Slovenian Guidelines for the Management of Hypertension 2013 · ISH – izolirana sistolična...

Zdrav Vestn | Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013 727

1 Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana3 Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor4 Zdravstveni dom Koper5 Oddelek za kardiologijo, Splošna bolnišnica „dr. Franca Derganca“ Nova Gorica6 Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana7 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana8 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto9 Klinični oddelek za nefrologijo, Interna

KAKOVOST IN VARNOST/QUALITY AND SAFETY

Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013Slovenian Guidelines for the Management of Hypertension 2013

Rok Accetto,1 Barbara Salobir,1 Jana Brguljan Hitij,1 Primož Dolenc,1 v imenu delovne skupine

Delovna skupina za pripravo Smernic:

Rok Accetto,1 Aleš Blinc,2 Jana Brguljan Hitij,1 Matija Cevc,2 Borut Čegovnik,1 Primož Dolenc,1 Andrej Erhartič,1 Radovan Hojs,3 Orjana Hrvatin,4 Matjaž Klemenc,5 Tomaž Kocjan,6 Borut Kolšek,1 Mateja Legan,7 Vlasta Malnarič,8 Andreja Marn Pernat,9 Marija Mulej,10 Franjo Nadji,11 Marija Petek Šter,12 Draženka Pongrac Barovič,6 Suzana Popov,1 Barbara Salobir,1 Mojca Savnik Iskra,13 M. Šoštarič Podlesnik,14 Aleš Žemva,1 Ivan Žuran,15 Bojana Žvan16

KazaloUporabljene kratice 728Uvod 729Epidemiologija 729Definicija hipertenzije 729Diagnosticiranje 731

Merjenje krvnega tlaka 732Krvni tlak v ambulantiKrvni tlak ZUNAJ ambulanteCelodnevno spremljanje krvnega tlakaMerjenje krvnega tlaka doma

Hipertenzija bele halje in prikrita hipertenzija 735Anamneza 735Telesni pregled 737Laboratorijske preiskave 737

Ciljne vrednosti krvnega tlaka 738Hipoteza krivulje J 738

Strategija zdravljenja 739Spremembe življenjskega sloga 739

Omejitev soliZmerno uživanje alkoholaZdrava prehranaNadzor telesne težeRedna telesna dejavnostOpustitev kajenjaPovzetek priporočil za uvajanje in osvajanje ustreznih življenjskih navad

Zdravljenje z zdravili 741Izbira antihipertenzijskega zdravila 741

Antihipertenzijska zdravila in spremenljivost krvnega tlakaMonoterapija in kombinacijsko zdravljenjePovzetek priporočil o strategiji zdravljenja in izbiri zdravil

Obravnava hipertenzije v posebnih okoliščinah 745

Starostniki 745Mlajši odrasli 745Ženske 746

Oralni kontraceptiviHormonsko nadomestno zdravljenjeNosečnostPovzetek posebnosti zdravljenja hipertenzije pri ženskah

Sladkorna bolezen 747Presnovni sindrom 747Motnje spolnosti 747Obstruktivna apneja v spanju 748Hipertenzija in ledvice 748

Pristop k zdravljenju hipertenzije pri diabetični in nediabetični nefropatijiHipertenzija in hemodializni bolnik

728 Zdrav Vestn | november 2014 | Letnik 83


klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,10 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Jesenice11 Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor12 Zdravstveni dom Trebnje13 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Brežice14 Nevrološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje15 Oddelek za angiologijo, endokrinologijo in revmatologijo, Splošna bolnišnica Celje16 Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Korespondenca/Correspondence:mag. Primož Dolenc, dr. med.e: [email protected]: (01) 522 54 34f: (01) 522 56 00

Ključne besede:hipertenzija; krvni tlak; merjenje krvnega tlaka; okvara organov; smernice; spremljanje; srčno-žilni zapleti; srčno-žilno tveganje; zdravljenje hipertenzije; življenjski slog

Key words:antihypertensive treatment; blood pressure; blood pressure measurement; cardiovascular complications; cardiovascular risk; follow-up; guidelines; hypertension; lifestyle; organ damage

Citirajte kot/Cite as:Zdrav Vestn 2014; 83: 727–58

Možgansko-žilne bolezni 748Akutna možganska kapNadzor krvnega tlaka po preboleli možganski kapi ali TIA

Bolezni srca in hipertenzija 749Hipertrofija levega prekata (HLP)Koronarna bolezenSrčno popuščanjeAtrijska fibrilacijaPovzetek priporočil pri bolnikih s hipertenzijo in prizadetostjo srcaPovzetek priporočila za obravnavo bolnika z arteriosklerozoAteroskleroza, arterioskleroza in periferna arterijska bolezenPovečana togost arterijPeriferna arterijska bolezen (PAB)

Odporna hipertenzija 752Stimulacija baroreceptorjevRenalna denervacijaSpremljanje bolnikov z odporno hipertenzijoPovzetek priporočil za zdravljenje bolnikov z odporno hipertenzijo

Maligna hipertenzija 753Hipertenzijska nujna in izjemno nujna stanja 753Operacije in zdravljenje hipertenzije 753Renovaskularna hipertenzija 754Primarni aldosteronizem 754

Zdravljenje drugih prisotnih dejavnikov tveganja 754

Sladkorna bolezen 754Dislipidemije 755Antiagregacijska zdravila 755

Spremljanje bolnikov 756Spremljanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo 756Spremljanje oseb z visoko normalnim krvnim tlakom in hipertenzijo bele halje 756Nadaljnje spremljanje prizadetosti tarčnih organov 756Ali lahko antihipertenzijska zdravila ukinemo oziroma zmanjšamo odmerke zdravil? 757

Kako izboljšati urejenost krvnega tlaka 757Vodenje in motivacija bolnikov s hipertenzijo 757Sodelovanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo v zdravljenju 757Dejavniki, ki vplivajo na sodelovanje v zdravljenju 757Možnosti za izboljšanje sodelovanja pri bolnikih s hipertenzijo 757

Uporabljene kraticeACE-i – zaviralci angiotenzinske konvertazeAF – atrijska fibrilacijaARB – blokatorji receptorjev angiotenzina

IIBB – blokatorji betaCSKT – celodnevno spremljanje krvnega

tlakaCVI – cerebrovaskularni inzultDKT – diastolični krvni tlakDT–dejavniki tveganjaGI – gleženjski indeksHbA1C – glikozilirani hemoglobinHDL – holesteroli hdlHLP – hipertrofija levega prekataIMT – debelina intime in medijeISH – izolirana sistolična hipertenzijaITM – indeks telesne maseKLB – kronična ledvična bolezenKS – krvni sladkorKT – krvni tlakLDL – holesteroli ldl

MDRD – enačba za oceno glomerulne fil-tracije na osnovi raziskave “Modification of Diet in Renal Disease”

MI – miokardni infarktMRI – magnetnoresonančno slikanjeoGF – ocenjena glomerulna filtracijaOO–okvara organovPAB – periferna arterijska bolezenPTA – perkutana transluminalna angiopla-

stikaPWV – hitrost puznega vala (pulse wave ve-

locity)RAA – renin-angiotenzin-aldosteronRAS – reninsko-angiotenzinski sistemSB–sladkorna bolezenSCORE–Systematic Coronary Risk Evalua-

tionSKT – sistolični krvni tlakSŽ – srčno-žilnoTIA – tranzitorna ishemična atakaUZ – ultrazvočna preiskava



Prispelo: 17. jun. 2014, Sprejeto: 1. jul. 2014

UvodNa rednem letnem strokovnem sestanku

Sekcije za arterijsko hipertenzijo Sloven-skega zdravniškega društva v letu 2003 smo sprejeli prve Slovenske smernice za obrav-navo arterijske hipertenzije in jih objavili v Zdravniškem vestniku.1 Nastale so na pod-lagi evropskih smernic. Z razvojem znano-sti in z vedno večjim številom dokazov, da z zdravljenjem hipertenzije uspešno podalj-šamo kakovostno življenje, se je način in pristop k zdravljenju spreminjal. Sledili smo tem spremembam in skladno z evropskimi smernicami prilagajali smernice tudi za našo populacijo. Tako so bile objavljene preno-vljene smernice leta 2007,2 zaradi dodatnih dokazov o uspešnosti zdravljenja smo leta 2009 smernice delno posodobili.3 V juniju 2013 so izšle zadnje evropske smernice, ki so temelj sedanjim smernicam.4 Dopolnili smo jih s podatki iz domače literature.

Povzeli smo tudi dokaze, ki govorijo v prid priporočilom za obravnavo bolnikov s hipertenzijo. Ker je odločitev o načinu obravnave individualna, je teža posamezne-ga dokaza ključna za odločitev o ukrepu. Priporočila so ocenjena z razredom dokaza in ravnijo dokaza, kot prikazujeta Tabeli 1 in 2.

EpidemiologijaRazmerje med višino krvnega tlaka iz-

merjenim v ambulanti in pogostostjo resnih srčno-žilnih dogodkov (kap, miokardni in-farkt, nenadna smrt, srčno popuščanje, bo-lezen perifernih arterij, a tudi končne led-vične odpovedi) je zvezna in je odvisna od starosti in etnične pripadnosti.

Prevalenca hipertenzije je v evropskih državah različna. Povprečna prevalenca v odrasli populaciji je 30–45 %. Nedavna epi-demiološka raziskava v Sloveniji je pokaza-la, da je prevalenca hipertenzije v populaciji nad 18 let okoli 60 %. Morda je zaradi me-todologije dela prevalenca nekoliko prece-njena, vendar ob primerjavi z drugimi po-datki o hipertenziji v Sloveniji in podatki o prevalenci hipertenzije v evropskih državah, nismo daleč od resnice.

Definicija hipertenzijeDefinicija hipertenzije se od zadnjih pri-

poročil ni spremenila. Meja med normoten-zijo in hipertenzijo je 140/90 mmHg (Tabela 3.) Bolnika uvrstimo glede na najvišjo vre-dnost izmerjenega sistoličnega in/ali diasto-ličnega krvnega tlaka.

Sama višina krvnega tlaka ne zadošča za odločitev o načinu in vrsti zdravljenja.

Tabela 1: Teža priporočila: razred.

Razred Definicija Priporočilo

I Dokazi o učinkovitosti določenega zdravljenja/postopka (randomizirane klinične raziskave in/ali meta analize)

Ukrep je priporočen / indiciran

II Nejasni dokazi in/ali nasprotna mnenja o uspešnosti ukrepa

IIa Teža dokaza/mnenja je v prid ustreznosti/uspešnosti ukrepa Zelo močan dokaz (moramo upoštevati)

IIb Manjša teža dokaza/mnenja v prid ustreznosti/uspešnosti ukrepa

Manj močan dokaz (lahko upoštevamo)

III Dokazi govorijo o neučinkovitem, včasih celo škodljivem ukrepu Ni priporočljivo

Tabela 2: Teža priporočila: raven.

Raven Dokazi

A Rezultati več randomiziranih kliničnih raziskav ali meta-analiz

B Rezultati ene randomizirane klinične raziskave ali velike ne-randomizirane raziskave

C Mnenje ekspertov in/ali več manjših retrospektivnih raziskav, registrov



Cilj zdravljenja hipertenzije je čim daljše in kakovosto življenje bolnika. Zato je treba upoštevati še morebitno prisotnost drugih dejavnikov tveganja, pridružene bolezni ter prizadetost organov. Ta je lahko tudi asimp-tomatska. Le tako lahko ocenimo celotno srčno-žilno tveganje. V Sloveniji za oceno ogroženosti pogosto uporabljamo Framing-hamske tabele, ki temeljijo na epidemiolo-ških podatkih iz ZDA in podajo oceno tve-ganja za srčno-žilne dogodke v naslednjih desetih letih. Tabele SCORE pa so osnova-ne na evropskih podatkih in ocenijo tvega-nje za smrt zaradi srčno-žilnih bolezni (ne samo koronarne bolezni) v naslednjih dese-

tih letih. Tabele so pripravljene za države z velikim in za države z majhnim tveganjem. Slovenija je uvrščena v države z majhnim tveganjem.

Ogroženost bolnika s hipertenzijo oceni-mo s pomočjo tabele (Tabela 4).

Tveganje je večje pri telesno nedejavnih, pri osebah s trebušno debelostjo (čezmerna telesna teža je pomembnejši dejavnik tvega-nja pri mladih kot pri starih), pri socialno ogroženih, pri osebah z mejno bazalno gli-kemijo ali z moteno toleranco za glukozo, pri tistih z zvišanimi trigliceridi, fibrino-genom, apolipoproteinom B in t. i. nizkim CRP.

Dejavniki, ki vplivajo na tveganje, so: moški spol, starost (moški več kot 55 let, ženske več kot 65 let), kajenje, dislipidemija (holesterol > 4,9 mmol/L in/ali LDL holeste-rol > 3,0 mmol/l in/ali HDL holesterol: mo-ški < 1,0 mmol/L, ženske < 1,2 mmol/L in/ali trigliceridi > 1,7 mmol/L, krvni sladkor na tešče 5,6–6,9 mmol/L, nenormalni glukozni tolerančni test, debelost (ITM ≥ 30 kg/m2), trebušna debelost (obseg pasu: moški ≥ 102 cm; ženske ≥ 88 cm), družinska anamneza o zgodnji srčno-žilni bolezni (pri moških pred 55. letom starosti in ženskah pred 65. letom starosti).

Tabela 3: Definicija hipertenzije.

Razvrstitev Sistolični KT (mmHg)

Diastolični KT (mmHg)

Optimalen KT <120 in <80

Normalen KT 120–129 in/ali 80–84

Visoko normalen 130–139 in/ali 85–89

Stopnja 1 140–159 in/ali 90–99

Stopnja 2 160–179 in/ali 100–109

Stopnja 3 ≥180 in/ali ≥110

Izolirana sistolična hipertenzija

≥140 in <90

Tabela 4: Tabela za oceno srčno-žilnega tveganja bolnikov s hipertenzijo.

DT: dejavniki tveganja; OO: okvara organov; SŽ: srčno-žilno; SB: sladkorna bolezen



Asimptomatska okvara organov: pulzni tlak (pri starejših) ≥60 mmHg, hipertrofija levega prekata (Sokolow-Lyon indeks > 3,5 mV, in/ali ultrazvočni indeks mase levega prekata (moški > 115 g/m2; ženske > 95 g/m2), zadebelitev intime/medije karotidne arterije (IMT > 0,9 mm) ali aterosklerotični plak, karotido-femoralna hitrost pulznega vala > 10 m/s, gleženjski indeks < 0,9, mi-kroalbuminurija (30–300 mg/24h) ali raz-merje albumin/kreatinin (30–300 mg/g v drugem jutranjem vzorcu urina) govori v prid prizadetosti žilja.

Sladkorna bolezen pomembno vpliva na srčno-žilno tveganje. O sladkorni bolezni govorimo, ko je KS ob dveh meritvah na

tešče ≥ 7,0 mmol/L in/ali HbA1c > 7 % in/ali KS po obremenitvi > 11,0 mmolL.

Med bolezni, ki vplivajo na SŽ tveganje, prištevamo možgansko-žilne bolezni (ishe-mična kap, možganska krvavitev, TIA), ko-ronarno bolezen (miokardni infarkt, angina pektoris, miokardna revaskularizacija s PCI ali z operacijo), srčno popuščanje, vključno s srčnim popuščanjem z ohranjenim izti-snim deležem levega prekata, periferno ar-terijsko bolezen, kronično ledvično bolezen z oGF < 30 mL/min/1,73 m2, proteinurijo (> 300 mg/24h) ter napredovalo retinopati-jo s krvavitvijo ali eksudati mrežnice in/ali edemom papile).

Priporočila za oceno celotnega tveganja lahko strnemo v Tabeli 5.

DiagnosticiranjeObravnava bolnika s hipertenzijo zaje-

ma:• potrditev diagnoze hipertenzije,• odkrivanje morebitne sekundarne hiper-

tenzije in• oceno srčno žilnega tveganja, okvare or-

ganov in pridruženih kliničnih stanj.

Za to je treba opraviti primerne meri-tve krvnega tlaka, anamnezo (vključno z

Tabela 5: Povzetek priporočil za oceno celotnega tveganja.

razred raven

Pri asimptomatskih bolnikih s hipertenzijo brez srčno-žilne ali ledvične bolezni, se priporoča ocena celotnega tveganja z uporabo tabel SCORE.

I B

Pri bolnikih z zmernim srčno-žilnim tveganjem je treba ugotoviti prisotnost asimptomatske okvare organov, saj je le-ta pomemben neodvisni napovednik.

IIa B

Priporočeno je, da odločitev o strategiji zdravljenja temelji na začetni oceni celotnega srčno-žilnega tveganja.

I B

Tabela 6: Merjenje krvnega tlaka v ambulanti.

Pri merjenju KT v ambulanti moramo biti pozorni, da:

ӹ preiskovanec pred začetkom meritve sedi 3–5 min;

ӹ izmerimo KT vsaj dvakrat sede s presledkom 1–2 min in dodatnimi meritvami, če se meritvi precej razlikujeta med sabo, upoštevamo pa povprečje KT, če je to primerno;

ӹ ponavljamo meritve KT za izboljšanje natančnosti pri bolnikih z aritmijami, npr. z atrijsko fibrilacijo;

ӹ uporabljamo gumijasto manšeto običajne velikosti (široko 12–13 cm in dolgo 35 cm), in imamo pripravljene večje ali manjše velikosti za večje (nad 32 cm) in manjše obsege nadlahti;

ӹ je manšeta v višini srca, ne glede na bolnikov položaj pri meritvi;

ӹ pri avskultacijski meritvi uporabimo fazo 1 in 5 (izginotje) Korotkovovih tonov za oceno sistoličnega in diastoličnega KT;

ӹ pri prvem pregledu izmerimo KT po 1 in 3 minutah, potem ko bolnik vstane pri starejših bolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo in pri bolnikih z drugimi stanji, pri katerih je ortostatska hipotenzija pogosta, ali nanjo posumimo;

ӹ pri prvem pregledu izmerimo KT na obeh nadlahteh, v primeru razlike v višini KT opravimo naslednje meritve na nadlahti z višjim KT;

ӹ pri konvencionalni meritvi KT izmerimo srčni utrip s palpacijo pulzov (vsaj 30 s) po drugi meritvi sede.



družinsko anamnezo), fizikalni pregled ter laboratorijske in druge diagnostične prei-skave. Nekatere preiskave je treba opraviti pri vseh, druge pa le pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo.

Merjenje krvnega tlaka

Krvni tlak v ambulantiV zadnjih letih se iz vsakdanje klinične

rabe vse bolj umikajo živosrebrni sfigmoma-nometri, ki so bili dolga leta zlati standard. Namesto živosrebrnih uporabljamo avskul-tacijske ali oscilometrične polavtomatske in avtomatske merilnike. Ti merilniki morajo biti ocenjeni s standardiziranimi protokoli. Njihovo natančnost moramo redno prever-jati s kalibriranjem v tehničnih laboratorijih.

Najustreznejša je meritev krvnega tla-ka na nadlahti. Velikost gumijastega dela manšete mora ustrezati obsegu nadlah-ti. V primeru pomembne in stalne razlike (> 10 mmHg) sistoličnega krvnega tlaka med obema nadlahtema, upoštevamo me-ritve z višjimi vrednostmi KT. Razlika med obema nadlahtema je pomembna pri hkra-tnih meritvah. Pri zaporednih meritvah je razlika lahko posledica spremenljivosti KT.

Meritvam KT bi morala vedno slediti še meritev srčnega utripa, ker je srčni utrip v mirovanju neodvisen napovednik za srč-no-žilno zbolevnost ali usodne zaplete pri nekaterih stanjih, vključno pri hipertenziji. Navodila za pravilno merjenje KT v ambu-lanti so v Tabeli 6.

Ortostatska hipotenzija je znižanje sis-toličnega KT za > 20 mm Hg ali diastolične-ga za > 10 mm Hg po 3 minutah v stoječem položaju – pomeni slabšo napoved izida za smrtnost in srčno-žilne zaplete.

Tabela 8: Definicija hipertenzije pri merjenju KT v ambulanti in zunaj nje.

Preiskava Sistolični KT (mm Hg)

Diastolični KT (mm Hg)

KT v ambulanti ≥140 in/ali ≥90

Celodnevno spremljanje KT

podnevi (ali zbujenost) ≥135 in/ali ≥85

ponoči (ali spanje) ≥120 in/ali ≥70

24 ur ≥130 in/ali ≥80

Spremljanje KT doma ≥135 in/ali ≥85

Tabela 7: Prednosti celodnevnega spremljanja krvnega tlaka pred ambulantnimi meritvami.

ӹ večje število meritev kot v ambulanti,

ӹ meritve v bolnikovem vsakdanjem okolju,

ӹ ugotavljanje hipertenzije in učinka bele halje in prikrite hipertenzije,

ӹ ugotavljanje hipertenzije ponoči,

ӹ ocena spremenljivosti krvnega tlaka v 24-urnem obdobju,

ӹ ocena 24-urne učinkovitosti antihipertenzijskega zdravljenja,

ӹ močnejši napovednik srčno-žilne obolevnosti in smrtnosti kot meritve v ambulanti.

Tabela 9: Ocena podatkov pri celodnevnem spremljanju krvnega tlaka.

Določanje dnevnega in nočnega časa:

• najbolje z budnostjo in spanjem iz dnevnika podatkov preiskovanca,

• ozki časovni intervali z izključitvijo prehodnih obdobij (npr. podnevi med 9.00 in 21.00 uro ter ponoči med 1.00 in 06.00 uro).

Brisanje meritev:

• brisanje meritev ni potrebno pri izračunu 24-urnih, dnevnih in nočnih izračunov,

• celodnevno spremljanje krvnega tlaka je treba ponoviti, če niso izpolnjeni pogoji:

ӹ vsaj 70 % veljavnih pričakovanih meritev v 24 urah,

ӹ 20 veljavnih meritev med budnostjo (9.00 do 21.00 ure),

ӹ 7 veljavnih meritev ponoči (01.00 do 06.00 ure),

ӹ meritve v 30-minutnih presledkih,

ӹ za raziskave potrebujemo vsako uro 2 veljavni meritvi podnevi in 1 ponoči.



Krvni tlak zunaj ambulantePoglavitna prednost spremljanja KT zu-

naj ambulante je veliko število meritev KT zunaj zdravstvenega okolja, kar predstavlja zanesljivejšo oceno dejanskega KT v pri-merjavi z meritvami v ambulanti. KT zunaj ambulante pogosto ocenjujemo s celodnev-nim spremljanjem KT ali merjenjem KT doma – običajno s samomeritvami. Predno-sti prikazuje Tabela 7.

KT v ambulanti je običajno višji kot pri celodnevnem spremljanju KT ali merjenju KT doma. Razlika se povečuje z naraščanjem KT v ambulanti. Razmejitvene vrednosti KT

za definicijo hipertenzije za merjenje KT doma in celodnevno spremljanje KT Delov-ne skupine za celodnevno spremljanje KT Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) so navedene v Tabeli 8.

Merilniki morajo biti ocenjeni in po-trjeni po mednarodnih standardiziranih protokolih in ustrezno vzdrževani ter re-dno kalibrirani vsaj na 6 mesecev. Ocenitve merilnikov je možno preveriti na ustreznih spletnih straneh.

Tabela 10: Indikacije za celodnevno spremljanje krvnega tlaka.

• Ugotavljanje učinka bele halje:

ӹ hipertenzija bele halje pri nezdravljenih preiskovancih,

ӹ učinek bele halje pri zdravljenih ali nezdravljenih preiskovancih,

ӹ lažno odporna hipertenzija pri zdravljenih bolnikih.

• Ugotavljanje prikrite hipertenzije:

ӹ prikrita hipertenzija pri nezdravljenih preiskovancih,

ӹ prikrita neurejena hipertenzija pri zdravljenih bolnikih.

• Ugotavljanje neobičajnega 24-urnega vzorca krvnega tlaka:

ӹ hipertenzija podnevi:

– upadanje med siesto/postprandialna hipotenzija;

ӹ hipertenzija ponoči:

– upadanje krvnega tlaka ponoči,

– jutranja hipertenzija in jutranji porast krvnega tlaka,

– obstruktivna apneja med spanjem,

– povečana spremenljivost krvnega tlaka.

• Ocena zdravljenja:

ӹ povečana spremenljivost krvnega tlaka med zdravljenjem,

ӹ ocena 24-urne urejenosti krvnega tlaka,

ӹ ugotavljanje prave odporne hipertenzije.

• Ocena hipertenzije pri starejših.

• Ocena hipertenzije pri otrocih in mladostnikih.

• Ocena hipertenzije med nosečnostjo.

• Ocena hipertenzije pri bolnikih z velikim srčno-žilnim tveganjem.

• Ocena hipotenzije.

• Ocena krvnega tlaka pri Parkinsonovi bolezni.

• Endokrina hipertenzija.



Celodnevno spremljanje krvnega tlakaCelodnevno spremljanje krvnega tlaka

(CSKT, 24-urno merjenje krvnega tlaka – 24NMKT, angl. Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) vse bolj uporabljamo v vsakodnevni klinični praksi in pri razi-skavah hipertenzije. Pri celodnevnem spre-mljanju KT pridobimo množico različnih vzorcev spreminjanja KT v 24 urah, kar je lahko klinično pomembno, npr. hipertenzija ponoči ali povečana spremenljivost KT. KT lahko ocenjujemo v različnih obdobjih, npr. v začetku preiskave (učinek oz. hipertenzija bele halje), ponoči, kot tudi spremembe KT zaradi zunanjih okoliščin. V klinični praksi zadoščajo dnevno in nočno povprečje KT in grafični zapis meritev.

Nameščanje merilnika za celodnevno spremljanje krvnega tlaka

Preiskovanca je potrebno o preiskavi po-učiti. Zaželeno je, da preiskavo naredimo med rutinskim delovnim dnem. Včasih je

preiskavo potrebno opraviti tudi v bolni-šničnem okolju, npr. pri hudi, odporni hi-pertenziji, ali po možganski kapi.

Pogostost meritev podnevi običajno ni večja kot na 15 min (da ne bi motili vsakda-njih dejavnosti), niti redkejša kot 30 min (da ne bi pridobili premalo meritev). V klinič-ni praksi zadošča preiskava s 70 % pričako-vanih uspešno opravljenih meritev, vsaj 20 meritev podnevi in 7 ponoči (Tabela 9).

Klinične indikacije za celodnevno spre-mljanje krvnega tlaka so naštete v Tabeli 10.

Kdaj ponoviti celodnevno spremljanje krvnega tlaka

Ponavljanje preiskave je v veliki meri odvisno od klinične presoje, na kar vplivajo dejavniki, kot so izrazita spremenljivost KT, neustrezne meritve KT v ambulanti, nepri-meren odziv na zdravljenje in zahteva po dobro urejeni hipertenziji tudi ponoči, npr. pri bolnikih s sladkorno ali ledvično bole-znijo oz. pri hudi srčno-žilni bolezni.

Tabela 11: Klinične indikacije za merjenje KT zunaj ambulante v diagnostične namene.

Klinične indikacije za merjenje KT doma ali celodnevno spremljanje KT.

• Sum na hipertenzijo bele halje:

ӹ hipertenzija stopnje 1 v ambulanti,

ӹ visok KT v ambulanti pri preiskovancih brez asimptomatske okvare organov in z nizkim srčno žilnim tveganjem.

• Sum na prikrito hipertenzijo:

ӹ visoko normalen KT v ambulanti,

ӹ normalen KT v ambulanti pri preiskovancih z asimptomatsko okvaro organov ali z visokim srčno žilnim tveganjem.

• Ugotavljanje učinka bele halje pri bolnikih s hipertenzijo.

• Precejšnja spremenljivost KT v ambulanti med enim ali pri več obiskih.

• Hipotenzija: avtonomna, ortostatska, postprandialna, med popoldanskim počitkom ali po zaužitju zdravil.

• Zvišan KT v ambulanti ali sum na preeklampsijo pri nosečnicah.

• Ugotavljanje prave ali lažne odporne hipertenzije.

Posebne indikacije za celodnevno spremljanje KT.

• Pomembno neujemanje KT v ambulanti in doma.

• Ocena upadanja KT ponoči.

• Sum na hipertenzijo ponoči ali na odsotnost nočnega upadanja KT, npr. pri bolnikih z apnejo med spanjem, pri kronični bolezni ledvic ali sladkorni bolezni.

• Ocena spremenljivosti KT.



Preiskavo najpogosteje ponavljamo pri mejnih izvidih prve preiskave, za potrditev diagnoze hipertenzije bele halje ali prikrite hipertenzije, za oceno učinkovitosti antihi-pertenzijskega zdravljenja ali spremembe zdravljenja.

Merjenje krvnega tlaka doma

MetodologijaObičajno gre za samomeritve KT, pri ne-

katerih bolnikih pa je potrebno sodelovanje usposobljenega zdravstvenega tehnika ali družinskega člana. Zapestni merilniki tre-nutno niso priporočljivi, vendar so lahko uporabni pri debelih osebah z zelo velikim obsegom nadlahti. Za diagnostično oceno je treba KT meriti zaporedoma vsaj 3–4 dni, po možnosti pa 7 dni, zjutraj in zvečer.

Prognostični pomen merjenja krvnega tlaka doma

KT doma se bolje ujema s hipertenzi-jo povzročenimi okvarami organov kot KT v ambulanti, posebej s hipertrofijo levega prekata. Raziskave s hkratnim celodnevnim spremljanjem KT in merjenjem KT doma prikazujejo, da se KT doma vsaj tako do-bro ujema z okvaro organov kot celodnevno spremljanje KT po izključitvi vpliva starosti in spola.

Indikacije za merjenje krvnega tlaka zunaj ambulante

Za začetno obravnavo je primerno mer-jenje KT doma. Za oceno ali potrditev viso-kih ali tudi mejnih vrednosti KT pri mer-jenju doma je priporočljivo celodnevno spremljanje KT, kar je trenutno najboljša metoda, ki daje dobre podatke tudi o KT ponoči. Indikacije za meritve KT zunaj am-bulante so zbrane v Tabeli 11.

Hipertenzija bele halje in prikrita hipertenzija

Pomembna prednost celodnevnega spre-mljanja krvnega tlaka pred drugimi vrstami meritev je možnost odkrivanja nezdravlje-nih preiskovancev, ki imajo zvišan KT v am-bulanti in normotenzivnega zunaj ambulan-te, med vsakdanjimi dnevnimi dejavnostmi, ali pa normalen KT v ambulanti in zvišan zunaj nje.

Definicije hipertenzije bele halje in pri-krite hipertenzije so navedene v Tabeli 12.

Anamneza

Anamneza pri obravnavi bolnika s hi-pertenzijo naj vsebuje natančne podatke o družinski obremenjenosti s hipertenzijo in srčno-žilnimi boleznimi, podatke o odkritju zvišanega KT ter dosedanjem zdravljenju,

Tabela 12: Definicija hipertenzije bele halje in prikrite hipertenzije.

Hipertenzija bele halje:

nezdravljeni preiskovanci z zvišanim krvnim tlakom v ambulanti (≥ 140/90 mm Hg) in

24-urno povprečje < 130/80 mm Hg in med budnostjo < 135/85 mm Hg in med spanjem < 120/70 mm Hg,

ali krvni tlak doma < 135/85 mm Hg.

Prikrita hipertenzija:

nezdravljeni preiskovanci v ambulanti < 140/90 mm Hg in

24-urno povprečje ≥ 130/80 mm Hg in/ali med budnostjo ≥ 135/85 mm Hg in/ali med spanjem ≥ 120/70 mm Hg

ali krvni tlak doma ≥ 135/85 mm Hg.

Prikrita neurejena hipertenzija:

zdravljeni preiskovanci v ambulanti < 140/90 mm Hg in

24-urno povprečje ≥ 130/80 mm Hg in/ali med budnostjo ≥ 135/85 mm Hg in/ali med spanjem ≥ 120/70 mm Hg,

ali krvni tlak doma ≥ 135/85 mm Hg.



pa tudi o pridruženih drugih dejavnikih tveganja ter okvarah organov. Podrobnosti so zbrane v Tabeli 13.

Tabela 13: Osebna in družinska anamneza bolnika s hipertenzijo.

Trajanje in prejšnji podatki o višini KT, vključno z meritvami KT doma.

Sekundarna hipertenzija:

• družinska anamneza KLB (npr. policistične ledvice);

• ledvične bolezni, vnetja sečil, hematurija, zloraba analgetikov (renoparenhimska bolezen);

• zloraba drog/zdravil – oralni kontraceptivi, likviricija, karbenoksolon, vazokonstrikcijske nosne kapljice, kokain, amfetamini, gluko- in mineralokortikoidi, nesteroidna protivnetna zdravila, eritropoetin, ciklosporin;

• ponavljajoči se napadi znojenja, glavobolov, anksioznosti, palpitacij – feokromocitom;

• obdobja mišične oslabelosti in tetanije – hiperaldosteronizem;

• simptomi ščitnične bolezni.

Dejavniki tveganja:

• družinska in osebna anamneza hipertenzije in srčno žilnih bolezni;

• družinska in osebna anamneza dislipidemij;

• družinska in osebna anamneza sladkorne bolezni (zdravila, vrednosti KS, poliurija);

• kajenje;

• prehranjevalne navade;

• nedavne spremembe telesne mase, debelost;

• stopnja telesne dejavnosti;

• smrčanje, apneja med spanjem – tudi podatki partnerja;

• nizka porodna teža.

Zgodovina in simptomi okvar organov in srčno žilnih bolezni:

• možgani in oči – glavobol, vrtoglavice, motnje vida, TIA, senzorna ali motorna okvara, kap, karotidna revaskularizacija;

• srce – bolečina v prsih, težka sapa, otekanje gležnjev, miokardni infarkt, revaskularizacija, sinkopa, palpitacije, aritmije – posebej AF;

• ledvice – žeja, poliurija, nokturija, hematurija;

• periferne arterije – (asimetrično) hladne okončine, intermitentna klavdikacija, prehojena razdalja brez bolečin, periferna revaskularizacija;

• zgodovina smrčanja, kronične pljučne bolezni, apneje med spanjem;

• kognitivna disfunkcija.

Obravnavanje hipertenzije:

• trenutna antihipertenzijska zdravila,

• prejšnja antihipertenzijska zdravila,

• vztrajanje ali pomanjkanje vztrajanja pri zdravljenju,

• učinkovitost in neželeni učinki zdravil.



Telesni pregled

Namen telesnega pregleda je potrditev diagnoze hipertenzije, meritev trenutnega KT, iskanje sekundarnih vzrokov za hiper-tenzijo in ocena celotnega srčno-žilnega tve-ganja. Podrobnosti so zbrane v Tabeli 14.

Laboratorijske preiskave

Pričnemo z enostavnimi in nadaljujemo z bolj kompleksnimi laboratorijskimi prei-skavami. Priporočene preiskave so zbrane v Tabeli 15.

Tabela 14: Telesni pregled bolnika s hipertenzijo.

Znaki, ki kažejo na sekundarno hipertenzijo:

• Cushingoiden izgled;

• kožne spremembe nevrofibromatoze – feokromocitom;

• palpacija povečanih ledvic – policistične ledvice;

• avskultacija žilnih šumov v trebuhu – renovaskularna hipertenzija;

• avskultacija prekordialnih šumov ali šumov nad prsnim košem – koarktacija aorte, bolezni aorte, bolezni arterij zgornjih udov;

• oslabljeni ali zakasnjeni femoralni pulzi in nižji femoralni KT v primerjavi s hkratnim merjenjem na nadlahti - koarktacija aorte, bolezni aorte, bolezni arterij spodnjih udov;

• razlika v KT med nadlahtema – koarktacija aorte, stenoza podključnične arterije.

Znaki okvare organov:

• možgani – motorična ali senzorična okvara;

• mrežnica – posebnosti pri fundoskopiji;

• srce – srčni utrip, 3. ali 4. ton, srčni šumi, aritmije, mesto srčne konice, poki nad pljuči, otekline udov;

• periferne arterije – odsotnost, oslabljenost ali asimetrija pulzov, mrzli udi, ishemične kožne spremembe;

• karotidni arteriji – sistolični šum.

Debelost:

• višina in telesna masa; izračun ITM (telesna masa/višina2 (kg/m2)),

• obseg pasu, izmerjen v stoječem položaju (v višini polovice med spodnjim robom rebrnega loka (najnižje rebro) in najvišjim robom črevničnega grebena).



Ciljne vrednosti krvnega tlakaSmernice upoštevajo dokaze pridobljene

s kliničnimi raziskavami. Ciljni krvni tlak je za vse bolnike s hipertenzijo < 140/90 mm Hg, razen pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri katerih je ciljni krvni tlak < 140/85 mm Hg. Pri starejših ljudeh se ciljni krvni tlak določa individualno glede na splošno bolni-kovo psihofizično zmogljivost in dejavnosti, ki jih je sposoben izvajati.

Pri bolnikih s hipertenzijo in s kronično boleznijo ledvic, a brez pridružene sladkor-ne bolezni, je ciljna vrednost sistoličnega

krvnega tlaka prav taka kot pri drugih bol-nikih in priporočilo o nižjih ciljnih vredno-stih krvnega tlaka pri teh bolnikih ni upra-vičeno.

Ciljne vrednosti krvnega tlaka so povzete v Tabeli 16.

Hipoteza krivulje J

V nasprotju s hipotezo »čim nižje tem bolje« je hipoteza o t. i. krivulji J. Znižanje si-stoličnega in diastoličnega krvnega tlaka do zelo nizkih vrednosti ima lahko negativne posledice. Ob nizkem diastoličnem krvnem

Tabela 15: Priporočene preiskave.

Osnovne preiskave:

• krvni sladkor na tešče;

• serumski celokupni holesterol, LDL holesterol ter HDL holesterol in trigliceridi na tešče;

• serumska kalij in natrij;

• serumski kreatinin ter ocenjena glomerulna filtracija (enačba MDRD);

• serumska sečna kislina;

• hemoglobin in hematokrit;

• urinski izvid (dopolnjeno z mikroalbuminurijo s testnim lističem in pregledom sedimenta v 2. jutranjem vzorcu urina);

• elektrokardiogram.

Dodatne preiskave (usmerjene glede na anamnezo, telesni pregled ter izvide osnovnih preiskav):

• hemoglobin A1c (če je krvni sladkor na tešče nad 5.6 mmol/L ali ob znani sladkorni bolezni);

• proteinurija kvantitativno (če je testni listič pozitiven);

• samomeritve in 24-urno spremljanje krvnega tlaka;

• ultrazvok srca;

• ultrazvok vratnih arterij;

• ultrazvok trebuha in perifernih arterij;

• 24-urna monitorizacija EKG po Holterju (v primeru aritmij);

• pregled očesnega ozadja;

• hitrost pulznega vala;

• meritev gleženjskega indeksa.

Razširjena diagnostika (specialistična raven):

• nadaljnja diagnostika okvar tarčnih organov (možgani, srce, ledvice, žilje) – obvezno pri zapleteni ali odporni hipertenziji;

• iskanje sekundarne hipertenzije (glede na izvide osnovnih in dodatnih preiskav);

• določanje reninske aktivnosti v plazmi, koncentracije aldosterona, kortikosteroidov, kateholaminov v plazmi in/ali urinu; arteriografija; ultrazvok ledvic in nadledvičnic; računalniška tomografija; magnetnoresonančno slikanje.



tlaku je lahko pri bolniku s koronarno bo-leznijo prekrvitev srčne mišice zmanjšana, saj se koronarno žilje polni v diastoli. Lahko povzroči angino pektoris in/ali celo mio-kardni infarkt. Zaenkrat optimalnega sisto-ličnega kot tudi diastoličnega krvnega tlaka še ne poznamo. Zanesljivo je dokazano, da znižanje krvnega tlaka do 110–115/70 mmHg ne pomeni povečanja tveganja.

Strategija zdravljenjaSpremembe življenjskega sloga

Primeren življenjski slog je temelj za pre-ventivo in zdravljenje arterijske hipertenzije. Z ustreznimi nefarmakološkimi ukrepi lah-ko varno in učinkovito preprečimo ali od-ložimo razvoj hipertenzije, učinkovito nad-ziramo krvni tlak pri hipertenziji stopnje 1 in omogočimo zmanjšanje števila oziroma

odmerkov antihipertenzijskih zdravil pri težjih oblikah hipertenzije. Pomembno je, da pri ogroženih bolnikih zaradi uvajanja nefarmakoloških ukrepov ne odlašamo z začetkom zdravljenja z zdravili. Poleg učin-kovitega znižanja krvnega tlaka, primeren življenjski slog prispeva tudi k izboljšanju drugih srčno-žilnih dejavnikov tveganja in kliničnih stanj. Slaba stran pa je nezadostna zavzetost pri izvajanju le-teh.

Priporočeni nefarmakološki ukrepi, ki lahko vplivajo na višino krvnega tlaka, so: omejitev soli, zmerno uživanje alkohola, prehrana, ki vsebuje veliko zelenjave in sadja in malo maščob, nadzorovanje telesne teže in opustitev kajenja.

Omejitev soliVzročna povezanost med zaužito ko-

ličino soli in višino krvnega tlaka je dobro znana. Čezmerno uživanje soli je lahko tudi vzrok za odporno hipertenzijo. V večini raz-vitih dežel, pa tudi pri nas, povprečni dnev-ni vnos soli presega 10 g. Z omejitvijo vnosa soli na 5 g/dan se krvni tlak zniža, pri osebah z normalnim krvnim tlakom za 1–2 mmHg, pri bolnikih s hipertenzijo pa za 4–5 mmHg. Po priporočilih naj dnevni vnos soli pri ce-lotni populaciji ne bi presegal 5–6 g. Učinek omejenega vnosa soli je izrazitejši pri črn-cih, starejših, osebah s sladkorno boleznijo, metabolnim sindromom in kronično led-vično boleznijo. Z zmanjšanjem vnosa soli se lahko zmanjša tudi število in odmerki antihipertenzijskih zdravil. Ali se omejitev vnosa soli odraža z zmanjšanjem srčno-žil-nih dogodkov, še ni jasno, ni pa dokazov, da je zmanjšanje vnosa soli na 5–6 g dnevno škodljivo.

Zadovoljivega zmanjšanja vnosa soli ni lahko doseči, saj kar 80 % zaužite soli pred-stavlja t. i. “skrita sol”. Odsvetujemo doso-ljevanje, uživanje slane in procesirane hra-ne. Omejitev dnevnega vnosa soli v celotni populaciji ostaja prednostna naloga javnega zdravstva.

Zmerno uživanje alkoholaRazmerje med količino zaužitega alko-

hola, višino krvnega tlaka in prevalenco hi-pertenzije je linearno. Čezmerno uživanje alkohola ni le vzrok zvišanju krvnega tlaka, povezano je tudi z večjim tveganjem za mo-

Tabela 16: Ciljne vrednosti krvnega tlaka.

Priporočilo razred raven

Ciljni SKT < 140 mmHg:

• priporočen pri bolnikih z nizkim do zmernim SŽ tveganjem;

• priporočen pri bolnikih s sladkorno boleznijo;• priporočen pri bolnikih po prebolelem CVI ali

TIA;• priporočen pri bolnikih s koronarno bolznijo;• priporočen pri bolnikih s kronično diabetično

ali nediabetično boleznijo ledvic.

I

IIIa

IIaIIa

B

AB

BB

Ciljni SKT < 140 mmHg:

• pri starejših bolnikih pod 80 let in so v dobri psihofizični kondiciji s SKT ≥ 160 mmHg, lahko znižamo SKT < 140 mmHg, če to posameznik dobro prenaša. Pri oslabelih starejših bolnikih moramo vrednosti SKT vedno individualno prilagoditi.

IIb C

Ciljni SKT med 150 in140 mmHg:

• pri starejših bolnikih pod 80 let (izhodiščni SKT ≥ 160 mmHg.

I A

Ciljni SKT med 150 in140 mmHg:

• pri starejših bolnikih nad 80 let in izhodiščnim SKT ≥ 160 mmHg, če so v dobri psiho-fizični kondiciji in to dobro prenašajo.

I B

Ciljni DKT < 90 mmHg:

• za vse bolnike, razen za sladkorne bolnike, pri katerih priporočamo DKT < 85 mmHg; znižanje DKT med 80 in 85 mmHg je varno in ga bolniki dobro prenašajo.

I A



žgansko kap. Osebam s hipertenzijo svetuje-mo, da omejijo uživanje alkohola. Moški naj ne bi zaužili več kot 20–30 g alkohola dnev-no, in ne več kot 140 g v enem tednu, ženske pa ne več kot 10–20 g alkohola dnevno, te-denski vnos pa naj ne bi presegel 80 g.

Zdrava prehranaPriporočeno je uživanje zelenjave, mleč-

nih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob, prehranske in topne vlaknine, polnozrnatih žit, beljakovin rastlinskega izvora z malo vsebnostjo nasičenih maščob in holesterola. Priporočeno je tudi uživanje svežega sadja, s previdnostjo pri osebah s čezmerno telesno težo, saj je lahko velika vsebnost ogljikovih hidratov v nekaterih vrstah vzrok za nara-ščanje telesne teže. Osebe s hipertenzijo naj bi vsaj dvakrat tedensko uživale ribe, vsak dan pa 300–400 g sadja in zelenjave. Zdi se, da uživanje sojinega mleka v primerjavi s posnetim kravjim mlekom zniža krvni tlak.

Trdnih dokazov, ki bi govorili za ali pro-ti uživanju kave pri bolnikih s hipertenzijo, žal, ni.

Nadzor telesne težeHipertenzija in čezmerna telesna teža sta

tesno povezani, saj se z zmanjšanjem tele-sne teže zniža tudi krvni tlak. S povprečnim znižanjem telesne teže za 5,1 kg se krvni tlak zniža za 4,4/3,6 mmHg. Vsem debelim in ti-stim s čezmerno telesno težo priporočamo zmanjšanje telesne teže. S tem izboljšamo nadzor dejavnikov tveganja. Za mnoge iz-

med njih pa je smiseln cilj že stabiliziranje telesne teže.

Priporočamo, da osebe z normalnim krvnim tlakom vzdržujejo primerno tele-sno težo (ITM okoli 25 m/kg2) in obseg pasu (< 102 cm za moške in < 88 cm za ženske), da preprečijo razvoj hipertenzije, osebam z razvito hipertenzijo pa za znižanje krvnega tlaka. Z zmanjšanjem telesne teže se pove-ča učinkovitost antihipertenzijskih zdravil, boljši je tudi nadzor drugih dejavnikov tve-ganja.

Redna telesna dejavnostRedna aerobna telesna aktivnost je po-

membna za preprečevanje in zdravljenje hipertenzije, vpliva pa tudi na zmanjšanje srčno-žilnega tveganja in umrljivosti. Z re-dno telesno dejavnostjo se krvni tlak v mi-rovanju zniža za 3,0/2,4 mmHg, pri osebah s hipertenzijo pa za 6,9/4,9 mmHg. Zato je priporočljiva najmanj 30-minutna vsako-dnevna aerobna telesna dejavnost zmerne stopnje (npr. hoja, tek, kolesarjenje, plava-nje). Priporočene so tudi druge oblike tele-sne dejavnosti, razen (pri večini bolnikov) izometričnih vaj.

Opustitev kajenjaKajenje je pomemben dejavnik tveganja

za srčno-žilne bolezni. Dokazno slabe učin-ke ima tudi pasivno kajenje. Učinek po eni pokajeni cigareti vztraja več kot 15 minut. S celodnevnim spremljanjem krvnega tlaka so ugotovili, da imajo kadilci z normalnim

Tabela 17: Povzetek priporočil.

Priporočilo Razred Raven* Raven§

Omejitev vosa soli na 5–6 g/dan I A B

Zmerno uživanje alkohola:• moški največ 20–30 g/dan,• ženske največ 10–20 g/dan

I A B

Prehrana z veliko zelenjave in sadja ter mlečni izdelki z odvzeto maščobo.

I A B

Zmanjšanje telesne teže na ITM 25 kg/m2 in/ali obseg pasu < 102 cm pri moških in < 88 cm pri ženskah, če ni kontraindikacij.

I A B

Redna vadba; vsaj 30 min zmerne vadbe 5 do 7 dni v tednu.

I A B

Opustitev kajenja, po potrebi s pomočjo. I A B

*: glede na učinek na KT in/ali SŽ tveganje; §: glede na izid v raziskavah



krvnim tlakom in nezdravljeno hipertenzi-jo višji krvni tlak v dnevnem času kot ne-kadilci. Opustitev kajenja je verjetno najbolj učinkovit nefarmakološki ukrep za prepre-čevanje srčno-žilnih bolezni, vključno z mo-žgansko kapjo, miokardnim infarktom in periferno arterijsko boleznijo. Zato moramo kadilce ob vsakem pregledu spodbujati, da kajenje opustijo.

Povzetek priporočil za uvajanje in osvajanje ustreznih življenjskih navad

Navedeni nefarmakološki ukrepi so pri-poročeni pri vseh bolnikih z visokim krv-nim tlakom in/ali drugimi srčno-žilnimi dejavniki tveganja (Tabela 17).

Zdravljenje z zdraviliIzbira antihipertenzijskega zdravila

Rezultati številnih raziskav potrjujejo, da je glavna dobrobit zdravljenja hipertenzije posledica znižanja krvnega tlaka in ne vr-ste izbranega antihipertenzijskega zdravila. Zato tudi te smernice ponovno potrjujejo, da so diuretiki (vključno s tiazidi, klortali-donom in indapamidom), blokatorji beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci konvertaze in blokatorji receptorjev angiotenzina II pri-merni za začetno in nadaljnje zdravljenje kot monoterapija ali pa v kombinaciji z dru-gimi antihipertenzijskimi zdravili.

Tiazidni in njim podobni diuretiki so eno od temeljnih zdravil za zdravljenje hiper-tenzije. Na osnovi razpoložljivih dokazov ne moremo dati prednosti določenemu diure-tiku (npr. klortalidonu pred indapamidom oziroma hidroklorotiazidom).

Spironolakton je pomembno zdravilo za zdravljenje srčnega popuščanja. Čeprav njegova učinkovitost kot antihipertenzijsko zdravilo še ni bila preverjena z randomizira-nimi raziskavami, ga običajno predpisujemo kot tretje ali četrto antihipertenzijsko zdra-vilo. Pri primarnem aldosteronizmu pa je zdravilo prve izbire. Eplerenon uporabljamo kot nadomestilo za spironolakton v primeru neželenih stranskih pojavov.

Blokatorji beta so zdravila prve izbire. Izid zdravljenja z blokatorji beta je v primer-javi z nekaterimi antihipertenzivi iz drugih skupin slabši. Blokatorji beta so v primerjavi

s kalcijevimi antagonisti (ne pa diuretiki in zaviralci RAS) manj učinkoviti pri zmanjše-vanju celokupne umrljivosti in srčno-žilnih dogodkov, manj učinkoviti kot kalcijevi an-tagonisti in zaviralci RAS pri preprečevanju možganske kapi ter enakovredni s kalcijevi-mi antagonisti, zaviralci RAS in diuretiki pri preprečevanju koronarne bolezni.

Manjšo učinkovitost pri preprečevanju možganske kapi pripisujejo manjšemu učin-ku blokatorjev beta na znižanje centralnega krvnega tlaka in pulznega tlaka. Blokator-ji beta imajo več neželenih učinkov in so v primerjavi z zaviralci RAS in kalcijevimi antagonisti nekoliko manj učinkoviti pri preprečevanju in regresiji prizadetosti tarč-nih organov. Lahko povzročajo naraščanje telesne teže in predvsem v kombinaciji z diuretiki povečujejo tveganje za nastanek sladkorne bolezni. Novejši blokatorji beta z vazodilatacijskim učinkom (karvedilol, ne-bivolol in celiprolol), ki jih danes pogosto predpisujemo, učinkoviteje znižujejo cen-tralni krvni tlak kot atenolol in metoprolol in ne vplivajo na presnovo glukoze.

Kalcijevi antagonisti so v primerjavi z drugimi antihipertenzijskimi zdravili učin-kovitejši pri preprečevanju možganske kapi. Ni pa še jasno, ali je to posledica specifične-ga zaščitnega učinka na možganski obtok ali boljšega nadzora krvnega tlaka. Še vedno ni dokončno razjasnjeno, ali so kalcijevi anta-gonisti v primerjavi z diuretiki, blokatorji beta in zaviralci konvertaze dejansko manj učinkoviti pri preprečevanju začetnega srč-nega popuščanja. Kalcijevi antagonisti v primerjavi z blokatorji beta bolj učinkovito upočasnijo napredovanje ateroskleroze ka-rotidnih arterij in hipertrofije levega preka-ta.

Zaviralce konvertaze, blokatorje receptor-jev angiotenzina II in direktne inhibitorje re-nina označujemo kot zaviralce RAS.

Zaviralci konvertaze in blokatorji recep-torjev angiotenzina II so zdravila, ki jih pri zdravljenju hipertenzije najpogosteje pred-pisujemo. Nekatere raziskave kažejo razlike v učinkovitosti različnih zaviralcev RAS pri zmanjševanju zbolevnosti in umrljivosti, vendar rezultati raziskave ONTARGET, v kateri so primerjali izide zdravljenja z zavi-ralcem konvertaze (ramiprila) in blokatorja



receptorjev angiotenzina II (telmisartana), niso prikazali razlik v incidenci večjih srč-nožilnih dogodkov, možganske kapi in celo-kupne umrljivosti.

Med pomembnejše lastnosti zaviralcev konvertaze in blokatorjev receptorjev angi-otenzina II in direktnega inhibitorja renina sodita tudi vpliv na zmanjšanje proteinurije in ugodnejši potek srčnega popuščanja.

Direktni inhibitor renina aliskiren je indi-ciran za zdravljenje arterijske hipertenzije v monoterapiji ali v kombinaciji z drugimi an-tihipertenzijskimi zdravili. Aliskiren učin-kovito zniža krvni tlak pri mlajših in starej-ših bolnikih s hipertenzijo. Učinek na krvni tlak se v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki ali kalcijevimi antagonisti ojača.

Podatkov o učinkih aliskirena na pojav-nost usodnih in neusodnih srčno-žilnih do-godkov ter ledvične bolezni ni, zato ne sodi med antihipertenzijska zdravila prve izbire.

Zdravljenje v kombinaciji z dvema zaviral-cema RAS je zaradi možnih resnih nežele-nih učinkov neprimerno.

Druga antihipertenzijska zdravila: cen-tralno delujoča zdravila in blokatorji recep-torjev alfa so učinkovita antihipertenzijska zdravila. Večinoma jih uporabljamo pri več-tirnem zdravljenju.

Antihipertenzijska zdravila in spremenljivost krvnega tlaka

V zadnjem času je pozornost pritegni-lo opažanje večje pojavnosti srčno-žilnih dogodkov (zlasti možganske kapi) pri zelo ogroženih bolnikih s hipertenzijo z izrazitej-šo spremenljivostjo krvnega tlaka ob posa-meznih pregledih (angl. visit-to-visit blood pressure variability). Kakšen je klinični po-men spremenljivosti krvnega tlaka ob posa-meznih pregledih v primerjavi z dolgoročno urejenostjo krvnega tlaka (povprečnim krv-nim tlakom) ni znano. Možno je da je far-

Tabela 18: Kontraindikacije za predpisovanje antihipertenzijskih zdravil.

Zdravilo Kontraindikacija Previdnost pri predpisovanju

Diuretiki (tiazidi in tiazidom podobni)

putika metabolični sindrom,motena toleranca za glukozo,nosečnost,hiperkalciemija,hipokaliemija.

Blokatorji beta astma,A–V blok (2. ali 3. stopnje)

metabolični sindrom,motena toleranca za glukozo,atleti in telesno aktivni bolniki,KOPB (izjema beta blokatorji z vazodilatacijskim učinkom).

Kalcijevi antagonisti (dihidropiridini)

tahiaritmija,srčno popuščanje.

Kalcijevi antagonisti(verapamil, diltiazem)

A–V blok (2. ali 3. stopnje, trifascikularni blok),huda disfunkcija, levega prekata,srčno popuščanje

ACE-i nosečnost,angioedem,hiperkaliemija,obojestranska stenoza ledvičnih arterij

ženske v rodni dobi

Blokatorji receptorjev angiotenzina II

nosečnost,hiperkaliemija,obojestranska stenoza ledvičnih arterij

ženske v rodni dobi

Antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev

akutna ali huda ledvična odpoved (oGF < 30 mL/min),hiperkaliemija



makološko pogojena, lahko pa je le kazalec (ne)zavzetosti za zdravljenje.

Ali je smiselno antihipertenzijska zdravi-la rangirati? Vse skupine antihipertenzijskih zdravil imajo svoje prednosti in kontraindi-kacije (Tabela 18). Pri nekaterih specifičnih stanjih (Tabela 19) pa so določena antihiper-tenzijska zdravila primernejša, oz. bolj učin-kovita. Dokazov, ki bi kazali, da je izbiro an-tihipertenzijskega zdravila treba prilagoditi starosti in spolu bolnika (razen zaviralcev RAS pri ženskah v rodni dobi), ni.

Pozorni moramo biti na morebitne neže-lene učinke, saj močno vplivajo na zavzetost za zdravljenje. Ustrezno moramo prilagoditi odmerke in/ali zamenjati vrsto zdravila, da združimo učinkovitost s prenašanjem.

Monoterapija in kombinacijsko zdravljenje

Ne glede na izbrano antihipertenzijsko zdravilo z monoterapijo učinkovito zniža-mo krvni tlak le omejenemu številu bol-nikov. Večina bolnikov za nadzor krvnega tlaka potrebuje kombinacijo najmanj dveh zdravil.

Prednost monoterapije je, da učinke in neželene učinke lahko pripišemo predpisa-nemu zdravilu. Slaba stran pa, da v primeru neučinkovitosti ali neprenašanja uvedene-ga zdravila, lahko traja dalj časa da najde-mo drugo bolj učinkovito zdravilo, oziroma zdravilo, ki ga bolnik bolje prenaša, kar pa lahko pomembno vpliva na zavzetost za zdravljenje. Kombinacija dveh antihiperten-

Tabela 19: Antihipertenzijsko zdravljenje - prednostna izbira zdravil.

Zdravilo

Asimptomatska prizadetost tarčnih organov

HLP ACE-i, kalcijev antagonist, ARB

Asimptomatska ateroskleroza kalcijev antagonist, ACE-i

Mikroalbuminurija ACE-i, ARB

Ledvična disfunkcija ACE-i, ARB

Klinični srčno-žilni zapleti:

Predhodna možganska kap katerokoli učinkovito antihipertenzijsko zdravilo

Predhodni miokardni infarkt BB, ACE-i, ARB

Angina pektoris BB, kalcijev antagonist

Srčno popuščanje diuretik, BB, ACE-i, ARB, antagonist mineralokortikoidnih receptorjev

Anevrizma aorte BB

Atrijska fibrilacija – preventiva ARB, ACE-i, BB ali antagonist mineralokortikoidnih receptorjev

Atrijska fibrilacija – nadzor prekatnega odgovora BB, nedihidropiridinski kalcijevi antagonisti

Kronična ledvična odpoved/proteinurija ACE-i, ARB

Periferna arterijska bolezen ACE-i, kalcijev antagonist

Ostalo

Izolirana sistolična hipertenzija (starejši) diuretik, kalcijev antagonist

Metabolični sindrom ACE-i, ARB, kalcijev antagonist

Sladkorna bolezen ACE-i, ARB

Nosečnost metildopa, BB, kalcijev antagonist

Črnci diuretik, kalcijev antagonist



Slika 1: Izbira zdravljenja: monoterapija ali dvotirno kombinacijsko zdravljenje.

Slika 2: Možne kombinacije antihipertenzijskih zdravil. Zelena črta: prednostne kombinacije; zelena prekinjena črta: uporabne kombinacije (z omejitvami); črna prekinjena črta: možne, a ne z raziskavami preverjene kombinacije; rdeča črta: odsvetovana kombinacija. Verapamil in diltiazem le izjemoma predpisujemo v kombinaciji z blokatorjem beta. Običajno z blokatorjem beta kombiniramo dihidropiridinske kalcijeve antagoniste.

zijskih zdravil iz različnih skupin učinko-viteje zniža krvni tlak kot višanje odmerka posameznega zdravila. Prednost takojšnjega zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil je hi-ter odziv pri večjemu številu bolnikov (kar ima potencialno dodaten ugoden učinek pri ogroženih bolnikih), večja je verjetnost da bomo tudi pri bolnikih z višjim krvnim tla-kom dosegli ciljne vrednosti in s tem manjša možnost poslabšanja zavzetosti za zdravlje-nje zaradi stalnega spreminjanja terapije.

Ne glede na to ali začnemo zdravljenje z monoterapijo ali kombinacijo dveh zdravil,

odmerke po potrebi postopoma višamo, da dosežemo ciljni krvni tlak. Če ne dosegamo ciljnih vrednosti kljub največjim odmerkom dveh predpisanih zdravil, razmislimo o za-menjavi dosedanje terapije z drugo kom-binacijo dveh zdravil ali dodatku tretjega zdravila. Pri bolnikih z odporno hiperten-zijo moramo paziti, da dodatno uvedeno zdravilo, ki ni učinkovito, oz. ni dovolj učin-kovito, zamenjamo z drugim zdravilom, ne pa da avtomatično stopnjujemo terapijo (Slika 1).



Odgovora, katera kombinacija zdravil je najučinkovitejša, še ni. Kombinacija zaviral-ca konvertaze s kalcijevim antagonistom se je v primerjavi s kombinacijo zaviralca kon-vertaze z diuretikom, izkazala kot učinkovi-tejša, saj je bilo navkljub enakemu znižanju krvnega tlaka, v prvi skupini manj srčnožil-nih dogodkov. Previdnost je potrebna pri zdravljenju s kombinacijo blokatorja beta in diuretika, saj pri dovzetnih bolnikih lahko sproži razvoj sladkorne bolezni. Odsvetuje-mo kombinacijo dveh zaviralcev RAS. Mo-žne kombinacije dveh antihipertenzijskih zdravil so prikazane na Sliki 2.

Priporočeno je predpisovanje fiksnih kombinacij zdravil, saj s tem pomembno iz-boljšamo zavzetost za zdravljenje in nadzor krvnega tlaka.

Obravnava hipertenzije v posebnih okoliščinahStarostniki

Klinične raziskave zdravljenja hiper-tenzije pri starejših bolnikih nedvomno potrjujejo koristnost znižanja SKT med

140 mmHg in 150 mmHg, če je izhodišč-ni krvni tlak ≥ 160 mmHg. Kljub temu pa se je pri starejših bolnikih v dobri psihofi-zični kondiciji, ki so mlajši od 80 let, smi-selno razmisliti o uvedbi zdravljenja pri SKT > 140 mmHg in ga znižati < 140 mmHg, a le, če zdravljenje dobro prenašajo.Tako pri-poročilo temelji na rezultatih klinične razi-skave zdravljenja 80-letnikov s kombinacijo diuretika (indapamid) in zaviralca konver-taze (perindoprila) v primerjavi s placebom (raziskava HYVET).

V drugih randomiziranih raziskavah zdravljenja hipertenzije pri starostnikih so uporabili tudi druga antihipertenzij-ska zdravila. Zdravljenje je bilo učinkovito tako z diuretiki, blokatorji beta, antagoni-sti kalcijevih kanalov, zaviralci konvertaze in antagonisti angiotenzinskih receptorjev. Premerjava uspešnosti zdravljenja med sta-rejšimi od 65 let in mlajšimi od 65 let je po-kazala, da ni dokazov, da so različne skupine antihipertenzijskih zdravil različno učinko-vite pri starejših oz. mlajših.

Priporočila lahko strnemo:• pri bolnikih pod 80 let starosti, ki so v

dobri psihofizični kondiciji, je potrebno začeti zdravljenje pri SKT ≥ 140 mmHg, cilj pa je < 140 mmHg, če dobro prenaša-jo;

• pri bolnikih nad 80 let starosti, ki so v dobri psihofizični kondiciji, je potrebno začeti zdravljenje pri SKT ≥ 160 mmHg, cilj pa je med 140 in 150 mmHg;

• vsa antihipertenzijska zdravila so pri-merna, morda so diuretiki in kalcijevi antagonisti na prvem mestu pri zdravlje-nju zgolj sistolične hipertenzije.

Mlajši odrasli

Za mladostnike je značilno, da imajo po-gosto zgolj diastolično hipertenzijo. Potreb-no jih je preudarno zdraviti, posebno če so prisotni tudi drugi dejavniki tveganja. Ciljna vrednost je < 140/90 mm Hg.

Posebosti pri zdravljenju teh oseb so:• Izolirana sistolična hipertenzija – zelo

verjetno je, da je centralni SKT norma-len, potrebni so nefarmakološki ukrepi ter opazovanje.

Povzetek priporočil o strategiji zdravljenja in izbiri zdravil

Priporočilo razred raven

Diuretiki (tiazidi, klortalidon in indapamid), blokatorji beta, kalcijevi antagonisti, ACE-i in blokatorji receptorjev angiotenzina II so primerni in priporočeni za začetno in nadaljnje zdravljenje hipertenzije kot monoterapija ali v kombinaciji.

I A

V specifičnih okoliščinah imajo nekatera antihipertenzijska zdravila, z ozirom na rezultate opravljenih raziskav ali dokazane večje učinkovitosti, prednost pred drugimi.

IIa C

Pri bolnikih z zelo visokim izhodiščnim krvnim tlakom ali velikim srčno-žilnim tveganjem lahko že na začetku uvedemo dvotirno antihipertenzijsko zdravljenje.

IIb C

Odsvetujemo kombinacijo dveh zaviralcev RAS. III A

Učinek drugih kombinacij zdravil je sorazmeren doseženemu znižanju krvnega tlaka. Prednost imajo kombinacije, ki so bile (uspešno) preskušene v raziskavah.

IIa C

Priporočeno je predpisovanje fiksnih kombinacij zdravil, ker s poenostavitvijo zdravljenja izboljšamo zavzetost za zdravljenje, ki je pri bolnikih s hipertenzijo, žal, nizka.

IIb B



• Diastolična hipertenzija – zdravljenje je potrebno, še posebno če so prisotni še drugi dejavniki tveganja.

• Ciljne vrednosti KT so enake kot pri od-raslih.

Ženske

Kliničnih podatkov (randomiziranih raziskav) o zdravljenju hipertenzije pri žen-skah je malo. Ženske so sicer zastopane v randomiziranih kliničnih raziskavah o hi-pertenziji v 44 %. V postmenopavznem ob-dobju veljajo ista priporočila za oba spola, razlike pa so pri ženskah v rodnem obdobju.

Oralni kontraceptiviUporaba oralnih kontraceptivov je pove-

zana s pomembnim zvišanjem krvnega tlaka in razvojem arterijske hipertenzije v pribli-žno 5 % uporabnic. V raziskavah, ki to trdi-tev dokazujejo, so uporabljali starejše oralne kontraceptive z višjo vsebnostjo estrogena v primerjavi z novejšimi, v katerih so odmerki ekstrogenov in estradiola ter 2. in 3. genera-cije progestinov majhni.

Tri metaanalize, ki so povzele rezultate raziskave, opravljene v zadnjih 30 letih, so ugotavljale dvakrat večje tveganje za nasta-nek možganske kapi v primerjavi z ženska-mi, ki niso uporabljale oralnih kontracepti-vov.

Uporaba oralnih kontraceptivov naj bo selektivna in individualno prilagojena. Krv-ni tlak mora biti izmerjen pravilno in vre-dnost krvnega tlaka ocenjena na pravilen način. Pri ženskah, starejših od 35 let, mo-ramo oceniti srčnožilno tveganje vključujoč hipertenzijo. Pri ženskah z neurejeno arte-rijsko hipertenzijo, oralnih kontraceptivov ne priporočamo. Še posebno moramo biti previdni pri kadilkah, starejših od 35 let.

Hormonsko nadomestno zdravljenjeHormonsko nadomestno zdravljenje

in selektivni estrogenski modulatorji niso primerni za primarno in sekundarno pre-ventivo srčnih bolezni. Pri mladih ženskah ob prezgodnji menopavzi ter resnimi me-nopavznimi simptomi moramo vedno pre-tehtati dobrobit in tveganje nadomestnega hormonskega zdravljenja. Verjetnost, da se

bo krvni tlak dvignil s hormonskim nado-mestnim zdravljenjem pa je majhna.

NosečnostKrvni tlak pri nosečnicah zdravimo, če

je > 160/110 mmHg, vprašljivo je zdravljenje blago oz. zmerno zvišanega krvnega tlaka (< 160/110 mmHg), najsi gre za hipertenzijo, ki je bila prisotna pred zanositvijo ali pa za novo nastalo v nosečnosti.

Kljub pomanjkanju trdnih dokazov pa moramo razmisliti o uvedbi antihipertenzij-skega zdravljenja tudi pri krvnem tlaku nad 140/90 mmHg:• pri ženskah z gestacijsko hipertenzijo z

oz. brez proteinurije;• s hipertenzijo, ki se je pričela že pred no-

sečnostjo, gre pa hkrati za preeklampsijo;• s hipertenzijo in asimptomatsko ali simp-

tomatsko okvaro tarčnih organov.

Zdravila izbire so metildopa, labetalol in nifedipin. Blokatorje beta (lahko bi povzro-čali zastoj rasti ploda v zgodnji nosečnosti) in diuretike (redukcija volumna plazme, povzročajo zastoj rasti ploda) uporabljamo le s previdnostjo. Vsa zdravila, ki se vpleta-jo v reninsko angiotenzijski sistem (ACE-i, blokatorji angiotenzinskih receptorjev, re-ninski inhibitorji), so kontraindicirana. Če bolnica, ki jemlje zaviralce RAS, zanosi, je potrebno antihipertenzijska zdravila čim prej zamenjati. V urgentnih stanjih pree-klampsije lahko uporabimo intravenski la-betalol skupaj z natrijevim nitroprusidom ali nitroglicerinom intravensko.

Jemanje actetilsalicilne kisline v noseč-nosti ni povsem dorečeno. Nosečim žen-skam z velikim tveganjem za preeklampsijo (hipertenzija v prejšnji nosečnosti, kronič-na ledvična bolezen, avtoimunska bolezen, kot je sistemski lupus ali antifosfolipidni sindrom, sladkorna bolezen tipa 1 ali 2, kronična hipertenzija), svetujemo 100 mg actetilsalicilne kisline dnevno od 12. tedna do poroda. Tveganje za krvavitev iz prebavil mora biti majhno.



Sladkorna bolezen

Hipertenzija je pogosto pridružena slad-korni bolezni tipa 1 in 2. Ker prikrita hiper-tenzija pri sladkorni bolezni ni redka, je 24-urno spremljanje krvnega tlaka pogosto na mestu. Ni dokazov o upravičenosti začetka zdravljenja z zdravili pri sladkornih bol-nikih, ki imajo sistolični tlak < 140 mm Hg (visoko normalen krvni tlak), kakor tudi ni dokazov o koristnosti zniževanja sistolične-ga tlaka < 130 mm Hg. Zato je pri sladkornih bolnikih cilj zdravljenja hipertenzije zniža-nje sistoličnega tlaka pod 140 mm Hg, cilj-ni diastolični tlak pa med 80 in 85 mm Hg. Načeloma so vse skupine antihipertenzij-skih zdravil primerne, pri izbiri je potrebno upoštevati le sočasne bolezni. Ker je hiper-tenzija pri sladkornih bolnikih ponavadi težje vodljiva, je pogosto na mestu kombi-niranje zdravil. Praviloma naj kombinacija vključuje zaviralec konvertaze ali blokator receptorjev angiotenzina II. Hkratne upora-be več zaviralcev angiotenzinskega sistema (zaviralec konvertaze, blokator receptorjev angiotenzin II, zaviralec renina) se izogiba-mo, ker te kombinacije zvišujejo srčno-žilno

tveganje. Tiazidni diuretiki in njim sorodna zdravila so koristni in jih pogosto upora-bljamo v kombinaciji z zaviralci renin-angi-otenzinskega sistema. Tudi zaviralci kalcije-vih kanalov so koristni zlasti v kombinaciji z zaviralci RAS. Čeprav blokatorji beta zmanj-šujejo odzivnost na insulin, so koristni pri bolnikih s sladkorno boleznijo, bolnikih s hipertenzijo in koronarno boleznijo ali srč-nim popuščanjem.

Pri bolniku s sladkorno boleznijo veljajo posebna priporočila:• začetek zdravljenja hipertenzije je pri

140/90 mmHg,• cilj zdravljenja hipertenzije 140/85

mmHg,• pogosto je potrebna kombinacija antihi-

pertenzijskih zdravil,• praviloma je eno zdravilo zaviralec RAS,• kombinacija dveh zaviralcev RAS ni pri-

poročljiva.

Presnovni sindrom

Hipertenzija in visoko normalen krvni tlak sta komponenti presnovnega (metabol-nega) sidroma, čeprav je sindrom možen tudi ob normalnem krvnem tlaku. Zaviralci renin-angiotenzinskega sistema in blokator-ji kalcijevih kanalov so najprimernješi anti-hipertenzivi, ker izboljšajo odzivnost na in-sulin oziroma je ne poslabšujejo. Blokatorje beta (vazodilatacijske) in diuretike upora-bljamo kot dodatna zdravila, po možnosti v nizkih odmerkih. Ker hipokaliemija zmanj-šuje odzivnost na insulin, je priporočljiva uporaba diuretikov, ki zadržujejo kalij. Huj-šanje in redno telesno dejavnost priporoča-mo vsem bolnikom s presnovnim sindro-mom, saj zdrav življenjski slog znižuje krvni tlak in izboljša presnovne nepravilnosti:• najprimernejši so zaviralci RAS in bloka-

torji kalcijevih kanalov.

Motnje spolnosti

Motnje spolnosti so pogostejše pri bol-nikih s hipertenzijo v primerjavi z normo-tenzivnimi, vendar je o tem več znanega pri moških. Erektilna disfunkcija je neodvisen dejavnik srčno-žilnega tveganja in zgodnji kazalec okvare tarčnih organov, zato naj anamneza vključuje tudi podatke o spol-

Povzetek posebnosti zdravljenja hipertenzije pri ženskah

Priporočila Razred Raven

Hormonsko nadomestno zdravljenje ni priporočljivo v primarni in sekundarni preventivi srčno-žilnih bolezni. V primeru uporabe pri mlajših perimenopavzalnih ženskah moramo pretehtati tveganje in dobrobit.

III A

V nosečnosti je medikamentno zdravljenje priporočljivo in potrebno pri hudi hipertenziji (SKT > 160 mmHg in/ali DKT > 110 mmHg).

I C

O medikamentnem zdravljenju razmislimo pri nosečnici s stalno zvišanim krvnim tlakom ≥ 150/95 mmHg in pri gestacijski hipertenziji (KT ≥ 140/90 mmHg) ali prisotnosti okvare tarčnih organov s simptomi ali brez.

IIb C

Pri ženskah z velikim tveganjem za preeklampsijo in majhnim tveganjem za krvavitev iz prebavil priporočamo nizek odmerek actetilsalicilne kisline od 12. tedna nosečnosti dalje.

IIb B

Pred želeno nosečnostjo ne predpisujemo zdravil, ki blokirajo RAS.

III C

Metildopa, labetalol in nifedipin so primerni za zdravljenje hipertenzije v nosečnosti. Intravenski labetalol ali infuzijo nitroprusida lahko uporabimo v primeru urgentnega stanja (pre-eklampsija).

IIa B



nem življenju. Zdrav življenjski slog lahko izboljša erektilno funkcijo. V primerjavi s starejšimi antihipertenzivi, novejša zdravila, kot so blokatorji receptorjev angiotenzina II, zaviralci konvertaze, zaviralci kacijevih ka-nalčkov in vazodilatacijski blokatorji beta, ne vplivajo na erektilno funkcijo ali jo celo izboljšajo. Zaviralci fosfodiesteraze 5 so pri bolnikih s hipertenzijo varni, tudi pri tistih, ki so zdravljeni z več zdravili. Zaradi hipo-tenzije se izogibamo zaviralcem adrenergič-nih receptorjev alfa. Sočasno jemanje nitra-tov pa ni dovoljeno.

Priporočila pri zdravljenju hipertenzije so:• novejša zdravila, kot so blokatorji recep-

torjev angiotenzina II, zaviralci konver-taze, zaviralci kacijevih kanalov in vazo-dilatacijski blokatorji beta ne vplivajo na erektilno funkcijo ali jo celo izboljšajo;

• zaviralci fosfodiesteraze 5 so pri bolnikih s hipertenzijo varni.

Obstruktivna apneja v spanju

Povezava med obstruktivno apnejo v spanju in arterijsko hipertenzijo je znana. Obstruktivna apneja v spanju pomembno prispeva k nočnim porastom krvnega tla-ka in odsotnosti nočnega znižanja le-tega. Znana je tudi povezava med hudo obliko obstruktivne apneje v spanju in možgansko kapjo ter koronarno boleznijo, povezava z blago in zmerno obliko obstruktivne apneje v spanju pa je šibka. Odgovora na vprašanje, ali je smiselno sistematično iskanje obstruk-tivne apneje v spanju pri posameznikih z odporno hipertenzijo, nimamo, ker ustre-zne raziskave še niso narejene. Nedvomno je smiselna nadaljnja diagnostika pri tistih, pri katerih smo s 24-urnim spremljanjem krvnega tlaka dokazali odsotnost nočne-ga znižanja krvnega tlaka. Zaradi povezave obstruktivne apneje v spanju in debelosti priporočamo znižanje oz. normaliziranje te-lesne teže in redno telesno dejavnost. Zdra-vljenje s kontinuiranim pozitivnim tlakom (angl. continuous positive airway pressure, CPAP) je učinkovit način zdravljenja ob-struktivne apneje v spanju, učinek zdravlje-nja na znižanje krvnega tlaka pa je majhen (pribl. 1–2 mmHg). Zaenkrat ni znano, ali

zdravljenje s CPAP zniža tudi srčno-žilno tveganje.

Hipertenzija in ledvice

V smernicah je ponovno ovrednoten tudi napovedni pomen prizadetosti ledvic ter pristop k zdravljenju hipertenzije pri bol-niku s prizadetostjo ledvic. Med dejavnike, ki vplivajo na oceno bolnikovega tveganja, sodi tudi ledvična bolezen, opredeljena kot ocenjena glomerulna filtracija (oGF) pod 30 mL/min/1,73 m2, ter proteinurija nad 300 mg/24 ur.

Pristop k zdravljenju hipertenzije pri diabetični in nediabetični nefropatiji

Ciljni sistolični tlak pri bolnikih z diabe-tično nefropatijo ali brez nje je < 140 mmHg. Pri bolnikih s proteinurijo je ciljna vrednost sistoličnega krvnega tlaka < 130 mm Hg, ob tem pa so potrebne redne meritve ledvične funkcije (ocena glomerulne filtracije). Prav tako je zmanjšanje proteinurije danes splo-šno sprejet terapevtski cilj.

Pogosto je pri bolnikih z diabetično in nediabetično nefropatijo potrebno kombi-nirano zdravljenje. Eno od zdravil naj bo tisto, ki zavre os renin-angiotenzin-aldoste-ron.

Hipertenzija in hemodializni bolnikHipertenzijo ima vsaj 80 % bolnikov s

končno ledvično odpovedjo pred začetkom nadomestnega zdravljenja. Hipertenzija je pri večini dializnih bolnikov povezana s preobremenitvijo s soljo in tekočinami. Po začetku dializnega zdravljenja ima hiper-tenzijo še vedno velik del teh bolnikov, fi-ziološkega nočnega znižanja krvnega tlaka pogosto ni. Iz izsledkov raziskav ni mogoče podati konkretne vrednosti krvnega tlaka, ki naj bi ga dosegli pri bolnikih na hemodi-alizi ob čim manjšem tveganju za SŽ zaplete.

Možgansko-žilne bolezni

Nadzor krvnega tlaka je nedvomno po-memben za primarno in sekundarno pre-ventivo možganske kapi. Ker dosedanji re-zultati raziskav kažejo, da je nižja incidenca možgansko-žilnih zapletov predvsem posle-dica znižanja krvnega tlaka in ne specifič-nih učinkov posameznih vrst zdravil, so za



zdravljenje krvnega tlaka primerna antihi-pertenzijska zdravila iz vseh skupin v mono-terapiji in kombinaciji.

Akutna možganska kapKoliko, kako hitro in s čim znižati visok

krvni tlak, ki praviloma spremlja akutno ishemično možgansko kap ali možgansko krvavitev, ni dorečeno. Jasnih, z dokazi pod-prtih priporočil nimamo, rezultati raziskav si med seboj nasprotujejo.

Prehitro ali čezmerno znižanje krvnega tlaka lahko, zaradi motenega samouravna-vanja in posledično nezadostne prekrvitve možganov (predvsem periishemičnega po-dročja), povzroči dodatno okvaro možgano-vine. Zato v prvih urah po dogodku znižuje-mo le zelo visok krvni tlak: nad 220/120 mm Hg pri ishemični možganski kapi, oz. če je sistolični krvni tlak nad 180 mm Hg ali sre-dnji arterijski tlak nad 130 mm Hg pri mož-ganski krvavitvi, in sicer za 10 do 15 % v pr-vih urah in ne več kot 25 % v prvih 24 urah. Da zagotovimo postopno in dobro nadzoro-vano znižanje krvnega tlaka, praviloma upo-rabimo parenteralna zdravila (npr. urapidil, natrijev nitroprusid, enalaprilat ipd.). Krvni tlak pa moramo čim prej znižati in vzdrže-vati pod 180/110 mm Hg pred načrtovano trombolizo.

Nadzor krvnega tlaka po preboleli možganski kapi ali TIA

Ciljni krvni tlak v sekundarni preventi-vi možganske kapi je pod 140/90 mm Hg. Na podlagi doslej opravljenih raziskav ni dokazov, da bi v sekundarni preventivi mo-žganske kapi koristile nižje ciljne vrednosti krvnega tlaka (< 130 mmHg) Zdravljenje arterijske hipertenzije utegne upočasniti upadanje kognitivnih funkcij in razvoj ter napredovanje demence.

Priporočila za zdravljenje hipertenzije pri možganskožilnih boleznih so:• v primarni in sekundarni preventivi so

primerna vsa antihipertenzijska zdravila;• ciljni krvni tlak je pod 140/90 mmHg;• pri akutni možganski kapi je potrebna

previdnost v prvih urah: - ishemična kap – krvni tlak v prvih

urah znižujemo le, če je nad 220/120 mmHg;

- možganska krvavitev – če je sistolični krvni tlak nad 180 mmHg (oz. srednji arterijski tlak nad 130 mmHg);

- krvni tlak znižamo največ za 25 % v prvih 24.urah;

- krvni tlak znižamo in vzdržujemo čim prej pod 180/110 mmHg pri načr-tovani trombolizi.

Bolezni srca in hipertenzija

Hipertrofija levega prekata (HLP)Hipertrofija levega prekata je razen za

srčno popuščanje neodvisen, zelo močan dejavnik tveganja za srčno-žilno zbolevnost in umrljivost. Predstavlja več kot 20-odsto-tno tveganje za nastanek srčno-žilnih bole-zni v naslednjih desetih letih. Pomembno vlogo igrajo stopnja AH, starost, spol, rasa, vnos soli, viskoznost krvi, debelost, telesna konstitucija, genetski dejavniki, sladkorna in koronarna bolezen, anemija ob končni ledvični odpovedi, hiperholesterolemija, pretirano uživanje soli, alkohola in različni hormoni. Z znižanjem KT pri zdravljenih bolnikih z arterijsko hipertenzijo se zmanjša tudi hipertrofija levega prekata. Randomizi-rane primerjalne klinične raziskave učinkov zdravljenja arterijske hipertenzije na hiper-trofijo levega prekata z različnimi antihiper-tenzijskimi zdravili (ACEi, ARB in kalcijevi-mi antagonisti, blokatorji beta) so dokazale, da so blokatorji beta manj učinkoviti kot druga zdravila. Z zmanjšanjem hipertrofije levega prekata se zmanjša tveganje za nasta-nek srčno-žilnih dogodkov.

Elektrokardiografija je osnovna preiska-va pri obravnavi bolnika z AH. Možnost elektrokardiografske diagnoze HLP je stara več kot 50 let, ko sta Sokolow in Lyon ob-javila metodo za odkrivanje takih bolnikov. Doba ehokardiografije je prinesla boljši vpo-gled v srce in ocenjevanje srčnih struktur, zato jo uporabimo, če z elektrokardiogra-mom nismo uspešni. Občutljivost za dolo-čanje mase LP je z ehokardiografijo nepri-merno boljša.

Bolnikom s hipertrofijo levega prekata moramo:• uvesti antihipertenzijska zdravila;



• prednost imajo ACE-I, ARB, ali kalcijev antagonist, ker ugodno vplivajo na regre-sijo HLP;

• ciljni KT je < 140/90 mmHg.

Koronarna bolezenVisok KT sodi med pomembne dejav-

nike tveganja za koronarno bolezen. Z na-raščanjem SKT nad 140 mm Hg se strmo povečuje tudi tveganje za koronarno bo-lezen. Pri primerjavi pomena posameznih dejavnikov tveganja za razvoj miokardnega infarkta 50-odstotni delež tveganja pripisu-jemo dislipidemiji, 25-odstotni pa arterij-ski hipertenziji. Številni dejavniki tveganja za koronarno bolezen so v močni povezavi s čezmerno telesno maso in debelostjo. Po sedanjih priporočilih naj bi pri bolnikih s koronarno boleznijo SKT znižali pod 140 mmHg.

Pri bolnikih s hipertenzijo, ki so nedavno preboleli miokardni infarkt, je dokazan ugo-den vpliv blokatorjev beta in zaviralcev kon-vertaze, kasneje pa lahko uporabljamo vsa antihipertenzijska zdravila. V primeru angi-ne pektoris je smiselna uporaba blokatorjev beta in antagonistov kalcijevih kanalčkov.

Obravnavo hipertenzije pri hkratni koro-narni bolezni lahko strnemo v nekaj dejstev:• najpomembnejši dejavnik tveganja za

koronarno bolezen je hiperlipidemija (50 %), drugi najpomembnejši je hiper-tenzija (25 %);

• ciljni KT je ≤ 140/90 mmHg;• ni dokazov za nižje ciljne vrednosti –

možna J-krivulja;• neposredno po prebolelem MI so ugodni

BB, ACE-i, kasneje lahko predpisujemo vsa antihipertenzijska zdravila;

• hipertenzija z angino pektoris – prednost imajo blokatorji beta in kalcijevi antago-nisti.

Srčno popuščanjeArterijska hipertenzija je vodilni dejav-

nik za nastanek srčnega popuščanja. To lah-ko preprečimo z učinkovitim zdravljenjem arterijske hipertenzije (tudi pri starostnikih) s katerimkoli antihipertenzijskim zdravi-lom.

Prednost pri zdravljenju bolnikov s srč-nim popuščanjem dajemo blokatorjem beta, zaviralcem konvertaze, blokatorjem recep-

torjev angiotenzina II in mineralokortiko-idnih receptorjev, s katerimi vplivamo na pretirano aktivacijo simpatičnega živčevja ter RAS.

Visok KT je večinoma prisoten pri bol-nikih s srčnim popuščanjem z ohranjeno sistolično funkcijo levega prekata, medtem ko je pri tistih z okrnjeno sistolično funkcijo levega prekata že normalen ali celo nizek.

Pri bolniku s hipertenzijo in srčnim po-puščanje velja:• arterijska hipertenzija je vodilni dejavnik

tveganja za srčno popuščanje;• dober nadzor KT igra pomembno vlogo

pri preprečevanju srčnega popuščanja;• priporočeno je, da SKT znižamo pod 140

mmHg, saj ni dokazov, da ima znižanje SKT pod 130 mmHg dodatne ugodne učinke;

• pripročeno zdravila so BB, ACE-i, ARB, blokatorji mineralokortikoidnih recep-torjev in diuretiki.

Atrijska fibrilacijaAtrijska fibrilacija je pogosta pri bolni-

kih z arterijsko hipertenzijo, pojavlja pa se tudi pri osebah z visoko normalnim KT. Ar-terijska hipertenzija je verjetno reverzibilni vzročni dejavnik za atrijsko fibrilacijo. S po-javom aterijske fibrilacije se poveča tveganje za splošno umrljivost, CVI, srčno popušča-nje in hospitalizacijo, zato je preprečevanje nastanka atrijske fibrilacije zelo pomembno. Rezultati raziskav kažejo, da so blokator-ji receptorjev angiotenzina II učinkovitejši od drugih antihipertenzijskih zdravil le pri preprečevanju prvega pojava atrijske fibri-lacije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in izraženimi strukturnimi spremembami srca (hipertrofija levega prekata, disfunkcija levega prekata) ali s sicer velikim tveganjem za atrijsko fibrilacijo.

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo s tahi-kardnim odgovorom prekatov se priporoča uvedba blokatorjev beta ali nedihidropi-ridinskih kalcijevih antagonistov. Pri vseh bolnikih z atrijsko fibrilacijo moramo oceni-ti trombo-embolično tveganje in na osnovi te ocene uvesti antikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom ali novejšimi antikoagulacij-skimi zdravili (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban), če ni kontraindikacij. Z dobrim



nadzorom KT pomembno zmanjšamo tve-ganje za krvavitev.

Pri bolnikih velja:• potrebna je ocena tveganja za trombo-

-embolične dogodke (večina potrebuje antikoagulacijsko zaščito z antagonisti

vitamina K – varfarin, ali novejša antiko-agulacijska zdravila);

• dober nadzor KT je nujen zaradi zmanj-šanja tveganja za krvavitev;

• atrijsko fibrilacijo pogosto spremlja vi-sok srčni utrip, zato je smiselna uporaba blokatorjev beta ali ne-DHP antagoni-stov kalcijevih kanalov;

• povečano je tveganje za umrljivost in zbolevnost (CVI, srčno popuščanje) in hospitalizacije;

• priporočena zdravila za primarno pre-ventivo atrijske fibrilacije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo ali srčnim popu-ščanjem so ACE-i, ARB, BB, blokatorji mineralokortikoidnih receptorjev.

Ateroskleroza, arterioskleroza in periferna arterijska bolezen

Ateroskleroza karotidnih arterijDokazano je, da z znižanjem KT upoča-

snimo napredovanje ateroskleroze karoti-dnih arterij. Kalcijevi antagonisti sodijo med zdravila prve izbire, saj v primerjavi z diure-tiki in blokatorji beta učinkoviteje upočasni-jo napredovanje ateroskleroze v karotidnih arterijah, ACE inhibitorji pa so učinkovitejši kot diuretiki. Ali imajo kalcijevi antagonisti večji vpliv na regresijo debeline intime/me-dije kot ACE inhibitorji, še ni dorečeno.

Povečana togost arterijZ znižanjem KT zmanjšamo togost ar-

terijske stene in s tem vplivamo na hitrost pulznega vala.

ACE-i, ARB, kalcijev antagonisti in blo-katorji beta pomembno zmanjšujejo togost aorte.

Periferna arterijska bolezen (PAB)Več raziskav je potrdilo pomembno ko-

relacijo med zvišanim krvnim tlakom in po-javljanjem periferne arterijske bolezni. Prib-ližno 2–5 % bolnikov s hipertenzijo ima ob pregledu klavdikacijsko simptomatiko. Prev-alenca se zvišuje s starostjo. Raziskave so po-trdile, da ima potrjeno arterijsko hiperten-zijo 35–55 % bolnikov s periferno arterijsko boleznijo. Ker zaviralci konvertaze pomem-bno zmanjšujejo pogostost srčno-žilnih zapletov neodvisno od zniževanja krvnega tlaka, je priporočljivo, da jih prejemajo vsi bolniki s periferno arterijsko boleznijo. Blo-

Povzetek priporočil pri bolnikih s hipertenzijo in prizadetostjo srca

Priporočilo Razred Raven

Ciljni KT pri koronarni bolezni je < 140/90 mmHg. IIa B

Po prebolelem MI so primerni BB. Pri drugih oblikah koronarne bolezni so primerna vsa antihipertenzijska zdravila. Pri angini pektoris so najprimernejši BB in antagonisti kalcijevih kanalov.

I A

Diuretiki, BB, ACE-I, ARB in/ali blokatorji mineralokortikoidnih receptorjev so primerni pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali hudo disfunkcijo LP.

I A

Za srčno popuščanje z ohranjeno EF še ni dokazov o dodatni dobrobiti katerega koli antihipertenzijskega zdravila. Ciljni SKT je<140 mmHg. Uvedemo zdravila, ki olajšajo simptome (diuretike pri kongestiji, blokatorje beta pri visoki srčni frekvenci itd.).

IIa C

ACE-I in ARB (BB in blokatorji mineralokortikoidnih receptorjev, če gre hkrati za srčno popuščanje) so primerni pri bolnikih s tveganjem za novo ali ponovno atrijsko fibrilacijo.

IIa C

Vsi bolniki s HLP morajo prejemati antihipertenzijska zdravila.

I B

Bolniki s HLP naj prejemajo ali ACE-I, ali ARB ali kalcijev antagonist, ker ugodno vplivajo na regresijo HLP.

IIa B

Povzetek priporočila za obravnavo bolnika z arteriosklerozo


Ob prisotnosti aterosklerotičnih sprememb na karotidnih arterijah so priporočljivi kalcijevi antagonisti in ACE-I, ki imajo boljši učinek na upočasnitev napredovanja bolezni kot BB in diuretiki.

IIa B

Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in povišano hitrostjo pulznega vala nad 10 m/s so primerna vsa antihipertenzijska zdravila. Potrebno je dosledno znižanje krvnega tlaka < 140/90 mmHg.

IIa B

Pri bolnikih s PAB je ciljni KT < 140/90 mmHg zaradi velikega tveganja za srčno-žilno umrljivost.

I A

Blokatorji beta so primerna zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s PAB, saj ni dokazov, da bi poslabšali simptome PAB. Potreben pa je skrben nadzor.

IIb A



katorji beta se lahko uporabljajo pri bolni-kih s stabilno periferno arterijsko boleznijo, vendar niso prva izbira antihipertenzijskega zdravljenja. Pri bolnikih s kritično ishemi-jo uda je potrebno počakati z zdravljenjem hipertenzije do revaskularizacije uda.

Odporna hipertenzija

Po definiciji govorimo o odporni hiper-tenziji, kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi kljub dovolj dolgo trajajočem upoštevanju ustreznih nefarmakoloških ukrepov in prejemanju treh antihipertenzij-skih zdravil iz različnih skupin v ustreznih odmerkih, od katerih je eno od zdravil di-uretik (ni pa nujno da je izbran diuretik an-tagonist mineralokortikoidnih receptorjev). Prevalenca odporne hipertenzije najverje-tneje znaša okoli 10 %. Tveganje za srčno--žilne dogodke in ledvično prizadetost je pri bolnikih z odporno hipertenzijo povečano.

Razlikovati moramo pravo in navidezno odporno hipertenzijo. Pogosto je vzrok na-videzno odporne hipertenzije nezadostna zavzetost bolnikov za zdravljenje. Lahko pa je posledica učinka bele halje, nepravilnega merjenja krvnega tlaka ali psevdohiperten-zije (stanje, ko zaradi toge stene brahialna arterija med merjenjem ne kolabira).

Pravilen pristop k obravnavi bolnika z odporno hipertenzijo zajema natančno ana-mnezo in klinični pregled. Oceniti moramo zavzetost za zdravljenje, poznati učinke in neželene učinke dosedanje in sedanje tera-pije. Diagnostiko moramo usmeriti v prepo-znavanje prisotnih vzrokov odpornosti na zdravljenje, hkrati pa ugotoviti prisotnost drugih pridruženih dejavnikov tveganja in oceniti prizadetost tarčnih organov. Pripo-ročeno je 24-urno spremljanje krvnega tla-ka, ki je potrebno za potrditev prave odpor-ne hipertenzije, pa tudi za točnejšo oceno stopnje hipertenzije in oceno učinkovitosti zdravljenja.

Kot učinkovita antihipertenzijska zdra-vila so se poleg zaviralcev RAS in kalcijevih kanalov izkazali antagonisti mineralokorti-koidnih receptorjev (spironolakton in eple-renon), blokator α (doksazosin) in diureti-ki v višjih odmerkih, zamenjava tiazidnih diuretikov z diuretikom zanke pri okrnjeni

ledvični funkciji ali dodatek amilorida k tia-zidnemu diuretiku.

Stimulacija baroreceptorjevNekaterim bolnikom z odporno hiper-

tenzijo lahko krvni tlak znižamo s kronično elektrostimulacijo karotidnega sinusa s ki-rurško vstavitvijo posebnega spodbujevalni-ka. Pri bolnikih z zelo visokim izhodiščnim krvnim tlakom so z barostimulacijo dose-gli znatno znižanje. Za dokončen odgovor o učinkovitosti, trajanju učinka in varnosti barostimulacije je potrebno nadaljnje dolgo-trajno spremljanje večjega števila bolnikov z odporno hipertenzijo, ki kljub večtirni an-tihipertenzijski terapiji ne dosegajo ciljnih vrednosti krvnega tlaka.

Renalna denervacijaPri renalni denervaciji s pomočjo ka-

tetra, ki ga vstavimo v ledvično arterijo, z radiofrekvenčno ablacijo uničimo del sim-patičnega živčnega nitja, ki poteka vzdolž ledvične arterije. Posledica renalne dener-vacije, ki jo praviloma opravimo na obeh ledvičnih arterijah, je zmanjšanje simpa-tične aktivnosti v ledvicah, ki se kaže s po-večanjem pretoka v ledvicah, zmanjšanjem reninske aktivnosti, zmanjšanjem resorpcije natrija, pa tudi zmanjšanjem centralne sim-patične aktivnosti. Najnovejše raziskave ne potrjujejo antihipertenzijskega učinka re-nalne denervacije.

Spremljanje bolnikov z odporno hipertenzijo

Bolnike z odporno hipertenzijo je treba pozorno spremljati. Bolnike naročamo na pogoste, redne preglede. Enkrat letno, po potrebi pa tudi večkrat, opravimo 24-urno spremljanje krvnega tlaka in ocenimo pri-zadetost tarčnih organov (predvsem ledvic). Bolnikom, ki prejemajo antagoniste minera-lokortikoidnih receptorjev, pogosto kontro-liramo kalij in kreatinin v serumu. Invazivne posege morajo izvajati le ustrezno usposo-bljeni specialisti, diagnostiko pred posegom in spremljanje po posegu pa specialisti za hipertenzijo v ustreznih ustanovah.

Maligna hipertenzija

Maligna hipertenzija je hipertenzijsko nujno stanje, ki ga klinično opredeljujejo vi-



soke vrednosti KT z ishemičnimi okvarami organov (retina, ledvice, srce ali možgani). Pojavnost je zelo redka. Absolutno število novih primerov se v zadnjih 40 letih ni do-sti spremenilo. 5-letno preživetje po posta-vljeni diagnozi se je zelo izboljšalo (pred 50 leti je bilo blizu ničli), najverjetneje zaradi zgodnejše diagnoze, nižjih ciljnih vrednosti KT in dostopnosti zdravil. Okvara organov se lahko ob zdravljenju vsaj delno popravi.

Po pravilu je maligna faza razvoja arte-rijske hipertenzije hiperreninemična. Zato je zdravljenje usmerjeno v zaviranje RAS z zdravili. Izogibamo pa se diuretikom in tudi omejitvi soli v prehrani, saj lahko še poveča-jo hiperreninemijo.

Maligna hipertenzija• večinoma posledica slabega (nezado-

stnega) zdravljenje;• po pravilu hiperreninemična;• ne svetujemo omejitve soli, ne predpiše-

mo diuretikov;• nujni so zaviralci RAS.

Hipertenzijska nujna in izjemno nujna stanja

Po definiciji so hipertenzijska izjemno nujna stanja stanja z zelo visokimi porasti SKT in/ali DKT (> 180 in/ali > 120 mmHg), povezanimi z grozečo ali napredujočo okva-ro organov, kot so pomembne nevrološke motnje, hipertenzijska encefalopatija, mo-žganski infarkt, znotrajmožganska krvavi-tev, akutno levostransko srčno popuščanje, akutni pljučni edem, disekcija aorte, led-vična odpoved in eklampsija. Samo visokih porastov KT brez akutne okvare organov (hipertenzijska nujna stanja), ki so pogosto povezani z opustitvijo zdravil ali zmanjša-njem odmerkov kot tudi z anksioznostjo, ne obravnavamo kot izjemno nujna stanja. Zdravimo jih s ponovno uvedbo zdravil ali zvečanjem odmerkov ter zdravljenjem an-ksioznosti. Izogibati se moramo pretirane-mu zdravljenju.

Zdravljenje izjemno nujnih hipertenzij-skih stanj je odvisno od pridružene okvare organov in zajema nezniževanje ali skrajno previdno znižanje KT. Pri akutni možganski kapi KT ne znižujemo, ali pa ga znižujemo zelo previdno in postopno, medtem ko pri pljučnem edemu ali disekciji aorte visok KT znižujemo hitro in agresivno. V večini drugih primerov se svetuje takojšnje, a po-stopno zniževanje KT s ciljem znižati srednji KT za < 25 % v prvih urah in zatem nadaljnje previdno postopno zniževanje. Uporabljali naj bi zdravila, sprva intravensko nato pe-roralno, kot so npr. labetalol, natrijev nitro-prudsid, nikardipin, nitrati in furosemid. Vsa priporočila s tega področja, razen pri akutni možganski kapi, temeljijo na izku-šnjah, saj kliničnih randomiziranih raziskav s primerjavo agresivnega proti konzerva-tivnemu zniževanju KT ni. O zdravljenju/postopanju se je potrebno odločati indivi-dualno.

Operacije in zdravljenje hipertenzije

Hipertenzija je eden od najbolj običajnih razlogov za prestavitev potrebne operacije, vendar je vprašljivo, ali je ukrep upravičen. Pogosto se sprašujemo, ali naj bolniki pre-jemajo antihipertenzijska zdravila neposre-dno pred operacijo. Izogibati se moramo

Povzetek priporočil za zdravljenje bolnikov z odporno hipertenzijo


Pri bolnikih z odporno hipertenzijo se priporoča, da zdravnik oceni učinek dodatno uvedenega zdravila k obstoječi večtirni terapiji za KT in ga v primeru minimalnega učinka ali neučinkovitosti ukine.

I C

Uvedi antagonist mineralokortikoidnih receptorjev, amilorid ali alfa-1 blokator, če ni kontraindikacij.

IIa B

V primeru neučinkovitosti medikamentnega zdravljenja morda pride v poštev renalna denervacija ali barostimulacija.

IIb C

Dokler ne razpolagamo z dodatnimi podatki o dolgotrajnih učinkih in varnosti renalne denervacije in barostimulacije, priporočamo, da poseg izvajajo le izkušeni, ustrezno usposobljeni specialisti, potrebno diagnostiko in spremljanje pa specialisti za hipertenzijo.

I C

Po priporočilih je invazivni način zdravljenja primeren le pri bolnikih z odporno hipertenzijo, ki imajo kljub ustrezni terapiji ambulanto izmerjeni SKT ≥ 160 mmHg ali DKT ≥ 110 mmHg, visok KT pa je potrjen s 24-urnim spremljanjem krvnega tlaka.

I C



nenadne ukinitve klonidina (uporablja se redko) in blokatorjev beta zaradi potenci-alnega odtegnitvenega porasta KT in srčne frekvence bolnika. Obe vrsti zdravil se lahko dajejo med operacijo. Če jih ni mogoče je-mati peroralno, se lahko blokatorje beta daje parenteralno. Diuretikov se izogibamo na dan operacije zaradi možne izgube tekočin med operacijo. ACE-i in ARB zaradi mo-žnega stopnjevanega učinka ob izgubi teko-čin na dan operacije opustimo in jih ponov-no uvedemo šele po nadomestitvi tekočine. Vzroki za možne poraste KT po operaciji so anksioznost in bolečine po prebujanju, ki preidejo po ustreznem ukrepanju. Vsi ti nasveti temeljijo samo na izkušnjah, ker kli-ničnih raziskav ni.

Renovaskularna hipertenzija

Stenoza ledvične arterije zaradi atero-skleroze je pri starejši populaciji sorazmer-no pogosta, a poteka nemo. Še vedno ni povsem jasno, ali bolnik s hipertenzijo ali ledvično odpovedjo in enostransko stenozo pridobi s posegom (večinoma s perkutano transluminalno angioplastiko in vstavitvijo žilne opornice). Rezultati sicer nekontrolira-nih raziskav potrjujejo koristnost in učinko-vitost PTA ledvičnih arterij pri bolnikih (ve-činoma mlajših ženskah) z nenadzorovanim KT in fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij. Kadar je stenoza ledvične arterije po-sledica ateroskleroze, PTA ni priporočljiva, če je ledvična funkcija zadnjih 6–12 mese-cev stabilna in če je KT dobro nadzorovan s sprejemljivim režimom zdravljenja. Ustre-zna kombinacija zdravil vključuje zaviralce RAS, razen pri bilateralni stenozi ledvičnih arterij ali unilateralni stenozi arterije z ul-trazvočnim ali scintigrafskim dokazom o pomembnem vplivu na ledvično funkcijo.

Priporočilo:• PTA ledvičnih arterij izberemo selektiv-

no,• kombinacija zdravil vsebuje zaviralec

RAS, razen pri obojestranski stenozi led-vičnih arterij.

Primarni aldosteronizem

Pri dokazanem unilateralnem primar-nem aldosteronizmu, (adenom ali unilate-

ralna adrenalna hiperplazija), je zdravljenje izbora unilateralna laparoskopska adrena-lektomija. Kirurško zdravljenje teh bolnikov vodi do izboljšanja pooperativne serumske koncentracije kalija pri skoraj 100 %, hi-pertenzija je pozdravljena (opredeljeno kot KT < 140/90 mmHg brez antihipertenzij-skih zdravil) pri 50 % bolnikov s primarnim aldosteronizmom. Antagonisti mineralo-kortikoidnih receptorjev (spironolakton, eplerenon) so primerni pri bolnikih z obo-jestransko adrenalno boleznijo in tistih, ki ne gredo na operacijo zaradi enostranskega primarnega aldosteronizma. Začetni od-merek spironolaktona naj bi bil 12,5–25 mg v enkratnem dnevnem odmerku; priporoča se, da bolnika zdravimo z najnižjim dovolj učinkovitim odmerkom in ga počasi titrira-mo do odmerka 100 mg dnevno ali več.

Zdravljenje primarnega aldosteronizma:• zdravljenje izbire je unilateralna laparo-

skopska adrenalektomija,• medikamentno zdravljenje – spirono-

lakton, 12,5 do 25 mg dnevno, po potrebi več.

Zdravljenje drugih prisotnih dejavnikov tveganjaSladkorna bolezen

Zdravljenje sladkorne bolezni je po-membno za preprečevanje srčno-žilnih za-pletov. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so bili intenzivno zdravljeni z inzulinom, so imeli v raziskavi Diabetes Control and Complications, manj srčno-žilnih dogodkov v primerjavi s tistimi, ki so bili zdravljeni standardno. Več drugih kliničnih raziskav je potrdilo dejstvo, da je dosledna kontrola krvnega sladkorja povezana z manj srčno--žilnimi zapleti. Na osnovi teh in drugih podobnih raziskav ugotavljamo, da je dobro uravnan krvni sladkor povezan z manjšim tveganjem za neusodne koronarne dogod-ke, miokardni infarkt in nefropatijo, ne pa za možgansko kap in celokupno umrljivost. Nizke ciljne vrednosti HbA1c so bile pove-zane z večjim tveganjem za hipoglikemije in celokupno umrljivost. Zato velja priporoči-lo, da se pri zdravljenju skladkorne bolezni izogibamo pretiranemu zniževanju krvne-



ga tladkorja predvsem pri krhkih bolnikih z velikim tveganjem. Nižje ciljne vrednosti krvnega sladkorja poskušamo doseči pri mlajših bolnikih, ki imajo sladkorno bole-zen krajši čas in nimajo žilnih zapletov.

Priporočila za zdravljenje sladkorne bo-lezni so:• ciljna vrednost HbA1c je < 7,0 % pri mlaj-

ših bolnikih brez zapletov;• ciljna vrednost HbA1c je med 7,5 % in

8,0 % pri starejših, bolj ogroženih bolni-kih in pri bolnikih s kognitivnimi teža-vami.

Dislipidemije

Dislipidemije opredelimo z laboratorij-skimi kazalniki motene presnove krvnih maščob, ki jih vrednotimo v kontekstu srč-no-žilne ogroženosti. Koristi obvladovanja dislipidemij so tem bolj izrazite, čim bolj ogrožen je posameznik, čemur so prilagoje-ne tudi ciljne vrednosti LDL (Tabela 20).

Statini so zdravilo prve izbire, saj vzpo-redno z znižanjem koncentracije LDL doka-zano zmanjšajo tudi pojavnost srčno-žilnih dogodkov in zaustavijo napredovanje atero-skleroze.

Ezetimib in fibrat ponudimo bolnikom, ki ob statinu ne dosegajo želenih vrednosti LDL (ezetimib), oziroma trigliceridov ali HDL (fibrat).

Načela farmakološkega zdravljenja disli-pidemij:

• določimo raven krvnih maščob in izklju-čimo sekundarne vzroke dislipidemije;

• ocenimo celotno srčno-žilno ogroženost;• na podlagi ocenjene ogroženosti (skupi-

ne tveganja) določimo želeno vrednost LDL;

• ocenimo stopnjo znižanja, ki jo posa-meznik potrebuje, da doseže želeno vre-dnost LDL;

• svetujemo ustrezne spremembe življenj-skega sloga ter izberemo zdravilo in od-merek, s katerim lahko dosežemo želeno stopnjo znižanja;

• spremljamo učinek (zavzetost z zdravlje-njem, želeno učinkovitost in neželene učinke).

Antiagregacijska zdravila

Antiagregacijsko zdravljenja priporoča-mo:• bolnikom z urejeno hipertenzijo, ki so že

utrpeli nek srčnožilni zaplet;• uvedemo jo tudi bolnikom z arterijsko

hipertenzijo in okrnjeno ledvično funk-cijo ali veliko srčno-žilno ogroženostjo;

• acetilsalicilna kislina ni priporočljiva pri bolnikih s hipertenzijo in majhno do zmerno ogroženostjo, pri katerih sta ab-solutna koristnost in škodljivost enako-vredni;

• acetilsalicilno kislino uvajamo šele, ko je KT dobro urejen ali nadzorovan.

Tabela 20: Skupine srčno-žilnega tveganja in ciljne vrednosti lipoproteinov majhne gostote (LDL).

Skupina Opis Ciljna vrednost LDL (mmol/L)

zelo veliko • potrjena srčno žilna bolezen;• sladkorna bolezen:

ӹ tipa 2 z okvaro tarčnega organa oz. drugimi dejavniki tveganja;

ӹ tipa 1 z okvaro tarčnega organa oz. > 40 let s prisotnimi dejavniki tveganja;

• huda kronična ledvična bolezen: (oGF < 30 mL/min/1,73 m2);• Framingham > 40 %;• SCORE > 10 %.

<1,8

veliko • zelo izražen posamezni dejavnik tveganja <2,5

zmerno • sladkorna bolezen: ӹ tipa 1, <40 let in brez okvare tarčnih organov ali drugih

dejavnikov tveganja;• Framingham 10–20 %;• SCORE 1–5 %.

<3,0



Spremljanje bolnikovSpremljanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo

Za uspešen nadzor krvnega tlaka je zelo pomembno ustrezno spremljanje bolnikov. Po uvedbi antihipertenzijskih zdravil bol-nika naročamo na pregled na 2 do 4 tedne, dokler ne dosežemo ciljnega krvnega tlaka. Ob vsakem pregledu ocenimo učinkovitost zdravljenja, pozorni pa moramo biti tudi na pojav možnih neželenih učinkov. Učinek antihipertenzijskih zdravil lahko nastopi že v nekaj dneh ali tednih, dokončen učinek pa se lahko izrazi šele po dveh mesecih. Ko dosežemo ciljni krvni tlak, lahko bolnika naročamo na pregled na 3 do 6 mesecev. Urejenost krvnega tlaka lahko nadzira tudi ustrezno usposobljena diplomirana medi-cinska sestra. Stabilne, dobro sodelujoče bolnike, ki so vešči samomeritev krvnega tlaka, lahko uspešno nadziramo in vodimo tudi s komunikacijo po elektronski pošti ali telefonu. Po priporočilih pa naj bi vsaj vsaki 2 leti ocenili prisotnost drugih dejavnikov tveganja in prizadetost tarčnih organov.

Spremljanje oseb z visoko normalnim krvnim tlakom in hipertenzijo bele halje

Osebe z visoko normalnim krvnim tla-kom in hipertenzijo bele halje imajo pogo-sto pridružene še druge dejavnike tveganja, lahko pa tudi že izraženo prizadetost tarčnih organov. Verjetnost razvoja trajne arterijske hipertenzije je pri njih povečana, zato jih je treba redno spremljati (najmanj enkrat le-tno). Ob pregledu poleg običajnih ambulan-tnih meritev krvnega tlaka opravimo še 24-urno spremljanje krvnega tlaka in ocenimo srčno-žilno tveganje. Ob vsakem pregledu tudi razložimo pomen ustreznega življenj-skega sloga, ki je za večino tudi najprimer-nejši način zdravljenja.

Nadaljnje spremljanje prizadetosti tarčnih organov

Umik sprememb na tarčnih organih se odraža z zmanjšanjem usodnih in neuso-dnih srčno-žilnih dogodkov, ki so posledica učinkovitega zdravljenja. Zato je spremlja-nje prizadetosti tarčnih organov med zdra-vljenjem pomembno za oceno učinkovito-sti uvedenega zdravljenja. To velja zlasti za umik hipertrofije levega prekata in velikosti levega preddvora. Tudi zmanjšanje prote-inurije se zrcali z manjšo incidenco srčno-

Tabela 21: Občutljivost posameznih preiskav, čas, ki je potreben za zaznavo sprememb, in napovedna vrednost sprememb prizadetosti posameznih tarčnih organov.

HLP – hipertrofija levega prekata, EKG – elektrokardiogram, UZ – ehokardiografija, MRI – magnetno resonančno slikanje, oGF – ocena glomerulne filtracije, IMT – debelina intime-medije, PWV – hitrost pulznega vala, GI – gleženjski indeks.



-žilnih dogodkov in pa z upočasnitvijo na-predovanja ledvične bolezni.

Ocena prizadetosti tarčnih organov ni pomembna le zaradi začetne ocene srčno--žilne ogroženosti, potrebna je tudi pri na-daljnjem spremljanju bolnikov. Informacije, ki jih pridobimo s spremljanjem prizadeto-sti tarčnih organov, so zbrane v Tabeli 21. Zaradi široke dostopnosti in nizkih stroškov je priporočljivo redno ocenjevati prisotnost proteinov v urinu in EKG. Spremljali naj bi tudi lipide v krvi, krvni sladkor, kreatinin in kalij v serumu.

Spremljanje prizadetosti tarčnih orga-nov omogoča oceno napredovanja posledic arterijske hipertenzije in ugotavljanje novih zapletov, kot so: motnje srčnega ritma, ishe-mija miokarda, srčno popuščanje, razvoj oz. napredovanje stenoz na ožilju, ki zahtevajo dodatne ukrepe.

Ali lahko antihipertenzijska zdravila ukinemo oziroma zmanjšamo odmerke zdravil?

Nekaterim bolnikom z dalj časa zelo do-bro nadzorovanim krvnim tlakom lahko zmanjšamo število in odmerke zdravil ali le--te celo ukinemo, ne da bi krvni tlak narasel. Med te bolnike sodijo predvsem bolniki, ki so uspešno osvojili zdrav način življenja, kot je nadzorovanje telesne teže, redna telesna vadba ter uživanje hrane, ki vsebuje malo maščob in soli.

Kako izboljšati urejenost krvnega tlaka

Kljub številnim dokazom, da je hiper-tenzija najpomembnejši dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in da znižanje krvne-ga tlaka lahko zniža tveganja za pojavnost srčno-žilnih bolezni, raziskave v Evropi in zunaj nje kažejo, da se velik delež ljudi s hi-pertenzijo ne zaveda svojega stanja, ali pa se kljub poznavanju bolezni ne odloči za zdra-vljenje. Mnogi kljub zdravljenju ne dosegajo ciljnih vrednosti KT. Zavedanje o pojavnosti hipertenzije se zelo počasi povečuje, kar je vidno tudi v sekundarni preventivi.

Vodenje in motivacija bolnikov s hipertenzijo

Doseganje čim boljšega bolnikovega so-delovanje pri zdravljenju, tako v spremembi življenjskega sloga, kot zdravljenja z zdravili, je kompleksen proces, v katerem igra ključ-no vlogo odnos med bolnikom in člani tima. Pomembno vlogo pri vzpostaviti odnosa z bolnikom ima sporazumevanje z bolnikom in v bolnika usmerjena obravnava, ki omo-goča določanje individualno prilagojenih in v bolnika usmerjenih ciljev zdravljenja.

Sodelovanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo v zdravljenju

Sodelovanje v zdravljenju pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je odvisno od bolni-kovega zaupanja v zdravnika, od strahu pred zapleti hipertenzije in bolnikove odločitve, da želi imeti nadzorovan krvni tlak. Najpo-membnejša razloga, ki vodita v slabo sode-lovanje bolnika pri zdravljenju, sta dvom v koristnost jemanja zdravil in neželeni učinki zdravljenja.

Dejavniki, ki vplivajo na sodelovanje v zdravljenju

Dejavnike, ki vplivajo na adherenco (so-delovanje, partnerstvo in uravnoteženost odnosa z bolnikom), lahko razdelimo na de-javnike, vezane na bolezen (prisotnost simp-tomov, ki jih zdravljenje zmanjša), bolnika (pozabljivost, dvom v koristnost zdravljenja, zavestno opuščanje zdravil, pomanjkljivo poznavanje pomena zdravljenja), zdravnika (zapleten režim zdravljenja, nezadostne/ne-ustrezne razlage pomena in ciljev zdravlje-nja, predpisovanje zdravil, ki si jih bolnik ne more privoščiti) in sistem zdravstvenega varstva (omejen dostop do zdravnika in/ali zdravil, doplačila zdravstvenih storitev in/ali zdravil).

Možnosti za izboljšanje sodelovanja pri bolnikih s hipertenzijo

Na izboljšanje sodelovanja pri zdravlje-nju pomembno vplivajo naslednji ukrepi:• samomeritve krvnega tlaka;• izobraževanje zdravnikov in bolnikov;



• izboljšanje režima predpisovanja zdravil;• izboljšanje dostopnosti do sistema zdra-

vstvenega varstva;• vključitev medicinske sestre in farma-

cevta v obravnavo bolnika;• izboljšanje sporazumevanja med bolni-

kom in zdravnikom.

Večina bolnikov z arterijsko hipertenzijo potrebuje spremembo življenjskega sloga in zdravljenje z zdravili. Ustrezno sporazume-vanje je ključno tako pri doseganju sode-lovanja pri zdravljenju z zdravili, kot spre-membi življenjskega sloga.

Literatura1. Accetto R, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slo-

venske smernice za obravnavo arterijske hiperten-zije (2003). Zdrav Vestn 2004; 73: 507–17.

2. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za zdravljenje ar-terijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn 2008; 77: 349–63.

3. Accetto R. Posodobljene smernice za obravnava-nje arterijske hipertenzije. In: Dolenc P, ed. XVIII. Strokovni sestanek sekcije za arterijsko hiperten-zijo. Zbornik. 2009 november 26.-27.; Portorož,

Slovenija. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hiper-tenzijo, Slovensko zdravniško društvo; 2009: 31–6.

4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zan-chetti A, Böhm M, et al., Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the ma-nagement of arterial hypertension of the Europe-an Society of Hypertension (ESH) and of the Eu-ropean Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281–357.

Date post:	29-Jul-2019
Category:	Documents
Upload:	ngodieu
View:	215 times
Download:	0 times

Slovenian Guidelines for the Management of Hypertension 2013 · ISH – izolirana sistolična...

Documents