Sndrome de intestino irritableIrritable bowel syndromeJos Klinger R, Jaime Klinger R.

Irritable bowel syndrome is a functional disease with highly variable symptoms and difficult to diagnose. The clinical picture is fundamental to reach a correct diagnosis and discard other gastrointestinal diseases. Its etiology is not well known; psychological problems and stress probably play an important role in the development of the disease. Irritable bowel syndrome impairs the quality of life of patients and is a frequent cause of consultation in primary care. Its therapy is basically symptomatic and requires psychological support. The physician must warn his/her patients that immediate results are rarely obtained and that a prolonged clinical follow up may be necessary. (Rev Md Chile 2001; 129: 576-80)(Key-words: Colonic diseases, functional; Psychophysiologic disorders, Psychosomatic medicine)Recibido el 28 diciembre, 2000. Aceptado en versin corregida el 13 enero de 2001.Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso, Valparaso.Departamento de Medicina (Campus Oriente), Facultad de Medicina, Universidadde Chile, Santiago de Chile.Durante nuestra prctica profesional como cirujano y gastroenterlogo, respectivamente, una de las patologas ms frecuentes de consulta ha sido el sndrome de intestino irritable (SII), afeccin intrigante, de difcil diagnstico y ms difcil solucin. Este tema fue tratado recientemente,in extenso, en un simposio internacional (7aSemana Europea Unida de Gastroenterologa, Roma, Italia, noviembre 1999). En la introduccin del simposio, Malagelada hizo notar que se trata de una patologa frecuente, difcil de manejar, de manera que los pacientes siguen padeciendo y repletan las consultas gastroenterolgicas1. Muchos mdicos usan la denominacin de sndrome de colon irritable o SII como un diagnstico de exclusin, tal vez un ttulo para molestias digestivas sin explicacin y, a pesar de todas las investigaciones, no hay consenso ni definicin estndar. En la actualidad la denominacin de "sndrome de colon irritable" est siendo reemplazada por "sndrome de intestino irritable"1,2. Ha sido muy difcil, en razn de la falta de consenso, no slo comprender el mecanismo de la enfermedad sino tambin tener una terapia realmente efectiva. Sin embargo se han dado pasos importantes para corregir esta situacin1."Sndrome es un conjunto de sntomas y signos relacionados entre s que obedecen a distintas etiologas" (Goic A. Trastorno Digestivo Funcional: Colon Irritable. Comunicacin personal junio; 2000). Esta definicin se aplica al SII, patologa digestiva que es motivo de ms de 50% de la consulta gastroenterolgica1-8.El trastorno intestinal funcional se refiere a sntomas atribuibles al tracto gastrointestinal medio y bajo: dolor abdominal, plenitud, meteorismo, distensin y trastornos de la defecacin. Ha recibido diferentes sinonimias: sndrome de intestino irritable (SII); sndrome de colon irritable (SCI); distensin abdominal; constipacin funcional; diarrea funcional; trastorno funcional intestinal no especificado. Dado que el SII es una patologa funcional, sin su estrato anatomopatolgico, con varias formas de presentacin, su diagnstico fue originalmente calificado como de exclusin, pero ello ha cambiado en forma radical.En esta era de la medicina, donde su prctica es de costo ms elevado y donde la relacin costo-beneficio es cada vez ms importante, resulta difcil para el clnico recurrir a toda una batera de exmenes para finalmente concluir que se trata de un problema funcional, lo que representa una carga financiera enorme en los sistemas de salud y con repercusiones directas e indirectas para los pacientes. Sin embargo, basados en la clnica se puede hacer un diagnstico definitivo e indicar la terapia correspondiente, sin incurrir en exmenes innecesarios y costosos.La historia de esta patologa se remonta al siglo XIX, con comunicaciones como las de Powell (1820), Howship (1830), Cumming (1849), Osler (1892). Hurst, en 1921, mencion la colitis mucosa; Bockus, en 1928, la colitis mucosa neurognica; Tyle, en 1928, el espasmo colnico. En 1929 Jordan y Kiefer mencionaron por primera vez el "Colon Irritable". En 1966 Chaudhary y Truelove acuaron el trmino de "Sndrome de Colon Irritable", DeLor, el de sndrome de intestino irritable. Tompson y cols, en 1999, se refirieron al SII como un grupo de trastornos funcionales en el cual el disconfort o dolor abdominal se asocian con cambios en el hbito intestinal y con caractersticas de defecacin desordenada o alterada1.Fisiopatologa. Numerosos trabajos han establecido que existe una alteracin de la motilidad colnica, con aumento en los sndromes espsticos y disminucin en la diarrea. Desde 1950 se ha establecido que lo ms importante ha sido que sta se relaciona con una funcin motora anormal y en 1970 se agreg la presencia de una probable hiperalgesia visceral, una interaccin cerebro-intestino. En los aos 90 apareci la mencin de la sensibilidad visceral y la motilidad intestinal mediada por 5 hidroxitriptamina (SHT), substancia cuya distribucin es 5% en el sistema nervioso central (SNC) y 95% en el tracto gastrointestinal (clulas enterocromafines y neuronales). La 5HT tiene efectos intrnsecos aferentes (control de los reflejos y la motilidad gastrointestinal) y extrnsecos, proyectados en el SNC y es mediadora en la percepcin visceral del dolor. El sistema nervioso autonmico, a travs del parasimptico, del simptico y del sistema nervioso entrico, tiene participacin, y especialmente este ltimo que contiene muchos neurotransmisores, includa la 5-hidroxitriptamina. Estos mediadores son los responsables de la respuesta motora y secretora que caracterizan al SII1-18. Malagelada ha puesto nfasis en que los receptores de la 5HT as como los reflejos mediadores que controlan la motilidad gastrointestinal y la secrecin juegan un rol importante en la modulacin de las seales sensoriales que se inician en los menanoreceptores en la pared intestinal. Estos eventualmente llegan a la corteza cerebral donde son percibidos como dolor abdominal y malestar vago.En la poca actual se concede una gran importancia a la presencia del estrs, como elemento de gatillaje y puesta en marcha de la sucesin de hechos fisiopatolgicos que provocan la sintomatologa del SII1,14-17. Blomhoff, Spetalen, Jacobsen y Malt18,19destacaron que no conocemos bien los cambios de la actividad intestinal frente a experiencias emocionales. Compararon controles normales, pacientes con SII no psiquitrico y pacientes con SII y ansiedad fbica comrbida, en relacin a la reactividad de la pared rectal durante una exposicin a palabras de contenido emocional y comprobaron que 70,3% de los sujetos responden con disminucin o aumento del tono rectal frente a la ira, 75% frente a palabras tristes y 76,6% frente a la ansiedad. Investigaron eventos potencialmente relacionados con el cerebro frente al mismo estmulo y observaron diferencias significativas en el cerebro frente a tristeza y ansiedad, estableciendo que hay una interaccin muy cercana entre mente, cerebro e intestino.Epidemiologa. Por lo menos 25% de la poblacin puede tener sntomas de SII, siendo ste ms prevalente en la mujer, en proporcin de 2:1 y su prevalencia mayor en el grupo socio-econmico ms bajo. La sintomatologa disminuye con la edad, pero es frecuente en los mayores y se ha sub valorado la iniciacin del SII en pacientes de edad avanzada. La incidencia es estable en el tiempo, pero una minora no slo notan desaparicin de los sntomas en el tiempo sino que adems se pasean entre SII y otros trastornos funcionales. La incidencia vara segn distintos factores y tiene rangos muy amplios, dependiendo de la definicin del sndrome, de los criterios diagnsticos de la poblacin, etnia, grupos institucionales, poblacin general y tipo de mdico consultado1,2,4,-7,9.Clnica. Clsicamente se describen cuadros con componente doloroso espstico, diarreico, miteorismo, distensin y la crisis aguda del SII. Los sntomas son crnicos, recidivantes, con dolor abdominal, alteracin de la funcin intestinal, urgencia en la defecacin, distensin, sensacin de evacuacin incompleta. Los sntomas relacionados con la defecacin citados con ms frecuencia son: presencia de mucosidad y alteracin de la forma de las deposiciones. Se describen tambin trastornos del sueo.Segn Jones et al (1992) la alteracin de la funcin intestinal se distribuye: 21% sin diarrea ni constipacin, 31% diarrea predominante, 27% alternancia de diarrea y constipacin y 21% predominio de constipacin1-6,8-10.Otra forma de presentacin es la de un cuadro con las caractersticas de un reflujo gastroesofgico. El aumento de la presin intra abdominal provocado por la distensin sera responsable del reflujo y es el interrogatorio el que permitir establecer que se trata de un SII, y evitar la necesidad de practicar exmenes como endoscopa alta, pHmetra de 24 h, manometra, con los inconvenientes y costo que ello significa.En el examen fsico destacan especialmente la distensin abdominal marcada, que aumenta en el transcurso del da, y sensibilidad abdominal difusa, siendo factible la palpacin de una cuerda clica izquierda en los casos de tipo espstico y cuando hay diarrea intensa.Es posible establecer clnicamente el diagnstico de SII?El estrs permanente es un elemento que debiera investigarse mediante un interrogatorio tranquilo y acucioso, precisando su relacin temporal con la instalacin de la sintomatologa. Creemos firmemente que una historia clnica completa puede orientar hacia el diagnstico del SII y en especial a sus diferentes formas de presentacin. Dada la variedad de sntomas que pueden conformar el SII, su diagnstico diferencial con otra patologa digestiva puede ser difcil, pero la historia clnica es fundamental para establecer una hiptesis diagnstica y, en base a ella, la necesidad de solicitar exmenes especficos para diferenciarlo con cuadros que aparecen como similares.Una crisis aguda de SII, con dolor abdominal como elemento predominante y distensin abdominal, pueden poner en aprieto al clnico para establecer el diagnstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo1-10. Segn Manning, cuatro son los sntomas ms frecuentes: deposicin blanda al comienzo del dolor abdominal, mayor frecuencia de los movimientos intestinales al inicio del dolor, alivio del dolor post defecacin, y distensin abdominal visible; a ellos agrega la mucosidad en las deposiciones y la sensacin de evacuacin incompleta1.Segn Thompson, hay que considerar los siguientes criterios diagnsticos: dolor abdominal aliviado por la defecacin o asociado a cambios en la frecuencia y consistencia de la deposicin y/o defecacin alterada, frecuencia, forma, pasaje, urgencia, sensacin de evacuacin incompleta y sensacin de plenitud o distensin1.En la dcada del 90 se establecieron los criterios diagnsticos de Roma (criterios de Roma I en 1992 y II en 1999) los que coinciden en que los sntomas deben estar presentes por 3 meses en forma continua o recurrente (consenso Roma I)8.Criterios Roma I: 1. Dolor abdominal que se alivia con la defecacin y/o con cambios en la frecuencia de la defecacin y/o a cambios en la consistencia de la deposicin. 2. Dos o ms de los siguientes sntomas: en 25% de las oportunidades o das, alteraciones en la frecuencia de evacuacin, alteracin en la forma de la deposicin, en el pasaje de la deposicin, con mucosidad, ruidos y distensin abdominal o plenitud.Criterios Roma II. Presencia por lo menos durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses precedentes, de malestar abdominal o dolor con las siguientes caractersticas: alivio post defecacin y/o inicio asociado a cambio en la frecuencia de la deposicin y/o inicio asociado con cambio en la apariencia de la deposicin.Los siguientes sntomas apoyan el diagnstico del SII: frecuencia anormal de evacuacin, deposicin de forma normal, pasaje anormal de la deposicin (urgencia, sensacin de evacuacin incompleta etc), mucosidades, plenitud o distensin. Junto a los aspectos clnicos de la evacuacin intestinal se sugiere contar con los siguientes exmenes: sigmoidoscopa, investigacin de sangre en deposicin, exmenes qumicos sanguneos e imagenologa.Es importante establecer el diagnstico diferencial con otras patologas digestivas, como malabsorcin, que muchas veces se superpone con el SII, pero que en general no explica los sntomas ya que al evitar la lactosa no desaparecen, con enfermedades inflamatorias intestinales y patologas digestivas en general. Una vez ms hay que insistir en que la clnica es fundamental.Qu representa el SII como carga?Es el diagnstico ms frecuente en la consulta gastroenterolgica (especialistas). Es la cuarta causa ms frecuente de diagnstico de patologa digestiva en la prctica general. En los EEUU de Norte Amrica corresponde al 12% de la consulta en atencin primaria y al 28% en gastroenterologa. La mayora de los pacientes no consulta, consultan ms mujeres y hay relacin con su nivel socio-cultural.El costo estimado en el Reino Unido es de 45,6 millones de libras esterlinas al ao y en EEUU de Norte Amrica el costo por paciente/ao es de 742 dlares1.Tiene un impacto indirecto en el paciente: prdida del trabajo, prdida de das trabajo, dificultad para trabajar por molestias y urgencia defecatoria y necesidad de consulta frecuente.Manejo del SII. El paciente, frente a sus sntomas, tiene inquietud y sus preguntas ms frecuentes son: Qu es esta enfermedad? Puede ser tratada? Tengo cncer? Hay un bao cercano? Y es frecuente que plantee que no puede llevar una vida normal. Por su parte el mdico tratante se pregunta : Es una patologa seria? Comorbilidad psicolgica? Uso de narcticos, o laxante? Debe ser referido al especialista? etc.Filosofa del tratamiento1,2,4-7:Es importante identificar las preocupaciones del paciente: explicar claramente la naturaleza de la afeccin, reafirmar que se trata de una patologa reconocida y benigna, involucrar al paciente, los sntomas pueden fluctuar; ciertos alimentos y el estrs pueden precipitar los sntomas; controles peridicos pueden ser importantes para el paciente. Establecer espectativas realistas. Se recomienda un tratamiento de 8 a 12 semanas.Dada la naturaleza funcional del SII, la terapia es compleja y sus resultados no son siempre brillantes, a pesar de que se han empleado gran variedad de medicamentos, basados en los aspectos clnicos y fisiopatolgicos y en la naturaleza y gravedad de los sntomas, el grado de trastorno funcional y la presencia de dificultades psicolgicas que afectan el curso de la enfermedad. Las terapias actuales estn dirigidas a aliviar los sntomas predominantes y como consecuencia son medianamente efectivos. Es as que se ha planteado la aplicacin de psicoterapia, antidepresivos y ansiolticos, que son los medicamentos ms empleados, as como reguladores de la actividad motora intestinal como trimebutino y otros12. Estaran indicados en pacientes con manifestaciones somticas, estrs, conflictos no resueltos, ansiedad y en pacientes muy motivados en mejorar. La psicoterapia debera comenzar con las primeras consultas al internista y segn su resultado debera referirse el paciente a un psicoterapeuta. En los pacientes con predominio de constipacin puede ser necesario un suplemento de fibra, cisaprida e indicaciones dietticas, pero tambin puede ser til un laxante osmtico. Los agonistas opiceos tienen beneficios en los SII con predominio de diarrea y pueden ayudar la continencia al aumentar el tono anal de reposo. En la terapia de largo plazo, son tiles los agentes psicotrpicos como dosis bajas de antidepresivos tricclicos o inhibidores selectivos de la serotonina, especialmente en los casos con diarrea, dolor o depresin, pero su rol no est aclarado en forma definitiva.Novack et al18estudiaron la accin delLactobacillus platarumen un intento de comprobar la influencia de la microflora intestinal en el SII y los resultados de su trabajo indican que este elemento con propiedades probiticas disminuye el dolor y la flatulencia en los pacientes. Estudiaron 60 pacientes con SII, con colonoscopa y enema baritada normales, que cumplan con los criterios de diagnstico de Roma, sin historia de malabsorcin, lo que fueron divididos en dos grupos; uno recibiLactobacillusy otro grupo recibi placebo, durante un perodo de 12 meses; no hubo variacin de las enterobacteriaceas en ambos grupos, pero en el grupo placebo aument la presencia del enterococo.Alosetron es un potente y selectivo antagonista de la 5HT3 antagonista, que aparece como beneficioso en el tratamiento de mujeres con SII no espstico. Houghton et al20investigaron los efectos del alosetron en 13 pacientes con trastornos funcionales intestinales y en 12 controles normales; ambos estudios fueron randomizados, doble ciego y controlados con placebo. El alosetron (2 mg 2 veces al da), prolonga el trnsito intestinal colnico especialmente en el colon izquierdo, tanto en los pacientes como en los controles, lo que condiciona un trnsito intestinal disminuido en el SII y los autores concluyeron que este medicamento debera tener un rol terapetico en los pacientes con SII no espstico.El manejo actual se basa en establecer un diagnstico positivo y asegurar al paciente que no hay una patologa orgnica seria. No hay un estndar de oro en el tratamiento, el que en general es sintomtico, con diferentes medicamentos dirigidos a los sntomas especficos y es importante un apoyo psicolgico.En sntesis el SII es un cuadro funcional, con una sintomatologa variada y abundante en nmero e intensidad. Su diagnstico no es fcil y es fundamental la clnica apoyndose en algunos elementos para descartar otras patologas. No es siempre fcil su diferenciacin con otros cuadros digestivos. Su etiologa es poco clara; el estrs y los problemas psicolgicos juegan un rol en desencadenar el cuadro. Representa una alteracin para la calidad de vida de los pacientes, siendo una carga importante de salud. Su terapia es bsicamente sintomtica, con apoyo psicolgico. El mdico debe advertir al paciente que los resultados no se pueden obtener en pocos das y que es necesario mantener un control clnico prolongado.Correspondencia a: Dr. Jaime Klinger R. Departamento de Medicina Oriente. Av. Salvador 486, Santiago 9, Chile. Fono/fax: 2252031REFERENCIAS1. Una nueva era en el manejo del sndrome de colon irritable. Simposio satelital: 7 semana Europea unida de gastroenterologa. Roma, Italia. Noviembre 14, 1999. CD-ROM Glaxo Wellcome, 1999.[Links]2. Defilippi Carlos. Sndrome de intestino irritable, enCiruga del Colon. C Azolas, C Jensen. Edit Sociedad de Cirujanos de Chile. 105-11, 1994.[Links]3. WS Haubrich, Bockus H.Gastroenterology1976. Saunders 815-917[Links]4. Goic A. 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Artculos de RevisinHipersensibilidad visceral:Un concepto a nuestro alcanceRodrigo Quera P, Jorge Valenzuela E.Visceral hypersensitivity:A concept within our reach

Despite significant advances in the recognition of etiological factors and pathological mechanisms, the pathophysiology of functional gastrointestinal disorders (FGD) is still not fully understood. Visceral hypersensitivity has been recognized as a characteristic of patients with FGD, especially in patients with irritable bowel syndrome (IBS). Visceral afferent input is modulated by a variety of mechanisms, operating between the gastrointestinal tract and the brain. Dysfunction of these regulatory mechanisms could distort gastrointestinal perceptions. Recent findings suggest that in the majority of cases of IBS the primary abnormality may be at the periphery with alterations of the motor and secretory sensory activity. Although imaging techniques indicate that there are also differences in cortical activation. Furthermore, selective serotonin reuptake inhibitors may benefit FGD. Recent pharmacological studies suggest that 5-HT3 antagonist such as alosetron and cilansetron, and 5-HT4 agonist such as tegaserod and prucalopride may also have a potential use in FGD (Rev Md Chile 2003; 131: 85-92).(Key Words: Colonic diseases, functional; Serotonin uptake inhibitors; Visceral afferents)Recibido el 24 de julio, 2002. Aceptado en versin corregida el 29 de noviembre, 2002.Seccin de Gastroenterologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.Servicio de Gastroenterologa, Clnica Las Condes. Santiago de Chile.Las enfermedades gastrointestinales funcionales (EGF) consisten en un grupo de sndromes caracterizados principalmente por un conjunto de sntomas inespecficos, ms o menos relacionados al segmento comprometido y a la ausencia de cualquier anormalidad orgnica o bioqumica demostrable1. El sndrome del intestino irritable (SII) junto a la dispepsia pseudoulcerosa y al dolor torcico esofgico son las EGF ms frecuentes, siendo objeto de numerosos estudios para determinar su patogenia y as orientar a un tratamiento racional1-3. El dolor o malestar torcico o abdominal y las alteraciones de la evacuacin intestinal, diarrea o constipacin son las molestias ms frecuentes en estos pacientes. En contraste a los sntomas gastrointestinales agudos o crnicos relacionados a enfermedades orgnicas, ya sea con o sin inflamacin, estas molestias no se eliminan con un tratamiento especfico y la terapia, en la prctica, solo proporciona alivio temporal1,3. Si bien las EGF no causan mortalidad son causa frecuente de consulta, eventualmente de hospitalizacin, de numerosos exmenes de laboratorio, discapacidad temporal y ausentismo laboral, con un costo social muy elevado. Es por esto que, revisiones sobre este tema4, incluyendo una reciente5, entregan informacin novedosa que ayuda a entender el papel de la percepcin visceral en la EGF y definir la direccin de futuras investigaciones, con el fin de mejorar el tratamiento y la calidad de vida de estos pacientes.Desde 1820 se han propuesto numerosos mecanismos para poder explicar la fisiopatologa de las EGF, habindose considerado los trastornos de la motilidad y/o las alteraciones psicolgicas como los mecanismos ms aceptables. Durante la ltima dcada nuestro conocimiento se ha visto ampliado, destacando los hallazgos en las alteraciones del sistema nervioso entrico y el papel que la 5-hidroxitriptamina (serotonina, 5-HT) juega en la motilidad y sensibilidad visceral3. Se ha precisado que la 5-HT se produce, almacena y secreta por las clulas enterocromafines del epitelio intestinal y que la secrecin de 5-HT aumenta cuando se eleva la presin intraluminal (neuronas sensoriales que se proyectan a los plexos mientricos) y por otro lado la aplicacin de 5-HT estimula reflejos peristlticos. Ms an, se ha acumulado evidencia de que diferentes subtipos de receptores 5-HT (ejemplo 5-HT3 y 5-HT4) son responsables por la activacin de nervios sensoriales intrnsecos y extrnsecos. Estos conocimientos han estimulado el desarrollo de drogas que pueden actuar sobre estos receptores (vide infra). Mayer3ha integrado estos conceptos en un modelo de enfermedad que incluye las alteraciones en el procesamiento o modulacin de la informacin visceral, con alteracin de los impulsos autonmicos desde el aparato digestivo a travs de la entrega de neuropptidos, como son la sustancia P, el gen relacionado con la calcitonina, la 5-HT, la colecistoquinina (CCK), el xido ntrico y la alteracin de la respuesta neuroendocrina a estmulos viscerales6. El desarrollo de los sntomas en las EGF puede ser explicado por la interrelacin de estas alteraciones de la neurofisiologa visceral con la influencia de factores cognitivos, conductuales y emocionales (Figura 1). Todos estos mecanismos y factores han sido reconocidos como una posible lnea de estudio de frmacos que permitan aliviar el dolor y/o malestar torcico o abdominal en pacientes con EGF.

Figura 1. Modelo de las enfermedades gastrointestinales funcionales (EGF). Componentes que influyen en el desarrollo de los sntomas en estos pacientes.

La hipersensibilidad visceral es el mecanismo ms aceptado del dolor abdominal y de las alteraciones motoras asociadas en las EGF1. Dos conceptos de hipersensibilidad visceral han sido introducidos y estudiados con el uso del barostato2: La hiperalgesia, es la respuesta dolorosa ms intensa y prolongada con umbral menor, a estmulos como puede ser una contraccin o distensin visceral. La alodinia, es la sensacin dolorosa de un evento fisiolgico que previa y habitualmente no causa dolor. Se han propuesto cuatro mecanismos para explicar la hipersensibilidad visceral: a) aumento de la sensibilidad del rgano afectado, ya sea por la sensibilizacin de fibras sensoriales, por los mediadores de la inflamacin y/o activacin de fibras sensoriales aferentes que estaban latentes; b) hiperexcitabilidad espinal, con disminucin en el umbral de los impulsos aferentes, lo que acarrea dos importantes eventos: expansin en el campo receptivo y desarrollo de nuevas neuronas sensoriales; c) hiperalgesia a largo plazo, producto del desarrollo de neuroplasticidad especialmente en las astas posteriores en respuesta al estmulo visceral mantenido; y d) alteracin en la modulacin endgena de la nocicepcin a nivel cerebral (amgdala, rea prefrontal y corteza insular y cingulata)1-3.La hipersensibilidad es especfica del tubo digestivo, ya que algunos pacientes pueden presentar concomitantemente hipoalgesia somtica7. Esto se debe a que las alteraciones del sistema de modulacin del dolor son especficas para el dolor visceral8. Sin embargo, existe el concepto de hipervigilancia, donde principalmente pacientes con SII y fibromialgia pueden tambin presentar una hiperalgesia somtica con una mayor tendencia a reaccionar de manera negativa a distintas sensaciones adversas9.Esta revisin tiene como objetivos: 1) analizar la relacin que existe entre la hipersensibilidad y las EGF ms frecuentes; 2) revisar los mtodos de estudio de estas patologas; y 3) mencionar nuevos enfoques farmacolgicos que puedan ayudar al alivio de estos pacientes, teniendo la posibilidad a futuro de ofrecer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes.Dolor torcico de origen esofgicoEl dolor torcico retroesternal que no es debido a patologa coronaria, pleuropulmonar o inflamatorio del esfago es un problema clnico frecuente, con una prevalencia en Estados Unidos de aproximadamente 13,6%10. Ms de la mitad de los pacientes que consultan a un servicio de urgencia por dolor torcico tendrn estudios para descartar una patologa coronaria y que resultan negativos11. Desafortunadamente estos pacientes son enviados a sus domicilios sin un diagnstico claro sobre el origen de su dolor. Ritcher y cols12, demostraron que estos pacientes representan adems una importante carga econmica por una continua utilizacin de los medios de salud en busca de un diagnstico y tratamiento eficaz.Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentan adems sntomas de reflujo gastroesofgico y el tratamiento con inhibidores de la secrecin cida produce alivio en la mayora de ellos. Sin embargo, restan otros pacientes en los que la causa del dolor queda sin explicacin clara y reciben el calificativo de "funcionales" o "psicosomticos".Existen considerables datos que indican que algunos de estos pacientes con dolor torcico, incluidos algunos que tienen espasmo difuso del esfago, esfago en cascanueces o alteraciones inespecficas de la motilidad esofgica, poseen un umbral al dolor por estmulos en el esfago que es menor que el de las personas normales. Rao y cols13, usaron la distensin esofgica con un baln y demostraron que pacientes con dolor torcico inexplicado presentan dolor con volmenes del baln menores que en el grupo control (hiperalgesia), y esto fue independiente de las alteraciones de las contracciones esofgicas. Con posterioridad, este grupo14demostr que combinando la distensin del esfago con baln y el registro de los potenciales cerebrales evocados la hiperalgesia esofgica de estos pacientes representa una alteracin cerebral en el procesamiento de la informacin sensorial ms que una anormalidad en los receptores de la pared esofgica. Desde el punto de vista teraputico, Prakash y cols15sugirieron que el uso de antidepresivos tricclicos en dosis bajas, a travs de su accin en la analgesia visceral, pueden ser efectivos en el manejo de estos pacientes. El desarrollo de nuevos frmacos puede abrir otras perspectivas teraputicas en el futuro.Dispepsia funcionalLa dispepsia es definida como el dolor o malestar abdominal ubicado principalmente en el epigastrio y que puede estar asociado con sntomas tales como meteorismo, saciedad precoz y nuseas. El tipo de dispepsia ms comn es la dispepsia funcional o pseudoulcerosa16, en la cual los sntomas sugieren una lcera pptica pero en quienes no se demuestra un crter ulceroso. La etiologa de este sndrome permanece desconocida y se ha descartado su asociacin con la gastritis, la infeccin porHelicobacter pylori, alteraciones consistentes del vaciamiento gstrico o del reflujo duodenogstrico. Un comit internacional de expertos clnicos ha desarrollado una serie de criterios que permiten precisar su definicin (criterios de Roma II) y que pueden ser aplicados en la prctica clnica.La hipersensibilidad gstrica, definida como una disminucin del umbral al dolor al distender el estmago con un volumen normal, ha sido demostrada en algunos pacientes con dispepsia funcional17. En este sentido, Coffin y cols18y Schwartz y cols19postularon que hay en ellos una alteracin en el procesamiento de los impulsos aferentes en la mdula espinal o en el cerebro (mecanismo central) y una anormalidad en los mecanorreceptores (mecanismos perifricos). Los ltimos autores observaron que la sensibilidad somtica, medida por estimulacin elctrica transcutnea es normal en la mayora de ellos19.Analgsicos viscerales tales como los antagonistas de los receptores de serotonina, anlogos de la somatostatina (octreotide) y agonistas opioides de receptores kappa (fedotozine) y de la CCK, han sido analizados en estudios experimentales de pacientes con dispepsia funcional, y se ha observado mejora clnica, excelente tolerancia y mnimos efectos adversos1.Sndrome del intestino irritableEl sndrome del intestino irritable (SII) es el diagnstico ms frecuente entre las EGF y constituye el 25-50% de los casos referidos a los gastroenterlogos. Tambin es una causa frecuente de consulta primaria y es la segunda causa de ausentismo despus del resfro20.Diferentes estudios han demostrado que la hipersensibilizacin selectiva de los nervios viscerales aferentes del intestino sera un marcador biolgico, aunque no especfico de SII1,21. Este aumento de la sensibilidad puede ser el resultado de alteraciones selectivas de las fibras aferentes viscerales, ya que pacientes con SII, en forma similar a lo observado en pacientes con dolor esofgico, poseen un umbral normal o elevado al dolor somtico7. La estimulacin repetida del sigmoides con un baln puede inducir hiperalgesia visceral en pacientes con SII, pero no en un grupo control22. Esta respuesta ocurre aun en pacientes que inicialmente no exhiban hipersensibilidad aferente. Estas observaciones plantean la hiptesis de que las contracciones sigmoideas que estn naturalmente asociadas a situaciones de estrs y respuesta a alimentos pueden inducir hiperalgesia visceral transitoria reversible inicialmente, las que en un momento pueden hacerse crnicas en pacientes que desarrollan SII.Algunos pacientes con SII (hasta 30% de ellos) sealan el inicio de sus sntomas abdominales despus de un episodio de gastroenteritis aguda23. En estos pacientes, la inflamacin de la mucosa parece inducir cambios neuroplsticos de las vas aferentes viscerales que perpetan la alteracin de la percepcin visceral3. Es interesante que muchos de estos pacientes relatan haber tenido un mayor grado de ansiedad, depresin y somatizacin al momento de la infeccin, comparados con aquellos pacientes que retornan a una funcin intestinal normal despus de sta, lo que apoya una participacin a niveles centrales del SNC en la patogenia de la hiperalgesia23.Al respecto, existen an dudas sobre cul es el mecanismo exacto que lleva a la presencia de una hipersensibilidad visceral a nivel cortical. Silverman y cols24sealaron que mientras la poblacin control presenta un aumento de la actividad de la cortezacingulataanterior en respuesta a la distensin rectal, pacientes con SII tienen un aumento de la corteza prefrontal izquierda, confirmando que alteraciones en el procesamiento de los impulsos aferentes viscerales a nivel del sistema nervioso central tendran un papel importante en la fisiopatologa del SII. Por otra parte, Whitehead y cols25han sealado que factores psicolgicos pueden contribuir a la sensibilizacin de las vas aferentes viscerales aumentando la sensibilidad al dolor en pacientes con SII. Entre tanto, Gwee y cols23han confirmado la compleja interaccin entre factores biolgicos y psicolgicos en el desarrollo del SII post-infeccioso. Por otra parte, Zighelboim y cols26han demostrado que pacientes que presentan sntomas atribuibles a SII pero que no solicitan evaluacin mdica, no presentan hiperalgesia visceral a la distensin rectal y/o gstrica. Habra por tanto variados niveles de hiperalgesia y resta por precisar si esto est determinado por la severidad de la inflamacin a nivel intestinal o por cambios a nivel del SNC modulador causados por alteraciones emocionales. Diversos estudios27,28han demostrado que las mujeres relatan con mayor frecuencia sntomas atribuibles al SII, en comparacin con los hombres, con mayor variabilidad en los sntomas sensoriales intestinales y extraintestinales. Esto, pese a que la severidad de los sntomas del SII, severidad de los sntomas psicolgicos e impacto de la enfermedad es similar en ambos sexos28. Adems, 40% de las mujeres refieren un aumento de su sintomatologa durante su ciclo menstrual, esto a pesar que no existen diferencias en los niveles de progesterona y estradiol plasmtico entre mujeres con o sin SII28. Lee y cols28han demostrado con la tomografa computarizada con emisin de positrones que las mujeres, en comparacin con los hombres, poseen diferencias en la respuesta del SNC al dolor visceral y a la anticipacin del dolor. Tambin se han encontrado diferencias entre los sexos en los mecanismos serotoninrgicos que modulan el dolor29.Por lo tanto, la alteracin del sistema nervioso entrico de los receptores perifricos, las vas nerviosas aferentes, la percepcin por el SNC de los estmulos viscerales y la influencia de factores psicolgicos y hormonales en la fisiopatologa de la hiperalgesia visceral en el SII es compleja, multifactorial y precisa mejor definicin.Estas observaciones sugieren que los nuevos estudios sobre el tratamiento del SII deberan estar enfocados hacia las vas de control de la inflamacin perifrica, de la modulacin del dolor central e intervencin sobre factores psicolgicos agravantes.Pirosis sin reflujo gastroesofgicoLa esofagitis por reflujo gastroesofgico (RGE) patolgico es una condicin orgnica con mecanismos fisiopatolgicos bien conocidos, que resultan en una alteracin macroscpica o histolgica de la mucosa esofgica30. Sin embargo, Trimble y cols31sealaron que, a pesar de una cuidadosa evaluacin, algunos pacientes que poseen sntomas tpicos de RGE no tienen cambios histolgicos de esofagitis o evidencias de RGE patolgico documentado por monitorizacin del pH intraesofgico. La causa de la pirosis en estos pacientes es incierta, pero puede estar relacionada con la presencia de hipersensibilidad visceral. Rodrguez-Stanley y cols32, en un estudio realizado en pacientes con pirosis crnica, evaluados con endoscopia, manometra esofgica, pHmetra de 24 h, distensin con baln intraesofgico y prueba de Bernstein con perfusin de cido al esfago, observaron que hay un subgrupo de pacientes que no tienen aumento de los episodios de reflujo y poseen un menor umbral al dolor. Estas observaciones sugieren que, en vez de usar o aumentar la dosis de inhibidores de la secrecin de cido, que no alivian a estos pacientes, hay que considerar otras opciones teraputicas que disminuyan la sensibilidad visceral (esofgica) en ellos.Prueba de diagnsticopara evaluar sensacin visceralActualmente el mtodo ms utilizado para medir la sensacin visceral es el barostato, un equipo de distensin computarizado que permite estudiar el componente del tono visceral que no puede ser evaluado por manometra o electromiografa33. Este equipo a travs de un sistema de inyeccin-aspiracin de aire mantiene constante una presin dentro de un baln intraluminal. De esta manera, si existe algn cambio en el tono de la pared muscular, el barostato ajustar el volumen dentro del baln para mantener constante una presin preseleccionada33. Recientemente, Bouin y cols34han sealado que la distensin rectal a travs del barostato sera til para confirmar el diagnstico de SII y poder diferenciarlo de otras causas de dolor abdominal. Para poder determinar el umbral del dolor o la severidad del estmulo inducido por los cambios de tensin se usan simultneamente cuestionarios estandarizados de sntomas, como es el caso del cuestionario anlogo visual y el de clasificacin de los sntomas de estrs35. Adems, en estos estudios se pueden medir simultneamente los cambios en el flujo sanguneo cerebral utilizando la tomografa con emisin de positrones, o tomografa computada con emisin de fotones simples o imgenes de resonancia magntica funcional durante la estimulacin visceral, para precisar la relacin entre las alteraciones del tono visceral, percepcin del paciente y los cambios de irrigacin que ocurren en el sistema nervioso central36.Desde 197337, numerosos estudios han utilizado el barostato (Figura 2), colocando balones en el esfago, estmago, intestino o colon, lo que ha permitido tener un mayor conocimiento sobre los mecanismos fisiopatolgicos de las diferentes EGF, as como la respuesta a nuevas opciones teraputicas. Como ya mencionamos al comienzo de esta revisin, uno de los neurotransmisores ms importantes en el sistema nervioso autonmico y entrico es la 5-HT1. En el ser humano, 95% de la 5-HT se encuentra en las clulas enterocromafines y neuronas del tracto gastrointestinal y slo 5% en el sistema nervioso central. Adems, hay una acentuada elevacin de los niveles de 5-HT despus de una comida. Al menos 14 subtipos de receptores de 5-HT han sido identificados, siendo los receptores 5-HT1, 5-HT3y 5-HT4los ms importantes38. Las neuronas intrnsecas (entricas) son activadas a travs de los receptores 5-HT1y 5-HT4iniciando los reflejos peristltico y secretor. Las neuronas sensoriales extrnsecas son activadas a travs de los receptores 5-HT3, iniciando sensaciones tales como nuseas, meteorismo y dolor abdominal38. Esto ha permitido el estudio de nuevas opciones teraputicas, como es el caso del alosentron, un antagonista de los receptores 5-HT3que aumenta el umbral sensorial a la distensin del recto y enlentece el tiempo del trnsito colnico38. Este medicamento se introdujo en el mercado, en Estados Unidos, para el alivio de pacientes con SII y diarrea. Sin embargo, la licencia de este frmaco fue temporalmente suspendida por haberse observado casos de colitis isqumica severa. Otros estudios han sealado que frmacos agonistas parciales de los receptores 5-HT4como el tegaserod poseen la capacidad de alterar la motilidad gastrointestinal, regular la sensibilidad visceral y pueden potencialmente aliviar los sntomas del SII en mujeres con predominio de constipacin39. Desde octubre de 2001 el Laboratorio de Gastroenterologa de la Clnica Las Condes cuenta con un equipo de barostato (Figura 2) y participa en un protocolo multinacional-multicntrico que evala el efecto del tegaserod en el mecanismo del dolor visceral en mujeres con SII, con constipacin como sntoma predominante. El contar con esta tecnologa brinda enormes proyecciones y puede permitir precisar el mecanismo de los sntomas de pacientes con EGF y estudiar alternativas teraputicas. Sin embargo, la tcnica con el barostato tiene como limitacin mayor su invasividad. En este sentido, existe un mtodo no invasivo: la prueba de acomodacin gstrica, desarrollada por el grupo de Camilleri y cols, de la Clnica Mayo40, quienes han usado el tecnecio 99 pertecnato intravenoso, que es captado por las clulas de la mucosa y permite evaluar la forma y los movimientos del estmago que ocurren durante la acomodacin gstrica postprandial40. Sin embargo, estos mtodos no invasivos necesitan mayor estudio y experiencia, al mismo tiempo que se reduzca su costo, para poder validarlos y evaluar el efecto de frmacos que pueden alterar la hipersensibilidad gastrointestinal.

Figura 2A. Equipo de barostato compuesto por caja keypad (permite programar el barostato), caja percepcin (permite que el paciente seale la intensidad del dolor o malestar abdominal a la distensin del baln) y catter con baln. 2B. Interior del barostato, con pistn que permite entregar un volumen al interior del baln y de esta manera mantener una presin predeterminada.

En resumen, cuadros clnicos frecuentes como son el dolor torcico de origen esofgico, la dispepsia pseudoulcerosa y el SII, entre otros, estn relacionados con una alteracin entre el cerebro y el tubo digestivo que determina una respuesta perceptiva anormal: la hiperalgesia visceral. Hay un claro progreso en nuestro conocimiento de los mecanismos de hiperalgesia. Existen adems mtodos que permiten estudiar la hiperalgesia en estos pacientes. Ensayos teraputicos en ejecucin pueden brindar apoyo farmacolgico en el tratamiento de estos pacientes.Referencias1. Bueno L, Fioramonti J, Delvaux M, Frexinos J. Mediators and pharmacology of visceral sensitivity: From basic to clinical investigations.Gastroenterology1997; 112: 1714-43.[Links]2. Mayer E, Gebhart G. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia.Gastroenterology1994; 107: 271-93.[Links]3. Mayer E. Emerging disease model for functional gastrointestinal disorders.Am J Med1999; 107: 12-9 S.[Links]4. Goyal R, Hirano I. 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