singulet

Vol. 2, n. 2, May-August 2006

Anti-and pro-carcinogenic action of selected dietary lipids and antioxidants

Homer S. Black

Retrospective study on non-ablative radiofrequency for skin rejuvenation Fabio Rinaldi

Laser Erbium:YAG VSP (Variable Square Pulse) for skin resurfacing in photoageing Ivano Luppino

Telangiectasias of the face: treatment using Nd-YAG laser at 1064nm

Alberto Goldman

Balneo-phototherapy.Superiority can no longer be denied

R. Schiener, T. Brockow, M. Weimer, B. Hochdorfer, L. Freitag, B. Salzer, E. Resch, R.U. Peter

Neoplastic lid diseases: the managing of excision marginsFrancesco Romano, Duilio Della Libera, Giovanni Prosdocimo

Topical bleaching agents for the treatment of melasmaMarzia Caproni, Barbara Giomi, Lucilla Melani, Paolo Fabbri

The dynamics of the doctor-patient relationship and the importance of communicationElisabetta Perosino, Danilo Gonella, Stefano Fatelli

Smileagain: a new engagement for ISPLADGiuseppe Losasso, Antonino Di Pietro

Pro-Xylane™: a “green chemistry” product to slow the skin agingAntonio Di Maio, Pietro Cazzola

Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE

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Cari amici,eccoci nuovamente al lavoro dopo le meritate ferie estive, spero che per tutti voi siano state riposanti e corroboranti. Qualcuno,invece, avrà deciso di partire in questo periodo, a tutti questi fortunati buone ferie!Per tutta l’estate ho avuto negli occhi e nel cuore il nostro 1° Congresso di Dermatologia Plastica ISPLAD, un grande successo!Tre giorni di lavoro, assolutamente fantastici, possiamo ritenerci soddisfatti, consapevoli di aver raggiunto gli obiettivi prefissati.Grande la partecipazione all’iniziativa con oltre 1.000 persone coinvolte tra medici e addetti ai lavori.Significativa la presenza dei media, circa 30 giornalisti accreditati, delle più importanti testate, e la presenza di RAI 2 che ha effet-tuato una diretta televisiva su tutte le novità del Congresso.Resta la soddisfazione e l’orgoglio di aver contribuito alla costruzione di questo 1° Congresso ISPLAD, momento di confronto e didivulgazione scientifica di grande interesse nell’ambito professionale in cui operiamo.Ringraziamo a tito-

lo personale e dell’ISPLAD tutti i relatori,italiani e stranieri, che con la loro impor-tante e qualificata presenza hanno mante-nuto alto il valore del Congresso.Grazie ancora alle Aziende e a tutti glisponsor che con il loro supporto hannoconsentito la realizzazione dell’evento.Ci siamo lasciati con l’augurio di incon-t r a rci presto, con l’armonia che ci haaccompagnato e con l’entusiasmo di prose-guire verso l’obiettivo che ci siamo prefissi:la crescita, e l’affermazione della Derma-tologia Plastica.L’appuntamento al 2° Congresso ISPLADsarà per il 2008 con una manifestazione acarattere internazionale. Come ogni anno i nostri corsi intinerantisuscitano grande successo e mai comeprima registrano “il tutto esaurito”. Grandi novità ci saranno nei pro s s i m imesi: collaborazioni prestigiose, campagnedi prevenzione e di studio di grande visibi-lità internazionale! Prestigiose pubblicazio-ni all’interno della nostra rivista che èdiventata ormai un serio punto di riferi-mento nella dermatologia. Non ringrazieròmai abbastanza tutti quelli che collaboranoalla buona riuscita di ogni numero e viinvito, amici miei, a mandare i vostri lavo-ri più interessanti, i vostri case report e lavostra esperienza per crescere ancora dipiù insieme.Insieme, come fin dall’inizio abbiamo fattoe come continueremo a fare: questa è laforza dell’ISPLAD, questo è l’ISPLAD.

Dear friends,here we are again at work after the well-deserved summer holidays! I hope that all of you had the chance torelax and enjoy yourselves. For those lucky colleagues who still have plans to leave in this period, I wish youa happy vacation!Throughout the summer, I have kept in my eyes and heart, our first ISPLAD Conference of PlasticDermatology, a great success!After those three fantastic days of work, we can consider ourselves satisfied and proud,having accomplished all of our previously set objectives. The participation and exchange of initiativesbetween 1000 participants, which included both physicians and involved personnel, was simply grand.Equally significant at this event, was the presence of the media. This included 30 accredited journalists fromsome of the most important publications and RAI DUE (Italian television), which delivered a live broadcastof all the latest developments of the conference. The satisfaction and pride of having contributed to the realization of this first ISPLAD Conference, an occa -sion of scientific comparison and exchange of professional interest, remains in all of us.On my personal behalf and ISPLAD’s, I wish to thank all of our speakers, both from Italy and abroad, whohelped elevate the scientific level and quality of the conference with their qualified presence. I also wish thankall the enterprises and sponsors whose support was invaluable in the organization and realization of this event.We bid farewell with the anticipation of meeting again soon, hopefully with the same harmony that hasaccompanied us so far and the same determination to pursue our main goal: the affirmation and growth ofplastic dermatology.The next meeting of the second ISPLAD Conference will be in 2008, with an increase in international scopeand character. As is the case every year, our courses have stirred up great interest, and now, like never before,have all been “sold out”. New developments coming up in the next months include prestigious collaborations, prevention campaigns,and research studies with increased international exposure. Impressive publications will continue to appearin our journal, which by now, has become an established point of reference in the field of dermatology.I will never be able to thank all the collaborators that work so hard at publishing each of our issues enough.I encourage all of you, with the hope of growing together professionally, to continue to submit your interest -ing work, your case reports, and general experiences to the journal.Together we stand, like we have always done and will continue to do. This is the strength of ISPLAD, thisis ISPLAD!

Antonino Di Pietro

Journal of Plastic Dermatology 2006; 2, 2

Journal of Plastic Dermatology 2006; 2, 2 33

Journal of Plastic Dermatology

EditorAntonino Di Pietro (Italy)

Editor in ChiefFrancesco Bruno (Italy)

Associate EditorsFrancesco Antonaccio (Italy)Mariuccia Bucci (Italy)Franco Buttafarro (Italy)Ornella De Pità (Italy)Giulio Ferranti (Italy)Andrea Giacomelli (Italy)Alda Malasoma (Italy)Steven Nisticò (Italy)Elisabetta Perosino (Italy)Andrea Romani (Italy)Nerys Roberts (UK)

Editorial BoardLucio Andreassi (Italy)Kenneth Arndt (USA)Bernd Rüdiger Balda (Austria)H.S. Black (USA)Günter Burg (Switzerland)Michele Carruba (Italy)Vincenzo De Sanctis (Italy)Aldo Di Carlo (Italy)Paolo Fabbri (Italy)Salvador Gonzalez (USA)Ferdinando Ippolito (Italy)Martin Charles Jr Mihm (USA)Joe Pace (Malta)Lucio Pastore (Italy)Gerd Plewig (Germany)Eady Robin AJ (UK)Abel Torres (USA)Umberto Veronesi (Italy)

English editingRewadee Anujapad

pag. 5 Anti-and pro-carcinogenic action of selected dietary lipids and antioxidants

Homer S. Black

pag. 17 Studio critico retrospettivo sull’efficacia della radiofrequenza non ablativa nel ringiovanimento cutaneo

Fabio Rinaldi

pag. 25 Il laser Erbium:YAG in modalità VSP (Variable Square Pulse) nella gestione del resurfacing estetico cutaneo

Ivano Luppino

pag. 33 Telangiectasias of the face: treatment using Nd-YAG laser at 1064nm

Alberto Goldman

pag. 39 Balneo-phototherapy.Superiority can no longer be denied


pag. 43 Tumori palpebrali: la gestione dei margini di resezioneFrancesco Romano, Duilio Della Libera, Giovanni Prosdocimo

pag. 51 I depigmentanti topici nel trattamento del melasmaMarzia Caproni, Barbara Giomi, Lucilla Melani, Paolo Fabbri

pag. 59 The dynamics of the doctor-patient relationship and the importance of communication

Elisabetta Perosino, Danilo Gonella, Stefano Fatelli

pag. 65 Smileagain: un nuovo impegno per l’ISPLADGiuseppe Losasso, Antonino Di Pietro

pag. 71 Pro-Xylane™: un prodotto della “chimica verde” per contrastare l’invecchiamento cutaneo

Antonio Di Maio, Pietro Cazzola

Sommario

Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 39,00Pagamento: conto corrente postale n. 20350682intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c.,via Bassini 41- 20133 MilanoStampa: Arti Grafiche Bazzi, Milano

È vietata la riproduzione totale o parziale,con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazionie fotografie senza l’autorizzazione scritta dell’Editore.

L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagliAutori degli articoli.

Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasimomento opporsi all’invio della rivistacomunicando per iscritto la propria decisione a:Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano

Direttore Responsabile Pietro CazzolaDirezione Marketing Armando MazzùRapporti con ISPLAD Antonio Di MaioConsulenza grafica Piero MerliniImpaginazione Clmentina Pasina

R e g i s t r. Tribunale di Milano n. 102 del 14/02/2005Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 MilanoTel. 0270608091/0270608060 - Fax 0270606917E-mail: [email protected]


Introduction

The skin is one of the largest organs ofthe body, counting for roughly one-twelfth ofthe human total body weight. As an organ, itslocation is of upmost importance, serving as theinterface between the other eleven-twelfths of

our body and our external environment. Assuch, it presents the foremost target for anexpansive array of environmental insult. Thus,it should not be surprising that skin cancer isthe most frequently occurring neoplasm here in

5Journal of Plastic Dermatology 2006; 2, 2

Anti-and pro-carcinogenic action of selected dietary lipids and antioxidants*

Homer S. Black Anti-and pro-carcinogenic action of selected dietary lipids and antioxidants*

P revious dietary approaches to reduction of cancer risk have included 1) reduction in thelevel of macronutrients that are highly vulnerable to free radical attack, e.g., polyun-saturated fatty acids (PUFA), and 2) supplementation with antioxidants. The rationalefor these recommendations appeared sound when proposed, but now re q u i re re f i n e m e n t .W h e reas specific omega-6 fatty acids (FA) exacerbate experimental UVR-carc i n o g e n i ce x p ression, omega-3 FA, highly polyunsaturated themselves, inhibit experimental UVR-c a rcinogenesis. Likewise not all antioxidants exhibit anti-carcinogenic activity, andthose that do so may exert their influence through unsuspected mechanisms. Two exam-ples demonstrate this point, that of butylated hydroxytoluene (BHT) and ß-caro t e n e .The first, BHT, is a synthetic phenol that has been used as a food pre s e rvative. ß-c a rotene is a natural carotenoid found in many foods consumed by humans. Under spe-cific conditions, both exhibit strong anti-oxidant capacity and both are eff i c i e n tinhibitors of lipid peroxidation in biological membranes. Yet, the action of both sub-stances in photocarcinogenesis varies dramatically. BHT significantly inhibits photocar-cinogenesis and whereas it’s mode of action involves anti-oxidation, it’s photopro t e c t i v ee ffect occurs in an unexpected and indirect manner. During the normal maturation (oxi-dation) of the stratum corneum, BHT is believed to protect sulfhydryl groups of the ker-atin from oxidation, resulting in fewer disulfide cross-links and significantly altering thespectral pro p e rties of the stratum corneum. Thus, the mode of action of BHT in inhibit-ing photocarcinogenesis appears to be related to UV dose diminution resulting from ani n c reased spectral absorbance of the skin’s non-living protective layer. Conversely, ß-c a rotene has no such effect on epidermal transmission, and although it’s initially re p o rt-ed anti-photocarcinogenic action was based on the caro t e n o i d ’s specific capacity toquench singlet oxygen and terminate free radical reactions, under certain dietary con-ditions it actually e x a c e r b a t e s p h o t o c a rcinogenesis. Consequently, anti-cancer pro p e r-ties cannot be predicted solely upon the physicochemical pro p e rties of an anti-oxidantand the supplementation of an anti-oxidant into the cells’ own complex anti-oxidantdefense system no longer re p resents a simple, fail-safe approach to cancer pre v e n t i o n .Indeed, dietary supplementation with anti-oxidants as a means of cancer prevention isa course not without risk and should be approached with caution.

KE Y W O R D S: Skin cancer, Diet, Antioxidants, BHT, ß-carotene, Dietary fat, Photocarc i n o g e n e s i s

* Based upon a presentation at the 1st International Conference, Skin and EnvironmentMoscow-St. Petersburg, Russia, June, 2005

SU M M A R Y

Department of DermatologyBaylor College of Medicine

Houston, Texas 77030, USA


Figure 1. Generation of ROS duringelectron transport withinthe mitochondrialmembrane. Major areas ofelectron loss are denoted.

Table 1. Free radicals.

(2)

Thus, free radicals are generally defined as anychemical species characterized by an odd num-ber of orbital electrons or by pairs of electro n sof similar directional spin isolated singly inseparate orbitals. Because of this “forbidden”e l e c t ron configuration these agents are highlyreactive, resulting in an extremely short lifespan. “P ro - O x i d a n t s”, “Reactive oxygen Species”(ROS), and “F re e - R a d i c a l s” are often considere ds y n o m y m o u s l y. Examples of free radicalsi m p o rtant in biological systems are re p re s e n t e din Table 1.In 1962, Harman proposed a theory of fre eradical involvement in aging and cancer (3).He stated, “If free radical reactions contribute tothe degradation of biological systems, and if thelevel of deleterious reactions can be lowered signif -icantly by diet, then such dietary alteration shouldhave a beneficiary eff e c t ” (4). He then suggested three dietary steps thatmight be taken to reduce the adverse effects offree radicals:

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H. S. Black

Reactive Oxygen Species

Superoxide anionHydroxyl radicalHydrogen peroxideSinglet oxygen

Carbon Centered Radicals, e.g., lipid radicalsReaxtive Nitrogen Species (RNS), e.g., nitric oxide

Substrate

•

Succinate

O2 O2 + H202

NADH

•O2 O2 + H202

4H+

4eO2 2H20

NADHDehydrogenase

C aa3

SuccinateDehydrogenase Cytochrome b Cytochrome C1

FeS

the United States, accounting for more than onemillion new cases of skin cancer annually (1).This incidence rate is equivalent to all othercancers combined! Among all environmentalinsults, solar ultraviolet radiation (UVR)accounts for roughly 90% of all non-melanomaskin cancer (NMSC) (2). Nevertheless, anotherextrinsic factor, diet, while not causal in nature,can have a profound impact with respect tomodulating carcinogenic expression. Both UVRand diet are inextricably linked to a free radicaltheory of skin cancer.

Free radicals

Ionization of a compound normallyoccurs when one fragment retains two of theshared electrons and thereby acquires a formalnegative charge. The remaining fragmentretains neither electron and exhibits a positivecharge. This type of reaction is known as het -erolytic fission and is exemplified here by ion-ization of a water molecule:

(1)

However, when substantial levels of energy areprovided to a reaction, such as UVR, or whenprocesses lower the energy of activation where-by high bond dissociation energies are over-come, biomolecules may undergo homolytic fis-sion, a type that results in the two fragmentseach retaining one bonding electron. In the fol-lowing case a dangerous hydroxyl radical hasbeen formed.


1. Caloric reduction, i.e., lowering the level offree radical reactions arising in the course ofnormal metabolism.

2. Minimize dietary components, e.g., polyun-saturated fats, that tend to increase the levelof free-radical reactions.

3. Supplement the diet with one or more freeradical reaction inhibitors, i.e., antioxidants.

1. Caloric ReductionThe first of these recommendations,

to lower caloric intake, was aimed to diminishexcess levels of harmful radicals resulting fromre s p i r a t o ry chain loss. During the norm a lcourse of oxidative metabolism, about 2% ofthe high energy electrons being transferred arelost and form free radicals – mostly reactiveoxygen species (ROS). Thus, there is always abackground level of endogenously-formed freeradicals (Figure 1) (5). However, when themetabolic fuels are stoked-up (greater caloricintake), the free radical load increases five-fold(6)! It has been suggested that caloric restrictioncould lower electron leak (7).Evidence in support for this recommendationhas come from a recent, large prospective study,in which the authors concluded that “increasedbody weight was associated with increased deathrates for all cancers combined and for cancers atmultiple sites” (although no such association wasreported for skin) (8). This is in agreement witha study conducted some 63 years previous inwhich the author found that “persons of averageweight, or less, were less likely to develop cancer asthose who are overweight” (9). This dietary rec-

ommendation seems to be as sound today aswhen it was proposed in 1962. The remainingrecommendations require closer scrutiny.

2. Minimize dietary components that tend to increase free radical reactions

The second step was to limit intake offoods that were efficient targets for free radicalatack, e.g., polyunsaturated fats (PUFA). Lipid peroxidation, as exemplified here, reflectsa radical attack upon polyunsaturated fat toproduce a PUFA radical which, in the presenceof molecular oxygen, yields a fatty acid peroxylradical. This radical, by hydrogen abstractionfrom adjacent fatty acids, yields unsaturatedhydroperoxides and a fatty acid radical that canpropogate the chain reaction.

R• + PUFA ! P U FA• + RH (3)

P U FA• + O2 ! P U FA - O - O • (4)

P U FA-O-O• + PUFA ! P U FA• + PUFA-O-OH ( 5 )

The fact that dietary fat could influence skinc a rcinogenesis was first demonstrated byWatson and Mellanby in 1930 (10). This wasfollowed by the study of Baumann and Rusch in1939 who were the first to demonstrate thatdietary fat could exacerbate experimental UVR-induced skin cancer (11). Although there was aflurry of research activity in the 1940s, this fieldlay fallow for about 40 years when this threadof investigation was again resumed. Certainly ithas been shown that the level of omega-6polyunsaturated fatty acids can exacerbateUVR-carcinogenic expression, with respect toboth tumor latency and multiplicity (12-14).This relationship is represented in Figure 2.Subsequent studies demonstrated that dietshigh in omega-6 fatty acids enhanced tumorexpression principally during the post-initia-tion stage of UVR-carcinogenesis (15). Thissuggested that dietary modification, even after acancer-causing dose of UVR had been received,might represent a potentially important inter-vention strategy in the prevention of NMSC.Such an intervention study was undertaken inthe 1990s. Skin cancer patients, who were athigh risk for developing a subsequent skin can-cer within the following two-year period, wererandomly assigned to either a control or inter-vention arm. At time of randomization, the per-

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Figure 2. Relationship of UVR-

carcinogenesis, expressedas tumor latency and tumor

multiplicity, to level ofomega-6 fatty acid (cornoil) intake. Solid line and

circles represent the tumorlatent period. Dashed line

and open squaresrepresent tumor multiplicity.

Dietary lipid concentrationis expressed as the log ofconcentration. (Reprinted

with permission fromreference 14).



Table 3. Comparison of theinfluence of "-6 and "-3 FA on UVR- inducedcarcinogenesis1.

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H. S. Black

baseline period (Table 2B). However, canceroccurrence in the low-fat dietary interventiongroup was significantly lower in the last eight-month period. The cumulative rate of occur-rence of NMSC (cumulative skin cancers/patient/time period) was 0.21 and 0.19 duringthe first eight-month period of the study and0.26 and 0.02 during the last eight-month peri-od for control and intervention groups, respec-tively.The preponderance of NMSC occurring duringthe study were basal cell carcinomas (BCC),with a ratio of approximately 12 BCC to eachsquamous cell carcinoma diagnosed.

Table 2. Influence of a low-fatdietary intervention on theincidence and occurrenceof actinic keratosis andNMSC.

cent of calories consumed as fat was deter-mined to be 40% and 39% for patients in thecontrol and intervention arms, respectively. Nochanges in dietary habits were introduced tothose in the control arm, whereas those in theintervention arm were trained to adopt low-fateating habits, with the goal of reducing the per-cent of calories consumed as fat to 20%. Bodyweight and total caloric intake were maintainedso as to avoid these parameters as potential con-founding variables that were known to have aneffect on cancer. There were no significant dif-ferences between groups at time of randomiza-tion due to gender, age, body weight or per-centage of calories from fat. The study was suc-cessful in attaining the established dietary goal,with a 48% reduction in calories as fat that wasmaintained for the two-year study period, andwith no significant differences between groupsin body weight and total caloric intake withinthe study period. The potential of a low-fat intervention becameapparent early on in the clinical trial after only76 patients had completed. Not only was therea clear and significant difference in numbers ofactinic keratoses, but, as seen in Table 2A, thosepatients consuming a high fat diet were at 4.7times greater risk for developing one or moreactinic keratoses during the two-year periodthan those patients consuming a low-fat diet(16). After all 133 patients had completed thetwo-year study, NMSC occurrence was evaluat-ed in 8-month periods. Occurrence in the con-trol group did not change significantly from the

A. Actinic keratosis

Treatment Number Cumulative RiskAKs

Control 38 10 ± 13p = 0.001 4.7

Intervention 38 3 ± 7

B. NMSC*

Treatment Number NMSC/Patient1 Patients Improvement2

with NMSC1

Control 58 0.26 9 9 ! 9, NSp < 0.01 p < 0.02

Intervention 57 0.02 1 9 ! 1, p < 0.05*Skin cancer occurrence was evaluated in 8-month intervals across the two-year study.1Last 8-month period.2Comparison of first to last eight-month period.

Dietary Tumor Tumorlipids latency* multiplicity**

0.75% 22.30 1.23"-6 FA2.0% 21.2 1.75"-6 FA4.0% 20.5 2.10"-6 FA

12% 19.20 2.5"-6 FA

4.0% 23.31 0.31"-3 FA

12% 26.14 0.23"-3 FA1Compilation of data from references (15, 20).*Median tumor time (wk).** Number of tumors per animal.


Figure 3. Simplified diagram of

eicosanoid metabolism.Omega-6 and omega-3PUFA are competitively

metabolized via thecyclooxygenase pathway toproduce different oxidation

products. The 3-seriesprostaglandins resulting from

omega-3 FA oxidation areusually biologically lessactive than the 2-series

derived from omega-6 FAmetabolism.

Malondialdehyde (MDA) isan end product ofprostaglandin and

thromboxane metabolismand is commonly used as amarker of lipid peroxidation.

9

Both experimental and clinical studies clearlydemonstrate that dietary lipid can have aninfluence on UVR-induced carcinogenic expres-sion. The results of the clinical trial validate therelevance of the experimental hairlessmouse/UVR dietary model. Importantly, theresults of the intervention trial suggest thatimplementation of a low-fat diet could play animportant role in the clinical management, aswell as prevention, of this highly prevalent formof cancer (18, 19).Experimental studies have shown that thed e g ree of exacerbation of carc i n o g e n e s i si n c reases with the level of omega-6 PUFAintake. The level of cutaneous lipid peroxida-tion also approaches linearity with the log ofdietary omega-6 PUFA intake, thus providing arationale for the association of lipid peroxida-tion with carcinogenic exacerbation (13, 14).On the other hand, as seen in Table 3, omega-3fatty acids, themselves polyunsaturated, inhibitUVR-carcinogenic expression (20). Moreover,omega-3 PUFA have been shown to increase thelevel of markers of lipid peroxidation in humanskin (21). The fact that omega-3 PUFA mayp roduce beneficial physiological re s p o n s e swhile enhancing lipid peroxidation has con-tributed to what some have called the omega-3FA peroxidation paradox (22). Both diene (e.g.,linoleic acid, omega-6 FA) and triene FA (e.g.,linolenic, omega-3 FA) are good precursors of

malonaldehyde (MDA), one of several low mol-ecular weight products formed from decompo-sition of primary and secondary lipid peroxida-tion intermediates (23). MDA readily reactswith thiobarbituric acid (TBA) and “TBARS”(thiobarbituric acid reacting substances) hasroutinely been employed to measure MDA, amarker of lipid peroxidation. MDA is also gen-erated enzymatically from reactions of thep rostaglandin and thromboxane pathways(Figure 3). Thus, the TBARS-test as an index ofthe extent of lipid peroxidation, and its impor-tance with respect to carcinogenesis, mayrequire reconsideration. As both omega-6 andomega-3 FA supplementation result in high lev-els of MDA, while producing opposite effects onUVR-carcinogenesis, suggests that the interme-diate metabolic products of FA oxidation, e.g.,prostaglandins, may be of more importance,with respect to the influence on carcinogenesis,than lipid peroxidation, especially as it is rou-tinely determined. Indeed, omega-3 FA supple-mentation dramatically reduces levels of certainpro-inflammatory prostaglandins and sustainssome immune responses that are suppressed byomega-6 FA (24). There were no efforts to alter the polyunsatu-rated to saturated fatty acid ratio (P/S ratio) orthe type of polyunsaturated fatty acids (omega-6 versus omega-3) consumed in the clinicalintervention trial previously described. Thus,



H. S. Black

rupt biological membranes. However, if anantioxidant such as BHT is present, the antiox-idant (AH) reacts with the peroxyl radical toyield a hydroperoxide, sparing the PUFA, andterminating the chain reaction of lipid peroxi-dation:

PUFA-O-O• + AH + PUFA !PUFA-O-OH + AH2 + PUFA (6)

However, an antioxidant’s action, or its conse-quences, is much more complex than just radi-cal scavenging, and exploration of alternativeexplanations have demonstrated how physico-chemical mechanisms observed in vitro may beillusory with respect to the pathophysiologicresponse in UVR-carcinogenesis. The facts that continued ingestion resulted inonly minimal levels of BHT accrual in the skin,and that the BHT absorption maximum lieswithin the UV portion of the electromagneticspectrum, suggested that the protective effect ofBHT might result from absorption of UVR bythe antioxidant, itself. In this case, it woulddiminish the effective dose of UVR reaching tar-get sites. Calculations based upon measured

some fine tuning of the types of FA consumed,particularly the optimum ratio of omega-3 andomega-6 FA, might further enhance the level ofNMSC prevention observed with the generalreduction of calories consumed as fat (25).

3. Supplement the diet with one or more free radical reaction inhibitors, i.e., antioxidants

Antioxidants can be defined as anysubstance that prevents pro-oxidant-initiatedoxidation resulting in degradation of biologicalsystems potentially involved in carcinogenesis.However, the term, antioxidant, is not mutual-ly inclusive with anti-carcinogenesis. Indeed,under specific conditions all antioxidants mayact as pro-oxidants and anti-oxidant action of asubstance does not guarantee its anti-carcino-genic action. No substance exhibits anti-oxi-dant action exclusively.Two examples demonstrate this point, that ofbutylated hydroxytoluene (BHT) and ß-carotene. The first, BHT, is a synthetic phenolthat has been used as a food preservative andwas determined to be the active principal in acocktail of antioxidants that was found toinhibit UVR-carcinogenesis (Figure 4) (26).

Earlier studies appeared to clearly establish thestrong link between lipid peroxidation andUVR-carcinogenesis, with the inhibitory effectof BHT being almost equal to the degree ofexacerbation of carcinogenesis evoked byincreasing lipid intake (13). Thus, the rationalefor supplementing the diet with an antioxidantrests upon the fact that antioxidants scavengefree radicals or terminate reactions initiated bythem and is exemplified by their action on lipidperoxidation.As noted in equation 4, a PUFA• , in the pres-ence of O2 , leads to the formation of a fatty acidperoxyl radical that, by hydrogen abstractionfrom an adjacent PUFA leads to the propagationof an autocatylytic reaction that will severly dis-

Figure 4. Effect of a dietarysupplement containingBHT on development andseverity of UVR-inducedcutaneous tumors. Toprow, animals bearinggreatest number and mostsevere tumors wereselected from acomparable size UVR-treated control group (noantioxidant supplement),compared to antioxidant-supplemented group(bottom row).

Butylated hydroxytoluene



skin BHT levels, the erythema action spectrum,and the relative spectral intensity of the lightsource, indicated that no more than 1% of theincident UVR would be absorbed by BHT, perse (27). However, when the forward scatteringtransmission of epidermis from BHT-fed ani-mals was measured, it was significantly lessthan that from non-supplemented control ani-mals, suggesting that the protective effect wasthe result of indirect physiologic manifestationsthat resulted in diminution of UVR dose. It wassubsequently demonstrated that the majority ofthis protective effect resided in the stratumcorneum (28). Dose diminution could accountfor BHT’s effect upon a number of physiologicresponses to UVR, e.g., carcinogenesis, cuta-neous lipid peroxidation, erythema, andornithine decarboxylase induction (13, 14, 26,29, 30). With respect to a potential mechanism bywhich BHT could exert its influence over a non-living tissue, it was suggested that BHT alteredthe chemical pro p e rties of the stratumcorneum. This tissue is largely composed of theprotein keratin, and it matures (differentiates)via oxidation. It was hypothesized that BHT,with its strong antioxidant capacity, retards oxi-dation and the formation of disulfide cross-links of the keratin. The degree of cross-linkinghas long been known to alter the x-ray diffrac-tion pattern of keratin and it would certainly beexpected to influence the optical properties ofthe stratum corneum.Whereas an agent that provides a sun protec-tion factor (SPF) of 2, as does BHT, would havea very significant influence on NMSC inci-

dence, if provided over a lifetime (31), BHTevokes a number of other physiologic re s p o n s e sbeside its protection to UVR-carc i n o g e n e s i s .BHT feeding results in considerable hepato-megaly and potentiation of hepatic phase Iand/or II detoxification systems (32, 33). Datain Figure 5 reflects a two-fold increase in thelevel of N-2-fluorencylacetamide activation (asevidenced by increased mutation frequency inthe Ames test), a potent hepatocarc i n o g e n ,evoked by hepatic microsomal fractionsobtained from animals fed a dietary antioxidantsupplement containing BHT. Thus, as with somany biological events, antioxidant supplemen-tation, especially with this effective photopro-tectant, may act as a double-edged sword, cre a t-ing a risk to the very host it is intended to serv e .The second example is ß-carotene, a tetrater-penoid consisting of eight isoprenoid residues.It is one of about 100 carotenoids that havebeen identified in human food, with fruits,green leafy, and yellow vegetables being partic-ularly rich in ß-carotene.

Results from epidemiological studies were sug-gestive that individuals who consumed above-average levels of foodstuffs rich in ß-carotene,the latter known to be a powerful singlet oxy-gen quencher with strong antioxidant proper-ties, might experience a lower cancer risk (34).An early case-control study found that the inci-dence of NMSC was inversely related to thelevel of serum ß-carotene (35). And indeed,experimental studies conducted in the 1980shad shown that this carotenoid provided signif-icant protection to UVR-carcinogenesis (36,37). However, the role of ß-carotene as an anti-cancer agent began to be questioned whenintervention clinical trials failed to show anyeffect on the incidence of NMSC in apparentlyhealthy and well nourished subjects receiving aß-carotene supplement (38, 39). Clinical trialsabruptly ended when a significant increase inlung cancer occurrence was observed in ß-carotene supplemented smokers (40).Furthermore, laboratory studies, employing ß-carotene-supplemented semi-defined diets, incontrast to earlier studies employing closed-for-mula or commercial rodent diets in which pho-toprotection had been observed, not only failed

Figure 5. Potentiation of chemicalcarcinogen activation by

dietary BHT. Effect of dietaryBHT on hepatic activation of

N-2-fluorenyacetamide (2-FAA) one week post-

treatment. 1 - Microsomal fraction

obtained from animalsreceiving a closed-formularation (commercial ration);

2 - animals receiving asemi-defined diet containing

4% corn oil; 3 - animals receiving the

same diet as (2) butcontaining BHT supplement.

#-carotene


carotene exacerbation of UVR-carcinogenesiswas not affected {49). Nor did 10-fold increasedlevels of vitamin E influence ß-carotene mediat-ed UVR-carcinogenic expression. On the otherhand, reduced levels of dietary vitamin E aug-mented ß-carotene exacerbation of UVR-car-cinogenesis. These data do not appear to support the pro-posed mechanism of ß-carotene radical cationrepair by vitamin C but do suggest a vitamin Eand ß-carotene interaction. Thus, the mecha-nism of ß-carotene’s pro-carcinogenic actionremains speculative. The equations 8 and 9,with the resultant formation of the ß-caroteneradical cation, could still explain the pro-car-cinogenic activity of the carotenoid. The repairof this highly oxidizing radical cation remainsin question:

Car•+ + ? ! Car + H+ + ? (11)

Overall, the dietary studies demonstrate thatdiet can have a profound influence on ß-c a rotene-modulated UVR-carcinogenesis andsuggest that the repair of the carotenoid radicalcation is dependent on other factors, e.g., othercarotenoids or their isomers, or some, as yet,unidentified phytochemical (50). Perhaps theagent in green leafy and yellow vegetablesresponsible for lowering cancer risk was neverß-carotene! After all, it was the consumption ofsuch foodstuffs on which the anti-cancer effectswas based, not on ß-carotene, itself.Some of the difficulties in understanding thephysiologic responses evoked when supple-menting the diet with antioxidants are mani-fested by the rate of absorption of the antioxi-dant by the target tissue; target tissue concen-trations; interactions between hydrophobic andhydrophilic antioxidants; turnover rates in therespective target tissue, i.e., regeneration andrecycling; and rate constants of reactions with-in the target tissue (51, 52). These issues areexemplified by the different anti- and pro-car-cinogenic responses of ß-carotene, but are rele-vant to any antioxidant that is introduced intothe complex millieu of the cell with its ownintricate antioxidant-defense systems. The addition of an antioxidant to the diet tolimit free radical damage no longer represents asimple and fail-safe approach to cancer preven-tion. In view of our current state of knowledge,this approach should be undertaken with duecaution.

to demonstrate a protective effect on UVR-car-cinogenesis, but found a significant exacerba-tion! (41). Subsequent studies revealed that thediverse carcinogenic responses evoked by ß-carotene was diet-dependent, i.e., no effect or aprotective response with a commercial ration;exacerbation with a semi-defined diet (42). ß-carotene is known to exhibit either limitedantioxidant protection or to behave as a pro-oxidant under oxidative stress conditions (43).In an effort to help explain the anti- and pro-c a rcinogenic activity of ß-carotene, studies,under controlled physiochemical conditions,demonstrated that the carotenoid was highlyreactive with peroxy radicals and that theresulting reaction could proceed via electrontransfer resulting in formation of the carotenoidradical cation (CAR•+) (44):

RO2• + CAR ! RO2 + CAR•+ (7)

The carotenoid radical cation exhibits a reduc-tion potential of about 1000 mV (45). Thus, thecarotenoid radical cation is, itself, a strong oxi-dizing agent and if not repaired could result insignificant cellular damage.Based upon electron transfer rate constantsbetween various carotenoids and interactionsbetween vitamins E (TOH) and C (Ach-), amechanism was proposed that would ultimate-ly result in repair of the ß-carotene radicalcation (46-48). In this scenerio, vitamin Erepairs a peroxyl radical to produce the vitaminE radical cation:

RO2• + TOH ! TOH•+ + ROOH (8)

The vitamin E radical cation would then berepaired by ß-carotene to yield the ß-caroteneradical cation:

TOH•+ + #-Car ! TOH + Car•+ (9)

It was proposed that vitamin C, a hydrophilicantioxidant, would repair the carotenoid radicalcation at the aqueous membrane interface andthereafter the resulting ascorbic acid radicalcation would be cleared:

Car•+ + Asch- ! Car + Asc• + H+ (10)

However, when vitamin C was either eliminat-ed from the semi-defined animal diet orincreased 6-fold (compared to usual levels), ß-

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H. S. Black


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H. S. Black


Introduzione

Negli ultimi dieci anni abbiamo assisti-to ad un’importante aff e rmarsi di strumenti utiliper il trattamento del ringiovanimento cutaneocon tecniche non ablative e non invasive. Larichiesta dei pazienti è sempre più indirizzata atrattamenti che abbinino ad un grado di eff i c a c i asoddisfacente la assenza di dolore il minor rischiopossibile di effetti collaterali. In questo ambito sicolloca la tecnica di radiofrequenza non ablativa(RF) che ha una indicazione interessante per iltrattamento della lassità cutanea. Durante questo periodo è stato possibile evi-denziare i vantaggi e gli svantaggi di questa tec-nica in ambito dermatologico, effettuare unavalutazione critica delle reali possibilità tera-peutiche, individuare nuove frontiere di appli-cazione clinica anche grazie all’avvento di stru-menti con tecnologie differenti. In questo articolo pre n d e remo in considerazione idati di efficacia della radiofrequenza non ablativautilizzando i due strumenti principali, uno conmanipolo monopolare e uno con manipolo bipola-re, in uno studio re t rospettivo basato sulla nostracasistica. Esistono altri strumenti che utilizzano laRF sola o abbinata a sistemi laser (diode) di cuiperò non abbiamo conoscenza dire t t a .

Il razionale di efficacia

L’interazione della radiofrequenza condiversi tessuti del corpo è nota sin dai primianni del secolo scorso (Bovie e Gushing, elettro-cauterio nel 1920), e nel modo ablativo è allabase della eliminazione di foci nodali ectopici,che sono causa di aritmie cardiache (1960).Studi recenti hanno dimostrato che l’energiaelettromagnetica emessa da uno strumento a RFattraversa tutti gli strati cutanei, determinandouna modificazione delle cariche elettriche cellu-lari e un movimento degli elettroni. La resisten-za del tessuto cutaneo al movimento degli elet-troni cellulari determina calore, come eviden-ziato dalla legge di Ohm (Energia = Passaggio dicorrente2 x Impedenza x tempo in secondi: E = I2 x Z x t).Quanto maggiore è l’impedenza del tessuto(cioè la resistenza al movimento degli elettroni)tanto maggiore è il calore prodotto. Il dannotermico indotto ha la funzione principale didenaturare la struttura delle proteine del colla-gene, contraendole, e conseguentemente dideterminare una cascata infiammatoria che pro-voca nuova sintesi di fibrille collagene.La tecnica di RF non ablativa si è dimostrataefficace nella riduzione della lassità cutanea del

Studio critico retrospettivo sull’efficaciadella radiofrequenza non ablativa nel ringiovanimento cutaneo

Fabio Rinaldi Retrospective study on non-ablativeradiofrequency for skin rejuvenation

In this article we evaluate the efficacy of radiofrequency (RF) on the laxity of theskin, thanks to a clinical retrospective study on 150 patients treated in a periodbetween september 2004 and december 2005.We report the results obtained with two different RF devices namely mono or bipo -lar, as well as, the side effects, advantages and disadvantages of such a method.

KEY WORDS: Non-ablative radiofrequency, Skin rejuvenation

SU M M A R Y

Specialista in Dermatologia, Milano


una parte decisamente inferiore. Inoltre l’impe-denza è diversa a seconda dei tessuti colpiti: èminore nel derma e nel muscolo, è maggiore neltessuto adiposo e nell’osso. L’impedenza generale varia a seconda delladistanza del manipolo attivo e passivo e del tipodi tessuti presenti nell’area di attraversamentodella corrente.La legge di Ohm dimostra che l’energia rilascia-ta è direttamente proporzionale al prodotto del-l’impedenza, della corrente e del tempo. Quindise l’impedenza diminuisce deve aumentare laquantità di corrente per mantenere lo stessovalore di energia erogata, e viceversa se aumen-ta l’impedenza.Lo strumento con manipolo monopolare è ingrado di contro l l a re l’emissione di energ i amisurando la quantità di impedenza totale inuna data area cutanea trattata, mantenendolacostante entro limiti fissati di sicurezza. Uno studio recente ha dimostrato la modifica-zione dei valori di impedenza nei diversidistretti cutanei (maggiore alle braccia, minorealla fronte e alle guance, minima alla schiena)correlata principalmente alla distanza dei dueelettrodi. In questo senso sembra essere eviden-te che il controllo dell’impedenza locale noninfluenzi in modo significativo la regolazionedell’impedenza totale. Questo dato sembra peròessere importante perché, stando così le cose,qualsiasi modificazione dell’impedenza locale(differenza della struttura dei tessuti, alterazio-ne della struttura originale con liquidi anesteti-

viso, dell’addome e delle braccia nell’80% deicasi trattati, nel miglioramento delle cicatriciatrofiche da acne, e dell’acne in fase attiva per lasua azione di inibizione delle ghiandole seba-cee, presentando una bassa incidenza di effetticollaterali.

Materiali e metodi

Le differenze di erogazione della cor-rente tra i due strumenti sono illustrate nellaFigura 1. Uno strumento è composto da ungeneratore di corrente alternata erogata da unmanipolo monopolare con elettrodo attivo, acontatto con la cute da trattare, che emette unaquantità di corrente che attraversa il tessutocutaneo e profondo, e che viene poi assorbita daun elettrodo passivo di raccolta posto a contat-to della cute del dorso. Il manipolo attivo misu-ra l’impedenza dei tessuti sottostanti, così daregolare automaticamente l’emissione dell’ener-gia di corrente impostata. L’impedenza valutatadal manipolo è il totale della impedenza localee generale: quella locale si determina nella partedella cute trattata sottostante al manipolo, quel-la generale (la maggior quantità di essa) èdeterminata dal passaggio di corrente attraversoil tessuto non scaldato che ritorna all’elettrodopassivo. Non è possibile conoscere nei dettaglila quantità esatta dei due dati di impedenza, nél’esatto rapporto rispetto al valore totale diimpedenza, anche se quella locale rappresenta

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F. Rinaldi

Figura 1.Differenze di trasmissionedella corrente attraverso la cute tra strumentomonopolare e bipolare.


ci o altro) potrebbe non essere controllata dalsistema di autoregolazione dell’apparecchio.L’energia erogata raggiunge gli strati profondi(fino ai setti fibrosi della fascia del muscolo)determinando l’effetto di riscaldamento. Questostrumento permette di effettuare un singolotrattamento (anche se recentemente si propen-de a considerare l’opportunità in molti di casi diun secondo trattamento a distanza di qualchemese dal primo) con passaggi multipli sull’areatrattata, con punte da 150 a 300 colpi da 1 cm2.Il trattamento provoca un dolore di medio-forteentità, soprattutto quando si utilizzano energiecomprese tra i 106 e 124 J o oltre, e si trattanoaree ampie. È spesso indispensabile un’aneste-sia locale (infiltrazione topica o tronculare) etalvolta una sedazione. Qualche Autore ritienesufficiente l’applicazione di un anestetico topi-co, ma nella nostra esperienza raramente questatecnica ha permesso di effettuare il trattamentoper l’eccessiva sensazione di dolore. Può mani-festarsi un leggero edema per qualche ora dopoil trattamento e un eritema di lieve entità. La ripresa della normale attività personale èmolto rapida, salvo necessità specifiche legateall’anestesia utilizzata. Sono descritti rari casi die ffetti collaterali (vescicolazione localizzata,ustione di primo o secondo grado, ipopigmen-tazione, noduli infiammatori) norm a l m e n t ereversibili. Nella nostra casistica non abbiamomai avuto nessun effetto collaterale.Il costo della metodica è alto per il medico chela esegue e, di conseguenza, per il paziente. Più grande è l’area da trattare (addome, gambe,braccia) maggiore è il costo.L’altra via di erogazione della corrente, emessasempre da un generatore apposito, avviene conlo strumento dotato di manipolo bipolare abbi-nato ad uno specifico sistema di vacuum. Inquesto caso l’emissione della corrente avvienetra i due elettrodi (positivo e negativo) contrap-posti. Prima dell’emissione della corrente lacute dell’area trattata viene aspirata all’internodella punta (vacuum, con parametri specifici diaspirazione), quindi l’apparecchio emette lacorrente secondo l’energia impostata dall’opera-tore. Il passaggio del flusso di corrente avvienesolo nella parte di cute compresa tra i due elet-t rodi, senza intere s s a re i tessuti pro f o n d i(muscolo, osso). Il calore generato si diffondedal derma all’ipoderma raggiungendo marginal-mente i setti fibrosi della fascia del muscolo soloin una zona circoscritta. L’impedenza è quindilocalizzata. Con questa metodica è possibile

ridurre sensibilmente la quantità di energianecessaria, dal momento che non esiste unadispersione di corrente attraverso il corpo. Lapossibilità di concentrare il flusso di correntedirettamente alla parte di cute bersaglio e l’im-pedenza localizzata determinano l’efficacia deltrattamento, mentre la riduzione di energia ero-gata permette di evitare il dolore. Con questoapparecchio si effettuano trattamenti ripetuti(da sei a otto distanziati di sette/quindici giorniuno dall’altro a seconda dei protocolli utilizzati)con passaggi multipli: la nostra scelta è stata disei sedute distanziate di sette giorni una dall’al-tra. Il trattamento non provoca dolore e non ènecessaria nessuna forma di anestesia. Si puòmanifestare un lieve edema e un modesto erite-ma che scompaiono in poche ore. La ripresadella vita sociale del soggetto è immediata. Non sono stati descritti effetti collaterali conse-guenti a questa metodica (per la verità utilizza-ta da un tempo inferiore rispetto all’altra): nellanostra casistica si segnala solo un caso di ema-toma lieve provocato dal vacuum in una donnacon cute particolarmente sottile. Il costo del trattamento è basso, indipendente-mente dalla dimensione dell’area da trattare.La radiofrequenza non ablativa per il ringiova-nimento cutaneo ha la controindicazione asso-luta nei portatori di pace-maker per l’apparec-chio con manipolo monopolare (forse con uneccesso di prudenza noi preferiamo estenderlaanche allo strumento bipolare!). Anche se la let-teratura internazionale non riporta altre con-t roindicazioni, riteniamo consigliabile noneffettuare questi trattamenti a chi è affetto dapatologie del collagene note e a donne in gravi-danza.

Risultati

Il nostro studio retrospettivo si riferi-sce a 150 soggetti trattati con le due diversemetodiche di RF in diverse parti del corpo, eprecisamente:

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Studio critico retrospettivo sull’efficacia della radiofrequenza non ablativa nel ringiovanimento cutaneo

Donne Uomini (totale 102) (totale 48)

Viso 50 48Addome 32 -Braccia 20 -Manipolo monopolare 52 26Manipolo bipolare 50 22


F. Rinaldi

rando i dati dei risultati finali al t3. I trattamen-ti con il manipolo monopolare sono stati tuttisingoli, quindi l’ultimo controllo è stato eff e t t u a-to dopo 6 mesi dal trattamento. I trattamenti

L’età dei soggetti era compresa tra 38 e 68 anni(età media 52,6 anni). Il grado di invecchia-mento cutaneo del viso era compreso tra il II eil IV grado della classificazione di Glogau. La lassità cutanea dell’addome nelle donne trat-tate era di entità medio-grave, per lo più secon-daria a gravidanze e crono-invecchiamento.La lassità delle braccia delle donne trattate eradi entità medio-grave dovuta a crono-invecchia-mento. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita der-matologica, valutazione fotografica ed ecografi-ca basale (t0), dopo 30 (t1) - 90 (t2) - 180 (t3)giorni. I dati finali di ogni soggetto sono poistati valutati indipendentemente da tre derma-tologi, e alla fine è stato redatto uno score com-plessivo di miglioramento rispetto ai parametriobiettivi e fotografici. Dieci soggetti (5 perognuno dei due tipi di metodica utilizzata per ilviso) sono stati valutati anche mediante micro-scopio confocale nella zona temporale per valu-t a re diff e renze della struttura cutanea, pro f o n-dità delle rughe al t0 e al t3.

Valutazione di eff i c a c i a. I dati di valutazione di efficacia rispetto allo scorefinale (visita dermatologica, dati fotografici edecografici) sono riportati nelle Tabelle 2a e 2b.

D i ff e renza di eff i c a c i a. I dati riportati nelle Tabelle 2a e 2b (ultime duerighe) dimostrano un’efficacia sostanzialmenteuguale tra i due strumenti, soprattutto conside-

Donne livello miglioramento > 75% 50-75% 25-49% < 24%(da t0 a t3)

Viso (n) 10 25 5 10Addome (n) 19 6 2 5Braccia (n) 2 6 4 8Manipolo monopolare 20% 50% 10% 20%(efficacia tutte le aree - %)Manipolo bipolare 23% 54% 8% 15%(efficacia tutte le aree - %)

Uomini livello miglioramento > 75% 50-75% 25-49% < 24%(da t0 a t3)

Viso (n) 9 20 4 15Manipolo monopolare 21% 53% 8% 18%(efficacia tutte le aree - %)Manipolo bipolare 22% 49% 9% 20%(efficacia tutte le aree - %)

Tabella 2a.

Tabella 2b.

Grafico 1.

Figura 2.



con manipolo bipolare sono stati sei per ognisoggetto (1 alla settimana, per un totale di 6 set-timane), quindi il t3 corrispondeva a 6 mesidalla prima seduta, ma a 4 mesi e mezzo dal-l’ultima. Secondo i dati della letteratura, il mas-simo del possibile miglioramento avviene dopo6 mesi dal trattamento con RF: considerandoperò la progressione dell’efficacia delle sedutecon manipolo bipolare ci è sembrato possibileuniformare i dati a 6 mesi, anche se in teoriasarebbe possibile prevedere un ulteriore miglio-ramento nelle 6 settimane successive per i sog-getti trattati con manipolo bipolare. Una diffe-renza di efficacia è stata valutata nella progres-

sione del miglioramento: a 30 giorni (t2) ilmanipolo bipolare ha dato risultati maggioririspetto a quello monopolare (Grafico 1). A 90giorni le curve tendono a sovrapporsi.

Grado di soddisfazione dei soggetti.L’autovalutazione del risultato clinico ottenuto èstato valutato con uno score di miglioramento(0 = insufficiente, 1 = scarso, 2 = medio, 3 =buono, 4 = ottimo) riportato nella Figura 2. Lavalutazione è positiva nell’80% dei soggetti, inmodo coerente con i dati obiettivi. È interessan-te notare che i risultati più soddisfacenti riguar-dano soprattutto il miglioramento della lassitàcutanea addominale (90% delle donne trattate),poi quelli del viso (75%) e quelli meno soddi-sfacenti riguardano le braccia (50% dei sogget-ti). Qui si segnala invece la differenza di com-pliance dei soggetti rispetto al tipo di tratta-mento: a parità di efficacia clinica (indipenden-temente dal grado di miglioramento obiettivo) isoggetti trattati con manipolo monopolare giu-dicano con senso molto più critico i risultatiottenuti (sia positivi che negativi) di quelli trat-tati con manipolo bipolare. Nella discussionevaluteremo le possibili motivazioni.

Discussione

La RF è una tecnica di ringiovanimen-to cutaneo in grado di dare dei risultati estetica-mente apprezzabili nell’80% dei casi trattatisecondo la letteratura internazionale e la nostraesperienza. La casistica maggiore è rappresenta-ta dal trattamento per il ringiovanimento delviso, con riduzione della lassità della cute, dellerughe superficiali e in parte di quelle profonde,miglioramento della lassità delle palpebre supe-riore e delle borse delle palpebre inferiori. Irisultati sono perlopiù significativi, anche secertamente non sono sovrapponibili a quelliottenuti con una metodica chirurgica (lifting,resurfacing con laser CO2). Proprio in questa differenza sta, tuttavia, unodei vantaggi della RF. È una tecnica non invasi-va, con minimi rischi di effetti collaterali, ese-guibile in ambulatorio: una metodica che rien-tra nelle competenze della dermatologia plasti-ca e che è indicata in tutti quei soggetti che pre-feriscono evitare un intervento invasivo. Questodato, a nostro avviso, può in parte spiegare lamaggior accettazione di questa metodica daparte del dermatologo rispetto al c h i ru rgo pla-

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.


F. Rinaldi

stico, culturalmente più portato a preferire l’ap-proccio chirurgico. I risultati più eclatanti, anostro avviso, si evidenziano nel trattamentodella lassità dell’addome (Figura 3-4-5) (dove lacompliance dei soggetti è nettamente favorevo-le) e del viso (Figure 6-7-8-9). I risultati clinicisono obiettivabili anche mediante valutazioneecografica con la quale è possibile mostrare,nelle risposte positive, un aumento dello spes-sore del derma e del connettivo intorno allafascia del muscolo. La microscopia confocale hapermesso di dimostrare un aumento della tramacollagene, delle papille dermiche e delle relativeanse capillari (segno di ringiovanimento dellacute) e una riduzione della profondità dellerughe (misurabile in micron).Nel 20% circa dei casi trattati non si ottiene unarisposta significativa, dato più o meno in lineacon qualsiasi altra tecnica di ringiovanimentonon invasivo (laser, IPL, peeling).Probabilmente non sarebbe questo un dato cosìnegativo del trattamento con RF se, all’iniziodell’uso di questa metodica non si fosserosegnalati risultati eccessivamente positivi, inparticolare da parte di Autori internazionali. La definizione di “lifting medico” dichiarata all’i-nizio è stata fuorviante e, sicuramente, contro-producente. Tuttavia la RF è una tecnica chepermette di ottenere dei miglioramenti signifi-cativi (in un numero non trascurabile di perso-ne) non conseguibili con altre tecniche non chi-rurgiche e non invasive. I due strumenti che noiabbiamo utilizzato hanno portato agli stessirisultati clinici, nelle diverse aree, con una per-centuale di successo sovrapponibile. Questo indica, a nostro avviso, che la metodicadi RF ha un effetto positivo sulla lassità cutanea,soprattutto utilizzando apparecchi sicuri e affi-dabili. La differenza tra i due apparecchi stanella necessità dell’uso dell’anestesia (necessa-riamente un anestetico con iniezione locale otronculare, o addirittura con sedazione profon-da: riteniamo quasi impossibile l’uso di un topi-co) e del costo delle punte quando si utilizza lostrumento con manipolo monopolare. Il mani-polo bipolare, invece, non richiede anestesia:nessun soggetto trattato con questo apparec-chio ha mai segnalato sensazione di dolore; ilcosto delle punte è decisamente accessibile eincide poco sul prezzo del trattamento. La sod-disfazione dei soggetti trattati è nella maggiorparte buona, ma la compliance ai due strumen-ti è decisamente diversa. Come riportato prima,a parità di efficacia (sia positiva che negativa) è

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.


quasi lapalissiano che la mancanza di dolore ,la tranquillità e la velocità di esecuzione deltrattamento (nessuna anestesia, nessuno stre s semotivo), il costo decisamente più basso re n d alo strumento con manipolo bipolare inevitabil-mente più accettato. La conseguenza è che il soggetto comunquetenda a considerare il risultato in termini piùpositivi (o ad accettare m aggiormente la possi-bilità dell’insuccesso) quando si utilizza lametodica bipolare. L’esperienza clinica di que-sti anni ha insegnato però che è fondamentalela attenta selezione del paziente, la corre t t e z z adel messaggio (evitando eccessi e falsi messag-gi), la precisione dell’esecuzione del tratta-mento con professionalità e strumenti adegua-ti. Ma queste non sono regole uguali per qual-siasi trattamento medico? La RF si è dimostrata efficace anche per il trat-tamento degli esiti cicatriziali atrofici dell’acne,e nell’acne attivo per l’azione sulle ghiandolesebacee. Si stanno effettuando valutazioni sulringiovanimento delle mani, delle cosce, deiglutei, della regione mammaria, sul trattamentodella cellulite e delle smagliature. L’esecuzione della radiofrequenza non ha limita-zioni stagionali o di fototipo (non colpisce cro-mofori come un laser) ed è abbinabile a qual-siasi altra tecnica di ringiovanimento cutaneo(filler riassorbibili, biorivitalizzanti, laser, LED,peeling, tossina botulinica).Probabilmente l’uso maggiore (e corretto) dellaradiofrequenza e ulteriori studi permetterannodi sfruttare ancora meglio le potenzialità di que-sta metodica.

Letture consigliate

1. Lack EB, Rachel JD, D’Andrea L, Corres J.Relationship of energy settings and impedance in differentanatomic areas using a radiofrequency device. DermatolSurg 2005; 31:1668-70

2. F. Rinaldi, P. Bezzola, E. Sorbellini. Radiofrequenza nonablativa nel ringiovanimento cutaneo. Poletto Editore ,Ottobre 2004

3. Rinaldi F. Nuove fro n t i e re della Radiofre q u e n z a . .Incontri di Dermocosmetologia Medica e Chirurgica SaintVincent 9 - 12 Novembre 2005

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5. JAVIER RUIZ-ESPARZA Noninvasive Lower EyelidB l e p h a roplasty: A New Technique Using NonablativeRadiofrequency on Periorbital Skin. Dermatol Surg 2004;30:125-129

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9. Levy JL, Berwald C, Korchia D, Magalon G. Facial reju -venation: rationale use of lasers and thermal systems. AnnChir Plast Esthet 2004; 49:507-13

10. Abraham MT, Vic Ross E. Current concepts in nonabla -tive radiofrequency rejuvenation of the lower face and neck.Facial Plast Surg 2005; 21:65-73

23



Interazioni tessutali del laser Erbium:YAG

Il laser Erbium:YAG, scoperto da ricer-catori sovietici nel 1975(2) ed approvato dallaFDA nel 1996 (3) è un sistema laser allo stato soli-do, con cristallo YAG (Y t t r i u m - A l u m i n i u m - G a rn e t)stimolato da una lampada flash e dopato conatomi di Erbium.Emette luce all’interno della porzione medio-infrarossa dello spettro elettromagnetico conuna lunghezza d’onda di 2940 nm e possiede ilmassimo coefficiente di assorbimento (probabi-lità che un fotone venga assorbito ad una parti-colare lunghezza d’onda) per l’acqua dei tessuti

di 12800 µm-1 superiore di circa 12 volte a quel-lo del CO 2 che è di 800 µm-1 (3, 4).Questo fa si che l’energia fornita venga assorbi-ta più rapidamente, trasformata in calore consuccessiva ebollizione dell’acqua intra ed extra-cellulare, esplosione cellulare e conseguenteablazione tissutale.L’acqua vaporizzata durante il processo ablativopossiede un coefficiente di assorbimento infe-riore rispetto all’acqua liquida e non interferiscecon l’impulso laser.Il modello normale di un laser Erbium emette

Il laser Erbium:YAG in modalità VSP(Variable Square Pulse) nella gestionedel resurfacing estetico cutaneo

Ivano Luppino Laser Erbium:YAG VSP (VariableSquare Pulse) for skin resurfacing inphotoageing

All of us wish to look younger and, in recent years, interest in cutaneous ageing hasextremely increased. Ageing is not always accepted psychologically and patients arelooking for treatments, some more effective than others. Nowadays, a variety of therapeutic possibilities (peelings, fillers, dermabrasion, top-ical treatments with vitamin C, tretinoin, botulinum toxin) exist for different stagesof photoageing. Although these methods are widely used with good results, no single one has beendeemed more effective than the others. In recent years, Laser Skin Resurfacing (LSR)has become an important component in anti-ageing treatments due to its advantageswith regards to reproducibility and the possibility to control the depth of the effectprecisely.We have to stimulate the function of fibroblast to produce new collagen, thanks tothe thermic effect on dermis. The most effective lasers are CO2(!=10600nm) andErbium:YAG (!=2940nm). The CO2 laser was first used ten years ago, in the treat-ment of photoageing. The effects were not always good, with some late and perma-nent hypopigmented scars. The Laser Er: YAG represents an effective alternative to the CO2 laser, with a reduc-tion in side effects. The typical indication of Erbium:YAG is medium and mild pho-toageing, although in recent years, it has also been used on deep resurfacing, thanksto a deeper dermic effect and the stimulation of collagenic shrinkage.

KE Y W O R D S: Laser Resurfacing, Laser Erbium: YAG VSP, Skin rejuvenation, Collagenogenesis

SU M M A R Y

Servizio di Dermatologia - ASL 3 - Acireale (Catania)


I. Luppino

Figura 1.Curva dello spettro di assorbimento dell’acqua (mod. daFleming, 1999).

Er:YAG, della lunghezza d’onda del CO2 daparte dell’acqua dei tessuti, quando questo laserablade lascia parte dell’energia nella cute.Questa quota energetica, assorbita dal derma,collagene compreso, determina una zona dinecrosi termica (ZTN) (6). Ai successivi passaggi l’energia è, in parte,assorbita dalla ZTN del precedente impatto conablazione meno efficace e creazione di un pozzodi calore che provoca un approfondimentodella stessa ZTN fino a, circa, 150 µm. Questo perché a livello dermico, essendo mino-re la relativa concentrazione di acqua , l’energialaser non è sufficiente per completare l’opera diablazione tissutale e maggior quantità di energiaviene dissipata nel tessuto circostante (6).L’Er:YAG, a differenza del CO2, possiede unaZTN sempre molto piccola e fissa, indipenden-temente dal numero di passaggi effettuati, conminima incidenza sulla TDI che per questa lun-ghezza d’onda è direttamente proporzionale allafluenza totale erogata sulla cute.Ciò rappresenterà, alla fine, un vantaggio consi-derando che per eliminare il tessuto necroticosarà necessario un processo infiammatorio conconseguenze intuibili per l’eritema e l’edemapostoperatorio .Infine, differente è anche l’incidenza di ipopig-mentazione delle zone trattate con Erbiumrispetto alle zone su cui si è intervenuti con CO2spiegabile con la minor cessione di calore equindi minor infiammazione e lesione dei deli-cati melanociti (6).

una serie di “macropulsazioni” della durata dicirca 200 µsec, costituite da “micropulsazioni”della durata di circa 1 µsec. Tuttavia la stabilitàtra una pulsazione e la successiva è di +/- 2% eil profilo del raggio emesso è relativamenteuniforme (5). Il flusso ablativo del laser Erbium:YAG è com-preso tra 0.5 e 1.7 J/cm2 (soglia calcolata diablazione tissutale) nettamente inferiore al limi-te ablativo del CO2 che è di 4-5 J/cm2 (1, 7).C’è una relazione diretta tra flusso di esercizio etessuto ablato: per ogni J/cm2 vengono ablatidai 2 µm ai 4 µm di tessuto. Ciò consente aglioperatori di controllare, in modo preciso, laprofondità di ablazione (1). La fotografia ad alta velocità ha dimostrato chela rimozione del tessuto inizia entro circa 200nsec dopo l’inizio della pulsazione laser e l’al-lontanamento del prodotto ablato, dalla super-ficie cutanea, avviene a velocità supersoniche(circa 103 m/sec) (5).Adrian, nel 1998, ha utilizzato molteplici cam-pioni istologici per la misurazione dell’ablazio-ne mostrando che lavorando a 1.0 J/cm2 sononecessari 4 o 5 impatti con spot di 5 mm per l’e-liminazione epidermica (in dipendenza dellospessore dello strato corneo). A livello dermico, utilizzando gli stessi parame-tri, la profondità ablativa è stata determinata in20 µ di tessuto ablato misurando la profonditàdel più alto follicolo dermico partendo dallostrato corneo (10).L’Er:YAG diffonde per circa 5 µ a fronte di undanno termico di 30-50 µ del CO2 ultrapulsato;la vaporizzazione del tessuto non si accompa-gna a carbonizzazione, avviene con scarsa pro-pagazione dell’energia ai tessuti circostanti econseguente minimo danno termico (4). I n o l t re, le stesse modalità di esercizio del laserE r b i u m : YAG sono del tutto peculiari. I vasi deld e rma si dilatano, con conseguente trasudazionedi fluido e mantenimento dell’ambiente acquosoottimale, cosa che mantiene inalterata la capacitàablativa ad ogni passaggio successivo, proprio inv i rtù dell’elevata affinità di questa lunghezza d’on-da per l’acqua (9). Le diversità tra queste sorg e n t iablative (CO2 ed Erbium:YAG) riguardano anchel’unico parametro controllabile dall’Operatore rap-p resentato dalla TDI (Total Depth of Injury) costi-tuita dal cratere di ablazione e dalla ZTN (Zone ofT h e rmal Necro s i s), zona di tessuto necrotizzato ter-micamente, immediatamente al di sotto del crate-re ablato.Per l’imperfetto assorbimento, rispetto al laser


Il Laser Erbium:YAG in modalità VSP (Variable Square Pulse) nella gestione del resurfacing estetico cutaneo

Tabella 1.Ampiezza di impulsi delLaser Erbium:YAG VSP

(Variable Square Pulse).

p re s e rvata e che questo avvenga è fuori discus-sione poiché lo stiramento del tessuto è chiara-mente visibile durante la procedura. Questaattività sulla struttura collagenica costituirà unostimolo tissutale su cui il controllo biochimicoi n d u rrà la formazione di nuovo collagene (7). Se uno dei principali benefici dello skin resur-facing con laser CO2 è la contrazione repentinadel collagene, osservata sia clinicamente cheistologicamente, anche utilizzando il laserErbium:YAG è possibile ottenere piccoli masignificativi restringimenti collagenici.F i t z p a t r i c k e F u l t o n hanno messo in re l a z i o n eil restringimento del collagene indotto dallaser CO2 con quello determinato dal laserErbium: YA G .A distanza di un mese ed oltre, le zone trattatecon il CO2 e con l’Er:YAG hanno dimostrato lostesso grado di contrattura (7, 18).Ciò indica che se l’immediato restringimento èrelativo all’effetto termico dell’interazione lasertessuto (16), e, in definitiva conseguente all’in-terazione con il collagene (17), il laser Er:YAGha causato una cicatrizzazione del tessutoimpattato esitata in una contrazione dermicasimile a quella vista con il laser CO2 (7, 16).Fulton e Hughes (18, 19) hanno, inoltre, dimo-strato il restringimento del collagene nel lungoperiodo dopo interventi di resurfacing cutaneicon entrambi i laser ablativi (CO2 ed Er:YAG).In ogni caso, poiché con l’impiego di CO2 edEr:YAG i risultati raggiunti, sia istologici che cli-nici, sono simili, si può ipotizzare che è la tota-le profondità di ablazione tissutale, piuttostoche le modalità di esercizio a determinare l’effi-cacia, sia il rischio di effetti collaterali nelle pro-cedure di rimodellamento cutaneo.Ci si chiede, quindi, se vale la pena di rischiare,maggiori lesioni termiche, scarsa precisione epiù evidenti effetti collaterali del CO2 rispetto allaser Er:YAG (20). Queste valutazioni trovano maggiore applicabi-lità con l’utilizzo del Er:YAG VSP in ragionedella variabilità d’impulso e di conseguenza conla possibilità di operare con cessioni di calorepiù marcate e quindi maggiore stimolo contrat-tivo dermico.M a j a ron e Coll. utilizzando un laser Er:YAG aduna frequenza di ripetizione compresa tra 10 e 33Hz, fluenze variabili tra 0.8 e 1.4 J/cm2, numerodi impatti variabile da 1 a 10, hanno ottenutouna ottima coagulazione del collagene allap rofondità desiderata (250-300 µ), con depositodi nuove fibrille di collagene parallelamente al

VSP 75-100 µsecSP 250-350 µsecLP 450-550 µsec

XLP 750-1500 µsec

Laser Erbium:YAG VSP(Variable Square Pulse)

Recentemente è stato introdotto unsistema Erbium:YAG di seconda generazionedenominato VSP (Variable Square Pulse) Mod.Dualis SP, MO21-4AF, (Fotona, Lubjiana,Slovenia) che può operare variando l’ampiezzadi emissione da 75 a 100 (sec ( VSP, very shortpulse); da 250 a 350 (sec (SP, short pulse); da450 a 550 (sec ( LP, long pulse); da 750 a 15000(sec (VLP, very long pulse). Supporta una fre-quenza di ripetizione fino a 20 Hz e la massimaenergia raggiungibile è di 3 Joule.Questo sistema di gestione dell’Erbium ha resopossibile il miglioramento dei limiti presentinell’Er:YAG classico (ampiezza d’impulso 250-350 µsec) rappresentati dalla necessità di multi-pli passaggi ablativi, dalla gestione a volte diffi-coltosa dell’abrasione e dalla non stimolazioneprofonda della collagenogenesi.Il sistema Erbium:YAG “di seconda generazio-ne” VSP (Variable Square Pulse) rappresenta unimportante avanzamento nella metodica delLSR. Con l’utilizzo di impulsi brevi (circa 100µsec), la quantità di calore ceduta ai tessuti èminima, e massimo è l’effetto ablativo (coldablation). Aumentando l’ampiezza degli impatti(250 µsec-1500 µsec), la quantità di energiaceduta sotto forma di calore cresce progressiva-mente, consentendo una miglior coagulazionevasale (anche se ridotta rispetto al laser CO2),una maggior stimolazione del derma profondoe, dunque, un significativa attivazione della col-lagenogenesi (2) (Tabella1). K h a t r i ha dimostrato che l’utilizzo di un laserErbium VSP con ampiezza di impulso supe-r i o re a 500 µsec non determinava corr i s p o n-dente aumento del RTD (Danno ResiduoTe rm i c o) mentre l’azione coagulativa sul colla-gene era maggiore rispetto all’uso di impulsipiù corti (11).La contrazione del collagene ad un terzo dellalunghezza è un fenomeno legato alla temperatu-ra; avviene istantaneamente al raggiungimentodi circa 63°C, quando i legami peptidici inter-molecolari si dissolvono, ma l’elicoidalità viene


I. Luppino

Tabella 2.Classificazione per fototipidi Fitzpatrick (mod.).

La profondità delle rughe su cui agire vienedistinta in base alla classificazione di Glogau( Tabella 3) (22); su pazienti di classe II o IV sarànecessario interv e n i re con ablazioni più pro f o n-de, mentre pazienti di tipo I-II necessiteranno dii n t e rventi minimi (3).La sottoscrizione di un consenso informato ade-guato al tipo di intervento laser è sempre dar i c h i e d e re .Il candidato ottimale per il LSR con laserE r b i u m : YAG è un paziente ben informato conobiettivi chiari e ragionevoli, una compre n s i o n edei possibili rischi e benefici e con modifiches t rutturali cutanee tali da essere considerate

d e rma papillare; da tenere presente, tuttavia, chela valutazione quantitativa è stata difficile per lascarsa transizione tra collagene non coagulato ecoagulato. L’utilizzo del microscopio polarizzatoper stabilire il limite non ha risolto le difficoltà peril modesto contrasto tra le due aree (13).P robabilmente le difficoltà di valuatazione eraanche in relazione al fenomeno dello “energ ys p reading”, descritto da F u l t o n e S h i t a b a t a per ilC O2 (14); esso prevede una maggiore coagulazio-ne lungo le membrane basali o intorno ai follico-li piliferi a causa del maggiore sfiancamento deltessuto irradiato dovuto alla pressione del vaporeacqueo che può raggiungere anche aree non inte-ressate dall’impatto laser.In definitiva , i sistemi laser Er:YAG, oggi utilizza-bili, (Standard, VSP e CO2/ E r : YAG) rappre s e n t a-no una vera alternativa al laser CO2, pro c u r a n d obuona efficacia, emostasi migliore e migliore con-t rollo della profondità ablativa (15).

Selezione dei pazienti e descrizione della tecnica

Una selezione appropriata dei pazientie una loro aspettativa ragionevole sono momentiauspicabili per una efficace procedura di laserre s u rf a c i n g .Ciò significa che la ricostruzione laser nond o v rebbe essere eseguita su pazienti con aspetta-tive non realistiche, pazienti soggetti alla form a-zione di cheloidi o quando non è possibile osser-v a re un’appropriata gestione della guarigione.Poiché le stru t t u re annessiali sono gettoni di rie-pitelizzazione fondamentali per un’efficace risul-tato, i pazienti con patologie quali sclero d e rmia oesiti di ustioni sono candidati non ottimali.Analogo motivo determina la controindicazioneassoluta dopo aver assunto isotretinoina, per viaorale, che deve essere sospesa da almeno 12mesi (1).Nei pazienti con psoriasi o vitiligine deve essereconsiderata la possibilità di esacerbazione dellepatologie nella sede di intervento (fenomeno diK o e b n e r ) .Infezioni batteriche , virali o micotiche, se pre-senti, devono essere trattate prima del LRS.I m p o rtante è anche l’assegnazione del pazientealla specifica classe di Fitzpatrick per i fototipi( Tabella 2) (21).Questo perché il re s u rfacing con Erbium laserp o t rebbe essere preferibile nei pazienti con fototi-po III-IV.

Skin type Characteristics

I Always burn, never tansII Always burn, tans with difficultyIII Sometimes burn, tans averageIV Rarely burn, tans with easeV Moderately pigmentedVI Black

I. Early photoagingNo keratosesFew wrinklesAge: 20-30Rarely wears make-upMinimal scarring

II. Early to moderatre photoagingEarly lentiginesEarly actinic keratosesSmile linesAge 30-40Sometimes wears make-up

III. Advanced photoagingDyscromiasTeleangiectasiasActines keratosesWrinkles present at restAge>50Always wears makeupModerate acne scarring

IV. Severe photoagingYellowish-to-gray skin colorActines keratosesHistory skin cancerWrinkles throughoutAge 60-70Always wears makeup, but thick and cracksSevere acne scarring

Tabella 3.Classificazione di Glogau (mod.).


Foto 2.Resurfacing periorbitale

con Erbium:YAG prima (a) e dopo (b) 30 giorni.

rispondenti ai trattamenti con questo laser.Pazienti forti fumatori devono essere edotti suldanno da fumo legato alla diminuzione dell’ossi-genazione tissutale e alla inferiore deposizione dinuove fibre di collagene che incidono negativa-mente sulla guarigione dei tessuti (23, 24).L’ E r : YAG sembra avere successo nei trattamentiper pelli fotodanneggiate anche di grado media-mente severo (Foto 1 e Foto 2), cicatrici postac-neiche, cicatrici postchiru rgiche e cicatrici iper-t rofiche (25) mentre, validi risultati possono esse-re ottenuti anche in zone off-limits per il laserC O2, a causa della scarsa presenza di follicoli pilo-sebacei, essenziali per la riepitelizzazione, comecollo e avambracci (21).Recenti prove hanno dimostrato che prima deltrattamento laser non è necessario pre t r a t t a t re ilpaziente con ipopigmentanti a base di idro c h i n o-ne con tretinoina o acido glicolico (26).Tuttavia molti Operatori preferiscono, nelle pellipiù pigmentate, far pre c e d e re il trattamento laserdall’applicazione di un pro t e t t o re solare ad altof a t t o re la mattina e crema a base di tretinoina allo0.025% la sera (25).Tutti i pazienti vanno sottoposti a terapia antivira-le da iniziare tre giorni prima dell’intervento lasere proseguita fino a completa riepitelizzazione.L’uso di protezione antibiotica è facoltativa, ma,per l’alta possibilità di infezione è preferibile la

somministrazione, per cinque giorni, a cavallod e l l ’ i n t e rvento. Gli standard di sicurezza nel corso di interventi dil a s e rc h i ru rgia sono regolati da linee guidad e l l ’American National Standards Institute ( 2 7 ) .Sono fermamente raccomandati gli occhiali dip rotezione o l’uso di conchiglie da apporre dopol’instillazione di colliri anestetici.L’utilizzo di laser Erbium causa il distacco dallas u p e rficie cutanea di porzioni tessutali sottof o rma di fine lanugine che deve essere aspiratacon opportuni sistemi di evacuazione: il tessutovaporizzato può, infatti, essere inalato o deposi-tarsi sulla lente delicatissima del manipolo conovvie ripercussioni operative e di manutenzione.I n o l t re, part i c o l a reggiati studi indicano la pre s e n-za, nei fumi di eiezione, di particelle virali HPVDNA e HIV provirali DNA (28,29).Durante la procedura, il laser Erbium:YAG emet-te una caratteristica sonorità che può dare fastidioai pazienti: per tale motivo l’utilizzo di cuffie ste-reo può essere indicato (3). Da più parti si ritiene che l’Erbium possa lavora-re senza il supporto anestesiologico; questo è vali-do solo per lesioni superficiali, in quanto l’ap-p rofondimento degli impatti richiederà, ovvia-mente, l’utilizzo di anestesia di superficie o peri n f i l t r a z i o n e .Nel primo caso si potrà ricorre re a miscele euteti-

1b1a

Foto 1.Laser resurfacing

peribuccale con Erbium:YAG.

Aspetto preoperatorio (a) e condizione dopo 30

giorni dall’intervento (b).

2b2a



Foto 3.Applicazione di bendaggioocclusivo trasparente dopo ablazione con laserErbium:YAG VSP.

Tabella 4.Parametri di utilizzo del laser Erbium:YAG VSPnel Resurfacing.

Foto 4.Ablazione con laserErbium:YAG al 3° giorno dopo l’intervento.

30

L’applicazione di unguenti antibiotici, infatti, puòe s s e re causa di fastidiose dermatiti irritative (25).L’eritema, da non considerare un vero effetto col-laterale, ma il normale evento di impatto laser,dura circa 30 giorni e la sua presenza indica lap rofondità di ablazione: maggiore è la pro f o n d i t àraggiunta più durevole sarà l’eritema. Un norm a-le makeup potrà, comunque, ovviare alla visibilitàdel ro s s o re post-operatorio, già a part i re dal quar-to giorno dopo l’ablazione (Foto 4).

Complicanze del resurfacing con Erbium laser

In generale, il laser Erbium:YAG causameno inconvenienti del laser CO2.L’eritema sarà di minore intensità e meno dure v o-le nel tempo.L’iperpigmentazione postinfiammatoria è di tipotransitorio e facilmente gestibile con i comuni

che di anestetici che, oltre a svolgere la loro pre-cipua azione, causano un’imbibizione derm i c af a v o rendo, così, l’azione ablativa del laser Er:YA Gche, a diff e renza del laser CO2, agisce dilatando ivasi dermici, causando trasudazione di liquidi e,in ultima analisi, migliore attività.Nel caso si voglia ricorre re a infiltrazione, l’ane-stetico può essere addizionato di adre n a l i n a(1:100000) al fine di ridurre al minimo il sangui-namento, che, oltre a disturbare la visione delcampo operatorio, induce un sequestro di fotonidal tessuto impattato. La tecnica di utilizzo del laser Er:YAG è simile aquella che viene condotta con il laser CO2, ma l’o-biettivo clinico da raggiungere è il conseguimen-to del piccolo sanguinamento dei capillari derm i-ci. Il movimento del raggio sul tessuto, durante ilp rocesso ablativo, prevede una sovrapposizione(o v e r l a p p i n g) dei singoli impatti laser compre s atra il 10% e il 20% (3, 4), mentre il numero deipassaggi laser dipende dalla zona impattata e sarànettamente inferiore per la regione periorbitale( Tabella 4).La guarigione dell’abrasione avviene in circa cin-que-sette giorni e la stessa può essere acceleratautilizzando medicazioni occlusive trasparenti chep e rmettono anche di poter osserv a re la superf i c i edi ablazione (Foto 3). Sperimentalmente (2) si è osservato, infatti, che ilbendaggio occlusivo svolge diverse import a n t if u n z i o n i :1 . Diminuisce l’incidenza di dolore e bru c i o re .2. Provoca una minore costituzione di croste il

che accelera la migrazione cellulare .3. Determina la formazione di neocollagene in

media tre giorni prima rispetto a siti nono c c l u s i .

4. Aumenta l’esposizione ai fattori di crescita tis-s u t a l i .

Alcuni Autori preferiscono l’utilizzo di vaselinafilante, ma questa, svolge una vera e pro p r i aocclusione tessutale e quindi il suo comport a-mento è del tutto simile ad una medicazioneocclusiva. Oggi, si preferisce adottare una medi-cazione chiusa per 48 ore per poi passare a unamedicazione aperta con semplici idratanti fino acompleta guarigione.

Modo Fluenza Overlapping Spot Frequenza di ripetizione

VSP-SP 5-7 J/cm2 10-20% 3-5 mm 5-7 Hz

I. Luppino


depigmentanti, mentre complicanze tardive comel’ipopigmentazione si sono verificate meno fre-quentemente nei pazienti sottoposti a LSR conErbium rispetto al CO2 ( 2 5 ) .Il rischio di cicatrici indesiderate si verifica se l’o-p e r a t o re superando il punto di sanguinamentod e rmico cerca miglioramenti clinicamente signifi-cativi, tipici del CO2.

Co n c l u s i o n i

Sebbene esistano tecniche efficaci per ilc o n t rollo dell’invecchiamento cutaneo, essehanno l’inconveniente di uno scarso contro l l odella profondità di azione. L’ i n t roduzione del laser re s u rfacing conE r b i u m : YAG ha rappresentato un import a n t epasso in avanti nella gestione della cute invec-chiata, favorendo una sua precisa rimozione, conminimi danni termici rispetto al laser CO2.L’avvento del laser Erbium:YAG nella modalitàVSP (Variable Square Pulse) ha permesso di otte-n e re successi terapeutici molto vicini a quelli dellaser CO2 con minor impegno dei pazienti in ter-mini di gestione dell’abrasione, dell’eritema e deldanno termico residuo. Il futuro del fotoringiova-nimento sarà sicuramente delegato all’utilizzo didiverse emissioni coerenti in dipendenza dellap rofondità del danno tessutale, del fototipo edelle aspettative di ogni singolo paziente.

Bi b l i o g r a f i a1. Sapijaszko MJA, Zachary CB. Er:YAG laser

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31



with active herpes or infections located in theregion to be treated, pregnant women, patientsusing photosensitive drugs or even those who areunable to appreciate the limitations, characteris-tics and risks are excluded from the tre a t m e n t .We generally use fluence in the range of 100 J/cm2

– 120 J/cm2 with a 2.5mm spot. However, para-meters are not fixed ones, and may vary accord-ing to each given case and each new session. Thep ro c e d u re is generally well-tolerated and discom-f o rt is minimal, making anesthesia unnecessary inmost cases. When need be, local anesthesia maybe used. All methods of cooling are avoided,given that cold could cause vasoconstriction withthe consequent fading or decrease of the targ e t(hemoglobin). In order to avoid mechanical vaso-constriction, the handpiece should not press theskin. We aim at treating the patient in dorsaldecubitus, which enhances venous re t u rn andallows for better exposure of the target to thel a s e r. The protective glasses for the patient andteam follows the standard safety norms forl a s e rt h e r a p y. Immediately after the treatment, it isat times possible to notice the clearance of thevessel or even its thrombosis. Even if such find-ings are not instantly verifiable, the partial or fullclearance is very likely to be observed in a fewdays, there f o re, making the immediate lighteningof the telangiectasia unnecessary. The main postt reatment recommendations are the use of sun-block and, in some cases, a few days of local cor-

33


Alberto Goldman Telangiectasias of the face: treat-ment using Nd-YAG laser at 1064nm

In the past years, several types of laser have been used in the treatment of vascularlesions. Among such lesions, telangiectasias of the face have stood out due to theirincidence, frequency and aesthetical repercussion. A long-pulse Nd-YAG laser at1064nm (Neodymium:Yttrium-Aluminium-Garnet) has been proving efficient andsafe in the treatment of facial telangiectasias.

KEY WORDS: Laser, Nd-YAG 1064nm, Telangiectasia, Light

SU M M A R Y

Senior Member of the Brazilian Society of Plastic Surgery

Member of the International Society of Aesthetic Plastic Surgery

Member of the Brazilian Society of Laser in Medicine and Surgery

In t r o d u c t i o n

A variety of lasers has been incorporat-ed into the treatment of vascular lesions1-14 suchas the Dye pump laser, KTP, double-fre q u e n c yN d - YAG (532nm) and 1064nm as well as IntensePulsed Light, among others. The characteristicsand physical pro p e rties of the long-pulse Nd-YAG laser at 1064nm enable its efficient use in thet reatment of telangiectasias and facial vessels inv a rying sizes, depth and color. In this study, weshall demonstrate our experience with the long-pulse Nd-YAG laser at 1064nm (Smart e p i l ,DEKA, Italy) for the treatment of telangiectasiason the face. The equipment has a pulse durationof up to 30ms, spots which can range between2.5 and 7 mm and fluences reaching 200 J/cm2.

Me t h o d

An accurate diagnosis is fundamentalfor the treatment. The main aspects to be assesseda re the type of telangiectasia or vascular lesion,the anatomical region where it is located, thecharacteristics of the vessels, the depth, color,size, content, and tortuosity of the lesion, its cur-rent appearance, the skin-type classification and aclinical assessment of the patient as well as priort reatments. An informed consent and standard-ized photodocumentation are part of the tre a t-ment. Most lesions are located on the nose andzygomatic-malar region. Tanned patients, those


Figure 1.(a)A 56-year-old patient with facial telangiectasia.

(b)After a single session of treatment with Nd-YAGlaser at 1064nm.

Figure 2.(a)Patient with telangiectasiaon upper lip.

(b)After one session, vascularimprovement can beobserved.

Figure 3.(a)A 57-year-old patient withseveral facialtelangiectasias.

(b)A month after a singlesession.

34

A. Goldman

Di s c u s s i o n

Knowledge of the interaction betweenlight energy and the tissues as well as the identi-fication of the target or targets are key to thet reatment. The effect of light energy on the tis-sues will only occur if there is adequate absorp-tion of the light. When treating vascular lesions,our prominent chro m o p h o re is hemoglobin or,m o re pre c i s e l y, oxihemoglobin. In 1981,Anderson and Parrish15 defined the theory ofselective photothermolysis, advocating the useof ideal parameters for the selective destru c t i o nof the vessels without harming adjacent tissues.Given that oxihemoglobin is our target, it is vital

t i c o t h e r a p y. Due to the characteristics of the ves-sels and of individual responses, further sessionsmay be deemed necessary after 3 or 4 weeks.

Re s u l t s

As long as the treatment is well-indicat-ed and used within proper parameters, mostpatients’ telangiectasias and facial vessels impro v esignificantly after treatment with the Nd-YA Glaser at 1064nm. (Figures 1 - 6).Complications, though very rare, may come inthe form of pigmentation alterations or scars,pain, erythema, edema or cru s t s .

1a.

2a.

3a.

1b.

2b.

3b.

Figure 5. (a)

A nose with severaltelangiectasias.

(b)Appearance after

treatment.

Figure 6.(a)

Telangiectasia of the faceon a 3-year-old.

(b)Appearance

after a single session usinglong-pulse Nd-YAG laser at

1064nm.


Figure 4.(a)

A 4-year-old child withtelangiectasia.

(b)Outcome after one

session.

35


to know its absorption curve. This chro m o p h o rehas three optical absorption peaks (418, 542and 577nm). Although the absorption peak is at585-600nm, it is difficult to obtain a deeperlight penetration by using such wavelengths,especially in cases involving deeper or larg e r- c a l-iber vessels. Thus, the use of laser sources athigher wavelengths such as the 1064nm here i np roposed for the treatment of telangiectasias onthe face and limbs, besides offering incre a s e dskin protection, aims at enhancing action ondeeper vessels. The density of the laser energy applied and thepeak temperature are directly connected withthe tissue damage, whether intended or not as

therapeutic. Photocoagulation of a vessel isdeemed effective if there is a heating of its wall,leading to a thermal denaturation, thro m b o s i sand an eventual replacement for fibrous tissue.Should there fail to be efficient heating, therewill only be a partial contraction of the vessel,which is insufficient for its complete clearance;hence the importance of adequate heating of thevascular endothelium and adjacent stro m at h rough the use of adequate energy and para-meters. The phenomena of diffusion andabsorption of the tissues in these tre a t m e n t s ,including not only the vessels but also the epi-d e rmis and dermis, should always be taken intoaccount when attempting to achieve the intend-

4a.

5a.

6a. 6b.

5b.

4b.


Re f e r e n c e s

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36

A. Goldman

ed effect, while at the same time pre s e rving thes u rrounding tissues. The importance of select-ing high wavelengths - as in the long-pulse Nd-YAG laser at 1064nm - allows for the tre a t m e n tof targets that are relatively deep in the skin,reaching the target chro m o p h o re with pro p e re p i d e rmic safety. Furt h e rm o re, when it comes tothe protection of adjacent tissues, the possibilityof using high levels of energy in a short periodof time is yet another edge pertaining to thiskind of equipment. Pulse duration, along withthe adequate choice of spot and wavelength, andfluence, is another relevant parameter, as are thet h e rmal relaxation time and its relation with thedamage or protection of adjoining stru c t u re s .For the treatment of vessels, one should obtainselective absorption by the chro m o p h o re withthe generation of heat and coagulation of thevascular walls. The ideal objective of the tre a t-ment is the complete and irreversible stenosis ofthe blood vessel without its ru p t u re or bleedingand without undesired effects such as skin pig-mentation alterations.Despite the highly satisfactory results obtainedusing the Nd-YAG laser at 1064nm in the tre a t-ment of telangiectasias on the face, there are fur-ther types of laser such as the Dye Laser andKTP or even Intense Pulsed Light and its sever-al cut filters, which should always be taken intoaccount when treating diff e rent kinds of vascu-lar lesions, namely hemangiomas.

Co n c l u s i o n

The Nd-YAG laser at 1064nm hasp roven effective and practical in the treatment oftelangiectasias of the face, including those ondarker skins. Its physical characteristics enablethe treatment of large regions in little time, withminimal discomfort and low risk of complica-tions. Due to its wavelength, it reaches deepblood vessels with a minimal absorption of ener-gy by the epidermis, thereby re p resenting yetanother safe option in the treatment of facialt e l a n g i e c t a s i a s .

Ac k n o w l e d g e m e n t s

The author wishes to thank DoctorsFlavia Rossato, Fabio Strauss, Clarissa Prati andEliana Vaz for their support in the developmentof this study.


Various forms of balneo-phototherapy havebeen developed to increase the efficacy of exclu-sive phototherapy (1-3) in inflammatory der-matoses; of which the most well-known one isthe therapy at the Dead Sea. To make these ther-apeutic advantages available to outpatients inother countries, various methods simulating theconditions at the Dead Sea have been estab-lished (4, 5). In this way, diff e rent pro c e d u res were developed,w h e re patients bathe before or during UV lighttherapy (6). Whereas it has often been re p o rt e dthat a brine bath before irradiation is more eff e c-tive than irradiation alone (7), there is still con-t roversy about the optimum salt concentration. However, the systemic PUVA therapy whichwas introduced in 1974 led to adverse sideeffects such as nausea, vomiting and an extend-ed generalized phototoxicity. Therefore, sincethe beginning of the 90-ies, treatment wasincreasingly switched to the PUVA bath therapy(8, 9). Compared to the systemic PUVA therapy,a further advantage of the PUVA bath therapy isthe safe and even application of the photosensi-tizer (photosensitizing psoralenes, preferably 8-methoxypsoralen), without having to depend

on the resorption of psoralen, which variesindividually.In spite of the general acceptance and wide-s p read use of balneo-phototherapy in Germ a n y(10-12), the data with respect to controlled stud-ies has been unsatisfactory so far. In the year2000, the lacking evidence–base of this thera-peutic option led to the withdrawal of re i m-bursement for outpatient balneo-phototherapyby the statutory health insurance funds. Independently of each other, the Association ofG e rman Spas and Health Resort s and theAssociation of Professional German Derm a t o l o g i s t sdecided to commission a study on the efficacy ofb a l n e o - p h o t o t h e r a p y. The study of theAssociation of German Spas and Health Resort s i snot yet finished because of relatively slow patientre c ruitment, while the study of the Association ofP rofessional German Derm a t o l o g i s t s was finishedthis year and has already been fully evaluated forthe phase of therapy. In view of the keen interest of the members ofthe P rofessional Association in the study, we pre-sent here, pre l i m i n a ry information on the tre n d sof the evaluation, irrespective of the detailed sci-entific publication of the data (the manuscript

Balneo-phototherapy.Superiority can no longer be denied Study of the Association of Professional GermanDermatologists (BVDD) on outpatient balneo-phototherapy

R. Schiener1

T. Brockow3

M. Weimer1,2

B. Hochdorfer1

L. Freitag1

B. Salzer4

E. Resch3

R.U. Peter1,2

Balneo-phototherapy - Superioritycan no longer be denied

Various forms of balneo-phototherapy have been developed to increase the efficacyof exclusive phototherapy in inflammatory dermatoses. This was a multicentre,open, randomized, controlled 4-armed study with parallel groups. In a first step, UV-B was compared with UV-B after bathing in tap water. The superior therapeuticoption was chosen as a reference therapy. In a second step, a coupled comparisonwas made between the reference therapy and UV-B irradiation after bathing in 25%saline solution (study arm 3) or PUVA therapy (study arm 4). Permitted irradiationsources were UVB, SUP or narrow-spectrum UV-B for study arms 1-3 and wide-spec-trum UV-A for study arm 4. This article reports the preliminary results.

KEY WORDS: Balneo-phototerapy, Psoriasis, Inflammatory dermatoses, UV-B, PUVA

SUMMARY

1Department of Dermatology, Venereology and Allergiology of the University of Ulm, Federal Army Hospital Ulm

(until 31.12.2001) 2Centre for Vascular and Skin Diseases, Ulm-Blaustein

Research Centre for Balneology and Health Resort Sciences, Bad Elster

4Dermatological Practice, Heilbronn



patients had a disease history of several years oreven decades. F i g u re 1 shows the diff e rence of the odds-ratiobetween the UV-B/SUP dry treatment and thevarious therapy groups (tap water-UVB, highconcentration brine UVB, PUVA bath). Theresult of the analysis of the re f e rence therapy wasa great surprise: a bath in tap water before UV- Btherapy led to a significantly better re s u l t .H o w e v e r, both treatment arms were also signifi-cantly better compared to tap water. The re l a t i v echanges of the odds-ratios indicate that e.g. thechances of a patient undergoing a PUVA - b a t ht reatment to obtain a 50% improvement of hispsoriasis are about five times better than those ofa patient who only undergoes a dry treatment. F i g u re 2 shows the changes in PASI scores com-p a red to the baseline values over the entire 12week study period, with an irradiation period of8 weeks. The changes in the body surface score sin the course of therapy is shown in Figure 3.

has been submitted). The study has meanwhilebeen submitted by the National Association ofS t a t u t o ry Health Insurance Physicians to the re l e-vant Subcommittee of the National Committee forthe Evaluation of Therapies, to consider whetheroutpatient balneotherapy in the form investigat-ed in this study should be made eligible for re i m-bursement again in chronic stationary psoriasis.

Study design

This was a multicentre, open, random-ized, controlled 4-armed study with parallelg roups. In a first step, UV-B was compared withU V-B after bathing in tap water. The superiortherapeutic option was chosen as a re f e re n c et h e r a p y. In a second step, a coupled comparisonwas made between the re f e rence therapy andU V-B irradiation after bathing in 25% saline solu-tion (study arm 3) or PUVA therapy (study arm4). Permitted irradiation sources were UVB, SUPor narro w - s p e c t rum UV-B for study arms 1-3and wide-spectrum UV-A for study arm 4. It was intended to re c ruit at least 300 patients ineach study arm, with a total number of 1200patients, in order to obtain at least a power of80% with a probability of error of 5% and anestimated success rate of 10%. In 102 study sites (dermatological practices andhospital outpatient departments), which had tobe able to provide all therapy options, thepatients were re g i s t e red at the R e s e a rch Institutefor Balneology and Health Resort Sciences, BadE l s t e r, and randomized to the various therapya rms according to a central randomization plan.After randomization, adult patients with chro n i cs t a t i o n a ry psoriasis of medium severity (PASI >7,at least 15% of body surface area affected) with-out photosensitizing or psoriasis-pro v o k i n gmedication underwent an MED or MPD deter-mination, followed by irradiation. The study wasdiscontinued if the patient withdrew his/her con-sent, if the PASI score worsened by more than20%, or if severe phototoxic reactions occurred.

Results

A total of 1241 patients were random-ized, and out of these, 1159 were included in thei n t e n t - t o - t reat analysis. The distribution withinthe various groups was very homogenous withrespect to age, sex and disease duration. Most

Figure 1. Changes of the odds-ratio compared to dry treatment = 100%. This shows that thechances of a patient with chronic stationary psoriasis to improve his/her skin condition by 50% arealmost 5 times better with PUVA-bath therapy than with UV-B, SUP or UV-311-nm therapy alone.

Figure 2. Relativechanges of the PASI scorein the 4 treatment groupsduring therapy, comparedto the mean baselinevalues (=100%).

50045040035030025020015010050

0UV-B Dry Water Brine Bath PUVA Bath

odds-ratio


Balneo-phototherapy - Superiority can no longer be deniedBalneo-phototherapy - Superiority can no longer be denied

The total number of treatments in all studyg roups was evenly distributed. More o v e r, thep e r- p rotocol analysis and the evaluation of thepost-therapy phase show that the lasting effect ofthe PUVA-bath treatment was significantly betterthan that of the other therapy options studied. With re g a rd to side effects, it must be noted that,e s s e n t i a l l y, the effects of UV over- e x p o s u re werere p o rted in 32 cases, with blisters occurring inonly in 4 cases. Serious adverse reactions leadingto hospitalization (severe adverse events accord-ing to GCP) occurred in only 6 cases, and afteranalysis of the individual re p o rts, it was deter-mined that these cases were not associated witht h e r a p y. This study is the first study, conducted in accor-dance with GCP (Good Clinical Practice), on thee fficacy of balneo-phototherapy with high con-centration brine and (with) PUVA-bath com-p a red to that of outpatient dry treatment cur-rently reimbursed by the statutory health insur-ance. The clearly positive effect of tap watershown in the framework of this study was unex-pected. The question of the specific efficacy oflower salt concentrations compared to that ofthose used in balneo-phototherapy must bea d d ressed. This question will be answered whenthe study of the Association of German Spas andHealth Resort s is finished because it compares 4d i ff e rent brine concentrations. Since this study isp e rf o rmed according to the same criteria as thestudy preliminarily presented here, it will be pos-sible to compare both studies in the frameworkof a metaanalysis. With the submission of this study, data of a ran-domized comparative study, enabling a compari-

son of the eff i c a c y, safety and lasting effect of dif-f e rent forms of balneo-phototherapy (here: highconcentration brine/UV-B and PUVA-bath thera-py) was made available to the national commit-tee for the first time. It must be stressed that thisstudy was financed solely by private funds ofG e rman Dermatologists, including the tre a t m e n tof patients in the various study groups, as sucht reatments are no longer financed by the healthinsurance funds.

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Figure 3. Changes of the Body Surface Score(Calculation of the Body Surface Score: Score 0: Without pathological findings Score 1: 1-9% Score 2: 10-29% Score 3: 30-49% Score 4: 50-69% Score 5: 70-89% Score 6: 90-100% of Body Surface Area; MV = mean value,Med = Median, BE = Baseline examination EE = End of Study examination)

3,0

MV BE

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0UV-B Dry UV-B Water UV-B Brine Bath PUVA Bath

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Tumori palpebrali: la gestione dei margini di resezione

Francesco RomanoDuilio Della Libera

Giovanni Prosdocimo

Neoplastic lid diseases: the managing of excision margins

The Authors wished to resume the state of the art in demolitive tumoral lid surg e ry. Wes t ress that histological exam is mandatory both for the evaluation of excision marg i n sand for histological diagnosis. Sistematic frozen intraoperative evaluation of excisionm a rgins permits a radicality rate close to 95%. It also permits to limit the demolitionextension in sane tissue. We propose a standardized communicative method betweenplastic surgeon and pathologist. A detailed oriented and clinical informed schema hasto be filled in order to ease the pathologist work on excisional tissue. Cooperationbetween surgeon and pathologist is the key base of demolition surg e ry success.

KEY WORDS: Lid tumors, Histologic exam, Excision margin, Intraoperative histologicalexam, Mohs tecnique

SU M M A R Y

Ospedale di Conegliano (Tv)

Tumori palpebrali benigni

Epiteliali:PapillomaCheratosi seborroica-verruca senileCheratosi inversaMollusco contagioso

Dalle ghiandole sebacee:Adenoma sebaceoMiliumIperplasia adenomatosa

Dalle ghiandole sudoripare:IdrocistomaSiringomaAdenoma pleiomorfoAdenoma gh.di MollOncocitoma

Di origine pilifera:TricoepiteliomaTricofollicolomaPilomatrixoma

Mesenchimali:MixomaFibroxantoma

Pigmentari:Nevo congenitoMelanosi di Debreuilh

Vascolari:Eamngioma capillareSturge Weber KrabbeEmangioma cavernosoLinfangioma

Neurogeni:Neurinoma plessiformeSchwannoma

Lesioni istiocitarie:XantogranulomatosiXantogranuloma giovanile

La patologia tumorale delle palpebre coinvolgeuna ampia gamma di neoplasie. La maggior part edelle neoplasie delle palpebre sono di tipo epite-liale. Tra questi il 99% della patologia malignatotale è rappresentato dal carcinoma basocellula-re (90%) (7) e dal carcinoma squamocellulare(9%). I tumori epiteliali possono manifestarsi siacome formazioni ben definite nodulari, sia conf o rme erosive (u l c u s) sia con forme superf i c i a l id i ffuse o polifocali (Bowen). Talvolta tali lesionipossono simulare una patologia benigna e la dia-gnosi diff e renziale si basa su un esame istologicoa seguito di biopsia [vedi il carcinoma sebaceo (1-3) che simula il calazio]. Il cheratoacantoma è unaf o rma di iperplasia pseudoepiteliomatosa cheviene trattata di fatto come una neoplasia infil-trante. Tra le neoplasie più gravi delle palpebret roviamo i melanomi che possono coinvolgere lapalpebra singolarmente od essere associati a lesio-ni congiuntivali o compresi in lesioni melanotichebenigne o pre c a n c e rose. Esistono anche i linfomie tumori dei tessuti molli tra cui i più fre q u e n t isono i tumori vascolari (1, 12).


È sempre auspicabile che il medico che inquadrail paziente neoplastico sia poi in prima personacoinvolto nel processo terapeutico (anche chiru r-gico). La diagnosi della patologia si effettua siacon un’identificazione clinica della lesione siaattraverso l’aiuto di biopsie diagnostiche pre -demolitive. Ciò permette la pro g r a m m a z i o n ed e l l ' i n t e rvento chiru rgico di rimozione della neo-plasia e di ricostruzione successiva. Lo studiop reoperatorio prevede la schedatura fotograficadella lesione tumorale palpabrale. Nel dubbio diinvasioni nei tessuti profondi, ed in part i c o l a rmodo nell'orbita si rende necessario l’indagineTA C con mdc e raramente di Rmn. Effettuata lastadiazione della neoplasia viene pro g r a m m a t ol ’ i n t e rvento che può essere eseguito dal singoloc h i ru rgo oftalmoplasta o con la collaborazionedel chiru rgo orl o maxillo facciale. Nelle form einfiltranti può essere programmata la terapiaradiante già in fase pre-operatoria Nei casi avan-zati si può già direttamente pro g r a m m a re uni n t e rvento di ampia demolizione (e x e n t e r a t i o) .A seconda della natura della neoplasia deve esse-re eseguita una stadiazione oncologica alla ricer-ca di eventuali diffusioni loco-regionali (linfono-di pre-auricolari, sottomandibolari del collo) o dimetastasi a distanza (1).Solo una attenta selezione dei casi permette l'eradicazione del tumore con la tecnica adeguata.La ripetizione di tempi chiru rgici, per incomple-ta eradicazione o recidiva, aumenta la morbiditàdei pazienti.Le neoplasie palpebrali hanno dei siti pre f e re n-ziali di comparsa. Le lesioni del bordo palpebra-le inferiore e del canto interno sono quelle piùf requenti. L’angolo interno è la zona più a rischiodegli annessi ghiandolari eccrini cutanei. In que-sta sede sono presenti le vie di deflusso lacrima-le, la cute è molto sottile e spesso vi è più facilitàalla invasione dei tessuti profondi. Part i c o l a reattenzione deve essere riposta nella stadiazionedelle neoplasie di questo distre t t o .Va da sè che la chiru rgia palpebrale necessita dap a rte dell’oculista una perfetta conoscenza dellaanatomia e della fisiologia delle palpebre nonchèdelle tecniche demolitive e di ricostru z i o n e .La necessità di essere radicali coinvolge dire t t a-mente il collega anatomo patologo. Questi è giàchiamato in fase diagnostica ad una import a n t ecollaborazione (biopsie pre escissionali).In fase demolitiva il 50% del successo terapeuti-co dipende dalla sua conoscenza delle pro b l e m a-tiche specifiche della diagnosi di queste part i c o-lari forme tumorali. Ne consegue uno stre t t o

Lo specialista oculista che si occupa di talepatologie deve sviluppare una competenza spe-cifica nella diagnostica differenziale delle neo-plasie cutanee. Da qui la stretta collaborazionecon il collega dermatologo. Di fatto prima diaffrontare l’argomento demolizione del tumoredeve essere intrapreso un percorso diagnosticoben preciso e standardizzato (1-3).

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F. Romano, D. della Libera, G. Prosdocimo

Embrionari:Coristoma

Lesioni Metaboliche:XantelasmaAmiloidosi

Lesioni Infiammatorie.SarcoidosiGranuloma piogenico

Lesioni precancerose:Cheratosi attinicaDermatosi da raggiXeroderma pigmentosoInconinentia pigmenti

Tumori palpebrali maligni

Epiteliali:Carcinoma basocellulareCarcinoma spinocellulareCarcinoma in situ (Bowen)Cheratoacantoma

Dalle ghiandole sebacee:Carcinoma sebaceo

Dalle ghiandole sudoripare:Adenocarcinoma delle gh.sudoripareAdenocarcinoma mucinoso

Mesenchimali:Fibrosarcoma

Pigmentari:Melanoma

Vascolari:AngiosarcomaSarcoma di Kaposi

Neurogeni:Carcinoma neuroendocrino

Linfoidi:Linfomi non H.

Metastasi

Inquadramento pre-operatorio:

Valutazione ambulatoriale da parte del chirurgo con foto.Tac+ Rmn (valutazione estensione ed infiltrazione).Biopsie pre-demolitive (diagnosi - forme diffuse - reinterventi).Prevedere chirurgia orbitaria.Bilancio oncologico


legame tra l’operato del chiru rgo e del patologosoprattutto nelle fasi diagnostiche intra o perio-peratorie. Ciò limita il numero di centri dove lac h i ru rgia oncologica può essere eseguita secondos t a n d a rds di moderna eff i c a c i a .Da parte dell’oculista è auspicabile la conoscenzadelle problematiche anatomo-patologiche dellelesioni che tratta.Il funzionamento di una equipe chiru rgico dia-gnostica prevede dei costi importanti associati aduna organizzazione della sala operatoria e delre p a rto. Ciò spesso condiziona l’approccio chi-ru rgico della neoplasia. In generale esistono 4 possibili approcci demoli-tivi di una lesione palpebrale ciascuno con irispettivi vantaggi e svantaggi.

D e m o l i z i o n e - r i c o s t ruzione in 1° tempo conesame dei margini inclusi post-operatoria (1m e s e ) .Demolizione con controllo dei margini in“estemporanea” (crio) ricostruzione a marg i n iliberi. Controllo istologico di conferma sup reparato incluso.Demolizione. Inclusione ed esame istologico.R i c o s t ruzione dopo 24-48 h.Tecnica di Mohs.

Esaminiamo tali tecniche:Nel primo appro c c i o, molto diffuso nella prati-ca quotidiana la demolizione viene eseguita inbase all’aspetto della neoplasia, secondo l’espe-rienza del chiru rgo. L’esame istologico vienecomunicato in un tempo variabile fra qualcheg i o rno e oltre un mese a seconda della dotazioneo rganica dell’Unità Operativa di Anatomia Pato-logica. In caso di margine chiru rgico compro-messo c’è la necessità di rioperare ed allarg a re lademolizione. I pro di tale tecnica sono i costi ed itempi apparentemente minori. I contro compre n-dono la possibilità di una eradicazione incomple-ta con necessità di intervento successivo. La per-dita, se vengono eseguite tecniche costru t t i v ep a rticolari, degli iniziali rapporti anatomici tramassa tumorale e tessuti sani. La possibiltà di unaeccessiva demolizione di tessuto sano in caso ilc h i ru rgo si tenga cautelativamente “l a rg o” .N e l secondo appro c c i o (13) l’asportazione chi-ru rgica viene subito seguita dall’esame dei marg i-ni di resezione, effettuata dal patologo intraopera-toriamente su sezioni istologiche criostatate. Lar i c o s t ruzione viene eseguita solo a conferma dellaradicalità dell’escissione anche dopo più “a l l a rg a -m e n t i” consecutivi. Il preparato viene poi inclusoin paraffina e studiato in un secondo tempo per lac o n f e rma dell’istotipo e dei margini chiru rg i c i .

I vantaggi di questa metodica sono la quasi cer-tezza di un trattamneto radicale, con riduzione dicosti aggiuntivi per incompleta escissione. Sia s p o rta solo il tessuto necessario, risparm i a n d op rezioso tessuto sano. Gli svantaggi includono icosti della gestione della sala operatoria,contempi morti, della necessità di un patologo dedi-cato, dell’allungamento dei tempi e di re l a t i v os t ress del paziente per pro c e d u re “l u n g h e”. Vi è lanecessità di una equipe organizzata e dedicata.Nel terzo appro c c i o tra la demolizione e lar i c o s t ruzione può interc o rre re un lasso ditempo variabile tra le 24-48 ore. È il minimotempo necessario per la risposta del patologosul preparato incluso direttamente in paraff i n a(senza l’esame intraoperatorio). Tale tecnicao ff re il vantaggio di un esame istologico defini-tivo in sede pre ricostruzione. Gli svantaggisono legati ai costi ed ai tempi di sala e re p a rt o ,allo stress del paziente. Si rende necessaria unaequipe patologica dedicata. È comunque daritenersi una tecnica molto valida.Nella tecnica di Mohs (4-5) viene eseguita unap a rt i c o l a re procedura di campionamento edanalisi del pezzo chiru rgico dopo criotratta-mento. L’e x e resi si esegue per piani orizzontalidalla superficie ai piani profondi. Di volta involta la risposta del patologo indica la dire z i o-ne per estendere la demolizione in caso di mar-gini compromessi. L’e x e resi si arresta quandovengono ottenuti margini indenni. La pro c e d u-ra può durare molte ore e viene di solito consi-gliata in casi di recidive tumorali, di carc i n o-matosi diffusa polidistrettuale, ect.I vantaggi sono una percentuale di successoc h i ru rgico pari al 97%. Gli svantaggi sono icosti, i tempi lunghi, la necessità di una part i-c o l a re preparazione dedicata del chiru rgo, delpatologo e dei tecnici. Lo stress del pazientepuò essere import a n t e .Non verrano qui descritte le varie tecnichedemolitive e ricostruttive; teniamo però a sotto-l i n e a re dei consigli pratici:

E v i t a re l’uso di bisturi elettrici nella demoli-zione per il problema della alterazione fisicadei margini di exeresi che rende difficoltosa ladiagnosi di radicalità del patologo.E v i t a re, per quanto possibile, frammentazio-ne e trazioni sui tessuti per le conseguentialterazioni istologiche.U s a re due set diff e renti di ferri chiru rgici trala fase demolitiva e la fase ricostruttiva ondes c o n g i u r a re la possibilità di “s e e d i n g” di cellu-le neoplastiche.

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Abbiamo precedentemente fatto riferimento adue tecniche di preparazione dei re p e rti: l’esameintraoperatorio al congelatore (14) e l’esame isto-logico dei preparati inclusi in paraffina. L’ e s a m eintraoperatorio al congelatore è una metodica diindagine istologica del campione operatorioinviato “a fre s c o” dalla sala operatoria che pre v e-de l’esame previo un trattamento di congelamen-to rapido. I margini vengono poi colorati ed analizzati. Ta l etecnica è alla base dell’esame estemporaneodescritto nella Mohs e nel 2° approccio sopradescritto. Con essa è possibile l’esame dei marg i-ni di exeresi e orientativamente della diagnosi diistotipo. La conferma si ha solo dopo ulterioreinclusione in paraffina e studio.

L’esame istologico procede con l’inclusione delmateriale in paraffina, previa una fase di fissa-zione in formalina. Con esso si conferma la dia-gnosi intraoperatoria, l’istotipo della neoplasia,lo stato dei marg i n i .Tale tecnica è alla base dell’esame descritto nel1° e nel 3° approccio sopra descritto e comec o n f e rma nei restanti 2 approcci. Elenchiamo ora 3 possibili esempi di re p e rt ic h i ru rgici conseguenti alla demolizione di unalesione palpebrale. A seconda del tipo e dellagrandezza, il patologo effettua diff e renti metodidi campionamento ed analisi:

lesione grande e ben orientabilelesione coinvolgente il bordo palpebralepiccola lesione più difficilmente orientabile

Come sopra accennato il chiru rgo deve ridurreal massimo l’eccessiva manipolazione del re p e r-to chiru rgico così da limitare gli artefatti che re n-dono più complicato il lavoro del patologo (6).Le cause maggiori di alterazione del tessuto era-dicato sono:

È opinione radicata degli Autori la necessitàassoluta di eseguire l’esame istologico e deimargini di resezione di una massa tumorale.Solo dopo aver ottenuto una adeguata confermada parte del collega patologo, si può effettuarela ricostruzione. Sconsigliamo vivamente ilprimo tipo di approccio indicato. Riteniamoche tale tipo di chirurgia sia eseguibile solo incentri dove è possibile eseguire una delle altretre tecniche grazie alla presenza di una equipeorganizzata e collaudata.Ne deriva il concetto fondamentale di strettacollaborazione tra chirurgo e patologo. Le pal-pebre sono strutture assai complesse la cui rico-struzione può essere difficoltosa e con modestirisultati estetici. È sempre auspicabile la salva-guardia del massimo tessuto possibile. La capa-cità di una corretta comunicazione codificatapermette di ottimizzare le procedure diagnosti-che con un aumento del rendimento funziona-le ed estetico. Il patologo non è quasi mai in salaoperatoria. Non conosce il caso clinico, la topo-grafia della lesione, nè la tecnica di exeresi. Perpoter offrire una risposta adeguata alle necessitàintraoperatorie del chirurgo deve avere il mag-gior numero di informazioni che possono esse-re qui elencate:

Diagnosi pre s u n t a .Topografia della lesione (allegare disegnoschematico della lesione).Orientamento della lesione secondo i 4 puntic a rdinali e della sua exeresi (nel disegno).

La condivisione di questo codice facilta il com-pito diagnostico del patologo e terapeutico delchirurgo. Gli Autori hanno elaborato un modu-lo standardizzato che il chirurgo compila primadi inviare il tessuto in anatomia patologica.Viene eseguito un disegno della sede e dellamodalità di exeresi, orientato grazie alla ripro-duzione del posizionamento di spille colorate ofili chirurgici sul pezzo. Per fini legali, unacopia di tale modulo inviato in patologia vieneallegato in cartella clinica e se possibile docu-mentiamo fotograficamente l’atto chirurgico.Il patologo può comunicarci l’esatta topografiadei margini interessati permettendo l’amplia-mento della demolizione. Tale procedura siarresta solo a margini liberi da malattia.È interessante conoscere il procedimento attra-verso il quale il collega patologo giunge all’ana-lisi dei reperti inviati. Il suo compito prevede:

La diagnosi di istotipo.Il controllo della radicalità dell’exeresi (esamedei marg i n i ) .

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Criostato

Fissazione in azoto liquido o CO2 compressaTaglio al criostatoColorazioni istologiche ed istochimicheMontaggio su vetrino

Inclusione in paraffina

Fissazione in FormalinaLavaggioDisidratazione con alcoliInfiltrazione in paraffina liquidaInclusione in blocco solidoTaglioProcesso di colorazione


la frammentazione del campione inviato;il danno fisico dell’elettro b i s t u r i ;la trazione con ferri chiru rg i c i .

Esistono poi artefatti derivanti dal processo dicongelamento di pertinenza dei tecnici di ana-tomia patologica (8-11). Sommariamente abbiamo ripercorso le tappefondamentali del processo di cura di un tumo-re palpebrale. Il quadro che ne consegue è diuna disciplina polispecialistica in cui le singolecompetenze devono collaborare in un perc o r s o

terapeutico ben codificato. Ricordiamo che èinconcepibile il concetto di asportazione di unamassa sospetta senza un esame istologico dellastessa. La moderna tecnologia ci permette die s s e re radicali se i margini di sicurezza sonos a l v a g u a rdati e se si evitano pro c e d u re appro s-simative che complicano prognosi spesso già diper sè difficoltose. L’esistenza di equipes bencollaudate deve essere di pubblico dominio siaagli utenti ma soprattutto ai colleghi medici dibase nonchè specialisti.

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Figura 3. Piccola lesione più difficilmente orientabile.

Figura 1. Lesione grande ben orientabile.

Figura 2. Bordo palpebrale.

Coloratura dei margini con inchiostri colorati

Sezioni verticali

Margine libero

Mediale

MarginiMargini

T: Sezione centrale per diagnosi istotipo

Temporale


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Introduzione

Il melasma (sin. cloasma, mascheragravidica) è un’iperpigmentazione acquisita fac-ciale localizzata e simmetrica, più frequentenelle donne, e particolarmente comune tra lepopolazioni originarie dell’America Latina o inindividui con fototipo alto (IV-VI secondoFitzpatrick)(1). Le sedi elettive sono rappresen-tate dalle guance, la fronte, il labbro superioreed il mento, dove piccole macchie iniziali dic o l o re giallo-bruno tendono col tempo aingrandirsi e fondersi, aumentando di numero escurendosi con la fotoesposizione. La patologia riconosce un’eziopatogenesi multi-fattoriale, in cui il background genetico e l’espo-sizione ai raggi solari, da tempo considerati i fat-tori più importanti (1), sono generalmente asso-ciati a cause scatenanti, quali le modificazionio rmonali (gravidanza, contraccezione orale,terapie estro p rogestiniche, disfunzioni tiro i d e e )o l’uso di cosmetici/farmaci fototossici, o piùraramente una terapia anticonvulsivante (2).P e rtanto, la rimozione di ogni possibile “t r i g -g e r” e l’adozione di misure generali (usocostante e protratto di adeguate pro t e z i o n isolari) rappresentano un approccio impre s c i n-

dibile nel trattamento del melasma, la cui riso-luzione peraltro può richiedere tempi moltolunghi e strategie terapeutiche individualizzateed integrate.

Terapia topica

Il trattamento topico nel melasmacostituisce un presidio irrinunciabile e spesso ingrado di garantire risultati estetici eccellentianche in assenza di ulteriori terapie (laser, pee-ling chimici...).Le sostanze depigmentanti hanno lo scopo diridurre l’ipercromia senza causare ipopigmenta-zione e/o irritazione nella cute sana che circo-scrive la sede lesionale, e possono essere defini-te e classificate in base alla loro capacità diinterferire coi meccanismi che portano all’iper-pigmentazione (produzione della melanina, for-mazione/degradazione dei melanosomi, distri-buzione del pigmento ai cheratinociti) (Figura 1).Il loro razionale d’impiego, teso al raggiungi-mento di una situazione ideale per rapidità d’a-zione, assenza di effetti collaterali e sicurezza,

I depigmentanti topici nel trattamento del melasma

Marzia Caproni Barbara Giomi Lucilla Melani Paolo Fabbri

Topical bleaching agents for the treatment of melasma

Melasma is an acquired hypermelanosis, occurring symmetrically on sun-exposedareas of the body.Lesions are irregular, light to dark brown macules and patches, usually involving theforehead, temples, upper lip, and cheeks. Melasma is associated with many etiologic factors, most notably, sun exposure, butits pathogenesis remains largely unknown. Treatment consists of chemical peels,lasers, dermabrasion and phenolic and nonphenolic depigmenting agents.In this article, the Authors briefly discuss the characteristics, efficacy, treatment pro-tocols and side effects of various topical blesching agents, with particular attentionto hydroquinone and combination compounds, wich are considered the gold standardfor the therapy of such a distressing condition.

KEY WORDS: Melasma, Topical treatment, Hydroquinone, Bleaching agents

SU M M A R Y

Dipartimento di Scienze Dermatologiche, Università degli Studi di Firenze


M. Caproni, B. Giomi, L. Melani, P. Fabbri

Figura 1.Fisiologia della melanogenesi e possibili target delle sostanze ad attivitàdepigmentante.

prolungato (4-6 mesi) per ottenere un beneficioobiettivabile.L’efficacia dell’idrochinone dipende strettamen-te, oltre che dalla concentrazione, dal veicolo edalla stabilità del prodotto finale. Può essereo p p o rtunamente incorporato in soluzioniidroalcoliche, geli con AHA al 10% o unguentiidrofili, e addizionato di antiossidanti (es. acidoascorbico) per prevenirne la degradazione (6).L’attività schiarente può inoltre essere potenzia-ta associando altre sostanze (acido glicolico,retinolo, steroidi, retinoidi)(7-10) allo scopo difavorire la penetrazione del principio attivo,ridurre gli effetti collaterali e la durata dellaterapia. Le preparazioni più classiche sono rap-presentate dalle formule di Kligman e Willis(11), che utilizzano idrochinone 5%, tretinoina0.1% e desametasone 0.1%, oppure idrochino-ne 4%, tretinoina 0.05% e idrocortisone 1%. È bene ricordare che durante il trattamento conidrochinone possono comparire alcuni effetticollaterali “acuti”, per lo più concentrazione-dipendenti, e reversibili all’interruzione delleapplicazioni: i più comuni sono rappresentatida DIC, DAC, discromie ungueali, iperpigmen-tazione post-infiammatoria o depigmentazionetemporanea della cute sana circostante l’areatrattata. Più temibile perché permanente, sebbene rara,è invece l’insorgenza dell’ocronosi esogena, che

spesso prevede l’associazione di più sostanzeche possano agire in modo sinergico potenzian-do l’efficacia complessiva del trattamento.

1. Inibitori della tirosinasiA) IdrochinoneL’idrochinone è sicuramente il più studiato e piùnoto agente depigmentante, che rappresenta daoltre 50 anni il gold standard nel trattamentodelle iperpigmentazioni cutanee. Si tratta di uncomposto idrofenolico in grado di agire seletti-vamente sui melanociti iperattivi, inibendo latirosinasi, la sintesi di acidi nucleici, e perossi-dando i lipidi delle membrane cellulari, conconseguente degradazione dei melanosomi (3).Negli Stati Uniti, l’impiego dell’idrochinone neicosmetici è ammesso per concentrazioni infe-riori o pari al 2%, mentre in Italia ed in Europaesso è bandito dai prodotti da banco e può esse-re utilizzato solo in preparazioni magistrali suprescrizione dello specialista. Generalmente, in concentrazione del 2% inmonoterapia esso risulta scarsamente efficace,ma può essere utilizzato come mantenimentonel melasma; concentrazioni del 3-5% appaio-no invece ottimali, costituendo un buon com-promesso tra potere depigmentante ed attivitàirritante (quest’ultima frequentemente rilevabi-le per concentrazioni maggiori del 5%) (4,5). Il trattamento deve essere in ogni caso piuttosto



Tabella 1.Caratteristiche

strutturali e funzionali dell’acido azelaico

e dell’acido cogico.

consiste in una discromia grigio-bluastra diguance, fronte ed aree periorbitali, d’aspettoreticolato, simile a quella che si osserva in corsodi alcaptonuria (ocronosi endogena). L’ocronosiè legata al progressivo danneggiamento delderma ad opera dell’idrochinone, ed istologica-mente si estrinseca nella presenza di globuli dipigmento attorno alle fibre collagene, elastosi,teleangectasie, cellule giganti da corpo estraneoe granulomi simil-sarcoidei (12). Questo fenomeno è stato descritto per la primavolta da Findley e coll. (13) nelle donne Bantùdel Sud Africa e costituisce tuttora un vero eproprio problema di salute pubblica in alcunepopolazioni africane (14-15), fra le quali l’uti-lizzo di topici schiarenti è motivato da spintesocio-culturali radicate: in queste pazienti l’o-cronosi insorge infatti per un uso cronico (talo-ra decine di anni o tutta la vita!) di creme conalta concentrazione di idrochinone (fino al10%) in assenza di una precisa regolamentazio-ne della diffusione dei prodotti e della concen-trazione del principio attivo. Viceversa negli

Stati Uniti ed in Europa i reports di ocronosiidrochinone-indatta si limitano ad una quindi-cina di casi aneddotici (2), tutti legati ad un usoimproprio di questa sostanza.

B) Altri inibitori della tirosinasiNella Tabella 1 sono schematicamente riportatele caratteristiche strutturali e funzionali, le con-centrazioni utilizzate, le modalità d’impiego, ead alcune considerazioni su efficacia e tollerabi-lità di acido azelaico e acido cogico, due inibi-tori della sintesi della melanina da tempo noti etradizionalmente utilizzati nella terapia delmelasma. Al gruppo degli inibitori della tirosi-nasi appartengono comunque anche sostanze dipiù recente identificazione ed impiego, chehanno fornito risultati preliminari promettenti,da validare su casistiche più numerose in trialsclinici controllati. Tra queste ricordiamo:a) Arbutina: Beta-glucoside dell’idrochinone, è

stata isolata per la prima volta nel 1852 dallefoglie dell’uva ursina, ma si trova anche nellefoglie del ro d o d e n d ro e di altre piante.

Principioattivo

Acidoazelaico

Acidocogico

Caratteristichemolecolari

Acidodecarbossilicosaturo a 9 atomidi C, prodotto in natura dalPityrosporumovale.

5-idrossi-2-idrossimetil-4-pirone. Prodotto dellafermentazionenaturale di alcune muffe(Aspergillus ePenicillum).

Meccanismod’azione

Azione selettivasui melanocitiresponsabilidell’ipercromiacon inibizione ditipo competitivosulla tirosinasi,inibizione dellasintesi del DNA,degli enzimimitocondriali edeffetto citotossicodiretto. Effettoantiradicalico.

Si lega allatirosinasiimpedendol’innesco dellaconversione dellatirosina; è ingrado di legarsianche aldopachinone,sottraendolo alprocesso ditrasformazione inmelanina.

Indicazioni

Melasma, acne.Non è efficace su efelidi,lentiggini solari e nevi.

Melasma. Non è efficace su efelidi,lentiggini solari e nevi.

Modalità d’uso

In crema al 15-20%.Raccomandate 2 applicazionigiornaliere per 3-12 mesi.

Concentrazione 1-4%, due volte algiorno per almeno2 mesi.

Effetti collaterali

Scarso potereirritante e/osensibilizzante.L’eventuale prurito,modesto eritema odesquamazioneconseguentiall’applicazionescompaiono in 2-4settimane.

Discreto potereirritante, che puòessere ridottotramitel'associazione consteroidi. Possibilesensibilizzazione aseguito dell'utilizzoalimentare (inGiappone ècomunementeimpiegato comeconservante deglialimenti, in virtùdell’attivitàantibiotica.

Studi controllatirandomizzati

Efficacia clinicamaggioredell’idrochinone 2%,comparabileall’idrochinone 4%(19, 20).

Combinatoall’idrochinone 2%ed all’acidoglicolico 10%dimostra dipotenziarne l’azione (10).


Approvato negli USA ed in Canada per iltrattamento delle lentiggini solari (18).

f) Sericina: Presente nella seta, con elevatocontenuto in serina, sembra possedere atti-vità anti-tirosinasica e antiossidante.

g) Steppogenina: Flavonoide estratto dall’Arto-carpus Incisus con modesta attività inibentela tirosinasi.

h) Thiolin: Associazione di acido tioctico edEFA, agisce bloccando la b i o d i s p o n i b i l i t àdella tirosinasi e come antiossidante sugliintermedi della biosintesi della melanina.

2. AntiossidantiQuesto gruppo di prodotti esplica la

p ropria attività depigmentante inibendo latappa della melanogenesi che porta alla conver-sione della DOPA in dopachinone. La sostanza più rappresentativa e conosciuta èla vitamina C coi suoi derivati (Tabella 2), ingrado di svolgere, in associazione all’effettoschiarente, anche un’azione fotoprotettiva neiconfronti di UVA e UVB, di promuovere la sin-tesi del collagene, la differenziazione dei chera-tinociti, e ridurre la melanina ossidata, favoren-

Compete con la DOPA per il legame ai recet-tori della tirosinasi, con effetto concentrazio-ne-dipendente. Si è dimostrata efficace nelleiperpigmentazioni caratterizzate dalla pre-senza di melanociti iperattivi (es. iperpig-mentazioni post-infiammatorie)(16). Stabilee facilmente incorporabile in preparazionicosmetiche, ha uno scarsissimo potere irri-tante/sensibilizzante.

b) Glabridina: Contenuta nell’estratto di liqui-rizia (frazione idrofobica), inibisce la tirosi-nasi senza condizionare la sintesi del DNAnei melanociti (17).

c) Acido fitico: Prodotto naturale che si ottienedalla fitina contenuta nella pula e nella cru-sca di riso, nel germe di grano e nel lievito dibirra. Chimicamente è l’estere esafosforicodell’inositolo.

d) Acido salicilico: Attività inibente la tirosina-si, la ialuronidasi e la formazione di ossigenoattivo.

e) Mequinolo: 4-idrossi-anisolo. La molecola èstrutturalmente analoga alla tirosina, con cuicompete per l’enzima tirosinasi. Si utilizza aconcentrazioni comprese tra il 5% ed il 20%.

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Principio attivo

Acido ascorbicooMagnesio/Sodioassorbile fosfato

Caratteristichemolecolari

La vitamina C è caratterizzatada una forteinstabilità. I suoi derivatiidrosolubili sono piùcomunementeutilizzati perchéchimicamentestabili.

Meccanismod’azione

Effettoantiossidanteantiradicalico.Inibizione dellatirosinasi, ma inminore misurarispettoall’idrochinone.Fotoprotezione.

Indicazioni

Melasma,fotodanneggiamentocutaneo.

Modalità d’uso

Acido L-ascorbicoin crema al 5%.1-2 applicazionigiornaliere per 4-6 mesi.

Effetti collaterali

Generalmenteben tollerato,possibilità didermatiti irritativeda contatto.

Studi controllatirandomizzati

Efficacia clinica incirca il 60% dellepazienti trattate.Effetti collateralisignificativamentepiù rari e modestirispettoall’idrochinone(21, 8).

La fotoesposizione ha un effetto peggiorativo. L’uso quotidiano e prolungato di uno schermante (SPF < 15) è assolutamente imprescindibile.Devono essere valutati/rimossi, nel singolo paziente, i fattori predisponenti/scatenanti (background genetico, disfunzioni tiroidee, uso di cosmetici potenzialmente fototossici, farmaci antiepilettici…) Le pazienti di sesso femminile devono interrompere, laddove presenti, le terapie ormonali a base di estro-progestinici.Le pazienti in gravidanza possono aspettarsi un miglioramento spontaneo del melasma al termine della gestazione.L’utilizzo esclusivo di idrochinone al 2% può rivelarsi inefficace (mentre di regola è almeno parzialmente efficace, ma gravato di più frequenti effetti collaterali, l’drochinone al 3-4%): bene associare più principi attivi.Oltre il 5%, l’idrochinone è molto irritante. La formulazione di Kligman e le sue varianti (es. HQ 2-4% + tretinoina 0.05% ± corticosteroide)rimangono una terapia di comprovata efficacia.

Tabella 2.Acido ascorbico e derivati.

Tabella 3.Principi generali di trattamento.


do un viraggio della pigmentazione dal nero almarrone. Di più recente acquisizione, ma ancora pocostudiato, è invece il Picnogenolo, un principioattivo idrosolubile estratto dal pino marittimo ecostituito da una miscela di flavonoidi. E’unpotente antiossidante in soluzioni acquose edimostra anch’esso un’attività protettiva neiconfronti dei raggi UV.

3. Inibitori non specifici della pigmentazioneAlcuni derivati dell’Acido benzoico

inibiscono la formazione di melanina. Risultanotuttavia blandamente irritanti per cute e muco-se, ed è segnalata la possibilità di orticaria dacontatto. Più diffuso nella terapia delle iperpig-mentazioni è invece l’impiego dei retinoidi(tretinoina, isotretinoina, acido tutto-trans-reti-noico, adapalene), il cui meccanismo d’azione èlegato alla normalizzazione della distribuzionedei melanociti ai melanosomi e all’aumentodella velocità di eliminazione dei cheratinocitipigmentati. In particolare, utilizzata in monote-rapia allo 0.05-1% la tretinoina si è dimostrataefficace nel melasma e nelle iperpigmentazionipost-infiammatorie (22), sebbene gravata di fre-quenti effetti collaterali (eritema, desquamazio-ne nell’88% dei pazienti) ed il trattamentodebba essere particolarmente prolungato (20-40 settimane). Si utilizza perciò a concentrazio-ni variabili tra 0.05% e 0.1% (eventualmentecrescenti), più spesso in associazione con idro-chinone ed uno steroide (vd. F o rmula diKligman). In questo modo, la tretinoina favori-sce la penetrazione dell’idrochinone e riducel’atrofia steroido-indotta, mentre il cortisonicominimizza gli effetti irritativi del retinoide. Nel gruppo degli inibitori non specifici rientra-no anche gli esfolianti (es. acido glicolico) cheagiscono promuovendo un’aumentata elimina-

zione dei cheratinociti pigmentati. Vengono disolito usati per peeling chimici, oppure associa-ti nei prodotti topici ad altri principi attividepigmentanti di cui favoriscono la penetrazio-ne transcutanea potenziandone l’azione (8,10).

4. Principi attivi di origine vegetaleI fitoestratti comprendono buona

parte delle sostanze già citate nei precedentigruppi funzionali, e rappresentano un’anticatradizione cosmetica, particolarmente cara aipaesi mediterranei. Tuttavia la loro precisa iden-tificazione, i loro contenuti, le caratteristiche ditossicità e di funzionalità sono ancora in granparte da definire. Tra i derivati vegetali impiega-ti quali additivi funzionali in preparati ad atti-vità schiarente ricordiamo gli estratti di aloe(aloina), di gelso (Romulus mori), di Morus nigra,di arancio (acido ascorbico), luppolo (Humuluslupulus), di semi di soia, sassifraga (Saxifragavar. stolonifera), etc. Inoltre, nel rododendro e nell’erica si ritrova l’i-drochinone sottoforma glucosidica (arbutina),nel riso l’acido fitico, nella seta la sericina, nelpino marittimo il picnogenolo, etc.Più di recente sono state identificate altre pian-te medicinali che ontengono principi attivi adattività “s b i a n c a n t e”: Achillea millefolium,Alchemilla alpina, Arbutus unedo, Artocarpus inci -sus, Broussonetia papyrifera, Glycyrrhizha glabra(liquirizia) etc.

Sommario

Come complemento di questa rasse-gna, le Tabelle 3 e 4 riportano una serie di con-siderazioni generali e proposte di trattamentotopico del melasma, una condizione comuneche presenta spesso un importante impatto psi-

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Utilizzo di uno schermante uvper tutta la durata della terapiaed oltre il termine della stessa!

Fototipo I-III

Fototipo IV-VI

Fase 1

Uno o più peeling chimici cometerapia d’attacco laddoveindicato. Dopo 2 settimane…

HQ 4% + tretinoina 0.025-0.05%+ idrocortisone acetato 1% increma base. Al raggiungimentodel risultato clinico…

Fase 2

HQ 2-4% + tretinoina 0.05% +idrocortisone acetato 1% increma base. Al raggiungimentodel risultato clinico…

HQ 2% in crema base per 8-10settimane.

Fase 3

HQ 2% in crema baseper 8 settimane.

Tabella 4.Schema di trattamento.



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cosociale. Come premesso, il Dermatologo ha ilcompito di scegliere consapevolmente la terapiapiù opportuna, di personalizzarla caso per caso,e di motivare il paziente ad una compliancequanto più possibile completa e prolungata,fornendo realistiche informazioni sulle possibi-li aspettative e, non ultimo sul rapport orischio/beneficio dell’utilizzo dei diversi depig-mentanti.

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The dynamics of the National Health Service

In the last decade, the Italian NationalHealth Service (known as the SSN), which isone of the best from the point of view of thecost/efficiency ratio (where efficiency means theappropriateness of prescriptions and instruc-tions given, the speed of preventive therapy,therapy checkups and the decisive influence onside effects) has found itself having to face theproblem of maintaining a balance in spite of thecontinuous legislative, economic, social andcultural changes.The pro g ressive ageing of the population, whose

incidence of dependent elderly population hasrisen from 26.6 in the year 200 to a forecast per-centage of 31.5 in the year 2010 and the longerlife expectancy of the population, has given riseto a need for a review of the generational stere o-types: the motto of elderly but healthy expandsthe concept of health to the field of well-being ingeneral, intended as “living well” .The improvement in an individual’s living stan-dards in general has created an increase inexpectations for services, with a consequentloss of parity between daily standards and the

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The dynamics of the doctor-patientrelationship and the importance of communication

Elisabetta Perosino1

Danilo Gonella2

Stefano Fatelli2The dynamics of the doctor-patientrelationship and the importanceof communication

It is vital that the professionals working in the healthcare sector, especially derma-tologists, quickly and accurately understand the patient’s needs. The spreading anduse of internet has allowed “initiates” to access an enormous amount of informationthat is not always reliable or correctly understood. This has radically changed theway in which patients relate with consultant specialists. One of the biggest problemsfor dermatologists today is that of mediating between the expectations that a patientof this kind has when he enters the surgery and the real possibilities for intervention(and related results) in order to solve the problem that the clinic can offer.Communication is one of the most important gifts that we need to carry out our workin an optimal manner; we must realise that there are precise rules for improving theway we communicate. Neuro-linguistic planning, proxaemics, verbal and non-verbalcommunication and the choice of terminology that is suited to the patient’s system ofvalues are just some of the tools that communication provides us with to build a bet-ter relationship with our patient, to allow him to relax so that his true needs willemerge. The importance of correct communication is also contained in the ethics codewhich highlights the need to “fully and adequately inform the patient”. Here, how-ever, what the patient believes to be full and adequate may not be the same as whatthe dermatologist considers in the same way. This is where the growing importanceof informed consent for invasive treatment comes from, in order to reduce the sub-jective nature of these terms and the possibility of exploiting them.

KEY WORDS: Doctor-patient relationship, Communication

SUMMARY

1Dermatologa, Roma 2Communication Managers, Milano


needs. The necessity for and reasons behind anexamination by a specialist consultant have infact changed over the past ten years.The spreading and use of internet has allowed“initiates” to access an enormous amount ofi n f o rmation that is not always reliable or corre c t-ly understood. This has radically changed theway in which patients relate with consultant spe-cialists. One of the biggest problems for derm a-tologists today is that of mediating between theexpectations that a patient of this kind has whenhe enters the surg e ry and the real possibilities fori n t e rvention (and related results) in order tosolve the problem that the clinic can off e r. In addition, the increase in average life expecta-tion has created a category of patients who couldbe defined as “Dynamic Mature People” as,although at an advanced age, do not have aremissive attitude towards life, but instead con-sider this period of their lives as a second youthand there f o re want to live life as well as possiblein every way: aesthetic, sexual and re c re a t i o n a l .These are re p resentative of new needs, morep rofound than the simple desire to stay young.These are deeper needs that involve the personas a whole, that often contrast with inhibitingsocial stereotypes and that only emerge withinthe private surroundings of the derm a t o l o g i s t ’ss u rg e ry, if sufficiently stimulated.There are other factors too, however. The Italiansocial fabric is changing, with an increasingpresence of immigrants from all over the world.Many of them are now second-generation, fullyintegrated and with spending power that isidentical to that of Italians. However, socialintegration does not always take place at thesame rate as cultural integration. It is not easyto cut a person’s roots and the set of values thatis handed on is not always the same as that ofthe predominant culture. This is where theneed for knowing how to cope with differentways of relating with others becomes impor-tant, where tact, attention and respect are vitalfor building up a harmonious relationship withthe patient and for understanding their needs. It is therefore obvious that understanding apatient’s real needs in such a varied setting isbecoming increasingly difficult. Let’s look at an example: a 60-year old female,with excellent command of the language, MiddleEastern in appearance, enters a dermatologist’ss u rg e ry wishing to undergo facial re j u v e n a t i o ntreatment. It is clearly almost impossible to under -stand which of the three listed categories the woman

Italian SSN standards. The Italian SSN now findsitself having to offer its services (at a fee and fre eof charge) to people with higher living standard sat various levels. We can state that after theenactment of the Bossi-Fini law. there is now theadditional factor of legal immigrants in Italy,equivalent to 5% of the resident population in2005, as well as the diff e rences in income andeducation (Dossier Caritas Immigration, 2005) .In the last five years, a first consequence ofthese factors has been a 5.3% increase in healthexpenditure, changing the incidence betweenprivate and public health care (21.8% now paidfor by the families compared to 25% at thebeginning of the stated period and an increasein public spending from 75% to 78.2%). Internal reorganisation of the Italian SSN hasbeen in progress for several years, to cope withthis absorption of national resources. This hasbeen made more liberal by federalism (not com-plete) in the health sector that was introducedinto the government’s programme during theprevious mandate and which recently came tothe fore once more (national 2005 Budget). This reorganisation aims at limiting manage-ment costs, carrying out tighter checks on dailyhospital activities. In this way, hospital admit-tance costs are limited, reducing the number ofpatients admitted for treatment and replacingsuch treatment with day hospitals or home care.F u rt h e rm o re, new telecommunication tech-nologies are used wherever possible (remotediagnosis), it is possible to plan a citizen’s accessto the Italian SSN (prevention programmes),and daily medical work is planned according toefficiency lists that reward quantity (number)rather than the quality (of relations) of exami-nations with the patient. All this has brought about a greater gapbetween the service that the citizens expect andthe service they receive or perceive, with theconsequence that people abandon the ItalianSSN and search for an alternative that meetstheir expectations and the standards requiredby a competitive market.

The Copernican revolution in the doctor-patient relationship

In a context like the one set out above,it is vital that the professionals working in theh e a l t h c a re sector, especially derm a t o l o g i s t s ,quickly and accurately understand the patient’s

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E. Perosino, D. Gonella, S. Fatelli


belongs to. It is also obvious that ignoring herexpectations without providing a fully understoodexplanation that she can agree with will mean risklosing her as a patient for the surgery.What should be done? Is the normal prelimi-nary interview aimed at understanding whatthe patient wants enough? Experience can helpus to understand the needs that make her wantto appear younger but can we communicatewith her adequately to get her to understandthat the suggestions we make have the intentionof satisfying her needs in the best way possible? The answer to these questions is usually yes.However, there are still a number of patientswhom we cannot satisfy or whom we cannotconvince to follow the therapy offered. Therecan be several mistakes or difficulties in thesecases, but one of them can be overcome moreeasily than the others.We must, in fact, realise that communication isone of the most important gifts that we need tocarry out our work in an optimal manner; wemust realise that there are precise rules forimproving the way we communicate, realisingthe use and versatility of the tools that commu-nication theory provides us with and learningto use them to build up trust among ourpatients. This is the first step towards simplify-ing relations and building up trust between thedoctor and his patient. The rules and maxims that are at the base ofcommunication are normally used instinctively,subconsciously, without knowing whether usedrationally, they can allow progress in under-standing a patient’s needs. They become a realwork tool, as essential as a scalpel or the lasertreatment machinery that we use.Neuro-linguistic planning, Proxaemics, verbaland non-verbal communication and the choiceof terminology that is suited to the patient’s sys-tem of values are just some of the tools thatcommunication provides us with to build a bet-ter relationship with our patient, to allow himto relax so that his true needs will emerge. Going back to the case stated above, effective com -munication would have allowed the woman tounderstand that her desire to appear more youthfulcame from the fact that her husband was paying herless attention than before and that she perceivedthis as a failure. The idea of the seductive woman,which belonged to her system of values, made herperception of uselessness even stronger, causing herslight anxiety. The first solution that came to hermind was to appear more youthful, but her need

actually came from the need to keep the same levelof attention that her husband previously paid her.The intimacy created in this relationship would alsohave allowed her to admit that sexual relationswere in her mind the first sign of the intensity of herattention that her husband normally paid her butthat relations were becoming less frequent due tothe unease that she felt during sex caused by thephysical changes that were caused by her age.Therefore the actual solution to her problem couldhave been found in a number of facial rejuvenationtreatments to increase her self-esteem, but also in asome vulvar rejuvenation treatments to solve theproblem of the unease that the patient suffered fromduring sexual relations, thereby mixing the respectfor her decision to consult a dermatologist with thesolution for the real, underlying problem.As can be seen from this case, the need underly-ing the patient’s request may be complex ande x t remely difficult to discover autonomously. Insimilar cases, however, correct communicationmethods can help break down defences and helpto create a relationship of mutual trust that canp rovide the dermatologist with all the inform a-tion necessary for understanding and satisfyingthe patient’s true need. We are not saying that thed e rmatologist must also act as a psychologist; wea re saying that the success and quality of the con-sultancy examination are influenced by the doc-t o r ’s skill in using the tools he has available,including active listening and effective and per-sonalised forms of communications.If in fact, in this case, the doctor only considere dthe lady as one of the many who wish to looky o u n g e r, he would not have found the suitableanswer to her needs and, re g a rdless of the re s u l t ,the patient would not have been satisfied as shewould not have perceived the treatment, whichwas possibly also expensive, as being the solu-tion to her real, hidden unease. Who would shehave blamed? The dermatologist, obviously, whohad not carried out his work correctly and whohad made her spend lots of money. The damage to image is clear: the derm a t o l o g i s t ’sp rofessional skills are questioned, the unsatisfiedpatient will not come back and the negative con-sideration spread by word of mouth will re d u c ethe number of potential future clients.And that’s not all. The importance of correctcommunication is also contained in the ethicscode which highlights the need to “fully andadequately inform the patient”. Here, however,what the patient believes to be full and ade-quate may not be the same as what the derma-

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The dynamics of the doctor-patient relationship and the importance of communication


para-verbal communication techniques high-lighting some useful stratagems for creating thetype of relationship considered to be most suit-able immediately. Proxaemics (i.e. the manage-ment of spaces) and studying body languagebehaviour will complete the first series ofappointments.

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tologist considers in the same way. This iswhere the growing importance of informedconsent for invasive treatment comes from, inorder to reduce the subjective nature of theseterms and the possibility of exploiting them.We have demonstrated that the overview ofpatients that the dermatologist sees everyday isextremely complicated and that it is essentialthat communication methods are not just let tothe skill and capacity of the individual.This is an opportunity to provide the readerswith a service that is becoming increasinglyimportant, creating rules and rationale for com-munication tools and their use, for the purposeof understanding patients’ needs.We will begin with the explanation of the fun-damentals of communication. We will look atWa t z l a w i t c k ’s “Pragmatics of Human Commu -nication”, i.e. the relationship between commu-nication, interlocutor and reference environ-ment from both a theoretical point of view,using the enunciation and analysis of 4 com-munication maxims and from a practical pointof view, using examples and simulations.Finally, we will analyse verbal, non-verbal and

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E. Perosino, D. Gonella, S. Fatelli

Dinamiche del rapporto medico-paziente e comunicazione

La comunicazione è uno degli strumenti fondamentali, necessari per svolgere al meglio professioni in cui è richiesto uno stretto rap-porto interpersonale, avere coscienza dell’utilità e della versatilità degli strumenti che la teoria della comunicazione ci offre eimparare a utilizzarli per la costruzione della relazione di fiducia con il paziente, sono il primo passo verso la semplificazione deirapporti e la costruzione della relazione di fiducia tra medico e paziente. Le regole e gli assiomi che sottendono alla comunicazio-ne vengono normalmente utilizzati in maniera istintiva, inconscia, senza sapere che se razionalizzati possono permettere di fareil salto di qualità nella comprensione delle esigenze del paziente. Programmazione neuro linguistica, prossemica, comunicazione verbale e non verbale, scelta della terminologia adeguata al siste-ma di valori dell’interlocutore, sono solo alcuni degli strumenti che la comunicazione ci mette a disposizione per avvicinare il nostropaziente, farlo sentire a proprio agio e far si che le sue reali necessità emergano. Si badi bene, non stiamo dicendo che il dermato-logo deve svolgere anche le funzioni di uno psicologo; piuttosto diciamo che la qualità della visita e la sua efficacia sono influen-zate anche dalla capacità del professionista di usare tutti gli strumenti di cui dispone ivi compresi l’ascolto attivo e forme efficacie personalizzate di comunicazione. Non solo. L’importanza di una corretta comunicazione è sancita anche dal codice deontologico il quale evidenzia la necessità di “informarein maniera esauriente e adeguata il paziente”. Tuttavia ciò che un paziente ritiene esauriente e adeguato potrebbe differire daglistessi concetti così come percepiti dal dermatologo. Di qui, la sempre maggiore importanza del consenso informato per trattamen-ti più invasivi al fine di ridurre la soggettività di tali termini e la possibilità di utilizzi strumentali degli stessi. Inizieremo con laspiegazione dei fondamenti della comunicazione. “La pragmatica della comunicazione” di Watzlawitck, ovvero il rapporto tracomunicazione, interlocutore e ambiente di riferimento, verrà esaminato sia dal punto di vista teorico, tramite l’enunciazione e l’a-nalisi dei 4 assiomi della comunicazione, sia dal punto di vista pratico, tramite esempi e simulazioni. Infine verranno analizzatele tecniche di comunicazione verbale, non verbale e paraverbale mettendo in evidenza alcuni utili stratagemmi per instaurare nel-l’immediato la tipologia di relazione ritenuta più opportuna. La prossemica (ovvero la gestione degli spazi) e lo studio del com-portamento gestuale chiuderanno la prima serie di appuntamenti.

RIASSUNTO


Smileagain: un nuovo impegno per l’ISPLAD

Giuseppe Losasso1

Antonino Di Pietro2Smileagain: a new engagement for ISPLAD

Smileagain is a non profit organisation set up in 2000 to offer medical help to femaleswho are victims of corrosive substances thrown in their face.The attacks on females usually are a consequence of matrimonial disputes.H u n d reds of cases of acid burns have been re c o rded annually over the past three or fouryears in Pakistan, Bangladesh and Afghanistan,Doctors from Italy fly in to carry out surg e ry at hospitals in Lahore and Islamabad, andwhen re q u i red, victims are flown to Italy for the treatment they need. Smileagain is a new engagement for ISPLAD.

KEY WORDS: Smileagain, Acid burnes

SU M M A R Y

1Chirurgo Plastico presso l’Ospedale Civile di Udine2Presidente ISPLAD


alcune ragazze dell’Asia centrale (Bangladesh,regioni dell’India settentrionale, Afganistan,Pakistan) vittime dell’acidificazione, forma diviolenza diffusa in alcuni paesi di quella partedel mondo. L’acidificazione è una recente prati-ca di sfregio del volto e del corpo di donne ebambine mediante l’impiego di acidi corrosivi,facilmente reperibili sul mercato. Le conseguen-ze fisiche sono gravissime e hanno il significatodi marchio a vita, perpetrato dagli uomini perpunire donne colpevoli di un qualche affronto(dote modesta, rifiuto di corteggiamento o dimatrimonio combinato) .Nel 2004 si è costituita a Udine SmileagainFriuli Venezia Giulia, con Presidente il dottorGiuseppe Losasso, chiru rgo plastico pre s s ol’Ospedale Civile di Udine, che dal 2003 si recaperiodicamente in Pakistan per operare sulposto queste sfortunate ragazze.

Gli obiettivi di Smileagain

Smileagain si prefigge di curare leragazze vittime dell’acidificazione nel loro paesedi origine e costruire centri di rieducazione fun-zionale in Pakistan per favorire il loro reinseri-mento nella società.Tramite Smileagain fino ad oggi sono state ope-rate, con buoni risultati, 2 ragazze in Italia e 35in Pakistan.

Le iniziative di Smileagain

Master per infermiere e per Medici pakistani:il Master per infermiere è già stato program-mato e approvato dall’Ospedale Santa Mariadella Misericordia di Udine e dalla RegioneFriuli Venezia Giulia. Avrà la durata di seimesi e realizzerà un percorso di formazioneper le infermiere pakistane dedicate all’assi-stenza di pazienti sottoposte a chirurgia rico-struttiva post ustioni. Queste professioniste, aloro volta, dovranno essere in grado, unavolta rientrate nel paese d’origine, di realizza-re un analogo percorso in area intensiva peraltre loro colleghe.Collaborazione con il Ministro della SalutePakistano: quest’ultimo ha annunciato divoler realizzare un centro statale per la curadei danni provocati dalle ustioni, con sei saleoperatorie, degenze e riabilitazioni anche peri meno abbienti.

Quando e perché nasce Smileagain

Smileagain è un’associazione onlus dipuro volontariato che nasce a Roma nel 2000ad opera dell’imprenditrice romana Sig,raClarice Felli, che risponde al grido di aiuto di

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G. Losasso, A. Di Pietro


Smileagain: un nuovo impegno per l’ISPLAD

Chi ha aderito a Smileagain

Ospedale Civile di Udine (Azienda Osped.aleSanta Maria della Misericordia) Medici: dott.Giuseppe Losasso (Chirurgo Pla-stico presso l’Ospedale Civile di Udine), dott.P i e rcamillo Parodi (Clinica UniversitariaChirurgia Plastica Udine) La Regione Friuli Venezia GiuliaPersonaggi: Maria Giovanna Elmi, Silvia Bor-romeo (giornalista che ha realizzato per “La7”un documentario su Smileagain).

Premi a Smileagain

Smileagain nel giugno 2005 è statapremiata a Roma durante la manifestazione“Vivere da Campione”, premio nazionale volutoda Papa Giovanni Paolo II. Riconoscimenti sonovenuti anche dal Pakistan, ad opera delMinistero della Sanità ed anche del medico per-sonale del Presidente Pakistano Musharraf.

Il sogno

Il giorno più bello sarà quandoSmileagain chiuderà i battenti, perché vorràdire che il problema sarà stato risolto: chirurghied infermieri pakistani cureranno la loro gentee le leggi saranno finalmente rispettate.

Un caso emblematico: Nasreen Shareef

Si chiama Nasreen Shareef, ha 21anni, stata acidificata a 16 anni. Ha subito l’aci-dificazione mentre dormiva, l’acido le ha bru-

ciato i bulbi oculari, perché quando si è resaconto che le stava accadendo qualcosa, peristinto, ha aperto gli occhi, facendo l’esattoopposto di quando per difenderci da qualcosache ci viene lanciato, li chiudiamo. In questomodo l’acido ha potuto svolgere la sua azionedirompente sulle strutture deputate alla vista,provocando dei danni irreversibili.L’ustione ha interessato anche oltre al volto, ilcuoio capelluto, il collo ed in parte il torace. Sono stati eseguiti 16 interventi chiru rgici cor-rettivi con ottimi risultati: la ricrescita deicapelli ed il miglioramento della cute del voltoe del collo. Non è stato risolto il problema dellacecità nonostante sia stato eseguito un inter-vento di cheratoprotesi all’unico occhio con


causticazione è evidente. Cioè quando le primecicatrici riparative iniziano, per retrazione, a modi -ficare i loro lineamenti gentili, fino a trasformarlein una maschera mostruosa di dolore e vergogna.Le tecniche che abbiamo utilizzato per cercare dirimediare ai gravi danni provocati dall’acido vannodalle più semplici come innesti, plastiche a zeta, elembi random, fino a quelli più complessi cioè lembicutanei ottenuti dall’utilizzo degli espansori, ailembi microchirurgici che sfruttano la possibilità ditrasferire da un distretto corporeo ad un altro lembicutanei o muscolari o muscolo-cutanei, ossei ecc.muniti di assetto vascolare (arteria vena a volteanche nervo).Questi ultimi possono essere eseguiti solo in condi -zioni di igiene e sterilità adeguate ed ovviamentecon lo strumentario idoneo, cosa che per il momen -to in Pakistan non ci è dato di ottenere”.

L’impegno dell’ISPLAD

L’International-Italian Society of Plastic-Aesthetic and Oncologic Dermatology appoggiatotalmente la causa di Smileagain dal latoumano e dal lato scientifico-pratico.Volontariamente molti dermatologi iscrittiall’ISPLAD si metteranno a totale disposizione,utilizzando la loro esperienza, per migliorarecon le tecniche da loro consciute la qualità divita di queste sfortunate ragazze. È un impegnoprofessionale, è un impegno di coscienza.

ancora residui di funzionalità fisiologica.Nasreen è una ragazza di buon carattere, senzaproblematiche particolari ed è di facile socializ-zazione. Ha imparato la nostra lingua con moltafacilità, sebbene all’arrivo in Italia parlasse soloun dialetto pakistano.Necessita però di assistenza continuativa per ilsuo problema di fondo (la cecità). Unica com-ponente clinica di rilievo è uno stato depressivodi base, d’altra parte comprensibile a causa dellasua situazione.

L’esperienza del dott. Losasso

“Da circa tre anni ci rechiamo inPakistan per aiutare le donne acidificate.Acidificare-acidificato, sono termini poco clinici,ma che rendono bene l’idea dell’evento terribile chesi abbatte su queste donne, fanciulle di 13-14 anniche vengono sfigurate da uomini senza scrupoli népietà che per difendere il loro orgoglio ferito, nonesitano a rovinare per sempre ragazzine ancoraingenue, ed ignare di vivere in un mondo così insen -sibile e crudele.La tecnica distruttiva è semplice, consiste nel lanciodi acido, solitamente solforico (quello delle batteriedelle automobili) sul volto delle malcapitate, chenon sapendo cosa fare, cercano di asciugarsi, men -tre l’acido inesorabilmente inizia la sua operadestruente sui tegumenti.Si rivolgono al medico solo quando l’effetto della

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G. Losasso, A. Di Pietro

Introduzione

I principali segni clinici del-l’invecchiamento cutaneo legato all’etàsono l’aspetto papiraceo, il rilassamentocutaneo e la perdita di consistenza dellacute (Figura 1). In vivo le pro p r i e t àdella cute possono essere rilevateimpiegando metodi biofisici non invasi-vi: il confronto delle valutazioni eff e t-tuate su soggetti giovani e individui piùmaturi fornisce indicazioni sui cambia-menti connessi all’invecchiamento.La misurazione dell’elasticità cutanea,ad esempio, indica che con il trascorre-re del tempo questo parametro si ridu-ce del 3% ogni 10 anni. Con l’avanzaredell’età anche l’ecostruttura della cute

Pro-Xylane™: un prodotto della “chimica verde”per contrastare l’invecchiamento cutaneo


Scientific Writers, Milano

Figura 1. Cute invecchiata: aspetto papiraceo con perdita dell’elasticità.

Figura 2. Ecografia della cute a diverse età. I punti visualizzati a destra della linea che rappresenta la superficiecutanea raffigurano l’ecostruttura della cute. Ciascuna “eco” corrisponde al riflesso di ultrasuoni al confine tradue componenti della struttura della cute. La fascia nera subepidermica che compare progressivamente conl’età è una fascia non ecogena denominata Seneb (Sub epidermal non echogenic band). Si tratta di un markerdell’invecchiamento cutaneo più veritiero rispetto allo spessore totale della cute. La Seneb non corrisponde aduna realtà anatomica, tuttavia la riduzione dell’ecogenicità della cute indica una minore eterogeneità del tessuto.

si modifica: infatti lo spessore dellacute diminuisce e la struttura delderma superficiale diventa meno densae meno ecogena (Figura 2).Studi sull’invecchiamento cutaneo con-

Antonio Di Maio Pietro Cazzola Pro-Xylane™: a “green chemistry”

product to slow the skin aging

Pro-Xylane™ is a new anti-aging molecule for the skin developed by L’Oreal. It is a“green“ product: in fact the first ingredient is xylos, a natural sugar from beachwoodsourced from western Europe, and the synthesis has only two optimised steps in whichwater is used as solvent. Studies performed with the Episkin model have shown that inthe epidermal-dermal junction Pro-Xylane™ stimulates the glycosaminoglycans (GAGs)production, the sythesis of type VII collagen and the CD44 expression.In female subjects ages 50-65 after two months treatment with Pro-Xylane™ there was animprovement of the face wrinkles and immunohistological studies revealed an increase ofcondroitin 6-sulfate in the wrinkle trough.

KEY WORDS: Pro-Xylane™, Skin aging, Wrinkles

SU M M A R Y

dotti con tecniche di Imaging medianteRisonanza Magnetica1 mostrano chenelle persone anziane il contenuto diacqua libera del derma superficiale èaumentato.

1Richard S, Querleux B, Bittoun J, et al. Characterization of the skin in vivo by high resolution Magnetic Resonance Imaging: water behaviour and aged-related effects. J Invest Dermatol 1993, 100:705-09


Il derma superficiale: una sede primaria dell’invecchiamento c u t a n e o

Come è noto, il derma costi-tuisce l’impalcatura di sostegno dellacute. La sua architettura è il risultatodelle interazioni tra i componenti dellamatrice extracellulare (MEC) e i fibro-blasti che assicurano la sintesi e ladegradazione di tali componenti. Conl’età, si verifica un’alterazione dell’arc h i-tettura tissutale: infatti nel derma super-ficiale il numero di fibre elastiche e diglicosaminoglicani (GAG) si riduce.Poiché le fibre elastiche sono re s p o n s a-bili dell’elasticità del derma, quest’ulti-mo perde gradualmente tale proprietà ediventa meno resistente alla compre s s i o-ne e meno compatto: ciò è dovuto alridotto numero di GAG che svolgono

sia il ruolo di leganti dei componentidella MEC, sia di captanti dell’acqua. Ild e rma contiene così una maggior quan-tità di acqua libera: tale aumento è statoc o rrelato alla diminuzione del contenu-to di collagene e di GAG che riduce iln u m e ro di punti in cui l’acqua si fissaalle macromolecole, nonché ad unaumento dei legami a ponte tra le fibredi collagene risultanti dalla reazione diglicazione. Tali modificazioni fanno sìche la giunzione derm o - e p i d e rmica sidistenda e si appiattisca: in questomodo le papille dermiche scompaionop rovocando, di conseguenza, una dimi-nuzione della superficie di scambio tra idue compart i m e n t i .L’indebolimento della giunzionedermo-epidermica concorre a determi-nare una perdita di elasticità che con-tribuisce alla formazione delle rughe(Figura 3).

Pro-Xylane™: un prodotto della chimica verde

Per rimodellare l’architetturaalterata nel corso del tempo dei tessutidella cute, la ricerca si è concentratasullo sviluppo di molecole in grado distimolare la sintesi dei GAG che rap-presentano il principale target dell’in-vecchiamento cutaneo.Prodotti nella cute dai fibroblasti e daicheratinociti, i GAG sono lunghe cate-ne di polisaccaridi costituite dalla ripe-tizione della stessa combinazione didisaccaridi. I principali GAG presentinella matrice extracellulare sono il con-droitin-6-solfato, il dermatan solfato,l’eparan solfato e l’acido ialuronico. Lasintesi dei GAG è avviata dallo xilosioche consente inoltre alla molecola diGAG di agganciarsi ad una proteinatrasportatrice, tramite l’idrossile di unaserina, per formare un proteoglicano(Figura 4). Le proteine extracellulariche possono fissarsi ai proteoglicanisono numerose: collagene, fibronecti-na, laminina.I GAG possiedono numerose pro p r i e t àbiologiche: modulano lo spazio extra-c e l l u l a re e la viscosità della pelle, part e-cipano al rimodellamento dell’arc h i t e t-tura tissutale legandosi a proteine disintesi e di degradazione della matricee x t r a c e l l u l a re e interagiscono con alcu-ni fattori di crescita. In aggiunta a ciò,la loro carica elettrica negativa perm e t t edi trattenere notevoli quantità d’acqua.

Pro-Xylane™ è un derivato dello xilosio,brevettato da L’Oreal, in grado di avvia-re e stimolare la sintesi dei GAG. Pro-Xylane™ è un !-C-xiloside, unaforma più stabile dal punto di vistachimico e biochimico degli zuccheri

72

A. Di Maio, P. Cazzola

Figura 4. Rappresentazione schematica di un proteoglicano e delle unità disaccaridiche dei glicosaminoglicani.

Figura 3. Appiattimento della giunzione dermo-epidermica e scomparsa delle papille dermiche nella cute anziana.

CH2OH

H

H

H OH

H

H

H

H

H

HH

H

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HOH

O O

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OH H H

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O O

H H

H NHCOCH3

NHCOCH3

NHCOCH3

O HO

HCH2OHHyaluronic

acid

Chondroitinsulfate

Keratansulfate

Core protein

D-glucuronic acid

Galactose N-Acetyl-D-glucosamine

N-Acetyl-D-galactosamine

HO

COO- CH2OSO3-

COO-

Coreprotein

Chondroitinsulfate

Keratansulfate

CH2OSO3-

Cute giovane Cute anziana


endogeni !-O-xilosidi, ottenuto a par-tire dallo xilosio (Figura 5). Pro-Xylane™ risponde ai requisiti dellacosiddetta “chimica verde o chimicasostenibile”. Quest’ultima si prefigge lacreazione di materie prime e di proces-si di sintesi che assicurino il massimorispetto della salute e della sicurezzad e l l ’ e s s e re umano e dell’ambiente: perr a g g i u n g e re questo obiettivo, granderilevanza viene data all’utilizzo di mate-rie prime rinnovabili e allo sviluppo dii n g redienti attivi biodegradabili 2. Loxilosio da cui deriva Pro-Xylane™ èricavato dal legno di faggio, un alberoche cresce con facilità ed in grannumero di esemplari nell’Europa occi-dentale, e il processo di sintesi di Pro-Xylane™ è diretto utilizzando sol-tanto due fasi ottimizzate in cui comesolvente viene impiegata solo l’acqua:ciò consente una forte riduzione nelconsumo di energia e di reagenti, crite-ri chiave della chimica verde.L’Environmental Factor (E-Factor) è unindicatore, riconosciuto a livello mon-diale, che permette la valutazione delgrado di sostenibilità di un processochimico. Il valore dell’E-Factor per lapreparazione di Pro-Xylane™ a partiredallo xilosio è pari a 13, un ottimolivello rispetto ai prodotti industrialidella chimica fine il cui valore varia da5 a 50. I dati ambientali indicano chePro-Xylane™ è facilmente biodegradabi-le, non bioaccumulabile e non ecotos-sico.

Pro-Xylane™: attività biologiche in vitro

Studi condotti in vitro hannoevidenziato che Pro-Xylane™:

Stimola la sintesi dei GAG nell’epidermide e nel derma

Quando aggiunto a culturedi fibroblasti e di cheratinociti, Pro-Xylane™ aumenta la sintesi deiGAG. Su campioni di cute asportati einvecchiati artificialmente mediante untrattamento che distrugge le proteinedella matrice extracellulare (un feno-meno molto simile a quello osservato

durante l’invecchiamento) Pro-Xylane™ induce la sintesi dei GAGnell’epidermide e nel derma ripristi-nando così la quota presente primadell’invecchiamento (Figura 6).

Aumenta l’espressione del recettoredell’acido ialuronico (CD44)

Il CD 44 è un re c e t t o re situa-to sulla superficie delle cellule dellacute che consente di fissare l’acido ialu-ronico, i GAG solfatati e il collagene.Utilizzando il modello di cute invec-chiata artificialmente è stato evidenziatoche Il trattamento con Pro - X y l a n e™

aumenta la sintesi del CD44 a livellodei cheratinociti nell’epiderm i d e .

Stimola la sintesi di collagene VIIIn colture di fibroblasti

Pro-Xylane™ stimola la sintesi dei colla-geni IV e VII. Il collagene VII svolge unruolo fondamentale nella strutturadella giunzione dermo-epidermica. Nelmodello sperimentale della cute invec-chiata artificialmente, la percentuale dicollagene VII risulta notevolmentediminuita: in tali condizioni l’aggiuntadi Pro-Xylane™ ripristina il contenutodi collagene VII riportandolo a valoripressoché normali (Figura 7).

Migliora la qualità della giunzionedermo-epidermica

Nel modello Episkin di cutericostruita (epidermide su derma) studicondotti mediante immunomarcaturahanno mostrato che Pro-Xylane™ sti-mola la sintesi di alcune proteine coin-volte nella formazione della giunzionedermo-epidermica, migliorando così lacoesione tra queste due strutture cuta-nee. L’impiego della microscopia elet-tronica a trasmissione ha infatti per-

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Pro-Xylane™: un prodotto della “chimica verde” per contrastare l’invecchiamento cutaneo

2Anatas P, Warner JC. Green Chemistry. Oxford University Press, New York, 1998, p. 30

Figura 5. Struttura chimica di Pro-Xylane™.

Figura 6. Contenuto in glicosaminoglicani (GAG) della cute: confronto tra la cute in condizioni basali (a),dopo invecchiamento artificiale (b), dopoinvecchiamento artificiale e trattamento con P r o -X y l a n e ™(c). (Colorazione di Hale, i GAG sono blu).

a

b

c


fibre spesse e destrutturate che vieneindicato con il termine “elastosi solare”.Dopo 3 mesi di trattamento con Pro-Xylane™ nel derma superficiale, alivello della zona di Grenz (zona dirigenerazione che appare nelle pellimolto esposte al sole), si è verificato unriarrangiamento delle fibre elastiche edun aumento della fibrillina 1 (una dellecomponenti delle fibre elastiche). Studidi immunofluorescenza hanno inoltreevidenziato che Pro-Xylane™ ha altresìindotto un incremento della sintesi dicondroitin-6-solfato, un GAG la cuicarenza è stata documentata nellacavità delle rughe (Figura 9).

Pro-Xylane™: effetti in vivo sulle proprietà meccaniche della cute

L’ e ffetto immediato in vivo diP ro - X y l a n e™ sulle proprietà meccanichedella cute è stato studiato a livello del-l’avambraccio mediante l’impiego delt o r s i o m e t ro: un’ora dopo l’applicazionesi è osservato un notevole aumento del-l’elasticità e della tonicità della cute.

74

A. Di Maio, P. Cazzola

Figura 9. Contenuto in condroitin-6-solfato della cute prima (a) e dopo trattamento con Pro-Xylane™ (b).(Il GAG è verde).

Figura 8. Modello Episkin: la cute trattata con Pro-Xylane™ (b) mostra rispetto ai controlli (a) un aumento del numero di filamenti di ancoraggio (fl)tra l’epidermide e il derma, nonché delle fibrille (fb).

Figura 7. Contenuto in collagene VII della cute: confronto tra la cute in condizioni basali (a), dopo invecchiamento artificiale (b), dopo invecchiamento artificiale e trattamento con Pro-Xylane™ (c). (Il collagene VII è arancione).

messo di rilevare che Pro-Xylane™

aumenta i filamenti e le fibrille diancoraggio situati sul versante dermicodella giunzione (Figura 8).

Pro-Xylane™: effetti in vivosull’invecchiamento cutaneo

L’efficacia in vivo di Pro-Xylane™ sull’invecchiamento cuta-

neo è stata indagata in donne in meno-pausa (età media: 60 anni) dopo 3mesi di trattamento con applicazionidue volte al giorno sul viso, a livellodella zona dell’antitrago (piega dell’o-recchio). Le valutazioni cliniche(rughe, rilassamento della cute, mac-chie attiniche) e istologiche (biopsie)sono state effettuate prima e dopo iltrattamento con Pro-Xylane™ e con-frontate con quanto ottenuto dall’appli-cazione del solo o veicolo (controllo).

Valutazione clinica Dopo 3 mesi di trattamento

con Pro-Xylane™ si è osservato unnetto miglioramento dei punteggi rela-tivi alle rughe, al rilassamento cutaneoe alle macchie attiniche e ciò si è verifi-cato sia rispetto alle condizioni basali,sia nei confronti della zona trattata conil solo veicolo.

Valutazione istologicaLa zona dell’antitrago è

costantemente esposta all’ambiente epertanto soggetta al fotoinvecchiamen-to. Quest’ultimo, nel derma superficia-le, è caratterizzato da un accumulo di

a b c

a b

a

b


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Data di nascita_______________________________________________ Luogo di nascita__________________________________________________________

Codice Fiscale___________________________________________________________________________________________________________________________

Indirizzo abitazione_______________________________________________________________________________________________________________________

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Prefisso______________Telefono_________________________________ Fax _____________________________________________________________________

Cellulare _____________________________________________________ E-mail ___________________________________________________________________

Specializzazione _________________________________________________________________________________________________________________________

Università ______________________________________________________________________________________________ Anno _________________________

Qualifica (libera professione, universitario, ospedaliero, ambulatoriale ASL) _____________________________________________________________________

Società scientifiche di cui si è Socio ________________________________________________________________________________________________________

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Informativa ISPLAD Specialista in __________________________________________ Specializzando in_________________________________________________________

Anno conseguimento/frequenza ________________presso l'Università___________________________________________________________________________

Libera professione Indirizzo Studio___________________________________________________________________________________________

C.A.P.______________________ Città_____________________________________________________________________________________________________

Prefisso____________________ Telefono___________________________________________ Fax_________________________________________________

Ospedaliero Universitario Specialista ASL

Nome Ente/ASL______________________________________________________ Comune______________________________________________________

Incarico_____________________________________________________________

Collaborazioni con Centri termali Terme di________________________________Incarico_______________________________________________

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Gli incontri sono gratuiti per gli specializzandi in Dermatologia e Venereologia iscritti all’ISPLAD purché in regola con il pagamento della quotaassociativa per l’anno 2006. Tutti gli incontri verranno sottoposti alla Commissione ECM del Ministero della Salute per l’assegnazione di crediti formativivalidi per l’aggiornamento continuo del medico; per tutti i corsi sono previsti un numero massimo di 150 partecipanti.Per qualsiasi chiarimento è a disposizione la Segreteria Organizzativa ISPLAD, ai seguenti numeri: tel. 02.20404227, fax 02.29526964 o al seguenteindirizzo di posta elettronica: [email protected]. Per poter partecipare ai Corsi è necessario compilare ed inviare al più presto via fax il modulo allegato, inclusa la copia dell’avvenuto pagamento o, inalternativa, collegarsi al sito www.isplad.org, accedere alla sezione Le Attività – Corsi di Aggiornamento, compilare il modulo di adesione direttamenteon line, inviando via fax la copia dell’avvenuto pagamento.

Scheda Iscrizione:

Tirrenia (PI), 23 Settembre 2006

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Obiettivo della rivistaIl Journal of Plastic Dermatology, organo

ufficiale dell’International-Italian Society of Plastic-Aesthetic Dermatology, si rivolge a tutti i dermatolo-gi (e cultori della materia) che vogliono mantenersiaggiornati sia sugli aspetti patogenetici degli inesteti-smi e dell’invecchiamento della cute, sia sull’usodelle nuove tecnologie (laser, radiofrequenza, lucepulsata, ecc), delle sostanze esfolianti, dei materialiiniettivi per la supplementazione dermica, dei der-mocosmetici, degli integratori, ecc.Il Journal of Plastic Dermatology pubblica, articolioriginali, casi clinici, rassegne, report congressuali emonografie.

Preparazione degli articoliGli articoli devono essere dattiloscritti con

doppio spazio su fogli A4 (210 x 297 mm), lasciando20 mm per i margini superiore, inferiore e laterali.La prima pagina deve contenere: titolo, nome ecognome degli autori, istituzione di appartenenza erelativo indirizzo.La seconda pagina deve contenere un riassunto initaliano ed in inglese e 2-5 parole chiave in italianoed in inglese.Per la bibliografia, che deve essere essenziale, attener-si agli “U n i f o rm Requirements for Manuscript submitted toBiomedical Journ a l s” (New Eng J Med 1997; 336:309).Più precisamente, le re f e renze bibliografiche devonoe s s e re numerate pro g ressivamente nell’ordine in cuisono citate nel testo (in numeri arabi tra parentesi). Ititoli delle riviste devono essere abbreviate secondo lostile utilizzato da P u b M e d (la lista può essere eventual-mente ottenuta al seguente sito web:http://www.nlm.nih.gov).

Articoli standard di rivisteParkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,

Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia inEurope after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer1996; 73:1006

Articoli con organizzazioni come autoreThe Cardiac Society of Australia and New

Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety andperformance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282

Articoli in supplementi al fascicoloPayne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s

psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol1996; 23 (Suppl 2):89

LibriRingsven MK, Bond D. Gerontology and lea -

dership skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY): DelmarPublisher; 1996

Capitolo di un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and

stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hyperten-sion: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nded. New York: Raven Press; 1995, p.465

Figure e TabellePer favorire la comprensione e la memoriz-

zazione del testo è raccomandato l’impiego di figuree tabelle. Per illustrazioni tratte da altre pubblicazio-ni è necessario che l’Autore fornisca il permessoscritto di riproduzione.Le figure (disegni, grafici, schemi, fotografie) devonoessere numerate con numeri arabi secondo l’ordinecon cui vengono citate nel testo ed accompagnate dadidascalie redatte su un foglio separato.Le fotografie possono essere inviate come stampe,come diapositive, o come immagini elettroniche(formato JPEG, EPS, o TIFF).Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolofoglio, recare una didascalia ed essere numerata connumeri arabi secondo l’ordine con cui viene citatanel testo

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necessario inviare anche il dischetto magnetico(formato PC o Mac) contenente il file con il testo e letabelle. Gli articoli vanno spediti al seguente indirizzo:

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