Table ronde Journée UCOG
Pontivy 17/03/2016
D R L A P O U J A D E ( C O O R D O N N AT E U R , G E R I AT R E ) S A N D R I N E B E H A G H E L ( P S YC H O LO G U E ) N O LW E N N L E R O U Z I C ( A S S I S TA N T E S O C I A L E ) H A D LO R I E N T « AV E N A E T E L »
Douleurs cancéreuses du sujet âgé à domicile…
quelle place pour une HAD?
A PR O PO S DE DE UX SIT UAT IO NS CL INIQUES
HAD Lorient en chiffres: - 1200 patients /an - 125 patients/j en moyenne - 224 PCA /an (2015) dont 52% patients > 75 ans
HAD « AVEN A ETEL » LORIENT …
Répartition par classes d’âges ( Source: base PMSI 2015)
> 75 ans: 30% < 65 ans: 55%
HAD « AVEN A ETEL » LORIENT …
54,8
14,3 16,7
7,1 5,3 1,67
0
10
20
30
40
50
60
< 65 65/74 75/84 85/89 90/94 95/105
- Qui demande ? Médecin hospitalier, MG, Spécialiste libéral, IDE … - Quoi ? …. « Eligibilité HAD » : Plus un Mode de prise en charge qu’une pathologie donnée ex : MPP = Douleur MPP = SP - Où ? ……Domicile, EHPAD, EHPA
HAD : QUELQUES RAPPELS ….
« PROCESSUS HAD Lorient»
• Visite d’évaluation ( Médecin HAD , IDELI)
• Mode de PEC possible ?
• « Plus-value ? » % conventionnel
• Elaboration PPS ( IDELI, IDEC Bureau, A Sociale…)
Etape 1: Visite d’EVALUATION
• Appel MG et recherche de consentement
• Visite coordination ( IDEL, IDEC, AVS, Pharmacien, MG +/- Médecin HAD…)
• PAS de SOINS DIRECTS ++
Étape 2 : Visite de COORDINATION • Visites de suivi ++
• Coordination de moyens humains et matériels
• Expertise, conseils …
• CONTINUITE de SOINS 24/24h, 7j/7
Étape 3 : SUIVI en SEJOUR
Vignette 1 (Mr M.) : Situation à domicile
• Mr M. 80 ans, marié, 2 enfants
• EGS: Vieillissement réussi, Autonome ( ADL=6/6) , pas d’altération cognitive, Dénutrition=0
• ATCD: HTA, Cardiopathie ischémique stentée
Diabète type II, Hypercholestérolémie
• TT: Pas d’antalgiques habituels , tt à visée cardio
Vignette 1 (Mr M.) : Histoire clinique
• 04/2014: Cs pneumo pour épanchement pleural bilat Dt >> G
(sans AEG) ni dyspnée , Dl basi-thoracique et hypochondre Dt (EN=4/10)
…Origine cardiaque évoquée….( OMI, +4 kg, RT, TDM)
• 05/2014 : Récidive précoce …….Ponction pleurale >> Cellules de type mésothéliome épithélioïde
• 05/2014: Bilan diagnostique ( Thoracoscopie) et d’extension ( Scintigraphie: fixation 8ème et 9ème côte droite)
………. Alors sous CONTRAMAL® 100 x2
Vignette 1 (Mr M.): Histoire clinique
• 06/2014: EN=6/10 , début paliers 3 ( MG) : OXYNORM® (+ Paracétamol)
mais réticences ++ Mr M. ( tolérance médiocre, PPS pas clairement posé , ...., éléments discordants sur ponctions)
• 07>11/2014: Majoration progressive de pleurésie Dte ( > 2l) avec ponction de 1litre/3-4j
• 01/2015:
Décision pose de DRAIN PLEURAL
type PLEUR’X® et
DEMANDE d’HAD 3/2/15
Début de séjour HAD (Mr M.) : 02/2015
• QUI ? ….. Pneumologue référent
• RCP 3/2 puis PPS: Chimiothérapie ALIMTA®/3 sem + RTE à visée antalgique
• QUOI ? ….. MPP= Autre tt ( PLEUR’X®)
et MPA= Surveillance post chimio (ALIMTA®)
• Où ? Domicile …. avec épouse, pas d’aides
Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD
• PPS proposé par HAD: IK initial =60%, ADL=6/6
• Evacuation pleurale : 2x/sem , IDEL 1x/j
• Surveillance post chimio (tolérance, effets II ….) : ALIMTA® débuté en même tps que l’HAD
• Soins de support :
- Soutien psychologique: non retenu
- Evaluation sociale : Pas d’APA, pas de souhait initial d’aides….
- Kiné : Pas indiquée initialement ….
- Evaluation nutritionnelle: Poids ,albuminémie, Dépistage
- Dietétique : CNO, Conseils devant dénutrition modérée
• « Plus value HAD » : Evaluation de l’ergonomie du domicile, soutien de l’ entourage
Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD
• 02-03/2015: Evolution DOULEURS :
- OXYCONTIN® 40x2/j, interdoses d’OXYNORMORO® 10 mg (2/j ) et PREGABALINE.
- EN=8/10 le 20/02, nuits au fauteuil ….
…..Méfiance sur les inter-doses
…. Crainte des effets secondaires ++
d’où
Evaluation MULTI-DIMENSIONNELLE indispensable
en lien avec MG, IDEL, Psycho, entourage …
• Evaluation multi-dimensionnelle
• Vécu douloureux: Proposition soutien psycho
• Caractérisation : En fait , ADP ++ chez Mr M.
• Intensité: Traçabilité sur dossier de soins
• « Education » Mr M. et épouse: Interdoses, effets secondaires,
Présentation PCA …
• « Propositions » au MG:
• FENTANYL d’ACTION RAPIDE : peu connus par MG
• Co-analgésiques:
Donc soutien, présentation ....
DOULEURS
Concept de « Total Pain »
• Modèle « médico-psycho-social »
développé par Cicely Saunders
• Prise en compte du « profil psychologique »
à tendance paranoïde
• Approche « globale »
commune aux pratiques gériatrique et SP
Vignette 1 (Mr M.): Séjour en HAD…
• Mi-mars 2015: IK=40%
Post C3 Chimio: Asthénie ++, Nausées, Tristesse de l’humeur , Angoisse ….
(ALPRAZOLAM)
• Avril /2015: Evaluation efficacité ALIMTA®
• Réduction volume ponctions ++ (<100 ml)
• Majoration des ADP : Rotation pour FENTANYL TRANSDERMIQUE et F.A.R
• Refus de PCA, de soutien psychologique …
Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD
• 05/2015:
• Fin ALIMTA® /TDM réévaluation début 05/2015
• Refus de nouvelle chimio
• Antalgie correcte sous FENTANYL Patch ( 100 µg) et FAR ( 400 µg)
• 06/2015:
• Recrudescence nausées: Proposition HALOPERIDOL gttes
• Perte d’autonomie : Périmètre de marche = domicile , Prescription Kiné (MG)
>>>>> EVALUATION SOCIALE +++
Vignette 1 (Mr M.): Séjour en HAD…. Place de l’Assistante Sociale
• Information sur les dispositifs légaux : APA, Mutuelles ...
• Information sur et mise en œuvre d’aides spécifiques: Fond FNASS, Ligue …
• Anticipation : « Repérage précoce et prévention de l’épuisement des aidants »
• Suivi « évolutif » et réactif
ROLE du STAFF PLURI-DISCIPLINAIRE ++
• 01/07: IK=30%, Changement positionnement Mr M.
>>> Demande la mise en place PCA d’OXYCODONE
devant majoration rapide des doses ( 175 µg)
• Réactivité : posée le jour-même ( s/c) + « formation » IDEL
• Coordination : RDV pour pose PICC Line 03/07 avec relais IV
Intérêt ++ de la
CONTINUITE des SOINS 24/24h
DOULEURS
Vignette 1 (Mr M.): Fin de séjour en HAD
• Fin 07/2015: IK=20%
• Perte d’autonomie: Lit médicalisé + Matelas à air, déambulateur
• Epuisement de l’épouse : Souhaite gardes malades au départ du fils
• Courte hospitalisation suite à « malaise »: W sur aides au retour
• Début 08/2015: RAD avec 2 passages de Nuit (SERIAN) + gardes malades 3h x2/semaine
• 20/09/2015: IK=10% ,troubles de la vigilance, hypoxémie ….DECES 22/09
Vignette 2 (Me E.) : Situation en EHPAD
• Me E. 86 ans, veuve, 2 enfants très présents
• Admise en EHPAD depuis mars 2015
• EGS: Fragilité , Autonomie ( ADL=3,5/6) , pas d’altération cognitive mais dysthymie, pas de dénutrition
• ATCD: Syndrome dépressif , hystérectomie sur prolapsus (2012)
• TT: Pas d’antalgiques habituels , sous ESCITALOPRAM et ALPRAZOLAM
Vignette 2 (Me E.) : Histoire oncologique (1)
• Histoire Oncologique (1)
• 12/2012: Coloscopie (troubles du transit, douleurs…)
=> Lésion sténosante colon droit
=> ANAPATH: ADK pT3N2M0
• 01/2013: Exérèse chirurgicale (R2)
• Chimio XELODA®: stoppée à 3 cures pour intolérance
• 10/2013: Troubles fonctionnels digestifs
• TDM: Nodule 20mm queue du pancréas
Vignette 2 (Me E.) : Histoire oncologique (2)
• Histoire Oncologique (2): Nouvelle RCP
• RTE antalgique (02/2015) , Chimio palliative récusée (OMS=3)
• Pas d’évaluation onco-gériatrique
• 03/2015: Douleurs bien contrôlées ( EN=2-3/10) sous OXYCONTIN® 120 mgx2/j, OXYNORMOro® 20 mg 2 à 3/j ……….Majoration « anxiété »: Peur de l’avenir
( Domicile? EHPAD?) après SSR
• 05/2015: RECRUDESCENCE ALGIQUE ( Progression hépatique) . OXYCODONE majorée à 180 mgx2/j, Inter-doses à 40mg >> DEMANDE d’HAD pour PCA sur CIP
Vignette 2 (Me E.): Début de séjour HAD 05/2015
• QUI ? ….. Oncologue référente
• RCP 01/2015 puis PPS: Chimiothérapie récusée , RTE à visée antalgique
• QUOI ? ….. MPP = PEC douleur sur PCA d’OXYCODONE
et MPA = SP
• Où ? EHPAD …. Présence des enfants, même MG
MP O7 : PEC DOULEUR
Modes de PEC en HAD et EHPAD
Vignette 2 (Me E.) : Séjour en HAD/EHPAD
• PCA d’OXYCODONE : Titration > 26 mg/h , bolus=30 mg
• Tolérance clinique excellente
• Ajout KETAMINE (06/2015)
• Switch ESCITALOPRAM >> DULOXETINE
• Début 12/2015: IK=20 puis 10%
• Ascite ++
• Perte d’oralité : Relais ALPRAZOLAM par MIDAZOLAM
• Décès 10 jours après sur l’EHPAD
• Dimension médicotechnique :
• PCA et EHPAD : Intervention d’IDEL pour gestion PCA
• Médicaments hospitaliers : OXYCODONE, KETAMINE
• Discussion de techniques autres: KT intra thécal
• Dimension gériatrique:
• Rôle « propre » de l’EHPAD: Nursing, PEC nutritionnelle
• Suivi psychologique par Psychologue de l’ EHPAD
• Continuité de PEC /Respect choix accompagnement en EHPAD:
• Permanence IDEL / Nuit
• Alternative à des ré-hospitalisations > Décès
DOULEURS
En SYNTHESE:
• Rôle d’ « expertise, formation, soutien » par HAD : IDEL, MG…
• Intérêt ++ chez SA: Souvent poly-pathologique, situations complexes …
• HAD et Douleurs rebelles: Possible RECOURS SPECIALISE depuis le domicile ….« Effecteur » de Soins : Suivi PCA ….. Continuité +++ ( EHPAD et IDE Nuit)
• Douleurs cancéreuses chez SA: Mode d’entrée ++ pour introduire PEC palliative pluri professionnelle : modèle « bio-psycho-social » du TOTAL PAIN
• PEC interdisciplinaire coordonnée : Suivi précoce perte d’autonomie, dénutrition ….(intérêt pour EGS)
MAIS aussi
Suivi au domicile :Prise en compte des aidants , de l’environnement, du cadre de vie….
Indice de Karnofsky