SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE

CRONICE

Conferenţiar Dr. DANIEL CORIU

SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVE

SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE

Acute:-LAM

Cronice - PV- TE-_LGC- MMM

Acute:-LAL

Cronice - LLC- HCL- LNH - BH - BW- MM

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM) Trombocitemia Esentiala (TE)

LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

LMC: Definitie

• Boala mieloproliferativa clonala a celulei stem pluripotente proliferare, apoptoza– Marker citogenetic: Cromozom Philadelphia (Ph)– Marker Molecular: oncogena Bcr-Abl

• 7% - 15% din totalul leucemiilor la adult• Incidenta: 1-2 cazuri noi / 100 000 loc / an• Varsta mediana la diagnostic 55 ani (20% - 30% din

pacienti ≥ 60 ani)

LMC: Patogeneza

Cromozom Philadelphia Cromozom Philadelphia

p210BCR-ABL

p190BCR-ABL

p230BCR-ABL

Hematology 2003;2003:597-618

Structure of the p210Bcr-Abl fusion protein and mechanisms of leukemogenesis

BCR-ABL codifica proteina p210 cu activitate tirozin- kinazicaBCR-ABL codifica proteina p210 cu activitate tirozin- kinazica

Enzima care transfera gruparea fosfat de la ATP la un tirozina din structura unei proteine.

Fosforilarea proteinelor de catre kinaze este un mecanism important in transductia semnalului pentru reglarea activitatii enzimatice.

Tirozin kinazele sunt impartite in doua grupe; kinaze citoplasmatice si kinaze membranare (receptori).

Ce sunt ‘tyrosine kinazele’?

Src: Activitate in CML

Diagnosticul leucemiei mieloide cronice

Diagnostic clinic

10% dintre pacienţi: nu prezintă simptome, iar boala este diagnosticată accidental

La 10% dintre pacienţi, boala apare în faza blastică (stadiul terminal)

80% au - Simptome generale: oboseală, anorexie, scădere în greutate, transpiraţii şi - Simptome specifice

Simptome legate de mărirea de volum a splinei şi ficatului:

- balonări,- dureri abdominale, - senzaţie de apăsare în partea stângă a abdomenului

LMC: diagnostic de laborator

• Hemograma

• FAL (Fosfataza Alcalina Leucocitara)

• Medulograma

• Examen citogenetidc

• Examen Molecular

LMC: evolutie

• Faza Cronica: durata mediana 4-5 ani

• Faza Accelerata: durata mediana 6- 9 luni

• Faza Blastica (criza blastica): supravietuire mediana 3-6 luni

LMC faza cronica: criterii de diagnostic

• Hemograma:

- leucocitoza importanta cu neutrofilie

- deviere la stanga a formulei leucocitare (curba de distributie cu doua varfuri la Mi / Mt, Ns/ S)

- Bazofilie 5-10%

- Monocite sub 3%

Dg diferential: LMC faza cronica vs reactie leucemoida

• Reactia leucemoida:

- leucocitoza importanta cu neutrofilie (rar peste 50 000/mmc)

- deviere la stanga a formulei leucocitare, dar fara Mbl

- Bazofilie absenta

Dg diferential: LMC faza cronica vs reactie leucemoida

• Tabloul clinic:

- cancer

- inflamatii

- sepsis

LMC: evolutie

• Faza Cronica: blasti 0%

• Faza Accelerata: absenta raspunsului la terapie, febra, splenomegalie, anemie, bazofilie, anomalii cromozomiale aditionale

blasti peste 10%

• Faza Blastica (criza blastica):

blasti peste 30%

LMC: dg citogenetic

BCR/ABL t(9;22)(q34;q11)

FISHFluorescent In Situ Hybridisation

CML: CML: Investigare molecularaInvestigare moleculara

Metodologia Metodologia Light CyclerLight Cycler

PCR CALITATIV RQ-PCRMultiplex Multiplex

PCRPCR

Numarul de copii Bcr-

Abl

Tipul de transcript Bcr-Abl

IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCR-ABL PRIN PCR CALITATIVBCR-ABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR – probe migrate în gel de agaroză 2%. Imagine captată cu cameră foto digitală (sistem BioCaptTM).

IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCR-ABL PRIN PCR CALITATIVBCR-ABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR – probe migrate în gel de agaroză 2%. Imagine captată cu cameră foto digitală (sistem BioCaptTM).

METODOLOGIA LightCyclerTM

FRET= Fluorescence Resonance Energy Transfer

•Rasmussen R. Quantification on the LightCycler Instrument. Indano Technilogy•http://www.idahotech.com/pdfs/LCU/HybridizationProbeChemistry.pdf

CURBA STANDARD ABLCURBA STANDARD ABL

4000000 400000 40000 4000 400 copii

CURBA STANDARD BCR-ABLCURBA STANDARD BCR-ABL

J.C., ♂, 41 ani, dg-LMC-FC din 2007, din 2007 IM 400 mg

Centru de Hematologie si Transplant Medular Centru de Hematologie si Transplant Medular FundeniFundeni Laborator de Biologie Moleculara Laborator de Biologie Moleculara

B.N., ♂, 54 ani, dg-LMC-FC din 2003, 2004-2008 IM 400-800 mg, oct 2008

P ac ient 2

1220

30

4448

30

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 19.06.2007 20.09.2008 14.02.2008 19.03.2008 17.04.2008 10.02 2009

%

BCR-ABL

Centru de Hematologie si Transplant Medular Centru de Hematologie si Transplant Medular FundeniFundeni Laborator de Biologie Moleculara Laborator de Biologie Moleculara

LMC: tratamentLMC: tratament

agenti citostatici ( busulfan , hydroxiuree) Interferon Transplant medular Inhibitori de tirozin kinaze

0.8

Survival in Early Chronic-Phase CML

Imatinib 276 141990-2000 960 3571982-1989 365 2661975-1981 132 1271965-1975 123 122

Year Total Dead1.0

0.6

0.4

0.2

0.0

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

g

Years From Referral

0 3 6 9 12 15

90%

The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database.

STI 571; 2- phenylaminopyrimidina (IMATINIB, GLIVEEC)

Competitor de ATP in legarea specifica din situsul domeniului kinazic

LMC: pana in 2000

• Boala fatala cu supravietuire mediana : 3-5 years• Transpant medular allogeneic curativ in 40% - 70% din

pacienti– mortalitate si toxicitate mare

• Interferon alfa ± cytarabine: – supravietuirea mediana : 6-7 ani– efecte adverse

• Alte optiuni: hydroxyurea, busulfan

LMC: dupa 2000

• Boala indolenta cu prognostic excelent• Supravietuire la 5-ani : 90%

– supravietuire mediana: ≥ 25 ani

• Terapie de prima linie: imatinib mesylate• Terapie de a doua linia: inhibitori TK gen II,

transplant medular

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM) Trombocitemia Esentiala (TE)

POLICITEMIAVERA

Incidenta

• Varsta mediana la diagnostic este 60 ani ( 20 – 85)

• B > F

• Incidenta 1,3 – 2,8 cazuri noi /100,000 / an

• Supravietuire PV netratat 6 – 18 luni

tratat > 10 ani

Policitemia Vera: patogeneza

Mutatia punctiforma (JAK2 V617F)Tirozin kinaza constitutiv activata

Identificata in SMPC : PV (60-90%), TE si MMM (30-50%)

gena kinazei JAK2

Policitemia Vera: patogeneza

Janus Kinase 2 (JAK2) => activitate tirozin kinazica si este implicata in transductia semnalului de la nivelul EPOR (erythropoietin receptor) la nucleu pentru expresia genica

Cauza de deces in PV

• Tromboza - 29%

• Boli maligne hematologice : LAM sau SMD 23%

• Alte cancere 16%

• Hemoragie 7%

• Metaplazia mieloida cu mielofibroza - 3%

PV: tablou clinic

• Prurit (in special dupa baie calda)• Eritromelalgia (tromboze in microcirculatie)• Tromboze ( ex sindr Budd Chiari….)• Eritroza tegumentelor• Splenomegalie

PV: diagnostic de laborator

- Hemograma: Hb, Ht, RBC crescute. trombocitoza - Masa Eritrocitara Totala ( MET ) : ♂ 36 ml / kg ; ♀ 32 ml / kg - crescuta - Medulograma/ Biopsia osteomedulara : hiperplazie eritroida - Eritopoietina serica : scazuta - Sa O2 (arterial) > 92% - Colonii eritroide “ endogene” - Biologie moleculara: identificare mutatiei JAK 2

EPO: N POLICITEMIA VERA

EPO: - POLIGLOBULII SECUNDARE:

A. Hipoxie tisulara generalizata: - incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor: hipoxia de altitudine pneumopatii cronice – BPOC boli congenitale de cord met-Hb.emie; sulf-Hb.emie - sunt A-V: cord, pulmon, vase mari - eliberarea redusa de O2 catre tesuturi: Hb.patii eritrogene scaderea ereditara a 2.3-DPG carboxiHb. B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza - chisturi - stenoza arterei renale - tumori - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like: - hepatom - feocromocitom - fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

- POLIGLOBULII RELATIVE Sdr. Gaisböck

CRITERII PROPUSE PENTRU PV

(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa sau Ht >/= 60% la barbati si Ht >/= 56% la femei A2. Absenta cauzelor de eritrocitoza secundara (SaO2 normala; valori normale ale EPO)A3. Splenomegalie (palpare)A4. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau a altor anomalii citogenetice in celulele hematopoietice ( excluzand BCR-ABL)

B1. Trombocitoza ( Tr > 400.000/mmc)B2. Neutrofilie ( Neutrofile > 10 x 109/L; 12,5 x 109/L la fumatori)B3. Splenomegalie (investigatii imagistice)B4. Colonii eritroide endogene sau nivel al EPO scazut.

PV = A1 + A2 + PV = A1 + A2 + alt criteriu alt criteriu AA sau doua criterii sau doua criterii B B

PV

PV

Evolutie: faza asimptomatica faza eritroida activa faza de epuizare MMM post PV; LA

Complicatii: tromboembolii, hemoragii

DMS: 10 – 20 ani

Tratament: Flebotomii, antiagregant Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P IFN Anagrelide – pt. trombocitoza

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Trombocitemia Esentiala (TE) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)

TROMBOCITEMIAESENTIALA

TE

Clinic: -varsta: 50 – 70 ani, B/F = 1

- ~ 2/3 asimptomatici

- simptomatici:

- Tromboze:

a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei:

eritromelalgie

accidente ischemice cerebrale tranzitorii

b) tromboze arteriale – a. splenica – atrofie

c) tromboze venoase – v. splenica

- Hemoragii : a) trombopatie

b) tromboza + infarct hemoragic

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii,

post-ingestie de Aspirina

- splina +/-

TE

Hematologie: Tr > 600.000 – 1.200.000/mmc L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba Er normocromie hipocromie (sangerari) (Er. in semn de “tras la tinta”, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica) MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +

Trombocitozelor secundare

Hemoragii acute

Status post-splenectomie

Hiposplenism

Boli maligne

Boli inflamatorii cronice

Infectii cronice

Anemii hemolitice

Anemia feripriva

Medicamente

Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii

Efort fizic

CRITERII DE DG. PROPUSE PENTRU TE (PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Nr. de trombocite > 600.000/mmc ( cel putin doua luni)

A2. Mutatie JAK2 castigata

B1. Fara cauze de trombocitoza reactiva (probe inflamatorii normale)

B2. Fara evidenta de deficit de fier ( HSM in Mcf. prezenta si VEM = N )

B3. Fara evidenta de PV ( Ht < media nivelului normal sau

MEr = N cu rezerve de Fier = N )

B4. Fara evidenta de LMC ( fara cromozom Ph sau rearanjare bcr/abl )

B5. Fara evidenta de mielofibroza ( fara fibroza colagenica si

</= 2 fibroza reticulinica - scara 0-4 )

B6. Fara evidenta de SMD (fara displazie semnificativa,

fara anomalii citogenetice sugestive de

SMD)

TE = A1 + A2 + B3 – 6 ( TE V617F + )TE = A1 + A2 + B3 – 6 ( TE V617F + )

A1 + B1 – 6 ( TE V617F - )A1 + B1 – 6 ( TE V617F - )

TE

TE

Evolutie: LA, MMM, PV

DMS: 10ani

Tratament: Trombocitofereza, Hyo, BUS, 32P IFN Anagrelide ! Aspirina !

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Trombocitemia Esentiala (TE) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)

METAPLAZIE MIELOIDACU MIELOFIBROZA

MFI

MMM: evolutieFaza de proliferare=> insuficienta medulara1=> 15 ani

MMM : tratamentSubstitutie MEAndrogeniInterferonAnagrelidaThalidomida