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TÉCNICA LINGUAL: UM “ UP GRADE” EM ORTODONTIA ESTÉTICA The Lingual Technique: An up grade of esthetic orthodontic treatment Luiz Fernando Eto*, Mariana Tinano** *Especialista e mestre em ortodontia pela Puc-Minas; prof. dos cursos de especialização em ortodontia da FOU Itaúna e UNIVALE; presidente da Associação Brasileira de Ortodontia Lingual. **Especialista e mestre em ortodontia pela Puc-Minas Resumo: Esse artigo vem apresentar uma alternativa estética para o tratamento ortodôntico: A Técnica Lingual Essa técnica ortodôntica permite o tratamento de muitos pacientes que não aceitam o uso de aparelhos convencionais. O objetivo desse trabalho é apresentar o histórico dessa técnica assim como suas vantagens e desvantagens e a seleção de casos clínicos favoráveis. A técnica Lingual tem alcançado um grande desenvolvimento científico e atualmente surge como uma alternativa invisível e tecnicamente viável para o tratamento ortodôntico; ressaltando a necessidade de um correto diagnóstico e domínio da técnica pelo profissional. Palavras chave: técnica lingual, bráquetes linguais, ortodontia estética. Abstract: This article introduce an esthetic alternative to orthodontic treatment: The Lingual Technique This orthodontic technique allows the treatment of many patients that don’t accept the use of conventional appliances. The purpose of this article is to show the history, advantages and disadvantages and the correct selection of patient to this technique. The Lingual Technique has been getting cientific improvement and in this moment it is a good esthetic option for orthodontic treatment . But to achieve good results is very important get the correct diagnosis of patients and the knowledge of the professional about this technique. Key Words: lingual technique, lingual brackets, esthetic orthodontics. INTRODUÇÃO:

É uma realidade incontestável o fato de que a população adulta se faz cada vez mais

presente nos consultórios de Ortodontia. Segundo Echarri (2003), a população adulta representa cerca de 50 a 55% dos pacientes tratados em Ortodontia.

Nos últimos anos, a ênfase na saúde e na estética tem aumentado consideravelmente e a dedicação com a aparência vem se tornando cada vez mais

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importante para o bem estar pessoal e, em algumas situações, até mesmo para o sucesso profissional.

Estes pacientes adultos, muitas vezes, não aceitam aparelhos vestibulares convencionais e preferem não tratar a ter que usar bráquetes visíveis durante um período de aproximadamente dois anos (Gorman et al.,1983).

Neste contexto, a Ortodontia Lingual surge como uma alternativa completamente invisível para satisfazer a demanda de pacientes que buscam tratamento ortodôntico otimizando a estética.

REVISÃO DE LITERATURA:

A Ortodontia Lingual tem uma história de pouco mais de 30 anos e começou simultaneamente nos EUA e Japão nos anos 70.

Nos EUA, o Dr. Kurz em 1975 criou bráquetes linguais pela modificação de bráquetes vestibulares e os utilizou de forma limitada em seu consultório. Seus resultados iniciais o encorajaram a continuar trabalhando em Ortodontia Lingual. Pouco depois, ele e a empresa americana Ormco iniciaram um intensivo programa para desenvolver bráquetes linguais; o protótipo inicial foi sendo aprimorado e atualmente se encontra na sétima geração de bráquetes (Alexander et al.,1982 e 1983)

No Japão, o Dr. kinya Fujita, também na década de 70, motivado pela presença de lesões labiais em pacientes ortodônticos que praticavam artes marciais, publicou um artigo descrevendo o “designer” dos bráquetes linguais e posteriormente os arcos em forma de cogumelo (Fujita,1982).

Também nos EUA, foram desenvolvidos sistemas de posicionamento de bráquetes em laboratório, numa tentativa de aprimorar a posição do bráquete na superfície lingual dos dentes (Creekmore,1989).

O gráfico 1 mostra a evolução da técnica lingual pelo mundo. No princípio dos anos 70 houve uma “febre de ortodontia lingual” nos EUA e a crescente expectativa sobre essa alternativa estética forçou os pesquisadores a desenvolver precocemente o aparelho lingual para o uso em alta escala sem a completa finalização das pesquisas. Os ortodontistas começaram a utilizar a técnica sem que seus autores definissem completamente os critérios mecânicos e o controle da mesma, resultando em enorme decepção com a técnica e em seu rápido declínio.A falta de controle mecânico fez com que a maioria dos casos tivessem de ser terminados com aparelhos vestibulares, frustrando pacientes e dentistas (Romano,1998) e gerando um descrédito dos americanos acerca da Técnica Lingual.

Já na Europa e Ásia essa técnica foi introduzida com mais critérios, principalmente com o controle mecânico e a finalização dos casos. Atualmente, a Técnica Lingual tem sido realizada com sucesso, principalmente na Europa e Ásia, onde numerosos artigos publicados e congressos na área refletem a atualidade da técnica naqueles continentes. Clínicos estudiosos da Ortodontia Lingual como os Drs. Takemoto, Fillion, Echarri, Romano entre outros apresentam palestras por todo continente mostrando os resultados obtidos por esta técnica em tratamentos que vem sendo realizados com grande sucesso nos últimos 20 anos.

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Gráfico 1: evolução da técnica lingual pelo mundo

1. VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TÉCNICA:

De acordo com Echarri (2003), as principais vantagens são: - o aparelho é invisível, otimizando a estética; - preserva dentes que apresentam manchas e descalcificações, tendo em vista que a

colagem é realizada na superfície lingual dos dentes; - em casos de inflamação gengival, esta fica localizada na superfície lingual dos

dentes; - não altera o contorno labial; - representa uma opção de tratamento para aqueles pacientes que não aceitam a

técnica vestibular - melhores condições biomecânicas, em alguns casos, como mordidas profundas,

expansão e protrusão: -facilita a visualização estética dental e facial. Ainda de acordo com Echarri (2003) dentre as desvantagens podemos citar: - o tempo de tratamento é levemente maior em alguns casos; - necessidade de instrumentais específicos para a técnica; - conhecimento da técnica de colagem indireta; - dificuldade de controlar as rotações dentárias; - necessidade de controlar a rotação mandibular; - custo elevado do tratamento.

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2. SELEÇÃO DE PACIENTE: Segundo Echarri (2003) todos os casos podem ser tratados com Ortodontia Lingual,

porém existem casos mais favoráveis. Nestes casos, o paciente deve ser advertido que, para pronunciar determinadas letras, especialmente o “r”, “s”, “t”, e durante a mastigação e deglutição há possibilidade de irritação na língua. Esses problemas, porém são superados em 3 semanas em média.

Casos favoráveis

- casos com apinhamentos leves na região anterior e com mordida profunda anterior; - superfícies linguais grandes e uniformes e sem restaurações ou coroas; - bom estado gengival; - paciente colaborador; - paciente classe I esquelética; - paciente mesofacial e braquifacial moderado.

Casos desfavoráveis - paciente dolicofacial;

- casos que necessitem de máxima ancoragem; - superfícies linguais curtas e fraturadas;

- presenças de coroas e restaurações múltiplas; - paciente pouco colaborador.

3. CONFECÇÃO DO APARELHO LINGUAL:

Moldagem

Como a Técnica Lingual utiliza um sistema de colagem indireta, as moldagens realizadas devem ser as mais exatas e fiéis possível;nenhum procedimento clínico deverá ser realizado entre a moldagem e a colagem dos bráquetes linguais, tendo em vista que qualquer alteração poderá atrapalhar o encaixe das moldeiras de transferência. Portanto, nesse período não deverão ser realizadas exodontias, desgastes interproximais, profilaxia e nem ser utilizado nenhum tipo de aparelho (Romano, 1998).

Posicionamento dos bráquetes em laboratório

Existem várias formas de posicionar os bráquetes em laboratório. Neste artigo destacaremos as quatro mais usadas em nosso meio. Dessas quatro técnicas, duas delas necessitam de confecção de modelos “set-up”; e as outras duas não, sendo os bráquetes colados diretamente no modelo da má oclusão (Romano, 1998)

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1.) Técnicas que necessitam de modelos “ set-up” :

� Class System

Em resumo significa “Serviço de Montagem de Aparelhos Linguais por Set-up” e consiste basicamente dos seguintes passos: obtenção de modelos e montagem em articulador; confecção de modelos set-up com a correção da má oclusão. Um instrumento posicionador de bráquetes linguais define a posição dos mesmos respeitando a posição ideal do dente no arco. Ao se aproximar da superfície lingual do dente, os possíveis espaços remanescentes entre os bráquetes e os dentes do modelos de gesso devem ser preenchidos com resina, formando aí uma base para cada bráquete. Esta base irá determinar os movimentos dos dentes nos três planos do espaço (1 a, 2 a e 3 a ordem). A fig. 1 mostra um dos passos desta técnica (Scholz e Swartz, 1982).

Figura 1: Class Sistem

� MBP

São as iniciais de ‘’Mushroom Bracket Positioner’’ (Kyung,2002). Este é um sistema onde os bráquetes são posicionados em uma lâmina adaptada para o arco em forma de cogumelo. A partir desta lâmina os bráquetes são aderidos à superfície lingual dos dentes por meio de resina fotopolimerizável. Posteriormente sobre cada bráquete é posicionada uma moldeira individual que permitirá sua transferência para a boca do paciente. A fig. 2 mostra o MBP preconizado pelo Dr. Kyung.

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Figura 2: MBP (Prof.Kyung)

2.) Técnicas que não necessitam de modelos “ set up”

� Targ Unit

“Torque Angulation Reference Guide’’ é uma máquina para posicionar os bráquetes linguais em laboratório. Basicamente se utiliza um posicionador individual para cada dente e se posiciona o bráquete lingual diretamente no modelo de má oclusão. Esse sistema desenvolvido pela Task Force apresenta algumas deficiências como a falta de precisão da medida da espessura vestíbulo lingual. Ela foi aprimorada por Fillion (1989) que desenvolveu a Targ Unit II que uniu a máquina original a um aparelho para medir a espessura do dente.

� Slot Machine

Foi desenhado por Creekmore (1989) para o posicionamento de seus próprios bráquetes linguais CONCEAL de slot vertical. Essa máquina dispõe de acessórios para medição de altura e espessura vestíbulo lingual e foi adaptada para bráquetes de slot horizontal por Echarri (1998).

Essa etapa de laboratório é muito importante porque permite um exato posicionamento dos bráquetes e permite também realizar menos dobras de compensação nos arcos de finalização e diminuição das recidivas. A fig. 3a e 3b mostram detalhes de uma Slot Machine.

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Figuras 3a e 3b – Slot Machine (Prof. Pablo Echarri)

Moldeiras de Transferência

As moldeiras de transferência dos bráquetes linguais para a boca através da colagem indireta podem ser :

1.) Moldeiras de Silicona

A pasta leve deve ser aplicada sobre o modelo com os bráquetes. Em seguida, o material de moldagem pesado será colocado sobre os dentes, recobrindo-os de tal forma que tenhamos uma boa referência de posição para trabalharmos na boca. A moldeira poderá ser cortada em três segmentos, na região de caninos. Após a remoção dos três segmentos, o conjunto estará pronto para ser levado para a boca para a transferência dos bráquetes (Romano, 1998). A fig. 4 mostra uma moldeira de transferência de silicona.

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Figura 4: moldeira de silicona 2.) Moldeiras Termoplásticas

Essa moldeira é confeccionada com um material plástico. Duas camadas de moldeira deverão ser feitas com placas de 1,5mm. A primeira será um material borrachóide (bioplast) que em seguida será coberto por uma placa mais dura e transparente (biocril). Essa moldeira deverá ser recortada em três segmentos e levada para a boca de maneira semelhante à moldeira de silicona (Echarri, 2003). Atualmente, o prof. Scuzzo, em seus cursos, tem sugerido a utilização de uma moldeira feita com cola quente. A fig.5 mostra um exemplo de moldeira feita com cola quente.

Figura 5: moldeira de cola quente

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3.) Moldeiras de Transferências Unitárias

Sobre cada bráquete é construída uma moldeira de transferência individual com resina acrilíca fotopolimerizável, permitindo assim a individualização da colagem e a reposição precisa dos bráquetes que soltarem. Esta representa sua maior vantagem (Kyung, 2002). A fig. 6 mostra uma moldeira de transferência unitária.

Figura 6: moldeira de transferência unitária

Colagem indireta do aparelho

Os bráquetes são assentados mediante uma colagem indireta e se realiza uma seqüência de arcos. Esta seqüência contém entre 4 e 7 arcos por maxilar dependendo do caso. Previamente a colagem, deve-se aumentar a retenção tanto na base dos bráquetes quanto no esmalte lingual dos dentes, utilizando-se para isto um jato de óxido de alumínio. Para permitir uma perfeita adesão um sistema especial é utilizado: ‘’Sondhi Indirect Bonding’’ da Unitek. Nesse sistema um líquido A é aplicado sobre as bases dos bráquetes que estão acoplados nas moldeiras de transferência, e um outro líquido B é aplicado sobre os dentes. A moldeira de transferência deve ser pressionada durante 5 minutos para que através da mistura dos líquidos A e B ocorra adesão dos bráquetes aos dentes. A moldeira deve ser removida através de um movimento horizontal ao nível dos bráquetes (Smith, 1986). As figs. 7a e 7b mostram alguns momentos da colagem indireta.

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Figura 7a: colagem indireta

Figura 7b: colagem indireta

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Após a colagem indireta, em casos de sobremordida, pode-se notar a abertura da mordida posterior provocado pelo contato dos incisivos inferiores nos “bite-planes” dos bráquetes superiores. A fig. 8 mostra a desoclusão imediata da mordida posterior após a colagem dos bráquetes.

Figura 8: desoclusão posterior Formato dos fios ortodônticos

Segundo Fujita (1979), a forma dos arcos utilizados no aparelho lingual é especial e se chama ‘’mushroom archwire’’ que quer dizer arco em forma de cogumelo. Essa forma serve para compensar a diferença de espessura vestíbulo-lingual entre o canino e o pré-molar. Os arcos são preformados com diferentes distâncias entre in-sets, e são em sua maioria de níquel de titânio ou TMA. A fig. 9 mostra um fio “mushroom” pré-formado.

A forma de realizar ligaduras também são diferentes e específicas para a técnica; se utilizam ligaduras duplas (doubleovertie) e ligaduras de Scott (Romano,1998 e Echarri, 2003).

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Figura 9: Fio Mushroom posicionado CONCLUSÃO:

A técnica lingual é uma técnica ortodôntica que permite tratar todos os tipos de má oclusão, porém se encontra mais indicada para alguns pacientes. Mediante uma correta seleção do paciente e um correto diagnóstico, podemos obter muito êxito com esta técnica. Ela permite o tratamento de muitos pacientes adultos que não se adaptam com os bráquetes visíveis vestibulares.

A Ortodontia Lingual é praticada ininterruptamente por muitos ortodontistas há mais de trinta anos e possui um protocolo de conduta, que se seguido adequadamente, permite resultados satisfatórios à semelhança da Ortodontia Vestibular.

No Brasil, existe uma associação formada para estudar e aperfeiçoar as aplicações da técnica lingual: a ABOL (Associação Brasileira de Ortodontia Lingual). Sua intenção é permitir, com foco constante na seriedade profissional e capacitação de seus membros, a compreensão total da técnica utilizando-se de embasamento científico e aprimoramento constante da conduta clínica. (www.abolortolingual.com.br).

Podemos, pelo exposto na literatura afirmar que a técnica lingual não veio para substituir a vestibular e sim completá-la, principalmente onde existe a necessidade, por parte do paciente, de um trans-operatório otimizando a estética.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ALEXANDER, C.M et al. Lingual Orthodontics: A Status Report: part 1 J Clinic Orthod, Boulder 1982; 16:255-262. ALEXANDER, C.M et al. Lingual Orthodontics: A Status Report: part 6 Patient and Practice Management. J Clinic Orthod 1983; 17:240-246. CREEKMORE, T. Lingual Orthodontics: Its Renaissance Am J Orthod Dento Facial Orthop 1989; 96(12):120-137. ECHARRI, P. Procedimiento para el Posicionamento de Brackets em Ortodoncia LinguaL. Ortodoncia Clínica; 1998 1:69-77 ECHARRI, P.Ortodoncia Lingual: Técnica Completa Paso a Paso.Barcelona: Nexus Ediciones; 2003. FILLION, D.Orthodontie Linguale:Systemes Positionnement des Attaches au Laboratoire. L`Orthodontie Francaise; 1989; 60: 695-704. FUJITA, K. Multilingual- Bracket and Mushroom Archwire Tecnique. Am J Orthod 1982; (82):120-140. FUJITA, K. New Orthodontic treatment with lingual bracket and mushroom archwire appliance. Am J Orthod 1979; 76: 657-75. GORMAN, J.C, HILGERS, J.J, SMITH, J.R . Lingual Orthodontics: A Status Report: part 4. Diagnons and Treatment Planning. J Clinic Orthod, Boulder 1983; (17): 26-35. KYUNG, H.M; PARK, H.S; SUNG, J.H. The Mushroom Bracket Positioner for Orthodontic. J Clinic Orthod 2002; 36:320-8. ROMANO, R. Lingual Orthodontics Hamilton: B. C. Decker; 1998. SCHOLZ, R.P., SWARTZ, M.L. Lingual Orthodontics- A status Report Part 3. Indirect Bonding- Laboratory and clinical Procedures. J Clin Orthod 1982; 16:812-20. SMITH, J.R, GORMAN, J.C, KURZ, C, DUNN, R.M. Keys to Success in Lingual Therapy: part 1. J Clinic Orthod, Boulder 1986; (20): 252-261. TAKEMOTO, K. Extraction mechanics in Lingual Orthodontics. Proceedings and Abstract. In: First Congress of European Society of Lingual Orthodontics;1993; june; Lido di Venezia;1993. p. 18-20.