Les forces musculaires réflexes, exercées sur les couronnes dentaires et sur l’os alvéolaire contenant les racines des dents, sont réputées favoriser la croissance et la maturation des os maxillaires, des fosses nasales et des sinus : les mécanismes sont étudiés en physiologie neuromusculaire et en auxologiei.
Figure 1. Denture mixte dès 6 ans :
denture lactéale (5 dents) et première molaire permanente, ou « dent de six ans ». Six germes sont en formation.
Dans l’os alvéolaire (« contenant »), la permutation des dents lactéales (4x 5 dents) en dents définitives (4x 7 dents) débute aux 6-7ème anniversaires pour se terminer vers les 12-14 ans (âges civils). Les dents permanentes (« contenu ») nécessitent plus de place que la denture lactéale sur un périmètre alvéolaire osseux en croissance jusqu’à l’âge de 17 ans. En attendant cet anniversaire, les dents de lait ont un rôle primordial de mainteneur d’espace naturel : elles préservent les précieux millimètres du contenant alvéolaire mésio-distal (Fig.1). Toute perte dentaire précoce doit être immédiatement compensée par un artifice. Tout défaut d’espace sur le contenant peut être compensé par la découpe d’une tranche dans une dent de lait, ou « slice ». Mais l’encombrement des dents permanentes peut être tel que la multiplication des slices ne suffit pas à compenser le manque de place sur l’arcade alvéolaire osseuse : il faut d’autres solutions.
« Pour gagner encore plus de place » sur un périmètre alvéolaire mature, le praticien peut avoir recours aux « extractions préventives orthodontiques » (EPO) : deux à quatre prémolaires permanentes sont éliminées au cours de la phase des permutations dentaires (Fig.2). Toujours en quête de place complémentaire, une extraction des germes des quatre dents de sagesse peut être programmée avant l’âge de 17 ans. Pour E. VEREECKii :
« En ce qui concerne les extractions, la controverse existe au sein même de la profession : depuis les débuts de
l’orthodontie, extractionnistes s’opposent aux non-extractionnistes. Il s’agit donc de rendre public un débat fort ancien.
Il est important que les patients puissent donner leur avis et que cette question, éthique autant que thérapeutique, ne
soit pas confinée aux seuls débats de spécialistes ».
Bien que critiquéeiii, cette approche accepte le principe contradictoire d’une intervention du patient dans les
décisions thérapeutiques irréversibles de l’EPO, dont les conséquences ne sont pas toujours prévisibles et qui
concernent tout l’avenir dentaire de l’adolescent.
L’EPO est-elle une réponse scientifique au manque de place sur l’arcade alvéolaire ? L’EPO est-elle réellement le
meilleur choix « préventif » ? L’EPO n’est-elle pas plus traditionnelle et coutumière, que médicale ? Existe-t-il une
alternative aux EPO ? Quels sont les droits du patient dans la programmation iatrogène d’avulsions multiples de
dents permanentes parfaitement saines ?
Nous allons passer en revue les différentes méthodes qui permettent de « gagner de la place » sur le périmètre
alvéolaire osseux (contenant). Une technique très peu connue, réalisable par tout praticien, retiendra
particulièrement notre attention : le « stripping » en fin de traitement ODF. C’est une réduction mésio-distale des
dents définitives (contenu), aux dépens des seules couches superficielles de l’émail proximal (Fig.2 et 7).
Figure 2. Moyens permettant d'accroître l’espace de rangement alvéolaire osseux : Slice (tranche découpée dans une dent de lait), EPO (extraction préventive orthodontique d’un germe ou d’une dent permanente), ODF (traitement d’orthopédie dento-faciale ou orthodontie), Stripping (portion d’émail proximal, éliminée en sur ace d’une dent permanente la in du traitement , Bio-orthodontie (association des "slices" sur les dents lactéales et des "strippings" sur les dents permanentes ou "contenu", en tous lieux de l’os alvéolaire ou "contenant", et tous les ges civils du patient).
2. Méthodes d’augmentation de l’espace alvéolaire osseux.
2.1. Généralités.
La fermeture d’un couloir d’éruption d’une dent permanente peut résulter d’une extraction prématurée de la dent
de lait, d’une germectomie, de l’absence d’un mainteneur d’espace artificiel, des vestiges d’une dent lactéale coincée
entre ses deux voisines, d’une agénésie d’une dent permanente (Fig.3) et même d’une extraction préventive
orthodontique trop abandonnée à elle-même pendant plusieurs années.
Figure 3. Agénésie de la dent « 42 » et défaut de croissance périmétrique ( CP de l’os alvéolaire 41-83.
Corollairement, la formation jusqu’à son terme et l’éruption complète de l’organe dentaire contribuent à la croissance périmétrique de l’espace de rangement alvéolaire osseux.
Figure 4. Couloirs d'éruption d’une dent « 23 » ectopique et de la dent « 25 » incluse.
Figure 5. Couloir d’éruption d’une dent « 44 » en rétention.
Figure 4 :
La canine permanente « 23 » a un diamètre mésio-distal supérieur à l’espace alvéolaire compris entre
l’incisive latérale « 22 » et la première prémolaire « 24 ». Son éruption s’est faite dans le vestibule, en
position haute et ectopique, ce qui soulève la lèvre supérieure et empêche la fermeture labiale. La solution
consiste à augmenter l’espace de rangement alvéolaire osseux.
Les vestiges de la molaire lactéale « 65 », dévitalisée et aux racines complètement résorbées, bloque
l’éruption de la prémolaire permanente « 25 ». La dent « 65 » reste mécaniquement coincée entre la
première prémolaire définitive (dent 24) et la première molaire permanente « 26 » ou « dent de six ans ».
Dès que le frein « 65 » est levé par une avulsion salvatrice, la dent « 25 » plonge, en quelques jours, vers sa
place définitive sur l’arcade alvéolo-dentaire. Sauf si le couloir d’éruption est trop étroit.
Figure 5 :
La perte prématurée de la dent lactéale « 84 » n’a pas été compensée par un mainteneur d’espace artificiel.
L’espace alvéolaire, qu’occupait cette dent de lait, s’est refermé par migrations des dents voisines,
glissement distal de la dent « 83 » et fuite mésiale de la dent « 85 ». Ce couloir d’éruption restreint empêche
le passage de la dent « 44 » définitive. Sans intervention iatrogène, ce blocage est stable, le fil dentaire se
coince entre les dents contigües et la première prémolaire permanente n’a aucune fonction.
Dans un blocage de l’éruption d’une dent permanente (« contenu »), un « déficit de croissance périmétrique » (DCP)
de l’arcade osseuse, ou manque d’espace de rangement alvéolaire (« contenant »), est l’équivalent biologique parfait
d’une diminution postopératoire du « couloir optimal d’éruption » (COE) abandonné à lui-même après l’EPO (Fig.6).
Figure 6. Réductions de l’espace de rangement de la dent permanente (COE).
Plusieurs techniques sont proposées pour accroître l’espace de rangement alvéolaire osseux des dents
permanentes : l’extraction préventive orthodontique, le slice et le stripping.
2.2. L’extraction préventive orthodontique (EPO).
Le plus souvent, les espaces osseux, laissés par les « extractions préventives » de dents saines ou de germes permanents (EPO), apparaissent surdimensionnés par rapport aux besoins alvéolaires liés à l’encombrement dentaire du moment (« âge dentaire »). D’autre part, les EPO sont déjà réalisées vers 7-9 ans (« âges civils »), alors que la mise en route du traitement orthodontique sensu stricto survient après la phase de permutation dentaire
(Fig.2). Généralement, ce traitement ODF débute juste avant la limite administrative ultime des interventions de la Sécurité sociale, soit peu avant le 14ème anniversaire. Abandonnés à eux-mêmes, seule l’anarchie va gérer le contenu dentaire et le contenant osseux des sites fraichement édentés par les EPO. Tout comme l’agénésie dentaire (Fig.3), l’extirpation prématurée de la dent définitive semble entraîner un arrêt de croissance ou de maturation de l’espace de rangement alvéolaire osseux des dents permanentes. On peut même assister à une régression de cet espace alvéolaire, ce qui est l’inverse de l’effet escompté par l’indication de l’EPO. Tout ceci équivaut à un « manque à gagner » sur la longueur totale du périmètre de l’arcade alvéolaire osseuse ou « contenant ». La multiplication des EPO conduit à de multiples effets indésirables : migrations, rotations et versions des germes, dents contiguës créant une ligne occlusale en montagnes russes ; aggravation du chuintement ou du zézaiement, survivance indésirable de la déglutition infantile sous un palais obstinément étroit et profond, et in fine une petite bouche du type microstomie. Il en résulte des couronnes dentaires trop enchâssées dans la gencive, témoins d’une éruption verticale incomplète. Toutes ces résultantes buccales sont les précurseurs des « récidives orthodontiques ». Les EPO engendrent un traumatisme psychologique très mal vécu à l’âge de l’adolescence, et tant par le patient ou son entourage familial culpabilisé, que par la conscience professionnelle des dentistes généralistes chargés par l’orthodontiste d’éliminer des germes, vierges de toute lumière du jour, ou d’extraire des dents permanentes parfaitement saines, aux racines immatures et à peine ajourées dans la cavité buccale.
2.3. Slice et Stripping. Le gain de place sur l’espace de rangement alvéolaire osseux, ou « contenant », est le but commun du « slice » sur la dent de lait et du « stripping » sur la dent définitive. 2.3.1. Le « slice » de la dent lactéale en denture mixte. Le terme « slice » est réservé aux dents déciduales. Pratiqué de longue date par toutes les générations de dentistes, le « slice » est une réduction mésio-distale d’une dent de lait, visant à élargir le couloir d’éruption alvéolaire d’une dent permanente contigüe. Il est réalisé avant la fin de la phase des permutations dentaires, soit avant 12-14 ans (âges civils), et il précède de loin tout traitement ODF sur les dents permanentes. Le « slice » contribue à augmenter l’espace disponible sur la longueur d’une arcade alvéolaire. Réalisé en mésial d’une canine lactéale vers 6-9 ans (âges civils), il facilite l’alignement des incisives permanentes dans le « secteur antérieur ». Découpé sur une molaire lactéale entre 10 et 14 ans (âges civils), il permet d’élargir le couloir d’éruption d’une dent permanente, canine ou prémolaire, dans le « secteur tampon ». Contrairement au « stripping » sur moins de 0,5 millimètres d’émail superficiel d’une dent permanente, le « slice » de la dent de lait concerne autant l’émail que la dentine et, occasionnellement, la chambre pulpaire camérale. Dans ce cas, la chambre pulpaire lactéale est comblée par un ciment qui n’entrave pas la résorption radiculaire naturelle. Dans sa fin de vie, la dent déciduale ne manifeste aucune souffrance face au « slice ». Par contre, ce dernier permet à la dent lactéale de poursuivre, jusqu’au bout, tout son rôle de mainteneur d’espace naturel sur l’arcade alvéolaire. 2.3.2. Le « stripping » de la dent définitive en denture permanente, d’abord réalignée par un traitement ODF. Le terme « stripping » est habituellement réservé à l’issue du traitement ODFiv : « Lors de l'achèvement d'un traitement ODF, le stripping est une technique qui consiste à la réduction mécanique de l'épaisseur de l'émail inter proximal, en vue de finir la perfection de l'alignement thérapeutique des dents »v. Contrairement au « slice », le « stripping » se limite à l’épaisseur de l’émail. Il ne concerne jamais la dentine et encore moins la chambre pulpaire.
A l’origine, le « stripping » est réalisé sur les dents définitives, seulement en denture permanente (Fig.2) et uniquement à la fin d’un traitement orthodontique. C’est une finition thérapeutique de l’ODF qui n’offre que des avantages, tant esthétiques que fonctionnels, à la dent permanente. Comme pour les EPO, certains praticiens sont favorables à cette technique et les autres la désavouent, mais ni les uns ni les autres ne justifient scientifiquement leur choix. Pour les adeptes, le « stripping » vise non seulement à améliorer l’alignement esthétique général des organes dentaires, là où la croissance et la maturation de l’os alvéolaire sont achevées, mais aussi à assurer la stabilité dans le temps des organes dentaires déplacés par le traitement ODF. Le « stripping » énamélaire est censé réduire le risque des « récidives orthodontiques ». En fonction des moyens utilisés pour le réaliser, plusieurs dénominations anglo-saxonnes sont dédiées au « stripping » : interproximal enamel reduction (IPR), enamel slenderizing, proximal slicing of tooth, interdental stripping, air-rotor stripping, enamel reduction, enamel approximation ou enamel reproximation. La littérature relative au « stripping » énamélaire nous apprend également :
« Nonextraction treatment, in many cases, is more difficult to execute than extraction therapy ; particularly in cases where space limitation is considerable and growth has been completed. »vi
« Arch dimensions change with age… Studies show that 40% to 90% of patients have unacceptable dental alignment 10 to 20 years after retention. » vii,viii,ix,x
« Paskow proposed that the procedure could fall into the category of preventive dentistry and prove to be a justifiable prophylactic measure. »xi
« Approximately 50% of interproximal enamel can be safely removed. » xii,xiii
« Risks of IPR. Generally, interproximal reduction will not lead to an increased risk of tooth decay or gum disease. Some patients may experience sensitivity to hot or cold. Overall, this procedure is a very safe and effective means of creating ideal tooth alignment. Read more about Understanding a Beautiful Smile. »xiv
2.3.3. Le « stripping » indépendamment de tout traitement ODF. Pour réduire nombre d’indications des « extractions préventives orthodontiques » (EPO), la présente analyse propose d’élargir dans le temps l’utilisation du « stripping » de la dent permanente et tant au cours de la phase des permutations dentaires, soit entre 6 et 14 ans (âges civils), qu’au-delà de cette phase. En effet, on sait que la technique du « stripping » en phase terminale d’un traitement ODF n’entraine aucune conséquence néfaste pour la survie de l’organe dentaire et qu’il ne produit aucun désagrément pour le patient nanti d’une excellente hygiène dentaire quotidienne dans les zones inter dentaires les plus reculées, ou espaces proximaux. L’unique contrainte du « stripping » est de limiter les prélèvements proximaux à moins de 0,5 millimètre d’épaisseur dans l’émail superficiel des couronnes des dents définitives. La procédure utilisée ici est inchangée par rapport à celle mise sur pied depuis D.L. TUVERSON xv,xvi,xvii jusqu’à B.U. ZACHRISSON and al.xviii,xix. La différence ici tiendra en deux points :
1. Le « stripping » sera proposé à tous les âges et, notamment, bien avant un traitement ODF et même avant le 14ème anniversaire du patient.
2. Le « stripping » concernera autant l’émail de la couronne dentaire visible dans la cavité buccale, que l’émail des germes dentaires permanents encore totalement enfouis dans l’os alvéolaire.
Ainsi le caractère préventif du « stripping », déjà décrit en 1970 par H. PASKOW X, prend ici encore plus d’importance : pratiqué dès les 7ème-8ème anniversaires, la technique prévient tout « embouteillage » dentaire (contenu), lié au manque de place dans la zone de rangement alvéolaire osseux (contenant), et alors que la phase éruptive des dents ou la croissance osseuse ne sont pas encore clôturées. Tout espace gagné au profit de l’espace de rangement alvéolaire osseux retarde la décision des EPO. En outre, il est beaucoup plus facile de convaincre quiconque sur base d’un léger « stripping » de l’émail superficiel d’une dent permanente, que sur l’élimination irréversible de toute cette dent parfaitement saine (EPO). 2.3.4. Le « stripping » est sans danger pour la dent. 2.3.4.1. Le prélèvement est strictement énamélaire. Une couche d’émail protège la dentine de la couronne dentairexx. Quelle que soit son épaisseur, cette protection est soumise à diverses agressions destructrices : produits issus de la plaque dentaire, agents alimentaires agressifs (acides) et bruxisme, quand ce ne sont pas des meulages « sélectifs » iatrogènes ou des germectomies et extractions dentaires « préventives » (EPO). Si l’épaisseur de la couche d’émail varie d’un endroit à l’autre à la périphérie de la couronne dentaire et finit à zéro millimètre au niveau du collet de la couronne, son épaisseur moyenne en proximal, ou « inter dentaire », est supérieure ou égale à 1,2 millimètresxxi,xxii,xxiii,xxiv,xxv. Ainsi, la littérature nous apprend au niveau de la première prémolaire supérieure permanente :
« The mean values obtained for proximal enamel thickness were significantly greater on the distal surfaces (1.29 mm for
both sides) than on the mesial surfaces (1.08 mm for the right side and 1.19 mm for the left side) »xxvi,xxvii. A condition de laisser une fine pellicule continue d’émail sur la dentine de la partie coronaire de la dent permanente, on peut systématiser un slice énamélaire superficiel de quelques 5.000 microns par face proximale, soit 2x 0,5 millimètre sur le diamètre mésio-distal de chaque dent. Ces prélèvements, mésial et distal, sont bien en-deçà de l’épaisseur moyenne de la couche d’émail située en proximal des dents définitives, soit minimum 1,0 à 1,2 millimètres par face. Seul 0,5 millimètre de la couche superficielle de l’émail proximal est concernée par la technique du « stripping » et cette élimination iatrogène superficielle ne contrarie en rien la survie de la dent, ni le confort du patient (Fig.7).
Figure 7. Email proximal et « stripping » superficiel d’une épaisseur maximale de 0,5 mm.
2.3.4.2. Pellicule superficielle de fluoroapatite. L’usage quotidien d’un dentifrice fluoré enrichit la résistance de l’émail face aux produits acides synthétisés par les bactéries de la flore buccale. En effet, l’hydroxyapatite (HAp) de l’émail est transformé en fluoroapatite (FAp) sur une épaisseur de quelques nanomètresxxviii. Le FAp résiste aux agressions bactériennes acides et il forme une mince pellicule enveloppant toute la surface de l’émail protecteur de la dentine et de la chambre pulpaire (Fig.8).
Après « stripping », le dentifrice fluoré restaure la pellicule superficielle protectrice de FAp sur quelques nanomètres de profondeur au niveau des faces proximales de la dent. Si la protection par le FAp tient à ces quelques nanomètres superficiels, l’article de Frank MULLER & all. confirme implicitement que la technique du « stripping » est sans aucun danger pour la survie de la dent. Pour ‘Action Fluor Québec’ :
« La ''couche protectrice'' formée par le fluorure sur les dents, épaisse d'à peine 6 nanomètres, soit un dix millième de
l'épaisseur d'un cheveu (…) Frank Müller et ses collèges ont découvert que la couche de fluorapatite ainsi formée n'a qu'une épaisseur de 6 nanomètres. Il en faudrait près de 10 000 pour égaler l'épaisseur d'un cheveu humain. C'est une épaisseur 10 fois inférieure à celle indiquée par les études antérieures. Les scientifiques se demandent si une si faible épaisseur, rapidement érodée par la simple mastication, peut réellement agir comme bouclier contre la carie. Ou si le
fluorure joue un autre rôle inconnu dans l'émail dentaire. Ils lanceront une nouvelle étude pour trouver une réponse »xxx.
2.3.4.3. « Borderline pathological » du stripping. Deux règles sont à respecter scrupuleusement :
1. L’hygiène dentaire quotidienne doit être irréprochable et particulièrement dans les zones proximales : dentifrice fluoré, fil dentaire et douche buccale.
2. Afin de prévenir la perforation accidentelle de l’émail jusqu’à la dentine, le « stripping » sera réalisé en une
seule séance non reproductible.
3. Vers un « stripping universel » : la « Bio-orthodontie ».
3.1. Avant-propos.
Il est reconnu que les EPO sont pratiquées bien avant la mise en œuvre du traitement ODF et que le « stripping » des dents permanentes clôture cette phase thérapeutique, pour finaliser l’alignement esthétique des dents, stabiliser les positions dentaires acquises et tenter de reculer les frontières des « récidives orthodontiques ». D’une manière générale, toute réduction du « contenu » dentaire améliore l’alignement esthétique et fonctionnel des dents permanentes et retarde le déclenchement des « récidives orthodontiques ». 3.1.1. Dentition et denture lactéales. Pendant la phase des permutations dentaires, les « slices » découpent l’émail et la dentine, en proximal des canines ou des molaires de lait (Fig.12). Ceux-ci élargissent le couloir d’éruption optimal de la dent permanente contiguë, augmentent l’espace de rangement alvéolaire et améliorent l’alignement esthétique du « secteur antérieur » (incisives) ou des deux « secteurs tampons » (canine et prémolaires), supérieurs ou inférieurs. Dans les cas de fort encombrement dentaire, la tranche découpée sur une dent lactéale nécessitera d’englober la chambre pulpaire. Aussi dévastateur soit-il pour la vitalité de cet organe, le « slice » jusqu’à la pulpe saine d’une dent déciduale n’émeut jamais personne, puisque : « Ce n’est qu’une dent de lait ! » Cependant, la nécessité de porter atteinte à la chambre pulpaire lactéale dénote le manque crucial de place sur le contenant alvéolaire osseux, avec une probabilité non négligeable d’une indication potentielle des EPO amputant le capital des dents définitives. La nécessité d’un slice sur une dent lactéale est aussi le signal annonciateur d’un espace de rangement alvéolaire osseux trop étroit pour placer les futures dents permanentes sur l’arcade.
3.1.2. Dentition permanente et denture mixte. Mais il est encore possible de postposer l’indication des EPO : parallèlement aux « slices » exécutés sur les dents lactéales, on peut anticiper sur le manque de place alvéolaire en pratiquant un « stripping » de l’émail mature situé sur les faces proximales des dents permanentes en phases éruptives (Fig.9, 10 et 12).
Figure 9. Strippings : réductions mésio-distales successives de l’émail proximal d'une prémolaire.
Figure 10. Réductions homothétiques, mésiale et distale.
Cela concerne autant les couronnes dentaires permanentes qui ont fait irruption dans la cavité buccale, que les couronnes des germes des dents définitives encore totalement enfouis dans l’os alvéolaire et candidates à une éruption buccale imminente (Fig.10 et 12).
Figure 11. L’éruption de la dent « 44 » est bloquée et la présence des racines de la dent « 85 » s’oppose l’extraction de cette dent de lait.
Figure 12. Ouverture du couloir d'éruption de la dent « 44 » par deux strippings, mésial et distal, associés à l’extraction « 83 » et slice mésial sur la dent « 85 ».
3.1.3. Denture permanente. Dans le cadre ou non d’un traitement ODF, rien ne s’oppose à l’usage du « stripping » à tous les âges civils du patient, puisqu’il est réputé sans aucun danger pour la dent permanente (Fig.13).
Figure 13. Cas clinique (mandibule) : « strippings » proximaux des incisives permanentes.
3.1.4. Conclusion. L’association des « slices » sur la denture lactéale et du « stripping » sur la denture définitive, à tous âges civils du patient et en tous lieux de l’arcade alvéolaire, est l’essence même d’une « Bio-orthodontie », pratiquée tant sur les dents déciduales que sur les dents permanentes.
Le point commun de ces démarches est de gagner de la place sur le périmètre alvéolaire de l’arcade osseuse, ou « contenant », et d’exclure toute indication, plus coutumière que scientifique, des EPO. Psychologiquement, le « slice » sur les dents de lait et le « stripping » de l’émail sur des dents permanentes sont beaucoup plus facilement acceptables, que des extractions irréversibles de plusieurs dents permanentes parfaitement saines (EPO). Le caractère scientifique de cette « Bio-orthodontie » prendra naissance lorsqu’il sera mathématiquement possible d’évaluer, dans le temps, le manque précis et spécifique de millimètres sur les arcades alvéolaires en croissance, et tant en denture mixte qu’en denture permanente. Ceci étant, seule la main du praticien dicte les résultats.
3.2. Méthode de la « Bio-orthodontie ».
3.2.1. Evaluation radiographique de l’épaisseur de l’émail proximal de la dent permanente. Pour s’approcher de la réalité physique de l’épaisseur de l’émail proximal, une radiographie apicale au long cône est orientée orthogonalement par rapport à l’axe de rotation de la dent examinée, alors que l’axe de visée du générateur, ou rayon X central, est présumé perpendiculaire au plan bissecteur mésio-distal de cet organe. Pour être visible (aspect blanc) sur la radiographie, l’épaisseur originelle de la couche d’émail proximal doit être parcourue, sur toute sa longueur proximale, par l’axe de visée radiologique. A défaut, le rayonnement d’origine est réfléchit ou absorbé par les tissus et l’émail n’apparaîtra pas sur le cliché radiographique (aspect noir).
Figure 14. Rayon central traversant l’émail proximal et critère de lisibilité radiologique.
Une fine couche résiduelle d’émail proximal ne sera visible sur la radiographie que si elle est transpercée sur une longueur minimale par le rayon X central (Fig.14). A défaut, d’autres techniques d’évaluation devront être utilisées.
Figure 15. Exemple d’une « tromperie » radiologique.
Radiographie trompeuse : le fil dentaire accroche sérieusement là où la radiographie donne l’illusion de l’existence d’un espace inter dentaire (flèches) entre les incisives, centrales et latérales (Fig.15). Le même mirage radiologique traduit la présence ou non de l’émail proximal des dents permanentes. Mais, dans l’intérêt du patient et du praticien, il n’est jamais conseillé de multiplier inutilement les clichés radiographiques : le bon sens clinique et l’expérience professionnelle doivent être ici une rigueur. 3.2.2. Méthodologie du « stripping » de l’émail proximal des dents permanentes.
Bloc incisivo-canin schématique de la mâchoire inférieure (mandibule, Fig.16). L’épaisseur de l’émail originel est évaluée sur des radiographies apicales et cette couche ne pourra jamais être transpercée, de part en part, jusqu’à la dentine. Une légère anesthésie locale de la gencive inter dentaire permet au patient un confort optimal durant toute l’intervention. L’anesthésie tronculaire est contre-indiquée.
Figure 17. Slice de 0,5 mm sur la dent M31.
Pratiquement : à l’aide d’une fine fraise conique, on sépare verticalement deux dents contiguës sur maximum 0,5 millimètre d’épaisseur par dent (Fig.17). Ceci procure une réduction de l’encombrement mésio-distal de chaque dent, ou « contenu », et au profit du « contenant » ou espace de rangement alvéolaire osseux. Tout l’art dentaire consiste ensuite à sculpter une nouvelle face proximale homothétique et parfaitement similaire à la surface inter dentaire originelle.
Figure 18. Slices de 0,5 mm sur les dents M31 et M41.
La double tranche, réalisée sur deux faces dentaires contiguës, procure un gain d’espace alvéolaire moyen de 1,0 millimètre (Fig.18). La libération des points de contacts proximaux d’une dent permet à celle-ci de se soumettre entièrement aux contraintes transversales (horizontales) exercées par les activités réflexes des muscles antagonistes de la langue, des lèvres et des joues lors des déglutitions salivaires, de la phonation et de la mastication.
Figure 19. Répétition de 5x 2 slices de 0,5 mm = 5,0 mm
Répété à chaque espace proximal situé entre les deux canines 33 et 43, le gain d’espace alvéolaire cumulé peut atteindre jusqu’à 5,0 millimètres (Fig.19). Soumises aux pressions centrifuges de la langue (1500 à 2000 déglutitions salivaires par jour) et centripètes des lèvres et des joues, les incisives vont spontanément rejoindre une position à l’équilibre des forces horizontales antagonistes et ce, en quelques semaines ou mois selon l’âge civil du patient. A cet équilibre physique, toutes les forces transversales antagonistes s’annulent, les dents s’immobilisent et donc, il y a absence de toute « récidive orthodontique ».
Figure 20. Création d’un diastème thérapeutique et réduction homothétique à l’émail proximal originel.
Figure 21. Sous les seules forces musculaires antagonistes réflexes,
fermeture du diastème, par migration transversale (horizontale), des dents.
3.2.3. Forces migratoires. La suppression du point de contact proximal rend une liberté individuelle à chaque organe dentaire. Les couronnes sont alors soumises aux forces musculaires antagonistes : langue, lèvres et joues lors de la mastication, de la phonation, de la déglutition salivaire (1500 à 2000 déglutitions par jour ; 0,5 tonne de salive par an), etc. A 9 ans, les déplacements dentaires prennent quelques semaines contre plusieurs mois à 16 ans (âges civils). La période précédant le pic de croissance pubertaire semble donc plus propice pour réaliser les « strippings ». L’arrêt de la migration des dents témoigne d’une zone d’équilibre physiologique des forces musculaire autours d’un « couloir dentaire » mécaniquement stable. Ce principe est utilisé de longue date en piézographie prothétique : P. KLEIN, 1970 xxxi,xxxii,xxxiii. Dans certains cas, une assistance ODF « douce » peut faciliter le transit des organes dentaires.
3.3. Le matériel requis.
Les compétences en anatomie dentaire tridimensionnelle sont indispensables et la sculpture de l’émail proximal nécessite un certain doigté professionnel reconnu en « art dentaire ». Des longues fraises flammes fines et des bandes diamantées de polissage, ou « strips », sont utilisées pour réaliser les tranches mésio-distales, assurer le rendu homothétique du futur contour coronaire proximal et finaliser ceci par un état de surface parfaitement lisse.
Trop peu précis et difficilement orientables, voire dangereux à manipuler en bouche ou trop impressionnant pour les enfants, les disques diamantés seront proscrits. Leur usage restera strictement limité aux indications conventionnelles du « stripping inter dentaire » en fin de traitement ODF (Orthodontie, Orthopédie). En cas de doute, des radiographies orthogonales rétro alvéolaires (apicales), voire axiales (mandibule), permettent d’évaluer l’épaisseur résiduelle de l’émail proximal dans l’espace inter dentaire. Encore qu’il faut également tenir compte que la radiographie dentaire n’est jamais le parfait miroir de la réalité anatomique tridimensionnelle.
Figure 22. Instruments utilisés en Bio-orthodontie.
Figure 23. « Stripping inter dentaire » (ODF).
3.4. Les cas cliniques.
3.4.1. PATIENT n° 1.- Slices sur le bloc incisivo-canin inférieur chez une patiente de 9 ans (âge civil). La présence des canines inférieures témoignent d’un « âge dentaire » de 10 ans. La longueur de l’arcade alvéolaire se fixe très tôt, au début de la permutation dentaire. Le manque d’espace alvéolaire est symétrique autours du plan sagittal médian (PSM) : la longueur du périmètre alvéolaire manifeste un manque de ± 6 millimètres (Fig.24). A la même séance (16/02/2012), quatorze « strippings » énamélaires proximaux, de maximum 0,5 millimètres d’épaisseur par face, ont été réalisés symétriquement autour du PSM et depuis la face mésiale de la dent 34 (m34) jusqu’à la face mésiale de la dent 44 (m44). La longueur du « contenant » alvéolaire osseux bénéficie ainsi d’un gain d’espace de ± 7 millimètres entre les secondes prémolaires, gauche et droite (Fig.25 et 26). Compte tenu des rapports entre deux dents contiguës, la méthode de façonnage des faces inter dentaires varie d’une zone proximale à l’autre : il importe d’aboutir à une réduction homothétique de la surface proximale de la couronne dentaire, similaire à la face inter dentaire originelle de la dent. Par « principe de précaution » extrême, préservant ainsi l’intégrité continue de la couche d’émail coronaire, le praticien se soumettra à l’obligation de n’intervenir qu’une seule fois sur la même face proximale d’une dent. Deux faces proximales contiguës qui se chevauchent, telles 32-33, 31-32, 41-31, 42-41 et 43-42, sont séparées par la seule extrémité pointue de la fraise « conique » FG 0,8 Grains fins (Fig.22) inclinée à 45 degrés, d’abord en vestibulaire puis en lingual, par rapport à l’axe de rotation respectif de chaque dent. Une fois cette fine séparation des couronnes réalisée, la fraise « flamme » FG 1,0 Grains moyens a plus de libertés pour réduire indépendamment chaque face proximale contiguë sur un maximum de 0,5 millimètre d’épaisseur.
En final, on procède au polissage de l’émail à l’aide de la fraise « conique » FG 0,8 Grains fins et des bandes « strips » diamantés (Fig.22). Une surveillance régulière permet de suivre le déroulement des migrations (Fig. 27 à 35).
Figure 24. Manque de place sur l’arcade : l’évaluation millimétrée est, actuellement, approximative.
Figure 25. Aspects clinique et radiologique, pré- (gauche) et post-opératoire (droite), au 16/02/2012.
Figure 28. Evaluation des contours énamélaires proximaux et des espaces inter dentaires.
Figure 29. Préopératoire et reconstitution panoramique de l'aspect clinique postopératoire (16-02-2012).
Les conseils d’une hygiène quotidienne stricte sont rappelés au patient avant de le quitter. Des bains de bouche à la chlorexidine seront indiqués les premiers jours de la phase postopératoire. Aucun antidouleur n’est nécessaire. On laissera cicatriser la gencive avant d’entreprendre l’autre maxillaire. Un contrôle de l’évolution des migrations est fixé à 21 jours après l’intervention initiale (Fig.30 et suiv.).
Figure 30. Aspects cliniques 21 jours d’intervalle : migrations dentaires.
Figure 31. Comparaison à 21 jours d'intervalle. Vues vestibulaires en reconstructions panoramiques. Migrations, rotations et translations dentaires spontanées. Fermeture des diastèmes thérapeutiques obtenus par strippings.
3.4.2. PATIENT n° 2.- Jeune-homme de 16 ans qui, pour des raisons plus médicales que personnelles, refuse tout appareil ODF, fixe ou amovible. L’enfance s’est accompagnée d’une succion digitale, entretenant ainsi la déglutition salivaire infantile. L’accord explicite du patient est requis avant de réaliser les « strippings » dentaires. Douze « strippings » de 0,5 millimètres sont entrepris au maxillaire supérieur, depuis la prémolaire 14 jusqu’à la prémolaire 24, mais sans entamer la face mésiale des deux incisives centrales autour du plan sagittal médian (PSM). Les migrations dentaires spontanées sont observées au cours d’une période de 2 ½ mois. Aucune myothérapie n’a été prescrite (logopédie, orthophonie), aucune avulsion dentaire n’a été réalisée, aucun appareil ODF n’a été proposé et aucune récidive orthodontique n’a été observée.
Figure 36. Examen clinique en occlusion volontaire : aspect préopératoire (t0) vu de face.
Vue occlusale inférieure de l’arcade supérieure et « repérage centrique » de la position radiaire des dents :
Figure 37. Repérage radiaire.
Le « repérage » des dents dans le plan transversal est objectivé par l’intersection entre le plan bissecteur vestibulo-palatin de la dent (ligne pointillée) et le milieu mésio-distal de la gencive cervicale palatine (ligne continue) : partant d’un centre géographique du palais osseux, cette référence correspond à la position radiaire de chaque dent supérieure. Au fil du temps, les positions radiaires du repérage des incisives latérales tendent à se déplacer spontanément de palatin vers vestibulaire.
Figure 47. Trois mois de traitement : vue rontale. Aspect clinique de l’occlusion volontaire sur REI R
xxxv. Les résultats
apparents sont présents à 16 ans, mais nettement plus discrets que chez le premier patient de 9 ans.
3.4.3. PATIENT n° 3.- Enfant de 8 ans qui, suite à une chute accidentelle à l’âge civil de 2 ½ ans, a perdu l’incisive centrale « 61 » (dent lactéale).
Figure 48. Situation dentaire à l'âge de 7 ans (11/10/2011).
Sur le côté droit – du patient -, la racine de la dent lactéale « 51 » tarde à se résorber, alors que la dent de lait « 52 » homolatérale est déjà tombée et que la dent permanente « 21 » controlatérale est déjà en place dans la cavité buccale. La persistance de la racine lactéale « 51 » dévie vers distal le trajet éruptif de la dent permanente « 11 » : celle-ci est à cheval sur le couloir d’éruption de l’incisive latérale permanente « 12 » (Fig.48 et 49). Ce couloir d’éruption trop étroit va nécessiter son élargissement par l’intermédiaire d’un « slice » mésial sur la dent lactéale « 53 » (Fig.50 et 51).
D’une manière moindre du côté gauche – du patient -, un slice mésial de la dent déciduale « 63 » est également
prévu pour ouvrir le couloir d’éruption de la dent permanente « 22 » (Fig.48).
Figure 49. 26/03/2012 : situation radiographique du couloir d’éruption réduit de la dent permanente « 12 ».
Figure 50. 26/03/2012 : ouverture du couloir d’éruption de la dent « 12 » par un slice mésial sur la dent lactéale « 53 ».
Figure 51. Détails descriptifs de la Figure 50. « Slice » mésial « émail + dentine » est réalisé sur la canine lactéale « 53 ». Zone potentielle de réalisation d’un « stripping », dans la portion externe de la couche d’émail comprise entre la sur ace buccale de la couronne de la dent permanente « 11 » et la ligne de jonction entre l’émail et la dentine, ou « Jonction E-D » (traits blancs).
L’importance de l’épaisseur nécessaire du « slice » mésial « émail + dentine » de la canine de lait « 53 », autorisant le passage de l’incisive latérale permanente « 12 », laisse déjà prévoir un futur encombrement de la denture permanente au niveau du bloc incisivo-canin. Donc, un « stripping » est prévu entre 9 et 11 ans (âges dentaires) au niveau de l’émail proximal de l’incisive centrale permanente « 11 », lors de la manifestation des premiers signes objectifs de cet encombrement dentaire (Fig.51). 3.4.3.2. Mâchoire inférieure. L’incisive centrale permanente « 31 » est en légère rotation. Les deux incisives latérales de lait « 72 » et « 82 » ont un diamètre mésio-distal plus petit que celui des deux dents permanentes qui vont les remplacer (11/10/2011), ou dents « 32 » et « 42 » (Fig.52).
Les deux incisives latérales de lait sont encore solidement ancrées le 26/03/2012 et, principalement, la dent « 82 » dont la racine tarde à se résorber (Fig.53). Il est préférable d’attendre que les dents « 32 » et « 42 » apparaissent dans la cavité buccale, avant d’agir sur la largeur des couloirs d’éruption des incisives latérales permanentes.
Figure 52. Situation dentaire à l'âge de 7 ans (11/10/2011).
Figure 53. Situation dentaire l’ ge de 8 ans (26/03/2012 .
3.4.4. PATIENT n° 4.- Enfant de 9 ans présentant un retard dans la permutation des dents.
Figure 54. Chevauchement de la dent « 12 » sur la dent « 53 » (à gauche) et slice en mésial « 53 » (à droite).
Au passage du fil dentaire, les contacts entre les dents sont très serrés. La résorption de la racine de la canine de lait, ou dent « 53 », devance largement la résorption radiculaire de la première molaire lactéale, ou dent « 54 ». Dans sa course folle à une éruption à tout prix, la canine permanente (dent « 13 ») bouscule la racine de la dent « 12 ». L’âge dentaire a moins d’importance que la séquence des permutations. Pour optimaliser cette dernière, l’interception iatrogène donnera la préférence au « slice » mésial de la canine déciduale, plutôt qu’à l’extraction simultanée des dents « 53 » et « 54 » (Fig.54) qui jouent encore un rôle de mainteneur d’espace. Le rapport entre le contenu dentaire et le contenant alvéolaire sera réévalué au cours de la permutation effective dans le « secteur tampon », support osseux des futures canines et prémolaires permanentes.
Les REIOR, gauche et droit, visent à provoquer le réflexe d’élévation de la langue dans le palais lors des 1500-2000 déglutitions salivaires quotidiennes. Les pressions linguales sur l’os alvéolaire sont réputées contribuer à la croissance volumétrique de la mâchoire supérieure et des organes connexes (sinus, fosses nasales). Ces élévations linguales libèrent également les faces triturantes des dents, ou faces occlusales, de toute pression linguale axiale (interpositions linguales, déglutition infantile). Cette absence de contrainte axiale permet au processus naturel d’éruption des dents permanentes de se réaliser complètement et jusqu’à son terme. Livrées à elles-mêmes pendant plusieurs années avant tout traitement ODF sensu stricto, les EPO ouvrent une large porte au hasard d’innombrables mécanismes naturels de compensation des pertes dentaires inopinées. Leurs conséquences ne sont pas toujours désirées par le praticien. Au contraire, là où il manque réellement de la place, quelques « strippings » proximaux de 0,5 millimètres d’épaisseur offrent des solutions compensatrices beaucoup plus calibrées et, de ce fait, mieux gérables dans le temps et dans l’espace. Les « strippings » proximaux sur deux dents contigües suppriment le contact inter dentaire et libère un espace iatrogène, ou « diastème thérapeutique ». La fermeture naturelle (physiologique) de ces diastèmes mésio-distaux iatrogènes témoigne des migrations et d’un alignement spontanés des dents antérieures. Le mécanisme naturel de ces mouvements dentaires dans l’os alvéolaire semble nettement plus rapide à 9 ans (patient n° 1, phase pré pubertaire) qu’à 16 ans (patient n° 2, fin de la puberté). Chez ce dernier patient, la prudence s’impose dans la relation des résultats en ce qui concerne la migration verticale visant à réduire la béance antérieure : d’autres REIOR se succèderont jusqu’à l’âge adulte (21 ans), voire plus, et d’autres contrôles ou compensations seront à réaliser. La tentation serait grande aussi d’accélérer ces mouvements naturels par un traitement ODF conventionnel très « doux » et complémentaire aux « strippings ». Seule l’assurance d’une intégrité finale des tables alvéolaires et l’absence de risque d’une récidive orthodontique feront pencher la balance vers ce choix. Dans les cas seulement traités par « strippings », l’absence de toute forme apparente de « récidive orthodontique » est encourageante. Il semble que cette « récidive orthodontique », quand elle existe, soit surtout la conséquence inévitable d’une perturbation alvéolaire engendrée par une mécanique iatrogène trop contraignante : ce forcing osseux ne peut aller que contre la nature même des forces musculaires antagonistes qui président naturellement la croissance et la maturation de l’os alvéolaire.
4. Conclusion.
Chez l’enfant, les « slices » des dents de lait favorisent l’alignement ultérieur des dents définitives. Plus ces « slices »
seront importants, plus tôt le praticien sera amené à réaliser des « strippings » sur des germes dentaires encore
enfouis dans l’os alvéolaire et sur des dents permanentes fraîchement ajourées dans la cavité buccale.
Chez l’adolescent, la méthode des « strippings » énamélaires est une alternative certainement moins traumatisante
que les traditionnelles « extractions préventives », coutumières en ODF. Les résultats orthodontiques semblent plus
rapides pour les « strippings » réalisés avant la période pubertaire (9 ans). Les migrations spontanées et l’alignement
esthétique des dents sont dépendant des seules fonctions musculaires réflexes. Aucune récidive orthodontique n’a
été observée ici. Toutes les dents ont été conservées. Après l’unique séance des « strippings » proximaux, aucune
intervention iatrogène, ni aucun appareillage ODF n’a été requis : seule la mère Nature fait le reste.
Serait-ce l’aube d’une nouvelle ère en ODF, celle d’une « BIO-Orthodontie » à la portée de tout dentiste généraliste ?
Au Docteur Laurence GUIDI-GUILVARD, Observatoire Océanologique, Laboratoire d'Océanographie de Villefranche, 06230 Villefranche-sur-Mer, France, pour ses conseils professionnels et sa patience d’ange qui m’ont guidé dans la rédaction de cet article. Au Professeur Albert JEANMONOD, Paris, France, grâce à qui je puise constamment dans les ressources multiples de son Occlusodontologiexxxvi. A feu le Docteur Robert STREEL, Liège, Belgique, qui, dès l’aube de ma profession, a forcé les portes en quête d’une dentisterie toujours plus compétente au service des Patients et des Confrères.
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ISBN: 2-905839-2 [en ligne] http://www.auxologie.com/croissance/vitesse_croissance.php - Consulté le 14/02/2012.
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http://www.editionsluigicastelli.com/editionsluigicastelli/index.php?sp=page&c=713 – Consulté le 14/02/2012.
iii Vereeck E, Extrait de « L’Orthodontie en question » : « Ce que vous devez savoir avant, pendant, après un traitement qu'on ne
vous dira jamais ».
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