Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne 

Surreni 

Lo studio per immagini dei surreni viene principalmente eseguito al fine di: 1. Investigare circa le cause di una disfunzione surrenalica2. Caratterizzare una massa surrenalica incidentalmente scoperta (incidentaloma)3. Ricercare metastasi surrenaliche in pz con neoplasie che metastatizzano al surrene

Ecografia Ha un ruolo limitato nello studio per immagini dei surreni a causa di:  

piccole dimensioni delle ghiandole 

loro posizione retroperitoneale  che rendono i surreni non sempre riconoscibili, con particolare riferimento a quello di sin.  

L’accuratezza diagnostica dell’indagine, inoltre, viene ulteriormente ridotta dalla presenza di:  

Obesità, che spesso accompagna alcune endocrinopatie surrenaliche 

Meteorismo intestinale 

Ciò fa sì che  la metodica utilizzata in I istanza nello studio per immagini dei surreni sia piuttosto costituita da una TC spirale multistrato dell’addome con mdc. La  TC  multistrato  è  infatti  un’indagine  dotata  di  un’elevata  risoluzione  spaziale  (0,5  mm  con  le apparecchiature  a  64  strati  di  detettori)  che  consente,  mediante  ricostruzioni  multiplanari  (MPR), particolareggiate  rappresentazioni  dei  surreni  nella  totalità  dei  pz,  offrendo  la  possibilità  di  individuare processi espansivi anche di dimensioni uguali o inferiori a 3 mm.    L’analisi dei  surreni viene  inoltre agevolata dal  favorevole  contrasto naturale esistente  tra  il parenchima ghiandolare ed il tessuto lasso connettivo‐adiposo dello spazio retroperitoneale. 

La TC è utile, non solo, per  individuare patologie dei surreni ma, anche, per porre DD  tra  le varie  lesioni surrenaliche, di cui si valutano caratteristiche densitometriche di base e dinamica del c.e.  In particolare, 

valori densitometrici di base </= 10 UH sono indicativi di lesioni benigne (come adenomi e mielolipomi) dato che tali lesioni tipicamente presentano un alto contenuto lipidico; 

valori  densitometrici  di  base  >  20  UH  depongono,  invece,  per  lesioni  maligne  (come  carcinomi, metastasi e feocromocitomi), poiché tali lesioni sono prive di materiale lipidico. 

Per quanto  la dinamica del c.e., essa viene valutata acquisendo  immagini dopo 70 sec e dopo 10‐15 min dalla somministrazione e.v. del mdc. 

Gli adenomi non presentano un significativo c.e. rispetto al parenchima normale, con un rapido wash‐out del mdc 

Le lesioni maligne, invece, presentano un significativo c.e. rispetto al parenchima normale, con un lento wash‐out del mdc 

N.B. Nell’analisi del wash‐out del mdc sono state  identificate soglie assolute  (Absolute Wash‐out Rate, AWR) – che tiene conto anche dei valori basali di densità – e soglie relative (Relative Wash‐out Rate, RWR). La dismissione del mdc viene ritenuta: ‐ rapida (indicativa di patologia benigna) se l’AWR è > 60% e l’RWR è > 40%;  ‐ lenta (indicativa di patologia maligna) se l’AWR è < 60% e l’RWR è < 40%.  

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

RM Viene prevalentemente impiegata in II istanza per:  1. Distinguere tra lesioni surrenaliche benigne e maligne  2. Valutare i rapporti con gli organi circostanti di lesioni di notevoli dimensioni.   Particolarmente  utile  ai  fini  della  diagnosi  differenziale  tra  lesioni  surrenaliche  benigne  e maligne  è  la multiparametricità della metodica che permette di tipizzare la lesione sulla base dei tempi di rilassamento propri delle diverse componenti tissutali. Nelle sequenze T2‐pesate, ad esempio, gli adenomi generalmente mostrano un’intensità del segnale bassa (rispetto al parenchima epatico); le lesioni maligne, elevata. Ad integrazione delle immagini standard, un ruolo di rilievo viene svolto da:  

Tecniche di soppressione del segnale del grasso, che permettono di  identificare  tessuto adiposo nel contesto di masse surrenaliche (caso di mielolipomi) 

Sequenze che utilizzano la tecnica del chemical‐shift Tali  sequenze  sfruttano  la minore  frequenza  di  precessione  dei  protoni  del  grasso  rispetto  a  quelli dell’acqua, fornendo, per selettiva variazione del tempo di echo,  immagini T1‐pesate “in fase” ed “in opposizione di fase”  lipidi/acqua, nelle quali  l’intensità del segnale è funzione del rapporto esistente tra lipidi ed acqua a livello del tessuto esaminato:  

I  tessuti  con  equilibrato  rapporto  lipidi/acqua  –  come  quelli  degli  adenomi  surrenalici  lipid‐rich (70% dei  casi)  – mostrano,  infatti, un  segnale  che, nelle  immagini  T1‐pesate  “in opposizione di fase” si riduce rispetto a quanto osservato “in fase”. 

I tessuti, invece, con scarsa o assente componente lipidica – come quelli di metastasi, carcinomi e feocromocitomi  del  surrene  –  non  presentano  una  significativa  riduzione  del  segnale  nelle immagini T1‐pesate “in opposizione di fase”. 

Le  sequenze  che  utilizzano  la  tecnica  del  chemical  shift  si  dimostrano,  pertanto,  molto  utili  nel differenziare adenomi surrenalici tipici (lipid‐rich) –  i cui depositi  intracellulari di  lipidi vengono svelati con un’elevata sensibilità – da lesioni maligne dei surreni.      

 La RM risulta,  inoltre, molto accurata nel valutare  i rapporti con gli organi circostanti di  lesioni di notevoli dimensioni, grazie alla sua multiplanarità.    Tecniche medico‐nucleari Sono  indicate  soprattutto  per  lo  studio  di  patologie  che  comportano  un’alterazione  della  funzione endocrina della ghiandola utilizzando radiofarmaci differenti a seconda che s’intenda esaminare la corticale o la midollare. Per  lo studio della corticale, viene  impiegato cortisolo marcato mediante  radioisotopi dello  iodio  (131I) o del  selenio  (75Se)  che  s’inserisce  nella  sintesi  dei  corticosteroidi  e  che,  quindi,  viene  ipercaptato  da patologie corticali iperfunzionanti. La scintigrafia con colesterolo marcato assicura, pertanto, la caratterizzazione funzionale di patologie della corteccia surrenale. Il pattern di  captazione del  radiofarmaco da parte dei  surreni può  inoltre orientare  circa  la  causa di un’ endocronopatia  surrenalica. Nei  pz  con  Sindrome  di  Cushing,  ad  esempio,  un’ipercaptazione  bilaterale, depone per un’iperplasia surrenalica da adenoma  ipofisario; un’ipercaptazione monolaterale, con surrene controlaterale  “inibito”  (non  captante)  depone,  invece,  per  un  adenoma  o  un  carcinoma  surrenalico iperfunzionante.   L’intervallo tra somministrazione e.v. del radiofarmaco ed acquisizioni scintigrafiche è lungo: 3, 5 e 7 gg. Ciò impone l’impiego dello 131I, al posto dello 123I, per la più lunga emivita. Quando si utilizza colesterolo marcato mediante 131I, inoltre, il pz deve essere pretrattato con soluzione di Lugol, per bloccare la funzione tiroidea. 

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

N.B. Nella ricerca della causa di un’iperaldosteronismo primario, l’esame va effettuato dopo test di soppressione con desametasone  che  inibisce  la  captazione  del  radiofarmaco  da  parte  delle  zone  di  corteccia  surrenalica  ACTH‐dipendenti, favorendo il riconoscimento di patologie ipersecernenti aldosterone della zona glomerulare.  

Per lo studio della midollare, si utilizza un analogo della noradrenalina, la metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata con 123I o 131I che si concentra nelle terminazioni nervose adrenergiche e nei granuli neurosecretori delle cellule della midollare del surrene e di quelle del tessuto cromaffine in genere. Anche in questo caso, è necessario bloccare la captazione tiroidea mediante soluzione di Lugol. I  pz,  inoltre,  devono  aver  sospeso  l’assunzione  di  farmaci  (come  ADT,  reserpina,  ecc…)  che  possano interferire con la captazione della MIBG marcata.    La scintigrafia con MIBG marcata è indicata per riconoscere e confermare la presenza di feocromocitomi, sia surrenalici che extrasurrenalici, e di neuroblastomi.    Biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC È  indicata  nei  casi  in  cui  non  sia  stato  possibile  dirimere  il  dubbio  tra  adenoma  e  lesione maligna  del surrene, sulla base delle sole metodiche di immagine.     

Sindromi disfunzionali  

Sindrome di Cushing  È dovuta ad una condizione di ipercortisolismo, esogeno, da assunzione di glucocorticoidi o endogeno. Dell’ipercortisolismo endogeno, si distinguono: ‐ Forme ACTH‐dipendenti, responsabili di circa l’80% dei casi di S di C  ‐ Forme ACTH‐indipendenti, responsabili del restante 20% dei casi  Le  forme ACTH‐dipendenti di  ipercortisolismo  endogeno  si  caratterizzano per  lo  sviluppo di un’iperplasia surrenalica bilaterale e riconoscono come cause: 

Adenomi  ipofisari  ACTH‐secernenti  (malattia  di  Cushing)  che  si  riscontrano  nel  70%  dei  pz  con l’omonima sindrome.  

Tumori, come ad esempio microcitomi polmonari, che sostengono una produzione ectopica di ACTH o CRH e che si riscontrano nel 10% dei pz S di C. 

 Le forme ACTH‐indipendenti di  ipercortisolismo endogeno sono  invece causate da tumori corticosurrenalici (adenomi e carcinomi) iperfunzionanti.  Nei pz con segni e sintomi suggestivi di S di C,  la tappa  iniziale dell’iter diagnostico consiste  in  indagini di laboratorio che dimostrano la presenza dell’ipercortisolismo e che orientano, tramite il dosaggio dell’ACTH plasmatico, la DD tra forme ACTH‐dipendenti e forme ACTH‐indipendenti.     Un ACTH plasmatico elevato depone, infatti, per un adenoma ipofisario ACTH‐secernente Un ACTH plasmatico basso o soppresso depone, invece, per un tumore surrenalico funzionante, secernente cortisolo.  Nel sospetto di un adenoma  ipofisario ACTH‐secernente, è  indicata  l’esecuzione di una RM della  regione sellare.   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Nel sospetto,  invece, di un tumore cortico‐surrenalico  funzionante,  l’iter diagnostico prevede  il ricorso,  in prima istanza, ad una TC dell’addome con mdc.  L’ecografia dell’addome ha, infatti, un ruolo limitato nello studio per immagini dei surreni a causa di:  ‐ piccole dimensioni delle ghiandole ‐ loro posizione retroperitoneale  che rendono i surreni non sempre riconoscibili, con particolare riferimento a quello di sin.  L’accuratezza diagnostica dell’indagine, inoltre, viene ulteriormente ridotta dalla presenza di:  ‐ Obesità, che spesso presente nei pz con S di C ‐ Meteorismo intestinale   Lo  studio  TC  dei  surreni  andrebbe  condotto  mediante  apparecchiature  multistrato  la  cui  elevata  risoluzione spaziale (0,5 mm, quando a 64 strati di detettori)   consente particolareggiate rappresentazioni delle  ghiandole  nella  totalità  dei  pz,  offrendo  la  possibilità  di  individuare  processi  espansivi  anche  di dimensioni uguali o inferiori a 3 mm.    La  TC  con mdc  è utile, non  solo,  ad  individuare una  lesione  surrenalica ma,  anche,  a  caratterizzarla.  La caratterizzazione  avviene  tenendo  conto  di  dimensioni,  valori  densitometrici  basali,  dinamica  del  c.e.  e serve per risalire alla natura della lesione. In particolare, nei pz con ipercortisolismo endogeno ACTH‐indipendente, è necessario porre DD differenziale tra adenoma e carcinoma corticosurrenalico ipefunzionante: ‐ L’adenoma,  alla  scansione  diretta  pre‐contrastografica,  tipicamente  appare  come  una  lesione  di 

diametro non superiore ai 2‐3 cm ed ipodensa (densità </= 10 UH), per la presenza nelle sue cellule di inclusi lipidici. Dopo  somministrazione  e.v.  del  mdc,  l’adenoma  non  manifesta  un  significativo  c.e.  rispetto  al parenchima sano circostante, con rapido wash‐out del mdc (AWR > 60% ed RWR > 40%).  

‐ Il  carcinoma,  invece,  appare  come  una massa  di  grandi  dimensioni,  in  genere maggiori  di  2‐3  cm, densità basale > 20 HU, per l’assenza di materiale lipidico intracellulare e, spesso, disomogenea per la presenza, nel contesto della lesione, di aree necrotiche ed emorragiche.  La DD con un adenoma si basa, non solo, sui valori densitometrici più elevati alla scansione diretta ma, anche, sulla dinamica del c.e., apprezzabile dopo somministrazione ev del mdc:  le aree vascolarizzate del carcinoma, infatti, divengono rapidamente iperdense, con un lento wash‐out del mdc (AWR < 60% ed RWR < 40%). La diagnosi di carcinoma viene ulteriormente sostenuta dall’eventuale riscontro di:  ‐ Segni  di  invasività  locale,  come  l’infiltrazione  della  vena  cava  inferiore  e  della  vena  renale 

omolaterale ‐ Linfoadenomegalie retroperitoneali, di presumibile natura metastatica  ‐ Metastasi a distanza 

  La RM addome costituisce un’indagine strumentale di livello successivo (II), impiegata per: 1. Ottenere  ulteriori  informazioni  utili  ai  fini  della  DD  tra  adenoma  e  carcinoma,  richieste  qualora  il 

reperto TC non sia tipico. 2. Precisare  i  rapporti  con  gli  organi  circostanti  di  lesioni  di  notevoli  dimensioni,  grazie  alla  sua 

multiplanarità  

Alla RM, gli adenomi differiscono dai carcinomi per: ‐ Bassa intensità del segnale (rispetto al parenchima epatico), nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di  fase”, 

rispetto  a  quelle  acquisite  “in  fase”,  applicando  la  tecnica  del  chemical  shift,  il  che  denuncia  un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua.  

‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Qualora non sia stato possibile dirimere il dubbio tra adenoma e carcinoma sulla base delle sole metodiche di immagine  è indicata l’esecuzione di una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC.  Una scintigrafia con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio viene chiamata a confermare il sospetto clinico‐laboratoristico e strumentale di lesione cortico‐surrenalica iperfunzionante.  I  tumori  iper‐secernenti  del  cortico‐surrene  (adenomi  e  carcinomi)  si  manifestano  come  un’area  di ipercaptazione del radiocomposto associata ad inibizione funzionale del surrene controlaterale che appare, cioè, non captante, per soppressione della secrezione ipofisaria di ACTH ad opera del cortisolo prodotto dal tumore (feedback negativo). Reperto  di  iperplasia  surrenalica  bilaterale  da  adenoma  ipofisario  ACTH‐secernente,  invece,  è un’ipercaptazione  del  radiocomposto  da  parte  di  entrambi  i  surreni.  L’ipercaptazione  è  simmetrica, nell’iperplasia semplice; asimmetrica, nell’iperplasia nodulare.    

Iperaldosteronismo primitivo  L’iperaldosteronismo primitivo (s. di Conn) è sostenuto, in oltre il 75% dei casi, da un adenoma sviluppatosi nella zone glomerulare della corteccia surrenalica. Nei  restanti casi, da un’iperplasia bilaterale della zona glomerulare. Si manifesta con  ipertensione arteriosa associata a  ipokaliemia, attività reninica plasmatica  (PRA) ridotta, elevati livelli plasmatici ed urinari di aldosterone.  TC  con  mdc  e  RM  sono  in  genere  capaci  di  dimostrare  l’adenoma,  permettendone,  al  contempo,  la caratterizzazione morfologica. Difficilmente, invece, consentono il riconoscimento di un’iperplasia bilaterale della zona glomerulare. La  zona  glomerulare,  infatti,  non  rappresenta  più  del  10%  della  ghiandola  ed  anche  se  il  suo  spessore raddoppiasse o triplicasse, il volume totale dei surreni resterebbe immutato.   L’iter  diagnostico  prevede  quindi  una  valutazione  di  tipo  funzionale  impiegando  una  scintigrafia  con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio, preceduta da un test di soppressione con desametasone (DXM).  Il DXM sopprime  la secrezione  ipofisaria di ACTH, riducendo,  in questo modo,  la captazione del tracciante da parte delle zone ACTH‐dipendenti del corticosurrene (zona fascicolata e reticolare). Poiché la secrezione di aldosterone risulta ACTH‐indipendente,  il DXM non ostacola  la captazione del radiofarmaco da parte di lesioni cortico‐surrenaliche aldosterone‐secernenti, che così possono essere isolate visivamente.  Nel  caso  dell’aldosteronoma,  la  scintigrafia  evidenzia  un’ipercaptazione  monolaterale;  nel  caso dell’iperplasia, un’ipercaptazione bilaterale.    

Feocromocitoma  È un tumore di origine neuroectodermica che secerne catecolamine, manifestandosi, pertanto, con: 

Crisi ipertensive 

Palpitazioni e tachicardia 

Cefalea pulsante  Nella maggior parte dei casi, risulta: 

Benigno 

Monolaterale 

Localizzato a livello della midollare del surrene 

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Con  una  frequenza  del  10%,  il  feocromocitoma  è maligno  e  può metastatizzare.  Con  pari  frequenza,  è bilaterale o  localizzato  in  strutture  simpatiche  extra‐surrenaliche  (paraganglioma).  I parangangliomi più comuni sono quelli dell’organo di Zukerkandl, a sede interaortocavale. Il feocromocitoma può rientrare nell’ambito di neoplasie endocrine multiple (MEN) ed in particolare della MEN2a o sindrome di Sipple, caratterizzata dall’associazione di: 

Feocromocitoma bilaterale 

Ca midollare della tiroide 

Iperplasia delle paratiroidi   Nel  sospetto  clinico  di  feocromocitoma,  vanno  innanzitutto  effettuate  indagini  di  laboratorio  volte  a dimostrare  la  presenza  di  elevati  livelli  sierici  ed  urinari  di  catecolamine  e  dei  loro  metaboliti  (acido vanilmandelico). Qualora  le  indagini di  laboratorio supportino  il sospetto clinico di feocromocitoma bisogna procedere alla ricerca del tumore mediante TECNICHE DI IMAGING.  In particolare, ci si avvale di:  ‐ METODICHE MORFOSTRUTTURALI   

TC con mdc 

RM ‐ METODICHE FUNZIONALI 

Scintigrafia con MIBG (analogo della noradrenalina), marcata mediante radioisotopi dello iodio  TC con mdc Ha  una  sensibilità  di  circa  il  95%  nel  riconoscere  feocromocitomi  intrasurrenalici  che  appaiono  come neoformazioni rotondeggianti o ovalari, con densità parenchimatosa omogenea, se di diametro < 5 cm.  Le lesioni di diametro maggiore, invece, generalmente mostrano una densità disomogenea per la frequente presenza in esse di aree necrotiche ed emorragiche.  Talvolta, inoltre, sono apprezzabili calcificazioni. Dopo  somministrazione  e.v.  di  un mdc  iodato  idrosolubile,  le  aree  vascolarizzate  del  feocromocitoma vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc.  Tale comportamento  favorisce  la DD con adenomi  iperfunzionanti del cortico‐surrene, richiesta  in pz che presentano  un’ipertensione  arteriosa  presumibilmente  secondaria  a  patologia  surrenalica  e  livelli borderline di catecolamine. In  questi  casi,  un  contributo  importante  alla DD  con  adenomi  iperfunzionanti  del  cortico‐surrene  viene fornito dalla RM.   Alla RM, infatti, i feocromocitomi differiscono dagli adenomi cortico‐surrenalici perché: ‐ Presentano un’intensità di segnale elevata nelle immagini T2‐pesate. ‐ Non  manifestano  una  riduzione  dell’intensità  del  segnale  nelle  sequenze  T1‐pesate,  acquisite  “in 

opposizione di  fase”,  rispetto a quelle acquisite “in  fase”, applicando  la  tecnica del chemical shift,  il che denuncia l’assenza di materiale lipidico intracellulare.  

‐ Vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc, dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale 

 N.B. Ne la TC, ne la RM  permettono la distinzione tra forme benigne e forme maligne di feocromocitoma. Tuttavia, il riscontro di lesioni metastatiche costituisce un criterio di malignità.   Scintigrafia con MIBG (analogo della noradrenalina), marcata mediante radioisotopi dello iodio Si dimostra molto sensibile e specifica per  la diagnosi di  feocromocitoma ed offre  il vantaggio di rendere possibile,  mediante  scansione  whole  body,  la  ricerca  di  feocromocitomi  multipli,  anche  in  sedi extrasurrenaliche, senza che la dose di radiazioni ionizzanti ricevuta dal pz aumenti. 

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

I feocromocitomi vengono  identificati come aree di  ipercaptazione del radiofarmaco (MIBG marcata) che,  essendo un analogo della noradrenalina, si concentra nei granuli citoplasmatici neurosecretori delle cellule neoplastiche.  N.B. Marcando la MIBG con 131I ed impiegando il radiofarmaco a dosi ablative è anche possibile effettuare una terapia radiometabolica dei feocromocitomi.    

Incidentalomi surrenalici  Per “incidentaloma surrenalico” s’intende un qualsiasi processo espansivo dei surreni scoperto casualmente attraverso indagini strumentali dell’addome effettuate per motivi non correlati alla patologia surrenalica. In presenza di un  incidentaloma  surrenalico,  il  ruolo della DxI è quello di caratterizzare  la  lesione, ai  fini della  DD  tra  patologie  benigne  (come  adenomi  e  mielolipomi)  e  patologie  maligne  (come  carcinomi, feocromocitomi e metastasi). La lesione va caratterizzata sotto il profilo sia morfologico che funzionale. Per  la caratterizzazione morfologica,  in prima  istanza, ci si avvale di una di una TC spirale multistrato con scansioni eseguite prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile. Alla  scansione  diretta  pre‐contrastografica,  le  forme  tipiche  (lipid‐rich)  di  adenoma mostrano  valori  di attenuazione minori < 10 HU, per l’elevato contenuto lipidico intracellulare.   Fino al 30% degli adenomi, tuttavia, può presentare,  in relazione al minor contenuto  lipidico (forme  lipid‐poor), valori densitometrici maggiori di 10 HU, similmente a lesioni maligne.  Della lesione, viene quindi valutata la dinamica del c.e.  mediante scansioni effettuate a 70 secondi ed a 15 min dalla somministrazione e.v. del mdc. Gli adenomi si caratterizzano per:   ‐ Assenza di un significativo c.e. rispetto al parenchima normale ‐ Rapido wash‐out del mdc (AWR > 60% ed RWR > 40%)  Le  lesioni maligne,  invece, mostrano  un  significativo  c.e.  rispetto  al  parenchima  normale,  con  un  lento wash‐out del mdc (AWR < 60% ed RWR < 40%).  Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori di attenuazione basali compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine morfo‐strutturale di II livello, di una RM. Alla RM, gli adenomi differiscono dai carcinomi per: ‐ Bassa intensità del segnale, nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di  fase”, 

rispetto  a  quelle  acquisite  “in  fase”,  applicando  la  tecnica  del  chemical  shift,  il  che  denuncia  un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua.  

‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc   

La  caratterizzazione  funzionale  di  un  incidentaloma  surrenalico  avviene  mediante  tecniche  medico‐nucleari, quali: ‐ Scintigrafia  con  colesterolo  marcato  mediante  radioisotopi  dello  iodio  o  del  selenio,  che  viene 

ipercaptato  da  tumori  cortisolo‐secernenti  subclinici,  mentre  il  surrene  controlaterale  appare totalmente inibito. Per  la  visualizzazione  di  adenomi  aldosterone‐secernenti,  l’indagine  va  preceduta  da  un  test  di soppressione con desametasone (DMX), che  inibisce, attraverso un meccanismo a feedback negativo, la produzione ipofisaria di ACTH.   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

La  captazione  del  radiofarmaco  da  parte  delle  zone  ACTH‐dipendenti  del  corticosurrene  viene,  in questo modo, ostacolata. Poiché  la  secrezione di aldosterone  risulta ACTH‐indipendente,  il DXM non impedisce  la  captazione  del  radiofarmaco  da  parte  di  lesioni  cortico‐surrenaliche  aldosterone‐secernenti, che così possono essere isolate visivamente.   

‐ Scintigrafia  con  MIBG  marcata  mediante  radioisotopi  dello  iodio  che  si  concentra  a  livello dell’incidentaloma qualora questo consista in un feocromocitoma subclinico.    

Nei  casi  in  cui non  sia  stato possibile  stabilire  la natura della  lesione  sulla base delle  sole metodiche di immagine va effettuata una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC. 

   

Patologia espansiva non funzionante   Adenomi non funzionanti  Si tratta di neoplasie benigne di più comune riscontro rispetto alle corrispondenti forme funzionanti. Sono spesso osservati come reperti occasionali nel corso di  indagini strumentali dell’addome eseguite per altri motivi (incidentalomi). In  tale  circostanza,  il  ruolo  della  DxI  è  quello  di  caratterizzare  la  lesione,  ai  fini  della  DD  tra  patologia benigna e maligna.  La lesione viene caratterizzata, sotto il profilo morfologico, avvalendosi, in prima istanza, di una TC spirale multistrato, con scansioni eseguite prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile. Alla  scansione  diretta  pre‐contrastografica,  gli  adenomi  tipicamente  mostrano  valori  di  attenuazione minori < 10 HU, per l’elevato contenuto lipidico intracellulare (forme lipid‐rich). Fino al 30% degli adenomi, tuttavia, può presentare,  in relazione al minor contenuto  lipidico (forme  lipid‐poor), valori densitometrici maggiori di 10 HU, similmente a lesioni non adenomatose.  Si valuta quindi la dinamica del c.e. della lesione, mediante scansioni effettuate a 70 secondi ed a 15 min dalla somministrazione e.v. del mdc. Gli adenomi si caratterizzano per:   

Assenza di un significativo c.e. rispetto al parenchima normale 

Rapido wash‐out del mdc   Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori basali di attenuazione compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine strumentale di II livello di una RM. Alla RM, gli adenomi differiscono da lesioni maligne per: ‐ Bassa intensità del segnale, nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di  fase”, 

rispetto  a  quelle  acquisite  “in  fase”,  applicando  la  tecnica  del  chemical  shift,  il  che  denuncia  un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua.  

‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc   Per  una  caratterizzazione  funzionale  è  possibile  effettuare  una  scintigrafia  con  colesterolo  marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio. 

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC È indicata nei casi in cui non sia stato possibile dirimere il dubbio tra adenoma e lesione maligna sulla base delle sole metodiche di immagine.    

Mielolipoma  È  una  neoplasia  benigna  non  funzionante  del  surrene,  costituita  da  una  commistione  di  tessuto emopoietico ed adiposo. La maggior parte dei mielolipomi è asintomatica. Tuttavia, la comparsa, con l’aumentare delle dimensioni, di fenomeni emorragici, induce dolore addominale.  All’ecografia,  la  lesione  presenta  aree marcatamente  iperecogene  (tessuto  adiposo),  alternate  ad  aree ipoecogene (tessuto emopoietico). Tipico  è  il  segno  dell’interruzione  del  profilo  diaframmatico  di  natura  artefattuale,  dovuto  alla minore velocità di propagazione degli US attraverso il grasso.  Alla TC, queste formazioni mostrano margini ben definiti e valori di attenuazione, in parte, simili a quelli del grasso, ed  in parte, di tipo solido, per  la componente emopoietica del tumore. Solo quest ultima,  inoltre, presenta enhancement, dopo somministrazione e.v. di mdc  Alla RM, i mielolipomi appaiono ipointensi nelle sequenze T2‐pesate con soppressione del grasso, ma non mostrano una significativa perdita di segnale nelle sequenze a chemical shift in opposizione di fase.    

Metastasi surrenaliche   Le  neoplasie,  che  con  maggiore  frequenza  danno  metastasi  surrenaliche,  sono  quelle  di  polmone, mammella e rene. Le metastasi surrenaliche, generalmente, sono asintomatiche e vengono scoperte:  1) durante la stadiazione o il follow up di una già nota patologia neoplastica 

oppure 2) in  maniera  occasionale,  nel  corso  di  indagini  strumentali  dell’addome  effettuate  per  altri  motivi 

(incidentaloma surrenalico).  Possono, comunque, aversi manifestazioni cliniche dovute ad un’emorragia surrenalica mono‐ o bilaterale o ad un’insufficienza della funzione dei surreni, nel caso di metastasi bilaterali e voluminose.  

1) Nei pz con una patologia neoplastica di cui si conosce la tendenza a dare metastasi surrenaliche, i compiti della DxI sono quelli di:  a. Esplorare i surreni, per individuare lesioni di possibile natura metastatica b. Caratterizzare  le  lesioni  eventualmente  scoperte,  considerando  che,  in  pz  con  tumore  primitivo  del 

polmone, solo il 50% delle masse surrenaliche è costituito da metastasi.  Poiché lo studio ecografico dei surreni è limitato da 1. piccole dimensioni delle ghiandole, 2. loro posizione retroperitoneale,  3.  eventuale  presenza  di  obesità  e meteorismo  intestinale,  l’indagine  strumentale  di primo  livello per  la  ricerca di metastasi  surrenali consiste  in una TC spirale multistrato dell’addome con mdc.   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

La TC multistrato è  infatti un’indagine dotata di un’elevata risoluzione spaziale (0,5 mm con  le apparecchiature a 64 strati  di  detettori)  che  consente, mediante  ricostruzioni multiplanari  (MPR),  particolareggiate  rappresentazioni  dei surreni  nella  totalità  dei  pz,  offrendo  la  possibilità  di  individuare  processi  espansivi  anche  di  dimensioni  uguali  o inferiori a 3 mm.    L’analisi dei surreni viene inoltre agevolata dal favorevole contrasto naturale esistente tra il parenchima ghiandolare ed il tessuto lasso connettivo‐adiposo dello spazio retroperitoneale. 

 La TC con mdc è utile anche alla caratterizzazione di processi espansivi del surrene eventualmente scoperti. Depongono per la natura metastatica di una lesione surrenalica 1. Dimensioni > 2‐3 cm 2. Densità basale maggiore di 20 UH, dato che  le metastasi non contengono, a differenza degli adenomi 

del surrene, materiale lipidico. 3. Disomogeneità strutturale, per  la frequente presenza di aree di necrosi e di emorragia nelle  lesioni di 

maggiori dimensioni  4. Intenso c.e. delle aree vascolarizzate, con lento wash out del mdc (AWR < 60%; RWR < 40%)    Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori basali di attenuazione compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine strumentale di II livello per la DD con adenomi surrenalici, di una RM. Alla RM, infatti, le metastasi differiscono dagli adenomi perché:  ‐ Presentano un’intensità di segnale elevata nelle immagini T2‐pesate. ‐ Non  mostrano  una  riduzione  di  intensità  del  segnale  nelle  sequenze  T1‐pesate,  acquisite  “in 

opposizione di  fase”,  rispetto a quelle acquisite “in  fase”, applicando  la  tecnica del chemical shift,  il che denuncia l’assenza di materiale lipidico intracellulare.  

‐ Vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc, dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale 

  Una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC è  indicata nei casi  in cui non sia stato possibile dirimere il dubbio tra metastasi ed adenoma sulla base delle sole metodiche di immagine.    

Neuroblastoma  È un tumore neuroendocrino secernente catecolamine che rappresenta la più comune neoplasia pediatrica ad insorgenza extra‐encefalica. Ha un picco d’incidenza al di sotto dei 5 anni di età. Nel  70%  dei  casi,  si  sviluppa  a  livello  della midollare  del  surrene. Nei  restanti  casi,  la  sede  d’origine  è costituita dai gangli simpatici paravertebrali.  Presenta una  spiccata  tendenza a diffondere  localmente ed a distanza,  interessando  soprattutto  fegato, scheletro e linfonodi.  Il  neuroblastoma  di  solito  giunge  all’osservazione  clinica  sotto  forma  una  massa  addominale  a  sede pararenale. In questo caso, l’indagine strumentale di I livello è costituita da un eco‐colo‐Doppler che evidenzia la massa come una neoformazione a margini mal definiti e ad ecostruttura disomogenea, per la presenza di aree di necrosi e di calcificazioni. Il  color‐Doppler  rivela  l’esistenza di  flussi  intralesionali e può dimostrare  l’interessamento neoplastico di vena cava ed aorta.   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Indagini strumentali di II livello sono:  ‐ TC o, meglio, RM dell’addome, che ha il vantaggio – particolarmente rilevante nei pz pediatrici – di non 

impiegare radiazioni ionizzanti. Tali  indagini consentono di valutare  l’estensione della neoplasia, documentando,  in maniera accurata, l’eventuale  coinvolgimento  dell’aorta  e  della  vena  cava  inferiore,  che  rendono  il  neuroblastoma inoperabile. 

 ‐ Scintigrafia  con MIBG marcata mediante  radioisotopi  dello  iodio,  principalmente  impiegata  per  la 

ricerca di metastasi a distanza. Marcando  la MIBG con 131I ed  impiegando  il radiofarmaco a dosi ablative è anche possibile effettuare una terapia radiometabolica del neuroblastoma.  

                   

          

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Ipofisi  La patologia ipofisaria più frequente è rappresentata dagli adenomi. 

 Adenomi  ipofisari Secondo un criterio funzionale, si distinguono in:  

Secernenti (75% dei casi) 

Non secernenti  Secondo un criterio dimensionale, vengono classificati come: 

Macroadenomi, se il loro diametro è > 10 mm 

Microadenomi, se il loro diametro è < 10 mm   Gli adenomi secernenti giungono più frequentemente a diagnosi in fase dimensionale di microadenomi, per la comparsa di disfunzioni endocrine variabili in relazione al tipo di ormone prodotto: L’ipersecrezione di: 

Prolattina, determina amenorrea e galattorrea 

GH,  gigantismo ipofisario durante l’accrescimento/acromegalia nell’adulto 

ACTH, sindrome di Cushing 

TSH, ipertiroidismo 

FSH/LH, ipogonadismo  Gli  adenomi  non  secernenti,  invece,  si  manifestano  più  tardivamente  in  fase  dimensionale  di macroadenomi, per compressione esercitata sulle strutture adiacenti (come il chiasma ottico)  L’indagine strumentale d’elezione per lo studio della regione sellare è la RM. La RM viene preferita alla TC per: 1. Multiplanarità 2. Più elevata risoluzione di contrasto nell’ambito dei tessuti molli 3. Motivi di carattere radioprotezionistico.  

Infatti, le scansioni TC della regione sellare includono anche le orbite.    N.B. microadenomi ipofisari possono comunque sfuggire ad un esame diretto ed essere evidenziabili solo dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA). I microadenomi ipofisari tipicamente appaiono: 

Ipointensi, in fase precoce 

Isointensi, dopo 30 min dalla somministrazione del mdc 

Iperintensi, dopo 50‐60 min Tale comportamento viene definito “ad altalena”  I macroadenomi  ipofisari  sono apprezzabili anche  senza mdc e presentano un  segnale più disomogeneo per fenomeni di emorragia e necrosi intralesionali.   Una  scintigrafia  o,  meglio,  una  SPECT  con    111I‐pentreotide,  analogo  marcato  della  somatostatina,  è indicata  per  la  caratterizzazione  funzionale  degli  adenomi  ipofisari,  specialmente  di  quelli  GH  e  TSH secernenti. Consente,  infatti,  di  definire  la  presenza  di  recettori  della  somatostatina  sulla  superficie  delle  cellule neoplastiche, attraverso cui avviene la captazione del radiofarmaco. L’espressione di tali recettori consente l’impiego, con finalità terapeutica, di analoghi della somatostatina a lunga emivita.   

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Tiroide  

Patologia focale  Le lesioni focali della tiroide possono consistere in: 1. Formazioni di tipo cistico 2. Tumori benigni, principalmente costituiti da adenomi, di cui si  riconoscono  forme non  funzionanti  (le 

più frequenti) e forme funzionanti (caso dell’adenoma tossico di Plummer) 3. Tumori maligni, che rappresentano meno del 10% della patologia focale tiroidea. 

Vengono distinti in: 

Ca differenziati, di tipo papillare o di tipo follicolare 

Ca indifferenziati 

Ca midollari  Il carcinoma papillare  

costituisce il 60‐75% di tutti i carcinomi tiroidei 

insorge in giovane età 

dà precocemente metastasi a carico dei linfonodi giugulari e ricorrenziali 

rare sono le metastasi a distanza (anche in presenza di interessamento linfonodale)  Il carcinoma follicolare 

costituisce il 15% di tutti i carcinomi tiroidei 

insorge in età più avanzata 

frequentemente si associa a gozzo endemico 

ha un  comportamento biologico  variabile,  se ne  riconoscono  infatti  forme a minima  invasività e forme con spiccata  tendenza ad  invadere vasi e  tessuti molli del collo e a dare metastasi per via ematica.  

Il carcinoma indifferenziato 

colpisce soggetti anziani 

ha  una  cattiva  prognosi,  poiché  infiltra  le  strutture  adiacenti  e  dà  metastasi  linfonodali  ed  a distanza  

Il carcinoma midollare 

costituisce il 5% di tutti i carcinomi tiroidei 

deriva dalle cellule parafollicolari della tiroide, secernenti calcitonina. 

può  insorgere  in  forma  isolata  o  nel  contesto  di  una  sindrome  poliendocrina  –  men  2a  – associandosi a feocromocitoma e ad adenoma paratiroideo. 

metastatizza per via ematica e linfatica   La  lesioni focali della tiroide giungono all’osservazione clinica sotto forma di un nodulo tiroideo palpabile associato o meno a segni e sintomi di tireotossicosi  Nei  pz  con  un  nodulo  palpabile  della  tiroide,  come  indagine  strumentale  di  I  livello,  ci  si  avvale  di  un                 eco‐color‐Doppler effettuato con sonde ad alta frequenza (7‐10 Mhz),  il cui  impiego è reso possibile dalla posizione  superficiale  della  ghiandola.  Le  alte  frequenze  utilizzate  consentono  di  ottenere  immagini  ad elevata risoluzione spaziale.    

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Alla scansione ecotomografica (B‐mode), un nodulo della tiroide può apparire: 

Anecogeno e con rinforzo di parete posteriore, trattandosi, in questo caso, di una cisti tiroidea 

Solido (ipo/iso/iperecogeno). Un nodulo tiroideo solido è compatibile con una neoformazione sia benigna che maligna della tiroide.  Tuttavia, 

depongono per la benignità della lesione  depongono per la malignità della lesione 

1. Ecostruttura iperecogena 2. Margini regolari 3. Alone  perinodulare  ipoecogeno,  sottile  e  di 

spessore costante 4. Calcificazioni  periferiche  a  “guscio  d’uovo”  o 

intranodulari grossolane 5. Vascolarizzazione  esclusivamente  periferica,  al 

color‐Doppler 

1. Ecostruttura ipoecogena 2. Margini irregolari  3. Assenza dell’alone periferico ipoecogeno 4. Microcalcificazioni,  che  possono  consistere 

nei corpi psammomatosi di un Ca papillare o nei depositi di sostanza amiloide di un Ca midollare e  che  si  manifestano  come  una  fine punteggiatura iperecogena. 

5. Vascolarizzazione  centrale  e  periferica,  al color‐Doppler 

 Altri reperti indicativi di malignità sono: ‐ Linfoadenomegalie  latero‐cervicali,  la  cui 

natura metastatica viene suggerita da: 

Forma rotondeggiante, globosa 

Ilo non riconoscibile ‐ Fissità  ghiandolare  durante  la  deglutizione 

e gli atti del respiro   

  Un  nodulo  della  tiroide  ad  ecostruttura  solida  deve  essere  ulteriormente  caratterizzato  sotto  il  profilo funzionale mediante una scintigrafia tiroidea con traccianti iodo‐mimetici (99tecnezio‐pertecnetato/123I)  ‐ Qualora il nodulo appaia ipercaptante rispetto al parenchima tiroideo che lo circonda (“nodulo caldo”), 

si è in presenza di un adenoma tossico di Plummer. L’adenoma  tossico è apprezzabile alla scintigrafia poiché gli ormoni  tiroidei, da esso autonomamente prodotti,  sopprimono  la  secrezione  ipofisaria  di  TSH,  con  conseguente  l’inibizione  funzionale  del parenchima tiroideo circostante che, pertanto, capta meno radiofarmaco.     

 ‐ Qualora, invece, il nodulo appaia ipocaptante rispetto al parenchima tiroideo che lo circonda (“nodulo 

freddo”) ci può trovare in presenza di una patologia sia benigna che maligna.  Il nodulo va quindi sottoposto ad un agoaspirato (FNAB) eco‐guidato, con successivo esame citologico che, generalmente, consente la diagnosi di natura. Non  permette,  tuttavia,  la  distinzione  tra  adenoma  microfollicolare  e  Ca  follicolare  poiché  non  è possibile,  sul  preparato  citologico,  dimostrare  l’invasione  delle  strutture  vascolari  tipica  della  forma maligna. 

  In  presenza  di  un  FNAB  +  per  carcinoma  della  tiroide,  bisogna  valutarne  l’estensione  loco‐regionale, mediante TC con mdc o RM Tali indagini consentono, infatti, di riconoscere il coinvolgimento di: 

Muscoli, vasi e nervi vicini 

Laringe 

Trachea 

Esofago 

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Il trattamento di un Ca differenziato della tiroide (papillare o follicolare) prevede: 1. Tiroidectomia totale 2. Terapia radiometabolica con 131I a dosi ablative per distruggere il tessuto tiroideo residuo ed eventuali 

localizzazioni secondarie (metastasi differenziate iodocaptanti) È necessario quindi impostare una terapia sostitutiva con L‐T4 a dosi TSH soppressive    Il follow up dei pz trattati per Ca differenziato della tiroide viene condotto medinate: 

Dosaggio della Tg 

Scintigrafia corporea totale con 131I Il  follow  up  richiede  la  sospensione  della  terapia  sostitutiva  con  L‐T4,  per  almeno  1 mese,  al  fine  di consentire la risalita del TSH, oppure la somministrazione di TSH umano ricombinante. Ciò  serve per  stimolare  la produzione di Tg e  la captazione di  radioiodio da parte di eventuali metastasi differenziate. In presenza di metastasi iodocaptanti è indicata una terapia radio‐metabolica con 131I a dosi ablative  N.B. Se  alti  livelli  di  Tg  si  associano  ad  una  scintigrafia  corporea  totale  con  radioiodio  negativa  bisogna sospettare lo sviluppo di metastasi de‐differenziate, da ricercare mediante PET‐FDG    

                            

WWW.SUNHOPE.IT

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne  

Segni e sintomi di tireotossicosi  Nei pz con segni e sintomi di tireotossicosi, se il TSH è soppresso, bisogna sospettare una patologia a carico tiroide. In questo caso, è indicato il ricorso a: 

Scintigrafia tiroidea con traccianti iodomimetici (99tecnezio‐pertecnetato/123I) 

Eco‐color‐Doppler della tiroide  La scintigrafia tiroidea con traccianti iodomimetici consente la distinzione tra: 

Ipertiroidismo vero, in cui si riscontra un aumento diffuso o focale della captazione 

Pseudoipertiroidismo da tiroidite, in vi è una ridotta captazione del radiofarmaco  

Permette, inoltre, di avanzare ipotesi circa la causa di un ipertiroidismo vero, in base al tipo di captazione. 

Un’ipercaptazione  diffusa  orienta  verso  un  morbo  di  Basedow,  nel  quale  l’ecografia  dimostra  un ingrandimento diffuso e  simmetrico della  tiroide.  Tipico è  l’aspetto diffusamente  ipervascolare della ghiandola al color‐Doppler, con velocità di flusso elevata, per  la presenza di shunts artero‐venosi (cdt “inferno tiroideo”). 

 

Una  captazione  disomogenea,  per  la  coesistenza  di  aree  ipo  ed  ipercaptanti,  è  indicativa  di  gozzo multinodulare tossico (GMNT).  In questo caso,  l’ecografia evidenzia un  ingrandimento della  tiroide, con presenza di noduli multipli, prevalentemente iso ed ipoecogeni. N.B.  i  noduli  solidi,  all’ecografia  e  non  captanti,  alla  scintigrafia,  vanno  ulteriormente  caratterizzati mediante FNAB eco‐guidato, per la possibilità che essi siano di natura maligna.  

     

Un’ipercaptazione  a  nodulo  singolo,  con  impossibilità  di  apprezzare,  alla  scintigrafia,  il  restante parenchima tiroideo, perché funzionalmente inibito, depone per un adenoma tossico di Plummer. Sotto il profilo ecografico, l’adenoma tossico di Plummer appare come un nodulo con: ‐ Ecostruttura solida, iso o ipoecogena ‐ Margini regolari ‐ Alone perinodulare ipoecogeno ‐ Ricca vascolarizzazione centrale e periferica, al color‐Doppler 

 

WWW.SUNHOPE.IT