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Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch
Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication
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Published in final edited form as
Title [Diabetic retinopathy new therapeutic possibilities]
Authors Guex-Crosier Y Behar-Cohen F
Journal Revue medicale suisse
Year 2015 Jan 14
Volume 11
Issue 456-457
Pages 101-7
Ophtalmologie Reacutetinopathie diabeacutetique nouvelles possibiliteacutes theacuterapeutiques
Rev Med Suisse 2015101-107
Reacutesumeacute
La reacutetinopathie diabeacutetique touche un nombre croissant de personnes soit quatre millions en
Europe ce chiffre va probablement doubler drsquoici 2030 Si lrsquoon considegravere que 25-30 de ces
patients sont atteints de reacutetinopathie diabeacutetique un deacutepistage et un traitement preacutecoce permettent
drsquoeacuteviter les complications oculaires seacutevegraveres telles que lrsquoœdegraveme maculaire cystoiumlde ougrave la
reacutetinopathie diabeacutetique prolifeacuterative Un reacutesumeacute des derniegraveres donneacutees de la litteacuterature
ophtalmologique est preacutesenteacute en insistant sur le rocircle de lrsquoanti-VEGF (vascular endothelial
growth factor) et des implants intravitreacuteens de corticosteacuteroiumldes pour une pathologie oculaire
reacutecemment classeacutee dans les pathologies inflammatoires
Quelques faits et chiffres concernant la reacutetinopathie diabeacutetique
On estime agrave 347 millions le nombre de personnes diabeacutetiques dans le monde dont 400 000 en
Suisse et que ce chiffre doublera drsquoici 20301
La reacutetinopathie diabeacutetique (RD) complication
microvasculaire du diabegravete la plus freacutequente touche environ 25-30 des patients diabeacutetiques et
60 des patients diabeacutetiques de type 2 depuis plus de dix ans A lrsquoeacutechelle mondiale environ 93
millions de personnes sont atteintes de RD 21 millions drsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique (OMD)
Deux larges eacutetudes meneacutees sur des patients de diabegravete de types 1 et 2 ont montreacute un lien de
causaliteacute entre lrsquohyperglyceacutemie et la RD2 3
Un controcircle strict de la glyceacutemie reacuteduit clairement le
risque drsquoapparition de la RD Mais ce controcircle devient moins efficace apregraves une longue peacuteriode
drsquohyperglyceacutemie car la laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo conduit agrave une eacutevolution de la RD pour son
propre compte ce qui impose de ne pas neacutegliger les eacutetapes preacutecoces survenant au cours de la RD
Des reacutegulations eacutepigeacuteneacutetiques contribuent agrave cette meacutemorisation4
Lors du suivi agrave cinq ans de la cohorte lausannoise (CoLaus) lrsquoincidence de nouveaux cas de
diabegravete a eacuteteacute estimeacutee agrave 98 cas par 1000 personnesanneacutee soit une augmentation de 54 Des
facteurs biologiques tels que lrsquoIL-6 la CRP la leptine et les γGT seraient preacutedictifs du
deacuteveloppement drsquoun diabegravete de type 25
Lrsquoinflammation agrave bas bruit est agrave preacutesent reconnue comme un des facteurs importants de la
survenue de la RD
Les causes de ceacuteciteacute de la RD ont eacutevolueacute Alors que la RD prolifeacuterante entraicircnant des ceacuteciteacutes
complegravetes et parfois la perte fonctionnelle du globe compliquait 90 des cas de diabegravete apregraves 30
ans drsquoeacutevolution aujourdrsquohui gracircce agrave une ameacutelioration de lrsquoeacutequilibre glyceacutemique au deacutepistage
systeacutematique et au traitement preacuteventif par laser ces cas sont devenus rares et la principale cause
de baisse de vision est la survenue drsquoun OMD qui est observeacute chez environ 30 des diabeacutetiques
de type 2 avec ou sans RD seacutevegravere6
Ces mesures ont eacutegalement reacuteduit le risque de RD prolifeacuterante seacutevegravere pour les diabeacutetiques de type
1 qui touche actuellement environ 20 des patients apregraves 30 ans drsquoeacutevolution6
Signes et symptocircmes de la reacutetinopathie diabeacutetique
La RD est une maladie silencieuse qui ne devient symptomatique qursquoagrave un stade tardif et parfois
deacutepasseacute (heacutemorragie vitreacuteenne OMD deacutecollement de reacutetine glaucome neacuteovasculairehellip)
Pourtant nous disposons aujourdrsquohui drsquoun arsenal theacuterapeutique eacutetendu qui srsquoil est utiliseacute agrave
temps eacutevite au patient la perte fonctionnelle dont la graviteacute deacutepasse la sphegravere ophtalmologique
car alors la vie du diabeacutetique et lrsquoeacutequilibre glyceacutemique deviennent beaucoup plus difficiles Seul
le deacutepistage systeacutematique de la RD a deacutemontreacute son efficaciteacute dans la preacutevention des
complications graves
Le deacutepistage et la classification des stades de la RD sont baseacutes sur le degreacute et lrsquoeacutetendue des
alteacuterations microvasculaires Ces signes sont les premiers visibles agrave lrsquoexamen direct mais sont en
reacutealiteacute des manifestations tardives de la RD car agrave ce stade des pertes irreacuteversibles des neurones
sont deacutejagrave survenues
Gracircce agrave la reacutealisation de reacutetinophotographies couleurs du fond drsquoœil reacutealiseacutees sans dilatation de
la pupille et centreacutees sur diffeacuterents champs il est possible de faire lrsquoestimation du nombre et de la
localisation des micro-aneacutevrismes des heacutemorragies intrareacutetiniennes et des signes plus ou moins
graves de reacuteduction de perfusion reacutetinienne Ceci conduit agrave distinguer les formes minimes
modeacutereacutees et seacutevegraveres de RD non prolifeacuterantes les RD preacuteprolifeacuterantes et celles deacutejagrave au stade de
complications neacuteovasculaires (tableau 1 figures 1A et B ) Seules les reacutetinophotographies
(examen minimal et indispensable) permettent de reacutealiser un suivi objectif de la RD
Drsquoautres examens seront reacutealiseacutes si les reacutetinophotographies laissent suspecter des zones de reacutetine
ischeacutemique ou la preacutesence drsquoun OMD selon les recommandations de lrsquoAssociation ameacutericaine du
diabegravete parues en 2014 (tableau 2 )
Cette classification ne prend en compte ni la preacutesence ni la seacuteveacuteriteacute de lrsquoOMD car seule la
reacutealisation de steacutereacuteophotographies ou la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) permettent drsquoen
faire le diagnostic Il peut survenir agrave tous les stades de la RD et fait lrsquoobjet drsquoune classification
diffeacuterente (voir ci-apregraves)
Quelques situations particuliegraveres
Grossesse et diabegravete si la grossesse eacutetait fortement deacuteconseilleacutee du fait de 25 de
risques de malformations fœtales lorsque lrsquoHbA1c est supeacuterieure agrave 10 durant la peacuteriode
de conception7
la grossesse est devenue possible gracircce aux multiples moyens agrave disposition
pour ameacuteliorer le controcircle glyceacutemique Durant la grossesse une eacutetroite surveillance de la
RD est neacutecessaire8
Cinq facteurs de risque de progression de la RD ont eacuteteacute identifieacutes la
grossesse elle-mecircme le stade de RD en deacutebut de grossesse la dureacutee du diabegravete lrsquoeacutequilibre
des glyceacutemies durant la grossesse et lrsquohypertension Ces diffeacuterents facteurs de risque ont
eacuteteacute isoleacutes par le Diabetes Control and Complications Trial Research Group lors de lrsquoeacutetude
des complications reacutetiniennes durant la grossesse9
Aggravation de la reacutetinopathie lors de lrsquoeacutequilibrage glyceacutemique intensif par
insulinotheacuterapie cette question reste lrsquoobjet de deacutebats depuis la premiegravere eacutetude montrant
une aggravation de la reacutetinopathie lors du passage agrave lrsquoinsuline chez les diabeacutetiques de type
110
Dans une eacutetude reacutetrospective plus reacutecente le risque de progression de la reacutetinopathie
vers la photocoagulation eacutetait supeacuterieur chez des diabeacutetiques de type 1 dont lrsquoHbA1C a
diminueacute de plus de 05 par rapport agrave ceux dont lrsquoHbA1C a augmenteacute de plus de 05 sur
une peacuteriode de six mois11
Des eacutetudes expeacuterimentales suggegraverent que lrsquoun des meacutecanismes
puisse ecirctre une augmentation du facteur hypoxique HIF-1-alpha dans la reacutetine sous lrsquoaction
de lrsquoinsuline en lrsquoabsence drsquohypoxie12
Early treatment diabetic retinopathy study la base de la prise en charge de la reacutetinopathie
diabeacutetique
Le traitement de la RD a consideacuterablement eacutevolueacute depuis le premier rapport du laquoEarly Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Groupraquo (ETDRS group1985)13
Ces eacutetudes ont permis
drsquoeacutetablir des protocoles de traitement mis agrave jour reacuteguliegraverement sur la base des reacutesultats des
diffeacuterentes eacutetudes de recherche clinique Les premiegraveres conclusions de ces eacutetudes ont proposeacute la
photocoagulation au laser de la reacutetine peacuteripheacuterique pour traiter la forme prolifeacuterative de la RD
Avec le controcircle meacutetabolique il srsquoagissait des seules mesures efficaces dans la lutte contre la
ceacuteciteacute proposeacutees durant plus de vingt ans
Gracircce agrave la photocoagulation les complications neacuteovasculaires et fibrogliales les plus graves de la
reacutetinopathie peuvent ecirctre eacuteviteacutees agrave condition qursquoun controcircle strict et reacutegulier soit effectueacute
En fonction des signes de micro-angiopathie deacutetecteacutes agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil et sur des
reacutetinophotographies il est possible de deacutefinir des programmes de suivi et drsquoindiquer des examens
plus approfondis visant agrave deacutetecter les aires de reacutetine ischeacutemiques et un OMD (tableau 2 )
Physiopathologie de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
LrsquoOMD est actuellement la complication la plus seacutevegravere de la RD dans les pays industrialiseacutes car
la macula est la reacutegion de plus haute acuiteacute visuelle (figure 2 ) Environ 20 des patients
diabeacutetiques de type 1 et 30 des patients diabeacutetiques de type 2 sous traitement deacuteveloppent un
OMD apregraves quinze ans de diabegravete Hormis le fait que la trajectoire des rayons lumineux est
alteacutereacutee lors de lrsquoOMD lrsquoœdegraveme chronique induit une perte de vision irreacuteversible secondaire agrave
une inflammation et une perte des cellules neuronales Le risque drsquoOMD est drsquoautant plus eacuteleveacute
si le patient souffre drsquohypertension de maladies cardiovasculaires si sa glyceacutemie est mal
controcircleacutee et srsquoil est atteint de reacutetinopathie avanceacutee14
La physiopathologie de la RD et de lrsquoOMD est complexe et multifactorielle (tableau 3 ) Aux
niveaux biochimique et moleacuteculaire il y a lrsquoactivation de la proteacuteine kinase C (PKC) la
formation des laquoAdvanced Glycation End-productsraquo (AGEs) drsquoespegraveces reacuteactives de lrsquooxygegravene
(ERO) et du stress oxydant la libeacuteration de cytokines pro-inflammatoires dans les cellules gliales
de Muumlller ainsi que lrsquoalteacuteration de la balance VEGF-PEDF (pigment epithelium-derived factor)
Ces changements induits par lrsquohyperglyceacutemie sont agrave lrsquoorigine de lrsquoinflammation de la
destruction de la barriegravere heacutemato-reacutetinienne (BHR) de la neurotoxiciteacute et des anomalies
microvasculaires caracteacuterisant la pathologie Plusieurs facteurs induisent une rupture de la BHR
principalement la mort des cellules endotheacuteliales et des peacutericytes lrsquoeffet permeacuteabilisant du
VEGF lrsquoalteacuteration des jonctions et la mauvaise eacutelimination des ions et de lrsquoeau (figure 3 )15
Une meilleure compreacutehension des meacutecanismes de la RD et du diabegravete de type 2 a permis de
mettre en eacutevidence le rocircle indeacuteniable et preacutecoce de lrsquoinflammation reacutetinienne16 17
et du VEGF
dans lrsquoOMD conduisant agrave lrsquoutilisation des anti-VEGF et des glucocorticoiumldes intra-oculaires
LrsquoOMD doit ecirctre rechercheacute par des examens de tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) et srsquoil
est deacutetecteacute une angiographie doit ecirctre reacutealiseacutee pour eacutevaluer la composante ischeacutemique Une
classification speacutecifique est utiliseacutee pour guider les traitements essentiellement baseacutee sur la
localisation par rapport agrave la foveacutea (zone centrale de la vision constitueacutee exclusivement de cocircnes)
car la menace visuelle est majeure dans ce cas
Nouveaux traitements locaux de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
Anti-VEGF
Moins de quinze ans se sont eacutecouleacutes entre la mise en eacutevidence de taux eacuteleveacutes de VEGF dans le
vitreacute de patients atteints de RD prolifeacuterante et lrsquoenregistrement des anti-VEGF dans le traitement
de lrsquoOMD Le ranibizumab (Lucentis) a eacuteteacute accreacutediteacute par Swissmedic pour le traitement de
lrsquoOMD suite aux eacutetudes RESOLVE (n = 151) RISE et RIDE (n = 377 et 382) qui ont testeacute
plusieurs doses de ranibizumab sur un et deux ans18 -20
READ-2 et READ-3 (n = 126 et 74 sur
deux et trois ans respectivement) sont des eacutetudes qui comparent le ranibizumab avec un
traitement au laser (photocoagulation qui eacutetait auparavant le traitement principal de lrsquoOMD)21 ndash
23 Lrsquoeacutetude RESTORE (n = 345)
24 se deacuteroulant sur un an et testant la dose de 05 mg compare
lrsquoeffet du ranibizumab au traitement laser et agrave la combinaison des deux Toutes ces larges eacutetudes
prouvent que le ranibizumab seul ou avec laser est supeacuterieur au laser seul en termes drsquoacuiteacute
visuelle Une eacutetude se basant sur les reacutesultats de RESTORE montre par ailleurs que la
monotheacuterapie du ranibizumab est moins coucircteuse que le traitement au laser25
Lrsquoeacutetude BOLT sur
80 patients prouve eacutegalement que le beacutevacizumab a une efficaciteacute supeacuterieure au traitement laser
dans lrsquoOMD26
mais cette moleacutecule nrsquoest pas approuveacutee dans cette indication Des eacutetudes sont
actuellement en cours pour comparer les effets du beacutevacizumab et du ranibizumab dans la RD
Des eacutetudes preacuteliminaires montrent que les deux traitements seraient efficaces avec une leacutegegravere
supeacuterioriteacute du ranibizumab en termes drsquoacuiteacute visuelle et de reacuteduction de lrsquoeacutepaisseur de la
macula27 28
Les eacutetudes VISTA et VIVID ont testeacute lrsquoefficaciteacute de lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble
chimeacuterique qui neutralise non seulement le VEGF mais aussi le PLGF (Placental Growth
Factor) pour le traitement de lrsquoOMD Ce meacutedicament theacuteoriquement pourrait ecirctre injecteacute toutes
les huit semaines Compareacute agrave la photocoagulation au laser lrsquoaflibercept a permis une plus grande
progression de lrsquoacuiteacute visuelle Une ameacutelioration anatomique a eacutegalement eacuteteacute observeacutee29 30
ce
qui suggegravere non seulement une stabilisation de la pathologie mais aussi son controcircle Enfin
lrsquoaflibercept neacutecessite une injection tous les deux mois au lieu drsquoune injection mensuelle pour le
ranibizumab Outre lrsquoavantage drsquoune meilleure observance pour le patient ce rythme
drsquoadministration plus souple autorise agrave lrsquoavenir la prise en charge drsquoun nombre accru de
patients31 32
Si ces traitements ont reacutevolutionneacute la prise en charge de lrsquoOMD il faut souligner que le gain
visuel reste modeacutereacute dans cette indication drsquoenviron huit agrave dix lettres ce qui ne modifie pas
sensiblement dans tous les cas la vie des patients Enfin environ 30 agrave 40 sont des reacutepondeurs
partiels au traitement Ceci peut en partie reacutesulter du fait que les traitements sont deacutebuteacutes agrave un
stade ougrave une alteacuteration irreacuteversible est deacutejagrave preacutesente
Les anti-VEGF exposent-ils agrave des risques systeacutemiques
Du fait des risques vasculaires potentiels des anti-VEGF particuliegraverement les moleacutecules de plus
haut poids moleacuteculaire (beacutevacizumab et aflibercept) dont la dureacutee de vie systeacutemique est de
plusieurs semaines agrave faibles doses il est recommandeacute drsquoeacuteviter ces traitements en cas
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
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(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 2
Ophtalmologie Reacutetinopathie diabeacutetique nouvelles possibiliteacutes theacuterapeutiques
Rev Med Suisse 2015101-107
Reacutesumeacute
La reacutetinopathie diabeacutetique touche un nombre croissant de personnes soit quatre millions en
Europe ce chiffre va probablement doubler drsquoici 2030 Si lrsquoon considegravere que 25-30 de ces
patients sont atteints de reacutetinopathie diabeacutetique un deacutepistage et un traitement preacutecoce permettent
drsquoeacuteviter les complications oculaires seacutevegraveres telles que lrsquoœdegraveme maculaire cystoiumlde ougrave la
reacutetinopathie diabeacutetique prolifeacuterative Un reacutesumeacute des derniegraveres donneacutees de la litteacuterature
ophtalmologique est preacutesenteacute en insistant sur le rocircle de lrsquoanti-VEGF (vascular endothelial
growth factor) et des implants intravitreacuteens de corticosteacuteroiumldes pour une pathologie oculaire
reacutecemment classeacutee dans les pathologies inflammatoires
Quelques faits et chiffres concernant la reacutetinopathie diabeacutetique
On estime agrave 347 millions le nombre de personnes diabeacutetiques dans le monde dont 400 000 en
Suisse et que ce chiffre doublera drsquoici 20301
La reacutetinopathie diabeacutetique (RD) complication
microvasculaire du diabegravete la plus freacutequente touche environ 25-30 des patients diabeacutetiques et
60 des patients diabeacutetiques de type 2 depuis plus de dix ans A lrsquoeacutechelle mondiale environ 93
millions de personnes sont atteintes de RD 21 millions drsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique (OMD)
Deux larges eacutetudes meneacutees sur des patients de diabegravete de types 1 et 2 ont montreacute un lien de
causaliteacute entre lrsquohyperglyceacutemie et la RD2 3
Un controcircle strict de la glyceacutemie reacuteduit clairement le
risque drsquoapparition de la RD Mais ce controcircle devient moins efficace apregraves une longue peacuteriode
drsquohyperglyceacutemie car la laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo conduit agrave une eacutevolution de la RD pour son
propre compte ce qui impose de ne pas neacutegliger les eacutetapes preacutecoces survenant au cours de la RD
Des reacutegulations eacutepigeacuteneacutetiques contribuent agrave cette meacutemorisation4
Lors du suivi agrave cinq ans de la cohorte lausannoise (CoLaus) lrsquoincidence de nouveaux cas de
diabegravete a eacuteteacute estimeacutee agrave 98 cas par 1000 personnesanneacutee soit une augmentation de 54 Des
facteurs biologiques tels que lrsquoIL-6 la CRP la leptine et les γGT seraient preacutedictifs du
deacuteveloppement drsquoun diabegravete de type 25
Lrsquoinflammation agrave bas bruit est agrave preacutesent reconnue comme un des facteurs importants de la
survenue de la RD
Les causes de ceacuteciteacute de la RD ont eacutevolueacute Alors que la RD prolifeacuterante entraicircnant des ceacuteciteacutes
complegravetes et parfois la perte fonctionnelle du globe compliquait 90 des cas de diabegravete apregraves 30
ans drsquoeacutevolution aujourdrsquohui gracircce agrave une ameacutelioration de lrsquoeacutequilibre glyceacutemique au deacutepistage
systeacutematique et au traitement preacuteventif par laser ces cas sont devenus rares et la principale cause
de baisse de vision est la survenue drsquoun OMD qui est observeacute chez environ 30 des diabeacutetiques
de type 2 avec ou sans RD seacutevegravere6
Ces mesures ont eacutegalement reacuteduit le risque de RD prolifeacuterante seacutevegravere pour les diabeacutetiques de type
1 qui touche actuellement environ 20 des patients apregraves 30 ans drsquoeacutevolution6
Signes et symptocircmes de la reacutetinopathie diabeacutetique
La RD est une maladie silencieuse qui ne devient symptomatique qursquoagrave un stade tardif et parfois
deacutepasseacute (heacutemorragie vitreacuteenne OMD deacutecollement de reacutetine glaucome neacuteovasculairehellip)
Pourtant nous disposons aujourdrsquohui drsquoun arsenal theacuterapeutique eacutetendu qui srsquoil est utiliseacute agrave
temps eacutevite au patient la perte fonctionnelle dont la graviteacute deacutepasse la sphegravere ophtalmologique
car alors la vie du diabeacutetique et lrsquoeacutequilibre glyceacutemique deviennent beaucoup plus difficiles Seul
le deacutepistage systeacutematique de la RD a deacutemontreacute son efficaciteacute dans la preacutevention des
complications graves
Le deacutepistage et la classification des stades de la RD sont baseacutes sur le degreacute et lrsquoeacutetendue des
alteacuterations microvasculaires Ces signes sont les premiers visibles agrave lrsquoexamen direct mais sont en
reacutealiteacute des manifestations tardives de la RD car agrave ce stade des pertes irreacuteversibles des neurones
sont deacutejagrave survenues
Gracircce agrave la reacutealisation de reacutetinophotographies couleurs du fond drsquoœil reacutealiseacutees sans dilatation de
la pupille et centreacutees sur diffeacuterents champs il est possible de faire lrsquoestimation du nombre et de la
localisation des micro-aneacutevrismes des heacutemorragies intrareacutetiniennes et des signes plus ou moins
graves de reacuteduction de perfusion reacutetinienne Ceci conduit agrave distinguer les formes minimes
modeacutereacutees et seacutevegraveres de RD non prolifeacuterantes les RD preacuteprolifeacuterantes et celles deacutejagrave au stade de
complications neacuteovasculaires (tableau 1 figures 1A et B ) Seules les reacutetinophotographies
(examen minimal et indispensable) permettent de reacutealiser un suivi objectif de la RD
Drsquoautres examens seront reacutealiseacutes si les reacutetinophotographies laissent suspecter des zones de reacutetine
ischeacutemique ou la preacutesence drsquoun OMD selon les recommandations de lrsquoAssociation ameacutericaine du
diabegravete parues en 2014 (tableau 2 )
Cette classification ne prend en compte ni la preacutesence ni la seacuteveacuteriteacute de lrsquoOMD car seule la
reacutealisation de steacutereacuteophotographies ou la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) permettent drsquoen
faire le diagnostic Il peut survenir agrave tous les stades de la RD et fait lrsquoobjet drsquoune classification
diffeacuterente (voir ci-apregraves)
Quelques situations particuliegraveres
Grossesse et diabegravete si la grossesse eacutetait fortement deacuteconseilleacutee du fait de 25 de
risques de malformations fœtales lorsque lrsquoHbA1c est supeacuterieure agrave 10 durant la peacuteriode
de conception7
la grossesse est devenue possible gracircce aux multiples moyens agrave disposition
pour ameacuteliorer le controcircle glyceacutemique Durant la grossesse une eacutetroite surveillance de la
RD est neacutecessaire8
Cinq facteurs de risque de progression de la RD ont eacuteteacute identifieacutes la
grossesse elle-mecircme le stade de RD en deacutebut de grossesse la dureacutee du diabegravete lrsquoeacutequilibre
des glyceacutemies durant la grossesse et lrsquohypertension Ces diffeacuterents facteurs de risque ont
eacuteteacute isoleacutes par le Diabetes Control and Complications Trial Research Group lors de lrsquoeacutetude
des complications reacutetiniennes durant la grossesse9
Aggravation de la reacutetinopathie lors de lrsquoeacutequilibrage glyceacutemique intensif par
insulinotheacuterapie cette question reste lrsquoobjet de deacutebats depuis la premiegravere eacutetude montrant
une aggravation de la reacutetinopathie lors du passage agrave lrsquoinsuline chez les diabeacutetiques de type
110
Dans une eacutetude reacutetrospective plus reacutecente le risque de progression de la reacutetinopathie
vers la photocoagulation eacutetait supeacuterieur chez des diabeacutetiques de type 1 dont lrsquoHbA1C a
diminueacute de plus de 05 par rapport agrave ceux dont lrsquoHbA1C a augmenteacute de plus de 05 sur
une peacuteriode de six mois11
Des eacutetudes expeacuterimentales suggegraverent que lrsquoun des meacutecanismes
puisse ecirctre une augmentation du facteur hypoxique HIF-1-alpha dans la reacutetine sous lrsquoaction
de lrsquoinsuline en lrsquoabsence drsquohypoxie12
Early treatment diabetic retinopathy study la base de la prise en charge de la reacutetinopathie
diabeacutetique
Le traitement de la RD a consideacuterablement eacutevolueacute depuis le premier rapport du laquoEarly Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Groupraquo (ETDRS group1985)13
Ces eacutetudes ont permis
drsquoeacutetablir des protocoles de traitement mis agrave jour reacuteguliegraverement sur la base des reacutesultats des
diffeacuterentes eacutetudes de recherche clinique Les premiegraveres conclusions de ces eacutetudes ont proposeacute la
photocoagulation au laser de la reacutetine peacuteripheacuterique pour traiter la forme prolifeacuterative de la RD
Avec le controcircle meacutetabolique il srsquoagissait des seules mesures efficaces dans la lutte contre la
ceacuteciteacute proposeacutees durant plus de vingt ans
Gracircce agrave la photocoagulation les complications neacuteovasculaires et fibrogliales les plus graves de la
reacutetinopathie peuvent ecirctre eacuteviteacutees agrave condition qursquoun controcircle strict et reacutegulier soit effectueacute
En fonction des signes de micro-angiopathie deacutetecteacutes agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil et sur des
reacutetinophotographies il est possible de deacutefinir des programmes de suivi et drsquoindiquer des examens
plus approfondis visant agrave deacutetecter les aires de reacutetine ischeacutemiques et un OMD (tableau 2 )
Physiopathologie de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
LrsquoOMD est actuellement la complication la plus seacutevegravere de la RD dans les pays industrialiseacutes car
la macula est la reacutegion de plus haute acuiteacute visuelle (figure 2 ) Environ 20 des patients
diabeacutetiques de type 1 et 30 des patients diabeacutetiques de type 2 sous traitement deacuteveloppent un
OMD apregraves quinze ans de diabegravete Hormis le fait que la trajectoire des rayons lumineux est
alteacutereacutee lors de lrsquoOMD lrsquoœdegraveme chronique induit une perte de vision irreacuteversible secondaire agrave
une inflammation et une perte des cellules neuronales Le risque drsquoOMD est drsquoautant plus eacuteleveacute
si le patient souffre drsquohypertension de maladies cardiovasculaires si sa glyceacutemie est mal
controcircleacutee et srsquoil est atteint de reacutetinopathie avanceacutee14
La physiopathologie de la RD et de lrsquoOMD est complexe et multifactorielle (tableau 3 ) Aux
niveaux biochimique et moleacuteculaire il y a lrsquoactivation de la proteacuteine kinase C (PKC) la
formation des laquoAdvanced Glycation End-productsraquo (AGEs) drsquoespegraveces reacuteactives de lrsquooxygegravene
(ERO) et du stress oxydant la libeacuteration de cytokines pro-inflammatoires dans les cellules gliales
de Muumlller ainsi que lrsquoalteacuteration de la balance VEGF-PEDF (pigment epithelium-derived factor)
Ces changements induits par lrsquohyperglyceacutemie sont agrave lrsquoorigine de lrsquoinflammation de la
destruction de la barriegravere heacutemato-reacutetinienne (BHR) de la neurotoxiciteacute et des anomalies
microvasculaires caracteacuterisant la pathologie Plusieurs facteurs induisent une rupture de la BHR
principalement la mort des cellules endotheacuteliales et des peacutericytes lrsquoeffet permeacuteabilisant du
VEGF lrsquoalteacuteration des jonctions et la mauvaise eacutelimination des ions et de lrsquoeau (figure 3 )15
Une meilleure compreacutehension des meacutecanismes de la RD et du diabegravete de type 2 a permis de
mettre en eacutevidence le rocircle indeacuteniable et preacutecoce de lrsquoinflammation reacutetinienne16 17
et du VEGF
dans lrsquoOMD conduisant agrave lrsquoutilisation des anti-VEGF et des glucocorticoiumldes intra-oculaires
LrsquoOMD doit ecirctre rechercheacute par des examens de tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) et srsquoil
est deacutetecteacute une angiographie doit ecirctre reacutealiseacutee pour eacutevaluer la composante ischeacutemique Une
classification speacutecifique est utiliseacutee pour guider les traitements essentiellement baseacutee sur la
localisation par rapport agrave la foveacutea (zone centrale de la vision constitueacutee exclusivement de cocircnes)
car la menace visuelle est majeure dans ce cas
Nouveaux traitements locaux de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
Anti-VEGF
Moins de quinze ans se sont eacutecouleacutes entre la mise en eacutevidence de taux eacuteleveacutes de VEGF dans le
vitreacute de patients atteints de RD prolifeacuterante et lrsquoenregistrement des anti-VEGF dans le traitement
de lrsquoOMD Le ranibizumab (Lucentis) a eacuteteacute accreacutediteacute par Swissmedic pour le traitement de
lrsquoOMD suite aux eacutetudes RESOLVE (n = 151) RISE et RIDE (n = 377 et 382) qui ont testeacute
plusieurs doses de ranibizumab sur un et deux ans18 -20
READ-2 et READ-3 (n = 126 et 74 sur
deux et trois ans respectivement) sont des eacutetudes qui comparent le ranibizumab avec un
traitement au laser (photocoagulation qui eacutetait auparavant le traitement principal de lrsquoOMD)21 ndash
23 Lrsquoeacutetude RESTORE (n = 345)
24 se deacuteroulant sur un an et testant la dose de 05 mg compare
lrsquoeffet du ranibizumab au traitement laser et agrave la combinaison des deux Toutes ces larges eacutetudes
prouvent que le ranibizumab seul ou avec laser est supeacuterieur au laser seul en termes drsquoacuiteacute
visuelle Une eacutetude se basant sur les reacutesultats de RESTORE montre par ailleurs que la
monotheacuterapie du ranibizumab est moins coucircteuse que le traitement au laser25
Lrsquoeacutetude BOLT sur
80 patients prouve eacutegalement que le beacutevacizumab a une efficaciteacute supeacuterieure au traitement laser
dans lrsquoOMD26
mais cette moleacutecule nrsquoest pas approuveacutee dans cette indication Des eacutetudes sont
actuellement en cours pour comparer les effets du beacutevacizumab et du ranibizumab dans la RD
Des eacutetudes preacuteliminaires montrent que les deux traitements seraient efficaces avec une leacutegegravere
supeacuterioriteacute du ranibizumab en termes drsquoacuiteacute visuelle et de reacuteduction de lrsquoeacutepaisseur de la
macula27 28
Les eacutetudes VISTA et VIVID ont testeacute lrsquoefficaciteacute de lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble
chimeacuterique qui neutralise non seulement le VEGF mais aussi le PLGF (Placental Growth
Factor) pour le traitement de lrsquoOMD Ce meacutedicament theacuteoriquement pourrait ecirctre injecteacute toutes
les huit semaines Compareacute agrave la photocoagulation au laser lrsquoaflibercept a permis une plus grande
progression de lrsquoacuiteacute visuelle Une ameacutelioration anatomique a eacutegalement eacuteteacute observeacutee29 30
ce
qui suggegravere non seulement une stabilisation de la pathologie mais aussi son controcircle Enfin
lrsquoaflibercept neacutecessite une injection tous les deux mois au lieu drsquoune injection mensuelle pour le
ranibizumab Outre lrsquoavantage drsquoune meilleure observance pour le patient ce rythme
drsquoadministration plus souple autorise agrave lrsquoavenir la prise en charge drsquoun nombre accru de
patients31 32
Si ces traitements ont reacutevolutionneacute la prise en charge de lrsquoOMD il faut souligner que le gain
visuel reste modeacutereacute dans cette indication drsquoenviron huit agrave dix lettres ce qui ne modifie pas
sensiblement dans tous les cas la vie des patients Enfin environ 30 agrave 40 sont des reacutepondeurs
partiels au traitement Ceci peut en partie reacutesulter du fait que les traitements sont deacutebuteacutes agrave un
stade ougrave une alteacuteration irreacuteversible est deacutejagrave preacutesente
Les anti-VEGF exposent-ils agrave des risques systeacutemiques
Du fait des risques vasculaires potentiels des anti-VEGF particuliegraverement les moleacutecules de plus
haut poids moleacuteculaire (beacutevacizumab et aflibercept) dont la dureacutee de vie systeacutemique est de
plusieurs semaines agrave faibles doses il est recommandeacute drsquoeacuteviter ces traitements en cas
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
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(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 3
Pourtant nous disposons aujourdrsquohui drsquoun arsenal theacuterapeutique eacutetendu qui srsquoil est utiliseacute agrave
temps eacutevite au patient la perte fonctionnelle dont la graviteacute deacutepasse la sphegravere ophtalmologique
car alors la vie du diabeacutetique et lrsquoeacutequilibre glyceacutemique deviennent beaucoup plus difficiles Seul
le deacutepistage systeacutematique de la RD a deacutemontreacute son efficaciteacute dans la preacutevention des
complications graves
Le deacutepistage et la classification des stades de la RD sont baseacutes sur le degreacute et lrsquoeacutetendue des
alteacuterations microvasculaires Ces signes sont les premiers visibles agrave lrsquoexamen direct mais sont en
reacutealiteacute des manifestations tardives de la RD car agrave ce stade des pertes irreacuteversibles des neurones
sont deacutejagrave survenues
Gracircce agrave la reacutealisation de reacutetinophotographies couleurs du fond drsquoœil reacutealiseacutees sans dilatation de
la pupille et centreacutees sur diffeacuterents champs il est possible de faire lrsquoestimation du nombre et de la
localisation des micro-aneacutevrismes des heacutemorragies intrareacutetiniennes et des signes plus ou moins
graves de reacuteduction de perfusion reacutetinienne Ceci conduit agrave distinguer les formes minimes
modeacutereacutees et seacutevegraveres de RD non prolifeacuterantes les RD preacuteprolifeacuterantes et celles deacutejagrave au stade de
complications neacuteovasculaires (tableau 1 figures 1A et B ) Seules les reacutetinophotographies
(examen minimal et indispensable) permettent de reacutealiser un suivi objectif de la RD
Drsquoautres examens seront reacutealiseacutes si les reacutetinophotographies laissent suspecter des zones de reacutetine
ischeacutemique ou la preacutesence drsquoun OMD selon les recommandations de lrsquoAssociation ameacutericaine du
diabegravete parues en 2014 (tableau 2 )
Cette classification ne prend en compte ni la preacutesence ni la seacuteveacuteriteacute de lrsquoOMD car seule la
reacutealisation de steacutereacuteophotographies ou la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) permettent drsquoen
faire le diagnostic Il peut survenir agrave tous les stades de la RD et fait lrsquoobjet drsquoune classification
diffeacuterente (voir ci-apregraves)
Quelques situations particuliegraveres
Grossesse et diabegravete si la grossesse eacutetait fortement deacuteconseilleacutee du fait de 25 de
risques de malformations fœtales lorsque lrsquoHbA1c est supeacuterieure agrave 10 durant la peacuteriode
de conception7
la grossesse est devenue possible gracircce aux multiples moyens agrave disposition
pour ameacuteliorer le controcircle glyceacutemique Durant la grossesse une eacutetroite surveillance de la
RD est neacutecessaire8
Cinq facteurs de risque de progression de la RD ont eacuteteacute identifieacutes la
grossesse elle-mecircme le stade de RD en deacutebut de grossesse la dureacutee du diabegravete lrsquoeacutequilibre
des glyceacutemies durant la grossesse et lrsquohypertension Ces diffeacuterents facteurs de risque ont
eacuteteacute isoleacutes par le Diabetes Control and Complications Trial Research Group lors de lrsquoeacutetude
des complications reacutetiniennes durant la grossesse9
Aggravation de la reacutetinopathie lors de lrsquoeacutequilibrage glyceacutemique intensif par
insulinotheacuterapie cette question reste lrsquoobjet de deacutebats depuis la premiegravere eacutetude montrant
une aggravation de la reacutetinopathie lors du passage agrave lrsquoinsuline chez les diabeacutetiques de type
110
Dans une eacutetude reacutetrospective plus reacutecente le risque de progression de la reacutetinopathie
vers la photocoagulation eacutetait supeacuterieur chez des diabeacutetiques de type 1 dont lrsquoHbA1C a
diminueacute de plus de 05 par rapport agrave ceux dont lrsquoHbA1C a augmenteacute de plus de 05 sur
une peacuteriode de six mois11
Des eacutetudes expeacuterimentales suggegraverent que lrsquoun des meacutecanismes
puisse ecirctre une augmentation du facteur hypoxique HIF-1-alpha dans la reacutetine sous lrsquoaction
de lrsquoinsuline en lrsquoabsence drsquohypoxie12
Early treatment diabetic retinopathy study la base de la prise en charge de la reacutetinopathie
diabeacutetique
Le traitement de la RD a consideacuterablement eacutevolueacute depuis le premier rapport du laquoEarly Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Groupraquo (ETDRS group1985)13
Ces eacutetudes ont permis
drsquoeacutetablir des protocoles de traitement mis agrave jour reacuteguliegraverement sur la base des reacutesultats des
diffeacuterentes eacutetudes de recherche clinique Les premiegraveres conclusions de ces eacutetudes ont proposeacute la
photocoagulation au laser de la reacutetine peacuteripheacuterique pour traiter la forme prolifeacuterative de la RD
Avec le controcircle meacutetabolique il srsquoagissait des seules mesures efficaces dans la lutte contre la
ceacuteciteacute proposeacutees durant plus de vingt ans
Gracircce agrave la photocoagulation les complications neacuteovasculaires et fibrogliales les plus graves de la
reacutetinopathie peuvent ecirctre eacuteviteacutees agrave condition qursquoun controcircle strict et reacutegulier soit effectueacute
En fonction des signes de micro-angiopathie deacutetecteacutes agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil et sur des
reacutetinophotographies il est possible de deacutefinir des programmes de suivi et drsquoindiquer des examens
plus approfondis visant agrave deacutetecter les aires de reacutetine ischeacutemiques et un OMD (tableau 2 )
Physiopathologie de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
LrsquoOMD est actuellement la complication la plus seacutevegravere de la RD dans les pays industrialiseacutes car
la macula est la reacutegion de plus haute acuiteacute visuelle (figure 2 ) Environ 20 des patients
diabeacutetiques de type 1 et 30 des patients diabeacutetiques de type 2 sous traitement deacuteveloppent un
OMD apregraves quinze ans de diabegravete Hormis le fait que la trajectoire des rayons lumineux est
alteacutereacutee lors de lrsquoOMD lrsquoœdegraveme chronique induit une perte de vision irreacuteversible secondaire agrave
une inflammation et une perte des cellules neuronales Le risque drsquoOMD est drsquoautant plus eacuteleveacute
si le patient souffre drsquohypertension de maladies cardiovasculaires si sa glyceacutemie est mal
controcircleacutee et srsquoil est atteint de reacutetinopathie avanceacutee14
La physiopathologie de la RD et de lrsquoOMD est complexe et multifactorielle (tableau 3 ) Aux
niveaux biochimique et moleacuteculaire il y a lrsquoactivation de la proteacuteine kinase C (PKC) la
formation des laquoAdvanced Glycation End-productsraquo (AGEs) drsquoespegraveces reacuteactives de lrsquooxygegravene
(ERO) et du stress oxydant la libeacuteration de cytokines pro-inflammatoires dans les cellules gliales
de Muumlller ainsi que lrsquoalteacuteration de la balance VEGF-PEDF (pigment epithelium-derived factor)
Ces changements induits par lrsquohyperglyceacutemie sont agrave lrsquoorigine de lrsquoinflammation de la
destruction de la barriegravere heacutemato-reacutetinienne (BHR) de la neurotoxiciteacute et des anomalies
microvasculaires caracteacuterisant la pathologie Plusieurs facteurs induisent une rupture de la BHR
principalement la mort des cellules endotheacuteliales et des peacutericytes lrsquoeffet permeacuteabilisant du
VEGF lrsquoalteacuteration des jonctions et la mauvaise eacutelimination des ions et de lrsquoeau (figure 3 )15
Une meilleure compreacutehension des meacutecanismes de la RD et du diabegravete de type 2 a permis de
mettre en eacutevidence le rocircle indeacuteniable et preacutecoce de lrsquoinflammation reacutetinienne16 17
et du VEGF
dans lrsquoOMD conduisant agrave lrsquoutilisation des anti-VEGF et des glucocorticoiumldes intra-oculaires
LrsquoOMD doit ecirctre rechercheacute par des examens de tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) et srsquoil
est deacutetecteacute une angiographie doit ecirctre reacutealiseacutee pour eacutevaluer la composante ischeacutemique Une
classification speacutecifique est utiliseacutee pour guider les traitements essentiellement baseacutee sur la
localisation par rapport agrave la foveacutea (zone centrale de la vision constitueacutee exclusivement de cocircnes)
car la menace visuelle est majeure dans ce cas
Nouveaux traitements locaux de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
Anti-VEGF
Moins de quinze ans se sont eacutecouleacutes entre la mise en eacutevidence de taux eacuteleveacutes de VEGF dans le
vitreacute de patients atteints de RD prolifeacuterante et lrsquoenregistrement des anti-VEGF dans le traitement
de lrsquoOMD Le ranibizumab (Lucentis) a eacuteteacute accreacutediteacute par Swissmedic pour le traitement de
lrsquoOMD suite aux eacutetudes RESOLVE (n = 151) RISE et RIDE (n = 377 et 382) qui ont testeacute
plusieurs doses de ranibizumab sur un et deux ans18 -20
READ-2 et READ-3 (n = 126 et 74 sur
deux et trois ans respectivement) sont des eacutetudes qui comparent le ranibizumab avec un
traitement au laser (photocoagulation qui eacutetait auparavant le traitement principal de lrsquoOMD)21 ndash
23 Lrsquoeacutetude RESTORE (n = 345)
24 se deacuteroulant sur un an et testant la dose de 05 mg compare
lrsquoeffet du ranibizumab au traitement laser et agrave la combinaison des deux Toutes ces larges eacutetudes
prouvent que le ranibizumab seul ou avec laser est supeacuterieur au laser seul en termes drsquoacuiteacute
visuelle Une eacutetude se basant sur les reacutesultats de RESTORE montre par ailleurs que la
monotheacuterapie du ranibizumab est moins coucircteuse que le traitement au laser25
Lrsquoeacutetude BOLT sur
80 patients prouve eacutegalement que le beacutevacizumab a une efficaciteacute supeacuterieure au traitement laser
dans lrsquoOMD26
mais cette moleacutecule nrsquoest pas approuveacutee dans cette indication Des eacutetudes sont
actuellement en cours pour comparer les effets du beacutevacizumab et du ranibizumab dans la RD
Des eacutetudes preacuteliminaires montrent que les deux traitements seraient efficaces avec une leacutegegravere
supeacuterioriteacute du ranibizumab en termes drsquoacuiteacute visuelle et de reacuteduction de lrsquoeacutepaisseur de la
macula27 28
Les eacutetudes VISTA et VIVID ont testeacute lrsquoefficaciteacute de lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble
chimeacuterique qui neutralise non seulement le VEGF mais aussi le PLGF (Placental Growth
Factor) pour le traitement de lrsquoOMD Ce meacutedicament theacuteoriquement pourrait ecirctre injecteacute toutes
les huit semaines Compareacute agrave la photocoagulation au laser lrsquoaflibercept a permis une plus grande
progression de lrsquoacuiteacute visuelle Une ameacutelioration anatomique a eacutegalement eacuteteacute observeacutee29 30
ce
qui suggegravere non seulement une stabilisation de la pathologie mais aussi son controcircle Enfin
lrsquoaflibercept neacutecessite une injection tous les deux mois au lieu drsquoune injection mensuelle pour le
ranibizumab Outre lrsquoavantage drsquoune meilleure observance pour le patient ce rythme
drsquoadministration plus souple autorise agrave lrsquoavenir la prise en charge drsquoun nombre accru de
patients31 32
Si ces traitements ont reacutevolutionneacute la prise en charge de lrsquoOMD il faut souligner que le gain
visuel reste modeacutereacute dans cette indication drsquoenviron huit agrave dix lettres ce qui ne modifie pas
sensiblement dans tous les cas la vie des patients Enfin environ 30 agrave 40 sont des reacutepondeurs
partiels au traitement Ceci peut en partie reacutesulter du fait que les traitements sont deacutebuteacutes agrave un
stade ougrave une alteacuteration irreacuteversible est deacutejagrave preacutesente
Les anti-VEGF exposent-ils agrave des risques systeacutemiques
Du fait des risques vasculaires potentiels des anti-VEGF particuliegraverement les moleacutecules de plus
haut poids moleacuteculaire (beacutevacizumab et aflibercept) dont la dureacutee de vie systeacutemique est de
plusieurs semaines agrave faibles doses il est recommandeacute drsquoeacuteviter ces traitements en cas
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
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(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 4
puisse ecirctre une augmentation du facteur hypoxique HIF-1-alpha dans la reacutetine sous lrsquoaction
de lrsquoinsuline en lrsquoabsence drsquohypoxie12
Early treatment diabetic retinopathy study la base de la prise en charge de la reacutetinopathie
diabeacutetique
Le traitement de la RD a consideacuterablement eacutevolueacute depuis le premier rapport du laquoEarly Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Groupraquo (ETDRS group1985)13
Ces eacutetudes ont permis
drsquoeacutetablir des protocoles de traitement mis agrave jour reacuteguliegraverement sur la base des reacutesultats des
diffeacuterentes eacutetudes de recherche clinique Les premiegraveres conclusions de ces eacutetudes ont proposeacute la
photocoagulation au laser de la reacutetine peacuteripheacuterique pour traiter la forme prolifeacuterative de la RD
Avec le controcircle meacutetabolique il srsquoagissait des seules mesures efficaces dans la lutte contre la
ceacuteciteacute proposeacutees durant plus de vingt ans
Gracircce agrave la photocoagulation les complications neacuteovasculaires et fibrogliales les plus graves de la
reacutetinopathie peuvent ecirctre eacuteviteacutees agrave condition qursquoun controcircle strict et reacutegulier soit effectueacute
En fonction des signes de micro-angiopathie deacutetecteacutes agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil et sur des
reacutetinophotographies il est possible de deacutefinir des programmes de suivi et drsquoindiquer des examens
plus approfondis visant agrave deacutetecter les aires de reacutetine ischeacutemiques et un OMD (tableau 2 )
Physiopathologie de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
LrsquoOMD est actuellement la complication la plus seacutevegravere de la RD dans les pays industrialiseacutes car
la macula est la reacutegion de plus haute acuiteacute visuelle (figure 2 ) Environ 20 des patients
diabeacutetiques de type 1 et 30 des patients diabeacutetiques de type 2 sous traitement deacuteveloppent un
OMD apregraves quinze ans de diabegravete Hormis le fait que la trajectoire des rayons lumineux est
alteacutereacutee lors de lrsquoOMD lrsquoœdegraveme chronique induit une perte de vision irreacuteversible secondaire agrave
une inflammation et une perte des cellules neuronales Le risque drsquoOMD est drsquoautant plus eacuteleveacute
si le patient souffre drsquohypertension de maladies cardiovasculaires si sa glyceacutemie est mal
controcircleacutee et srsquoil est atteint de reacutetinopathie avanceacutee14
La physiopathologie de la RD et de lrsquoOMD est complexe et multifactorielle (tableau 3 ) Aux
niveaux biochimique et moleacuteculaire il y a lrsquoactivation de la proteacuteine kinase C (PKC) la
formation des laquoAdvanced Glycation End-productsraquo (AGEs) drsquoespegraveces reacuteactives de lrsquooxygegravene
(ERO) et du stress oxydant la libeacuteration de cytokines pro-inflammatoires dans les cellules gliales
de Muumlller ainsi que lrsquoalteacuteration de la balance VEGF-PEDF (pigment epithelium-derived factor)
Ces changements induits par lrsquohyperglyceacutemie sont agrave lrsquoorigine de lrsquoinflammation de la
destruction de la barriegravere heacutemato-reacutetinienne (BHR) de la neurotoxiciteacute et des anomalies
microvasculaires caracteacuterisant la pathologie Plusieurs facteurs induisent une rupture de la BHR
principalement la mort des cellules endotheacuteliales et des peacutericytes lrsquoeffet permeacuteabilisant du
VEGF lrsquoalteacuteration des jonctions et la mauvaise eacutelimination des ions et de lrsquoeau (figure 3 )15
Une meilleure compreacutehension des meacutecanismes de la RD et du diabegravete de type 2 a permis de
mettre en eacutevidence le rocircle indeacuteniable et preacutecoce de lrsquoinflammation reacutetinienne16 17
et du VEGF
dans lrsquoOMD conduisant agrave lrsquoutilisation des anti-VEGF et des glucocorticoiumldes intra-oculaires
LrsquoOMD doit ecirctre rechercheacute par des examens de tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) et srsquoil
est deacutetecteacute une angiographie doit ecirctre reacutealiseacutee pour eacutevaluer la composante ischeacutemique Une
classification speacutecifique est utiliseacutee pour guider les traitements essentiellement baseacutee sur la
localisation par rapport agrave la foveacutea (zone centrale de la vision constitueacutee exclusivement de cocircnes)
car la menace visuelle est majeure dans ce cas
Nouveaux traitements locaux de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
Anti-VEGF
Moins de quinze ans se sont eacutecouleacutes entre la mise en eacutevidence de taux eacuteleveacutes de VEGF dans le
vitreacute de patients atteints de RD prolifeacuterante et lrsquoenregistrement des anti-VEGF dans le traitement
de lrsquoOMD Le ranibizumab (Lucentis) a eacuteteacute accreacutediteacute par Swissmedic pour le traitement de
lrsquoOMD suite aux eacutetudes RESOLVE (n = 151) RISE et RIDE (n = 377 et 382) qui ont testeacute
plusieurs doses de ranibizumab sur un et deux ans18 -20
READ-2 et READ-3 (n = 126 et 74 sur
deux et trois ans respectivement) sont des eacutetudes qui comparent le ranibizumab avec un
traitement au laser (photocoagulation qui eacutetait auparavant le traitement principal de lrsquoOMD)21 ndash
23 Lrsquoeacutetude RESTORE (n = 345)
24 se deacuteroulant sur un an et testant la dose de 05 mg compare
lrsquoeffet du ranibizumab au traitement laser et agrave la combinaison des deux Toutes ces larges eacutetudes
prouvent que le ranibizumab seul ou avec laser est supeacuterieur au laser seul en termes drsquoacuiteacute
visuelle Une eacutetude se basant sur les reacutesultats de RESTORE montre par ailleurs que la
monotheacuterapie du ranibizumab est moins coucircteuse que le traitement au laser25
Lrsquoeacutetude BOLT sur
80 patients prouve eacutegalement que le beacutevacizumab a une efficaciteacute supeacuterieure au traitement laser
dans lrsquoOMD26
mais cette moleacutecule nrsquoest pas approuveacutee dans cette indication Des eacutetudes sont
actuellement en cours pour comparer les effets du beacutevacizumab et du ranibizumab dans la RD
Des eacutetudes preacuteliminaires montrent que les deux traitements seraient efficaces avec une leacutegegravere
supeacuterioriteacute du ranibizumab en termes drsquoacuiteacute visuelle et de reacuteduction de lrsquoeacutepaisseur de la
macula27 28
Les eacutetudes VISTA et VIVID ont testeacute lrsquoefficaciteacute de lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble
chimeacuterique qui neutralise non seulement le VEGF mais aussi le PLGF (Placental Growth
Factor) pour le traitement de lrsquoOMD Ce meacutedicament theacuteoriquement pourrait ecirctre injecteacute toutes
les huit semaines Compareacute agrave la photocoagulation au laser lrsquoaflibercept a permis une plus grande
progression de lrsquoacuiteacute visuelle Une ameacutelioration anatomique a eacutegalement eacuteteacute observeacutee29 30
ce
qui suggegravere non seulement une stabilisation de la pathologie mais aussi son controcircle Enfin
lrsquoaflibercept neacutecessite une injection tous les deux mois au lieu drsquoune injection mensuelle pour le
ranibizumab Outre lrsquoavantage drsquoune meilleure observance pour le patient ce rythme
drsquoadministration plus souple autorise agrave lrsquoavenir la prise en charge drsquoun nombre accru de
patients31 32
Si ces traitements ont reacutevolutionneacute la prise en charge de lrsquoOMD il faut souligner que le gain
visuel reste modeacutereacute dans cette indication drsquoenviron huit agrave dix lettres ce qui ne modifie pas
sensiblement dans tous les cas la vie des patients Enfin environ 30 agrave 40 sont des reacutepondeurs
partiels au traitement Ceci peut en partie reacutesulter du fait que les traitements sont deacutebuteacutes agrave un
stade ougrave une alteacuteration irreacuteversible est deacutejagrave preacutesente
Les anti-VEGF exposent-ils agrave des risques systeacutemiques
Du fait des risques vasculaires potentiels des anti-VEGF particuliegraverement les moleacutecules de plus
haut poids moleacuteculaire (beacutevacizumab et aflibercept) dont la dureacutee de vie systeacutemique est de
plusieurs semaines agrave faibles doses il est recommandeacute drsquoeacuteviter ces traitements en cas
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
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49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 5
localisation par rapport agrave la foveacutea (zone centrale de la vision constitueacutee exclusivement de cocircnes)
car la menace visuelle est majeure dans ce cas
Nouveaux traitements locaux de lrsquoœdegraveme maculaire diabeacutetique
Anti-VEGF
Moins de quinze ans se sont eacutecouleacutes entre la mise en eacutevidence de taux eacuteleveacutes de VEGF dans le
vitreacute de patients atteints de RD prolifeacuterante et lrsquoenregistrement des anti-VEGF dans le traitement
de lrsquoOMD Le ranibizumab (Lucentis) a eacuteteacute accreacutediteacute par Swissmedic pour le traitement de
lrsquoOMD suite aux eacutetudes RESOLVE (n = 151) RISE et RIDE (n = 377 et 382) qui ont testeacute
plusieurs doses de ranibizumab sur un et deux ans18 -20
READ-2 et READ-3 (n = 126 et 74 sur
deux et trois ans respectivement) sont des eacutetudes qui comparent le ranibizumab avec un
traitement au laser (photocoagulation qui eacutetait auparavant le traitement principal de lrsquoOMD)21 ndash
23 Lrsquoeacutetude RESTORE (n = 345)
24 se deacuteroulant sur un an et testant la dose de 05 mg compare
lrsquoeffet du ranibizumab au traitement laser et agrave la combinaison des deux Toutes ces larges eacutetudes
prouvent que le ranibizumab seul ou avec laser est supeacuterieur au laser seul en termes drsquoacuiteacute
visuelle Une eacutetude se basant sur les reacutesultats de RESTORE montre par ailleurs que la
monotheacuterapie du ranibizumab est moins coucircteuse que le traitement au laser25
Lrsquoeacutetude BOLT sur
80 patients prouve eacutegalement que le beacutevacizumab a une efficaciteacute supeacuterieure au traitement laser
dans lrsquoOMD26
mais cette moleacutecule nrsquoest pas approuveacutee dans cette indication Des eacutetudes sont
actuellement en cours pour comparer les effets du beacutevacizumab et du ranibizumab dans la RD
Des eacutetudes preacuteliminaires montrent que les deux traitements seraient efficaces avec une leacutegegravere
supeacuterioriteacute du ranibizumab en termes drsquoacuiteacute visuelle et de reacuteduction de lrsquoeacutepaisseur de la
macula27 28
Les eacutetudes VISTA et VIVID ont testeacute lrsquoefficaciteacute de lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble
chimeacuterique qui neutralise non seulement le VEGF mais aussi le PLGF (Placental Growth
Factor) pour le traitement de lrsquoOMD Ce meacutedicament theacuteoriquement pourrait ecirctre injecteacute toutes
les huit semaines Compareacute agrave la photocoagulation au laser lrsquoaflibercept a permis une plus grande
progression de lrsquoacuiteacute visuelle Une ameacutelioration anatomique a eacutegalement eacuteteacute observeacutee29 30
ce
qui suggegravere non seulement une stabilisation de la pathologie mais aussi son controcircle Enfin
lrsquoaflibercept neacutecessite une injection tous les deux mois au lieu drsquoune injection mensuelle pour le
ranibizumab Outre lrsquoavantage drsquoune meilleure observance pour le patient ce rythme
drsquoadministration plus souple autorise agrave lrsquoavenir la prise en charge drsquoun nombre accru de
patients31 32
Si ces traitements ont reacutevolutionneacute la prise en charge de lrsquoOMD il faut souligner que le gain
visuel reste modeacutereacute dans cette indication drsquoenviron huit agrave dix lettres ce qui ne modifie pas
sensiblement dans tous les cas la vie des patients Enfin environ 30 agrave 40 sont des reacutepondeurs
partiels au traitement Ceci peut en partie reacutesulter du fait que les traitements sont deacutebuteacutes agrave un
stade ougrave une alteacuteration irreacuteversible est deacutejagrave preacutesente
Les anti-VEGF exposent-ils agrave des risques systeacutemiques
Du fait des risques vasculaires potentiels des anti-VEGF particuliegraverement les moleacutecules de plus
haut poids moleacuteculaire (beacutevacizumab et aflibercept) dont la dureacutee de vie systeacutemique est de
plusieurs semaines agrave faibles doses il est recommandeacute drsquoeacuteviter ces traitements en cas
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
Bibliographie
1 uarr Ng DP Human genetics of diabetic retinopathy Current perspectives J
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mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 6
drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires reacutecents (dans les trois agrave six mois) La deacutecision de traitement doit
ecirctre prise en collaboration avec le geacuteneacuteraliste et le cardiologue
Glucocorticoiumldes
Du fait de la composante inflammatoire des effets antiœdeacutemateux connus des glucocorticoiumldes et
de leurs effets additionnels speacutecifiques sur les meacutecanismes de drainage hydro-ionique dans la
reacutetine33 34
il y a un fort rationnel agrave leur utilisation pour le traitement de lrsquoOMD De nombreuses
publications ont montreacute lrsquoefficaciteacute de la triamcinolone acteacuteonide un meacutedicament approuveacute en
rhumatologie et injecteacute en dehors de lrsquoautorisation de mise sur la marcheacute (AMM) dans le vitreacute
des patients atteints drsquoOMD Ce meacutedicament nrsquoest pas adapteacute agrave lrsquoutilisation ophtalmologique et
comporte des risques de toxiciteacute non neacutegligeables
Il existe actuellement sur le marcheacute plusieurs dispositifs libeacuterant de faccedilon controcircleacutee et prolongeacutee
diffeacuterents glucocorticoiumldes et approuveacutes dans diffeacuterents pays pour traiter lrsquoOMD
Ozurdex (Allergan Inc Californie Etats-Unis) un implant biodeacutegradable intravitreacuteen contenant
700 g de dexameacutethasone et libeacuterant le meacutedicament pendant trois agrave six mois a eacuteteacute approuveacute par
Swissmedic pour le traitement de lrsquoOM ducirc agrave des occlusions veineuses reacutetiniennes et pour le
traitement de lrsquouveacuteite posteacuterieure non infectieuse LrsquoOzurdex vient drsquoecirctre approuveacute dans le
traitement de lrsquoOMD en Europe suite aux eacutetudes PLACID et MEAD montrant une supeacuterioriteacute du
gain visuel apregraves injection reacutepeacuteteacutee drsquoOzurdex par rapport agrave la photocoagulation peacuterimaculaire au
laser Lrsquoeacutetude MEAD (n = 1040) a montreacute que le pourcentage de patients gagnant plus de deux
lignes drsquoacuiteacute visuelle passe de 12 agrave 22 dans le groupe controcircle par rapport au groupe traiteacute par
Ozurdex Il faut noter que ces traitements ne se substituent pas au traitement laser de la peacuteripheacuterie
reacutetinienne qui reste neacutecessaire srsquoil existe une ischeacutemie peacuteripheacuterique29 35 ndash37
Iluvien (Alimera Sciences Inc Geacuteorgie Etats-Unis) est un micro-implant intravitreacuteen injectable
non biodeacutegradable agrave libeacuteration prolongeacutee de fluocinolone aceacutetonide agrave faible dose pendant trois
ans Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute cliniques drsquoIluvien ont eacuteteacute eacutetudieacutees au cours de deux essais
randomiseacutes controcircleacutes en double insu les eacutetudes FAME (Fluocinolone Acetonide in diabetic
Macular Edema)34 38
Actuellement lrsquoIluvien a obtenu une AMM en Europe pour le traitement
des OMD eacutevoluant depuis plus de trois ans Crsquoest un traitement de deuxiegraveme intention qui nrsquoa pas
reccedilu drsquoAMM en Suisse agrave ce jour
Les effets secondaires oculaires communs agrave tous les glucocorticoiumldes sont les hypertonies
oculaires freacutequentes dans environ 30 des cas et des cataractes qui sont observeacutees entre 40 et
80 des cas apregraves des dureacutees variables de traitement Les hypertonies oculaires peuvent ecirctre
controcircleacutees sous traitement mais aussi neacutecessiter le recours agrave un traitement chirurgical (5 agrave 10
des cas)
Existe-t-il des effets secondaires geacuteneacuteraux des traitements par corticoiumldes locaux
Les doses de glucocorticoiumldes sont faibles et non mesurables dans la circulation Aucun effet
systeacutemique nrsquoa eacuteteacute rapporteacute ni sur lrsquoeacutequilibre glyceacutemique ni sur la tension arteacuterielle apregraves
administration intravitreacuteenne de corticoiumldes
Le choix du traitement le plus adapteacute doit prendre en compte les risques systeacutemiques la preacutesence
ou non de cristallin et de cataracte lrsquoexistence drsquoun glaucome et la compliance du patient puisque
les implants permettent de limiter le nombre de visites et drsquoinjections
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
Bibliographie
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2 uarr King P Peacock I Donnelly R The UK prospective diabetes study (UKPDS)
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retinopathy and the metabolic memory phenomenon J Cell Biochem 2010 (110) [Medline]
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of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus 10 years after the
Diabetes Control and Complications Trial Arch Ophthalmol 2008 (126) [Medline]
11 uarr Sander B Larsen M Andersen EW Lund-Andersen H Impact of changes in
metabolic control on progression to photocoagulation for clinically significant macular
oedema A 20 year study of type 1 diabetesDiabetologia 2013 (56) [Medline]
12 uarr Poulaki V Qin W Joussen AM et al Acute intensive insulin therapy exacerbates
diabetic blood-retinal barrier breakdown via hypoxia-inducible factor-1alpha and
VEGF J Clin Invest 2002 (109) [Medline]
13 uarr Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study research group Arch Ophthalmol 1985 (103) [Medline]
14 uarr Stefanini FR Arevalo JF Maia M Bevacizumab for the management of diabetic
macular edema World J Diabetes 2013 (4) [Medline]
15 uarr Rask-Madsen C King GL Vascular complications of diabetes Mechanisms of
injury and protective factors Cell Metab 2013 (17) [Medline]
16 uarr Shoelson SE Lee J Goldfine AB Inflammation and insulin resistance J Clin
Invest 2006 (116)
17 uarr Donath MY Shoelson SE Type 2 diabetes as an inflammatory disease Nat Rev
Immunol 2011 (11)[Medline]
18 uarr Brown DM Nguyen QD Marcus DM et al Long-term outcomes of ranibizumab
therapy for diabetic macular edema The 36-month results from two phase III trials RISE
and RIDE Ophthalmology 2013 (120)[Medline]
19 uarr Nguyen QD Brown DM Marcus DM et al Ranibizumab for diabetic macular edema
Results from 2 phase III randomized trials RISE and RIDE Ophthalmology 2012 (119)
20 uarr Massin P Bandello F Garweg JG et al Safety and efficacy of ranibizumab in
diabetic macular edema (RESOLVE Study) A 12-month randomized controlled double-
masked multicenter phase II studyDiabetes Care 2010 (33) [Medline]
21 uarr Nguyen QD Shah SM Heier JS et al Primary end point (six months) results of the
Ranibizumab for Edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2009
(116)
22 uarr Nguyen QD Shah SM Khwaja AA et al Two-year outcomes of the ranibizumab for
edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2010 (117)
23 uarr Do DV Nguyen QD Khwaja AA et al Ranibizumab for edema of the macula in
diabetes study 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment JAMA
Ophthalmol 2013 (131)
24 uarr Mitchell P Bandello F Schmidt-Erfurth U et al The RESTORE study
Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic
macular edema Ophthalmology 2011 (118)[Medline]
25 uarr Mitchell P Annemans L Gallagher M et al Cost-effectiveness of ranibizumab in
treatment of diabetic macular oedema (DME) causing visual impairment Evidence from
the RESTORE trial Br J Ophthalmol 2012 (96) [Medline]
26 uarr Michaelides M Kaines A Hamilton RD et al A prospective randomized trial of
intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema
(BOLT study) 12-month data Report 2Ophthalmology 2010 (117) [Medline]
27 uarr Nepomuceno AB Takaki E Paes de Almeida FP et al A prospective randomized
trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic
macular edema Am J Ophthalmol 2013 (156) [Medline]
28 uarr Ozturk BT Kerimoglu H Bozkurt B Okudan S Comparison of intravitreal
bevacizumab and ranibizumab treatment for diabetic macular edema J Ocul Pharmacol
Ther 2011 (27) [Medline]
29 uarr Do DV Nguyen QD Boyer D et al One-year outcomes of the da Vinci Study of
VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema Ophthalmology 2012
(119) [Medline]
30 uarr Do DV Schmidt-Erfurth U Gonzalez VH et al The DA VINCI Study Phase 2
primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular
edema Ophthalmology 2011 (118) [Medline]
31 uarr Korobelnik JF Do DV Schmidt-Erfurth U et al Intravitreal Aflibercept for diabetic
macular edemaOphthalmology 2014 (121)
32 uarr Stefanini FR Badaro E Falabella P et al Anti-VEGF for the management of diabetic
macular edema J Immunol Res 2014 (2014) [Medline]
33 uarr Zhao M Valamanesh F Celerier I et al The neuroretina is a novel
mineralocorticoid target Aldosterone up-regulates ion and water channels in Muller glial
cells FASEB J 2010 (24) [Medline]
34 uarr Pearson PA Comstock TL Ip M et al Fluocinolone acetonide intravitreal implant
for diabetic macular edema A 3-year multicenter randomized controlled clinical
trial Ophthalmology 2011 (118) [Medline]
35 uarr Callanan DG Gupta S Boyer DS et al Dexamethasone intravitreal implant in
combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular
edema Ophthalmology 2013 (120) [Medline]
36 uarr Boyer DS Yoon YH Belfort R et al Three-year randomized sham-controlled trial
of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular
edema Ophthalmology 2014 (121) [Medline]
37 uarr Boyer DS Faber D Gupta S et al Dexamethasone intravitreal implant for treatment
of diabetic macular edema in vitrectomized patients Retina 2011 (31) [Medline]
38 uarr Campochiaro PA Brown DM Pearson A et al Sustained delivery fluocinolone
acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic
macular edema Ophthalmology 2012 (119)[Medline]
39 uarr Mauer M Zinman B Gardiner R et al Renal and retinal effects of enalapril and
losartan in type 1 diabetes N Engl J Med 2009 (361)
40 uarr Chaturvedi N Porta M Klein R et al Effect of candesartan on prevention (DIRECT-
Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes
Randomised placebo-controlled trialsLancet 2008 (372) [Medline]
41 uarr Keech AC Mitchell P Summanen PA et al Effect of fenofibrate on the need for
laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study) A randomised controlled
trial Lancet 2007 (370) [Medline]
42 uarr Group AS Group AES Chew EY et al Effects of medical therapies on retinopathy
progression in type 2 diabetes N Engl J Med 2010 (363) [Medline]
43 uarr American Diabetes A Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes
Care 2014 (37)
44 uarr Executive summary Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes Care 2014
(37) [Medline]
45 uarr Zitkus BS Update on the American Diabetes Association standards of medical
care Nurse Pract 2014 (39) [Medline]
46 uarr Cavallerano AA Cavallerano JD Katalinic P et al A telemedicine program for
diabetic retinopathy in a veterans affairs medical center ndash the Joslin vision network eye
health care model Am J Ophthalmol 2005 (139)
47 uarr Cavallerano J Aiello LM Emerging trends in ocular telemedicine The diabetic
retinopathy model J Telemed Telecare 2005 (11)
48 uarr Cavallerano JD Aiello LP Cavallerano AA et al Nonmydriatic digital imaging
alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or
mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 7
Traitements systeacutemiques de la reacutetinopathie diabeacutetique
Des traitements visant agrave reacuteduire la progression de la RD ont eacuteteacute proposeacutes Lrsquoeacutetude RASS (Reninndash
Angiotensin System Study) a montreacute que lrsquoeacutenalapril et le losartan reacuteduisent la progression de la
RD de 65 et 70 respectivement chez les diabeacutetiques de type 139
Lrsquoeacutetude DIRECT (Diabetic
Retinopathy Candesartan Trials) a par ailleurs montreacute que le candeacutesartan reacuteduit de 26
lrsquoincidence de la RD chez les diabeacutetiques de type 140
Les effets sur les diabeacutetiques de type 2
eacutetaient moins clairs
Le second traitement proposeacute est le feacutenofibrate un agoniste du peroxisome proliferator activated-
receptor alpha(PPARα) indiqueacute dans le traitement des hypertriglyceacuterideacutemies et des
dyslipideacutemies mixtes Les eacutetudes FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) et ACCORD-Eye (une sous-eacutetude de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) ont montreacute des effets beacuteneacutefiques pour la preacutevention ou un arrecirct de la progression de la
RD chez les diabeacutetiques de type 2 Les meacutecanismes seraient indeacutependants en partie au moins des
effets sur les lipides41 42
Deacutepistage et preacutevention quoi de neuf
Modification des valeurs seuils de deacutepistage du diabegravete et HbA1c test preacutedictif
LrsquoHbA1c est proposeacutee par lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA) comme un excellent moyen
de deacutepistage du diabegravete Les patients preacutesentant des valeurs supeacuterieures agrave 6 drsquoHbA1c sont agrave
consideacuterer agrave haut risque pour le diabegravete et neacutecessitent un suivi eacutetroit Drsquoautre part la preacutesence des
valeurs seuils de glyceacutemie est passeacutee de 778 mmoll agrave 7 mmoll pour la mesure apregraves huit heures
de jeucircne ou lors drsquoune augmentation de la glyceacutemie ge 111 mmoll La valeur seuil drsquoHbA1c a
eacutegalement eacuteteacute fixeacutee agrave 65 pour le diagnostic de diabegravete Les eacutetudes sur la RD ont en effet permis
de confirmer cette valeur seuil (tableau 4 )43 ndash45
Teacuteleacutemeacutedecine
Selon une eacutetude reacutecente de lrsquoADA environ 40 des patients diabeacutetiques ne beacuteneacuteficient pas drsquoun
programme de deacutepistage reacutegulier de la RD et seuls 60 des patients neacutecessitant un traitement au
laser ont accegraves agrave une uniteacute beacuteneacuteficiant drsquoun programme de traitement au laser Les nouvelles
cameacuteras non mydriatiques (permettant un examen du fond drsquoœil sans dilatation) se sont reacuteveacuteleacutees
extrecircmement efficaces pour effectuer un triage approprieacute des patients46ndash48
La teacuteleacutemeacutedecine a pris un essor consideacuterable avec le deacuteveloppement drsquointernet agrave haut deacutebit
permettant le transfert drsquoimages de bonne qualiteacute Pour des raisons de santeacute publique eacutevidentes
de nombreux pays ont privileacutegieacute cette technique pour un deacutepistage de qualiteacute des personnes agrave
risque de RD
La tomographie agrave coheacuterence optique (OCT) un outil appreacuteciable
Bien que la plupart des alteacuterations reacutetiniennes preacutesentes lors de RD soient deacutepisteacutees par
lrsquoangiographie fluoresceacuteinique drsquoimportants progregraves ont eacuteteacute reacutealiseacutes gracircce agrave lrsquoutilisation de
moyens non invasifs tels que la photographie du fond drsquoœil disponible actuellement par
teacuteleacutemeacutedecine et par la mesure de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne par OCT
Cette technique srsquoest aveacutereacutee plus preacutecise que le suivi de lrsquoacuiteacute visuelle qui peut
paradoxalement ecirctre conserveacutee ndash comme lors de pathologies inflammatoires oculaires pour des
stades initiaux de la maladie
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
Bibliographie
1 uarr Ng DP Human genetics of diabetic retinopathy Current perspectives J
Ophthalmol 2010 (2010) [Medline]
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Results from 2 phase III randomized trials RISE and RIDE Ophthalmology 2012 (119)
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diabetic macular edema (RESOLVE Study) A 12-month randomized controlled double-
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21 uarr Nguyen QD Shah SM Heier JS et al Primary end point (six months) results of the
Ranibizumab for Edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2009
(116)
22 uarr Nguyen QD Shah SM Khwaja AA et al Two-year outcomes of the ranibizumab for
edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2010 (117)
23 uarr Do DV Nguyen QD Khwaja AA et al Ranibizumab for edema of the macula in
diabetes study 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment JAMA
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27 uarr Nepomuceno AB Takaki E Paes de Almeida FP et al A prospective randomized
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34 uarr Pearson PA Comstock TL Ip M et al Fluocinolone acetonide intravitreal implant
for diabetic macular edema A 3-year multicenter randomized controlled clinical
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of diabetic macular edema in vitrectomized patients Retina 2011 (31) [Medline]
38 uarr Campochiaro PA Brown DM Pearson A et al Sustained delivery fluocinolone
acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic
macular edema Ophthalmology 2012 (119)[Medline]
39 uarr Mauer M Zinman B Gardiner R et al Renal and retinal effects of enalapril and
losartan in type 1 diabetes N Engl J Med 2009 (361)
40 uarr Chaturvedi N Porta M Klein R et al Effect of candesartan on prevention (DIRECT-
Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes
Randomised placebo-controlled trialsLancet 2008 (372) [Medline]
41 uarr Keech AC Mitchell P Summanen PA et al Effect of fenofibrate on the need for
laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study) A randomised controlled
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42 uarr Group AS Group AES Chew EY et al Effects of medical therapies on retinopathy
progression in type 2 diabetes N Engl J Med 2010 (363) [Medline]
43 uarr American Diabetes A Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes
Care 2014 (37)
44 uarr Executive summary Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes Care 2014
(37) [Medline]
45 uarr Zitkus BS Update on the American Diabetes Association standards of medical
care Nurse Pract 2014 (39) [Medline]
46 uarr Cavallerano AA Cavallerano JD Katalinic P et al A telemedicine program for
diabetic retinopathy in a veterans affairs medical center ndash the Joslin vision network eye
health care model Am J Ophthalmol 2005 (139)
47 uarr Cavallerano J Aiello LM Emerging trends in ocular telemedicine The diabetic
retinopathy model J Telemed Telecare 2005 (11)
48 uarr Cavallerano JD Aiello LP Cavallerano AA et al Nonmydriatic digital imaging
alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or
mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 8
Conclusions
Nous disposons actuellement de multiples meacutedicaments innovants issus des biotechnologies
(theacuterapies proteacuteiques systegravemes agrave libeacuteration controcircleacutee) qui permettent de traiter les patients
atteints de RD Drsquoautres deacuteveloppements sont en cours de validation La prise en charge des
complications du diabegravete ne peut pas se faire en lrsquoabsence drsquoune collaboration eacutetroite entre les
diffeacuterents meacutedecins et le patient lui-mecircme La premiegravere eacutetape celle du deacutepistage systeacutematique
doit ecirctre reacutealiseacutee selon les recommandations internationales qui ont montreacute leur efficaciteacute La
prise en charge du patient diabeacutetique reste le fruit drsquoune collaboration indispensable entre le
meacutedecin geacuteneacuteraliste les speacutecialistes et lrsquoophtalmologiste seule garantie drsquoun succegraves
theacuterapeutique
Implications pratiques
gt Vingt-cinq agrave 30 des patients diabeacutetiques preacutesentent une reacutetinopathie diabeacutetique
gt La diminution de la vue est principalement due agrave la survenue drsquoun œdegraveme maculaire
diabeacutetique (OMD) ou agrave lrsquoapparition drsquoune reacutetinopathie prolifeacuterative
gt Trois eacutetudes randomiseacutees ont permis de deacutemontrer lrsquoefficaciteacute du ranibizumab (anti-VEGF)
sur lrsquoameacutelioration de lrsquoacuiteacute visuelle lors drsquoOMD
gt Lrsquoaflibercept un reacutecepteur soluble chimeacuterique neutralisant non seulement le VEGF mais
aussi le PLGF(placental growth factor) a lrsquoavantage drsquoecirctre injecteacute toutes les huit semaines au
lieu de toutes les quatre semaines
gt LrsquoOzurdex est un implant intravitreacuteen de dexameacutethasone accreacutediteacute pour les occlusions
vasculaires il a eacuteteacute reacutecemment accreacutediteacute en Europe pour lrsquoOMD
gt LrsquoIluvien est un micro-implant injectable ayant obtenu reacutecemment lrsquoautorisation de mise sur
le marcheacute en Europe pour lrsquoOMD Il nrsquoest pas accreacutediteacute en Suisse pour cette indication
gt Les effets systeacutemiques des anti-VEGF doivent ecirctre encore preacuteciseacutes lors de leur utilisation au
cours de la reacutetinopathie diabeacutetique
Bibliographie
1 uarr Ng DP Human genetics of diabetic retinopathy Current perspectives J
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18 uarr Brown DM Nguyen QD Marcus DM et al Long-term outcomes of ranibizumab
therapy for diabetic macular edema The 36-month results from two phase III trials RISE
and RIDE Ophthalmology 2013 (120)[Medline]
19 uarr Nguyen QD Brown DM Marcus DM et al Ranibizumab for diabetic macular edema
Results from 2 phase III randomized trials RISE and RIDE Ophthalmology 2012 (119)
20 uarr Massin P Bandello F Garweg JG et al Safety and efficacy of ranibizumab in
diabetic macular edema (RESOLVE Study) A 12-month randomized controlled double-
masked multicenter phase II studyDiabetes Care 2010 (33) [Medline]
21 uarr Nguyen QD Shah SM Heier JS et al Primary end point (six months) results of the
Ranibizumab for Edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2009
(116)
22 uarr Nguyen QD Shah SM Khwaja AA et al Two-year outcomes of the ranibizumab for
edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2010 (117)
23 uarr Do DV Nguyen QD Khwaja AA et al Ranibizumab for edema of the macula in
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Ophthalmol 2013 (131)
24 uarr Mitchell P Bandello F Schmidt-Erfurth U et al The RESTORE study
Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic
macular edema Ophthalmology 2011 (118)[Medline]
25 uarr Mitchell P Annemans L Gallagher M et al Cost-effectiveness of ranibizumab in
treatment of diabetic macular oedema (DME) causing visual impairment Evidence from
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26 uarr Michaelides M Kaines A Hamilton RD et al A prospective randomized trial of
intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema
(BOLT study) 12-month data Report 2Ophthalmology 2010 (117) [Medline]
27 uarr Nepomuceno AB Takaki E Paes de Almeida FP et al A prospective randomized
trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic
macular edema Am J Ophthalmol 2013 (156) [Medline]
28 uarr Ozturk BT Kerimoglu H Bozkurt B Okudan S Comparison of intravitreal
bevacizumab and ranibizumab treatment for diabetic macular edema J Ocul Pharmacol
Ther 2011 (27) [Medline]
29 uarr Do DV Nguyen QD Boyer D et al One-year outcomes of the da Vinci Study of
VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema Ophthalmology 2012
(119) [Medline]
30 uarr Do DV Schmidt-Erfurth U Gonzalez VH et al The DA VINCI Study Phase 2
primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular
edema Ophthalmology 2011 (118) [Medline]
31 uarr Korobelnik JF Do DV Schmidt-Erfurth U et al Intravitreal Aflibercept for diabetic
macular edemaOphthalmology 2014 (121)
32 uarr Stefanini FR Badaro E Falabella P et al Anti-VEGF for the management of diabetic
macular edema J Immunol Res 2014 (2014) [Medline]
33 uarr Zhao M Valamanesh F Celerier I et al The neuroretina is a novel
mineralocorticoid target Aldosterone up-regulates ion and water channels in Muller glial
cells FASEB J 2010 (24) [Medline]
34 uarr Pearson PA Comstock TL Ip M et al Fluocinolone acetonide intravitreal implant
for diabetic macular edema A 3-year multicenter randomized controlled clinical
trial Ophthalmology 2011 (118) [Medline]
35 uarr Callanan DG Gupta S Boyer DS et al Dexamethasone intravitreal implant in
combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular
edema Ophthalmology 2013 (120) [Medline]
36 uarr Boyer DS Yoon YH Belfort R et al Three-year randomized sham-controlled trial
of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular
edema Ophthalmology 2014 (121) [Medline]
37 uarr Boyer DS Faber D Gupta S et al Dexamethasone intravitreal implant for treatment
of diabetic macular edema in vitrectomized patients Retina 2011 (31) [Medline]
38 uarr Campochiaro PA Brown DM Pearson A et al Sustained delivery fluocinolone
acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic
macular edema Ophthalmology 2012 (119)[Medline]
39 uarr Mauer M Zinman B Gardiner R et al Renal and retinal effects of enalapril and
losartan in type 1 diabetes N Engl J Med 2009 (361)
40 uarr Chaturvedi N Porta M Klein R et al Effect of candesartan on prevention (DIRECT-
Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes
Randomised placebo-controlled trialsLancet 2008 (372) [Medline]
41 uarr Keech AC Mitchell P Summanen PA et al Effect of fenofibrate on the need for
laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study) A randomised controlled
trial Lancet 2007 (370) [Medline]
42 uarr Group AS Group AES Chew EY et al Effects of medical therapies on retinopathy
progression in type 2 diabetes N Engl J Med 2010 (363) [Medline]
43 uarr American Diabetes A Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes
Care 2014 (37)
44 uarr Executive summary Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes Care 2014
(37) [Medline]
45 uarr Zitkus BS Update on the American Diabetes Association standards of medical
care Nurse Pract 2014 (39) [Medline]
46 uarr Cavallerano AA Cavallerano JD Katalinic P et al A telemedicine program for
diabetic retinopathy in a veterans affairs medical center ndash the Joslin vision network eye
health care model Am J Ophthalmol 2005 (139)
47 uarr Cavallerano J Aiello LM Emerging trends in ocular telemedicine The diabetic
retinopathy model J Telemed Telecare 2005 (11)
48 uarr Cavallerano JD Aiello LP Cavallerano AA et al Nonmydriatic digital imaging
alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or
mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 9
interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications
experience (1983-2005) Arch Intern Med 2009 (169)
7 uarr Taylor R Davison JM Type 1 diabetes and pregnancy BMJ 2007 (334) [Medline]
8 uarr Gaucher D Saleh M Sauer A et al Progression of diabetic retinopathy during
pregnancy J Fr Ophtalmol2010 (33)
9 uarr Diabetes C Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control
and complications trial The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group Diabetes Care 2000 (23) [Medline]
10 uarr White NH Sun W Cleary PA et al Prolonged effect of intensive therapy on the risk
of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus 10 years after the
Diabetes Control and Complications Trial Arch Ophthalmol 2008 (126) [Medline]
11 uarr Sander B Larsen M Andersen EW Lund-Andersen H Impact of changes in
metabolic control on progression to photocoagulation for clinically significant macular
oedema A 20 year study of type 1 diabetesDiabetologia 2013 (56) [Medline]
12 uarr Poulaki V Qin W Joussen AM et al Acute intensive insulin therapy exacerbates
diabetic blood-retinal barrier breakdown via hypoxia-inducible factor-1alpha and
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13 uarr Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study research group Arch Ophthalmol 1985 (103) [Medline]
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18 uarr Brown DM Nguyen QD Marcus DM et al Long-term outcomes of ranibizumab
therapy for diabetic macular edema The 36-month results from two phase III trials RISE
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19 uarr Nguyen QD Brown DM Marcus DM et al Ranibizumab for diabetic macular edema
Results from 2 phase III randomized trials RISE and RIDE Ophthalmology 2012 (119)
20 uarr Massin P Bandello F Garweg JG et al Safety and efficacy of ranibizumab in
diabetic macular edema (RESOLVE Study) A 12-month randomized controlled double-
masked multicenter phase II studyDiabetes Care 2010 (33) [Medline]
21 uarr Nguyen QD Shah SM Heier JS et al Primary end point (six months) results of the
Ranibizumab for Edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2009
(116)
22 uarr Nguyen QD Shah SM Khwaja AA et al Two-year outcomes of the ranibizumab for
edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study Ophthalmology 2010 (117)
23 uarr Do DV Nguyen QD Khwaja AA et al Ranibizumab for edema of the macula in
diabetes study 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment JAMA
Ophthalmol 2013 (131)
24 uarr Mitchell P Bandello F Schmidt-Erfurth U et al The RESTORE study
Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic
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26 uarr Michaelides M Kaines A Hamilton RD et al A prospective randomized trial of
intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema
(BOLT study) 12-month data Report 2Ophthalmology 2010 (117) [Medline]
27 uarr Nepomuceno AB Takaki E Paes de Almeida FP et al A prospective randomized
trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic
macular edema Am J Ophthalmol 2013 (156) [Medline]
28 uarr Ozturk BT Kerimoglu H Bozkurt B Okudan S Comparison of intravitreal
bevacizumab and ranibizumab treatment for diabetic macular edema J Ocul Pharmacol
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33 uarr Zhao M Valamanesh F Celerier I et al The neuroretina is a novel
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for diabetic macular edema A 3-year multicenter randomized controlled clinical
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35 uarr Callanan DG Gupta S Boyer DS et al Dexamethasone intravitreal implant in
combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular
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36 uarr Boyer DS Yoon YH Belfort R et al Three-year randomized sham-controlled trial
of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular
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37 uarr Boyer DS Faber D Gupta S et al Dexamethasone intravitreal implant for treatment
of diabetic macular edema in vitrectomized patients Retina 2011 (31) [Medline]
38 uarr Campochiaro PA Brown DM Pearson A et al Sustained delivery fluocinolone
acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic
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(37) [Medline]
45 uarr Zitkus BS Update on the American Diabetes Association standards of medical
care Nurse Pract 2014 (39) [Medline]
46 uarr Cavallerano AA Cavallerano JD Katalinic P et al A telemedicine program for
diabetic retinopathy in a veterans affairs medical center ndash the Joslin vision network eye
health care model Am J Ophthalmol 2005 (139)
47 uarr Cavallerano J Aiello LM Emerging trends in ocular telemedicine The diabetic
retinopathy model J Telemed Telecare 2005 (11)
48 uarr Cavallerano JD Aiello LP Cavallerano AA et al Nonmydriatic digital imaging
alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or
mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 10
24 uarr Mitchell P Bandello F Schmidt-Erfurth U et al The RESTORE study
Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic
macular edema Ophthalmology 2011 (118)[Medline]
25 uarr Mitchell P Annemans L Gallagher M et al Cost-effectiveness of ranibizumab in
treatment of diabetic macular oedema (DME) causing visual impairment Evidence from
the RESTORE trial Br J Ophthalmol 2012 (96) [Medline]
26 uarr Michaelides M Kaines A Hamilton RD et al A prospective randomized trial of
intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema
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27 uarr Nepomuceno AB Takaki E Paes de Almeida FP et al A prospective randomized
trial of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for the management of diabetic
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28 uarr Ozturk BT Kerimoglu H Bozkurt B Okudan S Comparison of intravitreal
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29 uarr Do DV Nguyen QD Boyer D et al One-year outcomes of the da Vinci Study of
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30 uarr Do DV Schmidt-Erfurth U Gonzalez VH et al The DA VINCI Study Phase 2
primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular
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31 uarr Korobelnik JF Do DV Schmidt-Erfurth U et al Intravitreal Aflibercept for diabetic
macular edemaOphthalmology 2014 (121)
32 uarr Stefanini FR Badaro E Falabella P et al Anti-VEGF for the management of diabetic
macular edema J Immunol Res 2014 (2014) [Medline]
33 uarr Zhao M Valamanesh F Celerier I et al The neuroretina is a novel
mineralocorticoid target Aldosterone up-regulates ion and water channels in Muller glial
cells FASEB J 2010 (24) [Medline]
34 uarr Pearson PA Comstock TL Ip M et al Fluocinolone acetonide intravitreal implant
for diabetic macular edema A 3-year multicenter randomized controlled clinical
trial Ophthalmology 2011 (118) [Medline]
35 uarr Callanan DG Gupta S Boyer DS et al Dexamethasone intravitreal implant in
combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular
edema Ophthalmology 2013 (120) [Medline]
36 uarr Boyer DS Yoon YH Belfort R et al Three-year randomized sham-controlled trial
of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular
edema Ophthalmology 2014 (121) [Medline]
37 uarr Boyer DS Faber D Gupta S et al Dexamethasone intravitreal implant for treatment
of diabetic macular edema in vitrectomized patients Retina 2011 (31) [Medline]
38 uarr Campochiaro PA Brown DM Pearson A et al Sustained delivery fluocinolone
acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic
macular edema Ophthalmology 2012 (119)[Medline]
39 uarr Mauer M Zinman B Gardiner R et al Renal and retinal effects of enalapril and
losartan in type 1 diabetes N Engl J Med 2009 (361)
40 uarr Chaturvedi N Porta M Klein R et al Effect of candesartan on prevention (DIRECT-
Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes
Randomised placebo-controlled trialsLancet 2008 (372) [Medline]
41 uarr Keech AC Mitchell P Summanen PA et al Effect of fenofibrate on the need for
laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study) A randomised controlled
trial Lancet 2007 (370) [Medline]
42 uarr Group AS Group AES Chew EY et al Effects of medical therapies on retinopathy
progression in type 2 diabetes N Engl J Med 2010 (363) [Medline]
43 uarr American Diabetes A Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes
Care 2014 (37)
44 uarr Executive summary Standards of medical care in diabetes ndash 2014 Diabetes Care 2014
(37) [Medline]
45 uarr Zitkus BS Update on the American Diabetes Association standards of medical
care Nurse Pract 2014 (39) [Medline]
46 uarr Cavallerano AA Cavallerano JD Katalinic P et al A telemedicine program for
diabetic retinopathy in a veterans affairs medical center ndash the Joslin vision network eye
health care model Am J Ophthalmol 2005 (139)
47 uarr Cavallerano J Aiello LM Emerging trends in ocular telemedicine The diabetic
retinopathy model J Telemed Telecare 2005 (11)
48 uarr Cavallerano JD Aiello LP Cavallerano AA et al Nonmydriatic digital imaging
alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or
mild diabetic retinopathy Am J Ophthalmol2005 (140)
49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
Serveur Acadeacutemique Lausannois SERVAL servalunilch Author Manuscript Faculty of Biology and Medicine Publication Published in final edited form as Page 11
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49 uarr Joseph Olk R Carol M Lee JB Diabetic retinopathy practical management 1993
(2)
Les auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec cet articleagrave lireagrave lire
absolument
Abstract
Diabetic retinopathy affects an increasing number of persons about 4 millions in Europe a
number that will probably double until 2030 If we consider that 25-30 of patients are affected
by diabetic retinopathy an ophthalmologic screening and early therapy will allow a better visual
prognosis and avoid severe ocular complications such as diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy A summary of current ophthalmologic literature was performed
and was focused on the role of anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) therapies and
intraocular drug delivery of corticosteroids in a pathology that was recently classified in
inflammatory pathologies
Tableau 1
Seacuteveacuteriteacute de la reacutetinopathie diabeacutetique
Tableau 2
Modaliteacutes de surveillance ophtalmologique des patients diabeacutetiques
Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
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Tableau 3
Facteurs impliqueacutes dans la physiopathologie de la reacutetinopathie diabeacutetique et de lrsquoœdegraveme
maculaire diabeacutetique
Tableau 4
Nouvelles valeurs seuils pour la confirmation du diabegravete
Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
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Figure 1
Signes cliniques de reacutetinopathie diabeacutetique
A Reacutetinopathie minime B Reacutetinopathie diabeacutetique preacuteprolifeacuterante seacutevegravere associeacutee agrave une
maculopathie cliniquement significative
Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
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Figure 2
Examen en coupe de la foveacutea gracircce agrave la tomographie agrave coheacuterence optique (OCT)
A reacutetine normale B reacutetinopathie diabeacutetique avec œdegraveme maculaireOMD œdegraveme maculaire
diabeacutetique ILMNFL Internal Limiting MembraneNerve Fiber Layer ndash membrane limitant
internecouche de fibres nerveuses GCL Ganglion Cell Layer ndash couche de cellules
ganglionnaires IPL Inner Plexiform Layer ndash couche plexiforme interne INL Inner Nuclear
Layer ndash couche nucleacuteaire interne OPL Outer Plexiform Layer ndash couche plexiforme externe
ONL Outer Nuclear Layer ndash couche nucleacuteaire externe ISOS PR Inner SegmentOuter
Segment Photoreceptor ndash segment internesegment externe de photoreacutecepteurs ELM External
Limiting Membrane ndash membrane limitant externe RPE Retinal Pigment Epithelium ndash
eacutepitheacutelium pigmentaire de la reacutetineFlegraveche orange liquide sous-reacutetinien flegraveche rouge
augmentation de lrsquoeacutepaisseur reacutetinienne asteacuterisques verts kystes intrareacutetiniens
Figure 3
Repreacutesentation scheacutematique drsquoune reacutetine atteinte de reacutetinopathie diabeacutetique
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Figure 3
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