Date post: | 01-Jun-2015 |
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Síndromes Mielodisplásicos
Servicio de Hematología Dra. Susana Cerana
Anemia “pseudoaplástica” / “Leukanemia” (1900)
Anemia refractaria (1941)
Estados Preleucémicos (1970)
Clasificación FAB (1982)
WHO (2001)
Indices Pronóstico
International Prognostic Scoring System (IPSS) 2006)
WHO Prognostic Scoring System (WPSS) 2008
MD Anderson classification (MDARSS )2009
Historia de los SMD
Definición:
Desorden clonal adquiridode la Stem Cell Hematopoyética
Citopenia Paradojal + Médula Hipercelular
Eritropoyesis ineficaz
Apoptosis incrementada
Displasia eritroide, mieloide y megacariocítica
Alteraciones funcionales de la quimiotaxis, adhesión, fagocitosis y capacidad microbicida
Riesgo de Transformación Leucémica
¿Qué son los SMD?
Epidemiología
3.5-10 / 100000 hab / año
Predominio en Adultos Mayores
Edad Media 70
Incidencia mayor en hombres que mujeres
Asociada a exposición de pesticidas, benzeno
quimioterapia, radioterapia, cigarrillo.
Distribución de los SMD según edad
Age in 5-year blocks
Williamson PJ, et al. Br J Haematol. 1994;87:743-745.
0 0 2 1 2 2 49
16
26
52
59 61
34
10
10
10
20
30
40
50
60
70
20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95-
Age-specific incidence rates (per 100,000)
Less than 50 0.5
50-59 5.3
60-69 15
70-79 49
80 and over 89
Distribución de los SMD según edad y sexo
Age-specific incidence rates (per 100,000)
Less than 50 0.5
50-59 5.3
60-69 15
70-79 49
80 and over 89
Overall incidence: 3.4 per 100,000
Inci
den
ce R
ate
(per
10
0,00
0)
Age at Diagnosis (Yrs)*P for trend < .05
Rollison DE, et al. Blood. 2008;112:45-52.
0
10
20
30
40
50
< 40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80
0.1 0.7 2.0
7.5
20.9
36.4*
FemalesMalesOverall
Deficiencia de Vitamina B12 y/o Acido Fólico
Déficit de cobre
Infecciones virales (HIV, CMV, EBV, HCV)
Hidroxiurea
Quimioterapia
Alcoholismo
Intoxicación por Plomo o Arsénico
Desórdenes Congénitos (Ej. Diseritropoyesis
Cong)
Diagnósticos de Exclusión
Diagnóstico
Diagnóstico
Morfología y Recuento Celular
Histología de Médula Osea
Características Clínicas
Citogenética
Descartar causas de MD secundarias
Diagnóstico
Anemia 90% normocítica normocrómica
macrocítica
Punteado basófilo
Presencia de elementos nucleados de serie roja con cambios megaloblásticos o diseritropoyéticos
Morfología
Leucopenia (50%) Neutropenia
Hiposegmentación; anomalía de Pelger-Hüet
Gránulos disminuidos o ausentes
Blastos (con o sin bastones de Auer)
Morfología
GB Normales
Trombocitopenia (50%)
Plaquetas gigantes (agranulares o hipergranulares)
Morfología
Macroovalocitos Pelger Huet Diseritropoyesis
Blastos Sideroblastosen anillo
Megacariocitoshipolobulados
Alteraciones Citogenéticas
Categorías Morfológicas
French-American-British (FAB) 1982
World Health Organization (WHO)2001/2008 Indices Pronósticos
International Prognostic Scoring System (IPSS)
WHO Prognostic Scoring System (WPSS)
MD Anderson classification (MDARSS)
Clasificación
Anemia Refractaria (AR)
Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo
(ARSA)
Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB)
Anemia Refractaria con Exceso de Blastos en
Transformación (AREB-T)
Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC)
Clasificación FAB
Clasificación FAB
Bennett et al. Br J Haematol 1982;51:189
Sobrevida
years
per
centSobrevida
125 pts
294 pts
126 pts
208 pts
61 pts
RARS
RA
CMML
RAEB
RAEB-T
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Greenberg P, et. al. Blood 1997:89:2079-88.
Causas de muerte
RA 38 11 36 15
RARS 60 5 10 25
RAEB 16 28 52 4
RAEB-T 9 55 36 0
CMML 61 13 13 13
Muerte (%)
Vivos sangrado,infección,Subtipos (%) LMA anemia Otros
Mufti GJ. Br J Haematol 59:425, 1985
Se basa en la FAB
Intenta definir subtipos más homogéneos
LMMC: neoplasias mielodisplásicas /mieloproliferativas (NMD/MP)
Disminuye el umbral de blastos de la leucemia aguda a 20%
Elimina AREB-T,
Valor pronóstico de la displasia en más de un linaje
Introduce conocimientos de la genética
Reconoce el Síndrome5q(-) como una entidad definida.
Clasificación de la OMS
SMD Abrev Principal característica % ptes
Citopenia refractaria con displasia
unilinaje
A.R.N.R.T.R.
Anemia y displasia eritroideNeutropenia y displasia mieloideTrombocitopenia y displasia MGC
10<1<1
Anemia refractaria con sideroblastos en
anilloARSA
Anemia>15% sideroblastos en anillo<1% blastos
5
Sme. 5q- Del 5q Anemia – Plaquetas normales o altas 5
Citopenia refractaria con displasia multilinaje
CRDMDisplasia multilinaje , > 1 citopeniaBlastos < 5% 20
A.R. con exceso de blastos 1 AREB-1 5 – 9% blastos sin bastones de Auer 20
A.R. con exceso de blastos 2 AREB-2 10 – 19% de blastos con o sin
bastones de Auer 20
Inclasificables MDS-U No se ajusta a otra categoría 10
OMS 2008
SMD Sobrevida Media en años
Citopenia refractaria con displasia unilinaje 5.5
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo 5.5
Sme. 5q- 10
Citopenia refractaria con displasia multilinaje 3
A.R. con exceso de blastos 1 1.5
A.R. con exceso de blastos 2 1
Inclasificables 3.7
OMS 2008
WHO Classification Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001
Indice Pronostico InternacionalIPSS
Sobrevida según el IPSS
Greenberg P, et. al. Blood 1997:89:2079-8822.
Indice Pronóstico de la OMSWPSS
From Malcovati L et al J Clin Oncol 2007; 25:3503
Sobrevida según el WPSS
Malcovati L et al Blood 2005; 106:232a (abstract 788)
Indice pronóstico del M.D.A.
Sobrevida según MDARSS
Kantarjian. Cancer 2008 Sep 15;113(6):1351-61
Score N° (%) SVM (meses)
SV 3 años(%)
0 – 4 157 (16) 54 63
5- 6 227 (24 25 34
7 – 8 233 (24) 14 16
>9 341 (36) 6 4
Mecanismo de Inicio de los SMD
Lesión del ADN Defecto de la reparación del ADN Alteración de la vigilancia inmunológica Disregulación de las señales de traducción
FISIOPATOGENIA Inestabilidad genómica Susceptibilidad a adquirir nuevas lesiones genéticas Disfunción celular progresiva Hematopoyesis Ineficaz Apoptosis Citopenia periférica Transformación Neoplásica
Tratamiento
Individualizado teniendo en cuenta
Edad
Performance status
Comorbilidades
Grupo de riesgo
Grupo de Bajo Riesgo
Objetivos
Mejorar las citopenias
Mejorar la calidad de vida
Disminuir las complicaciones infecciosas
Disminuir el requerimiento transfusional
Prolongar la sobrevida
Grupo de Bajo Riesgo
Citopenias leves estables asintomáticas observación
Tratamiento de sostén:
Transfusion de hemoderivados
Eritropoyetina
Eritropoyetina + G-CSF
Factores trombopoyéticos
Quelantes de hierro
Tratamiento inmunosupresor (ATG–Ciclosporina)
Tratamiento inmunomodulador (talidomida-lenalidomida
Grupo de Alto Riesgo
Objetivos
Retrasar la evolución a leucemia aguda
Prolongar la sobrevida
Opciones
Tratamiento hipometilante (decitabina-5azacitidina)
Quimioterapia intensiva
Transplante alogeneico
Enfermedad clonal adquirida Se deben descartar causas de mielodisplasia
secundaria Gran heterogeneidad clínica Manifestaciones secundarias a citopenias: anemia,
complicaciones infecciosas y hemorrágicas Frecuencia de evolución a leucemia aguda según el
grupo El diagnóstico es básicamente morfológico El tratamiento depende del grupo de riesgo,
performance status, edad y comorbilidades
Resumen
Leucemias Agudas
Servicio de Hematología Dra. Susana Cerana
Enfermedades clonales caracterizadas por la expansión de elementos inmaduros (blastos) en sangre periférica, médula ósea u otros tejidos
Leucemia Mieloblástica AgudaLeucemia Linfoblástica AgudaLeucemia de Linaje Ambiguo
Leucemias Agudas
Síntomas y signos asociados a citopenias: anemia, fiebre, infecciones, manifestaciones hemorrágicas
Dolor óseo por expansión medular
CID: leucemia promielocítica
Alteraciones neurológicas por compromiso del SNC
Síntomas asociados a hiperleucocitosis cuando la cifra de GB supera los 100000/mm3
Hepatoesplenomegalia
Adenopatías
Hipertrofia gingival: monocíticas
Infiltración en piel
Manifestaciones Clínicas
LMA Predomina en adultos 90% Su incidencia aumenta con la edad 30 años 1/100000 hab. 65 años 1/10000 hab. Factores de riesgo: radiación, quimioterapia,
benceno, inmunosupresión, mielodisplasias, enfermedades mieloproliferativas, alteraciones genéticas
Epidemiología
LLA Incidencia estimada 1–5/100000 hab/año
75% ocurre en la infancia
23% de las neoplasias en <15 años
En adultos es sólo el 20% de todas las leucemias
Epidemiología
LMAClasificación FAB
M0 pobremente diferenciada M1 sin maduración M2 con maduración M3 promielocítica M4 mielomonocítica M5 monocítica M6 eritroleucemia M7 megacarioblástica
Clasificación
MorfologíaCitoquímica
Inmunofenotipo
LMA
Clasificación OMS
LMA con alt. genéticas recurrentes LMA con cambios displásicos LMA asociada a quimioterapia LMA no especificada Sarcoma mieloide LMA asociada a Sme. de Down Leucemia de células dendríticas
Clasificación
ClínicaMorfología
InmunofenotipoGenética
LLAClasificación FAB
L1
L2
L3
Clasificación
MorfologíaCitoquímica
Leucemia/Linfoma Linfoblástico
Clasificación OMS
de Precursores B no especificado de Precursores B con alt. genéticas
recurrentes de Precursores T
Clasificación
ClínicaMorfologíaInmunofenotipoGenética
Clínica Alteraciones en sangre periférica Examen de Médula Osea con >20% de
blastos Determinación del Inmunofenotipo por citometría
de flujo Estudio citogenético Biología molecular
Diagnóstico
LLA
LMA
Edad Alteraciones genéticas
Estudio citogenéticoBiología Molecular
Pronóstico
LMA
LMA
LMA
LLA
LLA
Enfermedad de base
Tratamiento de inducción
Tratamiento de consolidación
Tratamiento de mantenimiento
Quimioterapia
Transplante de células progenitoras
Tratamiento
Tratamiento de sostén Transfusión de hemoderivados
Prevención y tratamiento de las infecciones
Prevención y tratamiento del sindrome de lisis tumoral
Manejo de los cuadros hiperleucocitarios
Tratamiento
Las leucemias agudas son patologías graves que requieren
diagnóstico rápido
El diagnóstico se basa en la clínica, morfología, el inmunofenotipo
y los estudios genéticos y moleculares
Los elementos pronóstico más importantes son la edad y las
alteraciones genéticas
El tratamiento requiere el trabajo multidisciplinario de
hematología, clínica, hemoterapia, psicología y enfermería que
deben tener experiencia en el manejo de estos pacientes
Resumen