Streptococcus agalactiae: aspectos diagnósticos

Dra. Mónica Lafourcade R Microbiología

Clínica Santa María Clínica Universidad de los Andes

Temario

•  Microbiología Streptococcus agalactiae •  Magnitud del problema: colonización

materna y transmisión al Recién Nacido (RN)

•  Vigilancia de Streptococcus agalactiae invasivo en Chile

•  Diagnóstico: recién nacido /madre •  Cierre

Streptococcus agalactiae: Microbiología

•  Pertenece a la flora gastrointestinal y coloniza vagina (intermitente) , tracto urinario y orofaringe.

•  Colonización orofaríngea: 5% (homosexuales 20 %) •  Colonización vagino/rectal es variable regionalmente; USA

colonización materna 26%/ Chile 14% *. •  Madres afroamericanas, menores de 20 años, diabéticas, con

menos paridad, tienen mayor riesgo de colonización. •  Produce un gran espectro de infecciones, sobretodo en el RN

siendo el primer agente de sepsis neonatal precoz . •  Tambien infecta adultos susceptibles : diabéticos, alcohólicos,

portadores de neoplasias, trauma, SIDA, etc *Valdés E., Pastene C., Morales A., Gutiérrez B., Canales A., Martínez P., Suarez G., Caballero R. Prevalencia de Colonización por Streptococcus agalactiae (Grupo B) durante el embarazo pesquisado en medio de cultivo selectivo. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2004;69(2):132–5.

Streptococcus agalactiae: Microbiología

•  Cocácea gram positiva en cadena •  Anaerobio facultativo •  Catalasa (-) •  Colonia con Beta hemólisis (4-6% no) •  Hipurato (+) •  CAMP (+) •  Presencia de Ag B de Lancefield por Aglutinación con latex

Comparación de Beta hemólisis entre Streptococcus grupo A,B,G,F

– Cápsula: 11 serotipos (Ia, Ib, Ic, II - IX). – Chile : serotipos invasivos III, Ia, Ib (2009-2014) – Beta-hemolisina/citolisina – C5a-peptidasa – Hialuronidasa – Factor de CAMP – Oligopeptidasa – Exotoxina CM101

Streptococcus agalactiae : factores de virulencia

Streptococcus agalactiae : implicancias en embarazadas y RN

•  S agalactiae hasta los años 30 era considerado un patógeno animal (mastitis en vacas) •  En la década de 1970-1980 pasó a ser el primer agente causal de

meningitis y sepsis neonatal •  En 1983 Boyer demostró que era posible prevenir la infección

neonatal precoz mediante profilaxis antibiótica en la embarazada intra parto

Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis of GBS early onset infections. Antibiot Chemother 1985;35:267–80. •  La adopción universal de profilaxis antibiótica intraparto fue

controversial hasta la aparición de las guías CDC en 1996

DISMINUCION EN 15 años de 1,7 a 0.34 x 1000 RN VIVOS

Sepsis Neonatal: magnitud del problema

•  La sepsis neonatal es uno de los problemas de salud pública mundial; cada año hay 30.000. 000 recién nacidos afectados y de ellos 1 a 2 millones mueren

•  La primera causa de sepsis neonatal es S agalactiae •  La incidencia es variable según área geográfica: ! Asia: 7,8 a 38 por mil nacidos vivos ! Africa: 6,5 a 23 por mil nacidos vivos ! América del sur y Caribe: 3,5 a 8 por mil nacidos vivos ! Estados Unidos y Australia:1,5 a 3,5 por mil nacidos vivos •  Afroza S Mymensingh Medical Journal, Dhaka; v15: 108-114, 2006 •  Silveira Silveira Castellano Filho D. HU Revista vol. 34: 127 Revista vol. 34:

127-134,2008 134,200

Pediatrics 2011;127:817–826

Resumen de resultados •  Cohorte de 396.586 RN vivos, 389 hizo sepsis

neonatal precoz (2006-2009). •  0,98 x 100.000 RN vivos desarrolló sepsis neonatal

precoz •  43% por SGB •  0,41 X 1000 RN vivos con sepsis por SGB •  73% de los infectados por SGB eran RN de término •  madres de 67% los infectados de término y de 54% de

los infectados pre-término fueron estudiadas ; 25% de esas madres fueron positivas

•  Sólo 76% de las madres positivas recibieron atb profilácticos

Transmisión de S agalactiae (SGB) al RN Madre colonizada rectal y/o vaginal

Bacteriuria x SGB: 2-7%

RN sin SGB RN con SGB

Canal del parto: Colonización Piel y mucosas. Asintomático

50% 50% (29%-72%)

98% 0,5 - 1%

Cuadros tardíos: transmisión vertical o nosocomial

Infección del RN al pasar por el canal del parto o intrauterina por ascenso de SGB

Prematuridad < 37 s RPM>18 h Fiebre >38ºC Bacteriuria o ITU por SGB en Eo Antecedente de otro Eo o RN con SGB

Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria (ENO) D.S. Nº158/2004

Diagnóstico de de S agalactiae: dificultades

•  En el RN 1.  Requiere la demostración del microorganismo en

sangre, LCR u otras muestras representativas; hemocultivos y LCR son gravitantes

2.  El aislamiento de S agalactiae en piel y mucosas, secreciones respiratorias, contenido gástrico y orina POR SI SOLO no tiene significado diagnóstico.

3.  Urocultivo: adecuada interpretación del resultado 4.  Detección de Antígeno en orina y LCR: baja

sensibilidad , pero alto VPN (100%) 5.  Biología molecular, film array y Malditof: herramientas

útiles pero no disponibles en forma rutinaria

REVISION DE LA LITERATURA Y DE LOS AVANCES EN SEPSIS NEONATAL PRECOZ ANALIZARE ASPECTOS DEL DIAGNOSTICO

Estudio del RN frente a sospecha de sepsis

•  Revisión antecedentes maternos de portación •  Hemocultivo (uno) idealmente de 1ml •  Orina completa y urocultivo : orina por sondeo o

punción vesical •  Punción Lumbar LCR: tinción de gram/latex/

cultivo/PCR/Film array •  Muestras respiratorias : cultivo de AET

cuantitativo •  Contenido gástrico: tinción de gram y cultivo/

PCR

Hemocultivos •  1/3 bacteremias son de > 4UFC/ml y 2/3 de los niños

menores de 2 meses tienen bacteriemias de > 10 UFC/ml por lo tanto 0,5 ml de sangre x hemocultivo es insuficiente

•  Idealmente tomar 1 ml en al menos 1 hemocultivo de

preferencia por vía periférica •  Se puede tomar desde catéter umbilical, idealmente al

momento de instalarse

•  Poca sensibilidad y especificidad (<40 %) en sepsis de origen precoz (ITU a esta edad es secundaria a siembra hematógena)

•  Muestras de orina apropiadas: SOLO LAS TOMADAS POR

SONDEO o por punción vesical - Muestra recolectada por sondeo : S: 95 % - E : 99% cuando recuento es > o igual a 1000 UFC/ml y agente único - Muestra por recolector : S: 100 % - E : 14 a 70 %

Orina completa y urocultivo

Su uso rutinario para descartar meningitis en RN con sospecha de sepsis es controversial: •  El riesgo de meningitis concomitante en recién nacidos de

alto riesgo que parecen sanos o con signos clínicos que parecen ser debido a condiciones no infecciosas como SDR, es muy bajo .

•  Hasta el 23% de los recién nacidos con bacteriemia, también tendrá meningitis concomitante.

•  Hasta 38% de los neonatos con meningitis tendrá hemocultivo negativo; por lo tanto, se recomienda realizar PL como parte del estudio de sepsis , aun cuando hemocultivo sea negativo

•  Los RN con antibioterapia previa pueden tener cultivo de LCR falsamente negativo

Punción lumbar: LCR

Malditof •  Diagnóstico directo a partir de colonia aislada desde

cualquier muestra y desde medio selectivo (en el caso de muestras maternas)

•  Protocolos abreviados a partir de hemocultivos

positivos

•  Excelentes resultados con especificidad cercana al 100%

•  Permite ahorro de todas las otras pruebas

diagnósticas

Diagnóstico de de S. agalactiae: en la madre

1.  Colonización es intermitente o persistente: tomar muestra a los 35-37 semanas (VPN=95-98%)

2.  Muestra debe ser vagino-rectal :FUNDAMENTAL EN EL RENDIMIENTO

3.  Solo el cultivo permite estudio de susceptibilidad (Eritro-Clinda)

4.  Urocultivo : no todos estudian SGB de rutina 5.  Detección de antígenos en secreción vagino/rectal durante

el parto no se recomienda por altos falsos negativos 6.  Biología molecular : PCR directa de muestra vagino-rectal

excelente herramienta pero aun alto costo y difícil disponibilidad

Streptococcus agalactiae: Toma de muestra para screening

•  Hisopado vagino rectal, no es necesario espéculo y puede ser tomada por la paciente

•  USO DE MEDIO SELECTIVO: caldo Todd Hewitt (Colistín / Acido nalidixico /Gentamicina) o sembrar directo en agar granada (buscar colonias naranjas)

si no se usa medio selectivo, 50% falsos negativos •  Incubación caldo 18-24 h. a 35-37ºC subcultivo

en Agar Sangre cordero. •  Incub. 35-37ºC enCO2 búsqueda de colonias

beta hemolíticas (2- 4% casos NO HAY Beta hemólisis)

CULTIVO Muestra 1°introito vaginal y 2°recto

(NO usar espéculo)

Insertar tórula en medio Todd Hewitt y llevar al lab.

Incubar 24 h

Subcultivo en placa y reincubar 24 h

Identificación Reincubar 48 h

Antibiograma

(+) (-)

24 h

Hisopados vagino rectal (usar medio selectivo) Sangre (hemocultivos)

Líquidos estériles (LCR) otros

S. agalactiae

Cultivo

Aglutinación serogrupo Test de CAMP, hipurato, Id automatizada, MALDITOF

Tinción Gram de la muestra

Prueba rápida LCR, orina

Estudio susceptibilidad

Prevention of Perinatal Group B

Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010

Estudio de susceptibilidad

Blunting of the inhibition zone indicating inducible clindamycin resistance

1624 cepas 2013-Julio 2015

Clínica Santa María

73% S a Clindamicina

71% S a Eritromicina

Achatamiento del halo de susceptibilidad

Cierre: Conclusiones •  Para el diagnóstico de infección por Streptococcus

agalactiae es fundamental la correcta toma de muestra y el empleo de los medios adecuados de cultivo

•  El cultivo sigue siendo la piedra angular del diagnóstico, pero un porcentaje importante de niños infectados nacen de madres con cultivos negativos….

•  La identificación bacteriana por metodología tradicional está aún vigente, pero la id automatizada (vitek, phoenix, malditof) es rápida y muy precisa

•  La biología molecular en sus diferentes plataformas es una excelente herramienta por su rapidez, pero el costo aun es una limitante.

Gracias por su atención.