26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
Stationärer Sektor I: Struktur und Herausforderungen
Management im GesundheitswesenKrankenversicherung und Leistungsanbieter
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&
European Observatory on Health Systems and Policies
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2
Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt
• demographischer Wandel
• medizinisch-technischer Fortschritt
• Wandel des Krankheitsspektrums und
Wertewandel
• …
• starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser
• auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements
• Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten
fraglich ist, welche Gestaltungsräume (insbesondere Chancen) die gesetzlichen und strukturellen
Rahmenbedingungen eröffnen
Das Krankenhaus der Vergangenheit (und heute):stationäre Patienten nach Fachgebiet der Ärzte sortiert
RadiologieAmbulanz
InnereInnere
Innere Innere
Chirurgie Chirurgie
OP-Säle Intensivstation
Pädiatrie Geriatrie
GeriatrieEntbindungsstation Pathologie
Notaufnahme
nach Edwards & McKee 2002
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3
Das Krankenhaus der Zukunft?Größere Rolle für ambulante Behandlung und
Zuordnung stationärer Patienten nach Pfegeintensität
Bildgebung
Normalver-
sorgung &
Reha
Diagnostik
Intensivstation
Pädiatrie
Entbindung
Leichte
VerletzungPrimärver-
sorgung
Größeres
Trauma
Medizi-
nische Be-
gutachtung
KinderBildgebung Bildgebung Spezielle
Bildgebung
Pathologie
Pathologie
Pathologie
OP-Säle
OP-SäleAmbulante
Versorgung
Bildgebung
Mittlere
PflegeintensitätHohe Pflege-
intensität
(Intensiv)
nach Edwards & McKee 2002
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I
• Sozialgesetzbuch V (SGB V)
• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, 1972) dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und regelt die Investitionsförderung , aber auch Grundsätze der Vergütung
• Fallpauschalengesetz (FPG, 2002) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, 2003/04) regeln die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen zugelassener Krankenhäuser
• Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur noch für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch dies hat sich seit 2013 geändert)
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II
• Legaldefinition Krankenhaus nach § 107 Abs. 1 SGB V„Krankenhäuser sind Einrichtungen, die:1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über
ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions-und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“
• Abgrenzung von Vorsorge- und Reha-Einrichtungen (§107 Abs. 2 SGB V) wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und Vergütung
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7
• Legaldefinition der Krankenhäuser nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG §2 Nr. 1):
„Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor III
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8
Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser
• Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in
vollstationären Fachabteilungen (wobei die Betten nicht
ausschließlich für psychiatrische und neurologische Patienten
vorgehalten werden).
• Sonstige Krankenhäuser:
• verfügen ausschließlich über psychiatrische oder
psychiatrische und neurologische Betten oder
• sind reine Tages- oder Nachtkliniken, in denen
ausschließlich teilstationär behandelt wird
( Krankenhäuser mit offiziell 0 Betten).
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9
§ 1 Grundsatz
(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Kranken-häuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mitleistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusernzu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.
(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträgerzu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere diewirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuserzu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetzdarf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeitund Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse derKrankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinausbeeinträchtigt werden.
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10
• Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger):
– öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften
(Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von
Zusammenschlüssen solcher Körperschaften
betrieben oder unterhalten werden,
– freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und
freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen
unterhalten werden,
– private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer
Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen.
• „wirtschaftliche Sicherung“ erfolgt nach §1 Abs. 2 KHG
trägerunabhängig
Grundsatz der Trägervielfalt nach KHG
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (I)
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (II)
Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft(& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs)
Öffentlich(30%)
Freigemein-nützig (35%)
Privat (35%)
- privatrechtlich (59,4%)- öffentlich-rechtlich (40,6%)
--- unselbständig (17,7%)--- selbständig (22,9%)
Anteile im Jahr 2014
2 Logiken:
Quelle:
Statistisches
Bundesamt
2015
13
davon
Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646Anzahl Betten (insg.): 455 496
Krankenversicherung und Leistungsanbieter26. November 2015
Öffentlich(30%)
Freigemein-nützig (35%)
Privat (35%)
Hochschulkliniken (2% der KH / 10% der
Betten)
Plankrankenhäuser (83% der KH / 88% der
Betten)
Vertragskrankenhäuser (4% der KH / 1% der
Betten)
Ohne Vertrag mit GKV (11% der KH / 1% der
Betten)
- privatrechtlich (59,4%)- öffentlich-rechtlich (40,6%)
--- unselbständig (17,7%)--- selbständig (22,9%)
Anteile im Jahr 2014
2 Logiken:
Quelle:
Statistisches
Bundesamt
2015
14
davon
Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft(& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs)
Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646Anzahl Betten (insg.): 455 496
Krankenversicherung und Leistungsanbieter26. November 2015
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15
Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägern
öffentlich freigemeinnützig privat gesamt
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl in
1000)
1991 - - - - - - 665,5
2002 298 54 201 37 49 9 547,3
2006 261 51 180 35 70 14 510,8
2010 244 49 173 34 85 17 502,7
2013 241 48 170 34 90 18 500,6
2014 240 47 169 33 91 18 500,6
Veränderung
(2002-2014)-58
(-19%)
-32
(-16%)
+42(+86%)
-47
(-8,5%)
Entwicklung der Betten & Bettenanteile nach Trägern
16
X 2
Größerer Marktanteil
der privaten KH zumeist
durch Übernahmen
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Der Krankenhausmarkt in Deutschland
• 35% der gesamten GKV-Leistungsausgaben sind 2014 für Krankenhausversorgung entstanden (zum Vergleich: je 17% für Arzneimittel und für ambulante Versorgung)
• Beschäftigung (2014): ca. 1,2 Mio. Menschen in Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen)
• 1.980 Krankenhäuser mit 500.680 aufgestellten Betten (6,2 Betten/ 1000 Einwohner)
• ca. 19,1 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 24/ 100 Einw.), bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,4 Tagen (2014)
Statistisches Bundesamt (2015): Grunddaten der Krankenhäuser2014. Fachserie 12, Reihe 6.1.1. www.destatis.deGKV-Spitzenverband (2015): GKV-Kennzahlen. https://www.gkv-spitzenverband.de
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17
Ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland …
• versorgt eine Bevölkerung von 40.700 Personen
• hat 250 Betten, von denen im Schnitt <200 belegt sind
• beschäftigt 595 Personen (434 VZÄ 2,2/ belegtes Bett), davon 86 Ärzte (76 VZÄ 0,4/ bel. Bett) und 212 Krankenschwestern/-pfleger (161 VZÄ 0,8/ bel. Bett)
• versorgt knapp 10.000 stationäre Fälle, d.h. 38/ Bett und Jahr( bei 7,4 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 281 Tage belegt)
• erzielt einen jährlichen Umsatz von rund €40 Mio. €156.000/ Bett oder €4.150/ Fall (zzgl. € 1,4 Mio. = 4% Investitionsmittel)
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19
Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015
Krankenhauspersonal I
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20
Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014
1 : 3
1 : 2,2
+ 35%
- 5%
Krankenhauseckdaten I
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21
Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015
Krankenhauseckdaten II
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22
Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015
Krankenhauseckdaten III
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23
Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24
25
(9) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 vergeben im Jahr 2012
einen gemeinsamen Forschungsauftrag mit dem Ziel, insbesondere
die Leistungsentwicklung und bestehende Einflussgrößen zu
untersuchen sowie gemeinsame Lösungsvorschläge zu erarbeiten
und deren Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und die
finanziellen Auswirkungen zu bewerten.
Dabei sind insbesondere Alternativen zu der Berücksichtigung
zusätzlicher Leistungen beim Landesbasisfallwert zu prüfen.
Möglichkeiten der Stärkung qualitätsorientierter Komponenten in
der Leistungssteuerung sind zu entwickeln.
Zudem beauftragen sie mit dem in Satz 1 genannten Ziel das DRG-
Institut, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhaus-
entgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten für die Aufgaben nach
den Sätzen 1 bis 3 werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach
Absatz 5 finanziert. Die Ergebnisse sind bis zum 30. Juni 2013 zu
veröffentlichen.
Gesetzgeber hat gehandelt: §17b Abs. 9 KHG(aber Selbstverwaltung hat sich Zeit gelassen)
De facto
2013
De facto
Sommer 2014
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
26
ANSTIEG DER FALLZAHLEN NUR MIT VERWEILDAUER KLEINER ALS SECHS TAGE
Größe der Kreise = Anzahl der Fälle insgesamt
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
27
STÄRKSTER ANSTIEG BEI AUFNAHMEN VON 6 UHR BIS 8 UHR VON MO. BIS FR.
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
28
STÄRKSTER ANSTIEG BEI OPERATIONEN 7 UHR BIS 15 UHR VON MO. BIS FR.
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
29
Kriterium I: Durch-
schnittliche Zeit bis zur
ersten Maßnahme
Charakteristische
Notfälle
NOTFÄLLE VS. ELEKTIVE FÄLLE:
SCHRITT 1: DEFINITION „CHARAKTERISTISCHER“ NOTFÄLLE
(GENAUER: DIAGNOSEN, DIE AUF EINEN NOTFALL SCHLIESSEN LASSEN)
Kriterium II: Anteil an
Aufnahmen außerhalb
normaler Arbeitszeiten
Kriterium III: Anteil mit
Aufnahmeanlass „N“-
Kodierung
Charakteristisch
elektive Fälle
Zuordnung auf ICD
Endsteller Ebene
(Clusteranalyse)
Kriterienwerte auf ICD Endsteller Ebene aus 103 Millionen individuellen Fällen
Dringlichkeit Unvorhersehbarkeit Klassische bzw.
„administrative“ Notfälle
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
30
DURCHSCHNITTLICHE ZEITDAUER ZWISCHEN AUFNAHME UND ERSTER PROZEDUR
Indikator
für Notfall
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
31
VERTEILUNG DER AUFNAHMEZEIT (% AUSSERHALB DER KERNARBEITZEITEN)
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
3226. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
ANTEIL DER ALS „N“ KODIERTEN FÄLLE
33
SCHRITT 2: ERGEBNISSE DER CHARAKTERISTISCHEN NOTFALLDEFINITION
ICD Endsteller Hauptdiagnosen in
Clustern;
1: Charakteristisch elektive Fälle
Große Fallzahlen:
• Linksherzinsuffizienz
• Sonstige primäre Gonarthrose
• Lumbale und sonstige
Bandscheibenschäden mit
Radikulopathie
2. Charakteristische Notfälle
Große Fallzahlen:
• Gehirnerschütterung
• Synkope und Kollaps
• Akuter Myokardinfarkt
48h
24h
12h
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
34
SCHRITT 3: FALLZAHLVERÄNDERUNG
NACH ADMINISTRATIVER UND CHARAKTERISTISCHER DEFINITION
Ø -0,3%
pro Jahr
Ø +4,4%
pro JahrØ +1,9%
pro Jahr
Ø +1,3%
pro Jahr
administrativ charakteristisch
Vereinfacht gesagt: Die Mehrheit der zusätzlichen „administrativen“ Notfälle
(= Aufnahme ohne Einweisung) sind keine charakteristischen Notfälle!
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
35
DER EINFLUSS DER NACHFRAGE KANN VIELE URSACHEN HABEN:
Morbidität
Veränderung der Fallzahlen im Krankenhaus
Bei unmittelbarer Nähe zum Tod:mehr Krankenhausaufenthalte (und
umgekehrt)
Höhere Morbidität = höhere Fallzahlen (und umgekehrt)
Mehr Menschen = mehr Fälle(und umgekehrt)
Mortalität
Bevölkerung
Verbleibender Einfluss des AltersAlter (Proxy für andere
Einflüsse)
Werden neutralisiert und haben keinen Einfluss auf die Partialeffekte, z.B.
veränderte Präferenzen
Nicht messbare, nicht altersabhängige
Einflüsse
Y
X
EINFLUSSFAKTOREN AUF DER NACHFRAGESEITE
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
36
Mortalität sinkt zwischen 2007 und 2011
vor allem in hohen Altersstufen
Effektstärke:
+3,3% mehr Fälle/ +1% Mortalität
(d.h. +5%/ Jahr statt +1,7%)
Effektstärke:
-3,3% Fälle/ -1% Mortalität
(d.h. -1,6%/ Jahr statt +1,7%)
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
37
Effektstärke:
+0,6% mehr Fälle/ +1% Morbidität
(d.h. +2,3%/ Jahr statt +1,7%)
Effektstärke:
-0,6% Fälle/ -1% Morbidität
(d.h. +1,1%/ Jahr statt +1,7%)
26. November 2015
Morbidität sinkt überwiegend zwischen 2008 und 2011,
steigt aber in hohem Alter an
Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
38
Nachfrageseitige Einflüsse auf die Fallzahlentwicklung
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
Re
lative
Ve
rän
de
run
g d
er
Fa
llza
hle
n
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Veränderung durch Mortalität Veränderung durch Morbidität
Veränderung durch Bevölkerungszahl Einflüsse zusammen
Fallzahlveränderung insgesamt
Dies sind die Mitte der
1940er Jahre (Ende des 2. WK)
geborenen Jahrgänge
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
39
REGIONALE VERTEILUNG
Durchschnittliche jährliche
Veränderung der Fallzahlen
Zur Erinnerung:durchschnittlich
1,7%
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
40
FALLZAHLVERÄNDERUNG KONTROLLIERT
FÜR ALLE ANDEREN NACHFRAGESEITIGEN EINFLÜSSE
Durchschnittliche jährliche
Veränderung der Fallzahlen
Hamburg
Ingol-
stadt
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung
50%
60%
Krankenhaussektor in Deutschland:trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
SwitzerlandEU members before May 2004Sweden
Quelle: WHO/Europe,
European HFA
Database,
September 2015
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 41
+30%
-3%
-32%
Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
SwitzerlandEU members before May 2004Sweden
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 42
Quelle: WHO/Europe,
European HFA
Database,
September 2015
-5,3
-2,7
Verweildauer in Akutkliniken
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
SwitzerlandEU members before May 2004Sweden
26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 43
Quelle: WHO/Europe,
European HFA
Database,
September 2015
3,5 Krankenhäuser
mit je 260 Betten
= 900 Betten
37.500 Patienten
a 7,4 Tage
= 280.000 Bettentage
40 Patienten/ Bett,
1,7 Tage/ Einwohner
1 Krankenhaus
mit 500 Betten
= 500 Betten
18.000 Patienten
a 5,6 Tage
= 100.000 Bettentage
36 Patienten/ Bett,
0,6 Tage/ Einwohner
0,7 Krankenhaus
mit 540 Betten
= 380 Betten
28.000 Patienten
a 4,5 Tage
= 130.000 Bettentage
74 Patienten/ Bett,
0,8 Tage/ Einwohner
Deutschland
Niederlande
Norwegen
26. November 2015 44Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus?(am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.B. Potsdam)