Simpozij Bayer
Maj 2011
Profilaktično zdravljenje hemofilije
Treatment schedules for adult hemophilia patients
Regular
Prophylaxis
Temporarily
On demand
3
Načini zdravljenja krvavitev pri hemofiliji
Poznamo dva glavna načina zdravljenja:
“On-demand”: nadomestno zdravljenje ob krvavitvi z infuzijo manjkajočega faktorja strjevanja krvi
Profilaktično zdravljenje: redna infuzija FVIII ali IX z namenom vzdrževanja koncentracije manjkajočega koag F nad kritično
4
Značilnosti “on-demand” zdravljenja
“On-demand” zdravljenje
Subklinične krvavitve, ki niso očitne še vedno prispevajo k okvari sklepov
Določene nepopravljive tkivne okvare se lahko pojavijo preden ustavimo krvavitev
Odmerjanje je
sorazmerno potrebi po aktivnosti F da ustavi krvavitev
odvisno pa je od tipa in resnosti krvavitve
5
Profilaksa
Primarna profilaksa, določena glede na starost
Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom pred 2 letom starosti in pred kliničnimi znaki krvavitve v sklepe
Primarna profilksa, glede na prvo krvavitev
Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom pred kliničnimi znaki krvavitve v sklepe, ne glede na starost
Sekundarna profilaksa
Dolgotrajno, redno preventivno zdravljenje s pričetkom po 2 letu starosti in po že prisotnih predhodnih krvavitvah in začetni okvari sklepov
Sekundarna kratkotrajna profilaksa
Da prepreči krvavitve
Berntorp E, et al. Haemophilia. 2003;9(Suppl 1):1-4.
Prevent life-threatening bleeds
Prevent crippling arthropathy
Prevent target joints by limiting the number of joint bleeds per year in any joint
Maintain orthopedic/radiologic score below an age-specific target
Enable light physical exercise on certain days
Enable normal activities of daily life (eg, work, school) with certain limitations
Enable a practically normal life activities and psychosocial development without overprotection
Enable a completely normal life with unlimited replacement therapy
Infrequent On-demand
Irregular Secondary Prophylaxis
Primary Prophylaxis
Secondary Prophylaxis
Frequent On-demand
Treatment Regimen Therapeutic Objective
Prophylaxis versus on demand
Ljung R, et al. Haemophilia 2007
Regular prophylaxis in adults
Rarely primary prophylaxis (before 1st joint bleed) → only patients < 20 years
Difference between age groups < 20 years and 20 - 40 years and those > 40 years
> 40 years: no treatment early in life → arthropathy → negative effect on number of joint bleeds
8
Sheme profilaktičnega zdravljenja:
CILJ: vzdrževanje ravni FVIII:C 1%-2%, kar je zadosti, da prepreči večino epizod krvavitve
Visoki odmerki (Švedska)
25-40 IU/kg 3/teden
Max ↓ krvavitev v primerjavi z “on demand” in ohranitev sklepov
Poraba 3-4 več F kot na “on-demand” zdravljenju
Srednji/nizki odmerki (Nizozemska)
15-25 IU/kg 2 or 3/teden
↓ krvavitev v primerjavi z “on demand” in ohranitev sklepov
Poraba F bolj primerljiva z “on demand”
Berntorp E, et al. Haemophilia. 2003;9(Suppl 1):5-9.
9
Sheme profilaktičnega zdravljenja: prilagojene posamezniku
Povečevanje odmerka (Escalating-dose prophylaxis ) Je odvisna od pogostosti krvavitev
20-40 IU/kg/teden 20-40 IU/kg 2-3/teden 20-40 IU/kg vsak drugi dan
Pomembno zmanjša krvavitve in ohrani sklepe
Poraba F je polovico manjša kot pri -high-dose protocol
Farmakokinetika (PK) doziranja
Določitev bolnikovega PK profila FVIII/FIX
Število krvavitev enako kot pri standardnem doziranju
Povprečna poraba zmanjšana za približno eno tretjino
Petrini P. Haemophilia. 2001;7(1):99-102.
Feldman BM, et al. J Thromb Haemost. 2006;4(6):1228-1236.
Carlsson M, et al. Haemophilia 1997;3:96-101.
Prophylaxis: Objective
Prevention of:
- bleeds
- loss of function & pain
- synovitis
- joint damage and functional loss
- preservation of HR QoL
Regular prophylaxis xis
outcome
• Short term outcome: joint bleeds / year ↓
• Less severe bleedings
• Long term outcome: arthropathy and pain ↓ functionality ↑
• Treatment costs: annual clotting factor use (IU/kg/yr) ↑
• Effect on bone mineral density
Regular prophylaxis
outcome
Health Related Quality of Life ↑
• ↓ days loss of work
• ↓ pain
• ↓ depression
• ↑ ADL
• Social activities and sport participation↑
Problemi pri izvajanju profilakse
Primarni razlogi za nesodelovanje
Poraba časa
Problem z venskim dostopom
Nesodelujoč bolnik
Prepričanje, da zdravljenje ni potrebno
Kaj lahko naredimo za boljše sprejemanje profilaktičnega zdravljenja
Izobraževanje bolnika in družine
Poznavanje hemofilije
Prednosti profilakse
Učenje samo-aplikacije zdravila
Podpora zdravstvenega osebja
Podpora družine in prijateljev
Number of adult patients (>18 years) on prophylaxis 2002
USA 27%
Canada 62%
Netherlands
• 17-25 years 90%
• > 25 years 54%
Reason for start prophylaxis for elderly
hemophiliacs
Number of bleeds
Severe or recurrent bleeding
Post-operative
Rehabilitation
Economics of adult prophylaxis
Higher direct costs
Lower indirect costs
Reduction invasive procedures
Reduction of hospitalization days
Reduction in days lost from work
Increased work productivity
(improved QL)
Considerations of discontinuation of prophylaxis
30-50 % of patients on prophylaxis may be able to taper/ stop prophylaxis in adulthood
(frequency and/ or dose)
Questions:
long-term consequences?
Is adult cartilage less susceptible to damage?
How can we select these patients?
Predictive factors to successfully stop
prophylaxis
Weekly dose (2 x week)
Number of bleeds on prophylaxis (≤ 3/year)
Age at start prophylaxis (≥ 3 years)
Conclusion
Prophylaxis in adults prevents further joint bleeds and increase in arthropathy, it improves quality of life
Conclusion
Dosage prophylaxis should be adjusted depending on the clinical situation
High using patients treated on demand may benefit from a change to low dose (10-15 u/kg bw 2-3 x week) prophylaxis with a better control of spontaneous bleeding and without increase in treatment cost
Conclusion
In some patients prophylaxis can be tapered or even stopped, especially those with low dose prophylaxis and low bleeding frequency
HEMOFILIJA -
profilaksa v Sloveniji
Population in Slovenia: 2 milions 1 CHC (2 units)
• internal for adult patients • paediatric
Registry of haemofilia
patients from 1967
Haemofilia
patients
society
CHC
Unit 1
Unit 2
Blood transfusion
Centre of Slovenia
Orthopedic
Surgery Clinic
Clinic for
Infectious diseases
Dental
clinic
Slovenian registry of patients with inherited coagulation disorders (may 2011 data)
DIAGNOSIS TOGETHER SEVERE
HAEMOPHILIA A 179 82
HAEMOPHILIA B 21 10
CARRIERS OF HAEMOPHILIA A/B ( F VIII/IX))
14/5 9/2
THROMBOCYTOPATHIA 10 3
FACTOR V DEFICIENCY 9 2
FACTOR VII DEFICIENCY 10 3
FACTOR XI DEFICIENCY 13 3
FACTOR XII DEFICIENCY 12
FACTOR XIII DEFICIENCY 1
VON WILLEBRAND DISEASE 154 12
The history of haemophilia care in Slovenia
from 1972 - sec (short-term) prophylaxis
from 1991 - sec (long-term) prophylaxis
from 1994 - Continuous FVIII infusion
from 1996- prim (long-term) prophylaxis
from 1997- rF - all children and many adults
Podatki za Slovenijo
1972 - sekundarna kratkotrajna profilaksa
1983 - začetek sekundarne večmesečne profilakse s krioprecipitatom na domu
1991 - sekundarna redna dolgotrajna profilaksa
1996 - primarna redna dolgotrajna profilaksa
2010 – primarna redna dolgotrajna profilaksa pred pojavom prve krvavitve
Podatki za Slovenijo
29
Hemofilija A – DO 18 LETA STAROSTI
25 bolnikov /12 na profilaksi
0
2
4
6
8
10
12
huda
srednje hudalahka
10
2
2
11 on demand
profilaksa
Podatki za Slovenijo
30
Hemofilija B – do 18 LETA STAROSTI
2 bolnika
1-huda oblika hemofilije
1-srednje huda oblika hemofilije
Oba na redni profilaksi
Podatki za Slovenijo
31
Hemofilija A/B – DO 18 LETA STAROSTI
25/2 bolnikov/ 12/2 profilaksa
10
1
1
2
0 2 4 6 8 10 12
ADVATE
KOGENATE
OCTANATE
OCTANINE
Podatki za Slovenijo
32
Hemofilija A – odrasli -po 18 letu starosti
154 bolnikov /39 na profilaksi
0
10
20
30
40
50
60
70
huda srednje huda lahka
38
1
32
13
70 on demand
profilaksa
Podatki za Slovenijo
33
Hemofilija B – odrasli
19 bolnikov
9-huda oblika hemofilije
5-srednje huda oblika hemofilije
5-lahka oblika
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
huda srednjehuda
lahka
2
7
5 5
on demand
profilaksa
Podatki za Slovenijo
34
Hemofilija A – odrasli -po 18 letu starosti
154 bolnikov /39 na profilaksi
10
19
8
2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
ADVATE
KOGENATE
OCTANATE
OCTANINE
Letna poraba faktorja VIII v Sloveniji
Leto 1998 – 2005
– 3,6 E / leto/ prebivalca
– (6 – 8 miljonov IE FVIII/leto)
Leto 2007 – 2008 – 4,5 E / leto / prebivalca
– (cca 9 milijonov IE FVIII/leto)
Leto 2009-2010 – (cca 11 milijonov IE FVIII/leto)
Redno profilaktično zdravljenje pomembno zmanjša ali celo odpravi
spontane krvavitve v sklepe in mišice
okvaro sklepov in invalidnost
stres, ki ga povzroča hemofilija bolniku !!
Izboljša kvaliteto življenja in pomembno zoži omejitve, ki jih je še do pred nekaj let povzročala hemofilija
36
Primary Prophylaxis: recommended by WHO since 1995 …
“
“Since the main goal is to prevent joint bleeding and its sequelae, prophylaxis should be considered as optimal
management for persons with severe haemophilia A and B (baseline level < 1% FVIII or FIX). Treatment should be
started at 1-2 years of age and be continued indefinitely.”