8/28/2012

1

Gregg Warshaw, M.D.Professor of Family and Community Medicine

Semmons Professor of Geriatric Medicine University of Cincinnati College of Medicine

Health Care Disciplines and the Older Adult Dentists

Health Educators

Nurses

Occupational Therapists

Physicians

Physician Assistants

Physical Therapists

Speech Therapists 

Social Workers Pharmacists Other

8/28/2012

2

Primary Care Family MedicineFamily Medicine

General Internal Medicine

Geriatric Medicine

Advanced Practice Nurses (clinical nurse specialists, nurse practitioners)

Physician assistantsPhysician assistants

Some practitioners derive much of their fee schedule payments from primary care services

P titi   d  i lt P t  f  h  f   Practitioner and specialty Percent of charges from  primary care services

Nurse practitioner 65.4%Geriatric medicine 65.0 Family medicine 62.5Internal medicine 44.4Physician assistant 34.8All other 13.4.Source: MedPAC analysis of 2006 claims data for 100 percent of Medicare beneficiaries.

8/28/2012

3

Summary Considerable progress achieved over past 30 years to p g p 3 yprepare health care providers to provide optimal care to older adults Facilitated by: geriatrics clinical research, development of geriatrics and palliative care specialties, accreditation and certifying bodies, professional societies, foundations, and dedicated clinician educators

Barriers: Reimbursement, care system, and ageism , y , g

Pace of change needs to accelerate in the training of health professionals, care system innovation, and reimbursement reform to ensure quality care and control health care expenditures

Case: Susan and Her Father

8/28/2012

4

Four Simultaneous Initiatives

I i   h   kf   f PCP  d  h   Increasing the workforce of PCP and other health team providers

Preparing PCPs and other health team providers to provide expert geriatrics chronic care

Paying adequately for quality chronic care Cost‐effective models of chronic care

Health Affairs 29, 811‐818, 2010

Questions

Why are well trained primary care and health team providers essential to addressing the medical care needs of older adults?

How well are we doing preparing current and future practitioners to care for a rapidly growing older population?older population?

What more can be done to improve the capabilities of current and future providers to care for older adults?

8/28/2012

5

AGING OF THE US POPULATION 

8290

Num

ber

of p

eopl

e 6

5 yr

, in

m

illio

ns

36.8

3 120

30

40

50

60

70

80

Slide 9

3.1

0

10

1900 2005 2050

LIFE EXPECTANCY IN 2004 (Mean)

All RAll Races

All Male Female

At birth 77.8 75.2 80.4

Age 65 18.7 17.1 20.0

A 85 6 8 6 1 7 2

Slide 10

Age 85 6.8 6.1 7.2

8/28/2012

6

Projected Total Number of People With Chronic Conditions 

180 (in millions)

118125

133141

149157

164171

120

140

160

118

100

120

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

Sources:  Partnership for Solutions.  “Multiple Chronic Conditions: Complications in Care and Treatment”; RAND Corporation, 2000.

Medicare Spending on Beneficiaries with Chronic Conditions

4 Chronic Conditions

12%12%

5+ Chronic Conditions

68%

3 Chronic Conditions

10%

2 Chronic Conditions

6%1 Chronic Condition

3%0 Chronic Conditions

1%

6%

Source:  G. Anderson, “Hospitals and Chronic Care”, PowerPoint Presentation to the American Hospital Association.  Partnership for Solutions. 16 June 2004.

8/28/2012

7

Annual Prescriptions by Number of Chronic    Conditions

5033 3

49.2

10

20

30

40

Ave

rage

Ann

ual

Pres

crip

tions

*

3.7

10.4

17.9

24.1

33.3

00 1 2 3 4 5

Number of Chronic Conditions*Includes Refills

Sources:  Partnership for Solutions, “Multiple Chronic Conditions:   Complications in Care and Treatment,”  May 2002; MEPS, 1996.

Hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive Conditions 

261300

261236

219

9562

3618

169

131

50

100

150

200

250

ospi

taliz

atio

ns p

er 1

000

Med

icar

e B

enef

icia

ries

18700

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+Number of Chronic Conditions

Ho M

Sources:  Partnership for Solutions.  “Multiple Chronic Conditions:  Complications in Care and Treatment,”  May 2002; Medicare Standard Analytic File, 1999.

8/28/2012

8

Ambulatory Care Visits to Primary Care and Specialist Physicians, United States, Patients Age  65 and over 

1980 1990 2006

SpecialistPrimary

Care SpecialistPrimary

Care SpecialistPrimary

Care

38% 62% 47% 53% 59% 41%38% 62% 47% 53% 59% 41%

Source: CDC, NCHS, National Ambulatory Medical Care Survey

Utilization of Physician Services by Number of Chronic Conditions 37.1

Unique Physicians

1 34.0 5.2 6.5 8.1

13.8

2.07.8

11.314.9

19.5

Physician Visits

1.3

0 1 2 3 4 5+

Number of Chronic Conditions

Sources:  R. Berenson and J. Horvath, “The Clinical Characteristics of Medicare Beneficiaries and Implications for Medicare Reform,” prepared for the Partnership for Solutions, March, 2002; Medicare SAF 1999.

8/28/2012

9

8/28/2012

10

8/28/2012

11

Questions

Why are well trained primary care and health team providers essential to addressing the medical care needs of older adults?

How well are we doing preparing current and future practitionerss to care for a rapidly growing older population?

What more can be done to improve the capabilities of current and future  to care for older adults?

Quality of Care Provided to Vulnerable Community‐Dwelling Older Patients (I) Assessed quality in two managed care organizations Assessed quality in two managed care organizations (1998‐99)

Observational cohort study of care processes of 22 conditions; 420 vulnerable older adults

General medical: CHF, pneumonia, etc.

Geriatrics: Dementia, incontinence, etc. 

Chart reviews and patient interviews

Mean age: 80.6 years; 64% female

8/28/2012

12

Quality of Care Provided to Vulnerable Community‐Dwelling Older Patients (II) Overall quality indicators passedOverall quality indicators passed

General medical  52%

Geriatric 47%

Chronic care quality indicators passed

General medical 51%

Geriatric 29%9

Least well managed: falls and mobility, urinary incontinence, cognitive impairment, end‐of‐life care

Quality of Care Provided to Vulnerable Community‐Dwelling Older Patients (III) Possible reasons why geriatric conditions may receive y g yinadequate attention in primary care Skills not well taught during training

Skills may not be maintained if conditions seen infrequently

Assessment tasks may be perceived as too time consuming

Conditions may not be recognized

Little feedback from third parties

Inadeqaute team‐care

Ann Intern Med. 2003;139:740‐747

8/28/2012

13

Medical student geriatrics curriculum (2008)

23% of medical schools require a geriatric 23% of medical schools require a geriatric clerkship 

56% of medical schools integrated geriatrics into a required clinical  rotation

Schools could report more than one type of experience

Geriatrics Workforce Policy Studies Center Surveys of Geriatric Academic Leaders in  US Medical Schools  2005 & 2008.

Geriatric Physician Workforce Pipeline

9,666 MDs  graduated from FM & GIM 9 gresidency programs in 2008

Only 3% entered a Geriatric Medicine fellowship program in 2009

Source: AMA and AAMC data from the National Survey of GME Programs 2008/2009 & 2009/2010.

8/28/2012

14

Required Time devoted to clinical instruction in Geriatric Medicine

D i      I t l M di i   d F il  During 3 year Internal Medicine and Family Medicine Residency program

20 days (Median) Internal Medicine

12 days (Median) Family Medicine

Geriatrics Workforce Policy Studies Center. Surveys of Program Directors in Internal Medicine (2008), Family Medicine Residency Programs (2008)

Geriatric Medicine Training inFM and  IM Residency Programsas rated by Program Directorsas rated by Program Directors

Geriatrics rated second most important curriculum area by IM and FM 

ICU/CCU first for IM

Ambulatory Adult Medicine first for FM 

Curriculum conflicts #1 obstacle to implementing GM curriculum

Geriatrics Workforce Policy Studies Center. Surveys of Program Directors in Internal Medicine (2008), Family Medicine Residency Programs (2008) .

8/28/2012

15

Other Disciplines Training in Geriatrics

PHARMACISTS • There are 1,219 certified geriatric pharmacists and 

269,900 staffed pharmacy positions. • Less than half of all pharmacy schools have a full‐time 

geriatric pharmacy specialist.

Elizabeth Bragg, Jennie Chin Hansen. A Revelation of Numbers: Will America’s Eldercare Workforce be Ready to Care for an Aging America?  Generations ; 2011; 34(4):11‐19

SOCIAL WORKERS • In 2006, 12 percent of licensed social workers (38,400) 

identified their practice areas as “aging”. 

8/28/2012

16

Other Disciplines Training in GeriatricsPSYCHOLOGISTS • 70% of practicing psychologists provide some services to • 70% of practicing psychologists provide some services to 

older adults.• A sample of the American Psychological Association 

found that most respondents lacked formal training in geropsychology and perceived themselves as needing additional training. 

PHYSICAL THERAPISTS PHYSICAL THERAPISTS • From 1992 through 2010, 1,109 physical therapists have 

been certified in geriatrics by the American Physical Therapy Association (nearly 200,000 PT positions).  

Elizabeth Bragg, Jennie Chin Hansen. A Revelation of Numbers: Will America’s Eldercare Workforce be Ready to Care for an Aging America?  Generations ; 2011; 34(4):11‐19

8/28/2012

17

Nursing  43% of nursing schools have full‐time geriatrics faculty43% of nursing schools have full time geriatrics faculty

92% of B.S. nursing programs integrate geriatrics into the curriculum

In 2008, 1.9% (4,963) of advanced practice nurses were certified in gerontology

In 2009, 3% of nurse practitioners are certified in 9 3 pgerontology; 13% have long‐term care privileges  

In 2009, 28 nursing schools offered master’s level gerontological clinical nurse specialist degrees, down from 36 in 2007.  

228

193

182

197

184

196200

250

Number of GNP and G‐CNS Newly Certified 2005‐2010 (2.7 million RNs in US)

3731

26 25

50

100

150

Numbers

1321 25

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Year

Gerontological NP Gerontological CNS

Source:  American Nurses Credentialing Center.  Data compiled by  GWPS Center

8/28/2012

18

571

710

6

700

800

Number of Newly Certified Gerontological Nurses  2005 ‐ 2010

244 231

333 319

571

100

200

300

400

500

600

Numbers

0

100

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Year

Gerontological Nurses

Source:  American Nurses Credentialing Center.  Data compiled by  GWPS Center

Settings of Care Home CareHome Care

Adult Day Care

Program of All‐Inclusive Care for the Elderly (PACE)

Group Homes, Adult Foster Care, Sheltered Housing

Assisted Living

Nursing Homes  Chronic Care Nursing Homes – Chronic Care

Nursing Homes – Sub Acute Care

Continuing Care Retirement Communities

8/28/2012

19

PCP Resident Training in LTC SettingsMost family medicine residency programs provide Most family medicine residency programs provide training experiences in nursing home and home care settings

In 2005, IM residency program directors reported:

65% nursing home experience

33% home care experience 33% home care experience

Nursing Homes As a Site of Care

Large need for geriatrics care

15,850 homes

1.7 million beds

2.5 million discharges

1.3 million residents

Diverse population

Sub acute care Sub‐acute care

Chronic care of patients with dementia and multiple chronic illnesses

Hospice and palliative care

Slide 38

8/28/2012

20

HOME CARE OF THE FUTURE

Community‐based care to play a pivotal role inCommunity based care to play a pivotal role in health care system reform

Increased integration into accountable care organizations

Helping to avoid hospitalization and d i ireadmissions

Bundling of payment for episodes of care with hospitals and nursing homes

Slide 39

Questions

Why are well trained primary care providers essential to addressing the medical care needs of older adults?

How well are we doing preparing current and future PCPs to care for a rapidly growing older population?

What more can be done to improve the capabilities of p pcurrent and future providers to care for older adults?

8/28/2012

21

NIA Funding for Models of Care N=69 (1999‐2008)

Interdisciplinary team care

Care Management 

Chronic‐disease self management

Medication management

Preventive home visits

Proactive rehabilitation

Transitional care

J Am Geriatr Soc 58:2345‐2349, 2010

Geriatrics in Primary Care:Enhanced Primary Care

GRACE Model (Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders)

Guided Care

ACOVE (Ambulatory Care of the Vulnerable Elderly)

8/28/2012

22

Geriatric Resources for Assessment and Care of   Elders (GRACE) Model (I)

NP and social worker (employed by the PCP) provide h b d d lhome‐based CGA and long‐term care management

Interdisciplinary team led by a geriatrician

Individualized care planning during weekly team meetings is guided by 12 protocols for common geriatric conditions

NP and social worker continuously implement the care NP and social worker continuously implement the care plan in collaboration with the PCP

The NP and social worker coordinate care among all providers and sites of care (electronic medical record and Web‐based tracking system )

Slide 43

Geriatric Resources for Assessment and Care of    Elders (GRACE) Model (II)

• Low‐income seniors enrolled in a trial of the GRACE inter ention  compared  ith usual careintervention, compared with usual care:

• Better  quality of care for the geriatric conditions and general health processes targeted

• Improvements in health‐related quality‐of‐life measures

• Fewer emergency department visits over 2 years

• Hospital admissions were significantly reduced in the second year among high risk patients 

JAMA 2007;298:2623‐2633

Slide 44

8/28/2012

23

Guided Care (I)  Guided Care Nurse works in partnership with PCPsGuided Care Nurse works in partnership with PCPs

Nurse is based in PCPs office; EHR

Supports the ongoing care of 50 – 60 patients with multiple chronic illnesses

Provides intensive transitional care

Expands on care management; disease managementExpands on care management; disease management

Promotes self‐management; family support

J Gen Intern Med 2010; 25: 235‐42

Guided Care (II)At 8 months Guided Care patients had: At 8 months Guided Care patients had: 

24% fewer hospitals days, 

37% fewer skilled nursing facility days

15% fewer emergency department visits 

29% fewer home health care episodes 29% fewer home health care episodes 

9% more specialist visits

Arch Intern Med 2011 (in press)

8/28/2012

24

ACOVE Intervention Trial Two community‐based medical groupsy g p

Controlled trial

644 patients, age 75 years or older, with falls, incontinence, or cognitive impairment

Intervention: Case finding, physician and staff training to assess and treat conditions

Outcomes: Outcomes: Screening tripled condition identification

Intervention group patients received better care for falls and incontinence; not dementia

J Am Geriatr Soc 57:547‐555, 2009

PCP Competencies Specific to Practicing in Interdisciplinary Geriatrics Models of Care Geriatric medicine clinical skillsGeriatric medicine clinical skills

Motivational interviewing

Team care

Care coordination

Information technology

Continuous quality improvement Continuous quality improvement

Health Affairs 29, 2010: 811‐818

8/28/2012

25

Patient Centered Medical Home Access to Care and InformationAccess to Care and Information

Practice‐based services

Care management

Care coordination

Practice‐based team care

Quality and Safety Quality and Safety

Health Information Technology

Practice management

Recommended Geriatrics Competencies for IM and FM Residents (I) Twenty‐six competencies in 7 domainsTwenty six competencies in 7 domains

Medication management

Cognitive, Affective, Behavioral Health

Complex chronic illnesses in older adults

Palliative and end‐of‐life care

Hospital patient safety

Transitions of care

Ambulatory care of older adults

J of Grad Med Ed 373‐382 September 2010

8/28/2012

26

Recommended Geriatrics Competencies for IM and FM Residents (II)Example competenciesp p

Review and re‐evaluate patient medications

Administer and interpret screening tools for dementia, delirium, depression, etc.

Plan of care incorporate the patient’s and family’s goals of care, preserves function, and relieves symptoms

Detect  evaluate  and initiate management of bowel  Detect, evaluate, and initiate management of bowel and bladder dysfunction

Identify older adults at high safety risk (driving, abuse/neglect) and assess or refer

Partnership for Health in AgingA collaboration of multiple health profession organizations A collaboration of multiple health profession organizations under the leadership of the American Geriatrics Society

Published in 2010 

Multidisciplinary Competencies in the 

Care of Older Adults at the Completion of the Care of Older Adults at the Completion of the 

Entry‐Level Health Professional Degree

8/28/2012

27

Multidisciplinary Competencies in the Care of Older Adults at the Completion of the Entry‐Level Health Professional Degree

Intentionally broadIntentionally broad

Each discipline may individually implement  

Each competency should be considered in the context of the unique needs of older adults

The competencies should be implemented taking account of the individual preferences and ethnic pbackgrounds of the older adult

Multidisciplinary Competencies in the Care of Older Adults at the Completion of the Entry‐Level Health Professional Degree

Six Domains/23 CompetenciesSix Domains/23 Competencies

Health Promotion and Safety

Evaluation and Assessment

Care Planning and Coordination 

Interdisciplinary and Team Care

Caregiver support

Healthcare Systems and Insurance Benefits

8/28/2012

28

Multidisciplinary Competencies in the Care of Older Adults at the Completion of the Entry‐Level Health Professional Degree

Examples;Examples;

Advocate to older adults and their caregivers interventions and behaviors that promote physical and mental health, nutrition, safety, social interactions, independence, and quality of life.

Choose, administer, and interpret a validated and reliable tool/instrument appropriate for use with a given older adults to assess: a) cognition, b) mood, c) physical function, d) nutrition, and e) pain.  

Elements of Successful Geriatrics Training Experiences

Modeling excellent care for older adults in the hospital, office, and community‐based settings

Caring for patients across sites and through transitions

Experiences with interprofessional teams in all settingsg

Longitudinal experiences 

8/28/2012

29

IoM 2008 Geriatrics Workforce ReportSelected Recommendations:Selected Recommendations:

Training in all settings where older adults receive care 

Incorporate competence in the care of the older adult into licensure, certification, and maintenance of certification

Payers should include a specific enhancement of reimbursement for clinical services delivered to older adults by practitioners with a certification of special expertise in y p p pgeriatrics

Institute of Medicine.  Retooling for an Aging America.  Building the Health Care Workforce. Washington DC:  The National Academies Press, 2008.  

Case: Susan and Her Father

8/28/2012

30

Conclusions Considerable progress achieved over past 30 years to p g p 3 yprepare health care providers to provide optimal care to older adults Facilitated by: geriatrics clinical research, development of geriatrics and palliative care specialties, accreditation and certifying bodies, professional societies, foundations, and dedicated clinician educators

Barriers: Reimbursement, care system, and ageism , y , g

Pace of change needs to accelerate in the training of health professionals, care system innovation, and reimbursement reform to ensure quality care and control health care expenditures