Ske a Blok 17 Kelompok 3

8/2/2019 Ske a Blok 17 Kelompok 3

1/36

1

Skenario A

Mrs. Ani, 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weekss

gestation. She has married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her

fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage

(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.

She is referred by midwife to doctor ( public health centre) with possibility of breech

presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economisc condition,

she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She

feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good

fetal movements (more than 10 per day).

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

In the examinations findings:

Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 120/70 mmHg; Pulse = 106 x/m; RR =

22 x/m.

Palpebral conjunction looked pale

Outer examination : hard parts are palpabled in the right sides of mothers abdomen.

Haemoglobin 7,8 g/dL

Mean Cell Volume 68 fL

Mean Corpuscular Hemogloboin Concentration 28 g/dL

Serum Iron Level 32 g/dL

Total Iron Binding Capacity 510 mg/dL

White Cell Conut 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urynalisis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected.


2/36

2

I. KLARIFIKASI ISTILAHa. Antenatal : sebelum kelahiran1b. Atterm : cukup bulan (37-42 minggu)c. G5P4A0 : hamil sudah 5 kali, melahirkan sudah 4 kali, abortus tidak pernah.d. Postpartum Haemorrhage (PPH) : perdarahan yang segera terjadi setelah melahirkane. Breech presentation : presentasi bokongf. Malaise : perasaan yang tidak jelas dan ketidaknyamanan 1g. Dizzy : gangguan perasaan dari terhadap ruangan1h. Fetal movement : pergerakan janin

II. IDENTIFIKASI MASALAHa. Nyonya Ani berumur 30 tahun, G5P4A0, dengan usia kehamilan 31 minggu dirujuk

ke dokter dengan kemungkinan presentasi bokong.

b. Ny. Ani mengeluh malaise dan dizzy serta merasakan kelelahan mengurus ke-4anaknya.

c. Riwayat :- Ny. Ani menikah pada usia 20 tahun- Melahirkan ke-4 anaknya dengan spontan per vaginam dan cukup bulan- Anak ke-4 berumur 18 bulan dan pada saat dilahirkan terjadi PPH dan Ny. Ani

membutuhkan transfusi 4 kantung darah.

- Kondisi ekonomi yang jelek sehingga hanya makan makanan yang mampu ia beliselama kehamilan

d. Ny. Ani menyatakan adanya pergerakan fetus yang baik (> 10 per hari)e. Pemeriksaan fisikf. Pemeriksaan laboratorium

III.ANALISIS MASALAHa. Bagaimana anatomi organ reproduksi pada wanita saat kehamilan? sintesisb. Bagaimana fisiologi kehamilan ? sintesisc. Bagaimana posisi janin selama kehamilan ? sintesisd. Apa saja yang dapat menyebabkan presentasi bokong?

- Fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit,hidramnion dan oligohidramnion.


3/36

3

- Uterus : grandemultipara, plasenta previa ,dan kelainan bentuk uterus.- Faktor habitual : keturunan dan kecenderungan individual5.

e. Bagaimana hubungan keadaan presentasi bokong dengan riwayat kehamilan danpersalinan Ny. Ani ?

Letak janin di dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relative masih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak

sunsang ataupun letak lintang. Sehingga pada kehamilan tidak cukup bulan,

presentasi bokong terjadi lebih sering.

Faktor faktor lain yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak

sunsang diantaranya adalah kehamilan multi para,hamil kembar,

hidraamnion,hidrosefalus,plasenta pravia dan panggul sempit.

Dalam kasus ini, kehamilan Mrs Ani masih berada dalam usia 31 minggu sehingga

janin masih bisa berubah letak secara alamiah maupun diinduksi menggunakan

oksitosin2,3

.

f. Apa saja keluhan yang biasa muncul pada ibu hamil pada trimester III ? 5- Punggung pegal- Posisi tidur yang tidak nyaman- Kecemasan- Sering buang air kecil dan buang air besar- Gangguan psikis- Hemoroid- Kaki bengkak

g. Bagaimana hubungan riwayat PPH pada persalinana anak ke-4 dengan kehamilannyasekarang ?

Tidak ada hubungannya dengan presentasi bokong pada kehamilan ke-4 ini. Namun,

adanya riwayat perdarahan postpartum sebelumnya, memperbesar kemungkinan

untuk terjadi perdarahan pada persalinan ke-5 ini.


4/36

4

h. Bagaimana hubungan keluhan Ny. Ani seperti malaise, pusing dan kelelahan dengankehamilannya ?

Malnutrisi

Asupan Fe

Absorbsi Fe Ibu Hamil

Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat

Sintesis Hb

Transpor O2 ke jaringan

Malaise dan Dizzy

i. Bagaimana asupan gizi untuk ibu hamil ?Makanan untuk ibu hamil harus benar diperhatikan. Kekurangan nutrisi dapat

menyebabkan anemia,abortus,partus prematorus,inertia uteri,pendarahan pasca

kelahiran,sepsis pueperalis dan lain lain. Sedangkan makan berlebihan, dapat

mengakibatkan komplikasi seperti geuk,preeklamsia,janin besar dan sebagainya. Zat

zat yang diperlukan oleh wanita hamil adalah protein, karbohidrat, zat lemak,

mineral atau bermacam macam garam terutama kalsium, fosfor, dan zat besi

(fe),Vitamin serta air2,5

.

Yang penting dalam pengaturan gizi ibu hamil adalah (1) cara mengatur makan (2)

cara pengolahan menu makanan.

Zat gizi Fungsi Sumber makanan

Protein (65 gram) Membantu pertumbuhan dan

perbaikan

jaringan, regulasi enzim dan

hormon,

membantu fungsi antibodi, dan

Daging, telur, produk

susu, kacang,

produk kedelai (tahu)


5/36

5

esensial

untuk pembentukan sel darah

merah

Kalsium (1gram) Membantu pertumbuhan tulang

dan gigi

janin

Produk susu, sayuran

berdaun hijau, tahu,

kacang

Asam Folat (400

mikrogram)

Diperlukan untuk pembentukan sel

darah dan protein. Membantu

fungsi enzim tertentu

Hati, telur, brokoli,

kacang, jeruk, padi-

padian, buncis

Zat Besi (17 g) Sumber pembuatan sel darah merah

yang mengangkut oksigen dan

nutrisi untuk janin

Hati, unggas, ikan ,

daging, kuning telur,

sayuran berdaun hijau,

kacang, buah kering

Magnesium (320

mg)

Magnesium dibutuhkan untuk

pertumbuhan tulang dan gigi,

embantu

fungsi sistim saraf, dan

metabolisme

energi

Coklat, seafood,

buncis, kacang, padi-

padian

Riboflavin (1,3

mg)

Membentuk sel darah merah,

penghasilan antibodi, melegakan

keletihan mata dan penting dalam

pencegahan dan perawatan katarak

serta membantu metabolisme

lemak dan protein

Keju, putih telur, susu,

daging, bayam, biji-

bijian dan yoghurt

Vitamin A (6000

iu)

Membentuk kulit yang sehat dan

membantu penglihatan. Membantu

pertumbuhan tulang

Wortel, ubi kuning,

kentang

Vitamin B6 (2,2

mg)

Membantu membentuk sel darah

merah,

membantu tubuh menggunakan

protein,

lemak, dan karbohidrat,

Hati, padi-padian,

daging


6/36

6

Vitamin B kompleks berguna untuk

menjaga sistem saraf, otot dan

jantung agar berfungsi secara

normal.

Vitamin E (10 mg) Vitamin E melindungi sel darah

merah dan membantu mencegah

penghancuran dari vitamin A dan

C

Ikan, telur, susu,

daging, sereal,

margarin

Vitamin C (90 mg) Menjaga kesehatan gusu, gigi, dan

tulang. Membantu tubuh menyerap

zat besi

Jeruk, tomat, strawberi,

brokoli

Vitamin D (600 iu) Berguna untuk pertumbuhan dan

pembentukan tulang bayi

minyak hati ikan,

kuning telur dan susu.

Zinc (15 mg) Diperlukan untuk pertumbuhan

jaringan,

reproduksi sel, dan perbaikan

jaringan

Seafood, susu, kacang,

daging, buncis

j. Apa kemungkinan dampak terhadap ibu dan janin akibat asupan gizi yang kurang ?Terhadap Ibu

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada

ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara

normal, pertumbuhan tidak proporsional serta perkembangan yang tidak

adekuat dan terkena penyakit infeksi.

Terhadap Persalinan

Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan

persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature),

pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung

meningkat.

Terhadap Janin

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan

janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian


7/36

7

neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati

dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

k. Bagaimana cara pemeriksaan dan interpretasi fetal movement ?Gerakan fetus bisa berupa tendangan dan gerakan memutar.

1. Teknik CardiffIbu dalam keadaan berbaring atau duduk, berkonsentrasi menghitung gerakan

janin sampai 10. Jika dalam 12 jam (9 pagi s/d 9 malam) gerakan janin tidak

mencapai 10 kali, maka perlu segera diperiksakan ke dokter.

2. Teknik Sadovsky1 jam setelah makan Ibu berbaring, jika memungkinkan, dan berkonsentrasi pada

gerakan janin. 4 gerakan harus dirasakan dalam 1 jam. Jika dalam 1 jam gerakan

tidak mencapai 4 kali, maka lakukan lagi penghitungan pada 1 jam berikutnya.

Jika gerakan janin tetap kurang dari 4 kali, maka segera periksakan ke dokter.

Jadi, pada kasus ini pergerakan janinnya normal.

l. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ?Tinggi dan Berat Badan

Tinggi badan : 150 cm Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg ibu hamil ideal

>145 cm)

Berat badan : 45 kg Underweight.

Dengan BB 45 kg pada usia 32 minggu kehamilan , maka dapat diprediksikan BB

ibu ini sebelum hamil lebih rendah dari ini (< 45 kg). Sedangkan, BB ideal calon ibu

saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg65 kg.

BB yang underweight dapat beresiko dimana pertumbuhan bayi akan terhambat,

ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.

Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :

Ibu underweight : 0,5kg/minggu.

Ibu normal : 0,4kg/minggu

Ibu obes : 0,3kg/minggu

(untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisi

Ditinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami

distosia.


8/36

8

Vital sign

a. Tekanan darah : 120/70 mm/hg Normalb. Heart rate : 106 x/m Tachycardia ( N : 60-100x/m)

c. Respiration rate : 22 x/m Normal ( N : 16-24 x/m)

Palpebral conjunctival

looked pale menandakan adanya anemia

Pemeriksaan luar

teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.

Bagian keras ini kemungkinan merupakan kepala janin yang terletak di sisi

kanan abdomen ibu, maka dapat diduga terjadinya letak sungsang pada janin.

m. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium ? 7Konsentrasi Kasus Keterangan

Hemoglobin (g/dl) < 11 g / dl 7,8 Anemia berat

MCV 80-95 fl 68 fl Anemia defisiensi besi

MCHC 32-36 g/ dl 28 g / dL

Serum Besi 50-150 ug / dL 32 ug/ dL

TIBC 250-400 mg/dL 510 mg/ dL

Leukosit 5000-12.000 /L 11.200 / L Normal

Platelet 150.000-450.000 /L 237.000 / L Normal

n. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan ?1. Presentasi bokong

Untuk memastikan presentasi bokong, bisa dilakukan pemeriksaan USG.

Dengan USG juga dapat diperiksa taksiran berat janin, penilaian volume air

ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi

kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin.

2. Anemia defisiensi besiSedangkan untuk anemia defisiensi besi bisa dilakukan pemeriksaan darah dan

sumsum tulang.


9/36

9

Pemeriksaan Laboratorium

a) Hemoglobin (Hb)Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan

alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama

kehamilan, yaitu trimester I dan III.

b) Penentuan Indeks Eritrositc) Mean Corpusculer Volume (MCV)

MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila

kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang..

d) Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)e) Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)f) Pemeriksaan Hapusan Darah Periferg) Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)

. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat

anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi

hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi

serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah bersama dengan

naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat besi, dan

apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik.

Nilai normal 15 %.

h) Eritrosit Protoporfirin (EP)EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan

beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP

naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan

setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya

dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap

variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi

walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

i) Besi Serum (Serum Iron = SI)Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor,

pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan

malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan

ukuran mutlak status besi yang spesifik.

j) Serum Transferin (Tf)


10/36

10

Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi

serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat

menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal

dan keganasan.

k) Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi,

merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.

Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan

suplai besi yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Tingkat jenuh

transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk mengartikan

kekurangan zat besi.

Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan

kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat

secara khusus oleh plasma.

l) Serum FeritinSerum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi

kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan

mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay

(RIA), atauEssay immunoabsorben (Elisa).

m)Pemeriksaan sumsum tulang

o. Apa diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosisnya ?p. Apa etiologi, epidemiologi dan faktor resiko ? sintesisq. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis pada kasus ? sintesisr. Apa saja manifestasi klinis ? sintesiss. Bagaimana tatalaksana dan tindakan preventif kasus ini ? sintesist. Apa prognosis pada kasus ? sintesisu. Apa komplikasinya ? sintesisv. Apa Kdu ?

Breech presentation = 2

Anemia defisiensi besi = 4


11/36

11

IV. HIPOTESISNy. Ani berumur 30 tahun, G5P4A0 dengan usia kehamilan 31 minggu dengan

presentasi bokong mengalami anemia defisiensi besi dengan riwayat PPH pada partus

ke-4.

V. KERANGKA KONSEP

Multiparitas

Kurang asupan nutrisi

Faktor ekonomi

Anemia defisiensi besi

Hemodelusi

Perubahan uterus

(tonus otot lemah)

Ny. Ani, 30 th, G5P4A0, 31

minggu gestasi

Presentasi bokong


12/36

12

VI. SINTESIS MASALAHA. Fisiologi kehamilan

Perkembangan Konseptus

zigot mengalami pembelahan menjadi morula (terdiri atas 16 sel blastomer),

kemudian menjadi blastokis (terdapat cairan di tengah) yang mencapai uterus, dan

kemudian sel-sel mengelompok, berkembang menjadi embrio (sampai minggu ke-7).

Setelah minggu ke-10 hasil konsepsi disebut janin. Konseptus ialah semua jaringan

konsepsi yang membagi diri menjadi berbagai jaringan embrio, korion, amnion dan

plasenta.

Embrio dan janin

Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan menjadi fertilisasi di ampula tuba.

Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada usia

gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1

cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6 dari haid terakhir usia

konsepsi 4 minggu embrio berukuran 5mm, kantong gestasi berukuran 2-3cm.

Pada saat itu akan tampak denyut jantung secara USG. Pada akhir minggu ke-8 usia

gestasi6 minggu usia embrioembrio berukuran 22-24 mm, di mana akan tampak

kepala yang relatif besar dan tonjolan jari. Gangguan atau teratogen akan mempunyai

dampak berat apabila terjadi pada gestasi kurang dari 12 minggu, terlebih pada

minggu ke-3.

Berikut ini akan diungkapkan secara singkat hal-hal yang utama dalam

perkembangan organ dan fisiologi janin

Usia

Gestasi

Organ

6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari-jari telah

terbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh

7 Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah

8 Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi

melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk

9 Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin, kelopak


13/36

13

mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu

13-16 Janin berukuran 15cm. Ini merupakan awal dari trimester ke-2. Kulit

janin masih transparan telah mulai tumbuh lanugo (rambut janin). Janin

bergerak aktif yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah

terbentuk mekonium (faeses) dalam usus. Jantung berdenyut 120-

150/menit.

17-24 Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi

oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.

25-28 Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, di mana terdapat

perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan

dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada

periode ini sangat sulit bila lahir.

29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang

telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif

stabil.

33-36 Berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo) mulai berkurang,

pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa

kesulitan.

38-40 Sejak 38 minggu kehamila disebut aterm, di mana bayi akan meliputi

seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas

normal.

Sistem Kardiovaskuler

Mengingat semua kebutuhan janin disalurkan melalui vena umbilikal, maka

sirkulasi menjadi khusus. Tali pusat berisi satu vena dan 2 arteri. Vena ini

menyalurkan oksigen dan makanan dari plasenta ke janin. Sebaliknya, kedua arteri

menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah ke arah plasenta untuk dibersihkan

dari sisa metabolisme.

Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilikal adalah sebagai berikut.

Setelah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilikal mengarah ke atas

menuju hati, membagi menjadi 2 yaitu sinus porta ke kananmemasok darah ke hati

dan duktus venosus yang berdiameter lebih besar, akan bergabung dengan vena


14/36

14

kava inferior masuk ke atrium kanan. Darah yang masuk ke jantung kanan ini

mempunyai kadar oksigen seperti arterimeski bercampur sedikit dengan darah dari

vena kava.

Darah ini akan langsung menyemprot melalui foramen ovale pada septum,

masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel kiri akan menuju aorta dan

seluruh tubuh. Darah yang berisi banyak oksigen itu terutama akan memperdarahi

organ vital jantung dan otak. Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena

kava, memungkinkan sebagian besar darah bersih dari duktus venosus langsung akan

mengalir ke arah foramen ovale. Sebaliknya, sebagian kecil akan mengalir ke arah

ventrikel kanan.

Darah dari ventrikel kanan akan mengalir ke arah paru. Karena paru belum

berkembang, sebagian besar darah dari jantung kanan melalui arteri pulmonalis akan

dialirkan ke aorta melalui suatu pembuluh darah duktus arteriosus. Darah itu akan

bergabung di aorta descending, bercampur dengan darah bersih yang akan dialirkan

ke seluruh tubuh. Curah jantung pada trimester akhir, sebagaimana eksperimen pada

domba, ditujukan ke plasenta 40%, karkas 35%, otak 5%, jantung 5%, gastro

intestinal 5%, paru 4%, ginjal 2%, lain-lain 4%. Darah balik akan melalui arteri

hipogastrika, keluar melalui dinding abdomen sebagai arteri umbilikal.

Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilikal, duktus venosus, dan duktus

arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi, di mana

terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat peningkatan kadar

oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus arteriosus akan menutup

dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2. Pada situasi di mana kadar oksigen kurang

yaitu pada gagal napas, duktus akan relatif membuka (paten).

Darah janin

Darah janin mengalami proses pembentukan yang unik yaitu bermula

diproduksi di yolk sac, kemudian di hati dan akhirnya di sumsum tulang. Eritrosit

janin relatif besar dan berinti. Hemoglobin mengalami peningkatan dari 12g/dl pada

pertengahan kehamilan menjadi 18 g/dl pada aterm. Eritrosit janin berbeda dengan

eritrosit orang dewasa secara struktur dan metabolik yaitu lebih lentur karena berada

dalam viskositas tinggi, dan mempunyai banyak enzim. Eritropoesis janin

dikendalikan oleh hormon eritropoetin janin. Terjadi peningkatan pada kondisi

perdarahan, persalinan, dan anemia akibat isoimunisasi. Volume darah diperkirakan


15/36

15

78 ml/kg berat, sedangkan isi darah plasenta segera setelah pemotongan tali pusat

ialah 45 ml/kg.

Hemoglobin janin ialah suatu tetramer yang terdiri atas 2 pasang masing-

masing rantai dan . Gen alfa berasal dari kromosom 16 sedangkan gen berasal

dari kromosom . Eritropoesis yang terjadi di yolk sac menghasilkan hemoglobin

awal yaitu Gower 1, gower 2 dan Portland. Setelah eritropoesis beralih ke hati

dihasilkan hemoglobin F dan setelah beralih ke tulang akan dihasilkan hemoglobin A

sampai janin matur.

Ada perbedaan fungsi hemoglobin A dan F. Pada tekanan oksigen dan pH

tertentu, HbF akan mengikat lebih banyak oksigen dibandingkan dengan HbA. Hal

ini disebabkan HbA mengikat 2,3 difosfogliserat lebih kuat dibandingkan HbF

sehingga afinitas HbA dengan oksigen lebih rendah. Karena kadar 2,3 DPG lebih

rendah, afinitas oksigen lebih rendah, afinitas oksigen janin menjadi lebih tinggi.

Pada kehamilan aterm Hb lebih rendah dibandingkan kehamilan awal, yaitu % masih

berupa HbF. Namun, setelah kelahiran sampai 6 bulan HbF sangat menurun,

sementara HbA mendekati kadar pada orang dewasa. Hal tersebut sangat dipengaruhi

oleh peran glukokortikoid.

Sistem respirasi

Gerakan nafas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan pada

34 minggu secara reguler gerak nafas ialah 40-60/menit dan di antara jeda adalah

periode apnea. Cairan ketuban akan masuk sampai bronkioli, sementara di dalam

alveolus terdapat cairan alveoli. Gerak nafas janin dirangsang ole kondisi

hiperkapnia dan peningkatan kadar glukosa. Sebaliknya, kondisi hipoksia akan

menurunkan frekuensi nafas. Pada aterm normal, gerak nafas akan berkurang dan

dapat apnea selama 2 jam.

Alveoli terdiri atas dua lapis sel epitel yang mengandung sel tipe I dan II. Sel

tipe II membuat sekresi fosfolipid suatu surfaktan yang penting untuk fungsi

perkembangan nafas. Surfaktan yang utama ialah sfingomielin dan lesitin serta

fosfatidil gliserol. Produksi sfingomielin dan fosfatidil gliserol akan memuncak pada

32 minggu, sekalipun sudah dihasilkan sejak 24 minggu. Pada kondisi tertentu,

misalnya diabetes, produksi surfaktan ini kurang, juga pada preterm ternyata dapaat

dirangsang untuk meningkat dengan cara pemberian kortikosteroid pada ibunya.


16/36

16

Steroid dan faktor pertumbuhan terbukti merangsang pematangan paru melalui suatu

penekanan protein yang sama (HoxB5)

Pemeriksaan kadar L/S rasio pada air ketuban merupakan cara untuk

mengukur tingkat kematangan paru, di mana rasio L/S >2 menandakan paru sudah

matang. Tidak saja fosfolipid yang berperan pada proses pematangan selular.

Ternyata gerakan nafas juga merangsang gen untuk aktif mematangkan sel alveoli.

Sistem Gastrointestinal

Perkembangan dapat dilihat di atas 12 minggu di mana akan nyata pada

pemeriksaan USG. Pada 26 minggu enzim sudah terbentuk meskipun amilase baru

nyata pada periode neonatal. Janin meminum air ketuban dan akan tampak gerakan

peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan menghasilkan

mekonium di dalam usus. Mekonium ini akan tersimpan sampai partus, kecuali pada

kondisi hipoksia dan stres, akan tampak cairan amnion bercampur mekonium.

Sistem Ginjal

Pada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona

jukstaglomerularis yang befungsi fibrasi. Ginjal terbentuk sempurna pada minggu

ke-36. Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke ginjal, mengingat

sebagian besar sisa metabolisme dialirkan ke plasenta. Sementara itu, tubuli juga

mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi penuh. Urin janin menyumbang cukup

banyak pada volume cairan amnion. Bila terdapat kondisi oligohidroamnion itu

merupakan pertanda penurunan fungsi ginjal atau kelainan sirkulasi.

Sistem Saraf

Mielinisasi saraf spinal terbentuk pada pertengahan kehamilan dan berlanjut

sampai usia bayi 1 tahun. fungsi saraf sudah tampak pada usia 10 minggu yaitu janin

bergerak, fleksi kaki, sedangkan genggaman tangan lengkap dapat dilihat pada 4

bulan. Janin sudah dapat menelan pada 10 minggu, sedangkan gerak respirasi pada

14-16 minggu.

Janin sudah mampu mendengar sejak 16 minggu atau 120 hari. Ia akan

mendengar suara ibunya karena rambat suara internal lebih baik daripada suara

eksternal. Kemampuan melihat cahaya agaknya baru jelas pada akhir kehamilan,

sementara gerak bola mata sudah lebih awal. Gerakan ini dikaitkan dengan perilaku


17/36

17

janin. Janin mampu membuat hormon sendiri, misalnya tiroid, ACTH. Korteks

adrenal dirangsang oleh ACTH. Uniknya kelejar adrenal ini mempunyai area yang

sangat aktif selama in utero dan akan menghilang kemudian. Kelenjar adrenal ini

menghasilkan steroid dan katekolamin serta akan aktif menjelang partus. Sebaliknya,

pada anensefalus, di mana adrenal atrofik, persalinan akan tertunda.

Kelenjar Endokrin

Sistem endokrin janin telah bekerja sebelum sistem saraf mencapai maturitas.

Kelenjar hipofisis anterior mempunyai 5 jenis sel yang mengeluarkan 6 hormon.,

yaitu

1. Laktotrop, yang menghasilkan prolaktin2. Somatotrop, yang menghasilkan hormon pertumbuhan3. Kortikotrop, yang menghasilkan kortikotropin (ACTH)4. Tirotrop, yang menghasilkan TSH5. Gonadotrop, yang menghasilkan LH, FSH.

Pada kehamilan 7 minggu sudah dapat diketahui produksi ACTH, dan menjelang 17

minggu semua hormon sudah dihasilkan. Hipofisis juga menghasilkan -endorfin.

Neurohipofisis juga sudah berkembang pada usia 10-12 minggu sehingga

oksitosin dan AVP (arginisme vasopressin) sudah dapat dihasilkan AVP diduga

berfungsi mempertahankan air terutama di dalam paru dan plasenta. Kelenjar tiroid

janin telah berfungsi pada 10-12 minggu. Plasenta secara aktif memasok yodium

pada janin yang terus meningkat selama kehamilan, bahkan kadar TSH lebih tinggi

dari kadar dewasa, tetapi T3 dan total tiroid lebih rendah. Ini menunjukkan bahwa

hipofisis tidak sensitif terhadap umpan balik.

Hormon tiroid sangat penting bagi pertumbuhan terutama otak. Hipertiroid

pada janin dapat terjadi pada situasi di mana antibodi stimulasi tiroid dari ibu masuk

ke janin. Sebenarnya plasenta mempunyai kemampuan mencegah hormon tiroid ibu

masuk ke janin dengan cara deiodinasi. Kelenjar adrenal relatif lebih besar jika

dibandingkan dengan proporsi dewasa, ia menghasilkan 100-200 mg steroid per hari.

Bahan estrogen berasal dari korteks adrenal janin, steroid tersebut dibuat dari

kolestrol.

Pembentukan kelamin


18/36

18

Kelamin janin sudah ditentukan sejak konsepsi. Apabila terdapat kromosom

Y, akan terbentuk testis. Sel benih primordial yang berasal dari yolk sac bermigrasi

ke lekukan bakal gonad. Perkembangan testis diatur oleh gen testis determining

factor (TDF) atau disebut sex determining region (SRY). Sel sertoli pada testis

mengeluarkan zat mullerian-inhibiting substance yang berfungsi represi duktus

muller. Testosteron diproduksi oleh testis akibat rangsang hCG dan LH. Sebaliknya,

apabila tidak terdapat testis, akan terbentuk gonad dan fenotip perempuan. Pada

kondisi janin perempuan, akibat terpapar androgen berlebihan, akan timbul genitalia

ambiguitas, misalnya pada hiperplasia adrenal, luteoma, arenoblastoma, atau ibu

memakai steroid.

B. Perubahan Anatomi dan FisiologiPerubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi

setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini

merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir

semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses

persalinan dan menyusui selesai.

Uterus

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)

- kehamilan 8 minggu : telur bebek

- kehamilan 12 minggu : telur angsa

- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat

- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi

hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai

kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan

dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan.


19/36

19

Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau

kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu

menampung janin plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume

totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mecapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-

rata 1100 g.

Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara

produksi miosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi

akumulasi jaringan ikat dan elastik, terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama

tersebut akan meningkatkan kekuatan dinding uterus. Daerah korpus pada bulan-

bulan pertama akan menebal, tetapi seiring dengan bertambhanya usia kehamilan

akan menipis. Pada akhir kehamilan ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan

kurang.

Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon

estrogen dan sedikit oleh progesteron. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus

pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi, setelah

kehamilan 12 minggu lebih pertumbuhan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari

hasil konsepsi. Pada awal kehamilan tuba fallopi. Ovarium dan ligamentum

rotundum benda sedeikit dibawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan

kaan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi

penebalan sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mngelilingi tempat

implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya

sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda

Piscaseck.

Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada

kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu

menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu

menjadi segmen bawah uterus.

Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya

seperti buah alvokad. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus

dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12

minggu. Panjang uterus akan bertambah lebih cepat dibandingkan lebarnya sehingga

akan berbentuk oval. Ismus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti

korpus uteri yang mengakibatkan istmus menjadi lebih panjang dan lunak yang

dikenal dengan tanda Hegar.


20/36

20

Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis

dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdominal,

mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh

hati. Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, dekstrorotasi ini

disebabkan oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir ismus

akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan, otot-otot

uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar

dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis

disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis.

Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang

tidak teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini

dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Fenomena ini pertama kali

diperkenalkan oleh Braxton Hicks pada tahun 1872 sehingga disebut dengan

kontraksiBraxton Hicks. Kontraksi ini muncul tiba-tiba dan sporadik, intensitasnya

bervariasi antara 5-25 mmHg. Sampai bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi

ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan.l hal

ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di

antara sel-sel miometrium. Pada saat ini kontraksi akan terjadi setiap 10 sampai 20

menit dan pada akhir kehamilan kontraksi ini akan menyebabkan rasa tidak nyaman

dan dianggap sebagai persalinan palsu.

Serviks

Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan.

Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada

seluruh serviks bersamaan dengan hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar serviks.

Berbeda dengan kontras dengan korpus, serviks memiliki 10-15% otot polos.

Jaringan ikat ekstraseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dan 3 dan sedikit tipe 4

pada membrana basalis. Di antara molekul-molekul kolagen ini, berkatalasi

glikosaminoglikan dan proteoglikanm, terutama dermatan sulfat, asam hialuronat,

dan heparin sulfat. Juga ditemukan fibronektin dan elastin di antara serabut kolagen.

Rasio tertinggi elastin terhadap kolagen terdapat di ostium interna. Baik elastin

maupun otot polos semakin menurun jumlahnya mulai dari ostium interna ke ostium

eksterna.


21/36

21

Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang

mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat

seperti katup yang bertanggung jawab menjaga janin di dalam uterus sampai akhir

kehamilan dan selama persalinan. Serviks didominasi jaringan iakt fibrosa.

Komposisinya berupa jaringan matriks ekstraselular terutama mengandung kolagen

dengan elastin dan proteoglikan dan bagian sel yang mengandung otot dan fibroblas,

epitel, serta pembuluh darah. Rasio realtif jaringan ikat terhadap otot tidak sama

sepanjang serviks yang semakln ke distal rasio ini semakin besar

Pada perempuan yang tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus

tepat dan tidak beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan

secara terus menerus diremodel oleh kolagenase, yang disekresi oleh sel-sel serviks

dan neutrofil. Kolagen didegradasi oleh kolagenase intraselular yang menyingkirkan

struktur kolagen yang tidak sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen yang

lemah dan kolagenase ekstraselular yang secara lambat akan meleemahkan matriks

kolagen agar persalinan dapat berlangsung.

Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat

terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan.

Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersama dengan arah

paralel terhadap sesamanya sehingga serviks mejadi lunak dibanding kondisi tidak

hamil, tetapi mampu mempertahankan kehamilan.

Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal ->

berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks

uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat

progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks

meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan

Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari

konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif

dilusi dalam keadaan menyebar (dispersi) dan ter-remodel menjadi serat. Dispersi

meningkat oleh peningkatan raasio dekorin terhadap kolagen.

Karena serabut terdispersi, konsentrasi air meningkat seperti juga halnya asam

hialuranoat dan glikosamainoglikan. Asam hialuronat disekresikan oleh fibrolas dan

memiliki afinitas yang tinggi terhadap molekul air. Penurunan konsentrasi kolagen

lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan mekunaknya serviks. Beberapa


22/36

22

perubahan ini berhubungan dengan dispersi kolagen yang terjadi lebih awal pada

kehamilan dan mengakibatkan keadaan patologis seperti serviks inkompeten.

Proses remodeling sangat kompleks dan melibatkan proses kaskade biokimia,

interaksi antara komponen selular dan matriks ekstraselular, serta infiltrasi strome

serviks oleh sel-sel inflamasi seperti neutrofil dan makrofag. Proses remodeling ini

berfungsi agar uterus dapat mempertahankan kehamilan sampai aterm dan kemudian

proses destruksi serviks yang membuatnya berdilatasi memfasilitasi persalinan.

Proses perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan

yang berikutnya akan b erulang. Waktu yang tidak tepat bagi perubhana kompleks ini

akan mengakibatkan persalinan perterm, penundaan persalinan menjadi posterm dan

bahkan gangguan persalinan spontan.

Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru

juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini

akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah ini akan

berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal.

Relaksin, suatu hormon protein yang mempunyai struktur mirip dengan insulin

dan insulin like growth factor I & II, disekresikan oleh korpus luteum, desidua,

plasenta dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodeling jaringan

ikat pada saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan

keberhasilan proses persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi

diketahui mempunyai efek pada perubhaan struktur biokimia serviks dan kontraksi

miometrium yang akan berimpilkasi pada kehamilan preterm.

Vagina dan perineum

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada

kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat

berwarna kekuningna yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi

penipisan mukosan dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel

otot polos.

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk

mengalmi peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan

mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubhan ini


23/36

23

mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga

mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. Peningkatan volume

sekresi vagina juga terjadi, di mana sekresi akan berwarna keputuhan menebal dan

pH antara 3,5 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat

glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari Lactobacillus

acidophilus

Kulit

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,

kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan

ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan

itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupkan sikatrik dari

striae sebelumnya.

Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan

berubah menjadi hitam kecokelatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang

akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut

dengan chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah

genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu

biasanya kan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral

juga bisa menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang sama.

Perubahan ii dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan

dermal yang penyebab pastinya belum diketahui. Adanya peningkatan kadar serum

melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua masih sangat diragukan

sebagai penyebabnya. Estrogen dan progesteron diketahui mempunyai peran

metanogenesis dan diduga bisa menjadi faktor pendorongnya.

Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah

kebiruan (tanda Chadwick).

Payudara

Pada awal kehamilan perempuan dan merasakan payudaranya menjadi lebih

lunak. Setelah bulan kedua payudara akna bertambah kurannya dan vena-vena di

bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan


24/36

24

tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningna yang disebut

kolostrum dapat keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang

mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi

karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah

persalinan kadar progesterion dan estrogen akan menurun sehingga pengaruhi

inhibisi progesteron terhadap -laktalbulmin akan ilang. Peningkatan prolaktin akan

merangsang sintesis laktose dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air susu.

Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan kehitaman. Kelenjar montgomery,

yaitu kelenjar sebasea dari areola, akan membesar dan cenderung untuk neonjol

keluar. Jika payudara makin membesar, strae seperti yang terlihat pada perut akan

muncul. Ukuran payudara sebelum kehamilan tidak mempunyai hubungan dengan

banyaknya air susu yang akan dihasilkan.

Perubahan metabolik

Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus

dan isinya. Kemudian payudara, volume darah dan cairan ekstraselular. Diperkirakan

selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Pada trimester ke-2 dan 3

pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu

sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih

dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing sebesar 0,5 kg dan 0,3

kg.

Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis.

Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh

makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopresin. Fenomena ini mulai

terjadi pada awal kehamilan. Pada saat aterm 3,5 liter cairan berasal dari janin,

plasenta dan cairan amnion sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akomodasi

peningkatan volume darah ibu uterus dan payudara sehingga minimal tambahan

cairan selama kehamilan adalah 6,5 liter. Penambahan tekanan vena di bagian bawah

uterus dan mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang bermanifestasi pada adanya

pitting edema di kaki dan tungkai terutama pada akhir kehamilan. Penurunan tekanan

osmotik koloid di interstisial juga akan menyebabkan edema pada akhir kehamilan.

Hasil konsepsi, uterus, dan darah ibu secara relatif mempunyai kadar protein

yang lebih tinggi dibandingkan lemak dan karbohidrat. WHO menganjurkan asupan

protein per hari pada ibu hamil 51 g. Pada kehamilan normal akan terjadi


25/36

25

hipoglikemia puasa yang disebabkan oelh kenaikan kadar insulin, hiperglikemia

postprandial dan hiperinsulinemia. Konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein

dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Lemak akan disimpan disebagian

besar di sentral yang kemudian akan digunakan janin sebagai nutrisi sehingga

cadangan lemak ini akan berkurang. LDL akan mencapai puncaknya pada minggu

ke-36, sementara HDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke -25 berkurang

sampai minggu ke -32 dan kemudian menutup. Hal ini dipengaruhi oleh kenaikan

hormon progesteron dan estrogen.

Selama kehamilan ibu akan menyimpan 30 g kalsium yang sebagian besar

akan digunakan untuk pertumbuhan janin. Jumlah itu diperkirakan hanya 2,5% dari

total kalsium ibu. Penggunaan suplemen kalsium untuk mencegah preeklampsia tidak

terbukti dan tidak disarankan untuk menggunakannya secara rutin selama kehamilan.

Zinc (Zn) sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.

Beberapa penelitian menunjukkan kekurangan zat ini dapat menyebabkan

pertumbuhan janin terhambat. Selama kehamilan kadar mineral ini akan menurun

dalam plasma ibu oleh karen pengaruh dilusi. Pada perempuan hamil dianjurkan

asupan mineral ini 7,3-11,3 mg.hari, tetapi hanya pada perempuan-perempuan

beresiko yang dianjurkan mendapatkan suplemen mineral ini.

Asam folat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis

DNA./RNA. Defisiensi asam folat selama kehamilan akan menyebabkan terjadinya

anemia megaloblastik dan defisiensi pada masa prakonsepsi serta awal kehamilan

diduga akan menyebabkan neural tube defect pada janin sehingga para perempuan

yang merencanakan kehamilan dianjurkan mendapat asupan asam folat 0.4 mg/hari

sampai usia kehamilan 12 minggu. Sementara itu, pada ibu-ibu yang mempunyai

riwayat anak dengan spina bilfida dianjurkan mengonsumsi asam folat sebanyak 4

mg/hari sampai usia kehamilan 12 minggu2,4,6.


26/36

26

Pergerakan Janin dalam kandungan

C. Perdarahan Post-Partumperdarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan

penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia.


27/36

27

Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta,

retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah4.

Klasifikasi Klinis

1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau

Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).

Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama

perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa

plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau

Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan

sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering

diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang

tertinggal.

Gejala Klinis

perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak

darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah

rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa

disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan

tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir

biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,

biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi

uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik.

Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa

plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri

terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak

plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada

robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan

inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan


28/36

28

laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar

fibrinogen, dan lain-lain.

Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan

1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibuWanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat

mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun

fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan

pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami

penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk

terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita

hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada

perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan

pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida

mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan

dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama

kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami

penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi

lebih besar.

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan

pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan

paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan

pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan

ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab

ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama

kehamilan, persalinan dan nifas.

4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care


29/36

29

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental

ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka

morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.

Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko

tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang

mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena

dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat

dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin

dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau

lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat

akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

D. Presentasi bokong1. Definisi

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya4.

2. Cara mendiagnosisa. Anamnesis

Nama : Ny. Ani

Umur : 30 tahun

Riwayat :

G5P4A0 dengan semua persalinan per vaginam.

Terjadi perdarahan post partum saat persalinan anak ke-4

Dirujuk oleh bidan karena kemungkinan presentasi bokong

Umur kehamilan : 31 minggu

Keluhan : malaise dan pusing

Fetal movement : 10 x

Status ekonomi : rendah


30/36

30

b. Pemeriksaan fisik umumTinggi badan : 150 cm ( Tg ibu hamil ideal >145 cm)

Berat badan : 45 kg Underweight.

Tekanan darah : 120/70 mm/hg

Heart rate : 106 x/m

Respiration rate : 22 x/m

Konjungtiva palpebra pucat

c. Pemeriksaan fisik obtetrikusPada pemeriksaan luar teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.

d. Pemeiksaan lain yang dapat dilakukan Pemeriksaan dalam :

Teraba bokong, sacrum dengan processus spinosus, tuber ossi isyii,

genitalia eksterna dan anus

USG : untuk mengetahui letak janin, menentukan letak plasenta dankemungkinan cacat bawaan

Rontgen : mengkonfirmasi letak janin dan menentukan habitus kepalajanin

5.

3. EpidemiologiDengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan

cukup bulan (37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang

paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi

bokong sekitar 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi

kepala setelah umur kehamilan 34 minggu4.

4. EtiologiPada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada

kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di


31/36

31

fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen

bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup

bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala3.

5. Macammacam presentasi bokonga) Bokong murni : kaki menjungkit keatas dan terletak dekat kepala.b) Bokong-kaki

- Sempurna : kedua kaki disamping bokong- Tidak sempurna : satu kaki disamping bokong

c) Kaki- Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah- Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki

d) Lutut- Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah- Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut

6. Faktor resikoa) Idiopatikb) Multiparitasc) Gemellid) Hidramnione) Oligohidramnionf) Hidrosefalusg) Plasenta previah) Panggul sempiti) Anomali uterus

j) Tumor pelvisk) Implantasi plasenta di daerah kornu-fundus uteril) Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya


32/36

32

7. Pathogenesis dan patofisiologi

8. Tatalaksanaa. Antenatal

Pada usia kehamilan 30-32 minggu dianjurkan :

- Knee chest position- USG : menilai ada cacat atau tidak dan kelainan bentuk rahim. Jika

normal pada minggu 34 minggu dapat dilakukan versi luar. (untuk

multigravida = 34-36 minggu)

Ny. Ani, 30 th, G5P4A0, 31

minggu gestasi

PPH pada partus anak ke-

4 dengan riwayat tranfusi

4 kantong darah.

Multiparitas

Kurang asupan nutrisi

Faktor ekonomi


Hemodelusi

Perubahan uterus

(tonus otot lemah)

Penurunan suplai O2 dan

nutrisi feto-maternal

Faktor resiko hypoxia,

perkembangan janin

terhambat

Gangguan

cairan amnion

Malaise

dan dizzy

Ukuran janin kecil

Presentasi bokong


33/36

33

Pada usia 34-36 minggu :

USG normal Versi luar kontrol 1 minggu kemudian USG tidak

terdapat kelainan 1x lagi versi luar.

b. Versi luarVersi ialah memutar sama sekali secara ilmiah letak fetus didalam uterus

yang kurang menguntungkan menjadi menguntungkan. Teknik dalam versi

luar ialah diusahakan kearah menambah fleksi (kearah perut janin) / kearah

memutar yang paling pendek5.

Syarat :

- Ketuban belum pecah- Bagian terendah janin belum masuk ke panggul- Ada pembukaan < 3 cm- Panggul cukup luas untuk kelahiran per vaginam- Tidak ada kelainan janin

Kontraindikasi :

- Hipertensi- Bekas luka pada uterus- Perdarahan antepartum

c. Masa persalinanUntuk menentukan persalinan spontan atau seksio sesarea bisa

menggunankan Zatuchni Andros Scores :

Skor 0 1 2

Paritas primigravida multigravida

Usia kehamilan >39 minggu 38 minggu 3620 g 31763629 g < 3176 g

Riwayat letak

bokong

Tidak pernah Satu kali Dua kali atau

lebih

Dilatasi serviks < 2 cm 3 cm > 4 cmStation

(turunnya)

- 3cm - 2 cm < - 1 cm lebih


34/36

34

Catatan :

penilaian dilakukan pada saat fase laten.

Jika skornya rendah (< / = 4), sebaiknya seksio sesarea.


Preparat besi :

- Oral jika pasien tidak ada gangguan absorpsi usus dan sadar pentingnyaberobat teratur. Dapat diberikan 200 mg / hari, diteruskan 3 bulan setelah

dikoreksi.

- Parenteral jika pasien tidak memenuhi criteria diatas. Besi dekstran 250mg setiap 4-7 hari sampai eritropoesis efektif

5.

4 PrognosisJanin : dubia at bonam

Ibu : bonam

- mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala- morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perineum

janin:

- morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi kepala- peningkatan morbiditas disebabkan oleh:

o kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat di daerahservikal

o sering terjadai tali pusat menumbungo perdarahan intrakranialo setelah janin lahir, uterus berkontraksi dan menyebabkan gangguan

sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas dan dapat terjadi

aspirasi ketuban/mekoneum/lendir/darah.

o Waktu kepala janin masuk PAP, tali pusat terjepit antara kepaladan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka

kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.

o Dapat terjadi fraktur humerus/klavikula; paralisis lengan karenatarikan pada pleksus brakialis

5.


35/36

35

5 KomplikasiDari faktor ibu:

- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

Dari faktor bayi:

- Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahanalat-alat

vital intra-abdominal.

- Infeksi karena manipulas

- trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas

6 KduTingkat kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminya oleh dokter (misalnya pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang

relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.


36/36

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati,dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2. Wiknjosastrp,hanifa. Saifusdin,abdul bari. Rachimhadji, trijatmo. 2007. Ilmu kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono.

3. Mochtar,Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.4. Prawirohardjo , Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

5. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan. Palembang : FK Unsri.6. Siswosudarmo, Risanto dan Ova Emilia. 2008. Obstetri Fisiologis. Yogyakarta : Pustaka

Cendekia

7. AY. Sutedjo, SKM. Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium.Yogyakarta : Amara Books; 2009, hal.75-89, 115-118.

Date post:	06-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	suryadi-voo
View:	231 times
Download:	0 times

Ske a Blok 17 Kelompok 3

Documents