Snell | Neuroanatomia Clínica

N E U ROA N ATO M I A

C L Í N I C AS É T I M A E D I Ç Ã O

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Snell | Neuroanatomia Clínica - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução.

NE U ROA N ATO M I ACL Í N I C A

S É T I M A E D I Ç Ã O

Richard S. Snell, M.R.C.S., L.R.C.P., MB, BS, MD, PhDEmeritus Professor of AnatomyGeorge Washington UniversitySchool of Medicine and Health SciencesWashington, DCFormerly Associate Professor of Anatomy and Medicine, Yale University MedicalSchool; Lecturer in Anatomy King’s College University of London; and VisitingProfessor of Anatomy, Harvard Medical School.

Traduzido por

Marcio Moacyr de VasconcelosFellow em Neurologia Infantil peloChildren’s Hospital e George Washington University,Washington DC, EUA.Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF)

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Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmenteaceitas. Contudo, o autor e a editora não podem ser responsabilizados pelos erros ou omissões nem por quaisquer eventuais consequências daaplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dosconteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.

O autor e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentadosneste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, emvista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reaçõesmedicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como paramaiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) parauso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de assistência de saúde averiguar a postura da FDA emrelação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clínica.

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Traduzido de:CLINICAL NEUROANATOMY, SEVENTH EDITIONCopyright © 2010, 2006, 2001, 1997, 1992, 1987, 1980 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwerbusiness.All rights reserved.530 Walnut StreetPhiladelphia, PA 19106 USALWW.comPublished by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

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S65n

Snell, Richard S.Neuroanatomia clínica / Richard S. Snell ; traduzido por Marcio Moacyr de Vasconcelos. –Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011.il.

Tradução de: Clinical neuroanatomy, 7th ed.ApêndiceInclui bibliografiaISBN 978-85-277-1688-8

1. Neuroanatomia. 2. Sistema nervoso – Anatomia. 3. Sistema nervoso – Histologia. I. Título.

10-2665. CDD: 616.8CDU: 616.8

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Este livro apresenta os fatos neuroanatômicos básicos ne-cessários para a prática da medicina. É adequado para es-tudantes de Medicina, Odontologia, Enfermagem e demaisprofissionais da saúde. Os residentes o consideram útil

durante seus rodízios.A organização funcional do sistema nervoso é enfatizada e in-

dica como traumatismos e doenças podem gerar déficits neuroló-gicos. O volume de informações factuais foi estritamentelimitado àquelas clinicamente importantes.

Nesta edição, o conteúdo de cada capítulo foi revisto, o materialobsoleto descartado e novos assuntos acrescentados.

Cada capítulo divide-se nas seguintes categorias:

• Exemplo Clínico. Um breve relato de caso demonstrando arelevância da neuroanatomia introduz cada capítulo.

• Objetivos do Capítulo. Essa seção detalha o material maisimportante a aprender e compreender em cada capítulo.

• Neuroanatomia Básica. Essa parte fornece informações bási-cas sobre as estruturas neuroanatômicas que têm importânciaclínica. Também são fornecidos inúmeros exemplos de radio-grafias e imagens de TC, RM e PET normais. Muitos diagramastransversais foram incluídos para estimular os estudantes a pen-sar em termos da anatomia tridimensional, importante para ainterpretação de imagens de TC e RM.

• Anotações Clínicas. Essa seção expõe a aplicação prática dosfatores neuroanatômicos essenciais à prática clínica. Enfatiza asestruturas que o médico encontrará enquanto define um diag-nóstico e trata um paciente. Também fornece as informações

necessárias para compreender muitos procedimentos e técni-cas e realça as “armadilhas” anatômicas mais comuns.

• Problemas Clínicos. Essa seção oferece ao estudante muitosexemplos de situações clínicas nas quais o conhecimento deneuroanatomia é essencial para resolver problemas clínicos einstituir o tratamento; as soluções dos problemas são apresen-tadas no final do capítulo.

• Questões de Revisão. A finalidade das questões é tríplice: di-rigir a atenção para as áreas mais importantes, possibilitar queos estudantes avaliem seus pontos fracos e fornecer uma formade autoavaliação quando as questões são respondidas em con-dições de prova. Algumas questões são centradas em um pro-blema clínico que requer uma resposta neuroanatômica. Assoluções das questões são apresentadas no final de cada capí-tulo.

O livro é amplamente ilustrado. A maioria das figuras foi manti-da simples e em cores. Como na edição anterior, um Atlas Colori-do conciso do encéfalo dissecado precede o texto. Esse pequenoporém importante grupo de pranchas coloridas permite ao leitorrelacionar rapidamente determinada parte do encéfalo com oórgão por inteiro.

Referências da literatura neuroanatômica são incluídas caso oleitor deseje adquirir conhecimento mais profundo em uma áreade interesse.

R.S.S.

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CAPÍTULO 1 Introdução e Organização do Sistema Nervoso 1Objetivos do Capítulo, 2Sistemas Nervosos Central e Periférico, 2Principais Divisões do Sistema Nervoso Central, 4Principais Divisões do Sistema Nervoso Periférico, 11Desenvolvimento Inicial do Sistema Nervoso, 13Anotações Clínicas, 16Problemas Clínicos, 26Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 26Questões de Revisão, 27Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 28Leitura Adicional, 29

CAPÍTULO 2 Neurobiologia do Neurônio e da Neuróglia 30Objetivos do Capítulo, 31Definição de Neurônio, 31Variedades de Neurônios, 31Estrutura do Neurônio, 32Definição de Neuróglia, 49Astrócitos, 49Oligodendrócitos, 50Micróglia, 53Epêndima, 53Espaço Extracelular, 54Anotações Clínicas, 56Problemas Clínicos, 58Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 58Questões de Revisão, 59Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 60Leitura Adicional, 62

CAPÍTULO 3 Fibras Nervosas, Nervos Periféricos, Terminações Receptoras e Efetoras,Dermátomos e Atividade Muscular 63Objetivos do Capítulo, 64Fibras Nervosas, 64Nervos Periféricos, 71Condução nos Nervos Periféricos, 73Terminações Receptoras, 76Terminações Efetoras, 83Inervação Segmentar da Pele, 87Inervação Segmentar dos Músculos, 87Tônus e Ação Musculares, 88Soma das Unidades Motoras, 90Fadiga Muscular, 90Postura, 91Anotações Clínicas, 92Problemas Clínicos, 104Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 106Questões de Revisão, 108

C O N T E Ú D O

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viii Conteúdo

Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 110Leitura Adicional, 111

CAPÍTULO 4 A Medula Espinal e os Tratos Ascendentes e Descendentes 113Objetivos do Capítulo, 114Revisão Breve da Coluna Vertebral, 114Aspecto Macroscópico da Medula Espinal, 117Estrutura da Medula Espinal, 119Os Tratos Ascendentes da Medula Espinal, 123Organização Anatômica, 123Funções dos Tratos Ascendentes, 124Os Tratos Descendentes da Medula Espinal, 132Organização Anatômica, 133Função dos Tratos Descendentes, 133Tratos Corticospinais, 133Tratos Reticulospinais, 135Trato Tetospinal, 136Trato Rubrospinal, 136Trato Vestibulospinal, 136Trato Olivospinal, 137Fibras Autonômicas Descendentes, 137Tratos Intersegmentares, 138Arco Reflexo, 139Influência de Centros Neuronais Superiores nas Atividades dos Reflexos Espinais, 139Células de Renshaw e Inibição do Neurônio Motor Inferior, 140Anotações Clínicas, 140Problemas Clínicos, 150Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 152Questões de Revisão, 153Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 155Leitura Adicional, 156

CAPÍTULO 5 O Tronco Encefálico 157Objetivos do Capítulo, 158Revisão Breve do Crânio, 158A Cavidade Craniana, 163Introdução ao Tronco Encefálico, 166Aspecto Macroscópico do Bulbo, 166Estrutura Interna, 167Aspecto Macroscópico da Ponte, 174Estrutura Interna da Ponte, 174Aspecto Macroscópico do Mesencéfalo, 178Estrutura Interna do Mesencéfalo, 178Anotações Clínicas, 184Problemas Clínicos, 188Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 188Questões de Revisão, 190Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 192Leitura Adicional, 193

CAPÍTULO 6 O Cerebelo e Suas Conexões 195Objetivos do Capítulo, 196Aspecto Macroscópico do Cerebelo, 196Estrutura do Cerebelo, 196Mecanismos Corticais Cerebelares, 200Fibras Aferentes Cerebelares, 201Fibras Eferentes Cerebelares, 204Funções do Cerebelo, 206Anotações Clínicas, 206Problemas Clínicos, 208Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 209Questões de Revisão, 209Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 210Leitura Adicional, 211

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Conteúdo ix

CAPÍTULO 7 O Cérebro 213Objetivos do Capítulo, 214Subdivisões do Cérebro, 214Diencéfalo, 214Aspecto Geral dos Hemisférios Cerebrais, 219Principais Sulcos, 219Lobos do Hemisfério Cerebral, 221Estrutura Interna dos Hemisférios Cerebrais (Pranchas 4 e 5 do Atlas), 223Anotações Clínicas, 230Problemas Clínicos, 236Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 236Questões de Revisão, 236Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 238Leitura Adicional, 239

CAPÍTULO 8 A Estrutura e Localização Funcional do Córtex Cerebral 241Objetivos do Capítulo, 242Estrutura do Córtex Cerebral, 242Mecanismos do Córtex Cerebral, 245Áreas Corticais, 245Dominância Cerebral, 250Anotações Clínicas, 251Problemas Clínicos, 253Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 254Questões de Revisão, 255Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 256Leitura Adicional, 257

CAPÍTULO 9 A Formação Reticular e o Sistema Límbico 258Objetivos do Capítulo, 259Formação Reticular, 259Sistema Límbico, 261Anotações Clínicas, 265Problemas Clínicos, 265Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 266Questões de Revisão, 266Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 267Leitura Adicional, 267

CAPÍTULO 10 Os Núcleos da Base (Gânglios da Base) e Suas Conexões 268Objetivos do Capítulo, 269Terminologia, 269Corpo Estriado, 269Núcleo Amigdaloide, 270Substância Negra e Núcleos Subtalâmicos, 270Claustro, 271Conexões do Corpo Estriado e Globo Pálido, 271Conexões do Corpo Estriado, 271Conexões do Globo Pálido, 272Funções dos Núcleos da Base, 272Anotações Clínicas, 273Problemas Clínicos, 277Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 277Questões de Revisão, 278Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 279Leitura Adicional, 279

CAPÍTULO 11 Os Núcleos dos Nervos Cranianos e Suas Conexões Centrais e Distribuição 280Objetivos do Capítulo, 281Os 12 Nervos Cranianos, 281Organização dos Nervos Cranianos, 281Nervos Olfatórios (I Nervo Craniano), 283Nervo Óptico (II Nervo Craniano), 284

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x Conteúdo

Nervo Oculomotor (III Nervo Craniano), 287Nervo Troclear (IV Nervo Craniano), 289Nervo Trigêmeo (V Nervo Craniano), 289Nervo Abducente (VI Nervo Craniano), 292Nervo Facial (VII Nervo Craniano), 293Nervo Vestibulococlear (VIII Nervo Craniano), 294Nervo Glossofaríngeo (IX Nervo Craniano), 297Nervo Vago (X Nervo Craniano), 298Nervo Acessório (XI Nervo Craniano), 300Nervo Hipoglosso (XII Nervo Craniano), 301Anotações Clínicas, 303Problemas Clínicos, 308Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 309Questões de Revisão, 309Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 312Leitura Adicional, 313

CAPÍTULO 12 O Tálamo e Suas Conexões 314Objetivos do Capítulo, 315Aspectos Gerais do Tálamo, 315Subdivisões do Tálamo, 315Conexões do Tálamo, 318Função do Tálamo, 318Anotações Clínicas, 320Problemas Clínicos, 320Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 320Questões de Revisão, 320Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 321Leitura Adicional, 322

CAPÍTULO 13 O Hipotálamo e Suas Conexões 323Objetivos do Capítulo, 324O Hipotálamo, 324Núcleos Hipotalâmicos, 325Conexões Nervosas Aferentes do Hipotálamo, 325Conexões Nervosas Eferentes do Hipotálamo, 326Conexões do Hipotálamo com a Glândula Hipófise, 329Funções do Hipotálamo, 330Anotações Clínicas, 332Problemas Clínicos, 332Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 332Questões de Revisão, 333Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 333Leitura Adicional, 334

CAPÍTULO 14 O Sistema Nervoso Autônomo 335Objetivos do Capítulo, 336Organização do Sistema Nervoso Autônomo, 336Os Grandes Plexos Autônomos, 338Gânglios Autônomos, 339Transmissores Pré-ganglionares, 339Potenciais Sinápticos Rápidos, Lentos e Inibitórios, 340Agentes Estimulantes dos Gânglios, 340Agentes Bloqueadores dos Gânglios, 340Terminações Nervosas Pós-ganglionares, 340Transmissores Pós-ganglionares, 340Outros Transmissores Pós-ganglionares, 341Bloqueio dos Receptores Colinérgicos, 341Bloqueio dos Receptores Adrenérgicos, 341Controle Superior do Sistema Nervoso Autônomo, 341O “Sistema Nervoso Entérico”, 342Funções do Sistema Nervoso Autônomo, 342Diferenças Anatômicas, Fisiológicas e Farmacológicas Importantes Entre as Partes

Simpática e Parassimpática do Sistema Nervoso Autônomo, 343

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Conteúdo xi

Algumas Inervações Autônomas Importantes, 344Alguns Reflexos Fisiológicos Importantes que Envolvem o Sistema Nervoso Autônomo, 351Anotações Clínicas, 353Problemas Clínicos, 356Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 357Questões de Revisão, 357Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 359Leitura Adicional, 360

CAPÍTULO 15 As Meninges do Encéfalo e da Medula Espinal 362Objetivos do Capítulo, 363Meninges do Encéfalo, 363Meninges da Medula Espinal, 371Anotações Clínicas, 372Problemas Clínicos, 374Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 374Questões de Revisão, 375Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 375Leitura Adicional, 376

CAPÍTULO 16 O Sistema Ventricular, o Líquido Cerebrospinal e as BarreirasHematoencefálica e Hematoliquórica 377Objetivos do Capítulo, 378Sistema Ventricular, 378Espaço Subaracnóideo, 388Líquido Cerebrospinal, 388Barreiras Hematoencefálica e Hematoliquórica, 391Anotações Clínicas, 395Problemas Clínicos, 396Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 397Questões de Revisão, 397Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 399Leitura Adicional, 400

CAPÍTULO 17 O Suprimento Sanguíneo do Encéfalo e da Medula Espinal 402Objetivos do Capítulo, 403Suprimento Sanguíneo do Encéfalo, 403Capilares do Encéfalo, 408Circulação Cerebral, 408Suprimento Sanguíneo da Medula Espinal, 408Anotações Clínicas, 409Problemas Clínicos, 419Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 420Questões de Revisão, 421Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 423Leitura Adicional, 423

CAPÍTULO 18 O Desenvolvimento do Sistema Nervoso 425Objetivos do Capítulo, 426Medula Espinal, 426Encéfalo, 428Anotações Clínicas, 435Problemas Clínicos, 438Respostas e Explicações dos Problemas Clínicos, 439Questões de Revisão, 439Respostas e Explicações das Questões de Revisão, 440Leitura Adicional, 440

APÊNDICE Dados Neuroanatômicos de Importância Clínica 442

Índice Alfabético 448

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Fig. AC.1 Acima: Vista superior do encéfalo. Embaixo: Vista inferior do encéfalo.

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A T L A S C O L O R I D O D O E N C É F A L O

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Fig. AC.7 Acima: Vista posterior do tronco encefálico. A maior parte do cerebelo foi removida para expor o assoalho do quarto ventrículo. Meio: Vistasuperior do cerebelo mostrando o verme e os hemisférios direito e esquerdo do cerebelo. Embaixo: Vista inferior do cerebelo mostrando o verme e oshemisférios direito e esquerdo do cerebelo.

Atlas Colorido do Encéfalo xix

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INTRODUÇÃO EORGANIZAÇÃO DOSISTEMA NERVOSO

Estudante de 23 anos estava voltando para casa de uma festa, quando bateu de frente comseu carro em uma árvore. Ao exame no pronto-socorro do hospital local, ele apresentava fratura com luxação da sétima vértebra torácica, com sinais e sintomas de lesão gra-

ve da medula espinal. Depois, observou-se que ele tinha paralisia da perna esquerda. O testede sensibilidade cutânea revelou uma faixa de hiperestesia (sensibilidade aumentada) cutâ-nea estendendo-se em volta da parede abdominal no lado esquerdo, ao nível do umbigo. Logoabaixo, ele apresentava uma faixa estreita de anestesia e analgesia. No lado direito, havia anal-gesia total, termoanestesia e perda parcial da sensação tátil da pele da parede abdominal abaixodo nível do umbigo e envolvendo toda a perna direita.

Com conhecimento de anatomia, um médico sabe que uma fratura com luxação da 7.a vér-tebra torácica produz lesão grave do 10.o segmento torácico da medula espinal. Em virtude dopequeno tamanho do canal vertebral na região torácica, essa lesão inevitavelmente acometea medula espinal. O conhecimento dos níveis vertebrais dos vários segmentos da medula espi-nal permite ao médico determinar os déficits neurológicos prováveis. As perdas sensitiva emotora desiguais nos dois lados indicam hemisseção medular esquerda. A faixa de anestesiae analgesia foi causada por destruição da medula espinal no lado esquerdo ao nível do 10.o

segmento torácico; todas as fibras nervosas aferentes que entram na medula naquele pontoforam interrompidas. A perda das sensações para dor e temperatura e perda do tato leve abai-xo do nível do umbigo no lado direito foram causadas por interrupção dos tratos espinotalâ-micos lateral e anterior no lado esquerdo da medula espinal.

A fim de compreender o que aconteceu com esse paciente, deve-se conhecer a relação entrea medula espinal e sua coluna vertebral circundante. O leitor terá maior facilidade em enten-der os diversos déficits neurológicos depois de aprender as vias nervosas que ascendem edescendem na medula espinal. Essas informações serão discutidas no Cap. 4.

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Os sistemas nervoso e endócrino controlam as funções corporais.O sistema nervoso compõe-se basicamente de células especializa-das, cuja função é receber estímulos sensitivos e transmiti-los aosórgãos efetores, sejam musculares ou glandulares (Fig. 1.1). Os es-tímulos sensitivos que surgem fora ou dentro do corpo são correla-cionados dentro do sistema nervoso, e os impulsos eferentes sãocoordenados de modo que os órgãos efetores atuem harmoniosa-mente pelo bem-estar do indivíduo. Ademais, o sistema nervoso dasespécies superiores tem a capacidade de armazenar informaçõessensitivas recebidas durante experiências prévias. Quando apro-

O B J E T I V O S D O C A P Í T U L O

• Compreender a organização básica das principais estruturasque constituem o sistema nervoso

• Adquirir uma noção tridimensional das partes do encéfalo e suasposições relativas entre si.

priado, essas informações são integradas com outros impulsos ner-vosos e conduzidas para a via eferente comum.

SISTEMAS NERVOSOS CENTRAL E PERIFÉRICO

O sistema nervoso divide-se em duas partes principais, para finsdescritivos: o sistema nervoso central (Fig. 1.2A), que englobao encéfalo e a medula espinal, e o sistema nervoso periférico

Fig. 1.2 A: As principais divisões dosistema nervoso central. B: As partes dosistema nervoso periférico (os nervoscranianos foram omitidos).

Fig. 1.1 A relação dos estímulos sensitivosaferentes com o banco de memória, centrosde correlação e coordenação e via eferentecomum.

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Fig. 1.6 A: Vista posterior do encéfalo, medula espinal, raízes nervosas espinais e nervos espinais. B: Seção transversal da região torácica damedula espinal mostrando as raízes anterior e posterior de um nervo espinal e as meninges. C: Vista posterior da extremidade distal da medulaespinal e cauda equina mostra sua relação com as vértebras lombares, sacro e cóccix.

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Cerebelo

O cerebelo reside dentro da fossa posterior do crânio (Figs. 1.8 a 1.10),posteriormente à ponte e ao bulbo. Consiste em dois hemisférios si-tuados lateralmente, conectados por uma parte mediana, o verme.O cerebelo conecta-se ao mesencéfalo pelos pedúnculos cerebe-lares superiores, à ponte pelos pedúnculos cerebelares médiose ao bulbo pelos pedúnculos cerebelares inferiores (veja Fig. 6.9).Os pedúnculos são formados por grandes feixes de fibras nervosasque conectam o cerebelo com o restante do sistema nervoso.

A camada superficial do hemisfério cerebelar é chamada decórtex e formada de substância cinzenta (Fig. 1.12). O córtex ce-rebelar é organizado em pregas, ou folhas, separadas por fissurastransversais intimamente dispostas. Encontram-se certas massas desubstância cinzenta no interior do cerebelo, embutidos na substân-cia branca, a maior das quais é conhecida como núcleo denteado(veja Fig. 6.7).

O bulbo, a ponte e o cerebelo circundam uma cavidade ocupa-da com líquido cerebrospinal, o quarto ventrículo. Este conecta-se superiormente com o terceiro ventrículo através do aquedutodo mesencéfalo; inferiormente, continua-se com o canal centralda medula espinal (Figs. 1.11 e 1.12). Comunica-se com o espaçosubaracnóideo através de três aberturas na parte inferior do teto. Éatravés dessas aberturas que o líquido cerebrospinal dentro do sis-tema nervoso central alcança o espaço subaracnóideo.

MesencéfaloO mesencéfalo é a parte estreita do encéfalo que conecta o prosen-céfalo ao metencéfalo (Figs. 1.2A e 1.11). A cavidade estreita do

mesencéfalo é o aqueduto do mesencéfalo, que interliga o ter-ceiro e quarto ventrículos (Fig. 1.11). O mesencéfalo contém muitosnúcleos e feixes de fibras nervosas ascendentes e descendentes.

DiencéfaloO diencéfalo está quase totalmente oculto da superfície do encéfa-lo. Compreende o tálamo dorsal e o hipotálamo ventral (Fig. 1.11).O tálamo é uma massa ovoide grande de substância cinzenta quese situa de cada lado do terceiro ventrículo. A extremidade anteri-or do tálamo forma o limite posterior do forame interventricular,a abertura entre os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo (Fig.1.11). O hipotálamo forma a parte inferior da parede lateral e oassoalho do terceiro ventrículo (Fig. 1.11).

CérebroO cérebro, a maior parte do encéfalo, compõe-se de dois hemisfé-rios, que são conectados por uma massa de substância brancadenominada corpo caloso (Figs. 1.10 e 1.11). Cada hemisfério es-tende-se do osso frontal ao occipital no crânio, superiormente àsfossas cranianas anterior e média; posteriormente, o cérebro jazacima do tentório do cerebelo (veja Fig. 15.3). Os hemisférios sãoseparados por uma fenda profunda, a fissura longitudinal, den-tro da qual se projeta a foice cerebral (veja Fig. 15.1).

A camada superficial de cada hemisfério, o córtex, é compos-to de substância cinzenta. O córtex cerebral é organizado em pre-gas, ou giros, separados por fissuras, ou sulcos (Fig. 1.10). Dessemodo, a área de superfície do córtex é muito aumentada. Usam-sevários dos sulcos grandes para subdividir a superfície de cada he-

Fig. 1.11 Seção sagital mediana do encéfalo mostrando o terceiro ventrículo, aqueduto do mesencéfalo e quarto ventrículo.

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A cavidade presente dentro de cada hemisfério cerebral deno-mina-se ventrículo lateral (veja Figs. 16.2 e 16.3). Os ventrículoslaterais comunicam-se com o terceiro ventrículo através do fora-me interventricular.

Durante o processo de desenvolvimento, o cérebro torna-seenormemente aumentado e se sobrepõe ao diencéfalo, mesencé-falo e rombencéfalo.

Estrutura do EncéfaloAo contrário da medula espinal, o encéfalo compõe-se de um cerneinterno de substância branca, o qual é circundado por uma cober-tura externa de substância cinzenta. Porém, conforme mencionadopreviamente, certas massas importantes de substância cinzenta es-tão situadas profundamente dentro da substância branca. Por exem-plo, dentro do cerebelo, estão os núcleos cerebelares cinzentos, edentro do cérebro, há os núcleos caudado e lentiforme e tálamo.

PRINCIPAIS DIVISÕES DO SISTEMANERVOSO PERIFÉRICO

O sistema nervoso periférico consiste nos nervos cranianos e espi-nais e seus gânglios associados.

Nervos Cranianos e EspinaisOs nervos cranianos e espinais são formados por feixes de fibrasnervosas sustentadas por tecido conjuntivo.

Há 12 pares de nervos cranianos (Fig. 1.9), que deixam o en-céfalo e atravessam forames no crânio. Existem 31 pares de ner-vos espinais (Fig. 1.6), que deixam a medula espinal e atravessam

os forames intervertebrais na coluna vertebral. Os nervos espinaissão denominados segundo as regiões da coluna vertebral às quaiseles estão associados: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5sacrais e 1 coccígeo. Repare que há 8 nervos cervicais e apenas 7vértebras cervicais e que há 1 nervo coccígeo e 4 vértebrascoccígeas.

Cada nervo espinal conecta-se à medula espinal por duas raí-zes: a raiz anterior e a raiz posterior1 (Fig. 1.6B). A raiz anteriorconsiste em feixes de fibras nervosas que conduzem impulsos ner-vosos para longe do sistema nervoso central. Essas fibras nervosassão chamadas de fibras eferentes. As fibras eferentes que seguempara os músculos esqueléticos e induzem sua contração denomi-nam-se fibras motoras. Suas células de origem residem no cornocinzento anterior da medula espinal.

A raiz posterior consiste em feixes de fibras nervosas, deno-minadas fibras aferentes, que conduzem impulsos nervosospara o sistema nervoso central. Como essas fibras estão envolvi-das na condução de informações sobre as sensações de tato, dor,temperatura e vibração, são chamadas de fibras sensitivas. Oscorpos celulares dessas fibras nervosas estão situadas em umatumefação da raiz posterior denominada gânglio da raiz pos-terior (Fig. 1.6).

Fig. 1.14 Diagrama mostrando a relação entre o núcleo lentiforme, núcleo caudado, tálamo e cápsula interna, vistos pelo lado lateral esquerdo.

1Muitos neurocientistas referem-se às raízes nervosas anteriores e posterio-res como raízes nervosas ventrais e dorsais, respectivamente, embora no serhumano ereto as raízes sejam anteriores e posteriores. Isso provavelmentedecorre do fato de que as pesquisas básicas iniciais foram realizadas emanimais. De qualquer modo, o estudante deve acostumar-se a ouvir as duascombinações de termos.

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ANOTAÇÕES CLÍNICAS

Relações dos Segmentos da Medula Espinal com osNúmeros VertebraisComo a medula espinal é mais curta que a coluna vertebral, os segmen-tos da medula espinal não correspondem numericamente às vértebrasque se localizam no mesmo nível (Fig. 1.15). O Quadro 1.3 ajudará omédico a determinar qual segmento espinal está relacionado com umdado corpo vertebral.

Ao examinar o dorso de um paciente, pode-se ver que os processosespinhosos situam-se aproximadamente no mesmo nível que os corposvertebrais. Na região torácica distal, contudo, em virtude do comprimen-to e obliquidade extrema dos processos espinhosos, as pontas dessesprocessos situam-se ao nível do corpo vertebral inferior.

Traumatismos da Medula Espinal e EncéfaloA medula espinal e o encéfalo estão bem protegidos. Ambos estãosuspensos em líquido, o líquido cerebrospinal, e circundados pelosossos da coluna vertebral e do crânio (veja Caps. 4 e 5). Infelizmente, seas forças da violência forem intensas o bastante, essas estruturas prote-toras são sobrepujadas, com consequente lesão do delicado tecidonervoso subjacente. Ademais, os nervos cranianos e espinais e os vasossanguíneos também podem ser lesionados.

Traumatismos RaquimedularesO grau de lesão da medula espinal em diferentes níveis vertebrais é go-vernado basicamente por fatores anatômicos. Na região cervical, a lu-xação ou fratura com luxação é comum, mas o diâmetro largo do canalvertebral frequentemente impede uma lesão grave da medula espinal.Contudo, quando há deslocamento considerável dos ossos ou fragmen-tos ósseos, a medula é secionada. A respiração cessa se a medula fortotalmente secionada acima da origem segmentar dos nervos frênicos(C3-5), pois os músculos intercostais e o diafragma são paralisados, eocorre a morte.

Nas fraturas com luxação da região torácica, o deslocamento mui-tas vezes é acentuado, e em razão do pequeno diâmetro do canal verte-bral, sobrevém lesão grave dessa região da medula espinal.

Nas fraturas com luxação da região lombar, dois fatos anatômicosauxiliam o paciente. Primeiro, a medula espinal no adulto estende-seapenas até o nível da borda inferior da primeira vértebra lombar (Fig.1.16). Segundo, o grande tamanho do forame vertebral confere às raí-zes da cauda equina bastante espaço. Portanto, a lesão de nervos podeser mínima nessa região.

As lesões da medula espinal podem produzir perda parcial ou totalda função ao nível da lesão e perda parcial ou total da função de tratosneurais aferentes e eferentes abaixo do nível da lesão. Os sinais e sinto-mas dessas lesões serão descritos após a discussão da estrutura detalha-da da medula espinal, e os tratos ascendentes e descendentes serãodescritos no Cap. 4.

Traumatismos dos Nervos EspinaisDoenças e os Forames IntervertebraisOs forames intervertebrais (Fig. 1.19) transmitem os nervos espinais eas pequenas artérias e veias segmentares, todos os quais estão encerra-dos em tecido areolar. Cada forame é delimitado superior e inferiormen-te pelos pedículos de vértebras adjacentes, anteriormente pela parteinferior do corpo vertebral e disco intervertebral e posteriormente pe-los processos articulares e articulação entre eles. Nessa situação, o ner-vo espinal é muito vulnerável e pode ser comprimido ou irritado pordoenças das estruturas circundantes. Herniação do disco intervertebral,fraturas dos corpos vertebrais e osteoartrite envolvendo as articulaçõesdos processos articulares ou as articulações entre os corpos vertebraispodem resultar em compressão, estiramento, ou edema do nervo espi-nal emergente. A compressão pode originar dor no dermátomo, fraque-za muscular e diminuição ou ausência de reflexos.

Herniação de Discos IntervertebraisA herniação dos discos intervertebrais ocorre mais comumente nas áreasda coluna vertebral onde uma parte móvel junta-se a uma parte relati-vamente imóvel — por exemplo, a junção cervicotorácica e a junçãolombossacral. Nessas áreas, a parte posterior do anel fibroso do discose rompe, e o núcleo pulposo central é forçado posteriormente comopasta de dente para fora de um tubo. A herniação do núcleo pulposopode resultar em uma protrusão central na linha média, sob o ligamen-to longitudinal posterior das vértebras, ou uma protrusão lateral ao ladodo ligamento posterior e próximo ao forame intervertebral (Fig. 1.20).

As hérnias de discos cervicais são menos comuns que na regiãolombar. Os discos mais suscetíveis são aqueles entre a quinta e sexta eentre a sexta e sétima vértebras cervicais. As protrusões laterais compri-mem um nervo espinal ou suas raízes. Cada nervo espinal emerge aci-ma da vértebra correspondente; portanto, a protrusão do disco entre aquinta e sexta vértebras cervicais pode comprimir o nervo espinal C6ou suas raízes. O paciente sente dor na parte inferior da nuca e no om-bro e ao longo da área de distribuição do nervo espinal acometido. Asprotrusões centrais podem comprimir a medula espinal e a artéria espi-nal anterior e envolver diversos tratos espinais.

As hérnias de discos lombares são mais comuns que aquela dediscos cervicais (Fig. 1.20). Os discos geralmente afetados estão locali-zados entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta vérte-bra lombar e o sacro. Na região lombar, as raízes da cauda equina se-guem posteriormente ao longo de uma série de discos intervertebrais(Fig. 1.20). Uma herniação lateral pode comprimir uma ou duas raízese com frequência envolve a raiz nervosa que segue para o forame inter-vertebral logo abaixo. O núcleo pulposo às vezes hernia-se diretamentepara trás, e se for uma hérnia grande, toda a cauda equina pode sercomprimida, produzindo paraplegia.

Nas hérnias de discos lombares, a dor é referida para baixo ao lon-go da perna e do pé, na distribuição do nervo afetado. Como as raízesposteriores sensitivas mais comumente comprimidas são a quinta lom-bar e a primeira sacral, o paciente geralmente sente dor na face posteri-or e no lado lateral da perna, irradiando-se até a planta. Esse distúrbio échamado de ciática. Nos casos mais intensos, podem ocorrer pareste-sias ou perda sensitiva.

A compressão das raízes motoras anteriores produz fraqueza mus-cular. O envolvimento da quinta raiz motora lombar enfraquece a dor-siflexão do tornozelo, enquanto a compressão da primeira raiz motorasacral causa fraqueza da flexão plantar. O reflexo aquileu pode estardiminuído ou abolido (Fig. 1.20).

Uma protrusão grande situada centralmente pode ocasionar dor bi-lateral e fraqueza muscular nas duas pernas. Também pode ocorrer re-tenção aguda de urina.

Punção LombarA punção lombar é realizada a fim de coletar uma amostra de líquidocerebrospinal para análise microscópica ou bacteriológica ou injeçãode drogas para combater uma infecção ou induzir anestesia. Felizmen-te, a medula espinal termina caudalmente ao nível da borda inferior daprimeira vértebra lombar no adulto. (No lactente, pode descer até aterceira vértebra lombar.) O espaço subaracnóideo estende-se distalmen-te até a borda inferior da segunda vértebra sacral. Assim, a parte lom-bar distal do canal vertebral é ocupada pelo espaço subaracnóideo, oqual contém as raízes nervosas lombares e sacrais e o filamento termi-nal (a cauda equina). Uma agulha introduzida no espaço subaracnói-deo nessa região geralmente empurra as raízes nervosas para um lado,sem lesioná-las.

Com o paciente em decúbito lateral ou na posição sentada ereta,com a coluna vertebral bem flectida, o espaço entre lâminas contíguasna região lombar é aberto ao máximo (Fig. 1.21). Uma linha imagináriatraçada entre os pontos mais altos das cristas ilíacas passa sobre o quar-to processo espinhoso lombar. Por meio de técnica asséptica cuidado-

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Traumatismos CranianosUm golpe na cabeça pode produzir apenas uma equimose no couro ca-beludo; golpes intensos podem induzir laceração ou divisão do courocabeludo. Ainda que a cabeça esteja protegida por um capacete, o en-céfalo pode sofrer lesão grave sem evidências clínicas de lesão no cou-ro cabeludo.

Fraturas do CrânioGolpes intensos na cabeça frequentemente resultam em alteração doformato do crânio no ponto de impacto. Objetos pequenos podem pe-netrar no crânio e produzir laceração local do encéfalo. Objetos maio-res aplicados com grande força podem estilhaçar o crânio, e fragmen-tos ósseos são impelidos para dentro do encéfalo no local de impacto.

No adulto, as fraturas do crânio são comuns, mas na criança peque-na, são menos comuns. No lactente, os ossos do crânio são mais resis-tentes que no adulto, e são separados por ligamentos suturais fibrosos.No adulto, a lâmina interna do crânio é particularmente quebradiça.Ademais, os ligamentos suturais começam a ossificar-se na meia-idade.

O tipo de fratura que ocorre no crânio depende da idade do pacien-te, da intensidade do golpe e da área craniana golpeada. O crânio adul-to pode ser comparado a uma casca de ovo, porque possui uma certa

resiliência limitada acima da qual se rompe. Um golpe intenso localiza-do produz uma reentrância local, muitas vezes acompanhada por racha-dura do osso. Golpes na abóbada frequentemente produzem uma sé-rie de fraturas lineares, que se irradiam através das áreas ósseas delga-das. As partes petrosas dos ossos temporais e as cristas occipitais (vejaCap. 5) reforçam fortemente a base do crânio e tendem a impedir fratu-ras lineares.

O crânio da criança pequena pode ser comparado a uma bola depingue-pongue, porque um golpe localizado produz uma depressão semrachadura. O tipo comum de lesão circunscrita é uma fratura circularcom afundamento.

Traumatismos EncefálicosOs traumatismos encefálicos são produzidos por deslocamento e distor-ção dos tecidos neuronais no momento do impacto (Fig. 1.23). O encé-falo, que é incompressível, pode ser comparado a uma madeiraencharcada suspensa na água. Ele flutua no líquido cerebrospinal noespaço subaracnóideo e é capaz de um certo grau de movimentos dedeslizamento anteroposterior e lateral. O movimento anteroposterior élimitado pela fixação das veias cerebrais superiores ao seio sagital su-perior. O deslocamento lateral do encéfalo é limitado pela foice do

Fig. 1.21 Seção sagital da parte lombar da coluna vertebral em posição de flexão. Repare que os processos espinhosos e as lâminasestão bem afastados nessa posição, permitindo a introdução da agulha de punção lombar até o espaço subaracnóideo.

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Fig. 1.27 PET axial (horizontal) de um encéfalo normal após ainjeção de 18-fluorodesoxiglicose. As regiões de metabolismo ati-vo (áreas amarelas) são vistas no córtex cerebral. Os ventrículoslaterais também são demonstrados. (Cortesia Dr. Holley Dey.)

Fig. 1.28 PET axial (horizontal) de paciente do sexo masculino,62 anos de idade, com glioma maligno no lobo parietal esquerdo,após a injeção de 18-fluorodesoxiglicose. Observe a alta concen-tração do composto (área amarela circular) na região do tumor.(Cortesia Dr. Holley Dey.)

Fig. 1.29 PET coronal de paciente do sexo masculino, 62 anosde idade, com glioma maligno no lobo parietal esquerdo, após ainjeção de 18-fluorodesoxiglicose (mesmo paciente da Fig. 1.28).Observe a alta concentração do composto (área amarela circular)na região do tumor. (Cortesia Dr. Holley Dey.)

tância branca, e os átomos de hidrogênio estão menos ligados aos lipí-dios (Fig. 1.26). A RM é a melhor técnica radiológica para detecção delesões de baixo contraste como os tumores cerebrais ou placas de es-clerose múltipla. Também é capaz de mostrar imagens claras do troncoencefálico, cerebelo e fossa hipofisária, os quais no caso da TC são obs-curecidos pelos ossos densos da base do crânio. A estrutura da medulaespinal é muito mais claramente visualizada com a RM.

Infelizmente, a RM demora mais tempo e tem um custo dois terçosmais alto que a TC.

Tomografia de Emissão de PósitronsA tomografia de emissão de pósitrons (PET) utiliza isótopos radioativosque decaem com a emissão de elétrons de carga positiva (pósitrons)para mapear os processos bioquímicos, fisiológicos e farmacológicosque atuam no encéfalo.

O isótopo apropriado é incorporado em moléculas de comportamen-to bioquímico conhecido no encéfalo e então injetado no paciente.Então, estuda-se a atividade metabólica do composto obtendo imagenstomográficas transversais do encéfalo por meio dos mesmos princípiosda TC (Fig. 1.27). Através de uma série de imagens cronometradas emdiferentes áreas anatômicas, é possível estudar as variações no metabo-lismo cerebral. Essa técnica tem sido usada para estudar a distribuiçãoe atividade dos neurotransmissores, as variações na utilização de oxi-gênio e o fluxo sanguíneo cerebral.

A PET é proveitosa na avaliação de pacientes com tumores cerebrais(Figs. 1.28 e 1.29), distúrbios do movimento, crises epilépticas e esqui-zofrenia.

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RESPOSTAS E EXPLICAÇÕES DOS PROBLEMAS CLÍNICOS

1. Os carcinomas de tireoide, mama, rim, pulmão e próstata costumamdar origem a metástases ósseas. (a) A dor no dorso foi causada porinvasão e destruição pelo carcinoma do corpo da 10.ª vértebra toráci-ca. (b) A compressão da raiz nervosa posterior do 10.º nervo espinaltorácico pelo carcinoma da coluna vertebral produziu a hiperestesia ehiperalgesia sobre o 10.º espaço intercostal direito. (c) A fraqueza mus-cular nas pernas foi causada por compressão das fibras nervosas mo-toras descendentes na medula espinal devido à invasão do canal ver-tebral pelo carcinoma. (d) Embora haja crescimento desproporcionalem comprimento da coluna vertebral durante o desenvolvimento emcomparação com a medula espinal, os segmentos cervicais superioresda medula espinal ainda se situam posteriormente aos corpos vertebraisde mesmo número; contudo, a medula espinal do adulto termina cau-dalmente ao nível da borda inferior da primeira vértebra lombar, por-tanto o primeiro e segundo segmentos lombares da medula espinal si-tuam-se ao nível do 10.º corpo vertebral torácico.

2. Esse paciente sofreu fratura com luxação entre a sétima e oitava vértebrastorácicas. O arranjo vertical dos processos articulares e a baixa mobilida-de dessa região em virtude do gradil torácico significam que uma luxaçãopode ocorrer na região apenas se os processos articulares forem fratura-dos por uma força intensa. O canal vertebral circular estreito limita o espa-ço ao redor da medula espinal; assim, lesões medulares graves são certas.

3. Cada nervo espinal é formado pela junção de uma raiz sensitiva poste-rior e uma raiz motora anterior e deixa o canal vertebral através de umforame intervertebral. Cada forame é delimitado superior e inferiormen-te pelos pedículos de vértebras adjacentes, anteriormente pela parteinferior do corpo vertebral e disco intervertebral e posteriormente pe-los processos articulares e articulação entre eles. Nesse paciente, ocorpo da quinta vértebra torácica sofreu colapso, e os forames interver-tebrais nos dois lados diminuíram consideravelmente de tamanho, cau-sando compressão das raízes sensitivas posteriores e dos nervos espinais.A resultante irritação das fibras sensitivas foi responsável pela dor.

PROBLEMAS CLÍNICOS

1. Mulher de 45 anos de idade foi examinada por seu médico e diagnos-ticada com carcinoma da glândula tireoide. Afora a tumefação no pes-coço, a paciente também se queixava de dorsalgia na região torácicainferior, com desconforto em queimação irradiando-se para o lado di-reito do tórax no 10.º espaço intercostal. A dorsalgia era aliviada pormudança de postura, mas piorava com a tosse e espirros. Uma radio-grafia lateral da parte torácica da coluna vertebral revelou depósitoscarcinomatosos secundários no corpo da 10.ª vértebra torácica. O exa-me físico também revelou fraqueza muscular dos membros inferiores.Usando seu conhecimento de neuroanatomia, explique o seguinte: (a)a dor no dorso, (b) o desconforto no 10.º espaço intercostal direito, (c)a fraqueza muscular nas pernas e (d) quais segmentos da medula espi-nal situam-se ao nível do corpo da 10.ª vértebra torácica.

2. Mineiro de carvão de 35 anos de idade estava agachado na mina parainspecionar uma máquina perfuratriz. Uma pedra grande subitamentedesprendeu-se do teto do poço da mina e atingiu a parte superior dodorso do mineiro. Um médico constatou ao exame físico deslocamen-to anterior óbvio dos processos espinhosos torácicos superiores sobreo oitavo processo espinhoso torácico. Quais fatores anatômicos na re-gião torácica determinam o grau de lesão que pode ocorrer à medulaespinal?

3. Homem de 20 anos de idade com história prolongada de tuberculosepulmonar foi examinado por um cirurgião ortopedista em virtude doaparecimento súbito de uma corcunda (cifose). Ele também tinha sin-tomas de dor lancinante que se irradiava para os dois lados do tórax eera intensificada por tosse ou espirros. Definiu-se o diagnóstico deosteíte tuberculosa da quinta vértebra torácica, e o colapso do corpovertebral foi responsável pela cifose. Usando seu conhecimento deneuroanatomia, explique por que o colapso do corpo da quinta vérte-bra torácica deve produzir dor na distribuição do quinto nervo segmen-tar torácico nos dois lados.

4. Homem de 50 anos de idade acordou certa manhã com dor intensapróximo à parte inferior da nuca e ombro esquerdo. A dor também erareferida ao longo da face lateral do braço esquerdo. Movimentos dopescoço aumentavam a intensidade da dor, a qual também se acentua-va com a tosse. Uma radiografia lateral do pescoço mostrou estreita-mento discreto do espaço entre o quinto e sexto corpos vertebrais cer-vicais. Uma RM mostrou ruptura do disco intervertebral entre a quintae sexta vértebras cervicais. Usando seu conhecimento de neuroanato-mia, cite qual raiz nervosa foi envolvida. Além disso, descreva a natu-reza da doença.

5. Um estudante de medicina ofereceu-se para ajudar um colega de tur-ma a endireitar o para-choque de seu automóvel importado. Ele aca-bara de terminar seu curso de neuroanatomia e estava em condiçõesfísicas precárias. Destemido, ele tentou levantar uma extremidade do

para-choque enquanto seu amigo segurava a outra extremidade. Derepente, ele sentiu uma dor aguda no dorso que se estendia para baixoaté a face lateral da perna direita. Depois, ele foi examinado por umcirurgião ortopedista, o qual constatou que a dor era acentuada portosse. Uma radiografia lateral da coluna vertebral lombar não revelounada de anormal. Uma RM, realizada no plano sagital, detectou pro-lapso posterior pequeno do núcleo pulposo do disco entre a quintavértebra lombar e a primeira vértebra sacral. Definiu-se o diagnósticode hérnia do disco intervertebral entre a quinta vértebra lombar e pri-meira sacral. Usando seu conhecimento de neuroanatomia, expliqueos sintomas dessa doença. Quais raízes nervosas espinais foram com-primidas?

6. Criança de 5 anos de idade foi atendida no pronto-socorro, e estabele-ceu-se o diagnóstico de meningite aguda. O residente decidiu realizaruma punção lombar para confirmar o diagnóstico. Usando seu conhe-cimento de neuroanatomia, onde você realizaria a punção lombar?Denomine, de maneira ordenada, as estruturas perfuradas quando aagulha de punção lombar é introduzida no espaço subaracnóideo.

7. Mulher grávida jovem disse a seus amigos que detestava a ideia de sen-tir as dores do parto, mas detestava igualmente o pensamento de rece-ber anestesia geral. Existe alguma técnica especializada de analgesialocal que permite um parto indolor?

8. Enquanto atravessava a rua, um pedestre é golpeado no lado direitoda cabeça por um automóvel. Ele caiu no chão mas não perdeu a cons-ciência. Após descansar por uma hora e então levantar-se, ele pareciaconfuso e irritado. Depois, ele cambaleou e caiu no solo. Ao examefísico, ele estava sonolento e observaram-se espasmos na metade infe-rior da face esquerda e do braço esquerdo. Fez-se o diagnóstico dehemorragia extradural. Qual artéria foi provavelmente lesionada? O queestá causando a sonolência e os espasmos musculares?

9. Mulher de 45 anos de idade foi examinada por um neurologista e diag-nosticada com um tumor intracraniano. Ela se queixava de cefaleiaintensa, que ocorria durante a noite e início da manhã. Ela descreveua dor como sendo “explosiva”, e embora no início, há 6 meses, ascefaleias fossem intermitentes, agora eram mais ou menos contínuas.Tosse, agachamento e esforço para defecar pioravam a dor. A dor foiacompanhada de vômitos em três ocasiões recentes. Qual a sequên-cia de eventos que ocorre dentro do crânio à medida que a pressãointracraniana sobe? Você realizaria punção lombar de rotina em todopaciente suspeito de tumor intracraniano?

10. Durante o exame físico de um homem de 18 anos de idade inconscien-te internado no pronto-socorro após um acidente de motocicleta, o neu-rocirurgião perguntou ao estudante de medicina assistente o que acon-tece com o encéfalo em um acidente no qual ele sofre desaceleraçãosúbita dentro do crânio. Qual o valor de usar um capacete?

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4. Esse paciente tinha sintomas sugestivos de irritação da raiz posteriordo sexo nervo cervical esquerdo. A radiografia revelou estreitamentodo espaço entre o quinto e sexto corpos vertebrais cervicais, sugerin-do herniação do núcleo pulposo do disco intervertebral nesse nível. ARM mostrou o núcleo pulposo projetando-se posteriormente além doanel fibroso, confirmando assim o diagnóstico.

5. A herniação ocorreu no lado direito e era relativamente pequena. Ador surgiu na distribuição do quinto segmento lombar e primeiro sa-cral da medula espinal, e as raízes sensitivas posteriores desses segmen-tos medulares foram comprimidas no lado direito.

6. Em uma criança de 5 anos, a medula espinal termina caudalmente aonível da segunda vértebra lombar (decerto não abaixo da terceira vér-tebra lombar). Com a criança em decúbito lateral e sendo acalmadapor um enfermeiro, o médico utiliza técnica asséptica para anestesiara pele na linha média lobo abaixo do quarto processo espinhoso lom-bar. O quarto processo espinhoso lombar situa-se sobre uma linha ima-ginária que liga os pontos mais altos das cristas ilíacas. A agulha depunção lombar, provida de estilete, é introduzida cuidadosamente atéo canal vertebral. A agulha atravessa as seguintes estruturas anatômi-cas antes de alcançar o espaço subaracnóideo: (a) pele, (b) fásciasuperficial, (c) ligamento supraespinal, (d) ligamento interespinal, (e)ligamento amarelo, (f) tecido areolar contendo o plexo venoso verte-bral interno, (g) dura-máter e (h) aracnoide-máter.

7. A analgesia (anestesia) caudal é bastante eficaz na produção de umparto indolor, se for realizada com habilidade. As soluções anestésicassão introduzidas no canal sacral através do hiato sacral. Administra-sesolução suficiente para que as raízes nervosas até T11-12 e L1 sejambloqueadas. Isso tornará as contrações uterinas indolores durante oprimeiro estágio do parto. Se as fibras nervosas de S2-4 também forembloqueadas, o períneo é anestesiado.

8. Um golpe no lado da cabeça fratura facilmente a parte anterior finado osso parietal. O ramo anterior da artéria meníngea média comu-mente penetra um canal ósseo nessa região e é secionado no momen-to da fratura. A hemorragia resultante causa acúmulo gradual de san-gue sob alta pressão fora da camada meníngea da dura-máter. A pres-são é exercida sobre o encéfalo subjacente à medida que o coágulosanguíneo aumenta, e os sintomas de confusão e irritabilidade seevidenciam. Isso é seguido por sonolência. A compressão da extre-midade inferior da área motora do córtex pré-central (giro pré-centraldireito) causa espasmos dos músculos faciais e, depois, dos músculosdo braço esquerdo. À medida que o coágulo sanguíneo aumenta pro-gressivamente, a pressão intracraniana sobe e o estado do pacientese deteriora.

9. Uma descrição detalhada das várias alterações que ocorrem no crâ-nio de pacientes com tumor intracraniano é fornecida anteriormenteneste capítulo. Um paciente suspeito de ter um tumor intracraniano nãodeve ser submetido a punção lombar. A retirada de líquido cerebros-pinal pode acarretar deslocamento súbito do hemisfério cerebral atra-vés da abertura no tentório do cerebelo para a fossa craniana posterior,ou herniação do bulbo e cerebelo através do forame magno. Atualmen-te utiliza-se a TC ou RM para definir o diagnóstico.

10. O encéfalo está flutuando no líquido cerebrospinal dentro do crânio,portanto um golpe na cabeça ou desaceleração súbita produz deslo-camento do encéfalo. Isso pode produzir lesão cerebral grave; estira-mento ou distorção do tronco encefálico; avulsão de nervos cranianos;e comumente ruptura das veias cerebrais fixas. (Veja detalhes adicio-nais anteriormente neste capítulo.) Um capacete ajuda a proteger oencéfalo ao amortecer o golpe e, assim, reduzir a taxa de desacelera-ção do encéfalo.

QUESTÕES DE REVISÃO

Instruções: Cada uma das afirmações incompletas nesta seção é

seguida por continuações da afirmação. Selecione a ÚNICA conti-

nuação que se ajusta MELHOR em cada caso.

1. A medula espinal tem(a) uma cobertura externa de substância cinzenta e um cerne inter-

no de substância branca.(b) um alargamento distal que forma o cone medular.(c) raízes anterior e posterior de uma único nervo espinal conecta-

das a cada segmento.(d) células no corno cinzento posterior que dão origem a fibras efe-

rentes que suprem os músculos esqueléticos.(e) um canal central que está situado na comissura branca.

2. O bulbo tem(a) formato tubular.(b) o quarto ventrículo situado posteriormente à sua parte inferior.(c) o mesencéfalo diretamente contínuo com sua borda superior.(d) nenhum canal central na sua parte inferior.(e) a medula espinal diretamente contínua com sua extremidade in-

ferior no forame magno.3. O mesencéfalo tem

(a) uma cavidade denominada aqueduto do mesencéfalo.(b) um tamanho grande.(c) nenhum líquido cerebrospinal à sua volta.(d) uma cavidade que se abre rostralmente no ventrículo lateral.(e) uma localização na fossa craniana média.

Instruções: Cada um dos itens numerados nesta seção é seguido

por respostas. Selecione a ÚNICA resposta que está CORRETA.

4. As seguintes afirmações dizem respeito ao cerebelo:(a) Localiza-se na fossa craniana média.(b) O córtex cerebelar é composto de substância branca.(c) Verme é o nome conferido à parte que reúne os hemisférios ce-

rebelares.(d) O cerebelo situa-se anteriormente ao quarto ventrículo.(e) O núcleo denteado é uma massa de substância branca encontra-

da em cada hemisfério cerebelar.

5. As seguintes afirmações dizem respeito ao cérebro:(a) Os hemisférios cerebrais são separados por um septo fibroso de-

nominado tentório do cerebelo.(b) Os ossos da abóbada craniana são denominados segundo os lo-

bos do hemisfério cerebral que eles recobrem.(c) O corpo caloso é uma massa de substância cinzenta situada den-

tro de cada hemisfério cerebral.(d) A cápsula interna é uma coleção importante de fibras nervosas,

que tem o núcleo caudado e tálamo no seu lado medial e o nú-cleo lentiforme no seu lado lateral.

(e) A cavidade presente dentro de cada hemisfério cerebral denomi-na-se ventrículo cerebral.

6. As seguintes declarações dizem respeito ao sistema nervoso periférico:(a) Existem dez pares de nervos cranianos.(b) Existem oito partes de nervos espinais cervicais.(c) A raiz posterior de um nervo espinal contém muitas fibras nervo-

sas motoras eferentes.(d) um nervo espinal é formado pela junção de um ramo anterior e

um posterior em um forame intervertebral.(e) Um gânglio da raiz posterior contém os corpos celulares das fi-

bras nervosas autonômicas que deixam a medula espinal.7. As seguintes declarações dizem respeito ao sistema nervoso central:

(a) A TC de crânio não consegue distinguir entre as substâncias bran-ca e cinzenta.

(b) Os ventrículos laterais estão em comunicação direta com o quar-to ventrículo.

(c) A RM de crânio utiliza as propriedades magnéticas do núcleo dehidrogênio excitado por radiação de radiofrequência por umabobina que circunda a cabeça do paciente.

(d) Após traumatismo e movimento abrupto do encéfalo dentro docrânio, as grandes artérias na base do cérebro são comumentelaceradas.

(e) O movimento do encéfalo no momento dos traumatismos crani-anos tem baixa probabilidade de lesionar o pequeno sexto ner-vo craniano.

8. As seguintes declarações dizem respeito ao líquido cerebrospinal:

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8. B é correta. Com o paciente em decúbito, a pressão normal do lí-quido cerebrospinal é 6 a 15 cm de água. A. O líquido cerebrospinalno canal central da medula espinal é capaz de entrar no quarto ven-trículo através do canal central da parte inferior do bulbo (veja Cap.16). C. O líquido cerebrospinal é importante na proteção do encéfa-lo e da medula espinal contra lesões traumáticas ao dissipar a força.(Compare com o papel do líquido amniótico na proteção do feto noútero grávido.) D. A compressão da veia jugular interna no pescoçoeleva a pressão liquórica ao inibir sua absorção para o sistema veno-so (veja Cap. 16). E. O espaço subaracnóideo é ocupado com líqui-do cerebrospinal; o espaço subdural virtual contém apenas líquidotecidual.

9. E é correta. A terceira vértebra cervical situa-se ao nível do quarto seg-mento da medula espinal cervical (veja Quadro 1.3). A primeira vérte-bra lombar está ao nível dos segmentos medulares sacrais e coccígeo.B. A terceira vértebra torácica está ao nível do quinto segmento damedula espinal torácica. C. A quinta vértebra cervical situa-se ao níveldo sexto segmento da medula espinal cervical. D. A 8.ª vértebra toráci-ca está ao nível do 11.º segmento da medula espinal torácica.

10. C é correta. A tumefação sobre a região temporal direita e o achadoradiológico de uma fratura linear sobre o ângulo inferior anterior doosso parietal direito sugerem fortemente que a artéria meníngea mé-dia foi lesionada e ocorreu hemorragia extradural (epidural). O sangueescorreu através da linha de fratura para o músculo temporal e tecidosmoles sobrejacentes.

11. B é correta. A paralisia do lado esquerdo (hemiplegia esquerda) adveiode pressão exercida pela hemorragia extradural direita sobre o giro pré-central do hemisfério cerebral direito.

12. D é correta. Nas pessoas cujo canal vertebral era originalmente peque-no, estreitamento significativo do canal na região lombar pode causarcompressão neurológica da cauda equina com dor irradiada para odorso, como nesse paciente.

13. C é correta. Uma das complicações da osteoartrite da coluna vertebralé o crescimento de osteófitos, que comumente invadem os forames in-tervertebrais, causando dor ao longo da distribuição do nervo segmen-tar. Nesse paciente, os nervos segmentares L4-5 e S1-3, que formam oimportante nervo isquiático, foram envolvidos. Isso explica a dor irra-diada para a perna esquerda e a atrofia dos músculos da perna.

LEITURA ADICIONAL

SNELL-01 15.10.10, 11:40 AM29


Date post:	22-Mar-2016
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