SPINAL CORD INJURY

dr Jimmy Eko Budi Hartono SpS

Bag./SMF Ilmu Penyakit SarafFK UNDIP / RSDK

Semarang

Fungsi MS

• Otak & MS bekerjasama. MS adalah rangkaian antara otak & saraf tepi.

• MS membantu bergerak, merasakan panas/dingin, getar, tajam/tumpul, posisi anggota gerak atas & anggota gerak bawah.

• MS membantu mengontrol TD, HR & suhu tubuh.• Saraf spinalis merupakan cabang dari MS.• Dibagi 5 bagian utama : cervikal, thorakal, lumbal, sacral

& coccygeus.• Membantu kontrol tubuh seperti bernafas, miksi dan

defekasi• MS sangat rapuh.

Proteksi MS• MS dilindungi oleh tulang, diskus, ligamentum & otot.• Vertebra terdiri dari 33 tulang :

– Servikalis 8– Thorakalis 12– Lumbal 5– Sakral 5– Koksigeus 3

• MS lewat melalui lubang di tengah disebut kanalis spinalis dari tiap vertebra.

• Diantara vertebra terdapat diskus vertebralis yang berfungsi sebagai bantalan atau peredam kejut vertebra.

• Ligamentum dan otot membantu menjaga vertebra pada posisi yang tepat.

Motorik

• Terdapat banyak lintasan atau traktus di MS.

• Traktus motorik ditemukan di depan dari bagian tengah MS.

• Traktus motorik menggerakkan lengan & tungkai.

• Jika terdapat kerusakan di traktus motorik, terjadi kelemahan atau kelumpuhan dibawah tingkat kerusakan.

Sensorik

• Traktus sensorik terdapat pada bagian depan & belakang MS.

• Kerusakan pada bagian depan MS menyebabkan kehilangan perasa nyeri & panas/dingin dibawah tingkat kerusakan.

• Kerusakan di bagian belakang MS menyebabkan kehilangan kemampuan perasa posisi pada lengan atau tungkai.

Gejala lesi pada medula spinalis

• Gangguan motorik

Kelumpuhan - setinggi lesi pada medulla

spinalis sifatnya adalah LMN sedangkan

dibawah lesi dari segmen yang rusak

kelumpuhan sifatnya UMN, karena

terganggunya traktus kortikospinalis (traktus pyramidalis).

Gejala lesi pada medula spinalis

• Gangguan motorik

kerusakan setinggi medula spinalis cervical menyebabkan kelumpuhan tetraparese.

Kerusakan medula spinalis thorakal s/d lumbal memberikan gejala paraparese. Kerusakan medula spinalis sacral menyebabkan gangguan miksi & defekasi tanpa para parese

Gejala lesi pada medula spinalis

Gangguan motorik

Suatu kerusakan yang akut pada medulla spinalis,biasanya timbul spinal shock yaitu berhentinya semua fungsi dibawah lesi. Shock dapat berlangsung sampai 6 minggu dan dalam fase shock ini timbul gejala gejala kelumpuhan berupa LMN, keadaan ini berangsur-angsur membaik bila tidak ada lesi organis.

Gejala lesi pada medula spinalis

Gangguan sensibilitas :

– Gangguan sensibilitas sifatnya adalah segmental, dapat terjadi hypestesia hingga anesthesia mulai setinggi segmen medulla spinalis kebawah.

– Bila terjadi lesi total pada medulla spinalis (lesi tranversal) maka kedua jenis sensibilitas (eksteroseptik & proprioseptik) ikut terganggu.

Gejala lesi pada medula spinalis

Gangguan miksi & defekasi• Bila lesi transversal diatas konus medullaris dalam

stadium dini akan timbul retensio urine, kandung kemih penuh dengan urine oleh karena serabut serabut aferen terputus. Setelah itu diikuti dengan keluarnya urine yang netes-netes disebut sebagai overflow inkontinesia.

• Bila lesi transversa ini sudah kronis maka akan terjadi kandung kemih autonom (autonomic bladder) yakni pengosongan kandung kemih secara reflektorik.

Gejala lesi pada medula spinalis

• Bila lesi pada konus medullaris maka refleks miksi menghilang dan terjadi kandung kemih atonik (atonic bladder) dengan gejala-gejala retensio urinae dan kemudian diikuti dengan inkontinensia, hanya disini perasaan untuk kencing masih ada. Pengosongan kandung kemih terjadi dengan menekan daerah suprapubic.Yang penting disini ialah :

• cegah infeksi saluran kemih

• cegah terjadinya dekubitus.

Causa Spinal cord injury• Trauma : automobile crashes, falls, gunshots, diving

accidents, war injuries, etc. • Tumor : meningiomas, ependymomas, astrocytomas,

and metastatic cancer. • Ischemia : resulting from occlusion of spinal blood

vessels, including dissecting aortic aneurysms, emboli, arteriosclerosis.

• Developmental disorders : spina bifida, meningomyolcoele, dll

• Neurodegenerative diseases : Friedreich's ataxia, spinocerebellar ataxia

• Demyelinative diseases : Multiple Sclerosis. • Transverse myelitis, resulting from stroke, inflammation• Vascular malformations : arteriovenous malformation

(AVM), dural arteriovenous fistula (AVF), spinal hemangioma, cavernous angioma and aneurysm.

Penyebab SCI

• Traumatik & non traumatik

• Traumatik : KLL (44%), contohnya :– Ischemia : penurunan aliran darah ke MS – Contusio : memar MS – Fracture : patah tulang punggung (vertebrae) – Dislokasi : displaced atau misaligned

vertebrae

Non traumatik

• Disebabkan oleh penyakit mengenai tulang, saraf spinal atau MS.

• Contoh jenis cedera non traumatik :– Degenerasi tulang vertebra – Spondylosis– Infeksi atau tumor vertebra – Penyakit pada MS seperti : Multiple Sclerosis (MS),

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), Guillain-Barŕe Syndrome, and Transverse Myelitis

Insiden SCI

• Di AS : sekitar 12.000 kasus baru per tahun

• Jumlah penderita SCI sekitar 250.000 – 400.000.

• 82% pria

• 18% wanita

Jenis cedera vertebra

• Terdapat beberapa jenis fraktur dan dislokasi : – Fraktur kompresi– Burst fracture– Subluksasi– Dislokasi– Fraktur dislokasi

Fraktur kompresi

• Hasil cedera hiperfleksi

• Kolumna vertebralis mendapat dampak ke depan dan ke bawah

Burst fracture

• Bentuk serius fraktur kompresi, menyebabkan SCI serius

• Tulang mengalami kehancuran.

• Fragmen tulang menembus MS

• Terjadi pada tekanan dari bawah atau ke atas sepanjang vertebra.

Subluksasi

• Sendi bagian belakang vertebra melemah oleh gerakan abnormal tulang.

• Merupakan parsial dislokasi vertebra.

• Terjadi jika otot & ligamentum vertebra cedera dan juga menyebabkan SCI

Dislokasi

• Terjadi jika ligamentum terobek atau teregang berlebihan.

• Gerakan vertebra menjadi berlebihan.

• Vertebra dapat terkunci satu sama lain pada 1 atau kedua sisi

Fraktur dislokasi

• Biasanya terdapat cedera ligamentum dan jaringan lunak serius.

Patologi SCI

• 2 jenis SCI adalah Complete & Incomplete• Complete :

Tidak ada fungsi dibawah tingkat cedera :– No movement – No sharp/dull sensation – No hot/cold sensation – No vibration sensation – No sensation of light or deep touch – No sense of position of the arms or legs

INCOMPLETE

• Central cord syndrome – dihubungkan dgn kelemahan ekstremitas atas yg lebih besar

dibandingkan dgn ekstremitas bawah.• Brown-Séquard syndrome

– cedera pada setengah sisi MS, menyebabkan kelemahan & gangguan proprioseptik pada sisi cedera & gangguan nyeri & suhu pada sisi sebelahnya.

• Anterior cord syndrome – cedera pada bagian anterior MS, menyebabkan kelemahan &

kehilangan sensasi nyeri & suhu dibawah tempat cedera tapi tetap terpelihara proprioseptik yg biasanya terletak di bagian posterior MS.

• Posterior cord syndrome / Tabes Dorsalis – Biasanya karena penyakit infeksi seperti sifilis, menyebabkan

kehilangan perasa raba & proprioseptik. • Conus medullaris syndrome

– cedera pada ujung MS yg terletak di vertebra L1.• Cauda equina syndrome

– cedera pada radiks spinalis dibawah vertebra L1.

Incomplete SCI

• Anterior Cord Syndrome– Terjadi jika suplai aliran darah ke bagian depan MS

rusak.– Kehilangan kemampuan bergerak, dan kehilangan

perasa tajam/tumpul dan panas/dingin (kolumna anterior) dibawah tingkat cedera

– Perasa posisi anggota gerak atas & bawah, getar dan perasa raba ringan/dalam (kolumna posterior) tetap utuh.

– Terdapat pada acute disc herniations, tumors, dan jika kepala tertekuk ke dada (cervical flexion).

Gambaran Klinis

• Paralisis lengkap dibawah tingkat lesi karena terputusnya traktus kortikospinalis.

• Anestesi & kehilangan perasa suhu pada & dibawah tingkat lesi karena terputusnya traktus spinotalamikus.

• Proprioseptik & perasa getar tetap utuh karena utuhnya kolumna dorsalis.

Central Cord Syndrome

• Terjadi jika bagian tengah MS rusak.• Sering terjadi pada usia lanjut dengan servikal

spondilosis• Merupakan kasus terbanyak pada SCI sekitar 9%• Pada cedera hiperekstensi (kepala terdorong ke

belakang)• Dapat juga karena perubahan degeneratif vertebra

dan/atau penyempitan kanalis spinalis yang mengelilingi MS.

• Kelemahan gerakan dan perasa lebih besar pada anggota gerak atas dibanding kan anggota gerak bawah.

Brown-Sequard Syndrome

• Terjadi jika separuh MS rusak.• Terjadi pada luka tembak atau luka tusuk, jarang

pada ruptur diskus akut.• 1 sisi badan lebih kuat dari sisi lainnya dibawah

tingkat cedera.• Sisi tubuh yang lemah mampu merasakan

panas/dingin, tajam/tumpul dibanding sisi lainnya.

• Kekuatan dan perasa bervariasi tergantung pada derajat kerusakan MS.

BROWN SEQUARD SYNDROME

POSTERIOR CORD SYNDROMETABES DORSALIS

Posterior Cord Syndrome• Terjadi karena terganggunya suplai a.

spinalis posterior yang menyebabkan kerusakan pada kolumna dorsalis.

• Paling jarang terjadi dibandingkan SCI lainnya.

• Kehilangan perasa posisi (proprioseptik) menyebabkan gangguan gaya berjalan.

• Kehilangan perasa raba & getar.• Motorik, perasa nyeri & suhu tetap utuh.

POSTERIOR CORD SYNDROME

CONUS MEDULLARIS SYNDROME

CONUS MEDULLARIS SYNDROME

• Conus medullaris adalah terminal dari MS, sekitar tingkat VL1 – VL2

• Aliran darah terdiri darai 3 pembuluh darah arteri spinalis – trunkus arteri longitudinalis median anterior & 2 trunkus posterolateral. Sumber suplai darah lainnya adalah arteri radikularis cabang dari aorta, arteri sakralis lateral, arteri sakralis media, iliolumbalis & lumbal ke 5 yang mensuplai darah ke cauda equina.

• Selalu diingat bahwa strukturnya mengandung MS bagian distal & radiks spinalis. Jadi merupakan kombinasi UMN & LMN. Sedangkan cauda equina memberikan tanda & gejala dari LMN.

 

Conus Medullaris SyndromePresentasi Mendadak & bilateral

Reflek fisiologis R patella N, R achilles menurun

Nyeri radikuler < berat

Low back pain Banyak

Tanda & gejala sensorik Hipestesi perianal; simetris & bilateal; disosiasi sensorik (+)

Kekuatan motorik Khas simetris, hiperrefleksi pada anggota gerak bawah yg paresis kurang jelas, fasikulasi mungkin ada

Impotensi Sering

Disfungsi sphinkter Retensi urin & sfinkter ani atoni menyebabkan overflow inkontinensia urin et alvi; awal perjalanan penyakit

  Cauda Equina Syndrome

Presentasi Berangsur & unilateral

Reflek R patella & achilles menurun

Nyeri radikuler > berat

Low back pain Kurang

Tanda & gejala sensorik

Saddle Hipestesi; asimetris, mungkin unilateral; disosiasi sensorik (-); anestesi pada dermatom spesifik ekstremitas bawah dengan hipestesi & parestesi; mungkin hipestesi di daerah pubis, termasuk glans penis atau klitoris

Kekuatan motorik Paraplegi arefleksi asimetris lebih jelas; fasikulasi jarang; atrofi lebih sering (tanda LMN)

Impotensi Jarang; disfungsi ereksi yg termasuk ketidakmampuan ereksi, memelihara ereksi, ejakulasi & hipestesi daerah pubis (termasuk glans penis atau klitoris)

Disfungsi sphinkter

Retensi urin, akhir perjalanan penyakit

CAUDA EQUINA SYNDROME

Diagnosis

• X-foto • CT or "CAT Scan" (Computerized Axial

Tomography) • MRI (Magnetic Resonance Imaging) • Pemeriksaan neurologis :

– Gerakan & kekuatan lengan & tungkai– Kemampuan perasa tajam/tumpul atau

panas/dingin – Perasa posisi lengan & tungkai

Pengobatan

• Non bedah :– Steroid– Traksi servikal– Bracing

• Bedah :– Dekompresi– Fiksasi internal– Bone graft

PENATALAKSANAAN SCITUJUAN PENGOBATAN PD SCI

1. MENJAGA SEL YG MASIH HIDUP TERHINDAR DARI KERUSAKAN LANJUT

2. ELIMINASI KERUSAKAN AKIBAT PROSES PATOGENESIS SEKUNDER

3. MENGGANTI SEL SARAF YG RUSAK

4. MENSTIMULASI PERTUMBUHAN AKSON & KONEKSITASNYA

5. MEMAKSIMALKAN PENYEMBUHAN DEFISIT NEUROLOGIS

6. STABILISASI VERTEBRA

7. NEURORESTORASI & NEUROREHABILITASI UNTUK MENGEMBALIKAN FUNGSI TUBUH.

MANAJEMEN PREHOSPITAL

• STABILISASI MANUAL

• MEMBATASI FLEKSI & GERAKAN LAIN

• PENANGANAN IMOBILITAS VERTEBRA DGN KOLAR LEHER & VERTEBRA BRACE

MANAJEMEN DI UGD1. A (AIRWAY)

2. B (BREATHING)

3. C (CIRCULATION)

a) SYOK HIPOVOLEMIK (hipotensi, takikardi, ekstremitas dingin/basah)→cairan kristaloid (NaCl 0.9%/RL), kalau perlu dgn koloid (albumin 5%).

b) SYOK NEUROGENIK (hipotensi,bradikardi, ekstremitas hangat/kering)→vasopressor (dopamin, adrenalin)

4. PASANG FOLEY KATETER & NGT

5. PEMERIKSAAN UMUM DAN NEUROLOGI

MANAJEMEN DI UGD

5. PEMERIKSAAN UMUM DAN NEUROLOGI

JIKA ADA FRAKTUR/DISLOKASI :• SERVIKAL : KERAH FIKSASI LEHER, JANGAN

DIMANIPULASI, DISAMPING KIRI-KANAN LEHER DITARUH BANTAL PASIR.

• TORAKAL : FIKSASI TORAKOLUMBAL BRACE• LUMBAL : FIKSASI DGN KORSET LUMBAL

6. PEM.PENUNJANG : LAB, RADIOLOGI( FOTO VERTEBA AP/LAT, CT-SCAN, MRI), EKG

MANAJEMEN DI UGD

7. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID• < 3 JAM PASCA TRAUMA: METHYLPREDNISOLON

30 MG/KgBB iv BOLUS SLM 15 MNT, DITUNGGU SLM 45 MNT, KMDN BERIKAN INFUS METHYLPREDNISOLON DOSIS 5.4mg/KgBB dlm 23 jam.

• 3-8 JAM : IDEM, INFUS METHYLPREDNISOLON DOSIS 5.4mg/KgBB dlm 47 jam.

• >8 JAM : TIDAK DIANJURKAN METHYLPREDNISOLON

Airway Management

• High concentration of 02 will prevent bradycardia or asystole for patients exhibiting signs of neurogenic

Komplikasi

• Spinal cord reflex :– Gerakan reflek, tanpa kendali– Terjadi jika telapak kaki diraba, saat berbangkis atau

batuk• Spinal shock :

– Tidak ada reflek dibawah tingkat lesi– Terjadi selama beberapa hari s/d 4 - 6 minggu

• Breathing : resiko pneumonia ok kesulitan batuk– C4 diafragma – T1-T11 otot intercostal – T7-T12 otot perut

• Neurogenic shock : – bradycardi & hypotensi– orthostatic hypotension

• Perubahan pengaturan suhu :– Tidak dapat berkeringat– Kadang merasa dingin kadang kepanasan

• Autonomic hyperreflexia/dysreflexia :– diatas T6, – sesudah fase spinal shock– berbahaya, dapat menyebabkan stroke,

serangan jantung dan kejang

– Pencetus :• Kandung kemih penuh • Konstipasi • Pain • Infeksi • Ulkus dekubitus• Kuku kaki tumbuh kedalam • Perubahan mendadak suhu lingkungan

– Gejala :• Hipertensi• Bradikardi • Cemas• Nyeri kepala berat • Berkeringat diatas tingkat cedera • Hidung tersumbat

• Deep Vein Thrombosis• Ileus & ulcus gaster• Gangguan menelan• Gangguan defekasi : konstipasi/diare• Gangguan miksi :

– Atonia bladder & overflow voiding, terjadi pada saat shock spinal, berakhir beberapa hari - minggu

– Diatas segmen lumbosacral : automatic bladder /reflex bladder (spastik)

– Di tingkat conus medularis atau cauda equina : autonomic bladder / flaccid bladder, latihan dengan kompresi abdomen (crede)

• Ulkus dekubitus• Spastisitas• Heterotopic ossification :

– Deposit calcium pada otot, tendon atau sendi– Menyebabkan nyeri, spasme– Dimulai 2 minggu – 4 bulan pasca SCI– Predileksi : panggul, lutut, bahu & siku

• Nyeri : akut & khronis• Cedera otak• Gangguan seksual :

– disfungsi ereksi– Gangguan ejakulasi– priapismus dll

SELESAI