Tara L. DiMino, MD, Alexander Ivanov, MD, James F. Burke, MD,...

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From: Essential Cardiology: Principles and Practice, 2nd Ed.Edited by: C. Rosendorff © Humana Press Inc., Totowa, NJ

Tara L. DiMino, MD, Alexander Ivanov, MD,

James F. Burke, MD, Peter R. Kowey, MD

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà (ÝÊÃ) ðåãèñòðèðóåò èçìåíåíèÿ ïîòåíöèàëà â ýëåêòðè-÷åñêîì ïîëå, êîòîðîå ôîðìèðóåòñÿ â ñåðäöå. Õîòÿ ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò ðåãèñòðè-ðîâàòü òîëüêî ýëåêòðè÷åñêèå ïðîöåññû â ñåðäöå, îí ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ âû-ÿâëåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ, ãåìîäèíàìè÷åñêèõ è ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê çîëîòîé ñòàíäàðò â äèàãíîñòèêå àðèòìèé (ñì. ðàçäåë 17). Â ýòîé ãëàâå ïðåèìóùåñòâåííî ðàññìàòðèâàþòñÿ íåàðèòìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÝÊÃ. Èñïîëüçóåìûå ñîêðàùåíèÿ è àááðåâèàòóðû ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1.

ÎÒÂÅÄÅÍÈß ÝÊÃ

Ñòàíäàðòíàÿ ÝÊÃ â 12 îòâåäåíèÿõ òðàäèöèîííî âêëþ÷àåò çàïèñè, ïîëó÷åííûå â áèïîëÿðíûõ îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé (², ²² è ²²²), óíèïîëÿðíûõ îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷-íîñòåé (aVR, aVL è aVF) è îáû÷íî øåñòè óíèïîëÿðíûõ ãðóäíûõ, èëè ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (îò V1 äî V6). Áèïîëÿðíûå îòâåäåíèÿ îò êîíå÷íîñòåé ², ²² è ²²² ðåãèñòðèðóþò ðàçëè÷èÿ ïîòåíöèàëà ñîîòâåòñòâåííî ìåæäó ïðàâîé ðóêîé è ëåâîé ðóêîé, ïðàâîé ðó-êîé è ëåâîé íîãîé, ëåâîé ðóêîé è ëåâîé íîãîé. Îñü áèïîëÿðíîãî îòâåäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîîáðàæàåìûì âåêòîðîì, íàïðàâëåííûì îò îòðèöàòåëüíîãî ýëåêòðîäà ê ïîëîæèòåëü-íîìó (ðèñ. 1). Äëÿ ðåãèñòðàöèè óíèïîëÿðíûõ îòâåäåíèé îò êîíå÷íîñòåé óïîìÿíóòûå âûøå òðè êîíå÷íîñòè ñîåäèíÿþò ñ öåíòðàëüíûì òåðìèíàëîì, ðàññìàòðèâàåìûì êàê èíäèôôåðåíòíûé ýëåêòðîä. Çàòåì «èññëåäóþùèé» ýëåêòðîä (îáîçíà÷àåìûé êàê ïî-çèòèâíûé) ìîæíî ïîìåñòèòü íà îäíó èç òðåõ êîíå÷íîñòåé äëÿ ðåãèñòðàöèè ïîòåíöèà-ëîâ, ïåðåäàííûõ èìåííî íà ýòó êîíå÷íîñòü. Áóêâà V óêàçûâàåò íà óíèïîëÿðíîå îòâå-äåíèå. Áóêâàìè R, L è F îáîçíà÷àþò cîîòâåòñòâåííî ïðàâóþ ðóêó, ëåâóþ ðóêó è ëåâóþ íîãó. Áóêâà «à» óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ïîòåíöèàëüíîå ðàçëè÷èå áûëî ýëåêòðè÷åñêè óñè-ëåíî (1). Îñü óíèïîëÿðíîãî îòâåäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîîáðàæàåìûì âåêòîðîì, íàïðàâ-ëåííûì îò èíäèôôåðåíòíîãî ýëåêòðîäà äî èññëåäóþùåãî (ïîçèòèâíîãî) ýëåêòðîäà.

Ñî÷åòàíèå áèïîëÿðíûõ è óíèïîëÿðíûõ ýëåêòðîäîâ ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ îöå-íèòü ýëåêòðè÷åñêóþ êàðòèíó ñåðäöà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ïîñêîëüêó ñåðäöå íàõîäèòñÿ â öåíòðå, îáðàçóåòñÿ êðóã, êîòîðûé ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü øåñòüþ âîîáðàæàåìûìè âåêòîðàìè. Áëàãîäàðÿ ñâîåìó ðàñïîëîæåíèþ ýòè âåêòîðà äàþò âîçìîæíîñòü òî÷íî îïðåäåëÿòü ýëåêòðè÷åñêóþ îñü ñåðäöà. Óêàçàííàÿ èíôîðìàöèÿ ïîìîãàåò â äèàãíîñòèêå ìíîãèõ ñîñòîÿíèé, òàêèõ êàê áëîêàäû íîæåê ïó÷êà Ãèñà, íå-ïðàâèëüíîå ðàçìåùåíèå ýëåêòðîäîâ, ñäâèãè îñè ñåðäöà (ðèñ. 2).

Â òàáëèöå 2 îïèñàíî ðàçìåùåíèå ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèé ÝÊÃ, à íà ðèñóí-êå 3 — èõ îñè. Êîãäà èññëåäóþùèé ýëåêòðîä íàõîäèòñÿ íà ãðóäè, îí çàïèñûâàåò ïî-òåíöèàëû èìåííî ñ ýòîãî ìåñòà ãðóäíîé ñòåíêè. Â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ îòâåäåíèÿ îò

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ8

Tara L. DiMino, Alexander Ivanov, James F. Burke, Peter R. Kowey144

Òàáëèöà 1Ñîêðàùåíèÿ è àááðåâèàòóðû

ÀÄÏÆ Àðèòìîãåííàÿ äèñïëàçèÿ ËÆ Ëåâûé æåëóäî÷åêïðàâîãî æåëóäî÷êà ÃËÆ Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà

ÀÂ Àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé ÈÌ Èíôàðêò ìèîêàðäàóä./ìèí. Óäàðîâ â ìèíóòó ìì ÌèëëèìåòðÈÁÑ Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ìÂ Ìèëëèâîëüòñì Ñàíòèìåòð ÁÏÍÏÃ Áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà ÃèñàÖÍÑ Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ÏÆ Ïðàâûé æåëóäî÷åêÕÎÇË Õðîíè÷åñêîå îáñòðóêòèâíîå ÃÏÆ Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà

çàáîëåâàíèå ëåãêèõ QTc Êîððèãèðîâàííûé èíòåðâàë QTÝÊÃ Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà ÑÀ ÑèíîàòðèàëüíûéÌÐÏ Ìåæðåáåðíûé ïðîìåæóòîê ñ ÑåêóíäÁÏÂ Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ÆÒ Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿËÍÏÃ Ëåâàÿ íîæêà ïó÷êà Ãèñà ÂÏÓ Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà ÁËÍÏÃ Áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà ñèíäðîìÁÇÂ Áëîêàäà çàäíåé âåòâè ×ÑÑ ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé

Ðèñ. 1. Îòâåäåíèÿ âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Îòâåäåíèÿ I, II è III ôîðìèðóþòñÿ ïðè ñîåäè-íåíèè ñîîòâåòñòâåííî ïðàâîé ðóêè (ÏÐ) ñ ëåâîé ðóêîé (ËÐ), ïðàâîé ðóêè ñ ëåâîé íîãîé (ËÍ) è ËÐ ñ ËÍ. Ñòðåëêàìè óêàçàíû îñè ýòèõ îòâåäåíèé ïî îòíîøåíèþ ê ýëåêòðè÷åñêîìó öåíòðó (ÝÖ) ñåðäöà. Èíäèôôåðåíòíûé ýëåêòðîä óíèïîëÿðíîé ñèñòåìû ïîëó÷àþò ïðè ñîåäèíåíèè ÏÐ, ËÐ è ËÍ â öåíòðàëüíûé òåðìèíàë.

êîíå÷íîñòåé ðåãèñòðèðóþò ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû â àíàòîìè÷åñêîé ôðîíòàëüíîé ïëîñ-êîñòè, à ïðåêîðäèàëüíûå îòâåäåíèÿ — â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ïîýòîìó, ïðè ðàññìîòðåíèè â öåëîì, ÝÊÃ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýëåêòðè÷åñêóþ êàðòó, ÷àñòè êîòîðîé ñîîòâåòñòâóþò îïðåäåëåííûì îáëàñòÿì ñåðäöà. Íàïðèìåð, îòâåäåíèÿ îò íèæíèõ êî-íå÷íîñòåé (II, III è aVF) ïðåèìóùåñòâåííî ðåãèñòðèðóþò ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü îò íèæíåé ñòåíêè ñåðäöà, ÷òî îáóñëîâëåíî èõ ïðèáëèæåííîñòüþ ê ýòîé ñòåíêå.

ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÊÐÈÂÎÉ ÝÊÃ

Äëÿ ðàññìîòðåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñåðäöà êàê îðãàíà ñëåäóåò ïîíè-ìàòü åãî ôóíêöèþ íà óðîâíå êëåòêè (ðèñ. 4). Â ñîñòîÿíèè îòäûõà, èëè ïîëÿðèçàöèè, ìûøå÷íîå âîëîêíî ïîëîæèòåëüíî çàðÿæåíî ñíàðóæè è îòðèöàòåëüíî — èçíóòðè. Ïî-ýòîìó îòñóòñòâóåò ðàçíèöà ïîòåíöèàëîâ âäîëü îäíîðîäíî çàðÿæåííîé ïîâåðõíîñòè

ÏÐ ËÐ

ËÍ

ÝÖ

Ðàçäåë 8 / Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ 145

Ðèñ. 2. Øåñòèîñåâàÿ ðåôåðåíòíàÿ ñèñòåìà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ýòî ñîîòâåòñòâóåò îòâåäåíèÿì îò êîíå÷íîñòåé, îñè êîòîðûõ ïåðåñåêàþòñÿ â ýëåêòðè÷åñêîì öåíòðå (ÝÖ) ñåðäöà. (Ìîäèôèöèðîâàíî èç èñòî÷íèêîâ 1 è 11.)

Òàáëèöà 2Ðàçìåùåíèå ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèé

Íàçâàíèå Îòâåäåíèÿ Ðàçìåùåíèå

Ñåïòàëüíûå V1–V2 V1 — ÷åòâåðòûé ìåæðåáåðíûé ïðîìåæóòîê (ÌÐÏ) ñïðàâà îò ãðóäèíû. V2 — ÷åòâåðòûé ÌÐÏ ñëåâà îò ãðóäèíû

Ïåðåäíèå (ïåðåõîäíûå èëè ñðåäíå-ïðåêîðäèàëüíûå)

V3–V4 V3 — ïîñðåäèíå ìåæäó V2 è V4. V4 – â ïÿòîì ÌÐÏ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ëàòåðàëüíûå V5–V6 V5 — ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè íà òîì æå óðîâíå ïî ãîðèçîíòàëè, ÷òî è V

4 (íî íå îáÿçàòåëüíî â òîì æå ÌÐÏ).

V6 — ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè íà óðîâíå V4

Ïðàâîñòîðîííèå V1, V2, V3R, V4R, V5R, V6R

Àíàëîãè÷íî ñòàíäàðòíûì ïðåêîðäèàëüíûì îòâåäåíèÿì, íî ñ ïðàâîé ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè

Â çàâèñèìîñòè îò àíàòîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ ñåðäöà â ãðóäíîé êëåòêå ýòè îòâåäåíèÿ ìîãóò ðàçëè÷àòüñÿ â îòíîøåíèè ïðåäñòàâëÿåìîé îáëàñòè. Íàïðèìåð, îòâåäåíèÿ V3 è V4 ìîãóò òàêæå ïðåäñòàâëÿòü ïîòåíöèàëû îò ïåðåãîðîäêè â âåðòèêàëüíî îðèåíòèðîâàííîì ñåðäöå.

ìûøå÷íîãî âîëîêíà â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ. Ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ â ëþáîì ìåñòå âîëîêíà ïðèâîäèò ê äåïîëÿðèçàöèè. Äåïîëÿðèçàöèÿ îáóñëîâëèâàåò ñäâèã çàðÿäà, ïðèâîäÿùèé ê îòðèöàòåëüíîìó çàðÿäó âíå äåïîëÿðèçîâàííîãî ó÷àñòêà ìåìáðàíû. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè âîëíû äåïîëÿðèçàöèè âîçíèêàåò ðàçíèöà ïîòåíöèàëîâ ìåæäó óæå äåïîëÿðèçîâàííûìè (îòðèöàòåëüíûìè) è ïî-ïðåæíåìó ïîëÿðèçîâàííûìè (ïî-ëîæèòåëüíûìè èëè â ïîêîå) ó÷àñòêàìè ìåìáðàíû. Ýëåêòðè÷åñêèé òîê íàïðàâëåí îò îòðèöàòåëüíî çàðÿæåííûõ (äåïîëÿðèçîâàííûõ) ó÷àñòêîâ ìåìáðàíû ê ïîëîæèòåëüíî çàðÿæåííûì. Ýòîò òîê ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê äèïîëü, èëè âåêòîð.

ÝÖ


Âåêòîð äâèæåòñÿ îò ìåñòà âîçáóæäåíèÿ âäîëü ìûøå÷íîãî âîëîêíà, îòðàæàÿ ïî-ñòîÿííûå èçìåíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè âîëîêíà (1). Àìïëèòóäà âåêòîðà ïðÿ-ìî ïðîïîðöèîíàëüíà êîëè÷åñòâó äåïîëÿðèçîâàííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè è íàïðàâëåííîñòü ýòèõ èçìåíåíèé ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü êàê ïî-ëîæèòåëüíûå èëè îòðèöàòåëüíûå îòêëîíåíèÿ êðèâîé ÝÊÃ îò áàçèñíîé ëèíèè. Ïîëî-æèòåëüíîå îòêëîíåíèå ÝÊÃ ðåãèñòðèðóþò â òîì ñëó÷àå, åñëè âåêòîð, íàïðàâëåííûé îò îòðèöàòåëüíîãî ê ïîëîæèòåëüíîìó ïîëþñó ìûøå÷íîãî âîëîêíà, óêàçûâàåò íà òî æå íàïðàâëåíèå, ÷òî è îñü ðåãèñòðèðóþùåãî îòâåäåíèÿ. Îòðèöàòåëüíîå îòêëîíåíèå ðåãèñòðèðóþò ïðè íàïðàâëåííîñòè âåêòîðà, ïðîòèâîïîëîæíîé ê îñè ðåãèñòðèðóþ-ùåãî îòâåäåíèÿ. Êàêîå-ëèáî îòêëîíåíèå îòñóòñòâóåò, åñëè âåêòîð ïåðïåíäèêóëÿðåí ê îñè îòâåäåíèÿ. Âåëè÷èíà îòêëîíåíèÿ â ëþáîé ìîìåíò âðåìåíè çàâèñèò îò ñèëû èñ-òî÷íèêà ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà, ðàññòîÿíèÿ îò ýòîãî èñòî÷íèêà, à òàêæå êîñèíóñà óãëà ìåæäó âåêòîðîì è îñüþ ðåãèñòðèðóþùåãî îòâåäåíèÿ (1).

Ðåïîëÿðèçàöèÿ âîññòàíàâëèâàåò ìûøå÷íûå êëåòêè äî ñîñòîÿíèÿ ïîêîÿ: îòðèöà-òåëüíûé âíóòðèêëåòî÷íûé è ïîëîæèòåëüíûé âíåêëåòî÷íûé çàðÿä. «Âîëíà ïîçèòèâ-íîñòè» äâèæåòñÿ â òîì æå íàïðàâëåíèè, ÷òî è îðèãèíàëüíàÿ âîëíà äåïîëÿðèçàöèè. Â òî æå âðåìÿ îíà èìååò ïðîòèâîïîëîæíûé âåêòîð ïîòåíöèàëà ïî îòíîøåíèþ ê ðå-ãèñòðèðóþùåìó îòâåäåíèþ. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî ïîëîæèòåëüíûå ïîòåíöèà-ëû, ñôîðìèðîâàííûå âíå ìåìáðàíû âî âðåìÿ ðåïîëÿðèçàöèè, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ îò ìåñòà íà÷àëüíîé äåïîëÿðèçàöèè â íàïðàâëåíèè âñå åùå äåïîëÿðèçîâàííîé ÷àñòè ìåìáðàíû (ñì. ðèñ. 4). Ïîýòîìó îáùàÿ ïëîùàäü îòêëîíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ðåïîëÿðè-çàöèåé, ðàâíà ïëîùàäè äåïîëÿðèçàöèè (1).

Â èíòàêòíûõ æåëóäî÷êàõ äëèòåëüíîñòü ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî ïîòåíöèàëà äåé-ñòâèÿ îáû÷íî ïðåâûøàåò òàêîâóþ ñóáýïèêàðäèàëüíîãî ïîòåíöèàëà. Ïîýòîìó ðå-ïîëÿðèçàöèÿ ïðîõîäèò îò ñóáýïèêàðäà ê ñóáýíäîêàðäó, â ïðîòèâîïîëîæíîì ê äå-ïîëÿðèçàöèè íàïðàâëåíèè. Äðóãèìè ñëîâàìè, ïîñêîëüêó ñóáýïèêàðä èìååò áîëåå êîðîòêèé ïîòåíöèàë äåéñòâèÿ, îí ãîòîâ ê ðåïîëÿðèçàöèè ðàíüøå, ÷åì ñóáýíäîêàðä. Ñëåäîâàòåëüíî, íàïðàâëåííîñòü âåêòîðà ðåïîëÿðèçàöèè áîëåå èëè ìåíåå ñîâïàäà-

Ðèñ. 3. Îñè ãîðèçîíòàëüíûõ îòâåäåíèé. Ñòðåëêàìè óêàçàíû îñè óíèïîëÿðíûõ îòâåäåíèé. Èíäèôôåðåíòíûé ýëåêòðîä ïîëó÷àþò ïóòåì ñîåäèíåíèÿ ïðåêîðäèàëüíûõ ïîâåðõíîñòíûõ îò-âåäåíèé ñ öåíòðàëüíûì òåðìèíàëîì. Ïîñêîëüêó ïðåêîðäèàëüíûå îòâåäåíèÿ ïîìåùàþòñÿ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ïî îòíîøåíèþ ê ýëåêòðè÷åñêîìó öåíòðó (ÝÖ) ñåðäöà, ýòè îòâåäåíèÿ òàêæå çàïèñûâàþò íåêîòîðûå ôðîíòàëüíûå âåêòîðû â äîïîëíåíèå ê ãîðèçîíòàëüíûì.

ÝÖ


åò ñ âåêòîðîì äåïîëÿðèçàöèè. Â ñâÿçè ñ ýòèì îòêëîíåíèÿ ÝÊÃ, ñâÿçàííûå ñ äåïî-ëÿðèçàöèåé è ðåïîëÿðèçàöèåé (ïðåäñòàâëåííûå ñîîòâåòñòâåííî êîìïëåêñîì QRS è çóáöîì Ò), èìåþò òó æå ïîëÿðíîñòü, íåñìîòðÿ íà íåîäèíàêîâûå ôîðìû è ïëîùàäè ïîä êðèâîé. Äàëåå, ïîñêîëüêó èíòàêòíîå ñåðäöå ñîäåðæèò íå îäíî ìûøå÷íîå âîëîê-íî, ñóììàðíàÿ êðèâàÿ ÝÊÃ îòðàæàåò âêëàä âñåõ òàêèõ ÷àñòåé ìèîêàðäà (1).

Â ïðåäñåðäèè ñ òîíêèìè ñòåíêàìè äëèòåëüíîñòü ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ ñóáýíäî-êàðäà è ñóáýïèêàðäà îäèíàêîâà, ïîýòîìó îòêëîíåíèÿ êðèâîé ÝÊÃ, ñîîòâåòñòâóþùèå äåïîëÿðèçàöèè è ðåïîëÿðèçàöèè, èìåþò ïðîòèâîïîëîæíóþ ïîëÿðíîñòü. Îòêëîíåíèå äåïîëÿðèçàöèè ïðåäñåðäèé íàçûâàþò çóáöîì Ð. Âîëíà ðåïîëÿðèçàöèè ïðåäñåðäèé îáû÷íî ñïðÿòàíà âíóòðè áîëüøîãî êîìïëåêñà QRS äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ.

ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÎÑÈ ÑÅÐÄÖÀ

Àìïëèòóäà îòêëîíåíèé êðèâîé ÝÊÃ, èçìåðåííàÿ óñëîâíî â ìÂ, çàâèñèò îò ñèëû ýëåêòðè÷åñêîãî èñòî÷íèêà, à òàêæå óãëà ìåæäó îñüþ ýëåêòðè÷åñêîãî âåêòîðà è îñüþ ðåãèñòðèðóþùåãî îòâåäåíèÿ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî êàìåðà ñåðäöà ñ íàèáîëüøèì âêëàäîì â îáðàçîâàíèå ýëåêòðè÷åñêîãî ñèãíàëà ïðîäóöèðóåò íàèáîëüøåå îòêëîíåíèå êðèâîé, îñîáåííî åñëè ðåãèñòðèðóþùåå îòâåäåíèå íàõîäèòñÿ î÷åíü áëèçêî ê ýòîé êàìåðå. Îò-âåäåíèå, îñü êîòîðîãî ïàðàëëåëüíà ýëåêòðè÷åñêîìó âåêòîðó ñåðäöà, çàðåãèñòðèðóåò íàèáîëüøåå îòêëîíåíèå êðèâîé ÝÊÃ. Êàê ïðîèëëþñòðèðîâàíî íà ðèñóíêå 2, ïðèìåðíàÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ îðèåíòàöèÿ îñåé îòâåäåíèé èçâåñòíà. Ïîýòîìó ïóòåì ñðàâíåíèÿ

Ðèñ. 4. Ïîòåíöèàë, ñôîðìèðîâàííûé âî âðåìÿ äåïîëÿðèçàöèè (âåðòèêàëüíàÿ ïîñëåäîâà-òåëüíîñòü ñëåâà) è ðåïîëÿðèçàöèè (âåðòèêàëüíàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñïðàâà), çàðåãèñòðè-ðîâàííûé ñ ïîìîùüþ èññëåäóþùåãî ýëåêòðîäà, ðàñïîëîæåííîãî â îäíîì êîíöå ìûøå÷íîãî âîëîêíà (ìîäèôèöèðîâàíî èç èñòî÷íèêà 1).


àìïëèòóäû îòêëîíåíèé êðèâîé ÝÊÃ â ðàçíûõ îòâåäåíèÿõ ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î íà-ïðàâëåííîñòè è àìïëèòóäå ýëåêòðè÷åñêîãî âåêòîðà â ëþáîé ìîìåíò âðåìåíè.

Ñóììèðîâàíèå íåìåäëåííûõ âåêòîðîâ äåïîëÿðèçàöèè èëè ðåïîëÿðèçàöèè ïðåä-ñåðäèé èëè æåëóäî÷êîâ â êàæäûé îïðåäåëåííûé ìîìåíò âðåìåíè îòðàæàåòñÿ îòêëî-íåíèÿìè êðèâîé ÝÊÃ, òàêèìè êàê çóáöû Ð, êîìïëåêñû QRS è çóáöû Ò (ñì. “Ôîðìèðî-âàíèå êðèâîé ÝÊÃ”). Íàïðàâëåííîñòü ñðåäíåãî âåêòîðà ýòèõ îòêëîíåíèé íàçûâàþò èõ îñüþ. Îñü êàæäîãî çóáöà ÝÊÃ ëåãêî ðàññ÷èòàòü, è åå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ïîâñå-äíåâíîé ïðàêòèêå äëÿ îöåíêè îòíîñèòåëüíîãî ýëåêòðè÷åñêîãî âêëàäà ïðåäñåðäèé èëè æåëóäî÷êîâ â ïðîöåññû äåïîëÿðèçàöèè èëè ðåïîëÿðèçàöèè. Îòíîñèòåëüíûé âêëàä êàìåð â ýëåêòðè÷åñêèå ïðîöåññû â ñåðäöå ÷àñòî èçìåíÿåòñÿ ïðè íàëè÷èè ïàòîëîãèè ýòèõ êàìåð ëèáî ìåòàáîëè÷åñêèõ, àíàòîìè÷åñêèõ è ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé.

Îñü çóáöà Ð, êîìïëåêñà QRS è çóáöà Ò âû÷èñëÿþò ñ ïîìîùüþ øåñòèîñåâîé ñèñ-òåìû îòâåäåíèé âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ñì. ðèñ. 2). Äëÿ âû÷èñëåíèÿ ýëåêòðè-÷åñêîé îñè ÷àñòî èñïîëüçóþò äâà ïðàâèëà. Âî-ïåðâûõ, îñü îòêëîíåíèÿ êðèâîé ÝÊÃ ïåðïåíäèêóëÿðíà ê îñè îòâåäåíèÿ, â êîòîðîì àëãåáðàè÷åñêàÿ ñóììà çóáöîâ ðàâíà íóëþ (èçîýëåêòðè÷åñêèå êîìïëåêñû). Âî-âòîðûõ, îñü ïàðàëëåëüíà è èìååò òî æå íà-ïðàâëåíèå, ÷òî è îñü îòâåäåíèÿ ñ íàèáîëüøèì ïîëîæèòåëüíûì îòêëîíåíèåì êðèâîé. Ñî÷åòàíèå ýòèõ ïðàâèë óëó÷øàåò òî÷íîñòü îïðåäåëåíèÿ îñè.

Äëÿ îïðåäåëåíèÿ îñè ïëîùàäü îòêëîíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå âàæíîé, ÷åì àìïëè-òóäà. Íîðìàëüíàÿ îñü êîìïëåêñà QRS âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè íàõîäèòñÿ â äèà-ïàçîíå îò –30 äî +90 ãðàäóñîâ. Êîãäà àìïëèòóäà çóáöà R ðàâíà çóáöó S âî âñåõ òðåõ áèïîëÿðíûõ îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé, îñü êîìïëåêñà QRS ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íåîïðåäåëåííàÿ. Ýòà ñâÿçü îáåñïå÷èâàåò èíôîðìàòèâíîñòü ÝÊÃ â ðàçëè÷íûõ êëèíè-÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ.

ÑÒÀÍÄÀÐÒÈÇÀÖÈß ÐÅÃÈÑÒÐÀÖÈÈ ÝÊÃ

Íàèáîëåå ÷àñòî àìïëèòóäó îòêëîíåíèé ÝÊÃ îïèñûâàþò â ìì. Êîãäà ðåãèñòðèðó-åìûå â îòâåäåíèÿõ ïîòåíöèàëû çàïèñûâàþò íà áóìàãå, âåðòèêàëüíîå îòêëîíåíèå íà 10 ìì îáû÷íî ñîîòâåòñòâóåò ðàçíèöå ïîòåíöèàëà 1 ìÂ, åñëè íå óêàçàíî èíà÷å.

ÈÇÌÅÐÅÍÈÅ ×ÀÑÒÎÒÛ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ ÑÅÐÄÖÀ

Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÷àñòîòû ñîêðàùåíèé ñåðäöà (×ÑÑ) èñïîëüçóþò íåñêîëüêî ïðà-âèë. Ïåðâîå ñòðîèòñÿ íà ïðåäïîëîæåíèè, ÷òî ðàññòîÿíèå ìåæäó äâóìÿ òîëñòûìè ëèíèÿìè íà ëåíòå ÝÊÃ ðàâíî 0,5 ñì, à ñòàíäàðòíàÿ ñêîðîñòü ïðîäâèæåíèÿ ëåíòû ñî-ñòàâëÿåò 2,5 ñì/ñ. Åñëè ðàññòîÿíèå ìåæäó äâóìÿ ïîñëåäîâàòåëüíûìè çóáöàìè R íà ëåíòå ñîñòàâëÿåò 0,5 ñì (äâå òîëñòûå ëèíèè), ×ÑÑ ñîñòàâëÿåò 300 â 1 ìèíóòó. Ïðè ðàññòîÿíèè 1 ñì ×ÑÑ ðàâíà 150 â 1 ìèíóòó; 1,5 ñì — 100 â 1 ìèíóòó; 2 ñì — 75 â 1 ìèíóòó; 2,5 ñì — 60 â 1 ìèíóòó; 3 ñì — 50 â 1 ìèíóòó; 3,5 ñì — 43 â 1 ìèíóòó; 5 ñì — 30 â 1 ìèíóòó.

Óêàçàííûé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ íåòî÷íûì ïðè íåðåãóëÿðíîì ðèòìå ñåðäöà. Äëÿ îöåí-êè ×ÑÑ ïðè íåðåãóëÿðíîì ðèòìå ìîæíî èçìåðèòü ÷èñëî êîìïëåêñîâ QRS ìåæäó îò-ìåòêàìè 3 ñ (ðàññòîÿíèå ìåæäó íèìè ñîñòàâëÿåò 7,5 ñì) è óìíîæèòü åãî íà 20. Ýòîò ìåòîä íåòî÷åí ïðè ìåäëåííûõ ðèòìàõ ñåðäöà.

ÇÓÁÅÖ Ð

Íîðìàëüíûé çóáåö Ð

Äåïîëÿðèçàöèÿ ïðåäñåðäèé íà÷èíàåòñÿ â ïðåäåëàõ ñèíîàòðèàëüíîãî óçëà â ñó-áýíäîêàðäå. Îíà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïðàâîå ïðåäñåðäèå, çàòåì — â ìåæïðåäñåðä-


íóþ ïåðåãîðîäêó è ëåâîå ïðåäñåðäèå. Â ñâÿçè ñ ýòèì ñðåäíèé âåêòîð íîðìàëüíîé äåïîëÿðèçàöèè ïðåäñåðäèé íàïðàâëåí âëåâî è âíèç, ïðîäóöèðóÿ ïîçèòèâíîå îòêëî-íåíèå ÝÊÃ â îòâåäåíèÿõ ñ ïîäîáíîé îñüþ (òàêèõ êàê I èëè II). Âåêòîð äåïîëÿðèçàöèè ïðåäñåðäèé, ïðîòèâîïîëîæíûé âåêòîðó äåïîëÿðèçàöèè, ïðîäóöèðóåò îòêëîíåíèå ÝÊÃ â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè (ñì. «Ôîðìèðîâàíèå êðèâîé ÝÊÃ»). Ýòîò ìà-ëåíüêèé çóáåö ìîæíî èíîãäà íàáëþäàòü ïîñëå çóáöà Ð ïðè óäëèíåííîì èíòåðâàëå PR, êîãäà îí íå ñêðûò â êîìïëåêñå QRS. Â òàáëèöå 3 ïðèâåäåíû êðèòåðèè íîðìàëü-íîãî çóáöà Ð.

Àíîìàëèÿ/óâåëè÷åíèå ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ

Ê àíîìàëèÿì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ îòíîñÿò åãî ãèïåðòðîôèþ, äèëàòàöèþ èëè ïåð-âè÷íûå íàðóøåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíîé ïðîâîäèìîñòè (ñì. òàáë. 3). Â ýòîé ñèòóàöèè ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ðàçìåùåííîì ñïåðåäè, ñïðàâà è ñíèçó îò ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, äîìèíèðóþò ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûìè îò ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ.

Àíîìàëèÿ/óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ

Ê àíîìàëèÿì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ îòíîñÿò åãî ãèïåðòðîôèþ, äèëàòàöèþ èëè ïåð-âè÷íûå íàðóøåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíîé ïðîâîäèìîñòè (ñì. òàáë. 3). Â ýòîé ñèòóàöèè ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû â ëåâîì ïðåäñåðäèè, ðàçìåùåííîì ñçàäè, ñëåâà è ÷óòü ñâåðõó, äîìèíèðóþò ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûìè îò ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Åñëè îäíîâðåìåííî ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè àíîìàëèé îáîèõ ïðåäñåðäèé, ìîæíî çàïîäîçðèòü áèàòðèàëü-íóþ ïàòîëîãèþ.

ÍÎÐÌÀËÜÍÛÉ ÈÍÒÅÐÂÀË ÐR

Íîðìàëüíûé èíòåðâàë ÐR îòðàæàåò ïåðèîä âðåìåíè îò íà÷àëà àêòèâàöèè ïðåä-ñåðäèé äî íà÷àëà àêòèâàöèè æåëóäî÷êîâ. Â ýòî âðåìÿ èìïóëüñ ïðîõîäèò îò ñèíî-àòðèàëüíîãî óçëà ÷åðåç ïðåäñåðäèÿ, àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé (ÀÂ) óçåë è ñèñòåìó Ãèñà-Ïóðêèíüå ê ìèîêàðäó æåëóäî÷êîâ. Íîðìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíòåðâàëà ÐR ñîñòàâëÿåò îò 0,12 äî 0,20 ñ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÐR óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè áîëåå ìåäëåííûõ ðèòìàõ ñåðäöà è ñ âîçðàñòîì. Îíà óêîðà÷èâàåòñÿ ïðè íàëè÷èè ïðåæäå-âðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ è ïðè îïðåäåëåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ.

ÊÎÌÏËÅÊÑ QRS

Íîðìàëüíûé QRS

Âîçáóæäåíèå æåëóäî÷êîâ ïðåèìóùåñòâåííî íà÷èíàåòñÿ â ñðåäíåé òðåòè ìåæ-æåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè ñëåâà. Ñ ýòîãî ìåñòà íà÷àëüíàÿ âîëíà äåïîëÿðèçàöèè

Òàáëèöà 3Êðèòåðèè íîðìàëüíîãî çóáöà Ð

Íîðìàëüíûé çóáåö Ð

Àíîìàëèÿ ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ

Àíîìàëèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ

Äëèòåëüíîñòü (ñ) 0,08–0,11 0,08–0,11 ≥0,12 â îòâåäåíèÿõ II, III, aVF (ìîðôîëîãèÿ ñ çàçóáðèíîé), îòðèöàòåëüíîå îòêëîíåíèå â îòâåäåíèè V1 > 1 ìì è ≥ 0,04 ñ

Îñü (ãðàäóñîâ) 0–75 > +75 (îòêëîíåíèå îñè âïðàâî) —

Àìïëèòóäà (ìì) — > 2,5 ìì â îòâåäåíèÿõ II, III, aVF; > 1,5 ìì ïîëîæèòåëüíàÿ ôàçà â îòâåäåíèè V1 èëè V2

Îòðèöàòåëüíàÿ ôàçà â îòâåäåíèè V1 ≥ 1 ìì è ≥ 0,04 ñ


ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ê ïðàâîé ñòîðîíå ïåðåãîðîäêè. Ìàëûé ðåçóëüòèðóþùèé âåêòîð, íàïðàâëåííûé âïðàâî, âïåðåä è ââåðõ ëèáî âíèç, îáðàçóåò íà÷àëüíîå îòêëîíåíèå êîìïëåêñà QRS. Äàëåå èìïóëüñ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåðõóøêó è ñâîáîäíûå ñòåíêè îáîèõ æåëóäî÷êîâ îò ýíäîêàðäà ê ýïèêàðäó. Ââèäó áîëüøåé ìàññû ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ) ðåçóëüòèðóþùèé ñðåäíèé âåêòîð íàïðàâëåí âëåâî è âíèç. Ýòîò âåêòîð îáðàçóåò íàèáîëüøåå îòêëîíåíèå êîìïëåêñà QRS. Íàêîíåö, âîëíà äåïîëÿðèçàöèè ïðèõîäèò ê çàäíåáàçàëüíîé ñòåíêå ËÆ è çàäíåáàçàëüíîé ÷àñòè ïåðåãîðîäêè. Ìàëûé ðåçóëü-òèðóþùèé âåêòîð íàïðàâëåí êçàäè è ââåðõ, îáðàçóÿ íàèáîëåå ïîçäíèé êîìïîíåíò êîìï ëåêñà QRS (2). Êðèòåðèè íîðìàëüíîãî êîìïëåêñà QRS ïðèâåäåíû â òàáëèöå 4.

Íèçêèé âîëüòàæ

Àìïëèòóäà âñåãî êîìïëåêñà QRS (ñóììà R è S) ìåíåå 5 ìì âî âñåõ îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé è ìåíåå 10 ìì âî âñåõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê íèçêîâîëüòàæíàÿ ÝÊÃ. Ýòî íàðóøåíèå ìîæåò àññîöèèðîâàòüñÿ ñ õðîíè÷åñêèì çà-áîëåâàíèåì ëåãêèõ, ïëåâðàëüíûì âûïîòîì, ïîòåðåé ó÷àñòêîâ ìûøöû ñåðäöà âñëåä-ñòâèå ìíîæåñòâåííûõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà, êàðäèîìèîïàòèåé, ïåðèêàðäèàëüíûì âûïîòîì, ìèêñåäåìîé è îæèðåíèåì.

Îòêëîíåíèå îñè

Ó ïàöèåíòîâ ñ îòêëîíåíèåì îñè ñåðäöà âëåâî îñü êîìïëåêñà QRS ñîñòàâëÿåò îò –30 äî –90 ãðàäóñîâ. Ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè÷èíàìè îòêëîíåíèÿ îñè ñåðäöà âëå-âî ÿâëÿþòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÃËÆ), áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè (ÁÏÂ) ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ËÍÏÃ) è èíôàðêò ìèîêàðäà (ÈÌ) íèæíåé ñòåíêè (êîãäà äî-ìèíèðóþò ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû, íàïðàâëåííûå ââåðõ è âëåâî). Ó ïàöèåíòîâ ñ îòêëî-íåíèåì îñè ñåðäöà âïðàâî îñü êîìïëåêñà QRS ñîñòàâëÿåò îò +90 äî +180 ãðàäóñîâ. Ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè÷èíàìè îòêëîíåíèÿ îñè âïðàâî ÿâëÿþòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ïðà-âîãî æåëóäî÷êà (ÃÏÆ), âåðòèêàëüíî îðèåíòèðîâàííîå ñåðäöå, õðîíè÷åñêîå îáñòðóê-òèâíîå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ (ÕÎÇË) è ÈÌ áîêîâîé ñòåíêè.

Ïðîãðåññèðîâàíèå çóáöà R

Ïîíÿòèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ è ïåðåõîäà çóáöà R îòíîñÿòñÿ ê òèïó êîìïëåêñîâ QRS â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (V1–V6). Ïðè ïðàâèëüíîì íàëîæåíèè ýëåêòðîäîâ àìïëèòóäà çóáöîâ R â íîðìàëüíîì ñåðäöå äîëæíà óâåëè÷èâàòüñÿ, à àìïëèòóäà çóá-öîâ S — óìåíüøàòüñÿ, åñëè ñìîòðåòü îò V1 äî V6. Ïåðåõîäíàÿ çîíà, îïðåäåëÿåìàÿ êàê îòâåäåíèå, â êîòîðîì ïîëîæèòåëüíîå îòêëîíåíèå çóáöà R ðàâíî îòðèöàòåëüíîìó çóáöó S, äîëæíà îáû÷íî íàõîäèòüñÿ ìåæäó îòâåäåíèÿìè V2 è V4.

Ïðè ðàííåì ïðîãðåññèðîâàíèè çóáöà R èìååòñÿ ñìåùåíèå ïåðåõîäíîé çîíû âïðàâî îò V2 (ðîòàöèÿ ñåðäöà ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåëêè, åñëè ñìîòðåòü ñî ñòîðî-íû âåðõóøêè). Çóáåö R áîëüøå, ÷åì S â îòâåäåíèè V2 è, âîçìîæíî, â îòâåäåíèè V1. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ðàííåãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ çóáöà R âêëþ÷àåò íå-ïðàâèëüíîå íàëîæåíèå ýëåêòðîäîâ, âàðèàíò íîðìû, ÃÏÆ è ÈÌ çàäíåé ñòåíêè. Òà-êàÿ îñîáåííîñòü ìîæåò òàêæå íàáëþäàòüñÿ ïðè íåêîòîðûõ âðîæäåííûõ àíîìàëèÿõ è

Òàáëèöà 4Êðèòåðèè íîðìàëüíîãî êîìïëåêñà QRSa

1. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 0,06–0,10 ñ2. Îñü îò –30 äî ïðèìåðíî +100°3. Ïåðåõîäíàÿ çîíà ìåæäó V2 è V4

aÏåðåõîäíàÿ çîíà — ïðåêîðäèàëüíîå îòâåäåíèå, èìåþùåå îäèíàêîâûå ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå îòêëîíåíèÿ.


äåôîðìàöèÿõ, òàêèõ êàê äåêñòðîêàðäèÿ. Ïðè ïîçäíåì, èëè íåäîñòàòî÷íîì ïðîãðåñ-ñèðîâàíèè çóáöà R ïåðåõîäíàÿ çîíà ñìåùàåòñÿ âëåâî îò îòâåäåíèÿ V4 (ðîòàöèÿ ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå). Â ýòîì ñëó÷àå ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàöèþ ñ íåïðàâèëü-íûì íàëîæåíèåì ýëåêòðîäîâ, ìÿãêîé ÃÏÆ (êàê ïðè ÕÎÇË), áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ÁËÍÏÃ), ÁÏÂ ËÍÏÃ, ÃËÆ è ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûì ÈÌ.

Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà

Ïðè óâåëè÷åíèè ìàññû ËÆ óâåëè÷èâàþòñÿ ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû, íàïðàâëåííûå âëåâî è êçàäè. Çàäåðæêà îêîí÷àíèÿ äåïîëÿðèçàöèè îò ñóáýíäîêàðäà ê ñóáýïèêàð-äó ìîæåò ïðèâîäèòü ê íà÷àëó ðåïîëÿðèçàöèè â ñóáýíäîêàðäå âìåñòî ñóáýïèêàðäà. Âñëåäñòâèå ýòîãî ôîðìèðóåòñÿ ðåâåðñèÿ ïîòîêîâ ðåïîëÿðèçàöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê èíâåðñèè çóáöîâ Ò è èíîãäà êîìïëåêñîâ QRS (ñì. òàáë. 5À, 5Â, 5Ñ, â êîòîðûõ ïðè-âåäåíû ðàñïðîñòðàíåííûå êðèòåðèè ÃËÆ) (3, 4).

Ó ëèö â âîçðàñòå ìîëîæå 30 ëåò, êîãäà ÃËÆ ñîïðîâîæäàåòñÿ ÁËÍÏÃ èëè áëîêàäîé ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ÁÏÍÏÃ), îáû÷íûå âîëüòàæíûå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÃËÆ íå ïðèìåíèìû. Îäíàêî èññëåäîâàíèå ýòîé è äðóãèõ ñèòóàöèé ïîçâîëèëî ñôîðìó-ëèðîâàòü íåêîòîðûå ïðèìåíèìûå êðèòåðèè óñòàíîâëåíèÿ òî÷íîãî äèàãíîçà. Íàïðè-ìåð, ïîêàçàòåëü ñóììû S â îòâåäåíèè V2 è çóáöà R â îòâåäåíèè V6 áîëåå 45 ìì îá-ëàäàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ 86% è ñïåöèôè÷íîñòüþ 100% äëÿ äèàãíîñòèêè ÃËÆ ïðè ÁËÍÏÃ (3).

Òàáëèöà 5ÀÑèñòåìà áàëëîâ Ðîìõèëò-Ýñòåñ äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà

1. R èëè S â ëþáîì îòâåäåíèè îò êîíå÷íîñòåé ≥2 ìÂ (20 ìì) 3 áàëëàà

èëè S â îòâåäåíèè V1 èëè V2,èëè R â îòâåäåíèè V5 èëè V6 ≥3 ìÂ (30 ìì)

2. Ïåðåãðóçêà ëåâîãî æåëóäî÷êà:ñåãìåíò SÒ èëè çóáåö Ò â íàïðàâëåíèè, ïðîòèâîïîëîæíîì êîìïëåêñó QRSáåç äèãèòàëèñà 3 áàëëàñ äèãèòàëèñîì 1 áàëë

3. Óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ: 3 áàëëàòåðìèíàëüíàÿ îòðèöàòåëüíàÿ ôàçà çóáöà Ð â îòâåäåíèè V1 ãëóáèíîé ≥1 ìì è äëèòåëüíîñòüþ ≥0,04 ñ

4. Îòêëîíåíèå îñè âëåâî ≥–30°? 2 áàëëà5. Äëèòåëüíîñòü êîìïëåêñà QRS ≥0,09 ñ 1 áàëë6. Âíóòðåííåå îòêëîíåíèå â îòâåäåíèè V5 èëè V6 ≥0,05 ñ 1 áàëë

ÂÑÅÃÎ 13 áàëëîâàÃèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÃËÆ) — 5 áàëëîâ, âîçìîæíàÿ ÃËÆ — 4 áàëëà. (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ èç èñòî÷íèêà 11.)

Òàáëèöà 5ÂÊðèòåðèè Ñîêîëîâà-Ëàéîíà äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà

Çóáåö S â îòâåäåíèè V1 + çóáåö R â îòâåäåíèè V5 èëè V6 > 35 ìì èëè çóáåö R â îòâåäåíèè V5 èëè V6 > 26 ìì

Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ èç èñòî÷íèêà 11.

Òàáëèöà 5ÑÂîëüòàæíûå êðèòåðèè Êîðíåëëà äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà

Æåíùèíû Çóáåö R â îòâåäåíèè aVL + çóáåö S â îòâåäåíèè V3 > 20 ììÌóæ÷èíû Çóáåö R â îòâåäåíèè aVL + çóáåö S â îòâåäåíèè V3 > 28 ìì



Â òàáëèöå 5D ïðèâåäåíû äèàïàçîíû ÷óâñòâèòåëüíîñòè äëÿ ÷åòûðåõ îòäåëüíûõ êðèòåðèåâ ÃËÆ. Ýòè äàííûå áûëè ïîëó÷åíû ó ïàöèåíòîâ ñ ÃËÆ ñ ñîïóòñòâóþùè-ìè ÈÁÑ, ãèïåðòåíçèåé, êàðäèîìèîïàòèåé èëè çàáîëåâàíèåì êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà. Â öåëîì êðèòåðèè áûëè áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûìè â êàæäîì ñëó÷àå äëÿ ïàöè-åíòîâ ñ ãèïåðòåíçèåé èëè çàáîëåâàíèåì êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà.

Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà

Ïðè ÃÏÆ ñ óâåëè÷åíèåì ìàññû ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÏÆ) óñèëèâàþòñÿ ýëåêòðè-÷åñêèå ñèëû, íàïðàâëåííûå âïåðåä è âïðàâî. Îáû÷íî ýòè ñèëû ìàñêèðóþòñÿ ñèëà-ìè ËÆ, åñëè íåò âûðàæåííîé ÃÏÆ. Èíîãäà òàêæå óñèëèâàþòñÿ ñèëû, íàïðàâëåííûå êçàäè è âïðàâî, ÷òî îáóñëîâëåíî ñäâèãîì êçàäè âåðõóøêè ñåðäöà. Çàäåðæêà çàâåð-øåíèÿ äåïîëÿðèçàöèè îò ñóáýíäîêàðäà ê ñóáýïèêàðäó ìîæåò ïðèâîäèòü ê íà÷àëó ðåïîëÿðèçàöèè â ñóáýíäîêàðäå âìåñòî ñóáýïèêàðäà. Ñëåäîâàòåëüíî, ýòà çàäåðæêà äåïîëÿðèçàöèè ìàíèôåñòèðóåòñÿ íà ÝÊÃ âìåñòå ñ ðåâåðñèåé ðåïîëÿðèçàöèè â âèäå êîìïëåêñîâ QRS è çóáöîâ Ò, íàïðàâëåííûõ â îáðàòíóþ ñòîðîíó îò èõ íîðìàòèâíûõ âåêòîðîâ.

Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÃÏÆ íåîáõîäèìî íàëè÷èå äâóõ èëè áîëüøå êðèòåðè-åâ (3), à ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü äàííûõ êðèòåðèåâ èìåþò øèðîêèé äèà-ïàçîí âåëè÷èí. Î÷åâèäíî, ýòî ñâÿçàíî ñ îñîáåííîñòÿìè ïîïóëÿöèè, íàáëþäàâøåéñÿ â èññëåäîâàíèè. (Ñì. òàáëèöó 6, ãäå ïðèâåäåíû êðèòåðèè ÃÏÆ.)

Áèâåíòðèêóëÿðíàÿ ãèïåðòðîôèÿ

Ó ïàöèåíòà ñ ñî÷åòàíèåì ÃÏÆ è ÃËÆ ýëåêòðè÷åñêèå ñèëû ËÆ è ÏÆ ìîãóò âçàèì-íî îñëàáëÿòüñÿ. Ââèäó îòíîñèòåëüíî áîëüøåãî ðàçìåðà ñèëû ËÆ îáû÷íî äîìèíè-ðóþò. Îäíàêî ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå êðèòåðèè áèâåíòðèêóëÿðíîé ãèïåðòðîôèè èìåþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü 24,6% è ñïåöèôè÷íîñòü 86,4% (5).

Òàáëèöà 5DÄðóãèå êðèòåðèè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà

1. Àìïëèòóäà çóáöà R â îòâåäåíèè aVL >11 ìì2. Àìïëèòóäà çóáöà R â îòâåäåíèè I > 13 ìì (÷óâñòâèòåëüíîñòü 0–25%)3. Àìïëèòóäà çóáöà Q èëè QS â îòâåäåíèè aVR >14 ìì4. Àìïëèòóäà çóáöà R â îòâåäåíèè aVF >20 ìì5. Ñóììà çóáöà R â îòâåäåíèè I è çóáöà S â îòâåäåíèè III >25 ìì6. Ñóììà çóáöà R â îòâåäåíèè V5 èëè V6 è çóáöà S â îòâåäåíèè V1 >35 ìì

(÷óâñòâèòåëüíîñòü 6–67%)7. Àìïëèòóäà çóáöà R â îòâåäåíèè V5 èëè V6 >26 ìì (÷óâñòâèòåëüíîñòü 2–44%)8. Ñóììà ìàêñèìàëüíîãî çóáöà R è íàèáîëåå ãëóáîêîãî çóáöà S â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ >40 ìì

(÷óâñòâèòåëüíîñòü 14–78%)


Òàáëèöà 6Êðèòåðèè ãèïåðòðîôèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà

1. Îòêëîíåíèå îñè ñåðäöà âïðàâî ≥ +110°2. R > S â V1

3. R < S â V6

4. QR â V1 áåç ðàíåå ïåðåíåñåííîãî ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà5. Àíîìàëèÿ ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ6. Âòîðè÷íûå èçìåíåíèÿ SÒ-Ò, à èìåííî, íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ SÒ ñ âûïóêëîñòüþ ââåðõ è

àñèììåòðè÷íàÿ èíâåðñèÿ Ò â ïðàâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ è íèæíèõ îòâåäåíèÿõ7. Òèï SI, SII, SIII (R ≥ S â I, II è III)


Áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

Ïðàâàÿ íîæêà íå âíîñèò ñóùåñòâåííûé âêëàä â àêòèâàöèþ ïåðåãîðîäêè, ïîýòî-ìó ðàííÿÿ ÷àñòü êîìïëåêñà QRS íå èçìåíåíà ïðè ÁÏÍÏÃ. Àêòèâàöèÿ ËÆ ïðîõîäèò íîðìàëüíî. ÏÆ, ðàçìåùåííûé ñïåðåäè è ñïðàâà îò ËÆ, àêòèâèðóåòñÿ ïîçäíî è ñëå-âà íàïðàâî, ïîýòîìó òåðìèíàëüíûå ñèëû íàïðàâëåíû âïåðåä è âïðàâî. Êðîìå òîãî, ýòà ïîçäíÿÿ (òåðìèíàëüíàÿ) äåïîëÿðèçàöèÿ ÏÆ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ îò êëåòêè ê êëåòêå áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðàâîñòîðîííåé ñèñòåìû Ãèñà-Ïóðêèíüå. Ýòîò ôåíîìåí ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ øèðîêîãî, ñ çàçóáðèíîé, òåð-ìèíàëüíîãî îòêëîíåíèÿ êîìïëåêñà QRS. Ðåïîëÿðèçàöèÿ ïðîõîäèò îò ñóáýíäîêàðäà ê ñóáýïèêàðäó, ÷òî ñâÿçàíî ñ èçìåíåíèåì ïðîöåññà âîññòàíîâëåíèÿ (ñì. «Ôîðìèðî-âàíèå êðèâîé ÝÊÃ» äëÿ ñðàâíåíèÿ ñ íîðìàëüíîé ðåïîëÿðèçàöèåé). Ïîýòîìó âåêòîðû SÒ è Ò èìåþò íàïðàâëåíèå, ïðîòèâîïîëîæíîå òåðìèíàëüíîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS. Â òàáëèöå 7 ïðèâåäåíû êðèòåðèè ÁÏÍÏÃ. Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî íàëè÷èå âñåõ êðèòåðèåâ (ñì. ïðèìåð íà ðèñ. 5) (3, 4).

Ëþáîå îáñóæäåíèå ÁÏÍÏÃ áóäåò íåïîëíûì áåç óïîìèíàíèÿ äâóõ ïðîáëåì, íàè-áîëåå âåðîÿòíî, ïðåäñòàâëÿþùèõ ÷àñòü ñïåêòðà çàáîëåâàíèÿ: ñèíäðîìà Áðóãàäà è àðèòìîãåííîé äèñïëàçèè ÏÆ. Ñèíäðîì Áðóãàäà îïèñûâàþò êàê óñòîé÷èâîå ñî÷åòà-íèå ýëåâàöèè SÒ-Ò â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ, ÁÏÍÏÃ è âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè. Èíîãäà ýëåâàöèÿ SÒ-Ò îòñóòñòâóåò èñõîäíî; åå ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ââå-äåíèå ïðîêàèíàìèäà â ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè. Ýòîò ñèíäðîì îïèñàí ïðåèìóùåñòâåííî ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí. Ñëåäóåò îáñëåäîâàòü ñåìüè ïðîáàíäîâ.

Àðèòìîãåííàÿ äèñïëàçèÿ ÏÆ ïðèíàäëåæèò ê ðåäêèì êàðäèîìèîïàòèÿì, âûçû-âàåòñÿ ïðîãðåññèðóþùåé ôèáðî-æèðîâîé èíôèëüòðàöèåé ÏÆ, ìîæåò òàêæå ïðîÿâ-ëÿòüñÿ êàê ÁÏÍÏÃ è/èëè èíâåðñèÿ Ò â îòâåäåíèÿõ îò V1 äî V3. Ýòî çàáîëåâàíèå òàêæå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí è àññîöèèðóåòñÿ ñ âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåð-òüþ. Â ýòîì ñëó÷àå òàêæå íåîáõîäèìî îáñëåäîâàòü ÷ëåíîâ ñåìüè ïðîáàíäà.

Òàáëèöà 7Êðèòåðèè áëîêàäû ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

1. Óäëèíåíèå QRS (≥0,12 ñ)2. R’ (âòîðè÷íûé çóáåö R) âûøå, ÷åì íà÷àëüíûé çóáåö R â ïðàâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ.3. Øèðîêèé çóáåö S â I, V5, V6

4. Íîðìàëüíàÿ îñü íà÷àëüíûõ 0,06–0,08 ñ êîìïëåêñà QRS5. Âòîðè÷íûå èçìåíåíèÿ SÒ-Ò (íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ ñ âûïóêëîñòüþ ââåðõ

è àñèììåòðè÷íîé èíâåðñèåé Ò) â íèæíèõ è çàäíèõ îòâåäåíèÿõ

Ïðè íåïîëíîé áëîêàäå ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ÁÏÍÏÃ) êîìïëåêñ QRS èìååò òèïè÷íóþ ìîðôîëîãèþ ÁÏÍÏÃ ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ QRS âñåãî 0,09–0,11 ñ.

Ðèñ. 5. ÝÊÃ ñ òèïè÷íîé ïîëíîé áëîêàäîé ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.


Òèï RSR� â îòâåäåíèè V1

Òèï RSR� â îòâåäåíèè V1 ðåãèñòðèðóåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Îí ìîæåò áûòü âàðèàíòîì íîðìû ëèáî àññîöèèðîâàòüñÿ ñ íàðóøåíèÿìè ñî ñòîðîíû ÏÆ ëèáî çàäíåé ñòåíêè ËÆ.

Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

Ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ âåòâü íàïðàâëåíà âäîëü ïåðåäíå-áîêîâîé ïàïèëëÿðíîé ìûøöû (ââåðõ, âïåðåä è âëåâî). Â ñâÿçè ñ ýòèì, ïðè ÁÏÂ ËÍÏÃ íà÷àëüíàÿ äåïîëÿðèçàöèÿ íàïðàâëåíà âíèç, êçàäè è âïðàâî ÷åðåç çàäíþþ âåòâü. Çàäåðæàííàÿ äåïîëÿðèçàöèÿ ïåðåäíåé è áîêîâîé ñòåíîê íàïðàâëåíà âëåâî è ââåðõ. Ïîýòîìó íàïðàâëåííûå âëåâî è ââåðõ òåðìèíàëüíûå ñèëû ñâîáîäíîé ñòåíêè ËÆ îñòàþòñÿ áåç ïðîòèâîâåñà è äî-ñòàòî÷íî âûðàæåíû. Êðèòåðèè ÁÏÂ ËÍÏÃ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 8 (3, 4).

Áëîêàäà çàäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

Áëîêàäà çàäíåé âåòâè ËÍÏÃ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíî-ñòèêó ïðîâîäÿò ñ àñòåíèåé, ÕÎÇË, ÃÏÆ, à òàêæå îáøèðíûì ÈÌ áîêîâîé ñòåíêè. Ïåðåõîäíàÿ çîíà ÷àñòî ñìåùàåòñÿ âëåâî, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê èñ÷åçíîâåíèþ çóá-öîâ QRS â ëåâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ. Ýòî ïðîèñõîäèò, ïîñêîëüêó ñðåäíèé âåêòîð QRS íàïðàâëåí êçàäè â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ñì. ðèñ. 3). Â òàáëèöå 9 ïðèâåäåíû êðèòåðèè áëîêàäû çàäíåé âåòâè (ÁÇÂ) ËÍÏÃ (4).

Áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

Â íîðìå ëåâàÿ íîæêà âíîñèò âêëàä â àêòèâàöèþ ïåðåãîðîäêè. Ïîýòîìó ïðè ÁËÍÏÃ àêòèâàöèÿ ïåðåãîðîäêè ðàçâèâàåòñÿ ñ îïîçäàíèåì. Â ñâÿçè ñ ýòèì ðàííèå ñèëû, ìàíèôåñòèðîâàííûå íà ÝÊÃ, ïðîèñõîäÿò èç âåðõóøêè ÏÆ, ðàçìåùåííîé ñëå-âà, ñïåðåäè è ñíèçó îò ýëåêòðè÷åñêîãî öåíòðà ñåðäöà. Äåïîëÿðèçàöèÿ ðàñïðîñòðà-íÿåòñÿ îò ñóáýíäîêàðäà âåðõóøêè ÏÆ ê ñóáýïèêàðäó. Ñëåäîâàòåëüíî, ñóììàðíûé âåêòîð íàïðàâëåí âëåâî, âïåðåä è âíèç. Îðèåíòàöèÿ ñèë âëåâî ñîõðàíÿåòñÿ ïî ìåðå

Òàáëèöà 8Êðèòåðèè áëîêàäû ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

1. Ñðåäíÿÿ îñü êîìïëåêñà QRS îò –45 äî –90° (àìïëèòóäà S â îòâåäåíèè II ìåíüøå, ÷åì â îòâåäåíèè III)

2. Êîìïëåêñ QR (èëè òîëüêî çóáåö R) â I è aVL; êîìïëåêñ RS â îòâåäåíèÿõ II, III è aVF3. Íîðìàëüíàÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííàÿ äëèòåëüíîñòü QRS (0,08–0,12 ñ)4. Ãëóáîêèå çóáöû S ìîæíî íàáëþäàòü â ëåâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ, ÷òî îáóñëîâëåíî

âîçíèêàþùèì èíîãäà êðàéíå âûðàæåííûì îòêëîíåíèåì ñðåäíåãî âåêòîðà QRS âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè

Òàáëèöà 9Êðèòåðèè áëîêàäû çàäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

1. Îñü QRS âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè îò +100 äî +180°2. Òèï SIQIII (ïðîòèâîïîëîæíî áëîêàäå ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà)3. Íîðìàëüíàÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííàÿ äëèòåëüíîñòü QRS (0,08–0,12 ñ)

Òàáëèöà 10Êðèòåðèè áëîêàäû ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

1. Óäëèíåíèå êîìïëåêñà QRS (≥0,12 ñ)2. Øèðîêèå, ìîíîôàçíûå çóáöû R â îòâåäåíèÿõ I, V5 è V6, îáû÷íî ñ íàñå÷êîé èëè ðàñùåïëåíèåì3. Îòñóòñòâèå ëþáîãî èç çóáöîâ QRS â îòâåäåíèÿõ I è V5–V6

4. Íàïðàâëåííîñòü îòêëîíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ è çóáöà Ò ïðîòèâîïîëîæíà òàêîâîé êîìïëåêñà QRS. Çóáöû Ò â «áîêîâûõ» îòâåäåíèÿõ (I, aVL, V4–V6) ìîãóò ñòàíîâèòüñÿ âûñîêèìè (ðèñ. 7Å)


ïðîäîëæåíèÿ äåïîëÿðèçàöèè. Òåðìèíàëüíàÿ äåïîëÿðèçàöèÿ ïðîõîäèò ïóòåì ìåä-ëåííîãî ìåæêëåòî÷íîãî ïðîâåäåíèÿ. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàñùåïëåíèþ è ðàñøèðåíèþ òåðìèíàëüíîãî îòêëîíåíèÿ. Ðåïîëÿðèçàöèÿ ïðîõîäèò îò ñóáýíäîêàðäà ê ñóáýïèêàð-äó, âòîðè÷íî ê èçìåíåíèÿì òå÷åíèÿ ïðîöåññà âîññòàíîâëåíèÿ (ñì. «Ôîðìèðîâàíèå êðèâîé ÝÊÃ»). Â ñâÿçè ñ ýòèì âåêòîðû SÒ è Ò íàïðàâëåíû ïðîòèâîïîëîæíî ê òåðìè-íàëüíîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS (ðèñ. 6). Â òàáëèöå 10 ïðèâåäåíû êðèòåðèè ÁËÍÏÃ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ÁËÍÏÃ äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü âñå êðèòåðèè (3, 4).

Äðóãèå òèïû âíóòðèæåëóäî÷êîâîé áëîêàäû

Íåñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè õàðàêòåðè-çóþòñÿ äëèòåëüíîñòüþ êîìïëåêñà QRS áîëåå 0,11 ñ, êîãäà ìîðôîëîãèÿ êîìïëåêñà QRS íå ñîîòâåòñòâóåò âñåì êðèòåðèÿì ÁËÍÏÃ èëè ÁÏÍÏÃ. Ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè-÷èíàìè ðàçíîîáðàçíûõ äðóãèõ áëîêàä íèæå ÀÂ óçëà ÿâëÿþòñÿ ÈÁÑ, ãèïåðòåíçèâíîå ïîðàæåíèå ñåðäöà, àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà, êàðäèîìèîïàòèÿ, ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû ëèáî ñêåëåòà ñåðäöà (îáû÷íî íàáëþäàåìûå ó ïî-æèëûõ ëþäåé), à òàêæå õèðóðãè÷åñêàÿ òðàâìà (3). Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ çàâèñèìàÿ îò ×ÑÑ ÁÏÍÏÃ (ðåæå — ÁËÍÏÃ) ëèáî äðóãèå íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè.

Àíîìàëüíûå/ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q

Ýëåêòðè÷åñêè èíåðòíûé ìèîêàðä, íàïðèìåð, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðàíåå ÈÌ, íå ñïîñîáåí ó÷àñòâîâàòü â ôîðìèðîâàíèè íîðìàëüíûõ ýëåêòðè÷åñêèõ ñèë, ïîýòîìó

Òàáëèöà 11Êðèòåðèè ïàòîëîãè÷åñêîãî çóáöà Q*

1. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çóáöà Q ≥0,04 ñ2. Àìïëèòóäà çóáöà Q â îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé ≥ 4 ìì èëè ≥ 25% îò àìïëèòóäû çóáöà R â ýòîì

îòâåäåíèè3. Â íîðìå êîìïëåêñ QRS â îòâåäåíèÿõ V2–V4 íà÷èíàåòñÿ ñ çóáöà R. Ïîýòîìó äàæå ìàëûå çóáöû Q

ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè, åñëè îíè íàáëþäàþòñÿ â îòâåäåíèÿõ V2–V4 (åñëè íåò ñóùåñòâåííîãî ñìåùåíèÿ ïåðåõîäíîé çîíû âñëåäñòâèå äðóãîé ïðè÷èíû)

*Íîâûé èíôàðêò ìèîêàðäà ìîæåò ìàñêèðîâàòü èçìåíåíèÿ ÝÊÃ, îáóñëîâëåííûå ïðåäûäóùèì.

Ðèñ. 6. ÝÊÃ ñ òèïè÷íîé ïîëíîé áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.


ïðåîáëàäàåò âåêòîð ïðîòèâîïîëîæíîé ñòåíêè. Çóáåö Q áîëüøå, à çóáåö R ìîæåò óìåíüøàòüñÿ. Áîëüøèå çóáöû S ÷àñòî ìàñêèðóþòñÿ èçìåíåíèÿìè ñåãìåíòà SÒ. Â òàá-ëèöå 11 ïðèâåäåíû êðèòåðèè ïàòîëîãè÷åñêèõ çóáöîâ Q.

Ïðè íîðìàëüíîì ïîëîæåíèè ñåðäöà ïðàâîñòîðîííèå ïðåêîðäèàëüíûå îòâåäå-íèÿ V3R è V4R ðàçìåùåíû íàä ñåðåäèíîé ÏÆ. Îáû÷íîå îòâåäåíèå V1 ðàçìåùåíî íàä âûñîêèìè îòäåëàìè ÏÆ èëè ïåðåãîðîäêîé è ïðîòèâîïîëîæíî çàäíåé ñòåíêå ËÆ. Îòâåäåíèå V2 ðàçìåùåíî íàä ïåðåãîðîäêîé è ïðîòèâîïîëîæíî çàäíåé ñòåíêå ËÆ. Îòâåäåíèÿ V3 è V4 îõâàòûâàþò ñåðåäèíó ïåðåäíåé ñòåíêè ËÆ. Îòâåäåíèÿ V5 è V6 ðàç-ìåùåíû íàä íèæíèìè áîêîâûìè îòäåëàìè ËÆ, à I è aVL — íàä âûñîêèìè áîêîâûìè îòäåëàìè ËÆ. Îòâåäåíèÿ II, III è aVF áëèæå âñåãî ê íèæíåé ñòåíêå ËÆ. Òàêèì îáðà-çîì, ëîêàëèçàöèþ èíôàðêòà ìîæíî îïðåäåëèòü ïî ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ çóá-öîâ Q (òàáë. 12).

Ïðè ÈÌ çàäíåé ëîêàëèçàöèè îñòðàÿ èøåìèÿ èëè ïîâðåæäåíèå ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ðåöèïðîêíûõ èçìåíåíèé ñåãìåíòà SÒ (äåïðåññèè â ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûõ îòâåäåíèÿõ). Ïðè äèàãíîñòèêå ÈÌ çàäíåé ëîêàëèçàöèè ñëåäóåò èñêëþ÷èòü þâåíèëü-íûå èçìåíåíèÿ ÝÊÃ, ðàííåå ïðîãðåññèðîâàíèå R è ÃÏÆ. ÈÌ ÏÆ õàðàêòåðèçóåòñÿ ýëåâàöèåé SÒ áîëåå 10 ìì â ïðàâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ. Îòâåäåíèå V4R ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê áîëåå ÷óâñòâèòåëüíîå è ñïåöèôè÷íîå äëÿ äèàãíîñòèêè ÈÌ ÏÆ, ÷åì îòâåäåíèå V1.

ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÑÅÃÌÅÍÒÀ SÒ È ÇÓÁÖÀ Ò

Íîðìàëüíûé ñåãìåíò SÒ îòðàæàåò ïîñòîÿííóþ ïîëÿðèçàöèþ ìåìáðàíû îò îêîí-÷àíèÿ äåïîëÿðèçàöèè äî íà÷àëà ðåïîëÿðèçàöèè. Ïî âåðòèêàëè òî÷êîé îòñ÷åòà ÿâëÿ-åòñÿ èíòåðâàë Ò-Q. Îáû÷íî ñåãìåíò SÒ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò, òàê êàê âîñõîäÿùåå êîëåíî çóáöà Ò íà÷èíàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè â òî÷êå J (ñîåäèíåíèå êîíöà êîìïëåêñà QRS è íà÷àëà ñåãìåíòà SÒ).

Íîðìàëüíûå çóáöû Ò ñîîòâåòñòâóþò ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Êàê îïèñàíî ðàíåå, áîëüøàÿ äëèòåëüíîñòü ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ æåëóäî÷êîâîãî ñóáýíäîêàðäà, ïî ñðàâíåíèþ ñ ñóáýïèêàðäîì, âûçûâàåò ðåïîëÿðèçàöèþ â íàïðàâëåíèè, ïðîòèâî-ïîëîæíîì äåïîëÿðèçàöèè (òî åñòü íà÷èíàåòñÿ â ñóáýïèêàðäå è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ñóáýíäîêàðäà; ñì. «Ôîðìèðîâàíèå êðèâîé ÝÊÃ»). Ïîýòîìó âåêòîð ðåïîëÿðèçà-öèè (çóáöà Ò) èìååò òî æå íàïðàâëåíèå, ÷òî è âåêòîð äåïîëÿðèçàöèè (QRS). Îáû÷íî çóáåö Ò ÿâëÿåòñÿ àñèììåòðè÷íûì: âîñõîäÿùåå êîëåíî äîëüøå, ÷åì íèñõîäÿùåå. Åãî

Òàáëèöà 12Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêàÿ ëîêàëèçàöèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ çóáöîì Q*

Ìåñòî èíôàðêòà Ïðèçíàêè ýëåêòðè÷åñêè èíåðòíîãî ìèîêàðäàÏåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q èëè QS â V1–V3 è èíîãäà V4

Ïåðåäíèé Îòñóòñòâèå Q â V1; QS èëè QR â V2–V4; âîçìîæíî òàêæå ïîçäíåå ïðîãðåññèðîâàíèå R èëè îáðàòíîå ïðîãðåññèðîâàíèå R â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ

Ïåðåäíå-áîêîâîé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â V4–V6

Áîêîâîé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â V5–V6

Îáøèðíûé ïåðåäíèé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â V1–V6

Âûñîêèé áîêîâîé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â I è aVLÍèæíèé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â II, III è aVF (Q â III è aVF >25%

àìïëèòóäû çóáöà R)Íèæíå-áîêîâîé Ïàòîëîãè÷åñêèå Q â II, III, aVF, V5–V6

Çàäíèé Íà÷àëüíûé R â V1 è V2 äîëüøå 0,04 ñ, R áîëüøå S

* Áàçèðóÿñü íà íîðìàëüíîì àíàòîìè÷åñêîì ïîëîæåíèè ñåðäöà.


àìïëèòóäà ñîñòàâëÿåò, ïî êðàéíåé ìåðå, 5 ìì â îòâåäåíèÿõ I, II è ëåâûõ ïðåêîðäèàëü-íûõ îòâåäåíèÿõ (3), îäíàêî îí ìîæåò áûòü ñëåãêà èíâåðòèðîâàííûì èëè äâóõôàçíûì â äðóãèõ îòâåäåíèÿõ.

Þâåíèëüíûå çóáöû Ò ÿâëÿþòñÿ âàðèàíòîì íîðìû. Îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ñîõðà-íåíèåì îòðèöàòåëüíûõ çóáöîâ Ò â îòâåäåíèÿõ V1–V3 â âîçðàñòå ñòàðøå ïðèìåðíî 20 ëåò. Ýòè çóáöû îáû÷íî íå ÿâëÿþòñÿ ñèììåòðè÷íûìè èëè ãëóáîêèìè. Ñòåïåíü èí-âåðñèè çóáöà Ò ïðîãðåññèâíî óìåíüøàåòñÿ îò V1 äî V4. Â íîðìàëüíûõ çàïèñÿõ ó ëèö ñ òàêèì òèïîì ÝÊÃ çóáöû Ò âñåãäà ÿâëÿþòñÿ ïîçèòèâíûìè â I, II è ëåâûõ ïðåêîðäèàëü-íûõ îòâåäåíèÿõ.

Ïèêîâûå çóáöû Ò òàêæå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ êàê âàðèàíò íîðìû. Â ýòîì ñëó÷àå àìïëèòóäà çóáöà Ò ñîñòàâëÿåò áîëåå 6 ìì â îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé èëè áîëåå 10 ìì â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (ðèñ. 7À) (1). Ðàííÿÿ ðåïîëÿðèçàöèÿ ñâÿçàíà ñ äîìèíèðóþùèì ïàðàñèìïàòè÷åñêèì âëèÿíèåì íà ñåðäöå (7). Ýòîò âàðèàíò íîðìû (ðèñ. 7À) õàðàêòåðèçóåòñÿ (1) ýëåâàöèåé òî÷êè J è ñåãìåíòà SÒ; (2) îò÷åòëèâîé çàçóá-ðèíîé èëè ðàñùåïëåíèåì íà íèñõîäÿùåé ÷àñòè çóáöà R; (3) âûïóêëîñòüþ ñåãìåíòà SÒ ââåðõ. Îòñóòñòâóþò ðåöèïðîêíûå ñåãìåíòû SÒ â îòâåäåíèÿõ ñ ïðîòèâîïîëîæíûìè îñÿìè. Ïîâûøåííûé âàãóñíûé òîíóñ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêèìè, ïèêîâûìè çóáöàìè Ò. Îí îáû÷íî àññîöèèðóåòñÿ ñ õàðàêòåðíîé ýëåâàöèåé SÒ, îáîçíà÷àåìîé êàê ðàííÿÿ ðåïîëÿðèçàöèÿ.

Íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ è/èëè çóáöà Ò ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ êàê (1) ëåãêàÿ äåïðåññèÿ èëè ýëåâàöèÿ (ìåíåå 1 ìì) ñåãìåíòà SÒ èëè (2) óïëîùåíèå, ñíèæåíèå àìïëèòóäû, èëè ëåãêàÿ èíâåðñèÿ çóáöà Ò. Íà íîðìàëüíîé ÝÊÃ çóáåö Ò äîë-æåí èìåòü àìïëèòóäó, ïî êðàéíåé ìåðå, 5 ìì â I, II è ëåâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäå-íèÿõ. Ýòè èçìåíåíèÿ SÒ-Ò ìîãóò áûòü ëîêàëüíûìè èëè äèôôóçíûìè. Èõ âûçûâàþò ðàçëè÷íûå ôèçèîëîãè÷åñêèå è ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ.

Èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ è çóáöà Ò ïðè èøåìèè/ïîâðåæäåíèè

Ëþáàÿ îáëàñòü èøåìèè ïðîÿâëÿåòñÿ óäëèíåíèåì ðåïîëÿðèçàöèè, êîòîðîå âû-çûâàåò ðàçíèöó ïîòåíöèàëîâ ìåæäó èøåìèçèðîâàííûìè è íåèøåìèçèðîâàííûìè ó÷àñòêàìè âî âðåìÿ ôàçû III ðåïîëÿðèçàöèè ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ. Ýòî ïðèâîäèò ê óäëèíåíèþ èíòåðâàëà QÒ è èçìåíåíèÿì çóáöà Ò (6). Ñëåäîâàòåëüíî, ôîðìèðóåòñÿ ðàçíèöà ïîòåíöèàëîâ ìåæäó ïîâðåæäåííûìè è íåïîâðåæäåííûìè ó÷àñòêàìè, îáðà-çóþùàÿ äèàñòîëè÷åñêèé (â ïîêîå) ïîòîê ïîâðåæäåíèÿ. Ðåãèñòðàòîð ÝÊÃ àâòîìàòè÷å-ñêè îòâå÷àåò íà ýòîò ñäâèã îò èçîëèíèè ïóòåì ñìåùåíèÿ çàïèñè â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè. Ïîýòîìó âåñü êîìïëåêñ QRS-Ò ñäâèãàåòñÿ äëÿ ñîõðàíåíèÿ èçîëèíèè (ñåãìåíòà ÒQ) íà òîì æå óðîâíå. Â ñâÿçè ñ ýòèì âûÿâëÿþòñÿ ýëåâàöèÿ èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ, â çàâèñèìîñòè îò âîâëå÷åííîãî ñëîÿ ìèîêàðäà. Â ïîâðåæäåííîé îáëà-ñòè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ðàííåãî çàâåðøåíèÿ ðåïîëÿðèçàöèè èëè óìåíüøåííîé äå-ïîëÿðèçàöèè. Èòàê, ôàçà II, ôàçà ïëàòî ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ, ÿâëÿåòñÿ óêîðî÷åííîé.

Ðèñ. 7. Íåêîòîðûå ïðèìåðû âûñîêèõ çóáöîâ Ò.

óçêîå îñíîâàíèå

Íîðìàëüíûé âàðèàíò

èëè ãèïåð-êàëèåìèÿ

øèðîêîå îñíîâàíèå

Èøåìèÿ èëè

çàáîëåâàíèå ÖÍÑ

äëèííûé ïåðèîä îò Q äî íà÷àëà Ò

Ãèïåðêàëèå-ìèÿ è ãèïî-êàëüöèåìèÿ


ÃËÆ ÁËÍÏÃ



Âîçíèêàåò ñèñòîëè÷åñêàÿ ðàçíèöà ïîòåíöèàëîâ ìåæäó ïîâðåæäåííîé è íåïîâðåæ-äåííîé îáëàñòÿìè. Ìåíüøóþ ðîëü èãðàåò âòîðîé ìåõàíèçì — ñèñòîëè÷åñêèé òîê ïî-âðåæäåíèÿ (1).

Î âîçìîæíîé èøåìèè ìèîêàðäà ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü ñëåäóþùèå íàðóøå-íèÿ çóáöà Ò: (1) ïàòîëîãè÷åñêè âûñîêèå, âåðòèêàëüíûå çóáöû Ò (ñì. ðèñ. 7 ñ ðàñïðî-ñòðàíåííûìè òèïàìè âûñîêèõ çóáöîâ Ò); (2) ñèììåòðè÷íî è/èëè ãëóáîêî èíâåðòèðî-âàííûå çóáöû Ò; (3) «ïñåâäîíîðìàëèçàöèÿ» èíâåðòèðîâàííûõ çóáöîâ Ò (êîãäà ðàíåå èíâåðòèðîâàííûå çóáöû Ò ñòàíîâÿòñÿ ïîçèòèâíûìè âñëåäñòâèå îáóñëîâëåííûõ èøå-ìèåé èçìåíåíèé ðåïîëÿðèçàöèè); (4) íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáöà Ò. Ãèïåð-îñòðûå çóáöû Ò ìîãóò èíîãäà íàáëþäàòüñÿ â ðàííèõ ñòàäèÿõ êîðîíàðíîé îêêëþçèè. Îíè âûñîêèå, ñèììåòðè÷íûå èëè àñèììåòðè÷íûå, ïèêîâûå èëè ñãëàæåííûå (1, 3). Â òî æå âðåìÿ ÷àùå çóáöû Ò íà íà÷àëüíîé ÝÊÃ ÿâëÿþòñÿ èçîýëåêòðè÷åñêèìè, äâóõ-ôàçíûìè èëè èíâåðòèðîâàííûìè. Ñâÿçàííûå ñî ñòåíîêàðäèåé èçìåíåíèÿ çóáöà Ò ìîãóò áûòü òðàíçèòîðíûìè èëè óñòîé÷èâûìè.

Íàðóøåíèÿ ñåãìåíòà SÒ, ïîçâîëÿþùèå ïðåäïîëîæèòü ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà, ìîãóò áûòü âûðàæåííûìè èëè íåçíà÷èòåëüíûìè. Ê íèì îòíîñÿò îñòðóþ ýëåâàöèþ ñåãìåíòà SÒ ñ âûïóêëîñòüþ ââåðõ â îòâåäåíèÿõ, ñîîòâåòñòâóþùèõ îáëàñòè òðàíñ-ìóðàëüíîãî èëè ñóáýïèêàðäèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ (ðèñ. 8Â). Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ

Ðèñ. 8. Ðàííÿÿ ðåïîëÿðèçàöèÿ è èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ ïðè ïîâðåæäåíèè / èøåìèè. (Ìîäè-ôèöèðîâàíî èç èñòî÷íèêà 14.)

Óïëîùåíèå SÒ è åãî äåïðåññèÿ

Ýëåâàöèÿ SÒ

Âîãíóòîñòü ââåðõ

SÒÂûïóêëîñòü ââåðõ èëè «êîçûðüêîì»

Óïëîùåíèå SÒ


ðåöèïðîêíàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ. Òðàíñìóðàëüíîå èëè ñóáýïèêàðäèàëüíîå ïîâðåæäåíèå çàäíåé ñòåíêè ìîæåò âûçûâàòü äåïðåññèþ ñåãìåíòà SÒ â V1–V3. Â êëèíèêå, â îòëè÷èå îò ýêñïåðèìåíòàëüíîé îêêëþçèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ëþáûå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ è çóáöà Ò ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ÈÁÑ. Îäíàêî ÝÊÃ ìîæåò îñòàâàòüñÿ ïîëíîñòüþ íåèçìåíåííîé. Ñóáýíäîêàðäèàëüíîå ïîâðåæäåíèå, èøåìèÿ è íåêðîç ÷àñòî âûçûâàþò ãîðèçîíòàëüíóþ èëè íèñõîäÿùóþ äåïðåññèþ ñåãìåíòà SÒ è/èëè åãî óïëîùåíèå ñ îïèñàííûìè âûøå èçìåíåíèÿìè çóáöà Ò èëè áåç òàêîâûõ (ñì. ðèñ. 8Â-D ñ íåêîòîðûìè ïðèìåðàìè). Îáû÷íî äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ ñîïðÿ-æåíà ñ åãî óïëîùåíèåì èëè «ïðîâàëîì», â îòëè÷èå îò âûïóêëîñòè ââåðõ «òèïà ïåðå-ãðóçêè». Äëÿ äèàãíîñòèêè ÈÁÑ èçìåíåíèÿ ÝÊÃ äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü, ïî êðàéíåé ìåðå, â äâóõ îòâåäåíèÿõ ïîäðÿä.

ÈÍÒÅÐÂÀË QT

Èíòåðâàë QT ñîîòâåòñòâóåò äëèòåëüíîñòè ýëåêòðè÷åñêîé ñèñòîëû. Ïðîäîëæè-òåëüíîñòü íîðìàëüíîãî QT, êîððèãèðîâàííîãî ïî ×ÑÑ, ñîñòàâëÿåò ìåíåå 0,44 ñ. Îáû÷íî îí ñîîòâåòñòâóåò ìåíåå ÷åì ïîëîâèíå ïðåäøåñòâóþùåãî èíòåðâàëà RR. Óäëèíåíèå èíòåðâàëà QT ìîæåò âûçûâàòüñÿ àñèíõðîííîñòüþ èëè óäëèíåíèåì ðåïî-ëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Óäëèíåíèå êîððèãèðîâàííîãî èíòåðâàëà QT àññîöèèðóåòñÿ ñ ðàçëè÷íûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè. Îíè âêëþ÷àþò èøåìèþ è èíôàðêò — íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðè÷èíû, à òàêæå çàáîëåâàíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÖÍÑ). Ïðè ãèïîêàëèåìèè âûðàæåííûå çóáöû U ñëèâàþòñÿ ñ çóáöàìè Ò, ÷òî ïðèâîäèò ê ïñåâäîóäëèíåíèþ QT. Â ýòîì ñëó÷àå ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü “äâóãîðáûå” çóáöû Ò. Ïðè÷èíàìè óêîðî÷åíèÿ èíòåðâàëà QT ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ïðèåì äèãèòàëè-ñà èëè ãèïåðêàëüöèåìèÿ.

ÇÓÁÅÖ U

Íîðìàëüíûé çóáåö U ïðåäñòàâëÿåò ñëåäîâûå ïîòåíöèàëû ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ èëè çàäåðæàííóþ ðåïîëÿðèçàöèþ âîëîêîí Ïóðêèíüå. Â íîðìå îí äîëæåí áûòü ïîëî-æèòåëüíûì âî âñåõ îòâåäåíèÿõ, çà èñêëþ÷åíèåì aVR. Âûðàæåííûå, êëèíè÷åñêè çíà-÷èìûå çóáöû U ÷àñòî èìåþò àìïëèòóäó áîëåå 25% çóáöà Ò â òîì æå îòâåäåíèè ëèáî îíè áîëåå 1,5 ìì. Ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ áðàäèêàðäèÿ, ãèïîêàëèå-ìèÿ è ÃËÆ. Èíâåðñèÿ çóáöà U ñïåöèôè÷íà äëÿ ñòðóêòóðíîãî çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà.

ÍÎÐÌÀËÜÍÀß ÝÊÃ

Âàðèàíòàìè íîðìàëüíîé ÝÊÃ ÿâëÿþòñÿ ðàííÿÿ ðåïîëÿðèçàöèÿ; þâåíèëüíûå çóá-öû Ò; èíîãäà — òèï SISIISIII; rSR� â îòâåäåíèè V1; òðåìîð Ïàðêèíñîíà; «ñïîðòèâíîå» ñåðäöå. Ìåõàíèçì èçìåíåíèé ÝÊÃ ïðè «ñïîðòèâíîì» ñåðäöå îòðàæàåò óâåëè÷åíèå òîíóñà âàãóñà, íàëè÷èå ÃÏÆ èëè ÃËÆ, à òàêæå àñèììåòðèè ðåïîëÿðèçàöèè æåëó-äî÷êîâ. Ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè ìîæíî íàáëþäàòü ñèíóñîâóþ áðàäèêàðäèþ ñ óçëîâûì âûñêàëüçûâàþùèì ðèòìîì; ÀÂ áëîêàäó I ñòåïåíè èëè II ñòåïåíè 1-ãî òèïà; óâåëè-÷åíèå çóáöà Ð è àìïëèòóäû QRS. Ðàííÿÿ ðåïîëÿðèçàöèÿ òàêæå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ñïîðòñìåíîâ. Çóáöû Ò â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ ìîãóò áûòü âûñîêèìè, èíâåð-òèðîâàííûìè èëè äâóõôàçíûìè. Òðåìîð Ïàðêèíñîíà ìîæåò íàïîìèíàòü òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé èëè æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ ñ ×ÑÑ 330 óä./ìèí.

Íåïðàâèëüíîå íàëîæåíèå ýëåêòðîäîâ ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ìîæåò ïðèâîäèòü ê õàðàêòåðíûì èçìåíåíèÿì ÝÊÃ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ îá-ðàòíîå íàëîæåíèå ýëåêòðîäîâ ïðàâîé è ëåâîé ðóê, ÷òî ïðèâîäèò ê èíâåðñèè P, QRS è T â îòâåäåíèÿõ I è aVL.


ÈÍÔÀÐÊÒ ÌÈÎÊÀÐÄÀ

Äèôôåðåíöèàöèÿ ìåæäó ÈÌ ñ çóáöîì Q è áåç çóáöà Q ìîæåò áûòü ìåíåå çíà÷è-ìîé ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ÷åì ñ÷èòàëîñü ðàíüøå. Ñóáýíäîêàðäèàëüíûé èëè íåòðàíñìóðàëüíûé ÈÌ íåðåäêî ïðîòåêàåò ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè çóáöàìè Q, â òî âðåìÿ êàê òðàíñìóðàëüíûé ÈÌ — íå âñåãäà.

Òèïè÷íàÿ ýâîëþöèÿ ÝÊÃ ïðè îñòðîì ÈÌ ñ çóáöîì Q âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ñòàäèè:1. Âûñîêèå çóáöû Ò (ðèñ. 7Â) ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ â ïåðâûå ìèíóòû èëè ÷àñû, îäíàêî

÷àùå ñíà÷àëà íàáëþäàþòñÿ èçîýëåêòðè÷åñêèå, îòðèöàòåëüíûå èëè äâóõôàçíûå çóáöû Ò.

2. Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ (ðèñ. 8Â) ïîÿâëÿåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ïîñëå êîðîíàðíîé îêêëþçèè è ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ ïðèìåðíî â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Åñëè îíà äëèòñÿ áîëåå 2 íåäåëü, ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü àíåâðèçìû æå-ëóäî÷êîâ, ïåðèêàðäèòà èëè ñîïóòñòâóþùåé ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè.

3. Ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q ïîÿâëÿþòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ èëè äíåé ïîñëå ÈÌ è ñîõðàíÿþòñÿ íåîïðåäåëåííîå âðåìÿ.

4. Óìåíüøåíèå ñòåïåíè ýëåâàöèè SÒ íàáëþäàåòñÿ îäíîâðåìåííî ñ íà÷àëîì ôîð-ìèðîâàíèÿ èíâåðñèè çóáöà Ò èëè ïîñëå íåãî. Íàîáîðîò, ïðè îñòðîì ïåðèêàðäèòå ñåãìåíò SÒ ñòàíîâèòñÿ èçîýëåêòðè÷åñêèì äî òîãî, êàê âîçíèêàåò èíâåðñèÿ Ò.

5. Èçîýëåêòðè÷åñêèé ñåãìåíò SÒ ñ ñèììåòðè÷íîé èíâåðñèåé çóáöà Ò ìîæåò ñîõðà-íÿòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èëè ëåò èëè íåîïðåäåëåííîå âðåìÿ.

Ðèñ. 9. Îñòðûé îáøèðíûé ïåðåäíèé èíôàðêò ìèîêàðäà. Îáðàòèòå âíèìàíèå íà âûïóêëóþ ââåðõ ýëåâàöèþ ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèÿõ V4 è V5, òèïè÷íóþ äëÿ ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà. Òàê-æå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âûïóêëîñòü ââåðõ â îòâåäåíèè V2 ñêðûòà âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ îñòðûõ çóáöîâ Ò. Äâèãàòåëüíûé àðòåôàêò ïðèñóòñòâóåò â îòâåäåíèè V1.

Òàáëèöà 13Ðåçóëüòàòû îäíîôàêòîðíîãî àíàëèçà ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ êðèòåðèåâ

ïðè áëîêàäå ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà

Êðèòåðèé ×óâñòâèòåëüíîñòü (95% ÄÈ)

Ñïåöèôè÷íîñòü (95% ÄÈ)

Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ ≥1 ìì è êîíêîðäàíòíîñòü êîìïëåêñó QRS 73 (64–80) 92 (86–96)

Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ ≥1 ìì â îòâåäåíèÿõ V1, V2 èëè V3 25 (18–34) 96 (91–99)Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ ≥5 ìì è äèñêîðäàíòíîñòü

êîìïëåêñó QRS 31 (23–39) 92 (85–96)

Ïîçèòèâíûé çóáåö Ò â îòâåäåíèÿõ V5 èëè V6 26 (19–34) 92 (86–96)

Ìîäèôèöèðîâàíî ñ ðàçðåøåíèÿ èç èñòî÷íèêà 9.


Èíòåðïðåòàöèÿ ÝÊÃ ïðè ÈÌ ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ âñëåäñòâèå òðàíçèòîðíîé íîð-ìàëèçàöèè êîìïëåêñà QRS, ñåãìåíòà SÒ è çóáöà Ò â òå÷åíèå åå ýâîëþöèè. Åñëè ïðè-ñóòñòâóåò ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ, âåðîÿòíî, ÈÌ ÿâëÿåòñÿ íåäàâíî ïåðåíåñåííûì èëè îñòðûì (â òå÷åíèå ïðèìåðíî 2 íåäåëü) (ðèñ. 9). Åñëè ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ îòñóò-ñòâóåò, âåðîÿòíî, ÈÌ ÿâëÿåòñÿ «ñòàðûì» èëè íåîïðåäåëåííîé äàâíîñòè. Òðàäèöè-îííî â ó÷åáíèêàõ óêàçûâàåòñÿ, ÷òî èçìåíåíèÿ çóáöà Ò îòðàæàþò èøåìèþ, ñåãìåí-òà SÒ — ïîâðåæäåíèå, à ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q — íåêðîç ìèîêàðäà. Ýòî ñëèøêîì óïðîùåííûé è èñêóññòâåííûé ïîäõîä. Èçìåíåíèÿ è çóáöà Ò, è ñåãìåíòà SÒ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû èøåìèåé, ïîâðåæäåíèåì è íåêðîçîì. Çóáåö Q ìîæåò îòðàæàòü âðåìåí-íîå îòñóòñòâèå ýëåêòðè÷åñêîãî ñèãíàëà, à íå îáÿçàòåëüíî íåêðîç.

Íàëè÷èå ÁËÍÏÃ íà èñõîäíîé ÝÊÃ ñîçäàåò ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè ÈÌ. Ýòî áûëî ïðèçíàíî áîëåå ïÿòèäåñÿòè ëåò íàçàä, êîãäà Cabrera èçó÷àë çàïèñè òàêèõ ïàöèåíòîâ â 1953 ãîäó (15). Ïîçæå ïðîâîäèëèñü äðóãèå èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî íèêàêèå èç ïðåä-ëîæåííûõ ïðèçíàêîâ íå áûëè îáùåïðèçíàííûìè (9).

Äëÿ îáëåã÷åíèÿ äèàãíîñòèêè â ýòîé ñèòóàöèè áûëè ïðåäëîæåíû êðèòåðèè, áàçè-ðóþùèåñÿ íà àíàëèçå ÝÊÃ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå GUSTO (Ãëîáàëü-íîå ïðèìåíåíèå ñòðåïòîêèíàçû è òêàíåâîãî àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà ïðè îêêëþçèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé) (òàáë. 13). Ýòî ïîçâîëèëî ñôîðìóëèðîâàòü íåêîòîðûå ðåêî-ìåíäàöèè, îäíàêî â ýòîé îáëàñòè íåîáõîäèìî ïðîäîëæåíèå èññëåäîâàíèé.

Íåäàâíèå ïóáëèêàöèè ïîçâîëÿþò äóìàòü î ïðåäèêòèâíîì è ïðîãíîñòè÷åñêîì çíà÷åíèè ýëåâàöèè ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèè aVR âî âðåìÿ ïåðâîãî îñòðîãî ÈÌ áåç ýëåâàöèè ñåãìåíòà SÒ. Èññëåäîâàíèå, îïóáëèêîâàííîå â 2003 ãîäó, ïîêàçàëî, ÷òî ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèè aVR ïîëîæèòåëüíî êîððåëèðîâàëà ñ íåáëà-ãîïðèÿòíûìè ñîáûòèÿìè, âêëþ÷àÿ ñìåðòü (ðèñ. 10). Äðóãîå, çíà÷èòåëüíî ìåíüøåå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî îñòðóþ îáñòðóêöèþ ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòå-ðèè ìîæíî ïðåäñêàçàòü ïî ñõîäíîìó êðèòåðèþ (10). Èñõîäÿ èç ýòèõ íîâûõ äàííûõ,

Ðèñ. 10. ×àñòîòà áîëüøèõ âíóòðèãîñïèòàëüíûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîáûòèé ó ïàöèåíòîâ ñ äå-ïðåññèÿìè ñåãìåíòà SÒ ≥ 0,1 ìÂ èëè áåç òàêîâûõ ïðè ïîñòóïëåíèè ïîñëå ñòðàòèôèêàöèè ïî ýëåâàöèè ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèè aVR. Ïîñëåäíèé ïàðàìåòð ïîçâîëèë âûÿâëÿòü ïîäãðóï-ïó âûñîêîãî ðèñêà, â òî âðåìÿ êàê ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé áûëà íèçêîé, íåçàâèñèìî îò äåïðåññèè ñåãìåíòà SÒ â äðóãèõ îòâåäåíèÿõ. Íàä ñòîëáèêàìè ïðåäñòàâëåíû âåðõíèå ãðàíèöû 95% ÄÈ. (Âîñïðîèçâîäèòñÿ ñ ðàçðåøåíèÿ èç èñòî÷íèêà 12.)

Áåç ýëåâàöèè SÒ â aVR èëè äåïðåññèè SÒ â äðóãèõ îòâåäåíèÿõ (n = 329) Áåç ýëåâàöèè SÒ â aVR, îäíàêî ñ äåïðåññèåé SÒ â äðóãèõ îòâåäåíèÿõ (n = 196)Ýëåâàöèÿ SÒ 0,05–0,1 ìÂ â îòâåäåíèè aVR (n = 116)Ýëåâàöèÿ SÒ ≥ 0,1 ìÂ â îòâåäåíèè aVR (n = 134)

×àñ

òîòà

ñîá

ûòè

é (

%)

Ñìåðòü Ðåèíôàðêò Ñòåíîêàðäèÿ, èçìåíåíèÿ

ñåãìåíòà SÒ

Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü


ñëåäóåò òùàòåëüíî àíàëèçèðîâàòü îòâåäåíèå aVR ïðè íàëè÷èè ëþáîãî èçìåíåíèÿ ÝÊÃ, âûçâàâøåãî ïîäîçðåíèÿ íà èíôàðêò.

Áûñòðàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ïîðàæåííîé àðòåðèè âî âðåìÿ ÈÌ ïîìîãàåò êëèíèöèñòó â âûáîðå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñðåäñòâ îñòðîé òåðàïèè. Èñòîðè÷åñêè ÝÊÃ èãðàëà âàæ-íåéøóþ ðîëü â ëîêàëèçàöèè ïîðàæåííîãî ñîñóäà. Ðàçëè÷èÿ àíàòîìèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé, íåçíà÷èòåëüíûå è î÷åâèäíûå, ìîãóò èíîãäà ñóùåñòâåííî çàòðóäíÿòü óñòà-íîâëåíèå äèàãíîçà. Íàïðèìåð, ïó÷îê Ãèñà ìîæåò ïîëó÷àòü äâîéíîå êðîâîñíàáæåíèå èç ñåïòàëüíûõ ïåðôîðàòîðîâ â ëåâîé ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé àðòåðèè, à òàêæå ÀÂ óçëîâîé àðòåðèè, îòõîäÿùåé îò çàäíåé íèñõîäÿùåé àðòåðèè. Ïîýòîìó íèæíèé ÈÌ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ êàðòèíîé ÁÏÂ ËÍÏÃ (5). Íà ðèñóíêå 11 ïðèâåäåí àëãîðèòì èäåíòèôèêàöèè íà ÝÊÃ èíôàðêò-çàâèñèìîé àðòåðèè ïðè ÈÌ íèæíåé ëîêàëèçàöèè.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÈÍÔÀÐÊÒÀ ÌÈÎÊÀÐÄÀ

Òèï QS â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ èëè ïîçäíåå ïðîãðåññèðîâàíèå R ìîãóò óêà-çûâàòü íà íàëè÷èå ÃËÆ. Â òî æå âðåìÿ ïðè ÃËÆ ýòè ïñåâäîèíôàðêòíûå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ â ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ, åñëè îíè ðåãèñòðèðóþòñÿ íà îäèí ìåæðåáåðíûé ïðîìåæóòîê íèæå îáû÷íîãî. Òèï ÃËÆ ñ «ïåðåãðóçêîé» òàêæå ìîæåò íàïîìèíàòü èëè ñêðûâàòü èøåìèþ è ïîâðåæäåíèå. Âåðîÿòíîñòü èøåìèè èëè ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ âûøå, ÷åì ãèïåðòðîôèè ñ ïåðåãðóçêîé, êîãäà (1) èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà SÒ íå ñîîòâåòñòâóþò àìïëèòóäå R â òîì æå îòâåäåíèè; (2) èìååòñÿ äåïðåññèÿ ñåã-ìåíòà SÒ áåç èíâåðñèè çóáöà Ò è (3) èíâåðñèÿ çóáöà Ò ÿâëÿåòñÿ ñèììåòðè÷íîé.

Ïðè ÃÏÆ èíâåðñèÿ çóáöà Ò â íèæíèõ èëè ïðàâûõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ ìîæåò èìèòèðîâàòü ÈÁÑ. Â òî æå âðåìÿ î âîçìîæíîñòè ýòîãî äèàãíîçà ÷àñòî ñâèäå-òåëüñòâóþò äðóãèå èçìåíåíèÿ ÝÊÃ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ïîçä -

Ýëåâàöèÿ SÒ â III > ýëåâàöèè ST â II è

äåïðåññèÿ SÒ â I, aVL èëè îáîèõ îòâåäåíèÿõ (> 1 ìì)

Äà

Ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ×óâñòâèòåëüíîñòü 90%

Ñïåöèôè÷íîñòü 71%Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 94% Îòðèöàòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 70%

Êðîìå òîãî, ýëåâàöèÿ SÒ â V1, V4R èëè îáîèõ

Ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ñ èíôàðêòîì ïðàâîãî æåëóäî÷êà

×óâñòâèòåëüíîñòü 79% Ñïåöèôè÷íîñòü 100%

Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 100% Îòðèöàòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 88%

Íåò

Ýëåâàöèÿ SÒ â I, aVL, V5 è V6è

äåïðåññèÿ SÒ â V1, V2 è V3

Ëåâàÿ îãèáàþùàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ×óâñòâèòåëüíîñòü 83%

Ñïåöèôè÷íîñòü 96%Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 91% Îòðèöàòåëüíàÿ ïðåäèêòèâíàÿ öåííîñòü 93%

Ðèñ. 11. Àëãîðèòì ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè èíôàðêò-çàâèñèìîé àðòåðèè ïðè íèæíåì èíôàðêòå ìèîêàðäà. (Âîñïðîèçâåäåíî ñ ðàçðåøåíèÿ èç èñòî÷íèêà 13. Copyright 2003 Massachusetts Medical Society.)


íåå ïðîãðåññèðîâàíèå çóáöà R â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ ìîæíî îøèáî÷íî ïðèíÿòü çà ÈÌ ïåðåäíåé ëîêàëèçàöèè. Îäíàêî ïðè ÕÎÇË è ëåãî÷íîì ñåðäöå äàííîå «íàðóøåíèå» èñ÷åçàåò ïðè íàëîæåíèè ýëåêòðîäîâ íà îäèí ìåæðåáåðíûé ïðîìåæó-òîê íèæå îáû÷íîãî. Ïðè ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ âîçìîæíî ïîÿâëåíèå äðóãèõ ïðè-çíàêîâ âîâëå÷åíèÿ ÏÆ. Èíîãäà ó ïàöèåíòîâ ñ ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ïîÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q â íèæíèõ îòâåäåíèÿõ, êîòîðûå íàïîìèíàþò íèæíèé ÈÌ. Ïà-òîëîãè÷åñêèå çóáöû Q ðåäêî íàáëþäàþòñÿ â îòâåäåíèè II, îäíàêî ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ âìåñòå ñ èçìåíåíèÿìè ñåãìåíòà SÒ è çóáöà Ò ïðè áîëåçíÿõ ìèîêàðäà, ñâÿçàííûõ ñ ëîêàëèçîâàííûì ôèáðîçîì è íàðóøåíèÿìè ðåïîëÿðèçàöèè.

Ïðè ñèíäðîìå Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà (ÂÏÓ) ïðåæäåâðåìåííîå âîçáóæäå-íèå æåëóäî÷êîâ ñóùåñòâåííî èçìåíÿåò íà÷àëüíûå ñèëû êîìïëåêñà QRS. Âîçíèêàþ-ùàÿ âñëåäñòâèå ýòîãî δ-âîëíà ìîæåò íàïîìèíàòü ïàòîëîãè÷åñêèé çóáåö Q, åñëè îíà îòðèöàòåëüíàÿ. Íàïðàâëåííàÿ ââåðõ èëè ïîëîæèòåëüíàÿ δ-âîëíà ìîæåò ñêðûâàòü ïà-òîëîãè÷åñêèå çóáöû Q. Ñòåïåíü ïðåæäåâðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ è èçìåíåíèé SÒ/Ò ìîæåò êîëåáàòüñÿ ó îòäåëüíûõ ïàöèåíòîâ — íàõîäêà, íàïîìèíàþùàÿ ýâîëþöèîííûå èçìåíåíèÿ ïðè îñòðîì èøåìè÷åñêîì ñîáûòèè. Â òî æå âðåìÿ ïðè ñèíäðîìå ÂÏÓ èí-òåðâàë ÐR îáû÷íî êîðîòêèé, à êîìïëåêñ QRS — øèðîêèé, ñ íà÷àëüíûì ðàñùåïëåíè-åì. Âûðàæåííàÿ ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèÿõ ñ ïîëîæèòåëüíûì êîìïëåêñîì QRS èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèÿõ ñ îòðèöàòåëüíûì êîìïëåêñîì QRS òàêæå ÿâëÿþòñÿ î÷åíü ìàëîâåðîÿòíûìè ïðè ñèíäðîìå ÂÏÓ.

Ñðåäè íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ÖÍÑ èçìåíåíèÿ ÝÊÃ ÷àùå âñåãî ïðèñóòñòâóþò ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì èëè âíóòðè÷åðåïíîì êðîâîòå÷åíèè. Ìîæíî íàáëþäàòü ýëåâà-öèþ èëè äåïðåññèþ ñåãìåíòà SÒ; áîëüøèå, øèðîêèå, èíâåðòèðîâàííûå èëè íàïðàâ-ëåííûå ââåðõ çóáöû Ò; óäëèíåííûé ñåãìåíò QÒ è èíîãäà ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q. ×àñòî ëèøü êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü îïðåäåëåííûé äèàãíîç.

Ïðè ãèïåðêàëèåìèè çóáåö Ò âûñîêèé è ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ýëåâàöèÿ èëè äå-ïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ. Â îòëè÷èå îò èøåìèè, èíòåðâàë QÒ íîðìàëüíûé èëè óêîðî÷åí-íûé (òîëüêî åñëè íåò óäëèíåíèÿ êîìïëåêñà QRS ëèáî äðóãèõ ïðè÷èí äëÿ óäëèíåíèÿ QÒ). Êðîìå òîãî, çóáåö Ò èìååò óçêîå îñíîâàíèå (ñì. ðèñ. 7À). Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ íàïðàâëåíà ââåðõ è íå ÿâëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíîé ëèáî íèñõîäÿùåé, êàê ïðè èøå-ìèè. Ïðèñóòñòâèå çóáöà U ïîçâîëÿåò ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷èòü ãèïåðêàëèåìèþ.

Ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ïåðèêàðäèòîì î÷åíü ÷àñòî ïðèñóòñòâóåò ýëåâàöèÿ ñåãìåí-òà SÒ, íàïîìèíàþùàÿ îñòðîå ïîâðåæäåíèå. Â òî æå âðåìÿ ïðè ïåðèêàðäèòå ýëåâà-öèÿ ñåãìåíòà SÒ îáû÷íî ïðèñóòñòâóåò ïî÷òè âî âñåõ îòâåäåíèÿõ ÝÊÃ è îòñóòñòâóåò ðåöèïðîêíàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ. Â îòëè÷èå îò ÈÌ, ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ ïðè ïåðèêàðäèòå èìååò âîãíóòîñòü ââåðõ è ðåäêî ïðåâûøàåò 5 ìì îò èçîëèíèè (5). Èí-âåðñèÿ çóáöà Ò îáû÷íî ìåíåå âûðàæåíà, îäíàêî â áîëüøåé ñòåïåíè ÿâëÿåòñÿ äèô-ôóçíîé ïðè ïåðèêàðäèòå, ÷åì ïðè èøåìèè.

Ïðè íàñûùåíèè èëè òîêñè÷íîñòè äèãèòàëèñà ìîæåò âîçíèêàòü ãîðèçîíòàëüíàÿ èëè íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ, íàïîìèíàþùàÿ ÈÌ. Èíäóöèðîâàííàÿ äè-ãèòàëèñîì äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ ÷àñòî èìååò ôîðìó ñ «ïðîâàëîì» è âîãíóòîñòüþ ââåðõ. Êðîìå òîãî, ÷àñòî óêîðà÷èâàåòñÿ èíòåðâàë QÒ.

Ïðè ÁÏÍÏÃ íà÷àëüíûå ñèëû äåïîëÿðèçàöèè íå èçìåíÿþòñÿ. Ïîýòîìó ÁÏÍÏÃ íå âëèÿåò íà ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ÈÌ. Ïðè ÁÏÂ èëè ÁÇÂ ËÍÏÃ íà÷àëüíûå ñèëû èíîãäà ìîãóò èçìåíÿòüñÿ. Ïîýòîìó ÁÏÂ è ÁÇÂ ËÍÏÃ ìîãóò èìèòèðîâàòü èëè ñêðûâàòü ÈÌ. Ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q òàêæå ìîãóò áûòü âûðàæåííûìè, åñëè ïðåêîðäèàëüíûå îò-âåäåíèÿ ðåãèñòðèðóþòñÿ íà îäèí ìåæðåáåðíûé ïðîìåæóòîê âûøå îáû÷íîãî.

È ÁËÍÏÃ, è êàðäèîñòèìóëÿöèÿ âûçûâàþò ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ íà÷àëüíîé è êîíå÷íîé ñèë êîìïëåêñà QRS. Ïîýòîìó ÁËÍÏÃ è êàðäèîñòèìóëÿöèÿ ìîãóò èìèòèðîâàòü


èëè ñêðûâàòü ÈÌ. Ïðè íàëè÷èè ýòèõ ñîñòîÿíèé ïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÈÌ òîëüêî íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ ìîæåò îêàçàòüñÿ íåâîçìîæíîé. Èíîãäà ÈÌ äèàãíîñòèðó-þò íà ôîíå ÁËÍÏÃ ïî òàêèì ïðèçíàêàì: (1) ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q; (2) îòêëîíåíèÿ SÒ-Ò, íàïðàâëåííûå â òó æå ñòîðîíó, ÷òî è êîìïëåêñ QRS; (3) ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ, êîòîðàÿ íå ñîîòâåòñòâóåò àìïëèòóäå êîìïëåêñà QRS (îáû÷íî ïðèñóòñòâóåò áîëüøàÿ ýëåâàöèÿ â îòâåäåíèÿõ V1–V2); (4) âîñõîäÿùåå êîëåíî çóáöà S ñ çàçóáðèíîé â äâóõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ.

ÝÔÔÅÊÒÛ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ: ÄÈÃÈÒÀËÈÑ

Ìíîãèå êëàññû ïðåïàðàòîâ ìîãóò èçìåíÿòü âèä ÝÊÃ. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà íåïîñðåäñòâåííî âëèÿþò íà ìîëåêóëÿðíûå êàíàëû, îòâå÷àþùèå çà ïðîâåäåíèå èì-ïóëüñîâ â ìèîêàðäå; äèóðåòèêè ìîãóò èçìåíÿòü êîíöåíòðàöèè ýëåêòðîëèòîâ â ñû-âîðîòêå. Ýòè èçìåíåíèÿ ìîãóò ïðèâîäèòü ê íåáîëüøèì èçìåíåíèÿì äåïîëÿðèçàöèè è ðåïîëÿðèçàöèè ìèîêàðäà, è èòîãîâàÿ êðèâàÿ ÝÊÃ îòðàæàåò ýòè êîëåáàíèÿ. Èçìå-íåííàÿ ÝÊÃ ìîæåò íàïîìèíàòü îïðåäåëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, è ïîýòîìó åå èíòåðïðåòàöèÿ ïðèîáðåòàåò âàæíîå çíà÷åíèå. Ââèäó õàðàêòåðíûõ ïðîÿâëåíèé çäåñü îáñóæäàþòñÿ ëèøü ýôôåêòû äèãèòàëèñà.

Äèãèòàëèñ óâåëè÷èâàåò âàãóñíûé òîíóñ, à òàêæå êîëè÷åñòâî êàëüöèÿ â ìèîêàðäå. Ïðåïàðàò ìîæåò òàêæå óëó÷øàòü ïðîâåäåíèå â äîïîëíèòåëüíîì òðàêòå, åñëè òàêîâîé ñóùåñòâóåò. Ýôôåêò äèãèòàëèñà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ óêîðî÷åíèåì èíòåðâàëà QÒ, óäëèíåíèåì èíòåðâàëà ÐR è óâåëè÷åíèåì àìïëèòóäû çóáöà U. Äðóãàÿ õàðàêòåðíàÿ íàõîäêà — «ïðîâàëèâàþùàÿñÿ» äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ ñ âîãíóòîñòüþ ââåðõ. Ýòè èç-ìåíåíèÿ ìîãóò òàêæå íàáëþäàòüñÿ ïðè ÈÁÑ.

Ïðè èíòîêñèêàöèè äèãèòàëèñîì óñèëèâàåòñÿ àâòîìàòèçì ìèîöèòîâ è/èëè íà-ðóøàåòñÿ ïðîâîäèìîñòü â ñèñòåìå Ãèñà-Ïóðêèíüå. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðåæäåâðå-ìåííûå äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Ïîÿâëåíèå òàõèàðèòìèé ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ ÀÂ áëîêàäû ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê äèàãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê.

ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß

Ïðè ãèïåðêàëèåìèè îñíîâíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå íàðóøåíèå ñîñòîèò â óêîðî÷åíèè ôàçû III ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ. Ýòà ôàçà îáðàçóåò íà ÝÊÃ çóáåö Ò, ïîýòî-ìó íàèáîëåå ðàííèå è âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ÝÊÃ êàñàþòñÿ çóáöà Ò. Ïðè ãèïîêà-ëèåìèè ôàçà III ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ óäëèíÿåòñÿ, ïîýòîìó ìíîãèå èçìåíåíèÿ ÝÊÃ ïðîòèâîïîëîæíû òàêîâûì ïðè ãèïåðêàëèåìèè. Òèïè÷íûìè ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå çóáöû U ñî ñíèæåííîé àìïëèòóäîé çóáöà Ò.

Ïðè ãèïåðêàëüöèåìèè îñíîâíàÿ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêàÿ íàõîäêà ñîñòîèò â óêîðî÷åíèè ôàçû II ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ. Ýòà ôàçà “ïëàòî” îáû÷íî íå ñîïðîâîæäà-

Òàáëèöà 14Êðèòåðèè õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ

1. Îñü çóáöà Ð ñìåùåíà âïðàâî îò +75°2. Ëþáîé êðèòåðèé ÃÏÆ (óâåëè÷åíèå ñîîòíîøåíèÿ R/S â V1 ÿâëÿåòñÿ íàèìåíåå ðàñïðîñòðàíåííûì

òèïîì èçìåíåíèé ïðè ÕÎÇË)3. Ïîçäíåå ïðîãðåññèðîâàíèå R â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ4. Íèçêèé âîëüòàæ5. Ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû Q â íèæíèõ èëè ïåðåäíèõ îòâåäåíèÿõ6. Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå àðèòìèè, îñîáåííî ïðåäñåðäíàÿ òàõèêàðäèÿ, ìíîãîôîêóñíàÿ ïðåäñåðäíàÿ

òàõèêàðäèÿ è ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

ÃÏÆ — ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà; ÕÎÇË — õðîíè÷åñêîå îáñòðóêòèâíîå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ.


åòñÿ ñóùåñòâåííûìè îòêëîíåíèÿìè êðèâîé ÝÊÃ. Ñåãìåíò SÒ óêîðî÷åí èëè ïî÷òè îò-ñóòñòâóåò, è âñëåäñòâèå ýòîãî óêîðà÷èâàåòñÿ âåñü èíòåðâàë QÒ. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå âëèÿíèå íà êîìïëåêñ QRS, çóáöû Ð è Ò. Ãèïîêàëüöèåìèÿ îáû÷íî ñîïðî-âîæäàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíûìè èçìåíåíèÿìè ÝÊÃ, à èìåííî, óäëèíåíèåì èíòåðâà-ëà QÒ çà ñ÷åò ñåãìåíòà SÒ. Ñî÷åòàíèå ãèïåðêàëèåìèè è ãèïåðêàëüöèåìèè (êîòîðîå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê) âûçûâàåò óäëèíåíèå QÒ â ñî÷åòàíèè ñ ïèêîâûìè çóáöàìè Ò, êîòîðûå èíîãäà ÿâëÿþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî âûñîêèìè.

ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ËÅÃÊÈÕ

Õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ

Ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ èçìåíåíèÿ ÝÊÃ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ âåð-òèêàëüíûì ïîëîæåíèåì ñåðäöà (èç-çà ýìôèçåìû ëåãêèõ), ÃÏÆ èëè íàðóøåíèÿìè ñî ñòîðîíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå êðèòåðèè ëåãî÷íîãî çà-áîëåâàíèÿ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 14.

Îñòðîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, âêëþ÷àÿ ýìáîëèþ ëåãêèõ

Îäèí èç ìåõàíèçìîâ èçìåíåíèé ÝÊÃ ïðè îñòðîì ëåãî÷íîì ñåðäöå ñâÿçàí ñ âíå-çàïíîé äèëàòàöèåé ÏÆ. Äèëàòàöèÿ âûçûâàåò íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè â ÏÆ. Íà ÝÊÃ ðåãèñòðèðóþò âåðòèêàëüíóþ ïîçèöèþ ñåðäöà ñ ðîòàöèåé ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåë-êè â ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèÿ ÝÊÃ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðåõîäÿùèìè. Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ïðèâåäåíû â òàáëèöå 15 (4).

ÎÑÒÐÛÉ ÏÅÐÈÊÀÐÄÈÒ

Èçìåíåíèÿ ÝÊÃ ïðè ïåðèêàðäèòå îòðàæàþò ñóáýïèêàðäèàëüíûé ìèîêàðäèò ñ ñóá-ýïèêàðäèàëüíûì ïîâðåæäåíèåì. Â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ ÝÊÃ ïðè îñòðîì ïåðèêàðäèòå èìååò ñëåäóþùóþ ýâîëþöèþ:

Ñòàäèÿ 1: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà SÒ (âîãíóòàÿ ââåðõ) ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îòâåäåíèÿõ, çà èñêëþ÷åíèåì aVR. Îòñóòñòâóþò ðåöèïðîêíûå èçìåíåíèÿ.

Ñòàäèÿ 2: Ñåãìåíò SÒ âîçâðàùàåòñÿ ê èçîëèíèè, à àìïëèòóäà çóáöà Ò íà÷èíàåò óìåíü øàòüñÿ. Â ýòîé òî÷êå ÝÊÃ ìîæåò âûãëÿäåòü ïîëíîñòüþ íîðìàëüíîé.

Ñòàäèÿ 3: Èíâåðñèÿ çóáöà Ò.Ñòàäèÿ 4: Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ èñ÷åçíîâåíèå íàðóøåíèé ÝÊÃ.

Â äèàãíîñòèêå ìîãóò ïîìîãàòü äðóãèå êëþ÷è. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ äåïðåññèÿ ñåã-ìåíòà ÐR îòðàæàåò ïîâðåæäåíèå ïðåäñåðäèé (òàê æå, êàê ýëåâàöèÿ SÒ — ïîâðåæ-äåíèå æåëóäî÷êîâ). Íèçêîâîëüòàæíûå êîìïëåêñû QRS è ýëåêòðè÷åñêàÿ àëüòåðàöèÿ çóáöîâ ÝÊÃ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ â îòñóòñòâèå âûïîòà â ïåðèêàðä, êîòîðûé â íåêîòî-ðûõ ñëó÷àÿõ àññîöèèðóåòñÿ ñ ïåðèêàðäèòîì. Î÷åíü ðàñïðîñòðàíåíû ñèíóñîâàÿ òà-õèêàðäèÿ è ïðåäñåðäíûå àðèòìèè (4).

Òàáëèöà 15Êðèòåðèè îñòðîãî ëåãî÷íîãî ñåðäöà

1. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ (íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèé ïðèçíàê)2. Òðàíçèòîðíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (íåïîëíàÿ èëè ïîëíàÿ)3. Èíâåðòèðîâàííûå çóáöû Ò â V1–V3

4. Òèï SIQIII èëè SIQIIIÒIII ñ ïñåâäîèíôàðêòíûìè èçìåíåíèÿìè â íèæíèõ îòâåäåíèÿõ5. Îòêëîíåíèå îñè âïðàâî6. Íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ ñ ðàçëè÷íûìè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûìè òàõèàðèòìèÿìè


Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïåðèêàðäèòà äîëæíà âêëþ÷àòü ðàííþþ ðåïîëÿðèçàöèþ. Îòñóòñòâèå ñåðèéíûõ èçìåíåíèé SÒ/Ò, íàëè÷èå âûñîêèõ çóáöîâ Ò è õàðàêòåðíàÿ çàçóáðèíà òåðìèíàëüíîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS ñâèäåòåëüñòâóþò â ïîëüçó ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè. Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ÐR â îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñ-òåé è ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ (à íå òîëüêî â îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé ëèáî ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ) ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó ïåðèêàðäèòà. Êðîìå òîãî, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà SÒ â îòâåäåíèè V1, èíîãäà íàáëþäàåìàÿ ïðè ïåðèêàðäèòå, îò-ñóòñòâóåò ïðè ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè.

ÂÛÏÎÒ Â ÏÅÐÈÊÀÐÄ

Êàê óêàçàíî âûøå, âûïîò â ïåðèêàðä ìîæåò âûçûâàòü ýëåêòðè÷åñêóþ àëüòåðàöèþ ÝÊÃ. Îí ìîæåò òàêæå ïðèâîäèòü ê îáðàçîâàíèþ íèçêîâîëüòàæíûõ êîìïëåêñîâ QRS, îïðåäåëÿåìûõ êàê êîìïëåêñû ñ àìïëèòóäîé ìåíåå 5 ìì âî âñåõ îòâåäåíèÿõ îò êî-íå÷íîñòåé è ìåíåå 10 ìì âî âñåõ ïðåêîðäèàëüíûõ îòâåäåíèÿõ.

ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÑÎ ÑÒÎÐÎÍÛ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ðàññòðîéñòâàìè ÖÍÑ, àññîöèèðîâàííûìè ñ íà-ðóøåíèÿìè ÝÊÃ, ÿâëÿþòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûå è âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ìåõàíèçì èçìåíåíèé ÝÊÃ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ âêëþ÷àåò èçìåíåíèÿ âåãåòàòèâíîãî òîíóñà ñ âîçíèêàþùèìè â èòîãå èçìåíåíèÿìè ðåïîëÿðèçàöèè. Íàèáîëåå ðàñïðî-ñòðàíåííûìè èçìåíåíèÿìè ÝÊÃ ÿâëÿþòñÿ ãëóáîêî èíâåðòèðîâàííûå çóáöû Ò è çíà-÷èòåëüíî óäëèíåííûé èíòåðâàë QÒñ. Èíîãäà çóáöû Ò ìîãóò áûòü âåðòèêàëüíûìè è èìåòü âûñîêóþ àìïëèòóäó.

ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÎÃÎ ÂÎÇÁÓÆÄÅÍÈß

(ÂÎËÜÔÀ-ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ-ÓÀÉÒÀ)

Ïðè ñèíäðîìå ÂÏÓ îäèí èëè áîëüøå äîïîëíèòåëüíûõ ÀÂ ïóòåé ïîçâîëÿþò ïðåä-ñåðäíîìó èìïóëüñó ïðîõîäèòü ìèìî ÀÂ óçëà è ïðåæäåâðåìåííî àêòèâèðîâàòü æåëó-äî÷êè. Çàäåðæêà ÀÂ ïðîâåäåíèÿ óêîðà÷èâàåòñÿ. Àêòèâàöèÿ æåëóäî÷êîâ ìîæåò ïðîõî-äèòü îáû÷íûì ïóòåì ÷åðåç íîðìàëüíóþ ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ëèáî íà÷èíàòüñÿ ñ ìåñòà âõîæäåíèÿ îáõîäíîãî òðàêòà â îäèí èç æåëóäî÷êîâ. Íåðåäêî îáà ïóòè âíîñÿò âêëàä â âîçíèêíîâåíèå êîìïëåêñà QRS. Êðèòåðèè ñèíäðîìà ÂÏÓ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 16.

ÂÐÎÆÄÅÍÍÛÅ È ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÑÅÐÄÖÀ

Õîòÿ ðàññìîòðåíèå ýòîé òåìû íå âõîäèò â çàäà÷è äàííîãî ðàçäåëà, îáñóæäåíèå âîïðîñîâ ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè áûëî áû íåïîëíûì áåç õîòÿ áû êîðîòêîãî óïîìè-íàíèÿ âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà. Ìíîãèå äåôåêòû è àíî-

Òàáëèöà 16Êðèòåðèè ñèíäðîìà Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà

1. Íîðìàëüíûé çóáåö Ð ñ èíòåðâàëîì ÐR îáû÷íî <0,12 ñ2. Íà÷àëüíàÿ çàçóáðèíà êîìïëåêñà QRS (δ-âîëíà)3. Øèðîêèé êîìïëåêñ QRS >0,10 ñ (çà èñêëþ÷åíèåì âõîæäåíèÿ îáõîäíîãî òðàêòà â ïåðåãîðîäêó)4. Âòîðè÷íûå èçìåíåíèÿ SÒ/Ò (íàïîìèíàþùèå «òèï ïåðåãðóçêè»)5. Àòðèîâåíòðèêóëÿðíûå ðåöèïðîêíûå òàõèêàðäèè (íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå àðèòìèè)6. Ôèáðèëëÿöèÿ èëè òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ñ øèðîêèì êîìïëåêñîì QRS è ÷àñòîòîé ñåðäå÷íûõ

ñîêðàùåíèé >200 óä./ìèí


ìàëèè ñî÷åòàþòñÿ ñ î÷åíü ñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ÝÊÃ: âòîðè÷íûé äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè — ñ íåïîëíîé ÁÏÍÏÃ, îòêëîíåíèåì îñè âïðàâî, à òàêæå ïðåêîðäèàëüíûìè èçìåíåíèÿìè; L-òðàíñïîçèöèÿ áîëüøèõ ñîñóäîâ — ñ ïðî-òèâîïîëîæíîé ê íîðìàëüíîé àêòèâàöèåé ïåðåãîðîäêè; ïåðñèñòèðóþùèé àðòåðè-àëüíûé ñòâîë — ñ âîçìîæíîé ÃÏÆ. Ïîäîáíûì îáðàçîì ñïåöèôè÷åñêèå ÷åðòû èìååò ïðèîáðåòåííîå çàáîëåâàíèå, âêëþ÷àþùåå ïîðàæåíèå êëàïàíîâ ñåðäöà, íàïðèìåð ìèòðàëüíûé ñòåíîç. Âûÿâëåíèå è êîððåêöèÿ ýòèõ íàðóøåíèé, áåç ñîìíåíèÿ, èìååò çíà÷åíèå äëÿ ïîñëåäóþùåãî êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

ÐÅÇÞÌÅ

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ äàåò âîçìîæíîñòü âçãëÿíóòü íà ìíîãèå àñïåêòû ôóíêöèè ñåðäöà. Ïðè ñî÷åòàíèè ñ êëèíè÷åñêèì ñöåíàðèåì, ôèçèêàëüíûì îáñëåäîâàíèåì è äðóãèìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè îíà îáåñïå÷èâàåò áîëåå ïîëíîå ïîíèìàíèå ñîñòî-ÿíèÿ ñåðäöà ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Åå èñïîëüçîâàíèå èìååò äî-êàçàííóþ íåîöåíèìóþ ïîëüçó â ïðàêòèêå ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ÐÅÊÎÌÅÍÄÎÂÀÍÍÛÅ ÈÑÒÎ×ÍÈÊÈ

1. Fisch C. Electrocardiography. In: Braunwald E, ed. Heart Dis-ease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1997, pp. 108–152.

2. Durrer D, et al. Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970;41:899.

3. Chou TC, Knilans TK. Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pe di at ric, 4th ed. W. B. Saunders, Phila del phia, 1996.

4. O’Keefe JH Jr, et al. ECG Board Review and Study Guide: Scoring Criteria and Definitions. Futura Publishing, Armonk, NY, 1994.

5. In Surawicz B, Knilans TK, eds. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, 5th ed. W. B. Saun-ders, Philadelphia, 2001, p. 56.

6. Murphy ML, et al. Sensitivity of electrocardiography criteria for left ventricular hypertrophy according to type of cardiac disease. Am J Cardiol 1985;55:545–549.

7. Mason JW, et al. ECG-SAP. American College of Cardiology, 1995.

8. Antzelevitch C, Sicouri S, Lukas A, et al. Clinical implications of electrical het ero ge neity in the heart: the elec tro physi ology and pharmacology of epicardial, M, and endocardial cells. In: Podrid PJ, Kowey PR, eds. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms,

Diagnosis and Management. Williams & Wilkins, Bal ti more, 1995, pp. 88–107.

9. Sgarbossa EB, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med 1996;334:481–487.

10. Yamaji H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead elec tro car dio graphy: ST segment el-evation in lead aVR with less ST segment el evation in lead V

1.

J Am Coll Cardiol 2001;38:1348–1354.11. Wagner GS. Marriott’s Practical Electrocardiography, 9th ed.

Williams & Wilkins, Philadelphia, 1994.12. Barrabes JA, et al. Prognostic value of lead aVR in patients

with a first non-ST segment elevation acute myocardial in-farction. Circulation 2003;108:814–819.

13. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardio-gram in acute myo car dial infarction. N Engl J Med 2003;348:933–940.

14. Constant J. Learning Electrocardiography: A Complete Course, 2nd ed. Little, Brown, Boston, 1981.

15. Wackers FJT. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Cardiol Clin 1987;5:393.

Antzelevitch C, Sicouri S, Lukas A, et al. Clinical implications of electrical het ero ge neity in the heart: the elec tro physi ology and pharmacology of epicardial, M, and endocardial cells. In: Podrid PJ, Kowey PR, eds. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis and Management. William & Wilkins, Baltimore, 1995.

O’Keefe JH Jr, et al. ECG Board Review and Study Guide: Scoring Criteria and Definitions. Futura Pub lishing, Armonk, NY, 1994.

Surawicz B, Knilans TK, eds. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, 5th ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 2001.

Wagner GS. Marriott’s Practical Electrocardiography, 9th ed. Wil-liams & Wilkins, Philadelphia, 1994.

Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:933–940.

ÑÏÈÑÎÊ ÓÑËÎÂÍÛÕ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

ñì. òàáëèöó 1

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Tara L. DiMino, MD, Alexander Ivanov, MD, James F. Burke, MD,...

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