MANEJO DEL SHOCK

Departamento de cirugíaHospital Zacamil

• No es solo una hipotensión arterial• No es solo una disminución de la perfusión

periférica• No es solo un aporte de oxigeno sistémico

limitado• ES UNA DISMINUCION DE LA RESPIRACION

TISULAR,ES UN CONSUMO DE O2 Y EXCRESION DE CO2 SUBOPTIMOS A NIVEL CELULAR.

Es democrática la perfusión de los órganos?

• El flujo sanguíneo limitado siempre se dirige hacia las arterias carótidas y coronarias.

• La vasoconstricción periférica al principio desvía la sangre del mesenterio, luego del musculo esquelético y después de los riñones y el hígado.

Es uniforme la capacidad autorreguladora vascular en todos los pacientes?

• Conforme avanza la edad y la aterosclerosis, los pacientes pierden la capacidad para redistribuir el flujo sanguíneo limitado.

• Una disminución del 20% del gasto cardiaco o un descenso de la presión sistólica a 90 mmHg pueden comprometer el pronostico vital de un anciano, mientras que puede ser no detectable en el Dr. Pérez M.

Se puede clasificar el shock con fines diagnósticos y terapéuticos prácticos ?

• En el SHOCK HIPOVOLEMICO es necesaria la reposición de volumen.

• En el SHOCK CARDIOGENICO es necesaria la estimulación cardiaca.

• En el SHOCK POR INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA se necesita la modificación farmacológica del tono vascular periférico.

Es aconsejable tratar cualquier tipo de shock mediante la misma secuencia de pasos?

• En ultima instancia , SI.• OPTIMIZAR LA VOLEMIA• FARMACOTERAPIA DE INOTROPICOS

CARDIACOS (beta-agonistas)• FARMACOTERAPIA VASOCONSTRICTOR

PERIFERICO ( alfa-agonista)

Cual es la vía de acceso preferida para la reposición de la volemia IV ?

• El flujo del liquido depende de la longitud y radio del catéter. Se puede administrar una infusión IV para reponer la volemia al doble de la velocidad a través de un catéter periférico, que a través de un catéter central.

Se debería administrar una infusión IV de cristaloide, coloide o sangre ?

• Si el objetivo es solo mejorar la precarga y corregir el GC y la PA, la solución de cristaloide será suficiente.

• Es discutible si el coloide administrado permanece en el espacio vascular.

• Si el objetivo es aumentar el aporte sistémico de oxigeno, los eritrocitos es el de escoge.

Que fármacos inotrópicos son útiles?

• La DOBUTAMINA, la EPINEFRINA y la NOREPINEFRINA son como el chocolate, la vainilla y la fresa de los 32 sabores de los fármacos con actividad cardiaca. Estos tres fármacos son todo lo que un cirujano necesita.

Es igual la dopamina que la dobutamina?

• NO. La dopamina estimula los receptores dopaminergicos renales y puede ser útil en dosis bajas (2 microgramos por kilogramo de peso por minuto)para contrarrestar la vasoconstricción de las arteriolas renales que acompaña al shock. La dopamina no tiene utilidad como inotrópico cardiaco primario.

DOBUTAMINA

• Es un B1-agonista( inotropo cardiaco), pero también tiene algunos efectos B2 (vasodilatación periférica).

• Dosis inicial: 5 microgramos por kilogramo de peso por minuto y aumentar hasta que aparezcan efectos tóxicos (extrasístoles)

• La infusión IV se aplica hasta lograr el efecto deseado. No hay una dosis preconcebida.

• EFECTOS: incremento de GC, aporte y consumo de O2.

• INDICACIONES: tratamiento por periodos cortos, de descompensaciones cardiacas por depresión de la contractibilidad miocardica.

• 1 ampolla contiene 250 mg• PREPARACION: 2 ampollas en 500 ml de Dx. al

5%. Infusión continua por BI en ml/h• DILUCION: 1mg/ml

• 500 mg, en 210 ml de Dx. 5%: 2,000 Microgramos/ml., 100 Microgramos/gota., 33 Microgr/micro gota.

• MICROINFUSION: 250 mg en 30 ml de Dx. 5% o SSN 0.9% concentración de 5,000 Microgramos/ml

EPINEFRINA

• Es un agonista beta y alfa- adrenérgico combinado, con predominio de los efectos beta en dosis mas bajas y vasoconstricción progresiva en dosis mas altas.

• Dosis inicial: 0,05 microgramos por kilogramo de peso por minuto y aumentar hasta que aparezcan efectos tóxicos.

NOREPINEFRINA

• Es un agonista alfa y beta – adrenérgico, con predominio de los efectos alfa en todas las dosis.

• Dosis inicial: 0,05 miligramos por kilogramo de peso por minuto .

NOREPINEFRINA

• Es una Catecolamina endógena• Actúa como neuro transmisor en las terminales

nerviosas simpáticas, es un agonista adrenérgico y bloqueador selectivo B1 adrenérgico, y es el vasopresor mas potente con que se cuenta en la actualidad.

• a dosis bajas actua como un agonista B es un potente cronotropico positivo, al incrementar la dosis se nota un predominio de efectos alfa incrementando la RVP, disminuyendo el cronotropismo por estimulo del nodo S-A, al igual incrementa el inotropismo positivo del miocardio.

• Medicamento de uso exclusivo por vena central.

• USOS: restituir la TA en IAM y shock septico.• PRESENTACION : ampollas de 4 mg/ml• MACROINFUSORES: 8mg en 242 ml de Dx. 5%,

obteniendo: 32 Microgramos/ml., 1.6 Microgramos/ gota

DOPAMINA

• El uso de infusión IV de DOPAMINA a dosis bajas es una practica frecuente en pacientes quirúrgicos críticos para evitar o tratar IRA. Se basa en la creencia de que aumenta el volumen urinario a través de un efecto tubular directo. También ayuda a aumentar el suministro tubular de diuréticos e incluso aumenta el flujo sanguíneo renal.

DOPAMINA

• Sin embargo, la DOPAMINA a dosis bajas puede producir taquicardia e isquemia miocardica. En casos extremos también predispone a isquemia periférica e intestinal. Por lo que la infusión a dosis bajas no es una maniobra inocua.

• Am Journal Med. 1996

DOPAMINA

• Catecolamina endógena precursor metabólico inmediato de norepinefrina y epinefrina.

• Ayuda a corregir desbalances hemodinámicas en shock de diversas etiologías, beneficia pacientes oliguricos y con RVP baja o normal

• 1 ampolla contiene 200mg/5ml• PREPARACION: 2 ampollas en 500cc de Dx. 5%• Infusión continua por BI en ml/h• DILUCION: 0.8 mg/ml

DOPAMINA

• MCROINFUSION: 2 ampollas en 250 ml de SSN 0.9% o Dx. 5%, concentración: 1,600 Microgramos/ml., 80 Microgramos/gota., 26 Microgramos/Micro gota.

• MICROINFUSION: 1 ampolla en 45 ml de SSN 0.9% o Dx. 5%, concentración de 4,000 Microgramos/ml