SIBIUL MEDICAL THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU FONDAT 1934 REVISTÅ TRIMESTRIALÅ NIVEL „C“ CNCSIS SERIE NOUÅ VOLUM 18 • Nr. 2 • APRILIE – IUNIE 2007 COLEGIUL DE REDACæIE REDACTOR ÇEF ONORIFIC REDACTOR ÇEF REDACTORI ÇEFI ADJUNCæI SECRETARI ÇTIINæIFICI Prof. Dr. Marcel POPESCU Conf. Dr. Adrian SANTA Prof. Dr. Mircea DEAC Prof. Dr. Lorant KISS Prof. Dr. Ioan MANIæIU Prof. Dr. Mihai NEAMæU Prof. Dr. Dan SABÅU Prof. Dr. Ioan TOTOIANU Prof. Dr. Urs MEZGER Prof. Dr. Manuela MIHALACHE Conf. Dr. Ovidiu BARDAC MEMBRII Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BÅCILÅ, Çef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA, Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Marcel COSTACHE, Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIæARU, Çef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI, Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA, Conf. Dr. Adriana STÅNILÅ, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU, Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU, Conf. Dr. Paul PORR; Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania); Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. med. Michael PANIJEL (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (FranÆa); Prof. Dr. I. Coca (Germania) SECRETARI DE REDACæIE – as. med. ssd. Mihaela Elena CRISTEA dr. Ciprian-Radu ÇOFARIU EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICINÅ „VICTOR PAPILIAN“ A UNIVERSITÅæII „LUCIAN BLAGA“ ÇI COLEGIUL MEDICILOR SIBIU RedacÆia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245 Telefon: 0269/21 50 50/339, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001 [email protected]Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, [email protected]„SIBIUL MEDICAL“ – ISSN 1221-2873
Transcript
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 1
SIBIUL MEDICALTHE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU
FONDAT 1934
REVISTÅ TRIMESTRIALÅ NIVEL „C“ CNCSISSERIE NOUÅ VOLUM 18 • Nr. 2 • APRILIE – IUNIE 2007
COLEGIUL DE REDACæIEREDACTOR ÇEF ONORIFIC
REDACTOR ÇEF
REDACTORI ÇEFI ADJUNCæI
SECRETARI ÇTIINæIFICI
Prof. Dr. Marcel POPESCU
Conf. Dr. Adrian SANTA
Prof. Dr. Mircea DEACProf. Dr. Lorant KISSProf. Dr. Ioan MANIæIUProf. Dr. Mihai NEAMæUProf. Dr. Dan SABÅUProf. Dr. Ioan TOTOIANUProf. Dr. Urs MEZGER
Prof. Dr. Manuela MIHALACHEConf. Dr. Ovidiu BARDAC
MEMBRIIProf. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BÅCILÅ, Çef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA,Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Marcel COSTACHE, Prof. Dr. Sanda MARCHIAN,
Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIæARU, Çef lucr. Dr. Adrian MOGA,Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI, Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI,
Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA, Conf. Dr. Adriana STÅNILÅ, Prof. Dr. Adrian STRETEAN,Prof. Dr. Dumitru SUCIU, Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU,
Conf. Dr. Paul PORR; Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania);Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. med. Michael PANIJEL (Germania);
Prof. Dr. Albert FOURNIER (FranÆa); Prof. Dr. I. Coca (Germania)
SECRETARI DE REDACæIE – as. med. ssd. Mihaela Elena CRISTEA dr. Ciprian-Radu ÇOFARIU
EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICINÅ „VICTOR PAPILIAN“A UNIVERSITÅæII „LUCIAN BLAGA“ ÇI COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: RedacÆia Revistei SIBIULMEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050,0269 230050 int. 337. InformaÆii çi abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954.
2. Titlul articolului nu va depåçi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule,atât în limba românå, cât çi în englezå, çi va fi urmat de prenumele çi numeleautorului çi al coautorilor, urmat de spitalul, secÆia sau unitatea unde a fostelaboratå lucrarea. Primul autor va menÆiona çi adresa, numårul de telefon çie-mail-ul unde poate fi contactat.
3. Articolele se trimit pe format electronic (dischetå sau CD ROM – preferabil),însoÆite çi de articolul complet listat în douå exemplare, dactilografiat la douårânduri cu caractere Times New Roman çi fonturi de mårimea 12. Autorul areobligaÆia de a-çi revizui lucrarea, redacÆia nefåcând corecturi de formå saugramaticå, lucrårile cu greçeli nefiind acceptate.
4. Lucrårile publicabile trebuie så îndeplineascå toate criteriile unui articol çtiinÆific:introducere, ipotezå de lucru, material çi metodå, discuÆii, concluzii, bibliografie.ReferinÆele bibliografice se vor cuprinde în text, între paranteze. Lucrarea trebuieså prezinte un rezumat în românå çi englezå, corect ca lexic çi gramaticå, precumçi cuvinte-cheie, în românå çi englezå.
5. Lucrårile publicate trebuie så facå parte din urmåtoarele categorii:– Referat general (maximum 8 pagini)– Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) – maximum
4 pagini– Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic – maximum 3 pagini– Recenzie articol sau carte apårut în literaturå – maximum 1 paginå
Articolele ce nu întrunesc cerinÆele de mai sus vor fi returnate.6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, çi de asemenea, separat
pe suportul magnetic, având fiecare specificat numårul (fig. 1...) çi legenda.7. ReferinÆele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaÆiei, anul,
numårul çi pagina.8. RedacÆia îçi rezervå dreptul de a face modificåri de formå (paginaÆie) necesare
tehnoredactårii, fårå modificåri ale fondului lucrårilor.9. Nu se publicå lucråri care au apårut în alte publicaÆii sau care au fost trimise spre
publicare altor reviste.10. Lucrårile trimise aparÆin revistei Sibiul Medical çi nu se restituie autorilor.11. Lucrårile se publicå numai dupå acordul recenzorilor pentru fiecare speciali-
tate. În cazul lucrårilor respinse, motivele respingerii se vor comunica în scrisautorilor, cu recomandåri legate de revizuirea lucrårii.
12. Pot publica doar autori principali ce posedå abonament valabil la revistå.RedacÆia revistei Sibiul Medical nu agreeazå publicarea în acelaçi numår a mai multorarticole ale aceluiaçi autor principal, acestea fiind publicate în limita spaÆiului de tipar înnumerele urmåtoare, percepându-se o suprataxå de urgenÆå (detalii la redacÆia revistei).La cererea autorilor, Colegiul de RedacÆie poate elibera adeverinÆe privind acceptareaspre publicare a articolelor, dupå ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.
COLEGIUL DE REDACæIE
ÎN ATENæIA AUTORILOR
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 3
SUMAR
REFERATE
DACIANA NICOLETA DASCÅLU, MIRCEA DEAC:Ficatul gras non-alcoolic – etiopatogenie çi profilulfactorilor de risc ....................................................................... 5DACIANA NICOLETA DASCÅLU, MIRCEA DEAC:Spectrul nosologic çi epidemiologia hepatopatiei adipoasenon-alcoolice ........................................................................... 9MEÇTERU V., SABAU A., LUPUæIU C., NEAMæU C.,CREæU D., SABÅU D.: Tehnici miniinvazive în chirurgiamodernå a neoplasmelor rectale ............................................ 12POPENæIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D.,BOLOGA C., SABÅU D.: Chirurgia bariatricå – mai estenecesarå o pledoarie? ............................................................. 15VASILE NICOLAE, MARIANA SABÅU, LOREDANACOVACI: Evaluarea preoperatorie a pacienÆilor înimplantologia oralå ................................................................ 20VASILE NICOLAE, MARIANA SABÅU, LOREDANACOVACI: Variante ale tehnicii chirurgicale de sinusliftingintern ...................................................................................... 27CIPRIAN-RADU ÇOFARIU, STELIAN BANCIU,CÅLIN MANAFU, SIMONA ÇOFARIU:Osteocondromul. Osteocondromatoza .................................. 30CONSTANTIN ROÇCA, DELIA ROÇCA,ANCA SIMINA CRISTEA: Stopul cardiorespiratorçi resuscitarea cardiorespiratorie ........................................... 36
STUDII
CRISTIAN DIDILESCU, MIRELA æIGÅU,ILEANA DEDIU: Aspecte ale tuberculozei la diferitecategorii socio-profesionale de pacienÆi înregistraÆi înambulatorul de specialitate pneumoftiziologie alsectorului 4 Bucureçti ............................................................ 43CORINA CINEZAN: Similitudini între stenoza aorticådegenerativå çi aterosclerozå ................................................. 48BÎRLUæIU VICTORIA, CRÎNGACIU VENERA:DificultåÆi de diagnostic în sindromul febril prelungit(Prezentare de caz) ................................................................ 52MIHAI BURLIBAÇA, ILEANA IONESCU,RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI,CORINA CRISTACHE: Contaminarea microbianå amaterialelor de obturaÆie provizorie în medicina dentarå ...... 55MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICANATI: ReacÆii cutanate adverse secundare tratamentuluiantiviral în hepatite cronice virale tip B çi C ......................... 58MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOANSORIN ZAHARIE: Melanomul acromic – o provocarediagnosticå – .......................................................................... 61DRAGOÇ POPESCU: Evaluarea implicaÆiilor obezitåÆiiîn sindromul ovarelor polichistice ......................................... 64DRAGOÇ POPESCU, I. GH TOTOIANU:Rolul ultrasonografiei Doppler în sindromul ovarelorpolichistice ............................................................................. 68BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIAMITRICA: Stenoza pulmonarå congenitalå – prezentarede caz – .................................................................................. 71V. MIU: Confirmarea diagnosticului clinic alcolecistopatiilor prin ultrasonografie ..................................... 73ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAÇA, CORINACRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIUBURLIBAÇA: Profesor dr. Ioan I. Gall, întemeietorulcentrului metodologic de stomatologie din Bucureçti ........... 74V. SÅCELEANU: Patologia spinalå degenerativå ............... 76
4 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
CONTENTS
REVIEWS
DACIANA NICOLETA DASCÅLU, MIRCEA DEAC:Nonalcoholic fatty liver disease – etiopathogeny and riskfactors ...................................................................................... 5DACIANA NICOLETA DASCÅLU, MIRCEA DEAC:Nosological spectrum and epidemiology of nonalcoholicfatty liver disease ..................................................................... 9MEÇTERU V., SABAU A., LUPUæIU C., NEAMæU C.,CREæU D., SABÅU D.: Minimally invasive proceduresin the modern surgery of the rectal cancers ........................... 12POPENæIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D.,BOLOGA C., SABÅU D.: The bariatric surgery – do weneed an argument? ................................................................. 15VASILE NICOLAE, MARIANA SABÅU, LOREDANACOVACI: Presurgical investigations of pacients for dentalimplant therapy ...................................................................... 20VASILE NICOLAE, MARIANA SABÅU, LOREDANACOVACI: Variants of internal sinuslifting procedure .......... 27CIPRIAN-RADU ÇOFARIU, STELIAN BANCIU,CÅLIN MANAFU, SIMONA ÇOFARIU:Osteochondroma. Osteochondromatosis ............................... 30CONSTANTIN ROÇCA, DELIA ROÇCA,ANCA SIMINA CRISTEA: Cardiorespiratory arrest.Basic life support. Advanced life suport ............................... 36
CLINICAL AND LABORATORY STUDIES
CRISTIAN DIDILESCU, MIRELA æIGÅU,ILEANA DEDIU: The aspect of tuberculosis at differentsocial and professional categories of patients registered inspecialized ambulatory of pneumology of the 4th districtof Bucharest ........................................................................... 43CORINA CINEZAN: Similarities between degenerativeaortic stenosis and atherosclerosis ......................................... 48BÎRLUæIU VICTORIA, CRÎNGACIU VENERA:Difficulty of diagnosis in prolonged fever syndrome(Case presentation) ................................................................ 52MIHAI BURLIBAÇA, ILEANA IONESCU,RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI,CORINA CRISTACHE: Microbial contamination ofmaterials used for temporary obturations in stomatology ..... 55MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICANATI: Cutaneous side effects of antiviral therapyin B and C chronic hepatitis .................................................. 58MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOANSORIN ZAHARIE: Amelanotic melanoma ........................ 61DRAGOÇ POPESCU: Obesity role in polycystic ovarysyndrome clinics .................................................................... 64DRAGOÇ POPESCU, I. GH TOTOIANU:Doppler sonography in polycystic ovary syndrome ............. 68BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIAMITRICA: Pulmonary congenital stenosis– case report – ........................................................................ 71V. MIU: The confirmation of clinical diagnosisof the gall’s blader diseases trough ultrasonography ............ 73ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAÇA, CORINACRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIUBURLIBAÇA: Prof. Dr. Ioan I. Gall, the creatorof methodological center for stomatology in Bucharest ....... 74V. SÅCELEANU: Spinal degenerative disease ................... 76
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 5
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC –ETIOPATOGENIE ÇI PROFILUL FACTORILOR DE RISC
NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE –ETIOPATHOGENY AND RISK FACTORS
Daciana Nicoleta Dascålu, Mircea DeacClinica Medicala II, Spitalul Clinic Judetean Sibiu
REFERATE
REZUMATHepatopatia adipoasa non-alcoolica sau ficatul gras
non-alcoolic este o entitate etio-patogenica ce prezinta oprevalenta in crestere in intreaga lume. Boala este produsade factori multipli si variati care sunt dominati totusi decateva patologii frecvente: obezitatea, diabetul zaharatde tip 2 si sindromul metabolic. Hiperinsulinismul, dietahipercalorica si prevalenta genetica sunt de asemeneaelemente esentiale in producerea afectiunii.
ABSTRACTNon-alcoholic fatty liver disease is a pathology with
high frequency in the world. The main risk factors are obesity,diabetes mellitus and metabolic syndrome. Other essentialelements with contribution in etiopathology of this diseaseare hiperinsulinism, high caloric diet and genetic prevalence.
ETIOPATOGENIEMecanismul de aparitie a bolii este unul multifactorial
si in parte incomplet elucidat. Cele mai multe cazuri auorigine metabolica, factorul de initiere fiind rezistenta lainsulina. Insulinorezistenta intervine in caile de producere,stocare si degradare a lipidelor. Incarcarea grasa a hepato-citelor si inflamatia, activarea lipocitelor (celulele ITO) siproliferarea lor produc aparitia fibrozei hepatice. [1].
Insulinorezistenta s-a dovedit a fi un element esentialin inducerea si progresia leziunilor de hepatopatie adipoasanon-alcoolica. [2]
Patogeneza insulinorezistentei este multifactoriala sicomplexa, cel mai probabil fiind implicate mai multe poli-morfisme genetice care influenteaza secretia de insulina daractioneaza si factori de mediu ce promoveaza obezitatea.
Astfel au fost identificate cateva tinte moleculareimplicate in inhibarea actiunii insulinei:
a) Rad (ras associated with diabetes) interfera cufunctiile celulare esentiale (cresterea, diferentierea,transportul vezicular si traducerea semnalelor)
b) PC-1 este o glicoproteina de membrana cu rol inaparitia rezistentei la insulina care reduce activitateatirozinkinazei stimulate de insulina
c) Leptina induce defosforilarea substratului 1 alreceptorului de insulina
d) Acizii grasi inhiba preluarea glucozei in periferie.
TNFα moduleaza fosforilarea substratului 1 alreceptorului de insulina si reduce expresia moleculei Glut4de transport a glucozei.
Lipoliza si hiperinsulinemia sunt cele doua meca-nisme principale de acumularea a lipidelor in hepatocite.Cantitati semnificative de acizi dicarboxilici (potentialtoxici) pot fi formate prin omega-oxidare microsomala.Cresterea nivelelor intrahepatice de acizi grasi reprezintao sursa pentru stresul oxidativ care de asemenea conducela progresia steatozei spre steatohepatita. [3]
Concomitent se observa si modificari structurale alemitocondriilor, care sunt principala sursa a speciilorreactive de oxigen, inducerea steatohepatitei fiind produsaprin deficitul de beta-oxidare a grasimilor cu formarea deperoxizi lipidici, inductia de citokine si de ligand FAS .Consecinta leziunilor mitocondriale este o refacere lentaa rezervei de ATP care astfel devine deficitar inparenchimul hepatic.[1],[2], [4], [5]
Intr-un studiu epidemiologic case-control realizat innordul Italiei in anul 2004 s-au urmarit factorii de riscpentru FGNA (ficat gras non-alcoolic) in peste 3300 desubiecti din populatia generala. Autorii considera ca celputin 50% din cazurile de hepatopatie adipoasanon-alcoolica raman nediagnosticate daca se consideradoar criteriile comune pentru diagnosticul hepatopatiilorcronice. Tot in acest studiu se afirma ca indicele de masacorporeala este un factor de risc mai puternic decatcircumferinta taliei (OR-3,1 vs OR-2,1), iar glicemia estefactor de risc mai puernic decat valorile trigliceridelor ina dezvolta hepatopatie adipoasa. De asemenea se pare cahipertensiunea sistolica s-a dovedit a fi factor de risc pentruFGNA independent de masuratorile antropometrice sauvalorile serice ale glicemiei si trigliceridelor. [6]
6 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
FACTORI DE RISCSteatoza hepatica non-alcoolica este produsa de factori multipli si variati cum sunt:
• Cauze nutritionale: – Malnutritia protein-calorica– Inanitia– Nutritia parenterala totala– Scaderea rapida in greutate– Interventii chirurgicale pe tractul digestiv pentru obezitate (by pass gastric sau jejuno-ileal)– Sindromul de realimentare
• Sindroame caracterizate de rezistenta la insulina– Sindromul metabolic– Obezitatea– Diabet zaharat de tip 2– Lipodistrofia– Sindromul Mauriac
• Expunere la toxine – Fosfor– Solventi organici– Ciuperci otravitoare (Amanita phalloides, Lepiota)– Toxine de Bacillus cereus
• Alte cauze– Boli inflamatorii cronice intestinale– Diverticuloza intestinului subtire cu populare bacteriana– Incarcare crescuta cu fier– Sindromul imunodeficientei dobandite– Cocaina– Sindromul Reye [1], [3],[5]
In patogeneza ficatului gras non-alcoolic participaatat factori exogeni cat si factori endogeni:
Exogeni: Aport crescut de lipide; aport crescut de glucoza, fructoza, galactozaEndogeni: Cresterea mobilizarii adipoase din tesuturile periferice;
Scaderea metabolismului lipidelor in ficatCresterea sintezei lipidice in hepatociteScaderea excretiei hepatice din hepatocite [5]
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 7
Corelatia stransa intre afectiunile caracterizate prininsulinorezistenta (IR) – obezitate, diabet zaharat, sindrommetabolic si ficatul gras non-alcoolic i-a determinat peunii autori sa afirme ca acesta reprezinta manifestareahepatica a sindromului metabolic.
Mecanismele exacte prin care IR determina aparitiabolii sunt incomplet elucidate. Se presupune ca anomaliilein procesul de stocare a grasimilor si lipoliza
induse de IR determina cresterea fluxului de acizigrasi liberi catre ficat si astfel aparitia steatozei. Deasemenea, adipozitatea centrala (viscerala) este consideratamult mai importanta in patogeneza steatozei hepatice decatcea periferica, similar sindromului metabolic.
Insulinorezistenta este de altfel un pattern pentrumultiple afectiuni considerate a fi componente alesindromului metabolic. (Fig.2)
Acizii grasi liberi
Glicemia -> HIPERINSULINISM
Obezitate, Factori genetici,Factori de mediu,Dieta, Activitate fizica
leptina si agravand astfel insulinorezistenta. Deficitul deleptina survine in contextul scaderii ponderale rapide saua postului prelungit.Leptina este sintetizata in maduvaosossa alba care scade in urma postului . Unele citokine(TNFα, TGF-β, IL-8, IL-10) induc si mentin procesul deinflamatie si fibroza hepatica. [5 ],[10]
TNF promoveaza insulino-rezistenta si inflamatiahepatica, nivelele de TNF fiind mult crescute la pacientiicu FGNA posibil si datorita endotoxinelor derivate dinsupra-popularea bacteriana a tractului digestiv saupolimorfismului TNF. [4],[8]
Acesta nu numai creste formarea de radicali liberi deoxigen dar are si o multitudine de efecte cheie in proceseleintracelulare cum ar fi activarea factorului transcriptionalnuclear NFêâ . In mod aditional, cresterea TNF initiazafibroza atat prin activarea directa a celulelor stelate cat siprin stimularea productiei unei foarte potente citokineprofibrotice – factorul de crestere TGF-β (transforminggrowth factor-beta). Steatohepatita este asociata cu cres-terea expresiei TNF dar si cu promovarea polimorfismuluireceptorilor acestuia. Se stie ca in timp ce productia de
Fig.2 Boli asociate cu insulinorezistenta
Nu toti pacientii cu insulino-rezistenta dezvoltahepatopatopatie adipoasa non-alcoolica, sugerand cainterrelationarea intre factorii genetici ai gazdei si factoride mediu este necesara pentru aparitia afectarii hepatice.Dieta (in special, excesul de carbohidrati, determinandsinteza de novo a acizilor grasi in ficat) si stilul de viata senumara printre factorii de mediu considerati a fi implicatiin patogenia bolii. Printre genele candidate se numara:cele asociate cu obezitatea, cele implicate in sensibilitateala insulina, in depozitarea si exportul lipidelor hepatice,in oxidarea acizilor grasi, stresul oxidativ, antioxidantii sicitokinele . Adipocitokinele (TNF, leptina si adiponectina),acizii grasi liberi, disfunctia mitocondriala, endotoxinelebacteriene si tulburarile de flux vasculare sunt toateimplicate in aparitia si dezvoltarea inflamatiei si fibrozeihepatice la pacientii cu FGNA. Acesti factori pot fi directhepatotoxici sau pot genera radicali de oxigen umati deperoxidare lipidica, inductie de citokine si leziune hepatica.[4] [8] [9] .
Expresia TNF este indusa printre altele si deendotoxine enterale., fiind stimulat deci de deficienta de
8 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
TNF ca raspuns la endotoxine nu este crescuta in modeleleanimale cu obezitatea si ficat gras, exista totusi o cresterea expresiei genelor sesibile la TNF cum este interferonulgamma ceea ce poate determina o susceptibilitate aanimalelor la cantitati foarte mici de endotoxine.
Leptina si adiponectina sunt importanti reglatori aiadipozitatii si insulinorezistentei si a fost demonstrat rolullor in promovarea fibrogenezei la animalele de experienta.Desi rolul lor exact in patogeneza bolii nu a fost inca pedeplin elucidat, s-a constatat ca la pacientii cu steatohe-patita nonalcoolica, leptina si adiponectina se gasesc inconcentratii mult crescute fata de pacientii sanatosi.
Odata cu progresia leziunii hepatice, hepatociteleincarcate gras si fibroza perisinusoidala pot afecta fluxulmicrovascular hepatic. Acest efect va reduce schimburilede oxigen si nutrienti ai hepatocitelor si deci va stimularaspunsul inflamator microvascular escaladand ciclullezarii hepatice si insuficientei vasculare. [4],[8],[9]
S-a demonstrat de asemenea ca nu exista defectesistemice la incorporarea acizilor grasi in trigliceride sinici oxidarea acizilor grasi nu se produce la majoritateapacientilor cu FGNA. Teoretic, daca gradul de eliberareaa acizilor garsi liberi alaturi de reesterificarea lor depasestecapacitatea hepatica de formare si exportare a particulelorde lipoproteine cu densitate mica (VLDL), atuncitrigliceridele se vor acumula in ficat. De asemenea s-ademonstrat ca incorporarea de leucina in apolipoproteinaB100 este scazuta la pacientii cu steatohepatitanonalcoolica. La un anumit grad de flux al lipidelor prinficat, prezenta acestui defect poate sa dezechilibrezebalanta dintre sinteza si mobilizarea trigliceridelorproducand acumularea lor la nivel hepatic si deciaccentuarea hepatopatiei adipoase. [7]
BIBLIOGRAFIE1. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. –
Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revistapentru educatie medicala continua Gastroenterologie,Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003
2. Grigorescu M, Rusu Mihaela – Non-alcoholic FattyLiver Disease Component of the MetabolicSyndrome-prevalence, profile of the risk factors;Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16
3. Iobagiu S – Steatohepatita non-alcoolica; Esentialulin Gastroenterologie si Hepatologie, pag. 325-329, subredactia prof. dr. Oliviu Pascu; Editura National,Bucuresti, 2003
4. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith –Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian MedicalAssociation Journal, 172 (7): 899
6. Bedogni G, Miglioli L, Passalacqua M, et al. –Prevalence of and risk factors for non-alcoholic fattyliver (NAFL) in the general population of NorthernItaly. Program and abstracts of the 39th Annual Meetingof The European Association for the Study of the Liver;April 14-18, 2004; Berlin, Germany. Abstract 84.
8. Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana – Insulinore-zistenta – veriga centrala in patogeneza hepatopatieisteatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006
9. Nonalcoholic Steatohepatitis – American LiverFoundation (ALF)
10. Diehl AM. – Nonalcoholic steatosis and steatohe-patitis IV. Nonalcoholic fatty liver disease abnorma-lities in macrophage function and cytokines. Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;282:G1-G5.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 9
REZUMATFicatul gras non-alcoolic este o patologie din ce in
ce mai frecvent intalnita in practica medicala. Cauzelecele mai importante ale afectiunii se dovedesc a avea oprevalenta in crestere in patogenia actuala: insulinorezis-tenta, obezitatea, diabetul zaharat tip 2. In acest sens multiautori considera ca ficatul gras non-alcoolic poate fiincadrat in constelatia etiopatogenica a omniprezentului„Sindrom Metabolic“.
ABSTRACTNonalcoholic fatty liver disease is very frequent
pathology in our daily clinical practice. Tha causes of thedisease are insulinoresistance, obesity and diabetesmellitus, them selfs having a high prevalence. This is whymany autors consider the disease as a main element ofthe very frequent “Metabolic Syndrome”.
SPECTRU NOSOLOGICFicatul gras non-alcoolic (FGNA) sau hepatopatia
adipoasa non-alcoolica se incadreaza intr-un spectru deboli hepatice caracterizate in principal prin degenerescentagrasoasa macroveziculara ce apare in lipsa consumuluisemnificativ de alcool, respectiv sub 20-30 g alcool pur/zi sau sub 200g alcool pur/saptamana. [1] [2][3]
Date histo-patologice au demonstrat ca ficatul grasnon-alcoolic este de fapt pattern-ul unui proces patologiccontinuu, avand posibilitatea evolutiei de la simpla steatozahepatica la steatohepatita non-alcoolica si chiar la cirozahepatica. [4] [5] [6]
EPIDEMIOLOGIEFicatul gras non-alcoolic (FGNA) este o afectiune
din ce in ce mai frecvent intalnita in populatia generala,avand o distributie globala si afectand orice varsta saugrup etnic. [4]
In populatia selectata, respectiv la obezi, diabeticitip 2 si dislipidemici prevalenta este de 70-80% la oricevarsta. Dupa unii autori, incidenta pare a fi mai mare lavarstnici si la femei. De asemenea in S.U.A s-a constatatexistenta steatozei hepatice la 25% din totalul ecografiilorefectuate. [7]
• Exces de grasime in ficat (>5-10% din greutatea uscata)• Depistat prin metode imagistice sau biopsie• Prevalenta de 20% la adulti
10 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
In Europa de Vest se estimeaza ca FGNA este cea maifrecventa boala hepatica, afectand intre 2,8 si 20% dinpopulatia generala si 76% din populatia cu obezitate. [2] , [4]
Datele morfologice obtinute in urma autopsiilor aufost comparate cu examinarile histologice ale donorilorde ficat si cu examinarea hepatica ecografica obtinandu-serezultatele prezentate in tabelul 2 .
Exista vaste limite de exprimare a prevalentei FGNAin diferite studii (15-84%) datorita cel mai probabilselectarii pacientilor biopsiati. Totusi dintre pacientii lacare se constata valori crescute ale aminotransferazelor,se pare ca un procent variind intre 21 si 63 prezinta ficatgras non-alcoolic.
Din punct de vedere geografic se pare ca boala estemai frecventa in tarile estice (16-30% din populatiagenerala), in Japonia raportandu-se aproximativ 29%cazuri de FGNA din populatia generala. [4]
Studiind baza de date National Health and NutritionSurvey (1988-1994) (NHANES III), 3 autori au raportatrezultate diferite datorita criteriilor diferite de selectie sidiagnostic. Toti acesti autori au folosit criterii clinice dediagnostic insa prevalenta hepatopatiei adipoase a variatintre 5,5% si 21,2% in functie de limita aleasa pentruvaloarea transaminazelor.
Datele provenite din studiile histologice indica oprevalenta a FGNA variind intre 15 si 39% .Corelatiaclinico-histologica intre steatoza, steatohepatita, obezitatesi diabet zaharat a fost realizata de Wanless et al. Peautopsiile efectuate pe 351 de pacienti neconsumatori dealcool acesta a raportat o prevalenta a steatozei de 70% laobezi si 35% la normoponderali iar a steatohepatitei de18,5% la obezi si 2,7% la normoponderali. Fibrozaavansata a fost mai frecventa la obezi (13,8%) decat lanormoponderali (6,6%), diferenta fiind asociata cucresterea concomitenta a prevalentei diabetului.
Cu toate dificultatile in interpretarea rezultatelorstudiilor privind prevalenta hepatopatiei adipoasenon-alcoolice, aceasta pare a fi cea mai frecventa afectarehepatica in populatia generala, estimarile cele mai recentesi elaborate apreciind prevalenta hepatopatiei adipoase de20% si a steatohepatitei non-alcoolice de 2-3%. Deasemenea meritul acestor studii este acela de a fi stabilitasocierile etiologice si grupele populationale la risc pentrua dezvolta aceasta afectiune. [10]
In ceea ce priveste diferentele intre grupele rasiale,s-a constatat ca prevalenta si severitatea afectiunii difera infunctie de culoarea pielii. Astfel, desi factorii de risc pentrusindromul metabolic detin o prevalenta inalta la persoanelede origine afro-americana, se constata o relativa saracie indocumentarea existentei FGNA la acest grup populational.
Intr-un studiu prezentat in 2006, prevalenta bolii ladiabeticii examinati in medicina primara a fost de 31%,
cu odds ratio de FGNA la pacientii caucazieni fata de negride 2.7.
Aggarwal si colab. au comparat frecventa nivelurilorcrescute de ALAT, descoperind prezenta sindromuluimetabolic la 298 de subiecti obezi, dintre care 194 aveausi FGNA. [2]
Un procent important din populatia de originehispanica (41%) aveau valori crescute ale ALAT incomparatie cu alte rase combinate (9%), in timp ce 93%din populatia de culoare in ciuda unui index crescut almasei corporeale, au prezentat valori normale de ALATfata de alte rase combinate (68%) .[2] [3]
In alt sudiu efectuat de Troy si colab. s-a demonstratca la pacientii afro-americani cu FGNA diagnosticatbioptic, mediana valorilor ALAT era semnificativ mai micadecat la celelate rase, pacientii de culoare avand deasemenea mai putina afectare hepatica (steatoza,inflamatie, fibroza) decat celelalte grupe etnice. Se credeca aceasta variatie s-ar datora unei diferente genetice inhomeostazia lipidica si/sau in determinismul procesuluide insulinorezistenta. [3] [11] . In plus, la pacientii cu diabetzaharat de tip 2 prevalenta FGNA a fost mai mare lacaucazieni decat la afro-americani .[12] Se pare caprevalenta redusa a boliila pacientii de culoare se datoresteunor diferente de susceptibilitate genetica. [13]
In alt studiu prezentat de Xanthakos si colab. s-acalculat prevalenta steatozei hepatice intr-un esantion de281 tinere femei prin determinarea cantitatii de masa grasadin ficat utilizand rezonanta magnetica nulceara. Doar 35dintre femei prezentat ficat gras, prevalenta steatozeihepatice fiind mai mica la cele de culoare (2%) fata decele caucaziene (4%). Pacientele cu hepatopatie adipoasaaveau si valori mai mari ale ALAT, inicele maseicorporeale-IMC si circumferinta taliei. Doar 4% dintre eleaveau valori ale ALAT condiderate anormale (>35U/L),fara diferente intre rase. Asadar s-a considerat ca steatozahepatica semnificativa nu este frecvent intalnita la femeiletinere, in ciuda prevalentei inalte a obezitatii (42%) , aadipozitatii centrale (34%) si a tulburarilor de glicoreglare(41%), studii prospective ulterioare fiind necesare inevaluarea exacta a rolului varstaei, duratei obezitatii si raseiin determinarea prevalentei si severitatii FGNA. [ 14 ]
Cercetarile prezentate la a 56-a Conferinta aAsociatiei Americane pentru Studiul Ficatului (AASLD)din 2005 au subliniat importanta intelegerii consecintelorhepatice ale obezitatii concentrate sub denumirea de ficatgras non-alcoolic.[13]
Se considera astfel ca FGNA este componentahepatica a sindromului metabolic . Zelber-Sagi si colab.au studiat 326 de persoane cu scopul de a stabili utilitateadiagnosticarii FGNA in prezicerea sindromului metabolicin populatia generala. Prevalenta FGNA a fost de 29% iar
Tabel 2 Prevalenta ficatului gras non-alcoolic in functie de diferitele tipuri de examinare [4]
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 11
cea a sindromului metabolic de 13%, acesta fiind prezentla 71% dintre subiectii cu heapatopatie adipoasanon-alcoolica. Includerea acesteia in spectrul sindromuluimetabolic a cresut prevalenta lui la 21%. [15]
BIBLIOGRAFIE1. Ramesh Seela, Arun J. Sanyal – Evaluation and
management of non-alcoholic steatohepatitis; Journalof Hepatology, vol. 42, Issue 1 (Supplement) –S1-S12, April 2005
2. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith –Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian MedicalAssociation Journal, 172 (7): 899
3. Balisteri F. William – Nonalcoholic Fatty LiverDisease – Insights and Controversies; MedscapeToday CME
4. Grigorescu M, Rusu Mihaela – Non-alcoholic FattyLiver Disease, Component of the MetabolicSyndrome-prevalence, profile of the risk factors;Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16
5. Wieckowska Anna and colab – “In vivo “ asessmentof liver cell apoptosis as a novel biomarker of diseaseseverity in nonalcoholic fatty liver disease;Hepatology, vol.44, Issue 1, pag. 27-33; 2006.
6. Clark Jeanne M., Anna Mae Diehl – NonalcoholicFatty Liver Disease – An Underecognized Cause ofCryptogenic Cirrosis; JAMA 289: 3000-3004; 2003
7. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. –Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revista
pentru educatie medicala continua Gastroenterologie,Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003
10. Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana – Insulinore-zistenta – veriga centrala in patogeneza hepatopatieisteatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006
11. Troy TN, Hart J, Jensen DM, et al.- Racial and ethnicvariations in biopsy-proven non-alcoholic fatty liverdisease (NAFLD). Hepatology. 2005;42:618A.[Abstract #1072]
12. Al-Osaimi AM, Sundaram V, Nadkarni M, et al. –Risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in alarge cohort of non-insulin dependent diabeticpatients. Hepatology. 2005;42:627A. [Abstract #1095]
13. Balistreri William F. – Naonalcoholic Fatty LiveDisease—New Insight Into a Major cause ofObesity-Related Morbidity and Mortality CME
14. Xanthakos S, Khoury P, O’Brien K, et al.- Lowprevalence of non-alcoholic fatty liver disease inyoung adult women despite high prevalence ofobesity. Hepatology. 2005;42:613A. [Abstract #1060]
15. Zelber-Sagi S, Halpern Z, Webb M, et al. – Isnon-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) anindependent predictor of the metabolic syndrome?Hepatology. 2005;42:617A. [Abstract #1069]
12 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATTehnicile miniinvazive çi chirurgia laparoscopicå
reprezintå unele din cele mai importante progrese realizatein chirurgia ultimelor decade. Neoplasmele rectale potbeneficia în mod egal de aceste metode de tratament, cutoate avantajele acestora.
Autorii trec în revistå rolul çi locul intervenÆiilorminiinvazive în managementul modern, integrat, alneoplaziilor rectale.
Toate procedurile prezentate pot fi folosite în sigu-ranÆå, cu o îmbunåtåÆire a calitåÆii vieÆii çi a rezultatelorîn comparaÆie cu cele clasice.
Cuvinte cheie: minim invaziv, neoplasme rectale
ABSTRACTMinimally invasive techniques and laparoscopic
surgery are one of the most significant advances in surgeryin the last decades. The rectals cancer benefits from thesenew developements equally, with all the benefits related.
The authors review the role and the place of theminimally invasive procedure in the modern, integratedmanagement of the rectal malignant tumors.
All the presented procedure can be safely performedwith superior quality of life outcomes in comparison withopen procedures.
Key words: minimally invasive, rectal cancers
INTRODUCEREDeçi termenul de chirurgie miniinvazivå (minimally
invasive surgery) este relativ recent, primele manoperede acest gen dateazå încå din 1901, Kelling folosind uncistoscop pentru explorarea vizualå a cavitåÆii peritoneale(1). Dezvoltarea dispozitivelor dedicate acestor tehnici(surse de luminå rece, cabluri de fibrå opticå, instrumentarçi staplere de uz laparoscopic) a dus la extinderea indica-Æiilor folosirii tehnicilor de chirurgie miniinvazivå in toateramurile chirurgicale.
In ciuda controverselor iniÆiale legate de o eventualåcreçtere în incidenÆå a determinårilor secundare la nivelulorificiilor de acces ale trocarelor, tehnicile laparoscopicesunt din ce în ce mai mult folosite în chirurgia oncologicåîn general, çi implicit çi a neoplaziilor rectale, izolat sauîn asociere cu alte tipuri de abord.
Date iniÆiale izolate prezentau recurenÆe tumoraleparietale dupå laparoscopie de pânå la 21% (2), înså studii
multicentrice recente corecteazå datele prezentate, pânåla valori în jurul a 1% (3).
CHIRURGIA LAPAROSCOPICÅRolul actual al laparoscopiei în chirurgia neoplas-
melor rectale poate fi încadrat în funcÆie de utilizareaacesteia cu intenÆie de:
A. Diagnostic çi stadializareB. PaliaÆieC. RezecÆie curativå
DIAGNOSTIC ÇI STADIALIZARELaparoscopia permite inspecÆia completå a cavitåÆii
peritoneale, întregitå de recoltarea unor eventualefragmente tumorale sau metastatice pentru examenhisto-patologic, fårå ca o laparotomie så fie necesarå.
Ecografia laparoscopicå intraoperatorie, ce foloseçtetransductori special adaptaÆi, s-a dovedit deosebit de utilåîn depistarea çi evaluarea unor eventuale metastazehepatice ale unei tumori rectale (4,5), în special a unormici leziuni intraparenchimatoase profunde, dificil dedepistat prin ecografie transparietalå sau palpatoric.
Daca dotarea tehnicå o permite, aceastå manoperåpoate fi folositå ca çi o componentå standard a tuturorintervenÆiilor efectuate pentru cura neoplaziilor rectale.
A. PaliaÆieDacå diagnosticul preoperator sau evaluarea iniÆialå
intraoperatorie exclud intervenÆia cu vizå curativå, chirur-gia laparoscopicå permite realizarea unor manopere palea-tive, cum ar fi: rezecÆia parÆialå / citoreducÆia tumoralå,colostomia de diversie, recoltarea de fragmente pentrubiopsie (6,7).
Tot pe cale laparoscopicå se pot monta cateterelefolosite pentru chemoterapia intraperitonealå (determinårtisecundare multiple ale tumorii iniÆiale.).
B. RezecÆia curativåIntervenÆiile laparoscopice de rezecÆie a tumorilor
rectale trebuie så îndeplineascå aceleaçi criterii desecuritate oncologicå respectate çi în chirurgia clasicå.Excizia totalå a mezorectului, doveditå utilå în scåderearatei recurenÆelor locale (8), este esenÆialå çi în procedurilelaparoscopice (9).
TEHNICI MINIINVAZIVE ÎN CHIRURGIA MODERNÅA NEOPLASMELOR RECTALE
MINIMALLY INVASIVE PROCEDURES IN THE MODERNSURGERY OF THE RECTAL CANCERS
Meçteru V*., Sabau A.**, LupuÆiu C.**, NeamÆu C.***, CreÆu D.****, Coordonator: Prof. Dr. Sabåu D.*** Spitalul Militar de UrgenÆå “Çtefan Augustin” Sibiu** Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu*** Facultatea de Medicinå “Victor Papilian ” Sibiu
**** Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 13
AmputaÆia rectalå (Miles)AmputaÆia rectalå, sau rezecÆia abdomino-perinealå,
este pretabilå în întregime utilizårii tehnicilor miniinvazive,deoarece piesa de rezecÆie poate fi extraså din cavitateaperitonealå prin plaga perinealå.
Dupå inducerea pneumoperitoneului çi trocarizare,rectul çi sigmoidul terminal sunt mobilizate în bloc cu Æesutulgråsos al mezorectului, dupå ligatura prealabilå la origine avaselor mezenterice inferioare. Folosind un stapler linear,colonul sigmoid este inchis çi secÆionat. Piesa de rezecÆieeste extraså în bloc, prin plaga perienealå. Capåtul distal alcolonului sigmoid este exteriorizat la tegument çi colostomiaterminalå definitivå se efectueazå in maniera standard.
RezecÆia anterioaråImplicå în plus fatå de tehnica anterioarå realizarea unei
anastomoze colo-rectale sau colo-anale joase, cu ajutorul unuistapler circular de tip EEA sau CEEA (End-to EndAnastomisis). Timpul de disecÆie çi rezecÆie tumorala esteacelaçi, piesa de rezecÆie fiind introduså într-un sac special,care va fi exteriorizat printr-o incizie parietalå minimå.
Capåtul colonic proximal ales pentru anastomozå sedegreseazå çi se preparå pe ultimii 2 cm., si se inspecteazådin punct de vedere al vascularizaÆiei. Acesta se închidecu o burså sau o suturå mecanicå linearå, prin care seintruduce piesa detaçabilå (« nicovala ») a staplerului EEA.Se realizeazå o burså çi la nivelul bontului rectal, dupåcare ajutorul introduce pe cale analå staplerul çi exteriori-zeazå vârful acestuia la mijlocul trançei rectale, subcontrolul vizual al operatorului. «Nicovala» çi piesa distalasunt cuplate, staplerul se inchide, armeazå çi declançeazåde cåtre ajutor, cale îl extrage apoi pe cale rectalå. Celedouå rondele de Æesut colonic extrase odatå cu aparatulsunt inspectate pentru controlul anastomozei çi se trimitla EHP, ca çi trançe de rezecÆie proximalå çi distalå.
Anastomoza colo-analå poate fi realizatå çitermino-lateral, sau dupå crearea, tot pe cale laparoscopica,a unui rezervor colonic “în J” (J-pouch).
RezecÆia laparoscopicå a tumorilor rectale mijlociiçi joase, cu excizie totalå a mezorectului si reconstrucÆiecu rezervor colonic în J a fost raportatå pe o serie mica,de 5 cazuri, în anul 2001, cu rezultate comparabile cuale interven si reconstrucÆie cu rezervor colonic în J afost raportatå pe o serie mica, de 5 cazuri, în anul 2001,cu rezultate comparabile cu ale intervenÆiilor pe caleclasicå (10).
RezecÆia ultra-joasa poate fi urmatå de o anastomozåcolo-analå, realizatå pe cale endo-analå sau perinealå.
OperaÆia HartmannOperaÆia Hartmann reprezintå intervenÆia prin care
se rezecå porÆiunea inferioarå a sigmoidului çi rectulsuperior, cu închiderea bontului inferior pelvin çi aducereaporÆiunii proximale în colosomie iliacå stângå definitivå.
În situaÆiile în care se preconizeazå o rezecÆie ante-rioarå, înså intraoperator sunt decelate metastaze perito-neale sau la distanÆå, sau o extensie a tumorii la pereÆiipelvini care contraindicå anastomoza prin certitudinearecurenÆei locale, îndepartarea tumorii primare çicolostomia terminalå reprezintå soluÆia paleativa de ales.
PacienÆii operaÆi în faza de ocluzie intestinalåtumoralå acutå, sau cei cu peritonitå secundarå unei tumorirectale perforate nu sunt candidaÆi la rezecÆia urmatå deanastomozå. Sepsisul pelvin çi însåmânÆarea localå cucelule neoplazice cresc rata dehiscenÆelor anastomotice çia recidivelor locale.
Într-un timp secund al intervenÆiei, se poate tentareintegrarea segmentului colonic printr-o anastomozåcolo-rectalå sau colo-analå, protejatå eventual de ocolostomie în continuitate temporarå.
RezecÆia pe cale abdomino-sacratå cu suturåcircularå colo-analå (F. D’Allaines)Prezintå ca çi particularitate abordul sacrat, realizat
prin rezecarea ultimelor douå vertebre sacrate si acoccisului. Extirparea vertebrei S3 este interziså, deoarecese pot leza nervii anali.
Capåtul colic se intubeaza transanal, dupå råsfran-gerea anusului, çi se practicå sutura colo-analå circum-ferenÆialå cu fire separate.
Anastomoza se reintegreazå în canalul anal, çi colonulse fixeazå cu câteva fire la planul ridicåtorilor anali.
RezecÆia rectalå pe cale abdomino-sacratå cuconservarea mucoasei anale si intubaÆiecolo-analå (Hochenegg II)Dupå disecÆia çi rezecarea segmentului rectal purtåtor
de tumorå pe cale sacratå, se exteriorizeazå prin eversarejoncÆiunea ano-sacratå, çi se rezecå un sector de mucoasåde circa 2 cm., la polul superior.
Segmentul colic distal se telescopeazå prin anus, çise sutureazå cu fire separate la tegumentul anal. Acestprocedeu are ca çi caracteristici faptul cå nu foloseçte suturapentru anastomozå, çi aviveazå capåtul rectal superior, prinrezecÆia mucoasei.
RezecÆia rectalå pe cale abdomino-sacratå cuconservarea mucoasei canalului anal çi anasto-mozå colo-rectalå.(Kraske – Hochenegg I)Anastomoza colo-analå se începe pe linia medianå
anterioarå, çi se continuå spre posterior de-o parte çi dealta, cu nodurile înspre lumen. Planul posterior se poatesutura tot cu fire separate sau în surjet.
Al doilea plan, cu fire izolate çi neperforante, seefectuazå la nivelul tecii rectale.Al treilea plan fixeazåcolonul la chinga ridicåtorilor anali, pentru a evita retracÆia.
AmputaÆia rectalå pe cale joasåPoate fi realizatå pe urmatoarele cåi:
• calea perinealå, urmatå de anus perineal (Quenu,Hartmann)
• calea sacratå, urmata de anus sacrat (Kraske)
RezecÆii complexeSunt intervenÆiile în care, pe lângå excizia tumorii
rectale, se realizeazå çi ablaÆia unor determinåri secundarehepatice (peritoneale) abordabile, parÆial sau în totalitate,prin manopere miniinvazive. Un rol important înstadializare îl ocupå ecografia intraoperatorie, realizatå pecale laparoscopicå.
În situaÆiile în care tumora rectalå invadeazå anseintestinale, perete vezical, alte viscere pelvine, se potpractica rezecÆii extinse, care ridicå întregul bloc tumoral.
Manopere minim-invazive în chirurgia tumorilorrectale
A. Chirurgia laparoscopicå asistatå manual(Hand-assisted laparoscopic surgery)Reprezintå o tehnicå de confluenÆå a celor douå aborduri,
în care mâna chirurgului abordeazå cavitatea peritonealåprintr-un orificiu minimal, etançat, iar inducerea pneumoperi-toneului çi folosirea instrumentarului laparoscopic, cu toateavantajele legate de acestea, sunt în continuare posibile.
B. Timpi operatori realizaÆi laparoscopicÎn primul timp al intervenÆiei de excizie a unei tumori
rectal se poate realiza explorarea completå endoperitonealåçi eliberarea flexurii splenice sau hepatice a colonului pecale laparoscopicå, urmatå de abordul leziunii printr-oincizie minimalå în abdomenul inferior (tip Pfannenstiel).De asemenea, dupa disectia si scheletizarea laparoscopicaa unei tumori de rect, rezecÆia si anastomoza pentru orezecÆie anterioarå se pot realiza manual, printr-o miniin-cize medianå sau pararectala stângå.
C. Stenturile colorectaleProtezele metalice autoexpandabile (stenturile), au
fost folosite în tratamentul obstrucÆiilor vasculare, esofa-giene, biliare sau hepatice (11). Perfectarea stenturilorflexibile de diametru marea facilitate folosirea acestora çiîn tratamentul obstrucÆiei colo-rectale, pentru prima datåîn 1991 (12). Acestea pot fi folosite ca o metodå de paliaÆie,în tumorile inoperabile, sau ca o intervenÆie “de etapå”, înobstrucÆiile acute, cu evitarea creårii unei stome dedecompresie (13).
D. Tratamentul local al tumorilor rectalePoate fi aplicat în scop curativ sau ca metodå de
paliaÆie, çi constå în diferite manopere realizate pe caleendoanalå, cum ar fi: electrocauterizarea, laser-terapia,crioterapia, iradierea de contact, excizia localå.
CONCLUZIIAvantajele chirurgiei miniinvazive în chirurgia modernå
a tumorilor rectal sunt superpozabile cu cele ale celorlalteintervenÆii de acest gen: diminuarea durerii çi a ileusuluipostoperator, spitalizare mai scurtå, morbiditate parietalå maimicå çi reluarea mai rapidå a activitåtii fizice (14, 15).
Discutabile în raport cu metoda råmân costurile -înaparenÆå- ridicate ale intervenÆiei, curba de învåÆare çieventuala incidenÆå crescutå a metastazelor parietale (16).
Datoritå dezvoltårii rapide a tehnicilor mini-invazive,acestea au potenÆialul de a deveni o alternativå modernåîn tratamentul cazurilor selectate de tumori rectale.
BIBLIOGRAFIE1. Hunter JG – Minimally Invasive Surgery, in Schwartz
Principles of Surgery 7th edition, McGraw and Hill, 19992. Wexner SD, Cohen SM – Port site metastasis after
laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy– British Journal of Surgery, 82,295, 1995
3. Milsom JW, Boehm B, Hammerhofer KA, Fazio FW,Steiger E, Elson P – A prospective, randomized trialcomparing laparoscopic versus conventionaltechniques in colorectal cancer surgery; a preliminaryreport- Journal of American College of Surgeons187,46, 1998
4. John TG, Garden OJ – Laparoscopic ultrasonography.Extending the scope of diagnostic laparoscopy –British Journal of Surgery, 81, 5, 1994
5. Marchesa P, Milsom JW, Hale JC, O’Malley CM, FazioVW – Intraoperative laparoscopic liver ultrasonographyin staging of colorectal cancer; initial experience –Diseases of Colon and Rectum, 39, s73, 1996
6. Fuhrmann GH, Ota DH – Laparoscopic intestinalstomas – Diseases of Colon and Rectum37, 444, 1994
7. Lyerly HK, Mault JR – Laparoscopic ileostomy andcolostomy – Annals of Surgery219, 317, 1994
8. Heald RJ, Ryall RD – Recurrence and survival aftertotal mesorectal excision for rectal cancer – Lancet,1479-1482, 1986
9. Tsang WWC, Chung CC, Li KW – Prospective eva-luation if laparoscopic total mesorecatl excision withcolonic J-pouch reconstruction for mid and low rectalcancers – British Journal of Surgery90, 867-871, 2003
10. Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC, Li KW –Laparoscopic-assisted total mesorectal excision andcolonic J-poch reconstruction in the treatment of rectalcancer – Surgical Endoscopy 15,1098-1101, 2001
11. Sabau D, Oprescu S, Savlovschi C – Protezarea eso-cardiogastricå în megaesofag, in Megaesofagul, trata-ment chirurgical, Ed. Carol Davila Bucureçti, 2002
12. Dohmoto M. – New method – endoscopic implanta-tion of rectal stent in palliative treatment of malignantstenosis – Endoscopia Digestiva, 3, 1507-1512, 1991
13. Tejero E, MAinar A, Fernandez L, Tobio R,DeGregorio MA – New procedure for the treatmentof colorectalneoplastic obstructions – Diseases ofColon and Rectum, 37, 1158-1159, 1994
14. Lumley JW, Fielding GA, Rhodes M, Nathanson LK,Sin S, Stitz RW – Lessons learned from 240consecutive patients – Diseases of Colon and Rectum,39,155-159, 1996
15. Huscher C, Farello GA, Lezoche E, Morino M, AzzolaM – Laparoscopic colorectal resection. A multicentricItalian study – Surgical Endoscopy, 10, 875-879, 1996
16. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, ScholefieldJH – Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery –American Journal of Surgery, 179, 500-507, 2006
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 15
REZUMATPrin articolul prezentat, autorii doresc så sublinieze
importanÆa chirurgiei bariatrice, o ramurå relativ nouå achirurgiei digestive. Obezitatea reprezintå o problemågravå a societåÆii moderne, care implicå cheltuieli maridin bugetele de sånåtate, pentru tratamentul ei çi aco-morbiditåÆilor asociate.
Relativa lipså de eficienÆå a celorlalte metode deslåbire a fåcut ca tot mai multe persoane så apeleze laproceduri chirurgicale în acest scop. IntervenÆiile dechirurgie bariatricå produc scådere ponderalå prinreducerea aportului alimentar, printr-o malabsorbÆiecontrolatå, sau printr-o combinaÆie a acestor douåmecanisme.
Sunt prezentate principalele proceduri chirurgicalefolosite în domeniu, de la cele iniÆiale, abandonate aståzi,pânå la procedurile laparoscopice moderne folosite aståzipe scarå largå în lume.
Chirurgia bariatricå reprezintå cea mai eficientåterapie actualå a obezitåÆii morbide, care duce çi la amelio-rarea sau remisia completå a co-morbiditåÆilor asociate.
ABSTRACTThe authors wish to emphasize the importance of this
relativelly new branch of abdominal surgery – the bariatricasurgery. The overweight and the obesity are verryimportant problems of the modern society, with great costsin term of money spent from the health budget for treatingthem and the co-morbidities related with it.
The relative lack of success of most weight lossprograms has induced persons with morbid obesity to turnto bariatric surgery at an exponentially increasing rate.Successful bariatric surgical procedures produce weightloss by restricting intake of food, by controlledmalabsorption of food, or a combination of thesemechanisms.
We present the main surgical procedures used in thefield of bariatric surgery, from the early methods to themodern, state-of the art laparoscopic procedures usedtoday in great numbers arround the world.
Bariatric surgery is the most effective therapyavailable for morbid obesity and can result in improvementor complete resolution of obesity comorbidities.
Key words: bariatric surgery, obesity, weight loss
CE ESTE OBEZITATEA?DefiniÆiile obezitåÆii si a supraponderalitåÆii sunt
legate de Indicele de Maså Corporealå – IMC (Bodyy MassIndex – BMI), care este raportul între masa corporealå çipåtratul înålÆimii, çi este exprimat în kg/m². In funcÆie deacesta, se disting 4 categorii de pacienÆi: supraponderali –IMC 25-29,9, obezitate grad I – IMC 30-34,9, obezitategrad II – IMC 35-39,9,obezitate grad III (obezitateextremå, super-obezitate) – IMC > 40.
REPREZINTÅ OBEZITATEA O PROBLEMÅDE SÅNÅTATE PUBLICÅ?
Obezitatea reprezintå cea mai fecventå boalå de nutriÆie,fiind recunoscutå ca boalå de cåtre OMS din 1997 (1).
Conform datelor recente, în Statele Unite, mai multde 60% din populatie se încadreazå la ora actualå ca fiindobezå sau supraponderalå (2). Costurile legate de obezitateçi afecÆiunile derivate din aceasta sunt uriaçe, ajungând la2-8% din totalul bugetelor de sånåtate, în Æåri cum ar fiStatele Unite, FranÆa, Olanda, Suedia (3).
22% din populaÆia României suferå de obezitate, çialÆi 53% este supraponderalå, aratå statisticile ultimilorani, care ne situeazå pe locul 3 în Europa in ceea ce priveçteincidenÆa obezitåÆii.
Obezitatea produce probleme majore de sånåtate,cum ar fi: diabet, hipertensiune arterialå, cardiopatieischemicå, neoplazii, artopatii, ç. a.(4). PacienÆii obeziridicå o serie de probleme sociale, acuzå scåderea calitåÆiivieÆii çi au o speranÆå de viaÆå semnificativ reduså faÆå depopulaÆia generalå (5,6).
Tinând cont de toate aceste date alarmante,tratamentul obezitåÆii reprezintå un subiect de actualitate,de interes pentru toate specialitåÆile medicale.
TRATAMENTUL OBEZITÅæIIInclude o serie de abordåri diferite, deoarece la marea
majoritate a pacienÆilor nu poate fi determinat un mecanismspecific, sancÆionabil terapeutic, de modificare în pozitiva raportului între aportul caloric çi necesarul consumat.
Terapia comportamentalåSe concentreazå asupra modificårii regimului de
viaÆå, a schimbårii dietei çi a creçterii activitåÆilor fizice.Medicul de familie, nutriÆionistul çi endocrinologul,psihologul, sunt implicaÆi în consilierea bolnavului obez,grupurile de suport având de asemenea un rol important.
CHIRURGIA BARIATRICÅ – MAI ESTE NECESARÅ O PLEDOARIE?THE BARIATRIC SURGERY – DO WE NEED AN ARGUMENT?
PopenÆiu A.*, Dumitra A.*, Sora D.**, Moga D.**, Bologa C.***, Coordonator: Prof. Dr. Sabåu D.** Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu
** SecÆia Chirurgie, Spitalul Militar de UrgenÆå „Çtefan Augustin ” Sibiu*** U. P. U., Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu
16 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
Terapia medicamentoasåAre valoare limitatå, datoritå efectelor adverse ale
medicaÆiei, si lipsei de influenÆå asupra regimului de viaÆå,a nutriÆiei si motivaÆiei pacientului. Cuprinde inhibitoriide lipazå (Orlistat), care blocheazå absorbÆia lipidelor, însåprezintå o serie de efecte adverse redutabile, inhibitori airecaptårii serotoninei (Siburtamina), utili cu precådere înmenÆinerea unei scåderi ponderale dobândite prin altemetode.
MedicaÆia termogenå (hormoni tiroidieni) a fostabandonatå, datoritå efectelor adverse periculoase.
Laxativele çi diureticele sunt des întålnite încomponenÆa preparatelor comerciale din clasa „over thecounter”, înså eficacitatea lor este de scurtå duratå çi fåråun substrat fiziopatologic.
CHIRUGIA OBEZITÅæII – CHIRURGIABARIATRICÅ
Face obiectul acestei prezentåri,la ora actualå fiindacceptatå pe plan mondial ca o opÆiune viabilå detratament, cu rezultate excelente pe termen mediu si lungîn scåderea çi menÆinerea greutåÆii, în creçterea calitåÆiivieÆii çi a reducerii comorbiditåÆilor (7,8).
Aproximativ 125.000 de americani au suferitintervenÆii de chirurgie bariatricå în 2004 (9), un numåraproape dublu faÆå de 2001.Aceastå crestere poate fiatribuitå çi demonstrårii în multiple studii multicentrice aeficacitåÆii pe termen lung a metodelor chirurgicale,înraport cu toate celelalte terapii.
SelecÆia pacienÆilor pentru intervenÆie se realizeazape baza unor criterii stricte de includere: IMC > 40, sau>35 cu comorbiditåÆi asociate, eçecul anterior al metodelornon-chirurgicale, risc crescut de morbiditate saumortalitate asociatå cu obezitatea (10).
Proceduri malabsorbtiveBy-pass-ul jejuno-ileal – prezentat pentru prima datå
de Kremen et al. în 1954 (11), çi apoi popularizat de Payne(12), scoate din circuitul digestiv intestinul subÆire, cuexcepÆia ultimilor 45 cm.. IntervenÆia a reprezentatstandardul chirurgiei obezitåÆii în cele douå decade careau urmat, desi o serie de pacienÆi prezentau refacereaexcesului ponderal dupå câÆiva ani. ComplicaÆiile acesteiproceduri, care sunt reprezentate de cirozå, insuficienÆåhepaticå, insuficienÆå renalå, sdr. de malabsorbÆie severå(13), fac så fie excluså din arsenalul terapeutic actual.
PROCEDURI RESTRICTIVEGastroplastia – promovatå în forma iniÆialå de cåtre
Mason et al (14), micçoreazå capacitatea de stocare astomacului pânå la un volum de 15-20 ml., care nu permiteun aport crescut de alimente solide, inducând de asemenao senzaÆie precoce de saÆietate. Digestia çi absorbÆia suntnemodificate, eliminåndu-se astfel complicaÆiilemalabsorbtive (15).
Gastroplastia verticalå – este forma clasicå de proce-durå pur restrictivå, care actual este realizatå çi pe calelaparoscopicå (16), cu recalibrarea printr-o bandå de mate-rial sintetic sau un inel de silicon a noului mini-rezervorgastric.
semnificativå a intervalului de timp petrecut în spital çiimplicit o reintegrare socio-profesionalå mai rapidå.
Pacientul este reevaluat la fiecare 6-8 såptåmânipentru e eventualå ajustare a inelului, prin injectarea uneisoluÆii de ser in interiorul inelului, printr-un port de accestunelizat subcutanat.
Aceasta reprezintå intervenÆia de chirurgie bariatricåcel mai des folositå dupa 1993 în Europa çi Australia, cuo mortalitate de 0,2%, o morbiditate la 30 de zile de 5%,çi o ratå a complicaÆiilor tardive (prolaps gastric, eroziune,migrare de inel) de 12% (18).
PROCEDURI MIXTE
Diversia bilio-pancreaticåA fost dezvoltatå în 1970 de cåtre Scopinaro et al
(19). Intestinul subÆire este secÆionat pentru a se crea unsegment alimentar de circa 200 de cm., distal de stomac,iar bila si sucul pancreatic sunt vehiculate prin segmentulremanent. Cele douå segmente sunt reunite la circa 50 decm. de valva ileocecalå, în acest segment având locprocesele normale de digestie si absorbÆie; datoritålungimii reduse, apare mecanismul de malabsorbÆie. Parteadistalå a stomacului este rezecatå, pentru a realizacomponenta restrictivå çi se practicå colecistectomieprofilacticå la finalul intervenÆiei.
Såderea ponderalå iniÆialå se realizeazå pe seamacomponentei restrictive, iar menÆinerea este datoratåmalabsorbÆiei .
Aceastå procedurå duce la cea mai accentuatå scådereponderalå, dar necesitå monitorizare prelungitå pentru apreveni eventuale deficienÆe nutriÆionale severe.
DerivaÆie jejunocolicå de excludere ilealå tip LEWIS
Jejunotransverso anastomozå de excludere tip PAYNE A.
In aceastå procedurå, un inel de silicon este plasat pecale laparoscopicå în jurul porÆiunii superioare astomacului (17). Avantajele metodei sunt legate de un timppetrecut in sala de operaÆii considerabil redus, reducere
Tehnica originalå propuså de Scopinaro a fostmodificatå de cåtre Hess et al în 1993, adåugåndu-secomponenta de switch duodenal (20, 21). In aceaståprocedurå, marea curburå gastricå este rezecatå, låsândpilorul intact, iar duodenul este secÆionat proximal desfincterul Oddi. Un segment alimentar de 250 cm. esteanastomozat cu duodenul secÆionat çi stomacul, iarsegmentul bilio-pancreatic este conectat la acesta la circa100 cm. de valvula ileo-cecalå, pentru a crea un segmentcomun, de absorbÆie. Sindromul de dumping çi ulceraÆiile
18 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
By-pass-ul gastric foloseçte ambele componente, restric-Æia çi malabsorbÆia. In anii 1960 Mason a dezvoltat o tehnicåde by-pass gastric de folosit în chirurgia bariatricå, inspiratåde rezecÆia gastricå tip Bilroth I (24). IniÆial, cea mai mareparte a stomacului este scurtcircuitatå de o anså jejunalå,pentru a induce senzaÆia de saÆietate precoce çi scådere pon-deralå. Actual, stomacul este separat într-un mic rezervor pro-ximal, iar partea distala çi duodenul sunt abandonate çi scoasedin circuitul digestiv. Revervorul gastric este conectat laintestinul subÆire printr-o anså montatå „în Y”, a carei lungimepoate varia în funcÆie de conduita centrului chirurgical.
IntervenÆia se poate realiza în întregime çi pe calelaparoscopicå, efectuatå pentru prima datå în 1993 deWittgrove çi Clark (25).
Adaptarea la tehnicile miniinvazive a dus la creçtereapopularitåÆii metodei, aceasta fiind la ora actualåîntervenÆia de chirurgie bariatricå cel mai de utilizatå peplan mondial (26).
Rezultatele pe termen lung ale acesteia sunt excelente,iar majoritatea co-morbiditåÆilor asociate cu obezitatea suntremise (27,28)
METODE ENDOSCOPICE
Balonul intragastricPoate fi folosit ca çi procedurå preliminarå, la
pacienÆii super-obezi, sau care nu pot tolera o anesteziegeneralå.Constå în plasarea intragastricå, pe caleendoscopicå, a unui balonaç, care dupå introducere seumple cu ser. Mecansismul de acÆiune constå în inducereasenzaÆiei de saÆietate precoce, înså necesitå de asemeneacooperarea paceintului, motivaÆia acestuia de a-si modificastilul de viaÆå çi respectarea ulterioarå a indicaÆiilornutriÆionistului.
Dupå 6 luni balonul este extras tot pe caleendoscopicå, printr-o procedurå simplå, care necesitå doarsedare, fårå ca pacientul så fie internat.
CONCLUZII• Obezitatea atinge la ora actualå dimensiune unei
pandemii globale, care ridicå grave problememedico-sociale çi financiare, inclusiv în Æaranoastrå
• Chirurgia bariatricå este la ora actualå cel maieficient tratament al obezitåÆii morbide (IMC>40).
• Chirurgia amelioreazå afecÆiunile asociate obe-zitåÆii în cele mai multe din cazuri
• Pentru a asigura rezultate favorabile, fiecarecandidat trebuie så fie complet evaluat de cåtre oechipå multidisciplinarå, sa fie motivat în a-çimodifica în întregime stilul de viaÆå, pentru amenÆine pe termen lung rezultatele intervenÆiei
• Dacå condiÆiile tehnice çi pregåtirea echipei opermit, intervenÆiile laparoscopice pot fi folositeîn toate procedurile actuale de chirugie bariatricå.
• Deçi costurile intervenÆiilor laparoscopice sunt maimari, scåderea duratei de spitalizare si reintegrareasocio-profesionalå mai rapidå duc la o reducereper total a cheltuielilor sistemului de sånåtatelegate de pacienÆii obezi
BIBLIOGRAFIE1. World Health Organisation. Obesity-preventing and
managing the global epidemic. Report of a WHOconsultation on obesity. Geneva: WorldHealthOrganization: June, 1997.
2. RAND Corporation, for the Agency for HealthcareResearch and Quality, US Department of Health andHuman Services. Pharmacologicaland surgicaltreatment of obesity. May 2004.
3. American Obesity Association, Washington, DC: TheLewin Group, 2004
4. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann InternMed 1993; 119:655–60.
5. Livingston EH, Ko CY. Use of the health and activitieslimitationindex as a measure of quality of life inobesity. Obes Res 10:824–32, 2002
6. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Bodyweight and mortality among women. N Engl J Med333: 677–85, 1995
intestinului subÆire sunt reduse de cåtre påstrarea în circuita pilorului, iar gastrectomia parÆialå verticalå asiguråpierdera ponderalå iniÆialå prin restricÆie. PacienÆii super-obezi(IMC> 60) beneficiazå în mod special de aceaståintervenÆie, care duce la scådere ponderalå marcatå (22).
De asemenea, procedura poate fi folositå çi pentru co-rectarea unor eventuale complicaÆii ale bandingului lapa-roscopic, deoarece nu necesitå creerea unei anastomoze saua unui rezervor gastric în porÆiunea gastricå proximalå (23).
7. Commonwealth of Massachusetts, Betsy LehmanCenter for Patient Safety and Medical ErrorReduction, Expert Panel on Weight Loss Surgery.Executive report, August 4, 2004.
8. Pope GD, Birkmeyer JD, Finlayson SR. Nationaltrends in utilization and in-hospital outcomes ofbariatric surgery. J Gastrointest Surg;6:855– 61, 2002
9. Steinbrook R. Surgery for severe obesity. N Engl JMed;350:1075–9, 2004
10. National Institutes of Health, National Heart, Lung,and Blood Institute, in cooperation with the NationalInstitute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases. Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesityin adults: the evidence report. NHLBI report 98-4083;September 1998.
11. Kremen AN, Linner JH, Nelson CH. Experimentalevaluation of the nutritional importance of proximaland distal small intestine. Ann Surg;140:439-48., 1954
12. Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolicobservations in patients with jejunocolic shunts. AmJ Surg;106:273-89, 1963
13. Kaminski DL, Hermann VM, Martin S. Late effectsof jejunoileal bypass operation on hepaticinflammation, fibrosis and lipid content.Hepatogastroenterology;32:159-62, 1985
14. Printen KJ, Mason EE. Gastric surgery for relief ofmorbid obesity. Arch Surg;106:428-31, 1973
15. Grace DM. The demise of horizontal Gastroplasty.Prob Gen Surg;9:260-5, 1992
16. Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery formorbid obesity. Surg Clin North Am;81:1145-79, 2001
22. Feng JJ, Gagner M. Laparoscopic biliopancreaticdiversion with duodenal switch. Semin LaparoscSurg;9:125–9, 2002
23. de Csepel J, Quinn T, Pomp A, et al. Conversion to alaparoscopic biliopancreatic diversion with a duodenalswitch for failed laparoscopic adjustable siliconegastric banding. J Laparoendosc Adv Surg TechA;12:237–243, 2003
24. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity, 1967.Obes Res;4:316–9,1994
25. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopicgastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of fivecases. Obes Surg;4:353–7,1994
26. Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass:Rouxen-Y gastrojejunostomy from the lessercurvature. South Med J;76:1217–21,1983
27. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomesafter laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbidobesity. Ann Surg;232:515–29,2000
28. Cowan GS, Jr, Buffington CK. Significant changesin blood pressure, glucose, and lipids with gastricbypass surgery. World J Surg;22:987–92,1998
20 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATSelecÆia adecvatå a pacienÆilor pentru tratamentul
implanto-protetic reprezintå un aspect esenÆial deprevenire a unor eventuale eçecuri precoce, urmate uneoriçi de implicaÆii juridice extrem de neplåcute pentru mediciiimplantologi.
Orice pacient potenÆial beneficiar al terapieiimplanto-protetice trebuie examinat preoperator curigurozitate, deoarece în urma acestor investigaÆii se poateaprecia corect starea generalå çi localå a pacientului, învederea instituirii tratamentului de specialitate.
Acest articol este conceput ca un ghid de orientare apracticienilor, cuprinzând toate etapele de investigarepreoperatorie a pacienÆilor, în urma cårora se poate stabilicu precizie dacå aceçtia vor putea beneficia de o terapieimplanto-proteticå.
ABSTRACTThe adequate selection of pacients for dental implant
therapy is an essential aspect for prevention of some earlyfailures, which are followed sometimes by unpleasant legalimplications for implantologists.
Any pacient who is a potential beneficiary of dentalimplant therapy should be rigorously examinate, becauseafter this investigations we could corectly estimate thegeneral and local status of the pacient.
This article is made as a practitioner’s guide,including all of pacient’s presurgical investigations for aprecisely establishing of persons who are capable to betreated with dental implant therapy.
Tratamentul implanto-protetic cuprinde o etapåchirurgicalå, reprezentatå de inserÆia în os a implanturilor.
Pe de o parte este foarte important de çtiut dacåpacientul poate face faÆå unui traumatism operator, iar pede altå parte, prin investigarea osului disponibil atâtcantitativ, cât çi calitativ se poate stabili cu precizie un
plan de tratament adecvat situaÆiei clinice particulare afiecårui pacient.
InvestigaÆiile preoperatorii care permit identificareastårii generale a fiecårui pacient sunt reprezentate deanamnezå, chestionar scris, examen clinic general,examinåri de laborator, colaborarea cu medicul curant alpacientului (5,7,8,9).
Facilitarea conceperii unui plan de tratament adecvatfiecårei situaÆii este datå tot de anammezå çi chestionarscris, la acestea adåugându-se examenul clinic local, inves-tigaÆiile radiologice convenÆionale çi computertomograficeale osului disponibil (1,2,3,4,8,9), precum çi analizareamodelelor de studiu (8).
ANAMNEZAÎntr-o primå etapå se ia pacientului anamneza, pentru
obÆinerea de date referitoare la antecedentele patologicepersonale çi heredocolaterale, informaÆii în legåturå cueventualele tratamente pe care le urmeazå, precum çi celelegate de vechimea çi etiologia edentaÆiei, eventualaprezenÆå a unor parafuncÆii.
Apoi este indicat så se prezinte pacientului câteva in-formaÆii generale cu privire la tratamentul implanto-protetic.
CHESTIONARUL SCRISTot în cadrul primului consult, pacientul completeazå
un chestionar care întregeçte anamneza, în care sunt incluseîntrebåri Æintite legate de prezenÆa unor anumite afecÆiunigenerale çi obiceiuri vicioase (consum de alcool, fumat).El trebuie informat asupra importanÆei de a råspunde cuonestitate acestor întrebåri pentru a nu compromiteiremediabil rezultatul tratamentului implanto-protetic.Totodatå, acest chestionar are în implantologia oralå çirol de document medico-legal, pacientul asumându-çiresponsabilitatea pentru cele scrise.
În continuare este prezentat modelul de chestionarpe care noi îl utilizåm în clinicå. El poate fi evidentîmbunåtåÆit, fiecare practician având dreptul de a utilizace chestionar doreçte, cu condiÆia ca acesta så cuprindåtoatå patologia relevantå în contextul iniÆierii unuitratament implanto-protetic.
EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENæILORÎN IMPLANTOLOGIA ORALÅ
PRESURGICAL INVESTIGATIONS OF PACIENTSFOR DENTAL IMPLANT THERAPY
Vasile Nicolae, Mariana Sabåu, Loredana Covaci
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 21
CHESTIONAR AL STÅRII DE SÅNÅTATEPentru asigurarea reuçitei tratamentului implanto-protetic este necesarå cunoaçterea stårii dumneavoastrå de sånåtate.De aceea vå rugåm så completaÆi cu råspunsurile dumneavoastrå cât mai corect posibil.Vå asiguråm cå informaÆiile vor fi Æinute strict confidenÆial.Nume……………………Prenume…………………………Sex………………………Vârstå……………………………Stare dv. de sånåtate este bunå? Da NuAÆi fost vreodatå grav bolnav? Da NuDacå da de ce boalå aÆi suferit.AÆi avut vreo intervenÆie chirurgicalå? Da NuDin ce motiv?AÆi fost internat în ultimii 5 ani? Da NuDacå da din ce motiv?Când aÆi fåcut ultimele analize medicale?AveÆi o boalå cardiacå? Da NuCare?LuaÆi medicamente pentru hipertensiune? Da NuAveÆi diabet? Da NuAveÆi reumatism? Da NuAveÆi sau aÆi avut hepatite? Da NuDe care?AveÆi alte afecÆiuni hepatice? Da NuAveÆi boli ale glandei tiroide sau a altor glande endocrine? Da NuSângeraÆi mai mult dupå extracÆii, operaÆii sau traumatisme? Da NuAveÆi hemofilie? Da NuSuferiÆi de vreo boalå la rinichi? Da NuSunteÆi alergic la urmåtoarele substanÆe: anestezice locale (xilinå, etc.),
antibiotice (Penicilinå, etc.), aspirinå, algocalmin, iod, metale, etc.(subliniaÆi çi menÆionaÆi pe cele care nu sunt în listå)
AÆi fåcut sau faceÆi radioterapie sau chimioterapie? Da NuConsumaÆi alcool? Dacå da în ce cantitåÆi çi cât de des? Da NuFumaÆi? Da NuCâte Æigåri pe zi?ScrâçniÆi din dinÆi noaptea? Da NuDimineaÆa vå sculaÆi cu maxilarele încleçtate? Da NuAveÆi vreo afecÆiune care nu a fost menÆionatå? Da NuDacå da, care?Întrebåri particulare pentru femei:– sunteÆi însårcinatå sau låuzå? Da Nu– sunteÆi în perioada menstrualå? Da NuDacå nu aÆi înÆeles vreo întrebare adresaÆi-vå medicului.Pacientul îçi asumå responsabilitatea pentru corectitudinea informaÆiilor furnizate.
Data Semnåtura pacientului Semnåtura medicului
Dacå în urma completårii acestui chestionar se va de-pista o patologie ce contraindicå în mod absolut tratamen-tul implanto-protetic, pacientului i se va explica imposibi-litatea efectuårii acestei variante terapeutice çi va fi sfåtuitså opteze pentru metodele clasice de restaurare a edentaÆiei.
Evident, practicianul trebuie så cunoascå în întregimecontraindicaÆiile generale absolute, relative çi temporareale tratamentului implanto-protetic (5,7,8,9).
22 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
ContraindicaÆii generaleContraindicaÆii absolute ContraindicaÆii relative ContraindicaÆii temporare- cardiopatii decompensate - sifilis - afecÆiuni acute care sunt tratate- IMA recent - TBC manifest corect çi dispar fårå urmåri- infecÆii de focar cu complicaÆii cardiace - SIDA - graviditatea- proteze valvulare - alergii- HTA majorå - alcoolism- diabet insulino-dependent decompensat - fumat- uremie - boli psihice- hepatopatii çi splenopatii grave- bolnavi iradiaÆi sau trataÆi cu chimioterapice- discrazii sangvine- epilepsie- boli endocrine grave- afecÆiuni psihice severe- distrofii osoase (boala Paget, boalaRecklinghausen,displazia fibroaså,osteoporoza,osteomalacia, osteopietroza)
Colaborarea cu medicul curant al pacientuluiAceastå colaborare este foarte importantå în contextul
unei patologii ce influenÆeazå tratamentul implanto-proteticçi joacå un rol esenÆial în luarea deciziei efectuårii acesteiterapii sau poate determina momentul propice pentru reali-zarea intervenÆiei chirurgicale. IniÆierea unei colaboråri cumedicul curant are loc dupå analizarea chestionarului scrissau dupå efectuarea examinårilor de laborator, când sepoate depista o afecÆiune nediagnosticatå.
Examenul clinicA doua parte a consultului pacientului debuteazå cu
monitorizarea semnelor vitale (tensiunea, pulsul, respiraÆia,temperatura), dupå care se trece la examinarealoco-regionalå (exooralå çi endooralå).
Prin examinarea exooralå se investigheazå simetriafeÆei, proporÆia etajelor faciale, aspectul çi culoareategumentelor, eventuala prezenÆå a unor formaÆiunipatologice, fanta labialå çi fantele palpebrale, iar contururileosoase, punctele trigeminale çi sinusale, sensibilitatea tactilåa tegumentelor, articulaÆiile temporo-mandibulare çi grupeleganglionare cervico-faciale se examineazå prin palpare.
Examinarea endooralå începe cu observarea amplitu-dinii miçcårii de deschidere a gurii, precum çi excursiamandibulei cu sau fårå devierea liniei mediane, uniformåsau în trepte. Se examineazå mucoasele jugalå, labialå,palatinalå, a plançeului, gingivalå, frenurile buzelor, bridelelaterale, pilierii amigdalieni, trigonul retromolar çi limba,prin inspecÆie çi palpare, urmårind çi motilitatea acesteia.
Prin toate aceste examinåri endoorale se faceconcomitent çi un control oncologic preventiv.
În continuare se trece la examinarea arcadelor dentareprin inspecÆie, palpare çi percuÆie pentru a stabili formaarcadelor, integritatea acestora, localizarea çi lungimeaedentaÆiei, atrofia postextracÆionalå, aspectul mucoaseigingivale acoperitoare çi statusul dinÆilor restanÆi din punctde vedere odontal, parodontal, ortodontic, al ocluzieistatice çi dinamice.
Pe lângå contraindicaÆiile generale existå çi contrain-dicaÆii date de patologia localå, împårÆite la rândul lor în
contraindicaÆii definitive çi temporare (5,7,8,9). Patologialocalå poate fi înså depistatå doar prin asociereaexamenului clinic cu examinåri paraclinice.
ContraindicaÆii locale
ContraindicaÆii definitive ContraindicaÆii temporare- cancer de mandibulå - afte bucalesau de maxilar - herpes- leziuni premaligne - leziuni parodontale- osteite fibroase - carii complicate- boala Paget - supuraÆii perimaxilare
În aceastå a doua etapå a consultului, se explicåpacientului toate variantele terapeutice posibile, cuavantajele çi dezavantajele fiecåreia în parte. Pentru oînÆelegere mai uçoarå i se vor prezenta modele de studiu,modele de demonstraÆii cu restauråri aplicate pe implanturi,fotografii, filme cu pacienÆi trataÆi.
De asemenea, i se explicå succint etapele tratamentuluiimplanto-protetic în ordine cronologicå, durata çi costulaproximativ al tratamentului, pacientului atrågându-i-seatenÆia asupra importanÆei igienei, alimentaÆiei çidispensarizårii. Aceste informaÆii sunt întårite çi prinprezentarea lor în scris. Pacientul va citi acaså informaÆiileprivitoare la tratamentul implanto-protetic, dupå care vasemna cå a luat la cunoçtinÆå çi va înapoia un exemplarmedicului, iar alt exemplar va råmâne asupra sa.
La final se indicå tipurile de examinåri radiologicenecesare çi un sumar de analize de laborator sau dupå caz,analize de specialitate.
Examinarea modelelor de studiuÎn prealabil sunt amprentate cele douå arcade cu
situaÆia prezentå dupå extracÆia dinÆilor irecuperabili, apoi
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 23
sunt turnate modelele din gips pe care se pot ulterior studiaurmåtoarele elemente:
• distanÆa interarcadicå;• lungimea çi grosimea spaÆiului edentat;• centrul crestal çi centrul dento-crestal;• eventualele torusuri çi exostoze;• contactele ocluzale;• migrårile dentare.
Examenul paraclinicAceastå etapå cuprinde examinåri complementare çi
examinåri de laborator.Examinårile complementare utilizate sunt radiografia
Radiografia retroalveolarå este frecvent utilizatå deçicuprinde o suprafaÆå examinatå prea reduså, înså sefoloseçte împreunå cu ortopantomografia pentru a da uneleinformaÆii mai precise pe arii restrânse, çtiindu-se cåstructurile radiografiate suferå modificåri dimensionalemai mici decât în cazul ortopantomografiilor, imaginileobÆinute fiind mai clare.
Ea este de asemenea utilå în examinårile postope-ratorii, cu scopul de a observa rapoartele implantului cu
formaÆiunile anato-mice de vecinåtate (rå-dåcinile dinÆilor vecini,gaura mentonierå,canalul mandibular),cât çi în cadrul efec-tuårii controalelor pe-riodice, deoarece oferåinformaÆii precise asu-pra resorbÆiei osoaseperiimplantare (fig. 1).
Ortopantomografia este examinarea radiologicåobligatorie datoritå cuprinderii ambelor arcade dentare cuformaÆiunile de vecinåtate (fosele nazale, sinusul maxilar,gaura mentonierå çi canalul mandibular), precum çi afaptului cå este mai ieftinå comparativ cu alte examinåri.
Ea prezintå çi dezavantaje date de modificåriledimensionale pe care le produce çi de imposibilitateainvestigårii dimensiunii vestibulo-orale a crestei edentateçi, ca orice examinare radiologicå convenÆionalå, nu poateda informaÆii în legåturå cu densitatea osoaså (fig. 2).
Fig. 1 Imaginea radiologicå aresorbÆiei osoase periimplantarepe o radiografie retroalveolarå Fig. 3 Ghid radiologic pe
model
Fig. 2 OPT cu imagine radiologicå a buclei anterioarea canalului mandibular çi canalului incisiv
Dezavantajul legat de modificårile dimensionale poatefi remediat prin calcularea factorului de mårire. Acest factorse calculeazå prin utilizarea ghidului radiologic, care sefoloseçte ori de câte ori se recurge la ortopantomografie ca
examen preliminar în trata-mentul implanto-protetic.
Ghidul radiologic seconfecÆioneazå utilizân-du-se çabloane cu valuri deocluzie în zona edentatå, îna cåror cearå se introducbile din metal cu diametrucunoscut (fig. 3).
Fig. 4 Ortopantomografie cu ghid radiologic
24 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
ComputertomografiaÎn implantologia oralå se utilizeazå reconstrucÆii
computertomografice bidimensionale, care permit oapreciere a tuturor dimensiunilor osului disponibil(2,3,4,6,8,9).
Programele specializate pentru intervenÆii de implan-tologie oralå ne indicå atât zona corespunzåtoare unuianumit dinte lipså la nivelul cåreia s-a practicat secÆiunea,cât çi înålÆimea çi låÆimea exactå a osului disponibil pesecÆiunea respectivå (fig. 6).
Pentru determinarea exactå a axului optim de inserÆiea implantului în funcÆie de osul disponibil, se traseazåconturul implantului ce se suprapune succesiv pe maimulte secÆiuni perpendiculare adiacente (fig. 9).
Çtiindu-se diametrul exact al bilelor se måsoarådiametrul lor pe OPT cu rigla sau çubler electronic çi sedeterminå factorul de mårire al radiografiei. Se pot apreciaastfel dimensiunile reale ale ofertei osoase (fig. 5).
Fig. 5 Måsurarea diametrului bilei cu çubler electronicpe OPT
Fig. 6 SecÆiuni computertomografice axiale
Fig. 7 SecÆiuni paralele cu arculmandibular (panoramic reconstruction)
Fig. 8 SecÆiuni panoramice în planuri diferite cuevidenÆierea gåurii mentoniere
Noile programe software specifice implantologiei potsimula o posibilå inserÆie a implantului în os, cudeterminarea concomitentå, prin intermediul culorilor, adensitåÆii osoase periimplantare (fig. 10).
Uneori canalul mandibular este dificil de identificatmai ales în cazurile cu atrofie severå. În acest caz,computertomografia este de un real folos (fig. 11).
De asemenea, doar prin computertomografie se potdetermina cu exactitate limitele çi topografia canaluluimandibular în sens vestibulo-oral (fig. 12).
SecÆiunile computertomografice sunt sigurelemodalitåÆi de determinare exactå a densitåÆii osoase çigrosimii corticalei mandibulare (fig. 13,14).
În concluzie, folosind computertomografia benefi-ciem de urmåtoarele avantaje:
• evaluarea tuturor parametrilor osului disponibil(înålÆime, låÆime, lungime çi angulaÆie osoaså);
• aprecierea densitåÆii osoase çi vizualizarea cuprecizie a elementelor anatomice care limiteazåoferta osoaså (podeaua foselor nazale, a sinusuluimaxilar, canalul mandibular, gaura mentonierå,canalul incisiv çi fosa glandei submandibulare);
• simularea prin programe speciale a inserÆieiviitorului implant, cu stabilirea exactå a angulaÆiei,lungimii çi diametrului acestuia.
Fig. 9 Trasarea axului implantului
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 25
RezonanÆa magneticå nuclearå (RMN)Acest tip de investigare tridimensionalå complementarå
este în general rar utilizatå, investigaÆia fiind costisitoare çi curezultate mai puÆin concludente comparativ cu computerto-mografia. Ea se dovedeçte a fi utilå în contextul suspicionåriiunei patologii tumorale în zona oro-maxilo-facialå.
Examinårile de laboratorAceste examinåri au rolul de a completa informaÆiile
cu privire la starea generalå de sånåtate a pacientului, în modfrecvent indicându-se urmåtoarele tipuri de analize: tabloulsangvin, glicemie, fosfataza alcalinå, creatininå, biliribinå,trigliceride, examenul de urinå, timp de sângerare, timp decoagulare, timp de protrombinå etc.(5,7,8,9), dupå caz.
Analizele obÆinute se ataçeazå la fiça personalå apacientului, iar atunci când testele sunt nefavorabile seapeleazå la colaborarea interdisciplinarå.
În multe situaÆii, pacienÆii îçi efectueazå la noi primeleanalize sau le efectueazå dupå o perioadå lungå de timp.Astfel se pot depista afecÆiuni nediagnosticate, cum sunthepatitele cronice, diabetul, discraziile sangvine, etc.
În urma tuturor examinårilor menÆionate mai sus sedecide dacå pacientul este apt pentru efectuarea unuitratament implanto-protetic. Acum i se pot oferi totodatåinformaÆii precise legate de:
Dupå furnizarea tuturor acestor informaÆii, pacienÆiiselectaÆi sunt îndemnaÆi så accepte soluÆia de tratamentimplanto-proteticå prin exprimarea consimÆåmântului în scris.
Fig. 10 Simularea inserÆiei implantului çi aprecierea densitåÆii osoase prin intermediul culorilor
Fig. 14 Determinarea preciså a densitåÆii osoase
Fig. 11 Vizualizarea computertomograficå a canaluluimandibular
Fig. 12 Vizualizarea vestibulo-oralå a canaluluimandibular
Fig. 13 Determinarea preciså a grosimii corticalelorosoase
26 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
Prezentåm în continuare modelul de consimÆåmânt pe care noi îl folosim în clinicå.
DECLARAæIENume ……………………Data naçterii……………………Domiciliul………………………Prin prezenta sunt de acord ca Dr……………………………… så-mi efectueze tratamentul implanto-protetic,
cuprinzând actul chirurgical de inserÆie în os a implanturilor çi realizarea lucrårii protetice aplicate pe implanturi.Precizez cå am fost informat çi cu privire la alte metode terapeutice care s-ar putea aplica situaÆiei mele. Înså eu am
optat pentru varianta terapeuticå a tratamentului implanto-protetic.Domnul Dr……………………………… mi-a explicat în prealabil etapele çi durata tratamentului, precum çi
costul la care se ridicå lucrarea proteticå.Am primit informaÆii referitoare la modul de desfåçurare a intervenÆiei chirurgicale de inserÆie a implantelor, la
eventualele accidente çi complicaÆii care pot apårea, precum çi la posibilitatea înlocuirii implantului în caz de eçec.Am fost informat çi în privinÆa faptului cå existå situaÆii rare când, din motive necunoscute, implantul poate så nu
fie acceptat de cåtre organism. Acest fenomen nu poate fi depistat preoperator. Din aceste considerente, nu se poategaranta asupra acceptårii implantului de cåtre organism.
Mi s-a atras atenÆia asupra relaÆiei strânse între durata de viaÆå a implantului çi igiena oralå, fumat, consum dealcool, pe de o parte çi respectarea programului de dispensarizare pe de altå parte.
MenÆionez cå am primit råspunsuri låmuritoare la toate întrebårile privitoare la tratamentul care va fi instituit, iau lacunoçtinÆå informaÆiile date çi-mi asum responsabilitatea de a respecta indicaÆiile date de medic çi de a må prezentaperiodic la control.
Data Pacient Medic
DeclaraÆia prezentatå mai sus se constituie çi ea caun document cu valoare medico-legalå çi se ataçeazå lafiça pacientului alåturi de chestionarul scris çi informaÆiilescrise luate la cunoçtinÆå de cåtre pacient cu privire latratamentul implanto-protetic.
Pe lângå actele menÆionate mai sus, la fiça pacientuluise vor ataça çi examinårile complementare radiologice çicomputertomografice, precum çi cele de laborator.
CONCLUZIISelecÆia pacienÆilor pentru efectuarea tratamentului
implanto-protetic este riguroaså çi trebuie realizatå prinparcurgerea obligatorie a tuturor etapelor prezentate maisus: anamnezå, chestionar scris, examen clinic general çilocal, examinåri complementare çi de laborator, examinåriale modelelor de studiu.
Ea este strâns legatå de statusul local, cât çi de celgeneral al pacientului.
Orice compromis în selecÆia cazurilor poate prejudiciairemediabil tratamentul implanto-protetic sau chiar poatepune în pericol viaÆa pacientului.
BIBLIOGRAFIE1. Akça K., Iplikçioðlu H., Evaluation of the Effect of the
Residual Bone Angulation on Implant-Supported FixedProstheses in Mandibular Posterior Edentulism, Part I
2. Aldescu C., Radiologie pentru studenÆi çi medici stoma-tologi, Editura Polirom, Bucureçti 1998, pag. 178-183.
3. Dula K., Mini R., van der Stelt F., Buser D., TheRadiographic Assessment of Implant PacientsDecision-Making Criteria, International Journal of Oral& Maxillofacial Implants, vol. 16, 2001, pag. 80-89.
4. Floyd P., Palmer P., Palmer R., RadiographicTechniques, British Dental journal, vol. 187, nr. 7,Octomber 1999, pag. 359-365.
5. GånuÆå N., Bucur Al., GånuÆå Al., Tratat de implan-tologie oralå, Editura NaÆional, Bucureçti, 1995.
6. Jacobs R., Mraiwa N., van Steenberghe D., GijbelsF., Quirynen M., Appearance, Location, Course andMorphology of the Mandibular Incisive Canal AnAssessment on Spiral CT Scan, DMFR, vol. 31, 2002,pag. 322-327.
7. Mihai A., Implantologia oralå, Editura Sylvi,Bucureçti, 2000.
9. Nicolae V., Elemente de implantologie oralå, EdituraUniversitåÆii Lucian Blaga, Sibiu, 2005.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 27
REZUMATDeficitul ofertei osoase în edentaÆiile din zonele
laterale ale arcadei maxilare a determinat utilizareafrecventå de cåtre implantologi a procedeului desinuslifting.
De-a lungul timpului, practicienii au încercat dezvol-tarea unor tehnici de sinuslifting cât mai facile çi implicitmai accesibile, astfel încât procedeul de sinuslifting interna câçtigat teren în defavoarea celui extern.
Acest articol îçi propune o prezentare comparativå adiverselor variante ale tehnicii chirurgicale de sinusliftingintern, cu scoaterea în evidenÆå a limitelor çi indicaÆiilorprecise ale acestui procedeu.
Cuvânt cheie: sinuslifting intern
ABSTRACTThe deficit of the available bone in posterior
edentulism of maxillar arch has often determined theimplantologists to use the sinuslifting procedure.
Along the time, the practitioners have tried to developfacile and implicit accessible sinuslifting techniques, sothat the internal sinuslifting procedure has often used thatexternal sinuslifting.
This article proposes a comparative presentation ofvaried surgical procedures of internal sinuslifting, withrevealing of limits and precisely indications of thisprocedure.
Key word: internal sinuslifting
Topografia sinusului maxilar çi atrofia accentuatå acrestelor edentate din zonele posterioare ale arcadeimaxilare duc la o scådere dramaticå a ofertei osoase. Pentrurefacerea înålÆimii osului disponibil în vederea inserÆieiunor implanturi care så refacå suportul implantar al dinÆilorpierduÆi s-a recurs la tehnici chirurgicale de elevare amembranei sinusale çi introducere în spaÆiul creat amaterialelor de grefå osoaså.
Cel care a folosit pentru prima datå un astfel deprocedeu a fost Boyne, în anul 1960. El a realizat elevareamembranei sinusale utilizând acelaçi acces asuprasinusului maxilar ca în tehnica Caldwell-Luc: fereastråosoaså creatå în peretele lateral al sinusului, anterior decreasta zigomaticå, deasupra apexurilor dinÆilor premolariçi molari, având marginea inferioarå situatå cu 3 mmdeasupra podelei sinusale (1, 4, 5, 6). Aceastå tehnicå vafi denumitå ulterior sinuslifting extern.
În anul 1994, Summers prezintå un nou procedeu deelevare a membranei sinusale, folosind o altå cale de accesla nivelul sinusului maxilar, çi anume creasta edentatå,
prin neoalveolele create pentru inserÆia implanturilor.Tehnica va purta numele de sinuslifting intern (5,6,7) çidatoritå facilitåÆii sale va fi utilizatå de tot mai mulÆipracticieni.
Ea se realizeazå folosindu-se un set de osteotoamede diametre crescânde care se introduc prin loviturisuccesive de ciocan în tunelul osos creat cu freza pilot.Osteotomul cu cel mai mic diametru va fractura corticalasinusului maxilar (fig. 2), iar celelalte vor realiza ocompactare progresivå a pereÆilor osoçi neoalveolari,crescând astfel densitatea osoaså periimplantarå (5,6).
VARIANTE ALE TEHNICII CHIRURGICALEDE SINUSLIFTING INTERN
VARIANTS OF INTERNAL SINUSLIFTING PROCEDURE
Vasile Nicolae, Mariana Sabåu, Loredana Covaci
Fig.1 Sinuslifting extern cu inserÆia simultanåa implantului
Fig. 2 Fracturarea cu un osteotom a podelei sinusale
Manopera de fracturare a corticalei osoase a podeleisinusale se va realiza prin lovituri foarte bine dozate çinecesitå experienÆå pentru a se evita pe cât posibil rupereamembranei Schneider.
Te-Fu (7) a efectuat un studiu al diferitelor tehnici derealizare a neoalveolelor în procedeele de sinusliftingintern, tehnici care se diferenÆiazå în funcÆie de densitatea
28 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
osoaså prezentå iniÆial, testatå fie intraoperator prin foraj2-3 mm intraosos cu o frezå sfericå, fie preoperator prinexaminåri computertomografice.
Astfel, în cazul unui os cu densitate reduså (D4) serenunÆå la utilizarea frezei pilot, neoalveola realizându-sedoar cu ajutorul osteotoamelor.
În majoritatea situaÆiilor (os de densitate D2 çi D3),realizarea neoalveolei debuteazå prin forarea cu freza pilotpânå la 1-2 mm de corticala sinusalå çi se continuå cuutilizarea osteotoamelor, aça cum s-a descris ceva mai sus.
Dupå acumularea unei experienÆe îndelungate,neoalveola se poate realiza exclusiv prin frezaj, dar totuçiva creçte considerabil riscul de perforare a membraneisinusale, iar compactarea pereÆilor neoalveolari nu va maiputea fi realizatå în absenÆa osteotoamelor.
Odatå finalizatå neoalveola, o altå problemådezbåtutå de cåtre practicieni este aceea a utilizåriimaterialului de grefå osoaså (1,3,5,7,8).
În procedeul de sinuslifting intern, particulele de grefåosoaså sunt împinse prin neoalveolå sub membranasinusalå cu un osteotom cu vârf concav (fig. 3) çi suntcondensate cu ajutorul unui instrument special numitbone-pusher (fig. 4). Prin condensarea materialului degrefå se realizeazå çi o elevare a membranei sinusale.
IniÆial, Summers folosea ca çi material de augmentareun amestec format din os autogen, alogrefå çi hidroxi-apatitå.
Ulterior, alÆi practicieni (1,2,4) ajung la concluzia cåosul autogen este materialul de grefå ideal în acestprocedeu, deoarece este singurul material cu proprietåÆiosteogenetice, stimulând formarea de os nou.
Te-Fu (7) a renunÆat la utilizarea materialelor de grefåosoaså çi a realizat elevarea membranei sinusale prinîmpingerea implantului în neoalveolå. Atunci când seutilizeazå acest procedeu este foarte important så folosimimplanturi cu apex rotunjut, fårå spire, pentru a diminuariscul de perforare a membranei sinusale. Totuçi, dacå seproduce un asemenea accident, el nu pericliteazåprognosticul tratamentului dacå implantul are stabilitateprimarå.
RenunÆarea lui Te-Fu la utilizarea materialelor degrefå osoaså a fost motivatå de observaÆiile sale potrivitcårora cheagul de sânge rezultat în urma fracturåriicorticalei osoase çi elevårii membranei sinusale s-atransformat în Æesut osos.
Deoarece sinusliftingul intern este un procedeu carese utilizeazå în aceiaçi çedinÆå cu inserÆia implanturilor,obÆinerea unei stabilitåÆi primare adecvate a acestora esteesenÆialå.
Urmårind implicit acest criteriu, Misch (4) a clarificatindicaÆiile sinusliftingului intern çi extern, raportându-sela înålÆimea iniÆialå a osului disponibil (fig. 5).
Fig. 3 Împingerea materialului de grefa osoasa submembrana sinusala cu ajutorul osteotomului cu vârfulconcav
Fig. 4 Bone-Pusher
Perforarea membranei sinusale în timpul manoperelorde condensare a materialului de grefå este un accidentnedorit din cauza împingerii în sinus a particulelor de grefåosoaså, cu posibila apariÆie ulterioarå a unor proceseinflamatorii sinusale.
Fig. 5 Alegerea tehnicii de sinuslifting în funcÆie deînalÆimea osului disponibil
Atunci când înålÆimea osului disponibil este mai marede 8 mm se poate recurge la utilizarea sinusliftinguluiintern, în aceeaçi çedinÆå cu inserÆia implanturilor.
Dacå înålÆimea osului disponibil va fi cuprinså între5 çi 8 mm se va realiza sinuslifting extern, cu inserÆiaimplanturilor în aceeaçi çedinÆå.
Când înålÆimea osului disponibil este mai micå de 5mm se va recurge la sinuslifting extern, iar inserÆiaimplanturilor va fi amânatå pânå dupå integrarea grefei.
Deçi unii autori considerå cå tehnica de sinusliftingintern în care s-a renunÆat la utilizarea materialelor de grefåse poate aplica çi în cazul unei oferte osoase de doar 4mm înålÆime, recomandåm din motive de precauÆieclasificarea lui Misch prezentatå anterior.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 29
CONCLUZIITehnica chirurgicalå de sinuslifting intern prezintå
avantaje multiple:
• este o tehnicå chirugicalå minimal invazivå, scurtândtimpul de vindecare comparativ cu sinusliftingulextern
• produce o creçtere a densitåÆii osoase periimplan-tare prin compactarea cu osteotoamele a pereÆilorosoçi neoalveolari
• diminuå costurile tratamentului, fiind necesaredoar cantitåÆi mici de grefå osoaså, uneori chiardeloc, iar membranele barierå de asemenea nu suntnecesare.
În ciuda avantajelor mai sus prezentate, alegerea proce-deului de sinuslifting intern nu trebuie fåcutå fårå discrimi-nare, ci doar în urma unei investigaÆii atente a dimensiunilorosului disponibil çi atunci când condiÆiile permit realizareaunei stabilitåÆi primare adecvate a implantului.
BIBLIOGRAFIE1. Block M.S., Kent J.N.: Sinus Augmentation for Dental
Implants, the Use of Autogenous Bone. Journal ofOral & Maxillofacial Surgery, 55: 1281-1286, 1997.
3. Brånemark P.-I., Adell R., Albrektsson T.: AnExperimental and Clinical Study of OsseointegratedImplants Penetrating the Nasal Cavity and MaxillarySinus. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 42:497-505, 1993.
5. Nicolae V., Elemente de implantologie oralå, EdituraUniversitåÆii Lucian Blaga, Sibiu, 2005.
6. Sârbu I.: Curs practic de implantologie oralå.Bucureçti, 2004.
7. Te-Fu F.L.: Sinus Floor Elevation: A RevisedOsteotome Technique and Its Biological Concept.Compendium, 26 (9), 619-630, Sept. 2005.
8. Wheeler S.L., Holmes R.E., Calhoun C.J.: Six YearClinical and Histologic Study of Sinus Lift Grafts.International Journal of Oral & MaxillofacialImplants, 11: 26-34,1996.
30 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATTumorile benigne de origine cartilaginoaså constituie
grupul celor mai frecvente tumori ale scheletului.Solitare sau multiple, cu expresie fenotipicå diferitå
funcÆie de determinismul genetic, pot apare spontan sauposttraumatic, la suprafaÆa oaselor ce au la bazå osifica-rea encondralå. Dupå o evoluÆie îndelungatå, asimptoma-ticå în majoritatea cazurilor, sunt descoperite accidentalsau în urma complicaÆiilor: fracturi, deformåri osoase,scurtåri de membre, modificarea biomecanicii articulare,leziuni vasculare çi neurologice, malignizare.
Tratamentul este exclusiv chirurgical çi constå înextirparea formaÆiunii/formaÆiunilor tumorale pânå laÆesutul osos sånåtos. Atunci când rezecÆia a fost incompletårecidivele au fost frecvente. Cazurile complicate necesitåintervenÆii laborioase: plastii osoase, alungiri de tendoane,osteotomii de corecÆie.
ABSTRACTThe benign cartilaginous tumors are the most
frequent bone tumors.Solitary or multiple, with different phenotipycal
expression linked by genetically kariotype, may arisespontaneously or as a result of previous osseous traumafrom a parts of the skeleton that develop from endochondralossification. After a painless, slow-growing evolution, thoseare accidentally discovered or trough complications like:fractures, bony deformity, shortening of bones, mechanicaljoint problems, neurologic and vascular injuries, andmalignant transformation.
The treatment is exclusively surgical. It’s requires deepbone tumors ablation till the health bone tissue. When the
excision was incorrect made, the tumor had arisen again.The complicated cases require laborious surgical treatment:bone’s plastia, tendons elongations, correction ostheotomy.
Tumorile benigne de origine cartilaginoaså constituiegrupul celor mai frecvente tumori ale scheletului.Osteocondroamele pot fi solitare sau multiple. Pot aparespontan sau în urma unor traumatisme. Osteocondromulevolueazå pe oasele ce au la bazå osificarea encondralå,având ca punct de plecare zonele superficiale alecartilajului de creçtere sau periostul (Panå çi Vlådåreanu).Reprezintå cca. 35% din tumorile benigne, 9% din totalultumorilor osoase conform studiului lui Ian D. Dickey çipeste 5% din tumorile osoase dupå Panå çi Vlådåreanu.
Osteocondromul se prezintå ca o formaÆiune pedi-culatå sau sesilå, alcåtuitå din Æesut osos spongios, învelitîntr-o matrice cartilaginoaså. Cortexul osteocondromuluieste în continuitate cu corticala osului din care provine.Oasele lungi çi în special treimea inferioarå a femurului çicea superioarå a tibiei sunt sediile de elecÆie. Creçtereaexostozei se face dinspre punctul de origine fizo-metafizarsau periostal spre diafizå, excrescenÆa continuând så sedezvolte pânå la închiderea cartilajului de conjugare. Per-sistenÆa creçterii dupå pubertate poate semnifica degene-rare malignå. Alteori, osteocondroamele se pot situa peextremitatea superioarå a humerusului, la nivelul treimiidistale a antebraÆului, în special radius, articulaÆiacotului-pe cubitus, producând subluxaÆia capului radial,pe coaste, rotulå, scapulå, bazin, claviculå.
Osteocondromul solitar – aspect anatomopatologic (Ian D. Dickey).
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 31
PrevalenÆa: Osteocondromul solitar reprezintå ceamai frecventå tumorå osoaså a copilului,una la 200 tumori,prevalenÆa realå nefiind cunoscutå datoritå evoluÆieiasimptomatice a majoritåtii cazurilor. Datele din literaturåindicå o frecvenÆå de 2 cazuri la 100 000 de locuitori.
Este mai afectatå rasa albå. O incidenÆå crecutå a fostdescriså în Guam (Chamorro) çi la comunitatea indienilorOjibway çi Pauingassi din Manitoba, Canada.
În ceea ce priveçte repartiÆia pe sexe, prevaleazå sexulmasculin, 3:1, cu excepÆia bolii exostozante în care raportulbårbaÆi: femei pare a fi unul echilibrat.
Osteocondroamele solitare apar mai frecvent înprimele trei decade, maladia exostozantå fiind întâlnitåîntre 2 çi 10 ani având un peak la vârsta de 4 ani.
Determinismul genetic: Maladia exostozantå este oafecÆiune cu transmitere autozomal dominantå cupenetranÆå incompletå, asociatå cu mutaÆiile a trei genediferite numite EXT.
Modificårile genelor EXT 1 çi EXT 2 sunt des întâl-nite în boala exostozantå. Situs-ul genei EXT3 a fostcartografiat în 2004, fiind situat pe braÆul lung alcromozomului 19; localizarea celorlalte gene este: EXT18q23-q24, EXT2 11p11-p12. Analizele epidemiologice aurelevat implicarea mutaÆiilor genelor EXT1 çi EXT2 înaproximativ 1/3-1/2 din cazurile de exostoze ereditaremultiple.
Genele EXT au situs-uri comune cu genelesupresoare ale neoplasmelor: EXTL1 (1p36) a cårei deleÆiea fost asociatå cu numeroase tumori maligne çi EXTL3posibil supresoare a neoplasmului mamar.
Numeroase studii au fost dedicate clarificårii roluluisupresor al genelor EXT asupra proliferårii matriciicartilaginoase în osteocondroame çi condrosarcoame.Cercetårile au identificat proliferåri monoclonale alecondrocitelor în osteocondroame sau direct proliferårineoplazice (nediferenÆiate).
În sindromul Langer-Giedion (sindromul trichorino-falangeal tip II) s-a constatat deleÆia genei EXT1, iar însdr. Defectul 11 (cromozomul 11) s-a identificat deleÆiagenei EXT2.
Histologic, matricea cartilaginoaså este identicå cucea a cartilajului de creçtere. În timpul creçterii, înveliçulcartilaginos este alcåtuit din cartilaj hialin. Grosimeacapsulei cartilaginoase scade în dimensiuni odatå cuînaintarea în vârstå a pacientului (Ali Khan çi colab.),putând avea pânå la 3 cm în copilårie, în timp ce la pacienÆiiadulÆi sau vârstnici dispare. O grosime a matriceicartilaginoase peste 1 cm la adult ridicå suspiciuneatransformårii maligne. Histologic, natura çi caracterultumorii sunt greu de precizat, mai ales în cazurile cutransformare malignå, deoarece piesa de examinat nuprovine totdeauna dintr-o regiune cu elementecaracteristice. De aceea numai asocierea datelor clinice çiimagistice duce la un diagnostic corect, în måsurå såpermitå diferenÆierea osteocondromului de condrosarcom.Osteosarcoamele periostale pot fi çi ele confundate cuosteocondroamele, deoarece çi ele au o capsulå cartilagi-noaså în jur.
Osteocondromatoza (Maladia exostozantå. Hereditarymultiple exostoses-HME), boalå cu transmitere autosomaldominantå, caracterizatå prin apariÆia de multiple osteo-condroame la nivelul scheletului, a fost descriså pentruprima datå de John Hunter în „Principles of Surgery”,publicatå in 1786. Boyer çi Guy au descris primele cazuride exostozå multiplå în 1814 çi respectiv 1825.
HME cu inegalitate de membre inferioare
Osteocondroamele multiple genereazå retard staturalçi dezvoltarea asimetricå a genunchilor, gleznelor,antebraÆelor. InegalitåÆile între membrele inferioare suntde ordinul centimetrilor cu repercursiuni asupra staticii çidinamicii. Majoritatea osteocondroamelor sunt localizatela periferia oaselor lungi, cu creçtere rapidå, dar pot afectamarginile omoplaÆilor, coastelor, çi crestelor iliace.
80% din cazurile cu HME sunt diagnosticate în primadecadå de viaÆå, cu exostoze localizate la nivelul tibiilorçi scapulelor, în contextul unor antecedente heredo-cola-terale pozitive.
În displazia epifizarå multiplå çi displazia epifizaråhemimelicå (Boala Trevor) osteocondroamele sunt locali-zate epifizar çi genereazå manifeståri clinice la nivelularticulaÆiilor (tumefacÆie, deformare, limitarea biomeca-nicii articulare, subluxaÆii, scurtare de membre).
Osteocondromatoza predominant carpo-tarsalå,descriså de Maroteaux çi colaboratorii, reprezintå o entitatedistinctå, rarå, cu transmitere autosomal dominantå, în careleziunile sunt localizate predominant la nivelul carpuluiçi tarsului, având condiÆionare geneticå diferitå de cea adisplaziei epifizare hemimelice.
Sindromul Langer-Giedion (sindromul trichorinofa-langeal tip II) asociazå osteocondromatoza sindromuluitrichorinofalangeal tip I (facies caracteristic – nas în formåde parå, cu bazå evazatå, bulbos, gurå largå – pår rar, retardmintal, epifize lårgite sub formå de „cupå”.
Sindrom trichorinofalangeal tip II
32 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
Modificåri histopatologice Osteocondrom CondrosarcomTip de creçtere expansivå permeativå + expansivå
Noduli cartilaginoçi în continuitate cu masa separaÆi de masa cartilaginoasåcartilaginoaså a formaÆiunii a formaÆiunii
Celularitate hipocelularitate similarå celei dependentå de gradinga oaselor lungi
Matrice solidå condromatoaså mixomatoaså
Mitoze fårå mitoze rare, sub 6%
Înveliç cartilaginos >1 cm suspiciune de malignizare peste 3-4 cm
Coloane de condrocite aranjate cåtre baza înveliçului dispuse anarhiccartilaginos
Corticala intactå întreruptå
Osteocondromul solitar – aspect histologic(Ian D. Dickey).
Tumorile benigne pot fi clasificate histologic în:tumori cu dezvoltare latentå (fårå caracteristici de creçteresau modificåri progresive), tumori cu leziuni benigneactive çi tumori benigne agresive ce necesitå rezecÆiecompletå pentru a evita recidiva localå.
În ceea ce priveçte patogeneza exostozelor mai multeteorii au încercat så dea un råspuns:
• izolarea unor insule de Æesut cartilaginos de pe faÆadiafizarå a cartilajului de creçtere cu dezvoltareulterioarå,
• defect al corticalei la nivel fizo-metafizar,• acumularea de Æesut osos embrionar la nivelul
inserÆiilor tendoanelor çi transformarea acestuia încartilaj hialin,
• teoria clonalå (Miller)- defect în diferenÆiereaperiostului regiunii metafizare cu formarea decelule cartilaginoase din stratul proliferativ alperiostului metafizar,
• teoria celulelor mezenchimale multipotente de lanivelul çanÆurilor pericondrale Ranvier,
• teoria lui Lagenskiold – persistenÆa proliferåriicondrocitelor interstiÆiale fizare çi transformarealor într-un strat proliferativ al periostului metafizar.
Studiile recente au demonstrat originea proliferåriimonoclonale a condrocitelor înveliçului cartilaginos.
Clinic, osteocondroamele sunt asimptomatice o lungåperioadå de timp, deoarece au evoluÆie lentå çi insidioaså.Foarte rar antreneazå jenå sau o tulburare a funcÆieiarticulare. Cand ating dimensiuni mai mari pot determinamodificåri prin compresiune asupra structurilor adiacente:articulaÆii, tendoane, muçchi, pachete vasculare sau
Osteocondrom vs. osteosarcom – Letson Douglas çi colab.
nervoase. Modificårile clinice sunt mai evidente în HME.Membrele inferioare sunt disproporÆionate comparativ cutrunchiul. Inegalitatea membrelor inferioare a fost descrisåîn 10-50% din cazuri, scurtarea interesând femurul de douåori mai frecvent decât tibia. Mai puÆin întâlnite suntscolioza, coxa valga (25%), displazia acetabularå,scurtarea metatarsienelor, metacarpienelor çi falangelor.Tendoanele, nervii sau vasele pot fi comprimate deexostoze.
1. antebraÆ normal;2. afectarea treimii distale a radiusului sau a ulnei fårå
scurtare osoaså;3. afectarea treimii distale a radiusului sau a ulnei cu
scurtare osoaså.
Taniguchi a concluzionat cå afectarea severå aantebraÆelor se întâlneçte la pacienÆii cu osteocondroamemultiple, localizate atât la antebraÆe cât çi la nivelulgenunchilor, cu deviere în valg a acestora çi retard statural.Afectarea antebraÆelor (40-60% din cazuri dupå Ali Khan)permite diagnosticarea precoce a bolii. Evazarearadiusului, scurtarea ulnei, subluxaÆia capului radial suntfrecvent întâlnite.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 33
Modificårile induse la nivelul antebraÆului distaltrebuie diferenÆiate de anomalia Madelung caracterizatåprin subluxaÆia progresiva a ulnei, subluxaÆia anterioarå amâinii, curbarea diafizei radiusului (Lamberti çi Light).
Aspectul imagistic: Radiografia planå råmâne exami-narea de elecÆie çi uneori suficientå în evaluarea osteocon-droamelor care au un pattern radiologic caracteristic. Peradiografia planå osteocondromul apare ca o excrescentåosoaså, pediculatå sau sesilå, a cårei corticalå o continuåpe cea a osului din care ia naçtere, aspect evident în specialla nivelul oaselor lungi. La adult înveliçul cartilaginosprezintå calcificåri „în popcorn” sau în „windblown”. Îninterior, tumora are o structurå asemånåtoare cu aspongioasei osului pe care o continuå. Intensitateastructurii imaginii variazå de la intensitatea osoasånormalå, pânå la cea a osului intens calcificat. Pot existazone cu intensitate mai micå datoritå conÆinutului cartila-ginos. Continuitatea corticalei çi a spongioasei osteocon-dromului cu corticala çi spongioasa osului gazdå constituieo caracteristicå ce îl diferenÆiazå de osteosarcoameleparostale çi condrosarcoamele periostale. „Aceste forma-Æiuni prezintå un plan de clivaj între corticala neoplasmuluiçi a osului normal”- Panå çi Vlådåreanu. În evoluÆie seconstatå diminuarea Æesutului cartilaginos çi impregnareacalcarå cu creçterea intensitåÆii exostozei, ce capåtå uncontur neregulat. Radiografiile succesive pot surprindecreçterea exostozelor cu margini neregulate, alertândclinicianul în privinÆa posibilei transformåri maligne maiales când modificårile radiologice sunt însoÆite de durere.
În displazia epifizarå hemimelicå (Boala Trevor) sedeceleazå osificarea neregulatå situatå la nivelul feÆei deosificare epifizarå a oaselor carpului çi tarsului (Bakarmançi Mervin). Metafiza adiacentå este lårgitå. În evoluÆie omaså lobulatå påtrunde dinspre epifizå spre corpul osului.AfecÆiunile severe sunt asociate cu întinderi musculare,întârzierea creçterii osoase, deformarea articulaÆiilor. Înimaginile de mai jos este ilustratå afectarea talusului çi afibulei.
HME cu scurtarea ulnei çi subluxaÆie de cap radial
Anteversia capului femural çi devierea în valg au fostraportate în cazul localizårii osteocondroamelor la nivelulmicului trohanter. Exostozele femurale proximale pot ducela limitarea unilateralå a flexiei coapsei. Au fost citate çicazuri de displazie acetabularå secundarå subluxaÆieicapului femural. Devierea în valg a genunchiului apare la30% din cazuri, iar cea a gleznei în 45-54% din cazurifiind secundare scurtårii fibulei. Devierea în valg a glezneipoate cauza subluxaÆia medialå a talusului.
Osteocondroamele ce iau naçtere la nivelul pelvisuluisunt însoÆite de mase de Æesut cartilaginos de dimensiunimari ce dislocå structurile adiacente.
Exostozele subunghiale sunt rare dar prezintå bursedurerose ce nu apar pe radiografie çi se pot fractura uçor.
Osteocondroamele costale sunt situate la niveluljoncÆiunilor condrocostale çi pot genera pneumotorace,sau hemotorace.
Compresiunea vascularå, tromboza arterilå, anevris-mele, pseudoanevrismele çi tromboza venoaså sunt compli-caÆii relativ frecvente (11,3%) ale HME în special, ce conducla dureri claudicative, ischemie acutå sau semne de flebitå.
Simptomele de compresiune nervoaså apar la cca.22,6% dintre pacienÆi. Una dintre complicaÆiilecaracteristice ale HME la copil o constituie neuropatiaperonierului, determinatå de osteocondromul capuluifibular. A fost citat çi un caz de neuropatie ulnarå secundaråexostozei paletei humerale.
Anomalia Madelung
Boala Trevor
În ceea ce priveçte diagnosticul diferenÆial al exosto-zelor pe radiografia planå acesta trebuie fåcut cu: osteoa-mele, osteofiÆii, entezofiÆii, osificåri heterotope cum ar fimiozita osificantå, tumori maligne: condrosarcomul,osteosarcomul parosteal.
Ultrasonografia permite evaluarea înveliçului cartila-ginos al exostozelor, måsurarea cu precizie a grosimiiacestuia. Cartilajul apare ca un strat hipoecogen cemançoneazå conturul reflectogen al corticalei. EcografiaevidenÆiazå totodatå parte din complicaÆii cum ar fi: trom-bozele arteriale çi venoase, anevrismele çi pseudoane-vrismele, bursitele.
Computer tomografia este utilå în evaluarea osteocon-droamelor pelvine, scapulare çi ale coloanei vertebrale.
34 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
IRM este utilå în aprecierea continuitåÆii corticalei çimedularei osteocondromului cu cele ale osului din careprovin. Capsula cartilaginoaså este hipersemnal in T2SE,ceea ce permite masurarea cu acurateÆe a dimensiuniloracesteia. IRM conferå informaÆii asupra modificårilorinflamatorii ale neoburselor, asupra sindroamelor decompresiune vertebro-medulare, ale radåcinilor çi traiec-telor nervoase çi asupra modificårilor patologice alevaselor. IRM creçte sensibilitatea detectårii condrosarcoa-melor low-grade.
popcorn” sau „windblown”), cu neovascularizaÆie(Doppler çi Power Doppler). Creçterea peste 1cm agrosimii înveliçului cartilaginos, måsurabilå ecografic çipe imaginile de rezonanÆå magneticå, ridicå suspiciuneadegenerårii maligne.
CT poate decela elemente caracteristice malignizårii:întreruperea conturului corticalei, maså solidå iodofilå, înpårÆile moi cu necrozå, densitåÆi hematice, calcare.
IRM apreciazå cu acurateÆe extinderea tumorii lanivelul pårÆilor moi cât çi afectarea måduvei.
Osteocondroame se pot întâlni în urmåtoarele entitåÆiclinice:
fårå întreruperea acestuia localizatå la nivelul oase-lor mici ale mâinii çi piciorului, putând interesacalvaria, maxilarul çi oasele lungi.
Diagnosticul diferenÆial al osteocondroamelor se facecu: osteoamele, osteofite, entezofite, osificåri heterotopecum ar fi miozita osificantå, tumori maligne (condrosar-comul, osteosarcomul parosteal).
ApoziÆii osoase metafizare apar çi în:
• hiperparatiroidism;• sindr. polidactilie -coaste scurte tipul II çi III;• dwarfism;• deficitul de cupru: osteoporozå, neregularitåti çi
îngroçarea liniei de creçtere, osteofite sub formåde secerå la nivelul acesteia, fracturi multiple, he-moragie çi calcificåri subperiostale, retard statural;
• hipofosfatemia: asociatå cu anomalii ale scheletului,osteofite în porÆiunea medie a oaselor lungi;
• boala Menkes osteofite metafizare bilaterale aleoaselor lungi în copilårie, osteoporozå, evazareaextremitåÆii coastelor, fracturi çi reacÆie periostalåla nivelul diafizei oaselor lungi, îngroçareascapulei çi claviculelor.
ApoziÆii osoase våzute ca variante anatomice normale:
• spina cervicalå;• la nivelul olecranului;• la nivelul treimii distale a radiusului;• metacarpiene-metatarsiene;• falangiene;• costale;
Cu CT-ul spiral çi multislice exostozele se pot reconstituiçi examina din multiple planuri. Tomografia oferåinformaÆii mai bune pe secÆiune asupra continuitåÆiicorticalei comparativ cu radiografia planå çi asuprastructurii osteocondroamelor, evaluând extensia tumoriiçi eventualele diseminåri în cazul transformårii maligne.
Scintigrafia cu Tl 201 poate decela zonele metabolicactive, putând diferenÆia osteocondroamele transformatemalign în cadrul HME.
Trebuie menÆionat cå nici una dintre tehnicileimagistice nu este infailibilå în detectarea transformåriimaligne a osteosarcoamelor.
ComplicaÆii: fracturi, deformåri osoase, scurtåri demembre, leziuni vasculare çi neurologice, formare de burseçi degenerarea malignå într-un procent variabil între 1 çi25% din cazuri.
Factorii ce ridicå suspiciunea malignizårii sunt:creçterea rapidå, creçterea dupå pubertate, vârsta adultå,apariÆia durerii, tumefacÆie localå, la care se adaugåmodificårile imagistice.
Radiologic: întreruperea conturului corticalei -chiarmici soluÆii de continuitate, dispariÆia structurii osoase dininteriorul formaÆiunii pe anumite porÆiuni, expansiuneatumorii în Æesuturile moi.
Ecografic se deceleazå formaÆiune tumoralå la nivelulÆesuturilor moi cu caractere de malignitate: parenchima-toaså, neomogenå (hemoragii, necrozå, calcificåri „în
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 35
• acetabulare;• ale articulaÆiilor sacro-iliace;• obturatorii;• iliace;• patelare;• fibulare – la nivelul inserÆiei muçchiului solear;• calcaneene;• naviculare;• humerale – supracondilian;• tibiale – la nivelul inserÆiei ligamentului încruciçat
anterior.
Tratamentul este chirurgical, constând în extirpareaexostozei. Se recomandå ca intervenÆia så fie fåcutå atuncicând scheletul este matur, cu excepÆia cazurilor simptoma-tice sau complicate.
Asociat îndepårtårii osteocondromului se practicå çiinterventii necesare corecÆiei defectelor induse de acesta cumar fi: epifiziodeze pentru rezolvarea inegalitåÆii membrelorinferioare, osteotomii de devalgizare în cazul çoldurilor,genunchilor çi gleznelor la care se pot asocia intervenÆii dealungire a oaselor lungi. Valgizarea gleznei peste 15º çidiastazisul tibio-peronier necesitå excizia osteocondromului,devalgizare, alungirea fibulei çi uneori artrodezå.
SubluxaÆia capului radial, scurtarea ulnei, limitareaflexiei çi a pronaÆiei în articulaÆia cotului sunt de asemeneaamendabile chirurgical.
IntervenÆiile chirurgicale efectuate în regim deurgentå sunt dictate de apariÆia complicaÆiilor vasculareobstructive acute.
Condrosarcoamele care se dezvoltå din osteocon-droame se pot rezolva chirurgical prin excizii largi în limiteoncologice.
osteochondromatous proliferation (Nora’s lesion): aretrospective study of 12 cases, 2 arising in long bones.Hum Pathol 2002 Dec; 33(12);
2. Bakarman K., Mervin R., Dysplasia EpiphysealisHemimelica, eMedicine, 2004;
3. Bovee J. E., Cleton-Jansen A. M.,.Wuyts W. çi colab.,EXT-mutation analysis and loss of heterozygosity insporadic and hereditary osteochondromas andsecondary chondrosarcomas;
4. Castells L, Comas P, Gonzalez A, et al: Case report:haemothorax in hereditary multiple exostosis. Br JRadiol 1993 Mar; 66(783);
5. Dickey D. I., Solitary osteochondroma, eMedicine,2004;
6. Felix NA, Mazur JM, Loveless EA: Acetabulardysplasia associated with hereditary multipleexostoses. A case report. J Bone Joint Surg Br 2000May; 82(4):
7. Glock Y, Nehme I, Delisle MB: Acute ischemia of alimb as a complication of multiple hereditaryexostoses. Case report and literature review. JCardiovasc Surg (Torino) 2000 Feb; 41(1);
8. Khan A. N., Macdonald S., Osteochondroma andosteochondromatosis, eMedicine, 2004;
9. Letson Douglas G., Falcone R., Muro-Cacho C.,Pathologic and Radiologic Features of Primary BoneTumors, medscape.com, 1999;
10. Levin KH, Wilbourn AJ, Jones HR Jr: Childhoodperoneal neuropathy from bone tumors. PediatrNeurol 1991 Jul-Aug; 7(4);
11. Lamberti P. M. Light R.T., Madelung deformity,eMedicine, 2005
12. Miller S.A., Dykes D.D., Polesky H.f., A simplesalting out procedure for extracting DNA from humannucleated cells. Nucleic Acids Res. 1988 Feb11;16(3):1215;
13. Panå I., RovenÆa N., Vlådåreanu M., Radiodiagnosticosteoarticular, Editura Medicalå Bucureçti, pag. 414,415, 1977;
36 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATStopul cardiorespirator reprezintå cea mai importantå
urgenÆå ce se poate întâlni în practica medicalå. Viteza dereacÆie a echipei ce realizeazå resuscitarea çi cunoaçtereaprotocoalelor de resuscitare este esenÆialå în restabilireafuncÆiei cardiovasculare çi a respiraÆiei spontane. Nepropunem så prezentåm noile protocoale de resuscitare,conform ILCOR çi European Resuscitation Council.
ABSTRACTCardiorespiratory arrest is the most important
emergences which could be fiind in the medical practice.Thespeed of the team which assure the resuscitation and theknowledge of the resuscitation algorithm is essential inestablishment of cardiovascular and respiratory function.The procedure of cardiopulmonary resuscitation is givenin the algorithm which reflects the recommendation ofILCOR and the European Resuscitation Council.
Key words: cardiorespiratory arrest, basic lifesupport, advanced life support
Recunoaçterea rapidå a stopului cardiorespirator çiînceperea rapidå a manevrelor de resuscitare reprezintå primacondiÆie pentru reuçita terapiei. Salvatorul nu trebuie så facåun diagnostic complet al stopului cardiorespirator înainte deînceperea procedurilor de resuscitare, deoarece dupå 3 minuteîncep så aparå leziuni ireversibile la nivel cerebral.
Necesitatea adoptårii unui mod de lucru universalvalabil în resuscitarea cardiopulmonarå çi cerebralå, careså poatå fi aplicate de cåtre toate categoriile profesionalemedicale çi acceptat în toatå lumea, a determinat, în 1992,constituirea unui organism internaÆional care såcoordoneze elaborarea çi prelucrarea tuturor informaÆiilorlegate de resuscitare. A luat astfel fiinÆå ILCOR:International Liaision Commitee On Resuscitation – prinreunirea reprezentanÆilor consiliilor de resuscitare dinAustralia, Noua Zeelandå, Africa de Sud, ai ComitetuluiEuropean de Resuscitare, ai Consiliului Cardiologilor dinCanada çi ai AsociaÆiei Americane a Inimii.
În prezent ar trebui ca resuscitarea cardiopulmonaråçi cerebralå så se desfåçoare conform ghidurilor ILCOR2005. Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat înresuscitare, ci reprezintå un punct de vedere larg acceptat
asupra modului în care trebuie så se desfåçoare, însiguranÆå çi eficient orice proces de resuscitare.
TABLOUL CLINIC AL STOPULUICARDIORESPIRATOR
• Lipsa pulsului la arterele mari (artera carotidå,femuralå)
• AbsenÆa respiraÆiilor spontane (eventual respiraÆiiagonice în caz de stop circulator primar, respiraÆiileoprindu-se complet dupå 30 – 90 secunde)
• Abolirea conçtienÆei (la 6 – 12 secunde de lasistarea aportului de O2 cåtre creier)
• Lipsa båtåilor cordului la auscultaÆie (nu esteesenÆialå în diagnosticul stopului cardiorespiratordeoarece întârzie începerea manevrelor deresuscitare; este esenÆial så recunoaçtem lipsapulsului la arterele mari)
• Pupile dilatate, areactive la luminå (dupå 30 – 90secunde). Dilatarea pupilelor începe la aproximativ30 secunde de la întreruperea fluxului sanguincerebral çi este maximå la aproximativ 90 secunde.DilataÆia maximå a pupilelor indicå faptul cå celpuÆin jumåtate din perioada de reversivitatecompletå a creierului s-a scurs.
Semnele paraclinice de stop cardiorespirator (semnede certitudine, dar care nu sunt necesare pentru diagnostic– se pierde timp preÆios necesar resuscitårii pentrumontarea electrozilor çi monitorizare), sunt necesareeventual în confirmarea deciziei de întrerupere aresuscitårii çi declararea decesului, pentru a confirmaobiectiv moartea clinicå çi biologicå:
• EKG: linie izoelectricå (asistolå) de remarcat cåpe parcursul resuscitårii putem avea çi FV / TVfårå puls.
• EEG: lipsa semnelor de activitate cerebralå.
Trebuie precizat cå existå anumite afecÆiunicardiovasculare ce pot conduce la stop cardiorespirator înevoluÆia lor.
Dacå SCR survine la mai puÆin de o orå de la debutulsimptomatologiei cardiace, vorbim de moarte subitåcardiacå.
STOPUL CARDIORESPIRATOR ÇI RESUSCITAREACARDIORESPIRATORIE
CARDIORESPIRATORY ARREST. BASIC LIFE SUPPORT.ADVANCED LIFE SUPORT
Constantin Roçca, Delia Roçca, Anca Simina CristeaUnitatea de Primiri UrgenÆe – Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 37
Cauze cardiace generatoare de moarte subitåcardiacå:
• Sincopa neurocardiogenå• Sincopa generatå de bradiaritmii
2. FibrilaÆia ventricularå – cea mai frecventå cauzå demoarte subitå cardiacå
3. Bradicardii, aritmii severe4. DisociaÆia electromecanicå5. Tahicardii ventriculare cu hipotensiune
Pe lângå etiologia cardiacå a stopului cardiorespirator,în practicå se întâlnesc çi alte entitåÆi etiologice care potgenera stop cardiorespirator:
1. hipoxemie2. tulburåri de echilibru acido-bazic3. dezechilibre ionice(K, Mg, Ca)4. hipovolemie5. efecte adverse ale unor medicamente6. tamponada cardiacå7. pneumotorax cu supapå8. embolie pulmonarå9. hipotermie etc.
Se considerå cå o resuscitare reuçitå implicå nu numaireluarea spontanå a respiraÆiei çi activitåÆii cardiovasculareci çi recuperarea activitåÆii cerebrale. În acest context esteesenÆial ca în cazul unui pacient în stop cardiorespiratorperioada de diagnostic så se reducå la maxim astfel încâtresuscitarea så înceapå cât mai repede.
Resuscitarea presupune tehnici ce pot fi aplicatedeopotrivå de cåtre personal medical dar çi de cåtrepersoane neantrenate – BASIC LIFE SUPPORT (suportvital bazal) precum çi tehnici de management definitiv alstopului cardiorespirator care nu pot fi aplicate decât depersonal medical antrenat în protocoale de resuscitare:intubaÆie endotrahealå, defibrilare electricå, intervenÆiifarmacologice – ADVANCED CARDIAC LIFE SUPORT(suport cardiac vital avansat)
Stopul cardiorespirator trebuie suspectat la oricepersoanå gåsitå inconçtientå çi areactivå, fårå semne derespiraÆie spontanå çi de activitate cardiacå. În cazulpacientului gåsit în stop cardiorespirator în afara uneiunitåÆi sanitare (la domiciliu, în stradå, etc.) ABC-ulresuscitårii trebuie început urgent, dar nu înainte de a sechema ajutor de specialitate.
PopulaÆia ar trebui så înveÆe regula „phone fast, phonefirst”.
Astfel pentru adulÆi çi copiii peste 8 ani sistemulmedical de urgenÆå trebuie anunÆat de existenÆa stopuluicardiorespirator înainte de începerea oricåror manevre deresuscitare – phone first.
O primå tentativå de resuscitare urmatå apoi deanunÆarea sistemului medical de urgenÆå este indicatå lacopii sub 8 ani çi în caz de înec, submersie, traumå çisupradozå de droguri – phone fast.
BASIC LIFE SUPORT (BLS) – Suportul vital bazal– reprezintå menÆinerea unei cåi aeriene libere çi a uneiactivitåÆi respiratorii çi circulatorii fårå folosirea unuiechipament medical (eventual se poate folosi un simpludispozitiv de protecÆie a cåilor aeriene ale victimei).
Scopul BLS este de a menÆine o ventilaÆiecorespunzåtoare çi o activitate circulatorie adecvatå pânåcând sunt disponibile mijloace de eliminare a cauzei ce adeclançat stopul cardiorespirator sau de a continua cumijloace medicale menÆinerea artificialå a funcÆiilor vitale
COLAPS CARDIOVASCULAR SCR
NERESUSCITAT
MOARTE SUBITÅ CARDIACÅ
DEDUTUL poate fi brusc sau cu prodrom: durere anginoaså, dispnee acutå,palpitaÆii, ameÆeli
STOP CARDIAC
SECUNDAR: existå modificåri hemodinamiceînainte de apariÆia stopului cardiac
RESUSCITARE
PRIMAR: fårå modificåri hemodinamice preexistente
38 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
(advanced life suport). Din acest motiv BLS trebuie aplicatrapid, în orice situaÆie de stop cardiorespirator, în unelesituaÆii, în special când insuficienÆa respiratorie estefactorul primordial, BLS-ul în sine poate elimina cauza,asigurând recuperarea completå a pacientului. OprireacirculaÆiei timp de peste 3 – 4 minute (chiar çi mai puÆindacå pacientul prezintå o afecÆiune hipoxicå înantecedente), va determina leziuni cerebrale ireversibile.Orice întârziere în aplicarea BLS-ului va duce la scådereaçanselor de succes a manevrelor.
BLS-ul este în prezent definit prin 3 elemente alelanÆului supravieÆuirii: acces precoce, începere precoce aresuscitårii çi defibrilare precoce.
SecvenÆa resuscitårii:În faÆa unui pacient aflat în stop cardiorespirator, cu
starea de conçtienÆå alteratå se face evaluarea primarå(verificare puls la artera carotidå çi a respiraÆiei). Dacåpulsul este absent çi respiraÆiile sunt absente = stopcardiorespirator – SCR ceea ce impune aplicarea rapidå amåsurilor primare de resuscitare – ABC – ul primar.
De asemenea, suportul vital bazal trebuie început rapidçi la pacienÆii cu respiraÆie agonicå (gaspuri, efort ventilatorexagerat). Noile ghiduri de resuscitare insistå asupraimportanÆei calitåÆii compresiilor toracice asupra succesuluiimediat (restabilirea circulaÆiei spontane) çi la distanÆå(supravieÆuirea la externare çi limitarea deficitului neurologic),çi asupra raportului compresiuni toracice – ventilaÆii (de 30:2 conform ILCOR 2005, faÆå de 15: 2 conform ILCOR 2000).
ADVANCED CARDIAC LIFE SUPORT (ACLS)– suportul cardiac vital avansat – reprezintå totalitateametodelor de protezare a funcÆiilor vitale çi de restabilireçi susÆinere a lor cu ajutorul întregului echipament deasistare çi protezare a cåilor respiratorii, a circulaÆiei çi desuport cerebral. ACLS se realizeazå numai de cåtrepersonal medical calificat, antrenat pentru acest tip deurgenÆe çi acreditat så efectueze acest tip de manevre(preferabil personal antrenat din UnitåÆi de Primiri UrgenÆeçi ATI sau la locul accidentului de cåtre echipaje SMURD).
Cel mai bune criterii pentru a aprecia o activitatecerebralå adecvatå sunt: reacÆia pupilarå la luminåprezentå, miçcåri musculare çi respiraÆii spontane çirevenirea stårii de conçtienÆå.
Resuscitarea nu se opreçte atâta timp cât existåactivitate electricå pe EKG (se opreçte doar dacå esteasistolå persistentå).
Rata supravieÆuirii în urma stopului cardiorespiratoreste mai mare dacå:
• stopul cardiorespirator se produce în prezenÆapersonalului medical
• resuscitarea începe rapid• cordul se opreçte în fibrilaÆie ventricularå, çi
defibrilarea se efectueazå precoce• nu existå alte leziuni asociate stopului incompati-
bile cu supravieÆuirea(hemoragii masive, leziuniorganice severe, boli grave în fazå terminalå, etc.).
Reuçita resuscitårii este determinatå nu doar deefectuarea corectå a tehnicilor resuscitårii, ci de mai mulÆifactori aflaÆi în interrelaÆie, cuprinçi în noÆiunea de „lanÆal supravieÆuirii”. Nu existå o definiÆie datå acestei noÆiuni,lanÆul supravieÆuirii reflectând modul de reacÆie alcomunitåÆii (de la cei prezenÆi la faÆa locului în faÆa unui
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 39
PROTOCOALE DE RESUSCITAREFIBRILAæIA VENTRICULARÅ / TAHICARDIA VENTRICULARÅ FÅRÅ PULS (FV / TV FÅRÅ PULS)
FibrilaÆia ventricularå reprezintå principala cauzå de oprire cardiacå la adult. TV fårå puls este incluså în toateprotocoalele de resuscitare alåturi de FV datoritå, pe de o parte, etiologiei comune, modalitåÆii identice în care perturbåsistola ventricularå çi tratamentului comun, pe de altå parte.
stop cardiorespirator çi pânå la echipajele specializate înresuscitare.
Ghidurile din 2000 considerau cå determinantulmajor al succesului unei resuscitåri este defibrilarea
precoce. În prezent se considerå cå recunoaçterea rapidå astopului cardiorespirator çi alarmarea precoce a unui sistemmedical de urgenÆå este veriga esenÆialå în lanÆulsupravieÆuirii.
AMIODARONÅ 300 mg. bolus (2f în 20 ml Glu 5%) apoi 150 mg dupå alte trei cicluri,apoi pev 1 mg / min (max. 2,2g / 24h – 14 f.)
XILINÅ 1 – 1,5 mg./ kgc i.v. repetat la 3 – 5 min.BICARBONAT DE SODIU 1 mEq / kgc dupå 20 – 30 min de resuscitare
PROTOCOL DE RESUSCITARE FV / TV FÅRÅ PULS
Pacient în : – nu respirå spontan– nu are puls la artera carotidå– stare de conçtienÆå abolitå
STOP CARDIORESPIRATOR
MONITORIZARE RITM CARDIAC
FV / TV fårå puls
1 360 J – la adult2 – 4 J/kgc – la copil
ÇOC ELECTRIC
REEVALUAREA RITMULUI PE MONITOR ÇI VERIFICAREA PULSULUI
Dacå FV / TV fårå puls persistå
2 min. RCP (30 compresiuni toracice / 2 ventilaÆii).În acest timp echipa de resuscitare asigurå abordul venos, IOT çi VM. Odatå IOT realizatå,compresiunile toracice se pot realiza neîntrerupt, iar ventilaÆiile mecanice nesincrone cuacestea (aprox. 14 / min.) çi adaos de O2 100%.– plasarea electrozilor de monitorizare cardiacå: – roçu – subclavicular drept
RCP ÇI ADRENALINÅ 1 mg. i.v. repetat la 3 – 5 min.3 CICLURI
40 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
ASISTOLA (NON FV / TV FÅRÅ PULS)Asistola apare când activitatea electricå a ventriculilor este complet absentå. Pe EKG nu se pot decela unde sau
complexe QRS. Când apare ca çi ritm iniÆial în stopul cardiorespirator este precedatå de bradicardie, hipotensiunearterialå çi este asociatå de obicei cu o afectare miocardicå serioaså.
Se poate confunda cu FV cu unde mici de aceea protocoalele de resuscitare includ defibrilarea dacå råmâneincertitudinea privind excluderea FV.
AtenÆie! Dacå nu suntem siguri de asistolie este preferabil så se urmeze protocolul de resuscitare de la FV.Dacå asistola apare dupå defibrilare se efectueazå 1 min. RCP înainte de a reevalua ritmul cardiac çi de a administra
orice medicament (pentru a oxigena miocardul).Nu se foloseçte xilinå în resuscitarea asistoliei.
PROTOCOL DE RESUSCITARE ASISTOLÅ:
Pacient în : – nu respirå spontan– nu are puls la artera carotidå– stare de conçtienÆå abolitå
STOP CARDIORESPIRATOR
MONITORIZARE RITM CARDIAC
ASISTOLÅ
ATROPINÅ 3 mg. bolus
REEVALUAREA RITMULUI PE MONITOR ÇI VERIFICAREA PULSULUI
Dacå asistola persistå
1 – 3 min. RCP (compresiuni mecanice / ventilaÆii 30:2)
Dacå asistola persistå
ADRENALINÅ 1 mg. i.v. (100 mg./ kgc i.v. la copil)
Reevaluare ritmului cardiac çi dacå asistola persistå repetarea protocolului pânå la reluareacirculaÆiei sau pânå la declararea decesuluiDupå 20 – 30 min NaHCO3 1 mEq / kgc
1 – 3 min RCP (30compresiuni toracice / 2 ventilaÆii) În acest timp echipa de resuscitareasigurå abordul venos, IOT çi VM. Odatå IOT realizatå, compresiunile toracice se potrealiza neîntrerupt, iar ventilaÆiile mecanice nesincrone cu acestea (aprox. 14 / min.)çi adaos de O2 100%.– plasarea electrozilor de monitorizare cardiacå: – roçu – subclavicular drept
DISOCIAæIA ELECTRICÅ (activitatea electricå fårå puls AEP)Activitatea electricå fårå puls este caracterizatå prin prezenÆa activitåÆii electrice pe EKG, dar fårå o contracÆie
miocardicå perifericå, deci fårå puls periferic la artera carotidå. Tratamentul AEP vizeazå în primul rând înlåturareacauzelor declançatoare ale stopului cardiorespirator. PrezenÆa AEP în general are un pronostic nefavorabil.
Factori cauzali ai AEP (categorii notate „5H” çi „5T”)Hipoxie Tablete (intoxicaÆii)Hipovolemie pneumotorax în TensiuneHipotermie Tamponadå cardiacåHiper / hipokaliemie Trombembolism pulmonarAcidozå (Hidrogen ion) Trombozå de artere coronare
AtenÆie! Dacå AEP apare dupå defibrilare se efectueazå 1 min RCP înainte de a reevalua ritmul cardiac sau de aadministra orice medicaÆie.
Dacå protocolul nu are succes se considerå utilå administrarea altor medicaÆii:
• NaHCO3 1 mEq / kgc dupå 20 – 30 min.• Atropinå 3 mg i.v. dacå frecvenÆa cardiacå este sub 60 / min.• trecerea ritmului cardiac în FV / TV fårå puls impune defibrilare çi urmarea protocolului respectiv.
PPOTOCOL DE RESUSCITARE AEP:
Pacient în : – nu respirå spontan– nu are puls la artera carotidå– stare de conçtienÆå abolitå
STOP CARDIORESPIRATOR
MONITORIZARE RITM CARDIAC
1 – 3 min RCP (30 compresiuni toracice / 2 ventilaÆii) În acest timp echipa de resuscitareasigurå abordul venos, IOT çi VM. Odatå IOT realizatå, compresiunile toracice se potrealiza neîntrerupt, iar ventilaÆiile mecanice nesincrone cu acestea (aprox. 14 / min.)çi adaos de O2 100%.– plasarea electrozilor de monitorizare cardiacå: – roçu – subclavicular drept
Reevaluarea ritmului cardiac çi a pulsului periferic. Dacå AEP persistå
RCP + ADRENALINÅ 1mg. i.v. cu reevaluarea ritmului çi a pulsului dupå fiecare ciclu
EXISTÅ ACTIVITATE ELECTRICÅ DAR NU EXISTÅ PULS PERIFERIC(AES)
42 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
SITUAÆII SPECIALE ÎN RESUSCITARE
1. Pacient politraumatizatEvaluarea primarå urmåreçte a lua în considerare o
posibilå fracturå de coloanå cervicalå, suspiciune care semenÆine pânå la efectuarea unei radiografii de control. Încazul unei astfel de suspiciuni nu se face hiperextensiacapului, ci se monteazå un guler cervical. Nu se introducesondå nazotrahealå dacå se suspicioneazå o fracturå de bazåde craniu. Simultan cu managementul circulaÆiei se face çicontrolul marilor hemoragii. Se vor aborda de primå intenÆiesimultan cel puÆin douå cåi venoase de calibru mare.
Cauza cea mai frecventå de SCR la politraumatizateste AEP.
2. Pacient cu hipotermieHipotermia reprezintå situaÆia în care temperatura
pacientului este sub 350C.Hipotermia poate fi: – uçoarå 32 – 350C; medie 30 –
320C; severå sub 300CDefibrilarea çi medicaÆia sunt ineficiente la
temperaturå corporalå sub 300C. Este indicat ca så serealizeze încålzirea progresivå çi lentå a pacientului cu10C / h.
Hipotermia genereazå bradicardie → FiA → FV →asistolå.
Resuscitarea se continuå peste 35 – 45 min. çipresupune în plus:
încålzire internå– administrare de O2 încålzit (40 – 450C) çi umidifiat– administrare i.v. de lichide perfuzabile încålzite– lavajul cavitåÆilor cu lichide calde
încålzire externå– acoperire cu påturi sau folosirea cortului cu aercald.
3. Pacientul înecatImersia (pacientul în apå, dar cu capul deasupra apei)
genereazå hipotermie, cu problemele de resuscitare pe carele-am prezentat. Submersia (pacientul în apå, dar çi capulsub apå) genereazå asfixie → hipoxie → SCR
Înecul reprezintå decesul unei persoane în primele24h de la submersie.
Resuscitarea presupune în plus: – protocolul deresuscitare începe cu 5 ventilaÆii urmate de succesiune decompresiuni toracice / ventilaÆii (30 – 2) timp de 1 minut.
– administrare de O2 100%– existå risc crescut de aspiraÆie (sindrom Mendelson)
ceea ce impune så se realizeze rapid IOT pentru a protejacalea aerianå çi a asigurå o bunå oxigenare a pacientului.
4. Pacientul intoxicatÎn cazul intoxicaÆiilor cu:
– cianuri– corozive nu se face respiraÆie– hidrogen sulfurat „gurå la gurå”– organofosforice
Resuscitarea presupune în plus:– administrare de O2 100% (excepÆie intoxicaÆiacu organofosforice)– corectarea dezechilibrului acido-bazic, perfuziecu inotrop+
– spålåturå gastricå dupå IOT utilå în primele1 – 4h de la intoxicaÆiei (excepÆie intoxicaÆia cucorozive).
5. Pacientul electrocutatFulgerarea (pacientul lovit de tråsnet) constå în
trecerea unui curent continuu de voltaj mare prin corp çigenereazå asistolå. Electrocutarea constå în trecerea unuicurent alternativ (casnic: 220 V-360 V, sau industrial) princorp çi genereazå FV.
6. Femeia gravidåÎn primele douå semestre de sarcinå nu sunt probleme
speciale legate de resuscitare. La femeia gravidå în ultimultrimestru SCR este generat de AEP. Cauzele cele maifrecvente de SCR la gravidå în ultimul trimestru sunt:
Relaxarea sfincterianå creçte riscul de aspiraÆie alichidului de vårsåturå în cåile aeriene, motiv pentru careIOT se va face precoce în resuscitare.
Resuscitare se face cu gravida în decubit lateral stâng,pentru a scådea presiunea generatå de uterul gravid asupravenei cave inferioare. Gravida necesitå administrarea devolume mari de O2. VentilaÆia este dificilå datoritåimobilitåÆii diafragmului, coastelor çi datoritå scåderiicomplianÆei toracice. În timpul resuscitårii trebuie rapidanunÆat obstreticianul çi neonatologul în vederea efectuåriicezarienei de urgenÆå, înainte de apariÆia leziunilorhipoxice ale fåtului.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ1. Brawn, J. Dormann, A. – Ghid clinic de medicinå
Internå, EdiÆia IX, Editura Medicalå, Buc. 2004.2. Bergfeld, D., Sauerbrey, B. – Ghid de UrgenÆe
Medicale, Editura Medicalå, Bucureçti, 1998.3. Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiac care, JAMA, 1992.4. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and
emergency care. International Consensus on Science.Circulation, 2000.
5. ManiÆiu, I. – Bolile aparatului cardiovascular – oabordare practicå, Volumul I, Editura Conexiuni,Sibiu, 2002.
6. Protocoale de resuscitare – European ResuscitationCouncil, Societate de Medicinå de UrgenÆå dinRomânia – 2004.
7. SMURD Sibiu – Introducere în Medicina de UrgenÆåPrespitaliceascå, Sibiu, 2005.
8. Tintinalli, J., E., Gabor, D. – Emergency medicine –A comprehensive Study Guide, 6th. Edition, SectionIII Cardiopulmonary Resuscitation – McGraw HillMedical Publishing Division, 2004.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 43
REZUMATProblematica medico-socialå a categoriilor
defavorizate se aflå în atenÆia OrganizaÆiei Mondiale aSånåtåÆii.
Studiul de faÆå çi-a propus så cerceteze pondereacazurilor înregistrate cu TB din rândul unor categoriivulnerabile în incidenÆa bolii çi nota de gravitate clinicåçi epidemiologicå a acestor cazuri.
Din 1196 cazuri înregistrate în intervalul 2003-2005la nivelul Dispensarului de Pneumoftiziologie Sector 4 alMunicipiului Bucureçti, 29,76% din cazuri au fost persoanefårå ocupaÆie, 13,88% – pensionari de vârstå, 7,36% –pensionari de boalå, 1,08% – çomeri, 0,17% – asistaÆi social,fårå domiciliu. Aceste categorii vulnerabile au reprezentat55,52% din totalul cazurilor surså înregistrate çi 58,07%din cavitari. 66,66% din abandonurile terapeutice çi 62,5%din eçecuri s-au consemnat la bolnavii fårå ocupaÆie.Grupurile de persoane vulnerabile/defavorizate socialtrebuie så constituie o categorie „Æintå” de populaÆie lacare succesul managementul cazului de TB este condiÆionatde soluÆionarea problemelor sociale specifice.
ABSTRACTMedical and social problems of pauper categories
are under attention of WHO.This study aimed to research the prevalence of
tuberculosis inside of disadvantaged categories, the degreeof clinical and epidemiological severity.
From 1196 persons registered at SpecializedAmbulatory of Pneumology of the 4th District of Bucharest,since 2003 to 2005: 29,76% were persons without jobs,13,88% were retired, 7,36% were retired from medicalreasons, 1,08 were unemployed workers, 0,17% weresocial assisted, homeless. These vulnerable categoriesrepresented 55,52% from all registered sources cases, and58,07% from the patients with lung’s cavities, 66,66% frompersons who abandoned treatment and 62,50% fromtreatment’s failure patients.
Vulnerable groups/disavantaged categories of peoplemust be the target for physicians and the success oftreatment depends by the social problems solutions.
Dintre cele 7 prioritåÆi sanitare mondiale ale mileniu-lui actual, 3 au în vedere: dezvoltarea çi abolirea såråciei;protejarea grupurilor vulnerabile; respectarea drepturiloromului.
Problematica medico-socialå a categoriilor vulnerabile/defavorizate se aflå în atenÆia OrganizaÆiei Mondiale aSånåtåÆii. De aceea, se apreciazå ca fiind o prioritate identi-ficarea cât mai corectå a grupurilor de risc, a indivizilorcare sunt cei mai predispuçi unor anumite condiÆii defavo-rabile, pentru a utiliza direct çi în mod eficient resurselesanitare.
În categoria persoanelor vulnerabile/defavorizate seîncadreazå:
• familiile numeroase cu venituri insuficiente• familiile dezorganizate• persoanele de etnie rromå• unii copii çi tineri• çomerii• femeile• båtrânii• refugiaÆii.
Se estimeazå cå aproximativ 1.300.000.000 depersoane (20% din populaÆia mondialå) tråiesc în condiÆiide såråcie absolutå, având un venit mai mic de 1 $/zi.
Conform Båncii Mondiale, este consideratå såracå,persoana care nu are acces la un pachet minimal de bunurinecesare supravieÆuirii.
SÅRÅCIA determinå creçterea riscului destigmatizare çi marginalizare economicå, socialå çi politicåa categoriilor sociale afectate.
ASPECTE ALE TUBERCULOZEI LA DIFERITE CATEGORIISOCIO-PROFESIONALE DE PACIENæI ÎNREGISTRAæI ÎN
AMBULATORUL DE SPECIALITATE PNEUMOFTIZIOLOGIEAL SECTORULUI 4 BUCUREÇTI
THE ASPECT OF TUBERCULOSIS AT DIFFERENT SOCIALAND PROFESSIONAL CATEGORIES OF PATIENTS REGISTERED IN
SPECIALIZED AMBULATORY OF PNEUMOLOGY OF THE 4TH DISTRICTOF BUCHAREST
O stare de sånåtate precarå este atât cauzå cât çiconsecinÆå a såråciei.
OBIECTIVStudiul de faÆå çi-a propus så cerceteze ponderea
cazurilor înregistrate cu TB din rândul unor categoriivulnerabile în incidenÆa bolii çi nota de gravitate clinicå çiepidemiologicå a acestor cazuri.
Dispensarul de Pneumologie al Sectorului 4 (DPNF4) asigurå asistenÆa de specialitate pentru o populaÆie deaproximativ 343.000 loc. (locuitorii Sectorului 4 alMunicipiului Bucureçti çi cei ai localitåÆilor ruraleadiacente aparÆinând jud.Ilfov).
IncidenÆa globalå a TB, în funcÆie de structuraadministrativå la care se raporteazå, relevå diferenÆesemnificative între urban çi rural. IncidenÆa globalåconsemnatå în Sectorul 4 este sub nivelul celei aMun.Bucureçti çi a celei înregistrate în teritoriul rural(Fig.1).
O estimare a riscului de îmbolnåvire prin TB la çomeriîn teritoriul DPNF4 evidenÆiazå valori ridicate ale acestuia,cu observaÆia cå în ultimii 2 ani s-a înregistrat o scåderede 23,3% a indicatorului (Fig.4).
Fig.1 Nivelul incidenÆei globale a tuberculozei înMun. Bucureçti, Sectorul 4 çi teritoriul rural adiacentaparÆinând jud. Ilfov*
* Reprezentat de 5 comune pentru care se asigurå asistenÆå de speciali-tate de cåtre Dispensarul de Pneumoftiziologie Sector 4 Bucureçti.Cazurile de TB se înregistreazå la Dispensarul de Pneumoftiziologie alSectorului 4 dar intrå în calculul incidenÆei judeÆului Ilfov.
MATERIAL ÇI METODÅAu fost utilizate datele disponibile din registrul TB,
fiçele de chimioterapie, anchetele epidemiologice.În perioada 2003-2005, au fost înregistraÆi la nivelul
DPNF4 un numår de 1.196 cazuri (Fig.2).
Fig.2 Bolnavi înregistraÆi în 2003-2004-2005 lanivelul Dispensarului de Pneumoftiziologie Sector 4(≥ 15 ani)
Structura dupå categorii profesionale a lotului debolnavi înregistraÆi (≥ 15 ani) relevå cå 29,76% dintreaceçtia sunt fårå ocupaÆie. Pensionarii de vârstå (13,88%)çi cei de boalå (7,36%) constituie, de asemenea, un procentimportant de bolnavi (21,24%) (Fig.3).
Fig.4 Estimarea incidenÆei îmbolnåvirilor de tubercu-lozå la çomeri în teritoriul de asistenÆå pneumoftizio-logicå a Ambulatorului de specialitate al Sectorului 42003-2004-2005*
* Date obÆinute prin AgenÆia NaÆionalå pentru Ocuparea ForÆei de Muncå
În mod identic s-a procedat çi în cazul pensionarilorde vârstå, rezultând variaÆii ale riscului de îmbolnåvireîntre 71,8%ooo çi 54,5%ooo (Fig.5). Pentru alte categoriide persoane vulnerabile nu au existat date accesibile.
Structura cazurilor noi în funcÆie de categoriileprofesionale evidenÆiazå cå 50,24% dintre acestea eraupersoane încadrabile în rândul grupurilor vulnerabile(Fig.6).
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 45
În cazul recidivelor, ponderea persoanelor vulnerabileeste mai mare (Fig.7).
Fig.5 Estimarea incidenÆei îmbolnåvirilor detuberculozå la pensionarii de vârstå în teritoriul deasistenÆå pneumoftiziologicå a Ambulatorului despecialitate al Sectorului 4 2003-2004-2005*
* Date obÆinute prin Centrul NaÆional pentru organizarea çi adminis-trarea sistemului informaÆional çi informatic în domeniul sånåtåÆii.
524 cazuri = 50,24% 519 cazuri = 49,76%
• Fårå ocupaÆie• Pensionari de vârstå • Restul categoriilor• Pensionari de boalå• Çomeri• AsistaÆi social, fårå
domiciliu
Fig.6 Structura pe categorii profesionale a cazurilor noi
Fig.7 Structura pe categorii profesionale a recidivelor
101 cazuri = 66,01% 52 cazuri = 33,99%
• Fårå ocupaÆie• Pensionari de vârstå • Restul categoriilor• Pensionari de boalå• Çomeri• AsistaÆi social, fårå
domiciliu
Cazurile „surså” au fost mai frecvent întâlnite înrândul persoanelor vulnerabile (55,52%), ceea ce aconfirmat gradul de contagiozitate ridicat al formelor deîmbolnåvire în cazul tuberculozei la aceste persoane(depistarea tardivå a bolii) (Fig.8).
Dealtfel çi formele anatomo-radiologice cavitare çifibrocazeoase au fost mai frecvente la persoanele
vulnerabile îmbolnåvite (68,07% çi respectiv 54,34%)(Fig.9).
Fig.9 Ponderea formelor cavitare çi fibrocazeoase în rândul unor categorii socio-profesionale
46 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
În ceea ce priveçte evaluarea rezultatelor tratamen-tului (Fig.10) se constatå cå ponderea abandonurilor(fig.11) çi a eçecurilor(fig.12) se datoreazå bolnavilor care
la depistare au fost catalogaÆi fårå ocupaÆie (66,66% çirespectiv 62,5%).
Fig.11 CorelaÆii între rezultatul evaluårii tratamentului çi categoria profesionalå - abandonuri -
Fig.12 CorelaÆii între rezultatul evaluårii tratamentului çi categoria profesionalå - eçecuri -
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 47
DISCUÆIIConfruntarea cu o multitudine de probleme sociale
face ca grupurile vulnerabile så fie expuse unei patologiide “achiziÆie”, în care tuberculoza se aflå pe primul locîntre bolile transmisibile.
Este cunoscut faptul cå morbiditatea populaÆieisårace, mai ales când este vorba de boli transmisibile, încazul de faÆå tuberculoza, se însoÆeçte cu o frecvenÆåcrescutå de un comportament viciat sau la risc.
Alcoolismul, tabagismul, lipsa de cooperare la apelu-rile sectorului medical (în cazul de faÆå non-complianÆa latratamentul antituberculos) sunt exemple în sprijinul celorde mai sus.
Nivelul scåzut de educaÆie sanitarå al majoritåÆii celoraparÆinând unor categorii vulnerabile explicå neglijareasimptomelor çi prezentarea cu întârziere la medic, ceea cejustificå numeroasele forme avansate de tuberculozåconstatate la depistare.
CONCLUZIIO concluzie cu perspectivå imediatå de rezolvare
practicå a celor prezentate este prevederea din ProgramulNaÆional de Control al Tuberculozei 2007-2011 asupraorganizårii de depiståri intensive ca modalitate de eficientåde detectare a bolii în rândul categoriilor de populaÆievulnerabile (identificarea suspecÆilor prin control clinicrepetat al persoanelor din categoriile vulnerabile, urmatåde evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputeipentru bK çi examen radiologic).
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precumçi ritmicitatea acestor controale se face în funcÆie de gradulde risc, prin colaborare între medicii de familie, mediciicare îngrijesc aceste categorii periclitate çi mediciipneumoftiziologi din DPF teritoriale.
Structura pe categorii profesionale a 1043 cazuri noiînregistrate în 3 ani succesivi (2003-2004-2005) indicåun procent de 50,24% bolnavi care se confruntå cuprobleme sociale. În cazul recidivelor(153 cazuri)procentul acestora atinge 66,01%.
Grupurile de persoane vulnerabile/defavorizate socialtrebuie så constituie o categorie “Æintå” de populaÆie lacare succesul managementului cazului de TB estecondiÆionat de soluÆionarea problemelor sociale specifice(locuinÆå, acces la asistenÆå de alte specialitåÆi, susÆinereamaterialå, loc de muncå etc.).
BIBLIOGRAFIE1. Mincå Galieta Dana – Sånåtate Publicå çi Manage-
2. *** Ministerul SånåtåÆii çi Familiei – ProgramulNaÆional de Control al Tuberculozei 2001-2005,Bucureçti, 2001.
3. *** Institutul NaÆional de Pneumoftiziologie“Marius Nasta” – Ghid metodologic de control altuberculozei, Programul NaÆional de Control alTuberculozei 2007-2011.
48 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATScop. PrevalenÆa aterosclerozei çi a factorilor de risc
pentru aterosclerozå la pacienÆii cu stenozå aorticådegenerativå.
Material çi metodå. Am studiat 50 de pacienÆii custenozå aorticå çi 50 de pacienÆii fårå stenozå aorticå.Bolnavilor li s-a facut anamneza, li s-a determinat valorilecolesterolului seric, s-a måsurat greutatea corporalå,tensiunea arterialå, glicemia a jeun.
Rezultate.La lotul de studiu, frecvenÆa maximå seînregistreazå în cazul hipertensiunii arteriale (62,0%),urmatå de dislipidemie (44,0%) çi obezitate (22,0%)Încadrul lotul martor, predominå obezitatea (58,0%), urmatåde hipertensiunea arteriala (56,0%) si dislipidemie(46,0%). In lotul martor obezitatea este 2,6 ori maifrecventå faÆå de lotul de studiu (p<0,001). PrevalenÆadiabetului zaharat în lotul de studiu este de 2 ori mai maredecât în lotul martor (p<0,001).
Concluzii: fumatul creçte riscul apariÆiei stenozeiaortice; hipertensiunea arteriala se pare cå reprezintåprincipalul factor de risc în apariÆia stenozei aortice;dislipidemia creçte riscul apariÆiei stenozei aortice; nu existåo corelaÆie directå între existenÆa obezitåÆii çi apariÆia stenozeiaortice..Aceste rezultate (relevate prin calculul riscurilorrelative ale factorilor de risc) sugereazå cå stenoza aorticåar putea fi prevenitå sau macar amelioratå prin influenÆareafactorilor de risc modificabili pentru aterosclerozå.
SUMMARYAim: the prevalence of atherosclerosis and of
atherosclerosis risk factors in patients with degenerativeaortic stenosis.
Material and Methods: we studied 50 patients withaortic stenosis and 50 patients without aortic stenosis.Wetook the anamnesis, we determined to all the patients:cholesterol, total gravity, arterial pressure, fasting bloodglucose.
Results. In the first group, 62% of the patients hadhypertension, 44% had dyslipidemia and 22% – obesity. Inthe second group 58% had obesity, 56% hypertension and46% dyslipidemia.In the second group obesity is 2,6 morefrequent than in the first group.The prevalence of diabetesis twice more frequent in the first group than in the second.
Conclusions: smoking, is a risk factor for aorticstenosis; hypertension represent the greatest risk factor for
aortic stenosis; dyslipidemia is a risk factor for aorticstenosis; obesity is not a risk factor for aortic stenosis. Theseresults (from analyzing the relative risks of risk factors)suggest that aortic stenosis could be prevented or improvedby an influence on the risk factors of atherosclerosis.
Stenoza aorticå reprezintå un obstacol la golireaventriculului stâng, cu importante consecinÆe clinice çisociale.Cea mai frecventå etiologie a stenozei aortice oconstituie stenoza aorticå degenerativå, ea fiind cel maides intâlnit motiv de înlocuire valvularå.
Stenoza aorticå degenerativå era consideratå a fi unproces degenerativ çi nemodificabil la nivelul valveloraortice, datorat „uzurii” acestora în timpul vieÆii. În ultimultimp acest concept al bolii degenerative a låsat loc unuiconcept bazat pe un proces inflamator,în relaÆie cuateroscleroza, constatându-se cå leziunea incipientå dincadrul stenozei aortice, adicå scleroza aorticå, se aseamånacu placa ateroscleroticå în stadiile precoce. Diverse studiiau aråtat cå unii dintre factorii de risc al aterosclerozei para fi implicaÆi în etiologia si progresia stenozei aortice.
SCOPUL LUCRÅRIIÎl constituie stabilirea prevalenÆei aterosclerozei
sistemice çi a factorilor de risc pentru aterosclerozå lapacienÆii cu stenozå aorticå degenerativå.
MATERIAL ÇI METODÅAm luat în studiu 50 de pacienÆii cu stenozå aorticå
çi 50 de pacienÆii fårå stenozå aorticå, internaÆi la sectiade Cardiologie I a Spitalului Clinic Judetean Oradea înperioada iunie-decembrie 2006 pentru dispnee de efort siangor,singure sau in asociere .Cei din primul lot au avutdiferite grade de severitate a stenozei aortice, determinatåecocardiografic. Cele douå loturi au fost similare în ceeace priveçte vârsta çi sexul pacienÆilor. Criteriile deexcludere au fost: stenoza aorticå reumatismalå saucongenitalå, insuficienÆa renalå cu valori ale creatinineipeste 2 mg/dl,infarct miocardic si accident vascularcerebral in ultimele 2 luni,orice infecÆie acutå în ultimele2 luni,fibrilaÆie atrialå actualå sau în antecedente. Tuturorbolnavilor li s-a fåcut anamneza, li s-a determinat valorilecolesterolului seric, s-a måsurat greutatea corporalå,înålÆimea –fiind consideraÆi obezi cei cu IMC(indicele demaså corporalå)>25 Kg/m2 – tensiunea arterialå, glicemiaa jeun. Am determinat prezenÆa bolii coronariene clinic
SIMILITUDINI ÎNTRE STENOZA AORTICÅ DEGENERATIVÅÇI ATEROSCLEROZÅ
SIMILARITIES BETWEEN DEGENERATIVE AORTIC STENOSISAND ATHEROSCLEROSIS
Corina CinezanSpitalul Clinic Judetean Oradea, Clinica de Cardiologie I
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 49
manifeste la ambele loturi de pacienÆi (infarct miocardicîn antecedente, anginå pectoralå stabilå çi instabilå) çi adeterminårilor aterosclerotice în teritoriile cerebral(accident vascular cerebral-AVC, accident ischemictranzitor) çi arterial periferic (arteriopatie cronicåobliterantå a membrelor inferioare clinic manifestå-ACO)
REZULTATE1. Statistic nu existå diferenÆe semnificative între cele
douå loturi, din punct de vedere a distribuÆiei pe sexe çi avârstei (p>0,05) (figura 1).
lotul martor (p<0,001), nu existå diferenÆe semnificativeîntre cele douå loturi de bårbaÆi (p>0,05).
Fig. 1 Structura loturilor, distribuÆia pe vârstå çi sex
2. PrevalenÆa factorilor de risc (figura 2, tabelul 1). Lalotul de studiu, frecvenÆa maximå se înregistreazå în cazulHTA (62,0%), urmatå de dislipidemie (44,0%) çi obezitate(22,0%). În cadrul lotul martor, predominå obezitatea(58,0%), urmatå de HTA (56,0%), iar dislipidemiaînregistreazå o frecvenÆå de 46,0%). Comparând cele douåloturi, se remarcå cå în lotul martor obezitatea este 2,6 orimai frecventå faÆå de lotul de studiu (p<0,001). Deasemenea, prevalenÆa diabetului zaharat(DZ) în lotul destudiu este de 2 ori mai mare decât în lotul martor (p<0,001).
Fig. 2 PrevalenÆa factorilor de risc al aterosclerozei
3. DistribuÆia pe sexe a factorilor de risc. La femei,în lotul de studiu predominå HTA (82,4%), urmatå dedislipidemia (52,9%) çi obezitate (23,5%), iar în lotulmartor obezitatea ocupå primul loc (88,2%), urmatå deHTA (70,6%) çi dislipidemie (52,9%). PrevalenÆesemnificativ mai crescute se înregistreazå în cazulobezitåÆii la lotul martor comparativ cu lotul de studiu çisemnificativ mai crescute a diabetului zaharat la lotul destudiu comparativ cu lotul martor. (figura3). La bårbaÆi,în cadrul lotului de studiu, predomina HTA (51,5%),urmatå de dislipidemie çi fumat (39,4%), iar la lotul martorHTA (48,5%) ocupå primul loc, urmatå de çi dislipidemieçi obezitate (42,4%). De remarcat cå în ambele loturiaproape 40% dintre pacienÆi sunt fumåtori. (figura 4). CuexcepÆia obezitåÆii care este semnificativ mai crescutå lalotul martor comparativ cu lotul de studiu, precum çi aDZ semnificativ mai prezent la lotul de studiu decât la
Fig. 3 DistribuÆia factorilor de risc la femei
Tabelul 1 PrevalenÆa factorilor de risc
Lot studiu Lot martorFemei BårbaÆi Total Femei BårbaÆi Total
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %Dislipidemie 9 52,9 13 39,4 22 44,0 9 52,9 14 42,4 23 46,0Obezitate 4 23,5 7 21,2 11 22,0 15 88,2 14 42,4 29 58,0
4. DistribuÆia cazurilor în funcÆie de nr.factorilor de risc.Ca numår al factorilor de risc, nu existå diferenÆe semnificativeîntre cele douå loturi (p>0,05). (tabel 2, figura 5).
Fig. 4 DistribuÆia factorilor de risc la bårbaÆi
Tabelul 2 DistribuÆia cazurilor în funcÆie de numårulfactorilor de risc
Lot studiu Lot martorNr. % Nr. %
0 5 10,0 4 8,0
1 17 34,0 12 24,0
2 20 40,0 21 42,03 4 8,0 9 18,0
4 3 6,0 4 8,0
5 1 2,0 0 0,0Media 1,7±0,5 1,9±0,7
Fig. 5 DistribuÆia cazurilor în funcÆie de numårulfactorilor de risc
5. Din calculul riscurilor relative a factorilor de risc arezultat: fumatul în asociere cu unul sau mai mulÆi factoride risc, creçte riscul apariÆiei stenozei aortice în medie de1,8 ori; HTA, singurå sau în asociere cu alÆi factori, se parecå reprezintå principalul factor de risc în apariÆia stenozeiaortice (RR=8); dislipidemia, singurå sau în asociere cu alÆifactori de risc creçte riscul apariÆiei stenozei aortice de 2,4ori; în cazul obezitåÆii nu s-a determinat o corelaÆie directåîn existenÆa acesteia çi apariÆia stenozei aortice.
6. Asocierea stenozei aortice cu ateroscleroza înteritoriul coronarian çi cerebral (table 3, figura 6). În lotulde studiu boala coronarianå çi ACO/AVC sunt prezenteîn procente egale (32,0%), iar în lotul martor boalacoronarianå reprezintå 56,0% çi ACO/AVC 18,0%.Comparând cele douå loturi, am remarcat cå, în lotulmartor, boala coronarianå este de 1,8 ori mai frecventåfaÆå de lotul de studiu (p<0,001). În schimb, prevalenÆaACO/AVC este semnificativ mai mare la lotul de studiu,comparativ cu lotul martor (p<0,001). Având în vedereaceste diferenÆe, rezultå cå, la pacienÆii cu stenozå aorticå,factorii de risc pentru aterosclerozå nu se coreleazå cuboala coronarianå. Deci ei constituie factori de risc pentrustenoza aorticå. Aceasta se asociazå frecvent cuateroscleroza perifericå, precum çi cu AVC ischemic.
Fig. 6 PrevalenÆa bolii coronariene çi aACO/ AVC(ACO= PAD)
Tabelul 3 Asocierea stenozei aortice cu ateroscleroza în teritoriu coronarian ºi cerebral
Lot studiu Lot martorFemei BårbaÆi Total Femei BårbaÆi Total
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %B.coronariana 2 11,8 14 42,4 16 32,0 9 52,9 19 57,6 28 56,0ACO/AVC 6 35,3 10 30,3 16 32,0 1 5,9 8 24,2 9 18,0
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 51
DISCUæIIDe-a lungul anilor au fost cercetate mecanismele
apariÆiei çi evoluÆiei stenozei aortice. În unele studii s-aevidenÆiat similitudinea stenozei aortice cu aterosclero-zadin punct de vedere etiofiziopatologic. În literaturå existåevidenÆe cå factorii de risc pentru aterosclerozå çiateroscleroza aortei proximale sunt asociaÆi cu stenozaaorticå, sugerând cå boala valvularå aorticå este un procesaterosclerotic. Hipertensiunea, diabetul zaharat çi fumatulsunt în legåturå cu dezvoltarea stenozei aortice. Injuriaendotelialå sau alte procese care contribuie la cardiopatiaischemicå ar putea juca un rol similar în stenoza aorticådegenerativå . AlÆi factori care pot fi asociaÆi cu boalavalvularå aorticå sunt: vârsta, sexul masculin, obezitatea,uremia, hipercalcemia, hiperparatiroidismul, osteoporoza,boala Paget a osului, insuficienÆa renalå cronicå (1). Unalt studiu (2) a analizat incidenÆa factorilor de risc pentruaterosclerozå la pacienÆii cu calcificarea valvelor aorticecu sau fårå stenoza aorticå çi la cei cu calcificare de inelmitral. Vârsta, sexul feminin, hipertensiunea, diabetulzaharat, hipercolesterolemia au fost asociate cucalcoificårile valvei aortice. Autorii au concluzionat cåprezenÆa calcificårilor aortice çi mitrale se coreleazå cucea a factorilor de risc cardiovascular, sugerând cå acestecalcificåri pot fi considerate ca manifeståri aleaterosclerozei generalizate. Dislipidemia, fumatul,hipertensiunea, sexul masculin, diabetul zaharat, creçtereanivelelor de calciu çi creatinina sunt factori de risc pentrustenoza aorticå, se stipuleazå într-un articol (3), bazat pecercetårile mai multor autori. În alt studiu (4), evoluÆiadepunerii de calciu a fost determinatå cu ajutorultomografiei computerizate cu emisie de electroni; ea a fostmai mare la pacienÆii cu nivele plasmatice de lipoproteinecu densitate joaså mai mare decât la cei cu nivelele LDLmai mici. Rata progresiei depunerii de calciu nu a fostinfluenÆatå de fumat, hipertensiune,diabet çi vârsta pacien-Æilor, posibil datoritå grupurilor mici de pacienÆii, conchidautorii. In afara de factorii de risc al aterosclerozei,intreateroscleroza si stenoza aortica exista similitudinimorfopatologice(1,4) si in privinta terapiei,statinele,insanu inhibitorii enzimei de conversie fiind dovedite a scadearata progresiei acestei valvulopatii(5,6,7,8,9,10). Deasemenea, în literaturå, stenoza aorticå degenerativå seasociazå frecvent cu ateroscleroza carotidianå(12) çi cuAVC ischemic(13).
CONCLUZIIStenoza aorticå degenerativå este mai frecventå la
bårbaÆi; fumatul, în asociere cu unul sau mai mulÆi factoricreçte riscul apariÆiei stenozei aortice; HTA, singurå sauîn asociere cu alÆi factori se pare cå reprezintå principalulfactor de risc în apariÆia stenozei aortice; dislipidemia,singura sau în asociere cu alÆi factori creçte riscul apariÆieistenozei aortice; nu existå o corelaÆie directå între existenÆaobezitåÆii çi apariÆia stenozei aortice; în lotul martor boalacoronarianå este mai frecventå faÆå de lotul de studiu, decifactorii de risc prezenÆi la bolnavii cu stenozå aorticå nuse datoreazå acesteia; prevalenÆa arteriopatiei cronice
obliterante a membrelor inferioare este mai mare la lotulde studiu decât la lotul martor, precum çi incidenÆa AVCischemic. Aceste rezultate sugereazå cå stenoza aorticå arputea fi prevenitå sau macar amelioratå prin influenÆareafactorilor de risc modificabili pentru aterosclerozå.
Another face of atherosclerosis. Cleveland ClinicJournal of Medicine 2003:471-477.
2. Boon A, Cheriex E, Lodder J, Kesseld F si col. Cardiacvalve calcification: characteristics of patients withcalcification of the mitral annulus of aortic valve.Heart 1997; 78: 472-474
3. Rajamannan N, Gersh B, Bonow O. Calcific aorticstenosis: from bench to the bedside – emerging clinicaland cellular concepts. Heart 2003,89:801-805.
4. Phole K, Mäffert R, Ropers B si col. Progression ofAortic Valve Calcification: Association with CoronaryAtherosclerosis and Cardiovascular Risk Factors.Circulation 2001: 104: 1927-1932.
5. O’Brien K, Shavelle DM, Caulfield MT, Mc DonaldTO, Olin-Lewis K. Association of AngiotensinConverting Enzyme With Low Density Lipoproteinin Aortic Valvular Lesion and in Human Plasma.Circulation 2002,106:2224-2230.
6. Novaro GM, Tiong IZ, Pearce GL, Lauer MS,Sprecher DL si col. Effect of HMG-CoA ReductaseInhibitors on the Progression of Calcific AorticStenosis. Circulation 2001,104:2205-2210.
8. Rajamannan N, Subramaniam M, Springett M,.SeboTC, Nielkrasz M si col. Atorvastatin InhibitsHypercholesterolemia Induced Cellular Proliferationand Bone Matrix Production in the Rabbit AorticValve. Circulation 2002,105:2260-2263.
9. Rosenhek R, Rader F, Loho N, Gabriel H, Heger M.Statins but not AngiotensinConvertig EnzymeInhibitors Delay Progression of Aortic Stenosis.Circulation 2004,110:1291-1295.
10. Liebe V, Bruckmann M, Borggrefe M, Kaden JJ.Statin Theraphy of calcific aortic stenosis: hype orhope? Eur Heart J 2006; 27:773-778.
11. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL si col.Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium toslow the progression of aortic stenosis. J Am CollCardiol 2007; 9:554-561.
12. Yamaura Y, Nishida T, Watanabe N, Akasaka T,Yoshida K. Relation of aortic valve sclerosis to carotidartery intima – media thickening in healthy subjects.Am J Cardiol 2004; 94:837-839.
13. Nikic P, Savic M, Zaric N, Duric D. Common carotidartery intima – media thickness, carotid atherosclerosisand subtypes of ischemic cerebral disease. Med Pregl2003; 56(1):85-91.
52 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
gynecological and gastroenterological consultationsproved to be within the normal ranges. Cervical lymphnode biopsy did not bring more results but abdominal CTscan showed retroperitoneal lymphadenopathies. Iliacbone marrow biopsy and haematological consultation ledto the diagnosis of stage IV Hodgkin’s disease.
Infections are the most common causes of FUO, butas usual investigations tend to exclude that possibility,invasive procedures are often required for diagnosis – inthis case: lymph node and bone marrow biopsy. Latelymore cases of prolonged fever turn to be malignantdiseases.
Vå prezentåm cazul pacientei S.M. în varsta de 37ani din mediul urban, externatå recent din Clinica de BoliInfecÆioase dupå elucidarea unui sindrom febril prelungit(7 såptåmâni), diagnosticul la externare fiind sepsis cuEnterobacter, cu punct de plecare urinar, tratatå în absenÆaantibiogramei pe criterii de susceptibilitate cunoscutå agermenului, cu diverse scheme antibiotice, eficientådovedindu-se administrarea de IMIPENEM +CILASTATIN sub care pacienta a devenit çi s-a menÆinutafebrilå. La o såptåmânå pacienta se reinterneazå pentruapariÆia subfebrilitåÆilor 37,5-37,8 C.
Din antecedentele personale patologice am reÆinutcå pacienta prezenta un sd.anemic (în tratament cusuplimente de fier) în contextul unui dispozitiv intrauterinextras cu prilejul primei spitalizåri, microlitiazå renala(tratatå cu Rowatinex), infecÆii urinare repetitive tratateambulator în special cu fluorochinolone, mastoza chisticåstângå. MenÆionåm cå bilanÆul efectuat la externareaprecedentå a evidenÆiat persistenÆa unui sindrom inflamatorbiologic important.
Examenul clinic obiectiv a evidenÆiat: stare generalårelativ bunå, suprapondere IMC=27kg/m², tegumente çimucoase palide, uçoarå eritrozå a pomeÆilor, adenopatiilatero-cervical drept çi axilar stâng cu D=1-1,5 cm, elastice,nedureroase, mobile, neaderente de palnurile sub- sisuprajacente, TA=120/80 mmHg, sporadic tahicardiesinusalå: AV= 88-100/min, abdomen nedureros, ficat la1,5 cm sub rebordul costal consisenÆå de organ, splinå larebord, fårå tulburåri de tranzit sau de micÆiune, fårå semnede iritaÆie meningeanå.
DIAGNOSTICUL DE ETAPA conturat dinanamnezå çi examen clinic a fost:
• SD. FEBRIL– febra peste 38 C de peste 7 såptåmâni
DIFICULTÅÆI DE DIAGNOSTIC ÎN SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT(PREZENTARE DE CAZ)
DIFFICULTY OF DIAGNOSIS IN PROLONGED FEVER SYNDROME(CASE PRESENTATION)
BîrluÆiu Victoria, Crîngaciu Venera
REZUMAT
Sinfromul febril prelungit cåruia nu i se asociaza opatologie bine exprimatå ridicå probleme în elucidarea etio-logiei. Termenul de febrå de origine necunoscutå defineçtecazurile de febrå mai mare de 38,3 C cu mai multe ocazii peo perioadå de cel puÆin 3 såptåmâni la pacienÆi care nu auneutropenie sau imunosupresie. Dupå o evaluare extensivå,pe termen lung, se considerå cå doar la aproximativ 20 %din pacienÆi se ajunge la un diagnostic cert.
Sindromul febril poate avea cauze comune ca:infecÆiile bacteriene, virale, fungice, rickettsioze, boliparazitare, leziuni SNC, boli maligne (mai frecvent cancerrenal, hepatic, leucemii çi limfoame) çi cauze mai puÆinîntâlnite ca: boli cardiovasculare, tromboflebite, embolismpulmonar, boli inflamatorii intestinale, colagenoze etc.
De multe ori existå tendinÆa punerii sindromului febrilpe seama unor boli infecÆioase. In ultimul timp chiarasiståm tot mai frecvent la internarea în serviciul de BoliinfecÆioase de cazuri care se dovedesc a fi hemopatiimaligne, în ultimele 6 luni fiind diagnosticate în clinicanoastrå 3 cazuri similare.
ABSTRACTThe evaluation of a pacient with prolonged fever of
unknown origin -FUO- is usually costly andtime-consuming but it is one of the most provocative searchfor a diagnosis. Most pacients with FUO will fit into oneof five categories: infections, neoplasms, autoimmunedisorders, miscellaneous causes and undiagnosed FUO.
We will present the case of a 37 year-old woman withprolonged fever, initially judged as urinary tract infectionand sepsis with urine culture positive for Enterobacter,treated and appearantly cured with a wide spectrumantibiotic combination. She also had a medical history ofiron deficiency anemia (due to an eventually removedintrauterine device) and a 10 year-old cystic mastosis andpresented at clinical examination small-1 cm, non-tender,unadherent cervical and axillary lymphadenopathies .After a short period of time she had to be hospitalizedagain for recurring fever and persistant biologicalinflammatory syndrome. As urine and blood culturesturned negative this time we initiated a thoroughevaluation in order to find the underlying cause of fever.Thus the pacient underwent laboratory tests- suggestingiron deficiency anemia, inflammatory syndrome, reactivethrombocytosis; tuberculin skin test, chest radiographs,
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 53
• SD. ANEMIC– menometroragii apårute în prezenÆa unui DIU,
care a fost extras recent• HEPATOMEGALIE• MICROLITIAZÅ RENALA
– diagnosticatå echografic la internarea precedentå• MASTOZA CHISTICA STG.
– diagnosticatå în urmå cu 10 ani, evaluatå regulatclinic çi mamografic
EXAMINÅRILE DE LABORATOR au aråtat:leucocitozaå cu neutrofilie (10000-12000/mmc cu Ne=70%), anemie microcitarå, hipocromå hiposideremicåmoderatå, trombocitozå (600000/mmc), sindrom infla-mator biologic semnificativ (VSH=62-67-93mm/h,Fbg=500-550-600mg/dl, proteina C reactivå =48-96mg/l) cu factor reumatoid FR<8U/ml, ASLO<200u/ml,C3=125mg/dl, CIC=20 DO, VDRL-negativ, celulelupice-absente, IDR la PPD- negativå la 72 ore.
Echografie abdominalå – Ficat cu LS=7,7cm,LD=17cm, ecostructura omogenå, ecogenitate pastratå,VB cu pereÆi ecogeni, minim sediment decliv, CBP,VP-calibru normal, pancreas ecranat, splina cu ax lung de11,5 cm omogenå, ambii rinichi de dimensiuni normale,cu IP påstrat, sinusuri cu ecogenitate crescutå cu imaginihiperecogene cu inconstant con de umbra acustic posterior,fårå dilataÆii de cåi de excreÆie, VU in semirepleÆie. Fåråadenopatii decelabile in spaÆiul interaortocav.
Consult cardiologic si echocardiografie Doppler(pentru exculderea endocarditei infecÆioase) – Dg.: clinic,ECG çi echocardiografic – relaÆii normale.
retroperitoneale (interaorto-cave çi paraaortice) cudiametrul de cca.11 mm; hepatomegalie spontan omogenå.
S-au mai efectuat urmåtoarele investigaÆii:Excizia chirurgicala a unui ganglion laterocervical
çi examen histopatologic:Ganglion limfatic hiperplaziat cu zone de histiocitozå
sinusalåBOM din creasta iliacå si mielogramåMaduva osoaså intens hiperplazicå. Dublu deficit
uçor de hemoglobinizare (prin blocaj în macrofage) çi în
factor de maturaÆie. Uçoarå eozinofilie, uçoarå microcitozå.Plasmocitozå reactivå uçoarå.
Hemosiderina medularå- în macrofage – uçor crescutå- sideroblaçti -absenÆiExamen histopatologic din biopsia osteomedularå
din creasta iliacå dreaptåAspectul microscopic dificil de interpretat, în contex-
tul mielofibrozei cu zone de celularitate crescutå, cu limfo-citozå çi posibilå proliferare plasmocitarå mielomatoaså.
Se recomandå examinarea de lame si imunohistochimie.
La examinarea de lame s-a concluzionat ca EHPde mai sus e neconcludent, cå se exclude mielofibrozadar se ridicå suspiciunea de limfom Hodgkin pe bazaaspectului infiltratului celular; lipsa din cortegiulmorfologic a celulei Reed-Sternberg recomandå repetareBOM din creasta iliacå contralateralå çi/sau biopsieganglionarå.
– infectii bacilarå, virale (HIV,virusuri hepatitice,EBV,CMV), bruceloza – care evolueazå cu sindrom febril,hepatomegalie – nesusÆinute de aspectele anamnestice,clinice sau de laborator, respectiv teste serologice specifice,negative.
– neoplasme ale diferitelor organe – au fost excluseîn lipsa unei simptomatologii sugestive, pe baza probelorde laborator çi imagistice; nu este de ignorat faptul ca înevoluÆie, mastoza chistica este asociatå cu cancerul mamar
– boli autoimune au fost excluse dat fiind tabloulclinic çi analizele de laborator (FR, CIC,C3, anticorpiantinucleari, Ig normale)
– septicemii de altå etiologie decât cea iniÆialsuspectatå, urinarå – neatestate de clinicå, examinåribacteriologice din produse biologice, hemoculturi etc.
• Al anemiei:– au fost excluse anemiile din hemoragii acute sau
cronice (dupå extragerea DIU), hemolitice
54 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
– morfologia eritrocitarå (microcite, hipocromie,anizocitozå) pledeazå pentru anemie în cadrul procesuluiinflamator çi iniÆial datoratå probabil çi DIU
– anemii din cadrul sindroamelor mielo/limfoproli-ferative – sens în care continuå investigaÆiile
• Al trombocitozei:– cu cea din cadrul unor boli inflamatorii cronice
• Al adenopatiilor:– Laterocervicale- din cadrul unor infecÆii rino-sino-
buco-faringiene, inclusiv bacilarå – excluse în urmainvestigaÆiilor clinice çi paraclinice, toxoplasmoza,neoplazii de glandå tiroidå, pulmonare, tub digestivexcluse în lipsa unei simptomatologii sugestive si fåråobiectivare paraclinicå.
– Axilare – în caz de neoplasm mamar, suspectat pefondul mastozei chistice stg. vechi, palpabile, dar exclusprin echografie (la internarea anterioarå) çi mamografie.
TRATAMENTUL a constat în: repaus la pat, antibio-terapie reluatå in paralel cu continuarea investigaÆiilor para-clinice, luând în considerare çi aparentul råspuns terapeuticla internarea anterioarå, antipiretice, corticosteroizi(prednison- iniÆial doze moderate în sevraj pânå la 10 mg/zi cu obÆinerea afebrilitåÆii), antisecretoare gastrice.
EVOLUæIA o consideråm a fi bunå pe termen scurtcu tratament simptomatic çi corticoterapie. Pacienta s-a
externat în afebrilitate dupå o perioadå de 24 zile cuindicaÆia de a fi evaluatå în continuare de mediculhematolog (având în vedere aspectul histopatologicosteomedular incomplet definit).
PROGNOSTICUL este bun pe termen scurt, petermen lung depinzând de råspunsul terapeutic, infaustavând in vedere cå este incluså în stadiul IV al bolii.
COMPLICAæIIIn evoluÆia bolii Hodgkin infiltrarea osoaså poate
duce la dureri osoase, sd. de compresiune medularå acutå(mai rar), cefalee (în caz de localizare intracranianå);tulburåri de tranzit, dureri abdominale, chiar ascitå înlocalizarea intraabdominalå; afectarea mediastinalå,pleuralå, pulmonarå pot evolua cu tuse, dispnee, dureritoarcice, obstrucÆia venei cave superioare etc.
PARTICULARITATEA CAZULUIPornind de la suspiciunea unei sepse cu poarta de
intrare urinarå, care iniÆial çi doar temporar, a råspuns la oschemå antibioticå cu spectrul larg, s-a ajuns la examinåriimagistice çi invazive complexe care au confirmat etiologiasindromului febril prelungit ca boalå Hodgkin. IncidenÆaeste mai mare la bårbaÆi çi mai frecvent se citeazålocalizårile mediastinale ale adenopatriilor decât celeabdominale; primul peak de vârstå este cuprins între 15 çi30 ani, pacienta noastrå având 37 de ani. O altå particu-laritate este çi aceea cå în absenÆa unei simptomatologiizgomotoase (micropoliadenopatii nedureroase, sd. febril)çi o evolutie relativ scurtå, boala a fost diagnosticatå înstadiul IV (fiind afectatå maduva osoaså).
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 55
REZUMATIntroducere. Una din problemele extrem de severe
cu care ne confruntåm în cabinetele de medicinå dentarådin România, este cea a contaminårii microbiene amaterialelor de obturaÆie provizorie.
Material çi metodå. Au fost prelevate probemicrobiologice din 40 de recipiente, care conÆin materialde obturaÆie provizorie, din 40 de cabinete de stomatologiedin Bucureçti. Recoltarea s-a fåcut folosind metodatamponului, procedeu care constå în çtergerea cu un tamponsteril umezit a suprafeÆei de cercetat, urmatå de clåtireaacestuia într-un lichid diluant çi punerea în evidenÆå agermenilor pe mediile de culturå adecvate. A fost urmåritåprezenÆa de enterobacterii, de stafilococi coagulazo-pozitivi,de streptococi hemolitici çi de fungi. Nu a fost urmåritåprezenÆa de virusuri, procedeul fiind extrem de costisitor.
Rezultatele obÆinute au fost extrem de contradictorii.Germenii cåutaÆi au fost depistaÆi în majoritatea probelorrecoltate
ABSTRACTIntroduction: One of the most severe problems in
dental offices from Romania is the bacterial contaminationof provisional filling materials
Material and method: It were used 40 samples fromvessels with provisional filling materials, in 40 dentaloffices from Bucharest; it was used tampon method (wipingwith a sterile moist tampon and after that, rinsing with adiluted liquid and emphasizing germs on proper culturemedia). It was noticed the presence of enterobacterium,coagulase-positive staphylococci, hemolytic streptococciand fungus. Emphasizing viruses is a very expensiveprocedure, so it was no used.
Results: were very contradictory. All germs abovementioned were find on the most samples.
INTRODUCERE Una din problemele extrem de severe cu care ne
confruntåm în cabinetele stomatologie (medicinå dentarå)din România, este cea a contaminårii microbiene amaterialelor de obturaÆie provizorie.
Dupå cum bine se cunoaçte, aceste tipuri de materialesunt nelipsite de pe masa de lucru a oricårui medicstomatolog, indiferent de specialitatea pe care acesta o are:stomatologie generalå, ortodonÆie, chirurgie dento-alveolaråsau chiar chirurgie maxilo-facialå.
Materialele de obturaÆie provizorie sunt materiale deconsistenÆå chitoaså, utilizate doar în obturarea provizoriea cavitåÆilor rezultate din pregåtirea cariei simple, dar çi apansamentelor medicamentoase, în cursul tratamentelorendodontice.
Cunoscute înainte de anul 1989 sub numele deIndianå, Indigenå, Citopercå, Cimpat, Cavidur, etc., acestemateriale de obturaÆie provizorie aveau în compoziÆie unamestec de sulfat de calciu anhidru sau semihidrat, cu oxidde zinc çi un vehicul gras. Aceste materiale prezintå oserie de calitåÆi çi defecte, cum ar fi:
• se întåresc în contact cu saliva;• duritatea este medie;• rezistenÆa acestor materiale este destul de scåzutå
în mediul bucal, din care cauzå se întrebuinÆeazånumai pentru acoperirea pansamentelor de scurtåduratå;
• prin învechire, datoritå hidratårii, aceste materialede obturaÆie provizorie îçi pierd din plasticitate, seusucå çi devin friabile. Plasticitatea poate fi redatå,dacå aceste materiale sunt supuse unui regim dedeshidratare, prin menÆinerea timp de 60 de minutela o temperaturå de peste 1000C, urmatå fiind demalaxarea cu puÆinå vaselinå. În acest fel se poaterealiza çi sterilizarea acestor materiale. Dupå anul1990, materialele de obturaÆie provizorie, cu ocompoziÆie asemånåtoare, care s-au impus pe piaÆaromâneascå, au fost Ferminul çi Citodurul.
OBIECTIVEÎn studiul pe care noi l-am realizat, a fost urmåritå
contaminarea microbianå a materialelor de obturaÆieprovizorie tip Fermin çi Citodur, utilizate foarte frecventîn cabinetele de stomatologie din România.
Materialele de obturaÆie provizorie (Fermin, Citodur)sunt livrate de producåtor în recipiente din plastic sau dinsticlå, prevåzute cu un capac din plastic extrem de subÆire,recipient care este nelipsit de pe måsuÆa de lucru a fiecåruimedic stomatolog, fiind utilizat pentru închidereaprovizorie a cavitåÆilor. Fiecare practician utilizeazå acestmaterial, folosind spatule sterile. Cu aceeaçi spatulå cucare este preluat materialul, se aplicå acesta çi în cavitateabucalå. De foarte multe ori, practicianul preia materialuldin recipient cu aceeaçi spatulå, de mai multe ori, pentruacelaçi pacient. De regulå, în România, acest material nuse sterilizeazå sau dezinfecteazå între pacienÆi, nici måcar
CONTAMINAREA MICROBIANÅ A MATERIALELORDE OBTURAæIE PROVIZORIE ÎN MEDICINA DENTARÅ
MICROBIAL CONTAMINATION OF MATERIALSUSED FOR TEMPORARY OBTURATIONS IN STOMATOLOGY
Mihai Burlibaça, Ileana Ionescu, Ruxandra Sfeatcu, Ioan Popovici, Corina CristacheU.M.F. „Carol Davila” Bucureçti
56 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
de la o zi la alta. Constituie un pericol real de îmbolnåvireçi pentru pacienÆi çi pentru personalul medical.
MATERIAL ÇI METODÅAu fost prelevate probe microbiologice din 40 de
recipiente, care conÆin material de obturaÆie provizorie (20de Fermin, 20 de Citodur), din 40 de cabinete destomatologie din Bucureçti. A fost urmåritå prezenÆa deenterobacterii, de stafilococi coagulazo-pozitivi, destreptococi hemolitici çi de fungi. Nu a fost urmåritåprezenÆa de virusuri, procedeul fiind extrem de costisitor.
1. Obiect. Scopul acestei proceduri este de a prezentamodul de organizare çi desfåçurare a etapelor examenuluiclinic çi microbiologic al materialelor de obturaÆieprovizorie, utilizate în practica stomatologicå, înconformitate cu cerinÆele impuse de normele în vigoare,în vederea demonstrårii prezenÆei contaminårii acestoracu germeni patogeni sau condiÆionat patogeni.
2. Domeniu de aplicare. Aceastå procedurå cuprindemetodele de determinare a etiologiei bacteriene în infecÆiiledin practica stomatologicå zilnicå. Am urmårit mai mulÆiposibili factori de contaminare ai materialelor de obturaÆieprovizorie.
3. Echipamente utilizate. Pentru desfåçurareaacestor studii, este nevoie de 2 faze distincte:
I. o fazå care cuprinde o etapå clinicå de prelevare aprobelor microbiene din recipientul de material deobturaÆie provizorie;
II. o fazå de laborator de microbiologie
I. Pentru realizarea unui examen microbiologic câtmai corect, prelevarea s-a realizat în 40 de cabinete destomatologie din Bucureçti. Personalul medical, care arealizat prelevarea microbianå din recipientele cu materialde obturaÆie provizorie (20 cu Fermin, 20 cu Citodur), autilizat månuçi sterile de unicå folosinÆå.
II. Pentru faza de laborator de microbiologie, au fostutilizate urmåtoarele echipamente de încercare:
• sticlårie de laborator: curentå çi volumetricå;• aparaturå de sterilizare: autoclav çi etuvå;• balanÆå;• termostat;• microscop çi lupå;• reactivi çi medii de culturå.
Recoltarea s-a fåcut folosind metoda tamponului,procedeu care constå în çtergerea cu un tampon de vatåsteril, umezit, a suprafeÆei de cercetat, urmatå de clåtireaacestuia într-un lichid diluant, çi punerea în evidenÆå agermenilor pe mediile de culturå adecvate.
Recoltarea probelor în vederea analizei microbiolo-gice se face întotdeauna cu respectarea prescripÆiilor deasepsie, în aça fel încât så se evite orice posibilitate decontaminare suplimentarå a acestora.
Transportul probelor de laborator s-a fåcut rapid, înmaximum 4 ore din momentul recoltårii.
REZULTATE ÇI CONCLUZIIRezultatele obÆinute sunt extrem de interesante, çi le
prezentåm în tabelul urmåtor:
Tabel nr . I.
Tipul germenilor Material de obturaÆie provizorie Materiale de obturaÆie provizorietip Fermin (raportat la tip Citodur (raportat la20 de cabinete) 20 de cabinete)
OBSERVAæII ÇI CONCLUZIIDeçi rezultatele nu sunt foarte concludente, studiul
realizat fiind doar un studiu preliminar, totuçi observaÆiileçi concluziile sunt extrem de importante:
• în primul rând, în niciunul din cabinetele destomatologie, de unde s-au fåcut prelevårile micro-biene, nu se face sterilizarea acestor materiale deobturaÆie provizorie;
• prezenÆa acestor microorganisme în niçte procenteatât de mari pe suprafaÆa çi în compoziÆia acestormateriale de obturaÆie provizorie, constituie un realpericol de îmbolnåvire pentru pacienÆi;
• se poate face sterilizarea acestor materiale deobturaÆie provizorie prin autoclavare.
• înainte de aplicare, materialul de obturaÆieprovizorie poate fi Æinut timp de câteva minute subfascicol de UV;
• înainte de aplicare în cavitate, în structura mate-rialului de obturaÆie provizorie poate fi încorporatåo substanÆå antisepticå, de ex. clorhexidinå sausåruri cuaternare de amoniu.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ1. Bratu, D. Çi colab: Materiale dentare în cabinetul de
stomatologie. Edit. Helicon, Timisoara, 1996.2. Burlibaça, M.: Bacterial Contamination of
Provisional FillingMaterials in Dental Office inRomanai. International Congress for Reprocessing ofMedical Products OEGSV-WFHSS Baden, Austria3-5 May 2007.
3. Burlibasa, M . çi colab.: Ghid practic pentru preve-nirea çi controlul infecÆiilor în asistenÆa stomatologicå,în ortodonÆie çi în chirurgia maxilo-facialå. Edit. ArsDocendi, Bucureçti 2004.
4. Gafar, M.: Metode çi tehnici curente în odontologieEdit. Medicalå, Bucureçti 1984.
5. Missika, P.: Hygiene, asepsie, ergonomie,. Un defipermanent. Edit CdP, Paris 2001.
6. Zarnea, L. PedodonÆie. Edit. Didacticå çi Pedagogicå,Bucuresti 2003.
ABSTRACTThe antiviral therapy of B and C chronic hepatitis may
induce side effects, cutaneous manifestations included.The aim of this study was to identify the cutaneous
side effects of antiviral therapy and decide regarding thecontinuation of antiviral therapy, depending on the severityof the lesions.
Keywords: cutaneous side effects, antiviral therapy,chronic hepatitis B and C.
INTRODUCEREMedicaÆia antiviralå uzualå în hepatita cronicå viralå
tip B este reprezentatå de INFá çi de analogii nucleozidici(Lamivudina), iar în hepatita cronicå viralå tip C dePegINFá-2b + Ribavirinå. INF are acÆiune antiviralå(blocheazå replicarea viralå la diverse niveluri prinactivarea ribonucleazelor) çi imunomodulatoare, princreçterea expresiei antigenelor CMH I pe membranahepatocitarå favorizând recunoaçterea celulelor infectatede cåtre limfocitele citotoxice CD8.
Obiectivul tratamentului antiviral îl reprezintåinfluenÆarea istoriei naturale a afecÆiunii, dominatå de risculdezvoltårii cirozei sau/çi carcinomului hepatocelular. Unalt Æel, deocamdatå ideal, îl reprezintå clearance-ul viral.
Pe de altå parte, datoritå tratamentului antiviral alhepatitelor cronice virale tip B çi C pot apare mai multereacÆii adverse, printre care se numårå çi manifestårilecutanate, a cåror frecvenÆå çi mecanism fiziopatologic nusunt cert precizate în literaturå, dar care necesitå diagnosticde specialitate çi luarea unor decizii, în funcÆie deseveritatea leziunilor, în ceea ce priveçte continuareatratamentului antiviral.
OBIECTIVELucrarea de faÆå prezintå rezultatele unui studiu
efectuat pe o perioada de 15 luni, pe un lot de 25 pacienÆiinfectaÆi cronic cu VHC.
Scopul studiului a fost reprezentat de identificareamanifestårilor cutanate apårute ca reacÆii adverse latratamentul antiviral çi managementul acestor reacÆiiadverse.
MATERIAL ÇI METODÅStudiul a fost efectuat pe un lot de 25 de pacienÆi,
internaÆi în Clinica Universitarå Medicalå I çi consultaÆiîn Clinica Universitarå Dermatologie a Spitalului ClinicJudeÆean Sibiu, în perioada martie 2004 – mai 2005. ToÆicei 25 de pacienÆi au fost diagnosticaÆi cu hepatitå cronicåviralå tip B sau C çi se aflau sub terapie antiviralå cu INF,Lamivudinå çi PegINF+Ribavirinå.
Pânå în momentul introducerii terapiei antiviralepacienÆii nu au prezentat manifeståri cutanate înantecedente.
Pentru identificarea posibilelor reacÆii cutanateadverse datoritå tratamentului antiviral, am urmåritpacienÆii sub terapie çi am efectuat examen clinicdermatologic.
REZULTATEDin numårul total de pacienÆi, 8 pacienÆi (32%) au
fost diagnosticaÆi cu hepatitå cronicå viralå tip B, dintrecare 1 pacient (12,5%) a urmat tratament cu INF, 4 pacienÆi(50%) cu Lamivudinå çi 3 pacienÆi (37,5%) iniÆial cu INF,ulterior cu Lamivudinå, iar 17 pacienÆi (68%) au fostdiagnosticaÆi cu hepatitå cronicå viralå tip C çi au urmattratament antiviral cu PegINF + Ribavirinå.
REACæII CUTANATE ADVERSE SECUNDARE TRATAMENTULUI AN-TIVIRAL ÎN HEPATITE CRONICE VIRALE TIP B ÇI C
CUTANEOUS SIDE EFFECTS OF ANTIVIRAL THERAPYIN B AND C CHRONIC HEPATITIS
Maria Rotaru*, Liana Chicea**, Angelica Nati** Clinica Universitarå Dermatovenerologie a Spitalului Clinic JudeÆean Sibiu
**Clinica Universitarå Medicalå I a Spitalului Clinic JudeÆean Sibiu
Graficul 1 – repartiÆia procentualå a pacienÆilordiagnosticaÆi cu hepatitå cronicå viralå tip B sau C
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 59
Din cei 25 pacienÆi aflaÆi sub terapie antiviralå, 7pacienÆi (28%) au prezentat reacÆii cutanate adverse, caurmare a tratamentului antiviral.
DISCUæIIDatoritå terapiei antivirale pot apårea mai multe reacÆii
cutanate adverse. MenÆionåm reacÆiile de hipersensibilizare,de tipul eczemei, care sunt frecvent întâlnite. Au sediul pepårÆile de extensie ale membrelor, dar çi pe faÆå, çi secaracterizeazå prin leziuni maculo-papulo-veziculoase, încare vezicula este mai puÆin aparentå. Eczemamaculo-papulo-veziculoaså este intens pruriginoaså, cuprezenÆa de excoriaÆii çi are o netå tendinÆå la extindere,putându-se chiar generaliza. Mecanismul reacÆiei alergiceîn eczemå este de tip tardiv, mediat de limfocite T. Totuçi,odatå cu evoluÆia procesului alergic, pot apårea çi AccirculanÆi, realizându-se un mecanism mixt.
În general, majoritatea manifestårilor cutanate suntde tip imun, mediate de INF çi pot include vitiligo, psorizisçi vasculita leucocitoclasticå(5).
În multe cazuri manifestårile cutanate pot fi controlateçi terapia cu INF poate fi continuatå fårå reducerea dozelor.Singura excepÆie o reprezintå vasculita leucocitoclazicåcare în unele cazuri poate fi asociatå cu vasculitasistemicå(1).
Au fost menÆionate çi câteva manifeståri de tip autoimunca urmare a terapiei cu INF, ca de exemplu, sindromlupus-like, artritå reumatoidå, vasculitå sistemicå(1) çisindrom Raynaud.
La pacienÆii aflaÆi sub terapie antiviralå pot apåreareacÆii cutanate, manifestate prin eritem, edem çi prurit, lalocul de injectare a medicaÆiei antivirale. Aceste reacÆii seremit în câteva såptåmâni. Schimbarea locului de injectarepoate fi de ajutor în remiterea simptomatologiei(3)
INF poate cauza alopecie, pierdere difuzå a pårului,precum çi schimbarea texturii pårului. Apare în special dupå3-4 luni de terapie antiviralå çi poate persista încå trei lunidupå întreruperea terapiei cu INF. Alopecia este mai fercventîntâlnitå la femei. Din fericire, pierderea pårului induså deterapia cu INF este temporarå çi pårul creçte din nou în treipânå la çase luni dupå terminarea terapiei cu INF.
De asemenea, la femei pot apårea çi modificåri lanivelul unghiilor datoritå terapiei antivirale: unghii friabile,casante, ce se despicå çi se rup mai uçor(6,10).
Purpura trombocitopenicå, prin agresiunetrombocitarå de tip imun, este o altå manifestare cutanatåcare poate fi încadratå ca reacÆie cutanatå adverså a terapiei
Graficul 2 – DistribuÆia numericå a pacienÆilordiagnosticaÆi cu hepatitå cronicå viralå tip B sau C, înfuncÆie de tratamentul antiviral urmat
Graficul 3 – incidenÆa reacÆiilor cutanate adverse lapacienÆii care au urmat tratament antiviral
Raportat la boala de bazå, din cei 8 pacienÆidiagnosticaÆi cu HC-VHB çi aflaÆi sub terapie antiviralå,doar un pacient aflat sub terapie cu INF a prezentat reacÆiicutanate adverse, iar din cei 17 pacienÆi diagnosticaÆi cuHC-VHC çi aflaÆi sub tratament cu PegINF+Ribavirinå, 6pacienÆi (35%) au prezentat manifeståri cutanate adverseca urmare a terapiei antivirale.
Graficul 4 – IncidenÆa reacÆiilor adverse în funcÆie deboala de bazå çi tratatamentul antiviral instituit
În cadrul reacÆiilor cutanate adverse datoritåtratamentului antiviral cu INF am întâlnit alopecia çixerodermia la acelaçi pacient, diagnosticat cu HC-VHB.
În cazul pacienÆilor diagnosticaÆi cu HC-VHC çi aflaÆisub terapie antiviralå nu am putut face o distincÆie netåîntre manifestårile cutanate care au apårut ca urmare atratamentului cu Peg INF çi manifestårile cutanate careau apårut ca reacÆie adverså la tratamentul cu Ribavirinå.
Astfel, am întâlnit: eczemå acutå maculo-papuloaså la 2pacienÆi (29%), xerodermie la 2 pacienÆi (29%), alopeciela un pacient (14%), acnee pustuloaså la un pacient (14%)çi eczemå seboreicå la un pacient (14%).
Graficul 5 – IncidenÆa çi tipul manifestårilor cutanateadverse secundare tratamentului cu Peg INF +Ribavirinå
60 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
cu INF. INF funcÆioneazå ca o haptenå: pentru a-çi dobândiantigenicitatea este necesarå legarea de o proteinåplasmaticå. Organismul va fabrica Ac împotrivacomplexului antigenic INF + proteinå. Rezultå complexeimune care se ataçeazå la suprafaÆa trombocitelor, acesteafiind rapid îndepårtate din circulaÆie de cåtre SRE (sistemulmonocit – macrofag). Tabloul clinic este reprezentat decåtre sindromul hemoragipar cutaneo-mucos sever, cupeteçii, hematoame, gingivoragii çi chiar bule hemoragice.
Datele curente de laborator pot identifica agentulcauzal numai la 10% dintre pacienÆi, cea mai bunå dovadåfiind îndepårtarea medicamentului, urmatå de creçtereapromptå a numårului de trombocite (11).
Manifestårile cutanate de tip rash, prurit(4) çixerodermie apar la 10-30% dintre femeile aflate sub terapiecu PegINF+Ribavirinå çi sunt cauzate în mod special decåtre Ribavirinå(6,10).
Rash-ul pruriginos poate apårea oriunde la nivelulcorpului, în special în zonele expuse la soare çi la locul deinjecÆie al terapiei antivirale(6,7,8,9,12). PrezenÆa rash-uluinu determinå întreruperea sau reducerea dozelor deRibavirinå. Tratamentul simptomatic çi agenÆii topici suntfrecvent folosiÆi cu succes în tratamentului pruritului. Dacåpruritul este sever çi terapia nu este eficientå se recomandåreducerea doze de Ribavirinå.
Au mai fost întâlnite ca çi reacÆii adverse la terapiacu Ribavirinå alopecia çi frecvenÆa crescutå a infecÆiilorcu virusuri herpetice.
Dintre pacienÆii supuçi studiului nostru, 8pacienÆi(32%) au fost diagnosticaÆi cu hepatitå cronicåviralå tip B. Dintre aceçtia, 12,5% au urmat tratament cuINF, 50% cu Lamivudinå çi 37,5% dintre pacienÆi au urmattratament iniÆial cu INF, ulterior cu Lamivudinå (graficul2). 17 pacienÆi (68%) au fost diagnosticaÆi cu hepatitåcronicå viralå tip C çi au urmat tratament antiviral cuPegINF + Ribavirinå (graficul 1).
În studiul nostru, reacÆiile adverse au apårut la 28%din pacienÆi (graficul 3), predominând în special la pacienÆiiinfectaÆi cu VHC (în 35% din cazuri)(graficul 4).
Manifestårile cutanate apårute ca reacÆii adverse latratamentul antiviral pot îmbråca mai multe forme. Dupåunii autori(4), efectele secundare terapiei au fost: alopecia,rash-ul, acneea, sindromul Raynaud, pruritul (frecvent dupåalfa INF), rash-ul çi pruritul (dupå Ribavirinå), pemfigus,erizipel; s-a observat cå aceste reacÆii adverse au apårut înspecial dupå tratamentul cu Peg INF çi Ribavirinå.
AlÆi autori au semnalat prezenÆa altor manifeståricutanate datoritå tratamentului antiviral(2). Este vorba dexerodermie çi de leziuni eczematoase la cei aflaÆi subtratament cu Peg INF çi Ribavirinå. IncidenÆa eczemei afost prezentå la 17% din pacienÆii prezentând reacÆiicutanate adverse tratamentului antiviral.
Çi în studiul nostru cele mai multe reacÆii au fostdatoritå tratamentului cu Peg INF çi Ribavirinå (la 6pacienÆi diagnosticaÆi cu hepatitå cronicå viralå tip C),rezultatele fiind apropiate cu a altor studii, astfel: eczemamaculo-papuloaså am întâlnit-o la 29% dintre pacienÆi,xerodermia la 29% dintre pacienÆi, eczemå seboreicå la14% dintre pacienÆi, acnee pustuloaså la 14% dintrepacienÆi çi alopecie la 14% dintre pacienÆi(graficul 5).
La un singur pacient, diagnosticat cu hepatitå cronicåviralå tip B çi aflat în tratament cu INF, am întâlnit alopecieçi xerodermie, ca urmare a terapiei cu INF.
CONCLUZIIMulte studii de specialitate aratå faptul cå tratamentul
cu INF, este un tratament sigur çi în foarte puÆine cazuris-a constatat prezenÆa reacÆiilor adverse de tip cutanat.
Terapia antiviralå cu INF, Lamivudinå,PegINF+Ribavirinå este bine toleratå de cei mai mulÆi dintrepacienÆii aflaÆi sub terapie. În studiul nostru cele mai multereacÆii cutanate adverse, ca urmare a tratamentului antiviral,au fost întâlnite la pacienÆii care au urmat tratament cu PegINF çi Ribavirinå, în 35% din cazuri.
ReacÆiile cutanate adverse au fost în generaluçoare-moderate çi nu au necesitat modificarea sauîntreruperea tratamentului.
Mecanismul de producere al reacÆiilor cutanateadverse, ca urmare a terapiei antivirale, pot fi diferite, înfuncÆie de tipul reacÆiei secundare, dar cel mai frecventsunt implicate mecanismele imune, atât cele ale imunitåÆiicelulare T dependente, cât çi mecanismele umorale prinlimfocitele B.
BIBLIOGRAFIE1. Boonyapisit K, Katirji B. Severe exacerbation of
hepatitis C-associatedvasculitic neuropathy followingtreatment with interferon alfa a case report andliterature review. Muscle Nerve 2002; 25: 909-913.
2. British Journal of Dermatology, nr. 3: 650, BlackwellPublishing, 2003.
3. British National Formulary (50th edition). BritishMedical Association and Royal PharmaceuticalSociety of Great Britain, September 2005.
4. Craiova Medicalå, nr. 4: 107-109; 359-361, Ed.Medicalå a UniversitåÆii Craiova, 2002.
5. Dalekos GN, Hatzis J, Tsianos EV. Dermatologicdisease during interferon-alpha therapy for chronicviral hepatitis. Ann Intern Med 1998; 128: 409-410.
6.” Dr. Melissa Palmer’s Guide of Hepatitis and LiverDisease”. (Published 2004. Penguin Putnam).
7. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C andtheir management. Hepatology 2002; 36: S237-S244.
8. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, MarinosG, Goncales FL Jr, Haussinger D, Diago M, Carosi G,Dhumeaux D, Craxi A, Lin A, Hoffman J, Yu J.Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitisC virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-982.
9. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK,Shiffman M, Reindollar R, Goodman ZD, Koury K,Ling M, Albrecht JK. Peginterferon alfa-2b plusribavirin compared with interferon alfa-2b plusribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: arandomized trial. Lancet 2001; 358: 958-965.
10. Martindale: The Complete Drug Reference (33rdedition). Sweetman et al. Pharmaceutical Press, 2002.
12. Stryjek-Kaminska D, Ochsendorf F, Roder C, WolterM, Zeuzem S. Photoallergic skin reaction to ribavirin.Am J Gastroenterol 1999; 94: 1686-1688.
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 61
REZUMATMelanomul malign este cea mai agresivå tumorå
cutanatå fiind responsabilå de 77% din decesele prinneoplazii cutanate. In ultimul timp se constatå o creçtereacceleratå a incidenÆei melanomului comparativ cu oricealtå tumorå malignå cutanatå, atât a formelor clasice câtçi a celor atipice de melanom. O educaÆie medicalå mairiguroaså a pacienÆilor în vederea recunoaçterii precoce atumorii, în special a formelor atipice ar permite odiagnosticare a melanomului în stadii iniÆiale de boalå urmatde intervenÆii chirurgicale precoce care ar duce la creçterearatei de supravieÆuire a pacienÆilor cu melanom malign.
Pe lângå formele clinice clasice de melanom se descriuçi forme atipice (melanom desmoplastic, neurotrop, acromic,verucos, spitzoid, al copilului, al mucoaselor, al Æesuturilormoi). Diversitatea formelor atipice, localizårile variate câtçi posibilitatea apariÆiei melanomului „d´emblée” pot puneprobleme de diagnostic pozitiv çi diferenÆial.
ABSTRACTMelanoma is the most aggressive cutaneous malignancy
and is responsible for more than 77% of skin cancer deaths.The actual incidence of melanoma is increasing more rapidlythan other neoplasia by classical and rare forms.
Intensification of educational efforts in earlierdiagnosis and treatment of melanoma (especially rareforms of melanoma) result in increasing of melanomasurvival rates.
Rare forms of melanoma (desmoplastic/neurotropicmelanoma, amelanotic melanoma, verucous melanoma,spitzoid melanoma, melanoma of children, of mucosalsurface, of soft parts) with atypical localization and„d´emblée” advent can put diagnostic problems.
PREZENTARE DE CAZURI CLINICECazul 1. Se pre-
zintå cazul unei pacienteîn vârstå de 78 de ani,cunoscutå cu hepatitåviralå cu VHC ce seinterneazå în martie 2006pe secÆia de Dermato-logie a Spitalului ClinicJudeÆean Sibiu pentruapariÆia „d´emblée” deaproximativ 6 luni a uneiformaÆiuni tumorale nodular – infiltrativå, nepigmentatå,ulceratå, localizatå pe faÆa latero-externå, 1/3 medie gambådreaptå. (Figura 1).
Examenul histopato-logic confirmå suspiciuneaclinicå de melanom malignacromic, predominant tipulcu celule fusiforme, infil-trativ, stadiu Clark IV (fi-gura 2 a, b). Prin coloraÆiaLilly se evidenÆiazå pig-mentul melanic (figura 3).
Dupå diagnosticare se intervine chirurgical practicân-du-se excizie chirurgicalå largå cu autogrefå cutanatå.InvestigaÆiile suplimentare (radiografie pulmonarå,ecografie abdominalå, CT abdomino-pelvin) nu au eviden-Æiat metastaze ganglionare sau parenchimatoase în momen-tul intervenÆiei. Nu s-a putut realiza biopsia ganglionuluisantinelå datoritå imposibilitåÆii tehnice de realizare alimfoscintigrafiei cutanate.
La 3 luni de la inter-venÆie se evidenÆiazå ade-nopatii în regiunea inghi-nalå dreaptå, cu dimen-siuni de aproximativ 1,5cmçi respectiv 3cm pentrucare se practicå limfade-nectomie inghinalå dreaptåsuperficialå çi profundå cuexamen bioptic ce con-firmå metastazele ganglio-nare (figura 4). Tratamentul chimioterapic nu a reprezentato alternativå terapeuticå fiind contraindicat de pancitopeniadin cadrul hepatitei cronice cu virus C.
MELANOMUL ACROMIC – O PROVOCARE DIAGNOSTICÅ –AMELANOTIC MELANOMA
Maria Rotaru*, Gabriela Iancu*, Ioan Sorin Zaharie***Facultatea de Medicinå „Victor Papilian” Sibiu, Disciplina Dermatologie
** Spitalul Clinic JudeÆean Sibiu, Histopatologie
Fig. 1 Aspectul formaÆiuniitumorale la internare
Diagnosticul clinic iniÆial a fost de melanom acromicdar fårå excluderea posibilitåÆii unui sarcom cutanat,carcinom spinocelular, dermatofibrom, botriomicom;diagnosticul de certitudine stabilindu-se histopatologic.
Fig. 2 a,b Aspectul histopatologic al fragmentuluicutanat (coloraÆie HE, a -100x, b-400x)
Fig. 3 Aspect HP –coloraÆie Lilly.
Fig. 4 Metastaze limfono-duli regiunea inghinalådreaptå
62 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
• prezenÆa în numår mare de nevi comuni,• antecedente sau prezenÆa simultanå de alte forma-
Æiuni tumorale cutanate,• sexul masculin,• vârsta peste 50 de ani,• prezenÆa de xeroderma pigmentosum• sindromul nevilor displazici (1).
ApariÆia melanomului „de novo” (pe tegumenteintegre, fårå formaÆiuni nevice preexistente) reprezintåaproximativ 50% din totalul melanoamelor. Ca urmare oeducaÆie mai riguroaså a pacienÆilor, în special cu referirela acest aspect ar permite o diagnosticare mai precoce çi ocreçterea a ratei de supravieÆuire în cazul melanomuluimalign.
Pe lângå formele clinice clasice de melanom (MMextensiv în suprafaÆå, MM nodular, MM acral, MM pemelanozå precanceroaså Dubreuilh) se descriu çi formeatipice (melanom desmoplastic, neurotrop, acromic,verucos, spitzoid, al copilului, al mucoaselor, al Æesuturilormoi, melanom relevat de metastaze, sarcomul cu celuleclare al tendoanelor çi aponevrozelor, nev albastru malign).Diversitatea formelor atipice, localizårile variate cât çiposibilitatea apariÆiei melanomului „d´emblée” pot puneprobleme de diagnostic pozitiv çi diferenÆial.
Melanomul acromic este o afecÆiune malignå ce sedezvoltå din melanocite, apare frecvent „d´emblée” çi seprezintå clinic ca o formaÆiune tumoralå ulcerovegetantåinfiltrativå, nepigmentatå, cu evoluÆie rapidå.Histopatologic se evidenÆiazå un pleomorfism celular(celule cuboide, fusiforme, mici nevoide) cu numeroasemitoze çi infiltrat inflamator; pigmentul melanic fiindevidenÆiat prin tehnici speciale. Provocarea diagnosticå oreprezintå absenÆa pigmentului la nivelul tumorii, darmodificårile de dimensiuni, de margini çi de simetrie suntprezent çi pot orienta spre un diagnostic de melanomacromic. Aceastå formå atipicå de melanom reprezintå 1,8– 8,1% din totalul cazurilor de melanom.
Aspectul clinic al leziunii impune realizarea unuidiagnostic diferenÆial cu:
• Botriomicom (apare mai frecvent la adulÆii tineri,are origine microbianå, apare dupå înÆepåturi,cauterizåri sau plågi infectate, clinic se prezintåca o formaÆiune tumoralå neinfiltrativå, nesânge-rândå, cu evoluÆie rapidå çi cu un aspect histopato-logic angiomatos)
• Dermatofibrom (apare mai frecvent la femei ca otumorå durå, uneori uçor pigmentatå cu suprafaÆånetedå, localizatå pe membre, cu evoluÆie lentå çicu aspect histopatologic de proliferare fibroblas-ticå, uneori cu depozite de hemosiderinå încitoplasma celularå)
• Carcinom spinocelular (tumorå malignå ce sedezvoltå din celulele malpighiene, frecvent aparela bårbaÆi ca o tumorå ulcerovegetantå infiltrativåcu evoluÆie rapidå, dar aspect histopatologic diferit:celule malpighiene atipice, globi cornoçi, nume-roase mitoze çi infiltrat inflamator).
Alte afecÆiuni ce necesitå a fi diferenÆiate de unmelanom malign sunt: nevi displazici, nev albastru,
InvestigaÆiile supli-mentare nu au evidenÆiatdeterminåri secundareparenchimatoase sau pulmonare. Atitudinea terapeuticårecomandatå la momentul respectiv (cea chirurgicalå) afost refuzatå de pacientå.
Cazul 2. Pacientå învârstå de 79 de aniinternatå în februarie 2007în SecÆia Clinicå deDermatologie a SpitaluluiJudeÆean Sibiu pentruformaÆiune papulo-erozivådebutatå în urmå cu 6 lunice evolueazå spre oformaÆiune tumoralå cucreçtere relativ rapidå çi prezenÆa discretå marginalå apigmentului melanic (figura 6).
Asociat pacienta prezenta un carcinom bazocelularplan toracodorsal çi multiple keratoze actinice ale feÆei.La examenul obiectiv se evidenÆiazå adenopatii inghinalestângi. InvestigaÆiile suplimentare nu au evidenÆiat altemodificåri patologice organice. Se practicå exciziaformaÆiunii tumorale, iar examenul histopatologic din piesabiopticå confirmå suspiciunea de melanom acromic.
Se recomanda reintervenÆie pentru excizie optimå,conformå cu nivelul Clark, dar pacienta refuzå oricemanevrå terapeuticå.
DISCUæIIAgresivitatea melanomului malign este datå de
tumora în sine iar prognosticul este influenÆat deprecocitatea diagnosticului çi a intervenÆiei chirurgicale.Astfel, o diagnosticare în stadiul O sau I Clark (sub 1mm)ar permite o creçtere a supravieÆuirii prin melanom malignla aproximativ 90% din pacienÆi. Rata de supravieÆuire înÆårile dezvoltate este de 91% în SUA, 81% în Europa çi40% în Æårile în curs de dezvoltare (4). Intensificareaeforturilor educaÆionale în Æårile dezvoltate au dus la odiagnosticare çi tratare mai precoce a melanomului çi cuo posibilå vindecare a leziunilor mici.
Procesele de mutaÆie geneticå progresivå ce determinåalterarea proliferårii çi diferenÆierii celulare çi efectelecarcinogenetice ale radiaÆiilor ultraviolete se pare cå suntincriminate în procesul de transformare a melanocitelorîn celule atipice. Existå o serie de factori de risc implicaÆiîn dezvoltarea melanomului:
• expunere excesivå la soare sau antecedente dearsuri solare în copilårie,
• fenotipul cutanat,• prezenÆa unui nev cu caractere clinice modificate,• prezenÆa de leziuni nevice displazice,• antecedente familiale sau personale de melanom,
Fig. 5 Aspect clinic la6 luni de la intervenÆie
Fig. 6 Aspectul forma-Æiunii tumorale la internare
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 63
hemangioame, cicatrici cheloidiene, keratoacantom,lentigo, metastaze cutanate, nevi Ota si Ito, veruciseboreice, nev Spitz, vitiligo.
Stabilirea diagnosticului de certitudine de melanomacromic se face prin analizarea histopatologicå a biopsieicutanate, ce ne oferå date legate de:
• profunzimea tumorii (indicele Breslow)• prezenÆa ulceraÆiei• nivelul anatomic al invaziei (nivelul Clark)• prezenÆa mitozelor• prezenÆa regresiei• invazia vascularå çi limfaticå• råspunsul gazdei (infiltrat limfocitar tumoral) (3)
Prognosticul melanomului acromic depinde deprofunzimea tumorii, localizare, vârstå, sex. Datoritå lipseipigmentului (aspect clinic atipic) diagnosticarea se facefrecvent tardiv cu atingerea unui indice Clark de IV sau Vçi cu reducerea ratei de supravieÆuire la 5 ani la 15%comparativ cu formele pigmentare (4).
În concluzie orice formaÆiune tumoralå ce aparerecent, are o creçtere rapidå, are tendinÆå de ulcerare sausângerare impune luarea în considerare a unui melanomacromic çi necesitå calcularea indicelui Breslow çi Clarkpentru alegerea distanÆei excizionale optime.
CONCLUZII• Melanomul acromic este o formå rarå de melanom
la care stabilirea precoce a diagnosticului cu
instituirea rapidå a metodei terapeutice eficace arpermite o creçtere a ratei de supravieÆuire.
• Aspectului clinic atipic çi diagnosticarea tardivå amelanomului acromic, scad rata de supravieÆuirela 5 ani la 15% comparativ cu formele pigmentare.
• Orice formaÆiune tumoralå ce apare recent, are ocreçtere rapidå, are tendinÆå de ulcerare sausângerare impune luarea în considerare a unuimelanom acromic
• Excizia chirurgicala si biopsia formatiunii tumo-rale permite calcularea indicelui Breslow çi Clarkcu alegerea unei distanÆe excizionale optimeulterioare.
• Ambele cazuri prezentate au fost diagnosticate cumelanom acromic nivel Clark IV datoritåprezentårii tardive la dermatolog cu consecinÆeprognostice rezervate.
BIBLIOGRAFIE1. Cho E., Rosner BA, Feskanish O, Colditz GA – „Risck
factors and individual probabilities of melanoma forwhites”, J. Clin. Oncology, 23(12): 2669-75, 2005
2. Manas C. – „Amelanotic malignant melanoma withmultiple secondaries”, Journal of Dermatology,Venerology and Leprology, vol 72(3), pag252, 2006
3. National Comprehensive Cancer Care Network –„Clinical Practice Guidelines in Oncology(Melanoma)”, 2005
4. Swetter S. M. – „Malignant melanoma”, 2006
64 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATSindromul ovarelor polichistice este considerat una
dintre cele mai frecvente afecÆiuni apårute la femeile devârstå fertilå çi totodatå cea mai frecventå cauzå desterilitate anovulatorie.
Obezitatea se asociazå sindromului ovarelorpolichistice în aproximativ jumatate din cazuri.
Cercetarea urmåreçte implicaÆiile obezitåÆii asupramanifestårilor clinice din sindromul ovarelor polichistice,prin analizå statisticå a rezultatelor obÆinute pe douå loturide paciente cu ovar polichistic, un lot cu paciente normo-ponderale (IMC 19,0-24,9 kg/m2) çi cel de al doilea, cupaciente supraponderale çi obeze (IMC peste 25,0 kg/m2).
ABSTRACTThe policystic ovary syndrome is considered as one
of the most frecvent diseases afecting the fertile womenand also the most important cause for anovulatoryinfertility.
Up to 50% of women with polycystic ovary syndromeare overweight or obese.
This study treat about the association between obesityand clinical aspects of polycystic ovary syndrome on twogroups of patients, first with normalweight patients (BMI19,0-24,9 kg/m2) and the second overweight and obesepatients (BMI over 25,0 kg/m2).
INTRODUCEREÎn 1935 Stein çi Leventhal au descris asocierea dintre
ovare polichistice, amenoree, hirsutism çi obezitate.În 2003, la Rotterdam, Societatea Europeanå pentru
Reproducerea Umanå çi Embriologie împreuna cuSocietatea Americanå pentru Medicina Reproducerii(ESHRE/ASRM) au ajuns la un nou consens privinddefinirea sindromului ovarelor polichistice)(SOP)(1).
SOP este actual definit prin prezenÆa a oricare douådin urmatoarele trei criterii(1):
1. ovare polichistice2. oligo-anovulatie3. elemente clinice si/sau biochimice de hiperandrogenism
În aproximativ 50% din cazuri se asociazå obezita-tea (2,3).
Anomaliile endocrine includ concentraÆii ridicate aleandrogenilor serici, în special a testosteronului çi aandrostendionului precum çi niveluri crescute de LH çinormale sau chiar scåzute de FSH.
SOP este de asemenea asociat cu rezistenÆa la insulinåçi modificåri în metabolismul lipidic (sindrom metabolic)(4).
OBIECTIVEObezitatea se asociaza cu SOP în aproximativ
jumatate din cazuri.Ne-am propus så studiem implicaÆii directe sau
indirecte ale obezitåÆii asupra antecedentelor çimanifestårilor clinice ale pacientelor cu SOP.
MATERIAL ÇI METODÅStudiul s-a efectuat prospectiv, pe 112 paciente cu
sindromul ovarelor polichistice, în ambulator, în perioada1.01.2003-31.12.2006.
S-au costituit douå loturi, în funcÆie de indicele demaså corporala:
• lotul 2 – paciente cu SOP supraponderale çi obeze(indice de maså corporala peste 25,0 kg/m2).
Prin anamnezå s-au urmårit antecedentele heredo-colaterale, insistîndu-se pe patologia maternå asociatå sausugestivå pentru sindromul ovarelor polichistice (tulburårimenstruale, concepÆie dificilå, obezitate, hirsutism, diabetzaharat, HTA, carcinom de corp uterin), antecedentelepersonale fiziologice (menarha, caracterul ciclurilormenstruale, numår de sarcini, naçteri, avorturi spontane),activitatea fizica çi stilul de viaÆå, çi antecedentele perso-nale patologice ginecologice (dismenoree, sindrompremenstrual, sindrom intermenstrual, tulburåri de ciclumenstrual, algii cronice pelviene).
Examenul clinic a înregistrat elementele importantepentru SOP çi obezitate: evaluarea curbei menotermice, agradului de hirsutism conform criteriilor stabilite deFerrimann, Gallway çi Lorenzo, evaluarea prezenÆei acneeiçi seboreei, måsurarea tensiunii arteriale, måsurareagreutåÆii, înalÆimii, circumferinÆei taliei, a çoldurilor çi adiametrului sagital abdominal. Diametrul sagital abdo-minal s-a masurat cu ajutorul unei rigle la nivelul spineloriliace, cu pacientul in clinostatism, dupa expir.
REZULTATERezultatele au fost prelucrate cu programele
Windows Exel çi SPSS, comparîndu-se cele doua loturide paciente cu sindromul ovarelor polichistice: celenormoponderale çi cele obeze. S-au utilizat testele PearsonChi-Square çi Likelihood Ratio din SPSS v 10.0.
S-au urmårit elementele care sugereazå o corelaÆieputernicå, cu un p=0,01 sau p=0,05 cu valoarea indiceluide maså corporalå al pacientelor (cu sanse mai mici de1% çi respectiv 5% de a greçi).
EVALUAREA IMPLICAæIILOR OBEZITÅæII ÎN SINDROMULOVARELOR POLICHISTICE
1. Antecedente heredocolateraleLa compararea indicelui de masa corporala pe cele doua loturi cu conceptia dificila materna a rezultat un p=0,01
çi likelihood ratio de 0,010. (Tabel 1).
Tabel 1 CorelaÆia intre IMC çi concepÆia dificilå maternå
ConcepÆie dificila Total Likelihood Ratioda nu
0,010**IMC normoponderal 3 65 68
supraponderal + obez 11 33 44
Total 14 98 112
Compararea loturilor cu testul Likelihood Ratio, din punct de vedere al obezitatii materne, a dus la obtinerea unuip=0,05 (Tabel 2).
Tabel 2 CorelaÆia între IMC çi obezitatea maternå.
Obezitate materna Total Likelihood Ratio
da nu
0,031*IMC normoponderal 19 49 68
supraponderal + obez 3 41 44
Total 22 90 112
2. Antecedente personale fiziologiceChestionarul anamnestic a urmårit: menarha, caracterele ciclurilor menstruale (regulate sau neregulate), numårul de
sarcini din antecedente, numårul naçterilor çi al avorturilor spontane, precum çi vîrsta gestationalå la care acestea au survenit.Pe cele doua loturi, virsta la care a survenit menarha difera semnificativ din punct de vedere statistic, cu un p=0,05
la testul Likelihood Ratio.
Tabel 3 CorelaÆia între IMC çi vîrsta de apariÆie a menarhåi.
Menarha Total Likelihood RatioVîrsta (ani) 12 13 14 15 16
oligomenoree, spaniomenoree, cicluri menstruale neregulare, algii cronice pelviene.CorelaÆii semnificative statistic cu indicele de maså corporalå s-au stabilit pentru sindromul premenstrual, oligo çi
spaniomenoree, (tabel 4,5,6).Sindromul premenstual se coreleazå puternic cu indicele de maså corporalå, cu un p=0,01 (tabel 4).
Tabel 4 CorelaÆia între IMC çi sindromul premenstrual.
Sdr premenstrual Total Likelihood Ratio
da nu
0,001*IMC normoponderal 8 60 68
supraponderal + obez 22 22 44
Total 30 82 112
66 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
Oligomenoreea çi spaniomenoreea, simptome caracteristice sindromului de ovar polichistic, se coreleazå deasemenea puternic (p=0,01) cu gradul de obezitate(tabel 5,6).
Tabel 5 CorelaÆia intre IMC çi oligomenoree.
oligomenoree Total Likelihood Ratio
da nu
0,000*IMC normoponderal 10 58 68
supraponderal + obez 28 16 44
Total 38 64 112
Tabel 6 CorelaÆia între IMC çi spaniomenoree.
spaniomenoree Total Likelihood Ratio
da nu 0,006*
IMC normoponderal 5 63 68
supraponderal + obez 11 33 44Total 16 96 112
4. Examenul clinicÎn urma examenului clinic, efectuat Æintit pentru semnele sugestive sindromului ovarelor polichistice, s-au obÆinut
corelaÆii puternice pentru hirsutism, cu scor mai mare de 8 (conform criteriilor stabilite de Ferrimann, Gallway çiLorenzo), existenÆa acneei çi seboreei çi a diametrului sagital abdominal.
Testul Likelihood ratio aplicat pentru hirsutism çi indicele de maså corporalå este de 0,004 existind o corelaÆieputernicå (p=0,01), deci cu o probabilitate de 99% între acestea.
De asemenea, acneea çi seboreea sunt strîns corelate cu asocierea obezitåÆii la sindromul ovarelor polichistice, cuun p=0,01 çi un likelihood ratio de 0,008.
Valoarea de referinta pentru diametrul sagital abdominal luatå în calcul este de 25 cm, cuantificîndu-se cu variabileda/nu valorile obÆinute în functie de aceasta. Calcularea valorii p cu testul Likelihood Ratio este de 0,001 (tabel 7).
Tabel 7 CorelaÆia între IMC çi diametru sagital abdominal.
Diam. sagital Total Likelihood Ratioabdominal
da nu 0,001*IMC normoponderal 0 68 68
supraponderal + obez 41 3 44
Total 41 71 112
DISCUTIIAvind in vedere determinismul genetic din SOP,
anamnestic s-a constatat o corelaÆie puternicå între indicelede maså corporalå al pacientelor din cele 2 loturi çiconcepÆia dificilå a mamelor acestora (prin concepÆiedificilå am inÆeles obÆinerea sarcinii la vîrstå înaintatå, dupådiferite tratamente pentru infertilitate, avorturi spontaneanterioare naçterii etc).
Deasemenea, existå o corelaÆie puternicå întreindicele de maså corporalå al pacientelor din cele 2 loturiçi cel matern (mama – obezå sau nu).
Dintre antecedentele personale fiziologice, corelaÆieputernicå (cu p=0,05) s-a obÆinut cu vîrsta la care asurvenit menarha. Astfel, la nivelul loturilor luate instudiu, vîrsta la care a survenit menarha la pacientele cuSOP este influenÆatå de gradul obezitåÆii – cu cît indicelede maså corporalå este mai crescut, cu atît menarha aparemai tîrziu.
Comparativ pe cele doua loturi, sindromul premens-trual se coreleazå puternic cu indicele de maså corporalå,cu un p=0,01.
Oligomenoreea çi spaniomenoreea, simptomecaracteristice sindromului de ovar polichistic, se coreleazåde asemenea puternic (p=0,01) cu gradul de obezitate.Obezitatea pare så influenteze negativ tulburårile de ciclumenstrual, contribuind prin conversia perifericå în Æesutuladipos a androgenilor în estrogeni, la apariÆia cicluriloranovulatorii, cu o fazå proliferativa lunga a acestora
Hirsutismul reprezintå expresia hiperandrogenismuluimoderat, cu origine ovarianå, din sindromul ovarelorpolichistice. Poate fi apreciat pe baza criteriilor stabilite deFerrimann, Gallway si Lorenzo. Aceçtia au stabilit 9 zonecorporale androgen-senzitive çi intensitatea creçteriipilozitåÆii a fost gradatå de la 1 la 4, ultimul grad reprezentîndo virilizare francå. Se considerå hirsutå o femeie care areun scor mai mare sau egal cu 8 (2,3).
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 67
Obezitatea care apare în sindromul ovarelor polichis-tice este de obicei de tip abdominal (visceral). Am måsuratdiametrul sagital abdominal, ce se coreleazå puternic cuvolumul gråsimii viscerale. Rezultatele prelucrate statisticau aråtat ca, întradevar, pe cele 2 loturi luate în studiu,existå mai puÆin de 1% çanse de a greçi cînd susÆinem ocorelaÆie directå între obezitatea visceralå çi sindromulovarelor polichistice. Valoarea de referinta pentrudiametrul sagital abdominal luatå în calcul este de 25 cm,cuantificîndu-se cu variabile da/nu valorile obÆinute înfunctie de aceasta (5).
CONCLUZII1. Luând in considerare determinismul genetic al SOP,
cercetarea a relevat o corelaÆie pozitivå intre indicelede maså corporalå al pacientelor çi concepÆia dificilåmaternå, precum çi cu existenÆa obezitåÆii materne,acest din urmå aspect putînd fi legat çi de agregareafamilialå a obezitåÆii.
2. Pot fi stabilite corelaÆii pozitive atît cu elemente ce Æinde antecedentele personale fiziologice (ex. întîrziereaapariÆiei menarhåi) sau cele patologice ginecologice(sindrom premenstrual, oligomenoree çi spaniome-noree), cît çi cu elemente clinice (hirsutismul, acneea,seboreea).
3. Investigarea clinicå a obezitåÆii din sindromul ovarelorpolichistice, a demonstrat ca aceasta este de tip android
(abdominal), cu implicaÆii la rîndul ei negative încadrul mai larg al sindromului metabolic (riscuricrescute de boli cardio-vasculare, diabet zaharat, etc.).
4. Analiza statisticå efectuatå comparativ pe cele douåloturi de paciente cu ovar polichistic, a demonstratfaptul ca asocierea obezitåÆii la sindromul ovarelorpolichistice duce la accentuarea frecvenÆei çi intensi-tåÆii manifestårilor clinice investigate.
BIBLIOGRAFIE1. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
All Medical, 2000, pag 104-118, ISBN 973-571-304-74. Korhonen S.,Hippelainen M.,Niskanen L.,Vanhala
M.,Saarikoski S. Relationship of the metabolicsyndrome and obesity to polycystic ovary syndrome:a controled, population-based study. American Journalof Obstetrics and Gynecology 2001; 184: 289-96
5. Kopelman P.G. www.Endotext.com Chapter 13 –Clinical problems caused by obesity, March 1, 2002,
6. Best Practice & Research Clinical Obstetrics andGynaecology Vol 18, No.5, pag. 679-680, 2004
68 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATSindromul ovarelor polichistice) este considerat una
dintre cele mai frecvente afecÆiuni apårute la femeile devârstå fertilå çi totodatå cea mai frecventå cauzå desterilitate anovulatorie.
Obezitatea se asociazå sindromului ovarelor polichis-tice în aproximativ jumatate din cazuri.
Sunt prezentate aspecte ecografice Doppler ale circu-laÆiei sangvine la nivel uterin çi ovarian la paciente custerilitate anovulatorie prin sindromul ovarului polichisticçi influenÆa obezitåÆii asupra evoluÆiei afecÆiunii.
ABSTRACTThe policystic ovary syndrome is considered as one of
the most frecvent diseases afecting the fertile women andalso the most important cause for anovulatory infertility.
Up to 50% of women with polycystic ovary syndromeare overweight or obese.
This study treat about doppler sonography aspects ofuterine arteries and ovarian stroma in pacients with polycysticovary syndrome and the implications of obesity in this case.
INTRODUCERESindromul ovarelor polichistice (SOP) este considerat
una dintre cele mai frecvente afecÆiuni apårute la femeilede vârstå fertilå çi totodatå cea mai frecventå cauzå desterilitate anovulatorie.
SOP nu este propriu-zis o “boala”, cu manifeståri ca-racteristice, ci un “sindrom” sau un complex simptomatic.
Problemele de identificare a afecÆiunii, se reflectå înterminologia utilizatå: sindromul Stein – Leventhal, ovarepolichistice, boala ovarelor polichistice, sindromul ovarelorpolichistice, anovulaÆie cronicå hiperandrogenicå. Ultimultermen cuprinde douå din simptomele majore çi evitådistincÆia între existenÆa sau absenÆa ovarelor polichistice.
Sindromul apare de obicei la debutul pubertåÆii, darpoate apårea çi la femei aflate la mijlocul perioadei fertile,çi poate urma un model de transmitere geneticå familialå.
În 2003, la Rotterdam, Societatea Europeanå pentruReproducerea Umanå çi Embriologie împreuna cuSocietatea Americanå pentru Medicina Reproducerii(ESHRE/ASRM) au ajuns la un nou consens privinddefinirea sindromului ovarelor polichistice(1).
SOP este actual definit prin prezenÆa a oricare douådin urmatoarele trei criterii(1):
1. ovare polichistice2. oligo-anovulatie3. elemente clinice si/sau biochimice de hiperandrogenism
SOP se asociazå în aproximativ 50% din cazuri cuobezitatea (2,3).
OBIECTIVEStudierea unor aspecte ecografice Doppler ale
circulaÆiei sangvine la nivel uterin çi ovarian la pacientenormoponderale, supraponderale çi obeze cu SOPreprezintå obiectivul acestei lucråri.
MATERIAL SI METODÅCercetarea s-a desfåçurat în perioada
1.01.2003-31.12.2006, pe 112 de paciente. Examinareaecografica s-a efectuat transvaginal cu sonda de 7.5 MHz,utilizînd urmåtoarele ecografe: General Electric Logic 500,Esaote AU5, Kranzbuhler Sonoace 30.
La toate pacientele s-au determinat indicii derezistivitate çi de pulsatilitate în arterele uterine çi stromaovarianå, s-au efectuat determinari hormonale (LH, FSH,testosteron seric) çi s-au måsurat greutatea çi înålÆimea,calculîndu-se indicele de masa corporala (IMC).
Rezultatele obÆinute au fost prelucrate statistic cuajutorul programului Windows Exel çi SPSS,comparîndu-se cele doua loturi de paciente cu SOP: celenormoponderale çi cele obeze. S-au utilizat testele PearsonChi-Square çi Likelihood Ratio din SPSS v 10.0.
S-au stabilit 3 loturi de studiu:
• lotul 1 – paciente cu sindromul ovarelor polichis-tice normoponderale (indice de maså corporalaapartinind intervalului 19,0-24,9 kg/m2)
• lotul 2 – paciente cu sindromul ovarelorpolichistice supraponderale çi obeze (indice demaså corporala peste 25,0 kg/m2).
• lotul 3 – totalul pacientelor cu sindromul ovarelorpolichistice luate în studiu, normoponderale çi obeze.
ROLUL ULTRASONOGRAFIEI DOPPLER ÎN SINDROMUL OVARELORPOLICHISTICE
DOPPLER SONOGRAPHY IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
Dragoç Popescu, I. Gh TotoianuFacultatea de Medicina “V. Papilian“ Sibiu
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 69
REZULTATEPentru lotul 2, cu paciente supraponderale si SOP: indicele de rezistivitate (RI) pe artera uterinå este de 0.91+0.04,
indicele de pulsatilitate (PI) pe artera uterinå de 3.5+0.9 çi pe stroma ovarianå de 1.09+0.38 (tabelul 1).
Tabel 1 Rezultatele masuratorilor eco Doppler pe lotul 1.
Numar IMC SOP RI pe PI pe PI pepaciente lot1 artera uterina artera uterina stroma ovariana
68 > 25kg/m2 da 0.91+0.04 3.50+0.9 1.09+0.38
Pentru pacientele normoponderale cu SOP din lotul 1, pe artera uterinå indicele de rezistivitate RI este de 0.88+0.04,indicele de pulsatilitate PI de 3.27+0.5 iar pe stroma ovarianå un indice de pulsatilitate PI de 1.17+0.15 (tabelul 2).
Tabelul 2 Rezultatele masuratorilor eco Doppler pe lotul 2.
Numar IMC SOP RI pe PI pe PI pepaciente lot2 artera uterina artera uterina stroma ovariana44 < 25kg/m2 da 0.88+0.04 3.27+0.5 1.17+0.15
S-au comparat statistic indicii de rezistivitate çi pulsatilitate pe artera uterinå obÆinuÆi pe cele 3 loturi, in funcÆie deIMC (tabel 3).
Tabel 3 Corelatii intre indicele de masa corporala si valorile eco doppler
Corelatie Pearson p
Lot 3 = Total Lot 1 Lot 2 Total Lot 1 Lot 2
IMC-rezistivitate art ut 0,535** 0,286 ** 0,353* 0,000 0,044 0,048IMC-pulsatilitate art ut 0,435** 0,169 -0,053 0,000 0,240 0,075
S-a comparat de asemenea indicele de rezistivitate pe artera uterinå cu valorile testosteronului seric (vezi tabelul 4).
Tabel 4 CorelaÆii statistice între valorile testosteronului seric çi indicii de rezistivitate çi pulsatilitate pe arterauterina çi pulsatilitate pe stroma ovarianå.
Corelatie Pearson p
Lot 3 = Total Lot 1 Lot 2 Total Lot 1 Lot 2
Testosteron-rezistivitate art ut -0,009 -0,340* 0,061 0,934 0,016 0,741Testosteron-pulsatilitate art ut 0,116 0,215 -0,283 0,300 0,134 0,117
ConcentraÆiile serice ale LH-ului, FSH-ului çi raportul LH/FSH la cele trei loturi de paciente au fost comparate cuvalorile ecodoppler de pe artera uterinå çi stroma ovarianå. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 5.
Tabel 5 CorelaÆii statistice între valorile FSH çi LH çi indicii de rezistivitate çi pulsatilitate pe artera uterina çipulsatilitate pe stroma ovarianå.
Corelatie Pearson p
Lot 3 = Total Lot 1 Lot 2 Total Lot 1 Lot 2FSH-rezistivitate art ut 0,121 0,166 0,030 0,280 0,249 0,871
FSH-pulsatilitate art ut -0,024 -0,345* 0,146 0,828 0,014 0,424
LH/FSH-rezistivitate art ut 0,246* 0,227 0,263 0,026 0,114 0,145
LH/FSH-pulsatilitate art ut 0,065 0,183 -0,066 0,561 0,204 0,718LH/FSH-pulsatilitate stroma ovar 0,113 -0,289* 0,361* 0,314 0,042
70 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
DISCUTIIEcografia reprezintå un criteriu principal în diagnos-
ticul SOP. Doar in aproximativ 20% din cazuri se poatestabili diagnosticul pozitiv de sindrom al ovarelor polichis-tice in prezenta unui aspect ovarian normal ecografic.Totuçi, acurateÆea diagnosticå ultrasonograficå a evoluatmult, de la aprecierea doar a mårimii globale a ovarelorspre recunoaçterea elementelor caracteristice foliculare, adistribuÆiei çi a modificårilor subtile ale stromei ovariene.
Criteriile ecografice pentru diagnosticul ovarelorpolichistice sunt: prezenÆa a cel puÆin 12 mici chisturi(foliculi), cu diametru mai mic de 10 mm, situate laperiferia ovarului, ca un “çirag de perle”, volum ovariancrescut çi stroma cu ecogenitate crescutå comparativ cucea a miometrului. Cuantificarea numårului de foliculimici, periferici, se realizeazå prin numårarea acestora depe douå secÆiuni distincte longitudinale pentru fiecare ovar.Metoda evitå dubla numårare a chistelor, dar aredezavantajul cå poate subestima numårul real al chistelor.În urma aplicårii acestor criterii combinate, s-a stabilit oconcordanÆå între rezultatul examinårii ecografice çimanifestårile clinice çi hormonale în 86 % din cazuri(1,9).
Examinarea Doppler, mai recent introduså în studiulecografic al sindromului ovarelor polichistice, poate repre-zenta o metoda mai sensibilå çi mai preciså de diagnostic.
Se constatå o corelaÆie directå între indicele de masåcorporalå çi valorile doppler de pe artera uterinå çi stromaovarianå, la toate pacientele luate în studiu (lot 3),presupunînd o influenÆå directå a obezitåÆii asupracirculaÆiei sangvine uterine çi ovariene. La calculul efectuatindividual pe loturile 1 si 2, existå o relaÆie proportionalådirectå între IMC çi rezistivitate pe artera uterinå, atîtpentru lotul normoponderal cît çi pentru cel supraponderal.Cu indicele de pulsatilitate pe artera uterinå çi stromaovarianå, pe cele trei loturi, nu existå corelaÆie a indiceluide maså corporalå. Calculul corelaÆiei statistice Pearsonreleva o corelaÆie puternicå, cu un p=0,01, între indicelede masa corporala çi indicii de rezistivitate çi pulsatilitatepe artera uterinå, precum çi cu indicele de pulsatilitate astromei ovariene.
Compararînd concentraÆiile testosteronului seric cuindicele de maså corporalå pe lotul 1, se obÆine o corelaÆienegativå, cu un p=0,05, între acestea. Alte valori obÆinutesunt indiferente statistic, neputîndu-se stabili o legaturåîntre valorile testosteronului seric în cadrul sindromuluiovarelor polichistice çi obezitate.
ConcentraÆiile serice ale FSH-ului, LH-ului çi raportulLH/FSH au fost comparate din punct de vedere al corelaÆieiPearson cu indicele de maså corporalå pe cele trei loturiluate în studiu. Pulsatilitatea arterei uterine se coreleazånegativ cu indicele de maså corporalå pentru lotul 1(normoponderale). ConcentraÆiile serice ale LH-ului secoreleazå puternic cu rezistivitatea arterei uterine pe toatecele trei loturi çi cu pulsatilitatea stromei ovariene pentrulotul 2 (supraponderale çi obeze).
Creçterea raportului LH/FSH este caracteristic pentruSOP, în mod frecvent fiind acceptatå o valoare de 3:1 (6).S-a urmårit o legaturå directå între valorile doppleruluivascular pe arterele uterine çi stroma ovarianå çi acestraport, în funcÆie de indicele de maså corporalå. S-a
constatat o corelaÆie directå cu rezistivitatea artereloruterine pe totalul pacientelor luate în studiu, iar individual,în funcÆie de IMC, s-a obtinut o corelaÆie directå semnifi-cativå statistic (p=0,05) între pulsatilitatea stromei ovarieneçi raportul LH/FSH, pentru lotul de paciente obeze.
CONCLUZII1. Sindromul ovarelor polichistice este considerat ca una
dintre cele mai frecvente afecÆiuni apårute la femeilede vârstå fertilå çi totodatå ca cea mai frecventå cauzåde sterilitate anovulatorie.
2. La toate pacientele cercetate s-au determinat indiciide rezistivitate çi de pulsatilitate în arterele uterine çistroma ovarianå, s-au efectuat determinari hormonale(LH, FSH, testosteron seric) çi s-au måsurat greutateaçi înålÆimea, calculîndu-se indicele de masa corporala.
3. Obezitatea influenÆeazå circulaÆia la nivel uterin çiovarian a femeilor cu sindrom al ovarelor polichistice.
4. Valorile obÆinute prin ecografie doppler la nivel uterinçi ovarian în studiul sindromului ovarelor polichistice,sunt puternic corelate cu valorile serice ale LH-uluiçi partial cu raportul LH/FSH, elemente secundare dediagnostic ale acestui sindrom.
5. Consideråm ca aplecarea în cadrul investigaÆiei eco-grafice pelviene pentru ovar polichistic çi asupra vas-cularizaÆiei uterine çi ovariene poate aduce elementeutile pentru diagnosticarea acestora, patologie cumanifeståri foarte variate, în care criteriile de diag-nostic pozitiv sunt încå în dezbatere.
BIBLIOGRAFIE1. Best Practice&Research, Clinical Obstetrics&
Gynaecology, Vol 17 The Mangement of Subfertility,April 2003
2. Best Practice&Research, Clinical Obstetrics&Gynaecology, Vol 18 No 5, pg 671-683, 2004
3. Aderson Tadeu Berezowski et al.,Doppler Study ofthe Uterine Arteries and Ovarian Stroma in Patientswith Polycystic Ovary Syndrome,, Gynecologic andObstetric Investigation 2001;52:153-157
4. Battaglia C et al.Color Doppler analysis in lean andobese women with polycystic ovary syndrome.Ultrasound Obst&Gynecol 1996 May;7(5):342-6.
5. E.Vrtacnik-Bokal, H.Meden-Vrtovec.Utero-ovarian arterial blood flow and hormonal profilein patients with polycystic ovary syndrome HumanReproduction vol.13 no.4 pp.815–821, 1998.
6. Loverro G et al. Polycystic ovary syndrome:relationship between insulin sensitivity, sex hormonelevels and ovarian stromal blood flow. GynecolEndocrinol. 2001 Apr;15(2):142-9.
7. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F. Tratatde ultrasonografie clinicå, Vol 1, Ed. Medicalå 2000,ISBN 973-39-0411-2
8. Zaidi J; Campbell S; Pittrof R; Kiey-Mensah A;Shaker A; Jacobs HS; Tan SL. Ovarian stromal bloodflow in women with polycystic ovaries – a possiblenew marker for diagnosis? Hum Reprod 1995 Aug;10(8):1992-6
9. Dukovski A. polycystic ovaries – their ultrasonicdiagnosis. Akush Ginekol 2000; 39(2):44-6
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 71
REZUMATPrezentam un caz de stenoza pulmonara congenitala
diagnosticata la o adolescenta cu dezvoltare neuro-somaticanormala si la care simptomele au debutat tardiv.
stenosis which was diagnosticated to a teenage girl,apparently with a long period of time with no symptomsand no complains.
PREZENTARE DE CAZPacienta B.L., din mediul rural, in varsta de 15 ani si
5 luni este internata in serviciul nostrum, cu bilet detrimitere de la medicul de familie in vederea efectuariiunor investigatii. De aproximativ un an prezinta oboseala,dispnee la efort, dureri musculare, simptome care audebutat insidios dar s-au accentuat in ultimele 6 luni.
Antecedente personale fiziologice: este al VIII-leacopil, provenit din sarcina cu evolutie afirmativ normala,nastere la termen, spontana, prezentatie craniana,GN=3200g, Apgar=?, alimentata natural pana la 9 luni,diversificare incorect efectuata la 3 luni; vaccinarile aufost efectuate conform planului; menarha s-a instalat la14 ani, cicluri regulate.
Antecedente personale patologice: infectii repetatela nivelul tractului respirator superior tratate la domiciliucu antibiotice pe cale orala; nu a mai fost internata.
Examenul clinic obiectiv pune in evidenta o adoles-centa de 15 ani si 5 luni, G=41 kg, T=152 cm, afebrila, iarexamenul clinic pe aparate si sisteme este in limite normalecu exceptia aparatului cardio-vascular: puls arterialperiferic prezent simetric la nivelul arterelor brahiala,radiala, femurala, tibiala posterioara si pedioasa; socapexian spatiul V ic stang pe linia medio-claviculara,zgomote cardiace ritmice, bine batue, AV= 72/min, sufluholosistolic de ejectie, gradul 4/VI spatiul II ic stang, cuiradiere posterior pe torace, suflu diastolic gradul 2/VImarginea stanga a sternului, zgomotul I normal zgomotulII diminuat; TA= 120/90 mmHg.
Radiografia toracica: cord usor modificat cu arculsuperior drept (atriul drept) proeminent, arcul mijlociustang (artera pulmonara) bombat, vascularizatie pulmonaranormala.
Ecocardiografie: din fereastra parasternal ax scurtse vizualizeaza trunchiul arterei pulmonare dilatat sistenoza valvulara pulmonara stransa (fig.2) realizand ungradient presional in TAP maxim= 153 mmHg si mediu=85,5 mmHg(fig.3); se vizualizeaza un jet de regurgitarepulmonara gradul II/III (fig.4); AD= 34,9 mm si VD= 42,4mm (cavitati drepte reactionate)(fig.5); jet de regurgitaretricuspidiana gradul II; AS= 29,5 mm, VS= 42,5/22,5 mm,SIV= 7 mm cu miscare paradoxala; valva aortica tricuspa,Ao ascendenta=24mm, Ao crosa=18mm, valva mitrala sivalva tricuspida normale.
Concluzii: Stenoza pulmonara severa. Insuficienta pul-monara gradul II/III. Insuficienta tricuspidiana gradul II.
DIAGNOSTICPe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice
(EKG, ecocardiografie) se stabileste diagnosticul: 1. Ste-noza pulmonara severa; 2. Sindrom minor poststreptococic.
STENOZA PULMONARÅ CONGENITALÅ– PREZENTARE DE CAZ –
PULMONARY CONGENITAL STENOSIS– CASE REPORT –
Bianca Popovici, Diana Tant, Maria MitricaFacultatea de Medicina, Universitatea “Transilvania” Brasov
ASLO=538 UI/l; TGP=11 UI/l; TGO= 16 UI/l.Exudat faringian=negativ; ex de urina =normal.EKG: ritm sinusal, FC=87/min, ax ORS=+120 , unda
3. Stenoza de artere pulmonare – zona proximala a arte-relor pulmonare dreapta si stanga accesibila ecocar-diografiei normala; cateterismul infirma/confirmaexistenta stenozei pe una din ramurile pulmonare;
debut precoce in perioada de sugar si caractereecocardiografice distincte;
6. Coarctatia de aorta – diferente ale valorilor tensionalemembre superioare – inferioare si evidentiereaecocardiografica a zonei de coarctatie si a gradientuluipresional in aorta descendenta;
7. Persistenta de canal arterial cu hipertensiune pulmo-nara – infirmata ecocardiografic;
infirmate ecocardiografic; evolutie naturala mult maiscurta (1).
TRATAMENT: in perioada cat a fost internata inserviciul nostru s-a administrat Ospen si antiinflamatoare,restrictia efortului fizic.
Evolutia a fost favorabila, cu normalizarea titruluiASLO, stare generala buna, fara acuze subiective. In martie2007 a fost deferita Clinicii de Cardiologie PediatricaTgMures in vederea efectuarii valvuloplastiei percutane cubalon, procedura care s-a aplicat cu succes.
DISCUTIILiteratura de specialitate vorbeste de o incidenta de
5-8 % pana la 10% a stenozei pulmonare (SP) congenitaleizolata sau asociata cu alte defecte cardiace, raportata latotalul bolilor cardiace congenitale (2). Din punct de vedereal patologiei exista trei tipuri de SP izolata: valvulara (ceamai frecventa, cca 90% din cazuri), subvalvulara(infundibulara) si supravalvulara. Evolutia naturala aafectiunii depinde in mare masura de severitatea stenozeisi este cunoscut faptul ca odata cu varsta aceasta seagraveaza (de fapt, se modifica raportul dintre gradulstenozei constant in timp si suprafata corporala care cresteodata cu inaintarea in varsta). Evolutia este marcata deaparitia insuficientei cardiace, endocarditei bacteriene sia mortii subite (2).
Particularitatea cazului prezentat consta in debutultardiv, la varsta adolescentei, al unei afectiuni congenitale(stenoza pulmonara). La aceasta pacienta fara antecedentepatologice semnificative, aparitia fatigabilitatii accentuatela efort, a dispneii si a durerilor musculare au determinatun examen clinic atent care a permis decelarea unui suflusistolic characteristic si la efectuarea unor investigatiisuplimentare care au permis stabilirea diagnosticului destenoza pulmonara congenitala si interventia terapeuticaoptima.
BIBLIOGRAFIE1. Myung K. Park. – The Pediatric Cardiology
Handbook – Third Edition, 2003; pag. 75-78.2. Ciofu E.P., Ciofu C.- Tratat de Pediatrie Ed I,
Bucuresti, 2001; pag. 309-310.
Fig.2 B.L., 15,5 ani. Fereastra parasternal ax scurt.Valva pulmonara stenozata
Fig. 3 B.L.,15,5 ani. Parasternal ax scurt si Doppler con-tinuu. Gradientele presionale in trunchiul arterei pulmonare.
Fig. 4 B.L., 15,5 ani. Doppler color la valvapulmonara. Se vizualizeaza jetul de regurgitarepulmonara gradul II/III.
Fig. 5 B.L., 15,5 ani. Apical 4 camere, cavitatiledrepte dilatate
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: din punct de vedereteoretic intra in discutie toate afectiunile caracterizate de suflusistolic localizat pe marginea stanga, superioara a sternului:
1. Defectul septal atrial – exclus pe baza ecocardiografieicare evidentiaza sept interatrial intact si absentasuntului stanga-dreapta la acest nivel;
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 73
REZUMATStudiul actual incearca sa precizeze rolul si impor-
tanta ecografiei ca metoda de investigatie imagistica deprima intentie in diagnosticul afectiunilor veziculei biliare.Metoda de lucru a fost compararea diagnosticului clinic,formulat inaintea altor investigatii, cu diagnosticul final alafectiunii,dupa efectuarea ecografiei. Analizind dateleobtinute, pe grupe de afectiuni ale veziculei biliare, s-a pututstabili procentul de eroare determinat doar de examinareaclinica, ce poate genera diagnostic fals negativ al bolii.
SUMMARYThis study tries to specify the role and the importance
of echography as a first intention method of imagisticinvestigation in the diagnosis of the gall’s blader diseases.The work method was the comparison of clinical diagnosis,determined before other investigations, with the finaldiagnosis of affection, after doing the ecography.Analyzing the results obtained, based on the groups ofgall’s blader diseases, it could be established the rate oferror determined only by the clinical examination, whichcan generate a false negative diagnosis.
INTRODUCEREScopul acestei lucrari este de a identifica si evalua,
procentul de neconcordante intre diagnosticul clinic bazatdoar pe examinarea clinica si diagnosticul complet clinicsi imagistic. Prin aceasta sper sa aduc informatii medicalecu privire la importanta ecografiei ca prima explorare inelucidarea oricarui sindrom algic al hipocondrului drept,investigatie cu un cost mic, si ce permite si alegereametodei optime de tratare a afectiunii.
MATERIAL SI METODAAm luat in studiu un numar de 1010 pacienti, care
s-au prezentat la cabinetul medical in perioada(2001-2003). Simptomomatologia, examinarea clinica siexaminarea ecografica au precizat urmatoarelediagnostice:
• diskinezii biliare• dismorfoze veziculare• sindrom dispeptic pe fond de litiaza a vezicii biliare• colesteroloza veziculara• alta patologie abdominala inaltaExaminarea ecografica a pacientilor s-a efectuat in
momente diferite ale zilei fara o pregatire prealabila.Diagnosticul ecografic a fost comparat cu
diagnosticul clinic. Am interpretat matematic dateleobtinute si am evidentiat ca interrelatia dintre tabloul clinicsi rezultatele ecografiei este atat de stransa incat mare partedin alegerea solutiilor terapeutice se realizeaza in timpulexaminarii ecografice.
REZULTATE SI DISCUTIIDin totalul pacientilor prezentati, prin examenul clinic
s-a stabilit ca un procent de 80,2% prezinta o afectiunebiliara, iar dupa examinarea ecografica procentul a crescutla 94,8%. Aceste rezultate arata ca procentul de eroareprin diagnostic *fals negativ* a fost corectat prin ultrasono-grafie intr-o masura apreciabila – 14.6% –, corectie ce s-arealizat chiar in cazurile mai dificile de diagnosticat(pacienti supraponderali, meteorism abdominal marcat,perete abdominal cu cicatrice cheloida, pacienti mai putincooperanti, simptomatologie polimorfa nesspecifica).
CONCLUZII• ecografia este metoda de electie in diagnosticul
patologiei biliare• nu poate lipsi din investigatiile patologiei abdo-
minale inalte• se utilizeaza in evaluarea functiei evacuatorii a
colecistului
BIBLIOGRAFIE1. Badea Gh, Badea R, Valeanu R, Mircea P .Bazele
abdominala in practica medicala Ed. Mirton Timisoara2001
3. Gluhovschi Gh, Sporea I, Ghid practic de ecografieabdominala Ed. Helicon Timisoara 1999
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC AL COLECISTOPATIILORPRIN ULTRASONOGRAFIE
THE CONFIRMATION OF CLINICAL DIAGNOSIS OF THE GALL’SBLADER DISEASES TROUGH ULTRASONOGRAPHY
V. MiuCabinet medical individual –Tulcea
74 „Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007
REZUMATStomatologia în România s-a dezvoltat foarte mult
dupå anul 1945, odatå cu încheierea celui de-al DoileaRåzboi Mondial. Un rol decisiv în formarea çi sezvoltareastomatologiei în România, l-a avut çi Prof. Dr. Ioan I. Gall.
ABSTRACTDentistry in Romania extremely developed after 1945,
the year of ending World War II. An important and decisiverole in founding and development of dentistry in Romaniawas played by Professor Ioan I. Gall, MD.
Profesor Dr. Ioan Gall s-a nåscut în anul 1921. Dupåterminarea studiilor liceale, Dr. Ioan I. Gall a urmatcursurile FacultåÆii de Medicinå din Bucureçti. Tot încadrul FacultåÆii de Medicinå din Bucureçti, Dr. Ioan I.Gall çi-a dat çi doctoratul.
Între anii 1945-1947, Prof. Dr. Ioan I. Gall a fåcutspecializarea în cadrul Institutului de Stomatologie de laSpitalul Colentina, institut aflat sub conducerea reputatuluiProf. Dr. Dan Theodorescu. De remarcat faptul, cå în cursulanului 1941, s-a amenajat la Spitalul Colentina dinBucureçti noul Institut de Stomatologie (cel vechi afuncÆionat pânå în anul 1941 în cadrul Spitalului ColÆeadin Bucureçti), de fapt un pavilion cu 3 niveluri, amfiteatru,74 de paturi çi 60 de unitåÆi stomatologice complete, unlaborator de tehnicå dentarå la un nivel european. Acestinstitut a format medici stomatologi cu o pregåtiremedicalå de înaltå claså çi o pregåtire tehnicå la niveleuropean, lucrårile din ceramicå çi protezele scheletate,realizåndu-se aici în mod curent.
Revenind la Dr. Ioan I. Gall, acesta a a activat întâica medic stomatolog în reÆeaua CFR, iar din anul 1949 aactivat ca asistent universitar în cadrul Disciplinei deTerapie Buco-Dentarå (disciplinå conduså de Prof. Dr.Andrei Nass) a proaspetei FacultåÆi de Stomatologie dinBucureçti, înfiinÆatå în anul 1948.
Pentru început, Doctorului Gall i s-a încredinÆatconducerea serviciului de pediatrie stomatologicå(pedodonÆie), unde a Æinut çi primele cursuri pentrustudenÆi, profilate pe acest domeniu.
Dupå anul 1953, Doctorului Ioan I. Gall i s-aîncredinÆat conducerea serviciului de parodontologie,reuçind sub îndrumarea Profesorului Andrei Nass såfundamenteze teoria factorilor multifuncÆionali în etiologiaparodontopatiilor marginale cronice progresive, cât çiprincipiile de tratament complex ale acestei afecÆiuni. În
preocupårile sale, Dr. Ioan I. Gall s-a axat atât pe studiulepidemiologic al acestei afecÆiuni, corelat cu etiologiamultifuncÆionalå, terapia chirurgicalå, cât çi pe principiile,care trebuie så stea la baza restaurårilor protetice.
Timp de un an de zile, Dr. Ioan I. Gall a condusDisciplina de Odontologie çi Parodontologie a FacultåÆiide stomatologie din Timiçoara, unde a reuçit så organizezeînvåÆåmântul çi så impunå unele concepÆii moderne înspecialitate.
În anul 1962, Prof. Dr. Ioan Gall a preluat conducereaCentrului Metodologic de Stomatologie din Calea Plevneinr. 44, proaspåt înfiinÆat de DirecÆia Sanitarå a MunicipiuluiBucureçti. Totodatå, Dr. Ioan Gall a fost numit çiîndrumåtor al reÆelei de stomatologie din Bucureçti.
Înconjurat de un colectiv de colaboratori tineri,entuziaçti, Prof. Dr. Ioan Gall a desfåçurat nu numai oactivitate de perfecÆionare a medicilor stomatologi dinreÆea, dar çi de creçtere a accesibilitåÆii populaÆiei adulteçi a copiilor la asistenÆa de specialitate. Totodatå, Prof.Dr. Ioan Gall, s-a zbåtut pentru crearea centrelor destomatologie din toate sectoarele capitalei.
Profesor Dr. Ioan Gall a contribuit în mod nemijlocitla înfiinÆarea cabinetelor de stomatologie çcolare, dândun conÆinut acestei asistenÆe, asistenÆå pe care ulterior acontrolat-o cu foarte multå rigurozitate.
Împreunå cu un vast colectiv de medici stomatologi,tehnicieni dentari çi asistente de stomatologie, Prof. Dr.Ioan I. Gall a organizat cursuri de specialitate în toatå Æara,dând dovada unei energii çi a unui entuziasm deosebite.
Alåturi de Prof. Dr. Alex. Epurescu, Dr. Ioan Gall aorganizat çi activitatea practicå a studenÆilor din anul VI aFacultåÆii de Stomatologie în policlinicile de specialitatedin Municipiul Bucureçti.
În anul 1971, s-a organizat la Bucureçti CongresulMonadial al FederaÆiei Dentare InternaÆionale, evenimentremarcabil pentru o Æarå cu un regim comunist.ParticipanÆii la acest congres s-au aråtat entuziaçti, dar maiales surprinçi çi impresionaÆi, de ceea ce se realizase subconducerea Profesorului Ioan Gall, în domeniul asistenÆeistomatologice.
Rezultatele obÆinute, au determinat forurilecompetente så construiascå un nou sediu al centruluimetodologic, în strada Eforie nr. 3-6. Proiectat çi construitsub supravegherea permanentå a Profesorului Gall,policlinica a fost astfel organizatå, încât pe o suprafaÆå decâteva mii de metri påtraÆi, dispuså pe patru niveluri, s-a
PROFESOR DR. IOAN I. GALL, ÎNTEMEIETORUL CENTRULUIMETODOLOGIC DE STOMATOLOGIE DIN BUCUREÇTI
PROF. DR. IOAN I. GALL, THE CREATOR OF METHODOLOGICALCENTER FOR STOMATOLOGY IN BUCHAREST
Ileana Ionescu, Mihai Burlibaça, Corina Cristache, Ioan Popovici, Corneliu BurlibaçaFacultatea de Medicinå Dentarå, U.M.F. „Carol Davila” Bucureçti
„Sibiul Medical“ Volum 18 Nr. 2/2007 75
realizat atât o asistenÆå stomatologicå complexå, cât çi oactivitate de perfecÆionare a tuturor cadrelor, care lucrauîn stomatologie.
Sub conducerea Profesorului Ioan Gall, s-au iniÆiatçi s-au format pentru prima datå asistente de profilaxiestomatologicå, recrutate dintre cele mai bune asistente destomatologie, formate prin învåÆåmântul post-liceal, s-auperfecÆionat tehnicienii dentari din Æarå, iar cursurile deperfecÆionare ale medicilor stomatologi, au cåpåtat unconÆinut foarte bine gândit, în raport cu nevoile asistenÆeistomatologice din teren.
Activitatea desfåçuratå în cadrul Centrului Metodo-logic de Stomatologie din Bucureçti, a fost argumentulcel mai convigåtor, pentru a fi promovat profesoruniversitar la Clinica de PerfecÆionare în Stomatologie.
În activitatea de perfecÆionare a medicilorstomatologi, a tehnicienilor dentari, dar çi a asistentelorde profilaxie stomatologicå, Prof. Dr. Ioan I. Gall a folositnu numai cadre didactice, ci çi medici stomatologi dinreÆeaua capitalei, pe care i-a recrutat cu foarte multåscrupulozitate.
În perioada respectivå, Centrul metodologic dinBucureçti a devenit o adevåratå çcoalå, în care se promovaunu numai principii de organizare, dar çi o viziume sistemicåa trtamentelor stomatologice.
Dintre colaboratorii Profesorului Ioan Gall, s-auremarcat o serie de medici tineri, de perspectivå, medicicare au ajuns ulterior reputate cadre didactice sau membriiîn structurile de conducere ale asociaÆiilor profesionalede stomatologie (de medicinå dentarå). Este vorba de Prof.Dr. Dumitru Oltean, de Dr. Alexandru Brezoescu, Dr.Çerban Popescu, Dr. Corneliu Toma, Dr. Horia Georgescu,Dr. Dan Georgescu, Dr. Corneliu Jula, Dr. IancuDiaconescu, etc. Bine-nÆeles, cu aceastå ocazie, se impunea fi pomenitå activitatea remarcabilå depuså în cadrulCentrului Metodologic de Stomatologie de regretatul Dr.Lorin Sånciulescu, poate unul din cei mai buni çi maipragmatici specialiçti în organizare sanitarå, pe care i-aavut România.
Profesor Dr. Ioan I. Gall a publicat la EdituraMedicalå, împreunå cu colaboratorii, lucråri remarcabile,
privind organizarea asistenÆei stomatologice, precum çide parodontologie çi proteticå dentarå.
Din påcate, ceea ce a realizat Prof. Dr. Ioan I. Gall,atât în domeniul organizatoric, cât çi în orientareadiferitelor domenii ale stomatologiei, nu a plåcut unorcolegi, care în loc så depunå eforturi pentru a-l depåçi, auales calea denigrårii çi a calomniei.
Astfel, Profesor Dr. Ioan I. Gall a fost înlocuit de laConducerea Centrului Metodologic din Bucureçti, iarprotestul såu s-a materializat prin solicitarea ieçiriianticipate la pensie.
Dupå anul 1990, Prof. Dr. Ioan I. Gall a continuat såprofeseze în domeniul stomatologiei, mai ales alparodontologiei, dar în cadrul activitåÆii private. S-a stinsdin viaÆå, dupå o în delungatå suferinÆå în anul 2004, lavârsta de 83 de ani.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ
1. Burlibaça, M.: Stomatologia româneascå în anul1940.Rev. Medic Dentist.ro, nr.2, dec. 2005, p. 60-63.
2. Burlibaça, M.; Vaida, C.: ContribuÆia stomatologieila descoperirea çi dezvoltarea anesteziei. Rev. SibiulMedical, vol. XIII, nr. 3, iul.-sept. 2002, p. 392-394.
3. Carabela, M., Burlibaça, M,: 55 de ani de la moarteaProf. Dr. Dan Theodorescu. Rev. Sibiul Medical, vol.XIV, nr. 4, oct-dec. 2003, p. 591-593.
4. Carabela, M.; Burlibaça, M: Începuturile utilizåriialiajelor inoxidabile (nenobile) în România. Rev.Medic Dentist.ro, nr. 4, 2006, p. 38-42.
5. Popescu, Ç; Burlibaça, M.: Înaintaçi de seamå aiFacultåÆii de Stomatologie din Bucureçti: Dr. MihailCicerone. Rev. Nat de Stomatologie, vol. IV; nr. 1,2001, p. 77-78
6. Sfeatcu, R. Burlibaça, M.: Dentistry as medicalspeciality in Romania. 40th International on theHistory of Medicine, 26-30 aug 2006, Budapest,Hungary.
In perioada 6-7 iulie, la Cluj-Napoca, a fost organizatcursul EMC, al Societatii Romane de Neurochirurgie, cutema „Patologia Spinala Degenerativa“ sub conducereaProf. Dr.A.V.Ciurea si prof.Dr.St. Florian, manifestare careface parte dintr-un program mai larg de pregatire alrezidentilor si al medicilor specialisti.
A fost abordata patologia degenerativa, pe segmentecervical, toracal, lombar, in cadrul fiecaruia detaliindu-sepatogeneza, diagnosticul clinic, paraclinic, modalitatile detratament atat conservative, cat si chirurgicale, complicatiilepostoperatorii. Nu a fost uitata patologia tumorala a coloanei,in prezent tehnicile moderne permitand tratamentul uneiastfel de patologii, cu rezultate foarte bune. Au prezentatprofesori si sefi de departamente din toate centrele mari,Bucuresti, Cluj-Napoca, Iasi, Timisoara, fiecare aratandexperienta proprie precum si noutatile din domeniu. Nivelulde prezentare a fost inalt, lucrarile cu tinuta academica,cursul avand un caracter interactiv mobilizand participantii,intrebarea principala fiind “How I do it?”.
V. SåceleanuSectia neurochirurgie, Spitalul Clinic Judetean Sibiu
Importanta acestor lucrari a fost cu atat mai mare cucat s-a atins o patologie foarte frecventa si anume herniade disc, s-au aratat metode moderne de abord neurochi-rurgical, avantajele si limitele acestora, posibilitatea depunere in practica, complicatiile postoperatorii.
In concluzie trebuie diagnosticat cat mai precoce unpacient cu patologie degenerativa, tratamentul instituit safie adaptat pacientului, monitorizarea neurochirurgicalatrebuie facuta permanent pentru a putea surprinde oriceagravare neurologica, aceasta permitand inteventiachirurgicala prompta care sa aduca beneficiul maxim,scopul final fiind reintegrarea sociala a pacientului. Binein-teles ca toate acestea sunt influentate de adresabilitateapacientilor la serviciile neurochirurgicale, colaborarii cumedicii de familie, serviciile de neurologie, fizioterapie,departamentele de imagistica, de intelegere a necesitaticuprinderii acestor pacienti in programele de screening.
