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ORTHORISQ 2015

Préventions des risques en procédures de RRAC

JOURNEE DE FORMATION ORTHORISQ 2015

TABLE RONDE

Réhabilitation Rapide

après Chirurgie

http://www.sofcot.fr/17-orthorisq/index.asp


ORTHORISQ 2015


INTRODUCTION

La RRAC a le vent en poupe !

- Après une forte incitation à développer la

chirurgie ambulatoire

- La RRAC met une nouvelle pression sur nos

pratiques (Pouv. Publics, media, patients,...)

- Qui aboutît à l’extrême à envisager de

pratiquer des actes lourds sur une ½ journée

- La boucle est bouclée !...



ORTHORISQ 2015


Programme Introduction : RRAC et Ambu : Dr. C Delaunay

L’enquête ASSPRO-ambulatoire : Dr. JM Serwier

(Pôle orthopédie, SAS Branchet)

RRAC : vos déclarations : Dr. C Delaunay

Les conditions anesthésiologiques : Dr. M Gentili

(CH St Grégoire, Rennes)

Les conditions chirurgicales : Dr. J Villeminot

(Centre du mouvement, hagueneau)

Les conditions organisationnelles : Dr. JF Verrier

(groupe CAPIO)

Responsabilité Médico-Légale : Me Laure Soulier

(cabinet Auber)

Synthèse et conclusion : Dr. C Delaunay

Discussion



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Les données de

l’enquête ASSPRO sur

la chirurgie ambulatoire

en Orthopédie

Dr. Jean-Marie Serwier



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NB questionnaires

complétés 215

Nombre d'envois

total 1349

Pourcentage de

réponses 16%



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Etes-vous personnellement

favorable à la pratique de la

chirurgie ambulatoire ?

OUI : 97% NON : 3%



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Quel pourcentage de vos

actes chirurgicaux est déjà

réalisé en ambulatoire?

53%



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Dans votre établissement, y

a-t-il une "pression" pour

accroître la part de la


OUI : 52% NON : 48%



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Dans votre établissement, y

a-t-il un secteur

exclusivement dédié à la


OUI : 91% NON : 9%



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Y a-t-il un protocole spécial?

(appel des patients le

lendemain, fiche d'évaluation

avant sortie etc.) ?

OUI : 84% NON : 16%



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Ce protocole vous semble t-il

adapté ?

OUI : 73% NON : 11% (? : 16%)



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Pensez-vous que la chirurgie

ambulatoire expose vos

patients à plus de risques ?

OUI : 34%

NON : 66%



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Pensez-vous que cette

chirurgie vous expose à plus

de risques médico-légaux ?

OUI : 47%

NON : 53%



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Pensez-vous que les Sociétés

Savantes ont un rôle à jouer pour

favoriser la chirurgie ambulatoire ? (formation, informations, fiches de mise en

œuvre, risques médico-légaux,

obligations, organisation du service, de

l'équipe etc..)

OUI : 90% NON : 10%



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A l'avenir, pensez-vous

augmenter votre

pourcentage d'intervention

en ambulatoire ?

OUI : 71% NON : 29%



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Vos déclarations en

rapport avec la RRAC

des membres inférieurs

Dr. Christian Delaunay



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12 Déclarations en 2015

• 5 PTH

• 3 PTG

• 3 ligamentoplasties LCA

• 1 chirurgie avant-pied



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6 EPR

• Déficits neuro transitoires suite

à infiltrations antalgiques : 3 PTG

• Préparation cutanée : 1 LCA

• Intervention reportée : 1 LCA

• Prescriptions de sortie : 1 PTH (HBPM+Xarelto sans conséquences)



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1 EI et 5 EIG

• Hématomes : 3 PTH réopérées

• Nécrose cutanée : 1 LCA avec

séquelles cosmétiques

• Prescriptions de sortie, 2 : ACFA (1PTH, ɓ-)

½ plégie (1 HV, AVK)



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1 EI et 5 EIG en 2015

En chirurgie Ortho-Traumato, le

délai entre acte générateur et

déclaration à l’assureur (SAS

Branchet) est en moyenne de

2ans ½

Si contentieux, rien avant 2017-

2018,…



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Les conditions

anesthésiologiques :

ce qu’il ne faut pas

faire

Dr. Marc Gentili



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Une constance des études avec des

cohortes importantes est le bon niveau

de sécurité et l’incidence extrêmement

faible des complications

graves et des décès.

La part de l’ambulatoire n’a pu être

spécifiquement recherchée dans

l’enquête SFAR/INSERM sur la mortalité,

aucun décès ne lui étant attribuable



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Risque et Ambulatoire

Fleisher et col.

564267

Unité ambu hospitalière

360780

Centre autonome

174922

Cabinet du praticien

28199

Décès J0 2,5/100000 2,3/100000 0

Décès J7 50/100000 25/100000 35/100000

Hospitalisation dans les 30 jours

21/1000 8,4/1000 9,1/1000

Fleischer Arch Surg 2004



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Les causes les plus fréquentes de

réadmission ou de consultation sont liées

à la chirurgie et plus particulièrement à :

- des saignements

- une gestion insuffisante de la douleur

- des difficultés sociales

Marshall SI Anesth Analg 1999

Twersky R Anesth Analg 1997

Gold BS JAMA 1989

Fortier J Can J Anaesth 1998

.



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Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory

surgery – a prospective study. Can J Anaesth 2006;53:858-72

Sur 15172 patients sur 32 mois, l’incidence de

réadmission était de 1,4%, chez des patients

surtout mâles, âgés, ASA 2 ou 3 avec une

chirurgie prolongée ou se terminant après 15

heures.

La chirurgie était responsable pour 38%,

l’anesthésie pour 25%, les raisons sociales

pour 19,5% et médicales pour 17,2%.

Réadmission après Ambulatoire



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A. Cousin, C. Chatel, J. Stéphanazzi, H. Musellec , M.

Gentili AFAR

15 994 patients traités en ambulatoire en 2010

(moyenne, 1333 patients /mois). 505 ont été

hospitalisés en fin de journée soit 3,15%

Les causes les plus fréquentes sont :

• la levée tardive d'une anesthésie

locorégionale,

• le non respect des critères d'élection à

l'ambulatoire,

• des dysfonctionnements de programmation

opératoire et d'hospitalisation.

Hospitalisation après Ambulatoire



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Le débat entre AG et ALR implique

surtout de choisir des agents

anesthésiques avec un minimum

d’effets secondaires.

La plupart des agents

anesthésiques actuels répondent

aux exigences de l’ambulatoire :

une phase d’induction rapide

suivie d’un réveil rapide



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Méconnaitre les

recommandations de la SFAR • Aujourd’hui, la récupération complète de la

sensibilité et de la motricité avant la sortie du patient ne paraissent plus nécessaires, si

• (1) port d’attelles

• (2) une information écrite aux patients

• (3) une assistance à domicile

• (4) des procédures précises d’appel pour les questions ou problèmes (hospitalisation, passage par les urgences, le médecin traitant ou l’infirmière de ville, …) ont été établies, écrites, expliquées et remises aux patients et à l’entourage



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Méconnaître la Douleur

50% de douleurs

sévères à J1-J2 0

10

20

30

40

50

60

70

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

moyenne

Postoperative pain after day case treatment of the arthrosis of the thumb. Vial F et Bouaziz H.

80% des patients reçoivent des

antalgiques



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Evaluation de l’impact d’une prescription d’antalgiques réalisée lors de la

consultation d’anesthésie sur l’incidence de la douleur à domicile en

chirurgie ambulatoire Orthopédique. Lemarie 2011

Deux périodes

• Ordonnance à la sortie

• * Ordonnance à la CS

L’observance passe de 53 à 75% Mais 1/3 des patients douloureux

La douleur post-opératoire



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Impact of Risk Assessments on Prophylactic Antiemetic Prescription and the

Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting: A Cluster-randomized Trial: 12032

patients

No differences in PONV incidence between groups

• intervention group 41%,

• care-as-usual group 43%;

Intervention-group anesthesiologists

administered more prophylactic antiemetics (rate

ratio, 2.0; 95% CI, 1.6–2.4) and more risk-tailored than

care-as-usual–group anesthesiologists (risk-dependent

rate ratio, 1.6; 95% CI, 1.3–2.0)

Nausées et vomissements

post-opératoires



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Consultation

La sélection des patients

ambulatoires a beaucoup évolué:

seule l’existence de complications

chirurgicales potentielles et/ou la

gestion des pathologies

préexistantes constituent

un frein potentiel



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Méconnaître l’ isolement

social



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Méconnaître les sujets à risque

ou en « inventer »

The super obese [BMI] >50 kg/m2) appear to be at higher risk of complications.

Contrary to guidelines, most OSA

patients underwent ambulatory head

and neck airway surgery. The

observed catastrophic complication

rate was zero



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Sujet agé et/ou coronarien



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Méconnaître les sujets à

risque



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Gestion /organisation:

Informatisation



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CONCLUSIONS RRAC et ambulatoire sont adaptés en

terme de sécurité à une majorité de patients

1. Cibler les patients à risque

2. Améliorer les réseaux de soins

3. Évaluer les besoins en analgésie et les effets secondaires

4. Bien choisir la technique anesthésique

Respecter les recommandations en ce qui concerne la régression de l’anesthésie



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Les conditions

chirurgicales :

ce qu’il ne faut pas

faire

Dr. Jérome Villeminot



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Ce qu’il ne faut vraiment pas faire!



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Ce qu’il ne faut pas croire…

La RRAC est une simple infiltration intra-articulaire

Mon patient sort à J2, donc je fais de la RRAC

Il suffit de donner des documents à mes patients

L’organisation que j’ai vue ailleurs est transposable

chez moi

RRAC = Ambulatoire

Au delà du risque, l’échec est le plus

grand danger !



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Recette miracle ?

Certainement pas, et le risque majeur est d’y

croire…

C’est un ensemble de procédures validées Construction lente

Remise en question permanente

Ajustements réguliers

Formation des acteurs

Il faut un « leader » Rôle essentiel



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Ne pas confondre…

L’ambulatoire : but (ou pas?)

Mode de prise en charge où le patient n’est pas

hospitalisé

Quelque soit l’acte anesthésique ou chirurgical

réalisé

Patients sélectionnés

La RRAC : moyens

Techniques permettant réduction de la durée

d’hospitalisation et une récupération améliorée

Pour tous les patients et toutes les chirurgies

L’aboutissement ultime est l’ambulatoire



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Ne pas confondre non plus…

Ce n’est pas la chirurgie qui est ambulatoire

Ni l’anesthésie

La chirurgie et l’anesthésie restent

globalement inchangées

C’est la prise en charge du patient qui est

ambulatoire Ce n’est pas forcément la chirurgie, ni

l’anesthésie, qui vont décider du caractère

ambulatoire de la prise en charge



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Ne pas faire…

Décider de faire de la RRAC seul

C’est un travail d’équipe

Pluridisplinaire

Basée sur le couple chirurgien/anesthésiste

Acteurs sensibilisés et formés

Les conflits sont un facteur majeur

d’échec



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Ne pas faire…

Décider de faire brutalement

de la RRAC demain

La mise en place doit être progressive

et partagée Il faut une période de transition

Diminution de la DMS avant l’ambulatoire

Protocoles connus

Donner le départ lorsque tous les acteurs

sont prêts



ORTHORISQ 2015


Ne pas faire…

Changer sa technique chirurgicale ou

anesthésique pour faire de la RRAC

Technique maitrisée avant tout Reproductible

Adapter progressivement certains gestes

Dangers potentiels des techniques

infiltratives

La technique chirurgicale n’est pas un

facteur majeur de la RRAC



ORTHORISQ 2015


Ne pas faire…

Négliger l’aspect organisationnel

C’est le levier le plus important pour

passer à la RRAC Long à mettre en œuvre

Fastidieux

Tout changement entraine des résistances

majeures, d’où l’importance de la conduite

de ce changement



ORTHORISQ 2015


Ne pas faire…

Se décourager…

Tout ne va pas marcher tout de suite et

facilement Complications nouvelles?

Vous allez être attendu au moindre faux pas

Il faut être convaincu…

Mais se remettre en question tout le temps !



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Préventions des risques en procédures de RRAC C

onclu

sio

ns

C’est une nouvelle culture mais pas une secte

L’apprentissage peut (doit?) être long

C’est surtout du management

C’est passionnant

S’il y a des risques, c’est aussi qu’il y a des

opportunités

Ne pas confondre la survenue du risque et la

peur du risque…



ORTHORISQ 2015

Préventions des risques en procédures de RRAC M

erc

i !



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Les conditions

organisationnelles : Une meilleure gestion des

risques par les programmes

RRAC

Dr. Jean-Félix Verrier



ORTHORISQ 2015


1- Approche du soins basée sur les preuves scientifiques

« Evidence Based Medecine »

2- Préparer et former le patient à sa chirurgie

3- Réduire l’impact global du traumatisme chirurgical

4- Autonomiser le patient le jour de l’intervention

Une démarche scientifique



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Règle N°1 :

Equipe pluridisciplinaire

Règle N°3 :

Approche multimodale

Règle N°2 :

Changement = Clinique (EBM) + Processus (IQ)

Les règles du jeu :



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Une connaissance partagée du parcours de

soins

Chemin clinique PTG /PTH /LCA Consultation

Préop

Chirurgie

Anesth.

SSPI Unité hospit. Domicile

Audit de conformité et de résultats (10patients)

Récupération



ORTHORISQ 2015


Résultats cliniques évaluation médicale - Taux de réhospitalisation

- Taux de complications (chirurgicales et médicales)

Résultats expérience vécue patient - Satisfaction de l’information recue

- Satisfaction de la prise en charge

- Satisfaction du service et du comfort

Résultats cliniques évaluation patients - Qualité de vie (EQ-5D)

- Récupération post opératoire (QoR15)

- Scores fonctionnels (HOOS, KOOS)

Indicateurs de résultats et de qualité des

soins - Mesurer pour s’améliorer !



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Anesthésistes

Standardisation

Respect des recommandations SFAR

Organisation équipe d’anesthésie

Engagement du département AR

Spécialiste de médecine périopératoire

Accréditation en équipe

Jeûne 6h/2h

Prémédication ?

Analgésie

multimodale ?

ALR ? Levée

de bloc

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6

International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19

Identifier et lever les freins

Hémostase ?



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24646564

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Chirurgiens

Dogmes, habitudes, préférences

Niveau de preuve recommandations (RRAC)

Souplesse de programmation

Gains potentiels patients

Optimisation du temps de bloc

EBM,

Visite des sites pilotes,

groupe GRACE

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6



Critères cliniques

de sortie ?

Garrot, drainage

infiltration AL ?

Protocole commun?




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Equipes soignantes

Charge de travail

Ressources limitées

Formation RRAC insuffisantes

Non adhésion des chirurgiens

Réduction des gestes techniques

Réduction de postes,

IDE RRAC, séminaire,

elearning, RH

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6



Consultation IDE ?

Passeport patient ?

Mobilisation J0, qui ?

Admission J0 ? Appels

pré et post hospi.

Cahier des charges ?




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Correspondants de ville

(MT, IDE, kiné, pharmacien)

Informations contradictoires

Prescriptions, suivis inadaptés

Formation, séminaires RRAC

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6



Mails sécurisés ?

Réseau IDE ?

Société de service ?

Transmissions ?




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Patients

Ignorance du parcours de soins

Non observance

Qualité de vie post opératoire

Consultation IDE préop,

école des patients, Outils de suivi

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6



Formation ?

Gestion de la douleur ?

Résultats patients ?

Anticiper la sortie ?




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Directeur

de l’établissement

Dégager une ressource (1/2 ETP)

Charges fixes(effectifs)

Dégressivité tarifaire

Bornes basses (niv 2-4)

Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6



Formation, séminaires RRAC,

suivi des indicateurs

Organisation des flux?

Suivi des indicateurs de

processus et de résultats?

Outils de suivi ? Mails

sécurisés




ORTHORISQ 2015


Transformer le processus de soin,

améliorer la gestion des risques

Les 7 piliers RRAC

et la gestion des risques

1 L’ équipe pluridisciplinaire

2 Le parcours de soins partagé

3 Le patient préparé et formé

4 La gestion multimodale de la

douleur

1 Gestion du risque en équipe,

culture sécurité

2 Standardisation et systématisation

des processus

3 Responsabilisation, anticipation

4 Facilité d’administration, efficacité

reproductibilité,



ORTHORISQ 2015


Transformer le processus de soin,

améliorer la gestion des risques

Les 7 piliers RRAC

et la gestion des risques

5 Un patient autonome et ambulatoire J0

6 Un retour à domicile préparé et sécurisé

7 Une évaluation partagée du parcours de soins

5 Démédicalisation précoce, faible pression nosocomiale

6 Anticipation, accompagnement, outils de suivi

7 gestion des données de santé : suivi d’implémentation,

réhospitalisation, complications.



ORTHORISQ 2015


Administration

Résultats cliniques

Patients Praticiens

Secrétariats Soignants

Valeur soin = Résultats / coûts

Efficience des soins : une réponse

pluridisciplinaire centrée sur le processus

de soins

Correspondants



ORTHORISQ 2015


Responsabilités

Médico-Légales : ce

que l’on a déjà vu, ce

que l’on risque de voir…

Me Laure Soulier



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Ce que l’on n’a pas encore vu

Du fait du délai moyen (2ans1/2) entre

acte générateur de chirurgie Orthopédique

& Traumatologique et la déclaration à

l’assureur, il n’y a pas encore de

sinistralité déclarée en relation directe

avec la pratique RRAC ou ambulatoire

concernant la chirurgie des membres

inférieurs au sein du cabinet Auber



ORTHORISQ 2015


Mais, ce que l’on a déjà vu

Patient âgé de 54 ans

Intervention à 13h40: EPICONDYLALGIE DU

COUDE DROIT: ALLONGEMENT DES TENDONS

EPICONDYLIENS RESECTION OSSEUSE SOUS

ALR (BLOC AXILAIRE)

Mise en place en fin d’intervention d’un

bandage du coude (Velpeau) par aide

opératoire devant être laissé en place 24 à

48h

SORTIE DE SSPI autorisée par le MAR



ORTHORISQ 2015


divergence quant à la surveillance: une fiche

dénommée « score d’alerte modifié » indique

« motricité spontanée ou à la demande égale

à 2/2 »

La feuille de surveillance en SSPI indique «

récupération de la mobilité/sensibilité :

partiellement»

SORTIE DE L’ETABLISSEMENT validée par

le chirurgien à 18h45 avec prescription de 15

séances kiné, soins locaux, antalgiques/AINS



ORTHORISQ 2015


DOULEURS INTENSES dans la nuit,

le patient ne sait pas qui appeler !...

Appelle le chirurgien à 9 heures (J1) qui lui dit

que c’est l’infirmière qui doit ôter la bande,

l’infirmière ne peut pas se déplacer et l’oriente

vers le CH, transfert à la clinique à 11h45

oedème +++

Diagnostic finalement posé: syndrome

des loges



ORTHORISQ 2015


Préjudices retenus:

AIPP : 45%

Souffrances endurées : 4,5/7

Préjudice esthétique provisoire : 2/7, permanent : 3,5/7

Préjudice d’agrément

Tierce personne : 1h30 par jour

Adaptation du logement, véhicule automatique

Répercussion professionnelle

Indemnisation pourra être supérieure

à 200 000 €



ORTHORISQ 2015


72

Conclusions du rapport d’expertise:

Responsabilité partagée

- Concernant le chirurgien: Retard dans le diagnostic

du syndrome des loges et défaut d’information

concernant les suites post-opératoires

- Concernant l’anesthésiste: l’information délivrée à la

sortie de SSPI sur l’auto-surveillance à effectuer,

compte tenu de l’anesthésie toujours en cours n’a pas

été claire. Selon l’expert, une information plus précise

aurait pu permettre au patient de consulter son

chirurgien plus précocement et donc d’éviter les

séquelles



ORTHORISQ 2015


73

Selon le rapport d’orientation de l’HAS de

juillet 2014:

La RRAC correspond à une organisation spécifique de

soins selon la notion de « chemin clinique » centrée

autour du patient qui joue un rôle actif dans la

démarche; l’information préopératoire et son adhésion

étant indispensables.

Elle implique la mise en place de coordinations

transversales et longitudinales, spécifiquement dédiées

à un type d’intervention et pour une catégorie de

patient. Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous

l’angle de l’optimisation de la prise en charge.



ORTHORISQ 2015


74

Selon le rapport d’orientation de l’HAS de juillet 2014:

Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous l’angle

de l’optimisation de la prise en charge. Sa pratique est

multidisciplinaire et nécessite donc des efforts

combinés de l’ensemble des équipes médicales

(médecins anesthésistes, chirurgiens, rééducateurs,

infirmiers, kinésithérapeutes, aide soignants…) ainsi

qu’un environnement administratif et organisationnel

favorables.

Selon les auteurs, compte tenu de la multidisciplinarité

de la démarche, l’implication de chacun des

intervenants doit être protocolisée et coordonnée par

un référent.



ORTHORISQ 2015


75

La RRAC nécessite une organisation

précise et préétablie.

Enjeu: le chemin des médecins et du patient

doit être balisé du début à la fin de la prise

charge d’où l’importance des protocoles écrits

déterminant le rôle de chacun.

La RRAC ne peut encore moins qu’une

hospitalisation classique supporter les

zones grises.



ORTHORISQ 2015


76

- En préopératoire:

• L’éligibilité du patient: prise en compte des

antécédents, adaptation de la prise

médicamenteuse, stratégie anesthésique et

analgésique, optimisation préparation du patient

(sevrage tabac et alcool, jeune, prémédication..)

• L’appréhension des risques (notamment

infectieux) et moyens mis en œuvre

• L’information et sa traçabilité: information orale,

fiche de consentement, feuille d’information, numéro

de téléphone, médecin traitant…



ORTHORISQ 2015


77

- Le per-opératoire: peu différent

(antalgie)

- Le post-opératoire:

Qui décide de la sortie: le double accord

n’est pas forcément nécessaire

• Le MAR autorise la sortie de SSPI ou de la

zone de repos, fait ses prescriptions

• Le chirurgien doit autoriser la sortie

finale sauf protocole contraire



ORTHORISQ 2015


78

- Le post-opératoire:

Attention au rôle de l’infirmière qui ne peut

autoriser la sortie mais doit renseigner une

check-list précise, qui selon les points vérifiés

permettra la sortie.

• Information du patient pour les suites +++

pour lui permettre de rappeler en cas de

besoin: cf cas pratique

• Coopération entre professionnels de

santé et disponibilité



ORTHORISQ 2015


Synthèse et

Conclusions

Dr. Christian Delaunay



ORTHORISQ 2015


La RRAC induit la succession

de plusieurs vagues d’EPR

- techniques (drainage des PTH,

infiltrations des PTG,…)

- organisationnels (accélération

des procédures, continuité des

soins,…)



ORTHORISQ 2015


La RRAC oblige à faire

l’impasse sur certains faits

jusque-là reconnus (EBM) - Garrot pour cimentage tibial

- ALR moins dangereuses que

l’AG pour les PTH

- Drainage des PTH, des PTG

non cimentées,…



ORTHORISQ 2015


La RRAC brouille les

informations «contradictoires»

faîtes aux patients - Obligation d’informer sur les

risques et complications

- Alors que la RRAC risque de

banaliser l’acte chirurgical



ORTHORISQ 2015


Pour passer à la RRAC en

chirurgie orthopédique des

Mb Inf, il nous faut assurer de

nombreuses conditions afin

de répondre à la cascade

d’EPR potentiels qu’elle induit

…



ORTHORISQ 2015


1. Convaincre le patient - Éligibilité (critères socio-

économiques, familiaux,

culturels, …)

- Rendre compatibles les

diverses informations sans

négliger l’obligation légale+++



ORTHORISQ 2015


2. Convaincre les

Anesthésistes - De ne plus faire d’ALR pour

les PTH, de blocs antalgiques

pour les PTG

- De participer aux informations

- D’être présents en salle (AG)



ORTHORISQ 2015


3. Convaincre le personnel

et les kinésithérapeutes - De modifier leur planning et

changer leurs habitudes

- De participer au 1er lever,

d’aider l’opéré à se changer,

à se mobiliser dès J-0…



ORTHORISQ 2015


4. Convaincre la direction

de l’établissement - De dégager des moyens en

personnel en fin de journée

- Quelle ne perdra pas d’argent

(certaines bornes basses

existent toujours!...)



ORTHORISQ 2015


5. Nous convaincre nous-

mêmes - De cimenter sans garrot

- De ne plus drainer les PTG,

voire les PTH

- Que les infiltrations

antalgiques ne génèreront

pas plus d’infections, …



ORTHORISQ 2015


6. Dégager du temps pour

assurer un suivi de qualité - A moins de considérer que

l’on n’est pas plus compétent

pour gérer les suites

immédiates de nos opérés et

de déléguer aux MG, IDE et

kinés de ville !!!...



ORTHORISQ 2015


7. Nous préparer à

convaincre les experts

judiciaires - Que nous sommes encore

raisonnables

- Que ces pratiques sont déjà

conformes à l’état actuel des

connaissances (Biblio+++)



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Merci de votre

Attention

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