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Studienarbeit

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SSaabbiinnee DDoorrnn

BSc

Jahrgang AH2009

Vergleich von Scores zum Erfassen von Schmerz und

Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Erwachsenen

Verfasserin:

Sabine Dorn

Zeitraum der Studienarbeit:

01.02.2011 bis 10.08.2011

SHB-Prüfer 1:

Prof. Dr. med. Stefan Bauer

SHB-Prüfer 2:

Dipl. Supervisor Peter Bernsdorf

Studienarbeit Sabine Dorn

I

Erklärung

Eigenständigkeitserklärung:

Ich habe die vorliegende Arbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz-Studiums AH2009

selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und

Hilfsmittel benutzt.

Tübingen, den 10.08.2011 Sabine Dorn


II

Inhaltsverzeichnis

Erklärung ...................................................................................................................... I

Inhaltsverzeichnis ........................................................................................................ II

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ IV

Tabellenverzeichnis ..................................................................................................... V

Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................... VI

1. Kurzfassung ............................................................................................................. 1

2. Einleitung ................................................................................................................. 2

3. Ziel der Studienarbeit ............................................................................................... 3

4. Methodik .................................................................................................................. 3

5. Bedeutung der Scores in der Leitlinie Analgesie und Sedierung .............................. 4

5.1 Monitoring der Analgesie laut Leitlinie ................................................................ 4

5.2 Monitoring der Sedierung laut Leitlinie ................................................................ 5

5.3 Spezielles Vorgehen bei Patienten mit schweren Brandverletzungen................. 5

6. Aktuelle Situation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen .......... 5

6.1 Monitoring von Analgesie ................................................................................... 8

6.2 Monitoring von Sedierung ................................................................................... 8

6.3 Therapie ............................................................................................................. 9

7. Begründung für das Implementieren von Scores als Teil der Leitlinie ...................... 9

7.1 Überwachung der Analgesie und Sedierung als Teil des Routine-Monitorings ... 9

7.2 Sicherung der adäquaten Schmerztherapie........................................................ 9

7.3 Vermeidung von Über- und Untersedierung ......................................................10

7.4 Qualitätssicherung .............................................................................................10

7.5 Ökonomie ..........................................................................................................11

8. Voraussetzungen für die Umsetzung des Projekts ..................................................11

9. Darstellung verschiedener Skalen zum Erfassen von Analgesie und Sedierung .....13

9.1 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsfähigen Patienten ....13

9.1.1 Numerische Rating Skala (NRS) .................................................................14


III

9.1.2 Visuelle Analog Skala (VAS) .......................................................................15

9.1.3 Verbale Rating Skala (VRS) ........................................................................15

9.2 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten

................................................................................................................................16

9.2.1 Behavioral Pain Skala (BPS) ......................................................................17

9.2.2 Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) ............................................18

9.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe .........................................................19

9.3.1 Richmond Agitation Sedation Score (RASS) ...............................................19

9.3.2 Ramsay-Sedation-Scale .............................................................................20

9.3.3 Sedation Agitation Scale (SAS)...................................................................21

9.3.4 Motor Activity Assessment Scale (MAAS) ...................................................22

9.3.5 Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) ....................................23

8. Vergleich der verschiedenen Skalen .......................................................................24

8.1 Skalen zur Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten ............24

8.2 Skalen zur Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen Patienten ....24

8.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe .........................................................25

9. Ergebnis .................................................................................................................27

9.1 Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen

Patienten .................................................................................................................27

9.2 Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim nicht

kommunikationsfähigen Patienten ...........................................................................27

9.3 Auswahl des Scores zum Messen der Sedierungstiefe .....................................28

10. Zusammenfassung ...............................................................................................28

11. Ausblick ................................................................................................................29

12. Quellenverzeichnis................................................................................................31


IV

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, Fotoarchiv

der BGU Tübingen 2006

Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, Fotoarchiv der BGU

Tübingen 2006

Abbildung 3: Numerische Rating Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und

Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010

URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf, Zugriff:

07.07.2011

Abbildung 4: Visuelle Analog Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und



07.07.2011

Abbildung 5: Verbale Rating Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und



07.07.2011

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf




V

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen J, Bru O, Bosson J et al.:

„Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral

pain scale“. In: Critical Care Medicine 2001, 29(12), S. 2258-63

Tabelle 2: Critical Care Pain Observational Tool, modifiziert nach: Sessler C, Grap

M, Ramsay M: „Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the

intensive care unit“. In: Critical Care 2008, 12(3), S. 2002-06

Tabelle 3: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer UB,

Massarotto P, Lehmann A et al.: „Übersetzungsverfahren eines

klinischen Assessmentinstruments am Beispiel der RASS“. In: Pflege

2009, 22(1), S. 7-17

Tabelle 4: Ramsay-Sedation-Scale, modifiziert nach: Ramsay M, Savege T,

Simpson B et al.: „Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone“.

In: British Medical Journal 1974, 2(920), S. 656-9.

Tabelle 5: Sedation Agitation Scale, modifiziert nach: Riker R, Fraser G, Simmons

L et al.: „Validating the Sedation-Agitation Scale with the Bispectral

Index and Visual Analog Scale in Adult ICU Patients after Cardiac

Surgery“. In: Intensive Care Medicine 2001, 27, S. 853-858.

Tabelle 6: Motor Activity Assessment Scale, modifiziert nach: Devlin J, Boleski G,

Mlynarek M et al.: „Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable

sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult

surgical intensive care unit“. In: Critical Care Medicine 1999, 27(7), S:

1271-5.

Tabelle 7: Vancouver Interaction and Calmness Scale, modifiziert nach: De Lemos

J, Tweeddale M, Chittock D: „Measuring quality of sedation in adult

mechanically ventilated critically ill patients. The Vancouver Interaction

and Calmness Scale“. In: Journal of Clinical Epidemiology 2000, 53(9),

S: 908-19.


VI

Abkürzungsverzeichnis

BGU Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik

BPS Behavioral Pain Skala

CPOT Critical Care Pain Observational Tool

DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin

MAAS Motor Activity Assessment Scale

NRS Numerische Rating Skala

RASS Richmond Agitation Sedation Score

SAS Sedation Agitation Scale

SOP Standard Operation Procedure

VAP Ventilator assoziierte Pneumonie

VAS Visuelle Analog Skala

VRS Verbale Rating Skala


1

1. Kurzfassung

Leitlinienkonformes Arbeiten ist eine Grundlage dafür, den schwerbrandverletzten

Intensivpatienten nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu behandeln. Die

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) zum

Thema Sedierung und Analgesie fordert eine mindestens 8-stündliche Untersuchung

der Schmerz- und Sedierungssituation mittels geeigneter Scores. Das regelmäßige

Monitoring der Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten bringt nämlich

entscheidende Vorteile für dessen Outcome (Pronovost et al. 2008).

Um im Rahmen der Bachelor Thesis die oben genannten Leitlinien am Zentrum für

Schwerbrandverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Tübingen

einführen zu können, wurden in dieser Studienarbeit verschiedene Skalen anhand

einer Literaturrecherche geprüft. Ziel der Studienarbeit war die Festlegung von

geeigneten Scores zur Evaluation von Schmerz und Sedierungstiefe beim

schwerbrandverletzten Intensivpatienten.

Die wissenschaftlich validierten Scores wurden dargestellt, verglichen und im Hinblick

auf ihre Anwendbarkeit im Bereich der Verbrennungsbehandlung untersucht, bereits

bestehende Strukturen und Kenntnisse des Personals der BGU Tübingen wurden

berücksichtigt.

Als Ergebnis der Studienarbeit wurde zur Schmerzerfassung beim

kommunikationsfähigen Patienten die Numerische Rating Skala (NRS) festgelegt. Die

NRS kann leicht und ohne Hilfsmittel angewandt werden, sie ist auf Normalstation und

im Aufwachraum der Klinik bereits eingeführt. Anhand dieser Skala können klare

Interventionsgrenzen eindeutig gesetzt, kommuniziert und überprüft werden.

Beim nicht kommunikationsfähigen Patienten wird die Schmerzerfassung über die

Behavioral Pain Scale (BPS) erfolgen. Die BPS hat in der BGU Tübingen beim

Intensivpflegepersonal und im Bereich der Intensivmediziner einen hohen

Bekanntheitsgrad und kann deshalb leicht geschult werden.

Das Erfassen der Sedierungstiefe wird anhand des Richmond Agitation Sedation

Scores (RASS) erfolgen. Diese Skala ist die einzige, die genau verbale von physischer


2

Stimulation unterscheidet und somit die Abstufung der Sedierungstiefe zulässt. Sie ist

logisch aufgebaut, leicht und zeitsparend anwendbar und wird stellenweise bereits auf

der Intensivstation der BGU Tübingen genutzt.

2. Einleitung

Sowohl die Unter- als auch die Überdosierung von Analgetika und Sedativa können für

den Intensivpatienten große Nachteile in Bezug auf den Krankheitsverlauf bringen.

Diese Erkenntnis ist die Grundlage der Leitlinien Analgesie und Sedierung der DGAI.

Diese Leitlinien fordern eine oberflächliche Sedierung und eine adäquate, der Situation

des Patienten angepasste Schmerztherapie. Ein wacher, kooperativer Patient, der die

intensivmedizinischen Maßnahmen gut toleriert, sollte die Zielvorgabe in den meisten

Fällen der Intensivbehandlung sein. Besonders beim schwerbrandverletzten Patienten

besteht die Gefahr, dass er zu wenig sedierende und analgetische Medikamente

erhält. Bei dieser Patientengruppe ist eine suffiziente Schmerz- und

Sedierungstherapie unabdingbar, um psychische Belastungen auszuschalten und

einen erhöhten Sauerstoffverbrauch zu verhindern (Mangano et al. 1992, Roth-Isigkeit

et al. 1998).

Analgesie- und Sedierungsziele müssen für jeden Patienten klar definiert sein und

regelmäßig an seine klinische Situation angepasst werden. Der Einsatz von Analgesie-

und Sedierungsprotokollen wird in den Leitlinien empfohlen. Grundlage dieser

Protokolle ist das regelmäßige, mindestens 8-stündliche Erfassen vom Schmerz- und

Sedierungszustand des Schwerverbrannten (DGAI 2010).

Zum Monitoring von Schmerzen und Sedierungstiefe stehen verschiedene validierte

Systeme zur Verfügung. Die Skalen müssen im Wesentlichen von der großen Gruppe

der Pflegenden vollständig akzeptiert werden und plausible Werte liefern. Durch den

engen Kontakt des Pflegepersonals zum Patienten, vor allem auch während potentiell

schmerzhafter Interventionen wie Absaugen, Verbandswechsel und Betten, wird

hauptsächlich diese Berufsgruppe die Skalen zum Erfassen der Analgesie- und

Sedierungssituation benutzen. Perspektivisch wird das qualifizierte Pflegepersonal

nach Einführung der Leitlinie anhand von ärztlich angeordneten Protokollen aufgrund


3

der erhobenen Werte sedierende und analgesierende Medikamente selbständig

steuern, um sowohl zu tiefe, als auch zu flache Analgosedierung zu vermeiden.

Durch das regelmäßige Erfassen der Sedierungstiefe und der Schmerzsituation beim

Schwerbrandverletzten kann dessen Zustand eindeutig dokumentiert und sowohl

zwischen den Pflegenden als auch zwischen Arzt und Pflege klar kommuniziert

werden. Somit wird die Steuerung und Anpassung der Medikamentendosis an das

ärztlich vorgegebene Ziel angepasst und eine Verbesserung des Patientenkomforts,

der Patientensicherheit und des Outcomes erreicht (Pronovost et al. 2008).

3. Ziel der Studienarbeit

Ziel der Studienarbeit ist die Festlegung auf geeignete Scores zur Evaluation von

Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Intensivpatienten.

Perspektivisch sollen die ermittelten Scores als Teil der Bachelor Thesis

„Implementierung der Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum für

Schwerbrandverletzte“ auf der Intensivstation der BGU Tübingen eingeführt werden.

4. Methodik

Die Scoresysteme wurden auf Basis einer umfassenden Literaturrecherche verglichen.

Die Literatursuche fand in den Bibliotheken des Universitätsklinikums Tübingen und

der BG Unfallklinik Tübingen, sowie über Internetrecherche mittels der Datenbanken

pubmed und medline statt.

Die speziellen Bedingungen beim Schwerbrandverletzten wurden berücksichtigt und in

die Entscheidungsfindung mit einbezogen. Bereits in der BG Unfallklinik Tübingen

eingesetzte Scores wurden im Hinblick auf die besonderen räumlichen und personellen

Gegebenheiten überprüft.


4

5. Bedeutung der Scores in der Leitlinie Analgesie und Sedierung

Die Leitlinie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin)

zu Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin fordert ein mindestens 8-

stündliches Monitoring von Analgesie und Sedierung und gibt Empfehlungen für die

analgetische und sedierende Therapie bei erwachsenen Intensivpatienten.

Die Leitlinie versteht sich als systematisch entwickelte Entscheidungshilfe, die in

klinikinterne Richtlinien und SOPs (Standard Operating Procedures) integriert werden

soll (Martin et al. 2010).

Getrennte Scores für Analgesie und Sedierung sind gefordert, weil ein sedierendes

Medikament eine Schmerzsituation überdeckt, aber nicht angemessen behandelt. Das

ist auch für Analgetika zutreffend, die nicht anstatt sedierender Medikamente

eingesetzt werden dürfen.

5.1 Monitoring der Analgesie laut Leitlinie

Individuelle und patientenorientierte Therapiekonzepte zu Analgesie und Sedierung

setzen ein adäquates Monitoring der Behandlungseffekte voraus. Sowohl gewünschte

Wirkungen als auch Nebenwirkungen müssen regelmäßig kontrolliert werden. Die

Erfassung des Schmerzniveaus und die daraus resultierende analgetische Therapie

sind entscheidend für den Behandlungserfolg und den Patientenkomfort auf

Intensivstationen (Brodner et al. 2000).

Als Standard auf allen Intensivstationen fordert die Leitlinie eine mindestens 8-

stündliche Dokumentation von Behandlungsziel und Grad der Analgesie, sowie nach

jeder Therapieänderung wie zum Beispiel nach einer Lageveränderung des Patienten

oder einer Medikamentenumstellung. Zur Therapie und Überwachung der

Schmerztherapie wird der Einsatz validierter Scoringsysteme empfohlen (Chanques et

al. 2006).


5

5.2 Monitoring der Sedierung laut Leitlinie

Ebenso muss für jeden Patienten ein Sedierungsziel klar definiert sein. Auch dafür wird

eine individuelle Anpassung und 8-stündliche Dokumentation gefordert (Kress et al.

2000). Es werden für kritisch kranke Patienten der Einsatz von Sedierungs- und

Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien

empfohlen (Girard und Ely 2008).

5.3 Spezielles Vorgehen bei Patienten mit schweren Brandverletzungen

Brandverletzte Patienten benötigen laut Leitlinie eine Basisanalgesie und –sedierung.

Darüber hinaus ist eine zusätzliche Schmerzmedikation für Verbandswechsel nötig

(DGAI 2010). Dies erfordert eine engmaschige Erfassung der Scorewerte, um die

Situation des Patienten zu überprüfen und den Medikamentenbedarf anzupassen.

6. Aktuelle Situation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen

Die Intensivstation der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen umfasst 17

Betten, davon sind 4 Betten dem Zentrum für Schwerbrandverletzte zugeordnet. Diese

Bettplätze befinden sich in einem separaten Teil innerhalb der Intensivstation. Die

Schwerbrandverletzten werden durch ein interdisziplinäres Team aus Anästhesisten,

Verbrennungsmedizinern, Pflegekräften und Physiotherapeuten betreut.

Die adäquate Sedierung und Analgesie des schwerverbrannten Patienten ist von

großer Bedeutung, weil sie für das Outcome relevant ist. Sowohl durch die

Verbrennung selbst, als auch durch therapeutische, pflegerische und diagnostische

Handlungen werden Schmerzen verursacht und müssen behandelt werden. Hierbei

lässt nicht alleine das Ausmaß des Gewebeschadens Rückschlüsse auf die

Schmerzintensität zu (Marvin 1995). Verbrennungen zweiten Grades verursachen

meist starke Schmerzen, aber auch Verbrennungen dritten Grades mit komplett

avitalen Hautregionen können sehr schmerzhaft sein.


6

Verglichen mit anderen Traumapatienten haben Brandverletzte häufig einen deutlich

erhöhten Analgetika- und Sedativabedarf, für den es bislang keine schlüssige

Erklärung gibt. Vermutlich werden Medikamente im Rahmen des

verbrennungsbedingten Hypermetabolismus beschleunigt inaktiviert. Durch das

Verbrennungsödem besteht außerdem ein größeres Verteilungsvolumen für

wasserlösliche Medikamente. Proteingebundene Pharmakoanteile gehen durch die

großen Eiweißverluste über die Wunden vermehrt verloren (Blanchet et al. 2008).

Eine suffiziente analgetische Therapie und eine adäquate Sedierung mit dem Ziel der

Reduktion der psychischen Belastung und Stressreaktion führt zu vermindertem

Sauerstoffbedarf und zur verbesserten hämodynamischen Stabilisierung des Patienten

(Mangano et al. 1992, Roth-Isigkeit et al. 1998). Im Vordergrund der chirurgischen

Therapie steht häufig auch eine erfolgreiche dauerhafte plastische Deckung der

Verbrennungsflächen, die ein Ruhigstellen des Brandverletzten erforderlich machen

kann.

Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, BGU

Tübingen 2006


7

Eine Besonderheit bei der Behandlung des Schwerbrandverletzten besteht darin, dass

mehrmals täglich schmerzhafte Prozeduren wie Verbandswechsel, Wundreinigungen

und physiotherapeutische Maßnahmen stattfinden. Dafür sind über die Basisanalgesie

hinaus zusätzliche Gaben von Analgetika und Sedativa erforderlich. Es bestehen

jedoch erhebliche Defizite in der Behandlung von Brandverletzten, da die Patienten

häufig keine angemessene Schmerztherapie erhalten (Patterson et al. 2004).

Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, BGU Tübingen 2006

Die Fremdeinschätzung des Schmerzes durch das Personal führt oft zu

Unterversorgung mit Analgetika. Besonders beim schwer thermisch Traumatisierten

wäre also eine Bewertung des Schmerzes durch den Patienten selbst wünschenswert.

Beim Schwerverletzten, der beatmet oder anderweitig kommunikationsgestört ist, ist

dies allerdings kaum durchführbar. Analgesie und Sedierung müssen mehrfach täglich

überprüft und protokolliert werden, um sowohl eine zu tiefe als auch eine zu geringe

Analgosedierung auszuschließen. Hierdurch können Verweildauer auf der

Intensivstation, die Beatmungsdauer und die Mortalität der Patienten gesenkt werden

(Brattebö et al. 2002).


8

6.1 Monitoring von Analgesie

Das Pflegepersonal kennt mehrere Methoden (NRS, VAS, BPS) zur Schmerzerfassung

beim wachen und sedierten Patienten und wendet die nach eigener Meinung am

besten geeignete Skala an. Die erfassten Werte werden in ein dafür vorgesehenes

Dokumentationsfeld auf der Patienten-Pflegekurve eingetragen. Häufig wird kein

konkretes Analgesie-Monitoring durchgeführt, in einzelnen Fällen wird der

Schmerzzustand der Patienten als Freitext im Pflegebericht erwähnt. Es gibt keine

Vorgabe, wie oft die Analgesie des Patienten überprüft werden soll, ebenso gibt es

keine Festlegung auf ein bestimmtes Instrument zum Monitoring des Schmerzes. Dies

sind keine wissenschaftlich begründeten Methoden, deshalb ist eine Überarbeitung

notwendig.

Das ärztliche Personal erfasst die Schmerzsituation des Patienten nach persönlichem

Ermessen, auch hier kommen unter Umständen mehrere unterschiedliche Skalen zur

Anwendung. Es gibt im Dokumentationsteil des ärztlichen Verordnungsbogens kein

Feld für das Erfassen der Analgesie.

6.2 Monitoring von Sedierung

Der Sedierungszustand der Patienten wird vom Pflegepersonal nach eigenem

Ermessen und nicht nach wissenschaftlich begründeten Methoden geprüft. Es kommen

verschiedene Skalen zur Anwendung, deren Ergebnisse in einem in der Patienten-

Pflegekurve dafür vorgesehenen Feld eingetragen werden. Ebenso ist eine

Dokumentation mittels Freitext im Pflegebericht möglich. Genau wie für das Monitoring

des Schmerzes besteht auch in Bezug auf die Sedierung keine Vorgabe, wie häufig

diese gescort werden soll. Auch dies entspricht nicht den wissenschaftlich begründeten

Forderungen der Leitlinie und es besteht deshalb Änderungsbedarf.

Es gibt kein dokumentiertes Sedierungsziel des Patienten von Seiten des ärztlichen

Personals. Der ärztliche Verordnungsbogen besitzt kein Dokumentationsfeld, das die

Angabe eines Sedierungsziels und die gewünschte Häufigkeit der Überprüfung

vorsieht.


9

6.3 Therapie

Die analgetische und sedative Therapie des Schwerbrandverletzten auf der

Intensivstation erfolgt nicht protokollgestützt. Es kommen verschiedene Medikamente

zum Einsatz, sowohl zur Langzeittherapie, als auch bei speziellen Interventionen.

Therapieziele werden nicht schriftlich festgelegt, weder im ärztlichen

Verordnungsbogen noch in der Pflegedokumentation. Dies entspricht nicht den

wissenschaftlich begründeten Forderungen der Leitlinie Sedierung und Analgesie der

Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI 2010).

7. Begründung für das Implementieren von Scores als Teil der Leitlinie

7.1 Überwachung der Analgesie und Sedierung als Teil des Routine-Monitorings

Um den Gesundheitszustand des schwerbrandverletzten Intensivpatienten zu erhalten,

zu stabilisieren und zu verbessern, bedarf es patientenorientierter Therapiekonzepte.

Das hämodynamische Monitoring gehört zum selbstverständlichen Standard auf der

Intensivstation der BG Unfallklinik, in Bezug auf die Überwachung der Analgosedierung

besteht allerdings Handlungsbedarf. Ein Ergebnis des Projekts soll sein, beim Routine-

Monitoring der Patienten als fünftes Vitalzeichen Schmerzen und Sedierungszustand

zu erfassen.

7.2 Sicherung der adäquaten Schmerztherapie

Schmerzen gehören zu den größten Stressfaktoren für den Intensivpatienten (Novaes

et al. 1997). Trotz sedierender und analgetischer Therapie haben 30 – 70% der

beatmeten Patienten Schmerzen (Kwekkeboom und Herr 2001). In einer Studie von

Whipple et al. wird dargestellt, dass etwa 75% der Intensivpatienten über starke bis

stärkste Schmerzen berichten, während etwa 80% der Behandelnden die

Schmerztherapie als adäquat erachteten (Whipple et al. 1995). Bei dieser

Untersuchung fällt zusätzlich auf, dass die Einschätzung des Schmerzes zwischen

Pflegenden und Ärzten stark abweicht. Der Schwerbrandverletzte benötigt wie oben


10

erwähnt im Vergleich zum nicht thermisch geschädigten Intensivpatienten höhere

Schmerzmittelmengen und läuft besonders Gefahr, mit Analgetika unterversorgt zu

werden.

7.3 Vermeidung von Über- und Untersedierung

Als grundsätzliches Sedierungsziel wird in den Leitlinien der DGAI ein wacher,

kooperativer Patient gefordert, der die Maßnahmen der Intensivmedizin gut toleriert

(Martin et al. 2005). Übersedierung führt zu längeren Beatmungszeiten, damit höherer

Pneumonierate, Hypotension, Gastroparese, höherer Delirinzidenz, längerem

Aufenthalt auf der Intensivstation und einer höheren Mortalität (Kress et al. 2000).

Patienten, die hohe Dosen an Sedativa erhalten, haben nach ihrer Intensivbehandlung

häufiger Schlafstörungen und leiden vermehrt an posttraumatischen Stresssymptomen

(Kollef et al. 1998). Beim Schwerbrandverletzten kann zum Schutz von

Hauttransplantaten einerseits eine relativ tiefe Sedierung gefordert sein, andererseits

besitzt diese Patientengruppe ein hohes Pneumonierisiko. Speziell bei Brandverletzten

muss die Tiefe der Sedierung sorgfältig mittels Protokollen geplant und überwacht

werden.

7.4 Qualitätssicherung

In Bezug auf Sedierungs- und Analgesiequalität können durch den Einsatz von

protokollgesteuerter Therapie erhebliche Verbesserungen erzielt werden (MacLaren et

al. 2000).

Standardisierte Dokumentationsinstrumente, ebenso wie standardisiertes Monitoring

von Schmerz und Sedierung sind ein Parameter der Strukturqualität einer

Intensivstation. Regelmäßiges Dokumentieren der Schmerz- und Sedierungsintensität

sind ein Indikator dieser Strukturqualität.

Mess- und Dokumentationsstandards sind außerdem Voraussetzungen für die

Erhebung von Prozess- und Ergebnisparametern. Diese können z.B. Beatmungsdauer,

Liegedauer, Nebenwirkungen und Sterblichkeit der Patienten sein.


11

7.5 Ökonomie

Allein das Einhalten und Kontrollieren von Therapiemaßnahmen führt zu einer

Verbesserung der Behandlungsqualität und zu ökonomischen Vorteilen (Pronovost et

al. 2008). Protokollgestützte Sedierung unter Einsatz von Scoringsystemen bei

mechanisch beatmeten Patienten führt nachweislich zu einer Verkürzung der

Beatmungszeiten (Brattebo et al. 2002) und somit zu einer Reduktion der Kosten. Eine

kürzere intensivstationäre Behandlungsdauer erreicht auch die protokollgestützte

tägliche Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwecken der Patienten (Kress et al.

2000). Vergleicht man die Kosten einer empirischen Sedierung und Analgesie mit einer

kontrollierten, zeigt sich, dass sowohl die Dosierungen als auch die Kosten der

empirischen höher sind als die der kontrollierten, protokollierten Sedierung und

Analgesie (Devlin et al 1997).

Das konsequente Umsetzen von Leitlinien mit Nutzung von Sedierungs- und

Analgesieprotokollen führt in jedem Fall nicht nur zu einer signifikanten Verbesserung

von Outcome-Parametern sondern auch zu erheblicher Kostenreduktion. Sowohl

Beatmungszeiten als auch die intensivstationäre Behandlungs- und die

Krankenhausverweildauer können maßgeblich gesenkt werden (Burns et al. 2003).

8. Voraussetzungen für die Umsetzung des Projekts

Die Vorteile von Leitlinien und Standards in Bezug auf Ökonomie, Behandlungsqualität

und Therapiesicherheit ist also unumstritten. Es ist dabei nicht entscheidend, welches

konkrete Konzept zur Anwendung kommt, sondern dass Entscheidungs- und

Handlungsabläufe klar und nachvollziehbar definiert sind. Trotzdem werden diese

Erkenntnisse nicht direkt in die Praxis der Intensivstationen übertragen.

Untersuchungen zeigen, dass Patienten häufig nicht nach dem aktuellen

wissenschaftlichen Stand behandelt werden, oder sogar potentiell gefährliche

Therapien erhalten (Grol und Grimshaw 1999).

Schwierigkeiten bei der Einführung von Leitlinien und Standards begründen sich in

Unkenntnis der Existenz von Leitlinien, fehlender Ressourcen zur Implementierung


12

oder mangelnder Zustimmung. Selbst bei Kenntnis der Leitlinien und Akzeptanz derer

Notwendigkeit scheitert der Wille zur Anwendung neuester Wissenschaft häufig an der

mangelnden Unterstützung durch die Umgebung (Grol und Grimshaw 1999).

Gerade beim Schwerbrandverletzten hängt die optimale Behandlung von der guten

interdisziplinären Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Ärzten,

Krankenpflegepersonal und Physiotherapeuten ab. Befragungen zeigen, dass diese

Kooperation nur zu einer geringen Prozentzahl als „sehr gut“ bezeichnet wird

(Berenholtz und Pronovost 2003). Auffallend ist bei dieser Untersuchung, dass Ärzte

die Zusammenarbeit besser einstufen als Pflegekräfte.

Die Implementierung der Leitlinie Analgesie und Sedierung verbessert die

Behandlungsqualität des Patienten unter anderem dadurch, dass sie durch

protokollgestützte Maßnahmen die Organisationsstruktur an der Schnittstelle zwischen

Arzt und Pflege verbessert. Die Ermittlung des Analgesie- und Sedierungsbedarfs

obliegt hauptsächlich den Krankenpflegekräften, die Anordnung der medikamentösen

Therapie wird von den Ärzten vorgenommen. Die Informationsübermittlung zwischen

Arzt und Pflege erfolgt oft nur langsam, vor allem im Zentrum für Schwerbrandverletzte

sind die Zeitverluste erheblich. Durch die hygienisch erforderliche Betreuung in

Isolationszimmern kommt es zu Kommunikationsbarrieren, die eben die beschriebene

nicht angemessene Analgosedierung der Patienten mit den bekannten

Nebenwirkungen zur Folge hat.

Die Einführung der ärztlich angeordneten, protokollgestützten Steuerung von Analgesie

und Sedierung ermöglicht der Pflege zeitnahe Adaptionen an veränderte Situationen

vorzunehmen. Unter pflegegeleiteter, protokollgestützter Analgosedierung kann eine

wesentliche Verkürzung der Beatmungsdauer, des Intensiv- und

Krankenhausaufenthalts erreicht werden (Brook et al. 1999). Ebenso kann eine

signifikante Verringerung der Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien (VAP)

nachgewiesen werden, wenn Pflegekräfte Sedierung und Analgesie selbständig

steuern (Quenot et al. 2007). Dies setzt voraus, dass die Pflegekräfte spezielle

Fähigkeiten und Fertigkeiten haben und diese mit einer entsprechenden Qualifikation

nachweisen können.


13

Ein wesentlicher Faktor für das erfolgreiche Umsetzen der Leitlinie auf der

Schwerverbrannten-Intensivstation der BGU Tübingen ist die Wahl der geeigneten

Scores zur Einschätzung des Schmerzes und der Sedierung sowohl beim wachen als

auch beim beatmeten Patienten. Nur mittels Scores kann auch über die einzelne

Arbeitszeit hinaus für andere Mitarbeiter der Sedierungs- und Analgetikabedarf des

Patienten nachvollziehbar gemacht werden. Informationsverluste durch

Kommunikationsschwierigkeiten werden verringert, wenn die Festlegung auf bestimmte

Scores eingeführt ist.

Die Akzeptanz der Scores unter ärztlichem und pflegerischem Personal hängt

maßgeblich von der Einfachheit der Anwendung und der Nachvollziehbarkeit der

Ergebnisse ab, die Anwendung muss intensiv geschult werden (Gupta 1999). Die

Entscheidung, welche Scoresysteme die für die Einführung der Leitlinie am Zentrum für

Schwerbrandverletzte geeigneten sind, soll im Rahmen der folgenden Abschnitte

dieser Studienarbeit gefällt werden, damit sie zeitnah dem Personal vorgestellt und

geschult werden können.

9. Darstellung verschiedener Skalen zum Erfassen von Analgesie und Sedierung

9.1 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsfähigen Patienten

Die Selbsteinschätzung des Patienten ist das Instrument mit der höchsten Validität und

Reliabilität bei der Schmerzerfassung (Jeitzinger 2006). Schmerzen sind eine sehr

subjektive Empfindung, jeder Patient besitzt eine individuelle Schmerzakzeptanz und –

toleranz. Verbrennungspatienten laufen bei Fremdeinschätzung Gefahr, zu wenig

Analgetika zu erhalten. Spezifische Stoffwechselvorgänge beim thermischen Trauma

können die Wirksamkeit von Schmerzmitteln herabsetzen, außerdem verursachen

therapeutisch notwendige Manipulationen große Schmerzen, die adäquat behandelt

werden müssen.

Um die Selbsteinschätzung des Patienten eindeutig dokumentieren und

kommunizieren zu können, stehen mehrere Erfassungsskalen zur Verfügung.


14

9.1.1 Numerische Rating Skala (NRS)

Abbildung 3: Numerische Rating Skala; enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie,

Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010

Der Patient gibt auf einer Skala von 1-10 verbal oder mit Hilfe eines

Schiebeinstruments die Stärke seiner Schmerzen an.

Das Festsetzen von Interventionsgrenzen kann mit Hilfe der NRS über einen

Zahlenwert erfolgen. Es können auf der Zahlenskala der NRS eindeutige Werte

ermittelt werden, die ein Handeln nach ärztlich angeordneter Vorgabe ohne

Kommunikationsschwierigkeiten ermöglichen. So werden die Werte von 1 bis 4 als

leichte, von 5 bis 6 als mittelstarke und von 7 bis 10 als starke Schmerzen eingestuft.

Deutliche schmerzbedingte Funktionseinschränkungen werden bei Werten über 4

festgestellt (Serlin et al. 1995). Als Interventionsgrenze kann somit ein Wert von 4

festgelegt werden.

Dieses Vorgehen ist bei einem Großteil der Patienten anwendbar und führt zu einer

adäquaten Versorgung mit Schmerzmitteln. Trotzdem richtet sich die

Interventionsgrenze vor allem nach dem Wunsch des Patienten und dessen

individueller Schmerzakzeptanz und –toleranz. Diese sind speziell beim

Schwerbrandverletzten, der häufig sehr schmerzhafte Therapien und einen langen

Krankenhausaufenthalt zu erleiden hat, sehr unterschiedlich und sollten bei der

analgetischen Therapie Berücksichtigung finden (Maroney et al. 2004).


15

9.1.2 Visuelle Analog Skala (VAS)

Abbildung 4: Visuelle Analog Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie,


Der Patient gibt auf einer Schieblehre die Intensität der Schmerzen an. Ohne dieses

Hilfsmittel ist keine Schmerzerfassung möglich. Besonders ältere Patienten haben

häufig Schwierigkeiten im Umgang mit der Schieblehre (Gagliese et al. 2005). Auch

Patienten mit Verletzungen oder Verbrennungen im Bereich der oberen Extremitäten

können dieses Werkzeug nicht verwenden.

9.1.3 Verbale Rating Skala (VRS)

Abbildung 5: Verbale Rating Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie,



16

Die Stärke der Schmerzen wird vom Patienten in Worten beschrieben oder auf einer

Skala angezeigt. Die VRS zeigt eine große Übereinstimmung, geringe Fehlerquote und

hohe Sensitivität beim Ermitteln der Schmerzstärke (Breivik et al. 2000).

9.2 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten

Häufig ist der schwerbrandverletzte Patient nicht in der Lage, eine individuelle

Selbsteinschätzung seiner Schmerzsituation abzugeben. Ein großer Teil der Patienten

ist aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung sediert und maschinell beatmet. Durch

endotracheale Intubation, Sedation und Analgesie sind diese Patienten nur sehr

eingeschränkt kommunikationsfähig und somit besonders gefährdet, mit ihren

Schmerzen unerkannt zu bleiben (Jeitzinger 2006). Ein regelmäßiges Erfassen der

Analgesie ist unabdingbar, um sowohl Unter- als auch Überdosierung von

Schmerzmitteln zu verhindern.

Bei Patienten, die gar nicht oder nicht adäquat kommunizieren können, müssen

subjektive Parameter zur Einschätzung des Schmerzniveaus durch das Personal

herangezogen werden. Es existieren keine objektiven und verlässlichen

Schmerzparameter, anhand derer eine analgetische Therapie beim nicht

kommunikationsfähigen Patienten gesteuert werden könnte (Dimopoulou 2005). Nach

wie vor ist die Schmerzerfassung und –dokumentation beim Intensivpatienten

mangelhaft. Hier besteht Handlungsbedarf, um die Patientensituation zu verbessern.

So lange keine optimalen Möglichkeiten zur Schmerzbeurteilung beim intubierten und

beatmeten Patienten existieren, muss mit Hilfe der vorhandenen Skalen das

regelmäßige Monitoring durchgeführt werden (Gelinas et al. 2004). Auch das

regelmäßige subjektive Beurteilen durch das Personal mit Hilfe dieser Skalen bringt

große Erfolge in der Behandlungsqualität der Patienten (Puntillo et al. 1997).

Die Merkmale, die zur Fremdbeurteilung der Schmerzen herangezogen werden, sind

Bewegung und Mimik, sowie physiologische Parameter wie Herz-, Atemfrequenz und

Blutdruck. Jedoch gibt es immer noch kein Instrument, keinen Algorithmus für ein

objektives, effektives Schmerzmanagement. Skalen sind nur Hilfsmittel, die adäquate

fachliche Qualifikation des Personals ist beim Erfassen der Analgesie des beatmeten

und sedierten Patienten unabdingbar (Shannon und Bucknall 2003). Insbesondere


17

ausreichende Sedierung kann nicht mit Schmerzfreiheit gleichgesetzt werden und

muss beim Schmerzscoring bedacht werden.

9.2.1 Behavioral Pain Skala (BPS)

Item Beschreibung Punkte

Gesichtsausdruck Entspannt

Teilweise angespannt

Stark angespannt

Grimmassieren

1

2

3

4

Obere Extremität Keine Bewegung

Teilweise Bewegung

Anziehen mit Bewegung der Finger

Ständiges Anziehen

1

2

3

4

Adaption an das

Beatmungsgerät

Toleration

Seltenes Husten

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät

Kontrollierte Beatmung nicht möglich

1

2

3

4

Tabelle 1: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen et al. 2001

Die ermittelten Punktzahlen werden zu einer Gesamtpunktzahl von maximal 12

Punkten addiert. Je höher diese ausfällt, desto wahrscheinlicher hat der Patient

Schmerzen.

Die BPS bewertet die Schmerzsituation des Patienten anhand der Kriterien

Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaption an das

Beatmungsgerät. Ihre Validität wurde mehrfach untersucht, Studien zeigen, dass eine

Quantifizierung der Schmerzintensität beim sedierten und nicht kommunikationsfähigen

Patienten mit Hilfe dieses Instruments vorgenommen werden kann (Ahlers 2010,

Younes et al. 2005). Offensichtlich führt schon alleine das Implementieren der BPS auf

der Intensivstation mit regelmäßig vorgenommenem Schmerzmonitoring zu einer

signifikant besseren Versorgung der Patienten mit Analgetika und damit zu einer

wesentlich verbesserten Behandlungsqualität (Erdek und Pronovost 2004).


18

9.2.2 Critical Care Pain Observational Tool (CPOT)

Indikator Beschreibung Punkte

Gesichtsausdruck Keine Muskelanspannung

Stirnrunzeln, Augenbrauen

hochziehen, Augen

zukneifen

Alle oben genannten

Bewegungen und Augen

fest zugekniffen

Entspannt, neutral: 0

Angespannt: 1

Grimassieren: 2

Körperbewegungen Keinerlei Bewegung

(bedeutet nicht immer

Schmerzfreiheit)

Langsame, vorsichtige

Bewegungen, Berühren

oder Reiben der

schmerzhaften Seite

Ziehen am Tubus,

Aufsitzen, Bewegen der

Extremitäten, nach dem

Personal schlagen, aus

dem Bett steigen

Bewegungslosigkeit: 0

Schutzverhalten: 1

Unruhe: 2

Muskelanspannung Keine Gegenwehr bei

passiven Bewegungen

Gegenwehr bei passiven

Bewegungen

Starke Gegenwehr bei

passiver Bewegung, nicht

möglich, sie auszuführen

Entspannt: 0

Angespannt, steif: 1

Sehr angespannt oder

steif: 2

Adaption an das

Beatmungsgerät

Keine Alarme, problemlose

Beatmung

Wenige Alarme

Ständige Alarme, Pressen

Tolerieren: 0

Husten, aber Tolerieren: 1

Kämpfen gegen das Gerät:

2

Oder: Sprechen

(extubierter Patient)

Normale Stimme und

Tonfall

Seufzen, Stöhnen

Schreien, Schluchzen

0

1

2

Tabelle 2: Critical Care Pain Observational Tool, modifiziert nach: Sessler et al. 2008


19

Die Punkte für jede der Kategorien werden addiert, das ergibt eine Punktzahl von 0-8.

Je höher die Punktzahl, desto wahrscheinlicher benötigt der Patient Analgetika.

Das CPOT zieht zur Bewertung der Schmerzen die Kriterien Gesichtsausdruck,

Körperbewegungen, Muskelanspannung, Adaption an das Beatmungsgerät oder beim

verbal artikulationsfähigen Patienten die Art des Sprechens heran. Die Validität der

Skala wurde noch wenig untersucht, da sie relativ neu ist. Trotzdem gibt es eine

Studie, die belegt, dass die CPOT zum Schmerzmonitoring des Intensivpatienten

geeignet ist (Gelinas et al. 2006). Die COPT wird als reliables und valides Instrument

beschrieben, jedoch war die Anzahl der Studienteilnehmer gering und es bedarf noch

weiterer Forschung, um die Ergebnisse auch auf spezielle Patientengruppen

übertragen zu können. Die COPT wurde in Frankreich entwickelt, die englische Version

wurde in einer Studie untersucht (Young et al. 2006), eine deutsche Übersetzung

konnte in der Literatur nicht identifiziert werden.

9.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe

9.3.1 Richmond Agitation Sedation Score (RASS)

Der Richmond Agitation Sedation Score (RASS) wurde durch ein multidisziplinäre

Team in Richmond entwickelt. Sie ist eine 10 Punkte-Skala, die ein schnelles Scoring

in drei klar definierten Schritten ermöglicht. Zuerst wird geprüft, ob der Patient ohne

äußere Stimuli Aktivitäten zeigt. Diese werden nach Vorgaben der Skala mit positiven

Zahlen festgehalten. Der wache, ruhige und kooperative Patient wird mit dem Wert 0

gescort. Beim nicht wachen Patienten werden die Stimuli, die zum Erwecken nötig

sind, klar definiert und in rein verbale und verbale plus physische Reize eingeteilt. Je

stärker der angewandte Reiz, desto negativer ist die Zahl, die gescort wird.


20

Ausdruck Beschreibung

+4 Sehr streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für

Personal

+3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv

+2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das

Beatmungsgerät

+1 Unruhig Ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft

0 Aufmerksam und ruhig

-1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch

Stimme mit längerem Augenkontakt (>10s)

-2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10s)

-3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber kein

Augenkontakt)

-4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder

Augenöffnung durch körperlichen Reiz

-5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz

Tabelle 3: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer et al. 2009

9.3.2 Ramsay-Sedation-Scale

Die Ramsay-Sedation Scale wurde ursprünglich nicht als klinisches Monitoring-

Instrument entwickelt und im Rahmen ihrer Einführung zum Vergleich zweier

Medikamente nie wissenschaftlich validiert (Ramsay et al. 1974). Sie ist weit verbreitet,

da sie eine der ersten Skalen war, die zur Erfassung der Sedierungstiefe beim

Intensivpatienten vorgestellt wurde. Der Ramsay- Score bietet Schwierigkeiten in der

Unterscheidung unterschiedlicher Agitations- und Unruhezustände und differenziert

nicht zwischen physischen und verbalen Stimuli.


21


0 Wach, orientiert

1 Ängstlich, agitiert, unruhig

2 Wach, kooperativ,

Beatmungstoleranz

3 Sedierung, schlafend,

kooperativ

Öffnet auf laute Ansprache oder Berührung die Augen

4 Tiefe Sedierung Keine Augenöffnung auf laute Ansprache oder

Berührung, aber prompte Reaktion auf Schmerzreiz

5 Narkose Träge Reaktion auf Schmerzreiz

6 Tiefes Koma Keine Reaktion auf Schmerzreiz

Tabelle 4: Ramsay-Sedation-Scale, modifiziert nach: Ramsay et al. 1974

9.3.3 Sedation Agitation Scale (SAS)


7 Gefährliche Unruhe Ziehen am endotrachealen Tubus, Versuchen Katheter zu

entfernen, aus dem Bett steigen, nach dem Personal

schlagen

6 Sehr agitiert Beruhigt sich nicht, reagiert nicht auf verbales Aufzeigen

von Grenzen, muss im Bett fixiert werden, beißt auf den

endotrachealen Tubus

5 Agitiert Ängstlich oder leicht agitiert, versucht aufzusitzen, beruhigt

sich nach verbaler Ansprache

4 Ruhig und kooperativ Ruhig, erwacht leicht, befolgt Anweisungen

3 Sediert Schwierig aufzuwecken, erwacht auf Ansprache oder

sanftes Schütteln aber schläft sofort wieder ein, befolgt

einfache Anweisungen

2 Tief sediert Erwacht auf körperlichen Reiz aber kommuniziert nicht und

befolgt keine Anweisungen, kann sich spontan bewegen

1 Nicht erweckbar Minimale oder keine Antwort auf schädigende Reize,

kommuniziert nicht und befolgt keine Anweisungen

Tabelle 5: Sedation Agitation Scale, modifiziert nach: Riker et al. 2001


22

Schädigende Reize sind: Absaugen oder 5 Sekunden kräftiger Druck auf Augenhöhle,

Brustbein oder Nagelbett.

Die Sedation Agitation Scale (SAS) ist der erste Sedierungs-Score, der in Bezug auf

Verlässlichkeit und Validität beim Intensivpatienten getestet wurde (Riker et al. 1999).

Beim SAS wird nicht zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden und es

wird auf einer Skala von 1-6 gescort.

9.3.4 Motor Activity Assessment Scale (MAAS)

Beschreibung Definition

0 Nicht ansprechbar Bewegt sich nicht auf schädigende Reize

1 Reagiert nur auf

schädigende Reize

Öffnet die Augen oder hebt Augenbrauen oder dreht den

Kopf zum Reiz oder bewegt Extremität auf schädigenden

Reiz

2 Reagiert auf

Berührung oder

Namen

Öffnet die Augen oder hebt die Augenbrauen oder dreht

den Kopf zum Reiz oder bewegt Extremität auf Berührung

oder auf lautes Nennen des Namens

3 Ruhig und kooperativ Kein externer Reiz ist notwendig, um Bewegung

auszulösen, der Patient rückt gezielt sein Bettzeug oder

seine Kleidung zurecht und befolgt Anweisungen

4 Unruhig und

kooperativ

Keine externer Reiz ist notwendig um Bewegung

auszulösen und Patient zupft am Bettzeug oder

Schläuchen oder deckt sich auf und befolgt Anweisungen

5 Agitiert Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung

auszulösen und versucht aufzusitzen oder bewegt

Extremitäten aus dem Bett und befolgt nicht beständig die

Anweisungen

6 Gefährlich agitiert,

unkooperativ

Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung

auszulösen und Patient zieht an Schläuchen oder

Kathetern oder schlägt nach Personal oder versucht aus

dem Bett zu klettern und beruhigt sich nicht wenn verlangt

Tabelle 6: Motor Activity Assessment Scale, modifiziert nach: Devlin et al. 1999

Schädigender Reiz: siehe 9.3.3


23

Die Motor Activity Assessment Scale (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet und

adaptiert. Sie macht keine klaren Unterschiede zwischen rein verbaler und physischer

Reizsetzung. Die MAAS wurde in einer klinischen Studie validiert (Devlin et al. 1999).

Bei Verwendung der in 9.2.1 bis 9.2.4 beschriebenen Skalen wird dem Patienten eine

Zahl zugeordnet, die am ehesten sein Verhalten beschreibt.

9.3.5 Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS)

Interaktionspunktzahl Stimme sehr zu Stimme zu Weniger

Patient interagiert 6 5 4

Patient kommuniziert 6 5 4

Die vom Patienten mitgeteilte

Information ist glaubwürdig

6 5 4

Patient kooperiert 6 5 4

Patient benötigt Unterstützung, um

eine Frage zu beantworten

1 2 3

Ruhepunktzahl Stimme sehr zu Stimme zu Weniger

Patient erscheint ruhig 6 5 4

Patient erscheint unruhig 1 2 3

Patient erscheint notleidend 1 2 3

Patient bewegt sich unruhig im Bett 1 2 3

Patient zieht an Kabeln/Schläuchen 1 2 3

Tabelle 7: Vancouver Interaction and Calmness Scale, modifiziert nach: de Lemos

2000

Sowohl die Fähigkeit zur Interaktion, als auch die Qualität der Ruhe bzw. Unruhe wird

mit der VICS genau bewertet. Sowohl für Interaktion als auch für Ruhe wird ein eigener

Wert ermittelt, der bis zu jeweils 30 Punkten betragen kann. Eine hohe Punktzahl ist

der Indikator für den interagierenden, ruhigen Patienten.

Auch die VICS wurde in Bezug auf ihre Reliabilität und Validität beim erwachsenen

Intensivpatienten getestet (de Lemos et al. 2000).


24

8. Vergleich der verschiedenen Skalen

8.1 Skalen zur Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten

Sowohl Numerische Rating Skala (NRS) als auch Verbale Rating Skala (VRS) und

Visuelle Analog Skala (VAS) stellen sich als geeignete Methoden zur

Schmerzerfassung dar (Akinpelu und Olowe 2000). Alle Skalen sind in ihrer

Handhabung sowohl für Patienten als auch Personal akzeptabel und liefern adäquate

Ergebnisse. NRS und VRS zeigen die höchste Übereinstimmung, die geringste

Fehlerquote und die höchste Sensitivität beim Ermitteln der Schmerzstärke (Breivik et

al. 2000). Die einfache Handhabung der NRS führt zur größten Akzeptanz beim

Pflegepersonal. Auch in schwierigen Situationen, zum Beispiel bei stärksten

Schmerzzuständen des Patienten, kann mit Hilfe der NRS ein Wert ermittelt werden

(Aubrun et al. 2003).

Besonders bei älteren Patienten liefert die NRS die besten Ergebnisse in Akzeptanz

und Handhabung. Diese auch im Bereich der Verbrennungsmedizin häufig

vorkommende Patientengruppe hat große Probleme in der Handhabung der VAS.

Auch die Anwendung der VRS bereitet größere Schwierigkeiten als das Scoring mit

Hilfe der NRS (Gagliese et al. 2005).

Es sind zum Erfassen des Wertes bei Anwendung der NRS keine Hilfsmittel

erforderlich, wenn nötig kann eine Skala zu Hilfe genommen werden. Beim Anwenden

von VAS oder VRS bedarf es einer Schublehre, anhand derer der Patient seine

Schmerzsituation aufzeigt.

8.2 Skalen zur Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen Patienten

Als Hilfsmittel zur Schmerzerfassung beim nicht kommunizierenden Patienten finden

sich in der Literatur hauptsächlich zwei validierte Instrumente, die Behavioral Pain

Scale (BPS) und das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) (Herr et al. 2006).

Beide Instrumente werden zum Schmerzmonitoring empfohlen (Sessler et al. 2008).


25

Sowohl BPS als auch CPOT wurden entwickelt, um beim beatmeten Intensivpatienten

einen klinischen Nutzen zu erzielen und beide beinhalten ähnliche

Verhaltensparameter, die eingeschätzt werden müssen. Bei der BPS können externe

Faktoren den Patienten am Bewegen der Arme hindern und somit einen Parameter der

Skala beeinflussen, ebenso sind die in der BPS beschriebenen Parameter zum

Einschätzen der Adaption an das Beatmungsgerät nicht messbar und können die

Wahrnehmung des Personals beeinflussen. Dagegen beinhaltet das CPOT funktional

definierte Beschreibungen und hat ein logischeres Scoringsystem als die BPS. Beim

CPOT gibt die Punktzahl 0 keine Schmerzen an, während die BPS diesen Zustand mit

einer Punktzahl von 3 bewertet.

Weder die BPS noch das CPOT wurden darauf untersucht, inwieweit sie das

Ansprechen auf Analgetika wiedergeben. Weil beide Skalen das Verhalten der

Patienten scoren, können sie bei tief sedierten Patienten, die auf externe Reize nicht

mehr reagieren, nicht angewandt werden. Ebenso ist weitere Forschungsarbeit ist

nötig, um die Anwendbarkeit der Skalen bei heterogenem Intensiv-Patientenklientel zu

untersuchen.

Obwohl beide Skalen nicht allen geforderten Kriterien an ein gut etabliertes Instrument

zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsgestörten Patienten erfüllen, haben

sie sich als nützliche Mittel zur Schmerzbeurteilung beim Intensivpatienten erwiesen.

Die aktuelle Literatur bezeichnet beide Scores als valide und verlässlich (Sessler et al.

2008).

8.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe

Die Beurteilung der Sedierungstiefe soll einen adäquaten Mittelweg zwischen zu

flacher und zu tiefer Sedierung des Schwerbrandverletzten gewährleisten. Zur

klinischen Beurteilung der Sedierungstiefe existieren zahlreiche wissenschaftlich

untersuchte Scoringsysteme, welche anhand vorhandener oder fehlender Reaktionen

bzw. Reflexe des Patienten eine Einschätzung erlauben. Sie sind starken subjektiven

Einflüssen unterworfen und stoßen beim tief sedierten Patienten an ihre Grenzen.

Objektive, apparative Meßverfahren der Sedierungstiefe stehen noch am Anfang ihrer

Entwicklung und werden allenfalls zusätzlich zur Anwendung von Scores empfohlen.


26

Ein wirklicher „Goldstandard“ der Sedierungsbeurteilung existiert also nicht. Die

Grundlage für das Sedierungsmonitoring bleiben weiterhin die klinischen Scores.

Die Anwendung der RASS ist einfach und logisch und besitzt eindeutige Kriterien

sowohl für Agitation als auch Sedation. Außerdem schließt die RASS als einziges

Messinstrument die Toleranz der Beatmung mit ein. Studien zeigen, dass diese Skala

sich schon nach kurzer Einweisung dem Personal erschließt (Sessler et al. 2002).

Ein einzigartiges Merkmal der RASS ist, dass sie die Dauer des Augenkontakts und die

darauf folgende verbale Stimulation als prinzipielles Mittel zum Titrieren der Sedierung

benutzt. Dies kann mit minimalem Schulungsaufwand gemessen werden und erlaubt

eine Reproduzierbarkeit, die die Akzeptanz der Skala bei allen Anwendern erhöht.

Außerdem erlaubt die RASS valide Messungen von den Änderungen der

Sedierungstiefe im Verlauf (Ely et al. 2003).

Beim Ramsay-Score wird der wache, orientierte Patient mit einer 0 gescort, allerdings

wird sowohl der wache, agitierte, als auch der tief sedierte Patient auf einer positiven

Skala mit Zahlenwerten belegt. Das Scoring ist somit weniger logisch und differenziert

als beim RASS (Hansen-Flaschen et al. 1994).

Die Sedation Agitation Scale (SAS) ist grundsätzlich vergleichbar mit dem Ramsay-

Score, beschreibt die Agitationsstadien aber differenzierter. Auch beim SAS wird nicht

zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden.

Die Motor Activity Assessment Scale (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet und

adaptiert. Sie differenziert auf einer Skala von 0 bis 6 stärker zwischen den Reizen, die

zur Erhebung der Sedierungstiefe angewandt werden müssen, als Ramsay-Score und

SAS, macht aber auch keine klaren Unterschiede zwischen rein verbaler und

physischer Reizsetzung.

Die Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) differenziert ähnlich der RASS

zwischen wachem, aufmerksamem und ruhigem, sediertem Patienten aber nicht die

Tiefe der Sedierung. Das Scoring erfordert einen relativ hohen Zeitaufwand, da

insgesamt 10 Punkte mit jeweils 3 Wahlmöglichkeiten abgearbeitet werden müssen.


27

Eine Messung des Sedierungsverlaufs wie bei der RASS, auch nach der Gabe von

Medikamenten, ist mit dieser Skala nicht möglich.

9. Ergebnis

9.1 Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen

Patienten

Am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen wird über die Numerische

Rating Scale (NRS) die Schmerzsituation der wachen Patienten erfasst werden.

Verbrennungspatienten haben häufig Verletzungen im Bereich der Hände, weshalb

eine Skala, die rein verbal ohne Zeigen auf ein Hilfsmittel anwendbar ist, Vorteile

bietet. Von praktischem Nutzen ist ebenso, dass anhand der NRS klar definierte

Interventionsgrenzen gesetzt werden können.

Ein weiterer Vorteil der NRS ist, dass sie bereits in anderen Bereichen der BGU

Tübingen eingeführt wurde. So scoren die Allgemeinstationen und der Aufwachraum

der Anästhesie bereits seit geraumer Zeit erfolgreich mit der NRS.

9.2 Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen

Patienten

Die Behavioral Pain Scale (BPS) wird zur Schmerzerfassung sedierter und maschinell

beatmeter brandverletzter Patienten zum Einsatz kommen. Die BPS besitzt generell in

Deutschland und auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte bereits einen hohen

Bekanntheitsgrad und kann deshalb ohne größere Probleme geschult und etabliert

werden.

Die Beurteilung von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten ist nach wie

vor schwierig durch Skalen zu erfassen. Deshalb bedarf es qualifizierten Personals mit

Kenntnis der Vor- und Nachteile der BPS, um vor allem beim tief sedierten Patienten

keine falschen Schlüsse aus den Ergebnissen zu ziehen. Die BPS wird als Instrument

zur systematischen Herangehensweise bei der Schmerzerfassung als Basis für eine

adäquate Schmerzbehandlung genutzt. Diese adäquate Behandlung ist vor allem beim


28

brandverletzten Intensivpatienten, der immer wieder äußerst schmerzhaften

Interventionen ausgesetzt ist, von zentraler Bedeutung.

9.3 Auswahl des Scores zum Messen der Sedierungstiefe

Die Sedierungstiefe soll mit Hilfe der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

erfasst und dokumentiert werden. Diese Skala ist die einzige, die genau verbale von

physischer Stimulation unterscheidet und somit die Abstufung der Sedierungstiefe

zulässt. Somit kann der Verlauf der Sedierungstiefe auch nach Gabe von Sedativa

gemessen und gesteuert werden. Dies ist vor allem beim Brandverletzten wichtig, der

für schmerzhafte Interventionen wie Verbandswechsel und Physiotherapie immer

wieder intermittierend tiefer sediert werden muss.

Die durch den bereits vorhandenen hohen Bekanntheitsgrad, den logischen Aufbau

des Scorings und die einfache, schnelle Handhabung zu erwartende gute Akzeptanz

beim Personal sind weitere Gründe für die Implementierung der RASS am Zentrum für

Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen.

10. Zusammenfassung

Wissenschaftliche Untersuchungen belegen in vielfacher Zahl, dass sowohl Über- als

auch Unterversorgung von Intensivpatienten mit Analgetika und Sedativa einen großen

Nachteil im Outcome der Patienten bringen. Ein geeignetes Mittel, um direkte positive

Ergebnisse in der Patientenbehandlung zu erzielen, ist das Einführen von

Scoringsystemen als Voraussetzung für leitlinienkonformes Arbeiten.

Im Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen sollen deshalb im Rahmen

einer Bachelor-Thesis die Leitlinien der DGAI zum Thema Analgesie und Sedierung

implementiert werden. Besonders die schwer thermisch geschädigten Intensivpatienten

laufen aufgrund pathophysiologischer Stoffwechselvorgänge einerseits Gefahr, mit

Analgetika und Sedativa unterversorgt zu werden und profitieren andererseits aber von

flacher Sedierung, die Spontanatembemühungen zulässt.


29

Eine der ersten Teilaufgaben des Projekts der Implementierung der Leitlinie wird die

Einführung von Scores sein, mit deren Hilfe die Schmerzsituation und der

Sedierungsgrad der Patienten regelmäßig erhoben und dokumentiert werden soll.

Diese Studienarbeit trägt zu einem wesentlichen Teil dazu bei, welche Scoringsysteme

am Zentrum für Schwerbrandverletzte im Rahmen der Leitlinien-Einführung zum

Einsatz kommen.

Alle verglichenen Scores wurden validiert und geprüft. Gewählt wurden jene Skalen,

die die größte Praktikabilität, die beste Validierung und den höchsten Bekanntheitsgrad

in Deutschland aufweisen. Außerdem wurde die Anwendbarkeit bei der speziellen

Patientengruppe der Schwerbrandverletzten beleuchtet.

Aus oben genannten Gründen werden nun im Rahmen der Implementierung der

Leitlinie Sedierung und Analgesie zum Schmerzmonitoring beim wachen Patienten die

NRS, beim kommunikationsgestörten Patienten die BPS und zum

Sedierungsmonitoring die RASS eingesetzt.

11. Ausblick

Auf dem Weg hin zur evidenz-basierten und weg von gefühlter Pflege und Medizin ist

das Implementieren von Leitlinien auf der Intensivstation eine unumgängliche

Maßnahme. Trotz dieser Tatsache und dem mehrfach durch zahlreiche Studien

belegten Wissen, dass protokollgestützte Intensivbehandlungen das Outcome der

Patienten erheblich verbessert, werden die Leitlinien zum Thema Analgosedierung in

Deutschland noch nicht befriedigend umgesetzt (Martin et al. 2007).

Generell stellt die Einführung von Leitlinien in die Praxis auf der Intensivmedizin ein

Problem dar (Grol und Grimshaw 2003). Durch die Komplexität der Leitlinien muss zu

deren Umsetzung nicht selten der Organisationsaufbau und –ablauf auf der

Intensivstation verändert werden, was zu Widerständen beim Personal führen kann.

Außerdem scheint die Qualität der Implementierung von Leitlinien mangelhaft

wahrgenommen zu werden. So wurde zum Beispiel die Einhaltung einer Empfehlung

der Deutschen Sepsis Gesellschaft bezüglich optimaler Tidalvolumina in Deutschland

untersucht. Hierbei wurde eine tatsächliche Umsetzung von 17% festgestellt. Die Leiter


30

der Intensivstationen gingen jedoch zu 80% davon aus, dass die Empfehlungen

eingehalten würden (Brunkhorst et al. 2008).

Um diesen Problemen entgegenzuwirken, soll die in der Bachelor-Thesis zu

bearbeitende Implementierung der S3-Leitlinie in der Einheit für Schwerbrandverletzte

sorgfältig geplant und nach den Vorgaben von Projektmanagement-Techniken

durchgeführt werden. Eine der ersten Teilaufgaben des Projekts wird das Vorstellen

der in dieser Studienarbeit erarbeiteten Scores und die Schulung derer Anwendung bei

Ärzten und Pflegepersonal sein. Ebenso soll im Rahmen der Thesis untersucht

werden, ob Ärzte und Pflegende nach Einführen der Leitlinien die

schwerbrandverletzten Patienten tatsächlich protokollgestützt behandeln und ob somit

die Implementierung erfolgreich war.


31

12. Quellenverzeichnis

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