za oralnu upotrebu-penicilin V),
-profilaksa menigitisa uzrokovanog bakterijama Neiseriae menigitidis ili Haemophilus influenzae (rifampicin),
-profilaksa dijareje (Ko-trimoksazol), -profilaksa velikog kašlja (eritromicin oralno),-profilaksa recidiva zapaljenja srednjeg uha
(amoksicilin ili sulfonamidi),-profilaksa recidiva urinarnih infekcija (cefalek-
sin, nitrofurantoin, ko-trimoksazol),-profilaksa ujeda krpelja (amoksicilin ili alterna-
tiva-makrolidi, cefalosporini),-profilaksa posle svih ujeda (amoksicilin plus
klavulonska kiselina),-profilaksa endokardita kod bolesnika sa valvu-
larnim manama posle hirurških zahvata (amoksi-cilin, alternativa-eritromicin, roksitromicin, klin-damicin),
-profilaksa gonokokne oftalmije kod novoro-đenčeta (antibiotska mast),
-profilaksa infekcije sa streptokokama grupe A kod bolesnika koji je preboleo reumatsku groznicu (penicilin),
-prevencija tuberkuloze (izonijazid),-prevencija malarije (hlorokin)U hirurškoj profilaksi koriste se penicilini i cefa-
losporini I i II generacije, jer oni ubijaju stafilokoke i druge bakterije koje su potencijalno opasne28-30. Kod hirurških intervencija u abdomenu (kolon i rektum) gde su anaerobi i Gram negativne bekterije veliki problem, preporučuje se preoperativna kom-binacija gentamicina (ili amikacina) i metronidazo-la ili ceftriaksona i metronidazola ili ertapenem u monoterapiji.28-30 Lekovi se daju parenteralno (IV), pre operacije, a kada operacija traje dugo i u toku operacije. Hirurška antibiotska profilaksa sprovodi se najčešće jednom dozom antibiotika, a u pojedi-nim slučajevima i duže (ne duže od 48h, odnosno 72h). Profilaktička primena antibiotika u hirugiji ima za cilj da spreči širenje infekcije u vremenu od otvaranja rane (prvi rez) do zatvaranja rane (po-slednji šav).
Ne postoji antibiotik koji može da popravi nedo-statke hirurške tehnike i mere antisepse.
252 SJAIT 2012/3-4
Kombinovanje antibiotika je primena više anti-biotika i koristi se češće no što je potrebno, jer stva-ra kod doktora lažan osećaj sigurnosti. Kombinaci-je antibiotika treba primenjivati samo kada se može dobiti sinergistički učinak.16 U principu, koriste se dva antibiotika iz iste grupe (dva bakteriostatika ili dva baktericida). Nepotrebne i neracionalne kom-binacije mogu imati potencijalni rizik za nastanak toksičkog efekta (cefalotin i gentamicin pojačavaju nefrotoksičnost, a izonijazid i rifampicin hepatotok-sičnost) i stvaranje rezistentnih sojeva, ali i povećati troškove lečenja. Pojava superinfekcija drugim or-ganizmima (kvasnicama) se lakše javlja kada se pri-menjuju dva antibiotika, jer se uništava normalna flora orofarinksa, digestivnog trakta, gornjih disaj-nih puteva i genitourinarnog trakta. Ako se dva anti-biotika daju istovremeno, može se očekivati: adicija dejstva, sinergizam, antagonizam i indiferentnost.
Kombinovanje antibiotika je opravdano u slede-ćim situacijama:
-lečenje mešanih bakterijskih infekcija gde mi-kroorganizmi nisu osetljivi na uobičajan lek (bo-lesnici sa intraabominalnom sepsom nastalom se-kundarno usled perforacije debelog creva),
-postizanje sinergističke antimikrobne aktivno-sti (kombinacija penicilina i aminoglikozida u leče-nju enterokoknog endokarditisa),
-da se predupredi bakterijska toleranca - kada se baktericidni lek ponaša kao bakteriostatičan (mi-nimalna baktericidna koncentracija-MBC veća je 32 puta od minimalne inhibitorne koncentracije-MIC),
-da se spreči stvaranje rezistencije na najefika-sniji lek za datu bolest (lečenje tuberkuloze sa više od jednim antituberkuloznim lekom31, lečenje in-fekcija uzrokovanih sojevima P. aeroginosa),
-da se smanji toksičnost antimikrobnog leka (kombinovanje amfotericina B i 5-fluorocitozina u lečenju meningita uzrokovanog Cryptococcus neo-formans-om omogućuje da se kraće daje amfoteri-cin B, i na taj način se smanji njegovo nefrotoksično i hepatotoksično dejstvo),
-da se spreči enzimska inaktivacija antibiotika (kombinacija penicilina i klavulonske kiseline).
Kombinovanje antibiotika
Nus-pojave na antibiotike
Neželjena delovanja ili nuspojave kod primene antibiotika svrstavaju se u sledeće četiri grupe:
1. farmakodinamska i neposredna toksična de-lovanja,
2. alergijske pojave,3. mikrobiološko-ekološka delovanja,4. socijalno-medicinska delovanja.Onkogeno, mutageno ili teratogeno delovanje
osnovnih antibiotika se do sada nije povezalo sa njihovom primenom.
Farmakodinamska i neposredna toksična delo-vanja antibiotika
Aminoglikozidi mogu ispoljiti ototoksičnost, nefrotoksičnost i potencirati (i prolongirati) dejstvo mišićnih relaksanata.
Ototoksičnost aminoglikozida je posledica nji-hovog nakupljanja u perilimfi i endolimfi unu-trašnjeg uha i to pretežno kada je koncentracija u plazmi visoka32. Povratna difuzija aminoglikozida u krvnu plazmu je tada spora, a poluvreme zadržava-nja im je 5-6 puta duže nego u krvnoj plazmi. Ošte-ćenje unutašnjeg uha se javlja češće kod bolesnika koji imaju trajno visoke vrednosti aminoglikozida u krvi. Stepen oštećenja je u srazmeri sa dužinom izloženosti senzornih ćelija ovim lekovima. Svi aminoglikozidi deluju toksično na kohlearni i ve-stibularni aparat. Kanamicin, amikacin i neomicin više zahvataju slušni, steptomicin i gentamicin ve-
Treći tip odvija se kao serumska bolest ili Artu-sov fenomen, Johnsonov i Lyellov sindrom i ispolja-va se 6-8 dana od izlaganja antigenu;
Četvrti tip je kontaktni ekcem.Mikrobiološko-ekološki aspekt primene antibi-
otikaTerapijske doze nekog antibiotika dovode do
promene u mikrobnoj saprofitnoj flori u orofarink-su, digestivnom traktu, gornjim disajnim putevima i genitourinarnom traktu. Kod nekih može da se javi superinfekcija kao posledica ovih promena do-vodeći često do nove infekcije-superinfekcije.
Socijalno-medicinski aspekt primene antibioti-ka
Današnja nekritična primena antibiotika preti da ugrozi delotvornost antimikrobne terapije stva-ranjem rezistentnih sojeva mikroorganizama.34
Razvoj rezistentnih bakterija je proporcionalan po-trošnji pojedinog antibiotika ili grupe. Rezistencija mikroorganizma razvija se brzo, a vremenski peri-od do jednog novog antibiotika je dug (15 godina). Broj intrahospitalnih infekcija sa smrtnim ishodom se povećava iz godine u godinu i mnogo je veći nego u sulfonamidskoj eri i preti da ima apokalip-tičke posledice po čovečanstvo.
stibularni, a tobramicin oba sistema. Nedonoščad su manje osetljiva na aminoglikozide, jer senzorne ćelije izgleda još nisu razvijene kod dece malog ge-stacijskog perioda.
Nefrotoksičnost aminoglikozida je posledica njihovog nakupljanja i zadržavanja u kori bubrega i sledstvenog oštećenja proksimalnih tubula. Na po-javu nefrotoksičnosti aminoglikozida najviše uti-če dužina održavanja visokih koncentracija leka u plazmi iznad kritičnih koncentracija (koncentracija za gentamicin i tobramicin je 2 mcg/ml, a za kana-micin i amikacin 5 mcg/ml). Kontinuirana infuzija nosi veći rizik od intermitentnog davanja aminogli-kozida. U bubrežnoj insuficijenciji ne treba smanji-vati pojedinačnu dozu aminoglikozida, već produ-žiti vremenski interval između doza.
Potenciranje dejstva mišićnih relaksanata ami-noglikozidima najčešće nastaje posle intraperitone-alne ili intrapleuralne aplikacije velikih doza ami-noglikozida, u toku opšte anestezije i kod primene drugih neuromusklularnih blokatora. U pojedi-načnim slučajevima zabeležena je i kod terapijskih doza. Ova neuromuskularna blokada je rezultat inhibicije presinaptičkog oslobađanja acetilholina i blokade postsinaptičkih acetilholinskih receptora.
Tetraciklini se deponuju u kostima i zubima20. U kostima se deponuju od trećeg meseca intraute-rinog života. Kod pune terapijske doze tetraciklina kosti nedonoščeta rastu 40% sporije. Deponovanje tetraciklina u gleđ zuba u razvoju (počev od intra-uterine faze razvoja pa do osme godine života) traj-nog je karaktera i dovodi do žute prebojenosti gleđi koja je uz to i slabih mehaničkih osobina.
Fluorisani hinoloni remete razvoj hrskavice na kostima udova kod mladih pasa i zbog ovoga je ograničenje u njihovoj primeni do 16-te godine uzrasta.33
Linkozamin-linkomicin pored niza drugih nus-pojeva izaziva i enterokolitis, i zato je napušten.
Glikopeptid-vankomicin je ototoksičan i ne-frotoksičan. Brza infuzija vankomicina dovodi do oslobađanje histamina („sindrom crvenila“).
Alergijske reakcije na antibiotikeSvaki antibiotik može izazvati neku od alergij-
skih reakcija po bilo kom tipu podele alergijskih reakcija:
Prvi tip je rana reakcija anafilaktičkog tipa (pe-nicilini);
Drugi tip je sa ranim citotoksičnim reakcijama u vidu hemolitičke anemije i trombocitopenije (beta-laktamski antibiotici: penicili i cefalosporini);
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI 253
Zaključak
Antibiotici su najobimnije i najčešće propisivani lekovi u pedijatrijskoj praksi. U humanoj medici-ni se oko 20-50% antibiotika neracionalno koristi. Današnja nekritična upotreba antibiotika preti da ugrozi njihovu delotvornost. U protekloj deceniji broj intrahospitalnih infekcija sa smrtnim ishodom bio je veći nego u sulfonamidskoj eri.
Principi racionalne terapije danas su važniji nego ranije. Izbor „pravog antibiotika“ je teži zbog veće rezistencije mikroorganizama. Poznavanje osnovnih principa racionalne antibiotske terapije omogućava sprovođenje doktrinarnog pristupa u lečenju bakterijskih infekcija (empirijski, ciljano - po antibiogramu i profilaktički). Najvažnije posle-dice neracionalne primene antibiotika su: smanjena efikasnost antibiotika zbog razvoja bakterijske rezi-stencije, porast alergijskih reakcija, neželjenih efe-kata i interakcija, kao i povećanje troškova lečenja. Na osnovu objedinjenih i standardizovanih iskusta-va i znanja o primeni antibiotika, sačinjene su far-makoterapijske preporuke za lečenje infekcija u za-visnosti od vrste, lokalizacije i težine infekcije, kao i karakteristike bolesnika. Pre nego što propišemo
SJAIT 2012/3-4254antibiotik, potrebno je znati sledeće odnose: korist /rizik, cena / efikasnost i dobrobit trenutnog bole-snika / dobrobit budućeg bolesnika.
1. Murphy M, Bradley CP, Byrne S. Antibiotic prescribing in primary care, adherence to guidelines and unnecessary prescri-bing - an Irish perspective. BMC Fam Pract. 2012;13(1):43.
2. Gray A, Dryden M, Charos A. Antibiotic management and early discharge from hospital: an economic analysis. J Antimicrob Chemother. 2012 May 23. [Epub ahead of print]
3. Simoens S. Factors affecting the cost effectiveness of antibi-otics. Chemother Res Pract. 2011;2011:249867. Epub 2011 Feb 6.
4. Pile JC. Antimicrobial stewardship: optimizing antibiotic use in an era of increasing resistance and rising costs. J Hosp Med. 2011; 6:S1-3.
5. Mouton JW, Ambrose PG, Canton R, Drusano GL, Harbar-th S, MacGowan A, Theuretzbacher U, Turnidge J. Conserving an-tibiotics for the future: new ways to use old and new drugs from a pharmacokinetic and pharmacodynamic perspective. Drug Resist Updat. 2011;14(2):107-17.
6. Ozkurt Z, Erol S, Kadanali A, Ertek M, Ozden K, Tasyaran MA. Changes in antibiotic use, cost and consumption after an an-tibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists. Jpn J Infect Dis. 2005;58(6):338-43.
7. De Hoog M, Mouton JW, van den Anker JN . New dosing strategies for antimicrobial agents in the neonate. Semin Fetal Ne-onatal Med 2005; 10:185-94.
8. Van den Anker J, Allegaert K. Clinical pharmacology in neonates and young infants: the benefit of a population-tailored approach. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5(1):5-8.
9. Weissman J, Besser RE. Promoting appropriate antibiotic use for pediatric patients: a social ecological framework. Semin Pediatr Infect Dis. 2004;15(1):41-51.
10. Rubino CM, Bradley JS. Optimizing therapy with antibac-terial agents: use of pharmacokinetic-pharmacodynamic princi-ples inpediatrics. Paediatr Drugs. 2007;9(6):361-9.
11. Meropol SB. Valuing reduced antibiotic use for pediatric acute otitis media. Pediatrics. 2008;121(4):669-73.
12. Clavenna A, Bonati M. Differences in antibiotic prescri-bing in paediatric outpatients.Arch Dis Child. 2011;96(6):590-5.
13. Slama TG, Amin A, Brunton SA, File TM Jr, Milkovich G, Rodvold KA, Sahm DF, Varon J, Weiland D Jr; Council for Appro-priate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT). A clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics: the Co-uncil for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT) criteria. Am J Med. 2005;118(7):1S-6S.
14. Hall MA, Wain S, Pallett A, Faust SN. Empirical antibiotics for suspected early neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(1):F75.
15. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and Prophylaxis in Pediatric Urinary Tract Infection. Int J Prev Med. 2011;2(1):4–9.
16. Gambo T. General principles of antimicrobial therapy. In: Brunton L,Chabner B, Knollman B, editors. Goodman & Gilman’s The pharmacological bases of therapeutic. New York: McGraw Hill; 2011, p.1365-1383.
17. Bowlware KL, Stull T. Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(3):513-31.
18. Rakhmanina NY, van den Anker JN. Pharmacological research in pediatrics: From neonates to adolescents. Adv Drug Deliv Rev. 2006;58(1):4-14.
Literatura
19. Cappareli EV. Clinical Pharmacokinetics in Infants and Chldren. In: Yaffe SJ, Aranda JV, editors. Neonatal and Pediatric Pharmacology. Therapeutic principles in practice. Fourth editi-ons. Philadelphia, PA: LWW 2011; p 8-20.
20. Asmar BI, Abdel Haq NM. Macrolides, Chlorampheni-col and Tetracyclines. In: Yaffe SJ, Aranda JV, editors. Neonatal and Pediatric Pharmacology. Therapeutic principles in practice. Fourth editions. Philadelphia, PA: LWW 2011; p 442-450.
21. http://www.who.int/drugresistance/en/index.html22. Mathew JL.Antibiotic prophylaxis following urinary tract
infection in children: a systematic review of randomized con-trolled trials.Indian Pediatr. 2010;47(7):599-605
23. Elward AM, McAndrews JM, Young VL.Methicillin-sen-sitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus: preventing surgical site infections following plastic surgery.Aesthet Surg J. 2009;29(3):232-44.
24. Price VE, Blanchette VS, Ford-Jones EL.The prevention and management of infections in children with asplenia or hypos-plenia.Infect Dis Clin North Am. 2007;21(3):697-710.
25. Baltimore RS. Consequences of prophylaxis for gro-up B streptococcal infections of the neonate.Semin Perinatol. 2007;31(1):33-8.
26. Schmolzer G, Urlesberger B, Haim M, Kutschera J, Pichler G, Ritschl E, Resch B, Reiterer F, Müller W. Multi-modal approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis: clinical re-port and review of literature.Pediatr Surg Int. 2006;22(7):573-80.
27. Ferguson LE, Hormann MD, Parks DK, Yetman RJ.Neisseria meningitidis: presentation, treatment, and prevention.J Pediatr Health Care. 2002;16(3):119-24.
28. Alphonso N, Anagnostopoulos PV, Scarpace S, We-intrub P, Azakie A, Raff G, Karl TR.Perioperative antibio-tic prophylaxis in paediatric cardiac surgery.Cardiol Young. 2007;17(1):12-25.
29. American Academy of Pediatrics. Antimicrobial Prophylaxis in Pediatric Surgical Patients. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:821.
30. Rangel SJ, Fung M, Graham DA, Ma L, Nelson CP, San-dora TJ. Recent trends in the use of antibiotic prophylaxis in pe-diatric surgery. J Pediatr Surg. 2011;46(2):366-71.
31. Lode HM. Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Respir Med. 2007;101(9):1864-73.
32. Best EJ, Gazarian M, Cohn R, Wilkinson M, Palasant-hiran P. Once-daily gentamicin in infants and children: a pros-pective cohort study evaluating safety and the role of therapeu-tic drug monitoring in minimizing toxicity. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(10):827-32.
33. Bradley JS, Jackson MA; Committee on Infectious Dise-ases. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2011;128(4):e1034-45.
34. Gyssens IC. Antibiotic policy. Int J Antimicrob Agents. 2011;38:11-20.
SPECIFIČNOSTI I RAZLIKE VANTELESNOG KRVOTOKA TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
1Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje“, Beograd2 Klinika za kardiohirurgiju, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje“, Beograd3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu4Klinika za kardiohirugiju, Klinički centar Srbije, Beograd
UNIQUE FEATURES AND DIFFERENCES BETWEEN ADULT AND PEDIATRIC CARDIOPULMONARY BYPASS DURING CARIAC SURGERY PROCEDURES
1Clinic for anesthesiology and intensive therapy, Institute for cardiovascular deseasse “Dedinje“, Belgrade2Clinic for cardiosurgery, Institute for cardiovascular deseasse “Dedinje“, Belgrade3School of medicine, Belgrade University4Clinic for cardiosurgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Mada su principi pedijatrijske i adultne anestezije u srčanoj hirurgiji slični, nekoliko zna-čajnih razlika postoje. Većina razlika pedijatrijskog i adultnog vantelesnog krvotoka se može objasniti postojanjem anatomskih, metaboličkih i fizioloških razlika ove dve grupe bolesnika. Tokom vantelesnog krvotoka (VTK), odrasli bolesnici su za razliku od pedijatrijskih bolesnika retko izloženi biološkim ek-stremnim okolnostima. U adultnih bolesnika, tempe-ratura se retko snižava ispod 25ºC, hemodilucija je značajno umerenija, perfuzioni pritisak se uobičaje-no održava između 50 i 80 mmHg, protok na pumpi za vantelesni krvotok se održava u opsegu od 50 do 65 ml/kg/min i pH menadžment je manje značajan zbog korišćenja umerene hipotermije i retke prime-ne cirkulatornog aresta. Venske i arterijske kanile su velike i manje deformišu pretkomoru i aortu i nji-hovo pozicioniranje je predvidljivije. U pedijatrijskih bolesnika uobičajeno se koriste duboka hipotermija (15-20ºC), izražena hemodilucija (3 do 15 puta veća dilucija cirkulišuće krvi), nizak perfuzioni pritisak (20-30 mmHg), velike varijacije u veličini protoka krvi tokom vantelesnog krvotoka (od 200 ml/kg/min do totalnog cirkulatornog aresta) i različit pristup
Summary. Although many of the principles go-verning modern pediatric cardiovascular anesthesia are similar to those that guideanesthetic manage-ment of the adult cardiac patient, several important differences do exist. Major differences adult and pe-diatric cardiopulmonary bypass (CPB) stem from anatomic, metabolic, and physiologic differences in these 2 groups of patients. During CPB, adultpatients are infrequently exposed to these biologic extremes seen in pediatric patients.In adult cardiac patients, temperature is rarely lowered below 25°C, perfusion pressure is generally maintained at 50 to 80 mm Hg, hemodilution is more moderate, flow rates are ma-intained at 50 to 65 mL/kg/min, and pH manage-ment strategy is less influential because of moderate hypothermic temperatures and rare use of circula-tory arrest. Venous and arterial cannulas are larger and less deforming of the atriaand aorta, and their placement is more predictable. In pediatric patients, there is often use of deephypothermia (15–20°C), low perfusion pressures (20–30 mm Hg), wide variation in pump flow rates (ranging from highs of 200 mL/kg/min to total circulatory arrest),hemodilution (3- to 15-fold greater dilution of circulating blood volu-
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1,Beograd, tel: 064/8431103; e-mail: [email protected]
Dragana Unić-Stojanović,1 Miroslav Miličić,2 Petar Vuković,2 Dejan Marković,3,4 Miomir Jović1,3
Revijalni članak Critical Rewiev
UDK 616.1-78616.12-089 VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
Dragana Unić-Stojanović,1 Miroslav Miličić,2 Petar Vuković,2 Dejan Marković,3,4 Miomir Jović1,3
hirurškim pristupom kroz desnu pretkomoru i ko-moru. U većini hirurških procedura neophodno je potpuno mirno i bezkrvno operativno polje koje se nekada teško postiže zbog prisustva intrakardijal-nih ili ekstrakardijalnih šantova, aortopulmonalnih kolaterala ili povećanog plućnog venskog protoka.
256 SJAIT 2012/3-4
Mada su većina principa pedijatrijske i adul-tne anestezije u srčanoj hirurgiji slični,
nekoliko značajnih razlika postoje. Jedinstvenost kardiovaskularne anestezije u dece potiče od nekih karakteristika pedijatrijskih bolesnika, dijagnosti-kovanog kongenitalnog srčanog oboljenja i same hirurške intervencije.
Cilj našeg rada je da prikažemo osnovne ka-rakteristike i razlike između vantelesnog krvotoka (VTK) u pedijatrijskoj i adultnoj srčanoj hirurgiji.
regulaciji pH (alfa-stat ili pH-stat ili oba sekvenci-jalno). Mada globalno posmatrano sličan, sistem za VTK u dece je značajno različit od onog u adultnoj populaciji.
me), and differing blood pH management techniques (alpha-stat or pH-stat, or both sequentially). Altho-ugh superficially similar, the conduct of CPB in chil-dren is considerably different from that in adults.
Hirurške procedure
U pedijatrijskih bolesnika sa kongenitalnim srčanim manama, kardiovaskularni sistem je jedini uzrok zdravstvenih problema1. To je u su-protnosti sa multiplim dijagnozama i bolestima različitih organa i sistema organa u adultnoj popu-laciji sa stečenim kardiovaskularnim oboljenjima. U poređenju sa kardiohirurškim procedurama u odraslih bolesnika, hirurška korekcija kongeni-talnih srčanih oboljenja se odlikuje ekstenzivni-jom intrakardijalnom hirurgijom sa vrlo čestim
Razlike adultnog i pedijatrijskog vantelesnog krvotoka
Većina razlika pedijatrijskog i adultnog van-telesnog krvotokase može objasniti postojanjem anatomskih, metaboličkih i fizioloških razlika ove dve grupe bolesnika (Tabela 1.).
U kongenitalnoj kardiohirurgiji, sistem za VTK je prilagođen za primenu u bolesnika različitog uz-rasta i telesne težine, od 1.5 kg u prevremeno rođenih infanta do 100 kg u adolescenata.2 Fiziološki efekti VTK na novorođenčad i decu su različiti od efekata na odrasle. Tokom VTK, pedijatrijski bolesnici su, za razliku od odraslih bolesnika, izloženi biološkim ekstremnim okolnostima, kao što su duboka hi-potermija (15-20ºC), hemodilucija (3 do 15 puta veća dilucija cirkulišuće krvi), nizak perfuzioni pritisak (20-30 mmHg), velike varijacije u veličini protoka
Razlike između pedijatrijskih i adultnih bolesnikaManji cirkulišući volumen krviViša potrošnja kiseonikaReaktivno plućno vaskularno koritoPrisustvo intra i ekstrakardijalnih šantovaNezreli organi i sistemi organaIzmenjena termoregulacijaLoša tolerancija mikroembolizacija
Tabela 1.Razlike između pedijatrijskih i adultnih bolesnika
krvi tokom VTK (od 200 ml/kg/min do totalnog cirkulatornog aresta) i različit pristup u regulaci-jipH (alfa-stat ili pH-stat ili oba sekvencijalno)1.
Nasuprot pedijatrijskim bolesnicima, adultni bolesnici se retko izlažu takvim ekstremnim situa-cijama. U adultnih bolesnika, temperatura se retko snižava ispod 25ºC, hemodilucija je značajno ume-renija, perfuzioni pritisak se uobičajeno održava između 50 i 80 mmHg, protok pumpe za VTK se održava u opsegu od 50 do 65 ml/kg/min i pH me-nadžment je manje značajan zbog korišćenja ume-rene hipotermije i retke primene cirkulatornog are-sta. Suplementacija glukozom je retko problem kod odraslih bolesnika zbog velikih depoa glikogena u jetri. Venske i arterijske kanile su velike i manje de-formišu pretkomoru i aortu i njihovo pozicionira-nje je predvidljivije. U tabeli 2 su prikazane osnov-ne razlike između pedijatrijskog i adultnog VTK.
1. HemodilucijaRelativno velika zapremina prajminga u sistemu
za VTK u odnosu na zapreminu cirkulišuće krvi u infanta i dece vodi značajnoj hemodiluciji. U odra-slih zapremina prajminga je ekvivalentna 25 do 33% zapremine cirkulišuće krvi, dok u neonatusa i infanta, zapremina prajminga i za 200% prevazilazi zapreminu cirkulišuće krvi.
Takođe, zbog disproporcionalno velikog odnosa zapremine prajminga i zapremine cirkulišuće krvi u dece,od posebnog značaja je sastav rastvora za praj-ming u aparatu za pedijatrijski VTK. Glavni sastavni elementi prajminga su kristaloid, krv (u cilju održa-nja zavisno od telesne temperature podesnog nivoa hemoglobina i hematokrita) i koloid1. Pedijatrijski prajming rastvori uobičajeno sadrže varijabilan nivo elektrolita, kalcijuma, glukoze i laktata. Zapra-vo, sadržaj elektrolita, kalcijuma i laktata je značaj-no viši ako se u prajming dodaje transfuzija pune krvi, odnosno značajno je niži ako se krv ne doda-je. Za razliku od odraslih, u infanta se vrlo često u prajming dodaje koloid (albumini, radi održavanja koloidno-osmotskog pritiska tokom VTK)3, sveže zamrznuta plazma ili transfuzija pune krvi (radi održavanja nivoa prokoagulanata tokom VTK) i transfuzija resuspendovanih eritrocita ili pune krvi (u cilju održavanja nivoa hematokrita tokom VTK).
Hemodilucija pozitivno utiče na viskoznost krvi tokom održavanja hipotermije, ali ima i svo-je neželjene efekte, kao što su: nastanak anemije (sa smanjenim kapacitetom krvi za prenos kise-onika), smanjenje nivoa plazma proteina i fakto-ra koagulacije (što doprinosi nastanku tkivnog edema i koagulopatije), poremećaj elektrolitne
257
Parametar Adultni bolesnik Pedijatrijski bolesnikProcenjena zapremina krvi 65 ml/kg
(4-5 l na 70 kg) <10kg:85 ml/kg (285 ml/3 kg)
Dilucioni efekat na zapreminu krvi 25-33% 100-200% Dodatak pune krvi ili resuspend-ovanih eritrocita prajmingu
Retko Uobičajeno
Potrošnja kiseonika 2-3 ml/kg/min 6-8 ml/kg/min Pun protok VTK na 37⁰C 50-75 ml/kg/min 150-200 ml/kg/min za<3kg Minimalna temperature VTK Retko
< 25-32°C Uobičajeno 15-20°C
Primena totalnog cirkulatornog ar-esta ili VTK sa malim protokom
Retka Uobičajeno
Perfuzioni pritisak 50-80 mmHg 20-50 mmHg Acido-bazni menadžment Uglavnom Alfa-stat Alfa-stat i/ili pH-stat Regulacija glikemijeHipoglikemijaHiperglikemija
Tabela 2.Razlike između adultnog ili pedijatrijskog vantelesnog krvotokaVTK=vantelesni krvotok
VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
ravnoteže i naglašeno oslobađanje stres hormona i aktivacija sistema komplementa.2,4
2. Optimalni hematokrit tokom vantelesnog krvotoka
Kao i kod odraslih bolesnika, još uvek posto-je kontroverze o optimalnom nivou hematokrita (Hct) tokom VTK. U većini centara se održava Hct oko 20±2, a pad vrednosti ispod 18 je indikacija za primenu transfuzije1.Uobičajeno se kod dece na osnovu očekivane i željene vrednosti Hct tokom VTK (izračunate pomoću specijalne formule1) donese odluka o eventualnoj primeni transfuzije u sam prajming pre početka VTK.
3. pH menadžmentDva pristupa se koriste u održavanju acido-ba-
zne ravnoteže i parcijalnog pritiska ugljen dioksida (pCO2) tokom VTK: pH-stat i alfa-stat pristup. To-kom hipotermije, solubilnost CO2 u krvi se poveća-va, tako da za datu koncentraciju CO2 u krvi, pCO2 se smanjuje i nastaje alkalemija.U pH-stat pristupu u cilju kompenzacije povećane solubilnosti CO2 u hipotermiji, CO2 se dodaje mešavini gasova u ok-sigenatoru u cilju održavanja pH na nivou 7.40 i pCO2 na 40 mmHg. Kada se krvni uzorak zagreje do sobne temperature, u gasnim analizama postoji hiperkapnija i acidoza. U alfa-stat metodu tokom hlađenja dozvoljava se da se pH poveća, što dovodi do nastanka hipokapnije i alkalemije in vivo. U krv-nom uzorku zagrejanom do sobne temperature pH je 7.4 i pCO2 40 mmHg.
U poređenju sa adultnom populacijom, pH-stat pristup je, i pored intracelularne acidoze i enzimske disfunkcije, povezan sa boljim neurološkim isho-dom, ubrzanim oporavkom elektroencefalograma i smanjenim brojem postoperativnih konvulzija u pedijatrijskoj populaciji. Primenom pH-stat pristu-pa cerebralni krvni protok (CKP) tokom reperfuzije se povećava, što stvara rizik nastanka novih embo-lijskih događaja i reperfuzione lezije. S obzirom da su cerebralne lezije kod odraslih najčešće povezane sa mikroembolizacijama, pH-stat pristup se retko koristi u adultnoj kardiohirurgiji. U pedijatrijskih bolesnika mikroembolizacije su izuzetno retke, a neuroni pokazuju veću osetljivost na ishemiju, zbog čega je izuzetno značajno da se održi i pobolj-ša CKP tokom i posle hipotermije. Primenom alfa-stat pristupa, održava se autoregulacija cerebralnog krvnog protoka.U pedijatrijskoj populaciji, kako bi se iskoristili pozitivni efekti pH-stat metoda na hlađenju, a eliminisali negativni efekti na enzim-sku funkciju tokom zagrevanja, česta je sukcesivna
258 SJAIT 2012/3-4
upotreba pH-stat i alfa-stat pristupa. 4. Sistemski inflamatorni odgovorVantelesni krvotok je dobro poznati pokretač
ekstenzivne inflamatorne reakcije, posebno u neo-natusa i infant, u kojih se koriste relativno veliki si-stemi za VTK i veći protok u odnosu na telesnu te-žinu bolesnika, kao i velika zapremina prajminga u odnosu na zapreminu cirkulišuće krvi, što doprino-si većoj izloženosti krvnih elemenata na endotelizo-vanoj stranoj površini. Nezreli i organski sistemi u razvoju pokazuju veću osetljivost na inflamatorno oštećenje, u poređenju sa adultnom populacijom. Savremena antiinflamatorna strategija obuhvata primenu steroida, inhibitora serinproteaza, modifi-kovanu ultrafiltraciju i heparinom obložen sistem2,5.
U okviru odgovora organizma na stres na VTK može se javiti hiperglikemia, koja je udružena sa značajnim povećanjem postoperativnog morbidite-ta i mortaliteta kod odraslih, dok se kod dece mor-biditet povećava ili ostaje nepromenjen6,7. Kod dece se, za razliku od odraslih, mnogo češće od hiper-glikemije javlja hipoglikemija. Deca imaju manje depoe glikogena jer jetra ima manji kapacitet i spo-sobnost za glikoneogenezu. Takođe, u bolesnika sa kongenitalnim srčanim oboljenjima, zbog poreme-ćaja heptičke perfuzije, hepatička funkcija je kom-promitovana, što doprinosi hipoglikemiji. Iz sve-ga proizilazi značaj monitoringa glikemije tokom VTK i rapidna korekcija hipoglikemije primenom koncentrovane glukoze, kako bi se smanjio morbi-ditet u pedijatijskoj srčanoj hirurgiji. Neurološke posledice hipoglikemije su pogoršane hipotermi-jom i drugim faktorima koji modifikuju cerebralni protok11.
5. HipotermijaPrimena hipotermije tokom VTK ima značajne
korisne efekte. Hipotermija smanjuje metabolizam i potrošnju kiseonika u tkivima i štiti ih od oštećenja u uslovima smanjenog krvnog protoka. Hipotermi-ja doprinosi smanjenju inflamatornog odgovora na VTK i pruža mogućnost smanjenja protoka tokom VTK, čime se smanjuje plućni venski i kolateralni protok do srca i poboljšava ekspozicija operativnog polja. U kongenitalnoj srčanoj hirurgiji se koriste umereno hipotermični VTK, duboki hipotermični VTK sa niskim protokom i duboki hipotermični cirkulatorni arest.1,9
Umereno hipotermični VTK (25-32ºC), koji se uobičajeno koristi kod odraslih kardiohirur-ških bolesnika, koristi se kod veće dece i adoles-cenata kod kojih postoji mogućnost za bikavalnu
strukcijom i više suturnih linija, što stvara mnogo veću ranjivu hiruršku površinu koja je potencijalni izvor krvarenja.
c) nezreo koagulacioni sistem u neonatusa, sma-njena produkcija faktora koagulacije u jetri i pove-ćana fibrinoliza doprinose postoperativnom krva-renju.
d) bolesnici sa cijanogenim srčanim manama pokazuju veću tendenciju ka krvarenju u period pre i posle VTK.
U pedijatrijskoj kardiohirurgiji se, kao i kod odraslih, pre započinjanja VTK primenjuje heparin (bazirano na telesnoj težini) u cilju postizanja ACT vrednosti preko 480 sec. Uobičajena doza heparina kod odraslih je 300-400 U/kg. Kod infanta postoji povećana osetljivost na heparin koja se polako sma-njuje od prve nedelje života do treće godine, kada se vrednost približava onoj observiranoj kod odra-slih. Uobičajeno se primenjuje heparin u dozi od 200 U/kg, uz dodatnu dozu 1-3 U/ml u prajming, uz obavezno uzimanje u obzir sastava i zapremine prajminga u sistemu za VTK, posebno ako se sveža zamrznuta plazma dodaje prajmingu.
U neonatusa se, zbog organske nezrelosti i pre-dominantno upotrebe hipotermnog cirkulatornog aresta, značajno smanjuje metabolizam i ekskrecija heparina, zbog čega se primenjuje veća doza prota-mina za reverziju efekta heparina (4 mg/kg), u po-ređenju sa adolescenatima i odraslim bolesnicima (2 mg/kg).
kanulaciju, kojom se smanjuje vraćanje krvi u de-snu pretkomoru i omogućava se hirurška vizueli-zacija operativnog polja1. U neonatusa i infanta ri-giditet kanila i kolapsibilnost gornje i donje šuplje vene može dovesti do opstrukcije vena i poremeća-ja venske drenaže iz mezenterične i cerebralne cir-kulacije, zbog čega je bikavalna kanulacija tehnički teže izvodljiva i ređe se koristi.
Duboki hipotermični VTK sa niskim protokom (50ml/kg/min) se koristi tokom kompleksnih kar-diohirurških procedura radi obezbeđenja skoro bezkrvnog operativnog polja. Duboki hipotermič-ni cirkulatorni arest, tokom najpreciznijih hirur-ških rekonstrukcija, obezbeđuje odličnu hiruršku ekspoziciju, eliminišući potrebu za nekoliko kanila u hirurškom polju i obezbeđujući mirno i potpuno bezkrvno operativno polje8.
6. UltrafiltracijaNovorođenčad i infanti često imaju tendenci-
ju da akumuliraju veliku količinu tečnosti tokom VTK, što dovodi do nastanka intersticijalnog ede-ma celog tela sa plućnom i miokardnom disfunk-cijom. Često, sternum mora da ostane otvoren ne-koliko dana posle operacije. U cilju smanjenja tog problema koristi se nekoliko ultrafiltracionih teh-nika:
I. konvencionalna ultrafiltracija (tokom traja-nja VTK ili kada je u venskom rezervoaru dovoljna zapremina tečnosti da se uradi filtracija),
II. diluciona ultrafiltracija (efektivnau ukla-njanju inflamatornih medijatora, a zasniva se na zameni volumena ultrafiltrata sa jednakom zapre-minom kristaloidnog rastvora) i
III. modifikovana ultrafiltracija koja se koristi posle odvajanja od VTK, a pre primene protamina (ultrafiltrat se menja krvlju iz sistema, sa naglaše-nim hemokoncentracijskim efektom).
259
Hemostaza i antikoagulantna terapija
Postoperativna dranaža u pedijatriskoj kardio-hirurgiji je značajniji problem nego u adultnoj kar-diohirurgiji10, iz nekoliko razloga:
a) antiinflamatorni odgovor na VTK (aktivacija i deplecija trombocita i aktivacija komplementa sa poremećajem hemostaze) je naglašeniji u pedi-jatriskoj kardiohirgiji i inverzno je povezan sa starošću bolesnika.
b) u odnosu na adultnu populaciju, u novo-rođenčadi i infanta se češće izvode složene i ek-stenzivnije operacije sa mnogo većom rekon-
Zaključak
Mada globalno posmatrano sličan, sistem za vantelesni krvotok u dece je značajno različit od onog u adultnoj populaciji. Savremeni pristup pedi-jatrijskoj kardioanesteziji podrazumeva takozvanu minijaturizaciju sistema za VTK sa smanjenjem zapremine oksigenatora, filtera, kanila i pumpe u cilju smanjenja hemodilucije i inflamatornog odgo-vora i primenu različitih antiinflamatornih metoda usmerenih na inhibiciju aktivacije komplementa i modulaciju inflamatorne genske ekspresije.
Literatura
1. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Ane-sthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In: Miller RD, edi-tor Anesthesia, 5-th ed. New York: Churchill Levingston; 2000.p. 1805-49.
VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
SJAIT 2012/3-42602. Schure AY. Cardiopulmonary bypass in infants
and children: what’s new?S Afr J AnaesthesiolAnalg 2010;16(1):25-8.
3. Marelli D, Paul A, Samson CP et al. Does the additi-on of albumin to the prime solution in cardiopulmonary bypass affect clinicaloutcome? J ThoracCardiovascSurg 1989; 98:751-6.
4. Shen I, Giacomuzzi C, Ungerleider RM, et al. Current strategies for optimizing the use of cardiopulmonary bypa-ss in neonates and infants. Ann ThoracSurg 2003;75:S729-34.
5. Hickey E, Karamlou T, You J, Ungerleider RM. Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory res-ponse to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic bloodproducts. Ann ThoracSurg 2006;81:S2367-72.
6. Yates AR, Dyke PC 2nd, Taeed R, et al. Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric cardiac patient. PediatrCrit Care Med. Jul 2006;7(4):351-5.
7. Wypij D, Newburger JW, Rappaport LA, et al. The effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: the Boston Circulatory Arrest Trial. J ThoracCardiovasc Surg. Nov 2003;126(5):1397-403.
8. Caputo M, Bays S, Rogers CA, Pawade A, Parry AJ, Suleiman S, Angelini GD. Randomized Comparison Between Normothermic and Hypothermic Cardiopulmo-nary Bypass in Pediatric Open-Heart Surgery Ann Tho-racSurg 2005;80:982-8.
9. Murphy GS, HesselIIn EA, Groom RC. Optimal per-fusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach AnesthAnalg 2009;108:1394-417.
10. Manno CS, Hedberg KW, Kim HC et al: Compari-son of the hemostatic effects of fresh whole blood, stored whole blood, andcomponents after open heart surgery in children. Blood 1991; 77:930-6.
11. Williams GD, Ramamoorthy C. Brain monito-ring and protection during pediatric cardiac anesthesia. SemCardiothoracVascAnesth 2007;11:23-33.
STATUS ASTMATIKUS - PEDIJATRIJSKO HITNO STANJE
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
STATUS ASTHMATICUS- PEDIATRIC URGENCY
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”, Belgrade
Sažetak. Astma predstavlja jednu od vodećih bo-lesti dečijeg uzrasta čija učestalost raste posebno u zemljama u razvoju. Osim zdravstvenog problema, ona predstavlja i socio-ekonomski problem. Dijagno-zu bolesti je nekada teško postaviti kod dece naroči-to mlađe od 3 godine zbog nemogućnosti izvođenja spirometrijskih ispitivanja. Pogoršanje bolesti i njena akutizacija mogu ugroziti život deteta, te je važno na vreme prepoznati znake deterioracije. Brzo prepo-znavanje i lečenje bi trebalo sprovoditi u skldu naj-novijim preporukama Globalne inicijative za astmu.
Summary. Asthma is one of the leading diseases in children and its frequency rises esspecially in de-veloping countires. Besides medical condition, asth-ma is also social and economic burden. Sometimes it is very complicated to establish diagnosis which can be hard particulary in three year old children be-cause of inabillity to preform and spirometry testing. Deterioration and acutisation of disease can seriosly threaten childs’ life so it is of most imporatnce to reco-gnise the signs of detrioration. Rapid recognition and treatement of status asthmaticus has to be guided and in accordance to the newest guidelines given by Global Initiative for Asthma (GINA).
Adresa autora: Ana Mandraš, Institu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Novi Beograd, tel:+381 64 25 49 637, e-mail: [email protected]
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović, Maja Mirčetić , Branislav Mojsić, Mladen Erceg
Revijalni članak Critical Rewiev
UDK 616.248-083.98-053.2STATUS ASTMATIKUS
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović, Maja Mirčetić , Branislav Mojsić, Mladen Erceg
Ključne reči: astma, status astmatikus, bronho-dilatatori, deca
Key words: asthma, status asthmaticus, bron-chodilatators, children
Uvod
Astma je hronična zapaljenska bolest disa-jnih puteva u čijem nastanku ulogu ima
veliki broj ćelija i ćelijskih elemenata. Hronična in-flamacija je udružena sa hipereaktivnošću disajnih puteva koja dovodi do ponavljanih epizoda vizin-ga, dispneje, stezanja u grudima i kašlja, naročito noću i u ranim jutarnjim časovima. Ove epizode su udružene sa rasprostranjenom, ali varijabilnom, opstrukcijom protoku vazduha u plućima koja je
Od astme boluje 300 miliona ljudi širom sveta sa značajnim porastom morbiditeta i prevalence u zemljama u razvoju koji se naročito uočavaju kod dece mlađe od 6 godina. Bolest se može javiti u bilo kom dobu ali se najčešće javlja pre 18. godine života, dakle u dečijem uzrastu.2
Epidemilogija
često revezibilna ili spontano ili pomoću primen-jene terapije.1
262 SJAIT 2012/3-4
Za nastanak bronhjalne astme, patogenezu i klinički tok odgovorno je više faktora, od kojih je veoma važno istaći ulogu tipičnog geotipa, sa do-kazanim mutacijama odgovornim za formiranje atopijskog fenotipa. Kloniranjem su identifikova-ni geni DPP-10, GPRA, ADAM33 koji mogu biti u vezi sa ispoljavanjem astme u decijem uzrastu. Is-pitivanjem uloge polimorfizma ADAM33 gena na razvoj astme i plućnu funkciju u nemačkoj popula-ciji zaključeno je da plomorfizam gena može igrati značajnu ulogu u etiologiji astme, naročito nealer-gijske3. Polimorfizam gena za inflamatorni citokin IL13 i IL 4 receptor povezan je sa pojavom alergije i inflamacije gornjih i donjih disajnih puteva. Studije su pokazale da je prevalenca istovremenog javljanja alergijskog rinitisa i astme 65%-80%. Pretpostavka je da su ove dve bolesti regionalna manifestacija jednog oboljenja.4 Kod obolelih je skoro uvek, u 80% slučajeva prisutna pozitivna porodična ana-mneza o astmi, alergijama ili nekim drugim ato-pijskim bolestima kao i pozitivna lična anamneza o alergijama i atopiji i tada govorimo o atopijskoj astmi. Postoji i neatopijska astma, koja se javlja u oko 10% slučajeva, bez prisustva atpijskog fenotipa i nastaje u kasnijem životnom dobu. Patofiziološke karakteristike bolesti koje su odgovorne za tipič-nu kliničku sliku i terapiju su: inflamacija disaj-nih puteva, hiperreaktivnost bronhijalnog stabla i intermitentna opstrukcija disajnih puteva. Glavni pokretač inflamacije je Th2 ćelijski odgovor koji do-vodi do hiperreaktivnog odgovora disajnih putva i intermitentne opstrukcije. Dugotrajna infalamacija neminovno dovodi do trajnog remodelovanja di-sajnih puteva koji postaju suženi i krivi. Patoana-tomski supstrat se karakteriše hipertrofijom glatke muskulature, angiogenezom i mukoznom hiperpla-zijom. Bronhijalana hiperreaktivnost je abnormal-nost karakteristična za astmu. Patološko sužavanje disajnih puteva može nastati i kao odgovor na in-direktu stimulaciju izazvanu agensima koji osloba-đaju bronhokonstriktore iz mastocita ili izazivaju refleksnu bronhokonstrikciju podraživanjem sen-zornih nerava.5 Studije na animalnim modelima su pokazale da strukturne promene mogu biti udruže-ne sa bronhijalnom hiperreaktivnošću u odsustvu inflamacije, te je moguće da postoje mehanizmi za nastanak bronhijalne hiperreaktivnosti u odgovoru na precipitirajući agens koji nisu posledica inflama-
cije i podrazumevaju direktan nastanak struktur-nih promena nezavisnih od inflamatornih ćelija.6,7
Povećanje bronhijalne hiperreaktivnosti je poveza-no sa učestalošću pojave simptoma bolesti tako da je jedan od glavnih terapijskih ciljeva usmeren na suzbijanje ovog poremećaja. Intermitentna bron-hoopstrukcija je posledica akutne bronoopstrukci-je, edema sluznice, mukusnih čepova i anatomski izmenjenih disajnih puteva. Smanjenje dijametra bronhija rezultuje povećanjem otpora protoku vazduha, smanjenom forsiranom ekspiratornom volumenu u sekundi (FEV1), smanjenom odno-su forsiranog ekspiratornog volumena u sekundi i forsiranog vitalnog kapaciteta (FEV1/FVC), sma-njenom vršnom ekspiratornom protoku (PEF) i povećanom rezidualnom volumenu (RV) kao i hi-perinflacijom pluća.
Etiološke i patofiziološke odlike astme
Klinčka slika
Oko 40% dece do treće godine života ima bar jednu epizodu opstrukcije disajnih puteva koja se manifestuje vizingom. Najveći broj ove dece u ka-snijem životu neće imati astmu. Najčešće kliničke manifestacije astme u dečijem uzrastu su:
-Rekurentni kašalj i/ili vizing kod predškolske dece karakteriše se ranim početkom respiratornih simptoma (u periodu odjčeta). Vizing i/ili kašalj postoje nezavisno od godišnjeg doba, a pogoršavaju se tokom virusnih infekcija. Perzistiranje kašlja i/ili vizinga ili ponovo javljanje sipmptoma u odsusutvu prehlade i nakon isključivanja svih drugih mogućih uzroka govori u prilog astme. Pozitivna anamneza o alergijama, atopiji, postojanje ekcema i pozitivna porodična anamneza o astmi, alergijama i/ili atopiji i dobro regaovanje na terapiju doprinosi postavlja-nju dijagnoze. Kod velikog broja ove dece simptomi nestaju do školskog doba.8
-Astma kod školske dece se javlja kod 10% dece koji imaju simptome pre treće godine života. Ova deca imaju često udruženu alergiju na inhalator-ne i nutritivne alergene, ekcem, alergijski rinitis, pozitivnu porodičnu anamnezu o astmi odnosno atopiji. Astma je kod većine dece umerena i dobro regauje na terapiju.8
- Astma koja se teško kontroliše se javlja kod određenog broja dece. Uzroci neadekvatne kontro-le su različiti, a najčešći su: stalna izloženost aler-genima iz okoline i duvanskom dimu, neadekvatna primena terapije, postojanje stanja koja mogu da maskiraju simptome.8
žavajući napad astme kod dece mlađe od 5 godina (predškolske dece) ukazuje jedna od sledećih ma-nifestacija12:
- poremećaj svesti, te ova deca mogu biti agitira-na, konfuzna ili uspavana
- nemogućnost izgovaranja rečenica odnosno komunikacija se ostvaruje pojedinačnim rečima
- puls preko 200 / minuti za decu do 3 godina a preko 180/minuti za decu od 4-5 godina
- centralna cijanoza najčešće prisutna - auskultatorno se čuje i vizing i mogu čuti “tiha
ispod 90%.U literturi su date različite definicije statusa as-
tmatikusa, ali ono što je zajedničko, na šta ukazuje veliki broj autora je nedobijanje kliničkog pobolj-šanja 30-60 minuta, po nekim autorima i 120 mi-nuta nakon započinjanja terapije bronhodilatatri-ma.9,10,11,13
Deca koja zahtevaju hitnu medicinsku pomoć su ona koja su mlađa od 1 godine i kod kojih nema poboljšanja 60 minuta na primenjenu tera-piju bronhodilatatorima, deca kod kojih se interval između poavljanih inhalacionih doza progresivno smanjuje i deca u evidentnom distresu.12 Obavezan prijem na bolničko lečenje zahtevaju deca koja ne raeguju na kratkodelujuće β2 agoniste, tahipnoič-na deca uprkos primenjenim β2 agonistima (do 3 puta), hipoksična, cijanotična deca i deca sa vidlji-vo kompromitovanom respiratornom mehanikom a samim tim i funkcijom.
Terapija statusa astmatikusa se obavezno zapo-činje kiseonikom sa ciljem da se saturacija hemo-globina podigne preko 94%, kartkodelujućim β2 agonistima (minimalno sa 2 pufa, povećati po po-trebi). Osim glavnog bronhodilatatornog efekta, β2 agonisti pospešuju mukocilijarni transport i sekre-ciju mukusa, ometaju oslobađanje medijatora zapa-ljenja iz mastocita i smanjuju kašalj. Neželjeni efekti ovih lekova su: tahikardija, mišićni tremor, glavo-bolja, iritabilnost. Primenjeni u visokim dozama izazivaju hiperglikemiju i hipokalijemiju. Ukoliko se nalaz održava 60 minuta, ordiniraju se kortiko-steroidi i antileukotrijeni, odnosno njihovo uzima-nje se ne prekida. Ovi lekovi nemaju efekat odmah, jer služe za kontrolu inflamacije, ali su značajni u kasnijem toku jer omogućavaju kontrolu oslobađa-nja proinflamatornih agenasa. Veoma važan deo le-čenja predstavlja nadoknada volumena jer u statusu
263STATUS ASTMATIKUS
Najučestaliji trigeri koji dovode do egzacerba-cije bolesti u dečijem uzrastu su virusne infekcije disajnih puteva od kojih se naročito izdvaja infekci-ja izazvana rinovirusima.9 Osim toga, kao značajni precipitirajući faktori izdvajaju se duvanski dim, alergeni u okruženju, stres, fizička aktivnost i ga-stroezofagealni refluks. Kod neke dece preosetlji-vost na nutritivne alergene takođe može dovesti do akutizacije bolesti.10,11
Tipična klinička slika napada astme prezento-vana je dispnejom i tahipnejom. Za vreme napada bolesnik zauzima prinudni sedeći položaj, oslonjen na ruke što mu omogućava efikasnije korišćenje pomoćne respiratorne muskulature, ubrzano diše, preznojen je, čuje se vizing. Auskultatorno se regi-struje oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum i polifoni vizing. Može postojati i nalaz tihih pluća kao znak jako teške opstrukcije. Tokom napada in-tratorakalni pritisak može postati veoma negativan te se javlja sistolni paradoks. Povećan disajni rad do-vodi do zamora disajne muskulature i dispneje, po-većava se priliv krvi o bronhije a sama opstrukcija je nejednake raspoređenosti u disajnim putevima. Hiperinflacija pluća nastaje kao rezultat zaroblja-vanja vazduha tokom napada astme. Poremećen ventilaciono-perfuzioni odnos dovodi do poreme-ćaja gasne razmene i acido-baznog statusa. U fazi akutnog napada astme, kao posledica hiperventila-cije nastaje hipokapnija sa respiratornom alkozom a kako zamor disajne muskulature perzistira i po-goršava se gasna razmena se “normalizuje”. Ovakav trend gasova u arterijskoj krvi je nepovoljan i uka-zuje na preteću respiratornu insuficijenciju a ne na poboljšanje stanja bolesnika. Po završetku napada bolesnici obično iskašljavaju mukusne, guste čepo-ve, otiske bronha - Curshmanove spirale. U njima se mikroskopski uočava intenzivna eozinofilija koja predstavlja i jednu od najvažnijih histoloških odli-ka astme. Ovakvu kliničku sliku srećemo kod velike dece i odraslih osoba, ali napad astme i njegova te-žina mogu biti podcenjeni kod dece mlađe od 5 go-dina upravo zbog uzrasta i specifičnosti ispoljavanja bolesti u ovom uzrastu kao što je napred u tekstu napomenuto. Napadu često prethodi infekcija gor-njih respiratornih puteva. Pogoršanje kliničke slike bolesti bolesti u smislu pogoršanja kašlja, naročito noću, umanjenje fizičke aktivnosti, adinamičnost, loš odgovor na redovnu terapiju β2 agonistima su situacije koje mogu ukazati na preteću tešku op-strukciju. Na ozbiljan i potencijalno životno ugro-
astmatikusu može doći do ozbiljne dehidracije de-teta. Nije preporučljiva hidracija velikim volumeni-ma, ali svakako treba održavati fizološke potrebe za tečnošću koje se koje iznose 4 ml/kg/sat za decu do 10 kg, 40ml+2ml/kg/sat za decu do 20 kg i 60ml+ 1 ml/kg/sat za decu preko 20 kg. Najpogodniji ra-stvor za rehidraciju je 0,9% NaCl do transporta u tercijarnu ustanovu gde će se izvršiti preciznija pro-cena hidriranisti, elektrolitnog i acido-baznog sta-nja deteta. Postizanje satne diureze preko 0,5 ml/kg /sat je adekvatan orjentir dovoljnosti nadoknade.14 Treba imati na umu da usled dugotrajne terapije može doći do hiperglikemije kao i hipokalijemije i hipomagnezemije koje mogu uvesti dete u poreme-ćaje srčanog ritma. Zabranjeno je i predstavlja viti-um artis pospešivanje ekspektoracije i ordiniranje mukolitika ili fizikalne terapje tokom napada jer ga mogu samo pogoršati.
U određenom broju slučajeva, respiratorna funkcija može biti veoma pogoršana. Zbog opsežne i nejednake opstrukcije u disajnim putevima može doći do razvoja ventilaciono- perfuzionih poreme-ćaja i kao posledica ovoga ozbilje hipoksije koja se detektuje, osim na osnovu kliničkih pokazatelaj, monitoringom saturacije hemoglobina pomoću pulsne oksimetrije i analizom gasova u arterijskih krvi. Saturacija pada progresivno, dok je pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) snižen. PaO2 ≤ 60 mmHg je apsolutna indikacija za endotrahealnu intubacju i mehaničku ventilaciju bolesnika. Osim poremećaja oksigenacije, visok otpor u disajnim putevima uzrokuje promene u plućnim volumeni-ma i kapacitetima, te se poverćava volumen zatva-ranja malih disanjih puteva (closing capacity - CC), što dovodi do zadržavanja vazduha tj. air trapping-a i hiperinflacije pluća. Ove patofiziološke promene uslovljavaju specifičan način ventilacije ovih bole-snika koji podrazumeva podešavanje parametara na ventilatoru tako da se ventilacija vrši malim volu-menima (6-8ml/kg TM), povećanom frekvencom, inspiratornim pritiskom koji ne sme biti veći od 25 cmHg (po nekim autorima 30 cmHg), bez prime-ne pozitivnog end ekspiratornog pritiska (PEEP) i dovoljno dugim ekpirijumom (inspirijum/ekspiri-jum=1/4) kako bi se sprečilo prenaduvavnje pluća a samim tim i komplikacje, od kojih je najučesta-lija pneumotoraks.15,16 Akutno pogoršanje astme, tj. status astmatikus koji ne regauje na primenjenu terapiju može se rešiti primenom inhalacionih i in-travesnkih anestetika. Dobri rezultati kontrole
264 SJAIT 2012/3-4
Zaključak
akutnog pogoršanja astme u formi statusa astmati-kusa dobijeni su primenom sevoflurana i izoflura-na.17,18 Osim što izazivaju relaksaciju disajnih pute-va omogućavaju dovoljno duboku sedaciju koja je neophodna da bi se poboljšala iskoristljivost kiseo-nika i smanjile metaboličke potrebe mozga. Poziti-van terapijski odgovor je dobijen i nakon primene ketamina. Relaksira glatku muskulaturu bronha izazaivjući dilataciju, prevenira nastanak bronho-konstrikcije izazvane oslobađanjem histamina.19
Astma je multifaktorijalna bolest. Za njeno leče-nje je neophodna saradnja lekara i roditelja odno-sno staratelja, tako da je edukacija nemedicinskog osoblja u detetovom okruženju neizostavni deo terapije. Pravovremeno prepoznavanje pogoršanja bolesti predstavlja preduslov uspešnosti lečenja. U lečenju se treba pridržavati vodećih svetskih proto-kola jer se na taj način postižu bolji uslovi za preživ-ljavanje i kvalitetnije lečenje.
C, Byrne PO, Sheffer A. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy. 2007;62:102–12
2.Expert Pannel Report 3 (EPR) Guidelines for the dia-gnosis and mangement of astma- summary report 2007. J Allergy Clin Imunnol 2007;120:s94-138
3. Michaela Schedel, Martin Depner et all.The role of polymorphisms in ADAM33, a disintegrin and metalopro-tease 33, in childhood asthma and lung function in two German population.Respyratory research 2006;7:91-99
4. Renske W.B.Bottema, Ilja M.Nolte at all: Interleukin 13 and interleukin 4 receptor –α polymorphisms in rhinitis and asthma.Allergy and Immunollgy 2010;153:259-267
5. Harsha HK, Maxine A et all.Remodeling and airway hyperresponsiveness but not cellular inflammation persist after allergen challenge in asthma.Am J.Respir.Crit.Care. Med. 2007;175:896-904
6. Kariyawasam HH, Robinson DS.airway remodeling in asthma: models and supermodels? Clin Exp allergy 2005;35:117-121
7. Kariyawasam HH,Azien M, Barvans J.Remodeling and airway hyperresponsiveness.A J Resp Crit Care Med 2007;175:896-904
8. Andrew H. Liu, Ronina A. Covar. Clinical features, outcomes, and prognosis.In: L. M.Taussing, L.I.Landau Pe-diatric respiratory medicine,Mosby, Elsevier,2008; Part 10 (58): 803-827
9. Sykes A, Jonston SL. Etiology of asthma exacerbatio-nes. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 685-8
STATUS ASTMATIKUS 265
10. Sears MR. Epidemiology of asthma exacerbations. J Allergy Cli Immunol 2008; 122:662-8.
11. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007; 19:281-7.
12. Guide for asthma management and prevention (for children 5 years and under 5 years ). GINA assembly 2009; 12-15
13. Boluyt N, Lee JH van der, Moyer VA, Brand PL, Offringa M. State of the evidence on acute asthma manage-ment in children: a critical appraisal of systematic reviews. Pediatrics 2007; 120:1334-43.
14. Cravero JP, Kain NZ. Pediatric anesthesia In: Barash PG et all. Clinical Anestehsia, 6 th ed.,Lippincott Williams & Wilkins 2009; chapter 45:1214-1215
15. Benjamin D Medoff Invasive and Noninvasi-ve Ventilation in Patients With Asthma Respir Care 2008;53(6):740 –748.
16. D. Tuxen, M. T. Naughton Mechanical ventilation in asthma and chronic obstructive pulmonary disease In: I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation Cam-bridge University press 2008;10:196-209
17. Iwaku F, Otsuka H, Kuriashi H,Suzuki H.The inve-stigation of isofluran therapy for status asthmaticu patients. Arerugi 2005;54:18-23
18. Schultz T.E. Sevoflurane administration status asth-maticus: a case report. AANA J 2005;73:35-6
ULOGA MIŠIĆNIH RELAKSANATA U DEČIJOJ ANESTEZIJI DANAS
1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
ROLE OF MUSCLE RELAXANTS IN PEDIATRIC ANESTHESIA TODAY
1University children’s hospital, Belgrade2School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Uvođenje novih lekova kraćeg trajanja dejstva i sa manje neželjenih efekata u anestezio-lošku praksu, kao i korišćenje različitih laringealnih maski u cilju uspostavljanja disajnog puta, dovelo je do znatno manje upotrebe mišićnih relaksanata u dečijoj anesteziji. Intubacija traheje može se izvodi-ti u dubokoj anesteziji, ili u površnoj anesteziji, uz upotrebu nedepolarizujućeg mišićnog relaksanta. Upotreba relaksanta olakšava intubaciju i smanju-je rizik od nastanka komplikacija. Primena sukcinil holina ograničena je na hitne intubacije zbog mogu-će pojave opasnih neželjenih efekata. Osim za olak-šavanje trahealne intubacije, mišićni relaksanti se koriste kada je potrebna duboka mišićna relaksacija radi izvođenja određenih hirurških procedura, u te-rapiji larigospazma i kada je potrebno smanjiti dozu anestetika kod mlađe, ili teško bolesne dece. Najčešća neželjena dejstva nedepolarizujućih mišićnih relak-sanata odnose se na zaostali blok i pojavu alergijskih reakcija.
Summary. Introducing of newer less toxic, shorter acting drugs in anesthesiology practice as well as the introduction of the laryngeal mask airway, which has replaced the tracheal tube as the method of controling the airway, reduced the need for muscle relaxants in pediatric anesthesia. Tracheal intubation may be accomplished during deep anesthesia or alternatively a nondepolarizing muscle relaxant can be used to fa-cilitate tracheal intubation during moderate, balan-ced anesthesia. The use of muscle relaxant provides the best conditions for intubation with the minimum potential for adverse effects. Due to large number of side effects the use of succinylcholine in children sho-uld be reserved for emergency intubation or in those cases where immediate securing of the airway is nece-ssary. Beside the use for tracheal intubation, muscle relaxants are indicated for maintenance of flaccid muscles or immobilized patient to improve surgical conditions, as a treatement of laryngeal spasm and to minimize the amounts of anesthetic agents given to infants and sick children. Most frequent side effects of nondepolarizing muscle relaxants consider residual block and allergy reactions.
Mišićni relaksanti (MR) su do skora kori-šćeni kao obavezni deo balansirane ane-
stezije, uz anestetik i analgetik. Uvođenje u praksu novih lekova, u prvom redu propofola, sevoflurana i remifentanila, koji imaju manje neželjenih efekata i brži početak i kraće vreme trajanja dejstva, kao i
upotreba laringealnih maski (LM) koje su zame-nile endotrahealne tubuse u održavanju disajnog puta kod velikog broja dečijih operacija, dovelo je do znatno ređe upotrebe relaksanata pri izvođenju opšte anestezije1.
Tome je doprinela i bojazan od upotrebe sukci-nil holina zbog moguće pojave opasnih neželjenih
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd 2011.
efekata , kao i opisani slučajevi rezidualnog bloka nakon primene nedepolarizujućih mišićnih relak-sanata (NMR)2,3 i pojava alergijskih reakcija4. Ipak, MR su neophodni deo balansirane anestezije i ima-ju svoje mesto u opštoj anesteziji u dece5.
268 SJAIT 2012/3-4
Uvod u anestezijuUspostavljanje disajnog puta prilikom uvoda u
anesteziju plasiranjem tubusa ili LM, može se izvesti u dubokoj anesteziji ili u površnoj anesteziji uz upo-trebu mišićnog relaksanta. Plasiranje LM se obično vrši u anesteziji propofolom ili sevofluranom i lako se može izvesti bez upotrebe MR. Premedikacija midazolamom smanjuje efikasnu dozu (ED)90 pro-pofola6, dok upotreba azot oksidula smanjuje mini-malnu alveolarnu koncentraciju (MAC)95 sevoflu-rana za plasiranje laringealne maske7. U literaturi su opisane različite kombinacije anestetika i anal-getika (sevofluran sa remifentanilom, lidokainom i propofolom, i propofol sa remifentanilom) koje su uspešno korišćene za intubaciju bez upotrebe MR, ali je broj studija i dalje mali8. Refleks kašlja se češće javljao u anesteziji propofolom, dok je laringospa-zam bio češći u sevofluranskoj anesteziji9,10. Efika-snost kombinacije ova dva anestetika se može obja-sniti komplementarnim dejstvom na reaktivnost larinksa. Ipak studije kod odraslih su pokazale zna-čajno veću incidencu promuklosti i povrede glasnih žica kod pacijenata intubiranih bez upotrebe MR11. U skladu sa ovim su i rezultati najvećeg broja stu-dija kod dece u kojima je zaključeno da balansirana anestezija za trahealnu intubaciju kombinovanjem anestetika, analgetika i NMR obezbeđuje najbolje uslove za intubaciju uz minimum pojave neželjenih efekata. Primena MR je neophodna kad je potrebna stroga kontrola stabilnosti hemodinamike, intrao-kularnog ili intrakranijalnog pritiska12.
Sukcinil holinZbog brojnih mogućih neželjenih efekata sukci-
nil holin se koristi samo za hitnu intubaciju i kod laringospazma koji je rezistentan na ventilaciju pozitivnim pritiskom preko maske i primenu in-travenskog anestetika13,14.Nakon njegove primene može se javiti bradikardija, fascikulacije mišića sa posledičnim bolovima u mišićima postoperativ-no, hiperkalijemija, koja može dovesti do srčanog zastoja, naročito kod pacijenata sa opekotinama, traumom ili neuromišićnim oboljenjima, spazam masetera i maligna hipertermija.
Održavanje anestezije
Uz početnu dozu MR anestezija se obično odr-žava propofolom i remifentanilom ili sevoflura-nom i remifentanilom pri čemu je pacijent miran, a može da bude na kontrolisanoj ventilaciji ili da diše spontano. Mišićna relaksacija je neophodna kada to zahteva vrsta hirurške intervencije (laparotomija, laparoskopija, velike ortopedske operacije, neurohi-rurške operacije, itd), da bi se omogućili adekvatni uslovi rada hirurgu. Kod teško obolele dece takođe se koriste MR da bi se smanjile doze drugih leko-va (anestetika, analgetika) i time prevenirala poja-va njihovih neželjenih i toksičnih efekata. Primena MR i kontrolisana ventilacija smanjuju mišićni rad, što je značajno kod dece koja su u katabolizmu.
Nedepolarizujući mišićni relaksanti15,16,17
Atrakurijum je NMR srednje dužine dejstva koji se eliminiše Hofmanovom reakcijom, koja zavisi od pH i temperature. Njegov farmakološki aktivni metabolit laudanozin ima prokonvulzivno dejstvo u visokim dozama. Neželjeni efekti atrakurijuma vezani su za oslobađanje histamina i uglavnom se manifestuju kao osip koji se širi duž vene u koju je injiciran. Nekad osip može zahvatiti veće područje. Retko se uz osip javljaju i hipotenzija, tahikardija ili bronhospazam.
Cisatrakurijum je izomer atrakurijuma, NMR srednje dužine dejstva, koji se takođe spontano ra-zlaže na pH i temperaturi tela. On je tri puta po-tentniji od atrakurijuma, što uzrokuje veću specifič-nost dejstva i manje neželjenih efekata, tako da ima manji potencijal za oslobađanje histamina i omogu-ćava veću kardiovaskularnu stabilnost. Nedostatak mu je sporiji početak dejstva.
Mivakurijum je jedini kratkodelujući NMR. U plazmi se brzo razlaže pod dejstvom butirilholine-steraze na metabolički neaktivna jedinjenja. Zbog brzog oporavka popularan je u dečijoj anesteziji. Neželjeni efekat mu je veliki potencijal za osloba-đanje histamina.
Pankuronijum je dugodelujući NMR koji ispo-ljava vagolitičke efekte- povećanje srčane frekvence za 30-40% i povećanje vrednosti arterijskog pritiska za 10-15%. Ovaj efekat može da bude koristan kod odojčadi, kod kojih bradikardija nije poželjna ili kod pacijenata na velikim dozama opioida. Pošto se uglavnom izlučuje putem bubrega njegovo dejstvo može biti produženo kod pacijenata sa oštećenjem
bubrežne funkcije. Vekuronijum ima kraće vreme dejstva od pankuronijuma i uglavnom se izluču-je preko jetre. Zbog nezrele funkcije jetre njegovo dejstvo traje 2-3 puta duže kod novorođenčadi i odojčadi. Pri njegovoj upotrebi nema značajnih promena u srčanoj frekvenci i vrednosti krvnog pritiska. On ne dovodi do oslobađanja histamina, pa se može smatrati relaksantom izbora kod dece sa atopijskom konstitucijom.
Rokuronijum je NMR srednje dužine dejstva i za razliku od vekuronijuma tu karakteristiku za-država i kod odojčadi. Izlučuje se uglavnom u ne-promenjenom obliku putem žuči i urina. Početak dejstva mu je brz (,,rapid onset curonium’’), tako da predstavlja alternativu sukcinilholinu za brzu intubaciju. Objavljeno je dosta slučajeva pojave anafilakse nakon primene rokuronijuma u Francu-skoj i Norveškoj, dok autori iz Australije i Engleske smatraju da je to posledica povećane upotrebe tog relaksanta.
tubaciju. On može biti koristan i kod pacijenata gde očekujemo otežan disajni put19 i kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije, da bi se sprečio rizik od rezidualne paralize postoperativno.
269ULOGA MR U DEČIJOJ ANESTEZIJI DANAS
Reverzija bloka
Reverzija bloka na kraju anestezije je naročito važna kod odjčadi i mlađe dece zbog povećanih potreba tj. potrošnje kiseonika i smanjene respira-torne rezerve. Antiholinolinesterazni lekovi (neo-stigmin, edrofonijum i piridostigmin) se vezuju za molekule enzima holinesteraze, čime sprečavaju razlaganje acetilholina (Ach), i dovode do njegovog nakupljanja na nivou postsinaptičke membrane18. Međutim, velika količina Ach će difundovati sa me-sta receptora i biće preuzeta u presinaptičke nervne završetke i zato se kaže da postoji ,,plafon efekat’’ antiholinesteraznih lekova tj. maksimalni efekat ne može biti povećan daljim povećanjem doze. Kako ovi lekovi blokiraju acetilholinesterazu u celom organizmu, da ne bi došlo do pojave neželjenih muskarinskih efekata uz njih se uvek primenju-ju i antimuskarinski lekovi (atropin, glikopirolat). Sugammadex (bridion) je novi lek koji deluje tako što okružuje molekule rokuronijuma, pri čemu nastaje kompleks koji je farmakološki neaktivan i izlučuje se putem bubrega. Afinitet Sugammadexa za vezivanje rokuronijuma je veoma visok tako da se reakcija odvija brzo. Takođe stvara kompleks i sa vekuronijumom.Za razliku od antiholineste-raza, Sugammadex može da antagonizuje i dubok mišićni blok ukoliko se aplikuje u većim dozama. Uvođenje Sugammadeksa omogućilo je bezbednu upotrebu rokuronijuma kao relaksanta za hitnu in-
Zaključak
Upotreba supraglotičnih sredstava za održava-nje disajnog puta kao i upotreba novih anestetika i analgetika sa bržim početkom i kraćim trajanjem dejstva dovela je do manje upotrebe mišićnih relak-sanata prilikom izvođenja opšte anestezije. Time se izbegava pojava neželjenih efekata NMR, a sukci-nil holin zbog svojih opasnih mogućih neželjenih dejstava ostaje rezervisan za hitne intubacije. Ipak, alternativne tehnike nisu bez rizika i prijavljeni su slučajevi hipotenzije, bradikardije, asistolije i po-vrede disajnog puta kad je sprovođena anestezija bez upotrebe MR, pa se preporučuje primena vago-litičkih lekova i pre intubacije u ovim situacijama. Takođe, treba istaći da su skoro sve studije vršene na deci koja su zdrava, sa normalnom anatomijom disajnog puta, koja su podvrgnuta elektivnim hi-rurškim intervencijama, tako da rezultati ne mogu biti ekstrapolirani na hitne slučajeve, teško obolele i decu sa anomalijama disajnog puta. U slučajevima gde je neophodna stroga kontrola hemodinamike, intraokularnog ili intrakranijalnog pritiska i dalje se preporučuje opšta anestezija, koja uključuje MR i opioide. Indikacije za primenu MR obuhvataju olakšavanje intubacije, sprovođenje kontrolisane ventilacije, neophodnu relaksaciju za adekvatan hi-rurški rad i upotrebu manjih doza drugih lekova. Međutim, tehnike bez upotrebe relaksanta se mogu upotrebiti u najvećem broju anestezija kod dece, pri čemu su se najkorisnije pokazale kombinacije sevo-flurana sa remifentanilom i propofola sa remifen-tanilom.
270 SJAIT 2012/3-4
1.Meakin GH. Role of muscle relaxants in pediatric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:227-31.
2.Meretoja OA. Neuromuscular block and current tre-atment strategies for its reversal in children. Paediatr Ana-esth 2010; 20:591-604.
3.Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbi-dity and mortality. Anesthesiology 2005; 102:257-68.
4.Mertes PM, LaxenaireMC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99:536-45.
5.Sneyd JR, O’Sullivan e. Tracheal intubation without neuromuscular blocking agents: is there any point? Br J Anesth 2010; 104:535-7.
6.Martlew LA, Meakin G, Wadsworth R, et al. Dose of propofol for laryngeal mask airway insertion in children: effect of premedication with midazolam. Br J Anesth 1996; 76:308-9.
7.Kihara S, Yaguchi Y, Inomata S, et al. Influence of ni-trous oxide on minimum alveolar concentration of sevoflu-rane for laryngeal mask insertion in children. Anesthesio-logy 2003; 99:1055-8.
8.Aouad MT, Yazbeck-Karam G,Mallat CE, Esso JJ, Siddik-Sayyid SM, Kaddoum RN. The effect of adjuvant drugs on the quality of tracheal intubation without muscle relaxants in children: a systematic review of randomized trials. Peditr Anesth 2012; 22:616-26.
9.Oberer C, Von Ungern-Sternberg BS, Frei FJ, et al. Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesi-ology 2005; 103:1142-8.
10.Lerman J, Houle T, Matthews B, et al. Propofol for tracheal intubation in children anesthetized with sevoflu-rane: a dose-response study. Paediatr Anesth 2009; 19:218-24.
11.Nauhemier D, Fink H, Fuchs-Buder TH, et al. Muscle relaxant use for tracheal intubation in pediatric anaesthesia: a survey of clinical practice in Germany. Pae-diatr Anaesth 2009; 19:225-31.
12.Morton NS. Tracheal intubation without neuromus-cular blocking drugs in children. Paediatr Anesth 2009; 19:199-201.
13.Al-Alami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospa-sm: review of different prevention and treatment modaliti-es. Paediatr Anaesth 2008; 18:281-8.
14.Black AE. Laryngospasm in pediatric practice. Pae-diatr Anaesth 2008; 18:279-80.
15.Cote CJ, Lerman J, Ward RM, Lugo RA, Goudsouyi-an N. Pharmacokinetics and pharmacology of drugs used in children. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, editors. A practice of anesthesia for infants and children. Phila-delphia: Saunders; 2009. p. 125-33.
16.Davis PJ, Lerman J, Tofovic SP, Cook DR. Pharma-cology of pediatric anesthesia. In: Motoyama EK, Davis PJ, editors. Anesthesia for infants and children. Philadelphia: Mosby; 2006. p.213-38.
17. Meakin GH. Muscle relaxants. In: Bingham R, Lloyd-Thomas A, Sury M, editors. Hatch&Sumner’s Textbook of paediatric anaesthesia. London: Hodder Ar-nold; 2008. p.227-42.
18. Hughes BW, Kusner LL, Kaminski HJ. Molecular architecture of the neuromuscular junction. Muscle Nerve 2006; 33:445-61.
19. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT, Sharma A. Pedia-tric airway management: current practices and future di-rections. Paediatr Anaesth 2012; 22:1008-15.
Literatura
INCIDENCE OF COMPLICATIONS RELATED TO ULTRASOUND-GUIDED PERIPHERAL NERVE BLOCKS IN CHILDREN(Complications related to pediatric us-guided regional anesthesia)
Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care, National Emergency Hospital “N.I.Pirogov”, Sofia, Bulgaria
INCIDENCA KOMPLIKACIJA POVEZANIH SA ULTRAZVUČNO - VOĐENIM PERIFERNIM NERVNIM BLOKOVIMA KOD DECE
Odeljenje pedijatrijske anestezije i intenzivne nege, Državna urgentna bolnica “N.I.Pirogov”, Sofija, Bugarska
Summary. Introduction. Ultrasound guided re-gional anesthesia is being a field of enormous inte-rest in the last 15 years. A lot of new techniques and blockades were introduced in the process but in a way leaving pediatric population out of the focus. Some of the reasons were the need of general anesthesia prior to regional and the subsequent fear in anesthesiolo-gist to perform blockades without communicating with the patient; not knowing children’s anatomy and physiology well; and the common “why perform peripheral block when already put to sleep”. Things in the last 5 years have changed and more and more papers regarding pediatric peripheral nerve blocks under ultrasound guidance are being published. But still safety and avoidance of possible complications remains the main issue when working with children.
The aim of this study was to evaluate the safety of performing ultrasound-guided regional anesthesia for extremities and abdominal wall surgery in pedia-tric patients.
Method. This is a retrospective analysis, conduc-ted in the period between April 2010 and April 2011. One-hundred twenty-four children, ASA I – III, re-ceived an ultrasound-guided peripheral nerve blocks under general anesthesia. The type of surgery deter-mined the level of the blocks. Local anesthetics used for all the blocks were lidocaine and levobupivacaine, or a mixture of both. Consent from the ethical com-mittee and from a parent to perform the study was
Sažetak. Uvod. Tokom poslednjih 15 godina sve više raste interes za primenu ultrazvuka u regional-noj anesteziji. Mnogo novih tehnika i blokova je uve-deno, ali ne i u pedijatrijsku regionalnu anesteziju. Neki od razloga su i neophodnost uvođenja deteta u opštu anesteziju pre primene regionalne anestezije, strah anesteziologa da primenjuje blokadu bez ko-munikacije sa pacijentom, nedovoljno poznavanje anatomije i fiziologije deteta kao i često pitanje ,,za-što primenjivati regionalnu anesteziju kad je pacijent već u opštoj?,,. Poslednjih godina se stvari menjaju te je sve više radova iz ove oblasti. Naravno, bezbednost i sprečavanje komplikacija je uvek na prvom mestu kada se radi o detetu.
Cilj ove studije je evaluacija bezbednosti primene ultra-zvučno vođene regionalne anestezije za opera-cije ekstremiteta i abdominalnog zida kod pedijatrij-skih bolesnika.
Metod. Retrospektivna analiza u periodu od aprila 2010 do aprila 2011.godine. 124 dece, ASA I-III, primilo je ultra-zvučno vođen periferni nervni blok u toku opšte anestezije. Dubina bloka je bila determinisana tipom hirurgije. Od lokalnih anesteti-ka korišćeni su lidokain i levobupivakain ili njihova kombinacija, za sve blokove. Za sprovođenje studije dobijena je saglasnost etičkog komiteta i roditelja. Deca su praćena dve nedelje posle anestezije
Rezultati. Svi blokovi su uspešno izvedeni. Samo kod dvoje dece (1.61%) javile su se komplikacije u
Adresa autora: Yavor Metodiev, Totleben str. 21, Sofia 1606, Bulgaria, tel: +359885148424, e-mail: [email protected]
Yavor Metodiev
Case Report Prikaz slučaja
UDK 616-089.5-031-053.2COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA
Yavor Metodiev
Information needed for this retrospective study was gathered from medical documentation and home follow-up of patients. Ethical committee and parental consent to perform this study was ob-tained. Documentation on early and late compli-cations or morbidity related to ultrasound-guided blockades was also sought.
One hundred twenty-four children, ASA I – III, received ultrasound-guided peripheral nerve blocks under general anesthesia during this one year period. All children were under general ane-sthesia when performing ultrasound-guided pe-ripheral nerve block. Inhalational or intravenous induction was conducted and laryngeal mask or endotracheal tube introduced. Maintenance of ane-sthesia was achieved with either sevoflurane 1 – 2 vol. % or propofol 4 – 6 mg/kg/h.
Local anesthetics used for all blocks of extremi-ties were lidocaine 1% and levobupivacaine 0.5% mixed in one syringe. Volume of local anesthetics solution was predetermined. When all target nerves were surrounded by local anesthetic, injection was discontinued. Transversus abdominis plane block was performed using solely levobupivacaine 0.25% in volume 0.4 – 0.5 ml/kg. This block was used only for postoperative analgesia, while other blocks were performed prior to surgery.
All blocks were performed by one anesthesio-logist and were successful according to predeter-mined criteria - ultrasound image showing local
272 SJAIT 2012/3-4
Ultrasound guided regional anesthesia is be-ing a field of enormous interest in the last
15 years. A lot of new techniques and blockades were introduced in the process but in a way leaving pediatric population out of the focus. Some of the reasons were the need of general anesthesia prior to regional and the subsequent fear in anesthesiologist to perform blockades without communicating with the patient; not knowing children’s anatomy and physiology well; and the common “why perform peripheral block when already put to sleep”. Things in the last 5 years have changed and more and more papers regarding pediatric peripheral nerve blocks under ultrasound guidance are being published. But still safety and avoidance of possible compli-cations remains the main issue when working with children.
The aim of the study was to evaluate the safety of performing ultrasound-guided regional anesthe-sia for extremities and abdominal wall in pediatric patients.
obtained. Children were monitored for two weeks af-ter anesthesia.
Results. All the blocks were successfully perfor-med. Only in two children (1.61%) complications related to the ultrasound-guided blocks were enco-untered. One child had Horner syndrome after su-praclavicular brachial plexus block which resolved in 5 hours and had no other neurologic sequelae. The other child had axillary vein punctured during the performance of axillary block.
Conclusion. Ultrasound-guided regional anesthe-sia, performed under general anesthesia, in pediatric patients is a safe technique for analgesia in skillful hands. The incidence of technique related complicati-ons is low and without long term consequence.
vezi sa ultrazvučno vođenim blokovima. Jedno dete je imalo Hornerov sindrom posle supraklavikularnog bloka pleksusa brahijalisa, ali je došlo do oporavka posle 5 sati i nije bilo neuroloških sekvela. Kod dru-gog deteta došlo je do punkcije aksilarne vene tokom izvođenja aksilarnog bloka.
Zaključak.Ultrazvučno vođena regionalna ane-stezija u toku opšte anestezije kod pedijatrijskih bo-lesnika je bezbedna tehnika za analgeziju u veštim rukama. Incidenca komplikacija vezanih za tehniku izvođenja je mala i bez trajnih konsekvenci.
Materials and methods
This is a retrospective study, conducted for the period between April 2010 and April 2011 in Na-tional Emergency Hospital “N. I. Pirogov”, Sofia, Bulgaria.
anesthetic spread around all target nerves; no need of supplemental analgesia during surgery; no he-modynamic reaction to surgical painful stimuli; no need of opioids during postoperative period in the group of TAPB.
In two patients (1.61%) complications were en-countered.
In the first patient inadvertent puncture of axi-llary vein occurred during performance of axillary brachial plexus block. After redirecting the needle, the block was completed successfully. No hemato-ma occurred in the region.
Second complication was related to supraclavi-cular brachial plexus block. The patient, 8 years old, underwent uneventful anesthesia with no supple-mental analgesia. On emergence a ptosis of his left eyelid and myosis of ipsilateral pupil were noticed. (Fig. 1) These symptoms led to the conclusion that
273COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA
Results
Number (n) Variable7 0 – 3 years33 4 – 7 years34 8 – 12 years50 13 – 18 years87 / 32 / 5 ASA I / II / III82 / 42 Sex M / FNumber (n) Variable7 0 – 3 years33 4 – 7 years34 8 – 12 years50 13 – 18 years87 / 32 / 5 ASA I / II / III82 / 42 Sex M / F
Table 1
Dispersion of patients according to demograph-ic variables is shown in table 1 as absolute numbers.
Peripheral nerve blocks, which were performed, were determined by the type of surgery. In table 2 are shown different blocks and their overall num-ber.
local anesthetic spread around stellate ganglion and caused Horner’s syndrome. Symptoms dimi-nished after five hours when pain on surgical site occurred.
DiscussionIn this retrospective analysis of 124 cases of pedi-
atric patients who underwent ultrasound-guided peripheral nerve block, the author states 100% suc-cess rate, regarding efficacy of the blocks. Depend-ing on the point of view, registered complications could be 2 (1.16%) or 1 (0.8%).
Abrahams et al.1 in their meta-analysis of 13 randomized controlled trials answer the question whether ultrasound is superior to neurostimula-tion. They state that ultrasound improves efficacy of
peripheral nerve blocks compared to techniques that utilize neurostimulation for nerve localization. But still larger studies are needed to determine whether or not the use of ultrasound can decrease the number of complications.
The prospective study on practice of regional anesthesia of Giaufré et al.2 is being used as the main stem in proving safety of pediatric regional anesthesia. In this study the authors pointed 0% of complications related to peripheral nerve blocks in children. As it was expected with every novel technique, gaining experience in ultrasound guid-ance led to several reports in literature which sug-gest that expert ultrasound guidance may reduce but not eliminate the most common complica-tions of regional anesthesia, such as blood vessel
References
puncture or inadvertent intraneural or intravascu-lar injections.3–7 In our patient vascular puncture was recognized by positive aspiration test and no injection was initiated before the needle was redi-rected and no blood was aspirated.
As far as it concerns the Horner’s syndrome, the-re are very few reports describing it as a complica-tion. And most of them are regarding interscalene approach to brachial plexus.8-10
According to Avidan A.11 blocking the stellate ganglion (clinically presented as Horner’s syndro-me) is not a complication, as it lies normally next to seventh cervical and first thoracic vertebrae and blocking brachial plexus, which is formed by the ventral rami of (C4) C5 to C8 (Th1), it is obvious that stellate ganglion may also be anesthetized. Gre-engrass12 even states that up to 50 % of interscale-ne blocks result in Horner’s syndrome.Rodriguéz
1. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn J-L. Ultraso-und guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009; 102: 408 – 17.
2. Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French – Language Society of Pe-diatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904 – 12.
3. Sandhu NS, Manne JS, Medabalmi PK, Capan LM. Sonographically guided infraclavicular brachial plexus block in adults: A retrospective analysis of 1146 cases. J Ul-trasound Med 2006; 25: 1555 – 61.
4. Russon K, Blanco K. Accidental intraneural injection into the musculocutaneus nerve visualized with ultraso-und. Anesth Analg 2007; 105: 1504 – 5.
274 SJAIT 2012/3-4
et al.13 claim that easier distribution of local ane-sthetics solution may be the reason for higher frequency of Horner’s syndrome in supraclavicular approaches to brachial plexus, compared to infrac-lavicular ones.
The question whether Horner’s syndrome sho-uld be taken into the group of complications or relate to it as a side effect needs thorough discussi-on. Though, the author is more willing to call it a side effect because it had no consequences to the patient. This does not allow us to stop searching for new ways to improve our expertise, in order to im-prove our outcomes.
Conclusion
Ultrasound-guided peripheral nerve blocks in pediatric patient are safe techniques and should be considered when applicable.
Type of block Number (n)Axillary block 30Infraclavicular block 17Supraclavicular block 20Interscalene block 2Femoral nerve block 10Proximal sciatic block 10Distal sciatic block 5Transversus abdominal plane block (TAPB) 30
Table 2
Fig.1
COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA 2755. Schafhalter – Zoppoth I, Zeitz ID, Gray AT. Inadver-
tent femoral nerve impalement and intraneural injection visualized by ultrasound. Anesth Analg 2004; 99: 627 – 8.
6. Loubert C, Williams SR, Hélie F, Arcand G. Compli-cation during ultrasound-guided regional block: Acciden-tal intravascular injection of local anesthetic. Anesthesio-logy 2008; 108: 759 – 60.
7. Zetlaoui PJ, Labbe J-P, Benharmou D. Ultrasound gu-idance for axillary plexus block does not prevent intravas-cular injection. Anesthesiology 2008; 108: 761.
9. Vester – Andersen T, Christiansen C, Hansen A, So-rensen M, Meisler C. Interscalene brachial plexus block: Area of analgesia, complications and blood concentration of local anesthetics. ActaAnaesthesiolScand 1981; 25: 81 – 84.
10. Farrar MD, Scheybani M, Nolle H. Upper extremity block: Effectiveness and complications. RegAnesth Pain Med 1981; 6: 133 – 134.
11. Avidan A. Horner’s syndrome is not a complication of a brachial plexus anesthesia. RegAnesth Pain Med 2004; 29: 378.
12. Greengrass R, Steele S, Moretti G, et al. Common techniques for regional anesthesia. In Raj PP, ed. Textbook of regional anesthesia: Churchill Livingstone; Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2002: 325 – 377.
13. Rodriguéz J, Bárcena M, Álvarez J. Restricted infrac-lavicular distribution of the local anesthetic solution after infraclavicular brachial plexus block. RegAnesth Pain Med 2003; 28: 33 – 36.
ANESTEZIJA KOD DETETA SA RUBINSTEIN-TAYBI SINDROMOM - PRIKAZ SLUČAJA
1Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
ANESTHESIA IN CHILD WITH RUBINSTEIN-TAYBI SYNDROME - CASE REPORT
1Department for anesthesiology, University children’s hospital, Belgrade2School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Rubinstein-Taybi sindrom (RTS) je ge-netsko oboljenje uzrokovano mutacijom ili delecijom hromozoma 16, karakteriše ga mentalna retardacija, kraniofacijalne abnormalnosti, učestale respiratorne infekcije, široki palci na rukama i veliki nožni prsti. Jedna trećina bolesnika ima urođenu srčanu manu.
Prikazan je slučaj trogodišnjeg bolesnika pod-vrgnutog hirurškom lečenju u opštoj anesteziji kod koga su bili prisuti brojni faktori rizika za otežanu intubaciju traheje i otežanu ventilaciju pluća, kao i razvoj drugih komplikacija. Bolesnik je uspešno intu-biran i ventiliran, bio hemodinamski stabilan tokom anestezije i postoperativno. Ishod operativnog lečenja je bio dobar i bolesnik je otušten kući u dobrom op-štem stanju.
Summary. Rubinstein-Taybi syndrome (RTS) is genetic disease caused by mutation or deletion of chromosome 16 which is characterized by mental retardation, craniofacial abnormalities, recurrent respiratory infections, broad thumbs and great toes. One third of patient also present congenital heart di-sease. There is little information about RTS and ane-sthesia in the anesthetic literature.
We present a case of a three year old boy, who was undertaken by surgical management under general anesthesia. This patient had numerous risck factors, witch are indicative for difficult tracheal intubation, pulmonary ventilation and other complications. The outcome of the surgical and the anesthetical manage-ment of this patient was a success.
Adresa autora: Marija Stević, Ul. Birčaninova 4A/11, Beograd, tel: 0113512525, 0641266441, e-mail: [email protected]
Marija Stević1, Miloš Petković1, Irina Milojević1, Sanja Trajković1, Vladimir Stranjanac1, Dušica Simić1,2
Prikaz slučaja Case report
UDK 616-089.5-056.26/.36-053.2ANESTEZIJA KOD DETETA SA R-T SINDROMOM
Marija Stević1, Miloš Petković1, Irina Milojević1, Sanja Trajković1, Vladimir Stranjanac1, Dušica Simić1,2
Rubinštajn-Tajbijev (Rubinstein-Taybi) sin-drom (RTS) je veoma retko urođeno autozo-
mno dominantno oboljenje, uzrokovano delecijom hromozoma 16. Incidenca je 1 na 125000-300000 rođene dece1,2 .Karakterišu ga ozbiljne morfološke
abnormalnosti sa kliničkim manifestacijama kao što su nizak rast bolesnika, kratak vrat, mala usta, široki i čvornovati palčevi, psihomotorna retarda-cija, tipičan dismorfizam lica sa visoko postavlje-nim nepcem i multiplim anomalijama zuba 3,4. Kar-diološke abnormalnosti se sreću kod jedne trećine bolesnika, zatim po učestalosti slede metaboličke, oftalmološke i gastroenterološke5.
Bolesnik je premediciran atropinom i midazola-mom, indukcija u anesteziju je obavljena je 100% kiseonikom (O2), sevofluranom (7-8 vol%) i fenta-nilom. Kada je ustanovljeno da se može dobro ven-tilirati na masku, dodat je atrakurijum. Bolesnik je intubiran iz drugog pokušaja, tubusom broj 5 sa kafom, bez komplikacija. Od monitoringa koristili smo pulsnu oksimetriju, kapnografiju, neinvazivno merenje arterijskog pritiska i elektrokardiografiju (EKG). Održavanje anestezije je nastavljeno sevo-fluranom (2 vol%), uz kombinaciju 2 litra vazduha i 2 litra kiseonika, uz dodavanje fentanila. Sve vreme hirurške intervencije bolesnik je bio stabilan, bez promena u EKG-u. Nakon reverzije neuromišićnog bloka neostigminom (uz dodatak atropina), bole-snik, potpuno budan, uspešno je ekstubiran.
278 SJAIT 2012/3-4
Trogodišnji dečak, telesne težine 15 kg, visine 92 cm (nizak rast za svoj uzrast), primljen je na Uni-verzitetsku dečju kliniku u Beogradu radi opera-tivnog lečenja promene na prstu ruke i merenja in-traokularnog pritiska. Glava mu je bila uobičajene konfiguracije, izražene kosmatosti sa relativno ni-skom linijom kose na vratu, vrat kratak, ograničene fleksije i ekstenzije vrata sa povećanim mišićnim tonusom vrata. Takođe je imao i široki koren nosa, konvergentni strabizam, glaukom, oči antimongo-loidno postavljene, a ušne školjke niže postavljene, izražen hipertelorizam, hipoplastične bradavice, široko razmaknute. Mandibula je bila mala sa iz-bačenim incizorima, a palatum visok. Zbog svega navedenog, očekivali smo otežanu intubaciju. Pod-vrgnut je hirurškoj operaciji palca desne ruke i me-renju intraokularnog pritiska u opštoj anesteziji.
fekt (ASD) i ductus arteriosus persistans ( DAP) sa levo-desnim šantom -Hipoksično ishemijska encefalopatija-Malformatio vaskulitis capillaris (“Port wine
stain”) regio frontalis-Deformatio pollicis manus billateralisElektroencefalografija (EEG): Osnovna aktiv-
nost teta tipa sa Rolandičkim talasima obostrano visoke amplitude.
Magnetna rezonanca (MR): MR nalaz ukazuje na velike konfluentne “plaže” ishemije obostrano periventrikularno i to frontalno, temporalno, pari-jetalno i okcipitalno uz nedovoljnu zrelost možda-nog parenhima što ukazuje na slabu oksigenaciju mozga u peripartalnom periodu.
Preoperativno, analize krvi i elektrolita su bili u okviru referentnih vrednosti. Ehokardiografski na-laz ukazivao je na ASD, DAP sa levo-desnim šan-tom.
Prikaz slučaja
Diskusija
Dečak koji je opisan u ovom prikazu je rođen je kao prvo dete iz kontrolisane trudnoće završe-ne u terminu carskim rezom, telesne mase 3900g i telesne dužine 50 cm. Apgar skor na rođenju je bio 8/9. Plodova voda je bila zelena. Na rođenju glava je bila normalne konfigurcije, koren nosa širok, nepce visoko postavljeno. Skrotum je bio hipoplastičan, sa deformisanim šakama i širokim distalnim falan-gama.
Prvi prijem na kliniku je bio radi ispitivanja zbog sumnje na poremećaj polne diferencijacije, zbog obostranog kriptorhizma. Kariotip je pokazao da je novorođenče muškog pola. Rezultati hormonskog ispitivanja pokazali su visoke vrednosti 17-OPH i testosterona. To je upućivalo na dijagnozu kongeni-talne adrenalne hiperplazije, prouzrokovane nedo-statkom 21-hidroksilaze. Nije bilo kliničkih i labo-ratorijskih znakova sindroma gubitka soli. Dete je bilo na terapiji hidrokortizonom, koji je ukinut go-dinu dana pre operacije, od strane endokrinologa.
Anesteziološki plan odnosio se na pripremu za otežan disajni put, regurgitaciju, aspiraciju, kao i moguće kardiovaskularne komplikacije u toku hi-rurške intervencije2.
Postojao je visok rizik od apneje, respiratornog distresa, bronhospazma, respitarne opstrukcije, sr-čanog zastoja kao i postoperativne respiratorne de-presije1.
Obzirom da smo očekivali otežanu ventilaciju i intubaciju, spremili smo više maski, laringosko-pa, vodiča, laringealne maske (LMA), fiberooptički bronhoskop uz prisustvo dva iskusna anesteziolo-ga. Sukcinilholin nismo koristili zbog opisanog sr-čanog zastoja kod bolesnika sa RTS-om i zbog po-višenog intraokularnog pritiska6.
Naš izbor je bio inhalacioni uvod na masku, 100% O2 u kombinaciji sa sevofluranom 8 vol%. Kada je provereno da se može ventilirati na masku, dali smo atrakurijum u dozi 0,5 mg/kg. Intubiran je tubusom broj 5 sa kafom, iz drugog pokušaja.
I pored toga što je naš bolesnik imao širok vrat, mala usta, visoko postavljeno nepce, nismo imali problema sa ventilacijom i intubacijom. Neki rado-vi navode da kod RTS-a ne postoji korelacija izme-đu preoperativno očekivane procene da će biti ote-žana intubacija i uspešne intubacije, kao što je i kod nas bio slučaj2. Hirurška intervencija je trajala 1 sat. Sve vreme bolesnik je bio hemodinamski stabilan. Ekstubiran je u operacionoj sali i potpuno budan poslat u jedinicu za intenzivno lečenje. Sutradan je u dobrom opštem stanju poslat na odeljenje orto-pedske hirurgije.
Tig i Kuk (Twig, Cook) su koristili Pro Seal la-ringealnu masku (PLMA) za intubaciju 5. Laringe-alne maske mogu biti dobar izbor kod bolesnika sa RTS-om, ali naš izbor je bila endotrahealna intu-bacija zbog prevencije aspiracije i mogućeg srčanog zastoja u toku hirurške intervencije, što je u skladu sa stavom Kričlija (Critchley)7.
Mogućnost otežane intubacije i povećana uče-stalost respiratorne infekcije, sugerišu da je regio-nalna anestezija bolji izbor kod bolesika sa RTS-om. Za ovu tehniku bismo se odlučili da zbog visoke učestalosti glaukoma kod RTS, nije bilo potrebno meriti i intraokularni pritisak u anesteziji 8,9.
komplikacije su u uskoj vezi sa dobrim ishodom hirurškog lečenja. Zato je preporuka da se sve hi-rurške intervencije kod boleska sa RTS-om, izvode u institucijama tercijalnog ranga.
279ANESTEZIJA KOD DETETA SA R-T SINDROMOM
Zaključak
Bolesnici sa RTS-om za anesteziologe predstav-ljaju izazov zbog povećanog rizika od otežane in-tubacije, aspiracije i respiratorne opstrukcije tokom opšte anestezije. Preanesteziološka evaluacija je od krucijalnog značaja za formiranje plana anestezi je kod ovako kompleksnih bolesnika. Priprema za otežanu ventilaciju i intubaciju, kao i za eventualne intra i postoperativne respiratorne i kardiološke
Literatura
1. Coupry I, Roudaut C, Stef M, et al. Molecular analysis of the CBP gene in 60 patients with Rubinstain-Taybi syn-drome. J Med Genet 2002;39: 414-21.
2. Altintas F, Cakmakkaya S. Anesthetic manage-ment of a child with Rubintain-Taybi. Paediatr Anaesth, 2004;14:610-1.
3. Tokarz A. General anesthesia for a child with Rubin-stain-Taybi syndrome. Eur J Anesthesiol 2002;19:896-7.
4. Golan I, Baumert U. Atypical expression of cleidocra-nial dysplasia: clinical and molecular-genetic analysis. Ort-hod Craniofac Res 2002;5:243-9.
5. Twigg SJ, Cook TM. Anesthesia in an adult with Ru-binstein-Taybi syndrome using Pro-Seal laryngeal mask airway. Br J Anaesth 2002;89:786-7.
6. Stirt JA. Succinylcholine in Rubinstain-Taybi syndro-me. Anesthesiology 1982; 57:429.
7. Critchley LAH, Gin T, Stuart JC. Anesthesia in an infant with Rubinstein-Taybi syndrome. Anaesthesia 1995; 50:37-8.
8. Quaranata L, Quaranata CA. Congenital glaucoma associated with Rubinstain-Taybi syndrome. Acta Ophthal-mol Scand, 1998;76:112-3.
9. Bogdanici C, Neamtu N, Rusu C. Ocular signs in Ru-binstain-Taybi syndrome. Oftalmologia, 2001;53:26-30.
ANESTEZIJA I LEČENJE RETROFARINGEALNOG APSCESA - PRIKAZ SLUČAJA
1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
ANAESTHESIA AND TREATMENT OF RETROPHARYNGEAL ABSCESS- CASE REPORT
1University children’s hospital, Belgrade2School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Retrofaringealni apsces se obično viđa kod odojčadi i male dece, i povezan je sa razvojem ozbiljne infekcije retrofaringealnog prostora i limfnih žlezda koje su tu stacionirane. Mi prezentujemo slu-čaj retrofaringealnog apscesa kod deteta koji je bio uspešno dreniran bez komplikacija za vreme opšte anestezije.
Summary. Retropharyngeal abscess commonly develops among infants and small children, and is associated with severe inflammation of the re-tropharygeal space and surauned lymph nodes. We present a case of retropharyngeal abscess in a child, which was drained under general anaesthesia succe-ssfully without any complications.
Adresa autora: Marija Stević, Ul. Birčaninova 4A/11, Beograd, tel: 0113512525, 0641266441, email: [email protected]
Marija Stević1, Irina Milojević1, Željko Smoljanić3, Irena Simić1,Ivana Petrov Bojičić1, Dušica Simić1,2
Prikaz slučaja Case report
UDK 616.225-002.3-089.5-053.2ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA
Marija Stević1, Irina Milojević1, Željko Smoljanić3, Irena Simić1,Ivana Petrov Bojičić1, Dušica Simić1,2
Devojčica uzrasta 2 godine, primljena je na odeljenje za intenzivno lečenje zbog pro-
gresivnog povećanja retrofaringealnog otoka zbog čega je hitno indikovana kompjuterska tomografija (CT). Povreda mekog nepca je nastala pri padu de-teta hemijskom olovkom koju je držalo u ustima, tri dana pre prijema na našu kliniku.
Prethodno je zbrinuta u zdravstvenom centru u unutrašnjosti, gde je pregledana od strane pneu-moftiziologa i otorinolaringologa. Urađen je rent-genski snimak vrata na kome se videlo proširenje prevertebralnog cervikalnog prostora (do 20mm) sa prisustvom vazduha u retrofaringealnom pros-toru.
Ordinirana je antibiotska terapija: ceftriakson i amikacin. Bakteriološki pregled likvora, urina kao i
bris grla i nosa, bili su normalni. Od ostalih nalaza CRP 192; SE 96/11; Le 20,5 (Gr 79,6%; Ly 14,1%; Mo 5,9%; Eo 0,1%; Ba 0,3%) Er 3,38; Hb 107; Htc 0,332; Tr 286. Glikemija 3,56; urea 3,7; kreatinin 35, 3; K 4,6; Na 140; Ca 2,58; Cl 101; Bikarbonati 18 ALT 13; AST 28.
Na prijemu dete je bilo pospano, nezaintereso-vano, razdražljivo. Izmerena telesna temperatura bila je 38,6. Dete je bilo tahikardično (160/min), respiratorne frekvence > 50/min i periferne satu-racije kiseonikom < 90% pri primeni 4L kiseonika preko maske. Izmereni arterijski pritisak na pri-jemu je bio 112/55 mmHg. Žalila se na jak bol u predelu vrata, otežano je gutala i govorila. Vrat je bio značajno obostrano otečen, nešto više sa leve strane. Usta je mogla vrlo malo da otvori. Kardio-vaskularni, abdominalni i plućni parametri su bili u fiziološkim granicama.
Indikacija za operaciju kod našeg bolesnika bila je duboka flegmona vrata nastala kao posledica povređivanja zida farinksa vrhom hemijske olov-ke. Vrat je bio asimetričan, sa leve strane značajno bombiran sa hiperemičnom kožom. Slika 2.
Prvo se pristupilo levostranoj, a zatim i desno-stranoj cervikotomiji uz prednju ivicu sternoklei-domastoidnog mišića. Ušlo se u levi parafaringealni i periezofagealni prostor, gde je otvorena apscesna šupljina sa oko 30ml beličastog gnoja iz kog je uzet bris. Slika 3.
Otvoren je retrofaringealni prostor obostrano, ispran, pri čemu se dobilo nekoliko (do 3-4 mm veličine), parčića stranih tela-verovatno se radilo o slomljenom vrhu hemijske olovke kojom je naneta povreda. Lezija farinksa nije identifikovana, što i nije neophodno s obzirom da se očekivala spontana sanacija uz drenažu. Pre rada na vratu, učinjena je laparotomija na prednjem zidu želuca, gastrostoma po Witzelu (Cystofix kateter 10 frenča).
Sve vreme hirurške intervencije, dete je bilo he-modinamski stabilno. Postoperativno je stavljena na intermitentnu ventilaciju pozitivnim pritiskom (IPPV), sedirana i relaksirana. Periferna saturacija je bila 95-100%, diureza normalna, hemodinamski stabilna, gasne analize su bile u okviru referentnih vrednosti. Urađen kontrolni rentgenski snimak pluća je pokazao uredan nalaz. Započeta je ishrana na gastrostomu koju je dobro podnosila. Nalaz bri-sa koji je uzet intraoperativno pokazao je prisustvo enterokoka, senzitivnog na prethodno ordiniranu antibiotsku terapiju. Trećeg postoperativnog dana je ekstubirana sa dobrim obrascem disanja i dobrog opšteg stanja. Desetog postoperativnog dana pre-bačena je na odeljenje abdominalne hirurgije. Posle četrnaest dana je zatvorena gastrostoma i u dobrom opštem stanju je poslata na kućno lečenje.
282 SJAIT 2012/3-4
CT vrata i grudnog koša, obavljen je u analgo-sedaciji, spiralnom tehnikom. Prikazan je eviden-tan otok retro i parafaringealnog prostora u sva tri sprata farinksa do baze lobanje, perilaringealno i oko traheje, prožeto brojnim sitnim vazdušnim mehurima. Otok se spuštao ka prednjem medija-stinumu, sa izraženom dislokacijom distalnog dela traheje udesno, uz suspektno formiranje apscesa paratrahealno levo kaudalno do četvrtog vratnog pršljana (C4). Slika 1.
Slika 1. Proširen retrofaringealni prostor sa prisustvom vazduha
Zbog opisanog nalaza indikovana je hitna hirur-ška intervencija, cervikotomija vrata i gastrostoma. U antibiotsku terapiju odmah je uveden i metroni-dazol.
Bolesnica je bez premedikacije transportovana u operacionu salu gde je sve bilo spremno za otežan disajni put. Prisustvo dva iskusna anesteziologa sa anestetičarem, kompletna oprema koja se odnosi na fiberoptičkii bronhoskop, različite laringosko-pe, tubuse, maske i vodiče. Odmah je postavljena elektrokardiografija (EKG), izmerena periferna sa-turacija kiseonikom i arterijska tenzija. Posle dobre preoksigenacije oko 3 minuta 100% kiseonikom, indukcija u anesteziju je izvedena sevofluranom 2-8 vol% uz dobru fentanilsku analgeziju. Od ostalog neinvazivnog monitoringa koristili smo kapnogra-fiju. I pored trizmusa je pokušana direktna laringo-skopija i izvršena je upešna endotrahelna intubacija armiranim tubusom 4,5 sa cuffom pri spontanom disanju. Anestezija je održavana kiseonikom i vaz-duhom (2:2) i sevofluranom 2vol%.
DiskusijaRetrofaringealni apsces je piogena infekcija re-
trofaringealnog prostora koja se najčešće javlja kod odojčadi i manje dece i može dovesti do životno ugrožavajuće opstrukcije disajnog puta. Najčešće se dešava kod dece mlađe od šest godina (70%) i to češće kod dečaka, odnos je 2:11.
Retrofaringealni prostor je najveći i najvažniji interfascijalni prostor vrata koji se nalazi između prevertebralne i bukofaringealne membrane, spušta
se do medijastinuma a lateralno se nalazi karotidna arterija1,2. Može biti inficiran na dva načina, lokal-nim širenjem infekcije ili penetrantnom traumom. Najčešće retrofaringealni apsces viđamo kao kom-plikaciju infekcije gornjeg respiratornog trakta kao što je faringitis, tonsilitis, sinusitis, cervikalni limfa-denitis ili kao posledicu infekcije zuba3.
Penetrantna faringealna trauma je relativno če-sta kod dece i uzrokuju je različiti predmeti koje deca drže u ustima. Infekcija može nastati i jatroge-no laringoskopijom, endotrahealnom intubacijom, endoskopom, prilikom plasiranja nazo ili oroga-strične sonde ili prilikom dentalnih procedura4,5.
Retrofaringealni apsces se može izlečiti i kon-zervativno, ako se lečenje započne rano rehidra-tacijom i antibioticima. Ako je već došlo do fluk-tuacije, neophodna je hirurška incizija i drenaža6.
Apsces je najčešće polimikroban7 sa predo-minacijom mikroorganizma koji pripadaju grupi Staphylococcus aureus i grupi A beta–hemolitičkog streptkoka8. Tretman koji podrazumeva primenu ceftriaxona i klindamicina uz hiruršku drenažu se pokazao efikasnim9.
Klinička prezentacija retrofaringealnog apscesa može biti različita i nekad komplikovana za dija-gnostikovanje. Najčešći simptomi su temperatura, groznica, bol u vratu, otežano gutanje, trismus, stri-dor, respiratorni distres i zapaljenski tortikolis10.
283ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA
Slika 2. Otok vrata više izražen sa leve strane
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi akut-ni epiglotitis, faringitis, cervikalni adenitis, menin-gitis i sepsa.
Dijagnoza može biti otežana jer je nekad klinič-ka slika nespecifična. Za dijagnostiku je od presud-nog značaja lateralni rentgenski snimak vrata i CT 11,12.
Indikacija za hiruršku inciziju i drenažu je pro-gresivna opstrukcija disajnog puta i edem vrata koji nastavlja da se širi i nakon 24-36 sati od početka primene antibiotske terapije.
Najčešće komplikacije se odnose na opstrukciju disajnog puta i rupturu apscesa uz inhalaciju koja dovodi do aspiracione pneumonije. Ostale kompli-kacije koje uzrokuju visoku stopu mortaliteta kod bolesnika sa retrofaringealnim apscesom su medi-jastinitis, ruptura karotidne arterije, tromboflebitis vene jugularis interne, epiduralni absces, sepsa i ne-krotizirajuci fasciitis13,14,15.
Anesteziološki koncept se odnosi na rešavanje problema otežanog disajnog puta sa mogućom rupturom apscesa u toku laringoskopije i mogu-će aspiracije gnojnog sadržaja. Zato je neophodno preoperativno pripremiti sve instrumente i opremu koja može biti upotrebljena prilikom otežane endo-trahealne intubacije, ali i prisustvo iskusnog hirur-ga koji može uraditi urgentnu traheostomiju ako je potrebno16.
284 SJAIT 2012/3-4
Posle preokseginacije 100% kiseonikom, paci-jent se uvodi u inhalacionu anesteziju, uz spontano disanje. Atropin se može administrirati venski. Tre-ba biti obazriv jer bolesnik može biti bez simptoma opstrukcije disajnog puta u budnom stanju ali da dođe do manifestacije opstrukcije kada se relaksira faringealna muskulatura, zbog čega je primena mi-šićnih relaksanata kontraindikovana16. Intubaciju treba izvesti pri spontanom disanju pacijenta. Pre-poručuje se primena tubusa sa cuffom.
Plan ekstubacije zavisi od opšteg stanja pacijen-ta, stepena opstrukcije disajnog puta, kontaminacije i mogućnosti postoperativne mehaničke ventilacije.
Kada je pravo vreme za hiruršku intervenciju još uvek nije usaglašeno, da li odmah posle povre-de uraditi inciziju vrata ili sačekati par dana17. Po otpuštanju na kućno lečenje preporučuju se povre-mene kontrole i obavezan kontrolni skener vrata posle šest meseci12. CT je zlatni standard za dija-gnostiku retrofaringealnog apscesa i glavni vodič u donošenju odluke o hirurškoj intervenciji zbog mogućnosti da razlikuje prisustvo tečnosti, gasne kolekcije na mestima gde ih ne očekujemo12,18.
Preoperativna priprema pacijenta odnosi se na procenu stepena opstrukcije disajnog puta. Preme-dikaciju treba izbegavati zbog moguće parcijalne ili potpune opstrukcije disajnog puta prilikom intu-bacije. Bolesnika postaviti u anti-Trendelenburgov položaj sa glavom nagore da bi se prevenirala mo-guća aspiracija.
Slika 3. Apscesna šupljina
Endotrahealna intubacija bolesnika sa retro-faringealnim apscesom je izazov za anesteziologe zbog poremećene anatomije, edema i nemogućno-sti da se usta adekvatno otvore. Mogući scenario je da pacijent ne može ni da se ventilira ni da se intu-bira. Glasne žice mogu da se teško vizualizuju zbog otoka zida farinksa, edema disajnog puta i dispo-zicije larinksa. Stoga, anesteziolog treba da je spre-man za otežan disjni put. Uvod u anesteziju treba da je inhalacioni sa očuvanim spontanim disanjem.
Bazirano na dobroj kliničkoj praksi i niskoj in-cidenci komplikacija, rana antibiotska terapija u kombinaciji sa hirurškim tretmanom utiču na do-bar ishod kod bolesnika sa retrofaringealnim ap-scesom.
Zaključak
Literatura
1.Duncan N. Infection of the airway. In: Cummings, Fredickson, Harker, Krause, Richardsonm Schuller, editors. Otolaryngology: Head and Neck surgery. 4th ed. Mosby: St. Louis; 2005.pp.4365-7.
3.Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of re-tropharyngeal space infecctions in children. Laryngoscope. 2001;111:1413-22.
4.Herzon FS, Martin AD. Medical and surgical tretman of peritonsilar, retropharingeal, and parapharingeal absce-sses. Curr Infect Dis Resp. 2006; 8:196-202.
5.Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and tre-atment of retropharyngeal abscess in children. Otolaryngo-logy: Head and neck surgery. 2008;138:300-6.
6.Gadre AK, Gadre CK. Infections of the deep spaces of the neck. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, edi-tors. Head and Neck surgery: Otolaryngology. 4th ed. Phi-ladelphia: Lippincot Williamand Wilkins; 2006.pp.668-82.
7.Wright CT, Stocks RM, Armstrong DL, Arnold SR, Gould HJ.Pediatric mediastinitis as a complication of meticillin- resistant staphylococcus aureus retropharyn-geal abscess. Arch Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 2008;134:408-13.
8.Daya H, Lo S, Papsin BC at all. Retropharyngeal and parapharyngeal infections in children: The Toronto expi-riense, Int J Pedatr. Otorhinalaryngology. 2005;69:84-6.
9.Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE. Age-, site-, and time- specific differences in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 2004;130:201-7.
10.Hasegawa J, Tateda M, Hidaka H, Sagai S, Nakano-me A et all. Retropharyngeal Abscess Complicated with Torticollis: Case Report and Review of the literature. Toho-ku J Exp Med. 2007; 213:99-104.
11.Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W. Prediction of deep neck abscessus by contrast-enhanced computerized tomography in 76 clinically suspect conse-cutive patients. Laryngoscope 2009;119:1745-52.
12.Malloy KM, Chrinstenson T, Meyer JS, Tai S, Deutch ES, Barth PC et all. Lack of association of CT findings and surgical drainage in pediatric neck ascesses. Int J Pediatr. Otorhinolaryngology. 2008; 72:235-9.
13.Moriatry K, Harris B, Benitez-Marchhand K. Ca-rotid artery thrombosis and stroke after blunt pharyngeal injury. Journal Trauma 1997;42:541-3.
14.Lindeboom JA, Kuijper EJ, Bruijnesteijn van Co-ppenraet ES, Lindeboom R, Prins JM. Surgical excision versus antibiotic treatment for nontuberculousmycobacte-rialcervicofacial lymphadenitis in children: A multicenter, randomized, controlled trial. Clin Infect Dis. 2007;44:1057-64.
ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA 285
15.Duval M, Danijel SJ. Retropharyngeal and perap-haryngeal abscess or phlegmons in children, is there an association with adenotonsillectomy? Int J Pediatr. Otor-hinolaryngology. 2008;72:1765-9.
17.Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W. Prediction of deep neck abscessus by contrast-enhanced computerized tomography in 76 clinically suspect conse-cutive patients. Laryngoscope 2009;119:1745-52.
18.Wang LF, Kuo WR, Tsai SM, Huang KJ. Characteri-zations of life-threatening deep cervical space infections. A Review of one hundrad ninety-six cases. Am J Otolaryn-gol. 2003;24:111-7.
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
Adresa autora: prof. dr Dragan Vučović, Bačvanska 8, Beograd, tel: 063342355, e-mail: [email protected]
Dragan Vučović
UDK 616-089.5(497.11)(091)ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
O počecima anestezije na teritoriji Srbije ima malo podataka sve do Prvog svetskog rata. U dale-koj istoriji poznat je jedan spis o žitiju Svetog Save u kome se opisuje jedno od “čuda” svetitelja. Za vreme izgradnje manastira Žiče jedan radnik je pao sa skele i nije pokazivao znake života. Sv. Sava je odneo mladića u oltarski deo manastrira i masirao ga po grudima i ljubio u usta. Pri tom se i Bogu obraćao i molio ga za spas nedužnog radnika. Mla-dić je oživeo i opis tog događaja može da asocira na mere oživljavanja. To bi, međutim bio ipak pretera-no smeo zaključak.
Prvi podaci o modernoj anesteziji na ovim pro-storima datiraju iz spisa Zemunske bolnice krajem devetnaestog veka i to iz operativnih protokola. Protokol su vodile časne sestre, jer je bolnica bila pod patronatom katoličke crkve. Tako je u jednom takvom protokolu iz 1896 godine pronađeno da su operacije vršene u etarskoj anesteziji.
U ratovima između 1912. do 1918. godine u vojnim poljskim i stacionarnim bolnicama vršene su manje ili više opsežne hirurške intervencije pod anestezijom. Godine 1931 je dr Mihajlo Petrović u Vojno - sanitetskom glasniku objavio kako je izvo-đena anestezija u ratnim uslovima. U tom članku on opisuje izvođenje anestezije etrom i ciklopropa-nom, pomoću Bojlove mašine i vaporizatora.
U Drugom svetskom ratu, u jedninicama save-zničkih armija intravenska anestezija barbituratima kratkotrajnog delovanja ušla je u rutinsku primenu paralelno sa inhalacionom i lokalnom metodom anestezije.
U jednicinama narodnooslobodilačke vojske u
tom periodu uslovi su bili daleko nepovoljniji. Nije bilo ni jednog anesteziologa, a nisu postojala ni sredstva za anesteziju. U tom periodu se veliki broj zahvata (prema nekim podacima čak i 93%) izvodio bez ikakve anestezije. Pojedini hiruzi bili su vični davanju lokalne infiltracione anstezije i kada je bilo lokalnih anestetika, tada su ih upotrebljavali.
Sve do 1945. godine u Srbiji, odnosno Jugosla-viji nije bilo kvalifikovanog lekarskog personala za izvođenje anestezije. Anesteziju su izvodili bolni-čari, ili medicinske setre, ili lekari na specijalizaciji hirurških grana.
Godine 1945. je Ser Harold Gils, jedan od prvih saradnika Ser Vinstona Čerčila shvatio da u okviru UNRRA (United Nations Relef and Rehabilitation Administration) treba u Jugoslaviju da pošalje gru-pu plastičnih hirurga i anesteziologa. Razlog za to su bili brojni deformiteti stanovništva posle ratnih razaranja i tada je u Beograd stigla grupa lekara sa-stavljena od plastičnih hiruga, anesteziologa, sto-matologa, instrumentarke, dve sestre na odeljenju, pomoćne sestre u operacinoj sali i stomatološke se-stre. Ideja je bila da zajedno sa mladim lekarima i sestrama rade na tom poslu i da omoguće nesmetan rad i posle svog odlaska iz Beograda.
Bolnica u koju su tada došli bila je tzv. Bolnica trgovačke omladine, zadužbina familije Kiki, kasni-je poznata kao klinika, odnosno centar za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju u Zvečanskoj ulici. Bol-nica tada nije radila, a bila je pod jurisdikcijom Voj-ne bolnice u Beogradu. Grupa mladih entuzijasta je iskoristila deo opreme koja je već u bolnici postoja-la i deo opreme koja je iz jedne engleske bolnice u Italiji bila poslata u Beograd.
288 SJAIT 2012/3-4
Postojeća oprema u bolnici je bila:Bojlov aparat za anesteziju, upotrebljavan za vre-
me I svetskog rataBojlov, moderniji aparat sa apsorberomOksfordski vaporizator. Od lekova su u bolnici našli:Tiopenton u dovoljnim količinamaKurare u dovoljnim količinamaEtar - iz domaćeg snabdevanjaKisonik - iz domaćeg snabdevanja Prokain 1% - iz domaćeg snabdevanja Azot oksidul, koji jeste bio problem jer su pra-
zne boce morale da se šalju u Veliku Britaniju, da se tamo pune.
Dr Patrik Šeklton je prvi anesteziolog koji je do-šao u Beograd i ostao godinu dana, kao šef ekipe lekara i tehničara. Zajedno sa dr Dejvisom ostavio je neizbrisiv trag u srpskoj, odnosno jugoslovenskoj anesteziji. Kasnije su obojica odlikovani od britan-ske Kraljice za svoj misonarski rad u Jugosaviji i po-stigli veliki stručni ugled u svojoj zemlji.
Dr Šeklton je organizaciono, administrativno i u pogledu opreme sredio odeljenje anestezije BTO a i udario temelje za specijalizaciju iz anestezije. To je bilo vreme kada je trebalo afirmisati opštu ane-steziju, pre svega u samoj bolnici. Hirurzi koji su došli iz rata su na terenu davali lokalnu anesteziju za sve vrste operativnih zahvata i nisu bili spremni da prihvate nov pristup. Nesporazumi sa njima bili su i u pogledu davanja infuzionih rastvora. Na više primera je dr Šeklton uspeo da dokaže da je aneste-ziološki pristup po pacijenta bezbedniji. Dr Šeklton je takođe obezbedio literaturu, jer u to vreme nije postojao ni jedan udžbenik iz anestezije. Dr Šeklton je u cilju afimacije struke i pisao. Tako je u Sanitet-skom pregledu br.2 iz 1946. godine on objavio rad pod naslovom “Najnovije iskustvo u anesteziji” u kome je dao dalje osnovne smernice u razvoju ane-steziološke službe.
Dr Dejvis koji ga je zamenio sledeće godine, mnogo je učinio na afirmaciji struke. Zajedno sa tehničarom i neophodnom opremom odlazio je i u druge bolnice demostrirajući moderne anestezi-ološke tehnike. Zatim otkrio je da jedna bolnica u Mariboru kao uzgredni proizvod produkuje amo-nijum karbonat, iz koga se uz određeni tehnološki postupak može dobiti azot oksidul. To svoje otkriće prestavio je jugoslovenskim vlastima i nekoliko go-dina kasnije je kupljena oprema za proizvodnju azot oksidula. Tako je Jugoslavija postala prva zemlja
južno od Velike Britanije koja je proizvodila ovaj gas. Dr Dejvis je takođe utemeljio i službu transfu-ziologije na nacionalnom nivou po ugledu na bri-tansku službu transfuzije.
Druga, možda i najznačajnija misija obojice le-kara bila je obuka naših medicinskih kadrova. To je bilo vreme neposredno posle rata, koji je bio na-ročito surov na teritoriji Jugoslavije i odneo je oko 10% populacije. Jugoslovenski lekari bili su izolova-ni sve to vreme i nisu pratili nova saznanja iz dome-na medicine. Budući sledbenici nove specijalzacije mogli su se naći u sasvim mladim lekarima željnim znanja i novih metoda u medicinskoj praksi.
Tadašnji načelnik sanitetske uprave JNA, gene-ral Gojko Nikoliš, vizionarski je prepoznao značaj ove, za nas nove medicinske grane, kao i njen značaj za budući razvoj vojnog saniteta. Odmah je iskori-stio ponuđenu priliku i ovoj ekipi anesteziologa iz Velike Britanije ponudio nekoliko mlađih vojnih lekara.
Najznačajnije ime od tih mladih lekara bilo je Severa Kovačeva, koji se rano opredelio za aneste-ziju i postao prvi kvalifikovani lekar iz te oblasti u Srbiji. Dr Kovačev je ostao uz obojicu anesteziologa sve vreme dok su bili u Beogradu i od njih preuzeo odgovornost za obuku još mlađih kadrova na polju anestezije.
Po rečima dr Kovačeva zahvalnost engleskim učiteljima je i zbog toga što “su nam preneli sazna-nje o novijim isparljivim anestetičkim sredstvima kao što su diviniletar i trihloretilen, o gasovitim anestetičkim sredstvima kao što su azotoksidul i ci-klopropan. Naučili su nas endotrahealnoj intubaci-ji, ukazali nam i objasnili važnost oksigenacije i eli-minacije ugljendioksida u toku anestezije, a takođe i sve postoperativne potrebe bolesnika. Time smo zakoračili u doba savremene hirurgije i anestezije, koja je to omogućila, a etar je posle sto godina ski-nut sa pijedestala isparljivih anestetičkih sredstava.”
Samo godinu dana po odlasku dvojice Engleza iz Beograda, dakle 1947. u našoj zemlji je aneste-ziologija ozakonjena kao samostalna specijalistička grana, a godine 1948 su održani prvi specijalistič-ki ispiti u Glavnoj vojnoj bolnici u Beogradu. Prvi specijalista anesteziolog bio je dr Sever Kovačev. Dr Kovačev je uspešno nastavio sa edukacijom mlađih kadrova i negde 1960 godine se demobiliše, odlazi u Novi Sad, gde dobija mesto profesora Anestezije. Bio je jedan od utemeljivača novosadskog Medicin-skog fakulteta i u Novom Sadu je ostao četiri godine
289ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
Krajem 1963 odlazi u Kanadu, u Montreal, gde nastavlja profesorsku karijeru na čuvenom Magill univerzitetu u Royal Victoria bolnici. Kasnije prela-zi u Njujork, gde takođe kao profesor, završava ka-rijeru. Od tada pa sve do smrti, dr Kovačev je svega jedanput bio u Beogradu, na prvom seminaru na-zvanom Anglo-srpski dani anestezije, koji je održan 1988 godine.
Prof. Sever Kovačev preminuo je 1991 godine u Njujorku.
Pored Šekltona, Dejvisa i Kovačeva četvrti iz grupe stvarnih utemeljivača srpske anesteziologije je i prof.dr Predrag Lalević. Predrag Lalević je ro-đen 1927 godine. Položio je specijalistički ispit go-dine 1955. pošto je prošao obuku kod prof. Severa Kovačeva. Usavršavao se u Kopenhagenu i na Mejo klinici u Njujorku. Predrag Lalević je od početka svog lekarskog rada do penzije bio načelnik odelje-nja anestezije u bolnici dr Dragiša Mišović u Beo-gradu. Napor Predraga Lalevića da unapredi nivo znanja lekara i afirmiše struku ne proteže se samo na njegov radni vek, već traje i do današnjeg dana, iako je formalno on u penziji skoro dvadeset godina.
Za docenta je izabran 1966. i tako postao prvi nastavnik iz anesteziologije na medicinskom fakul-tetu u Beogradu.
Prof. Lalević se naročito bavio edukacijom i za taj period razvoja medicinske nauke kod nas je imao je neprocenjiv značaj za mlade specijalizante. To je još uvek bilo vreme kada nije postojalo litera-ture na srpskom jeziku. Kao prvi značajni doprinos edukaciji prof. Lalević je uveo seminare, koji su se održavali jedanput nedeljno i koji su neprekidno trajali od 1956. do 2004 godine. Ti seminari posto-jali su kao redovna praksa jedino u okviru specija-lizacije iz anesteziologije i predstavljali su preteču dvosemestralne nastave, koja je mnogo kasnije uve-dena kao obaveza za sve medicinske specijalnosti.
Sledeći značajan korak bilo je izdavanje uni-versitetskih udžbenika, od kojih se četiri smatraju kapitalnim za našu specijalizaciju. Po prvi put su specijalizanti imali dostupnu literaturu na srpskom jeziku. Pored udžbenika anesteziologije, prof. La-lević je i dva puta izdao pomoćne udžbenike pod nazivom “Kardiopumonalna i cerebralna reanima-cija”.
Pionirski rad prof. Lalevića pratile su i nedaće. Naime, tada, još u ranom periodu naše struke ane-steziju su praktikovali i medicinski tehničari, obu-čeni za anestetičare u Vojnoj bolnici u Beogradu.
Mladi profesor, tek došao sa Mejo klinike video je u tome opasnost za pacijente, jer je nivo znanja tehničara bio nepotpun i, budući da je već postojao zakon, po kom su anesteziju mogli da daju jedino za to kvalifikovani lekari, on je na jednom ugled-nom skupu univerzitetskih profesora izjavio da je anesteziologija u najtežoj situaciji jer se njome bave i nelekari koji su nekompetentni za ovaj odgovoran posao. Godine 1966. je Udruženje anestetičara tu-žilo profesora za krivično delo klevete. Suđenje je trajalo dve godine i imalo je više ročišta. Presudom Okružnog suda je prof. Lalević oslobođen optužbe. Predsednik veća je u obrazloženju presude naglasio „okrivljeni je, prema mišljenju suda imao pravo da posao anestezista nazove nestručnim i nekvalifi-kovanim, s obzirom da taj posao treba da obavljaju lekari specijalisti, a što je okrivljeni u konkretnom slučaju i učinio“.
Ovo suđenje je štampa budno pratila i presuda je imala veliki odjek. Posle toga su u novinama počeli da se pojavljuju konkursi za lekara specijalistu ane-steziologa ili lekara za specijalizaciju.
Anesteziologija je, zahvaljujući prof. Laleviću ste-kla i veliko društveno i državno priznanje. Naime, tih godina je bio uvršten u konzilijum lekara koji su brinuli o zdravlju Josipa Broza Tita. U tom Konzi-lijumu profesor je ostao sve do smrti Predsednika.
Tako je profesor Lalević (tada još uvek u zvanju docenta) kao jedini nastavnik anesteziologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu, postigao veli-ko priznanje za našu struku i našu školu i to, u još mladim danima razvoja anesteziologije.
Paralelno sa razvojem anesteziologije kao kli-ničke discipline, utvrđivanjem kurikuluma za spe-cijalističko kruženje, edukativno i naučno napredo-vanje struke, počela su da se osnivaju i strukovna udruženja lekara anesteziologa. Prvo takvo udruže-nje bila je Sekcija anesteziologa pri Srpskom lekar-skom društvu. Osnivačka sklupština je održana 17. maja 1958. godine kada je jedna polovina članova sekcije ušla u upravu sekcije. To je nastalo zbog toga što je, zajedno sa specijalizantima, ukupno bilo de-set anseteziologa. Po statutu SLD, deset lekara je bio minimum da se sekcija može osnovati. Za predsed-nika je, naravno, izabran prof. Sever Kovačev.
Ubrzo zatim, dr Kovačev je želeo da, kao i u drugim evropskim zemljama organizuje udruženje anesteziologa za teritoriju čitave zemlje, dakle ju-goslovensko. Taj pokušaj, na žalost nije urodio plo-dom i sa njegovim odlaskom u Kanadu, cela ideja je
doživela neuspeh.Kamen temeljac jugoslovenskom udruženju su
dali ponovo Patrik Šeklton i Rasel Dejvis kada su se na 4 svetskom kongresu anesteziologa u Lon-donu, godine 1968. sreli sa 26 jugoslovesnkih ane-steziologa i u razgovoru sa njima došli do ideje da je neophodno osnovati jugoslovensko udruženje. Udruženje je nastalo tako što su sve sekcije naci-onalnih udruženja morale da se sa tim slože. Prvi predsednik jugoslovenskog udruženja bila je dr Olivera Radojković i prvi jugoslovenski kongres je održan u Beogradu godine 1969. Tada, u Londonu, je pokrenuto i pitanje nacionalnog časopisa i nagra-de za izuzetan doprinos na polju anesteziologije. Ta nagrada se dodeljivala na kongresima svake četvrte godine i nazvana je medalja Ive Betinija. Ivo Betini je bio zadarski lekar u 19. veku koji je 1847. godine, neposredno po otkriću etra, izveo uspešno prvu in-halacionu anesteziju
Po statutu jugoslovenskog udruženja nacionalni kongresi su održavani svake četvrte godine u razli-čitim republikama i tom prilikom je na skupštini udruženja menjano predsedništvo. Svake godine su održavani tzv. intersekcijski sastanci, takodje u različitim republikama i takav vid kontinuirane saradnje je trajao sve do 1990. god. Za taj period karakteristično je omasovljenje broja anestezio-loga u celoj zemlji i otvaranje mesta za specijali-stičku nastavu kako teorijsku, tako i praktičnu. U Srbiji su osnovane katedre za poslediplomsku na-stavu na svim medicinskim fakultetima. Najstarije katedre bile su na VMA i u okviru medicinskog fakulteta u Beogradu. Specijalistička nastava je do 1991. godine trajala tri godine, a tada je pravilnik o specijalizacijama objavljen u službenom glasniku SR Srbije br.46 od 1981. godine predvideo trajanje specijalizacije četiri godine. Sa takvom izmenom se specijalizacija u Srbiji poistovetila sa specijalizacija-ma u Hrvatskoj i Sloveniji. Godine 2010 je specija-lizacija anesteziologije, reanimatologije i intenzivne medicine proširena na pet godina i to zahvaljujući preporuci UEMS-a. Na taj način je specijalizacija u Srbiji poistovećena se specijalističkim kurikulumi-ma u Evropi.
Godine 1988. u Beogradu održan je prvi seminar pod nazivom Anglo - srpski dani anestezije. Ideja o ovakvoj vrsti simpozijuma imala je svoje istorijsko utemeljenje. Anestezija u Srbiji potekla je od dva engleska doktora koji su je usmerili u dobrom prav-cu i u znak sećanja na tu činjenicu organizovan je
290 SJAIT 2012/3-4
sastanak pod tim imenom. U organizaciji sastan-ka veoma je pomogao Džon Zoreb, predsednik svetskog udruženja anesteziologa, kome se ideja o memorijalnom skupu u Beogradu veoma dopala. Taj prvi sastanak protekao je vrlo uspešno i tom prilikom došlo je iz Velike Britanije šest veoma po-znatih anesteziologa. Na tom prvom sastanku bio je i Sever Kovačev, koji je u njegovom radu aktivno učestvovao. Na žalost ubrzo zatim je i umro.
U vreme održavanja tog sastanka Patrik Šeklton je već bio umro, a Rasel Dejvis je bio vezan za apa-rat za hemodijalizu, jer je patio od nefroskleroze. Umesto dolaska u Beograd poslao je pismo sa uspo-menama na svoje mladalačke “jugoslovenske” dane pune entuzijazma i lepih uspomena. U Beogradu je tada upriličena mala svećanost na VMA i Dejvis je odlikovan visokim odlikovanjem JNA. Umesto nje-ga odlikovanje je primio Džon Zoreb, njegov uče-nik koji ga je predao Dejvisu čim je stigao u Lon-don. Ubrzo zatim dobili smo fotografiju na kojoj se vidi kako u dvorištu svoje kuće Rasel Dejvis prima to visoko priznanje.
Godine 1989. je u Beogradu održan poslednji ju-goslovenski kongres. Po statutu udruženja predsed-ništvo je prešlo na SR Hrvatsku, ali su skora ratna zbivanja u zemlji prekinula svu dalju komunikaciju.
Godine 1990. je održan drugi, po redu simpozi-jum Anglo - srpski dani anestezije, koji je takodje bio veoma posećen i veoma uspešan i to je, posled-nji mirnodopski skup koji su anesteziolozi održali.
Devedesete godine su bile vrlo teške za sve u ze-mlji, pa i za anesteziologe i njihov stručni rad. Te godine karakterišu nestašice lekova, opreme, struč-ne literature, časopisa. Udruženje anesteziologa preživelo je značajnu transformaciju jer se svelo da udruženje dve republike - Srbije i Crne Gore. Sek-cija anesteziologa je uredno radila i sakupljala leka-re, mada je, zbog opšte depresije, koje su te godine nosile sa sobom, poseta tim sastancima bila više nego skromna. Stručni i naučni doprinos razvoju struke bio je gotovo ništavan, jer strane literature nije bilo. Izlaganja pojedinih autora svodila su se na lično iskustvo, često ratno ili iskustvo sa lekovima i opremom kojoj je prošao rok.
Uprkos tome, u tom periodu je univerziteska publicistika značajno napredovala.
Godine 1994. je urađen nov statut udruženja, koji je podrazumevao zajedničko udruženje dve članice novoformirane savezne države. Statut je li-čio na stari statut udruženja, ali se sada predsedni-
Godine 2011 časopis je ponovo, delimično pro-menio naziv, tako što je dodat prefiks „srpski“ i što je naziv časopisa dvojezičan (Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy, skraćeno SJAIT).
Na sastanku predsedništva odlučeno je da se nastavi sa organizovanjem kongresa i Anglo - srp-skih dana anestezije i da se na kongresu utvrdi na-grada za životno delo istaknutim anesteziolozima i mladim istraživačima. Tada je dogovoreno da se nagrada zove Medalja Severa Kovačeva i da se iz-daje u dva oblika. Srebrnom za mlade istraživače i zlatnom za životno delo. I jednom i drugom od-lukom predsedništvo je podržalo ideju istorijskog kontinuiteta srpske anestezije.
Početkom dvehiljaditih predsedništvo je, uz po-moć farmaceutskih kuća platilo sve zaostale dažbi-ne iz prethodnih godina i ponovo uvršteno u svet-sku federaciju i evropsku asocijaciju anesteziologa.
Godine 2004. organizovan je treći simpozijum pod nazivom Anglo-srpski dani anestezije. Za or-ganizaciju tog simpozijuma nesebičnu pomoć je pružio dr Nil Soni, jedan od najvećih svetskih in-tenzivista. Nil Soni je postao naš glavni saradnik u organizovanju tih sastanaka, posle Džona Zoreba, koji je u međuvremenu otišao u penziju i ubrzo za-tim i umro. Poznanstvo i prijateljstvo sa Nilom So-nijem datira još iz sredine devedesetih godina kada je posetio Beograd i održao dva značajna predava-nja u centru “Sava”. Taj sastanak je bio takođe vrlo uspešan i tada smo se dogovorili za sledeći, koji je održan 2008. godine. Tako se nastavio i kontinuitet u saradnji sa britanskim anesteziolozima u različi-tim okolnostima i vremenima. Prvi su bili Patrik Šeklton i Rasel Dejvis, pa Džon Zoreb i na kraju Nil Soni.
Četvrti sastanak održan je u znak sećanja na Džona Zoreba.
Sledeći kongres održan je 2006 godine. Taj kon-gres pratilo je niz administrativnih nedaća. Naime, te godine se na referendumu Crna Gora odvojila od Srbije i udruženje je kao savezna institucija dovede-no u pitanje. Zajedničkom odlukom vlada Srbije i Crne Gore sve savezne insitucije došle su pod juris-dikciju Srbije i udrženje, odlukom srpskog predsed-ništva formira konstitutivnu skupštinu i organizuje Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije. Sve se to dešavalo dva meseca pre održavanja Kongresa, i ta neizvesnost u vezi sudbine udruženja, pa samim tim i kongresa, činila je za organizatore veliki pro-blem. No, sve se na kraju završilo uspešno.
štvo udruženja svakih četiri godine selilo iz jedne republike u drugu.
I te, veoma teške godine imale su svojih svetlih trenutaka. Nas nisu naši prijatelji iz Engleske zabo-ravili. Bez obzira na surovu politiku izolacije koju je Velika Britanija vodila prema Srbiji, ipak su u Srbiju raznim načinima stizali lekovi, potrošna roba i naše kolege odlazile su nesmetano u Veliku Britaniju na kraći ili duži boravak. U tim godinama je i nekoliko izvanrednih predavača bilo u Beogradu i zahvalja-jući njima, bar za trenutak su se srpski anesteziolozi osetili kao deo sveta.
I nisu samo Englezi bili takvi. Firma Drager je, uprkos striktnoj zabrani kontakata sa Srbijom, iz-datoj od strane nemačke vlade, donosila delove aparata u koferima, ili preko Makedonije uvozila nove aparate. Plaćanje je bilo ili odložno (znači po-sle rata ) ili ga nije ni bilo.
Uprkos opštoj depresiji koja je vladala tih godi-na, nastavnici i saradnici Medicinskog fakulteta u Beogradu izdali su više značajnih udžbenika i po-moćnih udžbenika. U toj deceniji su izašle i dva ka-pitalna udžbenika (Intenzivna terapija i Anestezi-logija ). Obe knjige su odmah, po objavljivanju bile prihvaćene u većini republika bivše Jugoslavije. Ta decenija je bila karakteristična po tome što je za-počela živa publicistička aktivnost koja neprekidno traje traje sve do danas.
U tom periodu održan je jedan kongres aneste-ziologa u Srbiji (Vrnjačka Banja, 1998.) i na tom kongresu je udruženje prešlo u ruke anesteziologa Crne Gore.
Sledeći kongres je održan u Crnoj Gori (Cetinje, 2002.) i to je ujedno i poslednji savezni kongres koji je okupio anesteziologe iz dve republike. Po tada važećem statutu predsedništvo je ponovo prešlo u Srbiju.
Nekoliko godina nakon petooktobarskih deša-vanja zdravstvo Srbije polako izlazi iz nemaštine. Bolnice, zahvaljujući pomoći iz inostranstva do-bijaju sredstva za rad a normalizuje se i snabde-vanje anestetičkim sredstvima i lekovima. Časopisi ponovo dolaze u zemlju. Raste interes za pohađanje kurseva i seminara na fakultetu.
Godine 2003. ponovo je pokrenut časopis, sada sa promenjenim naslovom. Umesto Anesteziologija Jugoslavica, časopis se zove Anestezija i intenzivna terapija. Takav pomak naišao je na topao prijem anesteziologa i časopis od tog vremena, sa pauzom od godinu dana, redovno izlazi dva puta godišnje.
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI 291
SJAIT 2012/3-4292
Na Kongresu su bili svi značajniji ljudi iz evrop-skog i svetskog udruženja, bilo je oko 25 gostiju iz inostranstva i taj kongres označava pravi povratak srpske anesteziologije u evropske i svetske tokove. Na tom Kongresu je dodeljena prva zlatna medalja Severa Kovačeva za životno delo i to prof. Predragu Laleviću.
Od tog kongresa Srbija delegira svoje članove u sve evropske institucije, odnosno u Savet ESA, UEMS, CEEA. Udruženje preuzima odgovornost za organizovanje kontinuirane medicinske eduka-cije po uputstvu direktorijuma u Lilu i uspon i afir-macija udruženja rastu velikom brzinom.
Godine 2008. ustanovljen je godišnji sastanak anesteziologa Srbije, koji je prvo bio domaći, a za-tim internacionalan u Nišu.
U okviru katedri za poslediplomsku nastavu iz anesteziologije u univerzitetskim centrima stalno se organizuju kursevi i seminari iz anesteziologije i intenzivne terapije.
Poslednji kongres održan je 2010. godine i pred-stavlja nastavak prethodnog. Stručni, zdravstveni, naučni i organizacioni život anesteziologa Srbije ušao je konačno u svoj stabilan period.
Svaki period imao je svoje uspehe u razvoju struke. Generacija kojoj autor ovog teksta pripada, je nasledila dobru anesteziju, i uz upotrebu novih tehnika i novih medikamenata održala nivo svet-ske anestezije. Doprinos te generacije bio je razvoj Intenzivne terapije, što se manifestovalo radom sa pacijentima u Jedinicama intenzivne terapije i do-brom školom pri katedrama iz anesteziologije. Ne-što mlađa generacija od ove, odlazeće, razvija tera-piju bola, koja se do sada nije razvila u punoj meri, pre svega zbog nedostatka lekara. Po svetskim kri-terijumima i Urgentna medicina spada pod juris-dikciju anesteziologije. U pojednim evropskim ze-mljama taj posao čak i rade anesteziolozi. Kod nas na većini medicinskih fakulteta u Srbiji katedrama Urgentne medicine rukovode nastavnici anestezio-logije.
Želja anesteziologa, koji su vodili udruženje i sekciju bila je da se zadrži konitinuitet sa prethod-nicima i da se počeci naše struke nikada ne zabo-rave. Možda se treba setiti reči da je svaka pozitiv-na pojava u društvu onoliko značajna koliko joj je istorija bogata. Srpska anesteziologija pratila je društvena kretanja u zemlji i imala svoje uspone i padove, ali je, ma kako je to ponekada bilo teško izvodljivo, ipak uspela da održi kontinuitet i sa svo-jom istorijom i sa svetskim tokovima.
Pregled udžbeničke literature nastavnika i saradnika medicinskih fakulteta u Srbiji
Udžbenici1979. Lalević Predrag ; UVOD U ANESTEZI-
OLOGIJU I KARDIOPULMONALNU REANI-MACIJU, udžbenik za specijalističku nastavu Me-dicinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdvanje udžbenika, Beograd
1986. Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLO-GIJA, udžbenik za specijalističku nastavu Medi-cinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1993.Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLOGI-JA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicin-skog fakulteta u Beogradu, drugo, prošireno izda-nje; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1998. Vučović Dragan i sar.; INTENZIVNA TE-RAPIJA, udžbenik za specijalističku nastavu be-ogradskog i novosadskog Medicinskog fakulteta; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1999. Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLO-GIJA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicin-skog fakulteta u Beogradu, treće prošireo izdanje; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
2002. Vučović Dragan i sar; URGENTNA ME-DICINA, udžbenik za specijalističku nastavu Medi-cinskog fakulteta u Beogradu; “Obeležja”, Beograd
2010. Kalezić Nevena, Ugrinović Đorđe, ANE-STEZIJA I INTENZIVNO LEČENJE HIRURŠKIH BOLESNIKA, udžbenik za dodiplomsku nastavu Medicinskog fakulteta u Kragujevcu; Medicinski fakultet, Kragujevac
2010. Vučović Dragan; VETERINARSKA ANE-STEZIOLOGIJA, užbenik fakulteta veterinarske medicine; Tipografik plus, Beograd
moćni uržebik Medicinskog fakulteta u Beogradu, ACIDO-BAZNI SATUS I ANESTEZIJA; Medicin-ska knjiga, Beograd
1994. Bumbaširević Vesna, Vučović Dragan, po-moćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogra-du, SEPTIČKI - ENDOTOKSIČNI ŠOK, MODS; CIBIF, Galenika, Beograd
1995. Lalević Predrag; KARDIOPULMONAL-NA CEREBRALNA REANIMACIJA, pomoćni udžbenik Mediciskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1995.Vučović Dragan, Gačić Nevena, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu, ANE-STEZIJA I BUBREG; Medicinska knjiga, Beograd
1995. Vučović Dragan, Anđelić Nada, pomoć-ni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu, PLUĆNA FUNKCIJA I ANESTEZIJA; Medicin-ska knjiga, Beograd
1995. Antunović Vasilije, Milaković Branko, po-moćni udžbenik medicinskog fakulteta u Beogra-du, ANESTEZIJA U NEUROHIRURGIJI; Zavod za izdavanje udžebenika, Beograd
1996. Malenković Vesna, Vučović Dragan, po-moćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu ENDOKRINA OBOLJENJA I ANESTEZIJA; Gra-fički atelje “Kum”, Beograd
1996. Zečević Mirjana, Avramović Dragoslav, SRCE I ANESTEZIJA; pomoćni udžbenik Medi-cinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1997. Jovanović Jovan, Vučović Dragan, pomoć-ni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu, REGIONALNA ANESTEZIJA; Megenta ZI, Beo-grad
1998. Sindjelić Radomir, MEHANIČKA VEN-TILACIJA PLUĆA, pomoćni udžbenik Medicin-skog fakulteta u Beogradu; Medicinska knjiga - Me-dicinske komunikacije, Beograd
2004. Jović Mijomir, PRAKTIKUM VASKU-LARNE ANESTEZIJE; pomoćni udžbenik Medi-cinskog fakulteta u Beogradu; Institut za kardiova-skularne bolesti „Dedinje“ Beograd
2005. Simić Dušica, OSNOVI DEČJE ANESTE-ZIOLOGIJE, pomoćni udžbenik Medicinskog fa-kulteta u Beogradu; Obeležja, Beograd
2009. Lalević Predrag i sar.; KARDIOPULMO-NALNA CEREBRALNA REANIMACIJA, pomoć-ni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Za-vod za izdavanje udžbenika, Beograd
2009. Kalezić Nevena i sar.; ANESTEZIOLOŠ-KI ASPEKTI ENDOKRINIH I METABOLIČKIH POREMEĆAJA (štitasta žlezda, paraštitaste i nad-bubrežne žlezde) pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; CIBIF, Medicinski fakultet, Beograd
2010. Popović Nada i sar., ANESTEZIJA U TRA-UMI, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Wind Press
2011. Vučović Dragan, Pavlović Aleksandar; URGENTNA MEDICINA U STOMATOLOŠKOJ PRAKSI, pomoćni udžbenik Stomatološkog fakul-teta; Jonus, Beograd
2011. Simić Dušica, NOVINE U DEČJOJ ANE-STEZIOLOGIJI, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Obeležja, Beograd
2011. Jevdjić Jasna, TRAUMA:- PRIMARNO ZBRINJAVANJE TRAUMATIZOVANIH BOLE-SNIKA, pomoćni udženik Medicinskog fakulteta u Kragujevcu; Mediciski fakultet, Kragujevac
2011. Pavlović Aleksandar, KARDIOPULMO-NALNO- CEREBRALNA REANIMACIJA- Alek-sandar Pavlović, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Prištini (Kosovska Mitrovica); Obeležja
1999. Ljiljana Gvozdenović, ŠOK, Medicinski fakultet, Novi Sad
2000. Ljiljana Gvozdenović, Sava Gavrilović, SCHOCK- UPDATE, Medicinski fakultet, Novi Sad
2003. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Drago-slav Jekić, TIVA, Beograd, Društvo anesteziologa Srbije, SGR Žig Beograd
2005. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Dra-goslav Jekić, INHALACIONA ANESTEZIJA, Be-ograd, Društvo anesteziologa Srbije, Axis Beograd
2005. Nebojša Lađević, PROTOKOLI LEČENJA URGENTNIH STANJA U REANIMATOLOGIJI. Nebojša Lađević, Beograd
2006. Nebojša Lađević, BRZA INTERPRETA-CIJA KAPNOGRAMA; Nebojša Lađević, Beograd
2007. Predrag Peško, Predrag Stevanović, Mio-mir Jović, Vesna Bumbaširević, OSNOVI KLINIČ-KE NUTRICIJE, Beograd, Društvo anesteziologa Srbije, Axis Beograd
2008. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Drago-slav Jekić, LEČENJE INFUZIONIM RASTVORI-MA, Beograd, Društvo anesteziologa Srbije, Axis Beograd
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI 293
Nevena KalezićGlavni urednik časopisa SJAIT
IZVEŠTAJ SA ZNAČAJNIJIH STRUČNIH SKUPOVA ODRŽANIH U SRBIJI
Tradicionalno, i ove godine, u Nišu, od 20. do 22. aprila 2012. godine održano je četvrto izdanje tradicionalnog naučnog simpozijuma (4th annu-al spring scientific symposium in anesthesiology and intensive care) posvećenog aktuelnim temama iz anestezije, intenzivne terapije, urgentne medici-ne i terapije bola. Skup koji zajednički organizuju Katedra za anesteziologiju i reanimatologiju Me-dicinskog fakulteta u Nišu, Sekcija za anesteziolo-giju, intenzivno lečenje i terapiju bola i Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije, zaista je prera-stao u jedan od najprestižnijih stručnih sastanaka u ovom delu Evrope. Potvrda toga je i činjenica da je naučni program skupa dobio podršku goto-vo svih najznačajnijih internacionalnih strukovnih udruženja (WFSA, ESA, EAMS, EACTA, ESRA, ESICM) koja su i na samom skupu bila predstav-ljena svojim najvišim predstavnicima, od pred-sednika WFSA, preko generalnih sekretara, pa do rukovodioca naučnih komiteta. Na impresivnom otvaranju skup je, nakon domaćina i predsednika naše Sekcije i Udruženja, pozdravio i dr David Wil-kinson, novoizabrani predsednik svetske federaci-je nacionalnih udruženja anesteziologa (WFSA). Akreditaciona komisija Zdravstvenog saveta Srbije takođe je visoko vrednovala naučni program, do-delivši skupu maksimalnih 15 bodova za predavače i 9 za učesnike. Pokrovitelj skupa bilo je Ministar-stvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije.
Taman kad smo pomislili da je sastanak u Nišu dosegao svoj zenit makar u organizacionom smi-slu, opet smo bili prijatno iznenađeni. U prediv-nom ambijentu novoizgrađenog kongresnog cen-tra Medicinskog fakulteta u Nišu, okupilo se više od 350 učesnika iz Srbije i zemalja u okruženju.
Tematski sjajno osmišljene sesije, koje su se isto-vremeno odvijale u tri sale, uz simultano prevođe-nje, ugostile su pedeset i dvoje predavača, od kojih
čak 25 iz inostranstva. U okviru predkongresnih aktivnosti, organizovan je BASIC kurs, u saradnji sa evropskim udruženjem intenzivista, a praktične radionice, koje su postale svojevrstan zaštitni znak ovog skupa, bile su posvećene primeni ultrazvu-ka u regionalnoj anesteziji i intenzivnoj terapiji.
Mnogo truda je potrebno da se ovakav naučni skup osmisli, a potom i realizuje. Mlada ekipa ane-steziologa iz Niša, stručno, kompetentno i nadah-nuto vođena doc. dr Radmilom Jankovićem, opet je bila sjajan domaćin. Besprekorna organizacija i briga o učesnicima mogla je da se oseti na sva-kom mestu i u svakom trenutku tokom trajanja skupa, i nije nimalo slučajno što naše kolege sva-ke godine rado i u sve većem broju dolaze u Niš.
I sledeće godine, od 19. do 21. aprila, održaće se peti, jubilarni, prolećni naučni simpzijum. Glavne teme kongresa će biti obrađene kroz čak šesnaest različitih sesija na kojima će se predstaviti predava-či iz Evrope i Srbije. Pripreme su već odavno u toku. Na osnovu svega što smo videli tokom protekle če-tiri godine, verujem da će naredni sastanak biti još sadržajniji i bolji. Stoga Vas najiskrenije i najsrdač-nije još jednom pozivam u Niš na novo druženje.
Četvrti prolećni simpozijum iz anesteziologije i intenzivne terapije, Niš
Slika 1. Svečano otvaranje simpozijuma u Nišu
297
298 SJAIT 2012/3-4
Internacionalna letnja škola dečje anestezije (In-ternacional Summer School of Pediatric Anesthe-siology, ISSPA) se po četvrti put održala od 11-12 maja 2012. god. na Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu. Ovaj sastanak je organizovan od strane tima dečjih anesteziologa pod rukovodstvom pred-sednika pedijatrijskog aktiva SLD-a, doc. dr Dušice Simić. Cilj sastanka je bio da pomogne anesteziolo-zima da osveže i unaprede svoja znanja i veštine iz oblasti dečje anesteziologije i na taj način povećaju bezbednost malih pacijenata.
Ovaj značajan seminar ima za cilj da promovi-še visoke standarde ove grane anesteziologije kroz kontinuiranu edukaciju kao i da omogući izvođenje bezbedne dečje anestezije u opštim bolnicama.
Ove godine, škola je obradila uspostavljanje pedijatrijskog disajnog puta, mehaničku ventilaci-ju deteta, anesteziološko zbrinjavanje dijabetičnog deteta, ulogu simulacije u pedijatrijskoj anesteziji, rizike u dečjoj anesteziji, zbrinjavanje deteta u op-štim bolnicama i upotrebu ultra zvuka u pedijatrij-skoj regionalnoj anesteziji. Tokom za i protiv debate obrađene su i dve teme: endotrahealna intubacija sa i bez relaksanata, kao i odlaganje opšte anestezije kod dece sa respiratornom infekcijom.
Radionice su omogućile učesnicima da vežbaju uspostavljanje otežanog disajnog puta i rešavanje kritičnih situacija na simulatoru uz interaktivnu diskusiju o komplikovanim slučajevima. Jedna od radionica je omogućila vežbanje na živim mode-lima primenu ultrazvuka u orijentaciji prilikom izvođenja regionalne anestezije ili vaskularnog pri-stupa. Postojala je i radionica sa ciljem unapređenja veština podučavanja.
Osim istaknutih domaćih dečjih anesteziologa, imali smo čast da među predavačima bude i sed-moro profesora anestezije iz Velike Britanije, Švaj-carske i Nemačke.
Opšti utisak organizatora, predavača i učesni-ka je da je škola bila veoma uspešna. To dokazuje i anonimna evaluacija škole, koja je od strane po-laznika ocenjena odličnom prosečnom ocenom (4,69). Osim toga, Škola je, od strane nemačke vla-de, dobila vrednu donaciju- ultrazvučni aparat koji je namenjen za primenu u regionalnoj anesteziji.
Četvrta internacionalna letnja škola dečje anestezije, Beograd
Slika 2. Otvaranje Škole (doc.dr Simić i dr M. Schilly, Switzerland)
Slika 3. Radionica simulacije vođena od strane prof. dr MacKinnon (United Kingdom)
Slika 4. Otežan disajni put-radionica: dr Johr (Switzerland) i dr Holzki (Germany)
U periodu od 4 do 7 oktobra ove godine, u Be-ogradu, u prostorijama Sava centra, održan je peti naučni Simpozijum pod nazivom Anglo srpski dani anestezije. Ti simpozijumi posvećeni su po-čecima naše struke u neposrednom periodu po-sle drugog svretskog rata, kada je grupa engleskih doktora, predvođena dr Patrikom Šekltonom, ane-steziologom, došla u Beograd i započela edukaci-ju naših lekara. Prvi simpozijum održan je pre 20 godina i od tada se redovno, tradicionalno odr-žava, jednom u 4 godine, a između dva Kongresa. Ove godine je na simpozijumu bilo prisutno deset predavača iz Velike Britanije i dvadeset domaćih. Sesije su bile posvećene masovnim nesrećama, pedijatrijskoj i opstetricijskoj anesteziji, terapiji bola i temama iz oblasti intenzivne terapije. Sasta-nak je bio vrlo uspešan. Po programu Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije, koje je orga-nizator ovog značajnog, internacionalnog supa, sledeći, šesti sastanak biće održan 2016. godine.
Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva bila je ve-oma aktivna u organizaciji stručnih sastanaka, kao jedini organizator ili su-organizator. Pored napred pomenutih značajnih međunarodnih stručnih sku-pova (Prolećni susreti u Nišu i ISSPA u Beogradu) i dva kursa u okviru Evropske kontinuirane edu-kacije u anesteziji, Sekcija je bila organizator/suor-ganizator još 10 stručnih skupova, koji su svi bili akreditovani:
1. 10.02.2012., Beograd, Aktiv za terapiju bola: Praktični primeri terapije hroničnog kancerskog bola (Rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević, akredi-tovano sa 2+3 boda)
2. 10-11.03.2012., Kopaonik, Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih infekcija (Ru-kovodilac: doc. dr Nebojša Lađević, akreditovano sa 6+12 bodova)
3. 16.03.2012., Beograd, Klinički centar Srbije: Novine u anesteziologiji i intenzivnom lečenju (Ru-kovodilac: prof. dr Vesna Bumbaširević, akreditova-no sa 3+5 bodova)
4. 06.04.2012., Beograd, SLD, SARA: Primena ultra-zvuka u regionalnoj anesteziji: blokade pe-rifernih nerava kod dece i odraslih (rukovodilac: prim. dr Smiljka Petrović, akreditovano sa 5+10 bo-dova)
5. 01.06.2012., Novi Sad, Urgentni centar Klinič-kog centra Vojvodine: Novine u anesteziji i inten-zivnom lečenju urgentnih stanja- iskustva Urgen-tnog centra KCV (Rukovodilac: ass. dr Vesna Pajtić, akreditovano sa 2+3 boda)
6. 07.09.2012., Pirot, Zdravstveni centar: Oda-brane teme iz preoperativne pripreme bolesnika (Rukovodilac: dr Aleksandar Ćirić, akreditovano sa 2+3 boda)
7. 21. 09.2012. Aktiv akušerskih anesteziologa, GAK KCS, Beograd (Rukovodilac: prof. dr Tatjana Ilić Mostić, akreditovano sa 2+3 boda)
8. 29.09.2012., Primena ultrazvuka u anestezi-ji, Beograd (Rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević, akreditovano sa 6+12 bodova)
9. 16. 11.2012., Aktiv pedijatrijskih anesteziolo-ga, IMD, Beograd: Mehanička ventilacija pluća kod dece (Rukovodioci: dr Mladen Erceg, dr Maja Mir-četić, akreditovano sa 5+11 bodova)
299
Anglo srpski dani anestezije, Beograd
Kursevi CEEA, Kopaonik, Beograd
Komitet za kontinuiranu edukaciju u anestezi-ji (CEEA, Committee for European Education in Anaesthesiology) je telo Evropskog udruženja ane-steziologa (European Society of Anaesthesiologists, ESA). Ovaj Komitet organizuje 6 kurseva iz svih oblasti anestezije, koji su uniformni za sve evrop-ske zemlje, i koji se organizuju unutar određenog vremenskog perioda, koji iznosi najviše 4 godine. U našoj zemlji se održavaju između dva kongresa. Kursevi su koncipirani da se obnovi znanje iz svih oblasti anestezije (refreshment). Završetkom svih 6 kurseva, na kraju se stiče serifikat, koji je validan u svim evropskim zemljama. CEEA ima svoje ogran-ke u zemljama članicama ESA. Regionalni direk-tor CEEA za Srbiju je doc. dr Nebojša Lađević. Prvi CEEA kurs održan je na Kopaoniku 12-13.3.2012. sa temom: Respiratorni sistem i anestezija, dok je drugi kurs održan 02.-03.11.2012. u Beogradu, sa temom: Kardiovaskularni sitem i anestezija. Pre-davači su bili uglavnom nastavnici i saradnici sa Medicinskih fakulteta u Beogradu, Novom Sadu i Nišu, kao i drugi eminentni anesteziolozi. Oba kursa akreditovana su kao kursevi prve kategorije, sa 6 bodova za slušaoce i 12 bodova za predavače.
Stručni sastanci Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola SLD
10. 15.12. 2012. VMA, Beograd (Rukovodilac: prof. dr Zoran Slavković, akreditovano sa 5+11 bo-dova).
Pored stručnih sastanaka pojedinih Aktiva Sekcije (pedijatrijski, akušerski, SARA, za bol, za intenzivnu terapiju) i tradicionalnih sastanaka ve-likih anestezioloških ustanova (VMA, KCS), veliki pomak predstavlja činjenica da su se u organizaciju sastanaka Sekcije ponovo uključile kolege iz Novog Sada, a po prvi put i kolege iz manjih centara (Pi-rot). Predsedništvo Sekcije je zauzelo stav i predu-zelo korake da pomogne, stručno i organizaciono, održavanje stručnih sastanaka kako u manjim, tako i u većim centrima koji su, iz različitih razloga, bili manje angažovani u tom pogledu. U tom smislu, u narednom periodu očekuje se održavanje stručnih sastanaka u Kragujevcu, Leskovcu, Vranju, Knja-ževcu, Čačku, Kosovskoj Mitrovici itd.
Sa organizacijom/su-organizacijom čak 14 stručnih skupova za godinu dana, naša Sekcija je, svakako, vodeće udruženje u tom pogledu u Srbiji. Nadamo se da će se u tom duhu i ritmu i ubuduće angažovati, na dobrobit i zadovoljstvo svojih 700 članova.
300 SJAIT 2012/3-4
IZVEŠTAJ SA KONGRESA EUROANESTEZIJA 2012.Pariz 9 -12. Jun
Miodrag MilenovićPotpredsednik UAISČlan Edukacionog komiteta WFSAČlan ESA NASC Komiteta
Kao i svake godine do sada, i ove godine je odr-žan je Kongres Evropskog udruženja anesteziologa, Euroanestezija 2012. Ovaj skup se već dugo, po bo-gatom naučnom programu, velikom broju eminen-tnih predavača kao i velikom broju učesnika, nalazi u samom vrhu svetske anestezije. Ove godine je do-maćin Kogresa bio grad svetlosti, Pariz.
U okviru predkongresnih aktivnosti održana su tri značajna kursa: Evropski kurs za bezbednost pacijenata, Kurs primene ultrazvuka u anesteziji i intenzivnoj terapiji i Kurs zbrinjavanja otežanog di-sajnog puta. Održan je i novi kurs o bazičnim nau-kama u anesteziji.
Na svečanom otvaranju kongresa, pored ostalih značajnih nagrada i stipendija, ass. dr Gordani Jova-nović iz Novog Sada, dodeljena je prestižna nagrada za mlade predavače “Young Teaching Recognition Award”.
Kongres je trajao četiri dana, sa naučnim pro-gramom koji je obuhvatio veliki broj značajnih tema u anesteziji, u okviru različitih simpozijuma, radionica, kurseva i sesija.
Među brojnim predavačima, ovog puta su se u naučnom programu našli i anesteziolozi iz Srbi-je. Zapažena predavanja održali su u programima podkomiteta: za otežan disajni put – dr Dušanka Janjević, mr sci. iz Novog Sada; za akušersku aneste-ziju – dr Mirjana Kendrišić, mr sci. iz Sremske Mi-trovice. U okviru združenog simpozijuma WFSA i ESA, predavanje o edukaciji predavača u anesteziji (Teach The Teachers), održao je dr Miodrag Mileno-vić iz Beograda. U poster sesijama svoje radove je predstavilo devet lekara iz Srbije. Zavidan broj po-stera je predstavilo nekoliko mladih lekara iz Niša.
Sve aktivnosti pratila je i velika izložba različitih lekova i opreme koji se koriste u anesteziji, inten-zivnoj terapiji, terapiji bola i urgentnoj medicini.
Veliki napredak je zabeležen u razvoju Evropske diplome, koja je prošle godine prihvaćena kao zva-nični ispit u mnogim nacionalnim udruženjima u Evropi. Poseban kuriozitet predstavlja informacija da su neke velike i bogate zemlje van Evrope poka-zale veliko interesovanje za inkorporiranje Evrop-skog ispita u svoj edukativni sistem, jer to u velikoj meri garantuje visok nivo stručnosti. Kao rezultat višegodišnje diskusije i razmatranja, nekoliko čla-nova predsedništva UAIS i članova Edukacionog komiteta, započelo je pripreme kako bi se prvi probni ispit za specijalizante i mlade specijaliste, koji to žele dobrovoljno, besplatno održao u okviru Prolećnog naučnog simpozijuma anestezije i inten-zivne terapije u Nišu 2013.
Prošle godine inicirane promene osnivačkih do-kumenata ESA, ovog puta su bile tema broj jedan svih rukovodećih komiteta ESA. Ponovo su doš-li do izražaja svi različiti interesi, koje već izvesno vreme pokušavaju da sinhronizuju zvaničnici ESA. Osnovne razlike su oličene u interesima personal-nih članova ESA i članica 38 Evropskih nacionalnih udruženja. Za sada je napuštena ideja potpune in-tegracije ova dva konstitutivna dela ESA. Izvesnih rezervi ima i među predstavnicima nacionalnih udruženja sa malim brojem članova, koji su izrazili primedbe na neke od predloženih rešenja.
Naše nacionalno udruženje (UAIS) je peti put za redom bilo predstavljeno na štandu Nacionalnih udruženja, gde je, sa jos 16 drugih evropskih udru-ženja, predstavilo svoje stručne aktivnosti. Ugošćen je veliki broj kolega koji su pokazali interesovanje za stručne sastanke i naučne programe skupova u Srbiji, u narednoj godini. Uz promotivni materijal Turističke organizacije Srbije, to je bila i dobra pri-lika za promociju Srbije i kao turističke destinacije.
Na sastanku Saveta ESA, u čijem radu je kao iz-borni član iz Srbije učestvovala doc. dr Dušica Si-mić, između ostalih važnih odluka, doneta je ona o
295
296 SJAIT 2012/3-4
izboru sledećeg Predsednika ESA za 2014 – 2015. Na to visoko mesto, prvi put u istoriji Evropske anestezije, izabrana je žena, dr Daniela Filipescu, koja je svoju aktivnost i stručnu afirmaciju stekla u jednoj od zemalja istočne evrope, u Rumuniji. Ta odluka je potvrđena na generalnoj skupštini ESA.
U Parizu je održana i redovna Skupština nacio-nalnih udruženja. Dr sci. med. Vojislava Nešković, sa VMA, izabrana je među osam novih članova komiteta NASC sa mandatom od 1. januara 2013. Na taj način potvrđeni su ispravna međunarodna profesionalna politika i kontinuitet aktivnosti pred-stavnika našeg nacionalnog udruženja (UAIS) koje je i u dva prethodna uzastopna mandata imala čla-na u ovom visokom rukovodećem komitetu ESA.
Slika 1. UAIS na štandu Nacionalnih udruženja
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and In-tensive Therapy, Srpski časopis anestezija i inten-zivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije, kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine, sudske medicine, urgentne medicine i drugih obla-sti medicine koji se bave problemima vezanim za preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju, intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recen-ziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspe-kata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak3. originalno istraživanje4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)5. procena novog metoda ili kliničke procedure6. prikaz slučaja (sa diskusijom)7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sasta-
naka 8. radovi iz istorije medicineČasopis takođe objavljuje novosti na polju ane-
stezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje no-voizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnosti-ma domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu, jednom rečju izveštava o svim novostima među anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posveće-nih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude objavljen, pripremite ga prema uputstvima i poša-ljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beo-grad, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, za-menik glavnog i odgovornog urednika, Centar za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: [email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji su primljeni za objavljivanje u našem časopisu (SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaci-ji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnje-ni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve autore obavesti o prijemu njihovog materijala. Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu au-tori predaju pravo na odobravanje preštampava-nja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju nepri-hvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju 3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi ured-ništva i potom uništavaju. Unutar tog vremen-skog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja mo-raju da poštuju etičke standarde postavljene u helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifika-cija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom materijalu. Neophodna je pismena saglasnost bolesnika za objavljivanje fotografskog materi-jala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje rezultate eksperimenta na životinjama, mora po-stojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički ured-nik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridrža-vanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis autoru za korespondenciju radi korekcija propusta. Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pre-gleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumlji-vi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriter-jume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) re-cenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon odluke dva anonimna recenzenta će procenji-vati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
Uređivačka politika
301VODIČ ZA AUTORE
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i re-cenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tra-žićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost sta-tističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički mate-rijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti materijal neće biti objavljen bez prethodno pribav-ljene dozvole za preštampavanje od izvornog ured-nika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen ured-niku mora biti propraćen pismom, potpisanim od strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt interesa nekog od autora članka. Na primer, da li je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fa-bričkog naziva medikamenta) spominje u članku. Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, mul-ticentrična studija, dozvoljen je i veći broj sarad-nika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora, potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm (1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravna-vanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red iz-među pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pa-susa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za pri-kaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine 3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči, uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafi-koni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim ge-neričkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive le-kova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće. Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u ek-sperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete izvor od koga preparat potiče. Gde god je to mo-guće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu (videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbež-na, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slu-čajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu, a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati re-dom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu. Sve pripadajuće oznake/legende unesite na poseb-ni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije ruko-pisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički ma-terijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedin-stvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na web-adresi Međunarodnog komiteta urednika medicin-skih asopisa: [The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristi-ti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
302 SJAIT 2012/3-4
poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (red-ni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savi-jati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prili-kom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legen-da mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da zna-čenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćeni-ca (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve legende treba grupisati i numerisati na poslednjim listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog mate-rijala. Naslov tabele treba da je centralno postav-ljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstav-ljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice, potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Tre-balo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izja-ve zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustraci-ja. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom arapskim brojevima, počevši od naslovne strane, zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg ru-kopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih stra-na koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod na-slova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj
margini neparnih strana rada. Na primer: Inciden-ca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intuba-cija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi titule niti profesionalni status. Ispod imena autora navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove numerisati rednim brojevima, koje treba povezati sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvo-vao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastav-nici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog) fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmi-lo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
nike, Beograd4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu5. Centar za anesteziju Kliničkog centra NišNa kraju naslovne strane potrebno je odštampa-
ti: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki ru-kopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indek-saciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne nu-meričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati litera-turu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranu
303VODIČ ZA AUTORE
Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne-posredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci-jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje-te nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po-sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič-koj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati-stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re-zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni-ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporedi-ti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnostiPotrebno je odštampati ih na sledećem numeri-
sanom listu papira.LiteraturaSpisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisa-ti redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama ili legendama vezanim za ilustracije tre-ba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna re-ferenca više puta spominje u tekstu rada, označava se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažet-ku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo
treba označiti kao stranu 2.Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papi-ra, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES], iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi-jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,) iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi-nologije, potražite web-adresu MedLine baze po-dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na-tional Library of Medicine) formirala je MeSH, kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi-ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja medicinskih baza podataka i nalaženje informacija koje koriste različitu terminologiju za iste naučne koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po-tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH pretraživač (browser) i unesite sporne termine: pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri-bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu-đeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš-lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz-begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en-gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr. umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo-gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik). Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj, metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu (svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove je potrebno formirati na sledeći način:
304 SJAIT 2012/3-4
u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak referentne literature mogu se uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su pri-hvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite ozna-ku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od strane američke Nacionalne medicinske biblioteke (U. S. National Library of Medicine), a koji se ko-risti u Index Medicus-u. Vankuverska pravila preci-zno utvrđuju redosled podataka i znake interpunk-cije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena autora navedite naslov članka, naslov časopisa (ita-likom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a, godinu štampanja, redni broj godišta (the volume number), broj prve i poslednje stranice referisanog članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:1. Članak u časopisu:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-
lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozde-
nović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatire-oidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu-brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa-kultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sagla-sni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi-sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek-tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sle-deće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i fajl u elektronskom obliku moraju biti identični. • Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar jedinstvenog fajla. • Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funk-ciju ‘style’ vašeg tekst-procesora. • Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ (enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jed-nog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam odradi. • Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’. • Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1 (jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko esszett) umesto β(beta). • Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta-ster: ‘tab’, a ne ‘space’. • Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene će-lije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ unutar ćelija. • Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope-rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napi-šete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektron-skom poštom ili na disketi, napisati ime prvog au-tora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac-ters).
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
305VODIČ ZA AUTORE
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAITMi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo da je rad pod nazivom: (navesti pun naziv rada)predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom da se štampa.(odštampati puno ime i prezime autora po redo-sledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis autora)Svojim potpisima garantujemo da smo dali dopri-nos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
306
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo. Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi isprav-ki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan be-splatan primerak autoru svakog članka. Preko tog broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti poznata u trenutku korekture prvog otiska.
SJAIT 2012/3-4
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive The-rapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific and specialized articles on theoretical and clinical aspects of anaesthesiology, intensive care medicine, resuscitation and pain therapy. Furthermore, the journal publishes articles on scientific disciplines, such as: clinical pharmacology, clinical pathophysi-ology and/or forensic medicine, all of them related to the problems of anaesthesia, resuscitation, inten-sive care medicine and pain therapy. All manus-cripts are being reviewed, and after final acceptance being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social as-pects of the anaesthesia and intensive therapy prac-tice;
2.critical review;3.original research;4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);5.description of evaluation of methods or pro-
cedures;6.case report (with discussion).7.report from domestic and foreign congresses
and meetings8.research dealing with history of medicine There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and in-ternational associations of anaesthesiologists and other related organizations, letters to the editor, and informations about innovations in the field of anae-sthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication according to the following notes and sent to: Prof. dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Cen-ter for endocrine surgery, Clinical Center of Ser-bia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia, or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center Niš. E-mail: [email protected]. Tel: +381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your pa-per will get into print sooner) if you adher to this gu-ide, and prepare your manuscript according to what follows. From experience, we know there are some aspects of preparation that authors tend to overlook.
Papers will be refereed by two anonymous re-viewers. The first page of the manuscript which is consisted of the names of the authors and the in-stitutions should not be submitted to reviewers, so the assessment will be double blind. The reviewers will be decided by the editorial board. If there is a
All material submitted for publication is assu-med to be submitted exclusively to the SJAIT unle-ss otherwise stated. All material received will be acknowledged. It is a condition of acceptance for publication that copyright becomes vested in the journal and permission to republish must be obta-ined from the publishers. Manuscripts are not re-turned. If your paper is rejected it will not be retur-ned, too. We will keep it on file for 3 months and then destroy it. However, any original drawings and photographs will be returned only if you ask us within this time limit.Papers based on clinical investigation must conform to ethical standards as set out in the Declaration of Helsinki. Informa-tion or illustrations must not permit identification of patients, and the patients’ written consent must be sought for any photograph. Reports describing data obtained from experiments performed in ani-mals must clearly indicate that humane standards were adhered to. The manuscripts will be examined firstly by a technical editor. If there are some tech-nical errors (failure to comply with the instructions for authors) it will be send to correspondent back in order to correct the omissions. The editor in chief will examine the technically corrected manuscripts only if their topic is acceptable for editorial policy and theirs language and style are understandable. If the manuscript does not meet the basic criteria, it will be rejected before (without) being examined by reviewers. The editor retains the right to shorten material accepted for publication. This may include sub-editing the text for style.
Editorial policy
Manuscripts that do not satisfy the proposed crite-ria will be returned to the corresponding authors for adaptation according to reviewers’ suggestions. Final acceptance for publishing will be made by the Editorial Board.
307GUIDE TO AUTHORS
Manuscripts
General instructions
need the manuscripts may be assessed statistically before acceptance. Priority and time of publication of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from other sources must be acknowledged and permissi-on for reproduction must be obtained from the edi-tor and publisher. All submissions must be accom-panied by a letter, signed by all the authors which states that all the undersigned have contributed to the paper and are familiar with the contents of the final draft. The letter should also state whether any author has any conflict of interest, for example if an author is a paid consultant for a pharmaceutical company involved in the submission, or otherwise having an interest. If there is a conflict of interest, the Journal may need a statement to be made when the paper is published.
Number of authors, co-authors and associa-tes per article, has been limited to six (6). If it is a multi-centre study than number of authors may exceed six. The first author or a project leader sho-uld explain the contribution of each author if the article contains more than six authors.
should be avoided in the text whenever possible (but see illustrations, below). If abbreviations are unavoidable, they must be spelt out when first used in the text. • Attachments
Number of attachments (illustrations, tables and graphics) should not exceed 5, except in spe-cial occasions (for example: if it is a new tech-nique which is needed to be illustrated etc.). Each attachment should be numbered in order and con-tain a clear heading on the top and the legend (the explanation of abbreviation) or explanation of the contents of attachments on the bottom. • Illustrations
They should be numbered in order with arabic numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica-ted. Most illustrations are prepared using computer graphics software. If you do this, ensure that the li-nes on the diagram are thick enough to bear reduc-tion for printing. If you do not use a computer, line drawings should be in black Indian ink on heavy white paper or card with any labelling on a separate sheet. Line drawings may also be presented as black and white photographic prints. “Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish colour figures.
If the illustration is on card or photographic paper, paste a label on the back of each illustration and write on it in pencil: a mark for the top of each illustration, its number in order of appearance, and the first author’s name. You should not staple, clip or write heavily on the back. If necessary, protect for mailing. It may be best to pack illustrations with a piece of card in a separate smaller envelope inside the main envelope. There must be a legend for each illustration. The legend must describe the illustration fully, giving the meaning of all symbols, error bars, and abbreviations. (Abbreviations are permitted on illustrations.) The legends should be grouped and numbered on pages at the end of the manuscript. Put all the legends on a separate sheet of paper.• Tables
Tables are numbered in order with Arabic nu-merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe-arance. Each must be on a separate sheet of paper and must have a caption above the tabular material. There should be a title centered above the table and explanatory note below. Use double-spacing throu-ghout. Do not number pages containing tables. Ta-bles should not be submitted as photographs. Place
Send two copies of each manuscript, including enclosures. Manuscripts should be prepared in accordance with ‘Uniform Requirements for Ma-nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour-nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341; or web site of The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for refe-rence and checking of proofs. You should type do-uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm (1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5 cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not right-align; leave a ragged right edge. You should leave a blank line between paragraphs, and should not indent the first line of paragraphs. Review ar-ticles and original papers should not exceed 5 000 words, case report 2 000 words, research dealing with history of medicine 3 000 and other articles 1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not propri-etary) names and the source of any new or experi-mental preparation should be given. Abbreviations
308 SJAIT 2012/3-4
of tables in the text should be indicated.• Text
The manuscript should normally consist of the following sections in order: title page, summary, text, acknowledgements, references, tables, legends for figures. Number the pages consecutively, be-ginning with the title page, up to and including the pages for the references. You should put the page number in the upper right-hand corner of each page.• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manus-cript. The title should be short and clear. You sho-uld type the main title in capitals across the centre of the page, and suggest a subsidiary running title which will appear on the upper margin of the odd pages of your article. For example: The incidence of difficult intubations in patients undergoing the thyroidectomy because of hypothyrosis in period of 2000-2010: experience of the Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intuba-tions in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names and surnames of authors. You should not give de-grees or designations. Beneath the names of aut-hors you should type the names of theirs instituti-ons of origin. The institution should be numbered by ordinary numbers and referenced to the names of authors (in the superscript). Where authors’ pre-sent addresses differ from those at which their work was carried out, these should be given as a footnote and referenced to the appropriate place in the aut-hors’ list. If the authors are teachers or associates in the School of Medicine (or other faculty), please type the names of both institutions. For example: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan-ković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade3.Department of anaesthesiology in the Chil-
dren University Clinic, Belgrade4.School of Medicine, University in Nis5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
NisYou should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corres-ponding author in the top left-hand corner of the title page. All proofs and other correspondence will be sent to this author.
• Summary The summary in English, which will be prin-
ted at the beginning of the paper, should normally not be more than 250 words. Type it on a separate sheet in the form of a single paragraph which gives a succinct account of the problem, , the methods, results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting journals. Because of this it should contain some nu-merical data (if appropriate), not just statistical sta-tements, and it should not contain abbreviations or references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you sho-uld print the summary in Serbian as well. A short summary in the Serbian language should be typed on the separate page 3, beginning with the Serbi-an title. If the whole manuscript is written in the English language, you should print the additional summary and the title above in the Serbian langua-ge.
Keywords are listed as a separate paragraph at the end of the summary. These must include up to five generic titles such as: ANAESTHETIC TECH-NIQUES, followed by the details such as ‘brachi-al plexus block’. Note punctuation: a comma (,) follows the generic title: a semicolon (;) follows the list of detail terms. If more than one detail, separate each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). MeSH is the National Library of Medicine’s controlled vocabulary used for indexing articles in PubMed. MeSH terminology provides a consistent way to retrieve information that may use different terminology for the same concepts. In this browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH browser and enter likely words: a hierarchical tree of keywords will be displayed and you should use the relevant parts of it. If the word you entered is not a correct MeSH term you will be offered alter-natives to explore.
Remainder of textThe manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to you that your manuscript be text proved for the En-glish language and the Serbian language. Introducti-on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion and Literature (all headed as such) follow in sequen-ce.The headings should be printed on following way:
Title: CAPITALS typed across the centre of the
GUIDE TO AUTHORS 309
published in a recognized journal. Unpublished observations and personal communications should not be used as references, although references to written (not verbal) communications may be inser-ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that have been accepted but not yet published should be included in the list, followed by (in press). Infor-mation from manuscripts not yet accepted may be cited only in the text as (unpublished observations). Authors should verify references against the origi-nal documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order of data and punctuation marks. In the full list of re-ferences give the names and initials of all authors (unless there are more than six, when only the first three are given followed by et al.). The authors’ na-mes are followed by the title of the article: the title of the journal (in italics) abbreviated according to the style of Index Medicus: the year of publication: the volume number (in bold type): the first and last page numbers. Titles of books should be followed by the place of publication, the publisher and the year.
Examples:
1. Journals:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-
lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car-
Following letterWith your manuscript you should attach the
page; Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References re-lated to the problem discussed in manuscript sho-uld be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of the study
Methods: widely known methods should not be described in detail, but only references indicated. If the article deals with a new or modified method, full description should follow. Methods used in sta-tistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly processed. Scientific measurements should be gi-ven in SI units. Blood pressure, however, may be expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1 (note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect). Full stops should not be used after contractions or abbreviations. Abbreviations should conform to Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio-logical and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and compared to reference results. Conclusion should be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of the study. You should avoid conclusions which do not derive from the results of your study.
AcknowledgementsYou should type them on a separate, paginated, sheet.
ReferencesStart a new sheet. Number references consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legen-ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets on the line (not superscript). References cited only in tables or in legends to figures should be numbe-red in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or illustration. If one reference is cited several times in the text, the same number is indicated in parentheses. Use the form of reference adopted by the U. S. National Library of Medicine and used in Index Medicus. If in doubt, look up the reference list of a recent paper published in any of recognized journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
310 SJAIT 2012/3-4
annoucment that your research is not to be publish in another journals and the annoucment signed by all autors that they agree with the study contents.
Electronic submissionWe need a word-processed file of your manus-
cript submitted with the paper copy. Please ensure the following.• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.• All text parts of the paper must be in a single
file.• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word-processor.
• Do not use the carriage return (enter) at the end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e. do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the ope-rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows 9x), and the word-processing software (inclu-ding version number). These should be written on the disk label, along with the first author’s name, and a couple of identifying words from the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters used to represent non-keyboard characters.
AnnoucmentWith your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on following way:
Annoucment of publishing in the SJAITWe give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is submmited to Editor Board of the SJAIT for review and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each aut-hors in order of contributions and leave the space for signiture).
By our signiture we proove that we made con-tributions to this manuscript, that we read it, that we agree with all facts, that there was no conflict of interest, that we are familiar with the publish
conditions and that we accept it.Right to reprint the manuscript belong exclusively to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprintsAfter acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding aut-hor will receive first proofs for correction. Proof corrections should be kept to a minimum. The pu-blisher will supply one (1) offprint of each paper, per author, free of charge. Further offprints may be ordered at extra cost at the time of proof correction on the order form supplied.
GUIDE TO AUTHORS 311
CIP - Каталогизација у публикацијиНародна библиотека Србије, Београд6 SERBIAN Journal of Anesthesia and Intensive Therapy = Srpski časopis Anestezijai intenzivna terapija / glavni i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd : Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije ; Kragujevac : Grapex, 2011- (Kragujevac : Grapex). - 28 cmDva puta godišnje. - Je nastavak: Anestezija i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of Anesthesia and Intensive TherapyCOBISS.SR-ID 187988748
